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COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES


Mardi 1er juillet 2014

- Présidence de Mme Annie David, présidente, puis de M. Claude Jeannerot, vice-président -

La réunion est ouverte à 14 heures.

Mission d'information de 2005 sur l'amiante - Examen du rapport de suivi

Mme Aline Archimbaud, présidente du Comité de suivi sur l'amiante. - Le 20 octobre 2005, la mission commune d'information du Sénat présentait son rapport sur le bilan et les conséquences de la contamination par l'amiante.

Après avoir analysé les raisons du « drame de l'amiante en France », la mission, présidée par Jean-Marie Vanlerenberghe, et rapportée par Gérard Dériot, avec Jean-Pierre Godefroy comme rapporteur-adjoint, présentait pas moins de vingt-huit propositions pour mieux indemniser les victimes et tirer des leçons pour l'avenir.

Le 28 février 2013, la commission des affaires sociales a souhaité créer en son sein un comité de suivi amiante afin de dresser un bilan de la mise en oeuvre des propositions formulées en 2005. Le comité, que j'ai l'honneur de présider, a alors identifié deux sujets essentiels : l'indemnisation des victimes et les enjeux du désamiantage.

Le comité de suivi a tout d'abord mené un cycle d'auditions sur l'indemnisation des victimes de l'amiante d'avril à novembre 2013 au travers de 2 tables rondes et de 6 auditions.

Puis, de janvier 2014 jusqu'au mois de mai, malgré un agenda parlementaire chargé, le comité a poursuivi sa réflexion sur les enjeux du désamiantage, grâce à 19 auditions, 4 tables rondes et un déplacement sur le campus de Jussieu de l'université Pierre et Marie Curie, soit au total 36 organismes rencontrés sur cette seconde problématique.

L'objectif du comité de suivi est simple : les pouvoirs publics doivent tirer les leçons du drame de l'amiante et relever le défi du désamiantage dans les décennies à venir. Vous connaissez comme moi l'ampleur du drame sanitaire. Selon la direction générale de la santé, qui s'appuie sur les récents travaux de l'Institut national de veille sanitaire (InVS), le nombre de décès par mésothéliome oscillera entre 18 000 et 25 000 d'ici 2050, tandis que le nombre de décès causés par un cancer broncho-pulmonaire en lien avec une exposition à l'amiante devrait être compris entre 50 000 et 75 000 sur la même période. Il faut donc tout faire pour qu'à ce drame de l'amiante ne s'ajoute pas un nouveau drame lié aux conditions du désamiantage. L'amiante n'est pas un sujet réglé une fois pour toutes, relégué dans les oubliettes de l'histoire sanitaire de notre pays : il restera malheureusement d'actualité encore de nombreuses décennies compte tenu du grand nombre d'établissements et autres objets contenant encore de l'amiante.

Je crois pouvoir affirmer que le comité de suivi a évité deux écueils. D'une part, nous avons veillé à ne jamais empiéter sur les compétences du juge judiciaire, au nom de la séparation des pouvoirs. D'autre part, nous formulons des propositions très opérationnelles, pragmatiques, sans vouloir susciter un sentiment de panique parmi nos concitoyens, mais avec le souci de faire bouger les lignes.

Parmi les 28 propositions présentées en 2005, la majorité a été mise en oeuvre (17 pour être précis), et concernait principalement les mesures à prendre pour la protection des travailleurs. Mais 7 propositions concernant l'indemnisation des victimes et son financement sont restées lettre morte, sans doute faute de moyens. Mais aussi parce que l'idée de faire payer les entreprises ayant produit des matériaux amiantés ne fait pas consensus. Les différents rapports de nos collègues Gérard Dériot, Jean-Pierre Godefroy et Catherine Deroche ont déjà abordé plusieurs fois ces questions. Une proposition concernant la qualification des diagnostiqueurs doit encore connaître une véritable mise en oeuvre et 3 propositions, relatives à la constitution de bases de données, sont toujours en cours de réalisation neuf ans plus tard.

Venons-en maintenant à nos constats et propositions en matière de désamiantage.

Force est de constater que le cadre réglementaire en matière de protection contre le risque amiante, qui comprend essentiellement un volet « santé publique » et un volet « protection des travailleurs », est globalement satisfaisant. Sans entrer dans le détail d'un sujet extrêmement technique, deux décrets méritent d'être signalés.

Le décret du 3 juin 2011 relatif à la protection de la population contre les risques sanitaires liés à une exposition à l'amiante dans les immeubles bâtis, n'a pas bouleversé le volet « santé publique » mais l'a clarifié et consolidé. Ainsi, selon la nature du bâtiment et l'existence ou non d'une vente, le propriétaire doit faire réaliser des repérages et diagnostics amiante. Trois listes sont définies, selon la nature des matériaux et produits pouvant contenir de l'amiante :

- la liste A comprend les flocages, calorifugeages et les faux plafonds, qui peuvent émettre des fibres d'amiante du seul fait de leur vieillissement ;

- la liste B est plus large car elle vise tous les matériaux qui émettent des fibres uniquement en cas de sollicitation extérieure (parois, planchers, canalisations...) ;

- la liste C est la plus complète, car elle vise tout objet susceptible de contenir de l'amiante.

Seuls des laboratoires accrédités sont autorisés à effectuer les prélèvements et les analyses. Les préconisations du diagnostiqueur varient selon la nature de la liste et l'état de conservation des matériaux contenant de l'amiante, allant de la simple évaluation périodique à la réalisation de travaux de retrait ou de confinement en passant par de nouvelles mesures. Enfin, le seuil de déclenchement des travaux, fixé à 5 fibres par litre d'air, n'a pas été modifié.

En revanche, le décret du 4 mai 2012 relatif aux risques d'exposition à l'amiante a modifié en profondeur le volet « code du travail », suite à la révolution qu'ont entraînée les résultats de la « campagne Meta » menée par l'Institut national de recherche et de sécurité (INRS) en 2009. Retenons, à ce stade de notre présentation, deux grands changements :

- d'une part, le contrôle de l'empoussièrement en milieu professionnel selon la méthode Meta (microscopie électronique en transmission analytique), plus performante que la méthode MOCP (microscopie optique à transmission de phase), devient obligatoire ;

- d'autre part, la valeur limite d'exposition professionnelle (VLEP) qui est actuellement de 100 fibres par litre, passera à 10 fibres par litre au 1er juillet 2015.

En définitive, le volet « code du travail » semble être, par la conjugaison de ses deux mesures emblématiques, l'un des plus ambitieux et protecteur en Europe, comme en témoignent la majorité de nos interlocuteurs ainsi que l'étude que nous avons sollicitée auprès de la division de législation comparée du Sénat.

Mais ce satisfecit accordé à la réglementation actuelle ne saurait occulter quatre critiques de fond : un défaut de pilotage des politiques publiques au niveau national ; la mauvaise qualité du repérage fragilisant la portée du dossier technique amiante ; le manque de contrôle des services de l'Etat pour assurer la protection des travailleurs ; enfin, l'existence de règles complexes, instables et parfois insuffisamment mises en oeuvre en matière de protection de la population.

Ce sont ces constats qui nous ont amenés à formuler une trentaine de propositions, rassemblées autour de quatre axes.

Le premier axe de nos propositions vise à faire de la prévention du risque amiante une grande cause nationale.

Nous demandons toute d'abord au Gouvernement de mettre en place une mission interministérielle temporaire afin :

- d'élaborer une méthodologie pour estimer le coût global du désamiantage par secteur (logements sociaux et privés, établissements publics, hôpitaux, armée...) ;

- d'identifier les faiblesses dans la réglementation relative à l'amiante ;

- et d'évaluer l'organisation et l'implication des services administratifs.

Nous avons en effet constaté l'absence d'évaluation consolidée du coût du désamiantage depuis 1997, ainsi que l'absence d'évaluation globale pour les années à venir. Tous les bâtiments construits avant le 1er juillet 1997 sont potentiellement concernés, qu'ils soient publics ou privés, sans compter les navires, les canalisations, certains équipements industriels, des enrobés routiers... Les évaluations partielles sur le coût du désamiantage démontrent pourtant l'ampleur de la tâche qui s'annonce : l'Union sociale pour l'habitat a ainsi évalué, après un travail minutieux que nous reproduisons dans notre rapport, à environ 2,3 milliards d'euros hors taxes le surcoût annuel lié à la présence d'amiante dans les logements sociaux collectifs.

Mais évaluer le coût global du désamiantage implique une certaine coordination entre les services ministériels pour cartographier le risque amiante, ce qui est loin d'être toujours le cas. Par exemple, lors de son audition, le secrétaire général du ministère de l'éducation nationale, de l'enseignement supérieur et de la recherche (Menesr) a indiqué qu'il n'avait pas eu connaissance des résultats d'une initiative du ministère de l'intérieur, qui avait permis de recueillir les diagnostics techniques amiante des établissements scolaires gérés par les collectivités territoriales.

Postérieurement à son audition, le secrétaire général du ministère a saisi officiellement le directeur général des collectivités locales afin d'engager un travail commun de cartographie du risque amiante dans les écoles, collèges et lycées, ce qui prouverait que la simple existence de notre comité de suivi a déjà permis de rouvrir certains dossiers.

En définitive, sans vouloir décerner les bons et les mauvais points, force est de constater que les directions des ministères ne sont pas toutes également mobilisées sur la question de l'amiante.

Nous proposons surtout la création d'une structure de coordination interministérielle rattachée au Premier ministre, sur le modèle du Comité interministériel de la sécurité routière (CISR), qui traiterait de l'amiante mais aussi des autres produits cancérogènes, mutagènes et reprotoxiques (CMR), et qui comporterait différents collèges regroupant les directions centrales sur le modèle du groupe de travail national amiante et fibres (GTNAF), les partenaires sociaux, les experts médicaux mais aussi les associations de défense des victimes de l'amiante et de prévention.

Le GTNAF, malgré l'implication de certains de ses membres et de son président, ne peut pas répondre aux défis suscités par l'amiante, et à la dimension par nature interministérielle du sujet. Lors de son premier mandat entre 2008 et 2012, ce groupe de travail, qui a failli ne pas être renouvelé, a surtout assuré une coordination technique entre services administratifs, sans pouvoir décisionnel ni effectifs dignes de ce nom. Or, si l'on veut véritablement faire « vivre » la réglementation et relever le défi du désamiantage, il faudra changer d'échelle, à travers un engagement du Premier ministre, des arbitrages et une structure pérenne chargée de mettre en oeuvre une stratégie nationale pluriannuelle de désamiantage.

Cette stratégie concernerait surtout les établissements publics, et serait fondée sur des critères objectifs et transparents, actualisés et publics, pour prioriser les chantiers de désamiantage. Elle devra bénéficier de financements pérennes pour affronter ce qu'un interlocuteur a appelé un « Everest financier ». Plusieurs pistes ont été proposées : mobiliser le Grand emprunt, des fonds structurels européens, ou encore faire contribuer les entreprises qui ont produits les matériaux amiantés au nom du principe « pollueur-payeur ». Mais nous avons tous conscience que cette question du financement s'annonce très compliquée.

J'ajoute que notre structure pourra parfaitement s'intégrer à terme dans le comité interministériel pour la santé annoncé par le Gouvernement le 23 septembre 2013 dans le cadre de sa stratégie nationale de santé.

Nous souhaitons également la création d'une véritable filière de désamiantage à l'échelle nationale. Cette filière économique regrouperait notamment les diagnostiqueurs, les entreprises de désamiantage, les déchetteries, mais aussi les fabricants d'équipements de protection ou de détection. Il est clair que des acteurs de taille suffisante seront plus aptes à répondre aux exigences réglementaires, et éventuellement d'exporter leur savoir-faire à l'étranger.

Notre déplacement sur le campus de Jussieu nous a par ailleurs convaincu de la nécessité d'instituer une mission d'appui pour les maîtres d'ouvrages publics confrontés à des chantiers de désamiantage, composée de personnes ayant acquis une expérience approfondie dans les chantiers de désamiantage et de représentants de France Domaine.

Trop souvent, les donneurs d'ordre ou maîtres d'ouvrage publics se retrouvent bien seuls pour gérer le problème de l'amiante. A titre d'illustration, les directeurs d'hôpitaux ou d'établissements médico-sociaux ne peuvent pas s'appuyer sur la direction générale de l'offre de soins (DGOS) qui est pourtant leur tutelle. Si la DGOS finance intégralement les chantiers de désamiantage d'envergure et complexes dans des cas exceptionnels comme au CHU de Caen ou de Clermont-Ferrand, son assistance technique demeure limitée. C'est pourquoi l'équipe de huit personnes chargées des chantiers de désamiantage du CHU de Caen est de facto devenu un interlocuteur privilégié pour de nombreux directeurs d'hôpitaux confrontés à l'amiante.

Surtout, nous souhaitons que les chantiers de désamiantage s'accompagnent d'une gestion immobilière plus rationnelle. Ainsi, le CHU de Caen a déjà consacré depuis 1997 pas moins de 25 millions d'euros aux travaux de désamiantage, pour traiter essentiellement les matériaux de la liste A qui étaient les plus dangereux (il s'agissait des flocages et calorifugeages ayant obtenu un score de 3, soit le maximum possible selon la réglementation). En définitive, seulement la moitié des produits de la liste A présents dans le bâtiment a été traitée, soit 5 % de l'amiante totale. D'ici août 2016, l'ensemble des produits de la liste A devrait être retiré, à l'issue de travaux qui ont accumulé beaucoup de retard. Par comparaison, le coût prévisionnel de la démolition du bâtiment est estimé à 100 millions d'euros.

Par ailleurs, le président de l'université Pierre et Marie Curie a indiqué que la location de locaux extérieurs, pour assurer la continuité des activités de recherche des enseignants et des étudiants pendant les travaux de désamiantage, avait coûté 580 millions d'euros. Rétrospectivement, il eût été plus rationnel pour l'Etat d'acheter des locaux puis de les revendre à l'issue de ces opérations, plutôt que de louer des locaux en pure perte. Même si le dossier de Jussieu est atypique, il est certain que des marges de progrès existent dans la gestion immobilière des personnes publiques.

Le comité de suivi plaide aussi pour un fléchage des crédits vers la recherche et le développement sur les sujets suivants :

- la détection de l'amiante, afin d'évaluer l'efficacité du pistolet Phazir par exemple, qui constitue une aide à la décision intéressante même si beaucoup de nos interlocuteurs ne le connaissent pas ;

- la création de nouvelles techniques de désamiantage, comme la robotisation ;

- ou encore la réalisation d'études spécialisées relatives à la mesure des fibres d'amiante pour certaines professions particulièrement exposées, comme les électriciens, les peintres, les maçons, les plombiers ou encore les diagnostiqueurs. Ce dernier point est capital, car une étude de l'INRS publiée en octobre 2013 a montré que 40 % des plombiers-chauffagistes exposés pensaient ne jamais avoir été en contact avec des fibres d'amiante.

Le comité de suivi souhaite également la création d'une plate-forme internet unique (par exemple www.amiante.gouv.fr), en déclinant les informations à l'usage des particuliers, des parents d'élèves, des collectivités publiques maîtres d'ouvrage, des donneurs d'ordre, des entreprises de désamiantage... Régulièrement mise à jour, elle renverrait ensuite vers les sites appropriés existants.

La communication en matière de risque d'amiante constitue aujourd'hui un point faible évident. L'information est éclatée entre plusieurs sites peu pédagogiques et inadaptés aux besoins des différents publics.

Nous estimons que le travail de synthèse et de diffusion de l'information appartient à la direction générale de la santé en lien avec l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes).

Afin de redonner un second souffle à la politique de prévention du risque amiante et dessiner les contours de la future structure de coordination interministérielle que nous appelons de nos voeux, nous proposons l'organisation d'Assises nationales de l'amiante, sous l'égide du Premier ministre avant 2016, au cours de laquelle la lutte contre les risques liés à l'amiante devra être déclarée grande cause nationale, vingt ans après la publication du décret interdisant l'amiante en France.

Enfin, le comité de suivi plaide pour une stabilisation du cadre normatif sur l'amiante, sauf pour des motifs de simplification administrative, de santé publique ou de protection des travailleurs étayées par des études scientifiques indiscutables.

Il faut en effet laisser du temps aux différents acteurs pour s'approprier les nouvelles règles issues du décret du 4 mai 2012, tout en refusant tout nouveau report d'entrée en vigueur des obligations de certification des entreprises.

Mme Catherine Deroche, membre du comité de suivi. - Le deuxième axe de nos propositions vise à améliorer la qualité du repérage amiante, qui constitue le maillon faible sur les chantiers de désamiantage, et à faire du dossier technique amiante un document de référence.

Selon des informations communiquées à votre comité de suivi, seulement 25 à 30 % des dossiers techniques amiante (DTA) étaient réalisés en 2009-2010. Ce dossier, obligatoire uniquement pour les parties communes d'immeubles collectifs et les immeubles à usage commercial ou professionnel, constitue pourtant une véritable « carte d'identité amiante », comprenant les repérages, l'historique des travaux et des mesures d'empoussièrement, une fiche récapitulative et des recommandations générales. Quant aux DTA existants, ils sont rarement actualisés et peu demandés par les entreprises intervenantes. Qui peut se satisfaire d'une telle situation ?

C'est pourquoi nous souhaitons, avant toute chose, que l'Etat joue pleinement son rôle pour contrôler la réalisation des DTA.

En particulier, les corps de contrôle relevant de la compétence de la direction générale de la santé (DGS) doivent être plus présents sur le terrain et contrôler la réalisation des DTA et si besoin sanctionner les propriétaires récalcitrants. Lors de l'audition des représentants de la DGS, votre comité de suivi a appris avec effarement que seuls 16 équivalents temps plein étaient mobilisés au niveau national dans les agences régionales de santé (ARS) pour contrôler la réglementation amiante dans les hôpitaux et établissements médico-sociaux. Surtout, le contrôle par les services de l'Etat des obligations relatives au DTA dans les autres bâtiments semble quasiment inexistant.

Le Gouvernement doit aussi rapidement édicter une circulaire pour rappeler aux préfets leurs prérogatives en matière de protection de la population contre le risque amiante en cas de carence du propriétaire, la dernière circulaire remontant au 14 juin 2006.

L'Etat doit également être exemplaire, à travers la création d'une base de données internet, régulièrement mise à jour, avec tous les DTA de ses établissements publics. Cette base de données pourrait s'inspirer du site cadastre.gouv.fr, et être étendue dans un second temps aux établissements publics relevant de la compétence des collectivités territoriales. Nous reprenons ainsi une proposition formulée dès 1998 par le professeur Claude Got et défendue par le Sénat en 2005.

Nous proposons qu'à terme le DTA devienne un document unique et obligatoire quelle que soit la nature du bâtiment, afin de mieux protéger la santé des salariés et des artisans qui y interviennent.

Nous souhaitons également que le repérage amiante pour les locations, rendu obligatoire par la loi du 24 mars 2014 pour l'accès au logement et un urbanisme rénové (Alur), soit ambitieux et vise les listes A et B, comme pour les appartements ou les maisons en cas de vente aujourd'hui.

La direction générale de la santé doit enfin rapidement mettre en place un système informatique de recueil des rapports annuels d'activité des diagnostiqueurs amiante et exploiter les données ainsi obtenues.

Venons-en justement à la mauvaise qualité des repérages et des diagnostics amiante, qui est dénoncée par quasiment toutes les personnes que nous avons auditionnées.

Insuffisamment formés, peu contrôlés par les organismes certificateurs, victimes de pressions économiques dans l'exercice de leurs missions, les diagnostiqueurs sont aujourd'hui sous le feu de la critique.

Les enjeux sont majeurs : un repérage insatisfaisant entraîne des risques d'exposition à l'amiante pour les travailleurs et la population, une dévalorisation parfois dramatique des biens immobiliers, ainsi qu'un allongement de la durée du chantier accompagné de surcoûts souvent considérables.

Le comité de suivi invite par conséquent le Gouvernement à refondre totalement et en urgence l'arrêté compétence amiante du 21 novembre 2006, en prenant comme base de travail le projet d'arrêté modificatif d'octobre 2011.

Ce projet, visant à faire monter en gamme les compétences des diagnostiqueurs amiante, reposait sur deux axes :

- une certification avec mention, pour réaliser des diagnostics dans les copropriétés regroupant plus de cinquante lots, les immeubles de grande hauteur, les établissements recevant du public des catégories 1 à 4, les diagnostics avant démolition et les contrôles visuels, ainsi que les repérages avant-travaux ;

- une certification dite sans mention, donc moins exigeante, pour réaliser les repérages avant-vente, les DTA en partie privative et parties communes des immeubles comprenant moins de cinquante lots, ainsi que les DTA des établissements recevant du public de cinquième catégorie.

En outre, la détention d'un diplôme BAC + 2 dans le domaine du bâtiment et une expérience de 5 ans devenaient obligatoires ; à défaut, le candidat devait présenter une expérience de 10 ans. Par ailleurs, une formation de 3 jours était imposée pour les diagnostiqueurs qui souhaitaient devenir certifiés sans mention (5 jours pour la certification avec mention).

Le comité de suivi souhaite cependant aller plus loin que ce projet d'arrêté modificatif :

- en obligeant les organismes certificateurs à procéder à plusieurs contrôles sur place inopinés, fréquents et diligents pendant la période de surveillance des diagnostiqueurs ;

- en instaurant des stages de formation continue rigoureux, qui exploiteraient une base de données informatique regroupant des retours d'expérience significatifs de diagnostiqueurs ;

- et en rendant obligatoire par voie réglementaire l'application de la norme rénovée NF X 46-020 pour tous les types de repérage, afin d'uniformiser l'activité des diagnostiqueurs.

Par ailleurs, le comité de suivi souhaite mettre un terme au flou juridique actuel en inscrivant dans le code du travail le repérage obligatoire avant travaux, quelle que soit la nature de l'objet concerné (navires, enrobés de route, canalisations...), comme le prévoit d'ailleurs la proposition de loi relative aux pouvoirs de l'inspection du travail, en cours de discussion à l'Assemblée nationale.

M. Dominique Watrin, membre du comité de suivi. - Le troisième axe de nos propositions tend à assurer une meilleure protection des travailleurs exposés à l'amiante.

Il est indispensable que les organisations professionnelles des métiers particulièrement exposés au risque amiante mènent un travail de sensibilisation auprès de leurs adhérents. Les professionnels intervenant dans des bâtiments ou sur des équipements anciens sont en effet susceptibles d'inhaler des fibres d'amiante. Selon l'INRS, près d'un million de travailleurs dans le secteur du bâtiment seraient concernés par ce risque.

Nous souhaitons également que les maîtres d'oeuvre et leurs collaborateurs suivent obligatoirement une formation spécifique au risque amiante : architectes, bureaux d'ingénierie, rédacteurs des cahiers des charges, coordonnateurs sécurité prévention santé... Cette formation pourrait s'inspirer en partie des règles prévues pour les salariés des entreprises de désamiantage.

Nous proposons également que les partenaires sociaux, dans leur négociation en cours sur les institutions représentatives du personnel, renforcent le rôle des CHSCT dans la prévention du risque amiante.

Il faut surtout renforcer l'action de l'inspection du travail, qui est en première ligne pour défendre les droits des salariés exposés à l'amiante.

« Il n'y a pas assez d'inspecteurs du travail » déclarait Martine Aubry devant la mission commune d'information du Sénat en 2005. Neuf ans après, ce constat reste malheureusement d'actualité. Qui peut croire un seul instant que les 743 inspecteurs et 1 493 contrôleurs en section d'inspection peuvent assurer sereinement leurs missions ? Un agent de contrôle peut-il vraiment suivre en moyenne 8 130 salariés ? L'augmentation du nombre d'agents de contrôle de l'inspection du travail est la condition sine qua non pour protéger les salariés.

La création d'une cellule nationale d'appui « amiante » à la direction générale du travail et de cellules régionales dans les Direccte permettra de mieux accompagner les agents et d'élaborer une doctrine cohérente, sans remettre en cause bien évidemment la liberté dans les suites qu'ils comptent réserver à leurs contrôles. Dans ce cadre, les efforts récents pour clarifier la distinction entre les travaux relevant de la sous-section 3 (travaux de retrait, encapsulage et démolition) et ceux relevant de la sous-section 4 (travaux limités dans le temps et l'espace) doivent être poursuivis.

Il convient également d'encourager la coopération systématique avec d'autres services, comme les agents de prévention de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam). Il serait d'ailleurs très utile de lancer une grande campagne de contrôle sur les chantiers de désamiantage au niveau national pilotée entre la DGT, l'INRS, et le réseau prévention, à l'image de celle qui avait été menée au début des années 2000. Dans le même sens, l'Organisme professionnel de prévention du bâtiment et des travaux publics (OPPBTP) doit davantage intervenir sur les chantiers en appui des agents de l'inspection du travail et des agents de prévention de la Cnam. Surtout, l'inspection du travail doit être épaulée par les autres corps de contrôle intervenant en amont des chantiers et qui relèvent de la compétence d'autres ministères, comme nous l'avons dit précédemment.

Le comité de suivi souhaite en outre que le ministère et les représentants des agents de l'inspection du travail trouvent un accord pour disposer d'un outil statistique fiable sur l'activité des agents de l'inspection du travail.

Le comité de travail est également favorable à un élargissement de l'arrêt de chantier amiante à tous les secteurs d'activité et à tous les risques liés à l'amiante, qui est également prévu dans la proposition de loi sur l'inspection du travail.

Enfin, le comité de suivi plaide pour que la DGT accentue ses efforts à l'égard des laboratoires de prélèvement et d'analyse, qui sont l'objet de nombreuses critiques : des délais de traitement extrêmement longs compte tenu de leur faible nombre (on comptait fin 2013 seulement 94 microscopes Meta en France), une qualité de stratégie d'échantillonnage et d'analyses parfois remise en cause, des prix élevés et une implantation inégale sur le territoire. Des réunions de travail ont été organisées depuis le début de l'année, mais elles doivent être plus nombreuses et déboucher sur un plan d'action.

Le dernier axe de nos propositions tend à prendre les mesures de prévention nécessaires pour protéger la santé de la population.

L'amiante présente un risque pour les professionnels qui sont amenés à effectuer des manipulations de matériaux amiantés mais aussi pour les particuliers qui sont confrontés à l'amiante dans leur environnement et peuvent parfois être exposés s'ils font eux-mêmes des travaux par exemple.

Pour les particuliers comme pour les professionnels l'enjeu en termes d'information est donc majeur. Une information accessible, claire, pratique doit permettre de prendre les mesures de protection nécessaires et parallèlement de dissiper les craintes qui, sans parole publique forte, peuvent rapidement devenir excessives et générer une anxiété qui affecte gravement les personnes.

L'un des points essentiels en matière d'information est la gestion des déchets. La direction générale de la prévention des risques du ministère de l'écologie a mené un suivi précis de cette question et considère que le nombre de structures susceptibles de recueillir les déchets d'amiante est suffisant pour faire face aux besoins. Cette approche reste cependant très liée à l'idée que la réalité se conforme aux textes. Dès lors que les particuliers réalisent eux-mêmes, en dépit des textes, des travaux les conduisant à produire des déchets contenant de l'amiante, il convient de réfléchir au meilleur moyen de permettre la collecte de ces déchets, leur acheminement vers les sites autorisés (inégalement répartis selon les régions) et le coût de ces opérations. En effet, le stockage des déchets d'amiante s'avère onéreux ce qui renforce le risque de décharges sauvages, spécialement en milieu rural.

Nous considérons donc qu'il convient de mieux informer les particuliers sur la gestion des déchets susceptibles de contenir de l'amiante et de réfléchir avec les collectivités locales aux moyens d'organiser la collecte et le stockage à des coûts abordables pour les particuliers.

Un autre enjeu est celui du suivi post-professionnel des personnes exposées au cours de leur activité à des produits cancérigènes comme l'amiante. Défini aux articles D. 461-25 et suivants du code de la sécurité sociale, celui-ci existe depuis plus de vingt ans.

Il permet la prise en charge des examens médicaux et cliniques nécessaires sans avance de frais auprès des professionnels de santé. Le contenu exact du suivi pour les personnes exposées à l'amiante a fait l'objet d'une recommandation de bonnes pratiques par la Haute Autorité de santé (HAS) en avril 2010 puis d'un protocole de suivi validé par ce même organisme en octobre 2011.

Cette prise en charge repose néanmoins, s'agissant des expositions à des agents cancérogènes, sur l'obligation pour la personne d'adresser une demande de suivi post-professionnel à la caisse d'assurance maladie dont elle dépend en y joignant l'attestation d'exposition remplie par l'employeur et le médecin du travail.

S'il est impossible pour la personne de se procurer cette attestation (par exemple en cas de cessation d'activité de l'entreprise), la caisse d'assurance maladie fait procéder à une enquête pour établir la réalité de l'exposition.

Il apparaît à votre comité de suivi que ce mécanisme, qui dépasse la seule question de l'amiante, reste trop complexe. Il impose en effet une démarche volontaire des personnes exposées alors même qu'elles n'ont pas forcement connaissance de l'existence du dispositif de suivi. Dans son rapport de 2005, la mission commune d'information avait pourtant placé comme première recommandation l'amélioration de l'information des salariés susceptibles d'avoir été exposés à l'amiante au cours de leur carrière pour qu'ils soient plus nombreux à demander le bénéfice d'un suivi médical post professionnel.

La mobilisation de syndicats comme la CGT - SNPTRI (syndicat national des personnels techniques des réseaux et infrastructures) a abouti en 2013 à une circulaire prévoyant la mise en place d'un suivi post-professionnel des personnels des travaux publics.

Par ailleurs, un décret du 12 décembre 2013 relatif au suivi post-professionnel des agents hospitaliers et sociaux de l'Etat fait obligation aux établissements employeurs d'informer ceux-ci de leur droit à un suivi post-professionnel lors de leur cessation d'activité. Cette obligation devrait être étendue à l'ensemble des employeurs publics et reposer également sur les employeurs privés.

Le GTNAF a informé votre comité de suivi qu'une offre de service ciblée sur les bénéficiaires et anciens bénéficiaires du Fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata) est sur le point d'être lancée. Un tiers des personnes concernées devraient ainsi recevoir un courrier les informant des modalités du suivi post-professionnel avant septembre prochain. Un bilan d'étape sera réalisé début 2015. Il permettra d'ajuster les modalités d'information des bénéficiaires et anciens bénéficiaires du Fcaata non ciblés par la première vague et d'envisager l'information d'autres populations exposées.

Nous saluons cette mesure bien que celle-ci paraisse tardive et préconisons pour l'avenir que les fiches d'exposition amiante, prévues par le code du travail suite au décret du 4 mai 2012, soient transmises aux caisses d'assurance maladie lors de la cessation d'activité de la personne (retraite, départ volontaire ou non). Une information sur le droit au suivi post-professionnel serait alors adressée par la caisse à la personne concernée.

Le comité de suivi a également été alerté sur les difficultés que rencontrent les services de l'université Pierre et Marie Curie s'agissant du suivi post-professionnel, mis en place en 1992, des personnels ayant travaillé sur le site de Jussieu entre 1966 et 1996. Sur 6 790 personnes identifiées, 1 700 personnes n'ont pu être contactées faute d'une adresse à jour. Le service des pensions de l'Etat, contacté par l'université, n'a pas donné suite à leur demande d'information ce qui l'empêche de proposer à ces personnes le suivi post-professionnel nécessaire. Pareil cloisonnement est, aux yeux de votre comité, particulièrement dommageable et il convient d'y remédier.

Nous proposons donc de créer auprès du service des pensions de l'Etat une cellule capable d'aider les employeurs publics à contacter les agents susceptibles d'avoir été exposés à l'amiante.

Nous regrettons par ailleurs que la réforme du statut des médecins du travail, qui constituait la recommandation n° 24 de la mission de 2005, n'ait pas, malgré la loi du 20 juillet 2011 relative à l'organisation de la médecine du travail, permis de faire le lien entre suivi professionnel et suivi post-professionnel. Nous recommandons que la promotion de l'accès au suivi post-professionnel soit un des axes du futur plan de santé au travail 2015-2019 actuellement en cours d'élaboration.

Parallèlement au suivi des professionnels, il apparaît de plus en plus nécessaire de renforcer le suivi épidémiologique dans les zones à affleurement naturel d'amiante et pour les populations exposées au traitement de l'amiante et au désamiantage.

Un cas à particulièrement attiré l'attention de votre comité, celui du Comptoir des minéraux et matières premières (CMMP) implanté à Aulnay-sous-Bois. L'activité de cette entreprise a consisté, officiellement de 1938 à 1975, à broyer, défibrer et carder de l'amiante brute. La pollution environnementale générée par cette activité a été la cause de pathologies détectées à partir de 1995. Depuis 2005, la cellule interrégionale d'épidémiologie d'Ile-de-France mène une étude de santé publique destinée au suivi de la population, y compris des anciens élèves de l'établissement scolaire avoisinant l'usine.

Il importe de développer ces études pour l'ensemble des sites susceptibles d'avoir causé une pollution environnementale. Votre comité reprend donc la proposition n° 22 de la mission de 2005, visant à renforcer les effectifs de l'Institut national de veille sanitaire (InVS), et notamment de son département santé-travail.

Cette présentation, détaillée, était nécessaire à nos yeux compte tenu de la technicité de la problématique de l'amiante, du grand nombre de nos propositions, et des enjeux essentiels en termes de santé publique.

En conclusion, mes chers collègues, nous vous invitons à adopter les conclusions du comité de suivi et à autoriser la publication de son rapport.

Mme Annie David, présidente. - Nous avions depuis longtemps avec Aline Archimbaud décidé de mettre en place un comité pour assurer le suivi des propositions formulées en 2005. Le fait que plusieurs d'entre elles ont été suivies, même partiellement, ne peut que nous réjouir. Ce rapport nous permet de mesurer l'importance des chantiers qui s'ouvrent devant nous : le désamiantage, la prévention et le suivi post-professionnel.

M. René-Paul Savary. - Je formulerai trois remarques. Tout d'abord, plusieurs bâtiments publics sont aujourd'hui gérés de manière décentralisée, les écoles collèges et lycées par exemple. Il importe donc de décentraliser aussi les connaissances et compétences au niveau local où se prennent les décisions.

S'agissant du suivi post-professionnel, qui est une nécessité incontournable, nous sommes confrontés au manque de médecins. Il faut donc réfléchir aux modalités pratiques de prise en charge notamment par des structures hospitalières.

Enfin le coût du désamiantage paraît faramineux. Nous nous retrouvons devant une problématique similaire à celle de l'accessibilité. Il faut impérativement proposer une hiérarchie et définir des priorités car il est impossible de financer de nouvelles dépenses en alourdissant la dette publique.

Mme Aline Archimbaud. - J'ai été frappée par l'absence de coordination et le manque de pilotage national sur la question de l'amiante. Le GTNAF est le seul espace de dialogue mais il ne peut prendre aucune décision. On mesure le cloisonnement actuel au fait que le secrétaire général du ministère de l'éducation nationale n'ait pas connaissance de la situation des établissements scolaires au regard de l'amiante car l'étude a été conduite par le ministère de l'intérieur. C'est pour cela que nous préconisons la mise en place d'une structure interministérielle.

Effectivement, le chiffrage du désamiantage est accablant. Le CHU de Caen a dépensé plus de 25 millions d'euros pour enlever 5 % de l'amiante. C'est pour cela qu'il faut un pilotage et l'élaboration d'un plan permettant de définir des priorités à échelle de quarante ans. En effet, tous les bâtiments amiantés ne sont pas dangereux mais il faut des personnes formées pour pouvoir évaluer précisément les risques. On manque également d'une cartographie précise des bâtiments amiantés.

Nous préconisons également la mise en place d'une filière économique avec formation et certification des acteurs ce qui augmentera les compétences et permettra de créer de l'emploi.

Mme Catherine Deroche. - Dans l'esprit de nos concitoyens, l'amiante est un problème du passé. Or l'InVS constate qu'aujourd'hui les mésothéliomes apparaissent chez les artisans du bâtiment, comme les plombiers, électriciens et chauffagistes, qui n'ont pas pris la mesure des risques qu'ils couraient lors d'interventions dans des locaux amiantés. Le désamiantage est bien un enjeu de santé publique et c'est pour cela qu'une priorisation est nécessaire.

M. Dominique Watrin. - Il y a des mesures de prévention à prendre pour protéger les travailleurs et la population qui ne coûtent pas très cher. Incontestablement, la réglementation existe mais il faut plus de contrôle, plus de formation et plus d'information si on veut la rendre efficace, notamment à destination des particuliers qui bricolent ou transportent dans leur véhicule des déchets amiantés.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Je souscris aux propositions du comité de suivi car il faut tout faire pour alerter sur cette question. Dès 2005, nous avions insisté sur la nécessité d'améliorer la prévention, l'information et la protection des ouvriers du bâtiment. Les artisans peuvent croire à tort qu'il n'y a pas de risque quand ils interviennent sur des matériaux solides contenant de l'amiante alors que celle-ci devient volatile et dangereuse dès qu'on y touche.

Le désamiantage coûte cher et nous nous heurtons à de fortes difficultés dans l'évaluation des coûts. Ma collectivité avait repris au département un collège pour un euro symbolique. Mais il a fallu le désamianter et les coûts ont été trois fois supérieurs à ceux initialement prévus. La filière économique reste à créer et il faut surtout trouver un moyen de réduire les coûts.

Enfin, j'estime qu'il faut renforcer la prévention à tous les niveaux, des ouvriers et artisans aux donneurs d'ordres.

M. Jacky Le Menn. - Je m'interroge sur les moyens de faire face aux coûts du désamiantage. Quelle a été l'approche suivie par les autres pays européens en la matière ? Il me semble qu'une approche commune serait justifiée.

Mme Aline Archimbaud. - La France ayant interdit l'amiante tardivement, les bâtiments amiantés sont plus nombreux dans notre pays. S'agissant des comparaisons européennes, nous avons eu écho d'un plan mis en place aux Pays-Bas mais sans avoir pu, malgré nos tentatives répétées auprès de l'ambassade des Pays-Bas à Paris, obtenir les précisions que nous souhaitions.

Les coûts liés aux travaux sont souvent la conséquence de la faible qualité des diagnostics. On en a vu les conséquences pour les bailleurs sociaux. C'est pour cela que Catherine Deroche parlait du diagnostic comme étant un « maillon faible ». Il nous semble nécessaire d'augmenter le niveau d'exigence, notamment en rendant obligatoire le diagnostic par prélèvement et non plus seulement visuel.

M. Claude Jeannerot, président. - Je constate que la commission adopte à l'unanimité les conclusions du comité de suivi sur l'amiante et autorise la publication de son rapport.

La réunion est levée à 15 heures.

Mercredi 2 juillet 2014

- Présidence de Mme Annie David, présidente -

La réunion est ouverte à 9 heures 30.

Rapport annuel de la HAS - Audition de M. Jean-Luc Harousseau, président du collège de la Haute Autorité de santé (HAS)

Mme Annie David, présidente. - Pour évoquer le rapport annuel de la Haute Autorité de santé (HAS), nous avons le plaisir de recevoir le président de son collège M. Jean-Luc Harousseau ; il est accompagné par M. Loïc Guillevin, président de la commission de la transparence, M. Jacques Belghiti, président de la commission nationale de l'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (Cnedimts), et M. Dominique Maigne, directeur de la HAS.

M. Jean-Luc Harousseau, président du collège de la Haute Autorité de santé. - Notre intervention portera sur le rapport annuel et deux rapports particuliers, ceux des commissions réglementées que sont la commission de la transparence et la Cnedimts, qui vous seront présentés par leurs présidents respectifs.

En 2013, nous avons publié sur notre site le projet stratégique de la HAS pour 2013-2016. Un slogan le résume : la HAS souhaite participer à la régulation des soins par la promotion de leur qualité et de leur efficience. Qualité des soins et sécurité des patients font en effet partie de nos missions historiques. Nous ne souhaitons cependant pas nous contenter de délivrer des avis et recommandations sur l'état de l'art, nous voulons aider les décideurs à réguler le système. Nos recommandations doivent donc être rédigées de telle sorte qu'elles soient suivies d'effets. La recherche de l'efficience s'impose dans un contexte budgétaire contraint. Chacune de nos décisions reposera sur le calcul d'un rapport coût-efficacité. Nous avons depuis 2008 des missions d'évaluation des stratégies de santé publique ; depuis 2012, nous sommes tenus d'évaluer l'efficience des produits de santé. Chaque loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) nous confère une nouvelle mission d'évaluation...

Nos dépenses de fonctionnement s'élèvent à 55 millions d'euros. Ce budget est en baisse constante depuis 2011. Cela suppose des efforts de notre part. Remplissant nos nouvelles missions avec des effectifs en baisse, nous avons dû adapter notre organisation interne.

Notre première mission est d'évaluer les médicaments et les dispositifs médicaux. Nous évaluons en outre les actes professionnels et les technologies de santé. Nous avons par exemple formulé de strictes recommandations - peut-être trop strictes d'ailleurs, d'après l'Académie de médecine et les professionnels - sur le recours au dosage de la vitamine D, souvent excessif. L'efficience est en tout cas au coeur de nos préoccupations. Nous avons également émis une recommandation technologique sur le diagnostic précoce du chikungunya et de la dengue.

Nos évaluations médico-économiques et de santé publique ont notamment porté en 2013 sur les sartans, molécules nouvelles utilisées pour traiter l'hypertension artérielle. Celles-ci sont efficaces mais coûteuses, donc faiblement efficientes. Nous avons recommandé une baisse de leur prix. Autre exemple dont nous avons eu à connaître : les contraceptifs, à la suite des polémiques entourant les pilules de troisième génération.

Aux termes de la LFSS de 2012, nous préparons des avis d'efficience sur les médicaments et dispositifs médicaux. En lien avec le comité économique des produits de santé (CEPS) et l'industrie pharmaceutique, nous avons défini les règles, médicaments et dispositifs médicaux qui pourraient en faire l'objet : sont concernés les produits pour lesquels les industriels revendiquent une amélioration du service médical rendu importante, de niveau I, II ou III, et qui ont un impact significatif sur les dépenses de l'assurance maladie, c'est-à-dire dont le chiffre d'affaires prévisionnel atteint 20 millions d'euros après deux années de commercialisation. Les premiers avis d'efficience seront rendus à compter de cette année.

La recommandation de bonnes pratiques professionnelles est une activité classique de la HAS. En matière de contraception par exemple, nous avons publié huit fiches très simples à l'attention des professionnels, ainsi que des femmes qui y recourent. Notre stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 a eu un fort impact : elle promeut, à rebours des médicaments nouveaux et plus chers généralement mis en première ligne, des médicaments moins chers et plus anciens.

La HAS certifie en outre les établissements de santé, mission qui préoccupe parfois les élus. La procédure dite V2010, lancée il y a quatre ans, prendra fin cette année. Elle concerne 2 700 établissements publics et privés, en psychiatrie, médecine, chirurgie, gynécologie-obstétrique et soins de suite et de réadaptation. En 2013, 18 % des 2 000 établissements alors contrôlés ont été certifiés sans remarques, 35 % avec recommandations, 36 % avec réserves et un sursis à certification a été décidé dans 11 % des cas. Ce taux de sursis a étonné les inspecteurs de l'International accreditation program, chargés d'évaluer les organismes certificateurs ; il est en effet plus faible dans de nombreux autres pays où les organismes certificateurs ne sont pas indépendants. La certification est un outil d'amélioration de la qualité des soins et de la sécurité des patients. Les recommandations qui accompagnent la certification portent tantôt sur les procédures, tantôt sur l'activité même des établissements : bloc opératoire, dossiers des patients, prise en charge médicamenteuse, etc.

Pour préparer la vague de certification à venir, dite V2014, nous nous appuyons sur les enquêtes réalisées sur les suites données par une soixante d'établissements-témoins aux précédentes certifications. Beaucoup donnent le coup de collier nécessaire à l'approche de leur inspection, et relâche leurs efforts ensuite. Notre compte qualité 2014, sorte de contrôle continu des établissements, entend y remédier en lissant la procédure dans le temps et en produisant un rapport tous les deux ans. Seconde innovation de 2014 : le suivi d'un « patient traceur » tout au long de son hospitalisation, afin de remettre le patient et le parcours de soins au centre de nos préoccupations. Les profils de risques des établissements seront ainsi affinés.

D'après l'étude réalisée en 2013, 60 % des réserves exprimées lors de la certification dite V2006 ne l'ont plus été à l'occasion de la V2010. La certification s'appuie sur des indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis avec l'aide de la direction générale de l'organisation des soins (DGOS). En 2013, nous avons publié 53 indicateurs pour 13 thèmes. Ils concernent désormais moins les procédures que les actes de prise en charge clinique : des accidents vasculaires cérébraux, des infarctus du myocarde, des insuffisances rénales traitées par hémodialyse, ou des hémorragies du post-partum par exemple. Ces indicateurs sont amenés à évoluer ; nous travaillons avec la DGOS à mieux évaluer la sécurité des patients au moyen d'indicateurs de morbidité et de mortalité, ce qui ne va pas sans poser des problèmes de comparaison en fonction des facteurs de gravité.

L'amélioration par les établissements de leurs indicateurs peut être stimulée de diverses manières. D'une part, en récompensant les efforts fournis. Le projet « Ifaq » de la DGOS et la HAS calcule pour chaque établissement un score composite destiné à récompenser l'excellence par la rémunération à la qualité. D'autre part, en comparant les établissements entre eux : c'est l'objet du site Scope Santé, qui rend publics les indicateurs d'activité des établissements. Ce site, lancé le 28 novembre 2013 et en évolution perpétuelle, géolocalise le service hospitalier le plus proche et le compare à tous ceux du territoire régional et national. Principalement utilisé par les professionnels, il a vocation à intéresser plus largement les usagers, conformément à la mission que nous a confiée la LFSS de 2012.

Nous accréditons également les professionnels de santé dont l'exercice comporte des risques, comme les chirurgiens ou les obstétriciens. Les événements porteurs de risques doivent nous être déclarés. Ce système fonctionne bien, mais la liste de ces événements pourrait être actualisée. Les médecins accrédités bénéficient d'une aide au financement de leur responsabilité civile et professionnelle. Nous travaillons sur l'hypothèse d'une accréditation en équipe, au moyen de notre programme d'amélioration continue du travail en équipe, déployé à titre expérimental en anesthésie et en obstétrique.

La loi nous a également donné pour mission de certifier les moyens d'information médicale. S'agissant des sites Internet, notre partenariat avec l'organisation suisse Health on the net a fait place, face à la multitude de sites à contrôler, à des actions plus ciblées. Nous avons traduit en 2013 un manuel remarqué de l'Organisation mondiale de la santé sur les méthodes et pistes d'amélioration des visites médicales. Nous avons contribué à l'élaboration d'une charte qualité de la presse médicale, ainsi que sur les questions de transparence, d'indépendante et d'éthique professionnelle. Sous la responsabilité de l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), nous avons alimenté la base de données du médicament au moyen des synthèses rendues par la commission de la transparence. Nous certifions enfin les logiciels d'aide à la prescription - 35 ont été certifiés en 2013 - et à la dispensation.

Afin d'améliorer la qualité des soins, nous encourageons la mise en place du développement professionnel continu. Notre rôle est ici limité : nous précisons les méthodes, rédigeons des fiches, organisons des réunions d'information, qui sont autant d'occasions d'obtenir des retours d'expérience, sur la césarienne programmée par exemple.

L'article 51 de la loi HPST nous donne mission de faciliter la coopération entre professionnels de santé. Nous nous heurtons en la matière à la dissémination des initiatives locales, et à la nécessité de former le personnel à qui sont délégués des actes médicaux. En pratique, les professionnels transmettent leurs protocoles à l'agence régionale de santé, puis à la HAS, qui vérifie le bénéfice apporté à la qualité des soins et s'assure de l'absence de risque.

Nous continuons à travailler sur les questions de pertinence des soins. Certains problèmes ont été réglés par des notes spécifiques, comme en matière de bronchiolite ou d'hospitalisation pour bronchopneumopathie chronique.

Nous rédigeons des guides précisant les parcours de soins, notamment pour les affections de longue durée. Les professionnels souhaitaient que cette action soit plus opérationnelle. Nous produisons désormais davantage de fiches « points clés et solutions » sur les conduites à tenir et les problèmes organisationnels posés par certaines maladies chroniques ; nous avons en outre créé des programmes personnalisés de soins, notamment pour les personnes proches de la perte d'autonomie, et réalisé une grille d'évaluation des protocoles pluri-professionnels. Nous souhaitons donner les outils utiles aux professionnels sur le terrain, en tenant compte des nécessaires adaptations locales, en lien avec les ARS.

Un mot enfin sur trois volets importants de notre action. D'abord, nous travaillons beaucoup à l'échelle européenne et internationale. Nous avons été en 2013 moteurs de la création du réseau European network for health technologies assessment, à l'origine de recommandations sur l'évaluation des médicaments et dispositifs médicaux, et sommes leaders de la stratégie pour la sécurité des patients de l'Union européenne. Ensuite, notre action est fortement tournée vers les usagers, qui jouissent désormais du même statut que les experts dans nos commissions, sauf au sein des deux commissions réglementées : nous souhaitons évoluer sur ce point. Enfin, nous accordons beaucoup d'importance à notre mission d'information générale, à destination des professionnels et du grand public. Notre site a été refondu en 2013, le moteur de recherche amélioré, et nous encourageons l'essor des rencontres inter-régionales de professionnels. En 2013 se sont tenus à Paris des événements sur l'innovation en matière de dispositifs médicaux - au Sénat - et la politique d'indicateurs.

M. Loïc Guillevin, président de la commission de la transparence de la Haute Autorité de santé. - Je préside la commission de la transparence de la HAS depuis le début de l'année. Le circuit du médicament est assez complexe : enregistré au niveau européen, il doit ensuite faire l'objet, de la part de l'ANSM, d'une autorisation de mise sur le marché français - peu de médicaments suivent une procédure strictement française. La commission de la transparence donne ensuite un avis qui servira au CEPS à évaluer le prix du produit, et à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) son taux de remboursement - la décision finale appartenant aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Les critères de décision reposent sur les caractéristiques des malades, le degré de gravité de la pathologie et une analyse exhaustive de la littérature - dont une partie est fournie par l'industriel lui-même. Le bien-fondé de notre avis dépend du service médical rendu (SMR) par le produit, et de l'amélioration de celui-ci (ASMR). Les effets des médicaments s'inscrivent dans une stratégie thérapeutique qui va au-delà de la simple approbation médicale. La notion de service médical rendu est relativement simple : elle rend compte de l'efficacité du médicament. Depuis 2012, les laboratoires sont tenus de fournir des données de morbidité et de mortalité. Selon que le service médical rendu est important, modéré ou faible, le remboursement proposé par l'Uncam sera de 65 %, 30 % ou 15 %. S'il est insuffisant, son déremboursement peut être recommandé. Dans un système comme le nôtre, une telle décision équivaut à tuer un produit.

La notion d'amélioration du service rendu situe le médicament par rapport à un comparateur. Cet indicateur se décline en cinq niveaux, l'ASMR de niveau V indiquant une amélioration inexistante, soit la majorité des cas. Ce n'est pas infâmant : cela implique simplement que le produit est proche des molécules existantes. Cet indicateur pèse davantage sur le prix du produit que sur son taux de remboursement. Lorsqu'il est bon, le CEPS est fondé à proposer un prix supérieur à ceux des comparateurs. Un produit dont l'ASMR est de niveau V n'est inscrit que s'il est moins cher que les autres. Pour figurer dans la liste des médicaments pris en charge en sus des prestations d'hospitalisation, son ASMR doit être au moins de niveau IV.

Est également pris en compte l'intérêt pour la santé publique : l'effet individuel n'est plus seul pris en compte ; l'impact sur la population générale l'est aussi. Les données épidémiologiques ne sont pas toujours faciles à obtenir. Nous ne sommes pas tenus de suivre les chiffres fournis par les industriels. Nous raisonnons sur une population cible, en estimant le nombre de patients. S'agissant du traitement de l'hépatite C, le calcul de cette population cible sera au coeur des débats. Nous nous appuyons en outre sur la littérature existante, et l'avis d'un certain nombre d'experts.

Des affaires récentes ont en effet révélé que certaines molécules pouvaient avoir des effets indésirables à long terme. C'est pourquoi nous demandons parfois des études postérieurement à l'inscription des médicaments. Le CEPS dispose aussi de cette faculté. Les industriels sont alors tenus de nous les fournir dans le délai qui leur est imparti.

En 2013, nous avons procédé à 209 premières inscriptions et 48 extensions d'indication. Nous rappelons en effet tous les médicaments au bout de cinq ans, plus tôt si nécessaire, par exemple si le remboursement d'un médicament coûte plus cher que prévu. Certains sont radiés : 92 en 2013. Il s'agit de ceux dont l'ASMR est de niveau V notamment, mais aussi des produits ayant rencontré des problèmes de conditionnement, ou dont nous avons été saisis par le ministre de la santé. Nous pouvons néanmoins nous autosaisir sur un médicament ou une famille de médicaments - nous l'avons fait pour les benzodiazépines - ou pour réévaluer un SMR ou une ASMR. Nous avons reçu 761 dossiers en 2013, dont 671 ont été analysés, les autres ayant fait l'objet d'un rejet immédiat. Nous sommes tenus de nous prononcer en 90 jours et ce délai a été respecté dans 90 % des cas. Le délai moyen est aujourd'hui de 102 jours, car les industriels peuvent faire appel de nos décisions. Nous atteindrons les 90 jours dès 2014.

Toutes les nouvelles molécules sont accompagnées de documents de synthèse - 69 fiches de bon usage en 2013. Nous les diffusons largement, et les actualisons au fur et à mesure.

La piètre qualité de certains dossiers nous étonne parfois. C'est pourquoi nous programmons des rendez-vous anticipés, à l'occasion desquels nous donnons aux industriels les orientations utiles. Pour autant, nous ne faisons pas office de conseil.

Pour 2014, nous ambitionnons d'abord d'étudier davantage de dossiers - entre 700 et 800 -, de rendre davantage d'avis, de respecter le délai cible de 90 jours. Ensuite, nous avons engagé une réflexion sur la convergence des indicateurs SMR et ASMR, afin de rendre nos décisions plus lisibles et plus aisément reproductibles. Nos voisins ont souvent un indice unique. Enfin, nous projetons d'ajouter aux avis de la commission, souvent très techniques, des recommandations et des stratégies de traitement. Les comparateurs sont légion, et de nouvelles molécules ne manqueront pas de bouleverser les pratiques. Nous sommes tenus d'aider autant que nous le pouvons les praticiens et les pouvoirs publics à prendre les bonnes décisions, d'autant que les durées de traitement sont souvent mal définies.

M. Jacques Belghiti, président de la commission nationale d'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé de la Haute Autorité de santé. - Les dispositifs médicaux sont nombreux : abaisse-langue, canne, matelas anti-escarres, prothèses orthopédiques, valves cardiaques, stents glissés dans les artères...

Contrairement aux médicaments, aucun filtre ne précède le marquage CE. Ce dernier garantit que le produit correspond aux exigences des offices compétents de chaque Etat membre - certains pays, comme l'Allemagne, en comptent quatre ou cinq, la France un seul. Tous les dispositifs médicaux sont ensuite étudiés par la Cnedimts, qui évalue l'opportunité de leur remboursement. Certains sont liés à des actes médicaux : la commission donne alors son avis sur l'inscription de celui-ci dans la nomenclature. La prise en charge de certains produits innovants est désormais possible à titre dérogatoire : la commission décide de son opportunité et du niveau de service attendu. Est pour cela exigée la démonstration d'un intérêt notable du produit, défini par la modification de l'évolution spontanée d'une maladie, d'un handicap ou d'un symptôme ou le changement notable de sa prise en charge.

Les éléments de preuve à la disposition de la HAS pour évaluer l'intérêt des médicaments ne sont pas toujours disponibles pour les dispositifs médicaux. En la matière, la littérature est mince. Parfois, les études comparatives sont impossibles à réaliser. La gravité de la maladie et l'importance de la population concernée sont d'autres critères d'appréciation.

En 2013, nous avons rendu 163 avis. Ceux-ci ont été positifs dans trois quarts des cas. Le niveau général d'amélioration du service médical rendu est assez faible : aucune ASMR de niveau I ou II n'a été enregistrée en 2013, contrairement aux années précédentes. Les valves cardiaques implantées par voie intra-artérielle, amélioration de première importance, s'étaient vues attribuer une ASMR de niveau II. Les délais d'instruction baissent : 75 % des demandes sont traitées dans les 90 jours.

Nos objectifs sont désormais quadruples. D'abord, développer les rencontres précoces avec les industriels, afin d'améliorer la qualité des dossiers présentés. Ensuite, accélérer le processus de décision. La France est leader dans ce secteur technologique, et compte de nombreuses entreprises innovantes : ne freinons pas leur développement. Nous devons en outre renforcer l'évaluation sur des critères académiques, et surmonter les obstacles posés par la lutte contre les conflits d'intérêts : l'expertise peut-elle se passer de travaux en lien avec l'industrie médicale ? Il y a là un arbitrage bénéfices-risques à effectuer. Il vaut parfois mieux se passer d'expert plutôt que de recourir à un expert dépourvu d'expérience pratique. Nous pourrions faire appel à des experts européens, ou équilibrer les critères de décision, entre littérature et parties prenantes.

Quatrième objectif : donner toute leur place aux études post-inscription. Elles n'étaient à l'origine conçues que pour les produits ayant fait l'objet d'études pré-inscription jugées médiocres. Les études post-inscription leur sont en réalité complémentaires. Le registre relatif aux valves cardiaques intra-artérielles était d'une telle qualité qu'il a été publié dans le New England Journal of Medicine. C'est un cas à part : l'attitude des industriels est parfois si désinvolte que leurs dispositifs médicaux sont moins bien suivis que certaines voitures ou machines à laver. Le suivi s'impose aussi aux équipes médicales, qui ignorent parfois ce que deviennent leurs malades, parce qu'elles n'en ont pas l'exigence, les moyens, ou la culture. Promouvoir cette culture du suivi ne peut être que positif pour la recherche clinique en France. Je rêve en outre qu'un jour, les malades équipés d'un dispositif médical participent à leur évaluation en donnant leur avis.

M. Jean-Luc Harousseau. - Toutes les missions que vous avez confiées à la HAS ont un unique objectif : améliorer la qualité des soins et l'efficience du système. D'où l'inscription de ces deux mots dans notre projet stratégique.

Mme Catherine Génisson. - Pouvez-vous nous en dire plus sur les accréditations, individuelles ou collectives, des praticiens des spécialités à haut risque ?

M. Jean-Luc Harousseau. - L'accréditation des professionnels à haut risque est facultative et individuelle. Elle intervient en échange d'une aide de l'assurance maladie au paiement de l'assurance responsabilité civile professionnelle, dont le montant peut être important dans certaines spécialités. Elle en concerne 19, mais il nous a semblé qu'elle pouvait être étendue. C'est pourquoi nous avons lancé une expérimentation avec des équipes volontaires, qui peut constituer les prémices d'une extension ultérieure de cette procédure.

Mme Catherine Génisson. - Très bien ! Les médecins sont parmi les seuls à ne pas bénéficier d'une évaluation au cours de leur activité professionnelle. Votre procédure de certification prend-elle en compte le contexte des établissements ? Un hôpital situé dans un désert médical peut ne pas disposer des praticiens ou des spécialités nécessaires à un parcours de soins optimal.

Je vous remercie d'avoir mentionné la coopération interprofessionnelle en vous référant à l'exigence de qualité des soins.

Certaines prises en charge médicamenteuses, comme celle de l'hépatite C, sont très onéreuses. Je suis suffoquée par le fait que le laboratoire qui fabrique ce nouveau médicament, au motif qu'il a dû racheter la licence d'un d'autre plus petit, calcule son prix, non par référence à son coût, mais par rapport aux économies qu'il permettrait à l'assurance maladie de réaliser : c'est un raisonnement ignoble et insensé !

Face aux difficultés, réelles, de mise en place d'une expertise indépendante, je propose que le malade puisse être un expert !

Mme Catherine Deroche. - Vous avez évoqué un très grand nombre de cas d'hémorragies du post-partum, comment procédez-vous pour analyser les quelque 16 000 dossiers que vous avez mentionnés ?

M. Jean-Luc Harousseau. - Le nombre de cas est beaucoup moindre, même si la France est malheureusement mal placée...

Mme Catherine Deroche. - On voit fleurir les associations de patients, en particulier pour les maladies chroniques et les pathologies multiples : comment les intégrez-vous à votre réflexion ? Quant au site Scope Santé, son usage est-il comparable à celui des palmarès publiés régulièrement dans la presse, sur les hôpitaux, les lycées, etc. sur les critères desquels je m'interroge d'ailleurs ?

Comment évaluez-vous les médicaments destinés à traiter les maladies rares ou orphelines, comme les cancers infantiles ?

Je sais gré, enfin, au professeur Belghiti d'avoir exprimé clairement les difficultés d'obtenir une expertise véritable totalement dénuée de tout lien d'intérêts, ce qu'avait déjà montré le rapport de Chantal Jouanno sur les dispositifs médicaux implantables.

M. Claude Jeannerot. - Merci pour la clarté de vos exposés. Vous avez justement rappelé la raison d'être de la HAS : améliorer la qualité et la sécurité des parcours de soins. Selon quels critères déterminez-vous les domaines de recherche que vous inscrivez à votre programme ?

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Vous avez justement souligné l'importance de l'analyse médico-économique, qu'il faut encore renforcer. Quels sont vos contacts avec le Gouvernement et le ministère de la santé à propos de l'évaluation des médicaments et des dispositifs médicaux ? Le traitement contre l'hépatite C peut être en effet très onéreux, puisqu'on évoque un coût mensuel de l'ordre de 15 000 euros. Quelle prise en charge est-elle envisagée ?

M. René-Paul Savary. - Tout cela est bien, mais il faut tenir compte du contexte hospitalier. A quoi sont consacrées les réunions des conseils de surveillance des hôpitaux et des établissements privés ? A 65 %, à des problèmes de personnel, de charges sociales, de gestion prévisionnelle des emplois ; puis au codage des actes, qui occupe beaucoup ; à la stratégie numérique, en pleine évolution ; aux rapports avec l'assurance maladie, l'agence régionale de santé ; à votre contrôle de qualité, aussi, bien sûr. Pendant ce temps, on manque de médecins, d'infirmiers, de professionnels paramédicaux. Lors du dernier conseil d'administration auquel j'ai participé, on n'a parlé que du manque de médecins, de kinés...On est obligé de recruter des médecins d'origine étrangère dans les petits hôpitaux, des infirmières espagnoles...

Il convient de replacer les considérations sur la qualité dans ce contexte, car elle dépend d'abord de la proximité entre les médecins, les équipes, qui sont effectivement très importantes, et le patient.

Les logiciels que vous accréditez sont utilisés en médecine de ville : ils font défiler des milliers de médicaments ! La tentation est grande de s'en tenir à une seule référence pour chaque gamme de produits. En réalité, les patients viennent dans les cabinets en exigeant tel médicament, qui vient de sortir, tel examen, dont ils ont entendu parler... C'est pourquoi vous devez travailler avec les médecins généralistes, qui ont leur mot à dire, autant que les praticiens hospitaliers !

M. Jacky Le Menn. - Je suis très satisfait, une fois de plus, de la qualité de votre rapport annuel et de vos travaux. Nous ne pouvons pas transiger sur la qualité. Beaucoup de responsables hospitaliers nous ont dit qu'il y aurait 15 % à 20 % d'actes inutiles, qui coûtent évidemment fort cher et peuvent être nocifs pour certains patients, mais qui seraient réalisés pour des raisons de couverture médico-juridique. Comment la HAS peut-elle agir pour les réduire ?

Lors de l'examen de la proposition de loi sur la biologie médicale, que nous avons votée l'an dernier, nous nous sommes interrogés sur le recours au Comité français d'accréditation (Cofrac) pour réaliser l'accréditation des laboratoires. La Cour des comptes nous a en partie éclairés sur le sujet. Quelle est l'appréciation de la HAS sur la solidité de cette procédure ?

Enfin, comment être expert sans lien avec les lieux de recherche et le monde de l'industrie ? La question demeure posée.

Mme Michelle Meunier. - Mme Touraine, lors de son audition par la commission spéciale chargée d'examiner la proposition de loi renforçant la lutte contre le système prostitutionnel, a exprimé ses préoccupations, que nous partageons, quant aux conséquences des dispositions législatives sur la sécurité sanitaire des personnes prostituées. Elle a évoqué l'élaboration prochaine, par la HAS, d'un document national de référence sur la politique de réduction des risques en direction des personnes prostituées. Quelles mesures envisagez-vous de prendre à cet égard ?

Mme Catherine Procaccia. - Procédez-vous à l'évaluation des génériques au même titre qu'à celle des princeps ? Pour lutter contre l'hépatite C, vont arriver sur le marché des médicaments beaucoup plus efficaces et rapides que les interférons : comment comptez-vous, dans vos avis, hiérarchiser leur emploi, compte tenu de leur prix ?

Mme Isabelle Debré. - Vous avez étudié les hémorragies du post-partum. L'assurance maladie suggère de réduire la durée d'hospitalisation des parturientes. Avez-vous été consulté sur l'impact des mesures envisagées à cet effet ? Je vous le demande sans aucun esprit polémique, pour notre seule information.

M. Jean-Luc Harousseau. - Sur l'hépatite C, une recommandation du collège de la HAS a été mise en ligne hier sur notre site, qui fait la synthèse de l'avis de la commission de la transparence sur l'intérêt thérapeutique d'une première nouvelle molécule, qui sera suivie d'autres, et de celui de la commission d'évaluation économique, sur son efficience. Au regard du coût potentiel, qui peut atteindre plusieurs milliards d'euros, et à la demande de la DGOS et de la direction de la sécurité sociale, nous avons donné une recommandation d'usage aux professionnels en fonction de la gravité de l'infection : nous avons hiérarchisé, priorisé, afin que tous les patients n'aient pas en même temps accès à ces molécules très chères.

Nous nous sommes beaucoup inquiétés des critères de prix, ce qui rejoint la question de M. Daudigny. Nous avons en effet réfléchi, avec le Gouvernement, à une meilleure évaluation des critères de prix des médicaments. Le CEPS associera l'avis médico-technique et l'avis médico-économique. Comme l'a exposé le professeur Guillevin, il convient de regrouper les indicateurs existants, afin que chacun de ces avis soit fondé sur un seul indicateur. Il faudra, ainsi que le suggère M. Daudigny, davantage prendre en compte l'aspect médico-économique dans les prises en charge.

Nous avons encore beaucoup d'efforts à fournir pour mieux informer le grand public, en commençant par rédiger des recommandations compréhensibles par lui et non seulement par les professionnels de santé. Nous travaillons en ce sens avec les associations d'usagers, pour rédiger des guides par pathologie. Il faut aller plus loin, à l'ère des tablettes et des smartphones. Au-delà des sites, il conviendra sûrement d'évaluer les applications qui se multiplient à toute allure dans le domaine de la santé.

L'information des professionnels de santé passe par notre site, par nos brochures électroniques, nous travaillons avec eux afin qu'ils diffusent eux-mêmes nos recommandations : nous sommes attachés à cette coproduction.

Scope Santé n'est nullement comparable aux palmarès qu'affichent en une les hebdomadaires, puisque nous donnons des informations officielles, scientifiques, actualisées ; nous n'établissons pas de classement, nous ne cherchons pas le sensationnalisme et doutons beaucoup de la nature des critères utilisés pour ces classements.

Nous avons un programme de travail, défini avec l'assurance maladie et nous pouvons nous autosaisir. Nous souhaiterions influencer davantage ce programme en l'articulant autour des grands axes de notre stratégie.

M. Dominique Maigne, directeur de la HAS. - Nous utilisons tous les leviers dont nous pouvons disposer au service de nos objectifs : la pertinence des actes, des séjours, la construction des parcours, à partir des demandes de nos donneurs d'ordres (ministères, assurance maladie, communauté savante) afin d'évaluer les technologies de santé et d'émettre nos recommandations. Notre stratégie est de tendre ainsi vers de grands blocs de compétences.

M. Jean-Luc Harousseau. - L'évaluation médico-économique est de plus en plus demandée, depuis la dernière loi de financement de la sécurité sociale. D'un point de vue de ressources humaines, nous avons choisi d'y consacrer un service transversal, qui travaille avec tous les secteurs, plutôt que d'y dédier des spécialistes au sein de chaque service. Nous avons besoin de collaborer avec des structures extérieures, à l'image du National Institute for Health Care and Excellence (NICE) britannique, qui travaille avec les universités. Il est vrai que l'analyse médico-économique n'est pas encore très répandue en France. Je souhaite développer les coopérations pour nous aider dans notre travail.

Nous sommes bien conscients de la surcharge de travail qu'entraîne la recherche de la qualité, qui pèse sur les ressources humaines et peut aussi impliquer des dépenses supplémentaires pour les établissements hospitaliers. Nous nous sommes efforcés de simplifier la tâche des professionnels de santé. Notre certification, dès 2014, sera coordonnée avec les différents exercices d'évaluation. J'ai évoqué l'évolution de nos indicateurs vers des indicateurs cliniques, plus proches des professionnels. Leur recueil sera espacé tous les deux ans.

J'ajoute que la recherche de la qualité peut entraîner un gain de temps...

Mme Catherine Génisson. - Et d'argent !

M. Jean-Luc Harousseau. - Si elle évite des hospitalisations qui ne s'imposent pas, elle contribue à une prise en charge plus réfléchie et mieux organisée, elle peut améliorer les conditions de travail des équipes soignantes : nous sommes convaincus que la qualité de la vie au travail est liée à la qualité des soins. Soyez persuadés que les médecins généralistes sont nos interlocuteurs privilégiés : ils sont présents dans tous nos groupes de travail.

Vous avez fait allusion aux excès de prescriptions destinés à se prémunir des risques judiciaires. Cette médecine « défensive », qui concourt à une surenchère de prescriptions, est au coeur de nos préoccupations. Ainsi notre évaluation a mis en évidence une multiplication par huit, ces dernières années, des actes de dosage de la vitamine D. Nous avons élaboré des règles en la matière, afin de définir les actes diagnostiques et thérapeutiques adaptés aux parcours de soins et éviter les disparités régionales.

Nous travaillons avec le Cofrac sur la certification des établissements de santé. Les activités des laboratoires sont de son ressort.

M. Dominique Maigne. - Oui, nous entretenons des liens étroits avec le Cofrac pour la certification des logiciels de prescription et de dispensation. Sa mission de recherche des organismes certificateurs pour des marchés qui sont loin d'être assez matures pour intéresser les grands du secteur, est fragile, puisqu'une seule société répond à ses appels d'offres.

M. Jean-Luc Harousseau. - Oui, Madame Génisson, nous tenons compte des conditions locales pour les parcours de soins. Nous travaillons, pour leur implémentation, avec les professionnels de santé, les ARS et les organisations locales. Sur la prostitution, nous avons commencé à travailler sur l'ensemble des conditions de sécurité, y compris éthiques, avec la commission d'évaluation économique et de santé publique.

M. Dominique Maigne. - Nous avons une feuille de route, liée à la mission de l'inspection générale des affaires sociales de 2012 : il s'agit de tenir compte de l'ensemble des nécessités sociales des personnes concernées, marquées par la fragilité, l'isolement, la clandestinité après les nouvelles mesures pénales, afin de prévenir et de repérer les situations à risques.

M. Jean-Luc Harousseau. - Sur les hémorragies du post-partum, je tiens à vous rassurer : nous avons interrogé plus de 550 maternités et leur avons demandé de remplir des dossiers portant sur la prévention et les mesures à prendre au cas où de telles hémorragies se produiraient. Ce ne sont donc pas de tels cas que nous avons analysés. Oui, nous avons été saisis d'une demande et nous avons publié un avis sur la sortie précoce de la maternité en cas d'accouchement sans problème.

M. Loïc Guillevin. - Les médicaments pour les maladies rares ou orphelines sont souvent les seuls disponibles pour le traitement requis. N'ayant pas de comparateurs, ils sont très bien classés, en ASMR II, en général. Les cibles étant réduites, c'est la fixation du prix qui pose problème.

Quant aux médicaments génériques, on ne sait pas toujours que les princeps aussi viennent de l'étranger, et même le paracétamol ! Nous les examinons et vérifions qu'ils ne contiennent pas de lactose, d'arachides, etc. Tous les dossiers de génériques passent devant la commission de la transparence. Ils sont souvent moins épais que d'autres.

M. Jacques Belghiti. - Comment les prix des dispositifs médicaux sont-ils calculés ? Certains industriels n'hésitent pas à y inclure le coût des hospitalisations évitées, ce qui revient à leur transférer directement ce bénéfice pour la collectivité.

M. Jean-Luc Harousseau. - L'exemple précis cité par Mme Génisson est scandaleux.

Mme Catherine Génisson. - Oui.

M. Jean-Luc Harousseau. La fixation des prix des médicaments manque de transparence.

M. Loïc Guillevin. - Un exemple : Merck, Sharpe and Dohme vient de racheter pour 3,8 milliards de dollars une start-up américaine spécialisée dans les traitements de l'hépatite C dont il escompte tirer 10 milliards de chiffre d'affaires supplémentaires dans deux ans...

Mme Annie David, présidente. - Nous vous remercions.

Certification des comptes du régime général de sécurité sociale (exercice 2013) - Audition de M. Antoine Durrleman, président de la sixième chambre de la Cour des comptes

Mme Annie David, présidente. - Nous allons à présent entendre M. Antoine Durrleman, président de la sixième chambre de la Cour des comptes, sur le rapport de certification des comptes du régime général de sécurité sociale pour l'exercice 2013. Il est accompagné de MM. Jean-Pierre Viola et Jean-Pierre Laboureix, membres de la sixième chambre.

M. Antoine Durrleman, président de la sixième chambre de la Cour des comptes. - Je suis heureux de vous présenter le huitième rapport de certification de la Cour. Cet exercice de certification soulève un double enjeu de transparence des comptes publics et de modernisation de l'action publique.

S'agissant de la transparence, il convient de rappeler que le champ de la dépense publique concernée est très large. Pour 2013, les comptes du régime général ont retracé en produits 501,4 milliards d'euros. Il s'agit à la fois des ressources destinées directement au régime général et des ressources collectées par le réseau des Urssaf au bénéfice d'autres attributaires très variés, qui sont plus de huit cents et dont le plus important est le régime d'assurance chômage. Elles représentent 24,3 % de la richesse nationale en 2013. Les enjeux ne sont pas moins considérables en ce qui concerne les dépenses, qui s'élèvent à 415,9 milliards d'euros, soit 20,2 % de la richesse nationale en 2013. La différence entre ces deux chiffres correspond notamment aux sommes collectées par l'activité de recouvrement mais qui ne sont pas allouées au régime général.

Cette masse financière est répartie en neuf séries d'états financiers sur lesquels notre mission de certification nous conduit à exprimer une opinion : la branche maladie du régime général, la branche accidents du travail-maladies professionnelles (AT-MP) du régime général, et leur tête de réseau, la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam) ; la branche famille et la Caisse nationale d'allocations familiales (Cnaf) ; la branche vieillesse du régime général et la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés (Cnav) ; l'activité de recouvrement et l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss). Ces comptes combinés répartis sur neuf états financiers concernent 302 organismes de base au total. Nos missions d'audit sont conduites dans ces organismes de base comme dans les organismes nationaux.

La certification constitue également un levier pour la modernisation de la gestion de l'ensemble des organismes de sécurité sociale. Ces derniers ont accompli, année après année au cours des huit derniers exercices, des progrès importants, en particulier grâce à l'amélioration des procédures de contrôle interne.

La Cour salue à cet égard l'aboutissement important que représente à ses yeux la parution d'un décret d'octobre 2013 rénovant intégralement le cadre réglementaire du contrôle interne des régimes de sécurité sociale. A la suite de nos missions de certification précédentes, nous avions en effet souhaité que le cadre de contrôle interne puisse être fixé de manière plus rigoureuse et surtout que l'autorité des organismes nationaux sur les organismes de base soit plus forte. Le décret d'octobre 2013 nous donne de ce point de vue une grande satisfaction de principe. Nous verrons à partir de l'examen des comptes de l'année 2014 la manière dont ce nouveau cadre réglementaire trouve à s'appliquer en pratique.

En accord avec la direction de la sécurité sociale, nos travaux se sont conduits dans le cadre d'une expérimentation consistant à anticiper la date de clôture des comptes du régime général, avancée de 15 jours, du 31 au 17 mars. Ce progrès a mis sous tension la Cour ainsi que l'ensemble des organismes de sécurité sociale, notamment les agences comptables nationales et locales, mais le défi a été relevé grâce au travail conjoint de tous.

L'anticipation du calendrier de clôture des comptes tient à l'obligation pour la France de notifier à Eurostat, l'office statistique européen, l'état de nos finances publiques assez tôt dans l'année, et à la volonté de produire à ce titre des données plus fiables que celles qui pouvaient être produites auparavant. Ce nouveau calendrier va vraisemblablement être pérennisé par la voie réglementaire.

J'en viens aux positions adoptées par la Cour en chambre du conseil le 12 juin dernier sur les états financiers du régime général de sécurité sociale. Pour la première fois depuis le début des campagnes de certification, la Cour a certifié la totalité de ces états financiers, même si elle l'a fait avec plusieurs réserves, dont certaines sont particulièrement appuyées.

Branche par branche, les constats sont contrastés. Les branches AT-MP et vieillesse sont en progrès ; l'activité de recouvrement se trouve en état de stabilisation ; les branches maladie et familles se caractérisent quant à elles par des faiblesses dont certaines tendent à s'accentuer.

Pour la branche maladie, la Cour des comptes reconduit cette année une certification avec réserves. Des progrès ont été accomplis sur certains points, s'agissant en particulier des estimations comptables. Mais la Cour constate des dégradations dans trois principaux domaines.

Il s'agit tout d'abord du cadre national de contrôle interne, c'est-à-dire du dispositif de contrôle général mis en place par la caisse nationale pour s'assurer que les prestations sont acquittées à bon droit et dans de bonnes conditions. Il nous semble en particulier que ce cadre demeure d'un périmètre trop étroit et qu'il est appliqué de façon disparate par les caisses locales, dont nous savons qu'elles disposent d'une forte autonomie.

La Cour fait ensuite le constat de l'inexactitude de la liquidation des prestations en nature (les remboursements d'actes et de prestations de soins). En effet, la Cnam évalue mal l'incidence financière des erreurs de liquidation, en raison notamment du caractère insuffisamment précis de l'indicateur qui permettrait de mesurer cette incidence. Nous avons obtenu cette année de la part de la Cnam qu'elle effectue un test national de re-liquidation, qui a consisté en un nouveau contrôle, par des liquidateurs provenant d'un certain nombre de caisses primaires d'assurance maladie (Cpam), des prestations qui avaient déjà été contrôlées par les agences comptables locales. Ce test, réalisé à partir d'un échantillon, montre que les contrôles sont très insuffisants à la base et que - sans vouloir tirer de conclusions hâtives compte tenu du périmètre restreint pris en compte - l'incidence financière des erreurs serait nettement plus élevée (plus de 900 millions d'euros) que ce qui était mesuré jusque-là (474 millions d'euros). La Cour a donc demandé à la Cnam de réitérer pour 2014 ce même test mais sur un périmètre élargi.

Par ailleurs, la Cour identifie de nombreuses faiblesses qui remettent en cause l'exactitude de la liquidation des prestations en espèces (indemnités journalières et pensions d'invalidité).

Pour la branche AT-MP, nous constatons de vrais progrès. Pour rappel, la Cour avait refusé de certifier les comptes de la branche pour l'exercice 2011 du fait de l'existence de contentieux abondants ne faisant l'objet d'aucunes provisions. Elle s'était ensuite estimée dans l'impossibilité de certifier les comptes de l'exercice 2012, considérant que la Cnam avait bien constitué des provisions mais que leur mode de détermination demeurait trop imprécis et qu'il laissait subsister des risques pouvant avoir un impact financier important. Cette année, la Cour consent à certifier les comptes de la branche AT-MP - avec toutefois cinq réserves - car les erreurs de dénombrement des contentieux qui demeurent ne lui paraissent pas être d'une ampleur telle qu'elles doivent la conduire à maintenir sa position antérieure. Cette évolution témoigne de la manière selon laquelle un refus de certification peut constituer un levier pour l'obtention de progrès relativement rapides.

Pour la branche famille, la Cour constate année après année quelques progrès, mais ces progrès n'ont pas un caractère toujours suffisant, ni pérenne. Cela la conduit à adopter des opinions qui varient dans le temps. Cette année, la Cour certifie les états financiers avec six réserves au lieu de quatre l'année dernière.

Le dispositif de contrôle interne ayant pour objet d'assurer l'exactitude des prestations servies par les caisses d'allocations familiales dont la Cnaf a la responsabilité ne donne toujours pas satisfaction. Nous observons une dégradation puisque les anomalies et erreurs de liquidation sont passées de 1,15 milliard à 1,45 milliard d'euros, soit une hausse de l'ordre de 21 %. Cela ne nous ramène pas, malgré tout, à une situation comparable à celle de 2011, où l'incidence des erreurs de liquidation était supérieure à 1,5 milliard d'euros, d'autant plus que les masses financières concernées sont plus importantes aujourd'hui qu'elles ne l'étaient en 2011. C'est au bénéfice de ce constat que la Cour n'a pas refusé de certifier les comptes 2013. Il est cependant clair que la Cour pourrait être amenée à revoir sa position s'il n'y avait pas d'amélioration sensible à l'avenir. Enfin, des insuffisances notoires demeurent en matière de justification des comptes ainsi que sur la qualité de l'information qui figure dans les annexes aux comptes. De manière générale, nous avons redit avec force qu'il nous paraissait essentiel que le dispositif de contrôle interne des prestations fasse l'objet de progrès appuyés. C'est l'un des objectifs de la convention d'objectifs et de gestion (Cog) signé en juillet 2013 entre le ministère des affaires sociales et la Cnaf. Il reste à le mettre en oeuvre.

Pour la branche vieillesse, nous faisons état de progrès importants. C'est pourquoi la Cour certifie les comptes cette année avec quatre réserves au lieu de six l'année dernière. Nous constatons en particulier une importante réduction de la fréquence et de l'incidence des erreurs qui affectent l'attribution et la révision de droit des pensions de retraite. Cela résulte d'une action volontariste de la direction de la caisse nationale, menée à la suite de nos constats de l'année passée, et qui s'est concentrée sur les Carsat les plus concernées par les difficultés identifiées par la Cour. Si la Cnav reste sur cette trajectoire, il se pourrait qu'elle soit à terme la première branche certifiée sans réserve.

S'agissant enfin de l'activité de recouvrement, la Cour certifie cette année les comptes avec quatre réserves contre six l'an passé. Certains progrès que nous espérions et qui nous avaient été annoncés n'ont pu être constatés. Je pense que cela est dû au fait que c'est sur l'Acoss qu'a pesé en particulier une grande partie des conséquences de l'anticipation du calendrier de clôture des comptes précédemment évoquée. Certaines actions qu'elle avait envisagées ont probablement dû être retardées.

Il convient d'insister sur le constat de la Cour relatif au recouvrement des cotisations des travailleurs indépendants. Dans son rapport de septembre 2012 sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, la Cour avait qualifié de « catastrophe industrielle » la mise en place de l'interlocuteur social unique (ISU) avant de pointer la nécessité d'une action très forte de remise en l'état du dispositif. Nous constatons cette année de vrais progrès grâce à une organisation plus structurée et mieux pilotée des travaux entre l'Acoss et les Urssaf d'un côté et la caisse nationale du RSI de l'autre. Mais ces progrès ne sont pas suffisants pour nous permettre de lever une réserve de portée générale sur la réalité, l'exhaustivité et l'exactitude des prélèvements sociaux qui concernent les travailleurs indépendants. De ce fait, les commissaires aux comptes du RSI n'ont pu certifier les comptes de ce régime. Le RSI sera ainsi cette année le seul régime à ne pas être certifié.

Je voudrais conclure sur deux points. En premier lieu, notre rapport réitère une critique de la Cour sur l'absence de consolidation des comptes de la branche vieillesse et du fonds de solidarité vieillesse (FSV). Cette situation conduit en effet, d'un point de vue comptable, à alléger le déficit de la branche vieillesse de 2,6 milliards d'euros.

En second lieu, l'absence de mention, dans les annexes aux comptes, des engagements qui sont pris par les régimes de sécurité sociale à l'égard de leurs bénéficiaires au-delà de l'exercice considéré pose problème. Je pense notamment aux titulaires d'une pension de retraite, d'une rente d'accident du travail, d'une pension d'invalidité ou encore de l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH), qui ont des droits ouverts pour une période qui ne s'arrête pas au 31 décembre d'une année donnée. Ce sont pourtant bien sûr des flux financiers futurs importants qu'il faut estimer dans les annexes qui accompagnent le bilan. Nous appelons donc de nos voeux des évolutions de la norme comptable sur ce point. L'institution de normalisation comptable qui doit se saisir de ce problème depuis plus d'un an ne s'en est pas saisie et le sujet ne progresse pas. La situation est paradoxale car l'État, en ce qui le concerne, est beaucoup plus rigoureux et documente, dans l'annexe à ses comptes, ses engagements pluriannuels au titre de l'ensemble des prestations sociales dont il assure le financement.

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Je vous remercie pour cette présentation précise, claire et pédagogique. J'aurai plusieurs séries de questions.

Pour chacune des branches, le rapport de la Cour souligne la nécessité de prendre en compte les engagements pluriannuels et indique que l'Etat retrace des engagements de cette nature dans ses comptes. Pouvez-vous préciser la portée de cette recommandation et la nature des efforts à réaliser par les branches pour la mettre en oeuvre ?

Concernant la branche maladie, je ne reviendrai pas sur l'incidence financière des erreurs de liquidation qui affectent les prestations en nature, vous en avez parlé. J'insisterai sur la lutte contre la fraude à propos de laquelle la Cour juge insuffisants les efforts de la Cnam, notamment en raison du fait que le périmètre des contrôles n'englobe pas l'ensemble des types de préjudice identifiés. Que peut-on attendre en termes de résultats financiers d'un renforcement du contrôle sur les fraudes ?

S'agissant de la branche famille, la Cour appelle la Cnaf à déployer, dès 2014, « des actions fortes visant à réduire les anomalies et erreurs de portée financière qui affectent les prestations légales ». Quel type d'actions attendez-vous concrètement ?

A propos de la branche vieillesse, quelles seraient les modalités techniques de l'intégration à ses comptes combinés ceux du fonds de solidarité vieillesse (FSV) que la Cour appelle de ses voeux ? Pourquoi vos préconisations sur ce point n'ont-elles pas été suivies d'effet à ce jour ?

Au sujet de la branche AT-MP, la question de la certification semble se poser avec d'autant plus d'acuité que l'équilibre ou le déséquilibre de cette branche se joue actuellement à quelques centaines de millions d'euros près (déficit de 174 millions d'euros en 2012, excédent de 638 millions en 2013, prévision d'un excédent de 300 millions pour l'exercice 2014). Quel est votre sentiment à cet égard ?

Enfin, la Cour consacre de longs développements aux travailleurs indépendants dans la partie relative au recouvrement. Quelles sont les modifications à apporter dans l'organisation du régime pour les résoudre et que pourrait changer l'intégration financière du RSI au régime général ?

M. Jean-Pierre Godefroy. - Je me réjouis, en tant que rapporteur de la branche AT-MP, des progrès qu'elle a réalisés en termes de certification.

Ma première question concerne son financement, dans le cadre du prochain projet de loi de financement rectificative de la sécurité sociale (PLFRSS) pour 2014. Initialement, d'un point de vue juridique, les allégements généraux sur les bas salaires n'excluaient pas le principe d'une exonération des cotisations AT-MP. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 a ensuite supprimé la possibilité juridique d'imputer ces allègements sur les cotisations AT-MP. L'article 2 du PLFRSS revient en partie sur cette interdiction puisqu'il intègre une fraction des cotisations AT-MP, la part mutualisée, dans le champ des allègements généraux. L'imputation de cette exonération sur les cotisations AT-MP devrait représenter un montant estimé à 100 millions d'euros. Une telle mesure va à l'encontre des préconisations du rapport d'information que j'ai remis en juillet 2012 avec ma collègue Catherine Deroche. Nous insistions alors sur la nécessité de maintenir le financement des dépenses de la branche et son équilibre par les cotisations AT-MP. Sur le plan comptable, ne pensez-vous que cette exonération ouvre la porte à un nouvel engrenage, dont les effets pourraient être très dommageables ?

Ma seconde question porte sur le RSI. La C3S étant appelée à disparaître, il est prévu d'adosser le RSI au régime général. Cette opération ne risque-t-elle pas de mettre en difficulté les comptes de ce dernier ? La Cour, qui avait parlé de « catastrophe industrielle », estime-t-elle que cette situation est désormais derrière nous ? Pensez-vous également que le binôme Urssaf/RSI pour la partie recouvrement peut perdurer encore longtemps ?

Mme Catherine Deroche. - Je constate que d'année en année, des améliorations sont apportées par les branches, même si des réserves demeurent sur certains points bien précis. Je m'étonne cependant du constat de la Cour concernant la Cnaf qui n'aurait pas produit l'ensemble des documents comptables nécessaires à l'audit de ses comptes. Comment alors a-t-il été possible de procéder à l'exercice de certification ?

M. Marc Laménie. - Le rapport de la Cour est un document très important car il nous permet d'avoir une vision globale de la certification des comptes de la sécurité sociale. Je partage les interrogations de mes collègues concernant l'organisation du RSI. Quelles solutions apporter ?

M. René-Paul Savary. - La Cour a-t-elle déjà réfléchi au circuit d'attribution et de versement du revenu de solidarité active (RSA) ? Alors que la décision d'attribution du RSA est prise par le président du conseil général du département de résidence, son versement mensuel est du ressort de la Caf ou de la CMSA. Ne pourrait-on pas simplifier ce dispositif ?

La Cour a-t-elle été sollicitée par l'Etat pour évaluer l'incidence de la généralisation du tiers payant, qui vient d'être annoncée par la ministre de la santé ?

Par ailleurs, avez-vous pris connaissance du rapport de la Mecss sur le RSI ? Que pensez-vous de l'idée consistant à systématiser le paiement des cotisations sur la base du revenu estimé de l'année en cours ?

Mme Catherine Procaccia. - Je me réfèrerai, pour ma part, à un autre rapport d'information de notre commission, relatif à la sécurité sociale des étudiants. La Cour s'est également penchée sur cette question dans son rapport de septembre 2013 sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale. Avez-vous procédé à une certification des comptes des mutuelles étudiantes ?

M. Dominique Watrin. - Je m'interroge sur les comptes de la caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines (CANSSM), en particulier sur la vente de son patrimoine immobilier. Ses comptes ont-ils été certifiés ?

M. Antoine Durrleman. - S'agissant des engagements pluriannuels, le plan comptable des organismes de sécurité sociale est muet sur ce point. Deux visions s'affrontent : d'un côté, la Cour estime que leur prise en compte est nécessaire et possible, de l'autre, la direction de la sécurité sociale juge que ce ne l'est pas. Je remarque toutefois que cette dernière position n'est pas partagée par toutes les directions ministérielles concernées, en particulier de la direction du budget qui, elle, y est favorable. Cette question a fait l'objet d'une saisine du conseil de normalisation des comptes publics qui n'a, à ce jour, pas abouti.

La lutte contre la fraude au sein de la branche maladie se heurte à deux principales difficultés. Premièrement, les caisses primaires ont fait d'importants efforts s'agissant de la dématérialisation des procédures, mais le règlement des prestations en nature n'est toujours pas lié à la présence de pièces justificatives. Un des leviers de progrès consisterait donc à les rapprocher. Deuxièmement, la Cnam n'ayant pas toujours une vision très claire de ses faiblesses en matière de lutte contre la fraude, son action demeure insuffisamment ciblée. Par exemple, certains secteurs, comme les transports sanitaires, ne sont pas suivis de manière assez rigoureuse. La Cour avait déjà soulevé cette question dans son rapport de septembre 2012 sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale.

Concernant la branche famille, nous constatons une forme de déni de réalité de la part de la Cnaf. Ses responsables pensent que les erreurs et anomalies de portée financière sont liées à la qualité des données qui leur sont transmises par les assurés ou les autres organismes, alors que nous estimons qu'il y aussi un problème de « compétences-métier » au sein des Caf. Trois actions nous paraissent devoir être entreprises : mettre sous tension le réseau les Caf autour d'objectifs chiffrés de qualité de leur production ; procéder à une analyse fine des tâches de gestion des prestations en vue d'une réingénierie des processus dans les Caf ; mettre en oeuvre une politique de contrôle plus dense. Le problème est donc principalement d'ordre managérial. La convention d'objectifs et de gestion (Cog) 2013-2017, signée l'année dernière, l'a bien compris puisqu'elle fait de l'optimisation du fonctionnement du réseau des Caf l'un de ses axes forts. Les indicateurs de suivi, qui seront définis cette année, doivent permettre à la branche de progresser.

L'intégration du FSV dans le périmètre du régime général ne pose aucun problème technique. Nous n'avons donc pas d'explication convaincante au fait que notre recommandation en la matière n'ait pas été suivie. Un esprit malicieux pourrait penser que le fait de faire apparaître deux déficits dans deux entités distinctes réduit optiquement l'impact qu'aurait la présentation d'un seul déficit global. Mais je n'ose penser que ce soit la motivation des pouvoirs publics pour laisser perdurer cette situation qui remonte à la création du FSV. Il convient de noter que dans les rapports de la Cour, les données du FSV et du régime général sont agrégées et que la commission des comptes de la sécurité sociale adopte elle-aussi désormais cette présentation.

Sur la branche AT-MP qui est, comparativement, une « petite » branche de la sécurité sociale avec un budget d'environ 13 milliards d'euros, il est certain que les questions comptables peuvent avoir une incidence importante sur le résultat. Néanmoins la trajectoire de progrès est réelle.

Le principe de la branche est d'être à l'équilibre sur la base des cotisations employeurs, même si elles sont partiellement mutualisées. On peut relever que la mutualisation des cotisations est également le principe qui sous-tend la contribution de la branche au fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva). Le principe du financement par les cotisations employeurs est constant et entraine l'augmentation des cotisations quand la branche est en sous-équilibre. Le suréquilibre actuel vient réduire la dette de la branche constituée auprès de l'Acoss.

Sur le RSI, il faut relever les réels progrès de pilotage réalisés depuis deux ans. La direction générale du RSI a repris les choses en main en lien avec l'Acoss et la direction de la sécurité sociale. Ceci devrait permettre de résorber les problèmes à terme. Il est certain que le recouvrement contentieux est encore en devenir et qu'il y a encore beaucoup de taxations d'office non régularisées.

L'intégration du RSI au régime général n'aura pas d'effet sur les constats de la Cour relatifs aux faiblesses qui continuent à affecter les processus de gestion des cotisations. Le PLFRSS prévoit l'octroi d'une subvention d'équilibre par le régime général. Cette intégration financière au régime général est-elle susceptible de fragiliser ce dernier ? Tout dépend des ressources qui lui sont affectées pour compenser cette subvention. Il y a un point de sensibilité qui est que l'équilibre démographique se dégrade, même si cela est masqué par l'afflux d'auto-entrepreneurs. La subvention est donc appelée à augmenter et il faudra donc que la recette affectée suive la même évolution.

Il est certain que le RSI peut apparaître comme un régime fragilisé : le recouvrement est fait par les Urssaf, les prestations sont en grande partie liquidées par des organismes conventionnés et désormais l'équilibre sera assuré par le régime général.

La Cour ne s'est pas prononcée sur le circuit de versement du RSA.

Le régime de sécurité sociale des étudiants est couvert par la certification des comptes de la branche maladie. Les liens entre le régime général et les mutuelles étudiantes sont analysés et les faiblesses importantes du contrôle interne ont entraîné la formulation d'une réserve par la Cour.

La Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines n'entre pas dans le champ de la mission de certification des comptes du régime général confiée à la Cour.

Enfin la Cour n'a pas travaillé sur les conséquences du tiers payant mais une étude d'impact a été conduite par l'Inspection générale des affaires sociales.

M. Jean-Pierre Viola, conseiller-maître. - L'absence de certaines pièces comptables de la Cnaf est liée à d'importants problèmes de tenue du poste comptable de la caisse. La Cour a été amenée à reconstituer une partie des documents manquants, ce qui lui a permis de dégager une assurance partielle sur la fiabilité des comptes et donc de les certifier sous plusieurs réserves.

M. Jean-Pierre Laboureix, conseiller-maître. - La Cour ne s'est pas prononcée sur l'intérêt que représenterait une accélération du recouvrement des cotisations du RSI. On peut cependant relever la complexité et la fragilité du système actuel qui assoit les cotisations sur le bénéfice réalisé deux ans auparavant. Les asseoir sur les bénéfices de l'année précédente serait une simplification.

La réunion est levée à 12 h 30.