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COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES


Lundi 23 juillet 2012

- Présidence de Mme Annie David, présidente -

Loi de finances rectificative pour 2012 - Examen du rapport pour avis

M. Yves Daudigny, rapporteur général, rapporteur pour avis. - Le projet de loi de finances rectificative pour 2012 a été adopté par l'Assemblée nationale la semaine dernière. Ce texte vise à enrayer la détérioration du solde budgétaire afin de respecter l'objectif de déficits publics de 4,5 % du PIB en 2012. La détérioration tient au ralentissement de la croissance, initialement estimée à 0,3 % au lieu de 1 %, mais aussi à certaines surestimations de recettes de l'Etat ou sous-estimations de dépenses. Ce collectif met également en oeuvre les orientations du nouveau gouvernement, avec de premières inflexions sur la répartition de l'effort contributif et les moyens des politiques publiques.

La commission des affaires sociales s'est saisie pour avis de six articles. Cinq concernent directement des ressources de la sécurité sociale ; le sixième porte sur les conditions d'accès à l'aide médicale d'Etat (AME). Parmi les articles portant sur les ressources, deux visent à revenir sur des mesures adoptées sous la précédente législature et trois vont dans le sens de la réduction des niches fiscales. L'article 1er abroge le mécanisme de la TVA dite sociale voté dans la loi de finances rectificative du 14 mars 2012 et qui devait entrer en vigueur au 1er octobre. Notre commission s'était opposée à cette mesure improvisée quelques semaines avant l'élection présidentielle, dont le gouvernement avait clairement écarté le principe dès le début de législature. La question de la TVA « sociale » ou « compétitivité » méritait à l'évidence une réflexion plus globale sur le financement de la protection sociale et une évaluation plus poussée des incidences macro-économiques. A ce sujet, j'approuve la méthode retenue à l'issue de la conférence sociale, visant à saisir le Haut Conseil du financement de la protection sociale en vue d'une éventuelle réforme en 2013.

Sur le fond, il nous avait paru très hypothétique d'en escompter un impact significatif sur la compétitivité des entreprises françaises, d'autant que la réduction des charges devait s'appliquer aussi bien aux entreprises qui ne sont pas exposées à la concurrence internationale. Nous avions estimé aussi que le transfert de cotisations patronales sur les ménages se traduirait par une ponction immédiate sur le pouvoir d'achat, à la fois malvenue en cette période de croissance à l'arrêt et injuste, frappant davantage les ménages les plus modestes, qui consomment l'intégralité de leurs revenus.

La baisse des cotisations d'allocations familiales, modulée selon le niveau de salaire, devait être compensée par une hausse de 1,6 point du taux normal de TVA et un relèvement de deux points du prélèvement social sur les revenus du capital. L'article 1er abroge le relèvement programmé de la TVA et rétablit le mode actuel de calcul des cotisations d'allocations familiales. En revanche, il maintient le relèvement de deux points du prélèvement social sur les revenus du capital, qui est entré en vigueur au 1er juillet. Il en résultera un surcroît annuel de ressources de 2,6 milliards d'euros.

Je vous proposerai d'approuver cet article, en cohérence avec la position adoptée par la commission il y a cinq mois, d'autant plus qu'il permet à la sécurité sociale de bénéficier d'une recette supplémentaire en faisant contribuer les revenus du capital.

La rédaction initiale de l'article 2 visait à réduire à compter du 1er septembre 2012 les exonérations de cotisations sociales sur les heures supplémentaires, en les limitant aux cotisations patronales dans les entreprises de moins de vingt salariés. L'Assemblée nationale a modifié l'article pour prévoir la suppression de l'exonération fiscale des heures supplémentaires réalisées à compter du 1er août prochain. En ce qui concerne le volet social, la loi Tepa a prévu une exonération des cotisations salariales sur les heures supplémentaires à hauteur de 21,5 % de la rémunération. Pour les cotisations patronales, l'exonération est forfaitaire et s'élève à 0,50 euro par heure. Elle est toutefois portée à 1,50 euro par heure dans les entreprises de moins de vingt salariés. Seule cette dernière exonération serait conservée.

L'article 2 va dans le sens de l'amendement voté par le Sénat dans le dernier PLFSS, sur proposition de notre commission. Les exonérations représentent un coût de 4,9 milliards d'euros pour les finances publiques, dont 3,4 milliards pour les exonérations sociales, compensées par l'Etat. Or les évaluations menées par le Conseil des prélèvements obligatoires et l'inspection des finances ont abouti à des conclusions pour le moins réservées. Le dispositif aurait un effet ambigu sur l'emploi, en décourageant certaines embauches ; il aurait provoqué un effet d'aubaine important, incitant les entreprises à officialiser des heures supplémentaires jusqu'alors sous-déclarées, voire à déclarer sous forme d'heures supplémentaires des rémunérations jusqu'alors attribuées sous d'autres formes. Un rapport bipartisan de l'Assemblée nationale adopté en juin 2011 établissait le même constat. Sur une échelle allant de 0 à 3, l'inspection des finances a attribué la note 1, donc en dessous de la moyenne, à cette niche sociale particulièrement coûteuse.

Si le recours aux heures supplémentaires peut répondre à un besoin, leur subventionnement, à une telle hauteur, se justifie-t-il ? Le Gouvernement ne le pense pas, sauf pour les très petites entreprises, de moins de vingt salariés, qui représentent 44 % des heures supplémentaires réalisées, mais un tiers seulement de l'emploi. Elles ont une moindre propension à embaucher des salariés supplémentaires pour faire face à une hausse de leur activité. Il paraît donc légitime de maintenir l'exonération forfaitaire des cotisations patronales, qui s'élève à 1,50 euro par heure travaillée.

Un mot sur la compensation par l'Etat de ces exonérations sociales. Celle-ci est effectuée par l'affectation à la sécurité sociale de recettes fiscales. Le Gouvernement a considéré que la suppression des exonérations devait entraîner celle de la compensation. La suppression des exonérations sera donc neutre pour les finances de la sécurité sociale, qui recevra un supplément de cotisations mais perdra des recettes fiscales affectées. La compensation continuera toutefois à jouer pour les exonérations des TPE. L'article 2 n'a rien prévu à cet égard. Le Gouvernement a indiqué qu'un nouveau mécanisme de compensation serait proposé dans les textes financiers pour 2013 : je souhaite qu'il précise cet engagement.

Au titre de 2010 et 2011, l'Etat a contracté une dette à l'égard de la sécurité sociale. Les recettes fiscales affectées ont été inférieures de 341 millions d'euros, pour ces deux années, à la perte de cotisations pour la sécurité sociale. L'article 2 prévoit que cette dette sera apurée en 2012. Je vous proposerai un amendement destiné à clarifier la rédaction sur ce point.

Les articles 25, 26 et 27 visent à réduire trois niches sociales. Les revenus immobiliers - revenus fonciers et plus-values - des non-résidents seront soumis aux prélèvements sociaux sur le capital, dès lors qu'ils proviennent d'une source française. Ces revenus sont déjà soumis à l'impôt sur le revenu, il est logique qu'ils contribuent aussi aux dépenses de solidarité de la sécurité sociale. C'est l'objet de l'article 25.

L'article 26 majore le taux des contributions sociales sur les stock-options et les attributions gratuites d'actions. La contribution patronale initiale sera portée de 14 % à 30 % ; la contribution salariale, due à la cession des titres, de 8 % à 10 %. Ces avantages, très inégalement répartis et généralement attribués aux salariés les mieux rémunérés, supportent aujourd'hui des prélèvements sociaux anormalement inférieurs à ceux applicables aux salaires.

Enfin, l'article 27 majore le forfait social à la charge de l'employeur sur les avantages accessoires aux salaires qui ne sont pas soumis à cotisations sociales mais sont assujettis à la CSG - intéressement et participation, épargne retraite et prévoyance, jetons de présence. Depuis l'instauration du forfait social en 2009, le taux a été progressivement passé de 2 % à 8 %. Il est proposé de le porter à 20 %, sauf pour la prévoyance complémentaire, pour lesquelles le taux de 8 % serait maintenu. L'Assemblée nationale a anticipé d'un mois, en la fixant au 1er août, l'entrée en vigueur de cette mesure.

Les dispositifs entrant dans l'assiette du forfait social sont surtout utilisés par les grandes entreprises, offrant les salaires les plus élevés. L'assiette du forfait social évolue de manière particulièrement dynamique. Entre 1999 et 2007, les sommes versées au titre de l'épargne salariale ont été multipliées par plus de deux alors que la masse salariale augmentait de moins de 40 %. L'écart de prélèvement favorise très certainement un effet de substitution, au détriment des salaires. La Cour des comptes et l'inspection des finances ont suggéré de réduire ces niches sociales ; le Sénat avait du reste, dans le dernier PLFSS, adopté des amendements sur les stock-options et le forfait social.

La Cour des comptes a proposé de porter le taux du forfait social à 19 %, soit à peu près l'équivalent des cotisations patronales d'assurance maladie et d'allocations familiales. De la même façon à l'article 27, il est proposé de retenir un taux de 20 %, qui garantit une plus juste participation au financement de la sécurité sociale sans menacer l'attrait de ces dispositifs, le taux global de prélèvement demeurant très inférieur à celui opéré sur les salaires.

Ces trois mesures vont dans le sens d'une limitation dont la nécessité a été soulignée notamment par la Cour des comptes - le mouvement avait du reste été amorcé sous la précédente législature pour certains dispositifs. Elles reprennent pour partie les votes du Sénat dans le dernier PLFSS. Je vous proposerai un article additionnel portant sur l'assujettissement des indemnités de rupture les plus élevées - les « parachutes dorés » - en reprenant un amendement que notre Haute Assemblée avait adopté en novembre dernier.

Parmi les cinq mesures que je viens d'exposer, celle relative aux exonérations sociales sur les heures supplémentaires n'aura pas d'incidence financière sur la sécurité sociale, la compensation étant réduite à due concurrence. Les quatre autres, réduction de trois niches sociales et maintien de la hausse de deux points du prélèvement social sur les revenus du capital, auront un impact financier très sensible : 1,5 milliard de recettes supplémentaires dés 2012 et 5,5 milliards par an à compter de 2013.

L'essentiel des ressources ira à la branche vieillesse, pour un montant d'environ 4,5 milliards par an, réparti entre la Cnav et le fonds de solidarité vieillesse. On prévoit, je le rappelle, un maintien d'un déficit structurel de 10 milliards par an pour cette branche, à l'horizon 2020. Avec le relèvement progressif des cotisations d'assurance vieillesse de 0,5 point en 2016, qui fait plus que compenser les mesures relatives à la retraite anticipée à soixante ans, ce seront plus de 5 milliards de recettes nouvelles pour l'assurance vieillesse, soit une contribution significative à la réduction du déficit. La branche famille bénéficiera d'un surcroît de ressources de 400 millions par an, qui couvrira la majoration de l'allocation de rentrée scolaire - environ 372 millions d'euros. Un peu plus de 500 millions se répartiront entre les autres branches. Un redressement des finances sociales est ainsi amorcé, l'effort portant sur des revenus trop peu sollicités et des niches de plus en plus difficiles à justifier.

J'en viens à l'article 29 sur l'aide médicale d'Etat. L'AME assure l'accès aux soins des étrangers en situation irrégulière sous une double condition de résidence ininterrompue en France de plus de trois mois - à l'exception des mineurs, pour lesquels aucune condition de résidence n'est exigée - et de ressources inférieures au seuil d'admission à la CMU-c, 648 euros mensuels. Elle est accordée pour une période d'un an renouvelable. Il s'agit d'un principe très ancien inscrit dans notre droit sous la Révolution et confirmé dans une loi de 1893. L'article 29 revient sur deux dispositions adoptées fin 2010 par amendement à l'Assemblée nationale : acquittement, pour les bénéficiaires majeurs, d'un droit de timbre annuel de 30 euros ; agrément préalable de l'assurance maladie pour les soins hospitaliers coûteux - plus de 15 000 euros - et non urgents. En revanche, l'article 29 maintient une troisième disposition adoptée en 2010 excluant du panier de soins AME les frais relatifs aux cures thermales et à l'assistance médicale à la procréation. En 2010, le Sénat avait rejeté tant le droit de timbre que la procédure d'agrément, sur proposition du rapporteur pour avis de la mission « santé », Alain Milon. Notre argument de l'époque est précisément celui qu'invoque le Gouvernement. Pourquoi retarder des soins qui seront en tout état de cause réalisés, au risque de conséquences préjudiciables pour l'état de santé du patient et le coût définitif des soins ? Cette suspicion d'abus n'est pas justifiée : un rapport de l'Assemblée nationale de juin 2011 a relativisé la croissance des dépenses d'AME et a démontré que la hausse résultait de facteurs bien identifiés, notamment le mode de facturation à l'Etat par les hôpitaux. La suppression du droit de timbre privera l'Etat d'une recette de 5,2 millions par an. Quant à l'agrément préalable, ses initiateurs en attendaient 1 million d'économies par an, montant non vérifié.

L'impact financier direct de l'article 29 est donc mesuré. Comme la commission en 2010, je pense en outre que les obstacles administratifs ou financiers instaurés pour l'accès aux soins peuvent in fine engendrer des surcoûts. Je vous propose donc un avis favorable sur cet article 29.

Mme Catherine Procaccia. - Bon nombre des dispositions de ce texte ne nous conviennent pas. En particulier l'abrogation des exonérations sociales sur les heures supplémentaires, qui pénalisera, dans les entreprises, les salariés les plus modestes : ceux qui gagnent le plus, les cadres supérieurs, étant soumis au forfait-jour, ne sont pas touchés. Et les entreprises ne sont pas les seules concernées, comme vous le laissez à penser : que faites-vous des enseignants et du personnel des collectivités ? En dépit du tour idéologique que vous donnez ainsi à votre présentation, j'observe qu'il vous faut bien donner un satisfecit au précédent gouvernement pour avoir relevé le prélèvement social sur les revenus du capital.

L'intéressement et la participation, Mme Debré ne me démentirait pas, sont faits pour associer les salariés aux efforts de l'entreprise vers plus de compétitivité. Or, augmenter les cotisations, c'est réduire, pour les grandes entreprises qui en distribuent, la progression de ces revenus qui sont distribués à tout le personnel et sont proportionnellement plus importants pour les faibles salaires.

Une question sur les attributions gratuites d'actions : lorsque c'est aux salariés qu'elles bénéficient, rien n'est-il donc prévu pour moduler le taux en fonction du niveau de rémunération ?

La suppression de la franchise sur l'aide médicale d'Etat est conforme au programme du Président de la République mais je comprends mal, en revanche, la suppression de l'agrément préalable pour les soins hospitaliers coûteux. Quid des assurés ordinaires, qui y sont soumis ? A suivre votre logique, il faudrait supprimer la procédure pour tout le monde. Quant au problème de la facturation par les hôpitaux, entendez-vous faire des propositions pour y remédier ? Pour ma part, je déposerai un amendement sur ce point.

Je voterai, vous l'aurez compris, contre les conclusions de votre rapport.

M. Ronan Kerdraon. - Je remercie notre rapporteur général pour la qualité de son argumentation. Les six articles qui relèvent de notre commission répondent aux engagements de campagne du candidat François Hollande. On y retrouve le principe qui désormais nous guidera : concilier justice sociale et efficacité économique.

La fin des exonérations de cotisations sur les heures supplémentaires est, de ce point de vue, une mesure emblématique. Le Gouvernement entend privilégier l'emploi plutôt que subventionner le chômage. Nous nous en réjouissons, d'autant que les entreprises de moins de vingt salariés ne seront pas touchées. Les enseignants, madame Procaccia ? Je l'ai été et puis vous dire que les couples de professeurs sont nombreux : pour un foyer, les heures supplémentaires représentent jusqu'à huit ou neuf heures hebdomadaires, soit l'équivalent d'un demi poste, ou d'un poste d'agrégé avec les décharges de service attachées. Autant dire que le précédent gouvernement a cherché à faire ainsi des économies : c'est encore une forme de révision générale des politiques publiques (RGPP).

Nous nous réjouissons de la suppression de la TVA sociale, adoptée dans la précipitation en mars dernier pour n'entrer en vigueur qu'en octobre, et qui aurait pesé sur le pouvoir d'achat de nos concitoyens sans empêcher en rien les délocalisations. Nous nous félicitons, de même, de la hausse du forfait social et de la contribution sur les stock-options.

Quant à la franchise de 30 euros qui avait été instituée pour l'accès à l'aide médicale d'Etat, elle allait bien dans le sens de l'ensemble des dispositions de la loi de 2011 sur l'immigration, qui interdisait aux centres communaux ou intercommunaux d'action sociale de recevoir les dossiers. Sa suppression est une excellente mesure.

Notre groupe votera des deux mains ce texte qui décline les engagements du Président de la République.

M. Hervé Marseille. - On était en droit d'attendre, compte tenu des enjeux, des mesures d'une autre ampleur. La suppression des exonérations sur les heures supplémentaires va pénaliser les neuf millions de salariés qui en bénéficiaient. Enseignants inclus, à l'heure du gel des salaires. Ce sont quatre salariés sur six qui vont ainsi pâtir de cette disposition.

Mme Catherine Génisson. - Pensez à ceux que cette exonération condamne au chômage !

M. Hervé Marseille. - Il est vrai que vous maintenez l'exonération dans les entreprises de moins de vingt salariés, mais que signifie ce seuil ? Pour employer trente ou cinquante salariés, n'en est-on pas moins une PME ? Où est la rationalité ? On ne peut pas d'un côté déplorer leur situation fâcheuse et les charges qui pèsent sur elles et les pénaliser ainsi.

Quant à la hausse du forfait social, les lettres de témoignage que nous recevons, émanant de salariés des PME qui bénéficiaient du dispositif, sont éloquentes : ils vont perdre des avantages.

Mme Annie David, présidente. - L'avantage demeurera.

M. Hervé Marseille. - Pas dans un certain nombre de cas.

Pour toutes ces raisons, nous ne pourrons pas voter ce texte.

Mme Muguette Dini. - Le groupe centriste, qui a toujours milité en faveur de la TVA sociale, estimant même que la hausse de 1,6 % prévue par le précédent gouvernement restait insuffisante, ne peut souscrire à sa suppression.

Ce texte entend alourdir la participation des « riches » à l'effort collectif. Soit, mais il nous semble qu'il touche beaucoup les classes moyennes, voire les ménages modestes. Ainsi, pour nombre de nos concitoyens, l'augmentation de la cotisation d'assurance vieillesse, aussi modérée soit-elle, se fera sentir : 0,5 %, répété sur quatre ou cinq ans, ce n'est pas rien.

Quant au seuil de vingt salariés retenu pour le maintien de l'exonération Tepa, il n'appelle qu'une observation : ces PME ne sont pas près d'embaucher le vingt et unième...

Enfin, ce collectif n'agit que sur les recettes. Où sont les économies en dépense ? Nous ne pouvons être d'accord.

Mme Isabelle Pasquet. - Le groupe CRC a toujours dénoncé une politique ne visant qu'à réduire les dépenses sans jamais agir sur les recettes. Il se réjouit donc de voir ce Gouvernement s'engager dans la recherche de nouvelles recettes. Surtout lorsque l'on sait combien la part de richesses qui revient aux salaires a reculé au bénéfice de celle reversée à la finance.

La suppression de la TVA sociale, qui aurait pesé sur les ménages, est une bonne chose. La charge pour les entreprises ? Il serait temps de regarder de près celle que fait peser sur elles le coût de la finance.

La suppression du droit de timbre sur l'AME est bienvenue : on sait les risques sanitaires qui découlent d'un renoncement à se soigner.

Nous proposerons des amendements pour aller plus loin dès ce collectif.

Mme Annie David, présidente. - Nos débats font apparaître des divergences qui ne datent pas d'hier, notamment sur l'intéressement et la participation. Mais n'est-ce pas le propre de la démocratie ?

M. Yves Daudigny, rapporteur général, rapporteur pour avis. - Ce collectif vient corriger des dispositifs particulièrement injustes, et rendre des recettes à notre système de protection sociale, que le manque de financement met, année après année, en péril.

Il n'est pas ici prévu, madame Procaccia, de régime spécifique pour les attributions d'actions gratuites inférieures à un certain plafond.

La présentation que vous avez faite de l'agrément préalable me surprend, car vous savez bien qu'il n'existe pas pour le commun des assurés : l'entente préalable est tout autre chose, puisqu'elle n'existe que pour les interventions de confort, les soins dentaires et le transport sanitaire, jamais pour une intervention chirurgicale. Or, le forfait AME prévoyait un agrément pour toute intervention à l'hôpital d'un coût supérieur à 15 000 euros. Si donc il y a lieu de parler de discrimination, c'était bien l'agrément lié à l'AME qui en créait une.

Mme Catherine Procaccia. - Que faites-vous des soins dentaires ?

M. Yves Daudigny, rapporteur général, rapporteur pour avis. - L'agrément va bien au-delà, soyez honnête. Votre appréciation aurait mérité un peu de nuance.

Merci à M. Kerdraon de son soutien.

M. Marseille évoque le pouvoir d'achat. Mais l'exonération des heures supplémentaires représentait une dépense de 4,2 milliards d'euros au profit de certains salariés, quand ce projet de loi de finances entend rendre 10,6 milliards au profit de tous les Français. La TVA sociale, particulièrement injuste, aurait pénalisé les ménages les plus modestes, qui consomment tout leur revenu. On leur rend ici un peu de pouvoir d'achat. Votre argument n'est pas recevable si l'on remet ainsi les choses en perspective.

La TVA sociale n'est pas pour nous, madame Dini, le Président de la République s'en est largement expliqué, le bon moyen, techniquement, pour rendre de la compétitivité à nos entreprises. Et votre groupe l'estimait inopérant !

Si nous avons fixé à 20 % le forfait social, monsieur Marseille, c'est pour le faire équivaloir au taux de cotisations sociales qui n'ouvrent pas de droits individuels, comme les cotisations d'allocations familiales ou d'assurance maladie. C'est une valeur de référence. La Cour des comptes proposait 19 % : nous ne nous en écartons guère. Vous trouverez dans le rapport écrit des précisions sur le sujet - le forfait social est pour les entreprises l'équivalent de la CSG payée par les salariés, il est donc logique qu'il soit à la même hauteur que d'autres cotisations. Et cela ne détruit aucun avantage. Au-delà, on est en droit de s'interroger sur la part qui revient au salaire dans la rémunération, au regard des avantages accessoires, non soumis à cotisations, qui tendent à augmenter plus vite.

Pas d'économies sur les dépenses, dites-vous, madame Dini ? Mais supprimer des niches, n'est-ce pas mettre fin à une dépense fiscale ? Quant aux réformes de structure, chacun comprendra qu'elles ne pouvaient trouver place dans ce collectif d'été.

Mme Annie David, présidente. - Monsieur le rapporteur général, nous en venons à l'examen de vos amendements.

Article 2

M. Yves Daudigny, rapporteur général, rapporteur pour avis. - Mon amendement porte sur l'alinéa 34 de cet article, relatif au reversement des sommes dues par l'Etat à la sécurité sociale au 31 décembre 2011, soit 341 millions d'euros. La rédaction initiale peut laisser supposer qu'il vient en déduction totale ou partielle d'autres compensations. La rédaction que je vous propose lève l'ambiguïté.

La commission adopte l'amendement.

Article additionnel après l'article 25

M. Yves Daudigny, rapporteur général, rapporteur pour avis. - Cet amendement concerne les « parachutes dorés ». Il vise à abaisser à dix fois la valeur du plafond de la sécurité sociale, contre trente précédemment, le seuil déclenchant l'assujettissement dès le premier euro des indemnités de rupture les plus élevées à la CSG, à la CRDS et aux cotisations sociales. Le Sénat avait déjà voté en ce sens dans le PLFSS pour 2012. Le seuil serait ainsi porté de 1 091 160 à 363 720 euros.

Mme Catherine Procaccia. - J'y suis défavorable : passer d'un million d'euros à 300 000, cela manque de nuance !

La commission adopte l'amendement.

La commission donne un avis favorable à l'adoption des dispositions du projet de loi de finances rectificative dont elle s'est saisie pour avis sous réserve des deux amendements qu'elle a adoptés.

Mercredi 25 juillet 2012

- Présidence de Mme Annie David, présidente -

Financement des établissements de santé - Présentation du rapport d'information de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale

Mme Annie David, présidente. - Nous examinons aujourd'hui le rapport d'information de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss) sur le financement des établissements de santé.

M. Jacky Le Menn, rapporteur. - La Mecss a décidé au début de l'année d'engager une réflexion sur le financement des établissements de santé.

L'enjeu financier est en effet considérable : « l'Ondam hospitalier », qui regroupe en fait deux sous-objectifs de l'Ondam, s'élève à 74 milliards d'euros en 2012 dont 55 milliards pour les établissements financés à l'activité dans le cadre de la T2A.

Nos travaux concernaient les différents mécanismes de répartition de ces ressources et, plus spécifiquement, la T2A qui fait l'objet de jugements divers, et parfois très tranchés. Nous avons tout d'abord voulu comprendre son fonctionnement, puis évaluer ses effets en nous appuyant sur des données tangibles et sur les témoignages des acteurs de la communauté hospitalière.

Même si, durant nos auditions et déplacements, nous avons naturellement évoqué d'autres aspects, comme la gouvernance ou la place des hôpitaux dans le système de santé français, nous avons souhaité ne traiter ici que de la question - déjà dense - du mode de financement.

Ma remarque rejoint d'ailleurs l'une des critiques que l'on peut émettre au sujet de la manière dont la T2A a été mise en oeuvre : l'administration a souvent voulu lui faire porter plus de choses que ce qu'elle est d'abord, à savoir un outil de répartition des ressources. C'est cet outil et la façon dont il a été conçu et utilisé, que nous avons voulu évaluer, indépendamment d'autres questions qui conditionnent directement la situation des établissements telles que le montant global des financements ou l'évolution des structures hospitalières sur le territoire.

Autre remarque de portée générale : les établissements de santé sont extrêmement divers et, derrière une seule terminologie, existent en fait de multiples réalités. De l'AP-HP avec ses 22 000 lits et 7,7 milliards d'euros de budget (soit environ 10 % de l'Ondam hospitalier à lui tout seul) aux 350 hôpitaux locaux, en passant par les nombreux centres hospitaliers situés dans des villes moyennes. Les appréciations sur le mode de financement gagnent toujours à être nuancées au regard de cette grande diversité.

Quelques mots sur la situation financière des établissements. Les résultats du secteur privé commercial se dégradent : selon la FHP, il connaît une baisse tendancielle de rentabilité et près de 28 % des cliniques ont été déficitaires en 2010, principalement en MCO. De son côté, le déficit global du secteur public se réduit lentement : il s'établit à 488 millions d'euros en 2010, soit 0,8 % des produits d'exploitation. Environ 80 % du déficit reste concentré sur moins de cinquante établissements, pour l'essentiel des CHU, puisque un peu plus de la moitié d'entre eux (dix-huit sur trente-deux) est dans cette situation. Autre fait marquant, les dépenses d'investissement des hôpitaux ont doublé en moins de dix ans, passant de 2,7 milliards en 2001 à 6,4 en 2010. Les établissements ont tenté d'augmenter leurs ressources propres et ont surtout eu recours massivement à l'emprunt, ce qui pèsera durablement sur leurs comptes en raison des charges d'intérêt. La dette a ainsi doublé en cinq ans, passant de 12 milliards d'euros en 2005 à 24 milliards en 2010. Les hôpitaux se trouvent donc placés sous forte contrainte financière, du fait du ralentissement de l'Ondam hospitalier et de la progression de leurs charges.

Jusqu'en 1984, les établissements de santé étaient financés par des prix de journée, mécanisme fortement inflationniste et sans pertinence en termes de prise en charge des patients. Alors que les techniques médicales évoluent et permettent que les malades passent le moins de temps possible à l'hôpital, le prix de journée créait un intérêt direct à les garder plus longtemps que nécessaire.

Le prix de journée a laissé place à un système de dotation globale qui, je schématise, reconduisait les budgets année après année, sous réserve de quelques adaptations mineures. Alors que nous ne disposions pas des outils développés depuis lors, tels que l'Ondam, cette réforme a permis une maîtrise des dépenses qui était, déjà, à l'ordre du jour. Pour autant, la dotation globale présentait à long terme des inconvénients majeurs : absence de toute incitation, comme de reconnaissance des efforts accomplis ; faiblesse des indicateurs d'activité, pourtant indispensables pour penser l'organisation des soins sur le territoire ; invitation au conservatisme, personne n'ayant intérêt à innover. En figeant l'allocation des ressources sur des bases largement historiques, le système avantageait ceux qui ne développaient pas leur activité et pénalisait les plus volontaires et dynamiques.

Je dois préciser, pour rendre hommage à ceux qui ont mis en place la dotation globale, qu'ils étaient pleinement conscients de ces limites ; ils ont d'ailleurs lancé parallèlement le PMSI, programme de médicalisation des systèmes d'information, qui permettait déjà de mesurer l'activité hospitalière dans sa double dimension médicale et économique. Cet outil existe toujours et constitue même la base du système actuel de financement.

Finalement, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 a mis en place une tarification à l'activité en MCO, la désormais fameuse T2A. Ce modèle, sous de multiples variantes, est largement répandu dans les pays occidentaux, aux Etats-Unis d'abord, puis dans quasiment l'ensemble des pays européens. Son principe est simple : l'établissement reçoit un même paiement forfaitaire et défini a priori pour un type de séjour donné. Il s'agit bien d'un paiement par séjour hospitalier et non par acte pratiqué, la prise en charge étant supposée inclure un certain nombre de prestations.

A partir de là, le système est en fait extrêmement complexe. En effet, pour les établissements publics et privés, entrant dans le champ de la T2A, l'application des tarifs ne couvre qu'une partie des versements de l'assurance maladie. Les « tarifs » stricts, qu'on appelle les groupes homogènes de séjour (GHS), représentent 31,7 milliards d'euros en 2010, soit 60 % des dotations de l'assurance maladie en MCO. Certains passages de malades en réanimation, néonatalité, soins intensifs et surveillance continue sont facturés avec des « suppléments », liés à l'activité mais non inclus dans les GHS ; ils représentent 2,8 milliards, soit 5 % de l'ensemble. Il y a également l'activité externe et certains forfaits techniques (3,2 milliards, soit 6 %), les médicaments onéreux et certains dispositifs implantables qui sont dits « en sus » (4,1 milliards, 8 %), les services d'urgence et la coordination liée aux prélèvements d'organes et aux greffes qui sont facturés sous forme de forfaits annuels, liés au nombre de passages (1,2 milliard, 2 %). Enfin, la dotation finançant les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac) représente 7,8 milliards, soit 15 %. Il existe encore d'autres lignes budgétaires que je ne détaille pas ici.

Après cette présentation très générale, j'en viens à nos constatations et, surtout, à nos propositions.

En préambule, il nous apparaît très clairement que le financement des établissements de santé doit rester lié à leur activité pour améliorer la transparence, l'organisation et les modalités de prise en charge et pour éviter les inconvénients majeurs des modes de financement précédents que j'ai évoqués à l'instant.

La T2A a bousculé, c'est vrai, le monde hospitalier car, telle une photo argentique, elle révèle les organisations défaillantes. En outre, la tutelle n'a pas joué correctement son rôle de pilotage et d'accompagnement, se focalisant sur l'outil qui est quasiment devenu un but en soi. La technostructure a « fétichisé » la T2A car elle lui était utile pour forcer des décisions qu'elle ne réussissait pas à prendre seule.

Il est aujourd'hui nécessaire de revoir sa pratique et ses modalités d'application, notamment pour couvrir plus fidèlement qu'aujourd'hui les missions de service public et les coûts fixes. D'une certaine façon, pour reprendre une citation bien connue, je dirais que la T2A est le pire des systèmes à l'exception de tous les autres...

J'évoquerai nos propositions pour trouver une autre pondération entre les composantes de la T2A et en définir des bases plus justes. Alain Milon abordera les questions de qualité et de pertinence des soins, ainsi que l'éventuelle extension de la T2A aux activités qui en sont aujourd'hui exclues.

Tout d'abord, un mécanisme du type T2A n'est pas adapté à toutes les activités médicales. Certaines sont soumises à des normes réglementaires fixant des seuils d'encadrement des patients qui peuvent induire une augmentation des coûts « par paliers ». D'autres ne peuvent pas être « standardisées » car relevant plus d'une logique « patient » que d'une approche par pathologie : il s'agit notamment des services de réanimation ou de soins intensifs où la prise en charge est multiforme et très variable selon les patients. Comment modéliser sous forme de GHS, ou un équivalent, la défaillance d'un ou plusieurs organes, élément qui caractérise le passage dans un de ces services ? Il existe aussi des activités où les actes techniques sont minoritaires dans la prise en charge. Il s'agit d'un problème plus global de la médecine en France qui a plutôt valorisé les actes techniques par rapport au temps clinique. Enfin, des activités sont nécessaires pour des raisons sanitaires dans un bassin de population isolé ou peu dense. La logique d'un coût moyen national ne peut pas correspondre à des lieux où l'activité est limitée mais où la puissance publique estime, sur des critères objectifs y compris de sécurité sanitaire, qu'elle doit être préservée.

Nous proposons en conséquence d'adopter une nomenclature clinique permettant de financer plus justement le temps médical passé.

Nous préconisons également de réunir des « conférences de consensus » pluridisciplinaires pour définir, à partir de critères médicaux, le périmètre des activités qui ne peuvent relever, en partie ou en totalité, d'une logique de financement à l'acte ou au séjour. Pour les activités ainsi identifiées, le modèle pourrait évoluer : soit en sortant de la logique GHS pour aller vers un système plus forfaitaire, à l'instar de ce qui existe pour les urgences qui conservent toutefois un lien avec le niveau d'activité ; soit en fixant une dotation minimale de base décorrélée de l'activité et représentative d'une part des coûts fixes.

Par ailleurs, la mise en place d'une tarification liée à l'acte thérapeutique pratiqué induit, presque instinctivement, l'idée que le financement doit être égal quels que soient le lieu ou les modalités d'exercice. Or, les grilles tarifaires entre les deux secteurs - public et privé à but non lucratif d'un côté, privé à but lucratif de l'autre - présentent des différences conceptuelles fortes : en clinique, le GHS ne couvre pas les honoraires des médecins qui sont facturés à part au patient par le praticien lui-même ; à l'hôpital, le tarif est dit « tout compris ».

Malgré ces différences de construction, un processus de convergence entre les grilles tarifaires a été engagé ; il présente des biais méthodologiques rédhibitoires : il existe - je viens de citer les honoraires - des écarts de champs importants entre les grilles, qui nécessitent de multiples et complexes retraitements statistiques pour pouvoir envisager des comparaisons. Une telle construction macro-économique ne peut que rester largement artificielle. En outre, d'éventuelles comparaisons ne peuvent légitimement s'effectuer que « toutes choses égales par ailleurs » ; or, des différences fondamentales existent dans les modes de prise en charge, dans les contraintes d'organisation, dans les coûts des personnels ou de capacité à programmer les activités. Ce dernier point ne dépend pas de la seule organisation administrative ou soignante, mais aussi des publics et des activités pratiquées, notamment la part des actes pratiqués « en série ». Au total, il nous semble indispensable de dépasser les clivages devenus, sans raison, quasiment idéologiques. La convergence a peut-être pu servir d'aiguillon mais elle a inutilement focalisé l'attention et crispé les positions des uns et des autres, au détriment de l'essentiel. Nous proposons donc de la suspendre.

On l'a vu, les investissements hospitaliers ont progressé de manière très importante ces dernières années. Le plan Hôpital 2007 a enclenché une mécanique très critiquée par la Cour des comptes à juste titre, car il a permis de débloquer très rapidement des enveloppes dont l'attribution n'a pas été, c'est une litote, suffisamment sélective. En outre, ce plan laissait les établissements s'endetter sur la totalité du projet, les subventions de l'assurance maladie étant versées année après année pour couvrir le remboursement des prêts. Ce système ne permettait pas un calcul optimum du plan de financement et du retour sur investissement.

Il faudra donc travailler sur la question de la procédure du choix des projets afin de trouver un équilibre entre efficacité collective et autonomie des établissements, notamment en renforçant les capacités de contre-expertise technique des projets immobiliers des établissements. En ce qui concerne plus précisément le financement, nous estimons par principe que les tarifs n'ont pas à financer l'immobilier. Il faut donc dégager des ressources hors de l'Ondam qui ne soient pas liées à l'activité stricto sensu, en privilégiant une logique de contrat de projet pluriannuel et en faisant appel à des financements du type « grand emprunt ».

Schématiquement, l'Agence technique d'information sur l'hospitalisation (Atih) calcule, pour un type de séjour, des coûts moyens constatés sur un échantillon d'établissements qui sont volontaires pour intégrer la procédure. A partir d'une grille classant les séjours par coût, le ministère de la santé prépare une grille de tarifs. Dans ce processus, le ministère prend en compte des facteurs qui modifient les échelles : objectifs de santé publique (par exemple, le soutien aux soins palliatifs), incitations pour telle ou telle prise en charge (par exemple, l'ambulatoire)... Au total, les acteurs concernés comprennent mal les modalités de cette construction, qui connaît d'importants retraitements statistiques et qui reste opaque et instable d'une année sur l'autre. En outre, les pathologies peu fréquentes sont difficilement « modélisables » sous cette forme, puisque le nombre d'actes de référence est nécessairement faible.

En conséquence, nous proposons de poursuivre, de manière plus volontariste, le déploiement de la comptabilité analytique dans les établissements, d'élargir le plus possible l'échantillon utilisé par l'Atih pour calculer les coûts et confirmer l'ouverture des travaux de l'agence aux acteurs hospitaliers par la représentation des fédérations et la création d'un comité scientifique doté de réelles compétences. Par ailleurs, la méthode unique utilisée aujourd'hui (partir des coûts constatés dans les établissements de l'échantillon) pourrait utilement être complétée par d'autres procédés : par exemple, calculer un coût « cible » de référence, à partir de données médicales, pour certains actes et prestations qui se prêtent à une logique de série ou de standardisation.

Lors de nos déplacements, les établissements ont regretté les variations importantes décidées chaque année sur les tarifs. Cette volatilité ne facilite pas, c'est le moins que l'on puisse dire, les projets de développement et les calculs de retour sur investissement. Nous proposons d'insérer les tarifs dans une perspective pluriannuelle, de décaler au 1er juillet l'entrée en vigueur des nouveaux tarifs et de mettre en place un dispositif de contractualisation avec l'ARS pour que l'établissement puisse bénéficier d'un financement prévisible sur la période du cycle de développement d'une nouvelle activité.

Les systèmes d'information sont hétérogènes et dialoguent mal entre eux. Or, ils sont essentiels tant en termes d'organisation pour l'hôpital et l'assurance maladie que, plus globalement, pour le suivi épidémiologique ou de vigilance sanitaire et pour celui du patient du début à la fin de son parcours dans le système de santé. Il est donc nécessaire de renforcer les capacités des établissements dans ce domaine pour faciliter l'échange de données entre les différents acteurs, dans le cadre du secret médical. Cela passe également par une professionnalisation de la filière des départements d'information médicale (DIM) et un accroissement de leurs moyens.

Tous nos déplacements ont été l'occasion de parler des contrôles de l'assurance maladie : s'ils sont indispensables dans une logique de tarification à l'activité pour éviter la dérive des dépenses, ils sont très mal vécus par les personnels car leur pratique est trop variable et souvent à la limite de porter sur des choix thérapeutiques. Il est urgent de restaurer la confiance des équipes à ce sujet. Nous proposons de transformer la commission de contrôle placée auprès de l'ARS en une commission de concertation et de dialogue composée à parité de représentants, d'une part, de l'Etat et de l'assurance maladie, d'autre part, des fédérations hospitalières. Il faut également renforcer le pilotage national pour éviter les disparités, améliorer la qualité et la rapidité des réponses que l'Atih apporte aux établissements sur les règles de codages et diversifier les équipes de contrôles.

Nous avons peu évoqué jusqu'à maintenant les ressources non tarifaires des établissements, au premier chef les Migac. Cette dotation représente 11,5 % de l'Ondam hospitalier, un niveau stable depuis 2009. Les Migac, extrêmement hétérogènes avec quatre-vingt-treize lignes différentes, peuvent se regrouper en trois blocs : les missions d'enseignement et de recherche principalement destinées aux CHU (2,7 milliards en 2010), les missions d'intérêt général (2,9 milliards) et les aides à la contractualisation (2,2 milliards). Les dix Migac les plus importantes représentent 73 % du total mais huit d'entre elles sont inférieures à un million d'euros. Leurs contours ont beaucoup évolué au fil des années. Surtout, les pouvoirs publics ont eu la plus grande peine à trouver un équilibre entre prise en compte de la diversité des missions, volonté de transparence et lisibilité du système. Celui-ci est devenu opaque et peu compréhensible alors même que des efforts de transparence ont été poursuivis. A ce stade, nous proposons de remettre à plat l'ensemble des dotations de mission d'intérêt général par un travail contradictoire entre les différents acteurs concernés et dans l'objectif de simplifier et de clarifier la situation.

Par ailleurs, nous estimons que le développement des crédits de l'enseignement et de la recherche a pesé, dans le cadre d'une enveloppe fermée, de manière illégitime sur les charges de l'assurance maladie. Ce sont des compétences qui restent du ressort de l'Etat et nous proposons, sans modifier l'Ondam, que les crédits dédiés soient pris en charge par celui-ci.

Au lancement de la T2A, les autorités ont « vendu » la réforme aux hospitaliers en expliquant que les établissements dynamiques et vertueux percevraient plus de ressources. Le désenchantement est à la mesure de l'illusion. Dans le cadre d'une enveloppe fermée, la régulation des dépenses d'un système de tarification à l'activité dépend soit des volumes, soit des prix. La seconde solution est plus aisée à mettre en oeuvre car elle n'affiche pas d'objectifs qui pourraient apparaître comme des restrictions aux soins. Ainsi, les tarifs sont aujourd'hui calculés en début d'année en intégrant une prévision d'évolution de l'activité. Dans les faits, les tarifs ont baissé tous les ans, car la prévision de volume était supérieure à l'Ondam. Finalement, un établissement dont l'activité progresse, mais moins vite que la prévision nationale de la DGOS, voit donc ses ressources baisser... La mécanique est très démotivante pour les équipes.

Cette régulation prix-volumes de type strictement macro-économique et uniquement destinée au respect de l'Ondam s'est doublée d'une mise en réserve, à partir de 2009, de crédits de nature budgétaire qui, là non plus, n'a pas été comprise par les établissements. Alors que d'autres outils de maîtrise de l'Ondam ont été mis en place, il est aujourd'hui nécessaire de réformer en profondeur la régulation des dépenses pour la rapprocher de l'évolution de l'activité de chaque établissement et éviter la mise en réserve infra-annuelle des Migac. On pourrait par exemple envisager qu'un certain volume d'activité soit assorti de tarifs stables, éventuellement fixés de manière pluriannuelle, avec des tarifs dégressifs au-delà de ce volume.

Certains pays pratiquant la T2A ont également mis en place une régulation micro-économique au niveau des établissements, qui pourrait passer par un contrat avec l'ARS. Cette solution, certainement complexe à mettre en oeuvre, présenterait l'avantage de ne pas pénaliser indistinctement les établissements.

Nous proposons de conforter le rôle des ARS en matière d'évaluation des besoins de financement des établissements et de leur donner des marges de manoeuvre financières plus importantes. Pour autant, les agences doivent remplir pleinement leurs missions stratégiques de pilotage sans entrer, comme nous l'avons souvent entendu, dans des considérations de gestion interne aux établissements. On l'a vu, les ARS doivent, par exemple, pouvoir contractualiser avec les établissements pour financer le développement d'activités nouvelles.

Par exemple, les ARS doivent être en capacité de soutenir les établissements qui souhaitent coopérer entre eux, en leur attribuant des financements spécifiques d'accompagnement sur une période transitoire, alors même que la T2A peut constituer un obstacle aux coopérations hospitalières. Les établissements ont intérêt à développer leur propre activité.

M. Alain Milon, rapporteur. - Je vais maintenant évoquer la question de la qualité et de la pertinence des soins et des séjours.

Tout d'abord, il est assez difficile d'isoler les effets propres de la T2A, dans la mesure où elle interagit avec d'autres facteurs. En outre, aucune étude ne paraît avoir été menée en France sur ce sujet.

La T2A présente a priori un risque inflationniste. Il y a eu, c'est évident, un « effet codage », c'est-à-dire une meilleure description des séjours. Ce rattrapage dans l'exhaustivité des systèmes d'information est plutôt derrière nous et la pression ainsi exercée, artificiellement, sur les volumes devrait s'estomper. Cette question ne correspond pas à une augmentation des actes pratiqués mais à leur meilleure retranscription.

Plus généralement, on peut estimer qu'une part significative de l'augmentation de l'activité tient à des facteurs indépendants du mode de tarification : besoins de santé croissants, vieillissement de la population, développement des maladies chroniques et amélioration des techniques médicales (par exemple, les activités de radiothérapie et de chimiothérapie sont parmi les plus dynamiques, notamment parce qu'elles sont plus efficaces).

D'autres phénomènes plus critiquables contribuent cependant au développement de l'activité. Nous avons en particulier été frappés, lors de nos déplacements, par l'importance des actes pratiqués pour des raisons de couverture « médico-légale » au nom du principe de précaution et dans la perspective d'éventuels contentieux. Beaucoup de praticiens nous en ont parlé, les évaluations chiffrées sont impossibles, mais le nombre d'actes concernés ne semble pas du tout marginal.

Autre effet potentiel : le séquençage des séjours. Lorsqu'un patient nécessite un nombre d'actes plus élevé que celui sur lequel est fondé le coût moyen de son séjour ou lorsqu'il est souhaitable de pratiquer un examen ou un acte qui ne relève pas de sa pathologie principale et qui n'est donc pas intégré au GHS, l'établissement a en fait intérêt à laisser sortir le malade pour le faire revenir quelques jours après dans le but de couvrir ses coûts en percevant deux GHS.

Des garde-fous ont certes été créés dans le modèle, mais on nous a régulièrement parlé de ce phénomène de séquençage.

Par ailleurs, il peut exister un risque de sélection des malades vers ceux dont les cas seraient les moins graves et un risque de réorientation des activités vers celles qui seraient, selon le rapport entre coûts internes et tarifs, plus « rentables ». Ces risques doivent être pris en considération mais ils portent certainement plus sur le secteur privé qui peut se réorganiser plus librement et ils nous semblent relativement théoriques : de telles stratégies sont difficilement envisageables pour les grands établissements ou pour ceux qui assurent des missions de service public. En outre, il revient à l'ARS de définir les activités et de les organiser au niveau d'un territoire.

S'agissant de la pertinence des soins et des séjours, et de la qualité des prises en charge, nous souhaitons formuler plusieurs propositions.

La première vise à lutter contre les actes inutiles ou superflus. Une récente étude de la FHF, qui va dans le sens des éléments que nous avons pu recueillir durant ces six derniers mois, révèle un nombre élevé d'actes inutiles : les médecins, en ville ou à l'hôpital, estimeraient, pour des raisons diverses, que 28 % des actes se sont pas pleinement justifiés. Les actes inutiles n'ont pas nécessairement une motivation financière, liée à la T2A pour la partie hospitalière, mais ils ont en revanche un impact financier. Nous proposons de développer, de manière plus volontariste, les référentiels et autres guides de bonnes pratiques de la HAS et des sociétés savantes et de créer, au sein des ARS, un observatoire de la qualité et de la pertinence des soins.

Pour se prémunir d'une augmentation des actes qui serait la conséquence d'une mauvaise application du principe de précaution, il faut remettre à plat la question de la couverture assurantielle des praticiens et des établissements et améliorer les expertises judiciaires pour les rapprocher de l'exercice médical tel que les praticiens le vivent aujourd'hui.

Enfin, les études de santé, initiales et continues, doivent intégrer une dimension médico-économique comprenant une sensibilisation à la pertinence des actes.

Il nous faut aussi déployer une véritable stratégie de la qualité. Nous avons régulièrement entendu la proposition d'intégrer la qualité dans le système de financement par des incitations ; nous sommes perplexes quant à la capacité technique d'un tel processus et sur sa légitimité même. En effet, la démarche de qualité est particulièrement protéiforme ; elle nécessite de définir des indicateurs dans de multiples domaines : sécurité des patients, gestion des risques (prise médicamenteuse, dispositifs médicaux, environnement...), taux de mortalité, durée du séjour, réadmissions, ré-interventions, complications, infections nosocomiales ou autres événements indésirables. En outre, les résultats d'une intervention ou d'un traitement sont influencés à des degrés divers par les caractéristiques des patients : âge, sexe, gravité, comorbidités associées, statut socio-économique, capacité à suivre les prescriptions... De ce fait, il est presque impossible de « modéliser » la qualité pour qu'elle intègre un système de financement, surtout quand il est lié à l'activité.

Qui plus est, la France est très en retard dans la prise en compte de la qualité et il ne faudrait pas reproduire le défaut que nous avons évoqué au sujet de la T2A : faire porter à l'outil plus qu'il ne le peut, pour éviter de prendre d'autres types de décisions. Le monde médical et administratif a toujours été réticent sur la publication d'indicateurs de qualité. D'autres pays ont pourtant avancé sur cette question et il est temps d'engager une démarche concertée et scientifiquement fondée, ne serait-ce que pour éviter les « palmarès » qui fleurissent chaque année dans les magazines et qui sont souvent réducteurs.

Nous proposons en conséquence de déployer une véritable stratégie de la qualité, en confiant une mission explicite de supervision à une institution indépendante dotée de l'autorité suffisante. Il faut également améliorer les indicateurs existants et les compléter par des enquêtes de satisfaction et des sondages auprès des patients et des personnels soignants. En outre, la publicité d'indicateurs pertinents et scientifiquement fondées doit être organisée largement car la réputation d'un établissement est tout aussi importante que d'éventuelles incitations tarifaires.

Pour aller plus loin, nous proposons de sanctionner les établissements lorsqu'y surviennent des événements indésirables, par exemple en ne leur remboursant pas certains séjours. Enfin, les dotations non tarifaires devraient inclure une enveloppe dédiée à la qualité attribuée sur appels à projets.

La T2A ne tend pas naturellement à favoriser l'innovation car elle promeut plutôt une forme de « process industriel ». En outre, la France est encore nettement en retard en ce qui concerne le développement de la télémédecine pourtant très prometteuse pour répondre aux enjeux présents du système de santé : isolement de certains patients, démographie médicale... Nous proposons d'intégrer les actes de télémédecine explicitement dans la grille tarifaire pour en assurer la visibilité et la pérennité. Globalement, la T2A doit être conçue pour ne pas nuire au développement de pratiques innovantes.

Le système de santé français s'est construit, comme beaucoup d'autres, sur la prise en charge aiguë d'une pathologie, dans un temps où l'espérance et les modes de vie limitaient le développement des maladies dégénératives et / ou chroniques. Aujourd'hui, 9 millions de personnes sont en affection de longue durée, soit 15,5 % de la population, ce qui représente quasiment les deux tiers des dépenses de l'assurance maladie. Le seul diabète, première ALD en effectifs, pèse 10 milliards d'euros pour l'assurance maladie, soit 7,5 % de l'Ondam. On estime plus largement à 15 millions le nombre de personnes atteintes d'une maladie chronique.

Il est donc nécessaire d'adapter le système de santé et la prise en charge sanitaire pour prendre en compte ces nouvelles données. Par exemple, on sait qu'un certain pourcentage des hospitalisations est évitable, notamment pour les personnes âgées et alors même que celles-ci se retrouvent souvent dans un état de santé dégradé au sortir de l'hôpital car elles ne relevaient pas nécessairement d'une prise en charge sanitaire lourde. Tous les établissements connaissent le phénomène d'arrivées importantes de patients âgés le vendredi à l'hôpital...

La coordination entre l'ensemble des acteurs est primordiale, tant en termes d'échange d'informations que de pratiques professionnelles ; cette concertation dans la prise en charge doit concerner à la fois les praticiens en ville et tous les établissements (sanitaires, SSR et médico-sociaux). Or, la T2A peut se révéler être un handicap de ce point de vue car elle n'est pas organisée autour du malade mais de sa maladie. Sa logique peut être antinomique de celle d'un parcours de soins ou de santé au sens large. Aux Etats-Unis, des programmes ont été lancés pour mettre en place un paiement global, du début à la fin d'une prise en charge, par exemple pour les pontages coronariens, la chirurgie bariatrique ou les angioplasties.

Nous proposons d'engager rapidement une réflexion sur une tarification « au parcours » en identifiant les pathologies pouvant faire l'objet d'une expérimentation. Cela suppose de « casser » les cloisonnements actuels, ne serait-ce, de manière anecdotique, qu'entre les sous-objectifs de l'Ondam, pour dégager une enveloppe de financement globale pour la prise en charge du patient, du diagnostic au traitement et aux soins postérieurs à l'hospitalisation.

Je terminerai cette présentation par les trois secteurs qui ne sont pas couverts actuellement par la T2A.

Les anciens hôpitaux ruraux doivent théoriquement passer à la T2A le 1er mars 2013. Or, ils seront touchés de plein fouet par les effets pervers actuels de ce mode de financement : ils développent surtout une activité médicale, notamment gériatrique, très peu chirurgicale ou obstétricale ; les bassins de population dans lesquels ils exercent sont souvent vieillissants. Pourtant, les hôpitaux locaux rendent un véritable service public de proximité et permettent de stabiliser les médecins et les autres personnels soignants libéraux en leur ouvrant la possibilité de remplir des vacations et en assurant un point de référence sur le territoire. Naturellement, ces hôpitaux locaux ne sauraient devenir des hôpitaux généraux, disposant de tout le plateau technique ; ils doivent remplir des missions spécifiques. C'est pourquoi nous proposons de suspendre le passage à la T2A des hôpitaux locaux dans l'attente d'une réflexion stratégique sur leur place dans le système de santé.

De leur côté, les établissements de soins de suite et de réadaptation doivent en théorie passer à la T2A le 1er janvier prochain. La préparation et l'élaboration du modèle ont avancé mais des travaux complémentaires importants sont, de l'avis unanime, encore nécessaires, à quelques mois de l'échéance. Surtout, il nous semblerait opportun d'intégrer l'évolution du mode de financement des SSR dans l'idée du parcours de santé dont j'ai parlé précédemment. Autant profiter de l'occasion qui nous est donnée de réfléchir concrètement à cette question, alors même que le SSR s'y prête parfaitement. C'est pourquoi nous proposons de confier à l'Igas une mission sur le passage à la T2A des activités de SSR dans le cadre d'une évolution vers le financement d'un parcours de soins.

Régulièrement est affiché l'objectif - certes lointain - de faire passer le financement des soins psychiatriques dans une tarification à l'activité. Comme vous le savez, notre commission m'a confié une mission sur l'état de la psychiatrie en France. Il nous semble largement prématuré d'avancer sur la voie de la T2A alors même que le secteur ne connaît pas de pratiques, de référentiels ou de cadres thérapeutiques comparables. Le processus de rapprochement et d'évaluation des pratiques professionnelles ne peut qu'être un préalable à la réforme du financement, même si celle-ci est indispensable.

Voici, mes chers collègues, nos principales propositions qui visent, vous le voyez, à faire évoluer un mode de financement dont beaucoup de nos interlocuteurs soulignent qu'il ne saurait rester figé. Après les prix de journée, après la dotation globale, la T2A marque un nouveau cycle dans la recherche d'une meilleure allocation des ressources, en les dirigeant là où se situent les besoins de santé et où l'on peut le mieux y répondre. Il nous semble que dans ce cadre, bien des améliorations peuvent être apportées, à la fois pour prendre en compte des activités ou des situations qui se prêtent mal au financement par tarifs et pour veiller à ce que la pertinence et la qualité des prises en charge restent en tout état de cause le fondement du fonctionnement de nos établissements.

Mme Annie David, présidente. - Merci pour ce travail de six mois qui aboutit à ce rapport qui est très complet. Vous avez effectué une étude en profondeur, conforme aux objectifs qui avaient été fixés.

M. Dominique Watrin- Ce rapport permet de comprendre les mécanismes actuels de financement des établissements de santé et a le mérite de rappeler que la santé ne peut pas être uniquement envisagée sous l'angle de la maîtrise des coûts mais doit répondre à des besoins qui sont en augmentation du fait du vieillissement de la population et du progrès technique. La santé est, avant tout, une réponse à des besoins humains.

Parmi les points positifs du rapport, je note la proposition de suspendre la convergence tarifaire. Reste à préciser le contenu que l'on veut donner au mot « suspension » : si l'on n'abandonne pas le principe de la convergence tarifaire, que souhaite-t-on faire ?

Le financement hors Ondam des investissements immobiliers constitue également une proposition intéressante, tout comme l'idée de contractualiser les tarifs de façon pluriannuelle. Sur ce point, ne risque-t-on pas de donner encore un peu plus de pouvoirs et de moyens de pression aux ARS ? La garantie de tarifs stables est cependant nécessaire et répond aux préoccupations concrètes d'établissements qui, pour le moment, parviennent difficilement à planifier leurs activités.

Vous expliquez que la T2A est fondée sur le principe d'un paiement forfaitaire par groupe homogène de malade, quelque soit le patient. On prend en compte la maladie plus que le patient. Or, je m'interroge sur les questions d'inégalités d'accès aux soins. Je viens d'un territoire classé 342e sur 342 dans l'échelle des territoires de santé. Les patients arrivent à l'hôpital dans un état déjà critique, faute d'avoir été soignés en amont. Il me semble qu'il faudrait réfléchir à une enveloppe spécifique de péréquation prenant en compte les indicateurs de santé des territoires.

Mme Catherine Deroche. - Vous proposez de recentrer la T2A sur les activités qui y sont réellement adaptées. Quelle serait la part des activités adaptées et non adaptées ?

J'étais par principe plutôt favorable à la convergence tarifaire. Il est cependant vrai qu'il est préférable de commencer par remettre de l'ordre dans le système de tarification plutôt que d'essayer de faire converger dès maintenant les tarifs sur des bases fragiles. D'ailleurs, les recommandations que vous effectuez étaient prises en compte, n'aboutirait-on pas automatiquement à un processus de convergence ?

M. Bernard Cazeau. - Ce rapport permet de comprendre les arcanes du mode de financement des établissements de santé. Il est également constructif dans ses propositions.

Nous sommes historiquement réticents à la convergence tarifaire compte tenu des différences qui existent entre les secteurs public et privé, ne serait-ce qu'en ce qui concerne la rémunération des praticiens. L'hôpital public conserve en outre des spécificités qui ne sont pas entièrement prises en compte par les Migac. On ne peut pas vraiment comparer les deux secteurs.

Je rejoins également les conclusions du rapport concernant les hôpitaux locaux et le secteur SSR.

J'aimerais insister sur la question des urgences. Des différences fortes existent entre les départements. En Charente, il existe un Smur pour 40 000 habitants. En Dordogne, le ratio tombe à un pour 110 000. Prendre en charge un patient dans la demi-heure qui suit son appel constitue aujourd'hui une obligation légale ; en pratique, nombre de départements sont aujourd'hui dans l'illégalité. Le milieu rural vit cela comme une injustice. Se pose également la question de la façon dont les patients perçoivent les urgences. Beaucoup de personnes qui s'y présentent ne constituent pas des cas urgents. Le nombre de maisons médicales de garde est encore insuffisant. Il faut pourtant trouver des solutions pour éviter l'encombrement des hôpitaux.

Mme Catherine Génisson. - Ce rapport remet la T2A au centre de nos réflexions. Sans la condamner dans son principe, il souligne qu'elle ne doit pas être un outil coercitif qui serait ressenti négativement par les personnels soignants et les patients mais qu'il faut avant tout mettre l'accent sur l'appréciation qualitative de l'activité.

Je soutiens l'idée de sortir les investissements immobiliers de la tarification. Il convient d'entamer à ce sujet un travail de réflexion approfondi. Il faudrait davantage d'encadrement et arrêter de construire des cathédrales qui fossilisent l'offre hospitalière alors même que les techniques médicales évoluent constamment.

Vous avez le courage de proposer la suspension de la convergence tarifaire. On parle beaucoup de la rémunération des praticiens pour expliquer les différences entre les secteurs public et privé. Je pense que celles-ci tiennent également aux effets de gamme, c'est-à-dire à la possibilité qu'ont certains établissements de réaliser des actes en série. En tous les cas, merci d'avoir exposé aussi clairement un sujet qui ne doit plus être traité de façon idéologique.

Vous avez abordé la question fondamentale mais complexe de la prise en compte du parcours du patient pour lequel la T2A est mal adaptée. Il faudrait avancer sur ce sujet.

Etant issue de la même région que Dominique Watrin, j'ai des préoccupations similaires. Il nous avait été annoncé que la T2A permettrait d'assurer une péréquation entre les territoires. Or cela n'est pas le cas. Comment introduire cette péréquation ?

Vous avez évoqué les hospitalisations évitables. Il est nécessaire sur ce point de réfléchir à la médicalisation des Ehpad. On hospitalise aujourd'hui des personnes âgées dans des conditions déplorables car la médicalisation des Ehpad n'est pas assurée correctement.

Le sujet des urgences et de la permanence des soins est également fondamental. Il faudrait sur ce point réfléchir à davantage de responsabilité individuelle.

M. Jean-Louis Lorrain. - Je retrouve dans ce rapport un peu de la sérénité sénatoriale et la volonté d'éviter l'idéologie et le dogmatisme. La porte d'entrée de la T2A est la pathologie. Or le malade doit être mis au centre et ses spécificités prises en compte. Il ne s'agit pas de rejeter la T2A mais d'être en mesure d'en retirer le meilleur.

Les personnels soignants consacrent un temps important pour assurer leurs tâches administratives au détriment de l'accompagnement des malades. Les chefs de service se plaignent également de surcharges de travail. Cela doit être pris en compte pour envisager la mise en place d'indicateurs de qualité dont le suivi empiètera encore un peu plus sur le temps consacré aux soins.

Au-delà du parcours de soins, il faut parler plus largement du parcours de vie et de fin de vie. Vos propositions invitent à développer les interfaces entre les secteurs médico-social et sanitaire. Cela implique un changement de culture, pour arriver à faire travailler ensemble des services qui n'en ont pas l'habitude. Il faut aller vers davantage d'intégration et réorganiser l'activité des différents acteurs, en lien avec la mise en place d'une tarification au parcours.

Je m'interroge enfin sur l'impact des modes de financement sur l'accès aux soins. Sur cette question, on ne peut faire abstraction des dépassements d'honoraires.

M. Gérard Roche. - La prise en charge du malade comporte un volet technique ainsi qu'un volet humain et social. La T2A a bien pris en compte le volet technique, au détriment du volet humain. J'ai exercé au service de neurologie de l'hôpital du Puy-en-Velay. Pour une personne hospitalisée en raison d'un AVC, la durée moyenne de séjour est estimée à six jours. Que faire quand le patient vit seul, vient d'un territoire isolé et qu'il n'existe aucune solution de prise en charge en aval ? On voit bien là les limites de la T2A. Il faut introduire la dimension sociale.

Je souhaiterais insister sur la psychiatrie, qui est désorganisée en raison de l'absence de prise en charge en amont. Il est vrai que le refus du diagnostic fait partie des symptômes. Mais des enfants ou des personnes handicapées souffrant de troubles psychiatriques posent aujourd'hui des difficultés faute d'une prise en charge adaptée dans les structures chargées de les accueillir. La psychiatrie constitue la première des urgences pour le système de santé.

J'insiste également sur le fait qu'on ne peut plus parler aujourd'hui de projet médical sans inclure la question de la grande dépendance. Nos maisons de retraite vont devenir dans les prochaines années des hôpitaux d'accompagnement des personnes en fin de vie.

Vous avez parlé d'exclure de l'Ondam les investissements immobiliers des établissements de santé. Il faut procéder de même pour ceux des Ehpad qui représentent actuellement entre 10 % et 20 % du prix de journée, autant de sommes qui ne sont pas consacrées à la rémunération du personnel ou à la qualité des soins et qui sont à la charge des familles.

La convergence est une aberration en raison des différences de périmètres entre secteurs, liées notamment aux honoraires des médecins.

Des difficultés existent entre les établissements et les ARS. Il faut un pouvoir local plus fort face aux ARS. Nul ne connaît mieux les problèmes médico-sociaux d'un territoire que ses élus.

Mme Samia Ghali. - Je suis sidérée par le chiffre indiqué dans le rapport selon lequel 28 % des actes médicaux ne seraient pas pleinement justifiés. C'est du gaspillage, alors même que certains patients continuent de ne pas avoir accès aux soins.

J'ai rencontré récemment une mère dont l'enfant, lourdement handicapé, avait besoin de soins dentaires importants. Le dentiste ne pouvait les pratiquer en cabinet. Or, l'hôpital n'aurait pu prendre en charge l'enfant que dans des délais très longs et la clinique pratiquait un dépassement d'honoraires de 450 euros. Que pouvait faire cette famille ? Dans le même temps, des soins qui ne sont pas indispensables sont pratiqués.

Si l'on veut éviter que les urgences soient engorgées, il faut aussi que les médecins acceptent de soigner les patients éligibles à la CMU et qu'il y ait davantage de praticiens libéraux sur les territoires.

M. René-Paul Savary. - Je regrette que le rapport ne parle pas du nombre de lits dédiés aux personnes âgées. Les 74 milliards d'euros évoqués englobent-ils les Ehpad ?

M. Jacky Le Menn, rapporteur. - Non, le financement des Ehpad n'est pas inclus dans l'Ondam hospitalier. Il s'effectue par trois sources : l'Ondam médico-social, les financements alloués par les départements et les dépenses laissées à la charge de la personne et des familles.

M. René-Paul Savary. - Vous proposez de retirer l'investissement immobilier et la recherche de l'Ondam. A combien s'élèvent ces deux postes de dépenses ?

Mme Laurence Cohen. - La situation des urgences est liée à celle du système de santé dans son ensemble. Il faut s'interroger sur les déserts médicaux, sur le fait que certaines familles vont aux urgences pour éviter les coûts liés à l'avance des frais et sur le manque d'éducation à la santé.

La politique menée par le précédent gouvernement a contribué à casser le système de santé publique, en particulier pour les maternités de proximité et les centres d'IVG. On a privilégié la technicité et vu des maternités de proximité fermer au profit de véritables « usines à bébés ». En outre, la course à l'acte constitue un aspect pernicieux de la T2A qui s'est traduit par le recours fréquent aux césariennes.

La notion de parcours de santé évoquée dans le rapport est intéressante mais j'ai l'impression qu'on oscille sans choisir entre la T2A et des modes de financements alternatifs qui seraient liés au parcours.

Le rapport effleure la question du rôle des ARS. Leurs pouvoirs sont aujourd'hui énormes. Cela pose plus globalement la question de la gouvernance du système hospitalier. Certes, le fonctionnement des conseils d'administration des hôpitaux n'étaient pas idéal, mais leur remplacement par des conseils de surveillance ne permet plus aujourd'hui de prendre des décisions réellement concertées. Il faut s'interroger sur le fonctionnement de la démocratie sanitaire.

Mme Marie-Thérèse Bruguière. - Il serait bon de revoir en profondeur le fonctionnement des services d'urgences. Il n'est pas normal d'accueillir de la même façon une personne en état d'ébriété, un malade venant de faire un accident cardiaque et d'autres patients qui n'ont pas à être pris en charge aux urgences.

Le rapport explique que 28 % des actes ne sont pas pleinement justifiés. Cela pose la question du comportement des prescripteurs. Il faudrait assurer une meilleure coordination entre eux de façon à éviter les examens redondants.

M. Gilbert Barbier. - Votre rapport tente de trouver une solution pour répartir au mieux cette enveloppe de 74 milliards d'euros qu'est l'Ondam hospitalier, dont on sait qu'elle est fermée et ne peut augmenter que de façon modérée. La T2A, qui représente 55 milliards d'euros dans cette enveloppe, mérite en effet d'être améliorée.

Mais vous n'avez pas abordé les problèmes qui fâchent. Par exemple, 124 plateaux chirurgicaux ont récemment été jugés peu fiables en termes de sécurité. Les fermer permettrait de réallouer des financements aux plateaux qui fonctionnent correctement.

Certes, la convergence tarifaire ne doit pas être érigée en dogme. Mais on ne peut pas ignorer le fait qu'une appendicectomie coûte quatre fois plus cher dans un CHU que dans une clinique privée. Les CHU sont à l'origine de l'essentiel du déficit des hôpitaux publics et ne parviennent pas tous à réduire leurs dépenses.

Le rapport ne résout pas totalement le problème du financement des établissements publics et privés. Mettre en place une tarification au parcours de santé sera difficile et le temps passé à effectuer des tâches administratives ne diminuera pas nécessairement.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Un certain nombre des propositions du rapport pourront s'inscrire dans les projets futurs du Gouvernement et de notre commission. Je pense notamment à la convergence tarifaire, à l'exigence de stabilisation des tarifs ou à la qualité des soins. Bien entendu, les comptes des hôpitaux doivent être équilibrés. Mais il faut aussi soigner et le malade est prioritaire.

Des études complémentaires devraient être engagées sur la tarification au parcours de soins pour améliorer le système de T2A et prendre en compte les exigences de qualité. Quand on voit que 28 % des actes ne sont pas pleinement justifiés, on se rend compte qu'il existe là des sources d'économies potentielles qui méritent d'être explorées. Or il faudra trouver les moyens d'avoir des financements permettant d'améliorer la qualité des soins, notamment psychiatriques.

Beaucoup l'ont dit, il existe bien dans certains hôpitaux un problème d'encombrement des urgences. Il faut explorer la piste des maisons médicales de garde et généraliser ce système s'il est bon. Je rappelle que l'accueil d'un patient par un médecin dans une maison médicale coûte 60 euros contre 240 euros aux urgences.

Mme Gisèle Printz. - Je suis interpellée par ce que dit le rapport concernant le risque de séquençage des séjours et l'arrivée fréquente de patients âgés à l'hôpital le vendredi soir. Comment peut-on accepter cela ?

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - J'ai participé à l'ensemble des travaux de la mission et je suis totalement en accord avec les conclusions et propositions des rapporteurs dont je salue le travail.

M. Jacky Le Menn, rapporteur. - Il faut resituer l'exercice qui nous était demandé. Beaucoup de collègues ont évoqué des éléments très importants, dont la commission se saisira certainement, mais l'objectif de ce rapport n'était pas de revoir la loi HPST ou de faire de la T2A un outil de planification des soins, ce qu'elle ne peut pas être de toute façon. Le rapport n'avait pas non plus pour objet de porter une critique sur le niveau de l'Ondam. Nous avons voulu comprendre comment faire en sorte qu'au sein de l'Ondam, la T2A permette de répartir les ressources de façon pertinente.

Les urgences ou la prise en charge de la dépendance posent des questions essentielles mais qui n'avaient pas à être incluses dans le rapport. En outre, le financement de l'hébergement en Ehpad n'entre pas dans l'Ondam hospitalier.

Nous avons essayé de traiter le problème de la convergence de façon non pas idéologique, mais dépassionnée. Un récent rapport IFG/Igas estime qu'il faut maintenir le processus tout en insistant sur la complexité des études préalables. Sans préjuger d'évolutions futures susceptibles de faciliter les comparaisons, nous pensons qu'il n'est pour le moment pas possible de continuer sur la voie de la convergence. Les problèmes de périmètre et les biais méthodologiques ne permettent pas d'effectuer des comparaisons heuristiques. En outre, il n'est pas possible de comparer des secteurs organisés de façon aussi différente, par exemple sur le plan de la masse salariale.

Les investissements immobiliers n'ont pas à être financés par la tarification des soins courants mais doivent être pris en charge d'une façon ou d'une autre par l'Etat. Les investissements autres qu'immobiliers peuvent légitimement rester financés par la T2A car ils sont directement liés à l'activité médicale. De façon générale, il faut que la tutelle soit vigilante et développe une contre-expertise robuste.

Concernant les pouvoirs des ARS, nous estimons qu'elles n'ont pas à s'occuper des problématiques de gestion internes aux établissements de santé. Elles ont cependant un rôle à jouer dans la répartition de l'Ondam et devraient même bénéficier de financements supplémentaires sur certains points. Elles doivent notamment contribuer aux coopérations entre établissements telles qu'elles ont été promues par la loi HPST à travers les communautés hospitalières de territoire (CHT), alors que la T2A encourage les établissements à maximiser individuellement leurs ressources.

Les tarifs tendent à décrocher de plus en plus largement des coûts réels, notamment du fait de l'enveloppe fermée qui conduit à diminuer sur les tarifs pour faire face aux augmentations d'activité. D'où le risque de baisse des ressources des établissements, alors qu'ils sont encouragés à augmenter leur activité.

Concernant le périmètre des tarifs, nous estimons que ne doit être tarifé que ce qui peut être normalisé. Le ministère de la santé est conscient de cet enjeu puisque chaque année, des transferts ont été effectués entre l'enveloppe tarifaire et les Migac. Cela a d'ailleurs suscité une certaine incompréhension et créé un manque de visibilité sur l'évolution de l'enveloppe tarifs. Nous proposons donc une remise à plat des Migac ainsi qu'une meilleure prise en compte des spécificités de certains territoires. Il faut redonner de l'équité dans la distribution des ressources incluses dans l'Ondam.

M. Alain Milon, rapporteur. - La mission avait pour objectif d'étudier les effets pervers ou bénéfiques de la T2A sur le financement des hôpitaux. Nous sommes conscients que les travaux menés doivent être désormais complétés.

Le problème majeur auquel nous avons été constamment confrontés durant nos travaux est que l'enveloppe est fermée. A l'intérieur de cette enveloppe, la multiplication du nombre de tarifs conduit nécessairement à leur baisse. Une solution à ces difficultés consisterait par exemple à financer autrement la recherche en maintenant l'Ondam constant. Cela implique de demander au Gouvernement de dégager 2,7 milliards d'euros. Même chose pour l'investissement qui a représenté l'année dernière 6,4 milliards d'euros dont environ 4 milliards pour les seules constructions. Sur ce point, nous pourrions nous inspirer du financement des établissements d'enseignement scolaire, tel qu'il a été mis en place par les lois de décentralisation.

Pour éviter l'arrivée de personnes âgées le vendredi à l'hôpital, il serait envisageable de proposer que les Ehpad participent pleinement aux CHT, alors que la loi HPST n'a prévu que leur association.

Concernant les urgences, des choses sont faites actuellement. Ainsi, la télémédecine constitue une solution très intéressante. Il y a un mois et demi, le maire d'un village du Vaucluse a été soigné et guéri d'un AVC grâce à la télémédecine. Il n'a pas eu à être transporté vers Marseille ou Montpellier. Il faut également promouvoir l'installation de maisons médicales sur le lieu même des établissements de santé. Nous en avons vu à Lille et en Avignon. Pour cette dernière, les collectivités locales de Vaucluse participent à son financement.

Si nous demandons que la convergence soit arrêtée, c'est que les différences de missions entre les secteurs public et privé sont trop importantes et que nous ne souhaitons pas encourager une concurrence débridée qui ne servirait personne. En revanche, si l'on parvenait à déterminer ce qu'est véritablement le parcours de soins, il serait possible de dépasser cette question de la convergence et de parvenir à respecter l'Ondam.

M. René-Paul Savary. - Je ne partage pas l'idée d'une éventuelle décentralisation de l'investissement immobilier. Si l'on va au bout de la logique utilisée pour les établissements scolaires, certains territoires risquent de ne pas avoir accès aux mêmes soins que d'autres.

M. Jean-Louis Lorrain. - Il y a un problème de sous-utilisation de certains grands appareils dans les hôpitaux publics, qu'on ne constate pas dans le secteur privé.

M. Alain Milon. - La loi HPST devait résoudre ce problème par le biais des groupements de coopération sanitaire (GCS).

M. Jacky Le Menn. - Oui et les GIE le permettaient déjà auparavant.

Mme Catherine Génisson. - Vous n'avez pas réellement évoqué le sujet du temps consacré par les personnels soignants au codage des actes. Certains ne le font pas de façon suffisamment exhaustive, d'autres y passent un temps très long, au détriment de l'accompagnement des patients. Dans le secteur privé, le problème semble avoir été résolu en faisant appel à des professionnels du codage. Est-ce la solution ? Il faut aussi garder en tête le fait que le codage est d'autant mieux réalisé lorsque c'est un soignant qui s'en occupe.

M. Jacky Le Menn. - Une page entière du rapport est consacrée à cette question. Nous proposons de renforcer les systèmes d'information et d'améliorer l'organisation et le fonctionnement des DIM.

M. Michel Vergoz. - Il existe bien un dossier pharmaceutique. Pourquoi n'a-t-on pas progressé sur le dossier médical pour éviter les doubles prescriptions et assurer un meilleur suivi des patients ?

M. Jacky Le Menn. - Nous évoquons en effet dans le rapport le problème de l'interconnexion des systèmes d'information ; leur bonne utilisation constitue une source d'efficience importante.

Mme Annie David, présidente. - Je proposerai ce soir en conférence des présidents que ce rapport puisse faire l'objet d'un débat en séance publique dans le cadre des travaux de contrôle du Sénat. Cela nous permettra d'aborder des questions plus larges que celles étudiées dans le rapport, notamment sur la place du patient et la démocratie sanitaire.

La commission approuve, à l'unanimité, les conclusions adoptées en Mecss et autorise la publication du rapport d'information.

Dispositifs médicaux implantables et interventions à visée esthétique - Présentation du rapport de la mission commune d'information

Mme Chantal Jouanno, présidente de la mission commune d'information. - Notre rapport d'information, intitulé « Santé, beauté, une priorité : la sécurité », a été adopté à l'unanimité dans un contexte marqué par le scandale des prothèses PIP. Il n'était pas question d'empiéter sur les procédures judiciaires actuellement en cours mais plutôt d'essayer d'identifier les failles du système de sécurité sanitaire. Nous avons concentré nos travaux, au-delà des prothèses mammaires, sur les dispositifs médicaux implantables comme les prothèses de hanche, de cheville, les pacemakers ou les stents, qui présentent le niveau de risque le plus élevé. Le vieillissement de la population et les progrès de la médecine devraient accroître, dans les prochaines années, l'importance de ce sujet.

Néanmoins, nous disposons d'une visibilité limitée sur ce secteur du fait d'une absence de chiffres fiables. Personne ne connaît le nombre précis de références de dispositifs médicaux actuellement sur le marché : les estimations vont de 160 000 à 800 000.

L'affaire PIP a tout naturellement conduit notre mission à étendre ses investigations aux interventions à visée esthétique au sens large, de la chirurgie esthétique aux actes pratiqués par des esthéticiennes. Notre approche n'était pas moralisatrice, les auditions de sociologues, d'ethnologues et d'historiens que nous avons réalisées nous ayant appris que la modification des corps a existé de tous temps et dans toutes les cultures. Celle-ci est appelé à constituer un enjeu de société croissant : nous allons vouloir vieillir en meilleure santé et en ayant l'air plus jeune et l'apparence d'être actif et dynamique constitue désormais un critère d'embauche très important.

Le marché de l'esthétique est en pleine croissance, moins en France qu'à l'étranger, mais cette situation va devenir une véritable question de santé publique. Le cas des cabines à UV est particulièrement parlant : aujourd'hui, 16 % de la population française les fréquentent. C'est loin d'être anecdotique.

Nos méthodes de travail ont été des plus classiques. La mission a auditionné une cinquantaine de personnes, experts ou représentants d'entreprises, d'associations, et des professionnels de santé et de l'esthétique. Elle s'est déplacée aux Etats-Unis, en Suède et au Danemark et a étudié en détail la législation australienne. Elle a visité trois entreprises. Nous nous sommes enfin rendus à Bruxelles pour prendre connaissance des projets de la Commission européenne.

M. Bernard Cazeau, rapporteur de la mission commune d'information. - Après son adoption, le rapport de la mission d'information a été très bien repris dans les médias, que ce soit à la radio ou dans la presse écrite. Trop souvent, les journalistes se sont focalisés, parmi nos trente-huit propositions, sur celle concernant l'interdiction des cabines de bronzage. Cela nous a d'ailleurs valu bien des critiques et des insultes ; les professionnels du secteur ne partagent bien évidemment pas notre position. Il appartiendra au législateur de trancher ; la mission n'a pas d'autre pouvoir que celui de faire des recommandations.

Pour revenir brièvement sur les cabines à UV, elles sont reconnues comme un facteur d'augmentation des pathologies cutanées, notamment de la plus grave d'entre elles, le mélanome. Lorsqu'il n'est pas traité, celui qui en est victime a une espérance de vie qui ne dépasse pas six mois. De ce fait, et en dehors des applications médicales comme la puvithérapie, leur interdiction a déjà été prononcée dans un pays, le Brésil, qui passe pour mettre l'accent sur l'esthétique. Le même raisonnement a prévalu en Nouvelle-Galles du Sud, l'Etat le plus peuplé d'Australie. En Islande, où le mélanome était inconnu il y a quarante ans, on constate un développement de cette maladie de la peau depuis que des cabines de bronzage y ont été importées. Il ne faut pas laisser ces machines, qui posent un vrai risque de long terme à la santé de ceux qui les utilisent, entre les mains de personnes qui n'ont pas conscience des dangers qui y sont liés. Leur formation est insuffisante. C'est une question, à mes yeux, d'une telle importance qu'il fallait ouvrir le débat. On peut espérer qu'un jour cette recommandation soit suivie d'effet. Il faut prendre exemple sur le Brésil, où la justice a considéré que le droit à la santé doit prévaloir sur le droit au libre exercice de l'activité économique.

La recommandation d'interdiction rejoint donc pleinement le fil conducteur de nos travaux : faire prévaloir la sécurité dès lors qu'il est question de santé publique.

C'est d'abord le cas en matière de dispositifs médicaux implantables. Malheureusement, cette dramatique affaire PIP est venue confirmer les craintes que nous avions exprimées à l'automne 2011 lors de la discussion de la loi « Médicament » : nous sommes confrontés à un scandale sanitaire impliquant un dispositif médical.

L'affaire PIP n'est pas seulement celle d'une utilisation frauduleuse d'un gel de silicone impropre à un usage médical. C'est aussi l'illustration la plus radicale du mauvais fonctionnement des mécanismes d'encadrement des dispositifs médicaux. Sur ce point, la mission propose d'agir dans deux directions : réformer en profondeur le mécanisme de mise sur le marché des dispositifs et mettre en oeuvre un véritable suivi après implantation. Le premier volet relève, pour l'essentiel, du droit communautaire ; le second, de notre réglementation nationale.

La Commission européenne a engagé une vaste réforme des directives relatives aux dispositifs médicaux. Elle pense pouvoir proposer un projet de règlement à l'automne. Tel qu'il nous a été décrit, ce projet consiste à modifier le système existant mais pas à le remplacer par un mécanisme proche de celui qui s'applique au domaine du médicament. Il aurait été possible de se rapprocher du régime d'autorisation de mise sur le marché (AMM) des médicaments, sans bien sûr le copier. Ce n'est pas la voie qui a été retenue. En clair, pour être mis sur le marché, les dispositifs médicaux, comme l'ensemble des marchandises, doivent obtenir le marquage CE. Celui-ci est délivré par des « organismes notifiés », entreprises privées payées par le fabricant. S'il n'en est pas content, celui-ci peut en changer. Le travail des organismes certificateurs se déroule dans une grande opacité, d'autant que dans le système actuel, rien n'oblige le fabricant à fournir un échantillon de son produit. Au contraire, il peut obtenir la certification simplement en présentant des études réalisées précédemment, c'est ce qu'on appelle la voie bibliographique. S'il peut démontrer que son produit est équivalent à un autre dispositif déjà sur le marché, là aussi, il n'est pas obligé de présenter le produit lui-même et tout peut se passer sur dossier écrit. C'est vraiment n'importe quoi !

La Commission européenne paraît décidée à modifier sensiblement ce système, en imposant une plus grande rigueur aux organismes notifiés, tant en ce qui concerne leurs méthodes de travail que les conditions dans lesquelles ils effectuent les contrôles après mise sur le marché. Il est donc essentiel de s'efforcer de peser sur les choix de la Commission afin de renforcer la rigueur à toutes les étapes.

En premier lieu, il faut neutraliser l'« effet domino » : un dispositif ne doit pas pouvoir être certifié par équivalence avec un dispositif qui a lui-même été certifié par équivalence. Il faut aussi interdire le « forum shopping » ; en clair un fabricant qui s'est heurté au refus de certification par un organisme notifié ne doit pas pouvoir se tourner vers un autre afin d'obtenir le marquage CE. Pour cela il est indispensable que les dispositions qui existent déjà soient vraiment respectées et que les organismes notifiés puissent avoir accès à la base de données Eudamed qui recense ce type de décisions, aujourd'hui réservée aux autorités nationales. Les organismes notifiés doivent être tenus d'effectuer des contrôles inopinés chez les fabricants. Il faut aussi contrôler de la même manière, aléatoirement, les produits une fois sur le marché. Enfin, ils doivent être eux-mêmes mieux contrôlés, notamment par des inspections conjointes de plusieurs autorités nationales.

On rejoint là une préoccupation constante : permettre une meilleure circulation de l'information. Dans l'affaire PIP, c'est ce qui a manqué : les inspections réalisées par les autorités américaines et australiennes, qui avaient des doutes sur l'ensemble de la qualité de la chaîne de fabrication, ne sont jamais parvenues jusqu'aux autorités sanitaires françaises. C'est ce qui nous a été affirmé, mais c'est tellement curieux que parfois j'en doute.

La circulation de l'information doit également constituer le maître-mot du suivi des dispositifs après leur implantation. Dans ce domaine, nous ne pouvons incriminer Bruxelles. Si les défauts de conception des prothèses de hanche DePuy ont été détectées en Australie et en Suède et non pas en France, c'est parce que nous ne tenons pas de registres exhaustifs des dispositifs. Nous n'avons pas la culture de ces registres, contrairement au Danemark et à la Suède. Dans ces pays, un dispositif médical est suivi dès son implantation et le patient fait régulièrement l'objet de visites de contrôle.

Dans le même ordre d'idées, il faut simplifier la déclaration d'incidents graves, et accroître la transparence des liens d'intérêt. Plus généralement, plusieurs dispositions de la loi « Médicament » concernant les dispositifs médicaux restent en l'attente des textes d'application. La ministre nous a annoncé la sortie prochaine de plusieurs d'entre eux, il nous faut être vigilants sur ce point.

J'en viens à la chirurgie esthétique, pour laquelle la France fait figure d'exemple. Le délai de réflexion de quinze jours avant l'intervention, l'interdiction de la publicité, l'encadrement des interventions sont des éléments essentiels dont plusieurs pays cherchent à s'inspirer.

En revanche, en matière de médecine esthétique, c'est la jungle. Le marché est en forte croissance et de nouvelles techniques apparaissent sans cesse. La frontière entre les actes accomplis par les professionnels de santé - médecins ou dentistes dans certains cas - et ceux réalisés par les esthéticiennes s'estompe, sans oublier que certains matériels sont désormais en vente libre, je pense par exemple aux lampes à lumière pulsée utilisées pour la dépilation. Celles proposées dans le commerce sont des escroqueries. Elles ne sont pas dangereuses mais n'ont aucun effet dépilateur : au contraire, elles augmentent la force du poil et n'attaquent pas sa racine !

Il est difficile d'y voir clair, d'autant que si certains dangers sont avérés, d'autres risques ne sont que potentiels, ce qui fait peser une incertitude juridique sur les mesures susceptibles d'être décidées. C'est ce qui s'est produit l'année dernière avec les techniques de lyse adipocytaire, dont la suspicion de nocivité n'était que potentielle. Le décret pris par le Gouvernement en avril 2011 a été en partie invalidé par le Conseil d'Etat.

En attendant, il faut clarifier les choses et faire prévaloir la sécurité, en agissant dans plusieurs directions. Les actes potentiellement dangereux doivent être réservés aux seuls médecins. Ce devrait être le cas des procédés de dépilation, lasers ou lampes à lumière pulsée au-delà d'une certaine puissance. Il faut aussi préciser les conditions de formation des médecins esthétiques. La médecine esthétique ne doit pas constituer une spécialité à part entière mais les praticiens doivent disposer d'une véritable capacité. La création d'un Desc, diplôme d'études spécialisées complémentaires, est donc indispensable dans ce domaine.

La mission propose également d'instituer un marquage CE spécifique à l'esthétique. Cela permettrait de « faire le ménage » parmi tous ces produits. Il n'y a aucune raison de disposer, en France, d'une centaine de produits à base d'acide hyaluronique, alors qu'une dizaine seulement est sur le marché aux Etats-Unis. Chacun propose sa  « petite recette » sans justification précise, bien au contraire.

La mise en place d'une véritable « esthéticovigilance » serait également nécessaire. Il faut constituer une base de données de tous les dangers de ces produits ou des actes proposés aux consommateurs, de sorte qu'ils les fassent pratiquer en pleine connaissance de cause. Enfin, il faudrait que ceux-ci disposent d'un carnet de soins esthétiques. Cela constituerait un autre mécanisme de vigilance pour les personnes qui recourent à la médecine esthétique sous toutes ses formes et nous savons qu'elles sont de plus en plus nombreuses.

Plusieurs des mesures que nous préconisons seront, je l'espère, retenues par la Commission européenne, je pense par exemple à l'interdiction des substances cancérogènes, mutagènes et reprotoxiques dans les dispositifs médicaux destinées aux personnes les plus fragiles : nourrissons, jeunes enfants et femmes enceintes.

D'autres mesures relèvent du pouvoir règlementaire. Enfin, une adaptation d'ensemble des compétences de l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) sera peut être nécessaire, je pense que nous pourrons en reparler à l'automne, par exemple si nous étions saisis d'un projet de loi relatif à la santé publique.

Mme Muguette Dini. - Dispose-t-on de statistiques sur les problèmes de santé liés à l'utilisation de prothèses non conformes à la réglementation ou à des pratiques médicales esthétiques ?

M. Georges Labazée. - Existe-t-il une prise en charge par la sécurité sociale de la médecine esthétique ? Quelle est sa position sur le sujet ?

Mme Catherine Génisson. - Ce rapport met en évidence la complexité et l'opacité du sujet traité, en particulier en ce qui concerne la médecine esthétique. Il me semble important de rappeler qu'il faut, tant pour le médicament que pour les dispositifs médicaux implantables, continuer à travailler sur la recherche clinique. Il est également nécessaire de poursuivre la réflexion sur la compatibilité entre conflits d'intérêts et liens d'intérêts. C'est un sujet majeur.

M. Jean-Louis Lorrain. - Ce rapport ouvre la boite de Pandore ! En effet, vos propos sur les dispositifs médicaux implantables nous rappellent notre course permanente après les technologies, alors que nous devrions avoir simultanément une démarche éthique sur leur utilisation.

On parle désormais couramment de l'homme transformé, surajouté. Mais sommes-nous tous égaux face à l'innovation ? Chacun peut-il y accéder ? Comment choisir ceux qui vont bénéficier de ces technologies ? La réflexion éthique doit accompagner sans décalage les évolutions techniques. Tout comme chacun a désormais un téléphone portable dans la poche, il sera bientôt possible de surveiller ses paramètres médicaux en temps réel et d'adapter son comportement et ses efforts en conséquence. Cela va modifier en profondeur notre parcours de vie.

Je suis très heureux que ce rapport aborde les conséquences des évolutions technologiques en matière de santé, mais il me semble indispensable de travailler en amont sur les choix à faire en la matière. Pourquoi certains patients se voient-ils proposer des dispositifs médicaux innovants et pas les autres ? Il faut améliorer la formation du monde médical sur ces questions, soutenir la recherche et ne pas se contenter d'assurer le respect des normes, qui reste malgré tout indispensable.

Mme Catherine Deroche. - Ce qui ressort très bien de ce rapport, et ce dès son titre, c'est que la recherche de la sécurité doit prévaloir sur toute autre considération. Les préconisations faites reflètent bien cette préoccupation. Je suis heureuse que le champ de l'esthétique, plus difficile à circonscrire que celui des dispositifs médicaux implantables, ait été abordé dans toutes ses dimensions, sans pour autant que le rapport ne s'égare. Ses propositions concernant l'exercice de la médecine esthétique et les actes pratiqués par des esthéticiennes sont très complètes, tout en restant synthétiques. Si j'ai pu avoir quelques craintes lors de la définition du périmètre de cette mission d'information, elles se sont révélées infondées.

M. Gilbert Barbier. - Cette mission très intéressante a mené de nombreuses auditions passionnantes. Néanmoins, certains points restent dans l'ombre. Selon le rapport, il n'y a pas de problème spécifique en matière de chirurgie esthétique. La frontière entre chirurgie réparatrice et chirurgie esthétique reste néanmoins poreuse et parfois contournée, avec des actes de chirurgie esthétique réalisée comme chirurgie réparatrice. Ce problème n'est pas anodin et affecte la sécurité sociale.

En matière d'esthétique, comment distinguer clairement les actes chirurgicaux des actes médicaux ? C'est délicat. Dans quelle rubrique faut-il classer les injections d'acide hyaluronique ? Qui plus est, certaines interventions peuvent relever de professionnels du secteur paramédical ou d'esthéticiennes. Il appartient aux pouvoirs publics d'établir une hiérarchie précise des compétences afin de déterminer les responsabilités des différents acteurs.

Sur les dispositifs médicaux implantables, le champ des bioprothèses reste mal évalué et peu surveillé. Avez-vous des propositions dans ce domaine ?

Je vous remercie d'avoir signalé les dangers de produits cancérogènes, mutagènes et reprotoxiques, question qui me tient à coeur. Des poches plastiques qui en contiennent sont encore utilisées en pédiatrie, et notamment dans les services de prématurés : c'est un véritable problème.

Mme Patricia Schillinger. - Ce rapport porte sur l'image de la personne, sujet d'actualité qui concerne chacun d'entre nous. Il faut être très vigilant, car les dermatologues proposent de plus en plus à leurs patients des injections anti-âge. Souvent, le recours à des interventions esthétiques est surtout un moyen de cacher un mal-être plus profond. La formation de tous les acteurs, et notamment celle des esthéticiennes, devrait être renforcée pour mettre un terme aux abus que chacun peut constater sur le terrain. Quand on voit des jeunes filles se faire implanter des prothèses mammaires à dix-huit ans, on peut se demander quelle sera la prochaine étape. Je trouve cela très grave.

Un contrôle plus sévère de tous ces établissements est donc nécessaire, tout comme une plus grande vigilance vis-à-vis de ce que publient les magazines et ce qu'on trouve sur internet. L'être humain vient au monde avec des défauts qu'il faut accepter : n'oublions jamais ce principe.

Mme Catherine Procaccia. - J'apprécie que ce rapport ait su dépasser l'actualité et l'affaire PIP. Il soulève un problème d'ensemble sur les dispositifs médicaux implantables. Toutefois, il a provoqué une certaine inquiétude dans mon entourage sur la qualité et la traçabilité des implants de toute nature ! Alors que seules les porteuses de prothèses PIP étaient concernées par ce scandale, le rapport touche directement de nombreux Français. C'est intéressant, mais quelles solutions apporter aux dysfonctionnements identifiés ?

Comme pour chaque rapport d'information, il convient maintenant de s'interroger sur les suites qui pourront lui être données. Avez-vous l'intention de déposer des amendements qui reprendraient ses propositions ?

Vous évoquez les travaux de la Commission européenne. Lorsqu'on connait le poids des lobbies, il est difficile d'être une européenne convaincue. Allez-vous présenter votre rapport aux autorités de Bruxelles ou intervenir auprès d'elles pour que les propositions de réforme des directives ne soient pas complètement dénuées d'effet ?

Je suis tout à fait d'accord avec ce qui a été dit sur le rôle des médias, et c'est d'autant plus vrai durant la période estivale. Ce rapport comporte un grand nombre de points qui mériteraient de faire l'objet de reportages, si tant est que les journalistes aient envie de travailler sur ce sujet.

Enfin, en ce qui concerne la formation en médecine esthétique, qui est compétent pour fixer les règles et les diplômes que vous préconisez ? Les pouvoirs publics ? L'Ordre des médecins ?

En tout cas ce rapport va nous permettre de faire des économies et d'éviter bien des escroqueries !

Mme Muguette Dini. - Est-il question dans le rapport de la qualité des produits utilisés par les esthéticiennes et du contrôle de leur innocuité ?

Mme Laurence Cohen. - Je suis inquiète de l'attitude de la Commission européenne, alors que le rapport précise bien que ses intentions ne sont pas d'adopter des règles similaires à celles en vigueur pour le médicament. Dans ces conditions, quels leviers faudrait-il actionner pour faire valoir les préconisations que vous venez de nous présenter ?

Il faut améliorer aussi bien la formation des professionnels que l'information des citoyens car l'inventivité des professionnels est illimitée. On a vu apparaitre dans nos rues, dans un laps de temps assez court, un nombre important de boutiques de blanchiment des dents. Quelle est la formation de ceux qui y travaillent ? Impossible de le savoir. Et par quoi seront-elles remplacées demain ? Difficile à dire, car nous vivons dans une société de l'image. Il faut mieux mettre en garde nos concitoyens sur les dangers de l'esthétique, et ce d'autant plus que cette tendance touche une population de plus en plus jeune.

Mme Annie David, présidente. - Les propos de Catherine Procaccia sur l'Union européenne m'ont fait songer aux conditions de l'application du principe de subsidiarité, mais ce n'est pas ainsi qu'il est mis en oeuvre car il faut attendre que la Commission publie son projet de directive. En revanche, notre commission pourrait être à l'origine d'une proposition de résolution afin d'alerter le Gouvernement sur les enjeux de la réforme de la réglementation des dispositifs médicaux et l'inciter à intervenir dans son processus d'élaboration.

Mme Muguette Dini. - L'expérience me conduit à douter de l'efficacité de ce type de démarche !

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Je voudrais vous faire part d'une situation qui m'a été rapportée concernant les relations entre chirurgiens et patients. Avant une opération, une femme a été informée qu'elle devait choisir entre deux types de prothèse et de voie opératoire ; la comparaison qui a alors été faite par le praticien a été celle d'assimiler ce choix à celui d'un menu au restaurant ! Cela peut faire sourire, mais mettons-nous à la place de la personne à qui cela a été ainsi présenté. Avez-vous eu connaissance de telles situations ? Existe-t-il des référentiels de bonnes pratiques en la matière ?

M. Bernard Cazeau, rapporteur de la mission commune d'information. - En premier lieu, il faut bien dire que le blanchiment des dents est une escroquerie. Le produit utilisé n'est pas assez concentré pour avoir des effets réels, ça ne sert donc à rien. Et gare à la gingivite ! Voila une vérité qui, malheureusement, pèse bien peu face à la liberté du commerce.

Nous avons été reçus par Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé. Nous l'avons sensibilisée aux problématiques du rapport et elle a semblé très intéressée. Il lui appartient maintenant de s'en emparer. Au niveau du Sénat, nous pouvons demander l'organisation d'un débat sur ce sujet lors d'une semaine de contrôle pour interroger le Gouvernement sur ses intentions.

Les statistiques ne sont que le reflet du secteur de l'esthétique en général, c'est-à-dire qu'elles ne sont pas fiables. Si seulement il existait un carnet de suivi des soins reçus par chaque patient ou des registres, la situation serait toute autre. Il est même difficile d'obtenir des données auprès des chirurgiens esthétiques, surtout, comme l'a dit Yves Daudigny, quand on voit les méthodes de certains. Il faut qu'ils prennent leurs responsabilités.

M. René-Paul Savary. - Ils sont obligés de proposer au patient le choix entre les différentes options possibles !

M. Bernard Cazeau, rapporteur de la mission commune d'information. - Ils le font surtout pour éviter d'éventuelles complications juridiques, mais ils pourraient quand même se montrer plus didactiques et pédagogiques.

La sécurité sociale ne prend en charge que les interventions de chirurgie reconstructrice, après agrément du médecin-conseil.

Le conflit entre la sécurité et l'innovation ne date certainement pas d'hier. Au niveau européen, nous avons rencontré Gilles Pargneaux, député européen, rapporteur de la résolution du Parlement européen sur l'affaire PIP, ainsi que le cabinet du commissaire Dalli. Autant vous dire que le pouvoir se situe auprès de ce dernier. Pourtant, les élus veulent aller plus loin en matière de sécurité sanitaire. La Commission n'est pas d'accord car, selon elle, il ne faut pas tuer l'innovation pour ne pas se priver des nouveaux produits. C'est vrai, mais il faut arbitrer entre ces deux impératifs sans négliger la santé de nos concitoyens. Malheureusement, l'Union européenne favorisera toujours les entreprises au détriment de la sécurité. Notre rapport a été communiqué à toutes les parties concernées, j'espère qu'elles s'en inspireront.

Les bioprothèses sont d'ailleurs un bon exemple d'innovation. Notre rapport consacre plusieurs pages à cette question qui est revenue de manière récurrente lors des auditions que nous avons menées.

La frontière entre chirurgie et médecine esthétiques me semble assez bien définie. Les dermatologues, par exemple, font avant tout des injections de Botox et d'acide hyaluronique. Les dentistes veulent traiter tout le sillon nasogénien. Une chose est sûre : il faut que tous ces professionnels de santé soient correctement formés à la pratique d'actes de médecine esthétique.

Sur la question du mal-être souvent associé aux interventions esthétiques, l'audition du professeur Mimoun a été particulièrement éclairante. Il nous a expliqué qu'il travaille souvent en tandem avec un psychiatre, car parfois il n'est pas raisonnable d'accéder à toutes les demandes des patients. A côté du désir de soi, il ne faut pas négliger les considérations économiques. L'image est un facteur très important pour l'emploi.

La Commission européenne devrait bientôt présenter son projet de réforme de la réglementation des dispositifs médicaux. Nous tenterons de l'influencer, mais c'est aussi au Parlement européen de se saisir du dossier.

La création d'un Desc de médecine esthétique doit se faire par arrêté conjoint du ministre de la santé et du ministre de l'enseignement supérieur. C'est ce qu'on appelait autrefois une capacité. Tous les acteurs sont favorables à sa mise en place.

M. Gilbert Barbier. - Aujourd'hui n'importe quel médecin peut se dire médecin esthétique !

M. Bernard Cazeau, rapporteur de la mission commune d'information. - Pour le suivi des dispositifs médicaux implantés, les registres restent la meilleure solution. Il faut pousser leur développement au niveau national et surmonter les réticences des chirurgiens, toujours en concurrence les uns avec les autres. La Cnil nous a dit que rien n'empêchait leur création, à condition de ne pas utiliser le numéro de sécurité sociale comme identifiant des patients.

Mme Chantal Jouanno, présidente de la mission commune d'information. - Sur la question de l'information de celles et ceux qui ont recours aux interventions à visée esthétique, je tiens à préciser que le rapport propose la mise en place d'un site d'information sur le sujet. Il faut combler les lacunes actuelles des pouvoirs publics en la matière.

Le rapport envisage également de définir dans la loi la frontière entre les actes médicaux et ceux qui relèvent de l'esthétique non médicale, car c'est là aujourd'hui que la situation est la plus floue. En dehors de cela, peu de nos propositions ont besoin d'une loi pour être appliquées, l'idée d'une résolution me semble donc particulièrement judicieuse.

Questions diverses - Compte rendu de la réunion de Bureau du 3 juillet 2012

Mme Annie David, présidente. - Un petit mot rapide pour vous rendre compte de la dernière réunion de notre Bureau qui s'est tenue le 3 juillet dernier.

Pour une large part, nous avons discuté des travaux à l'ordre du jour de la session extraordinaire de juillet, qui s'achève avec l'examen du collectif budgétaire. Je n'y reviens pas.

Nous avons ensuite abordé les sujets qui nous occuperont à la rentrée, laquelle devrait intervenir, vraisemblablement, au cours de la dernière semaine de septembre.

Je vous indique que la commission du développement durable a entrepris un travail sur les déserts médicaux, sur lequel elle nous consultera car ce sujet relève de notre compétence. Le Bureau a donné son accord au principe de confronter nos réflexions car nos deux approches de ce problème sont évidemment différentes : la leur est davantage marquée par des préoccupations d'aménagement du territoire, la nôtre plutôt centrée sur la problématique de l'accès aux soins. En les rencontrant, nous avons l'objectif de bien faire valoir cette priorité.

Sur le sujet de l'amiante, qui me préoccupe tout particulièrement, j'ai entrepris plusieurs démarches au cours des derniers mois.

D'une part, j'ai demandé au service de la législation comparée d'établir une étude du droit applicable dans d'autres pays européens en ce qui concerne l'indemnisation des victimes. Cette étude, très intéressante, est déjà disponible sur le site du Sénat.

D'autre part, j'ai contacté le député Hutin, qui vient d'être réélu et qui présidait, à l'Assemblée nationale, un groupe d'études sur l'amiante qui sera certainement reconstitué en septembre prochain. Le Bureau a donné son accord à la création, au sein de notre commission, d'une structure un peu novatrice : celle d'un comité de suivi du rapport déposé en 2005 par nos collègues Gérard Dériot et Jean-Pierre Godefroy, très remarqué en son temps et qui constitue une bonne base de départ pour élargir notre réflexion, par exemple à la question du désamiantage. Nous pourrons donc constituer un petit groupe de travail dès la rentrée, sur lequel j'envisage de solliciter la contribution de la commission des lois pour les aspects juridiques de la responsabilité de l'employeur.

Je vous informe également qu'un colloque international sur ce thème de l'Andeva, l'association nationale de défense des victimes de l'amiante, se tiendra, ici au Sénat, sous mon parrainage, le 12 octobre.

A terme plus éloigné, nous avons deux opérations programmées :

- d'une part, une journée de réflexion sur l'autisme, en lien avec nos collègues Françoise Laborde et Valérie Létard. Elle se tiendra le 6 décembre et le président Bel m'a indiqué son souhait d'être associé à ce projet, ainsi que la ministre Marie-Arlette Carlotti ; ce serait une « conclusion » de l'année de l'autisme, Grande Cause Nationale pour 2012, et je vous propose de prendre date pour vous y associer ;

- d'autre part, une « journée des malades » en liaison avec l'Inserm, qui a organisé une manifestation du même ordre à l'Assemblée nationale l'an dernier et qui nous a sollicités, ainsi que le cabinet du président Bel, pour qu'elle se tienne cette fois-ci au Sénat, sous notre parrainage. Cette journée aurait lieu en janvier 2013, peut-être le 31 ; nous n'en sommes qu'aux préliminaires.

Nous avons également en vue un échange avec les responsables d'ATD Quart Monde, qui souhaitent nouer avec notre commission des liens plus étroits sur des sujets qu'ils suivent de près.

Par ailleurs, le Bureau a proposé d'auditionner à la rentrée le ministre de la formation professionnelle, Thierry Repentin, ainsi que l'Afpa qui vient de changer de directeur. Cette audition pourrait avoir lieu au moment où notre groupe de travail sur la couverture sanitaire et sociale des étudiants rendra son rapport, préparé par Catherine Procaccia et Ronan Kerdraon.

Nous entendrons aussi notre rapporteur Alain Milon sur la psychiatrie et j'ai suggéré qu'à cette occasion, nous auditionnions le collectif de médecins qui préconise la création d'un observatoire du suicide, sachant que le CESE s'est aussi saisi de cette question. Peut-être pourrons-nous déboucher sur l'adoption d'une proposition de résolution sur ce sujet.

Enfin restera à traiter la fameuse proposition de loi « biologie médicale » pour laquelle nous avions désigné notre collègue Alain Milon en qualité de rapporteur. Or, le Gouvernement m'a fait savoir qu'il rouvrait la réflexion sur ce dossier sensible, notamment pour l'avenir des petits laboratoires d'analyses médicales.

Ce programme, très chargé, pourrait nous conduire à réunir la commission avant la reprise de la session, extraordinaire ou ordinaire.

Mme Muguette Dini. - Une question technique : la commission peut-elle se réunir même en dehors des sessions ?

Mme Annie David, présidente. - Absolument, ce n'est évidemment pas une obligation mais, dès lors qu'un sujet nous semble important et à traiter rapidement, nous pouvons le faire.

Mme Catherine Deroche. - La commission de l'application des lois se réunit cet après-midi et devrait alors fixer son programme de travail pour la rentrée. Le thème étudié précédemment au titre de notre commission était le handicap ; quel est le prochain sujet d'étude envisagé ?

Mme Annie David, présidente. - Je n'ai pas été saisie d'une demande de sa part en ce sens, je n'ai donc pas pu aborder cette question en Bureau. Sans doute aurons-nous une demande officielle à la rentrée.

Mme Claire-Lise Campion. - En tant que membre de cette commission de l'application des lois, j'avais envisagé qu'elle puisse se saisir de la loi sur l'auto-entrepreneur, c'est un sujet d'actualité, ou bien sur celle relative aux droits et devoirs des demandeurs d'emploi. Ce ne sont que de simples suggestions personnelles, et non celles de la commission bien évidemment.

Mme Annie David, présidente. - La loi sur l'auto-entrepreneur n'avait pas été étudiée par notre commission.

Mme Claire-Lise Campion. - On pouvait aussi penser à la loi sur la modernisation du marché du travail. Par ailleurs, en lien avec le colloque annoncé sur l'autisme, je rappelle que, dans le rapport sur l'application de la loi Handicap qu'Isabelle Debré et moi-même avons présenté, nous avions annoncé notre souhait de continuer à travailler précisément sur le dossier de l'autisme.

Mme Laurence Cohen. - Il serait aussi intéressant pour la commission que nous puissions réfléchir, dans le cadre du budget de la Mildt, sur les toxicomanies et je vous indique qu'une charte a été élaborée sur ces questions d'addiction.