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COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES


Mercredi 13 février 2019

- Présidence de M. Alain Milon, président -

La réunion est ouverte à 9 h 35.

Proposition de loi visant à renforcer la prise en charge des cancers pédiatriques par la recherche, le soutien aux aidants familiaux, la formation des professionnels et le droit à l'oubli - Examen du rapport et du texte de la commission

M. Alain Milon, président. - Nous examinons aujourd'hui la proposition de loi visant à renforcer la prise en charge des cancers pédiatriques par la recherche, le soutien aux aidants familiaux, la formation des professionnels et le droit à l'oubli.

Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - 1 700 enfants de moins de 15 ans et 800 adolescents de 15 à 18 ans sont diagnostiqués d'un cancer chaque année en France. Il s'agit de la deuxième cause de mortalité des moins de 15 ans, après les accidents. Dans la mesure où ils affectent généralement des tissus embryonnaires ou en croissance, à la différence des cancers de l'adulte, les cancers de l'enfant ou de l'adolescent sont assimilés à des maladies rares qui exigent des stratégies thérapeutiques adaptées. On ne traite pas une leucémie ou un lymphome chez un enfant de la même manière qu'on traiterait ce type de pathologie chez l'adulte.

Les pathologies cancéreuses peuvent ainsi varier selon l'âge du patient : les leucémies sont les cancers les plus fréquents chez les enfants de moins de 15 ans et les lymphomes sont plus répandus chez les adolescents de plus de 15 ans. Grâce aux trois plans cancer successifs, des progrès notables ont été réalisés dans le traitement des cancers pédiatriques, si bien que le taux de guérison est passé en une quinzaine d'années de 50 % à 80 %. Pour autant, 500 enfants meurent chaque année en France d'un cancer, car certaines pathologies continuent de résister aux efforts conduits par la recherche depuis près de 40 ans. À titre d'exemple, les tumeurs infiltrantes du tronc cérébral demeurent problématiques chez l'enfant et le pronostic peu favorable.

Quand bien même les populations concernées sont peu nombreuses, nous devons refuser toute fatalité : l'émergence des immunothérapies dans la période récente nous a démontré qu'il est désormais possible d'emprunter d'autres mécanismes d'action que les thérapies traditionnelles pour traiter des pathologies pour lesquelles nous pensions que plus aucun espoir n'était permis. Les efforts de la recherche dans le traitement de ces maladies, et le soutien public et privé qui les accompagnent, doivent donc être démultipliés.

C'est l'objectif premier de cette proposition de loi : réunir les conditions d'une politique de recherche ambitieuse en oncologie pédiatrique dans le cadre d'une stratégie décennale de lutte contre le cancer, désormais inscrite dans la loi. Le 3e plan cancer prenant fin cette année, il apparaît pertinent de pérenniser cet outil structurant en l'élevant au rang législatif.

L'horizon décennal est justifié : nos efforts doivent désormais se concentrer sur les pathologies les plus coriaces, pour lesquelles un recul de cinq ou six ans est insuffisant. Dans le cas des cancers pédiatriques, le temps d'inclusion dans des essais cliniques peut en effet dépasser les cinq ans, étant donné l'étroitesse des populations concernées. Ces cas nécessitent plus de recul sur les résultats des traitements et l'évaluation des séquelles.

L'article 1er bis, introduit en séance à l'Assemblée nationale, prévoit la présence au conseil d'administration de l'Institut national du cancer (INCa) d'un député et d'un sénateur. On peut redouter un mélange des genres qui placerait des parlementaires en situation de juges et parties : d'un côté, ils siègeraient au sein d'une instance décisionnelle avec d'importants pouvoirs d'agrément et d'attribution de financements, et seraient donc organiquement liés à la gestion de l'INCa ; de l'autre, ils contrôleraient l'activité de l'institut au Parlement qui doit, à l'occasion de l'examen du projet de loi de finances, se prononcer sur son niveau de financement. Des parlementaires ont pu par le passé siéger au sein du conseil d'administration de l'INCa, mais en qualité de personnalités qualifiées ayant un intérêt particulier pour le cancer désignées par le ministre chargé de la santé.

L'article 2 a pour objectif de faciliter la réalisation d'essais cliniques incluant des populations pédiatriques. Toutefois, la rédaction proposée par le Gouvernement et retenue par l'Assemblée nationale ne change en réalité pas l'état du droit en vigueur. Il est aujourd'hui possible de réaliser des essais cliniques pédiatriques à la seule et unique condition que ces essais ne puissent être réalisés sur des adultes avec une efficacité comparable. En remplaçant « ne peuvent que si » par « peuvent seulement si », le droit ne change pas, mais on peut tout de même relever une volonté d'affichage.

L'article 2 bis propose de porter de cinq à huit ans la durée des appels à projets de l'INCa, ce qui s'inscrit parfaitement dans la logique d'une stratégie de lutte contre le cancer de plus long terme.

L'article 3 est une des clés de cette proposition de loi pour un meilleur accompagnement social de l'entourage familial des patients. Il permet de mieux tenir compte de la durée prévisible du traitement et de ses conséquences dans l'accès des parents au congé de présence parentale et à l'allocation journalière de présence parentale. Le dispositif est complet et solide, en permettant de tenir compte de la durée prévisible du traitement dans la périodicité du renouvellement du certificat médical ; de renouveler le droit à l'allocation journalière en cas de rechute ou récidive ou lorsque les séquelles de l'enfant sont telles qu'elles réclament une présence soutenue ; de prendre en compte en totalité la durée du congé dans le calcul des droits tirés de l'ancienneté dans l'entreprise ; de systématiser l'information des familles sur leurs conditions d'accès à l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH) et à son complément.

L'article 4 envisageait de renforcer les obligations de formation des professionnels de santé en matière de prise en charge pédiatriques, notamment en ce qui concerne le traitement de la douleur. Il a néanmoins été supprimé par l'Assemblée nationale. Par défaut, il est prévu une demande de rapport sur ce sujet à l'article 4 bis.

D'autres demandes de rapport sont d'ailleurs inscrites aux articles 5 bis et 5 ter, sur l'évaluation de la mise en oeuvre de la convention relative au droit à l'oubli et l'examen des financements publics dédiés à la recherche en oncologie pédiatrique.

L'article 5 demande aux parties prenantes de la convention AERAS (« s'assurer et emprunter avec un risque aggravé de santé ») d'engager dans un délai de six mois une négociation sur la possibilité d'étendre le droit à l'oubli à toutes les pathologies cancéreuses, quel que soit l'âge auquel elles sont intervenues. Cette disposition va dans le bon sens et respecte le processus conventionnel. Nous pouvons faire confiance aux parties prenantes pour avancer sur ce sujet.

Ce texte, qui privilégie une approche globale de la prise en charge des cancers pédiatriques, est une excellente initiative qui devrait produire des effets structurants dans le renforcement de la recherche en oncologie pédiatrique, l'amélioration de l'accompagnement social et médical des enfants et de leur entourage familial et la sécurisation de la situation des jeunes adultes traités dans leur adolescence pour une pathologie cancéreuse avec la perspective de progrès dans l'extension du droit à l'oubli.

Le texte n'est pas parfait et aurait pu faire l'objet d'améliorations, comme l'ont mis en évidence mes échanges avec l'ensemble des parties prenantes au cours d'auditions et de tables rondes. Toutefois, ce sujet appelle un soutien résolu pour améliorer le plus rapidement possible la situation des enfants et adolescents traités pour un cancer et de leurs parents. C'est pourquoi je vous proposerai d'adopter la proposition de loi sans modification afin que ces dispositions puissent entrer en vigueur dans les plus brefs délais.

M. Alain Milon, président. - Nous examinons un texte qui était très intéressant dans sa version initiale mais qui l'est beaucoup moins maintenant car il a été considérablement modifié à l'Assemblée nationale par le Gouvernement.

Le texte contient, malgré tout, des dispositions intéressantes. Ainsi la durée des appels à projets de l'INCa passe de cinq à huit ans. Je tiens à rappeler que c'est le Sénat qui avait déjà porté la durée des appels à projet de trois à cinq ans, contre l'avis du ministre de la santé de l'époque, Xavier Bertrand. De même, c'est à notre initiative, sur le rapport de Marie-Thérèse Hermange, que la convention AERAS a été mise en place. À l'inverse, la présence de parlementaires au sein du conseil d'administration de l'INCa ne semble pas pertinente : comment des parlementaires, généralistes, pourraient-ils être compétents pour se prononcer sur des projets de recherche sur les cancers ? Je proposerai, dans la future loi santé, de revenir sur cette disposition.

Mme Catherine Deroche. - Je souscris aux propos de notre président. Je tiens à féliciter notre rapporteure pour le travail remarquable qu'elle a accompli sur ce texte complexe. Je sais qu'elle aurait aimé, comme nous, l'améliorer... Néanmoins, les associations de parents attendent ce texte et chaque petit pas est un progrès. C'est le cas ici avec les mesures sur le congé de présence parentale, le droit à l'oubli, ou le rôle de l'INCa. Les demandes de rapports sont inutiles et je rejoins la position d'Alain Milon sur la présence des parlementaires à l'INCa, mais il n'est pas opportun, dans l'immédiat, de voter des amendements qui empêcheraient une adoption conforme.

Mes réserves concernent surtout l'article 2 sur les essais cliniques pédiatriques. Le texte initial de la proposition de loi changeait la donne. Il répondait à une demande des associations et des instituts de cancérologie, en s'inspirant des expérimentations conduites dans le cadre du programme AcSé-ESMART qui permet à 260 enfants en rechute ou en échec thérapeutique, qui ne peuvent pas être inclus dans un essai de développement, d'avoir accès à des innovations thérapeutiques. Le Gouvernement, pour une raison inconnue, a vidé cet article de sa substance. Le droit ne changera pas. Nous devrons voir comment revenir sur ce point dans les prochains textes.

Nous nous rallierons à un vote conforme. Les associations apprécient les points positifs du texte. Je tiens à remercier tous ceux qui ont cosigné le courrier adressé au Premier ministre pour demander que la lutte contre les cancers de l'enfant soit déclarée grande cause nationale. Lundi, se tiendra le colloque annuel sur la recherche spécifique en oncologie pédiatrique. Je présenterai, à cette occasion, la position de notre commission sur ce texte, rappellerai nos réserves sur l'article 2 et dirai, avec diplomatie, ce que je pense de l'attitude du Gouvernement...

Mme Florence Lassarade. - En 30 ans d'exercice, j'ai constaté que l'on manquait de médicaments pédiatriques efficaces en dehors du traitement des pathologies graves. Il n'y a plus d'expérimentations dans le champ pédiatrique. La recherche sur les traitements adjacents et d'accompagnement, comme la toux par exemple, est négligée. En raison du principe de précaution, on a petit à petit éliminé toutes les molécules efficaces en thérapeutique pédiatrique. Pourtant, il serait souhaitable de poursuivre les expérimentations car les pathologies de l'enfant ne sont pas les mêmes que celles de l'adulte.

L'article 4 prévoyait que les futurs médecins doivent recevoir un enseignement sur le traitement de la douleur. Mais c'est déjà le cas et la loi ne changera rien !

Enfin, ma dernière question concerne les cancers des adolescents : que se passe-t-il lorsque l'adolescent devient jeune adulte ? L'aide aux parents est-elle maintenue ? Un adolescent arrivant à l'âge de 18 ans a toujours besoin de ses parents.

Mme Laurence Rossignol. - Ma question porte sur le congé de présence parentale et l'allocation journalière de présence parentale : le texte confère-t-il des droits différents aux parents d'enfants atteints d'un cancer pédiatrique par rapport aux parents d'enfants atteints d'autres maladies chroniques ?

M. Daniel Chasseing. - Je soutiens cette proposition de loi qui vise à améliorer la recherche et renforce l'accompagnement social et médical autour de l'enfant. J'envisageais de déposer un amendement, mais je le retire et me rallie à la position de notre rapporteure en faveur d'une adoption conforme.

Mme Pascale Gruny. - J'ai connu une étudiante en médecine de 22 ans dont la fille de deux mois était atteinte d'un cancer. Elle souhaitait l'accompagner tout en continuant ses études. Or ce fut un vrai parcours du combattant pour réussir à faire son stage dans l'hôpital où sa fille était soignée. Je le regrette ; il faut faire preuve de bienveillance dans ces situations.

Mme Laurence Cohen. - Nous partageons les réserves de Mme Deroche sur l'article 2. Nous regrettons de devoir voter ce texte conforme, ce qui nous ne permet pas de l'améliorer. Je propose que nous réfléchissions à une initiative transpartisane sur ce sujet, à l'heure où le rôle des parlementaires est contesté et où l'on entend dire souvent que le Sénat ne sert à rien. À notre corps défendant, on risque de renforcer, avec ce vote, cette impression ; or le Sénat est utile et joue son rôle dans le débat politique. J'espère que nous trouverons les moyens d'avancer ensemble.

La recherche manque cruellement de moyens en France. Nous avions envisagé de déposer deux amendements : l'un visant à taxer le chiffre d'affaires des laboratoires pharmaceutiques afin de financer la recherche oncologique et pédiatrique ; l'autre visant à créer un pôle public du médicament et de la recherche.

Mme Michelle Meunier. - Mon intervention ira dans le même sens. Comme c'est l'intérêt général qui nous guide, nous voterons ce texte en l'état, même si cela réduit notre rôle de parlementaire et notre droit d'amendement. L'enfant n'est pas un adulte en miniature et mérite une approche médicale spécifique. Je partage vos réserves. L'article 2 ne change pas le droit mais témoigne d'une volonté d'affichage. Fallait-il une proposition de loi pour cela ?

M. Bernard Jomier. - Nous voterons cette proposition de loi car elle comporte des améliorations. Nous avons cependant les mêmes réserves que celles que vous avez exprimées. Je comprends la stratégie qui consiste à vouloir revenir sur certains points à l'occasion de la future loi santé. Toutefois, cela illustre à quel point la procédure législative est complexe. Celle-ci trouve ses limites. Je pense à la proposition de loi de Mme Guidez en faveur des proches aidants qui a été remaniée à l'Assemblée nationale : nous ne pourrons pas valider le nouveau texte au motif qu'il constituerait une petite avancée. Parfois, cela n'est simplement plus possible !

L'amendement retiré par Daniel Chasseing posait la question des facteurs de risque. Le nombre de lymphomes et de cancers pédiatriques augmente depuis 30 ans. Pourtant les enfants ne fument pas et ne boivent pas. Différentes études scientifiques évoquent les facteurs environnementaux et pointent différentes substances. Il conviendrait de se pencher sur ces causes environnementales.

Mme Victoire Jasmin. - Je salue le travail de notre rapporteure. Malheureusement le texte a été vidé de sa substance. Dans l'immédiat, nous devons l'adopter. Il conviendra par la suite de poursuivre le travail pour faciliter l'accompagnement familial et social ainsi que la scolarité.

Mme Élisabeth Doineau. - Je partage également la position de notre rapporteure. On connaît tous des familles qui ont eu à faire face à un cancer pédiatrique et on a envie de faire avancer les choses pour eux. Nous avons conduit beaucoup d'auditions d'associations ou de sociétés savantes qui ont envie de faire plus. D'un autre côté, il faut être raisonnable et un petit pas peut aussi faire beaucoup. Nous aurons d'autres véhicules législatifs pour aller plus loin, même si la façon dont les idées du Parlement sont reçues ou considérées est difficile à accepter...

Nos auditions font ressortir le manque de psychologues pour aider les médecins et soutenir les enfants et les familles. Les Anglo-saxons appellent les enfants qui s'en sortent « les survivants ». Mais ce n'est pas parce qu'ils ont survécu qu'ils n'ont pas besoin d'être accompagnés.

Ces cancers doivent être dépistés de manière précoce. Or un médecin généraliste ne rencontrera souvent, au cours de sa carrière, qu'un ou deux cas. Il importe qu'il se sente soutenu par les pédiatres dans sa région, et qu'ils puissent travailler en équipe, ce qui n'est pas toujours facile en raison du manque de professionnels. Il serait donc utile d'élaborer des protocoles pour préciser ces relations.

Il est important aussi que les pays européens partagent leurs expériences et travaillent ensemble pour élaborer des réponses médicales. On nous a aussi dit qu'il conviendrait de renforcer encore la recherche fondamentale. Cela doit être une priorité en effet. Les laboratoires que nous avons rencontrés nous ont indiqué qu'ils travaillaient beaucoup sur ce sujet, même si on entend souvent dire que, comme le nombre de patients est faible, la recherche sur ce sujet ne serait pas rentable et que leurs efforts seraient limités. Ils nous ont prouvé, chiffres à l'appui, que ce n'était pas le cas.

Merci à notre rapporteure en tout cas. Nous comprenons sa frustration car nous avons tous eu à vivre une telle expérience dans d'autres propositions de loi...

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Je partage les remarques qui ont été faites. Comment faire en sorte qu'une proposition de loi adoptée dans une assemblée prospère dans l'autre chambre ? Tel est l'enjeu. Nous dépendons des niches parlementaires qui sont fonction de la taille des groupes et de l'ordre du jour des assemblées. La seule solution est de travailler en amont ensemble sur des propositions de loi répondant aux attentes de la société, en essayant d'assurer une répartition équitable des textes entre les deux chambres. Peut-être devrions nous nous concerter avec nos collègues députés plus en amont.

M. Alain Milon, président. - La réponse se trouve simplement dans l'humilité ! Quand on n'a pas eu une idée, il ne faut pas être jaloux de ceux qui l'ont eue...

Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - Toutes les pistes évoquées par Mme Doineau sont abordées dans mon rapport, qui est évidemment plus complet que ma présentation initiale. L'allongement de la durée des appels à projets est une bonne chose, car il faut plus de cinq ans pour inclure des enfants dans des essais cliniques car les populations sont peu nombreuses.

M. Alain Milon, président. - C'est très important. Les appels à projets de l'INCa sont financés par Bercy, qui applique ses propres règles. Lorsque l'on a porté la durée de trois à cinq ans, il a fallu les modifier les règles. Il faudra faire de même dans le prochain projet de loi de finances si l'on veut porter la durée à huit ans. Nous devrons être vigilants à cet égard.

Mme Jocelyne Guidez, rapporteure. - Madame Deroche, je partage évidemment vos réserves quant aux essais cliniques. Je vous remercie d'avoir travaillé à mes côtés sur ce sujet. Je ne suis pas médecin. Ce rapport sur le cancer pédiatrique a été l'occasion pour moi de découvrir certaines choses. En dépit d'avancées à la suite des précédents plans nationaux contre la douleur, celle-ci n'est pas toujours aussi bien traitée qu'on pourrait le croire.

Nous avions imaginé une disposition pour faciliter l'inclusion des adolescents dans des essais de phase précoce pour les faire bénéficier d'innovations thérapeutiques. Nous comptions déposer un amendement en ce sens, mais nous devrons continuer à travailler sur ce sujet.

Les industriels ne font plus d'efforts pour adapter les médicaments aux enfants. Dans le cas des anti-douleurs, on manque ainsi de posologies et formes galéniques adaptées à l'enfant. Soyons francs, cela n'est sans doute pas assez rentable pour les industriels car il n'y a pas assez de patients.

Je crois que le congé de présence parentale peut être maintenu après 18 ans du moment que le jeune a moins de 20 ans et reste à la charge de ses parents, mais je vérifierai ce point car nous n'avons pas eu de réponse claire à ce sujet. En tout cas, le congé de proche aidant peut prendre le relai. Madame Rossignol, tous les parents d'enfant atteints de pathologies graves ont droit au congé de présence parentale et à l'allocation journalière de présence parentale.

Je suis réservée sur l'idée d'une taxation des laboratoires. Nous veillons désormais à ne plus créer de taxe affectée à une agence sanitaire. En revanche, je pense que la réflexion sur la création d'un pôle public du médicament et de la recherche reste ouverte.

Je remercie M. Chasseing d'avoir retiré son amendement. Monsieur Jomier, je ne peux que vous rejoindre lorsque je vois comment ma proposition de loi sur les proches aidants a été dénaturée à l'Assemblée nationale... Pour le reste, en effet, de nombreuses études scientifiques sont conduites pour évaluer la responsabilité des causes environnementales dans l'apparition de cancers pédiatriques.

L'accompagnement psychologique est très inégal selon les territoires. Les instituts Curie et Gustave Roussy sont beaucoup mieux armés que d'autres centres de cancérologie. Il y a de grandes différences entre la région parisienne et la province à cet égard. Plus largement, nous devons veiller à garantir la continuité entre les soins de ville et l'hôpital.

La proposition de loi est adoptée sans modification.

M. Alain Milon, président. - À l'unanimité !

La réunion est close à 10h20.

Jeudi 14 février 2019

- Présidence de M. Alain Milon, président -

La réunion est ouverte à 13 h 50.

Proposition de loi visant à fournir une information aux patientes sur la reconstruction mammaire en cas de mastectomie - Procédure de législation en commission (article 47 ter à 47 quinquies du Règlement) - Examen du rapport et du texte de la commission

M. Alain Milon, président. - Nous examinons cet après-midi la proposition de loi visant à fournir une information aux patientes sur la reconstruction mammaire en cas de mastectomie. Ainsi qu'il a été décidé par la conférence des présidents, avec l'accord de tous les présidents de groupe, nous légiférons selon la procédure de législation en commission prévue aux articles 47 ter et suivants du Règlement du Sénat. Le droit d'amendement s'exerce donc uniquement en commission. Notre réunion est publique, avec une retransmission sur le site du Sénat et se tient en présence du Gouvernement. Je salue Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé.

Mme Catherine Deroche, auteur de la proposition de loi. - Cette proposition de loi, que j'ai déposée avec les présidents Alain Milon et Bruno Retailleau, a été cosignée par nombre de nos collègues des groupes Les Républicains et Union centriste. Elle vise à renforcer l'information des patientes sur les techniques de reconstruction mammaire en cas de mastectomie.

L'annonce du diagnostic ouvre une période douloureuse et difficile. La perspective d'une mastectomie est elle aussi violente ; elle fait naître un sentiment de mutilation. Un grand nombre de patientes ne font pas appel à une reconstruction mammaire. Celle-ci relève d'un choix personnel - loin de moi l'idée de de porter un jugement quelconque sur une femme qui ne l'accepterait pas. Mais on s'est aperçu que l'information sur une reconstruction ultérieure était parfois mal donnée. En outre le chirurgien chargé de la reconstruction n'est pas forcément celui qui a réalisé l'intervention initiale de traitement du cancer du sein.

Il nous a semblé important déposer cette proposition de loi afin de renforcer l'information des patientes. La rapporteure vous montrera en quoi elle répond à un réel besoin.

Mme Florence Lassarade, rapporteure. - Près de 59 000 nouveaux cas de cancers du sein ont été diagnostiqués en 2017. Selon la nature du cancer, infiltrant ou in situ, une mastectomie intervient dans 23 % à 31 % des cas. Selon une étude de l'Observatoire sociétal des cancers de 2014, 64 % des femmes interrogées s'estiment mal informées sur le processus de reconstruction mammaire.

L'annonce du diagnostic peut plonger les patientes dans une forme de sidération. La mastectomie, qui reste une nécessité vitale, est vécue par beaucoup comme une mutilation. Cela peut expliquer qu'un grand nombre de patientes ne songent pas, même plusieurs années après l'ablation, à recourir à une reconstruction mammaire. Selon les données du programme de médicalisation des systèmes d'information pour 2014, seulement 17,5 % des femmes ayant subi une mastectomie, partielle ou totale, ont bénéficié d'une procédure de reconstruction ou de symétrisation chirurgicales dans un délai de quatre ans après la mastectomie.

Cette proposition de loi n'a pas pour objectif d'inciter les femmes à entreprendre systématiquement une procédure de reconstruction après une mastectomie. Elle vient plutôt corriger une situation dans laquelle une majorité de patientes dénoncent un déficit d'information. Le fait de ne pas recourir à une reconstruction mammaire relève du choix de chaque femme et peut participer d'une volonté assumée de ne pas se voir réduite à un organe qui reste inscrit dans l'imaginaire collectif comme une marque de féminité.

Grâce aux progrès du dépistage systématisé, le taux de survie du cancer du sein in situ s'établit à 95 % à dix ans. Dans certains cas, la reconstruction mammaire peut être réalisée en même temps que l'ablation ou être différée, soit par choix de la patiente, soit parce que le traitement ne le permet pas dans l'immédiat, notamment en cas de radiothérapie associée.

Des progrès considérables ont été réalisés dans le domaine de la reconstruction mammaire. Quatre principales méthodes de reconstruction sont aujourd'hui disponibles : par pose d'une prothèse mammaire, technique la plus courante en cas de geste immédiat et pendant les deux premières années après l'ablation ; par lambeau avec prélèvement de muscle, comme le lambeau du muscle grand dorsal, qui est pédiculé, ou le lambeau de la cuisse, qui est libre ; par lambeau sans prélèvement de muscle et consistant en un transfert d'un lambeau de peau et de graisse libre, provenant de l'abdomen ou des fesses ; par greffe adipocytaire.

Le choix de la technique doit procéder d'une discussion entre la patiente, son oncologue et son chirurgien, et idéalement un oncopsychologue. Le primo-intervenant n'est pas forcément le plasticien.

L'échange entre la patiente et l'équipe médicale doit d'abord tenir compte des réticences psychologiques et personnelles propres à chaque femme sans chercher à les écarter. Aucune forme de pression à la reconstruction mammaire ne saurait être tolérée. Or plusieurs associations m'ont fait part de l'incompréhension que peuvent manifester certains chirurgiens au refus de reconstruction opposé par des patientes.

L'annonce du diagnostic est un moment suffisamment anxiogène pour que certaines patientes n'aient pas envie de parler de reconstruction. Il faut déjà qu'elles acceptent le diagnostic. La place des oncopsychologues à cet égard apparaît centrale et nous ne pouvons que regretter que tous les établissements ne proposent pas un accompagnement psychologique de qualité.

Vient l'acceptation d'un nouveau corps ; la reconstruction mammaire ne peut être présentée que comme la promesse de conserver l'apparence d'un sein. Reconstruite ou pas, une femme devra accepter une nouvelle apparence et de nouvelles sensations. Certaines font de l'ablation une part intégrante de leur nouvelle féminité et optent dans certains cas pour un tatouage habillant leur cicatrice. L'âge peut constituer un paramètre important, puisqu'il est en moyenne de 63 ans au moment du diagnostic.

Évoquons également les mastectomies prophylactiques. Au regard de leurs antécédents familiaux, des femmes sont conduites à évaluer, dans le cadre de consultations d'oncogénétique, leur prédisposition génétique aux cancers du sein et de l'ovaire. Plusieurs mutations génétiques ont été identifiées comme associées aux cancers du sein et de l'ovaire, dont les mutations BRCA1 et BRCA2. L'Institut national du cancer (INCA) ne recommande pas de chirurgie mammaire de réduction de risque avant l'âge de 30 ans. Le contexte médiatique a néanmoins pu conduire des jeunes femmes, porteuses saines de ces mutations, à s'engager dans une mastectomie prophylactique bien avant leurs 30 ans.

De même, lorsque le cancer est localisé sur un seul sein, par crainte que le cancer se manifeste plus tard sur le second, des patientes peuvent réclamer une mastectomie controlatérale à titre prophylactique.

Une série de facteurs peuvent venir entraver le processus de décision libre et éclairée de la patiente. Au vu de la haute technicité des procédures de reconstruction, on peut aisément comprendre qu'un oncologue ou un chirurgien ait développé une expérience de pointe sur seulement l'une d'entre elles et ne soit pas toujours en mesure d'apporter une information complète sur l'éventail des possibilités offertes à la patiente.

En outre, des difficultés d'ordre socioéconomique et géographique conduisent à des inégalités dans l'accès à une information de qualité.

Dans ses critères d'agrément pour la pratique de la chirurgie carcinologique mammaire, l'INCA prévoit que l'accès aux techniques de plastie mammaire est assuré aux patientes, sur place ou par convention. Selon les associations, cette exigence est inégalement respectée sur le territoire.

Par ailleurs, il m'a été indiqué que 70 % des chirurgiens pratiquant des interventions de reconstruction n'exercent pas en secteur 1 ou en option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam), ce qui a pour conséquence de rallonger considérablement les délais d'attente et de conduire les femmes à se tourner vers les hôpitaux privés ou le secteur privé des hôpitaux publics ou du secteur non lucratif. Malgré l'inscription de six actes de reconstruction dans la classification de l'assurance maladie, les restes à charge importants peuvent constituer un obstacle.

Une intervention par lambeau libre, qui réclame deux chirurgiens et huit heures de microchirurgie pour revasculariser le lambeau, présente un coût important pour l'établissement qui peut choisir de ne pas proposer cette technique faute de rentabilité.

Dans ce contexte, il me semble donc indispensable que les centres de carcinologie mammaire s'efforcent, dans un cadre pluridisciplinaire, de proposer à chaque patiente une information la plus complète possible. Cette information devrait être formalisée dans le parcours de soins par une consultation spécifique assurée soit par l'oncologue, soit par plusieurs autres professionnels de santé, idéalement deux chirurgiens différents, mieux à même de la renseigner.

En consacrant cette obligation d'information, cette proposition de loi devrait précisément conduire les centres à s'organiser, en interne ou dans le cadre de conventions avec des chirurgiens plastiques et des structures associatives, pour garantir la délivrance d'une information de qualité à toutes les patientes dans leur parcours de soins.

Il importe néanmoins que cette obligation d'information ne soit pas uniquement prévue au stade où la mastectomie n'est encore qu'envisagée mais qu'elle intervienne également dans le cas où une mastectomie a déjà été réalisée, notamment dans l'hypothèse où l'ablation aurait été effectuée dans des délais très brefs. Je vous proposerai donc un amendement de précision, en complément d'un amendement de coordination à l'article 2.

Au bénéfice de ces observations, j'invite la commission à adopter ce texte modifié par les deux amendements que j'ai déposés.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. - La proposition de Mme Deroche fait suite à plusieurs constats formulés par l'Observatoire sociétal des cancers dans son rapport de 2014 intitulé Cancer du sein, se reconstruire après une mastectomie, qui soulignait notamment un faible taux de recours à la reconstruction mammaire; entre deux et trois femmes sur dix Les causes identifiées étaient une information insuffisante des patientes, des difficultés d'accès à la reconstruction, ainsi que son coût.

Avec près de 60 000 nouveaux cas par an, le cancer du sein se situe au premier rang des cancers incidents chez la femme, nettement devant celui du côlon-rectum et celui du poumon. C'est aussi celui qui cause le plus grand nombre de décès, avec 18,2 % des décès féminins par cancer. Toutefois la survie nette à cinq ans standardisée sur l'âge s'améliore d'année en année. Elle est passée de 80 % pour les femmes diagnostiquées entre 1989 et 1993 à 87 % pour celles diagnostiquées entre 2005 et 2010, soit l'un des plus hauts taux de survie en Europe et dans le monde. Cette progression s'explique en partie par l'amélioration des traitements et par un dépistage du cancer du sein de plus en plus adapté au niveau de risque de chaque femme, facilitant le diagnostic à un stade précoce.

Malgré les progrès, les traitements demeurent lourds et le traitement chirurgical est le plus fréquent. Il peut altérer l'apparence du sein, voire conduire à son ablation totale. Ces modifications physiques peuvent avoir des répercussions psychosociales très douloureuses sur la patiente, touchant l'image de soi, la confiance, l'humeur, l'estime, la sexualité ou plus largement la qualité de vie.

Les conséquences de la mastectomie sont très variables, étant influencées par l'histoire personnelle et familiale de chaque patiente. La nécessité d'un soutien psychologique est donc nécessaire ; elle est appréciée en fonction de la singularité de la personne traitée.

La reconstruction mammaire contribue à restituer la forme et le volume du sein, mais ni sa sensibilité, ni la fonctionnalité de la plaque aréolo-mamelonnaire.

La reconstruction vise à limiter le retentissement psychosocial de la perte du sein et les conséquences physiques de l'ablation, telles que l'aisance vestimentaire ou les douleurs dorsales liées à l'asymétrie lors d'une mastectomie unilatérale.

Diverses études ont montré qu'il existait un lien entre la satisfaction cosmétique d'une reconstruction mammaire et l'image corporelle, mais aussi l'état psychique de la patiente. La reconstruction mammaire constitue ainsi pour certaines femmes une réponse aux perturbations induites par la mastectomie, mais elle ne dispense pas d'un travail de deuil du sein perdu, ni d'une phase d'appropriation du sein reconstruit.

Certaines femmes ne ressentent pas le besoin de reconstruire leur sein. Ce choix est personnel. Mais il est évident que les patientes doivent avoir toutes les informations en main pour faire un choix éclairé.

Je partage le souci exprimé tant par l'auteure de la proposition de loi que par la rapporteure : des progrès doivent être réalisés en matière d'information des patientes.

Je suis extrêmement sensible à ce sujet et je souhaite rappeler l'action 9.10 « Permettre un égal accès aux actes et dispositifs de reconstruction après un cancer » du Plan cancer 2014-2019, qui avait pour but d'inscrire à la nomenclature de nouvelles techniques de reconstruction mammaire et de procéder à la revalorisation d'actes déjà inscrits, de façon à réduire les restes à charge pour les patientes. Elle devait aussi augmenter l'offre de reconstruction mammaire sans dépassement d'honoraires pour les régions les moins couvertes. L'objectif était que d'ici 2020, toutes les autorités régionales de santé (ARS) aient organisé un accès à une offre à tarif opposable dans le champ de la reconstruction mammaire et donc sans reste à charge pour les patientes.

Où en est-on ? Les tarifs de remboursement de six actes de reconstruction mammaire ont été revalorisés de 23 % entre 2013 et 2015. Depuis juin 2014, l'assurance maladie prend également en charge des actes de symétrisation mammaire, dite mastoplastie unilatérale de réduction ou d'augmentation avec pose d'un implant, quand ils sont réalisés après un traitement du cancer du sein par chirurgie. En 2017, deux nouveaux actes ont été reconnus et inscrits à la nomenclature pour prise en charge par l'assurance maladie. Il s'agit d'actes d'autogreffe de tissu adipeux au niveau du sein. C'est une modalité chirurgicale supplémentaire qui est désormais remboursée en matière de chirurgie réparatrice, reconstructrice et esthétique du sein.

Par ailleurs, les implants mammaires à enveloppe lisse et texturée sont pris en charge au titre de la liste des produits et prestations remboursables (LPPR) sans reste à charge pour les patientes, pour les indications de reconstruction mammaire. De même, les prothèses mammaires externes, qu'elles soient transitoires ou non, sont prises en charge au titre de la LPPR, sans reste à charge pour les patientes.

Ainsi, la reconstruction mammaire est prise en charge à 100 % dans le cadre de l'affection longue durée (ALD) sur la base du tarif de l'assurance maladie.

Malheureusement, il est vrai que certains établissements pratiquent des dépassements d'honoraires qui restent à la charge des patientes, malgré la revalorisation des actes. L'information avant la prise de décision par la patiente concernant les coûts doit être claire.

Mais surtout l'offre de soin répartie sur le territoire doit être analysée et des parcours à tarif opposable doivent être identifiés dans toutes les régions. C'est l'objet d'une mesure ambitieuse et très importante pour moi du Plan cancer III.

Des travaux sont en cours entre l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (ATIH) et la direction générale de l'offre de soins (DGOS) pour recenser le parcours de soins des patientes ayant eu une mastectomie. Le premier volet de ces travaux a été rendu fin mai 2018 ; il présente le volume d'actes de reconstruction mammaire réalisé par région afin d'identifier d'éventuelles particularités régionales. À partir de cette analyse, nous allons aider et inciter les régions à analyser plus finement leurs problématiques et à mettre en oeuvre des réponses aux déficits constatés de l'offre.

Ces évolutions, qui sont de l'ordre de réorganisations ou d'évolutions des ressources humaines, demanderont du temps, mais elles constituent une transformation en profondeur indispensable.

Il me semblait important de rappeler ces avancées majeures en faveur de l'égalité d'accès à ces techniques, qui devraient déjà contribuer à améliorer le recours à la reconstruction pour les femmes qui le souhaiteraient.

Les chiffres de l'Observatoire cités témoignent d'une situation antérieure à la mise en place de ces mesures du Plan cancer III. La reconstruction survenant dans une proportion non négligeable à distance de la mastectomie, j'espère que nous pourrons observer l'impact de ces différentes mesures d'ici deux ans.

Concernant l'information en tant que telle, l'obligation d'information dont il est question aujourd'hui est déjà couverte par les dispositions de l'article L.1111-2 du code de la santé publique qui pose les principes généraux de l'information des usagers du système de santé. Des actions ont également été entreprises dans le cadre de cet article, notamment la diffusion de documents d'information à destination des femmes porteuses d'implants sur le site du ministère des solidarités et de la santé.

L'INCA met à disposition des contenus et des outils construits avec les patients et les professionnels de santé, tels que la plateforme Cancer Info comprenant des fiches internet, des guides pour les patients et une ligne téléphonique.

L'information doit s'appuyer sur des données actualisées. Ainsi, la direction générale de la santé a saisi la Haute Autorité de santé (HAS) en novembre 2018, afin d'actualiser l'état des lieux sur les techniques alternatives à la pose d'implants mammaires.

Les outils de coordination et de partage entre les professionnels, les travaux sur l'organisation des parcours sont autant d'opportunités de diffuser les bonnes pratiques et de faire de chaque professionnel un bon relais de l'information.

D'autres vecteurs peuvent également être mobilisés pour améliorer l'information des patientes, comme les autorisations délivrées aux établissements qui traitent les cancers et qui sont en cours d'actualisation. En effet, les centres qui traitent les cancers du sein doivent faire l'objet d'une autorisation d'activité délivrée par l'agence régionale de santé sur des critères émis par l'INCA et la HAS. Cette autorisation couvre l'activité de chirurgie curative des cancers du sein mais pas la reconstruction mammaire. Néanmoins, l'établissement autorisé au traitement chirurgical du cancer du sein doit également répondre à des critères d'agrément pour la pratique de la chirurgie carcinologique du sein. L'un de ces critères est d'assurer aux patientes traitées l'accès aux techniques de plastie mammaire. Cet accès peut être assuré sur place ou, le cas échéant, par convention avec un autre établissement. Ainsi les patientes traitées ont un accès organisé à la reconstruction mammaire dès leur prise en charge par les centres autorisés à traiter le cancer.

Les travaux de réforme du régime des autorisations en cancérologie sont actuellement en cours. Je serais très favorable à ce que des critères relatifs à l'information et l'orientation relatives à la reconstruction mammaire soient ajoutés car cela constitue un élément de bonne pratique incontournable.

Au regard de ces différents éléments, vous comprendrez ma réserve sur cette proposition de loi qui inscrit dans la partie législative du code de la santé publique une obligation d'information spécifique sur la reconstruction mammaire en cas de mastectomie, mais le Gouvernement ne s'y opposera pas.

Mme Laurence Cohen. - Merci à Mmes Deroche et Lassarade qui ont fourni un travail important sur une question douloureuse. À entendre la ministre, on a l'impression que tout est déjà fait et que cette proposition de loi est inutile. Or l'information est absolument nécessaire. Pour avoir côtoyé des patientes souffrant d'un cancer du sein, je sais que beaucoup reste à faire en la matière, y compris lorsqu'elles choisissent de ne pas avoir recours à une reconstruction mammaire. Un suivi est nécessaire, quel que soit leur choix.

Combien existe-t-il d'oncopsychologues ? J'ai le sentiment d'un déficit de professionnels.

La reconstruction mammaire est prise en charge à 100 % par la sécurité sociale. J'ai entendu les efforts du Gouvernement, mais les dépassements d'honoraires restent fréquents, jusqu'à dix fois le tarif de base de la sécurité sociale ! Selon l'Observatoire citoyen des restes à charge en santé, 36 % des femmes déclarent qu'elles assument 456 euros en moyenne de soins non remboursés.

Ce que vous proposez ne prévoit aucunement d'encadrer le dépassement d'honoraires des chirurgiens. Pourquoi ne pas être allé jusque-là ? Madame la ministre, vous avez fait une première avancée en revalorisant les actes chirurgicaux. Mais il ne s'agit pas ici de petits dépassements. Il faut aller plus loin, d'autant qu'il s'agit de pathologies très invalidantes. Le groupe CRCE est opposé aux dépassements d'honoraires, de manière générale.

Enfin, la réforme de la tarification à l'acte aura-t-elle un impact sur la reconstruction mammaire ?

Mme Nadine Grelet-Certenais. - Je salue l'initiative de l'auteur de la proposition de loi ainsi que l'excellent rapport de Mme Lassarade.

Le cancer du sein demeure la première cause de mortalité prématurée chez les femmes. Environ 15 % des femmes interrogées par la Ligue contre le cancer estiment avoir manqué d'informations ou ne pas avoir eu de proposition de reconstruction par l'équipe soignante. Seulement deux à trois femmes sur dix s'engagent dans un processus de reconstruction mammaire. Il me paraît tout à fait opportun d'aborder cette question alors que la ministre a annoncé l'évaluation du Plan cancer 2014-2019.

L'examen de cette proposition de loi intervient dans un contexte marqué par le scandale des prothèses mammaires, qui risque d'avoir un impact négatif sur le choix des femmes.

Toutefois, si cette information nous paraît hautement nécessaire, le dispositif législatif nous interpelle. N'est-ce pas plutôt au prochain Plan cancer d'intégrer ces recommandations ? La problématique me semble en outre plus large : bien d'autres enjeux ont été mis en évidence par le rapport de la Ligue contre le cancer, tels que l'éloignement des centres de reconstruction mammaire, qui engendre des coûts de transport non négligeables notamment dans les départements ruraux. Il me semble primordial de ne pas déconnecter l'information de l'accès aux soins.

Le reste à charge est très important - j'ai le chiffre de 1 400 euros en moyenne, malgré l'action du dernier Plan cancer qui prévoit un accès à la reconstruction à un tarif opposable. Le cancer est avant tout une maladie qui paupérise.

N'oublions pas non plus le manque notoire d'accompagnement psychologique avant, pendant et après une mastectomie alors que la patiente affronte des traumatismes liés à la maladie et à l'ablation, qui ont un impact sur l'identité, la féminité, la sexualité. Il ne faut pas omettre le temps nécessaire au deuil dû à l'amputation. Plus de 40 % des femmes dont la reconstruction a été immédiate en font état. La prise de décision de procéder ou non à une reconstruction mammaire doit aussi être accompagnée. C'est un vrai choix qui ne doit pas être effectué sous le coup du choc ou dans un état de sidération.

Bien que cette proposition de loi ait le mérite de souligner le manque d'information, elle nous paraît trop restrictive. Aussi, le groupe socialiste et républicain s'abstiendra.

Mme Patricia Schillinger. - Merci à Mmes Deroche et Lassarade pour leur travail sur cette proposition de loi. Le combat des femmes dans le parcours de soins et de reconstruction à la suite d'une mastectomie doit être salué. Celles-ci doivent être informées, aidées et soutenues. Toutefois, je doute de la pertinence et de l'opportunité d'une telle proposition de loi, le code de la santé publique faisant déjà état de l'obligation d'information. En outre, le manque d'information n'est pas la principale raison du non-recours à la reconstruction, puisque selon la Ligue contre le cancer, seulement deux femmes sur six ont le sentiment d'avoir été mal informées. Les autres raisons sont la lourdeur de l'opération, l'appréhension psychologique face à un nouveau corps, la difficulté de revivre une nouvelle hospitalisation, le risque de déception quant aux résultats et le coût financier.

Pourquoi parler de reconstruction alors que la mastectomie n'a pas encore eu lieu, sachant que ce ne sera pas le même médecin qui opérera ?

Avec mes collègues de la commission des affaires sociales, nous voulions déposer deux demandes de rapport, l'un sur l'accompagnement psychologique des femmes avant et après une mastectomie avec ou sans reconstruction et l'autre sur le coût réel des frais engagés lors d'une reconstruction. Nous avons renoncé, connaissant la position de cette commission sur ce type de demande.

Le groupe La République en marche s'abstiendra.

Mme Michelle Gréaume. - Merci à Mme Deroche et à Mme la rapporteure. Après les révélations qui ont mis au jour de graves dysfonctionnements dans le contrôle des prothèses, on peut s'interroger sur la possible baisse du recours à la reconstruction mammaire. Que préconisez-vous pour rassurer les patientes ? Quand connaîtra-t-on la réponse de l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) sur l'utilisation des implants mammaires ?

M. Daniel Chasseing. - Merci à Mmes Deroche et Lassarade. On dénombre plus de 50 000 cancers du sein par an. La mastectomie n'est évitable que dans 30 % des cas. La reconstruction peut être immédiate ou différée. Environ 10 % des femmes ont moins de 35 ans et 50 % entre 50 et 69 ans. Cette situation entraîne des troubles psycho-sociaux. Si la reconstruction est techniquement au point et peut être prise en charge par la sécurité sociale, 70 % des patientes n'y ont pas recours ; parmi elles, 60 % sont mal ou insuffisamment informées. Cette proposition de loi est donc très utile, pour obliger les chirurgiens à fournir des informations précises et complètes, dans l'immédiat ; dans un deuxième temps il faut également informer les patientes sur la reconstruction différée. Je suis très favorable à ce texte.

M. Michel Amiel. - Les enjeux médicaux comme les répercussions psychologiques, sociales et financières ont été rappelés. Mais quel est l'intérêt de cette proposition de loi quand la loi prévoit déjà l'information du patient ? Un rapport aurait pu analyser plus finement les différents enjeux.

Toutefois, compte tenu de l'actualité sur les risques engendrés par les prothèses mammaires, je voterai cette proposition de loi.

M. Alain Milon, président. - Si vous souhaitez un rapport, je vous invite à lire celui de Mme Lassarade.

M. René-Paul Savary. - Merci à Mme Deroche. On pose parfois la question de l'utilité d'une loi. La réponse est simple : si l'on ne fait rien, il ne se passera rien. Si l'on fait quelque chose, peut-être qu'il se passera quelque chose.

Les efforts significatifs du Plan cancer ne suffisent pas. Les technologies évoluent et les patientes ont besoin de plus d'informations. Il est important de donner un signe, par cette proposition de loi, en espérant que les professionnels divulguent davantage l'information.

Le groupe Les Républicains votera en faveur de cette proposition de loi.

Mme Florence Lassarade, rapporteure. - Il existe des oncopsychologues et des oncopsychiatres. Si vous allez à l'Institut Curie à Paris, vous serez particulièrement bien suivie, mais dans un petit hôpital, vous n'en rencontrerez pas forcément.

Les dépassements d'honoraires sont dus au fait que les revalorisations ne sont pas toujours à la hauteur des attentes des praticiens.

On a appelé notre attention sur le fait que certaines interventions, par exemple sur lambeau libre, très lourdes et longues, nécessitant le travail de deux chirurgiens, n'étaient possibles que dans les plus gros centres et effectuées à perte, tant pour la patiente pour que pour l'établissement.

Il est difficile d'obtenir des chiffres récents. La sécurité sociale ne nous a pas fourni de chiffres précis.

Quelque 58 cas de lymphomes anaplasiques à grandes cellules ont été détectés chez des porteuses de prothèses texturées. Ce chiffre, qui paraît marginal à l'INCA, a mené nombre de chirurgiens à renoncer à ces prothèses et à favoriser les prothèses lisses à matrice d'origine biologique - du derme animal -, cette matrice n'étant toutefois pas encore prise en charge. Cela peut donc engendrer un reste à charge, qui est à hauteur de 1 390 euros. L'achat de lingerie pour prothèse externe, les soins cutanés et la pigmentation de l'aréole par tatouage ne relèvent pas du champ du remboursement.

Pour une femme qui se reconstruit, l'obstacle financier n'est pas le premier. On est prêt à mettre le prix.

Il peut être utile de parler de la reconstruction mammaire très tôt. Les associations de patientes estiment que c'est trop tôt, lors de l'annonce du diagnostic. L'accompagnement psychologique est utile à cet égard, pour guider dans cet afflux d'informations. Une patiente qui a déjà entendu parler de la reconstruction pourra y repenser plus tard.

Effectivement, le sujet des implants est plus vaste que celui de la reconstruction mammaire. Après l'affaire des prothèses PIP il y a quelques années, qui a engendré de nouvelles interventions, on a évoqué le cas des prothèses texturées et des lymphomes. L'INCA n'est pas très inquiet car il s'agit d'un cancer très peu évolutif. Néanmoins les chirurgiens veulent éviter ce risque.

Merci à M. Chasseing d'être très favorable à ce texte.

L'intérêt d'une proposition de loi est de mettre en évidence des sujets que l'on aurait pu laisser en l'état. Mme la ministre a parlé du Plan cancer et souligné de gros progrès entre 2014 et 2019 - sans doute, vu de Paris, mais en province ou dans les territoires d'outre- mer, le circuit n'est pas évident. Il est très important d'identifier le chirurgien qui interviendra dans un second temps. Le cheminement n'était jusque-là pas encore bien construit.

Mme Agnès Buzyn, ministre. - Je partage pleinement la nécessité de mieux informer les femmes. Je me pose seulement la question de son inscription dans la loi.

Madame Cohen, je considère que le meilleur levier est celui des autorisations. Le Plan cancer I a restreint le nombre de services pratiquant la cancérologie. Pour le cancer du sein, le seuil est de trente interventions par an, soit l'un des plus bas d'Europe. À ce niveau, on n'a pas toujours la masse critique suffisante pour proposer la totalité de l'accès aux soins de support. Un oncopsychologue ou un oncopsychiatre est présent si le seuil d'activité est élevé. C'est plus hypothétique dans un petit centre, ce qui pose la question de l'équité territoriale. La DGOS travaille actuellement à remonter ces seuils. Plus ils seront élevés, plus ce que nous mettrons en regard des autorisations pourra être exigeant. À l'inverse, plus l'activité est éparpillée, moins on a de chance de parvenir à une harmonisation des pratiques parce que les circuits sont beaucoup moins cadrés.

Le meilleur levier d'amélioration de la qualité des prises en charge, que ce soit de l'information ou des prises en charge cliniques ou thérapeutiques, est celui des autorisations. C'est pourquoi nous l'avons inscrit dans notre réforme du système de santé.

Il existe une société savante de psycho-oncologie dont je pourrai vous fournir le nombre d'adhérents mais je ne connais pas le nombre exact de praticiens, d'autant qu'ils sont répertoriés en tant que psychologues ou psychiatres et non oncopsychologues ou oncopsychiatres.

Lorsque j'étais à l'INCA, le comité des patients avait évalué les coûts non pris en charge entre 1 800 et 2 000 euros en y incluant les vernis à ongles et les pommades hydratantes, autant de petites dépenses qui s'accumulent. Tout dépend du stade du cancer et du lieu de prise en charge. Là aussi, il existe des disparités territoriales.

Pour ce qui est des dépassements d'honoraires, un certain nombre de chirurgiens ont contractualisé dans le cas de l'Optam et les mutuelles en prennent en charge. Il est vrai que beaucoup de femmes n'ont pas accès à une prestation représentant dix fois le tarif de la sécurité sociale. Heureusement, ce sont des cas extrêmes.

La tarification à l'acte plutôt qu'à l'activité engendrera-t-elle un changement ? Les premières tarifications en train d'être modélisées pour des tarifications forfaitaires correspondent à des parcours chroniques, d'insuffisance rénale chronique ou de diabète. Le cancer du sein était l'un des premiers modèles que j'avais souhaité développer lorsque Mme Marisol Touraine était ministre et qu'elle avait voulu lancer la réforme de la T2A. Il s'est avéré que les parcours étaient beaucoup plus divers que ce que laissaient croire les recommandations de bonnes pratiques. Nous n'étions pas parvenus à un parcours uniforme permettant une tarification, ce qui ne signifie pas que nous n'allons pas relancer cette question pour des patients atteints de cancers. Le comité de réforme de la tarification n'avait pas abouti et nous repartons de zéro.

Nous allons évaluer le Plan cancer et les actions mises en oeuvre sur le terrain. Je suis inquiète quant à la reconstruction sans reste à charge, probablement l'une des actions les plus en retard.

Y a-t-il d'autres ressorts qu'une inscription dans la loi ? Je préfère le cadre du cahier des charges des autorisations, qui engendreront des contrôles. Si nous l'inscrivons dans la loi, les manquements ne seront pas sanctionnés. Or il est gênant de voter une loi si rien ne se passe quand elle n'est pas appliquée.

Le comité scientifique spécialisé temporaire de l'ANSM s'est réuni les 7 et 8 février. Il a recommandé d'interdire le recours aux implants mammaires macrotexturés Biocell de la marque Allergan et appelé à la plus grande prudence concernant ceux de texture équivalente des autres marques. Il n'a toutefois pas appelé à leur explantation préventive. On attend l'avis de l'ANSM.

Le vrai scandale, c'est celui des prothèses PIP, qui étaient frauduleuses et ont constitué une escroquerie. Le reste est bien plus complexe. Il existe en France 500 000 femmes portant des implants, pour cinq à dix ans, donc changés régulièrement. Quelque 80 % de ces implants sont texturées.

La France a pu repérer les cas de lymphomes anaplasiques car elle est le seul pays au monde à tenir un registre exhaustif des lymphomes. Elle a alerté les autres pays. Nous avons plusieurs fois demandé le nombre de lymphomes à la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis car les implants lisses y sont plus fréquents mais n'avons pas reçu de réponse.

Il n'est pas question ici de faute ni de fraude, mais d'un dispositif médical entraînant un effet secondaire rare, concernant 58 cas sur 500 000 porteuses et 63 000 ventes par an. Étant donné le nombre de prothèses et de marques différentes, il est difficile d'associer le lymphome avec une texture ou une marque. Ce n'est pas un scandale sanitaire.

Mme Catherine Deroche. - J'entends les arguments des uns et des autres contre cette proposition de loi. Nous avons la volonté d'inscrire cette obligation d'information sur la reconstruction mammaire dans la loi.

Certes, cette proposition de loi est partielle, mais on nous demande aussi de voter conformes des propositions de loi très partielles. Qu'elles viennent de l'Assemblée nationale fait peut être la différence... Merci aux collègues masculins qui ont pris publiquement position en sa faveur.

Article 1er

Mme Florence Lassarade, rapporteure. - Mon amendement COM-3 de précision prévoit que l'information est également donnée dans l'hypothèse où, compte tenu de la situation de la patiente, la mastectomie est déjà intervenue.

L'amendement COM-3, accepté par le Gouvernement, est adopté.

Mme Florence Lassarade, rapporteure. - L'amendement COM-1 est satisfait car le code de la santé publique prévoit déjà que l'ANSM prend les décisions concernant l'autorisation ou l'interdiction des dispositifs médicaux en fonction du risque. Elle est responsable de la matériovigilance, c'est-à-dire du contrôle de la sécurité des dispositifs médicaux, en collaboration avec les établissements, les professionnels de santé et les industriels. Elle est tenue d'informer le public des risques et d'organiser les retraits en cas de dispositifs défectueux. Sur la question du risque présenté par les implants mammaires texturés et leur lien avec les lymphomes anaplasiques à grandes cellules, elle a d'ailleurs mis en place un groupe de travail pour réunir les experts et associations et prendra des décisions et recommandations très prochainement. Retrait ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. - Même avis.

L'amendement COM-1 est retiré.

L'article 1er est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Article 2

Mme Florence Lassarade, rapporteure. - Mon amendement COM-2 de coordination est destiné à tenir compte de la modification apportée au code de la santé publique, notamment pour son application outre-mer.

L'amendement COM-2, accepté par le Gouvernement, est adopté.

L'article 2 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

La proposition de loi est adoptée dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

TABLEAU DES SORTS

Auteur

Objet

Sort de l'amendement

Article 1er
Information des patientes traitées pour un cancer du sein
sur les techniques de reconstruction mammaire existantes

Mme LASSARADE, rapporteure

3

Amendement de précision

Adopté

M. CHASSEING

1

Contrôle des dispositifs médicaux par l'ANSM

Retiré

Article 2
Coordinations

Mme LASSARADE, rapporteure

2

Amendement de coordination

Adopté

La réunion est close à 14 h 50.