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COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES


Mardi 21 novembre 2017

- Présidence de M. Alain Milon, président -

La réunion est ouverte à 17 heures.

Audition de Mme Marie-Caroline Bonnet-Galzy, candidate pressentie à la présidence du conseil d'administration de l'Agence nationale de santé publique

M. Alain Milon, président. - Mes chers collègues, nous recevons cet après-midi, à la demande du Gouvernement, Mme Marie-Caroline Bonnet-Galzy, dont la nomination est proposée pour la présidence du conseil d'administration de l'Agence nationale de santé publique (ANSP) à la suite du départ de M. Lionel Collet, appelé à exercer d'autres fonctions non moins éminentes. Je rappelle que l'article L. 1451-1 du code de la santé publique prévoit l'audition préalable par les commissions concernées, avant leur nomination ou leur reconduction, des présidents ou directeurs d'une dizaine d'agences sanitaires.

L'ANSP, plus communément désignée sous l'appellation « Santé publique France », a été officiellement créée le 1er mai 2016, en application de la loi de modernisation de notre système de santé. Elle résulte du regroupement de l'Institut de veille sanitaire (InVs), de l'Institut national pour la prévention et l'éducation à la santé (Inpes) et de l'Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus). Elle est ainsi investie d'une triple mission de surveillance, de prévention et d'alerte et de réponse aux urgences sanitaires, selon des modalités qui doivent lui permettre de bénéficier d'une plus grande efficience et d'une meilleure visibilité nationale et internationale.

Notre commission a, dès l'origine, accueilli très favorablement cette simplification du paysage des opérateurs sanitaires de l'État. Mais nous avons parallèlement souhaité être vigilants quant aux conditions du regroupement, s'agissant à la fois du maintien des moyens alloués à la nouvelle agence et de la conservation de sa capacité de réaction dans le domaine particulièrement sensible des réponses aux alertes sanitaires. Je vais sans plus attendre vous passer la parole afin que vous puissiez présenter votre parcours et les compétences que vous pensez pouvoir mettre au service de l'agence. Peut-être pourrez-vous également nous présenter votre conception de la fonction de président du conseil d'administration et aborder quelques-uns des enjeux auxquels doit faire face l'ANSP.

À l'heure où le Gouvernement entend faire de la prévention la première priorité de la politique de santé, quelles orientations stratégiques assigner à l'ANSP pour les prochaines années ? Comment éviter que les ressources mobilisées pour traiter les urgences sanitaires ne prennent le pas sur les autres missions de promotion de la santé ? Plus largement, quels types de relations l'ANSP doit-elle établir avec son ministère de tutelle et avec les autres agences sanitaires ? Telles sont quelques questions que nous nous posons. Je vous laisse la parole.

Mme Marie-Caroline Bonnez-Galzy. - Monsieur le président, mesdames et messieurs les sénateurs, je suis très honorée de me présenter à vous, dans le cadre de la proposition qui vous est faite de me nommer présidente de l'Agence nationale de santé publique. Après m'être présentée plus avant, à travers mon parcours et mes convictions forgées par mes différentes expériences dans l'administration de la santé et des territoires, je reviendrai sur le rôle de Santé publique France et sur celui que je serais appelée à jouer comme présidente non exécutive de cette structure nouvelle et déterminante dans le paysage de la santé.

A la différence de mon prédécesseur, le professeur Lionel Collet, aujourd'hui conseiller auprès de la ministre des solidarités et de la santé et dont l'implication a permis de lancer les fondements de Santé publique France depuis 2014, je ne suis pas médecin. J'ai choisi de rejoindre le service public après une formation de gestion et de management.

Mon parcours compte plus de vingt années d'expérience dans les ministères sociaux. J'ai choisi l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) à la sortie de l'Ena, puis j'ai rejoint l'AP-HP de 1990 et 1994. Directrice de cabinet du directeur général, j'y ai connu le développement du Sida, les enjeux de l'amiante, le sang contaminé, l'évolution profonde de la prise en charge pédiatrique, ainsi que les premières préhensions, par les médecins sentinelles, de la bronchiolite par le Minitel. J'ai été chef de l'Igas de 2000 à 2006, à un moment où se posait la question de l'évolution des agences régionales de l'hospitalisation (ARH) et de l'élargissement de leurs missions aux soins de proximité. C'est aussi une période au cours de laquelle ont été développées les conventions d'objectifs et de performance, désormais systématisés ; l'Igas établissait le diagnostic préalable à leur conclusion. Enfin, j'étais également chef de l'Igas lorsqu'est survenue la canicule, qui fut pour nous riche d'enseignements. Se prémunir contre de tels risques est l'un des enjeux auxquels une organisation comme Santé publique France se doit de répondre. De 2006 à 2008, j'ai été secrétaire générale des ministères sociaux, avec une mission d'animation générale et de transversalité où j'ai appréhendé de nombreux enjeux, dans les domaines du travail et de l'emploi, avec le pilotage des inspections régionales, de la santé, avec la transformation des ARH en ARS, ou encore de la cohésion sociale. Durant cette période la propagation du virus H1N1 a motivé le démarrage de l'Eprus, l'achat de stocks de vaccins et l'organisation de la réserve sanitaire.

Par la suite, j'ai été en poste pendant cinq ans à la communauté urbaine de Lille puis j'ai été nommée commissaire générale à l'égalité des territoires. J'y ai constaté l'importance de l'inter-ministérialité et de la coordination des acteurs. Pour désenclaver et développer autant un territoire qu'un quartier considéré comme prioritaire, les fonctions de l'Etat - dans les domaines de la justice, de la police et de l'éducation - doivent être coordonnées avec les relais locaux, pour assurer la réussite des politiques de transports, de santé, d'accompagnement social et d'aménagement territorial. De tels enjeux se retrouvent à Santé publique France, puisque les impacts territoriaux doivent être attentivement scrutés, pour répondre aux attentes concrètes des populations qu'on ne saurait réduire à un simple échantillon statistique. Enfin, depuis 2016, je suis au Conseil d'Etat, où j'interviens en qualité de conseiller en service extraordinaire, comme conseil du Gouvernement dans la production des textes relevant de la section sociale.

Je reviendrai sur mes trois principales convictions, forgées au gré de mon expérience professionnelle et qui me portent à briguer la présidence de Santé publique France. Il est, pour moi, essentiel d'adapter et d'anticiper dans une société qui évolue très vite. J'ai choisi de rejoindre l'administration d'Etat dont les responsabilités sont déterminantes non seulement en termes d'intérêt général et de solidarité, mais aussi de régulation du marché et des acteurs économiques. Santé publique France est en charge de l'épidémiologie et de la veille sanitaire, afin de prévenir avant de guérir, de « passer du parcours de soins au parcours de santé » selon les termes de la ministre, et de mieux anticiper l'état de santé général de nos concitoyens. Ma seconde conviction concerne la mobilité professionnelle qui ouvre les points de vue et les coopérations. Il est ainsi très important de croiser des angles de vue différents et la diversité de mon parcours au sein des trois fonctions publiques est une grande chance à cet égard. Ainsi, la coordination et la coopération des acteurs, au niveau central et au niveau régional - qu'il s'agisse de l'Etat, des établissements publics, des collectivités locales, des associations et des acteurs économiques - représentent, à mes yeux, un enjeu majeur. Enfin, ma troisième conviction concerne les attentes de nos concitoyens pour lesquels les conditions de mise en oeuvre de nos politiques sur le terrain sont essentielles. La manière dont les choses sont perçues, comprises et appropriées détermine, en définitive, les résultats de l'action publique. Une telle réalité avive les enjeux de la promotion de la santé, de la communication, de la prévention, des liens avec la société civile vis-à-vis de laquelle Santé publique France entend faire évoluer ses relations.

À l'issue de vingt mois de préfiguration, sous la responsabilité du docteur François Bourdillon, aujourd'hui directeur général, Santé publique France est désormais dotée de l'ensemble des textes législatifs et réglementaires lui permettant d'exercer une mission concentrée sur l'état de santé de la population, le suivi des soins, des produits et des pratiques relevant d'autres agences.

Les six missions de Santé publique France sont précisées par l'article L.1413-1 du code de la santé publique : l'observation épidémiologique et la surveillance de l'état de santé des populations ; la veille sur les risques sanitaires menaçant les populations ; la promotion de la santé et la réduction des risques pour la santé ; le développement de la prévention et de l'éducation pour la santé ; la préparation et la réponse aux menaces, alertes et crises sanitaires ; enfin, le lancement de l'alerte sanitaire. A travers ces six missions, le choix a été fait d'une continuité entre la promotion et la prévention de la santé, la veille, la surveillance et l'alerte, jusqu'à l'intervention effective.

Trois agences et un groupement d'intérêt public (GIP) ont ainsi été fusionnés : l'Institut national de veille sanitaire (INVS), qui existait depuis 1998 et constitue, pour ainsi dire, l'épine dorsale de Santé publique France, l'Institut national de prévention et d'éducation à la santé (Inpes), créée en 2002, l'Etablissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus), institué en 2007, ainsi que le GIP « addiction-drogue- alcool-info-service » (Adalis). Au total, Santé publique France représente quelque six cents équivalents temps plein, dont une petite centaine exerce au sein des cellules d'intervention en région (Cire), autrefois dépendantes de l'INVS et dont les effectifs étaient, pour moitié, fournis respectivement par l'INVS et les ARS. Celles-ci accueillent quinze Cire, dont trois outre-mer, qui constituent ainsi d'une sorte d'échelon régional en matière de veille épidémiologique.

Santé Publique France s'appuie également sur d'autres partenaires, comme les quarante-quatre centres nationaux de référence, généralement localisés dans les centres hospitalo-universitaires et qui sont spécialisés dans les pathologies, comme la lutte contre les maladies transmissibles, ainsi que le réseau national de santé publique qui transmet les données nécessaires sur l'ensemble du territoire national.

Comme je l'ai indiqué, j'ai eu à jouer un rôle de facilitateur indirect de ces trois établissements dans mes précédentes fonctions. J'ai ainsi pu mesurer combien il était important, pour la direction générale de la santé, d'animer ces agences, de s'assurer de leur coopération, d'éviter les redondances et ainsi de bien répondre à des questions telles que les achats de stocks ou l'organisation d'une réserve sanitaire susceptible de mobiliser jusqu'à deux mille personnes provenant en partie d'autres secteurs que celui de la santé. J'ai également pu constater que les ARS pilotaient un dispositif de vigilance et qu'à ce titre, leurs relations avec Santé Publique France étaient essentielles.

Le comité d'animation du système d'agences, institué par la loi, vient de voir son organisation et son fonctionnement précisés par décret. Placé auprès du directeur général de la santé, il répond à la nécessité de coordination des différentes actions et d'une plus grande mutualisation des moyens des agences.

Enfin, le nouveau système national des données de santé (SNDS) doit rendre accessibles les données, en garantissant l'anonymat tout en assurant, dans certains cas, une relative traçabilité, pour améliorer les capacités d'analyse, de recherche et d'innovation dans tous ces domaines. Santé publique France y contribuera avec ses propres données.

Ma nomination à l'agence intervient alors que toutes ces bases viennent d'être posées. L'ensemble de la structure a déménagé en février 2017 à l'est de Paris, à Saint-Maurice, où se trouvait l'INVS, l'emménagement définitif dans les nouveaux bâtiments étant prévu pour janvier 2019. J'arrive donc comme présidente non exécutive au sein d'une équipe très impliquée et qui a bénéficié d'une certaine continuité, avec le docteur François Bourdillon qui assurait les fonctions de directeur général de l'INVS et de l'Inpes et le professeur Lionel Collet qui présidait également l'Eprus. Je serai appelée à présider un conseil d'administration composé de trente-trois membres où l'Etat, avec neuf membres, détient toujours la majorité des voix, ce qui doit me conduire à veiller à ce que les autres membres trouvent leur intérêt dans les travaux conduits par le conseil. En outre, le conseil d'administration peut se réunir en formation restreinte, lorsque sont abordés des questions obéissant à des exigences de confidentialité spécifiques, par exemple en matière de défense.

Ma seconde responsabilité consistera à assurer l'unité de cette nouvelle structure et d'y porter la ligne stratégique du Gouvernement. Celle-ci repose sur la stratégie nationale de santé, en cours d'élaboration. Elle a d'ores et déjà mis en exergue des sujets incombant à Santé publique France : la prévention et la promotion de la santé, la résorption des inégalités sociales et territoriales ainsi que la place des citoyens dans la prise en charge de leur santé. Cette stratégie est élaborée pour cinq ans. Par ailleurs, le conseil d'administration examinera demain 22 novembre la convention d'objectifs et de performance qui se décline sur une même période. Il revient aussi à la présidence non exécutive de l'agence d'appuyer le directeur général et son équipe, de relayer leurs préoccupations auprès des tutelles, particulièrement dans le contexte budgétaire difficile que nous connaissons. Des liens sont à organiser avec le conseil scientifique et le comité d'orientation, comme en matière de dialogue avec la société, ainsi qu'avec le comité d'éthique et de déontologie. Enfin, tout marché, à partir d'un certain seuil, est examiné par le conseil d'administration.

Pour répondre à vos questions, monsieur le président, mes priorités vont se décliner en lien avec la stratégie nationale de santé et reprennent les grandes missions de Santé publique France, à travers six axes.

Premièrement, l'optimisation de la surveillance et la veille, par une approche combinée entre l'impact des facteurs de risque et les conséquences épidémiologiques des poly-expositions, mais aussi par une attention particulière sur les populations en situation précaire, comme les chômeurs et les titulaires de minima sociaux, ou encore les populations immigrées. Il nous faut également travailler sur les antibiorésistances, ainsi que sur l'obésité infantile.

Deuxièmement, il faut renforcer l'efficacité des actions de prévention et promotion de la santé, sans doute en rompant avec la communication institutionnelle et classique, au profit d'une réelle forme de marketing social, via les réseaux sociaux et des sites dédiés, à l'instar du « mois sans tabac ». Il nous faudra également convaincre du bien-fondé de la vaccination obligatoire, que nombre de sites internet scientifiquement contestables tendent à décrier. L'usage des écrans et des nouvelles technologies, par les enfants et les jeunes est l'un des sujets d'étude de l'agence. Dans toutes ses évaluations, il est d'ailleurs important d'intégrer les dimensions sociologiques, comportementales et économiques.

Troisièmement, Santé publique France doit préparer les réponses aux menaces et crises. Elle lance à cet effet un portail unique des signalements et devra également systématiser les analyses collectives de retour d'expérience ; à cet égard, la gestion de l'ouragan Irma fait l'objet d'une évaluation globale à l'issue de laquelle des pistes d'amélioration devraient être arrêtées.

Quatrièmement, l'agence entend contribuer, en termes d'expertise, aux politiques et études relatives à l'antibiorésistance, aux nouveaux enjeux de santé mentale et environnementale, aux nouveaux risques liés au travail. Il faudra également conduire des expertises spécifiques à l'outre-mer dont les enjeux épidémiologiques doivent être traités de manière spécifique.

Enfin, les deux derniers axes vont un peu de soi : l'efficience de la gestion et du pilotage, ce qui implique de parachever l'unité et la cohérence de fonctionnement de la structure regroupée à Saint-Maurice, et de bien répondre aux enjeux de systèmes d'information ; développer des partenariats institutionnels, de recherche, ainsi qu'avec la société civile. Santé publique France se veut vraiment à l'écoute de ses partenaires, dont un certain nombre - parmi lesquels deux associations - siègent à son conseil d'administration. La publication trimestrielle d'indicateurs sur l'état de santé, à l'instar des indicateurs économiques, serait un moyen de mieux toucher la société civile à travers une vision partagée de l'état sanitaire de notre société.

J'en viens aux deux autres questions que vous m'avez posées. Comment éviter que la mobilisation de ressources sur les urgences sanitaires s'effectue au détriment de la prévention ? Je ne vous cacherai pas qu'il s'agit là d'un risque permanent. Notre pays n'accorde pas de moyens suffisants à la prévention et il est en retard dans ce domaine. Or, les choix opérés ces dernières années ont conduit à répartir différemment les financements entre l'Etat et la sécurité sociale. Certains organismes, comme l'Agence de la biomédecine, sont intégralement financées par la sécurité sociale et, inversement, Santé Publique France ne dispose plus de financements directs de l'assurance maladie. Au titre du budget de l'Etat, le programme 204 de la mission « santé » porte les crédits dévolus à l'ANSP, à l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), à l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) et à l'Institut national du cancer (Inca). Parmi ces quatre organismes, seule l'ANSP est en charge de la prévention. Mais c'est l'assurance maladie qui dispose des moyens les plus importants pour la prévention, près d'un milliard d'euros, au titre du fonds d'intervention régional (FIR), du Fonds national pour la prévention, l'éducation et l'information pour la santé (FNPEIS) et du fonds tabac. De fait, l'assurance maladie finance un certain nombre d'actions conduites par Santé Publique France, comme l'opération « le mois sans tabac » ou « tabac-infos-services ». Il y a bien volonté de sanctuariser le budget de la prévention au sein de Santé publique France, mais certaines situations de crise impliquent de mobiliser rapidement les moyens de l'Etat. Il convient de rester vigilant sur ce point et de pouvoir compter sur des financements associés. A cet égard, plusieurs parlementaires s'interrogent sur l'opportunité d'affecter des taxes dédiées à la prévention.

Enfin, quelles relations établir entre Santé publique France et son ministère de tutelle ? Les relations sont continues avec la direction générale de la santé qui pilote le système des agences. Il faut trouver le point d'équilibre avec les ARS qui entendent, conformément à leur mission d'origine, disposer d'une réelle capacité d'analyse territoriale. Elles ont ainsi besoin des socles épidémiologiques des Cire et de Santé Publique France, tout en gardant leur autonomie décisionnelle. Les conventions d'organisation - dont dix sur dix-sept ont été signées - permettent d'assurer un juste équilibre, en privilégiant l'organisation croisée. L'Anses vient de récupérer l'ensemble de la toxico-vigilance, conformément à ses compétences fixées par le législateur, et l'Inca, au titre de la lutte contre le cancer, est très présente dans les dispositifs anti-tabac, sans pour autant intervenir dans la prévention. Une meilleure coordination est nécessaire lorsque des dispositifs d'intervention doivent être mis en oeuvre.

M. Alain Milon, président. - Je vous remercie de votre intervention. Lors de l'examen de la loi de modernisation de notre système de santé, certaines inquiétudes s'étaient exprimées sur la reprise de différentes missions par une agence unique et sur les relations de celle-ci avec les ARS. Vous avez évoqué le FIR, qui nous paraît davantage servir à combler les déficits des hôpitaux qu'à financer la prévention ou la recherche. Comment les missions vont-elles s'articuler sur le terrain avec les ARS ? S'agissant de la prévention, quelles sont les relations entre Santé publique France et la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (Mildeca) ? Faudrait-il supprimer cette dernière et vous confier l'ensemble de la lutte contre l'addictologie ?

Mme Élisabeth Doineau. - Ma question porte sur les perspectives de coopération à l'échelle européenne. Des politiques européennes en faveur de la prévention existent et la France est souvent très en retard dans l'utilisation des fonds européens. Quelle synergie comptez-vous mettre en oeuvre avec d'autres agences européennes dont le périmètre d'intervention s'avère analogue à celui de votre propre agence ?

Mme Victoire Jasmin. - J'ai eu l'occasion de travailler avec vos services et votre prédécesseur, comme élue de la Guadeloupe, à l'occasion notamment de l'épidémie de chikungunya. L'Eprus a permis de relayer sur le terrain certains de nos personnels qui étaient eux-mêmes malades, et je me souviens, alors que j'étais cadre du laboratoire du CHU, de la réponse optimale de l'Eprus et de l'ARS. Certains techniciens sont d'ailleurs revenus en Guadeloupe pour y travailler suite aux excellentes relations nouées à cette occasion.

Vous avez parlé des GIP : je souhaiterais, à cet égard, rappeler l'exemple du GIP-Raspeg, en charge notamment du diabète, de l'hypertension et de la toxicomanie, qui a été exemplaire, comme a d'ailleurs pu le constater Mme Marisol Touraine lors de son passage en Guadeloupe. Elle a ainsi souhaité que ce modèle soit étendu. Santé publique France devrait se pencher sur le problème de l'évacuation sanitaire, car la Guadeloupe est un archipel. Nous travaillons beaucoup en complémentarité avec la Martinique et Saint-Martin. Une telle synergie génère de considérables surcoûts, du fait des distances entre les différentes structures hospitalières. La collecte de données pose également problème, faute d'une définition précise de ses modalités. Toutes les données concernant le chikungunya ne remontent pas, pour des raisons de confidentialité, en fonction des biologistes. La désignation de personnes référentes, auxquelles il incomberait de transmettre les données, me paraît, à cet égard, un préalable. Le bilan de l'activité du GIP-Raspeg a fait état de données lacunaires et ce, malgré les dotations en ce sens. Il faudrait donc que les données transmises soient à la hauteur des moyens financiers alloués. Enfin, les services de l'Etat ont conduit des simulations - comme l'exercice Richter - relatives à l'implication des autres Etats européens, aux côtés de la France, si venaient à survenir certains risques majeurs. Enfin, je vous remercie de veiller, une fois en fonction, à ce que l'intégralité de la collecte et la transmission des données fassent l'objet de procédures précises.

Mme Nadine Grelet-Certenais. - J'ai toujours cru à l'innovation et à l'expérimentation dans nos collectivités territoriales, qui permettent de répondre au mieux aux besoins des populations. Je pense, en l'occurrence, à la constitution d'un groupe de travail local sur la problématique de la prévention, composé des acteurs que sont notamment l'hôpital de proximité, le centre des addictions et les établissements scolaires. Cette problématique se décline en plusieurs thématiques, comme l'alimentation, les chutes chez les personnes âgées et les addictions. L'ARS est naturellement partenaire, mais on arrive à un moment donné à un blocage, lorsqu'il s'agit de financer les actions à mettre en oeuvre. Comment assurer la lisibilité et la viabilité de ces expérimentations, en lien avec l'ARS ? Faut-il nécessairement recourir à des appels à projets, dont l'adaptation locale n'est pas toujours aisée ?

Mme Florence Lassarade. - Depuis des années, nous avons mis en oeuvre, en Aquitaine, un réseau de prise en charge pluridisciplinaire de proximité RéPPOP pour prévenir l'obésité pédiatrique, auquel les praticiens libéraux ont participé. Cette démarche se solde par un échec et un coût élevé. En effet, ce type de prévention dépasse, manifestement, l'enfant lui-même et concerne essentiellement les familles qui influencent son comportement. Quelle est votre approche de ce sujet pour les années à venir ?

M. Michel Forissier. - Je comprends bien votre positionnement dans les domaines de la prévention, de la veille sanitaire, de la promotion de la santé et de la réduction des risques. En ce qui concerne la préparation et les réponses aux menaces en cas de crise sanitaire, la question me semble plus complexe, car il s'agit ici d'actions opérationnelles dans lesquelles il faut un chef de file et je ne vois pas bien comment se définit la gouvernance dans ce cas-là.

Mme Marie-Caroline Bonnet-Galzy. - De nombreuses questions font référence à des processus dont je n'ai pas encore eu l'occasion de prendre effectivement connaissance.

Dans le budget de Santé Publique France, 60 millions d'euros - soit un tiers de la dotation de l'Etat - sont consacrés à la prévention. Mais il n'y a pas d'effet « cliquet », ce qui permet de dégager les financements nécessaires en cas de grave crise sanitaire.

S'agissant des liens avec la Mildeca, j'ai eu l'occasion de les évoquer avec le directeur de l'agence, François Bourdillon, qui s'est livré à des échanges approfondis avec tous les interlocuteurs ou partenaires de Santé publique France, dont la Mildeca. Celle-ci mène sur l'ensemble des addictions un travail interministériel mais n'a pas à conduire d'actions directes. Il n'y a donc pas de chevauchements entre ses missions et celles de Santé publique France.

S'agissant des relations avec l'Europe, tout le travail de constitution de Santé Publique France a été poursuivi en se référant aux systèmes étrangers. Je n'ai pas aujourd'hui en tête de coopération spécifique. Sur nombre de sujets, comme le tabac - alors que notre taux de prévalence demeure à 26 %, après celui de la Bulgarie et la Grèce, et motive l'augmentation à dix euros du paquet de cigarettes - nos dispositifs de prévention demeurent bien en-deçà de ceux de nos voisins européens. L'opération « mois sans tabac » a ainsi été initiée par les Britanniques. La coopération internationale est ainsi importante pour trouver les bonnes pratiques.

Sur tous les enjeux que vous avez évoqués, madame Jasmin, j'entends vos appréciations. Tout se fait en lien avec l'ARS qui assure le pilotage opérationnel. L'évacuation sanitaire concerne l'offre de soins et la question s'est posée lors de l'ouragan Irma. S'agissant de la remontée des informations, le territoire est restreint et l'anonymat n'est pas garanti en cas d'utilisation des données, d'où les réticences à les restituer en totalité, comme j'ai pu le constater dans le cadre de mes précédentes fonctions. J'ai bien noté votre évocation des exercices Richter.

Il est certain que l'ARS doit coordonner les expérimentations, mais la Cire a aussi vocation à choisir les études à croiser et à faire converger les demandes. Les ARS peuvent mobiliser les financements de l'assurance maladie et solliciter, en lien avec les Cire, notre propre capacité de financement. Certains appels à projets peuvent également être pilotés conjointement par les Cire et les ARS. Trouver la bonne articulation avec les ARS est effectivement une question cruciale.

Mme Victoire Jasmin. - La conférence des financeurs, qui rassemble les caisses de sécurité sociale, l'ARS, le président du conseil d'administration du CHU, le conseil régional, le conseil départemental, définit des priorités parmi les projets qui lui sont soumis.

Mme Marie-Caroline Bonnet-Galzy. - C'est manifestement une bonne politique, mais je ne sais si cette démarche peut être systématiquement dupliquée.

S'agissant de l'obésité infantile, il me semble pertinent de travailler sur les familles dans leur ensemble. Il s'agit d'un sujet prioritaire et j'entends votre remarque du coût élevé de certaines actions au regard de leurs faibles résultats.

Enfin, en matière d'intervention, Santé publique France se situe en appui du pilote qu'est l'ARS sur le terrain. Cette relation se fonde sur des protocoles d'organisation qui sont d'ailleurs élaborés en fonction des retours d'expérience.

Mme Victoire Jasmin. - Les contrats de locaux de santé devraient être mis en place, à la condition d'impliquer les élus locaux. Représentante des collectivités au sein de la commission des droits des usagers de l'ARS et de la commission prévention, je suis également co-pilote de certains dispositifs. Le contrat local de santé assure la cohérence des différentes actions de santé publique et les collectivités. La plupart des problèmes que nous connaissons exige l'implication des élus locaux pour l'ensemble de la lutte anti-vectorielle. Dans ma commune, nos agents de la lutte anti-vectorielle ont été formés par l'ARS et jouent désormais un rôle essentiel, tant en matière d'éradication, de prévention et de formation. Ces contrats locaux de santé, bien que prévus par les textes, ne sont malheureusement pas mis en oeuvre de manière générale ; ce que je déplore. Il serait essentiel que vous puissiez impulser cette dynamique.

Mme Marie-Caroline Bonnet-Galzy. - Ce sont en effet des outils majeurs qui sont en lien avec les ARS.

La réunion est close à 18 h 05.

Mercredi 22 novembre 2017

- Présidence de M. Alain Milon, président -

La réunion est ouverte à 9 heures.

Projet de loi de finances pour 2018 - Mission « Santé » - Examen du rapport pour avis

M. Alain Milon, président. - Mes chers collègues, nous débutons l'examen des rapports pour avis sur le projet de loi de finances pour 2018. Je donne la parole à Corinne Imbert, rapporteur pour avis de la mission « Santé ».

Mme Corinne Imbert, rapporteur pour avis. - La loi de financement de la sécurité sociale couvre chaque année l'essentiel des dépenses de santé réalisées dans notre pays. La loi de finances, plus particulièrement la mission « Santé », ne regroupe quant à elle qu'une partie limitée des crédits engagés dans ce domaine ; elle ne comporte pas de dépenses de personnels et ne concerne que certains établissements publics du champ sanitaire. Pour autant, les crédits retracés dans cette mission ne sont pas de moindre importance. Il s'agit principalement : pour le programme 204, relatif à la « prévention, à la sécurité sanitaire et à l'offre de soins », des subventions pour charges de service public, versées à certains agences sanitaires et pour le programme 183, relatif à la « protection maladie », du financement de l'aide médicale d'État (AME).

Pour 2018, les crédits de la mission sont fixés à 1,4 milliard d'euros, en hausse de 12 % par rapport aux crédits ouverts pour 2017. Cela résulte d'une progression de près de 10 % des crédits du programme 204 et de plus de 13 % de ceux du programme 183. Je m'en tiendrai, pour chacun de ces programmes, aux évolutions les plus marquantes qui me paraissent devoir retenir l'attention de notre commission.

S'agissant tout d'abord du programme 204, qui représente 35 % des dépenses de la mission, il financera en 2018, à titre principal ou complémentaire, quatre opérateurs sanitaires de l'État, contre huit en 2016. Cette évolution s'explique tout d'abord par la fusion de trois établissements au sein de l'Agence nationale de santé publique (ANSP) créée le 1er mai de l'année dernière. Notre commission avait salué cette simplification dans ce qui pouvait apparaître comme un maquis des agences sanitaires. Elle avait apporté son plein soutien à cette nouvelle structure appelée à devenir l'opérateur de référence en matière de veille, de prévention et de réponse aux alertes sanitaires. Nous avions en revanche exprimé une certaine réserve quant à l'instabilité qui caractérise le périmètre du programme depuis plusieurs exercices en raison de la multiplication des dépenses transférées à la sécurité sociale. Je rappelle que la loi de finances pour 2015 a transféré 134 millions d'euros de dépenses de l'État vers l'assurance maladie pour le financement de la Haute Autorité de santé (HAS), de l'Agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH), du Centre national de gestion des praticiens hospitaliers (CNG) et en matière de formation médicale initiale. La loi de finances pour 2017 a ensuite transféré à l'assurance maladie la part du financement du fonds d'intervention régional (FIR) jusque-là assuré par l'État, pour un montant de 116 millions d'euros.

Ce mouvement se poursuit puisque le PLF pour 2018 prévoit le transfert à l'assurance maladie du financement de deux autres opérateurs qui disparaissent ainsi du programme 204 : il s'agit de l'agence de biomédecine (ABM) et de l'école des hautes études en santé publique (EHESP), pour un total de 23 millions d'euros et 538 équivalents temps plein (ETPT). Le Gouvernement présente cette évolution comme poursuivant un objectif de simplification des circuits de financement, l'idée étant notamment de privilégier, autant que possible, le principe du financeur unique. À mon sens, la volonté d'une plus grande lisibilité peut s'entendre. Elle ne doit cependant conduire ni à un désengagement de l'État, ni à un contrôle plus difficile pour le Parlement et pose, en tout état de cause, la question de la cohérence du programme pour les années à venir.

La progression des crédits du programme 204 -une première depuis quatre ans- s'explique en fait essentiellement par la montée en charge du dispositif spécifique permettant l'indemnisation des dommages imputables à la « Dépakine ». Ouvert depuis le 1er juin dernier, il permet, en l'absence de responsabilité établie, une indemnisation par la solidarité nationale sous la responsabilité de l'Office national d'indemnisation des victimes d'accidents médicaux (Oniam). Pour assurer son financement, 77,7 millions d'euros sont prévus pour 2018, après 10 millions en 2017. Selon les informations qui m'ont été communiquées par le ministère de la santé, environ 14 000 personnes pourraient potentiellement être concernées mais les prévisions de recours à ce dispositif sont, pour l'heure, très incertaines. Il nous faudra donc réinterroger les autorités concernées dans le courant de l'année prochaine pour apprécier l'usage qui sera fait de ce mécanisme ad hoc mis en place par le législateur.

En ce qui concerne les dépenses relatives aux opérateurs sanitaires, les objectifs d'économies qui leur sont assignés s'avèrent, comme les années précédentes, particulièrement exigeants. Ils se traduisent en effet par une réduction de 2,5 % du plafond d'emplois, soit la suppression de 57 ETPT, et par une diminution de 5 % des crédits de fonctionnement. Des efforts supplémentaires de mutualisation pourraient en outre être demandés aux agences : après la mise en place d'un système d'information financier et comptable commun à l'ANSP, l'Institut national du cancer (Inca) et l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), le Gouvernement indique vouloir approfondir l'étude de la faisabilité d'une stratégie immobilière commune et la possibilité de regrouper sur un site unique un pôle d'agences en matière de produits et de pratiques.

Dans ce contexte, les agences interviennent dans un cadre à la fois fortement contraint et évolutif, nécessitant une bonne capacité d'adaptation. À cet égard, une attention toute particulière doit être portée à la situation de l'ANSM qui, vous le savez, est l'agence à la fois la plus nombreuse et la plus exposée compte tenu de l'importance de ses missions. Au-delà de sa compétence principale, centrée sur l'autorisation de mise sur le marché des médicaments, l'agence s'est vue investie de nouvelles obligations en application de la loi « santé » de 2016 : je pense notamment à la certification des logiciels d'aide à la prescription (LAP) et d'aide à la dispensation (LAD), à l'évaluation de la méthodologie des essais interventionnels ou encore de ses nouvelles fonctions en matière de lutte contre les ruptures d'approvisionnement. A la suite du prochain transfert de l'Agence européenne du médicament (EMA) en dehors du Royaume Uni, l'ANSM doit par ailleurs être en mesure de récupérer l'instruction de nouveaux dossiers d'autorisations de mise sur le marché.

Dans ces conditions, il me paraît plus que légitime que les crédits alloués pour 2018 soient en augmentation, avec une subvention de l'État de 118 millions d'euros contre 112 millions en 2017. Cette mesure est nécessaire car le fonds de roulement de l'agence s'est trouvé dès la fin de l'année 2016 à la limite de son niveau prudentiel en raison de la succession de soldes déficitaires. L'effort portant sur le plafond d'emploi a quant à lui été légèrement minoré par rapport aux autres agences, mais il reste non négligeable, avec une suppression de 20 ETPT.

En ce qui concerne l'ANSP, elle fait face à une mobilisation importante de ses ressources pour la gestion des crises sanitaires qui se sont multipliées au cours des mois passés. Dans ce domaine, la réactivité de l'agence n'a pas été altérée par la fusion, ce qui est un élément très positif. En revanche, depuis la suppression de la dotation de l'assurance maladie l'année dernière, l'agence dépend à hauteur de 90 % d'un financement de l'État et les crédits relatifs aux actions de prévention ne sont plus sanctuarisés. L'importance prise par les urgences et les alertes sanitaires ne doit pas remettre en cause sa capacité à s'investir pleinement et efficacement dans sa mission de prévention et de promotion de la santé. Ce risque bien réel renvoie plus largement aux conséquences de la régulation des dépenses de l'État, que l'on observe en particulier sur la mission « Santé » dont les crédits de prévention s'érodent chaque année. Pour 2018, on note une baisse de 5 millions d'euros des crédits de prévention engagés par l'administration centrale. Il en résulte un simple saupoudrage des dispositifs existants, l'essentiel des dépenses étant une fois de plus renvoyé à l'assurance maladie.

J'en viens au programme 183 qui couvre principalement l'AME. Comme vous le savez, celle-ci permet la prise en charge des soins des personnes étrangères en situation irrégulière sous une double condition : résider en France de façon ininterrompue depuis plus de trois mois et disposer de ressources inférieures à un plafond identique à celui exigé pour le bénéfice de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). Le dispositif est financé par l'État et géré par l'assurance maladie. Pour 2018, la dotation globale pour les dépenses d'AME est fixée à 924 millions d'euros contre 815 millions en 2017, soit une progression de 13 %. Selon le Gouvernement, cette évolution prend en compte l'évolution tendancielle des bénéficiaires de 5,3 % par an observée jusqu'en 2016.

Depuis cette date, le nombre de bénéficiaires a connu un infléchissement, que l'année 2017 semble confirmer : les prévisions font état de 306 000 bénéficiaires de l'AME de droit commun cette année, contre un peu plus de 316 000 fin 2015. Au regard du contexte international et de la densification des flux migratoires, cette tendance apparaît contre intuitive ; les services ministériels que j'ai auditionnés n'ont eux-mêmes pas pu apporter d'éléments d'explication probants à cette évolution. En tout état de cause, il faut à mon sens reconnaître l'effort de sincérité réalisé par le Gouvernement cette année pour mettre fin à la sous budgétisation chronique de ce programme. La dette cumulée de l'État vis à vis de la Cnam au titre des dépenses d'AME est désormais apurée.

Des efforts sont également réalisés pour améliorer la maîtrise du dispositif. Au-delà de l'introduction d'un contrôle ciblé sur 10 % des dossiers, soit un taux nettement plus élevé que pour les autres dispositifs, l'instruction de l'ensemble des demandes d'AME en métropole sera, à compter de 2018, centralisée auprès des trois caisses les plus concernées (Paris, Bobigny et Marseille). L'objectif poursuivi est une harmonisation et une sécurité accrues des procédures ainsi qu'une diminution des coûts de gestion. Il semble en outre que la demande des caisses d'accéder aux informations détenues par le ministère de l'intérieur s'agissant des titres de séjour ait enfin été entendue. Selon les informations qui m'ont été transmises, une telle possibilité pourrait être ouverte d'ici fin 2018. Je m'en félicite car il y a deux ans, notre commission avait, à mon initiative, déposé un amendement en ce sens lors de l'examen du projet de loi de finances.

Je termine en précisant que le reste des crédits du programme 183 est constitué de la dotation au fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva), qui ne revêt malheureusement plus qu'un caractère très subsidiaire (8 millions d'euros pour 2018) par rapport au financement par la branche AT-MP. Nous avons déjà eu l'occasion de le déplorer lors de l'examen du PLFSS. Telles sont, Monsieur le Président, mes chers collègues, les principales observations que je souhaitais formuler sur la mission « Santé » du PLF pour 2018. Je vous remercie.

Mme Florence Lassarade. - S'agissant du programme 183, les prévisions à la baisse me semblent liées à l'absence de carte vitale et par conséquent aux délais de traitement des feuilles de soins en vue du remboursement.

Mme Victoire Jasmin. - Pouvez-vous apporter des précisions sur la baisse des dépenses de personnels ?

M. Michel Amiel. - S'agissant du programme 204, on peut se réjouir de la cohérence que permet de le regroupement d'agences, y compris sur le plan immobilier. En ce qui concerne le programme 183, je suis heureux que la polémique dont l'AME a fait l'objet, mais à laquelle notre commission a toujours échappé, se calme. À certains moments, certains allaient jusqu'à proposer de la supprimer. La volonté de rendre les choses plus cohérentes et sincères doit être saluée.

M. Dominique Watrin. - Je souhaiterais connaître plus explicitement l'avis que notre rapporteur propose de donner sur la mission « Santé » car notre groupe constate effectivement une hausse de 10 % des crédits du programme 204 et de 13 % de ceux du programme 183 mais aussi une réduction de 57 ETPT après les 40 déjà supprimés en 2017 s'agissant des effectifs des opérateurs sanitaires. Les crédits de l'action « Santé des populations » diminuent de moitié, ceux de l'action « Prévention des maladies chroniques et qualité de vie des malades » se réduisent de 4 millions d'euros. En réalité, comme le rapporteur l'a souligné, la hausse des crédits profite majoritairement aux frais de justice en lien avec l'affaire de la Dépakine, tout cela au détriment des missions de prévention et de promotion de la santé. Dans ces conditions, notre vote ne pourra être que défavorable.

Mme Nassimah Dindar. - J'ai cru comprendre que les départements d'outre-mer, tout particulièrement la Guyane et Mayotte, n'étaient pas concernés par l'AME. Je pense aux répercussions de l'immigration dans ces territoires et aux problèmes que cela pose aux hôpitaux. À Mayotte, un certain nombre de malades sont renvoyés au centre hospitalo-universitaire (CHU) de La Réunion, lequel enregistre un déficit de 35,5 millions d'euros cette année.

M. René-Paul Savary. - S'agissant des transferts opérés au programme 204, je me pose la question de savoir s'il ne faudrait pas aller au bout de la logique. L'approche privilégiée par la ministre des solidarités et de la santé est de parler non plus de « parcours de soins » mais de « parcours de santé », cette dernière notion permettant d'inclure la prévention. Dans ce cadre, un certain nombre d'agences devraient être examinées au titre du PLFSS. La même chose vaut pour l'AME dans la mesure où elle est gérée par l'assurance maladie, d'autant plus que la commission des finances a proposé un amendement de réduction de 300 millions d'euros.

M. Jean Sol. - Sur le programme 204, une baisse de 5 millions d'euros sur les crédits de prévention est annoncée. Ce montant m'interroge. S'agissant du programme 183, on constate une hausse du budget alors que le nombre de bénéficiaires est en baisse. S'agit-il des bons chiffres qui nous ont été communiqués ? La suppression d'ETPT est-elle en lien avec des départs à la retraite ou de contrats non renouvelés ?

Mme Michelle Meunier. - Je rejoins René-Paul Savary sur le fait qu'un certain nombre de choses sont discutées en PLF alors qu'elles devraient relever d'un examen à l'occasion du PLFSS.

M. Alain Milon, président. - Je me dois de rappeler les récents propos du ministre du budget et des comptes publics en séance, qui a indiqué que progressivement l'examen des comptes sociaux serait intégré à celui du budget de l'État. Une telle évolution me paraît dangereuse pour le système de protection sociale français. Nous devrions réfléchir à l'examen d'un budget de la protection sociale.

S'agissant des transferts à l'assurance maladie du financement de l'ABM et de l'EHESP, la cohérence organique me paraît faire défaut. Il s'agit d'agences de l'État qui doivent être financées par l'État.

Mme Laurence Cohen. - Il me semble que vous avez bien interprété les propos du ministre en séance car vous avez repris ensuite la parole pour indiquer ce que vous en aviez compris et n'avez pas été contredit. Je suis également en accord avec votre seconde remarque.

Mme Corinne Imbert. - Les transferts du financement des opérateurs de l'État à l'assurance maladie aboutissent à une décorrélation entre les autorités de tutelle et les financeurs.

Pour répondre à Mme Lassarade, ce dont je fais état dans le rapport est le nombre de bénéficiaires de l'AME et non le nombre d'actes qui sont réalisés. Au cours des auditions que j'ai menées, plusieurs sources, en particulier le ministère des solidarités et de la santé, m'ont confirmé qu'une fois leur demande acceptée, les demandeurs de l'AME se voient délivrer un titre sécurisé remis en mains propres.

En ce qui concerne les efforts demandés aux opérateurs, la mission ne couvre pas les dépenses de personnel mais elle est construite en prenant en compte les économies, y compris sur les personnels et la masse salariale, demandées aux opérateurs par les autorités de tutelle, indépendamment des statuts des agents.

L'AME existe dans les départements d'outre-mer, à l'exclusion de Mayotte. On dénombre environ 20 000 bénéficiaires sur ces territoires ; la Guyane en concentre à elle seule 5 %.

Je termine en indiquant que le ministère nous a bien indiqué que la baisse des crédits de prévention des administrations centrales s'élevait à 5 millions d'euros.

Sous les réserves que j'ai formulées, je donnerais plutôt un avis favorable en l'état aux crédits de la mission.

La commission émet un avis favorable à l'adoption des crédits de la mission « Santé » du projet de loi de finances pour 2018.

Projet de loi de finances pour 2018 - Mission « Direction de l'action du Gouvernement - Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (Mildeca) » - Examen du rapport pour avis

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - Chaque année, à l'occasion de l'examen du projet de loi de finances, notre commission s'intéresse à l'activité de la mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (Mildeca). À travers elle, c'est bien à l'évolution de la situation des addictions en France que notre commission est attentive, tant leurs conséquences sanitaires et sociales sont désastreuses.

En préambule, il faut souligner que nous nous trouvons actuellement dans une période de transition. En effet, le plan gouvernemental de lutte contre les drogues et les conduites addictives 2013-2017 arrive à son terme. De plus, la présidence de la Mildeca a été renouvelée le 1er mars dernier. Une nouvelle stratégie pluriannuelle est donc en cours d'élaboration, dans le cadre d'une concertation entre tous les ministères concernés.

Il convient tout d'abord de prendre conscience de l'ampleur du phénomène des addictions en France, et notamment de l'impact des produits en vente libre à toutes les personnes majeures, le tabac et l'alcool. Ce sont eux qui, sur les plans sanitaire, économique et social, font peser les conséquences les plus lourdes sur notre société.

Malgré les efforts entrepris, le niveau de consommation de tabac est resté inchangé : 29 % des 18-75 ans sont des fumeurs quotidiens, soit 14 millions de personnes. Ce taux est même en augmentation depuis 10 ans chez les adolescents de 17 ans, puisqu'il est passé de 29 % à 32 %. Le tabac est pourtant la première cause de mortalité évitable en France : plus de 73 000 décès lui sont imputables chaque année.

L'alcool est quant à lui la substance psychoactive la plus répandue dans la société française, avec 43 millions d'usagers dans l'année. Si les volumes globaux consommés diminuent, les comportements à risque augmentent, surtout chez les jeunes, avec le « binge drinking ».

Ces alcoolisations ponctuelles importantes concernent chaque mois un adolescent de 17 ans sur deux. De plus, les comportements de consommation des filles, jusqu'à présent plus mesurés, convergent désormais dans l'excès avec ceux des garçons.

Le tabac et l'alcool représentent un coût social qui a été récemment estimé à 120 milliards d'euros par an chacun.

Ce sont toutefois les stupéfiants qui viennent naturellement à l'esprit lorsqu'il est fait référence aux conduites addictives.

Le cannabis reste de très loin le plus communément consommé par les Français. Ils sont 17 millions à l'avoir expérimenté. De plus, l'expérimentation est de plus en plus précoce : 48 % des jeunes de 17 ans en ont déjà fumé, contre 42 % il y a dix ans.

Cette substance est encore perçue comme relativement inoffensive, alors que sa dangerosité a été démontrée, notamment les troubles psychiatriques engendrés par sa consommation régulière, et que sa teneur en THC, son principe actif, a triplé en 10 ans.

La cocaïne poursuit quant à elle sa pénétration de l'ensemble des couches de la société et n'est plus, comme par le passé, une drogue réservée à certaines catégories sociales privilégiées. Le nombre d'usagers dans l'année a été multiplié par quatre depuis 2000.

Enfin, la consommation d'héroïne n'est pas en recul, bien qu'elle concerne une population relativement réduite - 600 000 expérimentateurs. Elle est à l'origine de nombreuses comorbidités et, malgré les progrès réalisés en matière de réduction des risques, 64 % des injecteurs sont encore atteints de l'hépatite C et 13 % du VIH.

Placée auprès du Premier ministre, la Mildeca est chargée d'animer et de coordonner les initiatives de l'État en matière de lutte contre l'usage de stupéfiants et les addictions. Sa politique repose sur une approche intégrée, c'est-à-dire qu'elle met sur un pied d'égalité la prévention, la réduction des risques, le soin et l'application de la loi.

Elle dispose, pour jouer ce rôle de pilotage, de moyens très réduits et qui, en 2018, poursuivent leur baisse : - 1,4 % par rapport à 2017, soit 17,6 millions d'euros. Il faut surtout se rappeler que son budget a déjà diminué de 25 % depuis 2012. Dans ce contexte, la capacité d'action de la Mildeca est limitée.

Par ailleurs, elle bénéficie d'un fonds de concours, alimenté par le produit de la vente des biens saisis et confisqués aux trafiquants de drogues. Il rapporte environ 14 millions d'euros par an, dont 90 % sont redistribués aux services enquêteurs (police, gendarmerie, douanes, justice) afin de financer du matériel destiné à l'exercice de leurs missions ou la formation de leurs agents. La Mildeca n'en conserve que 10 % destinés à des actions de prévention.

En revanche, il faut saluer l'arrêt de l'hémorragie budgétaire subie par les deux opérateurs de la Mildeca, l'observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT) et le centre interministériel de formation anti-drogue (Cifad). Ces deux organismes indispensables ont été grandement fragilisés ces dernières années, ce qui a par exemple conduit l'OFDT à renoncer à mener certaines études, faute de moyens. Il faudrait au contraire les renforcer, mais il leur appartient aussi de développer leurs ressources propres, notamment en valorisant mieux leur expertise.

La Mildeca assure le pilotage national d'une expérimentation qui a fait couler beaucoup d'encre : celle des salles de consommation à moindre risque (SCMR), à laquelle notre commission s'était montrée favorable lors de l'examen de la loi de modernisation de notre système de santé. Deux ont été ouvertes il y a un peu plus d'un an, à Paris puis à Strasbourg.

Ces SCMR donnent, selon les avis que j'ai pu recueillir, de premiers résultats encourageants, bien qu'il faille distinguer les situations parisiennes et strasbourgeoises, en raison notamment du lieu d'implantation de ces salles. Elles accueillent un public très marginalisé : 200 à 220 personnes par jour à Paris, dont 52 % sont sans logement, 43 % sans revenu et 26 % sans aucun suivi médical ou social. Ils sont 45 % à être atteints de l'hépatite C et 5,5 % du VIH. A Strasbourg, où 50 à 80 personnes fréquentent la salle quotidiennement, les profils sont similaires, quoique reflétant une situation sociale légèrement moins dégradée.

Dans cette dernière ville, la SCMR a été installée dans un quartier peu résidentiel, où elle ne suscite aucune opposition. A Paris en revanche, certains riverains des rues environnant l'hôpital Lariboisière, dans l'emprise duquel elle est installée, restent dans une position de rejet total. Ils lui imputent la dégradation de leur environnement de vie, alors que la SCMR a surtout agi comme un révélateur des difficultés sanitaires et sociales de ce quartier.

Il convient maintenant de laisser cette expérimentation se poursuivre jusqu'à son terme, c'est-à-dire l'automne 2022, puis de l'évaluer. Les SCMR ne permettent pas de résoudre à elles-seules l'ensemble des problèmes posés par la consommation de drogues par injection pour les usagers et pour la société. Elles constituent néanmoins une porte d'entrée potentielle vers un parcours de soin, un traitement de substitution ou un suivi médico-social pour un public particulièrement désocialisé. A ce titre, elles ont toute leur place dans la panoplie des outils de réduction des risques.

La prochaine stratégie gouvernementale devra tirer les leçons du plan 2013-2017. Notre commission l'avait souligné à plusieurs reprises ces dernières années : il constituait un catalogue de mesures assez hétéroclites, sur lesquelles étaient saupoudrées des ressources limitées. La multiplication des initiatives n'est pas synonyme d'efficacité mais souligne l'incapacité de la puissance publique à identifier les enjeux principaux et à trouver les moyens d'y répondre.

Par ailleurs, entre 2013 et 2017, l'État a échoué à améliorer la prise en charge des addictions en milieu carcéral. Une récente étude de l'OFDT y a mis en lumière une consommation de cannabis « massive, voire endémique ». Des travaux plus anciens démontrent qu'un tiers des nouveaux entrants en prison consommaient régulièrement une substance illicite, et que plus de 10 % des usagers de drogues ayant été incarcérés ont déclaré avoir eu recours à l'injection en prison.

La loi de modernisation de notre système de santé a prévu que la politique de réduction des risques s'applique aux détenus, selon des modalités adaptées au milieu carcéral. Près de deux ans après le vote de la loi, le décret d'application n'est toujours pas paru en raison de désaccords entre le ministère de la santé et l'administration pénitentiaire. C'est d'autant plus regrettable que la surpopulation carcérale actuelle peut contribuer à une dégradation globale de la situation sanitaire des détenus.

Enfin, il est un point sur lequel on ne peut plus se satisfaire du statu quo : la réponse pénale à l'usage de stupéfiants. Depuis 1970, celui-ci est puni d'une peine d'un an d'emprisonnement et de 3 750 euros d'amende. Jamais appliquée, elle a perdu tout caractère dissuasif.

A l'heure actuelle, ce sont majoritairement des alternatives aux poursuites qui sont retenues dans de tels cas. Même quand des poursuites sont engagées, le recours à des procédures simplifiées est privilégié. Le plus souvent, seul un rappel à la loi est effectué. Les poursuites s'achèvent généralement par une amende, des peines de prison ferme n'étant prononcées que dans 4 % des cas, alors qu'il s'agit d'un contentieux de masse, qui engorge les tribunaux correctionnels et mobilise les services de police.

Dans ce contexte, il faut réfléchir à la meilleure solution pour améliorer l'efficacité de l'action pénale contre l'usage de stupéfiants sans lever cet interdit, qui reste pleinement justifié par des considérations sanitaires, sociales et d'ordre public.

Une forme de consensus s'est établie autour de la contraventionnalisation de l'usage, que je partage. Le Sénat a ici été précurseur, ayant adopté par deux fois, en 2011 et en 2015, le principe de sa mise en oeuvre au premier usage constaté par les forces de l'ordre. Il faut aller plus loin et le généraliser à tous les cas d'usage.

Le traitement de cette infraction serait grandement simplifié et accéléré, et la sanction pécuniaire immédiate marquerait une rupture avec le caractère virtuel de la sanction actuelle, garantissant son aspect dissuasif. Le Gouvernement devrait prochainement engager cette réforme.

Enfin, la prochaine stratégie pluriannuelle du Gouvernement ne devra pas ignorer les outre-mer. Il est indispensable qu'une grande étude sur les phénomènes addictifs dans les départements et collectivités d'outre-mer soit conduite. Sur la base de ses résultats, le dispositif de prise en charge des addictions devra être adapté aux spécificités de ces territoires.

Sur ces considérations, je vous propose, mes chers collègues, d'émettre un avis favorable à l'adoption des crédits de l'action « Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives » du programme « Coordination du travail gouvernemental » de la mission « Direction de l'action du Gouvernement » du projet de loi de finances pour 2018. Je regrette néanmoins qu'ils n'aient pas été confortés au vu de l'ampleur du phénomène des addictions en France.

Mme Catherine Deroche. - Lors de l'examen de la loi de modernisation de notre système de santé, notre commission avait souhaité que les SCMR soient rattachées à un établissement de santé, afin de les inscrire dans des parcours de soins. A Paris, elle est située dans l'enceinte de l'hôpital Lariboisière, mais qu'en est-il à Strasbourg ?

M. Michel Amiel. - L'adossement des SCMR aux hôpitaux avait effectivement été proposé par notre commission, ce qui me semble tout à fait logique. Je suis heureux que le rapporteur propose la poursuite de cette expérimentation jusqu'à son terme.

Il faut avoir le courage de dire tout haut ce que certains disent tout bas : dans certains quartiers, on a acheté la paix sociale en laissant le trafic de stupéfiants se développer. Pour paraphraser une formule célèbre, empêcher ce que l'on ne peut interdire n'est que faiblesse de l'autorité. Dès lors, la contraventionnalisation, si elle ne résoudra pas toutes les difficultés, est la moins mauvaise des solutions.

Je regrette toutefois qu'il ne soit jamais fait mention de l'addiction aux jeux. Je suis scandalisé qu'à l'heure où les publicités pour l'alcool et le tabac sont très strictement encadrées celles promouvant le jeu sont diffusées à la télévision, alors qu'il peut conduire au suicide.

M. Daniel Chasseing. - Je remarque que l'augmentation du prix du tabac n'a pas entrainé une diminution de la consommation, en particulier chez les jeunes.

Je pense par ailleurs que les rituels d'intégration à l'université reposent sur des comportements de consommation très dangereux, notamment du « binge drinking ». J'ai pu le constater dans ma région.

S'agissant de la réponse pénale à l'usage de stupéfiants, je partage l'avis du rapporteur, car force est de constater aujourd'hui qu'elle est inexistante, et je soutiens ses propositions.

Mme Patricia Schillinger. - Quels sont les moyens consacrés à la prévention dans l'enseignement secondaire et le supérieur ? Des actions sont-elles menées aussi dans les entreprises, par exemple par l'inspection du travail ou la médecine du travail ?

Mme Florence Lassarade. - Le jeu en ligne chez les adolescents est un vrai problème de santé publique. Des moyens sont-ils consacrés par la Mildeca sur ce sujet, en particulier pour développer les thérapies comportementales ?

Mme Laurence Cohen. - Ayant moi-même été rapporteure des crédits de la Mildeca dans le passé, je tiens à saluer la qualité du travail de Chantal Deseyne. Certains constats n'ont pas évolué depuis lors : la Mildeca a un champ de compétence très vaste, mais elle a subi une forte diminution de ses moyens, qui a conduit à une réduction de ses effectifs. Il faudrait au contraire se montrer plus ambitieux et augmenter ses financements.

Je me souviens avoir été frappée par le manque de moyens des services chargés de la lutte contre le trafic de stupéfiants. Les moyens issus du fonds de concours de la Mildeca leur sont indispensables pour financer leur matériel, et ils sont très attendus chaque année. Les 10 % conservés par la Mildeca sont insuffisants pour mener une véritable politique de prévention.

J'aimerais bien qu'au-delà de la contraventionnalisation de l'usage de stupéfiants, un débat sur sa dépénalisation ait lieu, notamment au regard des conséquences que le cadre juridique actuel fait peser sur nos quartiers. C'est une question très passionnelle, mais j'aimerais que des spécialistes et des élus locaux puissent s'exprimer devant nous sur ce sujet.

Notre groupe ne pourra toutefois pas se prononcer en faveur de l'adoption des crédits de la Mildeca en raison du refus du Gouvernement de consacrer à la lutte contre les addictions les ressources financières nécessaires.

M. Michel Forissier. - Le rapporteur a fait une description sans concession de la réalité que nous connaissons en tant qu'élus locaux. Le manque de coordination des initiatives locales est indéniable et je pense qu'une meilleure organisation doit être mise en place.

La lutte contre les conduites addictives doit débuter par une politique de prévention soutenue dès l'adolescence. Les collectivités locales disposent désormais d'un outil qu'elles n'utilisent pas suffisamment, alors que les moyens sont aujourd'hui trop dispersés : les plans locaux de santé publique. Faisons davantage avec les moyens actuels, sans entrer dans la démagogie.

Mme Victoire Jasmin. - Je partage tout à fait le point de vue du rapporteur concernant les outre-mer. A ma connaissance, ils ne font à l'heure actuelle l'objet d'aucune prise en compte spécifique alors que nous sommes, dans les Antilles, des plaques tournantes du trafic de drogue en provenance d'Amérique du Sud.

Cette situation a des conséquences en matière de violences carcérales ou encore de pathologies psychiatriques. Je souhaite qu'il y ait une meilleure coordination entre les différents acteurs.

M. Olivier Henno. - La prévention reste le parent pauvre de la lutte contre les conduites addictives dans notre pays, pas seulement du point de vue des moyens mais aussi de celui de la mobilisation des acteurs. Il n'est pas étonnant que nos politiques dans ce domaine n'aient aucun impact sur la jeunesse. Les structures continuent à s'impliquer davantage dans la réduction des risques ou le soin et nous aurions beaucoup à apprendre en observant les pays du nord de l'Europe. Loin de s'arranger, la situation en matière de conduites addictives s'aggrave alors qu'on donne le sentiment de se mobiliser contre le tabac, mais en pure perte au vu des chiffres de consommation.

M. Guillaume Arnell. - Le rapporteur souligne très justement les carences des politiques françaises de lutte contre les addictions. Il est nécessaire de mener une vraie réflexion sur ces phénomènes dans les outre-mer, où notre jeunesse est quasiment à la dérive.

Il faut des moyens pour mener ce combat, et on peut relever qu'il est avant tout de la responsabilité de l'Etat, et non de la Mildeca, de financer les équipements des services de police. Le produit des biens saisis aux trafiquants devrait surtout permettre d'accentuer la prévention.

Enfin, les outre-mer sont des territoires propices aux trafics, où il y a très peu de culture autochtone de stupéfiants ou d'ateliers de transformation. Une réflexion sur la surveillance des eaux territoriales dans les Antilles et la protection de nos frontières est donc nécessaire.

Je tiens à remercier l'ensemble des membres de la commission d'être sensibles aux difficultés des outre-mer, j'espère que vous serez tous à mes côtés lorsqu'il s'agira de porter cette voix devant notre assemblée et auprès du Gouvernement.

Mme Nadine Grelet-Certenais. - Je tiens à insister sur le développement de la prévention. Il faut renforcer les moyens qui y sont consacrés, en particulier en milieu rural.

Une meilleure coordination de l'ensemble des acteurs chargés de l'accompagnement des jeunes est effectivement nécessaire. Il faut aussi apporter de l'aide aux parents, qui sont souvent démunis face aux conduites addictives de leurs enfants.

Des outils existent déjà, comme les conseils intercommunaux de prévention de la délinquance (CISPD). Ils coordonnent les acteurs mais manquent de moyens. Ainsi, le fonds interministériel de prévention de la délinquance (FIPD) pourrait être davantage mis à contribution, mais il a été fortement réduit ces dernières années et doit répondre à des priorités définies au niveau national.

Enfin, trop de jeunes parents laissent leurs enfants plusieurs heures par jour devant des écrans, qui dès le plus jeune âge deviennent une source d'addiction. Il est regrettable qu'elle ne soit davantage étudiée et combattue.

M. Yves Daudigny. - Nous connaissons un problème culturel en matière de prévention : voilà une des nombreuses spécificités françaises. L'OCDE a identifié quatre points négatifs en matière de santé publique en France, parmi lesquels figurent la consommation d'alcool et l'usage de tabac.

L'alcool est un sujet quasiment tabou dans notre pays couvert de vignes. Toutefois, un réel progrès aura été réalisé le jour où nos concitoyens admettront, comme c'est le cas dans de nombreux autres pays, que la conduite n'est pas compatible avec la consommation d'alcool.

S'agissant du tabac, les augmentations de prix modérées n'ont aucun effet sur la consommation. Seules les augmentations très fortes peuvent faire évoluer les comportements, ainsi que nous l'avions souligné avec Catherine Deroche dans notre rapport sur les taxes comportementales.

Le paquet neutre a été peu évoqué jusqu'à présent. Un semestre après sa mise en place, une première baisse de consommation a été constatée. L'évaluation de ses effets ne peut donc pas être immédiate. Néanmoins, la diminution des ventes chez les buralistes ne correspond pas forcément à une réduction de la consommation de tabac.

Surtout, les Français, en particulier les adolescents, sont absolument insensibles aux campagnes de prévention et à l'argument scientifique clairement démontré du danger du tabac pour leur santé.

Enfin, je tiens à mentionner un phénomène que l'on peut aisément constater dans chaque bureau de tabac ou marchand de journaux : l'addiction aux jeux à gratter, qui connait un développement absolument invraisemblable.

Mme Michelle Meunier. - Il y a de nombreux efforts à réaliser en matière de prévention, mais on parle encore moins de son corollaire, la recherche, à laquelle nous ne portons pas suffisamment attention malgré sa vitalité.

À titre d'exemple, Nantes accueille depuis 2010 un institut fédératif des addictions comportementales au sein du centre hospitalier universitaire (CHU), initié par le professeur Jean-Luc Vénisse et qui constitue un centre de référence sur le jeu excessif. Il serait intéressant que notre commission se penche sur la problématique de ces addictions sans produit.

Mme Pascale Gruny. - La question des addictions renvoie à de nombreuses problématiques à toutes lesquelles nous ne pouvons pas apporter une solution. Ainsi, une partie de l'économie de plusieurs pays repose sur le trafic de stupéfiants. La drogue n'est pas un sujet évoqué dans les cercles familiaux. Le mal-être grandissant des jeunes favorise aussi la toxicomanie, alors que nous n'y répondons manifestement pas de manière appropriée. Le débat sur la dépénalisation est handicapé par le message brouillé véhiculé par les médias, qui n'expliquent pas les raisons pour lesquelles elle est envisagée par certains.

Je suis inquiète quant au suivi des personnes souffrant d'une addiction après qu'elles ont bénéficié de soins. Il est essentiel de favoriser leur réinsertion dans l'emploi, en s'inspirant notamment des exemples suisses et italiens.

Enfin, la problématique de l'addiction au jeu n'est pas aussi nouvelle qu'on pourrait le croire : je vous rappelle que Le Joueur, de Dostoïevski, est paru en 1866 et je vous invite à le relire tant il a conservé son actualité.

Mme Laurence Rossignol. - Je tiens à saluer ce rapport qui n'a pas froid aux yeux et n'est pas enfermé dans des présupposés idéologiques ou politiques. Au contraire, il n'a pas peur de présenter les faits.

Je regrette que la question des addictions aux médicaments psychotropes ne soit jamais abordée en France, alors que leur consommation est très répandue et s'inscrit souvent dans des polyconsommations avec le tabac ou le cannabis. Dans mon expérience d'élue, les femmes en sont particulièrement victimes.

Lorsqu'on évoque la dépénalisation de l'usage du cannabis, des injonctions contradictoires et des simplifications caricaturales apparaissent. On est soit laxiste si on souhaite que le débat ait lieu, soit un fervent protecteur des enfants si on le refuse. L'échec de la politique pénale dans ce domaine est patent, mais presque personne n'en parle. Si la situation était comparable en matière de sécurité routière, la réaction serait immédiate. Le Sénat s'honorerait à être le lieu d'un débat apaisé sur ce sujet, qui permettrait de faire un état des lieux sur l'usage de stupéfiants.

Mme Corinne Imbert. - La Mildeca, comme son nom l'indique, est une structure interministérielle, rattachée au Premier ministre, mais comment collabore-t-elle avec les autres ministères ? La prévention est indispensable, en particulier au collège, pour éviter les dérives à l'adolescence. Quel est le travail réalisé avec l'éducation nationale ? Pourrait-il être amélioré ? En aval, quelles sont les relations de la Mildeca avec l'assurance maladie ? Quelles sont les actions visant à lutter contre le détournement des traitements de substitution aux opiacés ?

Mme Chantal Deseyne, rapporteur pour avis. - Concernant le lien entre les SCMR et l'hôpital, celle de Paris est bien adossée à Lariboisière, mais celle de Strasbourg est indépendante de tout établissement de santé. Dans les deux cas, elles offrent un accompagnement social et médical à leurs usagers, ce qui permet de les amener éventuellement vers une prise en charge.

Le prix du tabac, tout comme le paquet neutre, sont des leviers pour réduire la consommation. Les Français n'ont toutefois pas pris conscience des dangers sanitaires qu'il représente, pas plus que pour l'alcool d'ailleurs.

J'ai reçu en audition le professeur Bellivier, chef du service de médecine addictologique de l'hôpital Fernand-Widal. Lorsque je l'ai interrogé sur les addictions comportementales, comme le jeu, il a précisé que leurs incidences sanitaires et sociales restent bien moindres que celles de l'alcool, du tabac ou des stupéfiants.

Des actions de prévention sont menées dans l'enseignement secondaire et dans le supérieur, dont certaines sont financées par les crédits de la Mildeca. En effet, elle délègue une dotation au niveau territorial à des chefs de projet, les directeurs de cabinet des préfets, qui cofinancent ensuite des initiatives locales de prévention. Il serait toutefois nécessaire de réaliser des diagnostics territoriaux précis afin de bien identifier les besoins de chacun d'entre eux et les bonnes pratiques. Qui plus est, ces chefs de projet ne disposent pas forcément du temps ou des ressources nécessaires pour se consacrer pleinement à cette mission.

Il serait tout à fait souhaitable de débattre posément de la question de la dépénalisation de l'usage des stupéfiants. Je suis très réservée sur cette question, compte tenu notamment de ses enjeux sanitaires.

S'agissant de la situation des outre-mer, il faut saluer le travail qui y est fait, notamment par les douanes. Le Cifad coopère quant à lui avec de nombreux pays d'Amérique latine producteurs et exportateurs de stupéfiants, comme la Colombie et le Pérou, pour aider les forces de l'ordre locales dans leur lutte contre les trafics.

A La Réunion, le syndrome d'alcoolisation foetale (SAF) est un véritable enjeu de santé publique. L'an dernier, la délégation de notre commission qui s'y est rendue a pu en mesurer les ravages. Le logo alertant les femmes enceintes sur le danger de la consommation d'alcool, qui figure sur toutes les bouteilles, est bien trop petit et pas assez lisible.

Enfin, la Mildeca consacre environ un million d'euros par an au soutien à la recherche dans le domaine des addictions.

La commission émet un avis favorable à l'adoption des crédits de l'action « Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives » du programme « Coordination du travail gouvernemental » de la mission « Direction de l'action du Gouvernement » du projet de loi de finances pour 2018.

Projet de loi de finances pour 2018 - Mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » - Examen du rapport pour avis

M. Alain Milon, président. - Nous examinons à présent les crédits de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances ».

M. Philippe Mouiller, rapporteur pour avis. - Les crédits de paiement de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » s'élèveront en 2018 à un peu plus de 19,4 milliards d'euros, la plaçant ainsi au rang de sixième mission budgétaire de l'État. Par rapport aux crédits ouverts par la loi de finances initiale pour 2017, ils traduisent une augmentation sensible de 8,9 %. Compte tenu de l'ouverture de crédits supplémentaires de 1,2 milliard d'euros figurant au projet de loi de finances rectificative pour 2017, l'évolution des crédits de cette mission s'établit à 2,1 %.

Bien que révélateurs d'un tendanciel qui ne laisse pas d'interroger, ces chiffres ne peuvent exactement refléter le véritable chemin de dépense de la mission « Solidarité », dont la Cour des comptes a relevé qu'elle faisait depuis 2012 l'objet d'une sous-budgétisation systématique. Elle fait ainsi partie de ces missions dont on a pu dénoncer l'insincérité structurelle, tout en reconnaissant que le fait générateur de la dépense, étroitement lié au nombre de bénéficiaires des deux principales allocations de solidarité versées par l'État (prime d'activité et allocation adulte handicapé), se distinguait naturellement par son caractère imprévisible.

Il n'en demeure pas moins qu'au sein du premier PLF de ce quinquennat, où « le redressement durable des comptes publics par la baisse de la dépense publique » figure au rang des orientations générales clairement assumées, la hausse sensible des crédits de la mission « Solidarité » est à noter. Le dynamisme budgétaire des crédits de solidarité y est justifié par leur vocation à « redonner du pouvoir d'achat aux Français et à valoriser le travail ». Toutefois, il me paraît important de préciser qu'il est difficile de mettre sur le même plan la prime d'activité et l'AAH qui présentent deux natures profondément distinctes.

Entrons maintenant dans le détail de la mission. Le programme 304 « Inclusion sociale et protection des personnes » prévoit précisément une dépense de 5,14 milliards d'euros en 2018 au titre de la prime d'activité. Cette augmentation de plus de 18 % par rapport à la loi de finances initiale pour 2017 s'explique notamment par l'anticipation d'une revalorisation de la prime de 20 euros par mois à partir d'octobre 2018. J'avais eu, mes chers collègues, l'occasion de vous avertir l'an dernier sur le chiffrage plus qu'incertain des crédits consacrés à la prime d'activité dont le succès n'avait pas été suffisamment anticipé. Instruites par l'expérience des deux années précédentes, les administrations que j'ai interrogées m'ont assuré que les crédits pour 2018 présentaient une fiabilité renforcée du fait de la plus grande maturité de la prime. Le taux de recours s'est stabilisé à 75 % et les pouvoirs publics ont affiné leur connaissance du public ciblé, dont je rappelle qu'il inclut surtout les travailleurs touchant un revenu entre 0,3 et 0,6 Smic. Pourtant, il nous faut rester vigilants, et à plus d'un titre.

Le projet de loi de finances rectificative pour 2017 ouvre 840 millions de crédits supplémentaires, portant le montant total alloué à la prime d'activité pour 2017 à près de 5,18 milliards, soit un montant légèrement supérieur à celui budgété pour 2018. De deux choses l'une : soit le Gouvernement opère une nouvelle sous-budgétisation, soit il entend, parallèlement à l'augmentation du montant mensuel de la prime, en redéfinir les conditions d'éligibilité vers une cible plus étroite. Je rappelle que, dans l'esprit, nous nous étions montrés favorables à un rétrécissement du public éligible à la prime d'activité à une cible économiquement pertinente.

Nous avions émis des doutes sur l'impact de la prime d'activité au regard de l'objectif assumé d'incitation financière au retour à l'emploi. Les chiffres figurant au bleu budgétaire confirment nos craintes : le taux de sortie de la prime d'activité pour dépassement de condition de ressources n'atteint pas les 4 %, ce qui cantonne pour l'heure la prime au statut d'un nouveau minimum social.

L'incitation financière au retour à l'emploi ne nous semblait réalisable qu'à la condition d'un détachement net de la prime d'activité du champ des minima sociaux, pour la concentrer vers les niveaux de revenus professionnels où l'offre d'emploi est la plus dynamique. Or le rétrécissement opéré par le Gouvernement va dans un tout autre sens. L'article 63 du PLF se livre à un élagage surprenant des publics éligibles à la prime, non seulement par l'exclusion des bénéficiaires de rentes et de pensions d'invalidité, mais aussi par la redéfinition de la prise en compte des revenus professionnels mensuels des travailleurs handicapés qui, pour être éligibles, devront passer du seuil prévu par la loi de 29 fois le Smic brut à un seuil défini par décret. C'est, à mes yeux, une mesure difficilement défendable, non seulement sur les plans économique et social, mais aussi en ce qu'elle édifie un mur symbolique entre les travailleurs atteints de handicap et les autres. Le Gouvernement met en avant l'augmentation des crédits dévolus à l'AAH mais cet argument me semble symboliquement contestable : écarter du bénéfice de la prime d'activité, dispositif supposément universel, certains travailleurs handicapés au motif que leur revenu de remplacement connaîtra une augmentation sensible, me paraît de nature à segmenter des publics que l'objectif de société inclusive inciterait plutôt à rapprocher.

De façon plus générale, c'est l'intégration professionnelle des travailleurs handicapés qui me semble menacée par l'article 63 du PLF contredisant ainsi le principe même de la prime d'activité dont on continue à nous assurer qu'elle sert le retour à l'emploi.

Vous aurez donc compris, mes chers collègues, ma triple réserve sur les crédits prévus en 2018 pour la prime d'activité. L'augmentation du taux du recours à la prime doit être fortement tempérée par son échec à faire sortir ses bénéficiaires du travail précaire. Les rallonges de la loi de finances rectificative n'ont pas tout à fait écarté le risque de sous-budgétisation dont on nous avait pourtant promis la fin. Certaines mesures de périmètre présentent enfin un caractère symbolique hautement contestable.

Venons-en maintenant au programme 157, qui retrace les crédits consacrés à l'allocation adulte handicapé (AAH). Leur niveau pour 2018 est annoncé à 9,7 milliards d'euros, soit une hausse de 7,8 % par rapport à la loi de finances initiale pour 2017 et de 3,3 % au vu des ouvertures supplémentaires de la loi de finances rectificative. Cette augmentation sensible fait écho à une ambitieuse réforme de l'allocation dont le Gouvernement a prévu de faire passer le montant maximal de 810 à 900 euros mensuels d'ici 2019. Je tiens à saluer cet effort. Cette mesure louable, prise en faveur du pouvoir d'achat des personnes handicapées dans l'incapacité d'exercer un emploi, est toutefois accompagnée d'ajustements paramétriques quelque peu inquiétants.

Ces mesures ne sont, pour l'heure, qu'annoncées à l'exposé général du PLF. La première d'entre elles promet un « alignement des règles de prise en compte des revenus d'un couple bénéficiant de l'AAH sur celles d'un couple bénéficiant du RSA ». Il s'agit concrètement d'abaisser le plafond en-deçà duquel un couple d'allocataires peut bénéficier de deux AAH à taux plein : de 2 Smic, ce plafond doit progressivement passer à 1,9 Smic en 2018, puis 1,8 Smic en 2019. Cette redéfinition du plafond a suscité l'alerte de nombreuses associations du monde du handicap.

Tant la secrétaire d'État aux personnes handicapées que l'administration m'ont assuré que cette dévaluation du plafond ne remettait aucunement en cause les gains engendrés par la revalorisation substantielle du montant. Soit. Mais quand bien même elle ne se traduirait pas -et c'est heureux- par un appauvrissement des allocataires, cette réforme repose sur un postulat que, comme les rapporteurs de la commission des finances, je conteste : le rapprochement de l'AAH et du RSA suggère une parenté contestable entre ces deux prestations. Le RSA, parfois augmenté de la prime d'activité, est un minimum social dû au titre de la solidarité nationale et conçu pour inciter à la reprise d'un emploi ; l'AAH est un revenu de remplacement qui vise un public spécifique plus qu'elle ne sert un objectif. Il s'agit d'une aide et non d'une incitation destinée à éviter les « trappes à inactivité ». Les plus fervents défenseurs d'une allocation de solidarité unique se sont d'ailleurs toujours montrés favorables à ce que soit maintenue, autrement que par de simples modulations de montant, la spécificité des bénéficiaires atteints de handicap.

Une autre réforme, celle-ci ni contenue ni annoncée au PLF de cette année, concerne la fusion, à partir de 2019, des deux compléments de ressources - complément de ressources (CR) et majoration pour la vie autonome (MVA) - que peuvent toucher les bénéficiaires de l'AAH 1 dont le taux d'incapacité permanente est supérieur à 80 %. Là aussi, le Gouvernement entend nous apaiser sur l'impact de cette mesure d'économie qu'est censée absorber l'augmentation faciale de l'AAH. On nous a également promis qu'une compensation serait assurée par le mécanisme des allocations logement. Il nous faudra de nouveau rester vigilants : substituer un dispositif universel à un dispositif spécifique ne peut convenir à tous les publics et les personnes lourdement handicapées ne peuvent excessivement se prêter à des réformes de rapprochement conçues sans leur consultation.

Voilà mes principales conclusions sur les deux programmes les plus importants de la mission. Il me paraissait important de relativiser et de remettre en perspective la hausse de crédits prévus pour 2018.

D'abord, ne nous réjouissons pas trop vite du succès enfin rencontré de la prime d'activité ! Même si on ne peut que saluer l'amélioration de son taux de recours, l'engouement créé autour de la prime d'activité en dit surtout très long sur l'atonie criante du marché du travail et sur l'urgence qu'il y a à dégager des solutions structurelles. On se réjouit un peu trop vite des promesses non tenues par le RSA-activité et que la prime d'activité parvient à remplir en oubliant, encore une fois, que le taux de sortie de cette prestation pour dépassement de revenus n'est que de 4 %. La désincitation à l'inactivité est certes une très bonne chose mais elle ne doit pas devenir, par un simple effet de translation, incitation à demeurer travailleur précaire.

Ensuite, maintenons toute notre attention sur les évolutions annoncées de l'AAH pour les deux prochaines années. Il serait peut-être un peu hâtif de baisser la garde au seul motif que l'allocation connaîtra une revalorisation substantielle indéniable. Continuons de défendre la philosophie spécifique de cette allocation et la mission particulière, insoluble entre toutes, que remplit l'État en portant secours aux personnes atteintes de handicap.

J'en viens maintenant à deux autres sujets tout aussi importants et retracés par la mission « Solidarité ». Les mineurs non accompagnés, anciennement mineurs isolés étrangers, font en ce moment l'objet d'une attention politique et médiatique soutenue, dont le Gouvernement a tenu compte dans les crédits qu'il leur consacre pour 2018. Je tiens à rappeler que les conclusions du rapport présenté cet été à notre commission par nos collègues Élisabeth Doineau et Jean-Pierre Godefroy nous mettaient déjà en garde contre l'importante mise sous tension des finances départementales et appelaient à ce que l'État prenne en charge, au titre de sa compétence exclusive en matière migratoire, la phase de mise à l'abri préalable à l'évaluation de la minorité. Le message semble avoir été en partie entendu. L'augmentation des crédits consacrés à l'accueil des MNA passe ainsi de 15,7 millions en 2017 à 132 millions en 2018, soit une hausse de 741 %. Attention cependant, ce chiffre ne révèle aucun transfert définitif de charges, ni aucune modification des principes de prise en charge : il ne fait qu'approcher enfin la réalité des besoins des conseils départementaux. Le forfait remboursé par l'État reste toujours de 250 euros par jour pendant 5 jours -alors qu'on sait que l'évaluation de la minorité peut prendre plusieurs semaines- et le bleu budgétaire tient à préciser le caractère exceptionnel de la prise en charge d'une partie des surcoûts des dépenses d'aide sociale à l'enfance relatives aux MNA. Prenons cependant garde aux chiffres : le défi budgétaire du flux, en constante augmentation, des MNA reste à relever. Les promesses faites par le Premier ministre de transférer à l'État la phase d'hébergement d'urgence et d'évaluation devrait être concrétisée en 2018.

Enfin, les crédits du programme 137 relatif à l'égalité entre les femmes et les hommes méritent une attention particulière que m'ont relayé plusieurs acteurs associatifs. Malgré une très légère augmentation du montant alloué au programme, je dois déplorer la baisse que subissent les crédits de l'action spécifique consacrée à la prévention et à la lutte contre la prostitution et la traite des êtres humains (- 1,8 million d'euros), inexplicable au vu de la forte montée en charge qu'anticipent les associations spécialisées dans l'accompagnement des personnes concernées. Je vous présenterai donc un amendement de transfert de crédits, allant dans le sens d'un soutien à cette mission essentielle de l'État à l'égard de publics particulièrement fragiles.

Sous réserve de l'adoption de cet amendement, je vous propose de donner un avis favorable aux crédits de la mission.

M. Jean-Marie Morisset. - Je partage les conclusions de ce rapport, notamment celles relatives aux risques de sous-budgétisation. Nous en avions déjà été avertis concernant la prime d'activité et nous devons à cet égard maintenir notre vigilance. L'article 63 du PLF est particulièrement étonnant. Les annonces faites sur la revalorisation de l'AAH étaient bienvenues, mais les tempéraments que vous avez évoqués nous ont effectivement surpris. Ce n'est ni plus ni moins qu'un rabotage.

Concernant les mineurs non accompagnés, je tiens à souligner que les 132 millions d'euros annoncés sont un bien faible montant en comparaison des enjeux. Par ailleurs, la clé de répartition des mineurs sur le territoire national est insuffisamment définie : elle ne prend pas en compte les situations spécifiques des départements et entretient de véritables situations d'iniquité.

Enfin, je regrette qu'on ait retiré l'ancienne dotation nationale aux maisons départementales des personnes handicapées du budget de l'État pour la transférer au budget de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA). Voilà qui nous a fait perdre en visibilité. Je déplore également que les crédits de la réserve parlementaire aient connu une diminution si drastique.

M. Jean-Louis Tourenne. - Concernant la prime d'activité, je me permets de rappeler que le Sénat, lors de la discussion d'un précédent budget, avait considéré que le taux de recours de 50 % envisagé par le Gouvernement de l'époque était surévalué. Soyons donc un peu plus modérés dans les reproches adressés aux anticipations insuffisantes du recours actuel. Par ailleurs, je souhaiterais également souligner que le succès de la prime d'activité est aussi dû au contexte de chômage élevé, et pas à un défaut particulièrement intrinsèque du dispositif.

J'exprime un désaccord total avec les conclusions du rapporteur sur l'AAH. Il y aura indéniablement une baisse du revenu net des bénéficiaires du fait des réformes paramétriques que vous avez évoquées. Les compensations qu'on leur promet seront, à leur habitude, probablement reportées sine die.

Les mineurs non accompagnés demeurent une très grande source d'inquiétudes. On estimait, au moment où le phénomène connaissait son premier élan, le nombre de ces mineurs à environ 1 500 et ils sont aujourd'hui dix fois plus nombreux. L'augmentation des crédits de l'État annoncée dans le PLF à 132 millions d'euros est bienvenue, même si elle ne sera certainement que provisoire et ponctuelle. Nous atteignons tout de même le milliard d'euros pour la prise en charge des mineurs par les conseils départementaux !

Mme Élisabeth Doineau. - Ma première interrogation est relative à la suppression annoncée par le Gouvernement des contrats aidés. Notre rapporteur vient d'évoquer les atermoiements relatifs à la prime d'activité, et je crains qu'avec la suppression des contrats aidés, cela ne fasse qu'accélérer un recours déjà sous-estimé.

Les mineurs non accompagnés représentent un défi dont les enjeux sont encore largement devant nous. Au-delà des sujets financiers, il me faut aussi évoquer les problèmes sanitaires liés à la prise en charge de certaines pathologies spécifiques dont ces jeunes peuvent être porteurs lorsqu'ils arrivent sur notre territoire. Il faut à tout prix donner plus de moyens aux départements et revoir les termes de la couverture médicale de ces publics.

M. Dominique Watrin. - Ce budget s'inscrit dans un contexte global de maîtrise de la dépense publique dont nous craignons que tous les impacts n'aient pas été suffisamment objectivés. Je me montre extrêmement défavorable à l'abaissement du plafond de cumul de l'AAH pour un couple d'allocataires, qui me paraît une grave erreur financière, mais aussi philosophique. Pour ce qui est de la prime d'activité, je crois qu'il est important de ne pas remettre en cause l'accompagnement du travailleur précaire, tout en partageant l'idée qu'il ne doit pas être incité à l'inactivité. Il est toujours préférable que la rémunération provienne avant tout de la richesse créée en entreprise.

Le programme 137 promeut l'égalité entre les femmes et les hommes et a été trop peu évoqué. Je rappelle qu'à ce jour 116 entreprises ont été condamnées pour avoir dérogé au principe d'égalité salariale, ce qui est inadmissible. Enfin, au sujet des mineurs non accompagnés, je rejoins mes collègues sur la nécessité d'une solidarité vraiment nationale. J'en profite pour signaler certaines pratiques contestables dans la région des Hauts-de-France où l'un des départements se montre favorable à la fin de la présomption de minorité, pourtant inscrite dans la loi.

Mme Michelle Meunier. - Je suis également très frappée, au sujet de l'AAH, par le décalage entre la nécessité de porter un regard spécifique sur des publics aux besoins bien précis et les mesures annoncées par le PLF en faveur d'un rapprochement avec les autres dispositifs sociaux. Sur l'action 15 du programme 137, je souhaite vous faire part de ma grande incompréhension quant à la baisse des crédits alloués aux associations chargées de la sortie du parcours prostitutionnel. Je voterai naturellement l'amendement de notre rapporteur.

Mme Nassimah Dindar. - Un grand bravo à notre rapporteur pour nous avoir rendu compte de cette mission délicate, qui mêle deux sujets presque antagoniques : la solidarité et l'incitation au travail. Le Gouvernement semble s'être montré insuffisamment attentif à la vulnérabilité de certains publics, que je souhaite voir réaffirmée. Nous nous devons de rester vigilants sur toutes les formes de vulnérabilité, et surtout sur leurs traits distinctifs. Ceci excède le cadre de cet avis budgétaire mais je souhaiterais que soit menée une réflexion sur le rapprochement et l'impératif de lisibilité de certaines prestations de compensation, notamment l'allocation personnalisée à l'autonomie et la prestation de compensation du handicap, dont on pourrait penser la fusion dans le cadre des maisons départementales de l'autonomie.

Mme Laurence Rossignol. - Je me permets de renouveler l'alerte sur la baisse des crédits de l'action 15 du programme 137. Le soutien financier aux associations chargées de l'accompagnement des personnes prostituées constitue le complément indispensable à la pénalisation du client. J'exprime un véritable désarroi : l'application de la loi du 13 avril 2016, qui définit les dispositifs financés par le programme 137, n'est presque jamais mentionnée comme une des priorités du Gouvernement. En ces temps cruciaux de libération de la parole des femmes victimes de harcèlement, le moment me semble particulièrement opportun pour renforcer les moyens de ces acteurs associatifs. Je me permets de relier ce sujet à celui déjà mentionné de la suppression des contrats aidés, qui constituent pour ces associations un levier précieux dans leur action. Enfin, je crois que c'est à l'État de supporter le coût de la phase d'évaluation des mineurs non accompagnés car cette question relève de son entière responsabilité.

Mme Laurence Cohen. - Mes propos vont tout à fait dans le sens de ce qui vient d'être dit. J'en profite, chers collègues, pour porter à votre connaissance un décret du 27 juillet 2017 relatif à la représentation des femmes et des hommes dans la fonction publique. Il est tout de même étonnant que quelques mois après cette mesure, le programme 137 connaisse les évolutions que nous déplorons. Certaines normes se contredisent entre elles. Les raisons invoquées par l'État pour justifier la baisse des crédits de l'action 15 sont purement inaudibles : comment peut-on soutenir que le nombre de bénéficiaires de l'allocation de réinsertion des personnes prostituées soit en baisse ? Je voterai également l'amendement de notre rapporteur, tout en remarquant que l'avis favorable qu'il donne à la mission s'assortit mal avec les critiques qu'il a émises.

M. Daniel Chasseing. - Cette augmentation générale des crédits de la mission est un motif de satisfaction, même si je partage les deux postulats de notre rapporteur sur la nécessaire réorientation de la prime d'activité vers l'incitation financière à l'emploi et la distinction à maintenir entre AAH et RSA. À propos des mineurs non accompagnés, je tenais à avertir de nouveau la commission sur le danger qu'il y a à héberger ces publics très particuliers dans les centres départementaux de l'enfance ou dans les maisons de l'enfance à caractère social, qui accueillent principalement des jeunes en très grande difficulté familiale ou personnelle.

M. René-Paul Savary. - Je souhaite simplement mentionner le problème de l'évaluation des mineurs non accompagnés. Qui doit l'assumer ? Si cette tâche doit être transférer à l'État, une modification du code de l'action sociale et des familles sera nécessaire.

M. Philippe Mouiller, rapporteur pour avis. - Vous avez été nombreux à souligner les risques de sous-budgétisation, liés à la prime d'activité et je vous rejoins tout à fait. Le taux de recours au RSA-activité n'était que de 32 % et il aura donc fallu deux ans à l'État pour correctement anticiper le recours plus important de la prime d'activité qui s'y est substituée. J'insiste sur l'incompatibilité, que je crois réelle, entre l'objectif de lutte contre la pauvreté et celui d'incitation financière du retour à l'emploi.

Concernant l'AAH, qui est une prestation différentielle, je dois vous préciser qu'on ne doit pas confondre le montant moyen effectivement perçu, qui se chiffre en 2017 à 675 euros, et le montant maximal de l'allocation, actuellement fixé à 810 euros. C'est ce dernier qui montera à 860 euros en 2018 et enfin à 900 euros en 2019. Nous aurions vraiment accueilli cette réforme avec engouement si elle ne s'était assortie de ces réserves paramétriques et j'entends les inquiétudes de la commission à leur sujet. Une autre réforme de l'AAH figure au PLF, à son article 63, qui tend à redéfinir les modalités de prise en compte de l'AAH dans l'éligibilité à la prime d'activité. La commission des finances du Sénat a récemment adopté un amendement de suppression de cet article afin que certains allocataires de l'AAH ne se voient pas exclure d'une prime à laquelle ils avaient jusqu'alors droit.

Je tenais également à vous préciser que les crédits de la mission « Solidarité » retracent une augmentation de 15 millions d'euros de la rémunération garantie aux travailleurs handicapés (GRTH), autrement dit l'aide au poste accordée aux établissements et services d'aide par le travail (Esat). Cette augmentation vient en compensation de la hausse de la CSG dont doivent s'acquitter les travailleurs en Esat, qui ne peut être rattrapée par une exonération des charges patronales, auxquelles les gestionnaires ne sont pas assujettis. Même si, là aussi, le Gouvernement assure que la mesure sera indolore, une certaine vigilance est nécessaire.

Enfin, concernant le sujet abondamment commenté des MNA, je crois que l'évaluation de la minorité est de la compétence de l'État. Je rappelle que le 20 octobre dernier, le Premier ministre s'est exprimé à ce sujet au Congrès de l'Assemblée des départements de France (ADF) et a diligenté une mission paritaire composée des corps d'inspection de l'État et de services départementaux et dont les conclusions doivent être rendues d'ici la fin de l'année, pour une mise en oeuvre dès 2018. Il y a effectivement urgence : le coût global d'un milliard d'euros ne pourra pas être éternellement assumé par les départements.

M. Alain Milon, président. - Je mets aux voix l'amendement n° II-92 présenté par notre rapporteur pour avis.

La commission adopte l'amendement n° II-92.

M. Alain Milon, président. - Je mets aux voix les conclusions du rapporteur.

La commission émet un avis favorable à l'adoption des crédits de la mission « solidarité, insertion et égalité des chances ».

La réunion est close à 11 h 15.