Mercredi 8 septembre 2010
- Présidence de M. Paul Blanc, vice-président, puis de M. Philippe Marini, président, puis de M. Bernard Cazeau, vice-président -Audition de MM. Francis Idrac, président, et Laurent Vachey, directeur, de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie
La mission commune d'information procède à l'audition de MM. Francis Idrac, président, et Laurent Vachey, directeur, de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA).
M. Paul Blanc, président. - Je suis heureux de vous accueillir, monsieur le président, et monsieur le directeur, avec qui nous travaillons depuis longtemps, dans le cadre de l'actualisation des propositions de notre mission. La caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) joue un rôle essentiel en matière de prise en charge de la dépendance ; nous avons souhaité vous entendre, d'une part, parce que l'on annonce un projet de loi sur cette question pour les prochains mois, d'autre part, pour connaître vos réactions aux propositions que nous avions formulées il y a deux ans.
M. Francis Idrac, président de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie. - Fin 2009, j'ai proposé au conseil de la CNSA de constituer un groupe de travail afin de réfléchir sur les critères de péréquation des concours versés aux départements. La loi prévoit en effet une répartition équitable du produit de la contribution solidarité autonomie, corollaire de la « journée de solidarité », qui constitue l'essentiel des ressources de la caisse. Or, l'effet de ciseau entre les dépenses d'allocation personnalisée d'autonomie (Apa), en augmentation régulière, et nos concours, stables ou en légère diminution, est de plus en plus évident. Il est clair que la remise en question des critères de péréquation ne constitue pas une réponse structurelle, mais le retard d'un projet de loi sur le cinquième risque, dont cette réponse relève, ne nous dispense pas de questionner ces critères. Nous avons mis en place un groupe de travail en lien avec l'assemblée des départements de France (ADF), qui avait produit une contribution critique et formulé des propositions début 2010. Nous avons discuté différentes hypothèses ; le conseil de la CNSA a adopté en juin, de manière consensuelle, des propositions de modification qui ont été transmises au Gouvernement. Il décidera de la suite à y donner, avant la fin de l'année si l'on veut une entrée en vigueur du nouveau dispositif début 2011.
M. Laurent Vachey, directeur de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie. - La grande réforme annoncée ne nous dispense pas de réfléchir. La réflexion a porté sur la pondération des critères existants, qui sont fixés par la loi : afin de ne pas reporter la décision à une nouvelle loi, il s'agit de modifier dès à présent cette pondération. Nous envisageons d'abord une modification modeste, consistant à ramener de 5 % à zéro le critère du nombre de bénéficiaires du RMI, qui n'a pas grand-chose à voir avec la dépendance. Plus substantiel est le projet de modifier les critères relatifs au nombre de personnes âgées de plus de soixante-quinze ans (50 %) et à la dépense annuelle au titre de l'Apa (20 %). Nos simulations, basées sur la proposition de l'ADF, réduisent le premier à 40 % et portent le second à 60 %. Si le Gouvernement suivait cette proposition, cela conduirait à un redéploiement entre départements de 100 millions d'euros sur une enveloppe globale de 1,5 milliard d'euros, sans qu'aucun département ne voie le concours de la CNSA qu'il reçoit augmenter ou diminuer de plus de 3 %.
Une telle proposition est relativement modérée. Elle aboutira mécaniquement à mieux compenser les dépenses au titre de l'Apa des petits départements ruraux qui ont un nombre important de demandeurs à faibles revenus et un ticket modérateur faible. Nous vous avons apporté un dossier présentant le détail des calculs.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Nous avons déjà eu quelques éléments de réponse à nos questions. Vous n'avez joué que sur la pondération des critères. Quelle évolution des critères eux-mêmes souhaiteriez-vous ? Nous avons compris que vous ne souhaitiez plus du critère relatif au nombre de bénéficiaires du RMI. Proposez-vous autre chose ou souhaitez-vous vous en tenir aux trois autres critères existants ? Qu'en est-il du potentiel fiscal et quelles sont les conclusions de votre groupe de travail ?
M. François Idrac. - La contrainte juridique interdit de supprimer le critère du RMI sans passer par une loi, mais on peut le ramener à zéro. Nous avons conservé les critères existants sans retenir la pondération de l'ADF qui aboutissait à un trop-perçu. Le critère des plus de soixante-quinze ans s'établirait à 40 %, la dépense d'Apa passerait à 60 %, contre 50 % dans la proposition de l'ADF, et le potentiel fiscal passerait de - 25 % à - 30 %. La dépense d'Apa serait ainsi prise en compte de façon plus significative. Est-ce vertueux ou pas ? Le critère apparaît réaliste et l'on peut difficilement plaider qu'il encouragerait à une excessive générosité, les départements assumant une part suffisante de la dépense pour être vertueux. La répartition est apparue comme un moyen de mieux soutenir les départements ruraux à faibles ressources mais à fortes charges.
M. Laurent Vachey. - Nous nous sommes appuyés sur les travaux menés il y a cinq ans par la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees). Analysant les disparités financières entre départements, elle a montré qu'au-delà du nombre de personnes âgées et du potentiel fiscal, l'explication des deux tiers de ces disparités résulte d'une prévalence du risque inégalement répartie selon les catégories socioprofessionnelles : certains départements font face, du fait de leur structure sociodémographique, à des charges élevées par rapport à leur potentiel financier. Le nombre de bénéficiaires du minimum vieillesse est un facteur également important, le « ticket modérateur » à la charge du bénéficiaire de l'Apa étant fonction de ses revenus.
Si l'on modifiait les critères de pondération actuels en tenant compte de ces deux éléments - la composition sociodémographique et le nombre de bénéficiaires du minimum vieillesse -, alors on réduirait les disparités financières constatées entre les départements. Le troisième tiers des disparités semble relever de l'organisation intrinsèque des départements et de leur générosité.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Le projet de loi sur le cinquième risque constituera le véhicule législatif nécessaire pour modifier les critères de péréquation. La mission commune d'information sur la dépendance, qui se transformera vraisemblablement en commission spéciale pour examiner le texte proposé par le Gouvernement, pourra ainsi analyser avec attention cette question. Votre proposition a-t-elle été validée par l'ADF ?
La répartition de l'effort entre les départements et la CNSA s'établit aujourd'hui à 70-30 %, alors que le législateur avait souhaité une répartition à parts égales. Nous avons imaginé de solliciter les patrimoines les plus élevés en offrant le choix à l'entrée en dépendance entre une Apa à 50 % ou une prise de gage de 20 000 euros au maximum sur une fraction du patrimoine dépassant un certain seuil. Cette mesure devrait présenter un intérêt budgétaire d'environ 800 millions d'euros en 2010 et 1,1 milliard d'euros à compter de 2013. Pouvez-vous nous donner la position des départements et la vôtre ?
M. Francis Idrac. - Le champ de réflexion du groupe de travail créé par le conseil de la CNSA s'est limité à la pondération des critères existants, leur modification n'a pas été explicitement abordée. Le conseil, qui a attendu de connaître les modalités d'élaboration du projet de loi sur le cinquième risque, n'a pas mis jusqu'ici ce débat à son ordre du jour. La CNSA a fourni à son conseil, comme à l'ADF, des éléments précis sur l'effet de ciseau que j'ai décrit tout à l'heure. La situation qu'on a connue pour le handicap de dotations aux départements supérieures aux besoins s'est inversée, et les départements ont désormais également un problème financier avec les prestations de compensation du handicap (PCH). Il faudra donc revenir sur les ressources de la CNSA qui ont vocation à être réparties entre les départements. Le partage de la charge d'Apa entre les départements et l'Etat sur une stricte base égalitaire (50/50) n'a jamais été inscrit dans la loi. L'ADF a préparé un projet de proposition de loi sur ce sujet qui irait même au-delà de la parité.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Qu'en est-il du redéploiement de recettes pour les départements ? Vous avez répondu à propos de la parité. Le rapport conjoint de l'Inspection générale des finances (IGF) et de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) sur les causes de la sous-exécution récurrente de l'objectif global de dépenses (OGD) dédié au financement des structures médico-sociales décrit un fonctionnement qui échappe au contrôle central, une procédure budgétaire déconnectée de la réalité de la dépense, un système d'information défaillant et une absence de dialogue avec les services déconcentrés. Comment réagissez-vous à ces constats sévères comme aux propositions de révision de la procédure budgétaire de l'OGD et de modification de la règle d'affectation des excédents ? Quelles sont enfin les premières orientations de la convention d'objectifs et de gestion (Cog) 2010-2013 ?
M. Francis Idrac. - Voilà beaucoup de questions en une. Le rapport conjoint de l'IGF et de l'Igas d'abord. La loi a prévu que les excédents éventuels seraient réaffectés dans le budget de la CNSA. Une finalisation aussi précise répond aux conditions de création de la caisse et à la volonté que les ressources dégagées par la « journée de solidarité » restent impérativement affectées à la CNSA.
Le montant des excédents cumulés est de l'ordre de 1,8 milliard d'euros. Certes, il est mieux de pouvoir se passer d'excédents, mais cela ne représente qu'une faible part du budget annuel de la CNSA qui s'élève à près de 18 milliards d'euros. Le CNSA a été confronté au problème du décalage dans le temps entre les autorisations de mesures de création de places nouvelles et le financement effectif de celles-ci. Les préfets attendent l'affectation des crédits pour autoriser le lancement des nouvelles places dont la réalisation peut prendre plusieurs années, d'où l'inévitable constitution d'excédents, réutilisés en partie à des fins de réhabilitation via les anciennes directions départementales des affaires sanitaires et sociales (Ddass). Il faut bien comprendre que la caisse n'a pas autorité sur le réseau local qui utilise in fine les crédits, qu'il s'agisse des services de l'Etat ou des agences régionales de santé (ARS), pour ne rien dire des conseils généraux, même si nous avons avec eux un partenariat poussé.
Le constat de la mission d'inspection n'est pas sévère, il met à jour les contraintes auxquelles la CNSA est confrontée. L'enjeu de la Cog me paraît être de répondre à ces questions par une organisation plus efficiente et un souci plus étroit de la consommation des crédits. Nous manquons aujourd'hui d'informations nous permettant un pilotage efficace.
M. Laurent Vachey. - Nous avons répondu dans le détail aux constats des inspections générales. Globalement, il y a sous-administration et faible pilotage national dans le champ médico-social, c'est un fait historique et général. On est parti de pas grand-chose au moment de la création de la CNSA, qui a hérité d'un système d'information rudimentaire mis en oeuvre par la direction de l'hospitalisation. Nous sommes mieux à même depuis 2006 de rendre compte des autorisations de créations de places par région, des réalisations ainsi que des disparités territoriales. La maîtrise de la dépense sur les structures existantes était seconde.
Sur la déconnexion de la procédure budgétaire et de la réalité de la dépense, on a vu pourquoi il ne pouvait qu'y avoir des excédents parce que l'on travaillait à partir d'« autorisations d'engagement ». Cela a été rectifié dès 2010, l'OGD ayant été construit, quelque peu laborieusement d'ailleurs, en « crédits de paiement », d'où une progression inférieure à celle des années précédentes. Nous avons abouti au système que préconisaient les inspections générales.
Nous n'étions pas d'accord, en revanche, avec les inspections générales sur l'inexistence du dialogue avec les régions. J'ai pris l'exemple de la Picardie, mais j'aurais pu en prendre bien d'autres : nous dialoguons avec les directions départementales et régionales de l'action sanitaire et sociale ; nous leur transmettons un état des lieux et nous essayons de comprendre comment progresser. Le dialogue s'est amélioré et il se poursuit.
M. Francis Idrac. - La proposition de réaffectation des excédents de la CNSA à hauteur de 90 % à l'assurance maladie et à hauteur de 10 % à la CNSA a suscité l'opposition de tout le conseil de la caisse. Le Gouvernement n'a pas repris cette option qui n'était pas sans poser des problèmes juridiques, et j'espère qu'elle restera à l'état de proposition classée.
M. Paul Blanc, président. - Il avait été bien dit, lors du vote de la loi de 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, qu'une partie - la moitié - des crédits issus de la « journée de solidarité » irait au handicap et je resterai vigilant sur ce point, même si la canicule de 2003 a mis en évidence les difficultés posées par la prise en charge de la dépendance des personnes âgées.
M. Bernard Cazeau. - La question des critères est dépassée. L'ADF l'avait évoquée à un moment où dix à quinze départements semblaient en très grande difficulté. Vous avez essayé de les aider mais, aujourd'hui, trente départements se trouvent incapables de supporter leur part d'Apa : l'Etat ne prend plus en charge que 30 % de la dépense de solidarité. Lors de son dernier bureau, l'ADF a adopté une demande visant à revenir à une prise en charge à 50 % de l'Apa : cela représente 4,6 milliards d'euros. Je doute que cette proposition aille très loin. Elle a pourtant été votée à l'unanimité des présents.
La CNSA est à la fois une caisse et une agence et, à ce dernier titre, elle fonctionne bien. La situation financière des départements va se dégrader si on ne résout pas ce problème de répartition des charges entre l'Etat et les conseils généraux. On nous annonce une loi sur la dépendance, qui devrait régler le problème et je m'attendais à ce que le rapporteur pose des questions là-dessus.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Tout est dans le rapport d'étape !
M. Paul Blanc, président. - Vous êtes un peu en avance.
M. Bernard Cazeau. - Certains départements sont en danger.
M. Paul Blanc, président. - Restons dans le cadre de notre audition. La CNSA a formulé des propositions « palliatives » - si je peux employer ce mot - et si un texte sur la dépendance n'est pas déposé avant la fin de l'année, il faudra peut-être faire en sorte que ces propositions puissent s'appliquer.
M. Guy Fischer. - Je ne suis pas très optimiste quand je pense aux familles concernées. L'OGD 2010 est exprimé en crédits de paiement et j'ai bien entendu les déclarations du Président de la République sur l'Ondam : il s'agit de prendre des mesures pour contraindre la dépense, notamment dans le domaine médico-social. Les départements connaissent une situation financière difficile. Je suis préoccupé en particulier par l'évolution du reste à charge. Au-delà du bras de fer que l'on peut attendre sur la répartition des charges d'Apa entre l'Etat et les départements, les familles subissent un transfert qui devient inacceptable. Les créations de places ne suffisant pas et les familles des personnes âgées ont beaucoup de mal à faire face. Le risque est donc grand de voir s'imposer les solutions assurantielles.
M. Francis Idrac. - Je ne dis pas qu'il s'agit d'une réponse structurelle à l'évolution en ciseau des charges et dépenses des départements. Je souligne tout de même que le budget de la CNSA, passant de 14 milliards d'euros en 2006 à 19 milliards d'euros en 2010, a augmenté de 5 milliards d'euros - soit d'un tiers - grâce à un effort de solidarité nationale porté par l'assurance maladie. L'évolution du nombre des personnes dépendantes, le coût croissant de la prise en charge, notamment sous l'effet de la professionnalisation des personnels encadrant les personnes âgées, nous posent un vrai défi. Il faut trouver une réponse au financement de ces dépenses et prendre en considération le reste à charge important supporté par certaines personnes aux revenus modestes. Les solutions résident peut-être dans un nouveau financement, relevant soit de la solidarité nationale - la suppression du taux réduit de CSG dont bénéficient aujourd'hui les retraités, une deuxième journée de solidarité... - soit de la démarche assurantielle.
M. Paul Blanc, président. - les Ddass et Drass ayant été remplacées par les ARS, le dialogue existe-t-il toujours ? Lors du débat sur la loi HPST, nous nous interrogions sur les compétences des agences régionales dans le domaine médico-social. Je me méfie de ces instances qui ont acquis une autonomie de « super-préfets »...
M. Guy Fischer. - Le mot est lâché...
M. Laurent Vachey. - Les ARS ont été installées le 1er avril dernier, il est donc un peu tôt pour dresser un bilan... Mais je participe au conseil national de pilotage (CNP), et je puis vous dire que son existence favorise un dialogue entre les caisses et les directions plus actif que dans le passé. Actuellement, nous préparons les modes d'emploi pour les schémas régionaux d'organisation sanitaire, les schémas médico-sociaux et les schémas de prévention. Avant la création des ARS, trois directions générales auraient élaboré chacune un schéma, ce qui créait des risques d'incohérence... L'existence du CNP nous oblige à un effort de réflexion transversale sur les secteurs sanitaire et médico-social. Un autre point positif de la régionalisation, c'est la mutualisation des compétences auparavant dispersées dans les Ddass. Le rapport Igas-IFG avait bien montré la difficulté de certaines à maîtriser leur tarification médico-sociale. A la veille de la mise en place des ARS, nous avons organisé plusieurs réunions sur le cahier des charges du futur système d'information : chaque fois, plus d'une vingtaine de régions étaient représentées. Je n'ai donc pas trop d'inquiétudes.
M. Paul Blanc, président. - Acceptons en l'augure.
Table ronde sur le rôle des départements dans le financement de la dépendance
Autour d'une table ronde, la mission commune d'information procède à l'audition de MM. Yves Daudigny, président de la commission « Politiques familiales et sociales » de l'Assemblée des départements de France (ADF), président du conseil général de l'Aisne, Jean-Pierre Hardy, directeur du service social, et Eric Lajarge, directeur général adjoint en charge de la solidarité départementale du conseil général de l'Ardèche, de l'Assemblée des départements de France (ADF), Pierre Jamet, directeur général des services du conseil général du Rhône, Gérard Roche, président du conseil général de la Haute-Loire, membre de l'Assemblée des départements de France (ADF).
M. Paul Blanc, président. - Cette table ronde vise à faire le point sur le financement de la dépendance, sur l'action des départements, sur la répartition des efforts entre l'Etat et les départements, sur les moyens d'améliorer la prise en charge de la dépendance. Nous voudrions aussi avoir l'avis des représentants des départements et des experts sur nos propositions.
M. Pierre Jamet, directeur général des services du conseil général du Rhône. - J'ai récemment remis mon rapport sur les finances des départements au Premier ministre. J'y analyse le financement de l'Apa et de la PCH. Selon la projection faite à la création de l'Apa par le ministère des affaires sociales, nous aurions dû parvenir à environ 800 000 bénéficiaires en 2009 ; il y en a eu 1 110 000. Erreur de prospective, sans doute. Mais la suppression, lors du débat parlementaire, du recours sur succession a également ouvert plus largement le champ des demandes.
Un accord non gravé dans la loi s'était noué lors de la discussion : l'Etat devait financer 50 % de la dépense, crédits de l'ancienne prestation spécifique dépendance (PSD) inclus, ou un tiers en excluant ces crédits. Or, cette année, la part de l'Etat sera de 27,1 %. Les critères de péréquation entre départements devraient, en outre, être régulièrement corrigés car ils sont devenus rapidement obsolètes.
Le retard pris pour adopter une loi sur la dépendance a contribué aux difficultés des départements. Le groupe iso-ressources (Gir)-4 (personnes moyennement dépendantes selon la grille autonomie gérontologie groupe iso-ressources [Aggir]) pose un délicat problème. La limite avec le Gir-5 et la pertinence du classement entre Gir-3, Gir-4 et Gir-5 sont en cause. Mais surtout, le Gir-4 est un « fourre-tout » - on ne distingue pas entre les problèmes de motricité et les autres. Les difficultés de motricité et de mobilité, par exemple, ne sont pas du même ordre. On pourrait imaginer un dispositif où seules les personnes ayant des difficultés de motricité (soit un tiers des personnes classées en Gir-4) bénéficieraient du régime de droit commun de l'Apa.
Quant à la PCH, elle a été trompeuse pour les départements, car la montée en charge, après le vote de la loi de 2005, a été plutôt lente. L'allocation de compensation pour tierce personne (ACTP) était généreuse, soumise à peu de contrôles, il a donc fallu une accoutumance avant que les demandeurs s'orientent vers la PCH.
Pour le handicap physique, la situation est assez claire. Mais la loi de 2005 a aussi ouvert les vannes de la PCH aux handicaps psychiques. Or, nous avions à l'époque constaté, M. Raoul Briet et moi, que le nombre des bénéficiaires potentiels était impossible à cerner. Les demandes ont afflué, auxquelles on ne sait pas répondre. Dans l'instruction même des dossiers, des difficultés apparaissent. Les médecins libéraux refusent de se prononcer sur l'aptitude au travail de ces personnes ; ils ne savent pas l'apprécier. Donc les choses traînent. Dire à quelqu'un qu'il est incapable de travailler, c'est le dégrader ; lui dire qu'il le peut et que l'on va l'aider à trouver un emploi, c'est prendre un engagement difficile à tenir. Je précise que, dans le Rhône, nous avons créé cent emplois réservés aux handicapés après 2005 : quatre-vingt-dix huit ont été pourvus, et l'on ne déplore que trois échecs.
Si l'on répond mal au problème, c'est aussi parce que les régions n'ont pas pris à bras-le-corps la question du travail des personnes handicapées. A ma connaissance, aucune région n'a désigné de représentant au sein des commissions exécutives des maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), alors que la formation est fondamentale pour encourager le travail des personnes handicapées - ordinateurs répondant à la voix, au clignement de paupière, les techniques adaptées sont innombrables. Mais si rien n'est fait, comment proposer un emploi dans un délai raisonnable ? Autre exemple de dysfonctionnement lié à la situation des enfants handicapés : lorsque le personnel des MDPH - qui est chargé du traitement de leurs dossiers et qui relève de l'éducation nationale - part en vacances, rien n'avance. A quoi s'ajoute également un problème de nombre de places pour l'accueil de ces enfants.
Il y a urgence à calmer le jeu et à apaiser la surcharge des départements ainsi que le malaise des professionnels.
M. Yves Daudigny, président de la commission « politiques familiales et sociales » de l'Assemblée des départements de France (ADF), président du conseil général de l'Aisne. - L'allongement de l'espérance de vie, rappelons-le, est une bonne nouvelle. Mais quelle prise en charge de la perte d'autonomie voulons-nous pour le XXIe siècle ? Avons-nous encore confiance dans un dispositif de type sécurité sociale sur le modèle de 1945 ? Ou voulons-nous privilégier l'initiative personnelle, c'est-à-dire encourager la couverture individuelle par l'assurance ?
L'ADF, à la quasi-unanimité, a adopté le texte du conseil de la CNSA du 16 octobre 2007 : création d'un nouveau droit universel à une compensation personnalisée pour l'autonomie, départements confortés dans leur responsabilité d'assurer, en proximité, l'attribution de cette prestation personnalisée de compensation et de garantir l'égalité de traitement avec l'appui d'un opérateur national, le CNSA. L'ADF a été très attentive aux trois principes qui ont été retenus : créer un droit universel à la compensation pour l'autonomie ; insérer ce droit dans une approche globale d'un nouveau « champ » de solidarité collective ; mettre en place, à cette fin, une gouvernance nouvelle. Cela conduit à l'affirmation d'un droit universel de compensation pour l'autonomie qui passe par la définition d'un plan personnalisé de compensation et d'une prestation personnalisée.
Tous les départements ont été d'accord avec le rapport de la CNSA qui préconise une nouvelle gouvernance avec : une réponse de proximité assurée par les conseils généraux ; la fixation d'un mécanisme de partage équitable entre ressources nationales et ressources fiscales départementales pour le financement de cette solidarité collective ; une régulation des dépenses. Un débat aurait lieu chaque année au Parlement. L'idée d'une cinquième branche sur le modèle de 1945 a été abandonnée. L'assemblée s'inquiète, en revanche, de dispositions qui visent à remettre en cause l'Apa telle que votée initialement, et à ressusciter la PSD.
L'équilibre financier des départements est gravement en danger. Au lieu des 50 % prévus, l'Etat ne finance plus que 27 % des dépenses annuelles au titre de l'Apa, laissant à la charge des départements les 73 % restants. C'est insupportable et, sans rééquilibrage immédiat, les départements « mourront » par un effet de garrot. Bien sûr, il existe d'autres causes aux difficultés actuelles, mais la principale est bien le financement de l'Apa et des deux autres prestations individuelles que sont la PCH et le revenu de solidarité active (RSA). La PCH progresse rapidement ; l'Etat en finançait 100 % il y a deux ans, 40 % aujourd'hui. L'urgence commande d'agir ; c'est pourquoi l'ADF a élaboré une proposition de loi.
Il faut trouver des ressources supplémentaires. Une possibilité résiderait dans la réorientation vers les départements de la part du produit de la contribution solidarité autonomie (CSA), aujourd'hui affectée à l'Ondam médico-social pour le financement des établissements d'accueil pour personnes âgées (1,2 milliard d'euros). Il manquerait encore entre 1 et 3 milliards d'euros. Nous avons un choix de société à faire ; et la survie des départements est en jeu.
M. Gérard Roche, président du conseil général de la Haute-Loire, membre de l'ADF. - L'Apa est presque un terme péjoratif aujourd'hui tant il est associé aux grandes difficultés financières des départements. Mais n'oublions pas que ce dispositif est très positif sur le plan général : il a apporté un « ballon d'oxygène » aux établissements, avec la triple tarification et le forfait hébergement ; il a également favorisé le maintien à domicile des personnes, source d'économies. En zone rurale, les postes d'aides ménagères constituent un gisement d'emplois important. Le Gir-4 donne lieu à des abus, certes, mais ne jetons pas le discrédit sur l'ensemble du dispositif. A parité de financement entre l'Etat et les départements, celui-ci fonctionnait. Mon département entre 2002 et 2008 est parvenu à tenir le système en augmentant les impôts locaux, puis en réduisant les investissements. Mais depuis 2008, la diminution des recettes fiscales liées à la crise économique, la création du RSA et la montée en charge des dépenses de PCH et d'Apa ont rendu les choses impossibles. Il faut donc trouver des financements nouveaux et sans doute songer à des restrictions, en évitant tout recul social. Tout est dans le bon dosage...
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Nous avons demandé un bilan chiffré aux départements, je n'y insiste pas ici. Nous savons la nécessité d'une loi qui rétablisse la parité de financement entre l'Etat et les conseils généraux. La difficulté réside dans les moyens, les modalités à définir. On pourrait effectivement agir sur l'Ondam, ce qui serait un redéploiement - nous y reviendrons.
Le Gouvernement a annoncé au début du mois de juin plusieurs mesures : la mise en place de « contrats de stabilisation », sous la forme d'avances remboursables, ainsi qu'un travail de réflexion sur la péréquation entre départements. L'ADF semble avoir jugé ces propositions en complet décalage avec la réalité, c'est pourquoi une proposition de loi a été élaborée, évoquée par M. Cazeau, qui nous en dira peut-être plus. La pondération actuelle des critères de péréquation est-elle satisfaisante ? Ne faut-il pas substituer à certains critères des critères nouveaux, si oui lesquels ? La mission avait suggéré de supprimer le critère du nombre de bénéficiaires du RMI. La CNSA l'a mis au taux zéro, ce qui signifie, j'imagine, qu'elle partage notre point de vue. A la notion de « potentiel fiscal », la mission a proposé de lui substituer celle de « potentiel financier ». Certains départements ruraux, comptant beaucoup de salariés et d'anciens agriculteurs, qui ont, durant leur vie, exercé des travaux pénibles et qui ont des ressources faibles, représentent un coût particulier.
Selon certains observateurs, l'application du critère de la dépense annuelle d'Apa inciterait les conseils généraux à la dépense, afin de percevoir des concours de l'Etat plus importants ; selon d'autres, le mécanisme fonctionnerait correctement.
Une des propositions de notre mission consiste à prélever un gage de 20 000 euros sur ceux qui disposent d'un patrimoine : les intéressés percevraient alors 100 % de l'allocation, contre 50 % pour ceux qui refuseraient. Si le nombre de bénéficiaires dépasse 1 100 000 alors qu'on en attendait 800 000, c'est sans doute parce qu'on a renoncé au recours sur succession, ce qui a ouvert les vannes.
Mme Sylvie Desmarescaux. - Ne parlons pas seulement des départements ruraux. Dans le Nord, combien de personnes ont travaillé dans les mines et sont cassées, vivant avec de toutes petites retraites ?
M. Philippe Marini, président. - Il existe aussi des zones rurales dans le Nord...
M. Guy Fischer. - L'évolution du reste à charge, je l'ai dit, me préoccupe particulièrement. L'effort financier est énorme à accomplir, l'accès aux établissements plus difficile.
M. Paul Blanc. - L'allocation compensatrice pour tierce (ACTP) personne était un complément de revenu, ce que n'est pas la PCH - c'est pour cette raison que les demandeurs ont tardé à se manifester.
La loi de 2005, dont j'étais le rapporteur, a inclus le handicap psychique. Les intéressés peuvent travailler et avoir un revenu, mais au prix d'un accompagnement quotidien. Or, on manque d'équipes professionnelles. Je suis totalement d'accord avec le diagnostic sur les régions et les lacunes de la formation de personnes handicapées.
M. Bernard Cazeau. - Hormis la question d'un partage équitable du financement de la perte d'autonomie, qui figure dans le texte de la CNSA, le problème essentiel est l'Apa. Qu'il soit réglé et nous aurons beaucoup progressé ! Les demandes de RSA, donc les besoins de financement, oscillent en fonction de la conjoncture économique, mais l'équilibre, s'agissant de la PCH, ne pourra venir que d'un rééquilibrage du cofinancement Etat/département.
M. Philippe Marini, président. - Lors de la réforme de la fiscalité locale, nous avons souligné les problèmes financiers des départements et la nécessité, pour les régler, de résoudre la question de l'Apa.
Mme Michèle André. - M. Jamet a parlé des vacances scolaires de ceux qui instruisent les dossiers des enfants. Est-ce le cas uniquement dans votre département, ou partout ailleurs aussi ?
M. Pierre Jamet. - Les personnels mis à disposition des MDPH sont membres de l'éducation nationale, donc ils partent durant les vacances scolaires, alors que les textes ne leur confèrent pas les avantages liés aux emplois de l'éducation nationale, en particulier en matière de congés. Mais comme c'est l'usage de partir en vacances, les personnels opposent le droit de retrait quand on leur rappelle la lettre des textes. Un éclaircissement serait bienvenu.
M. Paul Blanc. - J'ai préparé une proposition de loi dans ce sens...
M. Yves Daudigny. - Les problèmes liés à la solidarité envers la perte d'autonomie ne sont pas conjoncturels, même si la crise les a accentués, ils appellent des solutions pérennes : c'est dans cette perspective que je lis le rapport de M. Jamet.
S'agissant des contrats de stabilisation, les départements ont pu craindre que cet outil ne vienne sanctionner ce qui serait interprété comme une mauvaise gestion de leur part.
L'ADF propose de modifier les critères actuels de péréquation de l'Apa, sachant que les écarts entre départements vont de un à sept. Nous proposons de ramener à 20 % le critère des personnes âgées de plus de soixante-quinze ans et à 50 % celui des dépenses consacrées à l'Apa, contre respectivement 50 % et 20 % ; la CNSA a retenu les proportions de 40 % et 60 %. Notre souhait a donc été entendu, même si certains départements urbains s'opposaient à une telle évolution, comme la Seine-Saint-Denis par exemple, pour qui la nouvelle clé est moins favorable. Quant à l'introduction d'autres critères comme le taux d'urbanisation, la part des bénéficiaires du minimum vieillesse, ou encore celle des plus de 75 ans non imposables, l'ADF ne les a pas examinés. Je n'ai pas été suivi par nos collègues de l'ADF : je demandais une compensation des dépenses réelles d'Apa, le système du ticket modérateur a été préféré, la proposition de loi va dans ce sens.
La prise en compte du patrimoine des bénéficiaires de l'Apa, par le recours sur succession, est un sujet qui divise. Il a une dimension morale : on peut trouver normal que les personnes qui en ont les moyens participent à la prise en charge de leur perte d'autonomie. Il a aussi un aspect pratique : le recours sur succession a freiné la PSD, et son absence dans l'Apa est considérée comme un facteur de succès de la nouvelle allocation. L'ADF a laissé la question ouverte : on peut imaginer de définir un niveau de ressources à partir duquel la participation serait requise. Cependant, il ne me semble pas souhaitable de laisser le choix entre un certain niveau d'Apa et le recours sur succession : ou bien la personne dépendante a besoin de l'Apa, et cette aide est nécessaire, ou bien elle peut s'en passer ; c'est l'état de dépendance qui commande le versement de l'allocation.
Le reste à charge est une question essentielle, et nous avons des propositions pour le diminuer, qui passent par le transfert de certaines aides et dépenses - aides-soignants, psychologues - vers l'Ondam médico-social, ce qui représenterait 330 millions d'euros d'économie. Nous proposons aussi l'application du taux réduit de TVA au secteur public et aux établissements à but non lucratif, comme c'est déjà le cas pour les établissements privés : ce passage à une TVA à 5,5 % diminuerait les dépenses de 390 millions.
La question du financement dépend bien sûr de la répartition entre l'Etat et les collectivités locales. La CNSA dispose cette année d'un montant de recettes de 3,3 milliards d'euros, dont 2,2 milliards proviennent de la journée de solidarité et 1,1 milliard, de la CSG, ce à quoi il faut ajouter l'Ondam médico-social personnes âgées. Pour que l'Etat aide les départements à financer la dépendance, ma préférence, à titre personnel, va à une augmentation de la CSG, comme certains, au sein même de la majorité, le proposent pour financer la dette sociale.
M. Gérard Roche. - Le rapport Jamet est très important par son diagnostic et il a le mérite de tirer la sonnette d'alarme. Le financement de l'Apa a été reconnu comme un problème national - le Premier ministre nous a d'ailleurs reçus - alors que l'Etat se focalisait jusque-là sur les économies à faire. Sept départements ont consulté un cabinet conseil, qui a validé la possibilité de soulever une question prioritaire de constitutionnalité, et seize départements les ont rejoints. A ce stade, plutôt que d'engager cette action juridique, l'ADF a adopté à l'unanimité le projet de proposition de loi que nous avons déjà mentionné.
Nous demandons la compensation du RSA et de la PCH à l'euro près. Pour l'APA, nous ne sommes pas allés jusqu'à demander un remboursement complet, mais nous proposons que l'Etat prenne à sa charge 70 % de la dépense, contre 30 % actuellement, le département assumant dans ce schéma l'équivalent de la PSD, augmenté d'un ticket modérateur de 10 % de l'Apa. Nous en avons débattu au sein de l'ADF, où notre attention a été attirée par nos collègues parlementaires sur les difficultés de recevabilité financière que ce schéma pourrait poser au regard de l'article 40 de la Constitution. Des propositions de recettes sont avancées : une journée supplémentaire de solidarité, l'extension de la journée de solidarité aux non-salariés, ou encore le relèvement de la CSG.
Sur les critères de péréquation, nous sommes d'accord avec le travail réalisé par la CNSA. Je souhaiterais la prise en compte du potentiel financier : dans la Haute-Loire, par exemple, 46 % des habitants sont exonérés de la taxe d'habitation.
Le nombre de bénéficiaires de la PCH augmente considérablement, du fait même qu'on en élargit le champ, en particulier par la prise en charge de problèmes psychiatriques. On ne sait pas jusqu'où le phénomène ira, mais on en mesure l'ampleur en considérant qu'environ 40 % des bénéficiaires du RMI rencontrent des problèmes psychiatriques non pris en charge. Les dépenses qui en résulteront pour les départements donnent le vertige, surtout avec les niveaux de compensation actuels.
M. Pierre Jamet. - Doit-on apporter une solution par prestation, ou une réponse globale à la situation financière des départements ? Celle-ci est très variable. Dans certains départements urbains, comme en Seine-Saint-Denis, l'Apa ne représente pas une charge importante, comparée au RSA, alors qu'elle y est déterminante ailleurs. Faut-il que l'Etat prenne en charge, par département, une part des prestations d'aide sociale réunies, quitte à mobiliser ensuite des mécanismes de péréquation au titre de la solidarité nationale ? Ce serait aller vers une réponse globale sans doute plus à même de réduire les écarts en départements qu'une réponse par prestation. Il faut tenir compte aussi des mouvements de la population, en particulier de la tendance, en Ile-de-France et dans l'Est de la France, à prendre sa retraite dans le Sud, ou encore dans les villes pourvues d'une gare TGV.
Par ailleurs, les dépenses d'Apa vont augmenter sous l'effet de l'arrivée à l'âge de la retraite des immigrés de la première génération et des salariés ayant connu de longues périodes de chômage. Il faut également prendre en compte des problèmes liés à l'urbanisme, comme le manque d'ascenseurs dans des cités des années 1960 à 1980 : il faudra aider les personnes âgées à déménager, ou bien ce serait les condamner à l'isolement.
Le reste à charge diminuera grâce au redéploiement de certaines dépenses au sein de la tarification tripartite des établissements (tarif hébergement, tarif soins, tarif dépendance), mais aussi en jouant sur les dépenses. Dans les établissements médicalisés, les patients choisissent librement leur médecin traitant, alors qu'on ne choisit pas son médecin à l'hôpital : des économies importantes pour la Sécurité sociale sont possibles. Il y a des progrès à faire aussi dans la fourniture de produits pharmaceutiques : les établissements médicalisés les paient au prix de détail, alors qu'ils pourraient passer des accords pour des tarifs de gros. De même dans la répartition des tâches : les protocoles réservent aux infirmières la préparation des palettes de médicaments, alors que d'autres catégories de personnels pourraient remplir cette tâche que chacun accomplit sans problème à la maison.
Je ne parlerai pas d'abus en matière d'Apa mais, comme l'a fait la Cour des Comptes, je soulignerai les fortes inégalités entre départements, liées notamment aux passages du Gir-3 au Gir-4 et du Gir-4 au Gir-5. Sur la répartition, je suis favorable à la définition d'une sorte de plancher de solidarité nationale et à une intervention du département, mais je crois également nécessaire de demander aux intéressés une participation à la prise en charge. Je crois que le recours sur succession est ingérable, avec l'augmentation du nombre de familles recomposées, et qu'il vaut mieux un dispositif de gage sur la succession, qui s'élèverait en moyenne à 20 000 euros et qui inciterait les familles à régler la succession, dans ses grandes lignes, avant le décès. Avec une telle répartition et cette participation, une partie des dépenses liées à la prise en charge des personnes dépendantes relevant du Gir-4 pourrait être financée.
La charge de la PCH s'accroît du fait qu'on y recourt dans des situations qui relèvent plutôt du sanitaire. Par exemple, après un accident vasculaire cérébral, alors même que la Sécurité sociale considère la situation stabilisée, on recourt à la PCH, indûment puisque la situation est appelée à retourner à la « normale ».
M. Bernard Cazeau. - On considère la situation stabilisée quand la maladie ne progresse plus, quelles que soient les séquelles.
M. Pierre Jamet. - Oui, mais pourquoi recourir à la PCH ?
Autre facteur aggravant, les assurances n'indemnisent pas bien les victimes d'accidents. On le remarque dans les dossiers : les assurances ne couvrant pas l'ensemble des dépenses, les victimes recourent à la PCH, si bien que la collectivité publique finance une charge qui devrait revenir aux assurances.
M. Bernard Cazeau. - Les assurances indemnisent l'incapacité permanente partielle (IPP), puis il y a une prise en charge dans le cadre du handicap général.
M. Pierre Jamet. - Je vous citerai le cas d'une jeune femme de 16 ans renversée par un chauffard, qui est devenue paralysée, incapable de travailler sans assistance. L'assurance lui verse une pension, mais cette pension est loin de couvrir les charges liées à sa dépendance. La Sécurité sociale est remboursée, mais il en coûte beaucoup aux finances publiques via la PCH. Une enquête parlementaire pourrait être utile sur cette question de l'indemnisation par les assurances.
Je m'inquiète aussi que les enseignants de l'éducation nationale proposent de plus en plus souvent aux parents de faire des dossiers de demande d'aides relatives à la prise en charge du handicap pour des enfants qui ont des problèmes de comportement, mais qui ne relèvent pas du handicap. Ces dossiers encombrent les réseaux, les auxiliaires de vie scolaire manquent, et la PCH est utilisée pour pallier des problèmes sociaux.
M. Bernard Cazeau. - C'est la dérive généreuse des coûts sociaux en France...
M. Eric Lajarge, directeur général adjoint en charge de la solidarité départementale du conseil général de l'Ardèche. - Quelques remarques. Lorsque l'on évoque le financement de la PCH, il faut compter avec le contexte général, en particulier le fait que les dépenses du RSA « ponctionnent » beaucoup les finances départementales. Les critères de péréquation de l'Apa sont certainement à revoir, l'importance accordée au nombre de bénéficiaires du RMI tient à l'équilibre trouvé, lors de la création de l'allocation, entre départements ruraux, départements d'outre-mer et Ile-de-France.
Le coût de l'hébergement et de la réhabilitation des établissements médicalisés pèse lourdement sur les départements, d'autant que la CNSA a diminué son aide sur ces actions, et que des programmes nationaux fléchés sont également en forte baisse.
L'évolution des ressources est aussi une source d'inquiétude. La mise en oeuvre de la « pathosification » entraîne un transfert de charges sur la section dépendance des établissements, lequel conduit à une augmentation de la dotation Apa versée par les départements, donc de l'enveloppe globale gérée par les conseils généraux. A cela s'ajoute le fait qu'une partie des dépenses sociales des départements se caractérise par un effet mécanique d'augmentation. Les départements ont fait preuve d'innovation pour tenter de maîtriser les dépenses d'Apa (télégestion, chèque emploi-service, révision à la baisse des dépenses d'Apa), mais sont confrontés à un effet de plateau du fait de la démographie. Aussi, seule une réflexion nationale sur le financement de l'Apa permettrait d'avancer.
Je soulignerai enfin le rôle essentiel des équipes. Veut-on que les départements limitent leur action aux populations socialement les plus défavorisées ou bien pourront-ils encore, grâce à une évolution du cadre législative, conduire des actions de prévention et d'accompagnement. Si les plans d'aide deviennent trop contraints et réservés à la prise en charge de la dépendance des plus démunis, les équipes seront moins mobilisées et les services évolueront vers des CCAS départementaux.
M. Alain Vasselle, rapporteur. - Merci pour toutes ces précisions. Nous avions sur la gouvernance des questions qui pourront recevoir des réponses écrites.