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COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DE L'AMENAGEMENT DU TERRITOIRE ET DU DEVELOPPEMENT DURABLE


Mercredi 17 février 2016

- Présidence de M. Hervé Maurey, président, puis de M. Rémy Pointereau, vice président -

Démographie médicale - Table ronde

La réunion est ouverte à 9 heures.

M. Hervé Maurey, président. - Les tables rondes sont pour notre commission le moyen de compléter son information, d'exercer sa mission de contrôle et de l'aider dans sa réflexion en vue d'un travail législatif ultérieur.

Parmi les sujets entrant dans le champ de notre compétence au titre de l'aménagement du territoire, la démographie médicale figure, avec le numérique, au premier plan. Il y a deux ans, sous la présidence de Raymond Vall, que je salue, notre commission avait créé, sur cette question, un groupe de travail présidé par Jean-Luc Fichet et dont j'étais le rapporteur. Dans notre rapport d'information Déserts médicaux : agir vraiment, nous avions osé préconiser l'introduction d'un peu de régulation dans l'installation des médecins - option dont on reconnaît de plus en plus, bien qu'elle fasse toujours réagir, qu'elle est sans doute le moyen de lutter contre une désertification dont les territoires ruraux ne sont plus les seules victimes et qui ne fait que s'aggraver. Alors que l'on n'a jamais eu autant de médecins, ils n'ont jamais été aussi mal répartis. Quel paradoxe !

Lors de l'examen du projet de loi de modernisation de notre système de santé, dont nous étions saisis pour avis, notre commission avait adopté à l'unanimité, à l'initiative de son rapporteur, Jean-François Longeot, un amendement visant à réguler l'installation des médecins - sans être, malheureusement suivie en séance plénière. Face à la force des lobbies, il n'est pas facile d'avancer.

Notre commission, de même que le Sénat, représentant constitutionnel des collectivités territoriales, est pourtant dans son rôle en s'intéressant à cette question, pour que les choses bougent enfin. Cela fait des années que le diagnostic est posé et que l'on met en place des mesures incitatives qui ne produisent pas les effets attendus parce qu'elles ne sauraient, à elles seules, apporter la solution.

C'est ainsi que nous avons souhaité mettre autour de la table, pour la première fois, responsables médicaux, assurance maladie et associations d'élus locaux.

M. Jean-François Longeot. - Je voudrais à mon tour remercier de leur présence l'ensemble des participants à cette table ronde.

Le sujet sur lequel nous souhaitons vous entendre - la démographie médicale et la lutte contre les déserts médicaux - est un sujet important qui préoccupe nombre de nos concitoyens et sur lequel nous avons besoin d'être éclairés de la manière la plus exhaustive, la plus actuelle et la plus objective possible.

Nous en avons déjà débattu à l'occasion de l'examen de la loi de modernisation de notre système de santé à l'automne dernier. Mais les mesures incitatives mises en oeuvre par le Gouvernement dans le cadre du « pacte territoire santé » restent insuffisantes et ne permettront pas, à elle seules, de résoudre l'épineuse équation de la démographie médicale. Il faut aller plus loin, comme le recommandait le président Maurey dans son rapport de 2013.

La France n'a jamais compté autant de médecins - 198 365 en exercice régulier en 2015, dont 44,7 % de libéraux - mais ils n'ont jamais été aussi mal répartis sur le territoire. Les écarts de densité varient de 1 à 4 entre le département de l'Eure qui compte 167 médecins pour 100 000 habitants et Paris qui recense 678,2 médecins pour 100 000 habitants.

Nous savons aussi que la situation s'aggrave, à la fois en termes de disparités géographiques et en fonction des spécialités, avec des évolutions inquiétantes en médecine générale, rhumatologie, dermatologie, chirurgie générale et ORL. Les difficultés vont encore mécaniquement s'accentuer, si aucune réponse forte n'est apportée : le « creux démographique » est attendu pour 2020.

L'objectif de cette table ronde n'est pas de dresser un état des lieux de la démographique médicale, que nous connaissons tous plus ou moins. Il s'agit de passer à la phase suivante, celle de l'élaboration de solutions qui fonctionnent, pour les millions de Français qui vivent dans des déserts médicaux.

C'est la raison pour laquelle nous avons souhaité vous rassembler et mettre autour de la table des représentants des médecins et jeunes médecins, avec M. Patrick Bouet, Président de l'Ordre national des médecins et Mme Émilie Frelat, Présidente du Syndicat national des jeunes médecins généralistes (SNJMG) ; un représentant des infirmiers, qui ont mis en place des initiatives efficaces pour réguler la démographie de leur profession, avec M. Didier Borniche, Président de l'Ordre national des infirmiers ; une représentante de la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAMTS), qui est le financeur de notre politique de santé, en la personne de Mme Hedda Weissmann, sous-directrice responsable du département des professions de santé ; des représentants des territoires dans lesquels les difficultés d'accès aux soins sont les plus inquiétantes, avec Mme Catherine Arenou, vice-présidente de l'Association des maires ville et banlieue de France (AMVBF) et Mme Nathalie Nieson, députée de la Drôme et présidente de la commission santé de l'Association des petites villes de France (APVF).

Pour la bonne organisation de nos débats, je propose à nos invités de commencer par une brève intervention liminaire d'environ cinq minutes résumant les principales solutions préconisées par l'organisme qu'ils représentent, et leurs effets attendus, en s'en tenant à la question bien précise de la lutte contre les déserts médicaux ; à la suite de quoi nos collègues poseront leurs questions, en s'efforçant de limiter leur intervention à deux minutes.

Je souhaiterais me tourner pour commencer vers les élus des territoires qui connaissent des difficultés, les territoires ruraux, bien sûr, mais également les petites villes et les banlieues de grandes villes - je rappelle que l'APVF vient de publier, mardi 9 février dernier, un rapport pointant la fragilisation de l'offre de soins dans les petites villes en périphérie d'agglomération.

Quelle est l'étendue des besoins non couverts ? Comment la population réagit-elle ? Quels sont les leviers que vous utilisez déjà pour tenter d'y répondre ? Quelle est leur efficacité ? Telles sont les questions que je souhaiterais vous poser.

Mme Catherine Arenou, vice-présidente de l'Association des maires ville et banlieue de France - Notre association réunit les villes et banlieues autrefois classées zones urbaines sensibles et que l'on appelle aujourd'hui les quartiers « politique de la ville ». Ces quartiers, caractérisés par la densité du logement social et qui ont, depuis quelques années, reçu toute l'attention de la politique de la ville, sont aussi ceux qui ont subi les premiers un phénomène de désertification médicale. Dès 2007, la densité médicale y était inférieure de 47% à celle des autres agglomérations, pour les généralistes, et de 74 % toutes spécialités confondues. La situation, comme vous l'imaginez bien, n'a fait que s'aggraver depuis. Les bassins de vie qui comptent de tels quartiers enregistrent un important recul de la démographie médicale. Ainsi, à Grigny, celle-ci a reculé de 71 % en trois ans, sans capacité, dans un quartier aussi important que celui de la Grande Borne, de rattraper ce retard.

Depuis un certain nombre d'années, des dispositifs ont été mis en place, parmi lesquels les premières maisons de santé, financées dans le cadre de la politique de la ville et portées par les élus, sans aboutir à des effets positifs. Pourquoi ? Parce que dans ces quartiers, ce sont les services publics dans leur ensemble, qu'ils soient municipaux ou d'Etat, qui ont peu à peu fait défaut. Si bien que pour un médecin généraliste, rester installé dans un territoire en telle déshérence devient une gageure. Sans compter que près de 70 % des médecins généralistes ont, dans ces quartiers, plus de cinquante-cinq ans - une génération de hussards de la République appelée à disparaître bientôt, sans aucune perspective d'assurer leur succession.

Nous n'avons pas de solution miracle à proposer, mais sachant que dans ces territoires, les données de santé ne vont pas sans une importante composante sociale, qui alourdit et décentre la prise en charge médicale, ce qui n'attire pas les jeunes générations de médecins, nous avons, dans le cadre des programmes de rénovation urbaine de deuxième génération, lancé l'idée de travailler sur des équipements publics mutualisés, intégrant le social, le médical et le paramédical. Il s'agit de réinjecter, dans ces quartiers, du service public, en donnant, dans cet ensemble, toute sa place à la médecine.

M. Jean-François Longeot. - La représentante de l'Association des petites villes de France, retardée, prendra la parole un peu plus tard.

Il serait intéressant d'entendre maintenant le point de vue des médecins. Récemment, le Conseil national de l'ordre des médecins (Cnom) dénombrait 192 déserts médicaux dans lesquels vivent près de 2,5 millions de personnes. Comment réagissez-vous face à ce constat ? Quelles mesures, qui n'aient pas déjà été tentées, préconisez-vous pour assurer le renouvellement des médecins proches de la retraite, pour inviter les jeunes médecins à s'installer, et pour freiner l' « exode médical » du centre de la France vers les régions littorales et la façade Est ? Le pari des dispositifs incitatifs, qui s'accumulent depuis deux décennies, n'a pas permis d'empêcher l'aggravation de la désertification médicale : pourquoi continuer à espérer que cela suffise ? En quoi la régionalisation du numerus clausus annoncée par le Gouvernement permettrait-elle de résoudre le problème, alors qu'il y a urgence à agir d'ici à 2020 ?

M. Patrick Bouet, Président de l'Ordre national des médecins - Merci de nous accueillir pour cette table ronde qui traite du sujet majeur de l'accès aux soins. La catastrophe programmée que l'on annonce depuis de nombreuses années se révèle, depuis quelque temps, plus grave encore que ce que l'on imaginait il y a une décennie. Il y a aujourd'hui un désert républicain, dont le désert médical n'est qu'une expression. Comme cela a été dit, il est vain de penser que les incitations amèneront les médecins dans des lieux où la République a retiré ses services. Seul un vaste programme d'aménagement du territoire est susceptible d'apporter des réponses - et nous sommes là pleinement dans le champ de votre commission.

Nous sommes convaincus, en deuxième lieu, que la formation actuelle des médecins ne permet pas aux jeunes professionnels d'anticiper des parcours professionnels ; qu'il n'y a pas de professionnalisation au coeur des études médicales. Il faut aujourd'hui cinq ans, après le diplôme, pour qu'un jeune médecin envisage son installation, alors qu'il y a vingt-cinq ans, la plupart des médecins avaient trouvé, dans l'année suivant leur thèse, le poste dans lequel ils allaient accomplir leur métier.

Troisième observation : il est vain de penser que nous fixerons des médecins dans les territoires pour toute leur carrière. Les jeunes professionnels ne veulent pas se voir imposer une carrière linéaire. Ils veulent de la mobilité et une mixité des exercices.

Pour parvenir à mettre en place des solutions, il faut mener, sur ces trois questions, une réflexion forte. Pour agir dès le court terme, il faut gagner sur ces cinq années d'installation, et créer un poste DES (diplôme d'études spécialisées) d'exercice dans les territoires de mêmes caractéristiques que le poste DES de chef de clinique assistant, permettant de fixer des praticiens dans les territoires en leur offrant les avantages des postes DES.

On ne peut que constater l'échec des mesures incitatives, qui n'ont pas permis d'aboutir. Nous ne sommes pas parvenus à créer les conditions d'une incitation rationnelle, équilibrée sur l'ensemble du territoire, et ce sont bien plutôt les initiatives des acteurs locaux, en particulier lorsqu'elles sont multifactorielles, associant l'université, la formation, les ordres régulateurs et l'ensemble des acteurs, qui ont donné des résultats.

Il faut se soucier du court terme et mettre en place une politique de professionnalisation dans le cadre des études afin de permettre des choix précoces de parcours professionnels. Si nous n'investissons pas dans le champ de la professionnalisation, il ne restera pas d'autre réponse que la contrainte, à laquelle nous ne sommes pas favorables - j'aurai l'occasion, dans le cours des échanges, de revenir sur les échecs d'une telle politique menée dans d'autres pays européens.

Mme Emilie Frelat, présidente du syndicat national des jeunes médecins généralistes (SNJMG) - Merci de nous associer à votre réflexion sur la démographie médicale. Il faut partir d'un constat : les jeunes médecins ne veulent plus travailler comme leurs aînés. Ils veulent combiner vie privée et vie professionnelle, exercer selon des modes d'activité multiples et susceptibles de changer au cours de leur parcours professionnel.

Le métier de médecin généraliste s'est énormément modifié ces dix dernières années. Nous avons beaucoup plus de patients lourds, de personnes âgées à prendre en charge, si bien que l'organisation actuelle ne correspond plus à la réalité du terrain. Ajoutons que les jeunes médecins ont peur de l'ambulatoire. Durant leurs études, ils ont été formés à l'hôpital. Ils ont, au grand maximum, en deuxième et troisième cycle, fait un an d'ambulatoire. Il est plus que nécessaire de mettre les étudiants en contact avec autre chose que l'hôpital : si on ne leur montre pas ce qu'est la médecine générale, dans les territoires, sans les confiner au CHU, on ne les amènera pas à travailler, à s'installer, à vivre dans des territoires qu'ils ne connaissent pas. Cela suppose de valoriser la filière de médecine générale, la maîtrise de stage - accueillir un étudiant est un emploi à plein temps -, diversifier le mode de rémunération pour que la prise en charge du patient soit bien prise en compte, ce qui n'est pas le cas avec le paiement à l'acte.

Pour résumer, plus on mettra les étudiants en contact avec les territoires, plus ils auront envie de s'y fixer.

M. Jean-François Longeot. - La catastrophe, avez-vous dit l'un et l'autre, est plus importante que prévu. Vous faites tous deux le constat d'un échec des mesures incitatives et vous appelez à mettre en place des mesures de professionnalisation, en poussant les jeunes médecins, dont j'ai bien noté qu'ils ont d'autres aspirations que leurs aînés, à découvrir les territoires.

À ce stade, je pense qu'il sera intéressant d'entendre les infirmiers, qui ont été confrontés au même sujet et ont mis en place un dispositif de conventionnement sélectif pour réguler l'installation dans les zones surdotées. Quelles étaient les craintes exprimées avant la mise en place de ce mécanisme ? Qu'est-ce qui a réellement déclenché la volonté de mettre en place ce dispositif ? Les craintes initiales se sont-elles finalement matérialisées ? Quels sont aujourd'hui les effets sur la démographie des infirmiers libéraux ? Des professionnels se plaignent-ils de ce dispositif, en particulier chez les jeunes infirmiers ?

M. Didier Borniche, président de l'Ordre national des infirmiers. - Qu'est-ce qu'un infirmier aujourd'hui ? C'est un professionnel de santé, doté d'un haut niveau de compétence. Sa formation, composée de 2 100 heures de cours magistraux et 2 100 heures de stage, y compris en exercice libéral, se traduit par l'acquisition de dix compétences que l'on peut dire gravées dans le marbre.

Les effectifs de notre profession sont et vont rester en augmentation. Selon le récent scénario de la DREES (Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques), cette augmentation devrait être de 1,5 % par an jusqu'en 2030, soit une progression similaire à celle de 1,2 % que nous avons connue depuis 2011.

Toutefois, la croissance de l'exercice en libéral a été plus importante, comme le note la Cour des comptes dans son rapport récent : 80 399 infirmiers libéraux installés en France en 2014, soit une augmentation de 4,6 % par rapport à 2013. Il y a aujourd'hui plus de 100 000 infirmiers libéraux, en incluant les remplaçants et l'exercice mixte. L'âge moyen des infirmiers est de 43 ans. La profession est à 83,7 % féminine.

Le constat d'une très forte disparité de densité selon les départements, dressé il y a environ dix ans, a amené les partenaires conventionnels, syndicats d'infirmiers libéraux et assurance maladie, à concevoir un dispositif de régulation des installations en zones excédentaires et d'incitation dans les zones déficitaires, mis en place à titre expérimental en septembre 2008 via la convention signée avec l'assurance maladie, avant d'être pérennisé en 2011. Depuis, ce dispositif a été étendu aux masseurs-kinésithérapeutes, aux sages-femmes et aux chirurgiens-dentistes.

Il repose sur l'identification de zones géographiques auxquelles sont appliqués des critères d'offre et de besoins. Les zones sont classées, selon l'importance des effectifs libéraux par bassin de vie, en cinq catégories : très sous-dotées, sous-dotées, intermédiaires, très dotées et surdotées. Ces zones sont fixées par arrêté des directeurs généraux des ARS, en tenant compte des honoraires moyens, de la part des personnes âgées de plus de 75 ans, de la densité pour 100 000 habitants, du nombre moyen d'indemnités kilométriques par infirmier libéral. On recense ainsi 470 zones surdotées et 322 zones très sous-dotées, auxquelles s'ajoutent 172 zones sous-dotées et 213 zones très dotées ainsi que 1 978 zones intermédiaires, soit 3 155 zones au total.

Dans les zones très sous-dotées, un « contrat incitatif infirmier » est proposé aux professionnels s'installant ou déjà installés qui s'engagent notamment à exercer les deux tiers de leur activité libérale conventionnée dans la zone. En contrepartie, ils reçoivent une aide à l'équipement pouvant aller jusqu'à 3 000 euros et bénéficient de la prise en charge des cotisations sociales dues au titre des allocations familiales. Dans les zones surdotées, l'accès au conventionnement ne peut intervenir qu'en remplacement d'une cessation définitive d'activité dans la même zone. Résultat, le nombre d'installations de 2010 à 2014 progresse de 262 à 441 en zones très sous-dotées et recule de 1 771 à 985 en zones surdotées. En 2014, 173 installations en zones sous-dotées ont été recensées.

L'écart des densités départementales s'est un peu réduit mais il demeure fort. On peut juger les résultats insuffisants après sept années de dispositif mais il mérite d'être maintenu et amélioré, par un suivi plus fin de la situation dans les zones et des ajustements beaucoup plus réguliers - afin d'éviter, par exemple, les effets d'aubaine dans des zones limitrophes aux zones surdotées - ; par une réflexion sur l'utilisation des exonérations de cotisations sociales pour inciter davantage à l'installation dans les zones sous-dotées ; par une réflexion, enfin, sur une approche pluriprofessionnelle du conventionnement sélectif s'appuyant sur la notion d'équipe de soins primaires introduite par la loi de modernisation de notre système de santé.

Toutefois, ce conventionnement sélectif ne peut constituer une solution à lui seul. Il faut également évoluer en termes de coopération, de nouveaux modes d'exercice collectif et d'optimisation de la production de soins.

Une réforme des champs d'exercice professionnel doit également être mise en oeuvre pour améliorer la prise en charge de premier recours. Les compétences des infirmiers se sont diversifiées et étendues, notamment depuis 2009, avec le diplôme rénové, reconnu au niveau licence. Le rôle de l'infirmier croit et peut encore croitre en matière de prévention, d'éducation thérapeutique, de suivi des patients chroniques, de vaccination, de prescription de dispositifs médicaux et de produits.

L'évolution des pratiques infirmières a été au coeur de la recherche de solutions aux déserts médicaux et à l'accès aux soins dans certains systèmes de santé. Ainsi, au Royaume-Uni, les infirmières ont un rôle de diagnostic de premier niveau au sein du service NHS direct - call-centers d'orientation des patients - ou des NHS walk-in-centers - centres de soins de proximité proposant des bilans infirmiers sept jours sur sept. L'infirmière est ainsi un point d'entrée principal dans le système de soins, ce qui permet de réduire les pertes de chances en termes d'accès aux soins. Elle joue un rôle de triage par l'évaluation de l'état de santé du patient dont, selon la gravité, elle assure la prise en charge ou qu'elle réoriente vers le médecin généraliste, le médecin spécialiste ou l'hôpital. Autre exemple, la Suède a, dès 1994, décidé d'autoriser aux infirmiers la prescription de certains médicaments et examens de biologie en contrepartie d'une formation spécifique et dans un cadre strict.

Le bilan de ces dispositifs d'infirmiers praticiens est satisfaisant en termes d'accès aux soins, notamment dans le cadre des examens de routine, et les actions de prévention s'en trouvent accrues, à la plus grande satisfaction des usagers.

La loi du 26 janvier 2016 reconnaît légalement, par son article 119, un exercice en pratique avancée. Il permettra de conférer un cadre à un exercice infirmier en pratique avancée de premier recours. Dans le cadre de regroupements, de maisons de santé, de pôles mais également d'équipes de soins primaires sans regroupement physique mais dans une logique pluriprofessionnelle, l'infirmier en pratique avancée de premier recours pourra assurer une coordination soignante et sociale, une consultation infirmière de première ligne, une consultation longue de suivi des pathologies chroniques, la prescription infirmière et un champ élargi de la vaccination sans prescription, l'éducation thérapeutique du patient et enfin, un accès plus rapide au médecin spécialiste. Cette pratique avancée s'inscrit dans le développement de la coopération interprofessionnelle et le partage sécurisé d'informations de santé, à travers le dossier partagé, la messagerie sécurisée et la télémédecine.

Dans de nombreux pays, au travers de ces coopérations et du statut d'infirmier praticien en soins primaires, une solution efficiente à la problématique de l'accès aux soins a été trouvée tant en termes de délais et d'accessibilité économique que de santé publique, évitant le recours à l'hospitalisation puisque les soins primaires absorbent une partie de l'activité d'urgences et de chirurgie hospitalière.

M. Jean-François Longeot. - Je vous remercie de ces explications. Nous avons bien noté que lorsqu'il est accompagné par d'autres mesures, le conventionnement sélectif fonctionne.

En tant que principal financeur de notre politique de soins, la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAMTS) est la mieux placée aujourd'hui pour nous informer des différentes pratiques en matière de régulation démographique chez les professionnels de santé.

Quelles professions ont mis en place une régulation démographique volontariste ? Quel bilan peut-on en tirer ? Quels seraient les freins à la généralisation complète de tels dispositifs ? Quel est le bilan coût/efficacité des mesures incitatives mises en place jusqu'ici ? Que préconisez-vous à l'avenir pour les différentes spécialités médicales et les différentes catégories de territoires ?

Mme Hedda Weissmann, sous-directrice responsable du département des professions de santé de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS). - Comme vient de l'indiquer M. Borniche, les partenaires conventionnels ont pris des mesures de régulation dans le cadre de diverses conventions, à commencer par celle des infirmières. Cette initiative est partie du constat d'une mauvaise répartition géographique des professionnels dans différents métiers.

Je ferai cependant un constat un peu plus nuancé que lui, car en comparaison de l'écart de densité qui, dans certaines professions paramédicales, en particulier celles des infirmiers, allait de 1 à 9, celui des médecins généralistes va de 1 à 2 - cela dit sans minimiser les problèmes que connaissent certaines zones, où les patients ont le plus grand mal à trouver un généraliste.

Permettez-moi de rappeler tout d'abord le champ dans lequel les conventions avec les professionnels de santé libéraux interviennent. Pour qu'une convention mette en place des mesures incitatives ou de régulation dans un cadre conventionnel, il faut que le code de la sécurité sociale lui en reconnaisse la compétence. Cela était le cas pour les infirmiers, mais pas pour les masseurs-kinésithérapeutes, ce qui a conduit à l'annulation, par le Conseil d'Etat, du dispositif de régulation les concernant. Depuis, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 a introduit cette nécessaire base juridique, de même que pour les sages-femmes, dont le dispositif de régulation manquait de cette assise, et les chirurgiens-dentistes, pour lesquels n'existaient, jusqu'à présent, que des mesures incitatives.

Hormis pour les infirmiers, qui avaient été pionniers en 2008, et ont même élargi la portée du dispositif par un avenant de 2011, un dispositif de régulation existait donc pour les masseurs-kinésithérapeutes, qui a été invalidé et sera renégocié en fin d'année, ainsi que pour les sages-femmes, via une régulation au conventionnement. Un tel dispositif, enfin, va s'ouvrir pour les chirurgiens-dentistes, à côté des mesures incitatives.

Je précise que la régulation porte sur le conventionnement et non l'installation, ce qui n'a pas la même portée selon les professions : autant une infirmière non-conventionnée a peu de chances de pouvoir s'installer, autant cela est moins vrai pour un masseur-kinésithérapeute, qui peut avoir d'autres activités. J'ajoute que la régulation n'a jamais bloqué le conventionnement : les dispositifs existants retiennent plutôt le principe du « un pour un » - un conventionnement pour un départ. Rappelons enfin que la régulation n'a pas été conçue pour imposer l'installation dans certaines zones. Tous les dispositifs existants ont toujours procédé, pour les zones sous-dotées et très sous-dotées, par des mesures incitatives.

Notre conviction est que lorsque les professionnels libéraux sont d'accord, on parvient à construire ensemble des solutions qui ont plus de chances d'être adoptées. On voit bien que les professions qui l'ont décidé sont parvenues à mettre en place une régulation, tandis que celles qui n'acceptent pas de faire de même - avec, aussi, de bonnes raisons, car les enjeux sont très différents selon les professions - restent en retrait. Dès lors que l'on a une base juridique, on peut mettre en place des dispositifs adaptés, précisément, à ces enjeux différents : telle est la force du dialogue conventionnel.

Quel bilan ? Je comprends bien que vu des territoires en tension, il n'apparaît pas sous le même jour que considéré au plan national et statistique. Vous savez que la semaine prochaine débute la négociation d'une nouvelle convention médicale et que l'accès aux soins entre dans les lignes directrices de la ministre et les orientations du Conseil de l'Ordre. Nous avons donc dressé un bilan du contrat incitatif, qui a bien fonctionné par rapport aux précédents, puisqu'il a recueilli davantage d'adhérents. On a le sentiment que cela a évité une détérioration de la situation dans certaines zones. En revanche, le mécanisme innovant de l'option santé-solidarité, par lequel des médecins venus de zones bien dotées étaient incités à venir en zone sous-dotée, n'a pas produit les résultats escomptés et mériterait d'être revisité. Autre constat : les mesures incitatives proportionnelles redonnent certes du revenu dans des zones où les médecins sont moins nombreux, mais ne résolvent pas le problème.

La négociation conventionnelle sera l'occasion de poser toutes ces questions, et d'ouvrir la discussion avec les jeunes médecins, que nous allons inviter à la séance d'ouverture, qui portera justement sur la démographie.

On voit qu'il n'y a pas de méthode ni de solution unique, comme en témoigne d'ailleurs l'inventivité au niveau local. Des études, comme celle de l'IRDES (Institut de recherche et de documentation en économie de la santé) ont montré que les maisons de santé pluriprofessionnelles, lorsqu'elles fonctionnent bien, améliorent la situation ou, du moins, évitent une détérioration.

Dans les professions en croissance, comme celle des infirmiers ou des sages-femmes, la régulation, qui évite que les installations se fassent toutes en zone surdotée, couplée à des mesures d'incitation, produit des résultats, ainsi qu'en témoignent les coefficients statistiques et les taux d'installation dans ces zones. Elle ne corrige pas tout, mais comble certaines inégalités de répartition. Mais tout dépend des professions, les enjeux étant différents selon qu'il s'agit des chirurgiens-dentistes, qui voient arriver beaucoup de diplômés, ou des médecins.

Le bilan est donc positif pour certains, plus mitigé pour d'autres. On n'a pas été au bout de l'inventivité, de la bonne articulation des différentes mesures. Ce qui m'amène à rebondir sur ce qu'a dit Mme Frelat : il est bon que les idées foisonnent, mais cela peut brouiller le paysage. Si bien que l'assurance maladie et les Agences régionales de santé (ARS) ont un rôle à jouer pour rendre les incitations lisibles, car bien souvent, les jeunes ne les connaissent pas.

Autre levier, la diversification des modes de rémunération. La convention médicale s'est engagée dans cette voie et nous nous efforçons d'avancer. Il s'agit aussi de mieux organiser le parcours de soin, afin de dégager du temps collectif. La simplification administrative, la télémédecine sont aussi des moyens de dégager du temps pour les médecins. Il faut faire jouer tous les leviers. Et pour certaines professions spécialisées où se pose un problème de délai de rendez-vous, comme celle des ophtalmologistes, l'idée d'une aide apportée par les orthoptistes, comme l'a permis la loi de modernisation de notre système de santé, peut aussi être un levier. Tout ce qui est exercice pluriprofessionnel, aussi, où un accord, repris par un règlement arbitral, sera renégocié l'an prochain, constitue également un gisement.

M. Jean-François Longeot. - Je vous remercie de vos contributions. Il s'agit, clairement, de mettre fin aux expériences qui ne fonctionnent pas et de poursuivre en direction des nombreuses voies qui s'ouvrent.

M. Hervé Maurey, président. - Mme Nielson devrait bientôt nous rejoindre ; en revanche, les maires ruraux n'ont pas souhaité répondre à notre invitation, jugeant qu'il n'est plus temps de débattre mais de passer aux actes. Le message qu'ils nous ont adressé est sans équivoque et témoigne d'une exaspération que je puis comprendre. Je le lis ! « Nous déclinons l'invitation au motif que nous ne comptons plus le nombre d'auditions, de tables rondes, de participations à des travaux de réflexion sur le sujet. Nous considérons que l'heure n'est plus au diagnostic ni à la définition de réponses, à tergiverser entre mesures incitatives ou coercitives. La nécessité et l'urgence commandent. Les échanges polis autour d'une table ne peuvent faire illusion plus longtemps. L'heure est plutôt à assumer ses responsabilités. Par delà les corporatismes et idéologies de toute nature, il est plus que temps de la décision et de passer à l'action. » Ce coup de gueule témoigne de l'exaspération des élus ruraux. Et ils ne sont pas seuls en colère, puisque malheureusement, les déserts médicaux gagnent sur l'ensemble des territoires.

Je remercie l'ensemble des intervenants pour leurs positions mesurées sur un sujet où l'on s'enflamme parfois de manière un peu vive et excessive. Permettez-moi quelques remarques, avant de passer la parole à mes collègues. Je ne suis pas d'accord sur l'idée qu'il y aurait désert médical où il y a désert républicain. Malheureusement, on trouve des déserts médicaux partout, et pas seulement là où les services publics sont absents. Je suis maire d'une ville de 11 000 habitants qui est une sous-préfecture, où les équipements sont satisfaisants et que le train met à 1 h 20 de Paris. Pourtant, chaque année, un médecin part à la retraite que l'on n'arrive pas à remplacer.

Je note un consensus pour dire que l'incitation seule est un échec. Il est heureux qu'après vingt-cinq ans, on soit au moins d'accord là-dessus. Un certain nombre d'entre vous ont employé le terme de coercition. Mais ce que propose la commission que j'ai l'honneur de présider, ce n'est pas de la coercition, mais bien de la régulation, sur le modèle de ce qui existe pour les infirmiers. Une régulation, ainsi que cela a été rappelé, non pas à l'installation mais au conventionnement, ce qui n'est pas la même chose, et qui a produit des effets. C'est une piste dont je souhaite que l'on puisse débattre.

Il faut certainement, comme l'ont relevé plusieurs intervenants, améliorer le cursus des futurs médecins. On forme aujourd'hui davantage de futurs praticiens hospitaliers que de futurs médecins de ville. Les étudiants en médecine sont, de fait, presque entièrement formés à l'hôpital, ce qui est bien pratique, j'en conviens, pour les hôpitaux publics qui bénéficient ainsi de compétences à très bon marché, mais ne permet pas aux étudiants de découvrir la médecine ambulatoire.

J'aimerais que nos échanges mettent en avant des pistes et répondent à la question suivante : y a-t-il aujourd'hui d'autres solutions que la régulation que nous préconisons ? Mme Weissmann a évoqué la délégation d'actes. C'est un levier utile, que nous avions évoqué dans notre rapport, mais toute nécessaire qu'elle soit, elle n'est pas suffisante. Encore une fois, si vous voyez d'autres moyens que la régulation, nous serions heureux de les connaître.

M. Pierre Médevielle. - Je m'interroge sur l'enseignement de la médecine générale. Est-il pertinent, efficace ? Certes, la féminisation de la profession médicale fait que moins d'étudiants sont poussés vers la spécialité de généraliste, mais il me semble que le problème est moins quantitatif que qualitatif. Est-il pertinent de ne sélectionner nos futurs médecins que sur les maths et la physique ? En Roumanie, les jeunes étudiants - dont beaucoup sont du reste français - avant de commencer un cursus, sont envoyés en stage aux urgences, en Samu, chez les pompiers ou dans les maisons de retraites. On peut ainsi apprécier s'ils ont la fibre d'un médecin. Au regard de quoi le jeu de massacre qui a lieu chez nous en juin pour les premiers cycles ne me paraît pas opportun.

Je comprends les jeunes médecins, qui n'ont pas envie de souffrir comme leurs aînés, mais cela pose le problème des gardes. La dernière directive de l'ARS m'interpelle et m'inquiète : les gardes sont organisées dans les sous-préfectures, sur la base du volontariat de certains généralistes dans les centres hospitaliers. Ce qui veut dire que plus de cent jours par an, les week-end et les jours fériés, la permanence des soins n'est plus assurée pour ceux qui n'ont pas de moyen de transport. Il y a de quoi tirer la sonnette d'alarme. Que devient le serment d'Hippocrate ? Les animaux sont désormais mieux soignés que les êtres humains, puisque les vétérinaires se déplacent en toutes circonstances.

La régulation est pour moi la seule solution - pour peu que l'on installe des maisons de santé sur tout le territoire, qui permettront aux médecins de se répartir la charge et de travailler selon des horaires plus prévisibles, ce qui rassurera les plus jeunes. Il n'y a là rien de coercitif ; ils pourront choisir entre plusieurs sites sur le territoire. Je ne vois pas d'alternative.

M. Hervé Poher. - Je m'adresse surtout au représentant du Conseil de l'ordre des médecins, en m'excusant de la douleur exquise que je vais lui infliger d'emblée. J'ai lu le Livre blanc du Conseil, qui livre des réflexions, des propositions et où l'on trouve même de vieilles utopies, comme cette notion de démocratie sanitaire - car je n'oublie pas le flop phénoménal que furent les conférences sanitaires mises en oeuvre en 2005-2006 : il faut dire que lorsque l'on met dans la même salle l'ARH, avec son rôle de comptable, et le corps médical, qui essaie de bien soigner, on finit dans une impasse.

Il est une chose que ce Livre blanc n'évoque pas, cependant, c'est le numerus clausus ou autres mesures contraignantes à l'installation. Sans doute est-ce compréhensible, puisqu'il s'agit d'un livre de propositions et non pas en défense. En revanche, le bulletin de l'Ordre des médecins de juillet 2015, intitulé Démographie, huit idées reçues et corrigées, m'interpelle. Dans son éditorial, on lit que les mesures contraignantes sont une fausse bonne idée, pour deux raisons. « Tout d'abord parce que la profession dans son ensemble est vent debout contre cette perspective », y lit-on. Pensez-vous, docteur, que lorsqu'une profession est franchement contre, on ne doit rien faire ? Le législateur que nous sommes a besoin de savoir, car à quoi bon travailler pour rien ? « D'autre part, parce qu'il s'agit d'une mesure contre productive qui aboutirait à un abandon pur et simple de l'exercice libéral. », poursuit l'éditorialiste. Mais si des mesures contraignantes étaient prises, quel serait, au vrai, le scénario ? Aux jeunes diplômés, on dira la chose suivante : la nation a payé pour vos études, vous avez un devoir de service public ; vous pouvez vous installer quand vous voulez, dans le secteur I ou II à votre choix, avec les horaires que vous voulez, les vacances que vous voulez, les thérapeutiques que vous voulez, les clients que vous voulez ; la seule chose que l'on vous demande, c'est de ne pas vous installer à certains endroits. En quoi ce scénario aboutit-il à un abandon de l'exercice libéral ?

M. Louis-Jean de Nicolaÿ. - N'est-il pas possible d'accorder la relation entre médecine hospitalière et médecine libérale ? Les praticiens des hôpitaux ne pourraient-ils exercer en libéral au profit des populations environnantes ?

Mon autre question est d'ordre moral ou déontologique. Dans ma commune, qui a besoin d'un dentiste, nous avons trouvé une candidate, mais qui nous dicte ses conditions : être payée 3 000 euros par mois, bénéficier d'une assistante médicale, et j'en passe. Les communes rurales qui ont des difficultés financières ne peuvent pas entreprendre de fonctionnariser ainsi les professions médicales ; ce serait mettre le doigt dans l'engrenage. Se lancer dans un soutien collectif sans limite, n'est-ce pas donner prise à la surenchère ?

M. Rémy Pointereau. - Dans l'excellent rapport Maurey, nous avions adressé un questionnaire aux départements, qui comportait une interrogation sur le caractère déterminant ou non des incitations financières. La majeure partie des réponses fut négative. Or, dans mon département, je n'en ai pas moins constaté qu'une zone franche créée à Bourges avait attiré tous les médecins des alentours, y compris certains qui se trouvaient en zone de revitalisation rurale (ZRR). Preuve que l'aspect financier compte malgré tout. Ne faut-il pas améliorer le dispositif des ZRR ?

Alors qu'un médecin était parti en retraite sans prévenir, il nous a fallu lui chercher un remplaçant. Nous avons trouvé un médecin roumain, mais en dépit des aides apportées, cela a été un échec. D'où ma question : ne pourrait-on demander aux médecins partant en retraite d'avertir de ce départ, et d'assurer le tutorat de leur remplaçant ? Car recourir à des médecins étrangers sans accompagnement aboutit souvent à l'échec.

M. Hervé Maurey, président. - Peut-être pouvons-nous donner la parole à nos invités, avant une nouvelle salve de questions. En commençant par le président de l'Ordre des médecins, qui a été interpellé par l'un de ses confrères : l'intérêt général ne doit-il pas primer sur celui des médecins ? Telle était en substance, sa question.

M. Patrick Bouet. - J'espère que c'est le sénateur plus que le confrère qui m'a interpellé. Il l'a fait en des termes très clairs, que je ne partage pas. Mais le débat n'est pas là.

M. Hervé Maurey, président. - Ah ?

M. Patrick Bouet. - Je veux parler du débat entre M. Poher et moi. Mais nous aurons l'occasion de le mener tous deux.

Comment construire une politique territoriale d'accès aux soins qui permette de respecter l'équité, en faveur de la population, sur l'ensemble du territoire ? Telle est la gageure. Se posent, de là, des questions de fond, dont la première porte sur ce qu'il faut entendre par accès aux soins : la présence permanente d'un médecin ou l'organisation de l'accès aux soins pour la population ? Faut-il mettre un professionnel de santé en tous points du territoire ou bien plutôt des coeurs de prestation et de distribution des soins, permettant aux professionnels d'irriguer le territoire ? Cette question est fondamentale, car nous oscillons pour l'heure entre des mécanismes de regroupements pluridisciplianires et des initiatives de collectivités qui souhaitent maintenir dans leur territoire la présence permanente de professionnels.

Nous ne disons pas qu'il ne faut pas mettre en oeuvre de régulation. Nous sommes d'ailleurs un organisme régulateur. Nous disons que la régulation ne peut être une solution unique, hors toute intégration dans l'ensemble des mécanismes des parcours professionnels - notamment la formation des jeunes. À quand la fin de la culture de l'expérimentation, pour aboutir à la vraie mise en place de protocoles visant à l'installation des professionnels et l'irrigation des territoires ?

Il ne s'agit pas d'inventer, cependant, pour retenir ce qui a été un échec ailleurs. Notre modèle de liberté totale, pose, de fait, un problème de répartition sur le territoire. Mais l'expérience inverse, en Europe, de coercition absolue, menée par l'Allemagne avant la réunification, dans un souci d'anticipation, n'est guère un exemple. Elle a consisté à contraindre les médecins, dans le cadre du conventionnement, à exercer dans un lieu désigné avant de choisir une installation de leur choix. Le résultat en est que dans les Länder de l'Est, il y a trois fois moins de médecins que dans les Länder de l'Ouest et que dans les grandes villes comme Berlin, des quartiers entiers restent sans médecins. L'Allemagne a fait le pari du conventionnel comme le seul moyen de mettre en oeuvre la prise en charge des soins. Mais elle a ce faisant engagé un autre pari, consistant à ouvrir la porte de la prise en charge des soins aux assureurs complémentaires. Si bien que les médecins ont choisi d'aller vers l'assureur complémentaire plutôt que vers l'assureur obligatoire.

L'Angleterre a mis en place un système encore plus draconien : elle n'autorise que 100 000 médecins à s'installer librement. Tous les autres, pour pouvoir exercer en autonomie, doivent être admis dans la pratique de ces médecins autonomes - et notamment les médecins en provenance d'autres pays. C'est un échec, car dans les espaces sous-dotés, on assiste à une accélération majeure de la désertification.

Regardons à présent la Hollande, qui a choisi la voie du regroupement des professionnels et de la territorialité : elle a réussi son pari de créer des espaces communs à partir desquels les professionnels irriguent le territoire néerlandais. Ce n'est pas parfait, puisqu'il existe des problèmes dans certaines régions, notamment du nord, mais c'est encore un autre système.

Ne négligeons pas les enseignements de ces différentes tentatives. Ce que nous pensons, c'est que pour réussir la territorialité et assurer l'accès aux soins des populations, nous devons inventer un modèle regroupant un ensemble de dispositions, qui ne sauraient consister en de pures mesures incitatives à bourse ouverte, lesquelles ne donnent pas de résultats, mais doit tenir compte des spécificités territoriales, et par conséquent s'appuyer sur les initiatives locales.

J'ajoute que le problème de l'installation ne concerne pas seulement la médecine libérale : 40% des postes de praticien hospitalier ne sont pas pourvus. Il faut donc une politique qui vienne aussi irriguer les hôpitaux, car comment s'organiser via des groupements hospitaliers de territoire si ces groupements manquent de la ressource humaine nécessaire pour fonctionner ? Comme vous l'avez relevé, la permanence des soins a été totalement déstructurée à partir du moment où la loi a permis que ce soit le volontariat qui prévale pour les gardes - nous y étions défavorables. Elle est déstructurée tant au niveau de la médecine libérale que dans la capacité des hôpitaux à jouer le rôle d'acteurs complémentaires. C'est donc bien sur l'ensemble qu'il faut raisonner.

Un mot, pour finir, sur les médecins étrangers. L'exemple cité par M. Pointereau, nous le vivons en permanence. Le maire d'une région rurale m'a un jour interpellé sur ce problème. À la suite du départ en retraite d'un médecin, sa commune a restauré, pour 80 000 euros, le cabinet médical, et investi dans un chasseur de tête qui lui a trouvé une praticienne roumaine. Pour qu'elle puisse exercer en France, il a fallu, comme le veulent les règles européennes, en passer par la procédure d'autorisation d'exercice. Une fois cette jeune consoeur installée, le maire réinvestit 40 000 euros pour créer, dans l'idée d'une maison médicale, un cabinet d'infirmier et de kinésithérapeute mais voilà que quatre mois plus tard, cette jeune consoeur quitte la commune... pour aller s'installer huit kilomètres plus loin, dans une commune plus importante où le maire a mis en place, avec les professionnels de sa commune, une maison médicale. Moyennant quoi ce maire, ayant investi toutes ces sommes pour rien, m'envoie une lettre dans laquelle il me reproche d'avoir autorisé ce médecin à exercer.

Ceci pour dire qu'il est indispensable de dialoguer, pour construire les choses de concert, sans quoi on continuera, d'anathème en anathème, à se reprocher mutuellement notre manque de souplesse et d'adaptabilité.

Mme Emilie Frelat. - Il faut remettre les choses dans leur perspective historique. Sans chipoter sur la date exacte, disons que dans les années 1980, en gros, il n'existait pas de numerus clausus.

M. Hervé Poher. - En très gros ! Le numerus clausus a été instauré dans les années 1970.

Mme Emilie Frelat. - Je dois être trop jeune... Beaucoup de médecins sont alors arrivés sur le marché. Jusqu'au début des années 2 000, l'accès à l'internat était draconien. Ceux qui voulaient devenir spécialistes le passaient, et les autres devenaient des généralistes. Puis s'est progressivement mis en place le résidanat pour les généralistes, c'est à dire l'obligation de passer par l'hôpital en externe, mais sans passer le concours de l'internat. Et depuis les années 2010, l'ECN (Epreuve classante nationale) s'est mise en place : nous sommes tous spécialistes et passons tous par l'internat.

Si bien qu'après la grande vague d'installation de médecins généralistes, qui a permis à tous les petits villages de France d'avoir un médecin, nous ne sommes plus suffisamment nombreux pour remplacer l'ensemble de ceux qui vont partir à la retraite. Mais l'enjeu est-il de se disputer les médecins entre communes ou d'assurer les soins sur un bassin de santé ? Les jeunes médecins ont clairement envie de travailler ensemble - pas forcément dans des structures telles que des maisons de santé, mais du moins dans des cabinets groupés, pour ne pas être isolés. Pourquoi ne pas prévoir, pour couvrir les besoins, un roulement entre les médecins déjà installés, ou bien des transports en commun ? Ce qui est sûr, c'est qu'il ne pourra plus y avoir un médecin dans chaque village.

Lorsqu'on me dit que les études ont été payées, mon coeur fait un bond. Quelques rappels : entre la quatrième et la sixième année d'études, durant lesquelles l'étudiant en médecine fait un vrai mi-temps à l'hôpital, il est payé 100 euros. Comment vivre avec 100 euros ? Soit on a l'aide de ses parents, ou d'une bourse, soit il faut travailler à côté. À l'hôpital, l'externe est certes formé, mais il joue le rôle de secrétaire, de brancardier, d'aide-soignant, etc. Cela permet de connaître la réalité des rouages de l'hôpital public, mais ce n'est pas ce qui fait vivre un étudiant en alternance - car il s'agit bien d'une sorte d'alternance. Il est vrai que l'externe fait aussi des gardes, mais elles sont payées 50 euros tout au plus. Je reconnais que la deuxième et la troisième année d'études sont clairement subventionnées par l'Etat et que durant l'internat où l'on se trouve à temps plein à l'hôpital, on est payés 1 200 euros - on n'a alors quasiment plus de cours. Mais franchement, les deux années d'externat que nous accomplissons fournissent un bon retour sur investissement. Nous ne nous en plaignons pas, car nous avons conscience des exigences de la permanence des soins, mais que l'on ne vienne pas nous dire que nos études sont payées : nous travaillons pour qu'elles le soient.

M. Hervé Maurey, président. - Je donne à présent la parole à Mme Nathalie Nieson, qui nous a rejoints.

Mme Nathalie Nieson, députée de la Drôme, présidente de la commission santé de l'Association des petites villes de France (APVF). - Je vous remercie de votre invitation à cette table ronde, qui touche à un vrai problème, auquel les maires des petites villes de France sont confrontés au quotidien - au point que la question de la présence médicale dans nos communes a compté parmi les sujets des dernières élections municipales, ce qui est symptomatique.

L'APVF est interpellée sur ce sujet depuis plusieurs années, et a produit quatre livres blancs en quinze ans. Et les préoccupations sont telles que nous avons été conduits à y revenir, dans une étude que vous trouverez sur notre site.

Les petites communes se heurtent à un vrai problème de présence médicale. Ce phénomène va au-delà des seules communes rurales et touche les communes périphériques des grandes villes. Je suis maire d'une ville de 10 000 habitants dans la Drôme, Bourg-de-Péage, dans une agglomération de 20 000 habitants, au carrefour du couloir rhodanien et du sillon alpin, à 20 km de Valence, 80 km de Grenoble et 100 km de Lyon ; une commune où se pose pourtant un problème de démographie médicale, preuve que le problème ne concerne plus les seuls territoires ruraux reculés mais bien des bassins de vie assez dynamiques.

Quel est le constat ? En premier lieu, l'âge de nos médecins, dans un grand nombre de communes, est élevé. Beaucoup ont plus de 55 ans et la perspective de les remplacer est nulle. Obtenir un rendez-vous avec un médecin en place peut demander six à neuf mois - quand on a la chance d'être accepté comme patient. Alors que j'habite Bourg-de-Péage, j'ai du aller chercher mon ophtalmo à Grenoble, car dans ma commune comme à Valence, aucun ne prenait de nouveau patient.

Entre installation de médecins libéraux et présence hospitalière, on constate un effet de ciseau. Nos petits hôpitaux voient des services fermer, des regroupements s'opérer, pour des raisons démographiques que l'on peut comprendre, mais le fait est que plus l'offre hospitalière se restreint, moins les médecins libéraux sont attirés.

L'APVF se veut un aiguillon. Nous sommes là pour pointer les problématiques que nous rencontrons. Faut-il être coercitif ? Faut-il être incitatif ? Nous n'avons pas de réponse à apporter à ce vrai débat. Mais ce qui est clair - et j'entends les remarques du président du conseil de l'Ordre des médecins - c'est que l'on ne peut pas s'en tenir à cette situation, appelée à se dégrader. Les élus des petites villes tirent la sonnette d'alarme. Ils ne restent pas inactifs, et formulent des propositions. Ils mettent de l'argent dans les maisons médicales, avec toutes les difficultés que cela suppose. J'ai bien entendu l'appel à évoluer vers des synergies ; nous comprenons que le médecin ne peut plus rester seul dans son cabinet, et nous sommes prêts à accompagner ce mouvement. Mais on sent que cela ne suffit pas. Il faut que les uns et les autres fassent preuve de bonne volonté, sauf à devoir en venir à une évolution par voie législative.

M. Didier Borniche. - On comprend bien, après tout ce que l'on vient d'entendre, que la solution ne saurait être unique

J'entends la colère de Mme Frelat et la partage. Le monde de la santé n'est plus dans la situation qui était la sienne il y a quelques décennies. Parmi les infirmiers, qui ont pourtant fait des efforts, le malaise est patent. Au cours des quarante dernières années, on a manqué d'infirmières, au point qu'il a fallu aller en chercher en Espagne et en Roumanie. Mais cela n'a pas fonctionné. On a alors entrepris d'ouvrir un peu plus les études et d'être plus incitatifs. Mais je crains que l'on ne retombe aujourd'hui dans les travers du passé. Dans le monde hospitalier, dont je suis issu, les conditions de travail sont devenues terriblement complexes et les rémunérations dérisoires si on les compare à celles d'autres pays. Une infirmière, à bac + 3 ou bac + 5, débute avec un salaire qui ne dépasse pas le salaire minimum de plus de 200 euros. Ce n'est guère incitatif.

Nous sommes entrés dans le virage ambulatoire. On veut diminuer le coût de l'hospitalisation, les temps de séjour à l'hôpital et renvoyer plus rapidement les patients chez eux. L'organisation doit être adaptée en conséquence. Or, tel n'est pas le cas aujourd'hui. Il arrive que nos collègues libéraux se retrouvent avec un patient, sorti le vendredi soir de l'hôpital public sans qu'aucune information leur soit transmise. C'est un problème.

Le monde infirmier est prêt à négocier ce virage des compétences, en bonne intelligence avec les médecins, avec lesquels nous formons, pour le patient, un important binôme. Nous sommes prêts à vivre cette réforme des compétences à travers le système LMD (Licence, Mastère, Doctorat) mis en place il y a déjà un certain nombre d'années en Europe, et que la France a été parmi les derniers à rendre opérationnel.

Mme Nelly Tocqueville. - Les questions posées par Hervé Poher, qui s'est fait l'écho d'un grand nombre d'entre nous, nous concernent tous.

La réaction émue de Mme Frelat m'engage à m'interroger sur le coût total de la formation d'un médecin pour l'Etat. Telle est ma première question.

Je suis maire d'une commune de 800 habitants dont le médecin a pris sa retraite en s'excusant, et en laissant son rez-de-chaussée à disposition d'un remplaçant... que nous n'avons pas trouvé. Pourtant, nous sommes à vingt kilomètres de Rouen et les moyens de transport ne manquent pas.

Amener la télémédecine jusqu'au domicile du patient - je pense en particulier aux personnes âgées - ne serait-il pas une solution ? Car je veux bien que l'on raisonne en bassins de vie, mais il est des zones enclavées vers lesquelles il n'est pas facile d'organiser des transports en commun. M. Médevielle a également évoqué l'idée d'une première pratique en zone sous-dotée, avant l'installation, à l'instar de ce qui a cours dans d'autres pays.

M. Michel Vaspart. - Il faut une dizaine d'années pour former un médecin, et l'on sait, de surcroit, que certains diplômés en médecine n'exercent pas à plein temps, voire n'exercent pas du tout lorsqu'ils sortent de formation. Je suis donc surpris, surtout au vu du nombre d'instances qui se penchent sur la question, depuis le ministère jusqu'aux organisations professionnelles, que l'on n'ait pas desserré plus tôt le numerus clausus. Comment comprendre un tel manque d'anticipation ?

Je partage l'avis de notre président, et le propos du président de l'Ordre des médecins, venant après celui de Mme Arenou, m'a surpris : les déserts médicaux ne sont pas liés au reflux des services publics. On en trouve dans les villes, ainsi que l'a souligné la représentante de l'APVF, comme dans les secteurs ruraux - et le refus des maires ruraux de participer à cette table ronde montre assez que le problème est réel et ne peut attendre.

Je suis assez hostile, par principe, à l'obligation, et lui préfère l'incitation - à condition qu'elle fonctionne, car si les intéressés n'arrivent pas à s'organiser eux-mêmes, alors c'est au législateur d'intervenir.

M. Jean-Jacques Filleul. - D'accord sur cette conclusion. Il faudra sans doute, à un moment, en venir à rectifier une situation que nous déplorons tous depuis trop longtemps.

J'ai beaucoup de respect pour le médecin généraliste qui me suit et j'estime, pour ma part, que le tarif conventionnel de consultation, à 23 euros, est trop faible - espérons que les négociations qui vont bientôt débuter y remédient.

Pour avoir été maire durant plus de 30 ans d'une ville de près de 12 000 habitants, dans l'agglomération tourangelle, j'ai vu nombre de médecins libéraux partir à la retraite sans être remplacés. Le taux est à peu près d'un remplacement sur trois, alors que nous sommes à 10 km du CHU de Tours. J'ai voulu créer, dans le cadre d'une communauté de communes de 26 000 habitants, une maison de santé, qui réclamait un minimum de deux médecins généralistes pour démarrer : sur la dizaine de médecins en place dans la communauté de communes, un seul s'est déclaré volontaire. Aucun autre n'était prêt à modifier ses habitudes d'exercice en cabinet.

Je déplore également de constater que tous les spécialistes soient regroupés en centre-ville. Ceux qui habitent les villes périphériques doivent se rendre dans le centre-ville de Tours, où se trouvent les cabinets dans lesquels se regroupent plusieurs spécialistes. On peut comprendre que ces derniers y trouvent des avantages, mais cela pose un vrai problème de société.

Je suis favorable, non pas à la coercition, mais à une forme de régulation. Dans le cadre du pacte territoires-santé, il était prévu un revenu garanti pour les jeunes médecins souhaitant s'installer dans les zones déficitaires, afin de sécuriser leur installation sur cinq ans. Quel a été le sort de ce dispositif, qui me semblait intéressant ? Il y a de vraies questions, auxquelles il faudra bien apporter des réponses, faute desquelles nous devrons en venir à légiférer. Pourquoi, par exemple, tant d'installations sur le littoral ? Je peux comprendre l'attirance pour le bord de mer, mais il y a là une vraie question pour la profession. J'ai rencontré, il y a quelques mois, les responsables d'une association de la région Centre regroupant différentes professions médicales, qui me disaient que la période de creux dans laquelle nous nous trouvons ne durerait pas : le numerus clausus ayant été desserré il y a quelques années, après avoir été bloqué - par l'Ordre national des médecins, ainsi que je l'ai souvent entendu dire - il y aura davantage de médecins dans les années à venir. Comment préparez-vous l'arrivée de ces nouveaux médecins ? Comment s'organisera leur installation ? Autant de questions intéressant notre commission, que j'estime pleinement fondée à approfondir un sujet qui touche à l'aménagement du territoire.

M. Hervé Maurey, président. - J'envie votre relation avec votre généraliste, le mien est parti à la retraite en décembre...

M. Jérôme Bignon. - Je suis sensible au désespoir que suscite la désertification médicale. En 2011, j'ai répondu, pour mon territoire, à l'appel à projet relatif aux pôles d'excellence rurale. Le directeur de la maison de retraite du petit bourg de 1 200 habitants dans lequel je réside m'ayant annoncé que l'on n'aura bientôt plus de médecins, nous nous sommes mis autour de la table pour rechercher des solutions. Nous avons fusionné trois maisons de retraite, un ESAD, un foyer de vie opérant sur un territoire de 40 000 habitants. Nous sommes ainsi passés de cinq conseils d'administration et cinq directeurs, à un conseil de surveillance et un directeur, et avons répondu à l'appel à projet en constituant l'association Innovation Santé Autonomie, que j'ai présidée. Résultat, on a construit quatre maisons médicales pluriprofessionnelles sur un territoire de 40 000 habitants, toutes labellisées, deux grâce au fond de roulement de l'établissement public intercommunal de santé, outil de la loi Bachelot dont nous nous sommes saisis, deux avec la communauté de communes. Nous avons créé deux pôles de santé, aidé à créer une maison privée, certes non labellisée mais parfaitement équipée et ne restent plus à résoudre que certaines difficultés juridiques posées par une maison médicale remontant à 25 ou 30 ans.

Nous avons, dans le même temps, amélioré l'hospitalisation à domicile sur le territoire, fusionné des SIAD (Soins infirmiers à domicile), établi un plan de mobilité, mis en place le dossier médico-social unique (DMSU), avec le groupement de coopération sanitaire e-santé Picardie, si bien que les médecins sont informés des informations sanitaires touchant leurs patients - téléalarme, portage de repas, aide-ménagère, etc. Ce qui aide à organiser la sortie de l'hôpital dans de bonnes conditions.

Notre association Innovation Santé Autonomie, présidée par un médecin d'Amiens membre du conseil de l'Ordre qui a beaucoup oeuvré pour mettre ce système sur pied, regroupe 67 médecins et professionnels paramédicaux. Et cela marche bien : nous n'avons pas de difficulté pour faire venir des médecins et on nous demande déjà l'agrandissement d'une maison pluriprofessionnelle de santé que nous n'avons pas encore inaugurée. Bien sûr, il reste encore des problèmes, sur l'ambulatoire, le numérique et le sanitaire, mais vous voyez qu'ils sont déjà d'une autre nature que la préoccupation qui nous rassemble aujourd'hui. Preuve qu'il n'y a pas de fatalité, et qu'il est essentiel, au lieu de travailler en silo, chacun de son côté, que l'ARS, les élus et les médecins travaillent ensemble, de façon transversale.

M. Claude Bérit-Débat. - La coercition ? Les médecins n'en veulent pas, et elle n'est sans doute pas souhaitable. La régulation ? Elle est plus ou moins bien acceptée. Reste que dans les territoires ruraux, il se pose un vrai problème de présence médicale. Mon département compte en moyenne 42 habitants au km2 et certains cantons ne dépassent pas 12 habitants au km2. Je suis tenté d'avancer une idée un peu iconoclaste. De même que pour les crèches ou d'autres services, certaines communautés de communes voire d'agglomération prennent elles-mêmes les choses en main, ne sera-t-on pas conduits, demain, dans des territoires très ruraux, via l'incitation à laquelle faisait référence Jean-Jacques Filleul, à s'acheminer vers la fonctionnarisation des personnels médicaux ?

M. Hervé Maurey, président. - Encore faut-il trouver des médecins qui l'acceptent. J'ai expérimenté la création d'un centre municipal de santé. Le médecin que nous y avions embauché est parti et il n'en est jamais revenu d'autre.

M. Michel Raison. - J'admire la démonstration de Jérôme Bignon, mais des maisons de santé ont été créées ailleurs, y compris dans des territoires plus difficiles ; or, cela ne marche pas à tous les coups. Peut-être est-ce le littoral de la Somme qui a fait la différence...

La lettre des maires ruraux ne me choque pas. Nous sommes élus de la nation et n'avons pas le droit de baisser les bras, mais nous pourrions aussi avoir une telle réaction. Je n'oublie pas le sort qu'a connu l'amendement porté par Jean-François Longeot, le même que celui, similaire, que j'avais défendu à l'Assemblée nationale sous une autre majorité. Il y a de quoi se faire du souci. Pourtant, comme le soulignait tout à l'heure notre collègue Poher, ce que nous préconisons est loin du coercitif. Nous nous fondons, dans une logique pragmatique, sur ce qui a été fait pour la profession d'infirmier. On ne peut pas se contenter de nous opposer que ce n'est pas le même métier. Réguler en plafonnant les zones surdotées n'a rien d'extravagant. Il faudra finir par y arriver.

Je rejoins le propos de la représentante des jeunes médecins. C'est dès le stade des études que les choses se jouent. Les étudiants en médecine ne peuvent rester confinés, durant leurs périodes de stage, dans les CHU et les hôpitaux. C'est en faisant des stages dans les milieux qui se désertifient qu'ils gagneront un autre regard. On s'imagine que l'endroit n'est guère habitable, et on finit par s'y trouver bien. C'est un peu Bienvenue chez les Ch'tis. On commence par pleurer d'y être arrivé, et on finit par pleurer d'avoir à s'en aller. C'est un phénomène que je connais dans mon département de Haute-Saône : les fonctionnaires sont horrifiés d'y être mutés, et à la fin, ils ne veulent plus en repartir. Deux préfets y ont même acheté une maison ! C'est par la fréquentation de nos territoires, par les rencontres qu'ils y feront, que les jeunes médecins finiront par les aimer. Il faut absolument améliorer ces périodes de stages, car le danger est réel tant sont nombreux les médecins qui approchent de la retraite.

M. Jean-Yves Roux. - Je partage pleinement ce qu'a dit la représentante de l'APVF. J'habite les Alpes-de-Haute-Provence : pour aller voir un ophtalmo, je dois descendre à Marseille - 340 km aller-retour. Sans parler des délais de rendez-vous.

Lors de la Conférence de santé de juillet, le Premier ministre a annoncé plusieurs mesures qui pourraient avoir un impact sur la démographie médicale. Il a annoncé un numerus clausus régional, qui fait peut-être partie des solutions. J'aimerais connaître votre sentiment sur cette mesure et savoir comment vous entendez la mettre en place si elle devait se concrétiser.

Ma deuxième question s'adresse à la vice-présidente de la CNAMTS. Je suis élu d'un département identifié par le schéma régional d'organisation des soins (Sros) comme présentant un risque de désertification médicale et dans lequel beaucoup de patients, ne parvenant pas à trouver un médecin traitant, se trouvent du même coup exclus du parcours de soins. Et tous ne peuvent se tourner vers un praticien installé en ville, car j'ai cru comprendre que les médecins ne peuvent enregistrer trop de patients, sous peine de pénalité. Comment résoudre le problème ?

M. Jean-François Rapin. - Je veux dire tout d'abord à ma jeune consoeur Mme Frelat que la situation étudiante qu'elle a décrite tout à l'heure était la même il y a trente ans. Nous avons vécu le même parcours. Mais quand je sortais de douze heures de garde, même si elles n'étaient pas très bien payées, j'étais fier. C'est un métier qui demande vocation.

Mme Emilie Frelat. - La vocation est là, ce n'est pas la question.

M. Jean-François Rapin. - Personne ici ne niera que la question qui nous occupe touche à l'aménagement du territoire. Jérôme Bignon nous a cité un exemple pour nous montrer que la décision revient aux élus, sur un territoire de dimension intercommunale.

Le constat a également été fait que de nombreuses mesures incitatives avaient échoué. Permettez-moi de citer mon expérience d'élu de la région Nord-Pas-de-Calais et membre de sa commission santé. C'est une région qui s'est voulue très incitative pour maintenir les médecins, généralistes et spécialistes, sur le territoire, en ouvrant des postes et des financements aux internes. Ces mesures n'ont que partiellement fonctionné, il faut le reconnaître. Nous avons même tenté, à l'époque, d'attirer des médecins en participant aux grands salons médicaux comme le Medec, pour y présenter la région, ses plateaux techniques et son projet médical de territoire, éléments essentiels pour attirer des médecins, notamment en milieu rural. Encore faut-il que les hôpitaux soient bien pourvus en médecins - le président du Conseil de l'Ordre a rappelé que 40 % des postes n'y sont pas pourvus.

L'échange entre les autorités décisionnaires de la santé et les élus compte aussi beaucoup. A l'époque où Xavier Bertrand était ministre de la santé, une possibilité avait été ouverte, dans la loi dite HPST, d'intégrer des élus à la commission exécutive des agences régionales d'hospitalisation. J'ai eu la chance de faire partie de cette commission, qui comprenait six élus, issus de tous les bancs politiques, pour décider du choix des matériels et de l'avenir des territoires concernés. C'est une expérience essentielle.

Il faut aussi revoir la question des études, et faciliter l'accès aux études médicales de ceux qui sont issus des territoires ruraux. La preuve est faite qu'un étudiant issu d'un territoire rural revient volontiers s'y installer. Mon père, qui a cessé son activité à 70 ans, a été remplacé par un jeune médecin issu de chez nous qui avait fait son stage de découverte professionnelle, en troisième, dans son cabinet. Nous l'avons parrainé, en l'aidant comme nous le pouvions, durant toutes ses études, et il est revenu s'installer chez nous.

Un mot, pour finir, sur les médecins étrangers. Au sein de mon cabinet médical, nous avons vécu une expérience formidable, d'ailleurs médiatisée à l'époque. Une jeune praticienne roumaine est venue s'installer parmi nous, et nous l'avons encadrée. Aujourd'hui, elle a une clientèle débordante, et elle est totalement intégrée au territoire.

Tout ceci pour dire que c'est davantage en combinant un ensemble de mesures qu'en ayant recours à la coercition que l'on ressourcera nos territoires. Étant entendu que l'on ne pourra d'emblée remplacer tous les médecins qui vont bientôt partir en retraite. Il y faudra un peu de temps, mais il faut agir sans tarder.

Il y a dix ans, j'avais proposé au président du conseil départemental de l'ordre des médecins - qui d'ailleurs reprochait à l'époque à l'élu local que j'étais d'avoir embauché un médecin roumain dans son cabinet - que l'on puisse s'appuyer sur les hôpitaux publics pour remettre le patient au coeur du projet médical. Mon idée était, à l'instar des bus qui se déplacent pour les dons du sang, de promouvoir une médecine itinérante - « foraine ? » m'avait-on répliqué à l'époque - en s'appuyant sur une structure publique. Un médecin généraliste, accompagné peut-être d'un infirmier, aurait ainsi pu aller passer quelques heures sur les places de village, pour assurer un premier accès aux soins.

Mme Annick Billon. - Je rejoins les propos de nos collègues Poher et Vaspart et souhaite revenir sur la notion de vocation, en disant à Mme Frelat que j'ai été choquée par son intervention. N'oublions pas que le métier de médecin est particulier, que l'on ne saurait l'exercer sans vocation. Cessons de faire croire à tous ceux qui veulent se lancer dans la médecine que s'ils ne réussissent pas en France, ils pourront aller suivre un cursus en Roumanie et revenir tranquillement s'installer en France où ils le souhaitent. La médecine n'est pas à la portée de tout le monde.

Lorsque vous dites que les fonctions d'externe représentent pour l'Etat un bon retour sur investissement, je suis profondément choquée. Nous nous sommes tous investis dans des études, quelles qu'elles soient, sans être forcément rémunérés, fût-ce 100 euros par mois ou par garde. Et certains ont dû travailler, être caissier, garder des enfants. Ce que vous avez dit n'est pas acceptable. Vous avez voulu être médecin, il faut assumer. Les contraintes que vous évoquez ne sont pas nouvelles, elles étaient déjà les mêmes il y a trente ans, comme l'a rappelé notre collègue.

Vous avez choisi un très beau métier, mais qui exige une vocation. Et puisque l'incitation n'a pas fonctionné, il va falloir passer à autre chose. Ma fille est en première année de médecine. Je trouve désolant qu'il n'y ait aucune sélection à l'entrée. Certains ont eu leur bac de justesse et seront incapables d'être médecins. Faisons une sélection à l'entrée, on aura des gens capables de devenir médecin, et qui ont la vocation.

M. Guillaume Arnell. - J'ai eu moi-même la chance d'entamer des études de médecine dans la belle ville de Lyon et je n'ai malheureusement pas pu les mener à terme, victime de la sélection à l'époque outrancière du numerus clausus. Après un bac S passé avec mention et alors que ma moyenne était très confortable, je n'ai pourtant pas pu poursuivre. C'est une frustration qui ne m'a pas quitté, et d'autant moins quand je vois la situation actuelle. J'avais vraiment la vocation, et, étant particulièrement attaché à mon territoire, je n'avais qu'une ambition, celle de revenir y exercer.

Le problème de la démographie médicale est important. Le représentant de l'Ordre des médecins a rappelé qu'il ne concerne pas les seuls médecins généralistes, mais aussi le milieu hospitalier. J'en veux pour preuve ce que je constate sur mon territoire qui compte, sur 54 km2 et pour 38 000 habitants, une vingtaine de médecins libéraux assurant très peu de gardes, ce qui favorise un report vers l'hôpital, qui se retrouve engorgé alors même qu'il connaît déjà des difficultés, manquant de spécialistes, d'urgentistes, d'anesthésistes. Si bien que la qualité des soins qui y sont offerts n'est pas optimale. Ce territoire souffre d'un manque criant de spécialistes - dermatologues, endocrinologues, cardiologues - alors que l'on y recense des pathologies lourdes comme le diabète ou l'hypertension. Sans jeter la pierre, il faut tout de même dire que les médecins installés dans mon île y sont largement attirés par la mer, la qualité de vie qu'ils y trouvent, et ne jouent pas toujours pleinement leur rôle. D'où une aggravation des difficultés dans un territoire éloigné des centres hospitaliers de Pointe-à-Pitre ou Fort-de-France. Et je crains que ce territoire ne soit pas seul dans ce cas.

La République n'a-t-elle pas une responsabilité dans ces difficultés ? Si l'incitation ne porte pas ses fruits, il faudra bien passer à autre chose.

M. Jean-François Mayet. - Il est vrai que médecin, couvé en milieu hospitalier, craint de se retrouver devant une patientèle éloignée des centres urbains. L'isolement familial est aussi une crainte. On peut comprendre que l'avenir de ses enfants, s'ils se trouvent éloignés du collège, du lycée, de l'université, soit une préoccupation. Le résultat, c'est qu'un département comme le mien, l'Indre, se trouve très déficitaire en médecins, y compris dans son chef-lieu. Vous soulignez combien il serait important de faire découvrir les territoires aux étudiants. Dans l'Indre, depuis dix ans, nous cherchons à attirer ceux qui sont originaires du département, en leur proposant de les subventionner pour s'installer. La première année, notre réunion d'information a attiré une dizaine de participants, la deuxième année, ils n'étaient plus que trois ou quatre, et depuis à l'avenant : cela n'a jamais vraiment marché.

Les maisons médicales ? Dans mon département, j'ai participé à l'inauguration d'une dizaine d'entre elles. Aujourd'hui, elles sont trois ou quatre à n'avoir plus de médecin. On a investi beaucoup d'argent pour rien. Comme on dit chez nous, la cage ne fait pas l'oiseau.

La télémédecine ? Depuis sept ou huit ans, nous avons monté un dispositif qui couvre toutes les zones de l'Indre depuis Châteauroux. Et cela fonctionne. Un patient qui souffre d'un épisode cardiaque trouve, en s'y connectant, un médecin qui lui conseille les premiers gestes et prend les premières décisions médicales.

Les médecins étrangers ? Le centre hospitalier de Châteauroux, qui a bonne réputation, en compte environ 40 %.

Ceci pour dire que l'on a tout essayé. Mais il n'en reste pas moins que la désertification gagne du terrain. On a en France de plus en plus de médecins, et au risque de choquer, je mets les pieds dans le plat, car j'enrage : quand dissuadera-t-on enfin les médecins de s'installer dans les zones où ils sont déjà trop nombreux ? Je demande que l'on mette en place, pour s'en sortir, un déconventionnement sélectif. Notre réunion d'aujourd'hui ressemble à celle que nous avons eue il y a quatre ou cinq ans : depuis, rien n'a changé. C'est presque un appel au secours que je lance.

M. Hervé Maurey, président. - Merci pour votre intervention qui résume bien nos échanges : des tentatives de solution utiles mais insuffisantes, le sentiment que le temps de la régulation est venu. Seul bémol, je ne dirais pas comme vous que rien n'a changé : il me semble que ces dernières années, les esprits ont évolué et que chacun ici s'accorde à dire que l'incitation ne suffit pas. D'où ma question : quelle autre solution que la régulation ? L'amendement qu'avait à nouveau porté Jean-François Longeot n'est certes pas passé, mais il a recueilli plus de voix que précédemment. Preuve que l'idée fait son chemin. Cela dit, il y a désormais urgence, car la situation ne fait qu'empirer.

M. Didier Borniche. - Ce n'est pas une critique, mais ces échanges me semblent très médico-centrés.

M. Hervé Maurey, président. - C'est un peu le sujet de la table ronde...

M. Didier Borniche. - Certes, mais j'ai tendance à penser que si vous m'avez invité, c'est aussi pour recueillir l'avis des infirmiers, qui sont d'autres professionnels de santé.

Quel peut être notre rôle ? Je reviendrai, pour l'illustrer, trente ou quarante ans en arrière, lorsque l'on s'est rendu compte que l'on allait manquer de gynécologues-obstétriciens. Qu'a-t-on fait alors ? On a modifié la formation des sages femmes, en leur donnant d'autres prérogatives. On a fait évoluer la profession, et l'on sait aujourd'hui les services qu'elle rend dans la prise en charge des parturientes.

Or, la formation des infirmiers est en train de connaître, avec les futur masters, que nous attendons toujours - avec impatience - une profonde mutation. Ce serait là l'occasion de nous permettre d'apporter notre concours à une meilleure prise en charge de nos concitoyens, non seulement dans le milieu libéral mais aussi à l'hôpital, où l'on se heurte à de vrais problèmes. Il s'agit d'organiser ensemble le système, en distribuant différemment les compétences. Saisissons la chance qu'ont su saisir nos collègues du Québec, des États-Unis, du Royaume-Uni, où les infirmiers se voient reconnus d'autres prérogatives - sans que cela remette en cause la fonction du médecin.

Mme Nathalie Nieson. - L'APVF souhaite, avant tout, que l'on avance par le dialogue, car c'est la voie la plus positive. Si l'on n'y parvient pas, c'est alors qu'il faudra peut-être passer par la voie législative et en venir au coercitif.

Au-delà, nous préconisons de mettre en place, au même titre qu'il existe des zones de sécurité prioritaires, des zones de santé prioritaires, identifiées par l'Etat, où serait engagée une démarche globale pour irriguer les territoires.

Mme Hedda Weissmann. - La formation et l'installation ont beaucoup été évoquées, et nous sommes persuadés qu'il existe des réponses de ce côté-là. Cela dit, permettez-moi de rappeler certains dispositifs existants, qui gagneraient à être mieux connus. Ainsi du statut de praticien territorial de médecine générale, créé par la loi. Ces praticiens sont aujourd'hui au nombre de 1 300. Le dispositif est assorti d'un revenu minimum, peu utilisé et pourtant apprécié des jeunes médecins généralistes car il offre une protection sociale améliorée en cas d'arrêt de travail et de maternité - la Conférence de santé prévoit d'ailleurs de l'élargir à l'ensemble des médecins. Cela fait partie des mesures qui peuvent favoriser la pratique libérale des jeunes femmes médecins.

Il est vrai que certains patients peinent à trouver un médecin traitant. Vous avez évoqué, en revanche, une restriction quant au nombre de patients par médecin. Tel n'est pas le cas, au contraire : il existe une incitation indirecte à accepter des patients comme médecin traitant, puisqu'une partie de la rémunération indirecte est proportionnelle au nombre de patients déclarés. Si les médecins ne prennent plus de nouveaux patients, ce n'est pas parce que cela ne leur est pas permis mais parce qu'ils ne peuvent pas l'assumer. Les caisses primaires mettent généralement en oeuvre des solutions pour que les patients qui ne trouvent pas de médecin traitant ne soient pas pénalisés dans leur parcours. Nous menons des études pour mesurer l'ampleur de ce phénomène, que nous prenons très au sérieux. Nous avons également eu un échange avec le Conseil de l'Ordre sur le sujet.

J'en viens à la question de la régulation. Il me semble que nous nous heurtons à un problème de diagnostic, et de modèle - sur lequel nous ne sommes pas tous d'accord. Où sont les besoins ? Il existe de multiples zonages, ceux des ARS, ceux qui concernent plus généralement les territoires fragiles. Pour affiner le zonage, il faudra une synergie entre l'ARS, les collectivités territoriales et les acteurs concernés, afin de concentrer l'effort, sans saupoudrage, là où le déficit risque d'être pérenne.

Les professionnels de santé s'accordent tous à dire que pour qu'une action marche, il faut que ce soit eux-mêmes qui la portent. Ce n'est donc pas parce que certaines incitations n'ont donné que des résultats décevants qu'il faut laisser tomber toute incitation. Ce qu'il faut, c'est éviter les incohérences qui font gaspiller de l'argent. Et le jour où les médecins penseront, comme l'ont pensé les infirmiers, que la régulation dans les zones surdotées est un sujet, et que compétence sera donnée aux partenaires conventionnels, alors on pourra discuter de mesures adaptées. En revanche, l'analyse n'a pas prouvé, l'exemple des infirmiers en témoigne, que la régulation dans les zones surdotées réglait le problème des zones sous-dotées. Ce sont deux sujets différents.

Enfin, il faut, en effet, faire connaître les territoires. Certaines caisses d'assurance maladie, comme celle de la Drôme, mènent des actions en ce sens. Beaucoup d'acteurs peuvent, sur cette question, jouer un rôle.

Présidence de M. Rémy Pointereau, vice-président.

M. Rémy Pointereau, président. - Permettez-moi de livrer quelques chiffres : 57 % des départements connaissent une baisse du nombre des médecins inscrits au tableau de l'Ordre en activité régulière sur la période 2007-2015. Le département de la Nièvre recense la plus forte diminution, avec un recul de 16% ; ce recul est de 14% dans le Cher et la Creuse. La France compte 192 déserts médicaux dans lesquels vivent 2,5 millions de Français. Un Français sur cinq avoue avoir déjà renoncé aux soins en raison de l'éloignement. Ce tableau étant dressé, je donne la parole à M. le président du Conseil de l'Ordre.

M. Patrick Bouet. - La discussion l'a bien montré, la mesure unique, emblématique, qui résoudrait tous les problèmes n'existe pas. Le législateur a, évidemment, la responsabilité de légiférer, et l'Ordre n'entend nullement le contester, d'autant que nous sommes souvent associés à la réflexion.

Je rappelle quelques éléments fondamentaux. Nous formons, chaque année, 7 500 médecins, qui viennent remplacer des générations de 14 000 praticiens. Si bien que jusque dans les années 2025, nous resterons incapables d'assurer un remplacement pour un départ. Ce n'est qu'à cette date que nous en viendrons à remplacer des cohortes moins importantes, pouvant descendre jusqu'à 3 500 et que, sans toutefois augmenter le nombre des médecins, nous parviendrons à le stabiliser. Ajoutons que le temps des études médicales s'est considérablement allongé, en même temps que l'on a vu reculer le temps de la décision d'installation, qui ajoute cinq années supplémentaires. Le choix définitif d'installation est aujourd'hui opéré par des médecins de 35 ans, quand il l'était par des médecins de 25 ans, à l'époque où la médecine générale n'était pas encore devenue spécialité. Autant d'éléments dont il faut tenir compte dans le raisonnement.

Deuxième observation, c'est se tromper que ne parler que du quantitatif. On entend dire qu'il y a aujourd'hui 98 000 médecins généralistes en France. Non, il y a environ 80 000 médecins inscrits, dont seuls 60 000 sont en exercice. Ce qu'il faut envisager, ce n'est pas le nombre global, mais le nombre, par spécialité, de médecins en exercice. Négocier le virage ambulatoire, replacer les praticiens dans la proximité, soit, mais quand on regarde les cohortes de spécialistes en exercice, on s'aperçoit qu'elles n'y suffiront pas. Ce qui signifie qu'il y a une réflexion à mener sur l'exercice et l'obtention du diplôme, faute de quoi on continuera de se tromper, en s'imaginant que l'on dispose de 100 000 médecins généralistes. Sous trois ans, nous allons subir une hémorragie de généralistes. Nous tablons sur 12 000 demandes de qualification en médecine d'urgence, 8 000 demandes en médecine gériatrique, qui feront disparaître autant de professionnels, ainsi qualifiés en DES, de la cohorte des généralistes.

Troisième point, le numerus clausus régional ne résout pas le problème. Il affecte simplement le numerus clausus d'un indice d'adaptation aux besoins. Si l'on raisonne régionalement, ce n'est pas pour faire un examen régional, mais pour définir les besoins dans une région et les capacités de formation de l'Université. Si l'on impose à une université qui n'est pas capable de former plus de 9 000 étudiants chaque année d'en former 15 000, on va au devant de difficultés - comme on disait à l'époque où j'ai été formé, on fera des emboles de couloir, car nous étions alors 15 000 et ne pouvions accéder aux chambres des malades.

Dernière remarque enfin - et c'est ce qu'il ressort de positif de ce débat - nous ne gagnerons ce combat qu'ensemble : collectivités, professionnels de santé, usagers, gouvernance. C'est en analysant les besoins des territoires que nous gagnerons. En un mot, le système de formation doit cesser de former des internes pour les hôpitaux et en venir à former des médecins pour les territoires.

M. Rémy Pointereau, président. - Pour vous résumer, la solution n'est pas unique, et elle doit être portée, collégialement, par tous.

Mme Emilie Frelat. - Les jeunes médecins sont motivés, il n'y a aucun doute là-dessus, mais la manière de travailler qui leur est actuellement proposée ne leur convient plus. Nous devons travailler ensemble pour aboutir à un modèle attractif, non pas tant sur le plan financier que de l'organisation, ce qui est plus complexe.

M. Jean-François Longeot. - Je remercie l'ensemble des intervenants. Ce débat témoigne qu'il y a une vraie volonté de résoudre le problème. Il faut y parvenir par la concertation, car s'il faut en venir à le faire par la loi, on risque des déconvenues.

Des pistes ont été évoquées. Celle de la télémédecine soulève le problème de l'aménagement du territoire en haut-débit, alors que certaines zones ne disposent pas même de la 2G. Le numerus clausus est un paramètre important, mais il ne faut pas oublier que 25 % des étudiants en médecine ne deviennent jamais médecin. Et il est loin d'être dit qu'une simple augmentation du numerus clausus règlera le problème d'aménagement du territoire. Car c'est moins d'un manque de médecins que du manque de médecins sur certains territoires dont nous souffrons. On aura beau avoir 10 % ou 15 % de médecins en plus, s'ils ne viennent pas s'installer sur les territoires déficitaires, on n'aura pas résolu le problème.

Il faut avoir la volonté d'aboutir, et nous l'avons. Le dialogue nous fera avancer pour résoudre ce problème crucial, qui a cette conséquence que 2 à 3 millions de nos concitoyens n'ont pas accès aux soins.

M. René-Paul Savary. - Je suis chargé au sein de ma formation, d'un groupe de travail sur les déserts médicaux. L'idée d'une modification du cursus a émergé de notre réflexion, que les propos du président de l'Ordre viennent conforter. Pourquoi ne pas envisager, en quatrième ou cinquième année, d'avoir recours, dans le cadre d'une formation, au statut de collaborateur non thésé ? Cela serait utile aux médecins qui souhaitent être remplacés. On peut imaginer que l'assurance maladie serve un bonus supplémentaire au titre de la formation, et cela permettrait aux cabinets habilités d'avoir un médecin supplémentaire.

M. Patrick Bouet. - Le problème est que l'Europe reproche déjà à la France d'être le seul pays à autoriser l'exercice médical en remplacement à des médecins non thésés. C'est pourquoi nous parlons plutôt d'un DES d'exercice dans les territoires.

M. Rémy Pointereau, président. - Merci à tous d'avoir participé à cette table ronde.

République numérique - Demande de saisine pour avis et désignation d'un rapporteur pour avis

M. Hervé Maurey, président. - L'Assemblée nationale a adopté le 26 janvier en première lecture le projet de loi d'Emmanuel Macron et Axelle Lemaire pour une République numérique.

Ce texte devrait venir en discussion au Sénat fin avril ou début mai. Il a été envoyé au fond à la commission des lois. Un examen attentif de ses dispositions fait apparaître qu'une douzaine d'articles relèvent de notre compétence au titre de l'aménagement numérique du territoire.

Si vous en êtes d'accord, je suggère que notre commission se saisisse pour avis de ces articles. Il me semble même que, si la commission des lois en était d'accord, ce serait bien d'avoir une délégation au fond sur ces mesures.

Il en est ainsi décidé.

M. Patrick Chaize est nommé rapporteur pour avis sur le projet de loi n° 325 (2015-2016), adopté par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, pour une République numérique.

La réunion est levée à 11 h 35.