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COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES


Mercredi 9 mars 2011

- Présidence de Mme Muguette Dini, présidente -

Bioéthique - Audition de Mme Emmanuelle Prada-Bordenave, directrice générale de l'agence de la biomédecine

Mme Muguette Dini, présidente. - Merci, madame la directrice générale, d'être revenue devant nous cette semaine pour une seconde audition afin que vous puissiez répondre aux nombreuses questions qu'il nous reste à vous poser.

M. Alain Milon, rapporteur. - J'aimerais aujourd'hui vous interroger sur les cellules souches. Est-il judicieux, selon vous, d'imposer par la loi que toute recherche sur ces cellules ait une finalité thérapeutique ? L'usage de cellules adultes que l'on fait régresser est-il une alternative à la recherche sur les cellules embryonnaires ? Quel est l'intérêt de la vitrification, par rapport aux autres méthodes de conservation des gamètes et embryons ? Combien y a-t-il d'équipes en France qui travaillent sur les embryons, et y en-a-t-il qui travaillent uniquement sur les cellules souches induites ?

Mme Emmanuelle Prada-Bordenave. - Aux termes de la loi de 2004, toute recherche sur les cellules souches doit avoir une finalité thérapeutique. Cette disposition a suscité des inquiétudes. La commission ad hoc mise en place au sein du ministère, puis le conseil d'orientation de l'agence de la biomédecine, l'ont interprétée comme signifiant que toute recherche doit avoir pour but l'amélioration du soin apporté à une maladie grave. Mais le soin n'est pas seulement l'étape ultime où l'on administre à un patient un médicament ou une technique. On peut donc considérer que la loi autorise toutes recherches contribuant au soin, y compris, pour les maladies dont on ignore la cause ou le processus, celles qui permettent d'éclairer ceux-ci : c'est grâce à Alexander Fleming que l'on a réussi à soigner la tuberculose, même s'il n'a pas inventé lui-même les antibiotiques ! Les premiers projets soumis répondaient à cette exigence, sauf deux d'entre eux, dont l'un avait une finalité plus cosmétique que thérapeutique, et qui fut rejeté à deux reprises. Pour savoir ce qu'était une « finalité thérapeutique », nous n'avons pas consulté le Bailly, mais les comptes rendus des débats parlementaires : il apparaissait que le législateur avait voulu autoriser des protocoles semblables à ceux qui se déroulaient déjà dans d'autres pays.

Vous m'avez interrogée sur les cellules reprogrammées, celles que l'on fait « régresser ». Au cours de l'embryogénèse, c'est-à-dire du passage de cette cellule unique qu'est le zygote à cet agrégat qu'est l'embryon, il arrive un moment où les cellules se spécialisent, d'abord dans les trois feuillets embryonnaires, puis de manière plus poussée. Or, vers 2006, le professeur Yamanaka est parvenu à inverser le processus, c'est-à-dire à faire régresser une cellule adulte spécialisée - de peau, de graisse... - jusqu'à l'état d'une cellule embryonnaire. Les cellules ainsi produites sont dites « pluripotentes induites » ou iPS (induced pluripotent stem cells). On sait les redifférencier, et l'espoir initial était que l'on puisse les reprogrammer dans le type cellulaire dont on avait besoin, par exemple pour réparer un tissu abîmé. Mais on s'est aperçu que ces cellules différaient notablement des cellules embryonnaires : car ce sont des cellules adultes dont on a bouleversé l'organisation grâce à des virus ou oncogènes.

De nombreuses équipes travaillent sur ces cellules ; en France, on s'y intéresse notamment en vue de faciliter la transfusion sanguine. Il y a vingt ans, à la suite des affaires de contamination par transfusion, on annonçait la production d'un sang artificiel, mais il n'en existe toujours pas ! On veut aujourd'hui fabriquer des cellules sanguines à partir de cellules pluripotentes induites : c'est le programme du professeur Luc Douay. On espère aussi en tirer des applications dans les thérapies régénératives. Mais ces cellules ne fournissent pas des modèles exacts, puisqu'elles diffèrent des cellules embryonnaires. Il faut donc apprendre à s'en servir.

Quoi qu'il en soit, il faut distinguer les programmes de recherche qui portent sur les cellules souches de ceux qui portent sur les embryons. On cherche par exemple à savoir pourquoi, alors que ni le père ni la mère ne présentent d'anomalies chromosomiques, l'embryon en développe. On s'efforce aussi de comprendre pourquoi et comment l'un des deux chromosomes X est inactif chez la fille, car cela permettrait peut-être d'inactiver des chromosomes en surnombre pour soigner certaines pathologies. Pour ces chercheurs, il n'y aurait aucun sens à travailler sur une cellule isolée, qu'elle soit reprogrammée ou pas.

Pour savoir combien d'équipes travaillent sur les cellules souches embryonnaires ou reprogrammées et sur l'embryon, vous pouvez vous reporter à l'excellent rapport de votre office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (Opecst), qui présente le compte rendu de la journée de travail qu'il avait organisée en janvier 2010 avec l'agence de la biomédecine, les équipes de recherche et les institutions, regroupées au sein de l'Avisan. Je m'y réfère moi-même car c'est une information dont je ne disposais pas : l'agence n'a affaire qu'aux équipes qui travaillent sur l'embryon humain ou les cellules souches humaines, non à celles qui ne travaillent que sur les cellules iPS ; mais nous savons que ces dernières sont de plus en plus nombreuses car il est assez facile de se procurer des ampoules avec des lignes cellulaires, et plus simple de maintenir en vie ces cellules que des cellules souches embryonnaires.

Vous savez que les recherches sur les cellules souches embryonnaires sont soumises à trois autorisations, pour le programme de recherche, l'importation et la conservation des cellules. De nombreuses équipes travaillent sur les « lignes Harvard » issues d'un même embryon en 1998-1999, ce qui leur permet de comparer utilement leurs résultats.

Ce qui différencie la vitrification des autres techniques de conservation des gamètes, c'est la température et la rapidité de descente en température. Si on congèle un ovocyte trop vite, des cristaux d'eau se forment à l'intérieur : c'est pourquoi on a mis au point des procédés de congélation très lents. La vitrification consiste, elle, à descendre très vite à une température très basse ; pour éviter la formation de cristaux, on enveloppe les cellules dans un milieu gras. C'est une technique ancienne, que l'on a autrefois utilisée pour la greffe, et qui est aujourd'hui employée surtout pour les gamètes féminins, notamment au Japon et en Italie ; ses résultats, sans être exceptionnels, peuvent être très bons. En France, les jeunes femmes dont la maladie risque de provoquer la stérilité se voient seulement proposer une congélation lente, qui occasionne beaucoup de perte. Une autre procédure est également utilisée dans certains cas - par exemple en cas de cancer hormonodépendant -, celle du prélèvement d'un fragment d'ovaire qui est ensuite greffé sur la patiente : une grossesse suivie d'une naissance a ainsi été obtenue à Besançon par autogreffe.

M. Gilbert Barbier. - Selon l'Opecst, de nombreuses recherches sur les cellules embryonnaires ont un caractère scientifique et technologique plutôt que thérapeutique. Qu'en pensez-vous ? Votre réponse à la question de notre collègue m'a parue un peu ambiguë.

Faut-il passer d'un régime d'interdiction à un régime d'autorisation strictement encadré ? Tel est selon moi l'un des principaux enjeux de ce projet de loi.

Mme Marie-Thérèse Hermange. - La vitrification lente a-t-elle permis d'aboutir à des naissances ? J'avais entendu dire que cette technique pouvait engendrer des anomalies.

La découverte des cellules iPS en 2007 fut une révolution. Si j'ai bien compris vos propos, les cellules souches embryonnaires, utiles pour la compréhension, ne le sont plus pour la réparation. Certains chercheurs ne craignent-ils pas que l'injection de cellules embryonnaires dans des organes ne provoque des tératomes ?

Pouvez-vous nous confirmer que jamais des cellules souches embryonnaires n'ont servi à guérir un être humain ?

Quelle est la composition du comité ad hoc que vous avez évoqué, chargé d'interpréter le terme « thérapeutique » ?

Mme Emmanuelle Prada-Bordenave. - Pour répondre d'ores et déjà à cette dernière question, ce comité a été créé au sein du ministère avant que l'agence de la biomédecine ne soit installée, et sa composition était la même que celle de l'actuel comité d'orientation.

M. Guy Fischer. - Le Gouvernement veut maintenir l'interdiction de la recherche sur les cellules souches embryonnaires, avec des dérogations : belle hypocrisie ! Pour notre part, nous sommes favorables à un régime d'autorisation encadrée. La finalité thérapeutique de la recherche s'entend, avez-vous dit, comme l'amélioration du soin apporté à une maladie grave. Mais vous avez évoqué des recherches ayant une finalité cosmétique. Pouvez-vous nous en dire plus ?

M. Alain Milon, rapporteur. - Comme l'ont dit nos collègues, il nous faut décider entre un régime d'interdiction avec dérogations et un régime d'autorisation contrôlée.

Connaissez-vous des cas où l'usage de cellules souches à des fins thérapeutiques a conduit à des problèmes de santé ?

Les cellules iPS sont des OGM, génétiquement modifiés par des virus ou des oncogènes. L'implantation de telles cellules a-t-elle jamais produit des modifications de l'ADN des patients, donc des maladies ?

Mme Emmanuelle Prada-Bordenave. - L'agence de la biomédecine a remis en avril dernier, au Gouvernement et au Parlement, un rapport d'information à caractère prospectif sur l'usage des cellules souches embryonnaires humaines. Des essais cliniques sont en cours, dans lesquels des cellules embryonnaires sont utilisées pour soigner des patients - ou plutôt des cellules adultes issues de cellules embryonnaires pluripotentes. Trois protocoles de ce genre ont été autorisés aux Etats-Unis par la Food and Drug Administration (FDA). L'un porte sur la réparation des lésions de la moelle épinière causées en général par des accidents de la route et qui peuvent occasionner une tétraplégie : on espère ainsi régénérer les cellules nerveuses détruites au point d'impact. Ce protocole en est à la phase 1, c'est-à-dire que l'on en est encore à établir son innocuité. Deux autres portent sur la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA), l'un sur une forme génétique affectant les personnes jeunes, l'autre sur la forme qui frappe les personnes âgées - c'est la première cause de cécité chez ces dernières. Là encore, on n'en est qu'à la phase 1. Des patients ont été inclus dans le premier de ces protocoles, et sont sous observation : on veut s'assurer qu'ils ne développent pas de tumeurs.

En Europe, cinq ou six protocoles pourraient arriver bientôt au stade de la recherche clinique, dont un ou deux en France. Les travaux du professeur Menasché portent sur la réparation du muscle cardiaque après un infarctus ; il a d'abord essayé d'injecter à l'endroit de la lésion des cellules adultes prélevées dans la cuisse du malade, mais ce fut un échec. Il veut donc faire la même tentative à partir de cellules embryonnaires et va bientôt déposer un dossier de recherche clinique auprès de l'Afssaps : il s'agit d'ensemencer un patch avec ces cellules pour l'implanter au lieu de la plaie. Quant au professeur Marc Peschanski, il cherche à fabriquer des cellules de peau pour les grands brûlés, et d'abord - car leur cas est plus simple - pour les personnes affectées d'un ulcère permanent à la jambe à cause d'une drépanocytose.

Les recherches ont donc un caractère scientifique et technique au début, mais elles s'inscrivent dans une chaîne, dont l'extrémité est le soin. Ce sont des projets d'ensemble qui nous sont soumis, même si chaque phase doit être autorisée. C'est parce que le professeur Menasché voulait soigner des personnes ayant subi un infarctus que Michel Pucéat a entrepris ses travaux sur la dérivation.

Les cellules souches présentent-elles des risques ? Puisqu'elles prolifèrent à l'infini, elles produisent des tératomes. Il est donc indispensable, avant de s'en servir à des fins thérapeutiques, de les faire passer au stade adulte. Des tests sont ensuite réalisés, grâce à des marqueurs fluorescents, pour vérifier qu'il ne reste aucune cellule embryonnaire mais tout test est faillible. Les chercheurs craignent aussi des réactions immunitaires, car les cellules implantées ont un système immunitaire propre. Le risque de rejet est encore plus important pour les cellules iPS, issues de cellules adultes.

Je ne crois pas en revanche que l'on puisse dire que les cellules iPS sont des OGM, car le génome n'est pas touché : on ne fait qu'activer ou désactiver certains gènes par des techniques de génie génétique, pour forcer la cellule à adopter le comportement souhaité. Il ne me semble pas que ces cellules aient encore été utilisées dans des essais cliniques. Lors du dernier congrès de la Stem Cell Society, chacun avait convenu que l'on en était encore loin. Mais le professeur Douay n'est pas du même avis : s'il réussissait à obtenir des globules rouges, tout pourrait aller très vite...

Madame Hermange, il n'y a pas de procédé de « vitrification lente ». On procède soit par congélation lente, qui ne produit pas beaucoup de naissances comme je vous l'ai indiqué ; soit par vitrification - qui se caractérise par une descente rapide en température -, et il existe des études portant sur six cents enfants nés ainsi en Italie du Nord et sur deux mille naissances au Japon, pour lesquels on ne constate pas d'anomalie majeure liée à l'utilisation du milieu gras, qui connaît d'autres emplois en biologie.

Mme Marie-Thérèse Hermange. - Quel est, selon vous, l'intérêt de l'usage de cellules souches issues du sang du cordon ombilical ? Je rappelle que les deux premières expériences ont été menées en France, l'une sur l'adulte en 1989, l'autre sur l'enfant en 1990-1991.

Mme Isabelle Debré. - Vous avez évoqué les recherches du professeur Menasché. En quoi les cellules adultes prélevées dans la cuisse et celles issues de cellules embryonnaires se comportent-elles différemment ?

Mme Emmanuelle Prada-Bordenave. - Mme Hermange sait qu'il existe deux sortes de cellules de cordon ombilical : les cellules de sang placentaire prélevées via le cordon, et les cellules de la paroi du cordon. Les premières sont des cellules souches hématopoïétiques, comme celles que l'on trouve dans la moelle osseuse, qui sont utilisées pour soigner la leucémie et d'autres maladies mortelles du sang. Elles intéressent aussi les chercheurs en raison de deux propriétés remarquables, l'effet trophique et l'effet paracrine : en effet, ces cellules se portent naturellement là où cela ne va pas, et ont tendance à soigner, grâce à des propriétés nourricières. Or, si la première tentative du professeur Menasché avait échoué, c'est que les cellules de la cuisse qu'il avait transformées en cellules du muscle cardiaque et injectées à l'endroit de la lésion n'arrivaient pas à se nourrir, et sont mortes. Les cellules hématopoïétiques, grâce à leurs propriétés nourricières, pourraient servir pendant une phase temporaire. Quant aux cellules de paroi, qui sont des cellules mésenchymateuses, elles accompagnent, nourrissent et peuvent aider à la réparation des tissus.

Pour répondre à Mme Debré, le professeur Menasché avait bien cherché à rapprocher les cellules de la cuisse des cellules cardiaques. Au bout du compte, ce sont bien des cellules cardiaques que l'on obtient par les deux méthodes, prélèvement de cellules adultes ou usage de cellules embryonnaires. Pour avoir plus de détails sur leurs différences, je vous invite à interroger le professeur Menasché lorsque vous l'auditionnerez.

M. Alain Milon, rapporteur. - Nous réunirons précisément le 23 mars prochain une table ronde en présence des professeurs Menasché, Peschanski, Gluckman et Gorin, respectivement spécialistes des cellules souches embryonnaires, des cellules souches iPS et embryonnaires, des cellules de sang de cordon et des cellules de moelle épinière.

Mme Sylvie Desmarescaux. - Les jeunes mères sont rarement informées de la possibilité de donner le sang de cordon et le prélèvement ne se pratique pas dans beaucoup de maternités. Ne faudrait-il pas faire un effort en ce sens ?

Mme Marie-Thérèse Hermange. - N'est-il pas vrai, comme le dit le professeur Gluckman, que le sang de cordon permet de soigner la drépanocytose ? On pourrait ainsi lancer des politiques ambitieuses en Afrique et en direction des populations immigrées.

Confirmez-vous qu'en Chine, on congèle non seulement le sang, mais l'ensemble du cordon ? Cela ne pose aucun problème éthique !

Mme Emmanuelle Prada-Bordenave. - Mais cela pose un problème financier : conserver un cordon coûte 2 000 euros, car le don de sang ne suffit pas : il doit s'inscrire dans une chaîne de thérapie cellulaire. Dans le cadre du plan cancer, le Gouvernement a promis 34,5 millions d'euros pour la conservation du sang placentaire : c'est un effort considérable. Mais il existe d'autres besoins sanitaires, d'où la nécessité de procéder à des arbitrages.

D'ailleurs la procédure est lourde pour les sages-femmes. Comme le soulignent le collège des gynécologues-obstétriciens français et celui des sages-femmes, on vient à la maternité pour accoucher, et l'accouchement est un moment périlleux pour la mère et pour l'enfant : n'inversons pas les priorités. Certes, le prélèvement de cordon est un geste techniquement simple, mais il doit être réalisé dans les règles pour pouvoir être utilisé ensuite, ce qui requiert une formation. Il a lieu au moment où l'enfant est né mais le placenta pas encore expulsé, et où il existe un risque hémorragique. Comme le disait la sage-femme référente de l'hôpital Robert Debré lors d'une rencontre organisée ici même par Mme Hermange, seule la moitié des accouchées sont des donneuses potentielles.

Mme Marie-Thérèse Hermange. - Entre 27 % et 30 % du sang placentaire sont susceptibles d'être prélevés. Les 830 000 naissances annuelles en France ne sont donc pas concernées !

Mme Emmanuelle Prada-Bordenave. - Comme le rappelait le ministre à l'Assemblée nationale, on stocke aujourd'hui pour soigner. On a procédé à 246 greffes de sang placentaire en France l'an dernier : notre pays est le premier en Europe, le deuxième dans le monde. On estime à deux mille le nombre de personnes qui auraient besoin chaque année d'une greffe de ce genre. L'opération est complexe et n'est possible que depuis peu de temps, car un cordon ne contient que peu de cellules, et pour greffer un adulte il en faut deux, d'où le risque de chimérisme. Près de 12 000 cordons sont aujourd'hui déposés dans des banques ; le prélèvement est pratiqué dans un peu plus de trente maternités en France, soixante à la fin de l'année. Mais les contraintes administratives et sanitaires sont lourdes. A cela s'ajoutent des frais de transport : le président de l'établissement français du sang rechigne à travailler avec des maternités situées à plus de deux cents kilomètres des banques - qui ne sont pas les banques de sang usuelles - car il faut des navettes fréquentes, le sang placentaire ne se conservant pas plus de vingt-quatre heures.

M. André Lardeux. - Quel est le coût de la conservation des embryons surnuméraires, et n'y a-t-il pas deux poids deux mesures ?

Mme Emmanuelle Prada-Bordenave. - La conservation à long terme n'a pas d'autre coût que celui de l'azote, soit quelques dizaines d'euros sur vingt ans. C'est la thérapie cellulaire en amont qui est chère : prélever, compter les cellules, les typer. Pour la conservation des embryons, on est en aval de l'assistance à la procréation, laquelle a un coût. Le budget azote des laboratoires pour la procréation est important, car ils en utilisent beaucoup mais, quand il n'y a plus de projet parental et que les embryons sont dédiés à la recherche, les cuves d'azote n'ont pas d'alimentation spécifique, parce que c'est moins périlleux.

M. Alain Milon, rapporteur. - Quel est le niveau de contrôle de l'agence sur les tests génétiques ?

Mme Emmanuelle Prada-Bordenave. - Les dispositifs médicaux sont sous le contrôle de l'Afssaps.

Mme Raymonde Le Texier. - Nous nous sommes sentis modestes en vous entendant. Je veux aussi dire mon admiration pour tous ceux qui s'investissent dans cette chaîne.

Mme Muguette Dini, présidente. - Je vous remercie de cet éclairage précieux.

Bioéthique - Audition de M. Laurent Lantieri, professeur des universités, praticien hospitalier en chirurgie plastique et reconstructive à l'hôpital Henri Mondor

Mme Muguette Dini, présidente. - Nous accueillons maintenant Laurent Lantieri, qui est professeur des universités et praticien hospitalier en chirurgie plastique et reconstructive à l'hôpital Henri Mondor.

M. Alain Milon, rapporteur. - Pouvez-vous, monsieur le professeur, nous dire quelle est l'éthique de la greffe ? Comment la greffe agit-elle sur l'identité de receveur ? L'anonymat du don doit-il rester la règle ? La greffe d'organes humains est-elle appelée à évoluer et comment augmenter le nombre des donneurs ?

M. Laurent Lantieri. - La greffe est une des grandes avancées de la médecine du XXe siècle : prélever un élément vivant sur une personne morte pour reconstruire une personne vivante, cela n'existait pas dans la philosophie de l'humanité. A part Mary Shelley, au XIXe siècle, qui y avait pensé avec Frankenstein, l'idée d'un corps recomposé n'existait pas : dans la philosophie antique, les chimères n'étaient qu'à moitié humaines.

L'éthique se construit au fur et à mesure que la thérapeutique progresse. Elle concerne d'abord le receveur : c'est le consentement éclairé, la pratique médicale, le traitement à long terme, le bilan risque-bénéfice. Une greffe n'est jamais définitive car les organes greffés peuvent se dégrader dans le temps. Certains patients doivent subir plusieurs opérations, ce qui soulève un problème éthique : doit-on alors regreffer la même personne quand d'autres attendent encore la première greffe ? L'éthique concerne aussi le donneur, la question est d'abord celle de la relation, de la solidarité qui l'inscrit encore, après sa mort, dans le monde des vivants. Si un mort participe ainsi à la société, il est important que celle-ci le reconnaisse.

Oui, il faut continuer à respecter l'anonymat du donneur : le don est anonyme et gratuit. Nous ne sommes pas propriétaires de notre corps. Dans la vision européenne, on ne peut vendre son humanité, ce qui n'exclut pas une indemnisation, par exemple pour l'arrêt de travail nécessaire à la femme lors d'un don de gamètes. Prendre en charge les frais d'inhumation du donneur, comme c'est le cas en Espagne, même s'il y a bien là un aspect financier, répond surtout au souhait des familles, qui ont fait le don d'organes, de ne plus s'occuper de la suite.

La question du donneur vivant ne se pose évidemment pas pour les greffes de main ou de face, mais les tissus composites de la peau relèvent du même processus de prélèvement que l'ensemble des organes greffés. Les équipes d'immunologie sont très préoccupées du manque de donneurs de reins car la population vieillit et les cas d'insuffisance rénale augmentent. Le projet de loi envisage les dons croisés entre deux familles, ce qui est le signe d'une solidarité mais nécessite la disponibilité de quatre blocs opératoires simultanément. Il faut pouvoir en disposer malgré la pénurie de moyens, puis coordonner les actes médicaux dans deux lieux différents. La loi devra alors préciser que des moyens sont dédiés aux dons d'organes. Ces dons croisés, qui ont une incidence économique et apportent une réponse à la pénurie, requièrent des incitations. La loi devra encourager les institutions qui le feront et mesurer ce que l'on fait, car les résultats des équipes ne sont pas uniformes, ce qui est normal. Mais il peut en résulter que les familles seront tentées de choisir les hôpitaux considérés comme les plus performants en termes de prélèvement. A quelles institutions réserver de telles opérations ? Il faut que les deux équipes procédant aux dons croisés présentent des résultats équivalents. Il ne suffit donc pas que la loi soit modifiée, d'autres mesures devront être prises pour sa mise en oeuvre.

S'agissant de l'identité du receveur, les organes internes et externes appellent un questionnement éthique différent : vous êtes conscient de vos mains, pas de vos reins. Cela explique que les familles soient plus réservées pour accepter le prélèvement des tissus visibles - les réticences sont très fortes pour les tissus composites. Lorsque les coordinateurs de prélèvement rencontrent les familles, ce n'est qu'après avoir mesuré leur consentement potentiel au don d'organes internes qu'ils abordent celui des tissus et, en général, les difficultés surviennent quand ils évoquent les mains et la face. C'est pourquoi certains patients attendent longtemps pour être greffés. Même si la loi prévoit le don supposé, il est difficile de prélever un tissu externe sans l'accord explicite des familles. Le dispositif actuel est celui résultant de l'amendement déposé dans la précédente loi de bioéthique par Jean-Michel Dubernard, le promoteur des greffes de main. L'atteinte paraît parfois violente pour la famille, et c'est parfaitement compréhensible, alors même que nous effectuons au mieux la reconstitution physique du donneur, conformément à la loi. Nous fabriquons des masques en résine, reconstituant l'aspect identitaire ; en juillet dernier, la famille d'un donneur a trouvé que nous lui avions fait « un beau visage ». La loi doit prévoir cette information préalable, ainsi qu'une vérification a posteriori. Craignant le syndrome de Frankenstein, j'avais préféré demander l'avis du comité national d'éthique préalablement à l'intervention. Je ne souhaite pas que la demande de prélèvement des tissus composites ait pour conséquence d'entraîner le refus des familles pour le prélèvement des autres organes.

L'homme n'est pas son visage. Il n'est pas inutile de souligner que, dans la langue française, il existe deux mots différents qui correspondent au « face » anglais : le visage et la face. Si nous greffons la face, nous restituons le visage. L'expérience nous montre que le patient greffé est immédiatement satisfait de son nouveau visage et l'assimile comme étant le sien. Le dernier était atteint de neurofibromatose, une maladie génétique qui peut être très lourdement invalidante et empêcher la vie sociale ; personne n'avait vu le visage qu'il aurait eu sans la maladie, mais sa mère s'est exclamée « je le reconnais », malgré l'oedème postopératoire et la trachéotomie. L'identification du visage n'est pas la structure anatomique. Nous réalisons un visage humain qui fait que la personne va être réintégrée socialement, c'est la finalité d'une chirurgie de qualité de vie. Le problème est donc non celui de l'identité, mais bien celui du nombre de donneurs - j'ai quelques pistes à proposer si vous le souhaitez.

Certains recommandent de passer au don consenti. Cela me paraît être une très mauvaise idée parce que si l'on obtient aujourd'hui 70 % de prélèvements, je ne suis pas sûr que 70 % de la population française se déclareraient formellement favorables au don.

Un second aspect pourrait être de faciliter l'identification des personnes favorables au don. Les Etats-Unis inscrivent l'accord sur le permis de conduire mais cette formule n'est pas transposable dans notre pays. Nous avons la carte Vitale, qui comporte une puce sur laquelle le consentement pourrait être pré-enregistré mais que l'on pourrait mettre à jour, par exemple sur les bornes installées dans les pharmacies, pour y faire figurer que l'on est finalement contre le prélèvement. Ce serait plus simple que le registre actuellement en vigueur, que peu de gens connaissent, et l'on disposerait, face aux familles, d'un argument plus fort. Ainsi, la carte Vitale serait vraiment l'expression de la solidarité nationale sur ce sujet-là.

En ce qui concerne l'évolution future des greffes, celles-ci se développent et pallient un vide que nous essayons désespérément de combler. Voilà des années que nous nous efforçons de créer, par l'ingénierie tissulaire, des organes artificiels. Nous avons quelques espoirs mais pas de perspective dans les dix à vingt ans. On peut être plus optimiste pour le pancréas, sur lequel des recherches sont intéressantes, que pour des organes complexes : les greffes demeurent là indispensables. Les xénogreffes utilisent des tissus prélevés sur des animaux ; la structure collagénique, qui peut être génétiquement modifiée pour n'être plus immunogène, sert alors à une reconstruction chez l'homme, par exemple pour la peau. Le moratoire des recherches n'est pas une bonne chose, car elles se développeront dans des pays qui n'ont pas les mêmes exigences éthiques que nous. C'est ainsi qu'en Chine, la règle affichée et organisée est que l'on prélève les organes sur les condamnés à mort : s'ils acceptent, leur famille n'a pas à payer la balle utilisée pour l'exécution... Plus encore, et cela fait froid dans le dos, on attend d'avoir un receveur compatible pour pratiquer cette exécution.... Mieux vaut affirmer notre vision éthique.

Mme Isabelle Debré. - On ne porte pas toujours sur soi sa carte Vitale, or le prélèvement doit être immédiat. Ne peut-il arriver qu'on en réalise un sur une personne renversée par une voiture avant de découvrir qu'elle était hostile au don d'organes ? Il me semble que le don doit rester supposé pour les organes internes mais que le consentement doit être explicite pour les organes externes. Ne faudrait-il pas imaginer une marque fixée sur le corps pour indiquer son souhait, un tatouage par exemple ?

M. Laurent Lantieri. - J'ai parlé de carte Vitale mais c'est plutôt symbolique car le dossier qui y est attaché est informatisé : il suffit que le coordinateur du prélèvement ait accès à cette partie du dossier. Cette procédure aiderait la population à comprendre et lui permettrait d'agir ; le souhait du patient sera marqué dans son dossier de sécurité sociale. Certes, cela peut poser des problèmes de secret médical et il faudra bien sûr obtenir l'autorisation de la commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil) mais celle-ci intervient fréquemment : je dois déjà lui faire une déclaration pour les photos que je prends des malades, dès lors qu'elles ne sont plus argentiques mais numériques !

Mme Muguette Dini, présidente. - Le tatouage ?

M. Laurent Lantieri. - C'est inutile dès lors qu'on a le nom ou le numéro de sécurité sociale du donneur potentiel. Nous devrions rester sur le don supposé pour les organes internes et poser clairement la question pour les tissus ; le dernier aspect est celui des tissus composites, qui relèvent des mêmes procédures de prélèvement que les organes, mais qui appellent sans doute une réflexion particulière.

Mme Catherine Deroche. - Les dons croisés nécessitent quatre blocs opératoires, avez-vous dit, en parlant de l'intérêt d'organiser un système de labellisation des centres. Dans quelle catégorie d'organes placez-vous les cornées, qui suscitent de larges débats ? Quel est votre avis sur les campagnes de sensibilisation au don ?

Mme Catherine Procaccia. - Je reviens sur les dons croisés : peut-on conditionner son accord au prélèvement au moment où la personne de son entourage en attente de greffe pourra elle aussi recevoir un organe ? Ne risque-t-il pas d'y avoir ainsi une sorte de marchandage ? Quel est le nombre de dons annuels de tissus et procédez-vous aux reconstructions même dans le cas d'incinération après le don d'organe ?

M. Guy Fischer. - Vous avez fait allusion à la pénurie de moyens qui touche l'hôpital public. On a conscience que le nombre de greffes dépend d'une spécialisation de quelques hôpitaux, mais combien seront-ils, et une hyperspécialisation ne rendra-t-elle pas plus aigus les problèmes de dons ?

M. Alain Milon, rapporteur. - Nous ne vous avons interrogé que sur votre spécialité, mais vous pouvez nous signaler d'autres aspects du projet de loi qui appellent également vos remarques, par exemple sur les tests génétiques.

Mme Roselle Cros. - Quels sont les critères de sélection pour la greffe de face ou de main ? Sont-ils différents de ceux appliqués pour les organes internes ?

Mme Marie-Thérèse Hermange. - Qu'en est-il de l'information sur les dons de gamètes et relèvent-ils de la même logique que les autres dons ?

M. Laurent Lantieri. - Je n'avais pas pensé à la dernière question mais je dirai que oui, c'est bien un élément du corps humain comme le sang du cordon : il n'y a pas de différence éthique. Le prélèvement du sang de cordon est extrêmement contrôlé chez nous, et c'est une très bonne chose que nous appliquions le principe de solidarité. Cependant, le don de gamètes étant techniquement plus compliqué pour les femmes, il y a pénurie, aussi certaines receveuses en attente de don vont-elles en Belgique ou en Espagne. Cette situation est choquante.

Un mot sur les tests génétiques. La neurofibromatose est la deuxième maladie génétique en France. Elle est dominante sur le plan de sa transmission, contrairement à la mucoviscidose, et extrêmement variable dans ses manifestations : il arrive ainsi qu'elle touche légèrement l'un des parents et massivement l'enfant. Comment transmettre l'information à la famille et quelle décision prendre ensuite ? Le mari d'une de mes patientes est atteint de cette maladie : première grossesse, diagnostic prénatal, interruption de grossesse, particulièrement traumatisante pour la mère qui, voulant un enfant de son mari, a demandé alors un diagnostic préimplantatoire. Je ne considère pas que cette demande soit illégitime au vu de la souffrance de cette femme. Or, le nombre de centres disponibles en France est très réduit, ce qui ne permet pas d'aborder sereinement cette question.

Je fais également de la reconstruction mammaire postérieure à une ablation. Le gène BRCA, celui du cancer du sein, concerne 10 % des femmes malades. Il est justifié d'assurer le dépistage de ce gène chez les femmes à risque familial, pour envisager l'éventualité d'une ablation prophylactique, et d'éviter la transmission à l'enfant. Or, on attend en France un an pour avoir ce diagnostic, ce qui est scandaleux, alors que l'examen en laboratoire permet de rendre des résultats en quelques semaines, aussi va-t-on en Belgique pour avoir un diagnostic plus précoce. Il est donc utile que la loi précise que des laboratoires spécifiques établissent le diagnostic, d'autant que certains assureurs le demandent.

Les critères de sélection des receveurs de greffe de visage ou de main ne sont pas différents des autres greffes : c'est le groupe sanguin, mais évidemment nous tenons compte en outre du sexe et de la couleur de la peau. Comme les données concernant la couleur de peau ne peuvent légalement être obtenues post mortem, nous avons d'ailleurs dû mettre en place des protocoles spécifiques pour obtenir les informations qui nous sont nécessaires.

Quant aux moyens, il convient que la loi prévoie que des blocs seront dédiés aux greffes d'organes dans certains hôpitaux. Il est également très important de disposer d'un local pour l'accueil des familles lorsqu'on leur parle de prélèvements éventuels. Il est insupportable de devoir les interroger dans un couloir sur un sujet aussi grave et dans des circonstances forcément dramatiques.

Mme Prada-Bordenave, que vous venez d'auditionner, sait mieux que moi le nombre de dons. Je connais ce qui concerne la peau, et nous sommes très limités, au point d'importer, pour les grands brûlés, des tissus du reste de l'Europe. Il y a aussi un problème d'information des coordinateurs paramédicaux et médicaux, qui sont parfois très réticents au prélèvement.

Oui, je pense qu'il faut que les centres qui pratiqueront les dons croisés aient une labellisation spécifique. Il ne serait pas bon de fonder le développement de ces pratiques sur le don altruiste pur et simple. Il s'agit ici d'une situation familiale particulière et le donneur doit avoir le sentiment qu'il a donné directement pour son proche, même si, dans les faits, cela s'est produit par l'intermédiaire d'un autre donneur. Cela concerne surtout le rein ; vu le nombre de cas, je ne pense pas que l'éventuelle idée d'un marchandage se pose.

On doit distinguer les tissus visibles et non visibles : la cornée relève des tissus visibles. Il faut mener une campagne de sensibilisation spécifique, bien expliquer qu'après un prélèvement, on pose des prothèses oculaires, et c'est légitime, même si la famille prévoit l'incinération du donneur. Si les campagnes d'information sont assez bonnes, elles sont parfois frileuses ; à l'inverse, j'ai trouvé celle de France Adot, utilisant l'image de Superman donnant ses organes, extrêmement choquante. Cela ne me trouble pas que l'on aille expliquer les enjeux dans les collèges et les lycées comme on y fait de l'éducation sexuelle : plus tôt les jeunes seront informés, moins ils auront de problèmes avec les dons et plus la société évoluera.

M. Gilbert Barbier. - Je reviens sur le diagnostic préimplantatoire (DPI). Comment classez-vous la maladie selon un critère de gravité ? La neurofibromatose n'est pas une maladie grave.

M. Laurent Lantieri. - Certes, mais 80 % des patients subissent une atteinte à la qualité de leur vie et leur espérance de vie est inférieure de dix ans. Qu'est-ce qui est grave ? C'est un vrai sujet auquel je n'ai pas de réponse.

Mme Marie-Thérèse Hermange. - C'est affaire de seuil...

M. Laurent Lantieri. - Le cancer du sein est une maladie grave. Va-t-on accepter le DPI pour toutes les femmes porteuses du gène BRCA pour préserver leurs filles ?

M. Gilbert Barbier. - Le cancer du sein est à mon sens plus grave que la neurofibromatose car il engage le pronostic vital. Lorsqu'on diagnostique une neurofibromatose, on ne peut pas savoir l'ampleur qu'elle aura.

M. Laurent Lantieri. - La neurofibromatose se manifeste par le développement de tumeurs cutanées, qui peut aller jusqu'à elephant man dans certains cas mais se limiter à quelques tâches dans d'autres. Des jumeaux peuvent développer la maladie différemment. Le diagnostic est important pour le choix des familles.

Mme Catherine Deroche. - La loi prévoit une information des familles sur les maladies génétiques lorsqu'elles sont susceptibles de prévention ou de soins. Ce n'est donc pas le cas pour la neurofibromatose qui ne peut être soignée ?

M. Laurent Lantieri. - Pour ce qui concerne les tests génétiques, je pensais plus au cancer du sein, qui est susceptible de prévention. Mais pour la neurofibromatose, les familles cherchent en général à savoir si elles sont porteuses.

Mme Muguette Dini, présidente. - Je vous remercie de nous avoir apporté ce très intéressant éclairage.

Questions diverses

Mme Muguette Dini, présidente. - Vous avez certainement appris que notre collègue Paul Blanc devrait être chargé, par le Président de la République, d'une mission sur la scolarisation des enfants handicapés. Il devrait, dans ce cas, démissionner de la présidence du groupe de travail que nous venons de constituer sur les assistants de vie scolaire. Nous avons maintenu la réunion qui était programmée pour cet après-midi, à laquelle il ne pourra d'ailleurs assister, mais je me demande s'il ne serait pas judicieux de mettre le groupe en sommeil le temps de sa mission puis d'auditionner notre collègue sur ses conclusions et faire un travail complémentaire sur cette base.

Je ne crois pas utile de mener une réflexion parallèle à la sienne, d'autant que le délai qui lui est accordé est très court.

Mme Isabelle Pasquet. - L'objet de la mission est différent.

Mme Muguette Dini. - Dès lors que cela concerne la scolarisation des enfants handicapés, il traitera du sujet des AVS.

Mme Annie David. - Cela nous prive de la possibilité de rencontres et aussi de présenter des préconisations et suggérer des modifications législatives, notamment sur la professionnalisation des AVS.

Mme Catherine Procaccia. - Avec Paul Blanc, nous sommes sûrs que le dossier ne sera pas enterré.

Mme Isabelle Debré. - Je suis très contente pour Paul Blanc, bien sûr, et je suis favorable à l'interruption du groupe de travail pendant un temps. Je me demande seulement s'il fallait maintenir l'audition de cet après-midi.

Mme Muguette Dini, présidente. - Les représentants des associations de familles avaient été contactés depuis longtemps et il ne nous a pas paru convenable de les annuler à la dernière minute. Par ailleurs, nous reprendrons bien sûr le cours de nos auditions après la remise du rapport de Paul Blanc car lui-même va entendre les interlocuteurs que nous avions pressentis et je pense inutile de faire ce travail en doublon.

Sur un autre sujet, la proposition de loi de Jean-Pierre Fourcade arrivera en séance aujourd'hui, vers 15 heures 30 ou 16 heures, et non plus demain jeudi comme on nous l'avait précédemment indiqué.

Mme Isabelle Debré. - Je n'en suis pas très contente. Je m'étais assurée d'être présente demain, après-midi et soir. Ce changement au tout dernier moment n'est pas convenable !

M. Guy Fischer. - Allez vous plaindre à votre Gouvernement...

Mme Muguette Dini, présidente. - Enfin, je vous indique que la présidence hongroise de l'Union européenne organisera une rencontre entre commissions parlementaires nationales sur le thème de la santé, les 14 et 15 avril à Budapest. Si cette conférence vous intéresse, vous pouvez l'indiquer à notre secrétariat.

Mme Brigitte Bout. - Je suis volontaire.

Mme Marie-Thérèse Hermange. - Si notre commission a pu se réunir ce matin, c'est parce que la commission mixte paritaire « recherches sur la personne », qui devait se tenir à l'Assemblée nationale, a été reportée. Ce report serait motivé par le dépôt imminent d'une directive européenne ; l'argument m'étonne. J'espère que telle est la vraie raison car je vous rappelle que l'Assemblée nationale et le Sénat n'ont pas défendu, sur ce texte, les mêmes positions sur le consentement et la distribution aléatoire des projets. Dans le contexte de la réflexion en cours sur le Mediator et à la veille de l'examen du projet de loi bioéthique, je trouve cette décision singulière et je souhaite que la CMP ait bien lieu d'ici à juin.

Mme Muguette Dini, présidente. - Je confirme que la CMP, pourtant programmée aujourd'hui à l'Assemblée nationale à sa demande, n'a pas été formellement convoquée. Le président Méhaignerie m'a donné la même raison, celle de l'attente d'une directive européenne.

Mme Marie-Thérèse Hermange. - J'espère que tous les présidents de groupe poseront la question en conférence des présidents. Peut-on interrompre ainsi un travail législatif ?

Mme Muguette Dini, présidente. - Pour finir, et comme Alain Milon l'a indiqué tout à l'heure, je vous confirme que notre commission se réunira le 23 mars prochain pour une table ronde « bioéthique ».

M. Guy Fischer. - En pleine campagne électorale des cantonales !

Mme Raymonde Le Texier. - Je vous fais observer que la multiplication des missions n'est pas étrangère à la moindre assiduité en séance, ce qui nuit à la qualité des débats.