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COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES


Mardi 15 octobre 2013

- Présidence de Mme Annie David, présidente -

Accès aux soins des plus démunis - Présentation du rapport de Mme Aline Archimbaud

Mme Annie David, présidente. - Nous entamons une semaine particulièrement dense en réunions de la commission avec la présentation par Aline Archimbaud de son rapport au Premier ministre sur l'accès aux soins des plus démunis.

Mme Aline Archimbaud. - Merci de me donner l'occasion de vous présenter le rapport que j'ai remis en effet au Premier ministre en septembre dernier. La mission qu'il m'avait confiée faisait suite aux travaux que j'avais préalablement menés au titre de la commission des affaires sociales à l'occasion d'une proposition de loi qui portait sur l'accès aux soins des plus démunis. L'objectif de cette mission était, d'une part, de comprendre les causes concrètes des taux élevés de non-recours aux droits en ce qui concerne la couverture complémentaire universelle complémentaire (CMU-c), l'aide médicale de l'Etat (AME) et l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS), d'autre part, de présenter des propositions pour lutter contre les inégalités d'accès aux soins et à la santé en général.

Les chiffres sont préoccupants puisque des millions de nos concitoyens sont concernés par des renoncements aux droits ou aux soins. Cela pose finalement un problème de cohésion sociale plus global car les difficultés ont tendance à se cumuler. Et cela aboutit à de la résignation, de l'amertume, de la colère, tous sentiments qui peuvent se révéler dans une tentation de l'extrémisme. D'autant que ces problèmes ne concernent plus seulement les personnes très précaires mais aussi celles qui se situent juste au-dessus des seuils d'accès aux droits, ce qui peut entraîner un fort sentiment d'injustice.

En outre, les retards dans la prise en charge des soins génèrent en fait des coûts colossaux pour l'assurance maladie car il est, bien évidemment, nettement plus coûteux de prendre en charge une personne aux urgences ou pour un traitement aigu que de prévenir la maladie ou de la traiter en amont.

Alors que la loi de 1999 qui a créé la CMU partait de principes humanistes de bienveillance et de protection, le millefeuille administratif a en définitive créé un véritable « parcours du combattant ».

S'est ajouté à cette complexité un discours stigmatisant de chasse à la fraude qui a marqué les esprits, alors que le montant estimé de la fraude représente une part très faible du déficit de la sécurité sociale, en tout cas un montant bien inférieur à ce que représenterait, grâce à un meilleur accès aux droits, la diminution des coûts de prise en charge.

J'ai procédé à 240 auditions et à plusieurs déplacements. Deux aspects transversaux sont apparus : d'une part, la coupure entre le sanitaire et le social qui est mal vécue par les acteurs de terrain et affaiblit considérablement l'efficacité des dispositifs ; d'autre part, la force de l'engagement de ces acteurs et en même temps le sentiment qu'ils sont au bord de l'implosion, du « burn-out ».

Le rapport contient quarante propositions que l'on peut regrouper en plusieurs parties. J'estime que ces solutions sont accessibles mais elles nécessitent une impulsion politique qui a longtemps été défaillante.

Premièrement, la nécessité d'une simplification radicale. Je propose par exemple de connecter les fichiers de la Cnaf et de la Cnam pour rendre automatique l'attribution de la CMU-c aux bénéficiaires du RSA socle, qui y ont de toute façon droit. Les dossiers à remplir peuvent parfois comprendre des dizaines et des dizaines de documents car les demandeurs doivent justifier de leurs revenus sur les douze derniers mois, ce qui est complexe pour les personnes ayant plusieurs employeurs ou travaillant par intermittence. Je propose en conséquence de fonder l'attribution de la CMU-c et de l'ACS sur le dernier revenu fiscal de référence. Cette solution peut entraîner un certain décalage mais allègerait énormément le travail des agents des caisses et faciliterait le montage des dossiers. Je propose également de fusionner l'AME et la CMU-c, ce qui apporterait là aussi des économies de gestion. Nous pourrions enfin espacer les renouvellements des droits et si possible les automatiser pour les personnes dont les situations évoluent peu.

Deuxième axe de travail, aller chercher les bénéficiaires un par un. De très nombreux bénéficiaires potentiels sont démunis face aux démarches à effectuer ou devant des procédures qu'ils ne comprennent pas. Simple exemple, tout le monde n'est pas à l'aise lorsqu'il faut passer par une plateforme téléphonique... Qui plus est, les situations des personnes précaires sont souvent particulières et doivent être traitées de manière individualisée. Des expérimentations ont été lancées sur cette question et fonctionnent mais il faut les amplifier pour aller au-devant des personnes.

Troisièmement, ouvrir de nouveaux droits. Aujourd'hui, quelqu'un qui devient bénéficiaire de l'allocation adulte handicapé (AAH), par exemple parce que sa maladie s'aggrave, est privé de CMU-c, car le montant de l'allocation dépasse de ... soixante euros le seuil d'éligibilité. Cette situation est absurde, même si je comprends bien qu'il s'agit d'un arbitrage financier aux conséquences non négligeables. Pour autant, nous devons développer une vision à long terme : la rupture de prise en charge de ces personnes aura un coût ultérieur élevé pour la société. Je propose par ailleurs de transformer l'ACS en une couverture maladie universelle complémentaire contributive ou, si cette première solution n'est pas retenue, de créer au minimum un label pour les contrats ACS comme cela a été prévu dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012. On constate en effet que beaucoup de bénéficiaires de l'ACS sont en fait très mal couverts en raison d'une qualité médiocre des contrats qu'on leur fait signer.

Quatrièmement, lever les obstacles financiers. Je suis heureuse que la ministre ait annoncé la mise en place progressive du tiers-payant intégral. Cette mesure constitue ma proposition n° 18 et je l'insère dans une logique de parcours de santé qui serait en dispense d'avance de frais et sans dépassement d'honoraires. Nous devons en effet nous appuyer sur les médecins traitants alors même que les dépassements constituent un frein gigantesque à l'accès aux soins : les généralistes font état de difficultés grandissantes à adresser leurs patients vers des spécialistes de secteur 1, ce qui est tout à fait anormal.

Cinquièmement, soutenir les structures tournées vers les populations fragiles. Je tire la sonnette d'alarme : ces structures sont au bord de l'explosion. Je propose de flécher les missions d'intérêt général et à l'aide à la contractualisation (Migac) et les autres financements plus directement vers elles, notamment les urgences et les permanences d'accès aux soins de santé (Pass) en ce qui concerne l'hôpital. Aujourd'hui, les crédits ne parviennent parfois pas jusqu'à elles et sont utilisés pour d'autres finalités.

Sixièmement, combattre et sanctionner les refus de soins. Seule une très faible minorité de praticiens a des pratiques condamnables, par exemple en donnant des rendez-vous très tardifs par rapport à ceux qu'ils donnent pour le reste de leur patientèle. Il ne s'agit aucunement de stigmatiser toute une profession ou de jeter la suspicion car, encore une fois, ces pratiques sont très minoritaires. Pour autant, elles existent et on assiste alors à une forme d'autocensure des patients et des médecins traitants qui n'adressent plus leurs malades vers ces spécialistes. J'ai travaillé sur ces questions avec l'équipe du Défenseur des droits et je propose d'élargir la définition législative du refus de soins et d'autoriser les personnes qui estiment en être victimes à se faire accompagner ou représenter par une association dans les procédures de conciliation ou de recours en justice. Je propose également d'aménager la charge de la preuve comme cela existe en matière de logement ou de discrimination, pour que la personne mise en cause réponde précisément aux éléments fournis par celle qui s'estime victime. Parallèlement, le procédé du testing doit être mis en oeuvre, non pour mettre en cause un professionnel en particulier, mais pour étudier et évaluer la situation sur un territoire.

Septièmement, développer la culture de la prévention. Là aussi, la situation est urgente et des solutions sont à notre portée. Par exemple, je propose d'autoriser la prise en charge par l'assurance maladie des actes de soins prescrits par les médecins scolaires et les médecins des services de protection maternelle et infantile (PMI). Je propose ensuite d'instaurer un bilan de santé gratuit pour tous les nouveaux bénéficiaires de la CMU-c et leurs ayants droit. En outre, je crois nécessaire de faire reculer la part du paiement à l'acte car il n'est pas adapté pour un certain nombre d'activités qui nécessite un temps variable selon les publics. J'ai ainsi visité la « maison de santé dispersée » de Lille Moulin où, à côté de sept professionnels libéraux, travaille une médiatrice santé qui s'occupe par exemple des démarches des personnes reçues ; or, cette activité importante n'est pas financée par les actes médicaux, il faut donc développer des modes de rémunération forfaitaires pour les professionnels et structures qui prennent en charge des personnes en situation de précarité. Autre proposition, il me semble nécessaire de mieux former les professionnels à la prise en charge des personnes en situation de précarité, ce qui n'existe pas aujourd'hui dans le cursus universitaire.

Huitième et dernier axe de propositions, améliorer la gouvernance du système et favoriser l'innovation. A Lille, j'ai rencontré les promoteurs de l'association « Un chez-soi d'abord » qui prennent en charge des personnes à la rue et les logent d'abord pour les soigner ensuite. On voit bien que les problèmes sont liés et doivent être traités ensemble. Or, les financements sont beaucoup trop cloisonnés entre les diverses administrations, ce qui rend quasiment impossible des projets développant une approche globale. Je propose de faciliter de telles démarches. Par ailleurs, je propose de dégager, au sein du fonds d'intervention régional (FIR), une ligne dédiée à la « santé communautaire ». L'expression « communautaire » a parfois été mal comprise ; il ne s'agit aucunement de faire du « communautarisme » mais de s'inspirer des expériences québécoises dans lesquelles des patients sont eux-mêmes formés pour animer des ateliers destinés à la population de leur quartier, ce qui permet d'apporter de la confiance et de faire franchir les premiers pas à des personnes isolées. Je propose aussi de créer un fonds de soutien à l'innovation pour encourager la créativité sociale et favoriser l'émergence de nouveaux métiers ; je pense par exemple à ce qui concerne la médiation en santé qui souffre d'une absence à la fois de financement et de reconnaissance professionnelle ou universitaire.

Je conclurai mon propos en évoquant une étude sur le « gisement moins de maladie », que j'ai présentée en annexe de mon rapport. Elle révèle de manière économétrique qu'investir en santé est intéressant aussi pour la collectivité dans son ensemble : ainsi, une famille bénéficiant de la CMU-c est moins malade grâce à cette couverture qu'une même famille n'en bénéficiant pas et le rapport entre le coût de la CMU-c et les économies réalisées en dépenses de santé est très favorable. Certes, il s'agit d'un investissement qui demande du temps à se concrétiser dans un contexte de réduction des dépenses mais l'effet est réel et mesurable.

Mme Michelle Meunier. - Je vous remercie pour ce rapport foisonnant qui a demandé temps et énergie. Il nous est opportunément présenté à quelques jours du 17 octobre, journée mondiale du refus de la misère.

Je regrette d'autant plus qu'aucun sénateur de l'opposition ne soit présent pour participer à nos travaux !

Vous faites de nombreuses propositions : comment les hiérarchiser ? Il est clair que les personnes se découragent, notamment celles qui sont isolées, et un accompagnement est nécessaire pour leur permettre de recourir à leurs droits. D'ailleurs, il vaudrait mieux parler de ces personnes-là que de celles qui fraudent ! Je m'interroge sur votre proposition relative à la PMI car, dans mon département, les médecins qui y travaillent peuvent d'ores et déjà prescrire et être reconnus par l'assurance maladie. Les choses sont peut-être différentes selon les départements. Plus généralement, nous devrons évaluer l'ensemble du fonctionnement des PMI pour mieux positionner ces structures au service des familles.

M. Jean-Claude Leroy. - Je vous remercie également pour ce travail très complet. Lors d'un déplacement au Québec, une mission de notre commission s'est intéressée aux centres de santé communautaires qui ressemblent à nos maisons de santé. Nous avons aussi dans nos territoires des expériences intéressantes : je pense notamment à la maison de santé pluridisciplinaire de Fruges dans mon département où sont présents, outre les professionnels de santé, des travailleurs sociaux et des agents de la caisse d'assurance maladie. Il est important d'approfondir ce travail pluridisciplinaire pour développer une approche globale.

Mme Annie David, présidente. - Lors de notre mission au Québec, nous avons en effet été marqués par la très forte articulation entre le social et le sanitaire : il n'existe pas de coupure, de césure, entre les deux secteurs comme nous le constatons malheureusement en France.

M. Jacky Le Menn. - C'est un travail considérable ! Je crois qu'il est difficile de hiérarchiser les propositions car elles sont de nature et de niveau très variés. Certaines sont en cours de mise en oeuvre ou décidées ; certaines peuvent rencontrer des écueils, par exemple en se confrontant aux négociations conventionnelles entre l'assurance maladie et les professionnels de santé. Je soutiens pleinement l'approche d'ensemble qui doit prévaloir pour appréhender les questions d'accès aux soins et de recours aux droits.

M. Dominique Watrin. - Je présente également mes félicitations pour ce rapport généreux qui fait clairement écho à nos valeurs de gauche. Peut-être est-ce pour cela que nos collègues de l'opposition brillent par leur absence !

On le sait, l'exclusion résulte d'un cumul de handicaps et de difficultés mais je souhaite insister sur l'importance du nombre des personnes qui dorénavant basculent dans la pauvreté : les personnes précaires ne sont plus seulement des sans domicile... Nous assistons à une massification du phénomène de renoncement aux soins. Une étude a été publiée aujourd'hui : elle révèle que 33 % des personnes y renoncent, ce qui est bien supérieur à ce qui était généralement admis jusque-là. C'est tout bonnement effrayant ! J'ai entendu le récit d'une femme atteinte d'un cancer du sein qui renonce pourtant à des soins car elle ne peut pas payer les dépassements d'honoraires et elle ne peut pas avancer les frais.

Il y a donc urgence à agir, à dépasser les voeux pieux, et les actes doivent suivre avec des mesures concrètes et financées ! Ainsi, on parle beaucoup des centres de santé qui apportent une aide essentielle dans beaucoup de territoires, je pense notamment à ceux installés dans les bassins miniers. Or, les centres de santé, qui constituent véritablement des outils très utiles, s'étiolent, dépérissent, faute de financements suffisants.

M. Hervé Poher. - Au moment de la préparation du projet régional de santé, des diagnostics de territoire ont été élaborés : la région Nord-Pas-de-Calais est malheureusement championne de France pour beaucoup de pathologies et pour le taux de suicide. Et les poches où les taux étaient les moins bons correspondent exactement aux zones de chômage élevé !

Vous évoquez dans votre rapport des délais « anormaux » pour obtenir un rendez-vous chez certains spécialistes, par exemple des ophtalmologistes, mais dans ma région, le délai « normal » est de neuf mois ! Les patients feraient mieux de prendre le train pour aller dans le Sud de la France ou en Angleterre pour se faire soigner ! Est-ce tolérable ?

Enfin, les études médicales et paramédicales sont uniquement tournées en France vers le curatif, non vers le préventif. C'est un drame ! La prévention ne doit pas concerner seulement les plus démunis mais toute la population.

Mme Aline Archimbaud. - Les propositions que j'ai faites relèvent en effet de plusieurs niveaux : PLFSS, loi ordinaire, mesures réglementaires, plan pluriannuel contre la pauvreté et pour l'inclusion sociale, mais aussi de la Cnam. Elles ne sont pas compliquées techniquement ; c'est une question de volonté politique et administrative...

Economie sociale et solidaire - Examen du rapport pour avis

La commission procède à l'examen du rapport pour avis de Mme Christiane Demontès, sur le projet de loi n° 805 (2012-2013) relatif à l'économie sociale et solidaire.

EXAMEN DU RAPPORT POUR AVIS

Mme Christiane Demontès, rapporteure. - Le projet relatif à l'économie sociale et solidaire (ESS) fera date, et pas seulement parce qu'il s'agira de la première loi consacrée à ce secteur en France. Tout en fixant les grands principes, il apporte des solutions très concrètes. L'ESS compte en effet 2,3 millions de salariés, soit 10,2 % de l'emploi salarié en France, grâce aux associations, aux fondations, aux entreprises et chantiers d'insertion, aux coopératives ou encore aux mutuelles. Avec un taux de croissance de 2,6 % sur la période 2001-2009, contre 1,1 % dans le secteur privé hors économie sociale et solidaire, il crée de nombreux emplois non délocalisables.

L'ESS constitue une façon originale d'entreprendre, une troisième voie entre la sphère administrative et celle du capitalisme classique. Elle valorise l'engagement personnel, la solidarité et les valeurs humanistes. Les entités qui s'y consacrent ne recherchent pas le seul partage des bénéfices (leurs éventuels excédents sont majoritairement consacrés à la poursuite de leurs activités), et elles instaurent dans leurs statuts une gouvernance démocratique. Toutefois, ce secteur est un secteur économique à part entière, comme l'a rappelé Benoît Hamon.

Doit-on y voir uniquement une économie de la réparation, un tiers secteur réservé aux plus démunis de nos concitoyens ? Une telle interprétation méconnaîtrait la vitalité et l'innovation de certains projets. Ainsi, une coopérative industrielle à Romans a sauvé de la disparition la tradition de la fabrication de chaussures et préservé des dizaines d'emplois, en dépit de l'indifférence des banques et des investisseurs classiques.

La commission des finances rendra aujourd'hui un avis tandis que celle des lois présentera des amendements fin octobre en vue de l'examen du texte en séance le 6 novembre prochain. La commission des affaires économiques est compétente pour examiner au fond le projet de loi. C'est pourquoi j'ai jugé pertinent de limiter le champ de notre saisine aux articles ayant un lien direct ou indirect avec le code du travail : les articles 7, 9, 11, 12, 22, 33, 45, 49, 52 et 53, soit dix articles sur les cinquante-trois que compte ce projet très dense.

L'article 7 remplace l'agrément solidaire par un nouvel agrément « entreprise solidaire d'utilité sociale » (Esus). Pour l'obtenir, les entreprises devront satisfaire aux conditions fixées à l'article 1er du projet. Celui-ci définit des principes communs de gestion et de gouvernance, aussi bien pour les acteurs historiques appartenant de plein droit au champ de l'économie sociale et solidaire, que pour les sociétés commerciales qui souhaitent l'intégrer. L'entité devra poursuivre un objectif d'utilité sociale défini à l'article 2, et remplir les autres conditions posées à l'article 7, en matière de rémunération des salariés par exemple. Les entreprises et chantiers d'insertion, et les autres structures analogues, bénéficieront de plein droit de l'agrément Esus, si elles respectent les dispositions de l'article 1er. Enfin, certains organismes de financement ou des établissements de crédit seront assimilés aux Esus sous certaines conditions.

L'article 7 forme la clef de voûte du projet de loi. Les équilibres trouvés résultent de négociations depuis un an avec tous les acteurs concernés. L'objectif du Gouvernement est clair : fixer des principes communs à tous les acteurs actuels de l'économie sociale et solidaire, tout en ouvrant la porte à de nouveaux acteurs sans brader les valeurs historiques du mouvement. Il serait toutefois souhaitable, en fin de navette parlementaire, de consolider ces dispositions en évitant les renvois à des dispositions non codifiées.

L'enjeu de l'agrément est important car sa délivrance par les services des directions régionales des entreprises, de la concurrence, de la consommation, du travail et de l'emploi ouvre l'accès à des dispositifs de soutien fiscal et de financement par les fonds solidaires gérés par des sociétés spécialisées dans l'épargne salariale, dont l'encours est estimé à 2,6 milliards d'euros en juin 2012, sur un total d'encours d'épargne salariale avoisinant 89,2 milliards d'euros.

L'article 52 fixe les nouvelles règles de validité des « agréments solidaires ». Leur durée s'établit actuellement à deux ans en cas de première demande, et à cinq ans en cas de renouvellement. A l'entrée en vigueur de la loi, les entreprises bénéficieront de plein droit, pendant la durée restante de validité de l'agrément solidaire, du nouvel agrément Esus pour une période d'au moins une année.

L'article 9 prévoit qu'au-delà d'un certain seuil, les grands acheteurs publics, notamment les collectivités territoriales les plus importantes, devront établir un schéma de promotion des achats publics socialement responsables, afin d'encourager le recours aux clauses sociales. Ce schéma est intéressant car il permettra de réserver des marchés à des entreprises employant des personnes handicapées, mais aussi des personnes défavorisées. La réglementation du code des marchés publics, ainsi que la législation en matière de contrat de partenariat et de délégation de services publics, ne visent actuellement que l'insertion des personnes handicapées. Mais cet article anticipe l'adoption de la directive européenne relative aux marchés publics, qui devrait avoir lieu en décembre prochain, et qui étendra le bénéfice des clauses d'insertion aux personnes défavorisées.

Les articles 11 et 12 facilitent la transmission d'entreprises aux salariés, tant lors des cessions de fonds de commerce que lors de la vente de parts sociales donnant accès à la majorité du capital dans les sociétés. Souvent, en effet, les chefs d'entreprises, surtout de TPE et PME, rencontrent des difficultés pour transmettre leurs entreprises. Le Gouvernement estime que, chaque année, plus de 50 000 emplois sont supprimés faute de repreneurs d'entreprises en bonne santé. Les experts comptables et notaires évaluent à 17 000 le nombre de PME employant de 5 à 100 salariés transmises chaque année, ce qui est loin d'être négligeable.

Dans les entreprises employant moins de 50 salariés, aucune cession de fonds de commerce ou des parts sociales majoritaires ne pourra intervenir avant l'expiration d'un délai de deux mois à compter de la notification de l'intention de vendre. Dans les entreprises employant de 50 à 249 personnes, l'information des salariés ne serait pas enserrée dans un délai, compte tenu de la consultation obligatoire du comité d'entreprise. Dans tous les cas, les salariés seront en mesure de manifester leur souhait de proposer un projet de rachat. L'article 53 précise que ces dispositions ne s'appliquent qu'aux cessions conclues trois mois au moins après la publication de la loi.

Les vives réactions des organisations représentatives d'employeurs ne me paraissent pas justifiées. Tout d'abord, le dispositif ne concerne pas les entreprises en mauvaise santé financière qui font l'objet d'une procédure de conciliation, de sauvegarde, de redressement ou de liquidation judiciaire, ni les procédures de transmission à un conjoint, un ascendant ou un descendant. Ensuite, aucun droit de préférence n'est instauré au profit des salariés, eu égard au droit de propriété et à la liberté d'entreprendre, principes de valeur constitutionnelle. En outre, les salariés pourront reprendre les entreprises en société coopérative de production (Scop), mais également sous forme de société anonyme ou de société à responsabilité limitée de droit commun s'ils le souhaitent. De même, ils pourront certes saisir la juridiction compétente pour annuler une cession ou une vente de parts sociales réalisées en méconnaissance du droit à l'information préalable, mais cette saisine devra être faite dans un délai de deux mois à compter de la date de cession. Des milliers d'emplois pourraient être préservés grâce à ces nouvelles procédures d'information.

Les articles 11 et 12 concernent le code de commerce et ne modifient pas les attributions des comités d'entreprise, à la différence de la proposition de loi visant à reconquérir l'économie réelle, également appelée proposition de loi « Florange ».

Comblant un oubli du législateur, l'article 22 autorise les sociétés coopératives d'intérêt collectif (Scic) à conclure des emplois d'avenir. Les mécanismes coopératifs et participatifs des Scic sont identiques à ceux des Scop, mais leur capital est ouvert à des membres divers, publics comme privés.

L'article 33 instaure dans la septième partie du code du travail un nouveau contrat pour les entrepreneurs salariés associés d'une coopérative d'activité et d'emploi (CAE). On compte aujourd'hui une centaine de CAE environ en France, regroupant 5 000 personnes. Selon la confédération générale des Scop, le projet de loi favorisera la création de plus de 10 000 emplois dans les cinq ans. Ces coopératives, nées au début des années 1990, poursuivent un objectif original, puisqu'elles accueillent des porteurs de projet, comme des artisans dans le BTP ou des artistes, leur offrant à la fois un accompagnement pendant la phase de test (qui peut durer trente-six mois), et des services mutualisés comprenant notamment la gestion financière, sociale et administrative. Ces coopératives ne doivent pas être confondues avec les couveuses d'activité et les sociétés de portage salarial. En outre, les entrepreneurs dans les CAE se distinguent des auto-entrepreneurs, car ils sont salariés et évoluent dans une structure collective.

Les salariés de CAE, toujours plus nombreux, demandent un cadre juridique sécurisé. En effet, le cadre de droit commun du contrat de travail ne leur est pas adapté. L'absence de lien de subordination avec les dirigeants de la coopérative, le calcul de leur rémunération sur la base du chiffre d'affaires réalisé et le risque contentieux ont plaidé pour la création de règles spécifiques. C'est pourquoi l'article 33 fixe les règles de ce nouveau contrat, qui n'est pas, d'un point de vue juridique, un contrat de travail. Toutes les dispositions prévues dans le code du travail s'appliqueront aux entrepreneurs salariés associés, sauf disposition expresse contraire. Le projet de loi précise en outre que tout entrepreneur salarié a vocation à devenir associé de la coopérative.

L'article 45 donne la possibilité aux fondations employant moins de neuf salariés d'utiliser des chèques-emplois associatifs. Enfin, l'article 49 ajoute, dans les cahiers des charges des éco-organismes, des dispositions prévoyant les conditions et limites dans lesquelles est favorisé le recours aux entreprises d'insertion et aux autres structures analogues qui bénéficient de plein droit de l'agrément Esus.

Les amendements que je vous proposerai clarifient et sécurisent juridiquement certaines dispositions, sans remettre en cause l'équilibre général des articles, compte tenu de la forte concertation ces douze derniers mois sur ce texte.

Devant la commission des affaires économiques comme en séance publique, début novembre, j'attirerai l'attention de nos collègues et du ministre sur des sujets qui dépassent le cadre de notre avis, comme la place de l'insertion par l'activité économique ou encore la définition de l'utilité sociale.

Mme Isabelle Pasquet. - Notre rapporteure pour avis a accompli un remarquable travail de recherche et d'explication. Cependant, les élus que nous sommes sont souvent confrontés à des fermetures d'entreprises rentables. Le candidat François Hollande s'était engagé à créer un droit de préférence pour les salariés souhaitant reprendre leur entreprise en coopérative. Le simple droit d'information prévu par ce texte nous laisse sur notre faim. Des marges d'améliorations existent.

Mme Christiane Demontès, rapporteure. - Le candidat François Hollande entendait, en effet, instaurer une clause de préférence. Cependant, ce projet de loi est l'aboutissement d'une large concertation avec aussi bien les acteurs historiques de l'économie sociale et solidaire que les partenaires sociaux. Or leurs positions étaient très divergentes : certains, au nom de la liberté d'entreprendre, refusaient jusqu'au principe d'un droit à l'information, tandis que d'autres voulaient aller beaucoup plus loin. J'ajoute que les juristes ont émis des réserves d'ordre constitutionnel sur l'introduction dans le projet de loi d'un droit de préférence. Ce texte résulte ainsi d'un équilibre. La question mérite toutefois un débat politique en séance publique, et je vous fais confiance pour cela.

EXAMEN DES AMENDEMENTS

Article 7

L'amendement rédactionnel n° 1 est adopté.

M. Jean-Pierre Godefroy. - Mon amendement à l'article 9 ne figure pas dans la liasse.

Mme Christiane Demontès, rapporteure. - Il sera examiné, comme les amendements extérieurs, par la commission des affaires économiques, saisie au fond. L'amendement n° 2 supprime la référence à une valeur plancher liée au Smic dans la fourchette des rémunérations. Ainsi, parmi les conditions fixées pour obtenir le nouvel agrément Esus, il faudra que la moyenne des cinq rémunérations les plus élevées ne dépasse pas un plafond fixé à sept fois la moyenne des cinq rémunérations les plus faibles dans une entité donnée.

Mme Aline Archimbaud. - On supprime donc toute référence au Smic ?

Mme Christiane Demontès, rapporteure. - Oui, pour éviter les trappes à bas salaires.

L'amendement n° 2 est adopté.

Mme Christiane Demontès, rapporteure. - L'amendement n° 3 améliore la présentation des entités bénéficiant de l'agrément Esus et ajoute à la liste les acteurs du logement et de l'hébergement des personnes défavorisées.

M. Georges Labazée. - Avec cette énumération, ne risque-t-on pas d'oublier certaines structures ?

Mme Christiane Demontès, rapporteure. - L'introduction d'une liste dans le projet de loi initial résulte d'une recommandation du Conseil d'Etat. Le risque est faible que nous ayons oublié des structures.

Mme Annie David, présidente. - Nous évitons aussi que certaines structures qui n'auraient pas droit à cet agrément en bénéficient.

Mme Aline Archimbaud. - Quid des Scop ? Ne font-elles pas partie de l'économie sociale et solidaire ?

Mme Christiane Demontès, rapporteure. - L'article 7 ne concerne que les conditions d'obtention de l'agrément Esus. C'est l'article 1er qui définit les entités appartenant à l'économie sociale et solidaire, dont le périmètre est plus large que celui couvert par l'agrément Esus. Au-delà des Scop, nous nous sommes interrogés pour savoir quelle devait être la place des structures d'insertion par l'activité économique (Siae) : fallait-il les placer à l'article 1er parmi les membres historiques de l'économie solidaire et sociale, ou les maintenir à l'article 7 parmi les bénéficiaires de plein droit de l'agrément Esus, étant précisé qu'un grand nombre d'entre elles sont sous statut d'entreprise commerciale ?

M. René Teulade. - La mention des « entreprises adaptées » au 9° paraît très large.

Mme Aline Archimbaud. -Je voudrais également savoir ce que désignent « les entreprises adaptées ».

Mme Christiane Demontès, rapporteure. - Il s'agit des entreprises qui emploient majoritairement des personnes handicapées.

Mme Aline Archimbaud. - Il nous faudra définir des critères exigeants pour reconnaître une entreprise de l'économie sociale et solidaire. L'économie sociale et solidaire consiste en un mélange d'esprit citoyen, d'activité marchande et de soutien des pouvoirs publics. Nous aurons le débat en séance publique.

Mme Christiane Demontès, rapporteure. - Je rappelle que notre avis ne porte pas sur l'article 1er.

Mme Catherine Génisson. - ATD-Quart-monde relève-t-elle du champ de la loi ?

Mme Christiane Demontès, rapporteure. - Cela est possible. Je précise en tout cas que la liste des associations énumérées dans l'objet de l'amendement n'est pas exhaustive.

Mme Aline Archimbaud. - A mes yeux, cette association de type loi 1901 appartient de droit au champ de l'économie sociale et solidaire.

Mme Michelle Meunier. - Pourquoi mentionner les services de l'aide sociale à l'enfance ? Ils dépendent...

M. Georges Labazée- ... des départements !

Mme Christiane Demontès, rapporteure. - Le texte n'ouvre pas un droit inconditionné à l'agrément. Des vérifications auront lieu. Tous les services de l'aide sociale à l'enfance ne seront pas concernés, ni toutes les structures. Il existe des établissements qui gèrent des services de l'aide sociale à l'enfance.

M. Jean-Pierre Godefroy. - Le texte mentionne les entreprises produisant des biens mais omet les associations de services à la personne. J'ai déposé un amendement visant à étendre le dispositif à ce type d'activité.

Mme Christiane Demontès, rapporteure. - Vous faites référence à l'alinéa 7 de l'article 1er. Je m'engage à y revenir devant la commission des affaires économiques.

L'amendement n° 3 est adopté, ainsi que l'amendement rédactionnel n° 4.

Article 9

Mme Christiane Demontès, rapporteure. - Grâce à l'amendement n° 5, les acheteurs publics pourront s'appuyer sur les structures où sont employés des facilitateurs des clauses d'insertion, comme les maisons de l'emploi ou les personnes morales gestionnaires des plans locaux pluriannuels pour l'insertion et l'emploi (Plie), afin de repérer les marchés pertinents, rédiger des clauses d'insertion, repérer les publics et accompagner les entreprises titulaires des lots dans la mise en oeuvre des clauses sociales.

M. Georges Labazée- Le code des marchés publics contient déjà des clauses favorables à l'insertion sociale. Il faut de la cohérence. Veillons à ne pas superposer les textes.

M. Claude Jeannerot. - La rédaction proposée semble créer une obligation et non simplement ouvrir une opportunité aux acheteurs publics. Dans mon département, j'ai eu recours aux services intégrés pour développer l'insertion.

M. Jean-Pierre Godefroy. - L'article 14 du code des marchés publics qui concerne l'économie sociale et solidaire mentionne les critères sociaux et environnementaux. Ces derniers ne figurent pas dans la rédaction proposée. Je déposerai un amendement pour le rétablir.

M. Gérard Roche. - Lorsque nous confions des missions sociales financées par le fonds social européen (FSE), l'Europe nous oblige à procéder par appel d'offres.

Mme Christiane Demontès, rapporteure. - Cet amendement prévoit que dans chaque région est signée une convention entre le représentant de l'Etat et un ou plusieurs organismes d'insertion. Sans établir aucune obligation pour les collectivités territoriales, il crée un cadre juridique. Certaines collectivités territoriales sont en avance dans ce domaine, mais d'autres peuvent avoir besoin d'être parties à cette convention.

M. Georges Labazée- Pourquoi ne pas écrire que dans chaque région, « il peut être » conclu une convention ?

Mme Christiane Demontès, rapporteure. - Soyons volontaristes. Les collectivités ne sont pas contraintes, mais il importe de fixer le cadre. Le préfet doit inciter ou informer les collectivités. Il faudra également mentionner les conditions environnementales à l'article 9, qui figurent déjà dans le code des marchés publics. Je soutiendrai l'amendement de M. Godefroy devant la commission des affaires économiques. Il pourra d'ailleurs être représenté en séance publique s'il n'est pas adopté demain.

M. Alain Milon. - Nous nous abstenons pour le vote de cet amendement.

L'amendement n° 5 est adopté.

Article 11

L'amendement rédactionnel n° 6 est adopté.

Mme Christiane Demontès, rapporteure. - Avec mon amendement n° 7, les salariés des entreprises de 50 à 249 salariés, dépourvues de comité d'entreprise, seront informés dans un délai de deux mois avant la cession d'un fonds de commerce dans les mêmes conditions que les salariés des entreprises de moins de 50 salariés.

L'amendement n° 7 est adopté.

Article 12

L'amendement de clarification n° 8 est adopté.

Mme Christiane Demontès, rapporteure. - L'amendement n° 9 obéit à la même préoccupation que l'amendement n° 7.

L'amendement n° 9 est adopté.

Article 33

Mme Christiane Demontès, rapporteure. - Nous en arrivons à l'article 33, qui traite des coopératives d'activité et d'emploi. Mon amendement n° 10 répond à un souci de cohérence juridique.

L'amendement n° 10 est adopté.

Mme Christiane Demontès, rapporteure. - L'amendement n° 11 simplifie et précise la rédaction des alinéas 13 à 23. Il comble un vide juridique concernant les entrepreneurs salariés qui ne sont pas associés de la coopérative.

M. Gérard Roche. - Les associés des coopératives ont un statut bien défini, mais pourquoi le droit commun ne s'appliquerait-il pas aux simples salariés ?

Mme Christiane Demontès, rapporteure. - Les coopératives d'activité et d'emploi, contrairement aux Scop que nous connaissons, rassemblent des entrepreneurs, qu'elles aident à lancer leur activité.

Le projet de loi prévoit qu'un entrepreneur salarié peut tester son projet pendant trente-six mois maximum, mais qu'il doit ensuite devenir associé de la coopérative. Naturellement, l'entrepreneur peut aussi à tout moment quitter la coopérative pour fonder sa propre société. Mon amendement vise à sécuriser un dispositif original qui favorise la création d'activités économiques. Une Scop, quant à elle, peut employer des salariés sans limite de temps.

L'amendement n° 11 est adopté.

Mme Christiane Demontès, rapporteure. - L'amendement n° 12 est dans la continuité du précédent : il définit le contrat conclu par un entrepreneur salarié qui est devenu associé.

L'amendement n° 12 est adopté.

Mme Christiane Demontès, rapporteure. - L'amendement n° 13 corrige une erreur matérielle.

L'amendement n° 13 est adopté.

Mme Christiane Demontès, rapporteure. - L'amendement n° 14 supprime l'alinéa 30, redondant.

L'amendement n° 14 est adopté.

Mme Christiane Demontès, rapporteure. - L'amendement n° 15 corrige une erreur matérielle.

L'amendement n° 15 est adopté.

Mme Christiane Demontès, rapporteure. - L'amendement n° 16 est rédactionnel.

L'amendement n° 16 est adopté.

Mme Christiane Demontès, rapporteure. - Avec l'amendement n° 17, il s'agit de supprimer le mot « associé », dans un souci de clarification.

L'amendement n° 17 est adopté.

Mme Christiane Demontès, rapporteure. - Mon amendement n° 18 supprime un alinéa rendu inutile par l'amendement n° 12 que nous avons adopté.

L'amendement n° 18 est adopté.

L'amendement de clarification n° 19 est adopté.

Article 52

Mme Christiane Demontès, rapporteure. - Nous ignorons à quelle date la loi sera promulguée. Les assemblées générales des entités de l'économie sociale et solidaire ne se réunissant en général qu'une fois par an, il convient de leur donner un délai supplémentaire pour modifier leurs statuts et répondre ainsi aux conditions fixées à l'article 7 pour obtenir le nouvel agrément Esus. Par mesure de précaution, je vous invite donc à adopter l'amendement n° 20 qui fixe à deux ans minimum la durée de validité de l'actuel agrément solidaire.

L'amendement n° 20 est adopté.

EXAMEN DES AMENDEMENTS DE LA RAPPORTEURE POUR AVIS

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Article 7
Agrément « entreprises solidaires d'utilité sociale »

Mme DEMONTÈS

1

Harmonisation rédactionnelle.

Adopté

Mme DEMONTÈS

2

Échelle des salaires calculée en fonction de la moyenne des cinq salariés les moins bien rémunérés. 

Adopté

Mme DEMONTÈS

3

Agrément « entreprise solidaire d'utilité sociale » attribué de droit, sous réserve qu'ils remplissent les conditions de l'article 1er, aux acteurs du logement et de l'hébergement des personnes défavorisées.

Adopté

Mme DEMONTÈS

4

Suppression des précisions apportées au champ du décret en Conseil d'Etat.

Adopté

Article 9
Schéma de promotion des achats publics socialement responsables

Mme DEMONTÈS

5

Facilitation du recours aux clauses d'intégration des travailleurs handicapés ou défavorisés.

Adopté

Article 11
Information préalable des salariés
en cas de cession d'un fonds de commerce

Mme DEMONTÈS

6

Précision sur la nouvelle application de l'obligation d'information au bout de deux ans.

Adopté

Mme DEMONTÈS

7

Application du délai de deux mois si le comité d'entreprise n'a pas été constitué.

Adopté

Article 12
Information préalable des salariés en cas de cession des parts sociales,
actions ou valeurs mobilières donnant accès à la majorité du capital d'une société

Mme DEMONTÈS

8

Précision sur la nouvelle application de l'obligation d'information au bout de deux ans.

Adopté

Mme DEMONTÈS

9

Application du délai de deux mois si le comité d'entreprise n'a pas été constitué.

Adopté

Article 33
Règles relatives aux contrats des entrepreneurs salariés associés
dans les coopératives d'activité et d'emploi

Mme DEMONTÈS

10

Précision rédactionnelle.

Adopté

Mme DEMONTÈS

11

Définition du contrat d'un entrepreneur salarié d'une coopérative d'activité et d'emploi.

Adopté

Mme DEMONTÈS

12

Définition du contrat d'un entrepreneur salarié devenu associé d'une coopérative d'activité et d'emploi.

Adopté

Mme DEMONTÈS

13

Correction matérielle.

Adopté

Mme DEMONTÈS

14

Précision rédactionnelle.

Adopté

Mme DEMONTÈS

15

Amendement rédactionnel.

Adopté

Mme DEMONTÈS

16

Précision rédactionnelle.

Adopté

Mme DEMONTÈS

17

Clarification rédactionnelle.

Adopté

Mme DEMONTÈS

18

Coordination.

Adopté

Mme DEMONTÈS

19

Clarification rédactionnelle.

Adopté

Article 52
Règles de validité des agréments solidaires

Mme DEMONTÈS

20

Phase transitoire de deux ans, au lieu de douze mois, pour le passage au nouveau régime de l'agrément « entreprise solidaire d'utilité sociale ».

Adopté

Loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 - Audition de M. Dominique Martin, directeur des risques professionnels de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)

La commission procède à l'audition de M. Dominique Martin, directeur des risques professionnels de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, sur le projet de loi n° 1412 (AN-XIVe) de financement de la sécurité sociale pour 2014.

Mme Annie David, présidente. - Nous poursuivons maintenant nos auditions sur le PLFSS 2014.

M. Dominique Martin, directeur des risques professionnels de la Cnamts. - Ce PLFSS ne comprend pas de mesures spécifiques à la branche accidents du travail-maladies professionnelles (AT-MP), hormis son financement. A cet égard, si le projet de loi s'inscrit dans la poursuite du rétablissement de l'équilibre de la branche, il prévoit une hausse significative de la dotation transférée au fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva) : elle passe d'un peu plus de 100 millions d'euros cette année à 413 millions l'an prochain, la moyenne des années antérieures se situant aux alentours de 300 millions.

La hausse de ce transfert, décidée par le Gouvernement, me paraît s'expliquer par plusieurs raisons. Une bonne nouvelle d'abord : l'accélération du traitement des dossiers entraîne mécaniquement une hausse des dépenses. En outre, l'indemnisation concerne de plus en plus des préjudices graves. La réévaluation des provisions accroît le coût moyen des dossiers. Il faut également reconstituer le fonds de réserve prudentielle, asséché cette année et qui, compte tenu de l'incertitude attachée à tout mécanisme assurantiel, doit couvrir entre deux et trois mois d'activité. Enfin, pas plus que cette année, où l'on avait choisi de puiser dans le fonds de roulement, il n'y aura l'an prochain de dotation de l'Etat au Fiva. J'ai cru comprendre que la dotation du Fiva avait été définie in extremis, après la présentation du PLFSS, ce qui explique pourquoi elle repose entièrement sur la branche AT-MP, alors que l'Etat y contribue habituellement à hauteur de 50 millions d'euros environ.

La situation est exceptionnelle : l'an prochain, la dotation du Fiva devrait très vraisemblablement revenir aux alentours de 300 millions d'euros. Evidemment, le choix du Gouvernement réduit l'excédent de la branche AT-MP, qui devrait servir à rembourser la dette - elle s'élève à environ 2 milliards d'euros. D'autre part, le financement du Fiva étant mutualisé entre les entreprises, toute hausse de la part mutualisée de la tarification réduit d'autant la part ciblée sur les entreprises à forte sinistralité, ce qui diminue la capacité de la branche à user de la tarification comme d'un outil de prévention.

La convention d'objectifs et de gestion entre l'Etat et la branche AT-MP doit être signée avant la fin de l'année : les dernières réunions auront lieu la semaine prochaine au plus tard, puis le projet sera soumis à la commission AT-MP en novembre. Ce texte structurant fixera des orientations et des objectifs opérationnels assez précis pour les quatre ans à venir. Il répondra aux préoccupations exprimées en septembre par les partenaires sociaux, ainsi qu'aux recommandations émises par la Cour des comptes et l'Inspection générale des affaires sociales. Outre une partie programmatique, il comprendra un volet budgétaire assurant le financement des activités de prévention et de tarification des caisses d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat) - la réparation des préjudices, qui occupe les deux tiers de nos agents, relevant de la convention d'objectifs et de moyens entre l'Etat et la branche maladie. En effet, la branche AT-MP, sur le plan opérationnel, repose au niveau régional sur la branche vieillesse, et au niveau des caisses primaires sur la branche maladie.

M. Jean-Pierre Godefroy, rapporteur. - Voilà plusieurs années que la Cour des comptes refuse de certifier les comptes de la branche AT-MP. Il est vrai que, cette année, elle ne l'a pas exactement refusé, mais s'est dite dans « l'incapacité » de le faire... Les choses progressent-elles ? Peut-on espérer que les comptes seront bientôt certifiés ?

Lors d'une audition, M. le ministre du budget avait assuré que l'excédent de la branche AT-MP servirait à rembourser la dette inscrite dans les comptes de l'Acoss. Ne voit-on pas cet objectif s'éloigner, compte tenu de l'absence de toute participation de l'Etat au financement du Fiva, et du prélèvement opéré sur votre excédent ? Deux milliards d'euros de dette, ce n'est pas rien.

Quel bilan tirez-vous de la nouvelle tarification ? A-t-elle eu un effet sur l'ampleur du contentieux, qui coûte chaque année près de 500 millions d'euros à la branche ? Quelle place la nouvelle convention d'objectifs et de moyens fait-elle à la prévention ? Comment le compte de prévention de la pénibilité prévu par le projet de loi sur les retraites s'articulera-t-il avec le fonctionnement de la branche AT-MP ? Enfin, savez-vous si l'Etat s'engage à de nouveau apporter sa contribution au financement du Fiva en 2015 ? Le rapport du Sénat estimait que, compte tenu de la responsabilité de l'Etat dans le scandale de l'amiante, sa participation devrait être d'environ 30 %.

M. Dominique Martin. - La question de la certification de nos comptes n'a rien de formel : il s'agit de la sécurité financière de la branche, dont le budget s'élève à 12 milliards d'euros. Le problème tient à l'impossibilité de définir précisément le niveau de la provision pour risque contentieux. Naguère, cette provision n'existait pas : le coût des contentieux était simplement mutualisé entre les entreprises. C'était une erreur comptable, mais aussi politique, puisque la mutualisation réduit notre capacité à prévenir les accidents du travail.

Paradoxalement, le problème est accru par le fait que la branche est à l'équilibre : dans ces conditions, une erreur de 100 millions d'euros peut convertir un excédent en déficit, et changer qualitativement la situation comptable de la branche. En outre, nous avons du mal à comptabiliser les contentieux en cours.

Pour y remédier, il est prévu de créer un logiciel spécialisé de gestion des contentieux, qui servira aussi à la branche maladie. Il y faudra au moins deux ans. En attendant, nous préparons avec la Cour des comptes l'enquête questionnaire auprès des caisses primaires pour faire l'inventaire des contentieux en cours au 31 décembre de cette année. Malgré cela, il n'est pas sûr que nous obtenions l'an prochain la certification.

La Cour nous reproche également le manque de contrôle interne sur la tarification. Ce contrôle devrait porter aussi bien sur la branche elle-même que sur ses relations avec les Urssaf. Nous y travaillons. Toutefois, je reste persuadé qu'il n'y aura pas de contrôle interne satisfaisant tant que nous n'aurons pas simplifié la tarification. On compte en France plus de 600 codes risques, contre 40 tout au plus chez nos voisins européens. Cette catégorisation ne correspond à aucune autre : elle est incompatible avec la nomenclature d'activités française (NAF) utilisée par l'Insee. Le travail de simplification en cours n'aboutira pas avant quelque temps : il faudra rechercher un accord entre partenaires sociaux, dans le cadre des comités techniques nationaux des branches professionnelles. C'est l'intérêt des entreprises comme des salariés.

Pour en revenir au Fiva, tout prélèvement sur notre excédent réduit d'autant notre capacité à rembourser notre dette. Cependant, je ne conteste pas le montant global de la dotation du Fiva, qui correspond à ses besoins. La participation habituelle de l'Etat, de l'ordre de 50 millions d'euros, est somme toute relativement marginale, même si j'aurais évidemment apprécié d'avoir un excédent supérieur de 50 millions... Bien que je n'aie pas d'information sur les intentions de l'Etat pour 2015, j'ai bon espoir qu'il participera de nouveau au financement du fonds, parce qu'on aura mieux anticipé les choses. En outre, le fonds ayant retrouvé d'ici là un certain équilibre, sa dotation globale devrait repartir à la baisse.

La nouvelle tarification n'avait pas pour but de réduire le risque contentieux. A cet égard, le décret entré en vigueur en 2010, qui encadre les possibilités de recours relatifs à l'instruction des dossiers en fixant un délai de deux mois, s'est révélé très efficace, en particulier pour les contentieux procéduraux. La réforme de la tarification visait à rendre celle-ci plus lisible aux yeux des entreprises, en la forfaitisant et en la reliant plus étroitement aux sinistres. En revanche, elle pourrait susciter des contentieux d'ordre médico-administratif, du fait de l'importance des seuils : 90 000 euros pour un préjudice occasionnant une incapacité professionnelle de 39 %, 400 000 euros pour une incapacité de 40 %. Cela incite naturellement à sous-évaluer l'incapacité... Tout dépend de la qualité du travail fait avec les médecins-conseils. Ce contentieux-là ne peut être réduit par décret.

Au-delà de l'utile réforme de la tarification, il faut réfléchir à une simplification, pour améliorer le service rendu et inciter à la prévention. Le système actuel est trop complexe. Il pèse sur les agents, rend difficile le contrôle interne et peu lisible le mécanisme assurantiel. Dès lors, la tarification ne joue pas son rôle d'outil de prévention. Or la branche AT-MP a précisément pour objet de prévenir ces drames humains que sont les accidents du travail et maladies professionnelles.

La prévention primaire occupe une grande place dans le projet de convention d'objectifs et de gestion. Nous avons tenu compte de certaines recommandations de la Cour des comptes, en particulier sur la nécessité d'identifier des priorités, de définir des cibles et d'évaluer l'impact de nos actions. En revanche, la question des tableaux ou celle des trajets nous paraissent être plutôt du ressort de l'Etat. Nous ne sommes pas non plus tout à fait favorables à l'utilisation comme principal indicateur de la valeur du risque, croisement de la fréquence et du coût individuel du risque. Si cet indicateur traduit la gravité d'un accident du travail, très bien. S'il traduit le niveau de responsabilité professionnelle du salarié, il n'est pas pertinent : nous n'avons pas à traiter différemment un cadre supérieur et un ouvrier spécialisé. Je ne sais que répondre à votre question sur la pénibilité...

M. Jean-Pierre Godefroy, rapporteur. - Vous avez raison.

M. Dominique Martin. - On comprend bien l'intérêt de la création du compte pénibilité. Toutefois, je crains qu'il se heurte au principe de prévention. Souvent, une entreprise choisira d'offrir à ses salariés une compensation - par exemple une formation - plutôt que réduire la pénibilité de leurs tâches, comme l'exposition à des agents cancérogènes. Et les salariés feront le même arbitrage, plutôt que de se prémunir contre le risque de tomber malades vingt ou trente ans plus tard...

M. Alain Milon. - Maladie ou pénibilité ?

M. Dominique Martin. - Or la branche AT-MP est bien fondée, depuis 1898, sur l'intérêt commun des employeurs et des salariés à prévenir les risques professionnels. Nous verrons ce que diront les décrets. Dans les entreprises où les travailleurs sont exposés à des facteurs de pénibilité importants, il faudra mener en même temps des actions de prévention. Pour le reste, je ne sais comment les choses s'organiseront au sein des Carsat, sinon que les ingénieurs et inspecteurs du travail pourront être sollicités. Là encore, il faut attendre les décrets.

Mme Aline Archimbaud. - Je n'ai pas bien compris pourquoi l'Etat se désengageait cette année du Fiva. C'est une décision lourde de sens, car l'indemnisation des victimes de l'amiante devrait relever de la solidarité nationale. Les sommes en jeu ne sont pas si considérables.

Un environnement de travail cancérogène n'est pas seulement pénible, il est dangereux. Envisage-t-on d'intervenir dans les processus de production des entreprises, l'organisation du travail, ou se contentera-t-on d'informer les salariés ?

M. Alain Milon. - Les députés sont passés très vite sur le compte pénibilité, dont les contours seront définis par décret. Comment, par qui et avec qui ? La loi reconnaît déjà les accidents du travail, les maladies professionnelles, l'invalidité, l'incapacité. La médecine du travail, elle, doit prévenir tous les risques : cancers, mais aussi silicose du boulanger, par exemple. Quant à la pénibilité, je ne sais pas ce que c'est, et je me pose beaucoup de questions sur le nouveau compte.

Mme Annie David, présidente. - La pénibilité est déjà reconnue, par exemple quand des travailleurs de nuit partent plus tôt à la retraite.

M. Alain Milon. - Certes. Cependant, la longévité des travailleurs de nuit et de jour est sensiblement la même. Les premiers ont même tendance à vivre plus longtemps...

Mme Catherine Génisson. - Cela dépend si le travail est posté ou pas.

Mme Annie David, présidente. - En effet, l'organisation du travail est importante.

M. Jean-Pierre Godefroy, rapporteur. - Si favorable que je sois à l'instauration d'un compte pénibilité, je ne vous cacherai pas mes inquiétudes. Dans l'entreprise où je travaillais, on n'avait aucun mal à trouver des volontaires pour les tâches pénibles, récompensées par des primes ou un départ à la retraite anticipé. Ne perdons pas de vue la prévention.

Mme Catherine Génisson. - Vous soulevez là un problème très important. On sait que les travailleurs de nuit, même lorsqu'ils font valoir leur droit à un repos compensateur plutôt que de demander une rallonge financière, préfèrent en général prendre ces temps de repos successivement plutôt que selon le rythme préconisé par les chronobiologistes. A nous, législateurs, de réduire les risques professionnels plutôt que de les valoriser. Certaines conditions de travail, comme l'exposition aux nanoparticules, pourraient être dangereuses, sans que l'on en soit sûr. En revanche, on connaît très bien les risques associés à d'autres situations, et l'on sait les prévenir.

M. Dominique Martin. - La loi prévoit que l'Etat subventionne le Fiva ; il l'a fait tous les ans sauf l'année dernière, où le financement s'est fait par prélèvement sur le fonds de roulement, et cette année, où la définition du montant a été trop tardive pour figurer dans le PLFSS. Si nous nous y prenons assez tôt, nous devrions avoir un financement équilibré à l'avenir, grâce à une subvention qui a du sens en termes de responsabilité collective.

Les facteurs de la pénibilité sont déterminés par décret : certains sont précis, tels que le travail de nuit ou le travail posté ; d'autres, tels que l'exposition aux agents cancérogènes ou la manipulation de charges lourdes seront soumis à un seuil.

Comme Mme Catherine Génisson, je considère que parallèlement à la mise en place du compte pénibilité, une prévention ciblée doit soustraire le plus possible les salariés aux risques auxquels ils sont soumis. Ainsi notre convention définit-elle trois domaines prioritaires dans les quatre années à venir : les chutes dans le secteur du bâtiment et travaux publics, les troubles musculo-squelettiques, qui occasionnent de grandes souffrances dans l'agro-alimentaire et la grande distribution, et l'exposition aux agents cancérogènes. Nous cherchons ainsi à substituer à ces derniers des agents inoffensifs ou à installer des dispositifs protecteurs, tels que des aspirateurs de fumée. Nous menons d'ores et déjà ces actions, et nous continuerons à le faire dans chaque entreprise où des comptes pénibilité seront ouverts.

M. Jean-Pierre Godefroy, rapporteur. - Comment les entreprises sollicitées pour financer la branche AT-MP réagiront-elles ?

M. René Teulade. - Comment concilier deux démarches incompatibles, puisqu'elles reposent l'une sur des prescriptions libérales et l'autre sur des prestations socialisées ?

Mme Annie David, présidente. - Vaste débat !

M. Dominique Martin. - Très politique, une telle question dépasse mon domaine de compétence.

Les entreprises ne décideront pas du niveau de tarification ; celle-ci, à la différence de la branche AT-MP, sera double : d'une part sur l'ensemble des entreprises et d'autre part sur les entreprises où un risque est avéré.

M. Alain Milon. - Dans la branche AT-MP, les très petites entreprises comptent très peu d'accidents, de même que les grandes. Les entreprises entre vingt et cent-cinquante salariés concentrent l'essentiel des accidents.

M. Dominique Martin. - On remarque en effet une sur-sinistralité dans ces entreprises qui forment la majeure partie de notre économie.

Mme Annie David, présidente. - Si elles ne veulent pas trop payer, elles auront intérêt à faire de la prévention. Nous avons reçu des salariés qui ont du mal à faire valoir leurs droits.

M. Alain Milon. - Je crains que le réflexe ne soit l'absence d'embauche.

Mme Annie David, présidente. - Je remercie M. Martin d'avoir répondu à nos questions.

Mercredi 16 octobre 2013

- Présidence de Mme Annie David, présidente -

Loi de financement de la sécurité sociale 2014 - Avenir et justice du système de retraites - Audition de MM. Gérard Rivière, président du conseil d'administration, et Pierre Mayeur, directeur, de la Caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav)

Au cours d'une première réunion tenue dans la matinée, sous la présidence de Mme Annie David, présidente, la commission procède à l'audition de MM. Gérard Rivière, président du conseil d'administration, et Pierre Mayeur, directeur, de la Caisse nationale d'assurance vieillesse sur le projet de loi n° 1412 (AN-XIVe) de financement de la sécurité sociale pour 2014 et sur le projet de loi n° 1376 (AN-XIVe) garantissant l'avenir et la justice du système de retraites.

Mme Annie David, présidente. - Bienvenue à MM. Gérard Rivière, président du conseil d'administration, et Pierre Mayeur, directeur de la Cnav. Nous souhaitons aborder avec vous à la fois le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2014 et la réforme des retraites, l'équilibre général de la branche étant conditionné par les mesures prévues dans le cadre de cette réforme.

M. Gérard Rivière, président du conseil d'administration de la Caisse nationale d'assurance vieillesse. - Saisi pour avis, le conseil d'administration de la Cnav a émis un avis majoritairement négatif sur ces deux textes. Notre débat du 2 octobre a d'ailleurs porté davantage sur la réforme des retraites que sur le PLFSS, ce dernier texte ne comportant pas de mesure spécifique vieillesse.

En 2012, le solde négatif de la CNAV s'établit à 4,8 milliards d'euros, contre 6 milliards en 2011 ; c'est donc une amélioration de 1,2 milliard. A réglementation constante, le déficit se réduirait en 2013 pour s'établir à 3,3 milliards d'euros, et se creuserait en 2014 pour atteindre 3,7 milliards. La réduction du déficit entre 2012 et 2013 découle de l'affectation de ressources nouvelles par la loi de finances rectificative de 2012 et le PLFSS pour 2013.

On estime qu'en 2017, l'incidence démographique et les mesures de retraite anticipée pèseront sur les comptes de la branche vieillesse pour plus de 17 milliards d'euros, soit l'équivalent de 18 % de la masse des pensions. Sur cette somme, 3,4 milliards d'euros seraient liés aux retraites anticipées, 11,8 milliards à l'effet papy-boom, partiellement anticipé avec la création du Fonds de réserve pour les retraites (FRR), les gains d'espérance de vie ne pesant que pour 1,9 milliard d'euros, soit un tiers de point de cotisation d'assurance retraite. N'imputons pas tout à la progression de l'espérance de vie : la dégradation des comptes est essentiellement due à l'effet papy-boom.

M. Pierre Mayeur, directeur de la Caisse nationale d'assurance vieillesse. - Au-delà de l'allongement de la durée de cotisation et des modifications en matière de gouvernance, la réforme des retraites aura d'importantes conséquences sur l'exercice de leur métier  par les caisses de retraite : calcul unique de la retraite acquise dans les régimes alignés, à l'article 14 ; suppression du versement forfaitaire unique, à l'article 29 ; création de l'Union des institutions et services de retraite surtout. Cette réunion des différents régimes de retraite dans un groupement d'intérêt public supposera de mener des projets informatiques, mais aussi de mettre en commun les moyens des caisses. Le régime général, qui verse une pension à 90 % des retraités et regroupe 70 % des actifs, y jouera bien entendu un rôle majeur.

Mme Christiane Demontès, rapporteure. - Diverses mesures du projet de loi portant réforme des retraites auront des conséquences pour la Cnav en termes de gestion. Comment la caisse va-t-elle gérer le passage de 200 à 150 heures par trimestre pour valider un trimestre ? L'Union des institutions et services de retraite a pour vocation de remplacer le GIP Info-retraite. Quel poids cela représente-t-il pour vous, en termes de gestion ? Comment simplifier les choses pour les institutions, et pour la Cnav en particulier ?

M. Pierre Mayeur. - Le Gouvernement a annoncé vouloir réaliser des économies de gestion - 200 millions d'euros à l'horizon 2016, selon le dossier de presse du 27 août 2013. La simplification est essentielle, qu'elle bénéficie à l'assuré, à la caisse ou aux deux. Certaines mesures, comme le calcul unique, auront ce double dividende, pour l'assuré ainsi qu'à terme, pour les régimes de retraite.

Le passage de 200 à 150 heures Smic suppose une évolution de nos systèmes informatiques qui ne devrait pas poser problème. En revanche, les dispositions relatives au reliquat des cotisations et au plafonnement seront lourdes de conséquences en termes de gestion. Il nous faudra attendre d'avoir digéré la mise en place du système de déclaration sociale nominative avant de les intégrer dans nos systèmes informatiques. Nous nous fondons aujourd'hui sur la déclaration annuelle de données sociales ; la déclaration sociale nominative représente une vraie sophistication de notre réglementation.

M. Jean Desessard. - Il faut relativiser l'effet de l'allongement de l'espérance de vie par rapport aux effets du papy-boom, nous dit M. Rivière. Soit. Mais alors, quelle solution propose le conseil d'administration ? Réduire la pension des papy-boomers ? C'est que je suis concerné au premier chef !

M. Jacky Le Menn. - Le conseil d'administration de la Cnav a émis un avis négatif sur la réforme des retraites, nous dites-vous. Voilà qui est bien lapidaire. Nous aimerions savoir quels points précis ont suscité des oppositions. Certaines mesures ont bien dû être jugées positivement, par exemple celles relatives aux femmes, aux personnes handicapées, à l'apprentissage ou encore la possibilité de racheter des années d'études... Quels sont les éléments qui justifient cet avis négatif ?

M. Alain Milon. - Vous évaluez l'effet du gain d'espérance de vie à 1,9 milliard d'euros. Est-ce un chiffre annuel ?

M. Claude Jeannerot. - J'allais poser la même question. L'effet papy boom est aussi lié à l'augmentation de l'espérance de vie ! Il me paraît difficile de dissocier les deux : le coût prévisible vient aussi du fait que ces personnes seront longtemps à la retraite.

M. Gérard Rivière. - Sans doute ai-je été un peu rapide. Bien entendu, les membres du conseil d'administration de la Cnav n'expriment pas tous le même vote négatif : les organisations d'employeurs auraient souhaité que l'on recule l'âge légal de départ à la retraite ; les organisations de salariés dénoncent l'allongement de la durée de cotisation.

Mme Christiane Demontès, rapporteure. - Des avis motivés par deux raisons diamétralement opposées, donc...

M. Jean-Noël Cardoux. - Moins par moins, cela fait plus...

M. Gérard Rivière. - Les organisations de salariés ne se sont pas prononcées sur la question de l'âge légal, qui ne figure pas dans le projet de loi. Le conseil d'administration de la Cnav émet un vote global, et non article par article. Nombreux sont ceux qui ont souligné l'intérêt des mesures en faveur des femmes ou des jeunes, non sans regretter parfois leur manque d'ambition ou leur faible portée...

La situation de l'emploi pèse lourd sur nos comptes : 100 000 affiliés au régime général, au salaire moyen de l'industrie et du commerce, c'est 400 millions d'euros de ressources nouvelles pour la Cnav.

Je qualifierais l'effet papy-boom de structurellement provisoire : il se fera sentir jusqu'en 2040 environ. L'espérance de vie, c'est-à-dire la durée de service de la pension, ne progresse pas tant qu'on pourrait le croire. Je ne sais jusqu'à quel âge vivront les personnes qui entrent aujourd'hui dans le système. Reste que l'espérance de vie en bonne santé a reculé depuis un an, avec la crise, et qu'on ne saurait mesurer l'espérance de vie de salariés qui auront passé quatre ou cinq ans de plus au travail que les générations qui ont travaillé 37,5 années, voire ont bénéficié de pré-retraites... Bref, je ne suis pas sûr que l'espérance de vie augmente tant que cela.

M. Pierre Mayeur. - L'effet majeur, c'est le papy-boom ; l'effet mineur, c'est l'allongement de l'espérance de vie. En termes financiers, on est passé brutalement de 450 000 liquidations de retraite par an au début des années 2000 à près de 800 000. Cette évolution structurelle va détériorer le ratio démographique entre cotisants et retraités, malgré la progression de la population cotisante due à notre taux de fécondité élevé : plus de personnes arrivent à l'âge de la retraite qu'il n'en rentre sur le marché du travail.

Mme Françoise Boog. - Vous avez évoqué la mise en commun des moyens des caisses de retraite. Selon quelle méthodologie ?

M. Pierre Mayeur. - Nous avons une expérience sur un segment limité avec la mise en place du GIP Info-retraite depuis 2003-2004. Nous envoyons chaque année des millions de documents : à partir de trente-cinq ans, les assurés reçoivent un courrier tous les cinq ans, les relevés individuels de situation sont accessibles sur Internet, et à cinquante-cinq ans, une estimation globale de la pension est réalisée par les régimes. Avec l'Union des institutions et services de retraite, nous passons d'une structure de dix personnes à la mise en commun de techniciens des différents régimes pour fournir aux assurés un service unifié et amélioré. L'entretien info-retraite était déjà l'occasion de faire un bilan de la situation globale de l'assuré. Il faudra des règles de gouvernance : avec trente-cinq régimes de retraite, dont vingt et un régimes de base, on ne peut donner les mêmes prérogatives à tous. Si l'on veut être efficace et efficient, l'on devra donner aux grands régimes de retraite les moyens de se coordonner entre eux. Cela fait quatre ans que la Cnav travaille étroitement avec l'Agirc-Arrco, avec la demande de retraite coordonnée.

Mme Annie David, présidente. - Ce savoir-faire sera utile.

M. Hervé Poher. - Le temps passé au travail joue sans doute sur l'espérance de vie sans être un facteur majeur : si celle-ci augmente, c'est grâce aux progrès de l'hygiène, de l'alimentation, de la médecine. D'ailleurs, l'espérance de vie des femmes stagne, car elles sont moins raisonnables que leurs mamans ; celle des hommes progresse, car ils sont plus raisonnables que leurs papas. Le delta de progression va forcément diminuer : on ne peut être plus fort que la nature.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - On arrive à l'asymptote.

M. Hervé Poher. - Je ne pense pas que le facteur travail soit déterminant, même si la pénibilité joue sur l'espérance de vie.

Mme Annie David, présidente. - L'impact des conditions de travail se voit pourtant clairement dans l'écart entre l'espérance de vie à soixante ans d'un ouvrier et celle d'un cadre. On ne peut le nier, même si d'autres facteurs entrent bien sûr en jeu.

M. Claude Jeannerot. - On sait la relation entre pauvreté et accès à la médecine.

M. Hervé Poher. - A conditions de travail inchangées, l'espérance de vie s'est accrue de quinze ans en un siècle.

M. Gérard Rivière. - Plus encore que l'activité professionnelle, c'est l'origine sociale qui détermine, encore aujourd'hui, le parcours éducatif, professionnel et même l'espérance de vie. Celle-ci n'est pas la même dans les quartiers huppés et dans les quartiers déshérités ; celle d'un ouvrier est inférieure de sept ans à celle d'un cadre supérieur ou d'un enseignant du supérieur. Le recul de l'âge de départ à la retraite réduira l'espérance de vie des ouvriers par rapport à celle des cadres supérieurs - qui pèsent bien moins lourd dans les comptes de la Cnav. L'espérance de vie continuera-t-elle de progresser ? Le débat est ouvert.

Quant au PLFSS pour 2014, il ne traite pas le déficit du Fonds de solidarité vieillesse (FSV). La dégradation de l'emploi plombe les comptes du FSV : ses dépenses augmentent, alors que ses recettes baissent. Son déficit s'établit autour de 3 milliards d'euros, soit autant que celui de la Cnav, à comparer à ses 20 milliards de prestations (110 milliards pour la Cnav). Le FSV n'a pas été conçu pour générer du déficit. Nous avons formulé des propositions pour en améliorer le financement, notamment sur la prise en charge des périodes relevant de la solidarité nationale : chômage, mais surtout maladie et maternité. La cotisation est à la hauteur des besoins : c'est l'expression de la solidarité nationale, due à la crise, qui plombe les comptes du FSV. Ce déficit doit être traité dans les meilleurs délais. Je regrette que nos propositions n'aient pas été entendues, qu'il s'agisse de financement ou de simplification et de réduction des coûts de gestion. Au contraire, plusieurs mesures sont venues complexifier les choses, à commencer par le report des cotisations d'une année sur l'autre et le plafonnement pour les salariés ayant une activité sur une période réduite de l'année. Difficile, dans ces conditions, d'éviter les effets d'aubaine...

Mme Annie David, présidente. - Je vous remercie.

Loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 - Audition de MM. Jean-Louis Deroussen, président du conseil d'administration, et Daniel Lenoir, directeur, de la Caisse nationale d'allocations familiales (Cnaf)

Mme Annie David, présidente. - Nous accueillons Jean-Louis Deroussen, président du conseil d'administration de la Caisse nationale d'allocations familiales (Cnaf) et Daniel Lenoir, directeur. Ils sont accompagnés de Frédéric Marinacce, directeur des politiques familiale et sociale, de Christine Chambaz, directrice des statistiques, des études et de la recherche et de Patricia Chantin, responsable des relations avec le Parlement.

L'année 2013 a été marquée pour la Cnaf par la signature d'une nouvelle convention d'objectifs et de gestion (Cog) et par la réforme de la politique familiale dont certains éléments sont aujourd'hui inclus dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) et le projet de loi de finances (PLF) pour 2014. Avant de laisser la parole à la rapporteure pour la branche famille ainsi qu'aux autres commissaires, je la donne à Jean-Louis Deroussen et Daniel Lenoir pour un exposé liminaire.

M. Jean-Louis Deroussen, président du conseil d'administration de la Cnaf. - Les administrateurs de la Cnaf ont, dans leur grande majorité, émis un avis défavorable sur le PLFSS pour 2014. Deux raisons fondamentales les ont guidés dans ce vote : pour certains, le PLFSS n'est pas à la hauteur des enjeux ; pour d'autres, il est au contraire synonyme d'austérité.

J'en viens plus précisément aux articles qui concernent la branche famille. La majoration du complément familial, annoncée dans le cadre du plan pluriannuel de lutte contre la pauvreté et pour l'inclusion sociale, est accueillie favorablement. Nous sommes en revanche plus réservés sur les autres mesures, en particulier sur la création d'un nouveau plafond pour l'allocation de base de la prestation d'accueil du jeune enfant (Paje) et sur la suppression du complément de libre choix d'activité (CLCA) majoré. Le gel des allocations logement en 2014 n'a pas non plus été bien accueilli. Celles-ci sont, en effet, déjà très insuffisantes au regard des coûts que supportent les ménages pour se loger. Il aurait fallu les revaloriser, ne serait-ce qu'au niveau de l'inflation.

Le projet de loi pour l'égalité entre les femmes et les hommes pose le principe d'un partage égal du congé parental entre les deux parents. Cette mesure sera difficile à appliquer. Les pères risquent de ne pas prendre le congé en raison d'un taux de remplacement insuffisant. Au final, la durée maximum du congé sera donc réduite à deux ans et demi au lieu de trois ans. Certes, l'Allemagne a réussi à mettre en place un partage équitable du congé parental entre les deux parents. Mais dans ce pays, le taux de remplacement est proportionnel au salaire.

Ces mesures s'inscrivent dans le cadre de la nouvelle Cog, signée en juillet dernier. Ce document est le fruit d'une longue et difficile négociation. Concernant les rythmes scolaires, nous sommes parvenus à un compromis pour aider les collectivités territoriales à mettre en oeuvre la réforme. Mais tout n'a pas été résolu. Les Caf sont aujourd'hui confrontées à d'importantes difficultés de gestion auxquelles la première version de la Cog ne répondait pas. Certes, nous avons obtenu un renfort de 700 emplois nouveaux - 500 emplois d'avenir et 200 contrats à durée indéterminée -, mais leur durée est limitée à deux ans. Dans les trois années qui suivront, il nous faudra au contraire renoncer à 1 700 emplois. Des mesures de simplification doivent également être mises en oeuvre, qui pourraient avoir des conséquences en termes d'emplois. Pour le moment, ces renforts devraient malgré tout nous aider à mieux réguler le flot de demandes dont la gestion continue d'être difficile.

M. Daniel Lenoir, directeur de la Cnaf. - Je commencerai mon intervention par quelques mots de présentation. Après avoir dirigé l'Agence régionale de santé (ARS) du Nord-Pas-de-Calais, j'ai pris la direction de la Cnaf il y a un peu plus d'un mois. Il s'agit pour moi d'un retour dans le champ de la sécurité sociale puisque j'avais auparavant dirigé la mutualité sociale agricole (MSA), ainsi que la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) jusqu'en 2004.

L'arbre de la réforme des rythmes scolaires ne doit pas cacher la forêt des enjeux soulevés par la Cog. Il est prévu une augmentation du fonds national d'action sociale (Fnas) de 7,5 % par an pendant la durée de la Cog, ce qui représente un peu plus de 2 milliards d'euros supplémentaires par rapport à un budget initial proche de 5 milliards d'euros. L'objectif est d'affirmer des orientations politiques fortes, notamment autour de la prise en charge de la petite enfance et du rééquilibrage de l'offre d'accueil entre les départements. A une exception près, les Caf ont aujourd'hui un maillage départemental, ce qui permet de mettre en oeuvre des politiques équilibrées sur les territoires et d'assurer la concertation avec les conseils généraux et les communes.

L'accès aux droits, sujet auquel votre commission est sensible à juste raison, constitue également pour la Cnaf une priorité. La Cog prévoit notamment la réalisation de 100 000 rendez-vous des droits, qui s'inscrivent dans une logique d'« aller vers » les bénéficiaires potentiels. Parallèlement, nous avons signé une circulaire visant à renforcer les dispositifs de lutte contre la fraude. L'enjeu financier de la fraude n'est sans doute pas considérable. Mais sa portée symbolique est forte car la fraude a un impact direct sur le degré de consentement aux mécanismes de solidarité.

Certaines dispositions de la Cog concernent également les questions de paiement à bon droit, sujet important également.

De façon générale, la branche famille est aujourd'hui engagée dans une dynamique d'efficience du service public de la sécurité sociale. Les 500 millions d'euros d'économies de gestion annoncées par le Gouvernement pour l'ensemble des caisses de sécurité sociale sont, pour ce qui concerne les Caf, déjà intégrées dans la Cog. Les 700 emplois supplémentaires qui vont nous être alloués devraient nous permettre de mieux faire face aux contraintes de gestion. L'enjeu est que d'ici deux ans, les mesures de simplification qui doivent être mises en oeuvre aient commencé à produire leurs effets. Pour cela, il convient d'être attentif à la complexité qui peut découler des mesures adoptées par le Parlement, à la fois pour les allocataires et pour les organismes gestionnaires. Il serait, à ce titre, utile de compléter les études d'impact annexées à chaque projet de loi afin de mesurer les conséquences de chaque mesure législative en termes de complexité. Ce suivi doit également s'appliquer aux mesures contenues dans la Cog.

Mme Isabelle Pasquet, rapporteure pour la branche famille. - A l'occasion des annonces gouvernementales du mois de juin dernier, vous avez déclaré, monsieur Deroussen, que la réforme du quotient familial « va pénaliser beaucoup de familles, y compris des familles qui jusque-là pouvaient être non imposables ». Pourriez-vous préciser votre propos ?

Le PLFSS pour 2014 prévoit 500 millions d'euros d'économies de gestion pour l'ensemble des caisses de sécurité sociale. A quelle hauteur les Caf seront-elles amenées à participer à cet effort financier ? Cet objectif vous paraît-il conciliable avec les engagements pris dans le cadre de la nouvelle Cog ?

L'article 56 du PLFSS instaure une modulation du montant de l'allocation de base de la Paje selon le niveau de ressources des familles. A combien évaluez-vous le nombre de familles qui seront concernées par la réduction de moitié du montant de l'allocation de base ? Cette réforme ne risque-t-elle pas de complexifier un peu plus le travail des Caf ? Par ailleurs, ce même article prévoit le gel de la revalorisation de l'allocation de base de la Paje jusqu'à ce que le montant du complément familial soit égal ou supérieur au montant de l'allocation de base en vigueur au 1er avril 2013. A quelle échéance estimez-vous le rattrapage entre les deux prestations ?

Quelle sera, dans les grandes lignes, la répartition des crédits du Fnas sur la période 2013-2017 ?

Enfin, lors de l'examen du projet de loi pour l'égalité entre les femmes et les hommes, le Sénat a adopté une mesure consistant à verser le complément de mode de garde (CMG) en tiers-payant pour les familles modestes. Qui sont ces familles ? Concrètement, comment ce dispositif va-t-il être mis en oeuvre ?

Mme Annie David, présidente. - J'ajouterai : et à quel coût de gestion ? C'est bien tout l'enjeu car d'un côté, on demande aux Caf de faire des économies, de l'autre, on leur attribue de nouvelles tâches.

M. Jean-Louis Deroussen. - Les propos que vous citez, madame Pasquet, ont été prononcés, au printemps dernier, à la suite des travaux du Haut Conseil de la famille sur l'architecture de la politique familiale. Ils reflètent l'inquiétude qui était la mienne à ce moment-là compte tenu des pistes de réforme qui étaient avancées concernant le quotient familial et les aides à la scolarité. Je considérais en effet que ces propositions, si elles étaient mises en oeuvre, pouvaient conduire à ce que certaines familles, aujourd'hui non imposables, le deviennent. En outre, le fait d'être imposable peut entraîner la suppression d'un certain nombre d'aides sociales comme la gratuité de la cantine ou celle de l'accès aux centres culturels et sportifs. Le choix qui a été fait par le Gouvernement d'abaisser le plafond du quotient familial de 2 000 euros à 1 500 euros n'aura heureusement pas pour conséquence de rendre imposables de nouvelles familles.

S'agissant des économies de gestion, les efforts demandés à la Cnaf ont déjà été intégrés dans la Cog. J'espère qu'on ne lui en imposera pas de nouveaux ! Nous avons besoin de stabilité dans nos engagements respectifs.

Le rattrapage entre le complément familial et l'allocation de base aura vraisemblablement lieu à l'horizon 2019.

Concernant le versement en tiers-payant du CMG, je rappelle que cette disposition figurait déjà dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013, mais qu'elle a été censurée par le Conseil constitutionnel. Elle répond à une réelle demande des familles que nous avons relayée.

Mme Annie David, présidente. - Mais aucun problème ne se pose au niveau de sa mise en oeuvre ?

M. Daniel Lenoir. - Les travaux que nous avons menés à ce sujet montrent que le coût de gestion est très limité.

M. Frédéric Marinacce, directeur des politiques familiale et sociale. - La notion de complexité est nécessairement relative ! Le mécanisme du tiers-payant du CMG présente deux avantages : il sécurise les assistant(e)s maternel(le)s et constitue une aide importante pour les familles modestes. Nous sommes tout à fait capables de le mettre en place, même si les délais de mise en oeuvre doivent être raisonnables. En outre, nous devrons être attentifs à ce que le dispositif soit bien compris des familles, notamment s'agissant du reste à charge dont elles devront parfois s'acquitter. Il faudra que la Caf notifie tous les mois aux parents combien elle a versé à l'assistant(e) maternel(le) et quelle somme ils leur restent à payer.

M. Daniel Lenoir. - C'est en quelque sorte le même mécanisme que pour l'achat des médicaments : il y a d'abord la prise en charge par l'assurance maladie, puis le reste à charge payé par les patients. Quoiqu'il en soit, nos circuits de financement devront être réorganisés.

Par ailleurs, on m'a confirmé que de nouvelles économies de gestion, en dehors de celles prévues par le Cog, ne seront pas demandées à la Cnaf. J'insiste sur le fait que les économies sur lesquelles nous nous sommes engagés portent sur les dépenses de fonctionnement et d'investissement, pas sur les emplois. Dès 2014, nous participerons aux efforts de gestion de l'ensemble des caisses de sécurité sociale.

M. Jean-Louis Deroussen. - Le montant du Fnas s'élève à près de 5 milliards d'euros en 2013. Il se décompose comme suit : 2,6 milliards pour l'accueil de la petite enfance, 900 millions pour l'action sociale des Caf, 500 millions pour la jeunesse, 50 millions pour l'aide à la parentalité et 10 millions pour le périscolaire. Le budget consacré à ce dernier poste va connaître une très forte augmentation sur la période 2013-2017 en raison de la montée en charge de la réforme des rythmes scolaires ; il atteindra 250 millions d'euros en 2017.

M. Daniel Lenoir. - La réforme des rythmes scolaires est un sujet majeur. Nous avons lancé une enquête auprès des Caf pour avoir des remontées de terrain. Les résultats seront présentés au conseil d'administration de la Cnaf début novembre. Le sujet sera ensuite abordé lors du congrès de l'Association des maires de France (AMF), laquelle a décidé de mener sa propre étude. Notre but est de dresser des constats objectifs afin d'identifier les points de blocage et avancer dans la mise en oeuvre de cette réforme, qui ne concerne actuellement que 20 % des enfants scolarisés.

Mme Isabelle Pasquet, rapporteure pour la branche famille. - Je souhaiterais avoir une précision concernant la progression des crédits du Fnas : à quoi correspond le chiffre de 7,5 % que vous avez cité ?

M. Daniel Lenoir. - Il s'agit du taux de progression annuel en moyenne sur la période 2013-2017, ce qui équivaut à 2 milliards d'euros supplémentaires.

M. Frédéric Marinacce, directeur des politiques familiale et sociale. - En 2013, la moindre progression du Fnas s'explique par un effet retard dans la signature de la Cog, qui a entraîné le report de certaines décisions d'investissement. Mais pour 2014 et 2015, nous prévoyons une progression plus dynamique.

M. Ronan Kerdraon. - Vos remarques sur la réforme des rythmes scolaires me conviennent parfaitement. Je suis impatient de connaître les résultats de votre enquête.

Je voudrais, par ailleurs, soulever le sujet des caisses maritimes d'allocations familiales, qui comptent 22 000 ressortissants, parmi lesquels certains vivent dans mon département. Il a été annoncé leur rattachement aux caisses d'allocations familiales départementales au motif qu'une telle opération permettrait des économies de gestion. Or, je crois savoir que l'économie pour le réseau des Caf ne serait que de 0,05 %, ce qui est très marginal ! Je crains que ce rapprochement marque un coup d'arrêt à l'action sociale aujourd'hui mise en oeuvre par les caisses maritimes, dont les agents connaissent bien la situation particulière des marins pêcheurs et de leurs familles.

Mme Michelle Meunier. - Le plan d'accueil de la petite enfance prévoit la création de 275 000 places, dont 100 000 pour l'accueil collectif et 100 000 pour l'accueil individuel. S'agissant de l'accueil collectif, de nouveaux agréments devront être délivrés aux assistant(e)s maternel(le)s pour permettre l'ouverture des places prévues. Comment comptez-vous travailler avec les communes et les départements sur cette question ? La Cog aborde-t-elle ce sujet ?

Mme Catherine Génisson. - Je voudrais connaître la position de la Cnaf sur les maisons d'assistant(e)s maternel(le)s (Mam) car on observe, selon les Caf, de fortes disparités dans l'attribution tant des crédits de fonctionnement que des crédits d'investissement.

J'estime, pour ma part, que ces structures apportent une réelle plus-value en termes de qualité d'accueil des jeunes enfants, notamment en milieu rural. En outre, en offrant de nouvelles possibilités d'accueil, elles permettent à des mères de reprendre le chemin du travail.

Mme Annie David, présidente. - Vous avez évoqué le sujet de la fraude ; j'aimerais avoir quelques précisions supplémentaires. A quel montant s'élève-t-elle exactement ? Combien coûtent les dispositifs anti-fraude que vous avez mis en place ?

M. Jean-Louis Deroussen. - Sur les caisses maritimes d'allocations familiales, notre volonté est d'apporter le meilleur service aux allocataires.

S'agissant de la création de places en accueil collectif, les objectifs restent les mêmes que lors de la précédente Cog : anticiper le vieillissement des assistant(e)s maternel(le)s en aidant les plus jeunes à s'installer, travailler de concert avec les communes et les départements.

Pour ce qui est des Mam, nous avons toujours veillé à ce que leur création se fasse dans de bonnes conditions. Nous sommes dans le même état d'esprit aujourd'hui.

M. Daniel Lenoir. - Ayant dans le passé dirigé la mutualité sociale agricole (MSA), je suis très sensible à l'argument de la proximité géographique mis en avant par M. Kerdraon. Je souhaite néanmoins le rassurer en précisant que l'enjeu d'intégration des caisses maritimes aux caisses départementales ne porte pas sur l'action sociale, mais sur les fonctions de gestion. L'action sociale doit rester une mission spécifique des caisses maritimes car il s'agit de répondre aux besoins d'une population donnée, en l'occurrence les marins pêcheurs. Certes, le gain sera peut-être marginal, mais les petits ruisseaux font de grandes rivières... En tout état de cause, cette opération, sur laquelle nous travaillons, n'aura pas d'incidence sur les allocataires.

M. Ronan Kerdraon. - Elle repose toutefois sur un trépied - les caisses maritimes, l'Etablissement national des invalides de la mer (Enim) et les prestations sociales - qui risque, à terme, de s'effondrer...

M. Daniel Lenoir. - Nous ne nous orientons pas vers un tel scénario. Laissons le temps au temps !

Mme Isabelle Pasquet, rapporteure pour la branche famille. - Je partage l'inquiétude de mon collègue. Pour les travailleurs concernés, il est important d'avoir des caisses spécifiques qui gèrent leurs prestations. A partir du moment où les coûts de gestion de ces caisses ne sont pas supérieurs à ceux des Caf, je ne vois pas ce qui justifie une telle intégration ! La spécificité des réponses apportées aux allocataires et la proximité géographique doivent être des priorités.

M. Daniel Lenoir. - Ne confondons pas la proximité, qui est liée à l'action sociale, et l'accessibilité, qui se rapporte plutôt aux prestations. Dans la mesure où la gestion des prestations est aujourd'hui largement automatisée, l'intégration de cette fonction me semble être une bonne chose. En revanche, je suis d'accord avec vous pour dire que l'action sociale doit être mise en oeuvre au plus près des allocataires. Je m'y suis d'ailleurs engagé auprès du ministre des transports, Frédéric Cuvillier, avec qui j'ai abordé cette question. Je tiens, dans tous les cas, à vous rassurer en vous certifiant que nous prendrons le temps nécessaire pour mener à bien cette réflexion.

S'agissant de la lutte contre la fraude, on m'a parfois reproché, dans des fonctions antérieures, de ne pas suffisamment m'y investir car j'estimais que la photo d'identité sur la carte vitale n'était pas un outil efficace ! Ce sujet est à la fois une « boîte à fantasmes », alimentant toutes sortes de spéculation sur les chiffres, et un « cancer pour la solidarité », remettant en cause le consentement à la solidarité nationale. D'un point de vue financier, nous estimons la fraude à 120 millions d'euros sur un total de 80 milliards de prestations versées. Nous sommes face à un enjeu d'efficacité, qui consiste à mieux identifier les fraudeurs. La procédure de data-mining, c'est-à-dire le recoupage de données sur les allocataires, donne déjà des résultats : depuis sa mise en oeuvre, le taux de détection des fraudes a augmenté de 17 %. A mon sens, le droit aux prestations, le consentement à la solidarité et la lutte contre la fraude sont intrinsèquement liés.

Sur l'accueil de la petite enfance, des schémas départementaux vont être élaborés dans un cadre contractuel, réunissant les Caf, les communes et les conseils généraux. Il s'agit d'un instrument de planification indicative, dont l'objectif est de réduire les disparités entre départements mais aussi infra-départementales. Ces schémas vont être expérimentés dans une douzaine de départements d'ici les élections municipales du printemps prochain. Une fois celles-ci passées, nous espérons les généraliser à l'ensemble du territoire.

Mme Annie David, présidente. - J'ai moi-même assisté récemment à l'inauguration de deux structures d'accueil dans mon département de l'Isère, l'une située dans un village de montagne, qui va accueillir une vingtaine d'enfants, l'autre dans une commune de la vallée. Ces deux initiatives locales sont très positives car elles vont permettre aux parents de bénéficier d'une nouvelle solution d'accueil. C'est bien la preuve que la collaboration entre l'intercommunalité, la Caf et le conseil général fonctionne !

M. Georges Labazée. - Je suis confronté, dans mon département des Pyrénées-Atlantiques, au problème du rapprochement entre la Caf de Pau et celle de Bayonne. L'objectif de cette opération est, me dit-on, de maîtriser les coûts de gestion et de mettre en place une gouvernance commune. J'aimerais cependant y voir plus clair sur les conséquences concrètes de ce rapprochement. Pourriez-vous, monsieur le directeur, m'adresser des éléments d'explication car je me suis engagé à être médiateur sur ce dossier ?

M. Daniel Lenoir. - Il s'agit bien de faire des économies de gestion. Mais cette opération est aussi liée à la question des compétences territoriales. A partir du moment où les départements sont en charge de l'action sociale, il est logique que le réseau des Caf s'aligne sur ce niveau de compétences, d'où notre volonté d'avoir des caisses départementales. Bien sûr, tout rapprochement entre deux caisses doit prendre en compte les spécificités locales. Lorsque j'étais en poste à la MSA, la fusion du réseau s'est faite avec une certaine souplesse puisque nous avons décidé de créer, dans certains territoires, des antennes spécialisées en plus de la caisse départementale. Je vous ferai parvenir une note.

M. Gérard Roche. - Je suis très satisfait des propos que vous avez tenus sur la fraude. Le système de protection sociale compte deux ennemis : les profiteurs et les dénigreurs.

Sur les Mam, nous n'en sommes actuellement qu'au stade expérimental. Il faut maintenant accélérer le processus. Ces structures sont le seul moyen de régler le problème de l'accueil de la petite enfance dans les départements à faible densité de population. Il faut vaincre les réticences de certaines Caf et de certains services de protection maternelle et infantile (PMI) !

Mme Isabelle Pasquet, rapporteure pour la branche famille. - Le problème soulevé par Georges Labazée m'interpelle car je rappelle que la départementalisation du réseau des Caf, qui faisait l'objet de la précédente Cog, s'est faite dans la douleur, en particulier dans le Nord-Pas-de-Calais. J'incite à être extrêmement vigilant sur ce sujet. Mon rapport de l'année dernière insistait beaucoup sur ce sujet. En tant que rapporteure pour la branche famille, je me soucie de la dégradation, depuis plusieurs années déjà, des conditions de travail des salariés des Caf. Je souhaiterais également être destinataire de votre note.

Mme Annie David, présidente. - Sur les Mam, il n'y a, si j'ai bien compris, aucune réticence de votre part ?

M. Jean-Louis Deroussen. - Nous soutenons en effet les initiatives locales.

Mme Annie David, présidente. - Peut-être le problème vient-il des craintes quant à la sécurité des enfants accueillis dans ces structures ?

M. Jean-Louis Deroussen. - Assurément, il s'agit d'un point crucial, auquel nous sommes très attentifs. Toutes les garanties en termes de sécurité et de qualité de l'accueil doivent être apportées.

Mme Annie David, présidente. - Sécurité pour les enfants, bien sûr, mais aussi pour les assistant(e)s maternel(le)s. Le cadre juridique repose sur le principe du gré à gré, ce qui explique sans doute les inquiétudes suscitées.

M. Gérard Roche. - C'est la souplesse d'organisation des Mam qui en fait tout l'intérêt !

Mme Michelle Meunier. - Il n'est évidemment pas question de mettre en place des structures d'accueil qui ne garantissent pas la sécurité des enfants et des personnels ! Souvent, l'obstacle à l'installation d'une Mam vient du conseil général.

M. Gérard Roche. - Il faut considérer les Mam comme une solution d'accueil à part entière, pas comme un substitut !

Mme Annie David, présidente. - Ce n'est pas l'état d'esprit de la Cnaf, je crois.

M. Daniel Lenoir. - Là encore, je crois que la bonne méthode consiste d'abord à évaluer la situation actuelle, puis à régler les problèmes de mise en oeuvre.

Sur la départementalisation, je ne partage pas l'avis de la rapporteure. Le bon échelon pour les Caf, c'est le département. Faire une réorganisation suppose toujours, dans un premier temps, de procéder à une désorganisation, ce qui n'est jamais facile. Dans la Caf du Nord, l'opération s'est bien déroulée, le personnel n'a pas souffert. Le bilan de cette réforme, qui s'est faite dans le dialogue, est extrêmement positif.

Mme Isabelle Pasquet, rapporteure pour la branche famille. - Tous les syndicats disent pourtant unanimement que le processus de départementalisation a exacerbé les tensions sociales dans les Caf. Je vous renvoie à mon rapport de l'année dernière !

Nominations de rapporteurs

M. Marc Laménie est nommé rapporteur de la proposition de loi n° 669 visant à élargir les conditions d'attribution de la carte du combattant aux anciens combattants de l'armée française totalisant au moins quatre mois de présence en Algérie avant le 1er juillet 1964 ou en opérations extérieures.

Mme Anne Emery-Dumas est nommée rapporteure de la proposition de loi n° 7, adoptée par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, visant à reconquérir l'économie réelle.

Avenir et justice du système de retraites - Audition de Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé

Au cours d'une seconde réunion tenue dans l'après-midi, sous la présidence de Mme Annie David, présidente, la commission procède à l'audition de Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé, sur le projet de loi n° 1376 (AN-XIVe) garantissant l'avenir et la justice du système de retraites dont Mme Christiane Demontès, est la rapporteure.

Mme Annie David, présidente. - Nous vous auditionnons dans un premier temps, madame la ministre, sur le projet de loi garantissant l'avenir et la justice du système de retraites, adopté hier à l'Assemblée nationale. Vous nous présenterez ensuite, dans la seconde partie de notre réunion, le projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé. - Les grandes orientations de ce texte sont connues. L'Assemblée nationale vient de l'adopter tandis que la presse s'en est fait l'écho.

Il répond à un triple défi. Financier tout d'abord. Le déficit prévu en 2020 s'établit à 20 milliards tous régimes confondus, dont 7,5 milliards pour le régime général.

Démographique ensuite. Le système des retraites est confronté à l'arrivée à l'âge de la retraite d'une classe d'âge nombreuse, issue du baby-boom. Mais la vitalité démographique que connaît notre pays, à la différence de ses voisins européens, constitue aussi une opportunité grâce à laquelle il sera possible de stabiliser la situation après 2035.

Enfin ce texte vise à répondre à certaines injustices, à l'égard des femmes, dont les pensions sont inférieures à celles des hommes, comme à l'égard de ceux qui ont commencé à travailler jeunes ou de ceux qui ont travaillé dans des conditions pénibles.

Nous avons fait le choix d'une réforme de progrès qui garantit le financement et l'avenir des régimes de retraite. Autrement, nous ouvririons la porte à des mécanismes d'assurances privées. L'effort à réaliser est important mais réaliste. Nous procéderons en deux temps afin de ne pas bouleverser les calculs des personnes qui partiront à la retraite ces prochaines années car ces décisions se prennent plusieurs années en amont. Jusqu'en 2020, il ne s'agira que de mesures de consolidation. Après cette date, la durée de cotisation pour une retraite à taux plein augmentera progressivement, à raison d'un trimestre tous les trois ans entre 2020 et 2035 pour atteindre quarante-trois ans.

D'ici-là, le texte prévoit une hausse des cotisations salariés et employeurs, le report du 1er avril au 1er octobre de la revalorisation des pensions en fonction de l'évolution des prix, la fiscalisation des majorations de pensions pour les retraités ayant élevé trois enfants ou plus.

Nous avons souhaité mettre à contribution l'ensemble des catégories sociales car le système des retraites constitue un élément central du pacte républicain. C'est pourquoi les retraités sont mis à contribution au titre de la solidarité intergénérationnelle. De même tous les régimes contribueront, de base comme complémentaires, publics comme privés. Cette réforme de progrès ouvre de nouveaux droits pour répondre aux injustices.

Le compte de prévention de la pénibilité constitue un élément central. Si l'espérance de vie augmente, tous n'en profitent pas autant. Un compte de prévention sera créé à partir du 1er janvier 2015. A l'issue de la négociation avec les partenaires sociaux, dix critères de pénibilité ont été définis et inscrits dans la loi. Les personnes exposées à ces facteurs bénéficieront de points qu'ils pourront convertir en périodes de formation, en périodes de temps partiel rémunéré à temps plein, ou en possibilité de partir en retraite anticipée.

La réforme des retraites ne saurait, à elle seule, corriger les inégalités accumulées par les femmes pendant leur carrière. Mais nous avons eu le souci de ne pas les amplifier. Ainsi l'ensemble des interruptions pour congé maternité seront intégrées dans le calcul des droits. De même, le temps partiel subi, qui concerne à 80 % les femmes, sera mieux pris en compte. Il suffira de 150 heures travaillées pour valider un trimestre, contre 200 heures aujourd'hui.

Le projet de loi corrige aussi une injustice à l'égard des jeunes dont l'entrée dans la vie active est difficile. Les périodes d'apprentissage seront prises en compte  - 400 000 jeunes sont actuellement en apprentissage. Le rachat d'années d'études supérieures sera encouragé. Enfin un trimestre de stage pourra être compté dans le calcul des droits à pension. S'agissant des petites pensions, le minimum vieillesse sera relevé, tandis que l'ensemble des périodes travaillées sera pris en compte afin d'atténuer les injustices dues aux carrières heurtées. D'autres mesures, également, concernent les agriculteurs.

Enfin ce texte crée un mécanisme de pilotage : un comité de suivi sera chargé de faire des recommandations publiques en cas de dérapage au regard des objectifs de la réforme, financiers ou sociaux. Le Gouvernement restera décisionnaire.

Dans un esprit de clarification, chacun pourra accéder à un compte personnalisé en ligne l'informant sur ses droits à la retraite. Il simplifiera la liquidation des pensions et leur paiement.

Ce projet de loi a été adopté hier à l'Assemblée nationale. Il sera examiné en séance publique au Sénat le 28 octobre. Il s'agit d'un débat important pour notre pays et l'avenir de nos retraites.

Mme Christiane Demontès, rapporteure. - L'Assemblée nationale a voté un article 33 bis qui modifie profondément le droit de l'affiliation aux régimes complémentaires des salariés (Arrco) et des cadres (Agirc) du privé comme du public (Ircantec). Désormais l'affiliation ne dépendra plus du statut de l'établissement mais de la nature du contrat de travail. En particulier, les contractuels de droit privé qui travaillent dans des établissements publics seront affiliés à l'Agirc ou l'Arrco et non plus à l'Ircantec, qui restera le régime des contractuels de droit public. Quel sera le régime des salariés de droit privé en contrat à durée déterminée dans un établissement public qui verront leur contrat renouvelé ?

Les aidants qui auront accompagné successivement un enfant puis un adulte handicapés pourront-ils bénéficier d'un cumul de majorations d'assurance ?

Les petites retraites ne seront pas concernées par le report de la date de revalorisation des pensions. Mais à quel niveau sera fixé le seuil ? Au minimum vieillesse ? Au seuil de pauvreté ?

Enfin en matière d'information des retraités, le travail réalisé par le GIP Info-retraite, appuyé sur la Cnav et l'Agirc et l'Arrco, est largement reconnu. La création d'un nouveau GIP marque une étape supplémentaire. Comment s'effectuera la transition ?

Mme Laurence Rossignol, rapporteure au nom de la délégation aux droits des femmes. - Le projet de loi prévoit qu'un rapport sera remis dans les six mois suivant la promulgation de la loi sur la majoration de 10 % pour les familles ayant élevé trois enfants ou plus. La réforme des droits familiaux se voit ainsi repoussée à 2020. Pourtant ce système est défaillant et choquant. En effet, la majoration de retraite de 10 % bénéficie davantage aux hommes car elle est proportionnelle à la pension. Or, non seulement les salaires des hommes sont plus élevés, mais souvent la femme, qui a dû interrompre sa carrière pour s'occuper des enfants, ne bénéficie pas d'une retraite à taux plein. A budget constant, ne peut-on envisager que, si la mère n'a pas pu effectuer une carrière complète, elle puisse cumuler les deux majorations ?

Depuis 2010, en cas de naissance d'un enfant, la mère bénéficie d'une majoration d'assurance de quatre trimestres, tandis qu'une majoration de quatre trimestres est ouverte aux parents qui doivent décider de son partage avant que l'enfant n'ait quatre ans. Les parents sont-ils bien informés de leurs droits ? De même, les femmes qui signent un contrat à temps partiel sont-elles suffisamment informées par leurs employeurs des conséquences sur leurs retraites ?

Dans le décret qui dresse la liste des critères de pénibilité, après consultation des partenaires sociaux, certains critères de pénibilité spécifiques aux femmes ne sont pas pris en compte. Les syndicats ne sont pas toujours sensibles à cette problématique. Si le travail de nuit, le travail posté ou le travail répétitif sont reconnus comme pénibles, le travail à temps partiel, qui s'accompagne d'une forte amplitude horaire et accroît fortement les temps de trajet, ne figure pas dans la liste. Il faut reconnaître la spécificité du temps de travail subi et contribuer à rendre visible l'invisible, les inégalités dont les femmes sont l'objet.

Mme Marisol Touraine, ministre. - L'article 33 bis résulte d'un amendement du Gouvernement. Il redéfinit les règles d'affiliation aux régimes complémentaires car le précédent dispositif était fragile d'un point de vue juridique. Nous avions saisi le Conseil d'Etat qui, dans son avis, a considéré que l'affiliation devait dépendre du régime juridique prévu par le contrat de travail et non de la nature de l'employeur. Ce même principe a d'ailleurs prévalu pour l'application du compte de prévention de la pénibilité. L'article 33 bis organise une période de transition. Les affiliés actuels ne seront pas concernés. Pendant la période de transition, les salariés continueront à cotiser à leur régime actuel. Ensuite les salariés feront l'objet d'une réaffectation automatique dans le régime correspondant à leur statut.

Je confirme que les aidants pourront cumuler la majoration éventuelle d'assurance pour charge d'enfant handicapé et celle liée à l'accompagnement d'un adulte handicapé, créée par la loi.

Pour les petites pensions, le débat a été difficile. Nous avons choisi le minimum vieillesse, soit 787 euros par mois. Il était problématique de retenir un seuil de revenu plus élevé car le seuil retenu devait être identifiable juridiquement. Fixer un seuil en fonction de l'assujettissement ou non à la CSG risquait d'être déclaré inconstitutionnel car la CSG prend en compte les revenus du couple, alors que la pension de retraite est calculée en fonction de droits accumulés pendant la vie professionnelle. En outre, des retraités qui perçoivent une pension d'un même montant au titre du régime général ne sont pas nécessairement dans la même situation, certains pouvant percevoir, en outre, une retraite complémentaire, ou une ou plusieurs pensions versées par un autre régime.

Un nouveau GIP sera créé en juillet 2014 qui absorbera le GIP Info-retraite. D'ici-là, une mission de préfiguration sera mise en place pour réaliser le basculement vers le nouveau dispositif qui reprendra les missions du GIP Info-retraite dans un cadre élargi.

Madame Rossignol, 70 % des sommes versées au titre des majorations de retraite sont perçues par des hommes car elles sont proportionnelles à la pension, qui dépend du salaire. Or le salaire des hommes est supérieur en moyenne à celui des femmes. Le rapport Moreau préconisait une réorientation des aides vers les seules femmes. Une autre solution consisterait en un mécanisme forfaitaire. Aucune solution ne semble satisfaisante. Un rapport nous sera rendu dans les six mois suivant la promulgation de la loi afin de définir une réforme applicable en 2020, au moment où la durée de cotisation commencera à augmenter : il ne faut pas fausser les calculs de ceux qui ont prévu de partir en retraite. Il faut aussi être prudent : tout dispositif spécifique aux femmes doit respecter le droit européen qui n'autorise pas les différences de traitement entre les sexes. Enfin, si l'on souhaite accorder les majorations dès le premier enfant et leur donner un caractère forfaitaire, leur montant sera relativement minime.

L'Assemblée nationale a prévu la remise d'un rapport qui étudiera l'actualisation des critères de pénibilité et se concentrera sur la pénibilité des métiers féminins.

Aucun parent n'a encore été lésé par un éventuel manque d'information éventuel sur le partage des quatre trimestres de majoration d'assurance entre les conjoints. Comme la réforme date de 2010 et que les parents doivent décider avant le quatrième anniversaire de leur enfant, la mesure ne sera effective qu'en 2014. Il appartiendra aux différents régimes d'informer les parents.

M. Ronan Kerdraon. - Cette réforme est nécessaire, la réforme de 2010 ayant échoué. Je salue le courage du Gouvernement engagé dans la voie d'une réforme soutenable et durable. Avec MM. Martial Bourquin et Alain Néri, nous avions rencontré le cabinet du Premier ministre au sujet de l'allocation équivalent retraite. Le Premier ministre a annoncé en janvier son rétablissement partiel sous forme d'une allocation transitoire. Or certains bénéficiaires potentiels nés en 1952 ou 1953 ne peuvent y avoir accès ; que comptez-vous faire en leur faveur ?

Comment les stages des étudiants seront-ils pris en compte ?

Enfin, je regrette qu'il ne soit pas possible de relever le seuil en deçà duquel les pensions seront exemptées du décalage de revalorisation.

M. Dominique Watrin. - Mon propos sera d'une tout autre tonalité ! Sans doute mon postulat de départ est-il différent : si l'hypothèse de base est que deux tiers des gains d'espérance de vie doivent être consacrés au travail et un tiers aux retraites, alors il est logique d'augmenter les cotisations et de repousser, de fait, l'âge effectif de départ à la retraite à taux plein à soixante-six ans. Mais nombreux seront ceux évincés du marché du travail avant et dont la retraite sera encore amoindrie en raison des décotes. De plus, rien ne prouve que l'espérance de vie continuera à augmenter : avec la crise, l'espérance de vie en bonne santé a commencé à régresser. Quel projet de vie souhaitons-nous pour les plus de soixante ans ? Tel est le débat. La retraite peut être l'occasion d'un nouveau départ, d'exercer des activités utiles à la communauté ; les retraités ne représentent pas seulement une charge pour la société.

Les régimes sont en déficit. Mais en mettant l'accent sur le ratio entre actifs et retraités, vous oubliez les gains de productivité. Réglons plutôt la question de l'emploi : 100 000 emplois créés, c'est 1,3 milliard de cotisations en plus. Il faut aussi améliorer la répartition des richesses.

Les quelque avancées de ce texte ne modifient pas les lignes directrices du projet, ni l'effet des mesures de consolidation. Enfin, il faut aussi entendre la déception des jeunes. Le dispositif de rachat des années d'études n'est pas satisfaisant.

Mme Gisèle Printz. - La grossesse est-elle prise en compte dans l'appréciation de la pénibilité ?

Mme Claire-Lise Campion. - Ce texte comprend des mesures très positives à l'attention des aidants pour les aider à compenser les périodes d'inactivité. L'article 23 remplace ainsi les deux critères permettant aux travailleurs handicapés de bénéficier d'une retraite anticipée - le taux d'incapacité de 80 % et la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) -, par un critère unique, un taux d'incapacité à 50 %. De plus, la suppression de la RQTH est retardée au 31 décembre 2015 pour ne pas léser ceux qui ont entamé des démarches pour partir en retraite.

Qu'en est-il de ceux qui ont oublié de demander l'attribution d'un taux d'incapacité en temps utile et ne peuvent plus ensuite fournir la preuve d'un taux d'incapacité de 50 % ? D'autres modalités de preuve de ce taux d'incapacité sont-elles envisageables ?

Les personnes souffrant d'un handicap lourd apparu tardivement ou d'un handicap évolutif avec l'âge sont pénalisées, car elles ne satisfont pas aux règles concernant la durée de cotisation pour bénéficier de la retraite anticipée des travailleurs handicapés. Leur situation doit être prise en compte. Ainsi une personne frappée de cécité à quarante ans ne peut ni faire valoir ses droits acquis auparavant, ni être en mesure de prouver son taux d'incapacité à 50 % pendant la durée requise.

Mme Marisol Touraine, ministre. - M. Kerdraon m'a interrogé sur le cas de personnes qui ne perçoivent pas l'allocation transitoire de solidarité (ATS). L'Assemblée nationale a prévu qu'un rapport serait remis trois mois après la promulgation de la loi pour identifier le nombre de personnes concernées et les raisons pour lesquelles l'ATS n'est pas versée. Nous proposerons alors des solutions.

Oui, monsieur Watrin, nos approches sont différentes : l'intégralité du temps de vie gagné ne peut pas être intégralement dédiée à la retraite. Compte tenu de l'allongement de l'espérance de vie, un jeune de vingt-cinq ans qui accomplira quarante-trois annuités vivra deux ans de plus à la retraite que celui qui partira à la retraite en 2014. Malgré l'accroissement de la durée de cotisation, l'allongement de l'espérance de vie est tel qu'il pourra bénéficier plus longtemps de sa retraite que ses grands-parents. Si dans dix ou vingt ans, l'allongement de l'espérance de vie ralentit ou s'interrompt, nos successeurs aviseront mais aujourd'hui, il est considérable : il se monte à un an tous les dix ans pour les plus de soixante ans et, à la naissance, à deux ans et demi tous les dix ans. Pour l'espérance de vie en bonne santé, il existe diverses études, et Serge Volkoff, démographe reconnu, estime qu'elle se stabilise. Tout dépend en réalité des métiers, des situations et de l'âge.

Nous prenons en compte les gains de productivité, monsieur Watrin, contrairement à ce que vous dites, mais ils ne permettent pas de compenser la dégradation du ratio démographique. Il est vrai qu'avec un taux de chômage moins élevé, il y aurait moins de chemin à parcourir...

Ce n'est pas en répétant à l'Assemblée et au Sénat que j'ai confirmé la retraite à soixante-six ans que cela deviendra vrai ! Je n'ai jamais dit cela. La règle, c'est quarante-trois annuités de cotisations, une durée modulée en fonction des parcours professionnels. Parmi les jeunes qui arrivent sur le marché du travail, les uns feront quarante-trois ans, mais d'autres, en raison de la pénibilité de leur travail, pourront partir jusqu'à deux ans plus tôt. De plus, la prise en compte du temps partiel fera gagner en moyenne cinq trimestres de validation à 15 % des assurés.

Non, la grossesse n'est pas une pénibilité, madame Printz. Cette période particulière de la vie, qui peut entraîner des aménagements de la vie professionnelle, ne fait pas partie des dix critères extérieurs de la pénibilité.

Mme Campion m'a interrogée sur le handicap. Une partie du rapport sur le travail et le handicap concernera la survenance d'un handicap en cours de carrière professionnelle. Un décret précisera les conditions du taux d'incapacité à 50 %.

Les périodes de stage ne seront pas banalisées, monsieur Kerdraon : il ne s'agit pas d'un travail normal. Aussi, avons-nous écarté l'idée d'une cotisation sur les 436 euros de l'indemnité de stage. Il n'y aura pas non plus de validation gratuite, monsieur Watrin, puisque des jeunes, au même âge, travaillent et cotisent. Nous proposons que les jeunes ayant effectué des stages puissent valider jusqu'à deux trimestres en versant 12,5 euros par mois sur deux ans ou 25 euros pendant un an. Les étudiants, quant à eux, pourront racheter jusqu'à quatre trimestres d'études. Au total, les deux mécanismes, qui sont différents, seront plafonnés à quatre trimestres. Avec l'aide de 1 000 euros, il en coûtera 650 euros à un jeune qui perçoit une rémunération de 1 250 euros pour racheter un trimestre.

Mme Laurence Rossignol. - Je voudrais revenir sur les 10% de majoration en faveur des pères.

Mme Marisol Touraine, ministre. - Des parents !

Mme Laurence Rossignol.  - Des parents... y compris les pères. Prenons un couple dont le mari perçoit 1 600 euros de pension et la mère 932 euros, soit les moyennes actuelles. Le total des majorations sera de 253 euros, dont 160 euros pour le père et 93 euros pour la mère. Il serait plus juste que ces 253 euros soient versés à la mère, à condition, bien sûr, qu'elle ne touche pas une pension à taux plein. Cela ne changerait rien à l'équilibre des régimes de retraite, ni d'ailleurs à la situation des couples qui font budget commun. En revanche, cela profiterait à la femme si le couple est séparé.

Mme Marisol Touraine, ministre. - Il y a des couples qui se séparent.

Mme Laurence Rossignol, rapporteure pour avis.  - J'ai bien entendu vos arguments, madame la ministre, mais pourquoi attendre 2020 pour réparer cette injustice ?

Mme Marisol Touraine, ministre. - Nous ne pouvons dire aux hommes et aux femmes qui vont partir à la retraite dans les prochaines années que les règles du jeu ont changé et qu'ils vont toucher moins. Ensuite, comme je l'ai indiqué, il n'est pas possible d'établir des critères différents pour les hommes et les femmes, sauf à les relier à la maternité, ce qui n'est pas le cas en l'occurrence. Vous proposez que la majoration aille intégralement à la femme si elle n'a pas fait de carrière complète. Mais si elle en a fait une et pas son mari, ce dernier touchera-t-il l'intégralité de la majoration ? Qu'en sera-t-il si ni l'homme ni la femme n'ont fait de carrière complète ? Que faire aussi du cas des femmes qui tout en ayant accompli une carrière complète, auront choisi un métier moins prenant ou travaillé à temps partiel pour mieux s'occuper de leurs enfants ?

Le critère de carrière complète ne semble pas répondre à vos préoccupations. A quelles conditions juridiques réserver les avantages familiaux aux femmes ? En outre, voulons-nous favoriser les familles de trois enfants et plus, ou les familles dès le premier enfant ? La solution réside sans doute dans une aide forfaitaire par enfant, mais quel en serait le montant si l'on raisonne à enveloppe constante ?

Mme Catherine Procaccia. - Nous avons déjà eu ce débat : il est juridiquement impossible de ne verser la majoration pour enfants qu'aux femmes. La solution qui avait été trouvée à l'époque consistait à attribuer aux femmes quatre trimestres pour cause de maternité, les parents se répartissant les quatre autres trimestres. Nous avions prévu une information spécifique des parents en 2014.

Mme Gisèle Printz. - En cas de divorce, la majoration de 10 % est-elle versée à la femme qui a la garde des enfants ?

Mme Marisol Touraine, ministre. - Normalement, il n'y a plus de garde d'enfants lorsque la femme fait valoir ses droits à la retraite. Si un couple a trois enfants, la majoration est versée à la mère et au père. Quand le couple est séparé et que l'un reste avec deux enfants et en a un troisième, alors, lui seul aura droit à la majoration. Il n'y a pas de choix - celui-ci n'existe que pour la majoration de la durée d'assurances.

Mme Annie David, présidente. - Je vous remercie, madame la ministre.

Loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 - Audition de Mmes Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé, Michèle Delaunay, ministre chargée des personnes âgées et de l'autonomie, et Dominique Bertinotti, ministre chargée de la famille

La commission procède à l'audition de Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé, Michèle Delaunay, ministre chargée des personnes âgées et de l'autonomie, et Dominique Bertinotti, ministre chargée de la famille sur le projet de loi n° 1412 (AN-XIVe) de financement de la sécurité sociale pour 2014.

Mme Annie David, présidente. - Avant de poursuivre nos auditions sur le PLFSS, je rappelle que Mme Carlotti, ministre déléguée chargée des personnes handicapées et de la lutte contre l'exclusion, n'a pu être présente aujourd'hui, mais elle nous exposera la semaine prochaine les conclusions du comité interministériel sur le handicap.

Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales et de la santé. - Les comptes sociaux se rétablissent. Lorsque nous sommes arrivés, le déficit de la sécurité sociale et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) se montait à 21 milliards. Nous l'avons ramené à 17,5 milliards en 2012, à 16 milliards en 2013 et nous visons 12,8 milliards l'année prochaine. Le déficit social cumulé entre 2002 et 2012 s'élève à 160 milliards. Cet effort se traduit par des politiques structurelles. Ainsi, le projet de loi sur les retraites, sur lequel je ne reviens pas, aura un effet direct sur la branche vieillesse dès 2014.

Pour la branche famille, le projet de loi de financement met en oeuvre les mesures annoncées en juin. Si l'abaissement du plafond du quotient familial figure dans le projet de loi de finances pour 2014, les mesures prises pour soutenir les familles modestes et pour financer des places de crèches sont dans le projet de loi de financement : 275 000 places d'accueil pour les enfants de moins de trois ans seront créées, dont 100 000 places de crèche. La modulation de la prestation d'accueil du jeune enfant (Paje), la revalorisation du complément familial pour les ménages modestes et l'uniformisation du montant du complément de libre choix d'activité figurent également dans ce projet de loi. La branche famille est donc en train de se rééquilibrer.

Des économies importantes ont été réalisées en matière de santé l'année dernière : nous entendions économiser 2,5 milliards et nous avons dépensé 500 millions de moins que prévu malgré la grippe en début d'année qui a pesé sur les comptes de l'assurance maladie. Notre objectif de dépenses pour 2013 était de 2,7 % ; nous prévoyons pour l'année prochaine 2,4 %, taux extrêmement volontariste qui se décompose en 2,4 % pour la médecine de ville, 2,3 % pour l'hôpital, 3 % pour le médico-social. Après avoir consulté la commission des affaires sociales des deux assemblées, nous avons créé un nouveau sous-objectif de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam) dédié au Fonds d'intervention régional (FIR) qui répondra à des situations locales identifiées, notamment en matière de santé publique, et dont les dotations progresseront de 2,4 %.

Un effort sans précédent a été réalisé l'année dernière en faveur des personnes âgées et handicapées. Pour ces dernières, nous financerons la première annuité du plan autisme, annoncé en avril. Pour les personnes âgées, 130 millions de crédits supplémentaires sont prévus pour la médicalisation des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Le Premier ministre a annoncé pour 2014 une loi d'orientation et de programmation pour adapter notre société au vieillissement de la population. Des concertations s'engageront dès le mois prochain avec les conseils généraux et les associations d'établissements concernés. Cette loi d'orientation débouchera, dès 2015, sur des mesures en faveur de la prévention de la perte d'autonomie, de l'adaptation et de l'aménagement de l'environnement des personnes vieillissantes ainsi que de l'accompagnement à domicile des personnes perdant leur autonomie. Une deuxième étape concernera l'accompagnement en établissement des personnes en perte d'autonomie.

Pour ce qui est de la santé au sens strict, la stratégie nationale de santé repose sur la prévention, la révolution du premier recours et une nouvelle étape de la démocratie sanitaire. Ces trois piliers se retrouvent dans le projet de loi de financement : le travail des équipes pluridisciplinaires sera mieux valorisé, la place du médecin traitant mieux reconnue, ce qui implique de nouveaux modes de rémunération. Cette stratégie nationale de santé prend également mieux en charge les personnes vieillissantes et les personnes atteintes de maladies chroniques. Notre système de santé est très performant pour prendre en charge des maladies aigües, nous devons l'adapter aux personnes durablement malades. Nous vivons aujourd'hui avec des maladies dont on mourait il y a encore une ou deux décennies, ainsi du sida, du cancer, du diabète...

Nous devons définir des financements pour ces parcours de soins en ville et à l'hôpital, ce qui implique de réformer la tarification à l'activité (T2A) qui n'est pas totalement adaptée : ainsi, nous allons mieux tenir compte des établissements isolés. Une expérimentation autour de l'insuffisance rénale chronique sera lancée. Enfin, nous allons dissuader la course à l'activité constatée dans certains établissements grâce à des tarifs dégressifs dans certains cas.

Nous réorganiserons aussi notre offre de soins en valorisant la médecine de premier recours. Il convient en outre de faire reculer les inégalités face à la santé en généralisant et en simplifiant le recours à la complémentaire santé, notamment pour les étudiants isolés qui pourront accéder plus facilement à la CMU-c. Des appels d'offres seront lancés pour identifier les bons contrats de complémentaire santé. Nous avons la volonté de mieux encadrer ces contrats en définissant un minimum pour la prise en charge à l'hôpital, mais aussi un maximum afin d'éviter les effets inflationnistes de certaines complémentaires qui remboursent trop bien les dépassements d'honoraires ou les lunettes.

En matière de santé publique, lutter contre le tabagisme et faciliter l'accès à la contraception, surtout pour les mineures, restent mes grandes priorités. La régulation du médicament est également essentielle : notre pays continue à consommer plus de médicaments que ses voisins. Nous allons poursuivre le développement des génériques tout en réduisant leur prix et encouragerons de nouveaux comportements en expérimentant la distribution à l'unité des médicaments.

Inscrit dans notre politique de redressement des comptes, ce projet de loi de financement ne sacrifie rien de notre pacte social puisque aucun déremboursement, aucune franchise, aucune contribution ne seront instaurés. Les économies résulteront de réorientations ou de restructurations de nos politiques sociales : retraites, politique familiale. Enfin, ce projet de loi renforce l'équité de notre système solidaire.

Mme Michèle Delaunay, ministre déléguée auprès de la ministre des affaires sociales et de la santé, chargée des personnes âgées et de l'autonomie. - Les choix et les efforts consolident les politiques engagées. La progression de l'Ondam médico-social (3 %) contribue à l'effort demandé à tous, dans la mesure où les besoins demeurent très dynamiques. Un prélèvement de 70 millions sur les réserves de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) sera en outre opéré pour maintenir un niveau de dépense suffisant.

Le taux de reconduction des budgets des établissements et services augmentera de 1,1 % pour la base salariale et de 0,55 % pour les prix. Cette progression couvre les effets du glissement vieillissement technicité (GVT) et les mesures catégorielles.

Seront consacrés 140 millions à la politique de médicalisation, dont 10 millions pour la réouverture partielle du tarif global, afin d'aider certains établissements en convergence tarifaire - un rapport récent démontre que le tarif global dégage des économies sur la contribution de la sécurité sociale.

Comme s'y était engagé le Président de la République, avec 15 millions d'euros, le plan Alzheimer se poursuivra sans solution de continuité. Au-delà, cinquante nouvelles maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer (Maia) pourraient être autorisées en 2014.

Enfin, l'objectif global de dépense (OGD), qui agrège l'Ondam et la contribution solidarité autonomie (CSA), intègre l'affectation de 2 % de la CSA au financement du plan d'investissement pour rénover les établissements.

Mme Dominique Bertinotti, ministre déléguée auprès de la ministre des affaires sociales et de la santé, chargée de la famille. - En juin, le Premier ministre a exposé le sens de la politique familiale du Gouvernement : pérenniser la branche famille tout en améliorant les services rendus aux familles, avec la création d'ici cinq ans de 275 000 places d'accueil pour les enfants de moins de trois ans et un soutien à la parentalité. Ces mesures solidaires bénéficient en priorité aux familles modestes. Ainsi en est-il de l'allocation de soutien familial qui concerne les familles monoparentales dont le taux de précarité est plus important que la moyenne nationale, et de la revalorisation du complément familial qui concerne les familles de trois enfants et plus.

La baisse du plafond du quotient familial ne touche que les 12 % des familles les plus aisées : une famille avec deux enfants devra percevoir au moins 5 800 euros par mois avant d'atteindre le plafond.

Nous pérennisons la branche et intensifions les services rendus aux familles, qu'il s'agisse de l'accueil petite enfance ou du soutien à la parentalité.

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - En préambule, je voudrais indiquer, Mesdames les ministres, que mon soutien vous est bien évidemment acquis sans réserve.

Depuis 2010, l'évolution des dépenses de santé en général, et de celles d'assurance maladie en particulier, est en rupture avec les cinquante dernières années, puisqu'elles progressent à un rythme inférieur à 3 % par an. Malgré cela, le déficit de la branche maladie reste à un niveau élevé. Une maîtrise durable de l'Ondam est essentielle. Comment expliquer la sous-consommation des dépenses d'assurance maladie sur les quatre derniers exercices et comment maintenir l'Ondam à 2,4 % ?

Le projet de loi de financement pour 2014 contient un nombre important de mesures relatives à l'assurance maladie. La stratégie nationale de santé y est déclinée, avec notamment la réorientation de notre système vers les soins primaires. Cette réforme d'ensemble devra être parachevée dans la future loi de santé publique que vous avez annoncée pour 2014. Le projet de loi de financement reprend plusieurs propositions de notre commission. J'avais ainsi déposé l'an passé un amendement sur les médicaments biologiques similaires. En accord avec le rapport que nous avons adopté l'année dernière sur la tarification hospitalière, le projet de loi de financement prend en compte la spécificité des établissements situés dans des zones isolées ou peu denses et lutte contre l'effet potentiellement inflationniste de la T2A.

Toujours en ce qui concerne l'hôpital, ce texte prévoit un nouveau report, de 2016 à 2018, de la mise en oeuvre de la facturation individuelle, pourtant indispensable pour avancer sur les parcours de santé. Sans facturation clairement identifiée par patient, est-il possible d'imaginer des parcours financés de manière transversale en amont et en aval de l'hôpital ?

L'article 4 prévoit les modalités de participation des organismes d'assurance maladie complémentaire (Ocam) au forfait « médecin traitant » pour un montant de 150 millions par an, comme prévu dans l'avenant n° 8. N'aurait-on pas pu prévoir d'autres modalités de financement ?

L'article 45 engage une réforme de la qualité des contrats des complémentaires santé, en insistant sur ceux qui peuvent bénéficier de l'aide complémentaire santé ainsi que sur les contrats solidaires et responsables. Cette réforme ne va-t-elle pas de pair avec une différenciation plus sensible des taux de taxe spéciale sur les conventions d'assurance (TSCA) ?

Enfin, l'an passé, vous aviez évoqué une remise à plat du dossier médical personnel, dispositif que la Cour des comptes a jugé très sévèrement. Vous avez récemment envisagé un dossier médical personnel de deuxième génération. Qu'en est-il ?

Mme Isabelle Pasquet, rapporteure pour la branche famille. - Je regrette qu'une nouvelle fois, avec la compensation de la hausse des cotisations patronales retraite par une baisse des cotisations patronales famille, la branche famille fasse office de variable d'ajustement, alors que sa structure de financement n'a cessé d'être fragilisée ces dernières années. De plus les ménages, avec la réforme du quotient familial, compenseront in fine cette perte de recettes pour la branche.

Le projet de loi de financement prévoit 500 millions d'économies de gestion pour les caisses de sécurité sociale. A quelle hauteur les CAF seront-elles amenées à participer à cet effort ? Comment concilier cet objectif avec les engagements pris dans le cadre de la nouvelle convention d'objectifs et de gestion ?

L'article 56 instaure une modulation du montant de l'allocation de base de la Paje selon le niveau de ressources des familles. N'y aura-t-il pas là une complexité supplémentaire pour les caisses alors que vous défendez l'idée d'un choc de simplification administrative ? Ce même article prévoit le gel de revalorisation de l'allocation de base de la Paje jusqu'à ce que le montant du complément familial soit égal ou supérieur au montant de l'allocation de base en vigueur au 1er avril 2013. Or le rattrapage entre ces deux prestations ne devrait intervenir que d'ici 2019 ou 2020. Comment justifier ce choix ?

Afin d'encadrer les tarifs pratiqués par les micro-crèches, l'article 58 subordonne le versement du complément de libre choix du mode de garde (CMG) aux familles, au respect par la microcrèche d'un plafond tarifaire. N'aurait-il pas été possible d'encadrer directement ces tarifs plutôt que de passer par le CMG ?

Enfin, lors des débats sur le projet de loi sur l'égalité entre les hommes et les femmes, je vous avais interrogée sur le tiers payant pour les familles les plus modestes faisant appel à une assistante maternelle. A-t-on évalué la charge de travail que cette mesure qui profitera aux familles comme aux assistantes maternelles, pouvait représenter pour les caisses ?

M. Georges Labazée, rapporteur pour le secteur médico-social. - Quelle est la situation financière exacte de la CNSA ? On nous dit qu'elle dispose d'importantes réserves mais lorsqu'on demande aux agences régionales de santé (ARS) des financements pour nos établissements, elles nous répondent que la CNSA ne dispose pas de fonds suffisants. Les départements qui co-décident avec les ARS n'arrivent pas à financer leurs schémas d'autonomie et en faveur des personnes âgées et handicapées, faute de crédits de la CNSA.

La loi de financement pour 2013 a créé la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (Casa) en la fléchant vers la dépendance. Cette année, elle a été intégralement reversée au FSV, mais l'on pouvait espérer qu'elle contribue dès 2014 à l'adaptation de notre société au vieillissement et à la dépendance. Or l'on nous indique que la CNSA dispose de ressources suffisantes...

L'examen de la loi sur l'adaptation de la société au vieillissement aura lieu en 2014, avez-vous dit. Pourquoi avoir scindé en deux le texte, avec la prise en charge à domicile puis la prise en charge en établissement ? Toutes les analyses montrent pourtant qu'il convient de fluidifier le passage de l'une à l'autre.

Enfin, les services d'aide et d'accompagnement à domicile, soutenus par le fonds de restructuration prévu par la loi de finances pour 2012 et par la loi de financement pour 2013, bénéficieront-ils d'un soutien durable ?

Mme Marisol Touraine, ministre. - Il est indispensable de maintenir l'Ondam à un niveau historiquement bas, afin de sortir des déficits actuels. L'opposition affirme volontiers que la crise explique les dérapages de ces dernières années, comme si le déficit de la sécurité sociale était une fatalité. Son budget a été équilibré jusqu'en 2001. Le déséquilibre est apparu en 2002 et il s'est creusé à partir de 2004, alors que nous n'étions pas en crise. Nous devons bien engager des réformes structurelles pour réorienter les dépenses et mieux répondre aux défis. La clef est là, et non dans les déremboursements et les franchises.

La sous-consommation de l'Ondam de ville, qui va au-delà des objectifs, n'est pas nécessairement durable. Elle tient au moindre recours aux indemnités journalières, c'est-à-dire au chômage. On ne peut pas exclure non plus qu'en ces temps de crise, certains salariés hésitent à recourir à des indemnités journalières, de peur d'être licenciés.

Nous amorçons un processus sur la T2A : le comité pour la réforme de la T2A, où siègent tous les acteurs concernés, poursuit ses activités. Il nous a déjà aidés à définir trois nouveaux critères : établissements isolés, dégressivité en cas d'actes importants, expérimentation du parcours de soins. Ce processus sera amplifié dès l'année prochaine.

La facturation individuelle doit améliorer les relations entre les assurés et la sécurité sociale, rapprocher les activités ambulatoire et hospitalière. Pour cette dernière, les objectifs fixés pour les actes et les consultations externes sont respectés. Deux décrets sont en cours de concertation pour que cette facturation individuelle se mette progressivement en place. En revanche, la facturation individuelle des séjours pose toujours des difficultés, d'où son report à 2018. Les systèmes d'informations ne sont pas encore fiables.

Lors de la négociation sur la maîtrise des dépassements d'honoraires, les complémentaires ont accepté de financer pour près de 150 millions d'euros certains actes des médecins qui s'engageaient à ne pas pratiquer de dépassements. Ces organismes souhaitent désormais que leur participation apparaisse clairement au patient. Or celle-ci finance des actes forfaitaires, ce qui revient à faire financer entièrement certains actes par les assurances complémentaires. Je m'y refuse : les complémentaires ne peuvent contribuer qu'aux dépenses payées principalement par l'assurance maladie obligatoire. Lorsque nous aurons déployé le tiers payant généralisé, les complémentaires pourront contribuer directement. Pour l'heure, cette contribution ne peut être que globale, par le biais du PLFSS, et de façon transitoire.

La première génération du dossier médical personnel n'a pas atteint les résultats souhaités. J'annoncerai la deuxième génération dans quelques semaines. Je m'apprête à nommer un nouveau chef de projet. Le déploiement commencera pour les personnes âgées et celles atteintes de maladies chroniques, afin que les professionnels, libéraux et hospitaliers, y voient un intérêt immédiat.

Je ne peux pas laisser dire que la branche famille sert de variable d'ajustement à la politique de la sécurité sociale. Si cela a été le cas sous de précédentes majorités, nous avons pris des mesures dès 2012 pour lui apporter des recettes complémentaires. Il ne s'agit nullement de diminuer ses ressources mais bien, dans le cadre de la réflexion sur le financement de la protection sociale que tout le monde appelle de ses voeux, de distinguer les dépenses contributives et les prestations de solidarité. Les premières doivent être financées par les cotisations sociales, les secondes par l'impôt. Le financement de la politique familiale est assis sur le travail : nous avons fait le choix de diminuer les cotisations sociales patronales affectées à la branche famille, et de les compenser par le budget de l'Etat.

Les réserves de la CNSA s'élevaient à 448 millions d'euros en 2012. Les décisions que nous avons prises devraient les ramener à 230 millions d'euros. La sous-exécution des crédits atteint 130 millions d'euros en 2013. Cela signifie que des projets peuvent continuer à se développer avec un financement garanti.

Nous procéderons en deux étapes, que la loi d'orientation annoncera d'emblée : la première comprendra les mesures que j'ai dites ; la seconde sera relative à l'hébergement. Pourquoi ne pas tout faire d'un coup ? Soyons responsables : nous n'en avons pas les moyens. Plutôt que de monter un dispositif non financé ou de revoir à la baisse nos ambitions, nous lançons un processus qui montera en puissance progressivement à partir de 2015. Nous l'assumons.

Mme Dominique Bertinotti, ministre déléguée. - Dire que la branche famille est une variable d'ajustement n'est pas acceptable. La convention d'objectifs et de gestion (COG) signée avec la Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) et le niveau du fonds national d'activités sociales (Fnas) en témoignent : les efforts financiers sont substantiels. Non, la branche famille ne perd pas de recettes : d'une part, la baisse de cotisations patronales familiales sera intégralement compensée par le budget de l'Etat ; d'autre part, elle percevra l'ensemble des gains dégagés par la modulation du quotient familial. Nous ne pouvons pas faire l'économie d'une réflexion globale sur le financement de la branche famille et de la sécurité sociale en général.

Quant aux 500 millions d'euros d'économies de gestion, celles qui sont demandées à la branche famille figurent déjà dans la convention d'objectifs et de gestion : aucune demande d'économie supplémentaire n'a été faite.

La modulation des allocations de base de la Paje sert à cibler les familles qui en ont le plus besoin. Elle ne visera que les familles dont les enfants sont nés à compter du 1er avril 2014. Elle ne concernera que 13 % d'entre elles.

Les microcrèches peuvent être financées soit par la prestation de service unique, à l'instar des établissements d'accueil du jeune enfant, soit par le complément de libre choix de mode de garde « structure », comme c'est le cas pour 63 % des microcrèches. Or la rémunération des assistantes maternelles est plafonnée, mais pas le tarif exigé par les microcrèches. La justice commande d'harmoniser le reste à charge des familles, qui n'ont pas toujours le choix de leur mode de garde.

La Cnaf a jugé soutenable la charge de travail qu'implique le tiers payant inscrit dans la loi relative à l'égalité entre les femmes et les hommes. Elle a toutefois demandé de réfléchir à un délai de mise en oeuvre. La politique familiale a en effet vocation à aider les familles modestes, c'est-à-dire à leur fournir les moyens d'éduquer leurs enfants convenablement. Or 95 % des familles pauvres n'ont accès à aucun mode de garde pour leurs enfants de zéro à trois ans. Le mode de garde dans la petite enfance a pourtant un impact direct et de long terme sur les inégalités scolaires.

En dépit d'un contexte budgétaire difficile, nous avons maintenu les effectifs ces deux dernières années, autorisé le remplacement des départs à la retraite par du personnel qualifié, et soutenu l'embauche de 500 à 700 emplois d'avenir. Le travail des caisses d'allocations familiales est indispensable à la cohésion sociale, et nous l'avons préservé. Nous n'en devons pas moins poursuivre nos efforts pour donner à la branche famille les moyens de ses ambitions, et ainsi témoigner de la confiance que nous plaçons dans notre jeunesse.

Mme Michèle Delaunay, ministre déléguée. - Les réserves de la CNSA s'élèvent à 220 millions d'euros et non 440 millions puisqu'une partie a servi à abonder le fonds d'urgence à destination des départements. Sur les 220 millions restants, une partie est déjà gagée, et le reste contribuera à soutenir cet Ondam à 3 %.

J'ai l'ambition de réduire au maximum la sous-consommation des crédits. En 2011, elle était de 246 millions d'euros, avant de revenir à 189 millions en 2012. En 2013, elle est estimée à 130 millions d'euros, en raison notamment d'un retard d'installation de places.

Nous souhaitions tous que la loi relative à l'autonomie intervienne le plus tôt possible. Aucune décision n'avait été prise avant que le Premier ministre annonce une loi d'orientation et de programmation. Or ce type de lois est soumis au Conseil économique, social et environnemental (Cese). Nous commencerons la concertation en novembre, avec les départements d'abord, puis avec les partenaires sociaux et les professionnels. Ajoutez à cela un mois d'examen par le Conseil d'Etat, deux par le Cese. L'on peut imaginer un passage en Conseil des ministres à la fin mars ou au début du mois d'avril. Je plaide pour une présentation au Parlement avant l'été, afin d'éviter toute collusion avec le PLFSS. En tout état de cause, le Premier ministre nous a indiqué que ses dispositions entreraient en vigueur au 1er janvier 2015.

Vous connaissez les impératifs de redressement des comptes publics auxquels nous sommes soumis. En 2014, comme les années précédentes, la Casa abondera le FSV.

La loi autonomie comportera trois volets, relatifs à la prévention, à l'adaptation de la société au défi de la longévité ainsi qu'à l'accompagnement dans la perte d'autonomie. Fil rouge de ce texte : la priorité sera donnée au maintien à domicile. Le Président de la République a annoncé en janvier dernier une montée en charge de la réforme par paliers successifs : dans un premier temps, au moyen d'un nouveau texte ou par l'insertion de disposition dans le PLFSS, nous prendrons les mesures de régulation susceptibles d'améliorer le pouvoir d'achat des familles. Un second temps législatif sera consacré aux établissements. Aux affaires depuis dix-huit mois seulement, alors que nous avons moins d'argent et plus de personnes âgées, nous mettons en oeuvre de grandes ambitions en matière d'autonomie, ce qui témoigne des priorités du Gouvernement.

L'Etat copilote la politique d'aide à domicile avec les conseils généraux. C'est ensemble que nous voulons la refonder, monsieur Labazée, en réunissant les grandes fédérations, les centres communaux d'action sociale et les caisses de retraite. L'inclusion de l'aide à domicile dans le champ de la loi était incertaine, compte tenu du chef-de-filat des départements. Le premier volet législatif s'attachera quoi qu'il en soit à l'amélioration de l'Apa à domicile, au soutien aux aidants, à l'accès aux aides techniques, ainsi qu'à la prévention.

M. Alain Milon. - Nous examinons en ce moment un projet de loi sur les retraites, qui n'a finalement pas l'audace qu'il aurait dû avoir. Puis nous examinerons le rapport général sur le PLFSS le 6 novembre, et les amendements du rapporteur le même jour. Nous pourrons déposer les nôtres jusqu'au 8 novembre à 11 heures. Le texte passe en séance le 12 novembre, sachant que nous sommes tous dans nos départements le 11 novembre... Ce ne sont pas des conditions de travail respectueuses des sénateurs. J'imagine que vous en diriez autant si vous étiez dans l'opposition.

Mme Annie David, présidente. - Nous sommes tenus par des délais constitutionnels : le PLFSS n'arrive au Sénat qu'après son examen à l'Assemblée nationale. Ils sont difficiles à tenir, je vous l'accorde, et ont été fixés en conférence des présidents.

M. Alain Milon. - C'est la réponse que je vous aurais faite si, à ma place, vous m'aviez interpellé sur ce point, mais cela ne nous empêche pas d'exprimer notre mécontentement.

Mme Catherine Procaccia. - Y compris sur la conférence des présidents !

M. Alain Milon. - Le déficit du régime général était de 21 milliards d'euros en 2011, 17,5 milliards en 2012, puis devrait être de 16 milliards en 2013 et de 12,8 milliards en 2014. Or le déficit, c'est le retranchement des dépenses aux recettes. Et celles-ci augmentent de 4,5 milliards d'euros, il n'est pas inutile de le rappeler.

Notre rapporteur général faisait remarquer que la consommation médicale avait baissé, légèrement en médecine de ville, plus significativement à l'hôpital. Mais avec un Ondam de 2,7 %, la consommation médicale n'augmenterait que de 1 % d'après ce que me dit la Fédération hospitalière de France. Bref, une nette augmentation des recettes et une quasi-stagnation des dépenses. Sans compter qu'en 2014, vous annoncez une nouvelle hausse de cotisations vieillesse, de nouvelles cotisations pour le régime social des indépendants, une baisse du quotient familial, ainsi que de nouvelles taxes sur l'industrie du médicament. Je conçois qu'il n'est pas facile de revenir à l'équilibre sans recettes nouvelles, mais les classes moyennes ont ras-le-bol des augmentations d'impôts.

Les remarques d'Isabelle Pasquet rejoignent celles que Valérie Rabault, qui n'est pourtant pas du même bord politique, a faites à l'Assemblée nationale. Vous augmentez les cotisations patronales retraite de 1,2 milliard d'euros, et vous diminuez en compensation la cotisation patronale famille d'autant. Si ce n'est pas une variable d'ajustement, comment appelez-vous cela ? Nous ne voterons pas les amendements du rapporteur sur le sujet, mais admettez que vous agissez comme les gouvernements que vous dénonciez.

L'article 25 du texte pointe les difficultés de la caisse de sécurité sociale des mines. L'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) avancerait 250 millions d'euros dès 2013 pour les quatre ans à venir, en complément des avances et prêts de la Caisse des dépôts et consignations. Certains contestent l'intervention de la Caisse des Dépôts, la confirmez-vous ?

Enfin, la généralisation des complémentaires santé serait prévue dans le PLFSS. Qu'en est-il réellement ?

M. Ronan Kerdraon. - Je me réjouis du plan annoncé par Mme Delaunay, attendu depuis de nombreuses années, ainsi que des réponses apportées sur la Casa - certains acteurs considéraient en effet une réaffectation comme une captation des ressources. Dès lors, comment se présente le financement futur de cette réforme ?

Catherine Procaccia et moi-même avons réalisé un rapport sur la protection sociale et la santé des étudiants. La stratégie nationale de santé prévoit la généralisation du tiers payant en 2017. C'est une excellente chose. Envisagez-vous d'en faire bénéficier les étudiants plus tôt, dès 2014 ? L'expérimentation lancée en 2012 n'a pu passer le filtre du Conseil constitutionnel. A défaut, ne pourrait-on, ainsi que le préconisait l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) en 2009 sur la prévention des grossesses non désirées, instaurer le tiers payant pour la contraception ?

Envisagez-vous d'aménager les critères d'accès à l'aide pour une complémentaire santé (ACS) et à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c) ? La multiplication des taxes sur les assurances complémentaires et les transferts de charge vers ces organismes, décidés par les gouvernements précédents, pèsent lourdement puisque sur 100 euros de cotisation d'un étudiant, 13 euros partent en taxes.

Un souhait pour finir : que la stratégie nationale de santé comporte un volet qui prenne en compte les préoccupations de notre jeunesse.

Mme Catherine Procaccia. - Nous avons lu que vous comptiez réintroduire les dispositions de l'accord national interprofessionnel (Ani) relatives aux clauses de désignation censurées par le Conseil constitutionnel : est-ce vrai ?

Vous vous attaquez en outre aux réserves du groupement des assureurs maladie des exploitants agricoles (Gamex), épargnées l'an passé, pour les affecter à la Mutualité sociale agricole (MSA). Qu'en est-il réellement ?

Que faites-vous pour enrayer la grève des urgentistes et améliorer la gestion des urgences ?

Enfin, dans le cadre de notre rapport avec Ronan Kerdraon, nous avions fait de nombreuses propositions relatives à la sécurité sociale étudiante. Lorsque j'ai tenté d'en introduire quelques-unes dans le projet de loi sur l'enseignement supérieur, on m'a répondu que les mutuelles étudiantes s'y opposaient, alors qu'elles nous les avaient soumises !

M. René-Paul Savary. - Je partage les inquiétudes de M. Labazée sur la CNSA. Il est difficile d'entendre qu'elle dispose de 440 millions d'euros de réserve...

M. Jacky Le Menn. - Moins que cela !

Mme Michèle Delaunay, ministre déléguée. - 220 millions !

Mme Marisol Touraine, ministre. - Les réserves étaient de 440 millions d'euros en début d'année. Elles ont été ramenées à 220 millions, la sous-consommation s'élevant à 130 millions d'euros.

M. René-Paul Savary. - Il reste difficile d'entendre cela alors que les départements sont en difficulté, que ni l'Apa ni les prestations handicap ne sont compensées, et que nous faisons fonctionner les maisons départementales des personnes handicapées avec nos subventions davantage qu'avec les contributions de la CNSA... La vérité est que les fonds de la contribution de solidarité pour l'autonomie sont détournés chaque année ! Dans mon département, le taux directeur d'augmentation des budgets des structures d'hébergement n'est que de 0,5 %, cette année encore.

Le fonds national de la petite enfance fait l'objet d'un litige entre l'Etat et les collectivités territoriales, qui le financent alors qu'il relève davantage d'une politique nationale de l'immigration ou de la justice. L'avez-vous abondé ?

Mme Marisol Touraine, ministre. - Dès notre arrivée, nous avons pris les mesures qui s'imposaient pour rééquilibrer les comptes. En 2014, le déficit baissera de 8 milliards d'euros par rapport à son évolution tendancielle : 4 milliards en ressources, 4 milliards en dépenses. Les dépenses de santé des assurés ne subiront aucun prélèvement supplémentaire. Les sources de financement sont bien identifiées : il s'agit des cotisations vieillesse. En 2013, 2,5 milliards d'euros seront économisés, à quoi il faut ajouter 500 millions d'euros non prévus, et 2,5 milliards d'euros le seront à nouveau en 2014. Les soldes que j'ai indiqués concernent à la fois la sécurité sociale et le FSV.

La caisse des mines a passé une convention avec la Caisse des dépôts et consignations. Nous prévoyons de sécuriser son financement afin de répondre aux difficultés du régime pour les quatre prochaines années.

Il n'y a pas généralisation des complémentaires au sens strict. Des étapes sont toutefois franchies : d'abord, le relèvement du seuil de la CMU et de l'aide à la complémentaire santé, entré en vigueur le 1er juillet. Financée pour un semestre cette année, entièrement en 2014, cette mesure assurera une couverture à 750 000 personnes supplémentaires. Pour les soixante ans et plus, cette aide représente 500 euros par an, ce qui n'est pas négligeable.

L'article 45 du PLFSS revient sur les critères des contrats responsables et solidaires, car une couverture complémentaire répond évidemment à un double objectif, quantitatif et qualitatif. Il contient également des mesures pour les jeunes, notamment l'accès facilité à la CMU pour les étudiants isolés. La stratégie nationale de santé ne les oubliera pas : la jeunesse est l'une de ses cinq priorités.

Les mineures de quinze à dix-huit ans peuvent d'ores et déjà bénéficier de la gratuité de la contraception. Nous leur ouvrons l'accès au tiers payant pour la consultation et pour les actes liés, ceux de biologie par exemple.

Mme Catherine Procaccia. - A moins de dix-huit ans, il ne s'agit pas des étudiants !

Mme Marisol Touraine, ministre. - Certes, mais les centres de santé étudiants ouvrent déjà le recours au tiers payant. L'année prochaine, nous souhaitons qu'il soit accessible aux bénéficiaires de l'ACS, donc à une partie de la population étudiante.

Le Conseil constitutionnel a annulé la clause de désignation prévue par l'Ani, qui avait pour but de baisser les tarifs des complémentaires grâce à la mutualisation des contrats. Ceux-ci sont en effet d'autant plus chers qu'ils sont segmentés. La mutualisation peut porter sur l'âge, mais aussi sur des pathologies : les assureurs ne pratiquent pas les mêmes tarifs pour couvrir des personnes ayant souffert d'un cancer ou pour couvrir une branche ou une entreprise.

Mme Catherine Procaccia. - Les personnes âgées sont toujours exclues !

Mme Marisol Touraine, ministre. - L'objectif de l'Ani est de soutenir les mécanismes de mutualisation. Nous l'approuvons et poursuivons les discussions en ce sens.

Les dispositions envisagées l'année dernière sur le rattachement à la MSA des assurés relevant du Gamex, mal rédigées, n'avaient pas été maintenues. Nous y revenons cette année. La fraction des cotisations agricoles que perçoit le Gamex au titre de ses frais de gestion étant trop élevée, il n'est pas anormal que la différence revienne à la MSA.

La question des urgences ne relève pas du PLFSS. Les urgentistes ont le sentiment de passer beaucoup de temps et d'énergie à trouver des lits d'aval pour leurs patients. J'ai rencontré les acteurs et lancé un programme de gestionnaires de lits, qui mobilise 160 hôpitaux. C'est la première fois qu'un plan gouvernemental mobilise les hôpitaux et non les seuls services d'urgences. Sans attendre la mise en place du système de gestion de lits, j'ai demandé aux directions d'hôpitaux de s'organiser pour soulager les urgentistes. Des moyens humains pourraient être déployés et des restructurations immobilières conduites là où c'est nécessaire. La situation a d'ores et déjà été rétablie dans certains établissements.

Mme Dominique Bertinotti, ministre déléguée. - Le fonds national de la petite enfance a été abondé par la Cnaf à sa création, en 2007. Son financement a été de nouveau complété en 2012 à l'issue d'une discussion entre l'Etat et l'ADF, sans passer par le PLFSS.

Mme Michèle Delaunay, ministre déléguée. - S'agissant de la loi d'orientation relative à l'autonomie, la première étape législative sera engagée dans le cadre des ressources provenant de la Casa. Quant à la seconde, rien n'est arbitré à ce stade. La CNSA, monsieur Savary, a fourni les 170 millions d'euros du fonds d'urgence à destination des départements, soit plus que ce qu'exigent la prestation de compensation du handicap (PCH) et l'allocation personnalisée d'autonomie (APA)... Elle a ainsi également financé le revenu de solidarité active (RSA).

M. René-Paul Savary. - Et oui !

Mme Michèle Delaunay, ministre déléguée. - Le conseil de la CNSA a donc été...

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Particulièrement responsable !

Mme Michèle Delaunay, ministre déléguée. - ... responsable et solidaire à votre égard.

M. René-Paul Savary. - Pour 25 millions d'euros sur 7 milliards...

Mme Michèle Delaunay, ministre déléguée. - Les réserves de la CNSA que tout le monde regarde avec attention sont pour la plupart déjà gagées. Nous essaierons de limiter la sous-consommation et de préserver leur usage pour les personnes vulnérables auxquelles elles sont destinées.

Mme Annie David, présidente. - Mesdames les ministres, nous vous remercions pour le temps que vous avez passé à nos côtés pour répondre à nos questions.