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COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES


Mercredi 10 octobre 2018

- Présidence de M. Alain Milon, président -

La réunion est ouverte à 8 h 30.

Proposition de loi visant à favoriser la reconnaissance des proches aidants - Examen du rapport et du texte de la commission

M. Alain Milon, président. - Nous examinons ce matin le rapport et le texte de la commission sur la proposition de loi visant à favoriser la reconnaissance des proches aidants. Je rappelle que ce texte est inscrit à l'ordre du jour du jeudi 25 octobre prochain dans le cadre de l'espace réservé du groupe Union centriste.

M. Olivier Henno, rapporteur. - C'est avec une fierté particulière que je présente le rapport sur la proposition de loi de Mme Jocelyne Guidez, fruit de son rapport de janvier dernier sur un texte ouvrant le don de jours de congés payés entre salariés, en faveur de proches aidants.

Un récent sondage le montre, cette question est une préoccupation largement partagée dans l'opinion publique : 40 % des Français ont entendu parler de la notion de proche aidant, en progression de quinze points par rapport à 2015 ; 23 % des sondés se disent aidants eux-mêmes, en hausse de six points ; 57 % des aidants déclarent s'occuper de proches en situation de dépendance due à la vieillesse, une augmentation de huit points ; et 31 % des aidants négligent leur propre santé et sont victimes de stress, de manque de sommeil, de douleurs physiques.

Le texte que nous examinons aujourd'hui s'inscrit dans la lignée d'un engagement parlementaire constant et indifférent aux clivages politiques. Il succède à la proposition de loi de notre collègue député Paul Christophe, devenue la loi du 13 février 2018, et à la proposition de loi de notre collègue député Pierre Dharréville. Ces textes ont pour préoccupation principale l'amélioration des conditions de vie des personnes dites proches aidants qui consacrent une partie de leur temps au soutien d'un proche, dont la perte d'autonomie rend nécessaire un accompagnement de tous les instants.

Il s'agit d'un public divers, discret et difficile à répartir en catégories nettes : c'est autant l'époux âgé qui soutient son conjoint, l'enfant qui accompagne son parent vieillissant dans la perte d'autonomie que le parent contraint de suspendre son activité pour s'occuper d'un enfant en situation de handicap.

On a d'autant plus de mal à les saisir qu'eux-mêmes mettent un point d'honneur à échapper à nos regards. Apportant à leurs proches le soutien sans faille que commande la simple solidarité du foyer, ils ne demandent pas de statut, de revenu ou de droits. Seulement que la société reconnaisse que, même si elle leur est naturelle, leur action ne va pas sans sacrifice.

Le rapport de Jocelyne Guidez avait dressé le panorama de la reconnaissance sociale de l'aidant, grande oeuvre inachevée, et la présente proposition de loi, au terme d'un long travail de préparation et d'auditions, s'emploie à combler les nombreuses lacunes de cette reconnaissance.

Le principal apport concerne l'indemnisation du congé de proche aidant. Cette mesure bienvenue ne pouvait plus attendre : une avancée sociale qui autorise le salarié à interrompre son activité professionnelle pour s'occuper à plein temps d'un proche sans aucune indemnité est évidemment insuffisante... Du reste, le taux de recours à ce dispositif est très faible.

La proposition de loi prévoit par ailleurs une réaffirmation des droits sociaux des proches aidants, en harmonisant les règles de majoration de durée d'assurance et d'affiliation obligatoire à l'assurance vieillesse du régime général. Il s'agit surtout de corriger les iniquités et disparités entre aidants, selon que la personne aidée est atteinte d'une perte d'autonomie liée à l'âge ou à un handicap.

Le texte comporte aussi une avancée importante en matière d'information et de reconnaissance de l'aidant comme un acteur majeur de l'accompagnement de la dépendance.

Les modifications que je propose touchent essentiellement la mesure principale : la création de l'indemnité du congé de proche aidant.

Voilà maintenant près de trois ans que le congé de proche aidant a été créé par la loi portant adaptation de la société au vieillissement, distinguant pour la première fois les droits ouverts aux aidants du régime juridique applicable aux personnes accompagnant des proches en fin de vie. Le congé de proche aidant a donc rejoint le congé de présence parentale et le congé de solidarité familiale au rang des congés sociaux. Contrairement aux deux derniers, il n'ouvrait cependant aucun droit à indemnité, diminuant fortement l'incitation à y prétendre.

L'article 2 de la proposition de loi prévoit l'instauration d'une indemnité, dont le financement repose sur un principe original et innovant : le droit de tirage de l'employeur sur un fonds spécifique alimenté par une surcote portée à un niveau maximal de 1,7 % sur les primes de produits assurantiels. Nous en attendons un produit d'environ 200 millions d'euros, largement susceptible d'absorber le recours escompté.

Voilà qui, en première analyse, peut paraître incongru. Mais, à bien y réfléchir, nous examinons là un précurseur de ce que la réforme de la dépendance annonce sans le dire clairement, à savoir la mobilisation de ressources privées pour le financement du grand âge. Pour ma part, j'y souscris pleinement.

Les modifications que je vous propose d'apporter à ce dispositif sont de plusieurs ordres. Premièrement, il me semble préférable de calquer le financement de l'indemnité de proche aidant sur celui de l'allocation journalière de présence parentale, essentiellement dans un but de clarification et de simplification. Les publics de ces deux indemnités n'étant pas confondus, le risque de doublon se trouve donc écarté. Par ailleurs, je vous propose de circonscrire précisément la source du financement de cette indemnité, en la limitant aux encours des contrats de retraite professionnelle supplémentaire.

Un point me paraît capital. L'indemnité de proche aidant créée par cette proposition de loi ne doit pas se limiter au dédommagement d'une interruption d'activité professionnelle. Elle est symptomatique d'un véritable changement dans l'accompagnement de la dépendance.

Alors que les pouvoirs publics font la promotion active du virage inclusif, de la désinstitutionalisation de l'accompagnement et d'un maintien à domicile prolongé le plus longtemps possible, les financements indemnisant ces nouvelles formes de soutien à la dépendance ont pleinement vocation à se substituer à long terme au suivi médicalisé en établissement médico-social, dont il nous faut dépasser le modèle. C'est vers ces financements indemnitaires, concentrés sur l'aide humaine, qu'il nous faut aller, et non plus vers les financements forfaitaires de structures hyper-médicales, où la forme que prend l'aidant n'est plus que celle du soignant.

D'autres modifications vous seront proposées. J'en cite trois : à l'article 1er, la précision du champ obligatoire de la négociation collective en entreprise, qui devra intégrer la conciliation de la vie personnelle et de la vie professionnelle de l'aidant ; à l'article 4, les modalités d'harmonisation d'affiliation obligatoire à l'assurance vieillesse du régime général de tous les proches aidants, quelle que soit la personne qu'ils accompagnent ou leur statut professionnel lorsqu'ils ont choisi d'interrompre leur activité ; enfin, à l'article 6, j'apporterai d'importantes modifications à l'information et à la reconnaissance de l'aidant par les traitements et systèmes d'informations de santé existants.

Aujourd'hui, l'autre grande difficulté, à laquelle les proches aidants se trouvent confrontés, concerne leur prise en considération par les professionnels de santé qui interviennent auprès de la personne aidée dans le cadre de son parcours de soins et de vie. L'article 6, enrichi des modifications que je vous propose, a vocation à permettre ce dialogue, tout en garantissant à l'aidant comme à l'aidé l'exercice de leur consentement mutuel. Je propose notamment qu'à titre dérogatoire la carte vitale de la personne aidée puisse contenir des informations nominatives relatives à son aidant. Par ailleurs, je propose de faciliter pour la personne aidée les modalités selon lesquelles elle peut nommer une personne de confiance, sans avoir à être hospitalisée ou accueillie en structure médico-sociale.

Vous le voyez, ce texte fait preuve d'une grande ambition.

Pour autant, malgré les indéniables avancées qu'il annonce, rien ne nous assure de sa prospérité. Permettez-moi à cet égard de vous faire part du profond étonnement que j'ai ressenti au fur et à mesure que se déroulaient mes auditions. Les principaux acteurs publics concernés par le sujet, dont les cabinets des deux ministres compétents, ont manifesté leur assentiment, voire leur enthousiasme, quant au contenu de la proposition de loi. Ils ont cependant réservé leur accord, au motif que sa potentielle adoption contrarierait le calendrier et le contenu des réformes d'ampleur annoncées par le Gouvernement pour l'année à venir et dont notre commission aura à connaître.

Nos intentions sont donc indéniablement partagées, mais nous sommes poliment invités à les contenir...

M. Alain Milon, président. - Ce n'est pas la première fois !

M. Olivier Henno, rapporteur. - ... puisqu'elles anticipent les volets relatifs aux aidants que la réforme des retraites, celle de la dépendance et l'évolution de l'accompagnement des personnes handicapées ne manqueront pas d'intégrer.

Je ne partage pas cette opinion. L'une des causes principales, à mon sens, des lacunes profondes, dont pâtissent les droits sociaux des aidants, est précisément cette habitude que les grands textes sociaux ont prise de n'en traiter que de manière incidente, subsidiaire et surtout disparate. Ce ne sont pas moins de quatre grands chantiers qui prévoient dans leur feuille de route d'aborder séparément le sujet des aidants. Quelle avancée des droits des aidants peut-on espérer d'une approche aussi dispersée qui, sans vision d'ensemble et sans coordination, ne manquera pas de rater sa cible ?

Le sujet mérite que nous nous en saisissions pleinement. Les aidants nous étaient jusqu'alors trop peu connus, trop peu identifiés pour être traités autrement que par le prisme des publics auxquels ils apportent leur appui. L'heure est venue de les considérer tels qu'en eux-mêmes et de leur consacrer la réforme que l'urgence de leur situation appelle.

Là où le Gouvernement maintient le séquençage - je doute pour ma part des résultats - la proposition de loi suggère que nous embrassions d'un seul regard une palette de droits nouveaux pour tous les aidants, leur offrant ainsi le seul vecteur possible de progrès.

Il serait particulièrement dommage qu'un texte qui recueille l'avis favorable, explicite ou implicite, de l'ensemble des acteurs publics compétents, ne trouve pas d'aboutissement pour de simples motifs d'opportunité calendaire. En se saisissant de l'opportunité que lui offrent les espaces réservés des groupes politiques, en conduisant un travail de longue haleine où tous les acteurs concernés, y compris le Gouvernement, ont été reçus et écoutés, en produisant un texte équilibré et raisonnable dont les dispositions sont de simple justice, le Sénat exerce pleinement son rôle de législateur.

C'est pourquoi je vous invite à donner à ce texte l'approbation la plus large, afin que la navette parlementaire puisse, dégagée de toute considération secondaire, faire de cette oeuvre utile une oeuvre effective.

Mme Jocelyne Guidez. - Je remercie vivement notre rapporteur pour son excellent travail, qui emporte mon plus grand soutien. En janvier dernier, je rapportais pour le compte de notre commission la proposition de loi sur le don de jours de repos pour les proches aidants. Comme vous vous en souvenez, le Sénat l'avait adoptée conforme.

Du fait de mon expérience personnelle, mais également des auditions que j'avais réalisées en vue de l'élaboration du rapport, j'avais l'intime conviction que nous devions poursuivre le travail pour compléter le dispositif adopté.

Je suis loin d'être la seule convaincue, vous l'avez constaté, les initiatives parlementaires à l'Assemblée nationale et au Sénat ont été nombreuses.

Jusqu'à maintenant, elles ont malheureusement avorté. La proposition de loi de notre collègue Pierre Dharréville, qui faisait suite à la proposition de Paul Christophe, a été renvoyée en commission. L'amendement, que j'avais déposé à l'occasion de l'examen du projet de loi pour la liberté de choisir son avenir professionnel et qui concernait l'obligation pour les branches de négocier sur l'articulation entre la vie professionnelle et la vie personnelle des salariés proches aidants, a été censuré par le Conseil constitutionnel, qui a malheureusement estimé qu'il s'agissait d'un cavalier législatif. Je rappelle que nous avions adopté cet amendement à l'unanimité. L'Assemblée nationale avait conservé cet apport en dernière lecture, le Gouvernement donnant un avis défavorable à un amendement de suppression.

Cette liste, non exhaustive, témoigne d'une dynamique parlementaire forte et transpartisane.

C'est pourquoi, afin d'apporter des garanties de sérieux au Gouvernement, j'ai veillé à élaborer un texte pragmatique, innovant et sobre, qui prévoit notamment une indemnisation du congé de proche aidant financée par un fonds spécifique. Notre rapporteur a également travaillé en ce sens pour perfectionner et adapter le dispositif. Ainsi, nous sommes dans les meilleures dispositions pour que le Gouvernement voie dans ce texte une opportunité plutôt qu'une contrariété. Toutefois, le rapporteur ne devrait pas me contredire, le travail de persuasion est particulièrement délicat...

L'objectif de ce texte est simple : répondre enfin aux préoccupations des aidants et leur apporter le soutien nécessaire à la mission qu'ils assurent.

Au cours de mes travaux préparatoires, j'ai eu l'occasion de recueillir de très nombreux témoignages qui, éclairants, parfois poignants, ont confirmé mon intuition : il est urgent de s'occuper des aidants en tant qu'individus et de prendre enfin en compte leurs spécificités.

C'est pourquoi j'ai présenté un dispositif construit autour de la vie de l'aidant.

D'abord, l'identifier pour l'informer de sa qualité de proche aidant, des droits dont il dispose et des soutiens disponibles et pour lui permettre d'être reconnu à ce titre par le corps médical qui s'occupe de la personne aidée.

Ensuite, permettre aux salariés proches aidants d'être en mesure d'exposer simplement leur situation au sein de leur entreprise. Pour ce faire, la proposition de loi prévoit que les branches professionnelles négocient les termes de la conciliation entre vie personnelle et professionnelle de l'aidant.

Par ailleurs, étendre et indemniser le congé de proche aidant.

Enfin, décharger le proche aidant de questionnements sur l'assurance retraite, en simplifiant et uniformisant les droits sociaux entre aidants de personnes handicapées et de personnes dépendantes.

Les mesures de la proposition de loi sont centrées sur la vie des proches aidants et constituent des réponses logiques, pratiques et novatrices aux témoignages des associations et des proches aidants eux-mêmes.

Vous n'ignorez pas l'existence de ces situations. Parfois, la détresse existe ; non exprimée, elle est clairement perceptible. Certains d'entre nous en ont connaissance pour des raisons personnelles, d'autres ont pu observer cela à l'occasion de l'exercice de leur mandat. Ces situations sont malheureusement très communes et il est urgent d'agir.

Soyons clairs, les proches aidants n'exigent rien, ils n'en ont pas le temps ! Cette mission qu'ils endurent est un sacerdoce, dont ils ne se plaignent pas. Ils savent qu'ils sont les soutiens impérieux de personnes ne pouvant vivre sans leur présence. Et pourtant, cette mission est un poids qui devient parfois insupportable et qui aboutit à des situations d'une extrême gravité. C'est donc à nous de réagir, de prendre nos responsabilités, car les pouvoirs publics ne se substitueront pas à leurs actions.

Cette proposition de loi parle avant tout de la vie du proche aidant en tant qu'individu, et non comme le simple accompagnant d'un tiers. Le Gouvernement entreprend des travaux sur la dépendance et abordera de manière connexe le sujet des aidants. À l'inverse, dans cette proposition de loi, nous nous concentrons avant tout sur leur vie, nous leur devons bien cela.

La semaine passée a eu lieu la journée nationale des aidants. Présente à plusieurs événements, j'ai reçu de nombreux témoignages d'associations et de personnes intéressées. Notre démarche est soutenue, attendue, souhaitée de tous.

La proposition de loi initiale a tracé la voie, notre rapporteur en précise utilement les contours et je le remercie chaleureusement pour ses travaux d'une très grande qualité. Mes chers collègues, je vous fais également confiance. Nous pouvons nous retrouver unis pour soutenir un texte, dont chacun d'entre nous mesure l'importance.

Cette question dépasse d'ailleurs celle des aidants, il s'agit finalement de la société tout entière, car la pyramide des âges ne laisse pas de doute, les proches aidants seront de plus en plus nombreux. Nous nous apprêtons donc à apporter des solutions concrètes et réalistes à un enjeu social et sociétal majeur.

Nous pourrions imaginer des solutions encore plus novatrices, plus coûteuses, plus nombreuses, mais soyons lucides, ce texte apporte déjà de grandes avancées. Il s'agit d'adopter un texte sérieux, qui ne soit pas de l'affichage et qui constitue un véhicule législatif fiable et amendable par le Gouvernement.

Il y a urgence, le front doit être uni et la voix du Sénat doit être claire. C'est en étant rassemblés que nous serons entendus et que nous pourrons oeuvrer utilement en faveur de ceux qui sont aujourd'hui largement ignorés, peu considérés et non accompagnés. Une proposition de loi est devant nous, elle est celle du Sénat ; j'espère que nous la porterons comme telle pour qu'elle devienne celle d'une France à la hauteur de la fraternité, à laquelle nous aspirons tous.

M. Philippe Mouiller. - Je salue cette initiative, qui tombe à point nommé, car il est nécessaire de reconnaître le rôle des proches aidants et de les accompagner, y compris sur un plan psychologique. Il est évidemment essentiel que le Sénat soit présent dans ce débat. J'aurais deux questions. En ce qui concerne l'indemnité qui est prévue par le texte, est-elle identique quel que soit le type d'accompagnement, quelles que soient les missions des proches aidants ? Par ailleurs, est-ce que le texte prévoit un droit à la formation pour les aidants ?

Mme Nadine Grelet-Certenais. - Alors que le comité interministériel du handicap a été repoussé pour cause de remaniement ministériel, l'examen de cette nouvelle proposition de loi portant sur les aidants nous donne l'occasion de soulever les difficultés rencontrées par ces personnes, qui ont bien besoin d'être, à leur tour, aidées. Puisque le grand projet de loi promis par le Gouvernement n'arrive pas, il est tout à fait pertinent que les parlementaires se saisissent de cette problématique.

On estime à environ 8,3 millions le nombre d'aidants en France et ce sont majoritairement des femmes. La proposition de Pierre Dharréville avait lancé le débat au printemps dernier. Au regard du vieillissement de la population, il est temps de reconnaître le travail quotidien de toutes les personnes aidantes.

Dans le rapport remis par Dominique Gillot au Gouvernement en juin 2018, il est indiqué que, même si les données existantes sont peu fiables, certaines études estiment que le dévouement des proches aidants équivaut à une économie chiffrée entre 16 et 164 millions d'euros par an pour les finances publiques. Sans aidants, il n'y a donc tout simplement pas de politique d'accompagnement des personnes en perte d'autonomie !

C'est aussi une question de santé publique, car les aidants font régulièrement face à des situations d'épuisement, de « burn-out ». Le même rapport de Dominique Gillot démontre bien ce phénomène, tout comme une récente étude de la Ligue nationale contre le cancer.

Les aidants doivent donc être accompagnés et nous sommes en accord avec les propositions de ce texte, qui améliorera la qualité de vie des aidants, tout en leur permettant d'affronter avec moins d'angoisses leur vie professionnelle.

Mme Florence Lassarade. - Nous sommes tous confrontés à ces problèmes dans nos départements. Pouvez-vous nous apporter des précisions sur votre proposition d'inscrire sur la carte vitale des personnes aidées des informations nominatives relatives à la personne aidante ?

M. Michel Amiel. - Monsieur le rapporteur, vous indiquez que « les financements indemnisant les nouvelles formes de soutien à la dépendance ont pleinement vocation à se substituer à long terme au suivi médicalisé en établissement médico-social, dont il nous faut dépasser le modèle ». Je ne suis pas entièrement d'accord avec vous sur ce point. En effet, les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, les Ehpad, reçoivent aujourd'hui des personnes déjà très âgées - environ 83 ans -, si bien que le maintien à domicile, dont je soutiens évidemment le principe, ne peut pas se substituer en pratique à ces structures. C'est l'état physique des personnes hébergées qui entraîne la médicalisation importante des Ehpad.

En ce qui concerne le financement, vous proposez la création d'un fonds spécifique. Avez-vous chiffré le montant global qu'il pourrait atteindre ?

M. Olivier Henno, rapporteur. - Environ 200 millions d'euros.

M. Michel Amiel. - Cette mesure ne peut donc pas constituer un financement de la dépendance... Il ne s'agit pas de financer le cinquième risque, souvent évoqué et qui, à mon sens, ne peut relever que d'un système individuel obligatoire d'assurance privée.

Mme Laurence Rossignol. - Le processus de reconnaissance du statut de proche aidant a été enclenché depuis quelques années, mais il est vrai que nous n'avons pas encore atteint le niveau optimum de prise en compte et d'accompagnement. Cette proposition de loi contribue à ce processus.

Nous pourrions aussi évoquer une autre piste. Le code du travail prévoit un congé de trois jours non rémunéré par an permettant à un salarié de s'absenter si son enfant est malade. Nous pourrions étendre ce congé aux ascendants en situation de perte d'autonomie, d'autant que, souvent, les personnes concernées ne sont pas les mêmes.

Par ailleurs, ne serait-il pas intéressant de traduire cette proposition de loi dans un amendement qui pourrait être déposé sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale, le PLFSS ?

Mme Christine Bonfanti-Dossat. - J'ai été infirmière à domicile pendant plus de trente-cinq ans et c'est aussi à ce titre que je soutiens cette proposition de loi. Lorsqu'une personne doit être aidée, il est évident que les relations entre elle et ses proches, ainsi que celles entre ses proches, deviennent plus difficiles en raison de la promiscuité et du caractère émotionnel de la situation. C'est notamment pour cette raison qu'il est important de prévoir des formations pour les aidants.

Par ailleurs, avez-vous consulté les conseils départementaux sur les mesures de cette proposition de loi ? Ces collectivités sont en effet amenées, notamment au travers de l'allocation personnalisée d'autonomie, l'APA, à traiter de ces questions.

Mme Patricia Schillinger. - Le Gouvernement prépare actuellement un vaste plan sur la dépendance, qui doit être présenté à la fin de 2019, et il me semble préférable de traiter ces questions de manière globale, plutôt que dans des textes éparpillés. Les situations sont très diverses ; souvent, les proches aidants sont eux-mêmes retraités et chacun constate dans sa vie personnelle que les dispositifs en vigueur ne fonctionnent pas très bien. C'est pourquoi le groupe La République En Marche s'abstiendra sur cette proposition de loi.

Mme Nassimah Dindar. - Il est vrai que le sujet est très complexe et les dispositifs multiples - ils relèvent de la maladie, du handicap et du vieillissement -, mais je ne partage pas ce qui vient d'être dit quant au calendrier et à la nécessité de regrouper les évolutions éventuelles dans une « grande loi ». Il me semble au contraire important d'adopter très vite des avancées à même de clarifier les droits existants et d'en créer de nouveaux.

Je rejoins les interrogations sur la nomenclature des aides prodiguées et le lien entre cette nomenclature et le financement. Il existe déjà différentes grilles de lecture, selon que l'on se situe dans l'APA, dans la PCH, prestation de compensation du handicap, ou dans les autres aides départementales.

Les personnes ont besoin d'être accompagnées et nous ne devons pas ajouter une complexité supplémentaire au système actuel. C'est pourquoi nous devons avancer pas à pas, comme le propose ce texte, sans attendre un éventuel projet global du Gouvernement.

M. René-Paul Savary. - Est-ce que le financement prévu concerne aussi les non-salariés ? Sont-ils concernés par le dispositif ? Par ailleurs, que se passe-t-il pour le proche aidant au moment où la personne aidée entre en Ehpad ? Comment se déroule pour lui la transition, en particulier en termes financiers ?

M. Guillaume Arnell. - Le législateur n'est pas là pour attendre les initiatives du Gouvernement ! Je n'ai pas hésité à cosigner ce texte, car je suis sensible à la détresse, à la solitude, à l'épuisement des aidants familiaux. Nous pouvons évidemment comprendre le calendrier gouvernemental, mais il ne doit pas nous empêcher d'agir.

La question de l'accompagnement des personnes en situation de dépendance est d'autant plus importante dans mon département que les places en Ehpad sont extrêmement coûteuses.

Le groupe RDSE apportera son soutien à cette proposition de loi, même s'il reste des questions en suspens, comme le financement.

Mme Laurence Cohen. - Le Gouvernement doit évidemment jouer son rôle, mais l'initiative législative appartient aussi au Parlement, qui doit pouvoir l'exercer pleinement.

Comme cela a été mentionné à plusieurs reprises, la question des proches aidants a été soulevée par notre collègue député Pierre Dharréville, qui a déposé, dès janvier 2018, une proposition de loi à ce sujet. Le texte que nous examinons aujourd'hui est très proche de celui déposé à l'Assemblée nationale et nous le soutenons, même si certains points peuvent encore être précisés.

Ce débat mérite d'être posé, parce que les proches aidants, qui sont souvent épuisés, ont vraiment besoin d'être soutenus et accompagnés.

M. Olivier Henno, rapporteur. - Je remercie à nouveau Jocelyne Guidez d'avoir déposé cette proposition de loi et il n'est pas impossible qu'un groupe politique demande son inscription à l'Assemblée nationale.

M. Mouiller, nous avons fait le choix, par souci de clarté et de lisibilité, d'une indemnité identique, quelles que soient les missions des proches aidants. Les questions de formation sont en partie renvoyées aux négociations collectives.

Je partage largement les propos de Mme Grelet-Certenais sur les difficultés rencontrées par les proches aidants.

Mme Lassarade m'a interrogé sur la carte vitale. Nous avons beaucoup discuté de cette question durant les auditions, notamment lorsque nous avons rencontré les représentants de la CNIL. Ce dispositif, qui est simple et dérogatoire, permet d'intégrer des informations relatives à la personne aidante sur la carte vitale de la personne aidée, notamment pour accomplir des actes en son nom, comme l'achat de médicaments.

Comme M. Amiel, je connais la situation des Ehpad, mais je crois que nous pouvons encore retarder l'entrée de certaines personnes dans ces structures. Je crois aussi que la piste d'une assurance privée obligatoire est celle que nous devons emprunter si nous parlons du financement de la dépendance, mais tel n'est pas l'objet de cette proposition de loi.

En ce qui concerne la mesure évoquée par Mme Rossignol, je crois qu'elle relève d'abord de la négociation collective de branche. Nous n'avons pas prévu de l'inscrire dans la loi, mais le débat est intéressant.

Divers aspects liés à la formation, sujet évoqué notamment par Mme Bonfanti-Dossat, seront contenus dans le guide de l'aidant prévu à l'article 6 de la proposition de loi. Par ailleurs, nous avons bien auditionné l'Assemblée des départements de France, notamment pour faire le lien avec l'APA. Je souhaiterais toutefois préciser que le financement des structures de répit relève uniquement de l'APA 2, dont les montants distribués par la CNSA sont sous-consommés.

La question de calendrier soulevée par Mme Schillinger est récurrente sous la Ve République... Rien n'empêche le Gouvernement de reprendre une initiative du Sénat !

Monsieur Savary, l'indemnité prévue par la proposition de loi concerne exclusivement les salariés. En ce qui concerne la période de transition, au moment où la personne aidée entre en Ehpad, je rappelle que nous parlons ici d'un congé ; la personne aidante est donc censée reprendre son travail, si les conditions ne sont plus remplies.

EXAMEN DES ARTICLES

Article 1er

M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement COM-1 fait de la discussion du thème des aidants un sujet obligatoire de la négociation collective de branche, ce qui n'est pas prévu par le droit actuel et relève pourtant de la compétence naturelle de la négociation de branche. Il prévoit également que les modalités de mise en oeuvre du congé de proche aidant figurent à la convention de branche à titre principal, et non à titre subsidiaire. En revanche, il retire le sujet des aidants des champs obligatoires de la négociation collective d'entreprise, afin de conserver à cette dernière une certaine souplesse.

L'amendement COM-1 est adopté.

L'article 1er est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 2

M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement COM-2 propose de rétablir la capacité du salarié de décider de la fin anticipée de son congé de proche aidant. Par ailleurs, il rétablit la diminution importante des ressources du salarié au rang des causes de fin anticipée.

L'amendement COM-2 est adopté.

M. Olivier Henno, rapporteur. - Dans un souci de lisibilité et de cohérence globale des dispositifs d'indemnisation des congés sociaux, l'amendement COM-3 calque le montant de l'indemnité de proche aidant sur l'AJPP, avec l'intégration du même plafonnement mensuel à 22 jours par mois.

L'amendement COM-3 est adopté.

M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement COM-4 clarifie l'assiette de financement de l'indemnité de proche aidant. Il mentionne explicitement l'article du code de la mutualité qui rassemble les contrats individuels et collectifs de retraite professionnelle supplémentaire. Il précise par ailleurs que d'autres sources de financement pourront venir abonder le fond.

L'amendement COM-4  est adopté.

M. Olivier Henno, rapporteur. - L'article 2 de la proposition de loi prévoit la suppression du nombre de renouvellements possibles du congé de proche aidant du champ de la négociation collective, ouvrant ainsi la possibilité d'un renouvellement illimité et d'un risque élevé de soutenabilité. L'amendement COM-5 suggère de revenir sur cette disposition.

L'amendement COM-5  est adopté.

L'article 2 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 3

L'amendement rédactionnel COM-10  est adopté.

L'article 3 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 4

M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement COM-6 se penche sur la question de l'affiliation obligatoire à l'assurance vieillesse du régime général des aidants travailleurs non-salariés et précise les modalités de leur rapprochement avec les travailleurs salariés éligibles au CPA. Outre quelques modifications de coordination, il s'agit notamment d'aligner la durée maximale d'affiliation sur celle d'éligibilité au CPA, à savoir trois ans.

L'amendement COM-6 est adopté.

M. Olivier Henno, rapporteur. - Outre une correction de clarification, l'amendement COM-7 supprime les accueillants familiaux du dispositif d'affiliation pour les mêmes raisons que pour l'amendement précédent.

L'amendement COM-7 est adopté.

L'article 4 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 5

M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement COM-8 tire les conséquences de l'existence du dispositif visé par l'article 5 au sein de la loi pour un État au service d'une société de confiance. Il retient néanmoins le décret d'application de l'expérimentation du relayage pour les agents travaillant en établissement ou service médico-social public.

L'amendement COM-8 est adopté.

L'article 5 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 6

M. Olivier Henno, rapporteur. - L'amendement COM-9 rectifié, de réécriture, donne plus de cohérence au dispositif sans lui retirer son esprit initial. Pour des raisons de pragmatisme et de respect du principe de proportionnalité, il propose que l'identification de l'aidant figure au sein de la carte vitale, avec toutes les garanties ouvertes pour la personne aidante et la personne aidée.

M. Bernard Jomier. - J'avais cosigné cette proposition de loi pour apporter une solution, même partielle, à cette problématique importante. Cet amendement me laisse perplexe. Vous nous dites avoir sollicité l'avis de la CNIL. À mon sens, porter de nouvelles informations, même non médicales, sur la carte Vitale, n'est pas insignifiant. Cela revient à révéler des liens affectifs, ou autres, sur un support électronique qui peut être lu par d'autres personnes. Certes, il y a des garanties, mais j'estime qu'il faudrait approfondir les consultations, notamment avec les associations de patients et l'ordre des médecins, pour déterminer sur l'intérêt de cette mesure l'emporte sur ses inconvénients. Pour l'instant, je n'y suis pas favorable.

Mme Florence Lassarade. - Pourquoi l'aidant familial ne se signalerait-il pas comme tel sur sa propre carte Vitale ?

M. Olivier Henno, rapporteur. - Ces questions ont été soulevées lors des auditions, mais cette mesure repose sur le consentement des personnes intéressées - consentement qu'elles peuvent révoquer à tout moment. Elle semble donc une bonne solution, moins coûteuse de surcroît que la création d'une carte de proche aidant.

L'amendement n° COM-9 rectifié est adopté.

L'article 6 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'article 7 est adopté sans modification.

La proposition de loi est adoptée dans la rédaction issue des travaux de la commission.

TABLEAU DES SORTS

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Article 1er
Intégration du thème des proches aidants à la négociation collective

M. HENNO, rapporteur

1

Négociation collective de branche

Adopté

Article 2
Indemnisation du congé de proche aidant

M. HENNO, rapporteur

2

Fin anticipée du congé

Adopté

M. HENNO, rapporteur

3

Montant de l'indemnité

Adopté

M. HENNO, rapporteur

4

Taxe sur les produits assurantiels

Adopté

M. HENNO, rapporteur

5

Renouvellement du congé

Adopté

Article 3
Majoration de durée d'assurance

M. HENNO, rapporteur

10

Rédactionnel

Adopté

Article 4
Affiliation obligatoire à l'assurance vieillesse obligatoire

M. HENNO, rapporteur

6

Durée maximale d'affiliation

Adopté

M. HENNO, rapporteur

7

Accueillants familiaux

Adopté

Article 5
Expérimentation du relayage

M. HENNO, rapporteur

8

Réécriture de l'article

Adopté

Article 6
Dispositions relatives à l'information du proche aidant

M. HENNO, rapporteur

9 rect.

Réécriture de l'article

Adopté

Projet de loi de financement de la sécurité sociale - Audition de M. Didier Migaud, Premier président de la Cour des comptes, sur le rapport annuel de la Cour sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale

M. Alain Milon, président. - J'ai plaisir à accueillir M. Didier Migaud, Premier président de la Cour des comptes, qui vient présenter devant notre commission le rapport annuel de la Cour sur les lois de financement de la sécurité sociale. Pour cette présentation, M. Migaud est accompagné de M. Denis Morin, président de la sixième chambre, de M. Roch-Olivier Maistre, rapporteur général de la Cour, et de M. Jean-Pierre Viola, conseiller maître, rapporteur général du rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale.

Cette présentation marque traditionnellement le début de nos travaux sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Celui-ci devait être délibéré ce matin en Conseil des ministres et nous entendrons dès cet après-midi les ministres concernés avant de recevoir, à partir de la semaine prochaine, les dirigeants des différentes branches.

Le rapport de la Cour est toujours très riche d'enseignements. J'avais exprimé le voeu auprès de vous, monsieur le premier président, de voir ce rapport présenté plus tôt dans l'année, au cours d'une séquence consacrée à l'application de la loi de financement. J'ai cru comprendre que ce voeu pourrait devenir une perspective lorsque vous vous êtes exprimé devant l'Assemblée nationale au cours du printemps de l'évaluation. Je m'en réjouis.

M. Didier Migaud, Premier président de la Cour des comptes. - Je suis heureux de vous présenter aujourd'hui l'édition 2018 de notre rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale. Ce rapport est établi chaque année dans le cadre de la mission d'assistance de la Cour des comptes au Parlement et au Gouvernement. Il accompagne aujourd'hui le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, qui est présenté aujourd'hui en Conseil des ministres et sera examiné sous peu par votre commission.

Institution-clé sur laquelle reposent la solidarité et la cohésion nationales, la sécurité sociale connaît depuis de trop nombreuses années une situation financière fragilisée. Les travaux que nous publions nous conduisent année après année à analyser la trajectoire des comptes sociaux et à formuler des recommandations pour parvenir à un équilibre durable de la sécurité sociale. C'est à cet exercice que nous nous sommes livrés cette année encore.

Le rapport que nous vous présentons formule trois constats. Tout d'abord, la sécurité sociale renoue - ou va renouer - avec l'équilibre financier, mais sa trajectoire financière doit être pilotée fermement afin d'inscrire cet équilibre fragile dans la durée. Deuxièmement, pour que cet équilibre soit durable, il convient de mobiliser beaucoup plus activement les marges d'efficience que recèle notre système de santé. Notre rapport fournit à cet égard plusieurs illustrations. Enfin, l'organisation et le fonctionnement de la sécurité sociale comportent en eux-mêmes d'importantes marges de progrès. La Cour en a, cette année encore, identifié quelques-unes.

Au travers de ces trois constats, la Cour exprime un message simple : pour que le retour à l'équilibre financier de la sécurité sociale soit durable, il est nécessaire de remédier aux fragilités qui perdurent dans notre système de protection sociale.

Je commencerai d'abord par l'appréciation que porte la Cour sur la situation financière de la sécurité sociale.

S'agissant du déficit de la sécurité sociale, la France revient de loin. Depuis les années 1990, la sécurité sociale a accumulé plus de 280 milliards d'euros de déficits. En 2010, au plus fort de la récession économique, le déficit de la sécurité sociale a atteint près de 30 milliards d'euros. Depuis 2011, il connaît une réduction continue.

L'année 2017 confirme cette tendance. Le déficit agrégé de l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) s'est ainsi établi à 4,8 milliards d'euros, contre 7 milliards d'euros en 2016.

La Cour salue cette évolution bienvenue. Elle met toutefois en lumière quatre points d'attention moins favorables. Tout d'abord, si le déficit de la sécurité sociale se réduit, sa résorption est très progressive. Ensuite, le déficit 2017 du régime général et du FSV, s'il est globalement conforme à la prévision actualisée de la loi de financement pour 2018, a dépassé de 1 milliard d'euros la prévision initiale de la loi de financement pour 2017. Troisième constat, il existe des écarts significatifs entre branches. Cette année encore, l'assurance maladie et les retraites ont enregistré des déficits, de 4,9 milliards d'euros pour l'assurance maladie et de 1,1 milliard d'euros pour la branche vieillesse et le FSV. Dernière préoccupation, et non la moindre : la baisse du déficit de la sécurité sociale en 2017 est essentiellement attribuable aux effets d'une conjoncture économique favorable sur les recettes.

Par conséquent, le déficit de la sécurité sociale pour 2017 conserve une part structurelle élevée, que la Cour évalue entre 3 et 4 milliards d'euros. Or, tant que la sécurité sociale n'aura pas atteint un équilibre à caractère structurel, elle ne connaîtra pas d'équilibre pérenne sur la durée des cycles économiques, dans lequel les déficits de certaines années provoqués par une dégradation de la conjoncture sont compensés par les excédents des années où celle-ci est plus faste. C'est le seul moyen d'éviter que ne se constitue une dette sociale durable.

Précisément, c'est ce que la France n'est pas parvenue à faire dans les années 2000 : les déficits structurels se sont accumulés en période de croissance et les prélèvements ont été accrus à la suite de la récession de 2009, ce qui a pesé sur la reprise de l'activité. En raison des déficits, la dette sociale a augmenté de façon ininterrompue jusqu'en 2014. En 2017, nos concitoyens ont acquitté plus de 15 milliards d'euros de prélèvements sociaux pour rembourser la dette sociale et en payer les intérêts.

J'en viens à 2018. Selon le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, présenté ce matin en conseil des ministres et dont les grandes lignes ont été annoncées le 25 septembre dernier, le déficit de la sécurité sociale atteindrait 1 milliard d'euros en 2018, soit une baisse de 1,2 milliard d'euros par rapport à la prévision de la loi de financement pour 2018. Cette nouvelle prévision prend en compte une accélération des dépenses sociales de 2,4 % et se fonde sur l'hypothèse d'une masse salariale aussi dynamique en 2018 qu'en 2017, c'est-à-dire en hausse de 3,5 %, malgré le ralentissement de la croissance économique.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 prévoit par ailleurs un retour à l'équilibre de la sécurité sociale en 2019, avec un léger excédent de 700 millions d'euros pour le régime général et le FSV.

On ne peut bien sûr que se réjouir de cette embellie, qui constitue une première depuis 2001. Mais, là-encore, elle doit être nuancée. L'assurance maladie conserverait en effet un déficit, certes ramené de 4,9 milliards d'euros en 2017 à 500 millions d'euros. Pour sa part, le déficit des retraites, FSV compris, se maintiendrait à 1,1 milliard d'euros.

Pour 2019 et les années suivantes, le Gouvernement indique vouloir réaliser trois objectifs concomitants : maintenir la sécurité sociale à l'équilibre, rééquilibrer ses relations avec l'État en faveur de ce dernier et éteindre la dette sociale maintenue à l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss).

Ces objectifs appellent deux remarques.

D'abord, s'agissant des relations financières entre l'État et la sécurité sociale, comme la Cour l'a relevé l'an dernier, le redressement financier de la sécurité sociale a été principalement assuré par des hausses de prélèvements, ainsi que par la surcompensation par l'État du coût des allègements généraux de cotisations. Selon le projet de loi de financement pour 2019, cette situation évoluerait. Ainsi, les nouvelles baisses de prélèvements - pour ceux qui sont affectés à la sécurité sociale - seraient supportées par celle-ci. En outre, le coût de la transformation du CICE en allègements généraux de cotisations serait partagé entre l'État et la sécurité sociale.

S'agissant de la dette sociale, la Cour ne peut que souscrire à l'objectif d'une extinction complète. Cette dette s'est accumulée du fait des déficits enregistrés depuis les années 1990. Depuis 2015, la réduction continue du déficit de la sécurité sociale et les excédents croissants de la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) conduisent à la réduire chaque année de plus en plus, de près de 15 milliards d'euros en 2017.

Selon les prévisions, la Cades achèvera en 2024 de rembourser les 260,5 milliards d'euros de dette sociale qui lui ont été transférés depuis 1996.

Au-delà, le projet de loi de financement pour 2019 engage le remboursement des 23,4 milliards d'euros de dette financés par l'Acoss par des emprunts à court terme exposés au risque d'une remontée des taux d'intérêt. Il prévoit ainsi de réaffecter 5 milliards d'euros de recettes de CSG à la Cades entre 2020 et 2022 afin de lui permettre de reprendre au plus 15 milliards d'euros de dette. Les 8 milliards d'euros restants seraient amortis par les excédents du régime général et du FSV. Les transferts financiers vers la Cades et l'État viendraient contenir ces mêmes excédents aux alentours de 1 milliard d'euros à partir de 2020.

Vous l'aurez compris, la réalisation simultanée des trois objectifs annoncés par le Gouvernement est très tributaire de l'évolution de la conjoncture économique. Elle nécessitera un pilotage ferme de la trajectoire financière de la sécurité sociale et des efforts de maîtrise des dépenses dans la durée.

J'en viens à présent au second message formulé par la Cour : pour que le retour de la sécurité sociale à l'équilibre soit durable, il convient d'agir sur la situation dégradée de l'assurance maladie.

En dehors du rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale que je vous présente aujourd'hui, la Cour a fréquemment l'occasion de travailler avec votre commission sur des questions de santé - comme sur beaucoup d'autres - et je m'en réjouis. En application de l'article LO. 132-3-1 du code des juridictions financières, elle lui communiquera ainsi à la fin de cette année un rapport sur les centres hospitaliers universitaires (CHU).

Pour la huitième année consécutive, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) a été respecté en 2017. Ces dépenses ont progressé de 2,3 %. Comme en 2015 et 2016, on observe toutefois un dépassement de l'enveloppe prévisionnelle de soins de ville, qui a atteint 600 millions d'euros.

À la différence des années précédentes, ce dépassement a été pour partie compensé par un fort ralentissement de l'activité hospitalière. Cette moindre activité, qui n'avait pas été anticipée, a contribué au respect de l'Ondam. Mais elle a un revers. En effet, les tarifs hospitaliers ont été fixés en fonction d'une prévision d'augmentation du volume d'activité des établissements de santé. Le fait que cette hausse ne se soit que partiellement produite a conduit à porter le déficit des hôpitaux publics de 439 millions d'euros en 2016 à 835 millions d'euros en 2017 pour leur budget principal.

Malgré le desserrement de l'Ondam à 2,3 % en 2018, puis à 2,5 % en 2019, afin d'accompagner le plan « Ma santé 2022 », l'objectif sera difficile à tenir. En effet, le cumul des augmentations de rémunérations accordées aux acteurs du système de santé - professionnels libéraux, établissements, fonctionnaires hospitaliers, fabricants de produits de santé - pèse sur l'évolution tendancielle des dépenses financées par l'assurance maladie.

Il résulte de ce que je viens de vous exposer qu'il est indispensable d'établir de manière plus rigoureuse les prévisions d'évolution tendancielle des dépenses et celles des économies nécessaires à la réalisation de l'objectif de dépenses. Ensuite, en cours d'année, il est nécessaire de mettre à contribution l'ensemble des secteurs de soins pour assurer la tenue de l'objectif de dépenses, y compris les soins de ville qui en ont été exemptés à ce jour. La Cour préconise ainsi d'instaurer une réserve prudentielle pour les dépenses de soins de ville, comme c'est déjà le cas pour les établissements de santé et les établissements médico-sociaux.

Au-delà du cadrage annuel des dépenses d'assurance maladie, c'est sur la structure même de notre système de santé qu'il faut agir. À cet égard, la Cour s'est livrée dans ce rapport à un exercice particulièrement riche de comparaison des évolutions récentes des systèmes de santé et de prise en charge des dépenses qui sont intervenues dans huit pays européens.

Plusieurs d'entre ces pays, tout particulièrement ceux affectés par la crise des dettes souveraines, ont été contraints de réduire la prise en charge publique des dépenses de santé. Malgré une conjoncture dégradée, la France ne s'est pas engagée dans cette voie : la part des dépenses de santé socialisée par l'assurance maladie équivaut aujourd'hui globalement à celle de 2008.

Ce qui retient en revanche l'attention pour notre pays, c'est le fait que nos voisins ont réformé beaucoup plus en profondeur l'organisation des soins que nous ne l'avons fait. Ainsi, ils régulent plus fortement la médecine de ville en fonction d'objectifs de santé publique. Les médecins y prescrivent beaucoup plus souvent des médicaments génériques que chez nous. Souvent, le secteur hospitalier y a été restructuré plus en profondeur, qu'il s'agisse du nombre de lits ou de la hiérarchisation des missions des hôpitaux à l'échelle des territoires. Enfin, les données numériques de santé y sont souvent utilisées à grande échelle. En France, à l'inverse, la prescription électronique par les médecins en est encore à un stade expérimental et la généralisation du dossier médical partagé s'engage à peine.

En fait, ces comparaisons soulignent la nécessité d'améliorer l'efficience de notre système de santé afin d'assurer sa soutenabilité sur le long terme. Pour cela, plusieurs leviers doivent être activement mobilisés. Je vais en présenter quatre.

À l'évidence, la prévention est le tout premier levier d'efficience de notre système de santé. Notre rapport développe ainsi le cas des maladies cardio-neurovasculaires. Ce sont des maladies qui s'étendent : 4,5 millions de malades chroniques aujourd'hui, 8 % de la population française en 2020. Pourtant, cette situation n'a rien d'inéluctable puisqu'il est possible d'agir sur leurs principaux déterminants : le tabac, l'alcool, la mauvaise alimentation et la sédentarité.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 a ainsi programmé une forte augmentation du prix du tabac, portant de 6,80 € à 10 € le prix moyen du paquet de cigarettes entre 2017 et 2020. La première augmentation d'un euro, intervenue en mars 2018, a entraîné une forte baisse de la consommation de tabac : le signal-prix a eu des conséquences heureuses.

Il importe de mener à terme ces hausses de prix et d'agir avec la même détermination sur les autres habitudes de vie qui favorisent les maladies cardio-neurovasculaires. À cette fin, la Cour préconise notamment un relèvement des impôts sur les alcools et les boissons sucrées.

Le deuxième levier qu'il convient d'actionner est celui de la qualité et de la sécurité des soins. Il s'agit de privilégier le mode de prise en charge le plus adapté à la situation des patients.

À cet égard, le mode ambulatoire, quand il est médicalement justifié, a des bénéfices démontrés. Pourtant, le virage ambulatoire de notre système de santé est inégalement engagé. À l'hôpital, les prises en charge de jour, sans nuitées, ont beaucoup progressé en chirurgie, tout en conservant un important potentiel de développement. Faute d'incitations tarifaires en ce sens, elles stagnent en revanche en médecine. Par ailleurs, les conséquences du virage ambulatoire sur les capacités hospitalières en lits tardent à se manifester.

Quant au basculement des prises en charge de l'hôpital vers la ville, il achoppe sur l'atomisation des professionnels libéraux de santé. La croissance continue du recours aux urgences - plus de 21 millions de passages en 2016, + 4 % chaque année environ - témoigne de l'ampleur de l'effort d'organisation des soins de ville à accomplir. Ce sujet est bien connu de votre commission.

Comme le montre le cas des maladies cardio-neurovasculaires, améliorer la qualité des prises en charge à l'hôpital, c'est aussi remédier à la fragmentation de l'offre de soins. La Cour recommande à ce titre d'unifier le régime des autorisations sanitaires, aujourd'hui dispersées, de fixer des seuils d'activité pour les nombreuses activités qui n'en ont pas encore, de relever les seuils quand ils sont trop bas et d'appliquer effectivement les autorisations et seuils fixés.

Le troisième levier d'évolution de notre système de santé est une structuration mieux assurée du premier recours aux soins. Le rapport examine cette année la situation de plus en plus problématique que présentent les soins visuels.

Dès à présent, la répartition inégale des ophtalmologues sur le territoire pénalise nombre de nos concitoyens pour obtenir une consultation dans un délai raisonnable. A organisation inchangée, ces difficultés d'accès aux soins vont s'accentuer.

Du fait des décisions de resserrement du numerus clausus et du nombre de places à l'internat qui ont été prises de la fin des années 1980 à 2010, le nombre d'ophtalmologues va beaucoup diminuer jusqu'en 2030. Avec l'augmentation de la population, la densité d'ophtalmologues va baisser encore davantage, de l'ordre de 20 % en moyenne. Le temps médical disponible par patient chutera encore plus.

Or, les réponses apportées à ce jour à cette pénurie croissante sont insuffisantes. La Cour préconise qu'à l'instar de ce qu'on voit dans d'autres pays, et notamment au Royaume-Uni, les orthoptistes et les opticiens, dont la démographie est dynamique, prennent davantage en charge une partie des tâches aujourd'hui assumées par les ophtalmologues.

Les orthoptistes pourraient ainsi assurer en toute autonomie les soins de premier recours, notamment les bilans visuels et les prescriptions d'équipements d'optique médicale. Les opticiens-lunetiers prescriraient des équipements d'optique en première intention, et non pas uniquement au titre de renouvellements.

Ces évolutions supposent bien entendu des garanties et des encadrements, notamment un approfondissement de la formation des professionnels concernés. Elles sont cependant capitales.

Le quatrième et dernier levier de modernisation de l'assurance maladie que présente ce rapport concerne la tarification de certains actes et biens de santé.

Pour s'en tenir aux soins visuels, la Cour relève un ensemble de surcoûts à remettre en cause, par exemple le niveau des prix des médicaments utilisés pour le traitement d'une pathologie répandue, la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) humide. Il est non moins impératif de réviser rapidement la nomenclature médicale des actes d'ophtalmologie pour prendre en compte les gains de productivité permis par le progrès des techniques.

Avant d'aborder la troisième et dernière partie de mon propos, je me permettrai une remarque supplémentaire s'agissant de l'avenir de notre système de santé. La plupart des orientations du plan « Ma santé 2022 », annoncé par la ministre des solidarités et de la santé, rejoignent des recommandations que la Cour a formulées dans de précédentes publications ou dans son rapport d'aujourd'hui. La Cour suivra avec attention la mise en oeuvre de ce plan - car, plus que le diagnostic, ce sont les actes qui comptent !

De manière générale, les faiblesses de notre système de santé et les évolutions qui permettraient d'y remédier font l'objet d'analyses convergentes. Vous les avez, pour beaucoup d'entre elles, également formulées dans vos travaux parlementaires. Et pourtant, les actes tardent depuis longtemps à venir.

Dans ses travaux - et ce rapport ne fait pas exception - la Cour souhaite ainsi exprimer une conviction forte : avant qu'il ne soit questions de moyens supplémentaires, c'est d'une refonte en profondeur de son organisation dont notre système de santé a besoin, au bénéfice de la prévention des accidents et des pathologies de santé et de la qualité des prises en charge.

J'achèverai mon propos sur un troisième et dernier constat, celui des marges de progrès qui demeurent dans l'organisation et le fonctionnement mêmes de la sécurité sociale. J'évoquerai successivement trois leviers qui sont présentés dans ce rapport : la réforme de la tarification des risques professionnels, l'utilisation de l'ensemble des apports de la déclaration sociale nominative et la réorganisation des missions des caisses de sécurité sociale de trois départements d'outre-mer.

S'agissant de l'amélioration de la santé au travail, la Cour a souhaité apporter sa contribution à la réflexion engagée par le Gouvernement et par le Parlement. Dans son rapport, elle s'est ainsi penchée sur la tarification des risques professionnels, c'est-à-dire la fixation annuelle des taux de cotisation d'accidents du travail et de maladies professionnelles que doivent appliquer les employeurs.

Les règles juridiques qui président à la fixation de ces taux de cotisation sont très complexes, et les processus de gestion qui concourent à les calculer et à les appliquer, particulièrement lourds. Pour autant, le mode de calcul des taux mutualise trop le financement des prestations imputables à des accidents du travail et à des maladies professionnelles, au détriment de leur prévention. La Cour invite par conséquent les pouvoirs publics à s'affranchir du statu quo et à fixer un cap clair en faveur de la prévention. Entre autres recommandations, elle préconise ainsi de relever fortement les taux de cotisation des entreprises dont la sinistralité est anormalement élevée dans leur propre secteur d'activité, de mutualiser le financement des maladies professionnelles différées au niveau des domaines d'activité concernés - et non plus dans le cadre interprofessionnel national - et de mettre fin aux avantages particuliers dont bénéficient certains secteurs.

Autre voie de progrès identifiée dans le cadre de ce rapport : la déclaration sociale nominative. La conception technique de cette déclaration mensuelle extraite des fichiers de paie et sa généralisation à l'ensemble des entreprises entre 2015 et 2017 ont été réalisées avec succès. Néanmoins, cet outil n'a pas encore tenu toutes ses promesses.

La Cour appelle ainsi à donner une nouvelle impulsion à ce chantier essentiel de modernisation. Il s'agit tout d'abord de rendre la DSN universelle, en lui intégrant les trois fonctions publiques ainsi que les déclarations qui en sont pour le moment restées à l'écart : déclarations sociales bien entendu, mais aussi fiscales, comme celle de la taxe sur les salaires.

Il s'agit aussi d'utiliser à grande échelle les données nominatives déclarées chaque mois par les employeurs afin d'améliorer le recours aux droits, d'assurer le paiement à bon droit des prestations et de lutter contre la fraude aux prélèvements et aux prestations.

J'aborderai en dernier lieu l'exercice de leurs missions par les caisses de sécurité sociale dans trois départements d'outre-mer : la Guadeloupe, la Guyane et la Martinique.

Le contexte économique et social exigeant de ces trois départements pèse indéniablement sur les conditions d'exercice de leurs missions par les caisses générales de sécurité sociale (CGSS), spécifiques aux DOM, et par les caisses d'allocations familiales. Toutefois, au-delà de ce contexte, la Cour constate que les résultats de gestion ne sont pas au rendez-vous dans trois domaines clé : le recouvrement des prélèvements sociaux, la conformité des prestations versées aux règles de droit et, pour certaines caisses, les délais de paiement des prestations.

La Cour préconise non seulement la mise en oeuvre urgente de mesures de redressement, mais aussi une redéfinition des missions mêmes des caisses : recentrage des CGSS sur la gestion de prestations, création d'une Urssaf inter-régionale et mutualisations d'activités entre caisses, y compris avec les caisses métropolitaines. À l'évidence, une rationalisation des organisations internes s'impose également.

Pour conclure, je souhaite insister sur le fait que, si un retour prochain à l'équilibre financier de la sécurité sociale est désormais possible - pour la première fois depuis 2001 - ce redressement reste fragile et dépendant de la conjoncture économique. Il doit être un accélérateur de réformes et non l'inverse. Parvenir à un équilibre structurel et donc pérenne des finances sociales est indispensable pour éviter que ne se reconstitue une dette sociale au détriment des générations futures. Derrière l'aridité apparente des chiffres se cache en effet un enjeu essentiel dont vous êtes les garants : sauvegarder la fonction centrale de solidarité que remplissent les dépenses de sécurité sociale pour nos concitoyens.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Merci pour ce rapport, toujours très précieux à la veille du débat sur le PLFSS, et qui sera utile aussi pour l'examen de la loi sur la santé.

Vous insistez sur le caractère durable que doit présenter le redressement des comptes de la sécurité sociale, et sur la nécessité d'apurer la dette de l'Acoss et de la Cades dans les délais prévus. Le niveau des prélèvements prévus par l'État sur les comptes de la sécurité sociale vous parait-il compatible avec ces objectifs ? Sont prévus un prélèvement d'1,5 milliard d'euros en 2020, un autre de 3,5 milliards d'euros en 2021, et des prélèvements de 5 milliards d'euros à partir de 2021... Cela n'empêchera-t-il pas l'extinction de la dette à court terme ? Vous publiez un référé préconisant de réformer la taxe sur les salaires, dont le produit finance la sécurité sociale. Le Gouvernement vous a-t-il fait part de ses commentaires ? Enfin, la Cour appelle à ce que la régulation infra-annuelle de l'Ondam concerne les dépenses de ville. Quels leviers vous semblent opportuns pour procéder à cette régulation ?

M. Jean-Noël Cardoux, président de la Mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale (Mecss). - L'embellie qui nous rapproche de l'équilibre est conjoncturelle et, déjà, en termes de croissance, la France est en queue de peloton. Quand on voit le contexte international - fermetures de frontières commerciales, Brexit... - on ne peut que craindre un effet négatif sur l'équilibre de la sécurité sociale. Le prenez-vous en compte dans vos anticipations ?

Persévérer finit toujours par aboutir : voilà trois ans que j'interroge le Gouvernement sur la nécessité de transférer les déficits cumulés de l'Acoss à la Cades. M. Eckert avait épuisé les autorisations données par le Parlement. La situation actuelle est mi-figue, mi-raisin : un transfert sur trois ans, mais pas intégral... Les 28 milliards d'euros de reliquat sont-ils liés à un déficit de trésorerie récent, ou sont-elles le résultat du cumul des déficits précédents ? Le Gouvernement prévoit un prélèvement sur la CSG - décidément bonne à tout ! - mais n'aurait-il pas été plus judicieux de recourir à la CRDS ? Le Gouvernement compte d'ailleurs, pour moitié, sur des excédents à venir. C'est risqué : les taux d'intérêt à court terme peuvent remonter, et rien ne garantit que la conjoncture reste bonne. Mieux vaudrait attendre de connaître des excédents. Lorsque le déficit global de l'Acoss sera gommé, il sera temps de diminuer les cotisations...

Mme Catherine Deroche, rapporteur (Assurance-maladie). - Vous préconisez comme sur l'Ondam hospitalier une réserve prudentielle sur les dépenses des soins de ville, dont l'enveloppe est systématiquement dépassée - et non en raison de transfert de la médecine ambulatoire, qui n'est pas encore si développée, mais à cause du vieillissement de la population et de la chronicisation de certaines pathologies comme les cancers. Dans la stratégie de transformation du système de santé, le volet modes de financement et de régulation mentionne, pour une gestion de l'Ondam plus transparente et rigoureuse, des mécanismes d'alerte par sous-objectif et un fond de lissage dans une vision pluriannuelle. Comment voyez-vous la mise en place ces outils ?

La Cour des comptes analyse de façon intéressante les expériences étrangères. Alors que tous les autres pays ont fait le choix d'un resserrement du panier de soins, la France choisit une réforme tendant au reste à charge zéro ou un «  panier 100 % santé ». L'impact financier vous paraît-il maîtrisé ?

La filière visuelle est l'une de celles qui s'est le mieux organisée ces dernières années, même si des progrès restent à faire.

Sur la déclaration sociale nominative, le Président de la République disait hier aux start-upers que l'Urssaf est leur ami : partagez-vous ce point de vue ? Vous pouvez répondre à cette question... ou brandir un joker !

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure (Famille). - La branche famille n'a pas été évoquée ce matin, mais dans votre rapport de 2017 sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, vous vous êtes livrés à une comparaison internationale des politiques familiales et à une évaluation des réformes conduites sous le précédent quinquennat. Les résultats sont indéniables, jugiez-vous, mais la politique familiale « généraliste et aux ambitions multiples » laisse subsister des domaines où l'action pourrait être plus résolue, pour l'accueil des enfants en bas âge, pour résorber la pauvreté sévère, notamment des familles monoparentales, ou encore pour une meilleure prise en charge du coût du premier enfant. Les mesures présentées par Mme Buzyn vont-elles dans le sens de vos préconisations ?

Enfin, au dernier chapitre de ce rapport, vous évoquiez les caisses de Guadeloupe, de Martinique et de Guyane, et proposez, au titre des mesures de redressement, une scission entre prestations et recouvrement, en créant une Urssaf interrégionale. Le diagnostic est-il partagé par les directions et le personnel des caisses ? Une telle réorganisation ne provoquerait-elle pas de vives tensions sociales ?

M. Gérard Dériot, rapporteur (AT-MP). - La branche AT-MP est la seule excédentaire depuis plusieurs années : le rapporteur que je suis a des soucis de riche ! Quoi qu'il en soit, à taux de cotisation inchangé, les capitaux propres de la branche atteindraient 8 milliards d'euros en 2020. L'ajustement des cotisations à la baisse est-il inéluctable ? La part individualisée du taux liée à la sinistralité de l'entreprise est déjà largement minoritaire : la baisse doit-elle s'appliquer uniformément à toutes les majorations, ou sur certaines en particulier ?

Les dépenses relatives aux maladies professionnelles imputées au compte spécial sont importantes. Cela favorise-t-il la responsabilisation des employeurs ? Quels seraient les moyens opérationnels et juridiques pour garantir des procédures homogènes pour la recherche des responsabilités ?

Quant à la majoration des cotisations en cas de sinistralité très élevée, que vous suggérez pour améliorer la prévention, n'est-elle pas difficile à mettre en place dans le cas des petites entreprises, soumises à un taux collectif ?

M. René-Paul Savary, rapporteur (branche Retraites). - Les écarts entre la prévision et le réalisé sont considérables dans les lois de financement ces dernières années : en 2017, le déficit s'est établi à moins un milliard d'euros, contre 2,2 milliards prévus. Même chose pour 2018... Sur 2017, vous notiez que les transferts prévisionnels de recettes entre branches gonfleraient artificiellement les recettes de la branche vieillesse pour plus de 3 milliards d'euros à horizon 2020. Les déficits sont fluctuants : on arriverait à l'équilibre, mais quelle est la fiabilité des socles des branches, qui dépendent essentiellement de facteurs conjoncturels ? Pour la branche vieillesse, une partie des régimes de base dépendent de cotisations, donc de la masse des salaires ; le FSV, lui, reçoit des recettes qui dépendent des produits du capital, donc de la croissance. N'y a-t-il pas de meilleurs critères, conduisant à une évaluation plus fiable ?

M. Didier Migaud. - Le Gouvernement poursuit trois objectifs dans le PLFSS : maintenir la sécurité sociale à l'équilibre retrouvé, éteindre la dette sociale restée à l'Acoss, rééquilibrer les relations entre l'État et la sécurité sociale dans un sens plus favorable au premier. Dans le rapport de 2017 que vous avez cité, nous observions que les augmentations de prélèvements obligatoires depuis 2011 avaient été ciblées sur la sécurité sociale : 27 milliards d'euros entre 2011 et 2016. À cela s'ajoutaient une surcompensation d'allègements généraux de cotisations, 3 milliards à fin 2016. Car le gouvernement d'alors faisait du retour à l'équilibre de la sécurité sociale une priorité. Que la suite soit aujourd'hui un rééquilibrage des relations entre les deux peut se justifier - ce choix relève des politiques.

Le respect des objectifs est tributaire de la réalisation des prévisions de masse salariale et de croissance ; il exige un pilotage financier ferme et une maîtrise des dépenses en proportion des objectifs définis. En 2018, les deux derniers trimestres de 2018 devraient être meilleurs que les deux premiers et une croissance de 1,6 % est réalisable. Mais les incertitudes conjoncturelles, notamment au plan international, sont aujourd'hui plus élevées que dans le passé. Une réflexion s'impose donc sur les outils de pilotage financier de la sécurité sociale, afin que l'équilibre soit durable, au-delà des aléas de conjoncture et des réformes de structure. Nous avons recommandé de compléter le cadre rénové des relations financières État-sécurité sociale, en élaborant des modalités de traitement des variations conjoncturelles, et en renforçant l'encadrement des possibilités d'endettement de l'Acoss.

Soit l'État compense les variations de recettes en modulant ses transferts ; soit des fonds internes sont créés pour y loger les excédents conjoncturels dans le but de lisser les variations de cycles. Quelle que soit l'approche, nous estimons prudent de prévoir un mécanisme de lissage.

La taxe sur les salaires, soit 14 milliards d'euros de recettes, fait l'objet de trois préconisations de la Cour. Nous proposons de réviser le mode de calcul, soit en maintenant le barème progressif, mais au-delà du Smic, et avec un taux proportionnel au temps de travail ; soit en optant pour un taux unique. Nous proposons aussi de revoir l'assujettissement des établissements publics nationaux sans activité lucrative et des organismes de sécurité sociale, sous réserve d'une stricte neutralité financière, afin de remédier à la circularité de la taxe, car elle est en grande partie acquittée par des entités financées sur des fonds publics. Et nous proposons d'utiliser exclusivement la déclaration sociale nominative pour déclarer et payer la taxe. Le Gouvernement a annoncé qu'il répondrait sur ces points : je vous transmettrai ses conclusions.

L'endettement de l'Acoss s'établira à fin 2018 à 23,4 milliards d'euros. Lui faire porter une part si importante de l'endettement social crée une situation de risque, s'agissant d'emprunts à court terme, donc à forte exposition à la remontée des taux - et celle-ci est à présent entamée.

Le PLFSS interrompt l'augmentation de la dette sociale à l'Acoss, ce qui va plutôt dans le bon sens, et favorise le retour à l'équilibre des branches pour la première fois depuis 2001. Il réaffecte à la Cades des recettes de CSG, pour financer la reprise de 15 milliards de dette sans allonger la durée de vie de la caisse d'amortissement. Restent donc au sein de l'Acoss 8,4 milliards d'euros non transférés qui seront remboursés grâce aux excédents. Cela est gérable en conjoncture économique favorable. En cas de retournement, il faudrait sans doute revoir le dispositif.

M. Denis Morin, président de la 2ème chambre, Cour des comptes. - Sur la régulation infra-annuelle de l'Ondam, je veux indiquer qu'il y a eu différentes phases depuis 1996. L'objectif a été respecté en 1997, puis systématiquement dépassé en cours d'année, rebasé, dépassé à nouveau l'année suivante, et ce, jusqu'en 2010. Puis les gouvernements successifs ont considéré indispensable de respecter l'Ondam en cours d'exercice, pour la crédibilité financière du pays. Cependant, lorsque des dépassements ont été constatés sur la médecine de ville, ce sont les dotations au secteur hospitalier qui ont été gelées. Et la fixation des tarifs de la T2A a compris un coefficient prudentiel. Dans le rapport 2017, nous estimions nécessaire de modifier cette régulation, les déficits hospitaliers ayant atteint un record ; et d'inclure dans chaque sous-objectif des mécanismes de régulation. C'est évidemment plus difficile dans la médecine de ville, mais pas impossible ; il faut procéder profession de santé par profession de santé, par la négociation conventionnelle, avec des accords prix-volume. Il en existe déjà un pour les biologistes, il fonctionne bien et porte tout de même sur 25 milliards d'euros. Pour les généralistes, on pourrait parvenir à un résultat similaire en modulant la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) en fonction du respect du sous-objectif annuel de dépense. Il faudrait être capable de distinguer, au sein des soins de ville, une provision à débloquer lorsque le comité d'alerte se manifeste. Aux partenaires de négocier...

La trajectoire de la sécurité sociale dans les prochaines années dépendra bien sûr de la conjoncture. Passer d'un déficit de 8 milliards à un déficit de 30 milliards a pris deux ans ; mais il a fallu six ans pour faire le chemin inverse. C'est le jeu normal des stabilisateurs automatiques, dira-t-on : mais cela crée tout de même de la dette... Après 2024 et la fin de la Cades, comment gérera-t-on une éventuelle réapparition de déficits ? Pour l'instant, les relations entre l'État et la sécurité sociale ont fait l'objet d'une approche paramétrique. L'an dernier, le premier a apporté à la seconde un montant supérieur au déficit, et il préempte par une clause de retour à meilleure fortune une partie des excédents futurs potentiels (1,5 puis 3 puis 5 milliards). L'approche systémique a été employée une seule fois, dans la loi pour 1994, lorsqu'a été voté le principe de la compensation par l'État de tous les allègements de cotisations. Notons que la performance française s'apprécie en prenant en compte le budget de toutes les administrations publiques, et les vrais enjeux se situent dans le niveau global de déficit (plus ou moins 3 % de PIB), et de dette (plus ou moins 60 % du PIB).

M. Cardoux a évoqué un possible relèvement de la CRDS. Augmenter l'impôt est-il une bonne ou une mauvaise chose ? Il ne m'appartient pas de le dire. Le Gouvernement a déjà fait le choix d'un transfert à la Cades, et d'une affectation de CSG vers la caisse d'amortissement. Les 8 milliards qui restent à l'Acoss seront financés par les excédents, lesquels dépendent de la conjoncture. Il n'est pas prévu d'imposition supplémentaire pour absorber la dette résiduelle.

La présentation du plan « Ma santé 2022 » comprend une note sur les mises en réserve au titre de la gestion prudentielle. Diverses approches sont possibles, la nôtre et celle développée dans la présentation du plan sont convergentes. Au Gouvernement et à la Cnam de décider les modalités de mise en oeuvre...

Le panier de soins a subi l'impact de la crise depuis 2008 et nombre de pays ont eu plus de difficultés à se financer sur les marchés. Quant à l'Allemagne, elle a réduit le panier de soins et diminué la rémunération des acteurs de santé de 10 à 20 %, avec retour à meilleure fortune dans certains cas. La France a fait un choix différent, étendant le panier : peut-être la socialisation des dépenses de santé est-elle partie intégrante de notre pacte social ? La dépense a cependant cru de 700 millions d'euros, cela n'est pas négligeable pour l'assurance maladie.

Dans le rapport, nous évoquons l'insuffisance du nombre des ophtalmologues, elle a un impact sur l'accès aux soins, y compris de premier recours. « Ma santé 2022 » énonce la nécessité d'organiser la gradation des soins, la délégation de tâches, au-delà du traitement des pathologies oculaires, afin de dégager du temps de consultation pour les médecins. Dans certaines zones, les défaillances affectent jusqu'aux prises en charge d'urgence. Les disparités territoriales sont considérables.

Nous n'avons pas étudié dans ce rapport la politique familiale, mais nous y avions effectivement consacré l'an dernier deux chapitres très riches, avec des comparaisons internationales - nous en incluons de plus en plus fréquemment dans nos travaux, car elles sont éclairantes. Nous avons souligné combien les mesures de 2013, 2014, avaient resserré certaines prestations, renforçant l'équité de la redistribution. Nous analyserons dans l'avenir les mesures prises par l'actuelle ministre.

M. Didier Migaud. - Nous aurons l'occasion d'y revenir avec un plus grand recul.

M. Denis Morin. - S'agissant des caisses outre-mer, le choix d'une organisation institutionnelle particulière est ancien. On constate effectivement un problème de gestion dans les CGSS et les CAF. Les trois caisses que vous avez mentionnées concentrent 11,5 % des incidents de paiement, mais seulement 0,9 % des recouvrements. Nous avons donc proposé une caisse générale de sécurité sociale (CGSS) de niveau interrégional. On nous a répondu que notre proposition ne pourrait être étudiée avant le terme des actuelles conventions d'objectifs et de gestion, soit en 2023... Nous avons le temps de la peaufiner ! Il ne faut pas minimiser les risques sociaux liés à l'inertie du système : dans les pensions versées par ces CGSS, une sur trois est d'un montant erroné, contre un ratio national de 1 pour 10.

Nous avons évoqué dans le rapport les excédents de la branche AT-MP, qui pourraient atteindre 6 milliards d'euros en 2020, pour préconiser non pas une réduction du taux des cotisations, mais la constitution de fonds de réserve pour les années de basse conjoncture. La branche cependant est gérée paritairement, c'est un des derniers lieux de paritarisme absolu...

M. Gérard Dériot, rapporteur. - Du moins en apparence.

M. Denis Morin. - ...mais je pense que cette idée pourrait s'imposer auprès des gestionnaires. Nous appelons à corriger l'écart entre taux brut et taux net, 0,9 % et 2,34 % en moyenne, car les majorations sont appréhendées de façon très différente d'une caisse d'assurance retraite et de santé au travail (Carsat) à l'autre, notamment pour les imputations au compte spécial du coût des maladies professionnelles. En corrigeant l'écart entre le taux brut et le taux net, l'accent pourrait être mis sur le troisième objectif des caisses, outre le financement et la mutualisation, la prévention...

Les accidents du travail, après une baisse durant plusieurs années, connaissent un palier, voire, comme dans le secteur médico-social, une hausse. Nous nous sommes sentis autorisés à nous interroger sur la pertinence du signal prix ; nous suggérons aussi de ne plus comptabiliser les AT-MP par établissement, encore moins par section d'établissement, mais par entreprise, ce qui est plus lisible. Le dispositif AT-MP français est détaillé sur 25 pages quand en Allemagne, il suffit d'un paragraphe... Nous aimons la complexité !

La signification des soldes de chaque branche s'est atténuée en raison de l'instabilité des règles d'affectation des différentes ressources entre les caisses. Le signal donné par le solde est pourtant parfaitement compris par les professionnels de santé ; il doit être honnête, calculé selon des règles stables. Il y a eu aussi les évolutions institutionnelles : le FSV a été créé en 1993, étendu, puis contracté, il pourrait être absorbé dans la branche vieillesse. Nous présentons toujours simultanément le déficit de la Cnav et déficit du FSV.

M. Yves Daudigny. - Merci de la qualité pédagogique de vos développements. Le retour à l'équilibre des comptes de la sécurité sociale est une bonne nouvelle, car la France était la seule grande démocratie à avoir laissé ainsi la dette sociale se creuser. Le résultat d'aujourd'hui est le fruit des actions engagées par le gouvernement précédent et poursuivies par l'actuel. Cependant pour la branche famille, nous n'avons pas de prévision de retour à l'équilibre ; et si certaines orientations du plan Santé font consensus, un point reste très sensible : la situation à l'hôpital. Les difficultés se répercutent sur l'ensemble des salariés ; les burn-out se multiplient. Nous sommes en outre, pour notre part, hostiles à la fin de l'indexation des pensions de retraite ou des allocations logement.

Votre rapport montre combien les résultats de 2017 et des années à venir dépendent de la conjoncture économique. Les prévisions internationales, pour le premier trimestre 2019, ne fragilisent-elles pas déjà le PLFSS que nous nous apprêtons à examiner ?

Un observateur des questions de sécurité sociale, dans un récent éditorial, dénonçait « un tsunami politique et social eu égard à nos traditions sociales » en matière de financement des dépenses sociales. Non-compensation d'exonérations de charges, prélèvements envisagés sur les excédents futurs... La stricte séparation entre budget de la Nation et budget de la sécurité sociale, depuis 1945, a été sensiblement infléchie ! Il y a eu la création de la CSG en 1991. Envisager à présent la non-compensation, c'est franchir une étape supplémentaire. J'y vois non seulement une source de fragilisation du financement de la sécurité sociale, mais aussi une menace pour son autonomie, même si cette dernière n'est peut-être plus qu'une illusion.

Vous évoquez des réformes de structure pour stabiliser l'équilibre dans l'avenir. Mais peut-on demander de nouveaux efforts de maîtrise des dépenses à l'hôpital sans mettre en danger l'accomplissement de ses missions ? La médecine de ville repose sur la pratique libérale : un mécanisme de régularisation est-il possible ? Il ne sera pas facile à mettre en oeuvre...

Mme Christine Bonfanti-Dossat. - Dans la Stratégie nationale de santé 2018-2020, le Gouvernement a l'ambition de porter d'ici 2022 à 70 % le taux de chirurgie ambulatoire et à 55 % celui de la médecine ambulatoire, pour les séjours hospitaliers substituables. Nous en sommes aux balbutiements. Vous insistez sur la nécessité d'une tarification et d'un décloisonnement via les modes intermédiaires de prise en charge des soins, maisons de santé pluridisciplinaires ou soins à domicile. Tout cela est-il réalisable dans le calendrier prévu ? Et quelles sont selon vous les marges de manoeuvre financières qui pourraient être dégagées ?

M. Michel Amiel. - Vous signalez un recul des maladies neuro-cardio-vasculaires. Il a été obtenu grâce à la prévention. La taxe supplémentaire sur le tabac et les alcools, en revanche, n'est-elle pas contre-productive, quand un paquet de Marlboro est vendu 3,70 euros sur internet ? Ne vaudrait-il pas mieux, pardon du jeu de mots, « mettre le paquet » sur l'éducation à la santé ? Une ligne budgétaire distincte, au sein de la prévention, serait une amélioration.

Le virage ambulatoire marque des avancées pour la chirurgie, remarquez-vous : oui, mais beaucoup moins en ce qui concerne la médecine. En ce second domaine, le transfert recoupe largement la dépendance : sont concernées des personnes qui ne relèvent pas de l'hospitalisation mais d'une prise en charge médicale lourde. Le décloisonnement ville-hôpital, on en parle depuis vingt ans, mais on a bien du mal à le faire progresser...

Qu'attendre des annonces sur une suppression du numerus clausus ? Le nombre de médecins formé augmentera à 10 000, contre 9 000 aujourd'hui. Il faut quinze ans pour qu'un médecin devienne opérationnel. Comment fera-t-on dans la phase de transition ?

Les inégalités territoriales dans l'accès aux soins ne concernent pas seulement l'ophtalmologie. Ne devrait-on pas instiller une petite dose de coercitif en matière d'installation ? Les professionnels de santé y sont certes hostiles, mais les élus locaux ont un autre point de vue...

M. Bernard Jomier. - Merci à la Cour des comptes pour ces pistes de solution, ces diagnostics, qui peuvent faire consensus. Le chef de l'État a annoncé une accentuation du virage ambulatoire. Votre analyse prospective m'intéresse : comment assurer cette transition sans investissement, si l'on veut éviter les désordres et les mécontentements ? Comment changer les comportements afin de réduire l'activité des services d'urgence des hôpitaux ? À moyens constants, quels effets attendre pour l'hôpital ?

J'avais signalé l'an dernier à Nicolas Revel, lorsque j'étais au conseil de surveillance de l'AP-HP, que les services les plus avancés dans cette évolution connaissaient une dégradation de leur situation financière. Quels moyens de coordination ? Quelle gestion de cette transformation ? Elle s'applique rapidement aux activités simples bien valorisées en T2A, non aux activités complexes et moins rémunératrices.

Je suis partisan de ce virage, tout comme de la dévolution et du partage des tâches. La filière visuelle est celle qui a le plus progressé dans sa structuration, avez-vous dit. Mais cette dernière ne s'est pas encore totalement déployée. Dans cette attente, vous écartez complètement les ophtalmologues d'une partie de l'activité : or au moins 30 % des investigations médicales n'ont pas de rapport avec l'objet initial de la visite du patient ! Il faut pousser au partage des actes, mais en conservant au médecin la faculté d'intervenir.

M. Jean-Louis Tourenne. - Des dépenses décidées par l'État sont à la charge de la sécurité sociale. Suppression du forfait social, 450 millions d'euros, exonération d'heures supplémentaires, 2,5 milliards, remplacement du CICE par une exonération de cotisations... En tout, 10 milliards qui pèseront sur la sécurité sociale. Et qu'adviendra-t-il en cas de retournement conjoncturel ? Il est impératif de constituer des réserves et de s'intéresser à l'amélioration de la situation à l'hôpital.

Lorsque le Gouvernement envisage de ponctionner les excédents de la sécurité sociale, c'est un détournement de destination des cotisations sociales : elles financeront des routes ou des ponts ! N'y a-t-il pas d'obstacles juridiques à cette façon de revenir sur une tradition financière si ancrée ?

Le virage ambulatoire accroît la dette des hôpitaux, car il n'y a pas concomitance entre la diminution du nombre de jours d'hospitalisation et la réduction des moyens ; l'organisation ne peut s'ajuster instantanément. La dette s'accroîtra. Quant aux services spécialisés à domicile, sont-ils suffisamment dotés pour répondre à toute la demande ?

On affirme que le renchérissement du prix du paquet de cigarettes a diminué la consommation. Mais a-t-on la capacité d'évaluer le montant de la contrebande ?

Le droit pour les opticiens de réaliser des mesures mécaniques permettra à lui seul de réduire le délai d'attente pour un rendez-vous chez l'ophtalmologue, sept à huit mois en Ille-et-Vilaine ! J'ai présenté en vain, à mainte reprise, un amendement en ce sens ; cette année, il aura le poids de votre autorité...

Mme Florence Lassarade. - L'utilisation du matériel par les orthoptistes est aux frais des ophtalmologues, qui l'ont financé. Or un objectif de réduction de la rémunération des médecins est également annoncé. Je souligne aussi qu'à l'étranger, la rémunération des praticiens est une fois et demi supérieure à ce qu'elle est en France. Quant aux maisons de santé pluridisciplinaires, elles induisent me semble-t-il une hausse de la dépenses de médecine libérale : pourriez-vous nous éclairer sur ce sujet ?

Enfin, à l'hôpital, peut-on continuer à appliquer une tarification à l'activité quand on ferme régulièrement des lits, réduisant l'activité ? N'y a-t-il pas là une pente infernale ?

Mme Laurence Cohen. - Tout en évoquant certaines fragilités de notre système de sécurité sociale, vous nous avez précisé que la France revenait de loin en termes de déficit. Mais à quel prix !

Je rappelle que le groupe CRCE a voté contre le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, car ce sont toujours les mêmes « recettes » qui sont utilisées, notamment la réduction drastique des budgets - 4 milliards d'euros en moins pour la santé, dont 1 milliard dans les hôpitaux -, ce qui entraîne évidemment une dégradation de l'offre de soins. Fixer l'Ondam à 2,5 % est loin du compte, car tout le monde reconnaît que les besoins en santé augmentent naturellement de 4,5 % !

Les sénateurs du groupe CRCE ont organisé un tour de France des hôpitaux publics et des Ehpad - nous en avons visité plus de trois cents - et je peux vous dire que tous les personnels, y compris de direction, nous font part de leur stupéfaction devant l'évolution de la situation. Ils sont catastrophés !

Et on voit bien que ce que vous suggérez ne marche pas. Il suffit de regarder le niveau et l'évolution du déficit des hôpitaux, qui s'est élevé à 439 millions d'euros en 2016 et à 835 millions en 2017.

Il faut donc réfléchir à d'autres pistes, par exemple en cherchant des recettes nouvelles. Pourquoi ne pas supprimer les exonérations de cotisations patronales, ce qui permettrait d'augmenter les recettes de la sécurité sociale ? Pourquoi ne pas soumettre les revenus des dividendes à cotisations ? Pourquoi ne pas simplement appliquer la loi en matière d'égalité salariale entre les femmes et les hommes, ce qui représenterait des milliards d'euros dans les caisses de la sécurité sociale ? Ou pourquoi ne pas supprimer la taxe sur les salaires, qui pèse 4 milliards d'euros dans les budgets des hôpitaux ?

Le PLFSS pour 2018 est allé dans un autre sens : suppression des cotisations d'assurance chômage pour les salariés et des cotisations patronales jusqu'à 2,5 Smic, baisse des cotisations pour les travailleurs indépendants... Autant de recettes en moins pour la sécurité sociale !

Je terminerai par une question peut-être impertinente : la Cour des comptes est chargée de contrôler l'utilisation de l'argent public et d'informer les citoyens sur ces questions, ce qui est positif, mais qui contrôle la Cour des comptes elle-même ?

Mme Michelle Meunier. - Je partage le constat déjà évoqué d'un développement inégal de la médecine ambulatoire. Vous recommandez de développer les études médico-économiques afin de mieux évaluer l'impact financier du virage ambulatoire, c'est votre proposition n° 10. Pouvez-vous nous apporter des précisions à ce sujet ? Comment procéder ? Une initiative parlementaire allant en ce sens vous paraît-elle opportune ?

Mme Corinne Imbert. - Vous évoquez une préservation, en France, du niveau de prise en charge socialisée autour de 79 % du fait de réformes plus limitées que dans d'autres pays. Qu'entendez-vous par cette notion de dépenses socialisées, dans la mesure où l'organisation des systèmes de santé diffère selon les pays ?

M. Alain Milon, président. - Dans les hôpitaux, tant les activités de médecine, chirurgie et obstétrique, dites MCO, que les activités psychiatriques sont déficitaires, alors que les premières sont financées par la tarification à l'activité et les secondes par une dotation annuelle de financement. Quelle est alors la bonne formule ?

M. Didier Migaud. - Les hypothèses macroéconomiques pour 2019 sont plausibles et s'inscrivent dans le consensus des économistes, mais il existe naturellement des incertitudes. Par exemple, si le contexte international évolue, il faudra en tirer les conséquences. En ce qui concerne 2018, les risques sont maîtrisés. Plusieurs questions peuvent cependant être posées : le ralentissement constaté en 2018 est-il temporaire ou non ? Quel est le niveau de la croissance potentielle ? Comment augmenter ce niveau, qui se situe aujourd'hui autour de 1,2 %-1,3 % ?

En ce qui concerne les compensations de l'État à la sécurité sociale, la réponse est évidemment de nature politique. Il est clair que, jusqu'à présent, les différents gouvernements ont privilégié le redressement des comptes de la sécurité sociale par rapport à celui des comptes de l'État. Ainsi, l'augmentation des prélèvements obligatoires a été ciblée sur la sécurité sociale, ce qui a représenté 27 milliards d'euros entre 2011 et 2016. C'est bien l'État qui pilote les comptes publics et qui est responsable des engagements pris par la France au niveau européen.

De manière plus générale, je rappelle aussi que nous ne sommes pas dans un gouvernement des juges. La Cour des comptes formule des constats et émet des recommandations, comme nous le demande d'ailleurs le législateur. La Cour ne peut pas s'appuyer sur la contestation, par une partie des représentants du suffrage universel, des décisions prises par l'État.

Certes, il est facile de présenter la Cour des comptes comme un monstre froid, ce que vous n'avez pas fait, madame Cohen.

Mme Laurence Cohen. - Ce n'est pas ce que j'ai dit en effet, même si certains le pensent très fort...

M. Didier Migaud. - Nous sommes pleinement conscients des problèmes qui se posent en matière de santé en France, que ce soit à l'hôpital ou, plus généralement, pour l'accès aux soins. Ce sont justement ces problèmes qui justifient les réformes, mais il ne faut pas raisonner uniquement en termes de moyens. Parfois, augmenter les moyens ne résout pas la question posée.

Par rapport à d'autres pays comparables, la France a mené certaines réformes qui ont été positives et qui n'ont pas remis en cause l'accès aux soins ou la qualité. J'insiste, l'accès aux soins et la qualité peuvent se dégrader, si des réformes de structure ne sont pas mises en place. La Cour des comptes peut contribuer à la pédagogie nécessaire, mais il nous semble que le statu quo n'est pas souhaitable.

Qui contrôle la Cour des comptes ? C'est une question récurrente, dont la réponse est simple : le Parlement. C'est notamment le rôle des rapporteurs spéciaux de la commission des finances de l'Assemblée nationale et du Sénat et des rapporteurs pour avis que les commissions des lois désignent sur les projets de loi de finances. Nous ne sommes donc pas « hors-sol » !

Je souligne d'ailleurs que, par rapport à d'autres pays comparables, notre budget est plutôt sous-doté : il s'élève à environ 80 millions d'euros, soit 1,25 euro par habitant.

Mme Laurence Cohen. - Il faut faire des économies...

M. Didier Migaud. - Nous en faisons ! Le contrôle des comptes publics ne mérite-t-il pas qu'on y consacre 1,25 euro par habitant ? À vous de décider ! Vous pouvez parfaitement supprimer la Cour des comptes...

Mme Laurence Cohen. - Ce n'était pas mon propos.

M. Didier Migaud. - Nous comparons régulièrement nos résultats à ceux d'institutions comparables. Et nous faisons auditer nos comptes par des organismes privés.

Le signal-prix a la même efficacité à l'étranger ; son effet sur la consommation de tabac et d'alcool est positif.

Nous n'avons pas proposé de réduire la rémunération des professions médicales. Nous disons simplement que d'autres l'ont fait. Dans plusieurs pays, les médecins sont mieux rémunérés qu'en France - parce que les médecins y acceptent des mesures de régulation plus importantes.

M. Denis Morin. - Il est possible de réguler la médecine de ville : le rapport fait plusieurs propositions en ce sens. Beaucoup de pays le font, et ce serait le moyen de sortir d'une régulation portant exclusivement sur l'hôpital.

Le fait que l'État ne compense plus, ou que certaines recettes disparaissent, ne doit pas nous faire oublier que les dispositifs en question doivent avoir un effet sur l'emploi. Les économistes disent que les baisses de charge ont créé entre 300 000 et un million d'emplois - autant de recettes pour la sécurité sociale. L'élément de fragilité n'est pas la non-compensation mais l'incertitude conjoncturelle.

En ce qui concerne le virage ambulatoire, les objectifs de « Ma santé 2022 » sont clairs. Nous montrons les très grands progrès en la matière faits par l'hôpital public - les cliniques privées étaient en avance - même si l'AP-HP est encore à la traîne. La mise en oeuvre d'une incitation tarifaire en 2013-2014 avait aussi pour vocation d'aider à financer les coûts de transition. Ensuite, les coûts baissent. La mobilisation du corps médical a été aussi déterminante pour prendre ce virage ambulatoire. Vu le risque nosocomial, il vaut mieux rester à l'hôpital une demi-journée que trois jours !

L'éducation à la santé est fondamentale. Il est dommage que le Nutri-score n'ait pas été davantage développé.

Vous avez évoqué la dépendance, qui complique le virage ambulatoire. Une meilleure structuration du premier recours et la médicalisation des Ehpad sont plus importants, je pense, que la question de savoir s'il faut un cinquième risque ou non.

Comment la régulation se fera-t-elle sans numerus clausus ? La capacité d'accueil des internes est limitée ; cette régulation par les murs, pour n'être sans doute pas la meilleure, sera réelle.

Nous avions évoqué l'an dernier le conventionnement sélectif comme ultime recours. De nombreuses mesures incitatives ont été prises depuis. En particulier, la labélisation d'hôpitaux locaux de proximité crédibilise la gradation des soins.

Nous n'évacuons pas les ophtalmologistes mais nous proposons de donner aux orthoptistes et aux opticiens - sans oublier les quelque 3 000 optométristes, au statut mal défini - la capacité de prendre en charge des actes simples. La baisse du nombre d'ophtalmologistes jusqu'à 2030 soulève en effet un enjeu d'accès aux soins. Au Royaume-Uni, les actes simples comme le dépistage de la correction visuelle sont faits par une infirmière !

Si l'on considère que, dans les périodes difficiles, l'État a surcompensé, nous ne changeons pas de paradigme. Le principe de la prise en charge d'une baisse de prélèvements sociaux par la sécurité sociale, et d'une baisse d'impôts par l'État, est vertueux.

Les études ont montré qu'une forte augmentation des prix était le seul moyen d'agir sur la consommation de tabac. Bien sûr, il y a des effets de bord, mais les Douanes sont là pour cela ! Et, quand on sait que la surconsommation de tabac cause 70 000 morts par an en France, ces effets de bord passent au second plan. Outre l'effet-prix, il faudrait accentuer les messages de santé publique. Et nous plaidons pour une hausse des taxes sur l'alcool et les boissons sucrées.

Nous ne proposons pas de réduire la rémunération des acteurs de santé, mais de réguler certains éléments de la dépense qui leur correspond si les objectifs ne sont pas atteints. La question du déport de certaines dépenses de la ville vers l'hôpital, ou inversement, est complexe. La Cnam a réalisé des études probantes sur le virage ambulatoire : il est un élément de déflation des dépenses sur tous les segments, avant, pendant et après l'hospitalisation. Nous sommes parvenus à la conclusion que le dérapage des dépenses de la médecine de ville n'est pas dû à l'amorce de ces transferts.

À Mme Cohen, qui propose une taxation sur les dividendes, je rappelle que la CSG est déjà assise sur tous les types de revenus, y compris le capital ; c'est pourquoi depuis 1998, tous les gouvernements ont basculé des prélèvements sur la CSG. Les exonérations de charges ont des effets controversés sur le volume des emplois, mais elles engendrent, c'est un fait certain, des recettes de sécurité sociale...

M. Didier Migaud. - La Cour recommande régulièrement de se pencher sur les niches fiscales, qui ont un impact sur les recettes. Les remettre en cause serait un moyen d'accroître les ressources, d'autant que l'efficacité n'est pas toujours vérifiée. On porte une attention moindre aux dépenses fiscales qu'aux dépenses budgétaires, alors qu'il y a là des marges de recettes.

M. Denis Morin. - Les travaux de la CNAM sur la médecine ambulatoire ne sont pas conclusifs, les nôtres non plus. Mais ils éclairent le débat sur le déport de charges. La CNAM, la Cour des comptes ou la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) pourraient creuser encore la question - peut-être en collaboration avec des universités ?

La part des dépenses de santé socialisées est actuellement de 79 %. La part prise en charge par les complémentaires santé, 20 %, est importante. Le solde constitue le reste à charge. Les comparaisons internationales sont intéressantes. En Allemagne la part socialisée est plus élevée, mais la régulation est également beaucoup plus forte : les professionnels de santé, lorsque l'enveloppe est dépassée, ne sont plus rémunérés ; et le reste à charge a augmenté ces dernières années.

Un dernier mot, pour faire remarquer au président Milon que tous les hôpitaux ne sont pas en déficit, or tous sont financés par la T2A...

M. Alain Milon, président. - Ou par la dotation annuelle de financement. Nous vous remercions pour ces travaux qui nous sont fort utiles dans l'examen du PLFSS.

Financement de l'accompagnement médico-social des personnes handicapées - Examen du rapport d'information

M. Philippe Mouiller, rapporteur. - Je suis particulièrement heureux de vous présenter le fruit d'un travail de plus de neuf mois. Avec sept de nos collègues - notre président Alain Milon, Michel Amiel, Stéphane Artano, Daniel Chasseing, Nassimah Dindar, Michelle Meunier et Dominique Watrin - j'ai eu le plaisir de conduire un groupe de travail qui s'est donné pour mission de réfléchir au financement de l'accompagnement du handicap. Nos travaux, qui ont donné lieu à l'audition de plus d'une quarantaine d'organismes et de personnalités ainsi qu'à deux déplacements, aboutissent aujourd'hui à un ensemble de conclusions que nous avons souhaité les plus opérationnelles possible, même si certaines d'entre elles interrogent le modèle en profondeur.

Permettez-moi d'abord de rappeler les motifs qui m'ont poussé à proposer à notre commission la réalisation d'un tel travail. L'accompagnement des personnes handicapées poursuit depuis la grande loi du 11 février 2005 l'objectif de construire une société inclusive. Ces deux mots résument l'intention de nos pouvoirs publics d'adapter le monde aux spécificités que présentent les personnes handicapées, plutôt que de leur ménager des espaces réservés en marge du reste de la cité. L'ambition de notre travail ne pouvait faire l'économie de l'examen de cette hypothèse, qui contient tout l'esprit de nos politiques publiques du handicap.

Naturellement, nous y souscrivons. Nous nous joignons sans détours aux projets qui luttent contre les discriminations et brisent les tentations faciles du cadre aménagé, qui ne produisent que du repli et de l'exclusion. Nous ne perdrons néanmoins pas de vue, mes chers collègues, que le mouvement impulsé de la « désinstitutionalisation », qui consiste à réclamer la fermeture de tous les lieux qui, même pour des motifs de protection, isoleraient les personnes handicapées du reste du monde, n'est pas sans quelques risques.

Ce postulat inaugural, qu'ont inspiré de nombreux acteurs associatifs auditionnés qui nous ont fait part de leur inquiétude face au ralentissement des créations de places, a fortement irrigué notre travail. J'en appelle, au long des pages du rapport que je vous présente, à la défense d'une désinstitutionalisation raisonnée et maîtrisée. Ne mêlons pas dans une même condamnation l'établissement médico-social qui, par un accompagnement adapté, parvient à inclure la personne mieux que le milieu ordinaire ne l'aurait jamais fait de celui qui aggrave son isolement.

L'importance de ce préambule est d'autant plus forte que nous sommes engagés dans un profond changement quant à la dynamique créatrice de l'offre médico-sociale à destination des personnes handicapées. La période des plans nationaux de créations de places semble avoir récemment laissé le champ aux stratégies nationales, terme désormais consacré, qui préfèrent le réaménagement et le redéploiement de l'offre existante à l'effort quantitatif.

Tout en accueillant favorablement l'ambition du Gouvernement d'oeuvrer à des offres plus inclusives, maintenons notre vigilance sur une intention qui risque de se traduire in fine par une stagnation de notre offre, alors que les besoins n'ont jamais été aussi pressants. L'un des instruments de cette vigilance pourrait être le rôle accru des conseils départementaux, dont je rappelle que la loi prévoit explicitement le primat en matière sociale mais dont les prescriptions ne viennent bien souvent qu'en simple appui des directions définies par les agences régionales de santé (ARS).

De façon générale, notre travail nous a mené à dresser le constat d'une offre essentiellement descendante, traduisant sur le terrain des décisions prises parfois sans avoir pris ses réalités en compte. L'un des maîtres-mots de ce rapport vise à introduire un mouvement allant davantage du bas vers le haut, plus soucieux du lien entre le besoin du terrain et la décision d'implantation.

Une fois ces premiers constats posés, l'ampleur de notre sujet nous a conduits à poser le problème en deux temps. Il nous a d'abord fallu nous interroger sur les caractères de l'accompagnement et faire le point sur les nombreux chantiers engagés par le Gouvernement depuis quelques années, avant de nous pencher plus précisément sur les formes de son financement et les modifications à lui apporter, dans le cadre que nous nous sommes imposé de raisonner à budget constant. Je vous rappelle à cet égard que le financement du handicap représente un montant global de près de 30 milliards d'euros, dont 11 milliards au titre de l'Ondam médico-social, 11 milliards au titre de l'allocation de l'adulte handicapé (AAH) et 8 milliards au titre de la prestation de compensation du handicap (PCH).

L'accompagnement tout d'abord.

Ce qui frappe en première analyse, c'est l'extraordinaire complexité d'un paysage où se mêlent de manière indistincte plusieurs missions, plusieurs personnels et plusieurs financeurs. L'écheveau complexe de l'offre médico-sociale à destination des personnes handicapées est à mon sens le reflet d'une incapacité, encore d'actualité, de véritablement désigner la nature de la politique publique du handicap. Politique de santé, politique de solidarité, politique de compensation. L'hésitation constante entre ces trois options s'est progressivement manifestée dans une offre dont les contours labiles achèvent aujourd'hui de brouiller l'analyse, et sont d'autant plus inquiétants qu'ils constituent encore l'unique déterminant des politiques publiques.

Voici plusieurs années que les Gouvernements successifs ont en effet pris conscience des écueils d'un modèle d'accompagnement qui se définit essentiellement par les formes que prend l'offre. Encore aujourd'hui, le principal déterminant d'une couverture territoriale suffisamment étoffée reste le nombre de places. Cet indicateur, dont on use pour mesurer les sur- ou les sous-dotations, restreint l'accompagnement à la qualification d'un établissement ou d'un service unique, et n'en traduit que très imparfaitement la pertinence.

Le pilotage par la place entretient par ailleurs un tropisme de la structure, et maintient d'importants cloisonnements entre acteurs de l'accompagnement, là où l'on souhaite au contraire introduire plus de fluidité et de porosité.

Les deux grands modes d'accompagnement que nous avons étudiés, le travail et le milieu médico-social, nous en ont montré de nombreux exemples.

Pour ce qui regarde le travail, j'avais eu l'occasion de relever devant vous, lors de l'examen du projet de loi portant sur la liberté de choisir son avenir professionnel, la rigidité de la tripartition entre milieu ordinaire, milieu adapté et milieu protégé. Bien que certains des amendements de notre commission aient à cet égard été retenus, le chantier reste entier. Les passerelles qui doivent permettre le passage d'un travailleur d'Esat vers une entreprise adaptée ou vers le milieu ordinaire sont insuffisamment développées et contribuent à la fixation de sphères professionnelles trop hermétiques.

Ces difficultés sont aggravées par la grande division des acteurs publics chargés de l'insertion et du maintien dans l'emploi des personnes handicapées, que je propose de réunir dans un seul et unique service public de l'emploi dédié. La pluralité des acteurs et des financements, entre Pôle emploi, les Cap emploi, les Sameth et les missions locales, sont les symptômes d'une politique menée en ordre trop dispersé.

Par ailleurs, compte tenu des modalités de leur financement, j'estime urgent que soit posée la question de la nature des ESAT. Principalement financés par des dotations de l'assurance-maladie et par une garantie de rémunération versée par l'État, on ne peut faire reposer l'avenir de leur équilibre financier sur le dynamisme de leur budget commercial, surtout depuis que la loi a redéfini les modalités de l'obligation d'emploi des travailleurs handicapés (OETH) dans un sens qui risque de leur être moins favorable. Leur vocation médico-sociale doit à mon sens être réaffirmée.

C'est d'ailleurs cet accompagnement médico-social qui mobilise actuellement le Gouvernement dans l'engagement du virage inclusif. On assiste petit à petit à l'éclosion de formules plus attentives au parcours de vie, plus respectueuses des spécificités de chacun : la réponse accompagnée pour tous (RAPT) en est l'exemple le plus connu, mais je pourrais aussi vous citer les pôles de compétences et de prestations externalisées (PCPE), dont le rôle est d'élargir en souplesse la palette des services disponibles dans un établissement, ou bien encore le développement de l'habitat inclusif récemment instauré par la loi ELAN.

Une vigilance doit néanmoins être maintenue sur l'activation des nouveaux outils gestionnaires dans lesquels on place, à mon sens, des attentes excessives. Il s'agit des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom) et des états prévisionnels de recettes et de dépenses (EPRD). De quoi s'agit-il précisément ? D'instruments budgétaires et juridiques mis à la disposition des gestionnaires de structures afin de faciliter la coordination des différentes entités qu'ils contrôlent. Les pouvoirs publics incitent fortement depuis 2015 à ce que les acteurs de l'accompagnement s'emparent de ces outils pour abattre les cloisons au sein des périmètres dont ils ont la gestion ; le risque d'une telle démarche, présentée comme l'un des ingrédients de la construction de parcours individualisés, réside dans la création de grandes filières d'accompagnement. Mal régulée, cette mesure aurait certes pour effet d'« abattre les murs » autour de la personne, mais ce ne serait en fait que pour lui substituer les parois d'un tunnel, qui la ferait passer d'établissement en établissement tout au long de son accompagnement.

C'est pourquoi je suis persuadé que le bien-fondé des Cpom et des EPRD reste étroitement conditionné à la précision du contenu que définissent les autorités de tarification et de contrôle. Il est certes très important que les gestionnaires disposent d'une liberté d'administration la plus large possible, mais il faut que cette dernière soit assortie de directions opérationnelles très claires détaillées par l'autorité publique.

Je propose également que l'outil existant du groupement de coopération sociale et médico-sociale (GCSMS), qui offre une couverture juridique intéressante pour encourager la coordination de différents gestionnaires, soit précisé afin de le rendre plus incitatif : les règles actuelles de son fonctionnement, qui favorisent excessivement les grandes structures par rapport aux petites, devraient être modifiées afin de diminuer les réticences de ces dernières à la coopération.

On voit bien, mes chers collègues, que toutes ces approches, essentiellement gestionnaires, n'indiquent pas de solution optimale en raison d'un défaut méthodologique de départ : conçues pour dégager les grandes lignes de l'accompagnement des personnes handicapées des rigidités de l'offre, elles n'en ont en fait que desserré l'étau sans le faire disparaître.

Le grand défaut de notre modèle se trouve davantage dans le recueil très insuffisant des besoins des personnes handicapées, qui devraient seuls guider la réponse que nous devons leur apporter. En la matière, les progrès sont beaucoup trop timides. La loi portant adaptation de la société au vieillissement (ASV) a jeté les bases d'un système d'informations intéressant, qui relie les maisons départementales des personnes handicapées (MDPH) à la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) et permet ainsi que soient consolidés, au niveau national, les besoins exprimés afin qu'une véritable stratégie de réponse puisse en être déduite.

Plusieurs obstacles empêchent la réalisation de cet objectif. Au premier rang d'entre eux, la saturation des MDPH, qui est un phénomène que nous connaissons tous et qu'il est particulièrement difficile d'endiguer. Mais il y a, à mon sens, une autre entrave : les missions et l'équipement des MDPH ne les habilitent pas à porter un diagnostic circonstancié et territorialisé des besoins exprimés dans leur département. Elles ne sont là que pour rendre compte de la somme des besoins individuels qu'elles recueillent et qu'elles essaient de faire correspondre à une offre territoriale sur laquelle elles n'ont pas la moindre prise.

C'est pourquoi je suggère que soit créée une instance particulière, dont il me semble que l'intervention viendrait combler un vide important dont dépend une partie de la solution : une plateforme territoriale du handicap (PTH). Il s'agirait d'une structure territoriale dédiée, réunie à l'échelon le plus pertinent du bassin de vie, et réunissant l'ensemble des acteurs concernés par le parcours de vie d'une personne handicapée. J'entends par là notamment les acteurs du monde de la santé, du monde médico-social, les travailleurs sociaux, les services de l'État compétents en matière d'éducation et d'emploi, les bailleurs sociaux, les acteurs associatifs représentant les personnes handicapées, les acteurs de l'accessibilité, des transports, de la culture et du sport. Toutes ces personnes doivent pouvoir se réunir et évoquer dans la plus grande interdisciplinarité la coordination de leurs actions pour que le parcours des personnes soit optimisé et leur expression devra y être libre, collégiale et inventive.

Trois missions lui seraient assignées : après un recensement des besoins, la PTH livrerait le produit de ses réflexions aux instances décisionnaires locales et nationales qui, chargées du redéploiement de l'offre, disposeront alors d'une base quantitative et qualitative suffisamment dense et circonstanciée pour prendre les décisions d'autorisation et d'implantation suffisantes. Enfin, la PTH serait dotée d'une mission de contrôle afin de s'assurer que le mécanisme descendant de la planification est atténué par une prise en compte des besoins du territoire. Dans le cadre de prérogatives de coordination et d'animation, cette instance assurerait le diagnostic territorialisé des besoins, qui est à mon sens la grande lacune de notre modèle.

Après l'accompagnement considéré pour lui-même, passons au financement. Loin de corriger les écueils d'un accompagnement qui procède essentiellement de l'offre, le financement a tendance à les aggraver. D'où la seconde urgence, à notre sens, que doivent traiter les politiques du handicap : redéfinir un modèle financier qui pérennise la rigidité des structures alors qu'on devrait attendre de lui qu'il encourage la fluidité des parcours.

J'attire votre attention, mes chers collègues, sur le souci qui fut le nôtre de proposer des pistes de réformes de financement à budget constant. Il s'agit moins pour nous d'enjoindre à de nouvelles sources financières que de pointer les économies d'échelle que ne manquerait pas d'entraîner une répartition plus pertinente.

Vous connaissez tous les grandes caractéristiques du financement de l'accompagnement du handicap. Le premier constat qu'il convient de dresser est celui de la présence d'un nombre important de financeurs, dont la compétence ne s'explique pas toujours par des motifs rationnels. L'assurance-maladie assure le financement intégral de toutes les structures accompagnant les enfants handicapés, mais n'assure que le financement partiel de celles qui accompagnent les adultes handicapés, à l'exception des MAS. Le relais est alors assuré par le conseil départemental.

À côté de cet accompagnement par la structure, le conseil départemental assure le financement de la prestation de compensation du handicap (PCH), versée aux enfants comme aux adultes, et qui permet de financer ce que la structure ne peut apporter, à savoir les aides humaines, les aides techniques et les aides d'aménagement du logement et du véhicule. Ajoutez-y l'allocation de l'adulte handicapé (AAH) versée par l'État, les aides éventuelles au logement versées aux locataires, les crédits d'impôt et les fonds mobilisés par l'Éducation nationale pour la rémunération d'accompagnants scolaires...

Ce qu'il faut, c'est faire découler l'ensemble de ce financement d'un principe simple : dans la mesure où la société a décidé de prendre le virage inclusif et de construire des parcours les plus proches possibles des besoins exprimés, il est logique que le financement de ces parcours soit le plus individualisé possible.

Première idée : la clarification du financement des structures. Ces dernières doivent être concentrées sur l'accompagnement médical et paramédical de la personne et ne doivent réserver l'accueil permanent qu'aux cas les plus complexes. Leur financement par dotation globale peut donner lieu à des conflits d'interprétation selon les territoires entre l'agence régionale de santé (ARS), qui finance les structures de façon globale pour assurer l'ensemble des actes médicaux nécessaires à l'accompagnement, et les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM), qui remboursent les actes non assurés par ces structures et que les familles sont parfois contraintes de solliciter. Pour que ces conflits cessent et que la nature exacte des missions que doit remplir une structure médico-sociale d'accueil soit désormais claire pour tous ses résidents, des mesures réglementaires doivent être prises.

Réitérant une position affirmée depuis plusieurs années, et par ailleurs largement partagée par tous les acteurs publics, nous en appelons également à la fin des structures cofinancées par le conseil départemental et l'agence régionale de santé, dont le modèle engendre de nombreuses complexités et contribue à la rigidification de l'offre.

Le Gouvernement avait franchi un pas important dans le sens d'une clarification des financements, en lançant le projet Serafin-PH. Cette démarche a soulevé, au moment de son initiation, de très importants espoirs dont je crois comprendre qu'ils sont actuellement retombés. En effet, les premières restitutions des travaux trahissent la persistance d'un paradigme de l'offre qui aboutirait, à mon sens, à la construction de parcours stéréotypés reposant sur un socle sanitaire et paramédical étoffé mais négligeant leur nécessaire dimension socio-éducative ou purement sociale. Là encore, notre vigilance doit être maintenue, car c'est du modèle tarifaire à venir de nos structures médico-sociales dont il est question.

Enfin, permettez-moi d'évoquer le sujet des financements privés, qui sont rarement sollicités pour des raisons essentiellement culturelles et historiques. Il ne me paraît pas envisageable de les maintenir plus longtemps à distance. Pour viabiliser financièrement des parcours dont on peut légitimement penser qu'ils seront plus coûteux parce que plus qualitatifs, il faut aller vers davantage de partenariats public-privé (PPP).

Deuxième idée : une réforme en profondeur de la PCH est nécessaire. Cette dernière doit être profondément simplifiée et devenir le principal appui financier de toutes les dépenses d'accompagnement non médicales de la personne handicapée, essentiellement les aides humaines et des aides d'aménagement du logement et du véhicule.

Les aides techniques, qui relèvent actuellement de la PCH alors que leur vocation est essentiellement médicale ou paramédicale, devraient à mon sens être financées par l'assurance maladie. Un financement assuré par l'ARS ne manquerait pas de contrer le problème durable et persistant du reste à charge lié à l'achat de matériel spécialisé. Pensez que pour un fauteuil électrique de 25 000 euros, c'est en moyenne près de 5 500 euros de reste à charge net qui découlent de l'achat d'un fauteuil roulant électrique ! Les raisons de tels montants sont connues et sont essentiellement imputables à l'incapacité des financeurs et des usagers français à accéder à une information complète et fiable, donnant ainsi aux fabricants et aux distributeurs une position de force.

C'est pourquoi il me paraît indispensable d'introduire une intermédiation publique entre le fournisseur de l'aide technique et la personne handicapée demandeuse, afin de diminuer l'asymétrie d'information potentiellement dommageable à cette dernière. Dans un tel cadre, un financement national me semble beaucoup plus adapté qu'un financement départemental.

Les frais de transport, dont on connaît la complexité, sont la principale manifestation de l'ubuesque duel de financeurs auquel peuvent se livrer l'assurance-maladie et le conseil départemental, avec la personne pour victime.

Il est donc urgent et essentiel d'apporter de la clarté et de la rigueur dans les attributions financières de chacun, comme le suggère le tableau qui figure en annexe au rapport. Nous avons tenté d'y faire figurer l'ensemble des situations financières auxquelles l'accompagnement d'un enfant ou d'un adulte handicapé peut donner lieu. Lorsque la personne est accompagnée par des services, dans la logique inclusive du parcours, le nombre de financeurs intervenants augmente immanquablement et nécessite que soit rigoureusement appliqué un strict principe de financement unique : à l'ARS le médical et le technique, à la PCH l'humain et l'aménagement du logement. Ce même principe trouvera plus facilement à s'appliquer dans le cas d'une admission en établissement, où la dimension médicale commanderait le financement prioritaire de l'ARS.

Voilà, mes chers collègues, le résumé d'un travail dont j'espère qu'il saura inspirer les chantiers en cours et à venir d'une politique qui a tout à réinventer. Les quarante propositions détaillées figurent en annexe au rapport. Certaines transcrivent des ambitions partagées, dont il importe maintenant qu'elles soient réalisées.

Je vous remercie.

M. Jean-Marie Morisset. - Notre collègue a effectué un travail remarquable de recensement des différents acteurs et circuits de financement.

Je partage le constat du rapporteur s'agissant de la nécessité de clarifier les compétences des différents acteurs. Je ne suis pas pour autant certain que la création de plateformes territoriales aille dans le sens de la simplification. Il me semblerait préférable de clarifier les missions des MDPH.

Par ailleurs, du fait du redécoupage régional, les ARS ont vu leur ressort territorial s'élargit. Dans ces conditions, on peut craindre que les allocations de ressources ne soient pas en lien avec les diagnostics posés au niveau des territoires.

Enfin, il me paraît difficile d'apporter une réponse satisfaisante à la problématique du handicap en raisonnant à budgets constants.

Mme Brigitte Micouleau. - Il me semble également que créer une nouvelle structure ne permettra pas de répondre efficacement aux difficultés identifiées. Il serait préférable de développer les compétences qui sont celles des MDPH.

M. Bernard Bonne. - Je suis également réservé quant à la proposition de mettre en place des PTH. Je suis par contre tout à fait d'accord avec le rapporteur quand il appelle à clarifier les compétences des différents acteurs et notamment celles de l'État et des départements.

En effet, les initiatives prises par les départements peuvent être parfois entravées par le cadre juridique ou les décisions contraires des ARS, par exemple s'agissant des solutions qu'il faut trouver pour l'accompagnement des personnes handicapées vieillissantes.

M. Michel Forissier. - Le périmètre du département n'est pas toujours le plus pertinent. Ainsi, la métropole lyonnaise se trouve à la confluence de trois départements. Des solutions locales sont trouvées, il ne me semble pas pertinent de chercher à imposer un cadre trop contraignant.

Par ailleurs, je considère également qu'il n'est pas possible de répondre de manière satisfaisante à la question du handicap en raisonnant à moyens constants. Le vieillissement des personnes handicapées fait en effet apparaître de nouveaux enjeux.

Mme Michelle Meunier. - J'ai eu plaisir à participer à ce groupe de travail et le me retrouve dans les propositions du rapporteur. La proposition n° 13, relative à l'accueil des enfants handicapés, retient particulièrement mon intérêt. Par ailleurs, les associations continuent de nous alerter sur les conséquences néfastes que pourraient avoir l'assouplissement des obligations en matière de construction prévue par la loi Elan.

Mme Nadine Grelet-Certenais. - Je souhaiterais insister sur l'importance des institutions spécialisées, notamment pour assurer les transitions entre les établissements et le milieu ordinaire.

Il y a par ailleurs incontestablement un manque de places dans les différentes structures. J'attends notamment les annonces du Gouvernement dans le cadre du prochain plan autisme.

L'idée de créer des PTH est intéressante, mais les MDPH pourraient jouer ce rôle.

Mme Frédérique Puissat. - Je salue ce travail qui est très attendu sur les territoires. La proposition n° 19 évoque une unification du service public de l'emploi en faveur des personnes handicapées. Il me semble que Pôle emploi est prêt à jouer ce rôle. Je m'interroge toutefois sur les réactions éventuelles du réseau Cap'emploi à une telle proposition.

M. René-Paul Savary. - Il me semble nécessaire d'aller plus loin que ce qui a été fait jusqu'à présent et de replacer la personne au centre des politiques du handicap. Il conviendrait donc de mettre en place un financeur unique, qui pourrait être le département, et une tarification qui dépendrait des besoins de la personne et non de son âge et de son éligibilité à telle ou telle allocation.

Il faut sortir du système des appels d'offre régionaux qui pénalisent les départements les plus en pointe sur le sujet.

Mme Corinne Imbert. - Je partage l'avis de mes collègues Jean-Marie Morisset et Bernard Bonne sur la proposition de plateforme territoriale du handicap. Je rappelle que, dans la plupart des départements, on arrive à bien travailler avec les maisons départementales des personnes handicapées, associées via les schémas territoriaux. Ces schémas permettent d'évaluer les besoins sur le territoire et la mise en place des observatoires des personnes en situation de handicap permet d'objectiver les données recueillies sur le terrain.

Sur les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM), je trouve le constat formulé un peu sévère. Ils ont permis de redéployer des moyens financiers mais aussi de créer des places en établissement pour répondre aux besoins. Or, on constate sur le terrain qu'il y a moins de tensions aujourd'hui, notamment grâce à la conversion de places d'ESAT en places de foyers occupationnels. Par conséquent les CPOM peuvent être utiles.

Mme Jocelyne Guidez. - J'adresse à mon tour mes remerciements au rapporteur pour la qualité de son travail. Ma question portera sur le transport, qui est un enjeu très important pour les jeunes adultes en situation de handicap. Si les familles placent leur enfant handicapé souvent à proximité de leur lieu de résidence, ce n'est pas toujours le cas pour le placement de jeunes adultes, faute de places disponibles. Il arrive qu'ils soient dans un établissement situé dans un autre département. Dans ce cas, les aides au transport sont très insuffisantes. En Charente-Maritime par exemple, cette aide est d'environ 200 euros. Ce n'est pas assez pour financer des déplacements interdépartementaux.

Mme Laurence Cohen. - Je remercie le rapporteur et l'ensemble des collègues membres du groupe de travail pour leurs travaux.

L'idée d'une plateforme territoriale du handicap à expérimenter peut être intéressante, à condition qu'en cours de route, des moyens ne soient pas retirés. Je partage la préoccupation de ma collègue Jocelyne Guidez sur la question des aides au transport. J'attire également votre attention sur l'état des MDPH qui sont nombreuses à connaître d'importantes difficultés.

Enfin, ma question porte sur la proposition n° 28 du rapport selon laquelle les partenariats public-privé devraient être encouragés. Le bilan des partenariats public-privé déjà engagés est très mitigé, en particulier dans les établissements hospitaliers, car ils coûtent en réalité plus cher qu'ils ne rapportent.

M. Philippe Mouiller, rapporteur. - Je commencerai par rappeler, de manière générale, que le rapport que nous vous présentons fait du département l'acteur central de la planification sur le territoire. On constate aujourd'hui des difficultés d'articulation entre les orientations nationales et leurs déclinaisons territoriales et c'est ce que nous souhaitons améliorer.

En matière budgétaire, on ne peut pas à la fois plaider pour l'ouverture de places en établissement et demander des financements supplémentaires en matière de services pour encourager la sortie d'établissement. Si cette dernière tendance a été plutôt retenue, nous continuons de penser qu'elle ne peut pas tout résoudre et qu'il faut maintenir des institutions d'accueil.

Les recommandations du rapport vont dans le sens d'une clarification des financeurs. Il faut, pour simplifier les dispositifs existants, qu'à un objet donné corresponde un financeur unique.

Concernant les MDPH, il faut reconnaître que dans certains territoires elles fonctionnent bien et que dans d'autres, leur situation est bien plus compliquée. En région parisienne par exemple, elles sont confrontées à une saturation de leur activité.

Tout repose aujourd'hui sur l'analyse de l'offre. Dans les MDPH, l'aspect qualitatif est peu traité. Or, on ne peut pas s'orienter vers une société inclusive si l'on n'a pas les outils qualitatifs d'analyse des besoins au plus près des territoires. À l'heure actuelle, les MDPH ne savent pas le faire ; la CNSA non plus.

Il faut donc développer un outil d'analyse des besoins à l'échelle du bassin de vie et cela passerait par les plateformes territoriales du handicap. Au-delà des questions de financement et d'attribution de places, il faut développer cet outil de proximité réunissant l'ensemble des acteurs sur le territoire pour traiter des questions de mobilité, d'accompagnement, de prestations de services. Cet objectif rejoint celui du décloisonnement en matière d'âge ainsi qu'entre le médico-social et la santé que nous préconisons.

Concernant le projet de loi sur l'évolution du logement, de l'aménagement et du numérique (ELAN), je partage bien entendu les propos de notre collègue Michelle Meunier sur les logements inclusifs.

En matière d'emploi, tout le monde est d'accord pour qu'un seul service gère les questions d'emploi des personnes en situation de handicap. Reste à savoir quel organisme est le mieux à même de s'en charger.

Concernant le reste à charge, je précise que j'ai évoqué le reste à charge une fois que la personne a reçu toutes les aides légales auxquelles elle a droit.

Je rappelle que s'agissant des schémas départementaux du handicap, tous les départements ne l'ont pas mis en place. Je souhaite toutefois que ces schémas et les observatoires qui ont été créés soient maintenus comme des outils de planification à l'échelle départementale, mais inspirent aussi la planification nationale.

Concernant les CPOM, nous recommandons de renforcer la coordination des objectifs sur tout le territoire, d'où l'intérêt d'affiner l'analyse des besoins, comme je l'évoquais à l'instant.

S'agissant des transports, je réaffirmerai l'une de nos recommandations : il faut un seul financeur, afin de clarifier les dispositifs. En l'espèce, une prise en charge par la prestation de compensation du handicap me paraîtrait la plus adaptée.

Enfin, concernant les partenariats public-privé, ils nous semblent pertinents en matière d'investissement mais pas en matière de gestion.

M. Alain Milon, président. - Je vous remercie. J'interroge la commission sur la publication de ce rapport.

La commission autorise la publication du rapport d'information.

La réunion est close à 12 h 50.

La réunion est ouverte à 17 heures.

Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 - Audition de Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé et de M. Gérald Darmanin, ministre de l'action et des comptes publics

M. Alain Milon, président. - Je suis heureux d'accueillir cet après-midi Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé et M. Gérald Darmanin, ministre de l'action et des comptes publics pour la présentation du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2019, dévoilé ce matin en conseil des ministres. Nous avons la chance d'être informés avant l'Assemblée nationale ! Nous examinerons ce PLFSS en commission le 7 novembre et en séance publique à partir du lundi 12 novembre. Ce deuxième PLFSS de la législature s'inscrit dans la trajectoire des finances sociales définie par la loi de programmation des finances publiques pour les années 2018 à 2022, trajectoire sur laquelle nous en avons appris un peu plus cet été avec la transmission du rapport sur les relations financières entre l'État et la sécurité sociale.

Les recettes du PLFSS sont marquées par la transformation du CICE en allègement de cotisations, par des exonérations de cotisations salariales sur les heures supplémentaires et par un transfert à l'État des prélèvements sociaux sur les revenus du capital.

En dépenses, il traduit notamment les premières mises en oeuvre du plan santé mais aussi un gel de certaines prestations, ce qui assure le bouclage du texte, l'ensemble affichant un excédent inédit depuis 18 ans de 700 millions d'euros.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. - Nous sommes très heureux de pouvoir vous présenter ce PLFSS pour 2019, le deuxième du quinquennat. Il reflète l'action du Gouvernement au cours de l'année écoulée et il s'inscrit dans une continuité évidente afin de libérer l'économie et d'améliorer le pouvoir d'achat.

Concernant les politiques sociales et de santé que j'ai la charge de conduire, il concrétise les orientations que le Président de la République et le Gouvernement ont présentées au cours des derniers mois.

Pour la première fois depuis 18 ans, le régime général et le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) seront à l'équilibre : c'est une très bonne nouvelle pour nos concitoyens et notamment pour les plus jeunes, car cela signifie que l'on cesse de creuser la dette et que l'on consolide notre système de sécurité sociale. La Cades reprendra, entre 2020 et 2022, 15 des 27 milliards de dette de la sécurité sociale, encore portée par l'Acoss.

La Haute Assemblée s'était interrogée sur la question de la dette lors des débats du PLFSS pour 2018 et, pour reprendre les mots de M. le rapporteur général, « la dette sociale est une anomalie qu'il convient de faire disparaître ». Le Gouvernement vous a entendu et nous souhaitons faire disparaître l'intégralité de la dette de la sécurité sociale en 2024.

Ce constat est le fondement même de la construction de ce PLFSS et nous permet de conduire les politiques sociales, d'être ambitieux et d'envisager la couverture de nouveaux risques.

Ce PLFSS porte une double ambition : investir pour réorganiser notre système de santé et protéger les plus fragiles.

Le Président de la République a présenté le 18 septembre un plan appelé « Ma santé 2022 » dont l'objectif premier est de mieux organiser et de mieux structurer les soins de proximité, qu'ils soient ambulatoires ou hospitaliers, en dépassant ce clivage qui n'est pas pertinent du point de vue des patients.

Nous voulons définir une stratégie claire pour mieux répondre aux attentes des patients sur l'ensemble du territoire. Ainsi, l'exercice en ville devra être regroupé, pluridisciplinaire et organisé à l'échelle d'un territoire pour mieux répondre aux besoins de soins non programmés. Nous voulons réinvestir dans les hôpitaux de proximité, afin qu'ils puissent collaborer avec les professionnels de santé libéraux pour mieux organiser les soins. Nous définirons des modèles de financement adaptés aux pathologies chroniques pour privilégier la prévention et faciliter la coordination des acteurs. Enfin, il faudra mettre en place des technologies numériques pour rendre les soins plus efficaces. Cette stratégie est très largement partagée par les acteurs du monde de la santé et, je crois, par votre commission. Cette action en profondeur devra être développée au cours des prochaines années mais elle a déjà commencé avec le PLFSS pour 2018.

Ce projet de loi de financement contient diverses dispositions relatives à la prévention, qui reste la pierre angulaire de notre politique de santé. Il comporte également plusieurs dispositifs pour diversifier les modalités de financement des soins, ce qui est l'un des leviers principaux d'action pour opérer la mutation du système de santé. Ainsi, la dotation allouée sur des critères de qualité va passer de 60 à 300 millions d'euros pour les établissements de santé. En outre, une rémunération forfaitaire de suivi de certaines maladies chroniques sera mise en place pour le diabète et l'insuffisance rénale chronique.

Comme l'a annoncé le Président de la République, la priorité donnée à la transformation du système de santé se traduit par un effort financier significatif puisque, en 2019, l'Ondam sera fixé à 2,5 %, soit le taux le plus élevé depuis six ans. Cet effort exceptionnel permettra d'investir dans la transformation. Il sera donc dirigé vers les soins de proximité, la création de communautés professionnelles territoriales de santé, le recrutement d'assistants médicaux et l'augmentation du nombre de structures d'exercice regroupé. Cette augmentation permettra également de moderniser notre appareil de soins, ce qui concerne l'investissement dans les systèmes d'information en ambulatoire au sein des établissements. L'investissement hospitalier s'étant nettement réduit au cours des dernières années, nous risquions une dégradation des conditions d'accueil et de prise en charge. En 2019, une dotation supplémentaire de 200 millions sera allouée à l'aide aux projets d'investissements. D'ici quatre ans, 3,4 milliards d'euros seront consacrés à l'accompagnement du plan, dont un peu moins d'un milliard destiné à la restructuration et la modernisation du tissu hospitalier.

Le PLFSS accordera également une place importante au médicament. Suite à la réunion du comité stratégique des industries de santé qui s'est tenu début juillet, diverses dispositions vont faciliter l'accès à des traitements innovants. Cet objectif est partagé par votre commission. Je veux également poursuivre le développement des génériques. A efficacité thérapeutique égale, l'assurance maladie doit rembourser le médicament le moins onéreux. S'il n'y a pas de motif médical à la délivrance du princeps, et donc s'il n'y a pas la mention « non substituable » sur l'ordonnance, il n'y a aucune raison de faire supporter un surcoût à l'assurance maladie. Je propose donc que, dans ce cas, le princeps soit remboursé sur la base du générique.

Dans le même temps, nous voulons mieux protéger, ce qui signifie améliorer l'accès aux soins et répondre aux besoins des plus fragiles. À cet égard, le PLFSS comporte quatre dispositions principales.

D'abord, il donne l'assise légale au dispositif 100 % santé, qu'on a appelé lors de la présidentielle, « le reste à charge zéro ». Ce dispositif a fait l'objet d'un accord avec les professionnels des trois secteurs concernés : le dentaire, l'optique et l'auditif. Cette réforme ambitieuse va changer l'accès de nos concitoyens, notamment les plus âgés, aux équipements de santé indispensables. Pour les prothèses auditives, le reste à charge moyen s'élève à 850 euros par oreille. À compter de 2021, il sera possible d'accéder à une offre sans aucun reste à charge.

Deuxième disposition : la transformation de l'aide complémentaire santé (ACS) en une couverture maladie complémentaire contributive. Le taux de recours effectif à l'ACS ne dépasse en effet pas 35 %, près de 15 ans après sa création. Nous présentons donc un dispositif plus complet et plus favorable aux personnes pour lesquelles le coût des soins est le plus élevé, notamment les personnes âgées. Elles pourront ainsi, sous les mêmes conditions de ressources que pour la complémentaire santé, bénéficier d'une couverture pour moins d'un euro par jour.

Avec ces deux réformes, nous renforçons encore notre modèle social, à savoir le haut niveau de prise en charge collective des dépenses de santé, même si nous avons aujourd'hui le reste à charge le plus faible du monde.

En troisième lieu, nous renforçons les moyens des Ehpad et la prise en charge des personnes en perte d'autonomie. Nous mettons ainsi en oeuvre la feuille de route que j'ai présentée le 30 mai en accélérant la convergence tarifaire pour renforcer les moyens en soignants. Ainsi, 360 millions supplémentaires seront engagés sur la période 2019 - 2021, dont 125 millions dès 2019.

Cette feuille de route s'inscrit dans une perspective plus large : j'ai lancé le 1er octobre les travaux de la mission de concertation sur le grand âge et l'autonomie qui débouchera, courant 2019, sur un projet de loi, que M. le sénateur Bonne appelait de ses voeux dans son rapport l'an passé.

Dernier axe : le PLFSS met en oeuvre les dispositions du quatrième plan autisme présenté début avril. La mise en place du forfait d'intervention précoce va permettre de combler une réelle carence dans la détection et l'intervention précoces auprès des enfants autistes, avant même qu'un diagnostic ferme soit posé.

Mieux protéger c'est aussi construire un système de retraite universel, équitable, et qui assurera aux Français la pérennité des pensions. Ce PLFSS ne comporte aucune disposition relative aux retraites puisqu'un projet de loi vous sera présenté en 2019. Les concertations du haut-commissaire, Jean-Paul Delevoye, se poursuivent. Nous avons réuni ce matin les partenaires sociaux, ce qui fut l'occasion de préciser les principes sur lesquels devra s'appuyer le système universel.

Mieux protéger, enfin, c'est aussi assumer de donner la priorité aux plus fragiles. Toutes les prestations évolueront en 2019 et en 2020 d'au moins 0,3 %, mais les minima sociaux suivront l'inflation et certains, comme le minimum vieillesse ou l'allocation pour adulte handicapé, bénéficieront de revalorisations exceptionnelles. Le minimum vieillesse aura été ainsi revalorisé de 100 euros au 1er janvier 2020, conformément aux engagements du Président de la République.

Aider les plus fragiles, c'est aussi le sens de la stratégie de prévention et de lutte contre la pauvreté présentée le 13 septembre par le Président de la République, et qui donne la priorité aux enfants des familles les plus pauvres. Ainsi, 30 000 places de crèche seront prioritairement créées dans les territoires et pour les familles les plus vulnérables. Pour autant, nous demeurons attentifs aux besoins des familles. Nous allons ainsi aligner la durée du congé maternité des travailleuses indépendantes sur celle des salariées et nous allons améliorer la couverture maternité des agricultrices. Ces mesures d'équité respectent les spécificités d'exercice professionnel des futures mamans. De plus, nous allons majorer de 30 % le montant maximum versé aux parents pour la garde de leur enfant handicapé pour tenir compte des surcoûts de garde. Enfin, nous allons prolonger jusqu'à l'entrée effective à l'école des enfants de 3 ans l'aide à la garde à taux plein, alors qu'elle est aujourd'hui réduite de moitié dès le troisième anniversaire de l'enfant.

Tels sont donc les axes principaux de ce PLFSS. C'est un projet d'avenir, avec une sécurité sociale équilibrée, désendettée, qui investit dans son système de santé et qui protège mieux les plus fragiles.

M. Gérald Darmanin, ministre de l'action et des comptes publics. - Tout d'abord, je voudrais insister sur la confirmation de la trajectoire de redressement des comptes publics, notamment les comptes sociaux. Le PLFSS s'inscrit dans les comptes de la Nation. Si l'État est responsable de 30 % des dépenses et les collectivités locales de près de 20 %, les dépenses du champ social sont donc responsables de 50 % des dépenses. À ce titre, le ministre des comptes publics ne peut se désintéresser du redressement des comptes sociaux. Ce PLFSS est donc un complément cohérent et utile aux documents budgétaires d'État que j'ai présentés devant la commission des finances il y a quelques jours, et qui est conforme à la loi de programmation des finances publiques que vous avez votée.

Nous voulons maîtriser les dépenses pour nous désendetter, pour encourager le travail et pour investir dans l'avenir. Nous vous devons quelques excuses pour le retard - modéré - dans la transmission du rapport État - sécurité sociale, sujet extrêmement complexe.

De même qu'il n'y a pas de cagnotte fiscale, il n'y a pas de cagnotte sociale, même si le trou de la sécurité sociale est comblé. Pour la première fois depuis 2001, nous enregistrerons un excédent compris entre 700 et 800 millions. En revanche, nous n'avons pas résorbé notre dette sociale qui se monte à plus de 120 milliards. À la demande du Premier ministre, nous nous sommes engagés à la résorber à l'horizon 2024. Cela nous permettra de nous intéresser aux défis du futur, au vieillissement de la population, à la multiplication des maladies chroniques et à la dépendance.

Nous tenons également les dépenses de santé, et l'Ondam sera porté exceptionnellement à 2,5 %, soit 0,2 % supplémentaires par rapport à l'engagement du Président de la République, ce qui représente 400 millions pour l'investissement dans le cadre de la transformation du système de santé, notamment pour le plan hôpital. Si nous réalisons 5,7 milliards d'économies tout confondu sur le tendanciel du PLFSS, cet Ondam et celui de l'an passé sont les plus élevés de ces dix dernières années. Nous réaliserons 1,8 milliard d'économies sur les 5,7 milliards annoncés en raison de la revalorisation modérée des prestations sociales, dont les retraites.

La dette sociale sera apurée en 2024 car les relations financières entre les deux sphères - État et sécurité sociale » - seront transparentes. Si le déficit de l'État restera inférieur à 3 %, il augmentera facialement en raison des compensations, notamment du CICE. Nous considérons en effet que le champ social doit pouvoir garantir l'apurement de sa dette et se consacrer aux chantiers de demain.

J'en viens aux engagements pris en faveur du travail puisqu'il m'appartient de présenter le volet recettes de ce PLFSS. L'année dernière, nous avons posé la question de la suppression des cotisations. Nous allons passer d'un système assurantiel à un système universel. Pour 2019, nous présentons un projet de loi de financement qui prévoit, en année pleine, des cotisations en moins, soit 266 euros pour un salarié touchant un Smic brut. Ce sera moins visible pour les employés du public, même s'ils bénéficieront, grâce à la suppression des cotisations sur les heures supplémentaires, de 11 % de pouvoir d'achat en plus.

Ces deux mesures cumulées représentent largement plus que les mesures de la loi Tepa de 2008, et bénéficieront en priorité aux employés et aux ouvriers.

Je ne reviendrai pas sur les mesures qui relèvent du champ d'action de Mme Buzyn, à savoir la prime d'activité. Je rappelle simplement les allégements de charges et le CICE, avec le double compte pour les entreprises l'année prochaine. Jusqu'à présent, le monde associatif employeur ne percevait pas le CICE, alors qu'il va bénéficier de l'allègement des charges généralisé. De même, les agriculteurs qui ne touchaient pas le CICE vont bénéficier de ces allègements.

Beaucoup de questions m'ont été adressées sur la suppression du dispositif « travailleurs occasionnels - demandeurs d'emploi » (TO-DE). Le monde agricole gagnera plus de 60 millions avec l'allègement des cotisations, mais des filières pourraient rencontrer quelques difficultés. Le Premier ministre a reçu l'ensemble des organisations syndicales agricoles : il s'est engagé à examiner la question et à envisager une sortie en sifflet. Il a demandé à Mme Buzyn, à M. Travert et à moi-même de proposer en séance publique des aménagements pour des filières spécifiques qui ont besoin d'une main-d'oeuvre importante, comme la viticulture, l'horticulture, les maraîchers, etc... Ces filières intéressent plus particulièrement le sud de la Loire, même si je suis attaché au nord de la Loire...

M. Alain Milon, président. - Je vous rappelle que je viens du sud...

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Je vous remercie pour ces exposés à la fois synthétiques et complets. J'ai néanmoins quelques questions qui vous permettront de préciser votre pensée et surtout de répondre aux attentes de notre commission. Pourriez-vous détailler les baisses de recettes des différents organismes de sécurité sociale qui ne seront pas compensées en 2019 et au-delà ? En effet, le PLFSS apparaît peu clair sur cette question : rien n'est dit en particulier sur les exonérations de forfait social porté par la loi Pacte, dont le montant avoisine celui de l'excédent du régime général et du FSV, soit 600 millions. Devons-nous en déduire que le projet de loi étant naturellement sincère, cette diminution de recettes sera bien compensée ?

J'en viens aux rapports entre l'État et la sécurité sociale : vous n'attendez pas les excédents de la sécurité sociale pour opérer un transfert vers l'État, puisque le PLFSS et le PLF prévoient que les recettes de TVA affectées à la sécurité sociale diminueront de 1,5 milliard en 2020, de 3,5 milliards en 2021 et de 5 milliards à compter de 2022. Est-il raisonnable de prévoir d'ores et déjà une trajectoire aussi ambitieuse et lointaine, en raison des fortes incertitudes qui pèsent sur l'équilibre financier ? Je pense à la conjoncture, à la réforme des retraites, à la dépendance : tous ces sujets risquent de peser sur les comptes de la sécurité sociale, alors qu'il reste 8 à 13 milliards de dettes à court terme qui sont logés à l'Acoss.

L'affectation de la CSG et de la CRDS - qui portent sur les revenus patrimoniaux - au FSV et à la Cades ne créent-ils pas un risque au regard du droit communautaire ? Je pense en particulier à la jurisprudence de Ruyter.

Vous avez parlé de diversification de la tarification, notamment à l'hôpital, pour le soin des maladies chroniques comme le diabète et l'insuffisance rénale. Mais rien sur la psychiatrie, alors qu'un Français sur cinq souffre ou souffrira dans sa vie de dépression. Ne serait-il pas utile de prévoir un parcours de soins qui intègre tous les acteurs de la chaîne, à commencer par le médecin généraliste ? C'était une des préconisations d'un rapport du président Milon en 2012.

Quelles mesures de lutte contre les déserts médicaux le PLFSS contient-il ? Quel montant représentent-elles ?

M. Jean-Noël Cardoux, président de la Mecss. - L'insistance paie : voilà trois ans que je rappelle qu'il est dangereux de maintenir à l'Acoss les déficits cumulés. Mon voeu est enfin - partiellement - exaucé, puisque vous en transférez une partie.

Ce matin, le Premier président de la Cour des comptes a évoqué 23 milliards d'euros de déficit résiduel, dont 15 milliards d'euros transférés et 8 milliards d'euros maintenus à l'Acoss. Et vous parlez de 27 milliards d'euros. Quel est le bon chiffre ?

Votre idée est de faire absorber les 15 milliards d'euros transférés par un prélèvement sur la CSG, pour que la Cades expire bien en 2024. Vous pensez que les 8 milliards d'euros restant pourront être absorbés par l'Acoss grâce aux excédents conjoncturels. N'est-ce pas risqué ? La baisse de la croissance et une conjoncture mondiale obscurcie par le protectionnisme et le Brexit pourraient condamner ces 8 milliards d'euros à demeurer à l'Acoss. N'aurait-il pas été plus raisonnable de transférer l'ensemble des 23 ou 28 milliards d'euros et de faire financer ce transfert par la CRDS, dont c'est justement l'objet ? Vous auriez pu diminuer d'autant la CSG, d'ailleurs. Il importe en tous cas de supprimer la CRDS en 2024 : ce sera un symbole fort.

On utilise beaucoup la CSG... Ne pourrait-on réfléchir à la modulation du taux de TVA sur certains produits d'importation, ou de haut de gamme ? En effet, la CSG est une taxe subie et imposée, alors que la TVA - si on élimine les biens de consommation courante - est une taxe choisie.

Mme Catherine Deroche, rapporteur (Assurance maladie). - Certains articles posent assez peu de difficultés. C'est le cas de ceux relatifs à la qualité des établissements ou au financement forfaitaire. Certains concernent les déserts médicaux. L'article 33 porte sur le reste à charge zéro. Nous commençons à peine nos auditions... Notre avis est plutôt favorable sur l'extension de la CMUC, surtout pour des personnes dont les revenus étaient juste au-dessus du seuil. Sur les génériques, la mention manuscrite « non substituable » devra désormais reposer sur des critères médicaux objectifs. Comment fera le praticien, concrètement ?

Le ralentissement de l'activité des hôpitaux s'est révélé plus important qu'anticipé - ce qui a permis de compenser le dépassement de l'enveloppe de soins de ville. Dans un contexte de baisse des tarifs de séjour, cela va fragiliser la situation financière des établissements de santé : le déficit des hôpitaux publics a quasiment doublé ! Comment s'explique ce ralentissement de l'activité hospitalière ? On l'impute parfois à l'ambulatoire, mais la Cour des comptes estime que cela n'explique pas tout. Il y a aussi le vieillissement de la population, la chronicisation de certaines maladies... Quelles mesures envisagez-vous pour réduire le déficit hospitalier et soutenir les établissements en difficulté ? La Cour préconise une réserve prudentielle sur les dépenses de soins de ville. Y avez-vous songé ?

L'article 42 porte sur la refonte importante du dispositif des autorisations temporaires d'utilisation (ATU). Notre rapport avait souligné le besoin d'avoir des ATU qui s'appliquent aux extensions d'indication. Cet article est très complexe ! Il y a un encadrement financier des spécialités sous ATU. L'extension d'indication va-t-elle donner lieu à un relèvement des plafonds ? L'article parle aussi de nouvelles modalités quant à la fixation du prix des spécialités sous ATU, avec une compensation fixée par le ministre de la santé. S'il y a une différence de prix importante avec nos voisins européens, n'y aura-t-il pas danger pour l'accès des patients français à l'innovation ? Cette évolution avait-elle été actée par le Conseil stratégique des industries de santé (CSIS) de juillet dernier ?

Mme Élisabeth Doineau, rapporteur (Famille). - Le PLFSS pour 2019 prévoit une revalorisation des prestations familiales à hauteur de 0,3 % pour 2019 et pour 2020. Mais les prévisions d'inflation du Gouvernement pour ces années sont respectivement de 1,3 % et de 1,4 %. Cette moindre revalorisation des prestations ne défavorise-t-elle pas les familles bénéficiaires ? Alors que vous prévoyez un solde positif de 1,2 milliard d'euros en 2019 pour la branche famille, comment justifier ce décalage ?

La nouvelle convention d'objectifs et de gestion entre l'État et la Cnaf 2018-2022 fixe pour objectif d'ouvrir 30 000 nouvelles places de crèches et 1 000 relais assistantes maternelles. Cela a été rappelé par le Président de la République lors de la présentation du plan pauvreté il y a quelques semaines. Quels sont les moyens alloués ? Le Président a précisé que seuls 10 % des investissements seraient à la charge des collectivités. Mais c'est surtout le fonctionnement qui pose problème, car il coûte vraiment très cher.

Nous avons examiné ce matin une proposition de loi sur les aidants, à laquelle son auteur, Mme Guidez, tient beaucoup. Je vous sais très sensible à ce sujet, madame la ministre - vous menez actuellement une grande consultation sur la dépendance. La tentation du Gouvernement sera probablement de repousser cette proposition de loi. Pourtant, celle-ci concerne non seulement la dépendance mais aussi la santé publique : on sait combien d'aidants s'épuisent auprès des aidés. Ce serait l'occasion de suivre le travail du Sénat, notamment sur l'indemnisation du congé de proche aidant. Il faut appréhender cette proposition de loi comme une opportunité et ne pas y voir une contrariété.

M. René-Paul Savary, rapporteur (Assurance vieillesse). - Il n'y a presque rien sur les retraites dans ce PLFSS, dites-vous. Mais la trajectoire 2019-2022 prévoit la revalorisation des retraites à un taux de 0,3 %. C'est une vraie mesure d'économie structurelle ! Le niveau de vie des retraités sera accru par la diminution de la taxe d'habitation, mais affecté par les modifications des APL et de la CSG... Est-ce la comparaison avec les autres pays européens qui vous a inspirés ?

Vous avez confirmé ce matin que le taux de cotisation sera de 28 % pour les salariés et les fonctionnaires et de 14 % pour les indépendants. L'âge légal restera de 62 ans. Donc, pour l'équilibre des retraites, le seul paramètre sera le niveau des pensions. Assumez-vous sa diminution à venir ?

Pour la transition, vous avez parlé de 40 ans. Les deux systèmes vont-ils cohabiter ? Y aura-t-il une place pour le régime complémentaire ? Qu'adviendra-t-il des réserves des différents régimes ?

M. Gérard Dériot, rapporteur (Accidents du travail et maladies professionnelles). - La branche AT-MP est en excédent depuis quelques années. Toutefois, la sous-reconnaissance des maladies professionnelles continue de peser sur son équilibre puisqu'elle occasionne un transfert d'1 milliard d'euros à la branche maladie ainsi que l'imputation d'une dépense de 930 millions d'euros au compte spécial. Quelles mesures concrètes comptez-vous déployer pour renforcer la reconnaissance des maladies professionnelles et l'identification des entreprises responsables ? Envisagez-vous un système de bonifications pour les médecins qui détecteraient une maladie professionnelle, comme en Allemagne ?

La Cour des comptes, dans son rapport sur l'application de la loi de financement de la sécurité sociale, appelle à un renforcement de l'application de cotisations supplémentaires par les caisses d'assurance retraite et de santé au travail (Carsat) pour sanctionner les entreprises n'ayant pas pris les mesures de prévention nécessaires. Avez-vous prévu des objectifs précis sur ce point dans le cadre de la convention d'objectifs et de gestion de la branche AT-MP pour la période 2018-2022 ? Il faut inciter les entreprises à mettre en oeuvre des dispositifs de prévention.

La députée Charlotte Lecocq plaide pour un guichet unique de la prévention qui réunirait les services de santé au travail et les préventeurs des Carsat. Or, le vice-président de la commission nationale des AT-MP s'est récemment opposé au transfert de l'activité de prévention de la branche à un opérateur privé régional unique. Quelle est votre position sur ce sujet ?

M. Bernard Bonne, rapporteur (Médico-social). - Le PLFSS ne comporte guère de mesures médico-sociales. Je me réjouis tout de même que l'Ondam augmente de 2,5 %, en regrettant que cette hausse se limite à 2 % pour le médico-social. Je me réjouis aussi que l'on puisse enfin débattre sur le règlement du problème de l'autonomie. Voilà des années qu'on cherche une solution ! Le PLFSS propose la convergence tarifaire au niveau des Ehpad. C'est une excellente solution : dommage qu'on ne l'étende pas aux GIR et aux départements. Avez-vous prévu une compensation pour les départements pour éviter les pertes de certains établissements publics ?

La baisse des cotisations dont bénéficieront les intervenants à domicile compensera largement le CICE, dites-vous. Or, ils bénéficient déjà d'une réduction et ne seront donc pas gagnants.

L'article 28 instaure pour les maladies chroniques un forfait, qui serait déterminé pour les médecins. Comment sera-t-il calculé ? Par qui ? Je vous félicite de prévoir enfin, à l'article 29, une activité médicale hors les murs de l'hôpital, qui permettra peut-être de combler en partie la désertification médicale.

M. Gérald Darmanin, ministre. - M. le rapporteur général nous interroge sur les relations entre l'État et la sécurité sociale. Le Gouvernement a souhaité mettre un terme à une certaine hypocrisie, qui dure depuis la loi ayant instauré une compensation intégrale, puisqu'en réalité, tout n'est pas compensé. De plus, il y a peu de responsabilisation et beaucoup de tuyauterie ! Résultat : on a du mal à comprendre comment tout cela fonctionne : crédits budgétaires, transferts de recettes... En tous cas, en 2019, un total de 36 milliards d'euros seront transférés de l'État à la sécurité sociale. Cela représente un tiers du déficit de l'État ! Sur cette somme, 23 milliards d'euros concernent les allègements généraux. Par comparaison, les pertes de recettes non compensées ne représentent que 2 milliards d'euros. L'idée est que chacun soit responsable des allègements décidés.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Ce n'est pas la sécurité sociale qui le décide...

M. Gérald Darmanin, ministre. - Justement, si ! La sécurité sociale est l'affaire de tous. La dualité des textes financiers nous pousse à la schizophrénie...

M. Alain Milon, président. - Ce n'est pas le terme approprié !

M. Gérald Darmanin, ministre. - Ne seront pas compensés en 2019 : les 300 millions d'euros de CSG, pour les 300 000 retraités qui sortiront du dispositif ; les 600 millions d'euros du forfait social ; les 600 millions d'euros de la suppression de cotisations sociales sur les heures supplémentaires ; les 400 millions d'euros de compensation du CICE pour les régimes spéciaux. Total : 2 milliards d'euros, qui s'ajoutent aux 700 millions d'euros de l'an dernier de non-compensation du CITS.

Pour les retraités, il y a des plus et des moins. Les plus, c'est la taxe d'habitation.

Pour la taxe d'habitation, c'est l'État qui a compensé la baisse de recettes pour les collectivités territoriales.

La majorité sénatoriale a elle-même préconisé par la voix d'Alain Vasselle l'augmentation de la CSG mais, à l'époque, sans compensation. Nous, nous considérons qu'il ne faut pas créer d'impôt supplémentaire. Il n'y a d'ailleurs pas d'augmentation du taux général : les retraités bénéficiaient d'un taux réduit, que nous avons augmenté mais ils bénéficient toujours d'un taux réduit.

Sur la jurisprudence de Ruyter, les instances européennes n'ont pas remis en cause le prélèvement, mais son affectation. Nous avons commandé un rapport à Mme Genetet, députée des Français établis hors de France. Le Parlement adoptera sans doute une partie de ses propositions qui consisterait à regarder le sujet des non-résidents dans un cadre européen, qui sont affiliés à un autre régime de sécurité sociale.

La différence que vous avez évoquée entre les chiffres de 23 milliards d'euros et de 28 milliards d'euros de dette Acoss reflète, je crois, une simple différence de champ.

Pour les particuliers-employeurs, nous déposerons un amendement proposant une compensation de 65 millions d'euros, avec un plafond de 1,2 Smic, soit la quasi-intégralité de leurs salaires.

Il y a moins de questions cette année sur l'équilibre de nos comptes publics. Tant mieux ! Mais qu'auriez-vous fait ? J'ai entendu M. Woerth et M. Wauquiez hier.

M. René-Paul Savary. - Ils m'ont entendu !

M. Gérald Darmanin, ministre. - Nous avons fait le choix de la revalorisation modérée, à 0,3 %. Votre proposition aurait été de baisser de façon extrêmement importante toutes les prestations sociales, pour atteindre 75 % du Smic. Nous faisons l'inverse. Vous proposez aussi que des personnes cotisent pendant trois ans sans bénéficier de systèmes sociaux - et notamment les étrangers... Je suppose que le groupe LR déposera des amendements.

Pour moi, la TVA, même en excluant les produits de première nécessité, frappe proportionnellement plus les plus modestes.

M. Alain Milon, président. - Deux remarques. Si Éric Woerth et Laurent Wauquiez avaient été au Gouvernement, il me semble que vous auriez été avec nous... Le rapport que vous avez évoqué porte effectivement sur l'augmentation de la CSG mais dans l'optique du remboursement de la dette de la sécurité sociale.

Mme Agnès Buzyn, ministre. - Je serai moins percutante !

Toutes les mesures présentées dans le plan Santé sont d'ores et déjà intégrées : postes d'assistants salariés, assistants médicaux, financement des communautés professionnelles de territoires de santé, plateformes territoriales d'appui, sans oublier tout ce qui concerne les créations et le fonctionnement des maisons de santé pour les professionnels. Toutes ces mesures sont prévues dans les 125 millions d'euros destinés à améliorer l'accès aux soins. Nous y ajoutons 52 millions d'euros dédiés à l'amélioration des systèmes d'information à l'hôpital comme en ville, qui permettront de dégager du temps médical. De plus, 200 millions d'euros concernent directement les investissements hospitaliers en immobilier.

Nous commençons par diversifier uniquement la T2A hospitalière. En effet, cela implique d'importants efforts de modélisation. Progressivement, cette forfaitisation s'étendra au secteur libéral pour d'autres pathologies.

La psychiatrie fait partie du champ mais elle n'est pas financé par la T2A : heureusement qu'on ne gagne pas de l'argent en gardant les patients psychiatriques hospitalisés ! Mais la psychiatrie sera dans le champ de la réflexion générale autour de la forfaitisation des parcours.

Vous m'avez interrogé sur la réforme des ATU. Effectivement, l'article 42 est complexe. La régulation des extensions d'indication entre dans le cadre conventionnel. La réforme prévoit qu'une compensation, fixée par le ministre, soit accordée à l'entreprise qui souhaite disposer d'une ATU pour une extension d'indication. L'idée est d'éviter les difficultés actuellement observées, liées au fait que les industriels souhaitent que l'ATU sur l'extension d'indication bénéficie du prix pour lequel le médicament est déjà autorisé, et qui généralement est le prix très élevé d'entrée puisque, dans la stratégie des industriels, il y a souvent une première indication qui concerne des pathologies orphelines, comme le mélanome, et des extensions d'indication qui concernent des pathologies beaucoup plus fréquentes. Pour éviter d'être bloqué avec un prix très élevé d'entrée, il est prévu que le ministre fixe le prix de cet accès précoce en extension d'indication à partir des règles générales de fixation des prix. L'exposé des motifs de la mesure a été tout de même modifié pour tenir compte de remarques des industriels concernant les références existantes. De plus, le principe de reversement rétroactif post-négociation du prix reste maintenu et leur garantit que le prix négocié s'appliquera, y compris sur la période d'ATU, même si le prix initial que nous aurons fixé sur l'ATU est plus faible que le prix négocié in fine. Enfin, nous nous sommes engagés à ce que l'on parle de prix facial, qui est le seul connu internationalement, alors que le prix net provisoire reste confidentiel et leur permet de négocier leur prix à l'international. Tout cela explique la complexité de la mesure !

Nous avons remarqué que l'un des freins à la substitution des médicaments par des génériques est la mention « non substituable » inscrite sur l'ordonnance, dans une proportion qui est passée en six ans de 2 % à 9 % des ordonnances. Il y a donc une tendance des médecins à prescrire du non substituable. L'objectif est de la contrer en définissant précisément les cas où la mention « non substituable » est médicalement justifiée. Trop de patients se déclarent tout simplement allergiques au générique... Pour les génériques à marge thérapeutique étroite, il faudra une attention toute particulière, et cette mention n'aboutira pas à la levée du secret médical.

En effet, le ralentissement de l'activité des hôpitaux est plus important que prévu. La Cour des comptes estime que le virage ambulatoire ne peut pas expliquer la totalité de cette baisse d'activité. La proportion d'actes réalisés en ambulatoire augmente tout de même de plus de deux points par an. Pour 2018, nous avons tenu compte dans les tarifs de cette baisse d'activité. Nos premières estimations nous font penser qu'elle continue. C'est un mouvement en profondeur, dont nous ignorons les causes. En tous cas, nous traitons avec le plan « Ma santé 2022 » les causes des difficultés de l'hôpital en améliorant la structuration des soins sur le territoire pour renforcer l'offre de proximité, notamment dans le secteur libéral. L'idée est de donner aux hôpitaux les leviers pour adapter leur rôle. D'où l'idée de gradation des soins, avec des hôpitaux de proximité qui seront recentrés sur une actualité de proximité pour éviter la dispersion des plateaux techniques et des compétences dans tous les hôpitaux locaux, régionaux et les CHU. Puis, nous conduisons des améliorations de la performance des hôpitaux dans le cadre du programme « Performance hospitalière pour des achats responsables » (Phare), qui permet une très forte professionnalisation des acheteurs, et du programme « SIMplification du Parcours HOspitalier du patient et Numérisation des Informations Echangées » (Simphonie), qui améliore la facturation et le recouvrement des recettes. Enfin, nous avons un accompagnement spécifique pour les hôpitaux les plus en difficulté, avec des mesures de suivi par les ARS. Nous sommes très attentifs à cette dégradation de la dette hospitalière et souhaitons qu'elle ne s'aggrave pas en 2018.

Quant à l'idée d'une réserve prudentielle sur les soins de ville, la construction de l'Ondam pour 2019 inclut d'ores et déjà une provision de 120 millions d'euros sur l'objectif soins de ville, à la suite des préconisations de la Cour des comptes sur une meilleure régulation de l'enveloppe.

Comment justifier le décalage entre la revalorisation de 0,3 % et l'inflation ? Nous orientons les financements supplémentaires sur les familles les plus en difficulté, avec le plan de lutte contre la pauvreté. Nous travaillons notamment à un parcours de santé 0-6 ans, à une facilitation de l'accès aux crèches pour les familles les plus défavorisées, en incitant à la création de places dans les quartiers classés en politique de la ville, sans oublier les petits déjeuners à l'école et les tarifs sociaux dans les cantines. L'année dernière, nous avons pris des mesures particulières en faveur des familles monoparentales, qui font partie des familles les plus pauvres.

Le Fonds national d'action sanitaire et sociale (Fnass) verra ses moyens croître de 10 % pour atteindre 6,38 milliards d'euros en 2022. Nous créerons 30 000 places supplémentaires de crèches et 500 000 places supplémentaires en accueil de loisirs dans le cadre du plan Mercredi. Il y aura une réforme du mode de financement des crèches pour s'assurer qu'une part significative de ces places soient créées dans les quartiers prioritaires politique de la ville, et que davantage d'enfants issus des familles modestes y soient accueillis. Nous avons créé un bonus territoire et un bonus mixité qui va jusqu'à 1 000 euros par place et par an. Et nous avons majoré de 30 % le montant maximal de complément de libre choix accordé aux familles monoparentales dans les PLFSS pour 2018.

Oui, la problématique des aidants est un enjeu de société et de santé publique. Mais nous souhaitons développer une politique ambitieuse d'accompagnement et de valorisation des aidants dans le cadre de la réforme sur l'autonomie et le grand âge. Cela ne se limitera pas aux aidants des personnes âgées mais concernera aussi ceux des personnes malades et des personnes handicapées.

Notre proposition est donc d'attendre les conclusions de la concertation nationale « grand âge et autonomie », prévues en fin d'année. Cette concertation comporte un atelier spécifique sur les aidants et la lutte contre l'isolement, avec des réflexions qui concernent le bilan de la loi relative à l'adaptation de la société au vieillissement, le non-recours aux droits, ou la rémunération du congé pour aidant. Il serait prématuré de voter des mesures sur les aidants dès cette année. Bien sûr, nous tiendrons compte de vos travaux, mais aussi des résultats de la consultation.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Cela ne concerne pas seulement le grand âge...

Mme Agnès Buzyn, ministre. - Nous n'avons pas voulu dissocier les aidants de personnes handicapées des aidants de personnes âgées.

Nous assumons la moindre revalorisation des pensions, de 0,3 % sur deux ans, mais nous prenons des mesures spécifiques pour les personnes les plus en difficulté. Clairement, dans le budget des personnes âgées ayant une petite retraite, la part de la santé et du reste à charge est prédominante. Nous avons donc orienté les financements supplémentaires de manière à annuler le reste à charge pour l'optique, les soins dentaires ou les audioprothèses. Nous organisons aussi un accès à une complémentaire santé modifié, avec un panier de soins élargi, notamment pour les besoins des personnes en situation de handicap. Cela concerne tout de même 1,2 million de personnes : ce PLFSS est clairement orienté en faveur des petites retraites et des petites pensions.

Vous m'avez beaucoup interrogé sur la réforme. Je ne souhaite pas en dire plus que ce matin. L'ensemble des partenaires sociaux s'engagent à poursuivre la concertation. Les premières pistes et les premiers principes ont été posés, je ne souhaite pas y revenir. Nous avons fait le choix d'une concertation approfondie, sur le temps long, avec des périodes de transition longues entre les deux régimes.

Nous avons confié aux partenaires sociaux une négociation sur l'aspect santé au travail. Le rapport de Mme Lecocq sert de base mais n'est pas inscrit dans le marbre ! Les partenaires sociaux négocient actuellement sur l'amélioration de la prévention.

Vous m'interrogez sur la convergence des tarifs autour du GIR pour les départements. Nous nous sommes engagés à une compensation pour les perdants sur deux ans, ce qui nous laisse le temps de la concertation. J'ignore sur quoi cette concertation va déboucher. Évidemment, la concertation sur le grand âge et la perte d'autonomie va probablement apporter des pistes de réforme en profondeur et je ne suis pas sûre que notre fusée à trois étages, telle qu'elle existe aujourd'hui, sera toujours d'actualité dans trois ans.

Sur l'article 28, vous m'interrogez sur le forfait pour les médecins. Nous constatons une augmentation des maladies chroniques, et nous nous engageons vers une diversification du mode de tarification de la médecine. Il y aura toujours une tarification à l'acte, mais nous y ajoutons une tarification forfaitaire. La mission du ministère sur ce sujet n'est pas encore en mesure d'apporter des réponses sur la partie soins de ville. Pour l'heure, donc, la diversification portera essentiellement sur le mode de financement des hôpitaux. Ces forfaits concerneront l'ensemble des professionnels de santé dans le PLFSS pour 2020.

M. Yves Daudigny. - Le rétablissement des comptes de la sécurité sociale est une excellente nouvelle pour notre protection sociale et pour le pays. Les actions qui ont permis d'obtenir ce résultat ont été entreprises avant 2017...

Plusieurs centaines de praticiens hospitaliers se sont exprimés à nouveau en début de semaine dans la presse nationale pour souligner la dégradation des conditions de travail, qui peut entraîner une dégradation des soins. Le plan santé présenté par le Président de la République n'apporte pas de réponse dans l'immédiat à cette situation des hôpitaux, ni à la surcharge des urgences. Le gel prudentiel sera-t-il réaffecté au secteur hospitalier ou à un autre domaine ?

Nous sommes opposés à la fin de l'indexation des pensions de retraite et d'un certain nombre d'allocations.

La psychiatrie n'est-elle pas le secteur oublié de ce PLFSS ? Quel est votre regard sur ce secteur dégradé, en particulier dans le Nord et le Nord-Est ?

Vous avez évoqué la question de l'accès aux soins. Une étude publiée aujourd'hui indique que l'ophtalmologie est le secteur le plus concerné, avant la dermatologie et la cardiologie. Il existe une profession, l'optométrie, reconnue dans plusieurs pays. Elle n'est pas interdite en France mais elle n'y est pas reconnue. Pourquoi ? Elle apporterait un élément de solution à cette crise.

Nous avons travaillé sur les pénuries de médicaments. Je souhaiterais pouvoir vous entretenir de nos conclusions. À côté de la maîtrise des prix et des coûts des médicaments, à côté de la notion de sécurité et de qualité du médicament, il faudrait introduire une troisième notion : la disponibilité du médicament.

Vous avez rappelé la loi Veil de 1994. Je ne partage pas votre analyse. La non-compensation est une mesure non seulement financière mais aussi fortement symbolique. Elle va changer progressivement la nature de la sécurité sociale. La reprise de dette par la Cades est une bonne mesure. Elle sera compensée par le versement de 5 milliards d'euros de CSG. Pourquoi pas ? Mais ces 5 milliards d'euros manqueront à d'autres branches.

Mme Christine Bonfanti-Dossat. - Après la hausse de 2,5 % de l'Ondam, nous avions des raisons d'espérer une bouffée d'oxygène pour tous les acteurs de santé. Mais l'annonce de 150 millions d'euros d'économies à fournir par le secteur de la prestation de santé à domicile en 2019 tombe comme un couperet. Entre 2013 et 2016, la prestation de soins à domicile a contribué largement à la maîtrise des dépenses en apportant 50 millions d'économies par an dans le cadre des baisses de prix successives et, en 2017-2018, cet effet annuel a été portée à 90 millions d'euros. Sur quel champ d'activité le Gouvernement compte-t-il trouver encore 150 millions d'euros d'économies ? Quelle catégorie de patients seront sacrifiés ?

Le système de santé français est à la fois le plus généreux du monde et, parfois, le moins compréhensible. Souvent, on ne sait pas quelles sont les démarches à effectuer pour se faire rembourser ou pour se faire soigner. La coordination des intervenants est un des points critiques de notre système de santé. Dans cette vaste jungle, vous allez créer une nouvelle profession : les assistants médicaux, à mi-chemin entre les infirmières et les secrétaires médicales. Ne craignez-vous pas d'ajouter la confusion à la confusion ? Pourquoi ne pas avoir choisi de renforcer le rôle de coordinateur des infirmières, au lieu de créer un nouveau poste ?

Mme Florence Lassarade. - Madame la ministre, vous avez évoqué la prévention, mais quelle en est votre définition ? Durant mes études médicales, nous apprenions que la prévention primaire empêchait la maladie de survenir, la prévention secondaire la récidive et la prévention tertiaire les complications. J'ai l'impression que vous mettez beaucoup en avant la prévention tertiaire et je note que la baisse du budget consacré au sport ne va pas dans le sens d'un développement de la prévention...

Par ailleurs, à quels professionnels est destiné le forfait d'intervention précoce dans l'autisme ? Je suis pédiatre et je ne peux que m'inquiéter de la disparition programmée de cette spécialité... Est-ce que des non-spécialistes pourront intervenir et bénéficier de ce forfait ?

Mme Corinne Féret. - Je concentrerai mon intervention sur la branche AT-MP, qui - je le rappelle - est excédentaire depuis 2013.

Tout d'abord, comme Yves Daudigny qui parlait des retraites, je regrette profondément le choix du Gouvernement de sous-indexer les pensions d'invalidité et les rentes servies par la branche.

Nous avons auditionné ce matin le premier Président de la Cour des comptes ; le rapport qu'il nous a présenté avance un certain nombre de recommandations, notamment en ce qui concerne la mise en place d'une tarification incitative liée à la prévention tant pour les accidents du travail que pour les maladies professionnelles. Reprendrez-vous tout ou partie de ces recommandations ?

En ce qui concerne la santé au travail, le rapport de notre collègue députée Charlotte Lecocq préconise un certain nombre de recommandations, qui ont déjà suscité des réactions. Il ne mentionne pas, ou très peu, la situation des agents de la fonction publique. Certes, la mission confiée par le Premier ministre n'englobait pas spécifiquement ce secteur, mais quelles sont vos intentions en la matière à l'égard des fonctionnaires, qu'ils soient d'État, territoriaux ou hospitaliers ? Avez-vous l'intention d'intégrer des mesures dans ce PLFSS ?

Le sujet de la reconnaissance des maladies professionnelles fait toujours débat. C'est évidemment le cas pour l'amiante. De nombreux territoires sont touchés par ce fléau, qu'il s'agisse du Tripode à Nantes ou de la région de Condé-sur-Noireau dans mon département, le Calvados, où le parquet a récemment demandé un non-lieu au bénéfice des anciens responsables de l'usine concernée, ce qui pose à nouveau la question essentielle de la responsabilité des employeurs.

Enfin, je voudrais savoir si vous disposez déjà d'une évaluation des conséquences de la disparition des CHSCT prévue par les ordonnances présentées par votre collègue Muriel Pénicaud à l'automne dernier sur la santé au travail et la prévention ?

Mme Laurence Cohen. - Les hôpitaux publics sont confrontés à de très graves difficultés qui entraînent d'ailleurs les nombreux mouvements que nous connaissons. Avec mon groupe politique, le CRCE, j'ai réalisé un tour de France des hôpitaux et nous avons recueilli les doléances des personnels, qui souffrent profondément. Les besoins en santé augmentent chaque année de 4,5 % et l'Ondam ne progresse que de 2,5 %, ce qui est totalement insuffisant.

Vous annoncez des investissements supplémentaires à hauteur de 200 millions d'euros dans les hôpitaux, mais cela représente bien peu si l'on rapporte cette enveloppe au nombre d'établissements concernés - 3 089 en 2015 selon une étude de la DREES ! Pourtant, les attentes et les besoins sont immenses. Comment comptez-vous redresser réellement la situation ?

En ce qui concerne l'interruption volontaire de grossesse, vous avez pris des positions que je salue, madame la ministre, en répondant à certaines déclarations inquiétantes. Pourtant, 5 000 femmes sont obligées d'aller à l'étranger chaque année pour avorter. Quels sont les moyens prévus dans ce PLFSS pour conforter ce droit fondamental ?

De manière générale, je suis assez inquiète sur le financement de la sécurité sociale. Le Gouvernement multiplie les réductions de cotisations ou de charges pour les entreprises : 20 milliards d'euros pour la suppression totale des cotisations au niveau du Smic, 26 milliards versés en 2019 pour le CICE au titre de 2018 et à peu près autant du fait de la transformation du CICE en abattement de cotisations sociales. Dans le même temps, vous demandez aux plus vulnérables des efforts importants, je pense notamment à la revalorisation des pensions ou des allocations qui est limitée à 0,3 %, soit un niveau bien inférieur à l'inflation. Sans parler de la hausse de la CSG... Comment justifier une telle différence de traitement entre les entreprises et les personnes qui bénéficient d'allocations ou de prestations sociales ?

Enfin, je relève que le financement de la sécurité sociale dépend de plus en plus de la CSG plutôt que des cotisations, ce qui ne correspond à l'idée que nous nous faisons du système français. Vous envisagez un excédent du budget de la sécurité sociale. Comment être certains que cet excédent bénéficie effectivement à la sécurité sociale, et pas au budget de l'État ?

Mme Michelle Meunier. - Madame la ministre, vous avez évoqué la prévention précoce de l'autisme. Je salue votre volonté d'augmenter de 30 % le complément du mode de garde pour les parents qui ont un enfant porteur de handicap, mais j'attire votre attention sur l'effectivité de cette mesure. En effet, il faut savoir que l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé, AEEH, est déjà sous-utilisée pour les jeunes enfants.

Nous revenons donc à la question centrale : l'information et la formation des professionnels, en particulier ceux qui travaillent dans des structures qui reçoivent de jeunes enfants - services de protection maternelle et infantile, centres d'action médico-sociale précoce...

Nous le savons, il est très important de développer une approche globale pour les tout-petits. Or certaines caisses d'assurance maladie refusent certaines prises en charge ou font des difficultés aux parents pour des remboursements, lorsqu'il s'agit de consultations « hors cadre » ou qui ne rentrent pas dans le protocole de soins. Je pense notamment à des séances d'orthophonie ou de rééducation, qui peuvent se révéler très intéressantes, y compris sur des enfants qui ont un syndrome du trouble du comportement, sans être nécessairement diagnostiqués autistes.

Je rappelle que la prévention permet une meilleure prise en charge, ainsi que des économies sur de futures dépenses thérapeutiques. C'est pourquoi j'ai été étonnée l'an passé, quand des amendements que j'avais déposés avec Corinne Féret ont été déclarés irrecevables au titre de l'article 40 de la Constitution.

Je voulais aussi vous faire part de certaines inégalités dans l'accès aux soins, notamment pour les femmes porteuses de handicap. Envisagez-vous de prendre des dispositions dans ce PLFSS pour pallier cette difficulté, qui concerne surtout la médecine de ville ? Nous savons bien que les personnes handicapées recourent encore moins que les autres à la prévention.

Nous aurons bientôt l'occasion, lors de l'examen d'une proposition de loi, de parler des décisions prises par le Gouvernement au sujet de l'allocation adulte handicapé, mais je veux quand même vous faire part de la profonde colère des personnes handicapées, qui trouvent que ces annonces ne correspondent pas franchement à la réalité qu'elles vivent au quotidien. Je pense notamment aux couples.

M. Jean-Louis Tourenne. - Je voudrais vous dire toute mon admiration devant le talent que vous déployez pour présenter de façon élogieuse une situation qui ne le mérite pas ! J'ai rarement rencontré au cours de ma vie politique, pourtant longue, une manière aussi particulière de présenter les choses...

Premier exemple, les heures supplémentaires. Vous nous dites, monsieur le ministre, que l'exonération de cotisations sociales permettra d'augmenter le pouvoir d'achat des salariés. Cela serait vrai, si tout le monde pouvait faire des heures supplémentaires et si elles dépendaient de la volonté du salarié. Or, nous le savons, cette décision dépend de l'employeur, qu'il soit privé ou public. Je crois vraiment qu'il faut arrêter de faire des effets d'annonce !

Je ne peux pas éluder l'évolution très faible, 0,3 %, des pensions de retraite, des aides au logement - APL -, des prestations familiales, des rentes AT-MP et des pensions d'invalidité. Vous demandez constamment des sacrifices aux plus faibles et aux plus vulnérables !

Autre exemple, au prétexte de trouver de l'argent, vous ponctionnez à la sécurité sociale 600 millions d'euros pour payer la disparition du forfait social, 2,5 milliards pour l'exonération des heures supplémentaires et environ 7 milliards au titre de la suppression du CICE remplacé par une exonération de charges sociales, soit un total d'à peu près 10 milliards d'euros ! Qui plus est, vous en faites une règle : au-delà d'un milliard d'euros d'excédents, l'État ponctionnera la sécurité sociale. C'est tout simplement inadmissible ! Ce procédé attaque les principes mêmes de notre sécurité sociale, dans laquelle chaque personne finance sa propre assurance. Vous allez faire payer des dépenses de l'État par des cotisations de sécurité sociale. C'est encore plus inadmissible, quand on connaît la situation dans les hôpitaux...

Par ailleurs, nombre de questions se posent sur les optométristes et je partage le sentiment d'Yves Daudigny à ce sujet. J'ai eu l'occasion de déposer deux amendements qui ont été retoqués ; j'espère que, cette année, j'aurai le bonheur d'assister enfin à leur adoption.

Première question, monsieur le ministre, les modalités de calcul de la prime d'activité, qui est censée augmenter de 20 euros par mois. J'ai lu dans la presse que le décret qui prévoit cette mesure modifie aussi le coefficient utilisé, qui est passé de 62 % à 61 %. Cette modification peut paraître dérisoire, mais en réalité, elle limite l'augmentation de la prime d'activité à seulement 7 euros, sans compter l'inflation qui va évidemment grever cette hausse. J'ai fait le calcul, je peux vous confirmer cette information !

Vous avez indiqué que les associations ne bénéficieraient plus du crédit d'impôt sur la taxe sur les salaires, le CITS. Vous proposez à la place une nouvelle exonération. Pourquoi pas ? Le problème est que vous réfléchissez à enveloppe constante, 120 millions d'euros, alors que le nombre de bénéficiaires du nouveau dispositif sera plus élevé que celui du précédent. Ainsi, les associations qui sont éligibles au crédit d'impôt actuel verront leurs moyens d'action amputés. Quand on connaît la situation dans les Ehpad, on peut s'interroger sur cette mesure...

M. Martin Lévrier. - La fusion de la CMU-c et de l'ACS, qui fait partie du plan Pauvreté, a pour objectif de rendre plus efficace l'aide aux plus vulnérables. Je rappelle qu'environ deux Français sur trois éligibles aujourd'hui n'utilisent pas ces dispositifs. De nombreuses personnes, en particulier handicapées, connaîtront ainsi une meilleure prise en charge, par exemple en ce qui concerne les dispositifs médicaux, dont les fauteuils roulants.

Le dispositif à l'étude permettra notamment d'offrir à tous les assurés sous le plafond de ressources la prise en charge complémentaire de la totalité des frais sur un large panier de soins. Comment éviter les effets de seuil de ce plafond de ressources ? Quel est le périmètre de ce panier de soins ? Comment cette mesure sera-t-elle coordonnée avec le dispositif de zéro reste à charge, RAC 0, les prothèses étant par exemple très présentes dans le panier de soins des personnes âgées ?

Je souhaite vous interroger sur Mayotte. Le PLFSS entend résoudre l'engorgement du centre hospitalier mahorais avec la mise en place d'une prise en charge intégrale par l'assurance maladie du ticket modérateur sur les soins de ville sous conditions de ressources. Si cela permet effectivement de lever un frein financier, il faut savoir qu'à Mayotte l'accès aux soins est d'abord limité par la faiblesse de l'offre libérale : 11 médecins pour 100 000 habitants. Comment estimer l'impact de la mesure que vous proposez sur le quotidien des Mahorais ?

Le PLFSS contient d'autres mesures pour améliorer l'accès aux soins, par exemple une exonération de charges pour les étudiants ou les médecins remplaçants. D'autres solutions de financement mériteraient sûrement d'être creusées grâce à une meilleure concertation avec élus et acteurs locaux.

En ce qui concerne la prévention - vous répétez souvent, madame la ministre, que mieux vaut prévenir que guérir... -, elle a souvent été le parent pauvre de notre système de santé. La lutte contre les addictions, y compris celles liées aux substances psychoactives, est la suite logique de la politique menée contre le tabagisme. Je salue ainsi la volonté du Gouvernement de suivre l'avis du Haut conseil de santé publique et de se concentrer sur les actions de prévention à destination de la jeunesse. Pour autant, j'aimerais connaître, madame la ministre, la place que vous accorderez à la médecine scolaire dans cette politique et le soutien que vous lui apporterez.

Mme Agnès Buzyn, ministre. - Je vais d'abord répondre à M. Daudigny. En ce qui concerne le gel prudentiel qui est opéré chaque année sur les crédits hospitaliers, la décision est généralement prise à la fin du mois de novembre en fonction de la consommation des budgets. Il est donc trop tôt pour vous répondre.

Ensuite, vous dites que la psychiatrie est un secteur dégradé. C'est exact et cela ne date pas d'hier ! Avant mon arrivée au Gouvernement, on parlait d'ailleurs très peu de cette question, alors qu'elle était déjà très prégnante, et la dégradation des soins psychiatriques n'a ému personne pendant des années... J'avais déjà décidé d'en faire une priorité, lorsque je présidais le collège de la Haute Autorité de santé.

Au ministère, j'ai pris le sujet à bras le corps. Je rappelle que l'Ondam est fixé à 2,5 %, tandis qu'il oscillait autour de 1,7 % durant les cinq années précédentes. J'ai présenté une feuille de route spécifique et très ambitieuse pour la psychiatrie. Ce secteur va évidemment bénéficier d'investissements financiers, mais le problème n'est pas uniquement budgétaire. Parmi les difficultés, je citerai l'absence de psychiatres et d'attractivité des postes hospitaliers et la disparition progressive de la pédopsychiatrie, profession qui a été abandonnée. Ainsi, dans huit régions, il n'y a plus de professeurs de pédopsychiatrie, j'ai donc demandé aux doyens des facultés de médecine d'en nommer afin de former des internes dans cette spécialité. En 2019, nous allons aussi créer des postes d'infirmiers de pratiques avancées en psychiatrie. Des projets locaux de santé psychiatrique vont être créés. Les psychiatres pourront intégrer les communautés professionnelles territoriales de santé, les CPTS.

La question de la psychiatrie est donc très complexe et ce PLFSS ne contient pas de mesure spécifique, hormis les investissements hospitaliers dont j'ai déjà parlé, car les leviers d'action les plus importants ne sont pas financiers. Je rappelle que la plupart des hôpitaux qui sont aujourd'hui en tension dans le secteur psychiatrique ont des postes de psychiatres ouverts, mais ne réussissent pas à les pourvoir.

En ce qui concerne la reconnaissance des optométristes, nous avons beaucoup dialogué avec la filière des soins optiques dans le cadre de nos travaux sur le reste à charge zéro. Nous avons pris des engagements avec les ophtalmologues et leurs collaborateurs. Aujourd'hui, 60 % de ces spécialistes ont un collaborateur orthoptiste ou infirmier, en cas de protocole de coopération. Nous avons travaillé sur l'ingénierie des métiers et des diplômes ; ainsi, la formation des opticiens passera de deux à trois ans afin qu'ils puissent pratiquer des actions de prévention. En outre, les orthoptistes auront la possibilité de renouveler les prescriptions.

Au sujet de la pénurie de médicaments, nous allons nous saisir des conclusions du rapport réalisé par le Sénat. Je vous remercie d'avoir travaillé sur cette question, ce que le ministère est en train de faire de son côté. Le PLFSS pourrait être l'occasion de réfléchir à une disposition autour de la disponibilité, notamment pour renforcer les plans de gestion proposés par les industriels. Comme vous le savez, les explications des pénuries sont très diverses, on ne peut donc pas y apporter une réponse simple et unique.

Madame Bonfanti-Dossat m'a interrogé sur les prestations de soins à domicile. Je voudrais d'abord vous faire remarquer que je n'ai pas l'habitude de sacrifier des patients ! Votre remarque à ce sujet m'a quelque peu troublée. Des économies sont prévues à hauteur de 150 millions d'euros sur les dispositifs médicaux et les prestations à domicile, mais il faut savoir que les dépenses de la liste des produits et prestations remboursables, la LPPR, où sont inscrits les dispositifs médicaux, augmentent de manière extrêmement rapide, à un niveau bien supérieur à celui de l'Ondam. Nous n'avons pas souhaité introduire un mécanisme de régulation avec une clause de sauvegarde, comme pour le médicament, mais nous avons prévu de mener des négociations très ambitieuses sur le prix des dispositifs médicaux. Les économies porteront sur ce secteur. Par ailleurs, nous sommes évidemment d'accord pour réfléchir avec les acteurs économiques à de nouveaux outils de régulation, qui pourraient être introduits dans le PLFSS pour 2020.

Vous me posez aussi la question du nouveau métier d'assistant médical. Il faut d'abord savoir que ce métier existe dans de nombreux pays. Ensuite, il est complètement distinct de celui d'infirmière. Nous allons négocier le champ de compétences de ces assistants médicaux avec les professionnels, mais il ne correspondra pas du tout à celui des infirmières de coordination ou à celui des infirmières de pratiques avancées. Nous souhaitons que les infirmières soient sur le terrain, au plus près des patients, en particulier des patients chroniques, et qu'elles se voient déléguer des tâches aujourd'hui exercées par les médecins. Je pense notamment à la vaccination ; nous avons d'ailleurs demandé à la Haute Autorité de santé de se pencher sur la primo-vaccination et, à la suite de son rapport positif, nous allons élargir la possibilité offerte aux infirmières de les réaliser.

Nous engageons donc une restructuration globale de l'offre de soins de proximité, mais je ne souhaite pas que les infirmières jouent le rôle d'assistante médicale. Elles ont mieux à faire !

Madame Lassarade, vous m'interrogez sur la prévention. Non, nous ne privilégions pas particulièrement la prévention tertiaire, comme le montre ce que nous avons décidé sur la vaccination ou le prix du tabac. Toutes les actions de prévention primaire ou secondaire, dont l'activité physique, pourront être prises en charge dans les forfaits dédiés aux patients chroniques.

L'ensemble des crédits consacrés à la prévention institutionnelle augmente. Les moyens du FNPEIS, Fonds national de prévention, d'éducation et d'information sanitaire qui est géré par la Cnam, augmentent de 20 % dans le cadre de la convention d'objectifs et de moyens 2018-2022. Ceux du Fonds de lutte contre le tabac vont passer de 30 millions à 100 millions, en s'élargissant à toutes les addictions. Le FIR, Fonds d'intervention régional géré par les Agences régionales de santé, progresse de 3,3 %, soit un point de plus que l'Ondam. Le budget du fonds national de prévention des accidents du travail de la branche AT-MP double, en passant de 50 millions à 100 millions.

En matière de prévention secondaire, une consultation sera prise en charge à 100 % pour le dépistage des cancers chez les femmes à 25 ans. Nous avons réparti les examens de prévention chez les jeunes jusqu'à 18 ans. Nous créons une consultation de prévention autour de la sexualité et de l'accès à la contraception chez les jeunes entre 15 et 17 ans, prise en charge à 100 % par la sécurité sociale.

Bref, je ne vois pas comment on peut nous faire le procès de ne pas mettre les moyens sur la prévention !

Autre question de Mme Lassarade, les forfaits d'intervention précoce seront activés par les médecins généralistes, les pédiatres et généralement tous ceux qui interviennent auprès des enfants et sont amenés à repérer un trouble du neuro-développement, avant même un éventuel diagnostic d'autisme. Ce forfait sera versé aux structures de coordination, qui le répartiront entre les différents professionnels - orthophonistes, psychomotriciens... Cela répond donc aussi à la question de Mme Meunier sur les consultations « hors-cadre ». Il s'agit de répondre à un besoin très bien identifié : la prise en charge, chez des professionnels aguerris, des pathologies du développement avant même qu'un diagnostic soit posé par un centre d'action médico-sociale précoce.

Madame Féret, vous me posez la question du rapport Lecocq sur la santé au travail. Nous sommes actuellement dans une phase de consultation des partenaires sociaux, qui ont déjà eu des réunions bilatérales avec le Premier ministre. Je ne dispose pas encore des conclusions de cette consultation et nous devrions disposer d'un document d'orientation à la fin du mois. En ce qui concerne les agents publics, le secrétaire d'État auprès du ministre de l'action et des comptes publics a lancé une réflexion et des discussions sur le sujet de la santé au travail.

Par ailleurs, nous réfléchissons à la question de la reconnaissance des maladies professionnelles. J'ai été très étonnée quand j'ai découvert que la liste des maladies professionnelles résultait d'une négociation entre les partenaires sociaux et qu'elle n'avait donc rien de scientifique. Muriel Pénicaud et moi-même souhaitons remettre un peu de science dans ce processus, ce qui permettra d'améliorer profondément le système actuel.

Madame Cohen, vous dites que 5 000 femmes vont à l'étranger pour procéder à une IVG, mais une grande majorité d'entre elles le fait parce qu'elles sont hors délai en France et que certains pays autorisent des IVG plus tardives. Il est donc faux de penser que cela est lié à une difficulté d'accès aux soins.

Mme Laurence Cohen. - C'est lié, quand même !

Mme Agnès Buzyn, ministre. - Par ailleurs, le nombre d'IVG est stable en France depuis quinze ans autour de 216 000 par an.

Je suis très attentive à ce que le monde associatif peut nous remonter comme informations et, quand il y a un problème particulier de clause de conscience, comme cela a été le cas dans la Sarthe, nous sommes intervenus extrêmement rapidement pour faire venir des professionnels.

Sincèrement, le droit à l'IVG n'est en aucun cas remis en cause en France, sauf par quelques déclarations individuelles qui n'engagent que leurs auteurs, et je n'ai pas constaté de difficulté particulière en termes financiers ou d'organisation. C'est pourquoi il n'y a pas de raison que le PLFSS contienne une mesure sur ce sujet.

Je rappelle que Marisol Touraine, mon prédécesseur, a élargi la possibilité d'effectuer des IVG instrumentales dans les centres de santé des IVG, procédure qui a été cadrée par la Haute Autorité de santé. En outre, les sages-femmes et les médecins généralistes ont l'autorisation de procéder à des IVG médicamenteuses et 65 % des centres médicaux pratiquent l'IVG.

Madame Meunier, nous sommes d'accord, l'AEEH est utilisée tardivement. Il est vrai que les familles hésitent beaucoup à faire reconnaître un diagnostic de handicap ou de trouble du développement avant l'âge de trois ans. Elles mettent un certain temps à faire la démarche de consulter un professionnel.

Dans le cadre du plan autisme, nous avons prévu des actions pour former tous les professionnels de la petite enfance au repérage - médecins des services de protection maternelle et infantile, puéricultrices, assistants sociaux, personnels de l'éducation nationale... Tous auront une formation au repérage précoce des troubles du neuro-développement. Plus on intervient tôt, mieux c'est ! La création du forfait dont je vous ai parlé répond à cette exigence.

Sur les inégalités dans l'accès aux soins pour les personnes en situation de handicap, notamment en ce qui concerne la prévention, là encore, ce ne sont pas des problèmes budgétaires, mais d'organisation. Lors du comité interministériel du handicap, qui se tiendra la semaine prochaine, je présenterai des mesures à ce sujet.

Monsieur Tourenne, vous vous interrogez sur la prime d'activité. J'ai répondu cet après-midi même à une question identique qui m'a été posée à l'Assemblée nationale. Soyons clairs : les engagements du Président de la République seront tenus ! À l'issue du quinquennat, la prime d'activité sera revalorisée de 100 euros pour les personnes dont les revenus se situent au niveau du Smic. La prime varie en fonction des revenus et il est normal qu'elle soit supérieure pour les personnes dont les revenus sont plus faibles. L'ensemble des bénéficiaires ne touche donc pas la même prime d'activité.

M. Jean-Louis Tourenne. - Vous allez donc rectifier le décret...

M. Gérald Darmanin, ministre. - Je vais répondre aux quelques questions qui concernaient les comptes publics.

M. Daudigny a évoqué un sujet de nature, au fond, philosophique sur les relations entre l'État et la sécurité sociale. Il faut d'abord savoir qu'il n'y a jamais eu de compensation exacte. Ensuite, nous sommes passés au fil du temps d'un système assurantiel, lié au statut de l'assuré, à un système plus universel. Un simple exemple : la place dans le financement de la sécurité sociale de la CSG, qui n'est pas une cotisation, mais une contribution, est de plus en plus importante et le Gouvernement a souhaité, vous le savez, poursuivre dans cette voie.

Ce changement n'est aucunement une remise en cause du système, il correspond en fait aux évolutions de la société elle-même depuis la création de la sécurité sociale après la Seconde Guerre mondiale et aux bouleversements dans les questions liées à la maladie, à la famille et, demain, à la dépendance. Ces questions étaient déjà largement présentes dans le débat que nous avons eu l'an passé sur le PLFSS pour 2018.

Mme Cohen a évoqué la suppression de certaines cotisations et le niveau de contribution des entreprises au financement de la sécurité sociale. C'est une question de philosophie politique, sur laquelle nous sommes clairement en opposition. De notre côté, nous pensons que baisser la fiscalité, notamment sociale, permet à l'entreprise de produire davantage, donc d'embaucher et de mieux payer les salariés, ce qui permettra une rentrée supérieure en termes de ressources pour la sécurité sociale. À notre sens, il faut encourager l'entreprise, en baissant la pression fiscale.

Au sujet du CITS, je ne suis évidemment pas d'accord avec M. Tourenne. Il faut distinguer les activités qui relèvent du champ concurrentiel et les autres. La question du coût du travail explique notre volonté de transformer le CICE en un allégement de charges généralisé. Je rappelle que ce crédit d'impôt a été inventé durant le quinquennat précédent pour compenser les augmentations de fiscalité qui avaient été adoptées au début du même quinquennat... Vous connaissez cette histoire !

Certes, il existe une difficulté sur les aides à la personne, mais le Gouvernement a proposé un amendement sur ce sujet. D'autres questions se posent, notamment pour les Ehpad, mais il s'agit plutôt d'un problème global de modèle de financement et de fonctionnement.

Dernier point, les heures supplémentaires. Il est manifeste que, là non plus, nous ne sommes pas d'accord ! Qui fait des heures supplémentaires ? Ce sont plutôt des jeunes, en tout cas des salariés de moins de 45 ans, et les ouvriers et employés. En 2012, on a pu constater un effondrement des heures supplémentaires, lorsqu'elles ont été à nouveau fiscalisées, parce que les salariés ne voulaient plus en faire. Nous voulons moins fiscaliser les heures supplémentaires pour rendre le système plus attractif et faire gagner du pouvoir d'achat aux personnes qui en ont besoin.

En 2012, le Gouvernement avait gardé une partie des baisses de charges, ciblées sur les petites entreprises.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - C'était une mesure intéressante !

M. Gérald Darmanin, ministre. - Justement, monsieur le rapporteur général, nous n'avons pas souhaité baisser davantage les charges des entreprises au titre des heures supplémentaires pour éviter les effets d'aubaine. Notre mesure concerne les salariés, pas les entreprises.

Mme Agnès Buzyn, ministre. - Monsieur Lévrier, les personnes entrant dans le nouveau dispositif résultant de la fusion entre la CMU-c et l'ACS bénéficieront de la totalité des conditions ouvertes aux bénéficiaires de la CMU : mêmes conditions d'accès et garanties, notamment l'absence de dépassements d'honoraires. Ils auront les mêmes prestations que les bénéficiaires du « 100 % santé », c'est-à-dire avec un reste à charge de zéro. En outre, le panier de soins est élargi aux différents aspects de la compensation du handicap.

En ce qui concerne Mayotte, l'exonération du ticket modérateur vise à favoriser le recours à l'offre de soins en libéral, même si nous savons que celle-ci est extrêmement peu développée. Dans ce département, l'essentiel de l'offre de soins est assuré par l'hôpital, qui va d'ailleurs bénéficier d'investissements considérables ; pour mémoire, je rappelle que cet hôpital fonctionne avec un budget global, et non sur le principe d'une tarification à l'activité, ce qui est extrêmement rare. En tout cas, c'est un sujet que je suis de très près.

Sur la médecine scolaire, tout le monde considère que le système ne fonctionne pas bien ! Comme vous le savez, les médecins et infirmières scolaires dépendent du ministère de l'éducation nationale et ils ne souhaitent pas être rattachés au ministère de la santé. Jean-Michel Blanquer et moi-même nous attachons à ce que l'ensemble des enfants bénéficie de la consultation médicale obligatoire avant six ans. Nous travaillons aussi à mettre en place un parcours de santé des 0-6 ans ; la députée Stéphanie Rist et des inspecteurs de l'Igas sont d'ailleurs chargés de remettre un rapport en vue d'améliorer l'accès à la médecine scolaire, en favorisant par exemple les coopérations avec les services de protection maternelle et infantile et avec les médecins généralistes et en élargissant les personnes en capacité de prendre en charge les enfants. Nous savons bien qu'aujourd'hui la profession n'est pas attractive et nous travaillons à une meilleure reconnaissance de ce métier.

Mme Victoire Jasmin. - Les prestations des psychomotriciens sont reconnues, mais elles ne sont pas remboursées par la sécurité sociale. Envisagez-vous de valoriser ce métier ?

Votre plan prône, à juste titre, la complémentarité entre les secteurs publics et privés. Envisagez-vous d'évaluer la situation actuelle, car la plupart des établissements publics de santé sont en certification ou en accréditation ?

Les travailleurs indépendants connaissent des situations difficiles, liées notamment à la compatibilité des logiciels qu'ils utilisent pour leurs cotisations. Le dispositif va-t-il être amélioré ? À La Réunion, un indépendant est mort car, sa carte vitale étant muette, il n'a pu bénéficier de soins.

Mme Corinne Imbert. - Vous avez rappelé que le médicament était un secteur clé du soin. Vous avez aussi rappelé l'objectif d'accès aux traitements innovants, objectif que nous partageons tous. Néanmoins, le médicament va servir de variable d'ajustement dans ce PLFSS car, sur les 3,83 milliards d'économies, le médicament contribuera à hauteur de 1,36 milliard.

Je souhaite aussi vous interroger sur la répartition pharmaceutique : ce secteur est menacé alors qu'il soutient le maillage des officines qui contribue à l'aménagement du territoire. La répartition pharmaceutique, qui garantit la sécurité de la distribution du médicament dans notre pays, est fragilisée depuis le développement des génériques. Nous avions adopté l'an passé un amendement de mon collègue Gérard Dériot retirant le segment des génériques de l'assiette de la taxe sur le chiffre d'affaire des répartiteurs. L'une des demandes de la répartition pharmaceutique est l'instauration d'un forfait sur le générique. Si la situation actuelle perdure, les officines - notamment rurales - risquent demain d'être moins bien desservies. L'égalité d'accès aux médicaments ne serait alors plus assurée. Seriez-vous favorable à l'instauration d'un forfait sur les génériques ?

M. Jean-Marie Morisset. - L'année dernière, nous avions voté l'amendement que ma collègue vient d'évoquer. Quelle sera votre position lorsque nous présenterons à nouveau cet amendement ?

Les négociations avec les 120 000 infirmiers libéraux avec la caisse d'assurance maladie sont bloquées depuis plusieurs mois. L'année dernière, vous étiez intervenue pour débloquer les négociations avec les dentistes. Allez-vous en faire de même, ce qui permettrait aux infirmiers libéraux de prendre le virage des soins ambulatoires ?

Il est demandé aux prestataires de santé à domicile de passer de 90 à 150 millions d'économies en un an. C'est vraiment beaucoup !

Je salue la création des assistants médicaux, mais ils devront exercer dans un cabinet. Qu'entendez-vous par « cabinet » ? Faudra-t-il un ou plusieurs médecins ? S'agira-t-il d'une maison de santé ? Quelles seront les conditions pour bénéficier d'un assistant médical et ce dernier pourra-t-il assister, outre les médecins, les dentistes, les kinésithérapeutes etc... ?

Mme Patricia Schillinger. - Le PLFSS ne pourrait-il être l'occasion de renforcer les dispositifs de surveillance des anomalies congénitales ? Il existe aujourd'hui six registres de malformations congénitales. Récemment, l'un de ces registres a perdu les 100 000 euros de subventions que lui versait le conseil régional d'Auvergne-Rhône-Alpes, soit 50 % de son budget. En appui de Santé publique France qui souhaite une mise en réseau de ces registres, comment pérenniser la prévention des anomalies congénitales ? L'État compte-t-il soutenir financièrement le registre Remera ?

- Présidence de M. Gérard Dériot, vice-président -

Mme Chantal Deseyne. - Le plan de lutte contre les addictions 2018-2022 devait être publié en mars, puis en juin, puis en septembre. Nous sommes aujourd'hui le 10 octobre et ce plan n'a toujours pas été dévoilé. J'attends de ce plan des mesures sur les addictions comportementales mais aussi sur les addictions aux jeux, aux écrans, à la pornographie, en particulier pour protéger les jeunes les plus vulnérables. Pouvez-vous nous dire quand ce plan sera publié ?

Mme Nadine Grelet-Certenais. - Mon collègue Daudigny a rappelé le cri d'alarme de la Fédération hospitalière de France. L'augmentation de 0,2 % de l'Ondam permet d'affecter 400 millions de plus à tous les acteurs, mais ils doivent être comparés aux 900 millions d'économies demandées chaque année aux hôpitaux publics, et aux 1,2 milliard d'économies prévues sur la masse salariale d'ici 2022. Cette équation est énigmatique.

Vous avez dit qu'un accompagnement des établissements en difficulté sera opéré par les ARS, mais si l'enveloppe budgétaire demeure inchangée, comment redresser la situation de ces hôpitaux ?

Le forfait hospitalier sur les actes coûteux -soit supérieurs à 120 euros- serait relevé de 18 à 24 euros. Cette mesure n'entre-t-elle pas en contradiction avec la mise en place d'un reste à charge à zéro ?

M. Jean Sol. - Le déficit des hôpitaux publics a augmenté de plus de 50 % en deux ans. Ces établissements s'essoufflent, les Groupements hospitaliers de territoire (GHT) ne sont pas encore en ordre de marche, les conditions de travail ne favorisent pas les soins de qualité, les personnels sont en grande souffrance et les patients sont légitimement de plus en plus exigeants. Allez-vous annexer à l'Ondam la maîtrise des déficits et de la dette des établissements publics de santé ? Cette mesure sera-t-elle suffisante pour donner la bouffée d'oxygène tant attendue par les dirigeants gestionnaires et la communauté soignante ?

Quid des soins palliatif et des actes redondants ?

Mme Véronique Guillotin. - Je salue le plan santé 2022 qui répond aux problématiques des soins de proximité, de la désertification médicale et d'égal accès aux soins.

Ce plan préconise trois types d'hôpitaux : hôpitaux de proximité, hôpitaux techniques et hôpitaux de pointe, qui correspondent sans doute aux CHU actuels. Quel sera le périmètre géographique pour effectuer ces gradations ? Certains hôpitaux qui comprennent des plateaux techniques pourront-ils devenir des hôpitaux de proximité ? Qui définira le cadre ? Les ARS et les GHT seront-ils autour de la table des négociations ?

Un cadre législatif ne pourrait-il éviter l'inflation des salaires des médecins intérim qui consultent dans les hôpitaux ? Dans certains territoires, ces salaires dégradent les finances des hôpitaux.

Les médecins PAE (procédure d'autorisation d'exercice) qui ne viennent pas de l'Union européenne pourront-ils être intégrés dans les hôpitaux ? L'an dernier, nous avions proposé, en vain, une expérimentation. Envisagez-vous de les intégrer de façon pérenne ?

Je salue votre courage concernant l'obligation des onze vaccins. Ne pensez-vous pas que le vaccin contre les infections par papillomavirus humains, notamment chez les garçons, devrait être rendu obligatoire, d'autant que les cancers du col et les cancers génitaux sont plus nombreux en France que dans les autres pays européens où la vaccination est massive ? Ne faudrait-il pas également obliger les personnels soignants à se faire vacciner contre la grippe ?

La sédentarité est la quatrième cause de mortalité dans le monde. Comment le ministre de la santé, en lien avec celui des sports et le ministère de l'Éducation nationale, agissent-ils pour changer les comportements dès l'enfance ?

De nombreux jeunes, enfants ou adultes handicapés doivent être accueillis dans des pays étrangers, notamment la Belgique. Ce PLFSS prévoit-il la création de places sur les territoires frontaliers ? Là où l'accès aux soins est difficile, ou qu'on observe une désertification médicale sur les territoires frontaliers, le travail transfrontalier est-il pris en compte par votre plan santé ?

M. Daniel Chasseing. - Je me réjouis que la sécurité sociale soit à l'équilibre, et que la dette de la Cades doive être amortie totalement en 2024. Je soutiens le plan santé. Certes, il y a un déficit des hôpitaux, qui est ancien. Dans les hôpitaux périphériques, on est souvent obligé de prendre des salariés en intérim, ce qui coûte deux ou trois fois plus cher que des postes normaux.

Je me réjouis de la suppression du numerus clausus. Recruter 4 000 assistants médicaux d'ici 2022 ? Je suppose qu'ils assureront l'accueil de patients et la vérification des vaccinations dans les maisons de santé. Vous parlez de généralisation des communautés professionnelles territoriales avec un seuil de 20 000 habitants. En zone rurale, cela peut être vaste ! Des adaptations sont à prévoir.

Certains ophtalmologues opèrent la cataracte en cabinet et sont pénalisés, parce que cela coûte moins cher qu'en clinique. Et l'implant n'est pas remboursé. Il faudrait faire le point sur ce sujet.

Dans les Ehpad, il manque des aides-soignantes et des infirmières. Des manifestations récentes l'ont rappelé. Vous avez prévu 125 millions d'euros en 2019. Il faut arriver à 0,7 personne par pensionnaire. Les infirmières itinérantes ne sont pas efficaces ; mieux vaut augmenter le temps infirmier dans les vingt-quatre heures.

La majoration des modes de garde et le congé de maternité amélioré sont de bonnes choses. On peut regretter la limitation à 0,3 % de la revalorisation des retraites ou des allocations familiales.

En zone rurale, l'augmentation du prix du gasoil reprendra l'augmentation de pouvoir d'achat que vous procurez aux salariés. La mesure sur la rémunération des heures supplémentaires va dans le bon sens, tout comme l'allégement des charges sociales en plus du CICE. Je suis aussi pour l'économie sociale et solidaire. Il faudra de la formation !

M. Gérald Darmanin, ministre. - Nous fusionnons le RSI au régime général, et cela se passe bien. Cela aligne les droits tout en conservant certains droits spécifiques, et le service s'est amélioré : votre commission pourra nous entendre sur ce point, si elle le souhaite.

Mme Agnès Buzyn, ministre. - Il n'est pas prévu de remboursement des actes des psychomotriciens. Il faudra les introduire dans les forfaits de prise en charge d'un certain nombre de pathologies, et notamment dans celui de prise en charge précoce des enfants autistes.

La répartition pharmaceutique est essentielle pour l'accès aux médicaments, et je suis très attentive au maillage territorial des pharmacies. Des négociations sont en cours pour revoir les modalités de financement de ce secteur. C'est dans ce cadre que la question du forfait va être posée. Nous réfléchissons à l'organisation de ce secteur, en général.

Je suis intervenue pour les dentistes parce que je voulais ouvrir la négociation sur le reste à charge zéro. Le bras de fer qui avait eu lieu avant mon arrivée n'était pas propice à l'ouverture de négociations apaisées. Pour les infirmières libérales, la situation est différente. D'abord, je n'interviens pas toujours dans la négociation de la Cnam avec les professionnels ! Puis, j'ai déjà dit aux professionnels de santé que, dans le cas de la réforme « Ma santé 2022 », je privilégiais les nouveaux modes de rémunération à la rémunération à l'acte ou à l'activité. Je souhaite que les professionnels libéraux soient incités à mieux coopérer et à être attentifs à la pertinence des actes. Cela passe par des forfaits de prise en charge, notamment des pathologies chroniques. Je souhaite donc que, dans la négociation, on travaille sur d'autres modes de rémunération, incitatifs à des bonnes pratiques, plutôt que d'augmenter le coût de la consultation. Par ailleurs, on élargit leur champ d'actes, notamment avec la vaccination des primo-vaccinés. Mais si on veut vraiment modifier l'organisation du système de santé, le meilleur levier de transformation, c'est le mode de tarification.

La surveillance des anomalies congénitales repose sur un réseau de six registres sur le territoire, animés par Santé publique France. Les financements sont complexes et impliquent acteurs locaux, hôpitaux, Inserm, l'Institut national du cancer... Pour être utiles, les registres doivent couvrir 20 % de la population. C'est le cas en France, puisque ces registres couvrent 19 % des naissances. Quand on repère un cas d'anomalie, ce cas est systématiquement évalué par les équipes d'épidémiologistes de Santé publique France. Entre 2009 et 2014, il y a eu sept cas dans l'Ain. Ce n'est pas un excès par rapport à la moyenne nationale. Il y a eu un excès de cas en Bretagne et en Loire-Atlantique. Nous maintenons donc la surveillance. Les registres doivent répondre à des critères de qualité très particuliers pour être financés. Ils sont évalués par un comité scientifique indépendant. Certains registres disparaissent s'ils ne sont pas assez robustes.

Le plan de lutte contre les addictions est rédigé par la mission interministérielle, parce que beaucoup d'actions concernent aussi les douanes ou l'Éducation nationale. Il sera dévoilé d'ici la fin octobre. Il fait entièrement partie du plan prévention santé. J'attends donc avec impatience sa publication.

Le cri d'alarme de la fonction publique hospitalière, je le connais, et le plan « Ma santé 2022 » vise à y répondre. C'est vrai que les hôpitaux ont pâti depuis des années d'un rabot permanent, avec une baisse des tarifs. Si je ne suis pas responsable de la situation que j'ai trouvée à mon arrivée, j'ai décidé de réagir avec un plan qui prend en compte la nécessité de mieux organiser la médecine de ville, pour que l'hôpital ne pâtisse pas de cette désorganisation. Cela dit, tout ne repose pas sur des rallonges budgétaires. Il va falloir réinvestir, mais nos hôpitaux ne sont pas organisés de façon suffisamment rationnelle. En particulier, dans beaucoup d'hôpitaux locaux, certains plateaux techniques ne sont pas en situation de rendre un service de qualité. C'est le résultat de la dispersion des moyens financiers et humains. La gradation des soins hospitaliers va permettre de repenser le système et de le rendre plus efficient : il faut une masse critique, par exemple, autour de la radiologie ou de la cardiologie interventionnelles. Il faut donc une rallonge budgétaire, et nous la donnons. Notez d'ailleurs que les 400 millions d'euros que représente le desserrement de l'Ondam seront repris dans les Ondam suivants, de sorte qu'on aboutira à 1,6 milliard d'euros supplémentaires.

Dans le forfait hospitalier, il existe une participation forfaitaire de 18 euros pour les actes coûteux au-delà de 120 euros. Les conditions de fixation de cette participation ne sont pas logiques : un acte qui coûte 100 euros supporte une participation plus élevée qu'un acte qui coûte 120 ou 130 euros ! Je ne m'interdis pas de revoir ses règles, mais il paraissait opportun de rééquilibrer immédiatement entre les actes les plus coûteux et les moins coûteux, d'autant que ce forfait hospitalier est pris en charge par les complémentaires santé.

Ma réforme vise à sauver l'hôpital. Nous veillons à la résorption des déficits, et nous accompagnons nombre d'hôpitaux : aides de trésorerie, aide à l'investissement... Le milliard d'euros de déficit des hôpitaux publics est la conséquence de l'absence de décisions suffisamment transformantes dans les dernières années.

Je souhaite relancer les soins palliatifs. Nous ferons une campagne d'information sur les directives anticipées.

Quant à la pertinence des soins, j'en ai fait mon cheval de bataille depuis que je suis médecin ! Sauf un rapport du Sénat, personne n'en avait jamais parlé avant que je produise ce plan.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Nous avons été précurseurs.

Mme Agnès Buzyn, ministre. - L'assurance maladie évalue à 10 milliards d'euros les soins non pertinents. Nous visons une tarification à la pertinence des parcours et des actes.

Comment graduer les soins ? Certains CHU sont purement de recours - c'est le cas de l'AP-HP. D'autres proposent vraiment une offre de proximité. Il faudra donc s'adapter en fonction des territoires. Le CHU doit porter les activités de haute technicité, comme la transplantation. Mais la radiologie interventionnelle, par exemple, peut être faite dans des hôpitaux généraux ou régionaux. Les hôpitaux locaux se transforment en 500 ou 600 hôpitaux de proximité. Nous n'en créerons, ni n'en supprimerons, aucun. Nous ne créerons pas de dispensaires, mais nous avons tout un budget pour créer de nouvelles structures : centre de santé ou maisons de santé pluriprofessionnelle. Nous allons donc doubler les structures de coopération interprofessionnelles avec 1 000 maisons de santé ou centres de santé supplémentaires au cours du quinquennat.

Sur la question des prix des médecins intérimaires, j'ai pris un décret encadrant très strictement le recours à l'intérim, avec des mesures transitoires en 2019. Ce décret fixe un plafond par jour de 1 287 euros, qui passera à 1 170 euros par jour 2020. Merci de me signaler les dérives car je suis dans un bras de fer avec ces professionnels. J'ai demandé aux ARS de veiller à ce que nul ne dépasse le plafond.

J'ai saisi la Haute Autorité dès mon arrivée pour savoir s'il fallait élargir la vaccination contre le HPV aux garçons, comme le font l'Angleterre ou l'Australie. Le cancer du col de l'utérus est le seul cancer qui pourrait être totalement éradiqué. Au lieu de cela, nous avons 3 600 cas par an, et 1 500 décès. Inacceptable ! La question des garçons se pose car, en dehors du cancer du col, il y a le cancer du canal anal et les cancers ORL. C'est un enjeu de santé publique et j'attends les conclusions de la Haute Autorité de santé pour savoir si nous devons élargir la vaccination aux garçons, voire la rendre obligatoire.

La vaccination des personnels de santé contre la grippe était une obligation mais elle ne l'est plus. En effet, le bénéfice individuel de la vaccination antigrippale pour les professionnels de santé jeunes n'était pas avéré. Le bénéfice étant purement collectif, on ne pouvait pas l'imposer. Nous réfléchissons à des méthodes d'incitation, par exemple en obligeant les personnes non vaccinées à porter un masque.

Je ne suis pas favorable au financement par un acte de l'activité physique : sinon, il faudra aussi financer les fruits et les légumes ! Je préfère un financement dans le cadre du forfait de prise en charge des pathologies chroniques ou de l'obésité de l'enfant. La ministre des Sports met d'ailleurs en oeuvre un plan sport et santé.

Sur la santé transfrontalière, je n'ai pas la réponse à votre question.

Les 4 000 assistants médicaux et les 1 000 CPTS sont financés. Ces derniers concernent les bassins de vie comprenant entre 20 000 et 100 000 personnes. Mais ce n'est qu'un ordre de grandeur. Un territoire rural de 10 000 habitants pourra en bénéficier.

Il est interdit d'opérer les cataractes en cabinet !

Pour les Ehpad, nous finançons des postes d'infirmières et d'aides-soignantes avec 125 millions d'euros dès cette année et 360 millions d'euros sur cinq ans. Nous créons des postes d'infirmières de nuit, plus ou moins mutualisées selon les territoires. Nous installons la téléconsultation dans tous les Ehpad. Nous souhaitons mettre en place des équipes mobiles de gériatrie, portées par les hôpitaux de proximité. Bref, nous allons nettement améliorer la situation dans les deux ou trois prochaines années.

M. Gérard Dériot, président. - Je vous remercie.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

La réunion est close à 20 heures.