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COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES


Mercredi 20 février 2019

- Présidence de M. Alain Milon, président -

La réunion est ouverte à 9 h 35.

Réforme du financement du système de santé - Audition de M. Jean-Marc Aubert, directeur de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees)

M. Alain Milon, président. - M. Jean-Marc Aubert, directeur de la Drees, nous présente ce matin les recommandations du rapport qu'il a coordonné sur la réforme du financement du système de santé : Réformes des modes de financement et de régulation : vers un modèle de paiement combiné.

Ce rapport est issu de travaux lancés au mois de février 2018 par le Premier ministre et la ministre des solidarités et de la santé, dans le cadre de la stratégie de transformation du système de santé. Ses préconisations ont pour partie été mises en oeuvre par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 et devraient être prolongées par les textes à venir.

Le constat dressé par le rapport me semble largement partagé : une dépense élevée, très majoritairement publique, en faveur de la santé qui garantit globalement un bon niveau de prise en charge ; mais deux défis majeurs, la prévention, et la maîtrise de l'évolution des dépenses de santé - « sans paupériser notre système de santé ».

M. Jean-Marc Aubert, directeur de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques. - Le constat est connu : nous avons un système de santé de qualité. Grâce à l'évolution de la gestion de l'Ondam, l'objectif national des dépenses d'assurance maladie, la gestion financière permet d'atteindre les objectifs fixés par le Parlement.

Nous sommes confrontés aux difficultés suivantes : les besoins continuent d'augmenter, la population vieillit et les pathologies chroniques se développent. D'autres problématiques existent, par exemple la mortalité prématurée masculine particulièrement élevée.

Sur certaines pathologies, comme le cancer, les indicateurs sont plutôt de bonne qualité. Il n'en est pas de même pour le suivi de certaines maladies chroniques.

Le gradient social se caractérise par des inégalités sociales de santé extrêmement élevées. Lors d'un colloque qui s'est tenu l'année dernière au ministère des solidarités et de la santé, une chercheuse américaine a pointé le paradoxe français suivant : la France est l'un des pays les plus évolués du monde occidental, dont les revenus sont les mieux distribués, mais où les inégalités en matière de santé sont particulièrement élevées. L'égalité en matière de santé n'est pas garantie à tous les Français.

J'en viens au mode de financement de notre système de santé. Chaque mode de paiement a ses avantages et ses inconvénients. La France a centré le sien sur l'activité, ce qui assure une très bonne réactivité aux besoins des patients, malgré quelques files d'attente, qui sont beaucoup moins importantes que dans d'autres pays : ces difficultés d'accès sont limitées à quelques semaines, voire deux ou trois mois.

Ce système a toutefois pour inconvénient de ne pas garantir individuellement la qualité de l'acte, quand bien même il la garantit collectivement. Ce défaut de qualité à l'échelon individuel peut être lié, non pas au travail du professionnel de santé, mais à l'absence de coordination entre les professionnels, notamment pour les maladies chroniques.

Le rapport propose de mêler les modes de financement pour l'ensemble du secteur de santé et non pour un secteur particulier. La part et le mécanisme de rémunération peuvent varier en fonction non pas du secteur de santé, mais du besoin du patient. Les soins continus (un diabète, par exemple) ne seront pas rémunérés de la même manière que les soins ponctuels (une grippe). Parallèlement, les activités de prévention ne seront pas prises en charge de la même manière en fonction des besoins du patient. Cela revient à travailler sur des modèles de financement qui partent des besoins du patient.

Dans le même temps, il faut utiliser de nouveaux indicateurs, notamment la valeur des soins apportés aux patients - certains parlent de qualité ou de pertinence. Nous essayons d'accroître la valeur des soins apportés aux patients. Un patient chronique a des besoins particuliers, notamment en matière de suivi : il faut lui rappeler qu'il a un certain nombre d'examens à faire au cours des années, etc.

Le modèle combiné que nous préconisons articule un paiement à la qualité, sur le principe de la ROSP, ou rémunération sur objectifs de santé publique, pour les médecins généralistes, des forfaits pour la prise en charge de patients chroniques - ce qui inclut les situations chroniques, par exemple la perte d'autonomie d'un patient souffrant de multipathologies -, des paiements à la structure, grâce à une aide au regroupement des professionnels de santé, sur le modèle des maisons de santé pluridisciplinaires. Cela peut concerner toute forme d'organisation, la numérisation, la production d'indicateurs de qualité.

Nous préconisons des modes de rémunération combinés et une application différente selon les secteurs du système de santé.

L'évolution des modes de régulation nous paraît un point essentiel, en particulier la vision pluriannuelle. Dans la plupart des secteurs économiques (énergie, industrie...), on n'imaginerait pas une régulation annuelle. Or le système de santé est un secteur où les professionnels ont besoin d'investir : appareils, systèmes d'information... C'est pourquoi la visibilité est nécessaire. Nous préconisons que les trajectoires tarifaires soient connues trois ou quatre ans à l'avance - il ne faut pas que ce soit la roulette russe chaque année.

Déjà, dans le cadre du projet de financement de la sécurité sociale, l'Ondam est annoncé pour trois ans. Il faut que l'État prévienne les établissements de santé des évolutions des tarifs à venir. Faudra-t-il tenir compte de l'inflation ? C'est au Gouvernement et au Parlement d'en décider. Le système de santé, comme tout système complexe, mérite de donner la même visibilité à l'ensemble des acteurs.

Tels sont les principaux enseignements et recommandations du rapport. Il s'agit d'un travail collectif : nous avons rencontré de nombreuses organisations professionnelles et des associations de patients. Nous avons tenu compte de ce qui était acceptable pour les uns et les autres. Tout changement de financement entraîne des changements pour les acteurs concernés. Ce n'est pas le seul levier à mettre en oeuvre : il faut une politique plus globale, mais ce changement n'a de sens que s'il soutient une transformation du système de santé plus globale et si les professionnels de santé modifient leurs comportements.

Il faut des évolutions dans la durée. La prise en charge des maladies chroniques doit passer d'une prise en charge par épisode à une prise en charge dans la durée : cela nécessite un travail de moyen terme pour aboutir à un contact régulier entre le professionnel et le malade chronique, quel que soit la nature de ce contact, physique, téléphonique ou autre. Il paraît important que tout patient chronique ait des contacts de long terme et réguliers avec des professionnels de santé, y compris quand lui-même n'est pas très regardant sur le sujet. Ce nouveau mode de contact permet de prévenir les dégradations.

J'ai présenté ce rapport à des patients dans différents territoires. Il s'agit non d'une réforme merveilleuse - on est loin du grand soir ! -, mais d'une réforme pragmatique pour faire évoluer le système de financement de la santé dans les cinq ans à venir.

La tarification à l'activité resterait une tarification importante, car elle permet de maintenir la très forte réactivité de notre système de santé.

M. Alain Milon, président. - Vous préconisez une part du financement à la qualité. Comment préconisez-vous de mettre en place des indicateurs de qualité sans bureaucratiser le système ?

Comment gérer la transition d'un mode de financement à un autre ? La dotation globale a par exemple créé des situations acquises sur lesquelles il sera difficile de revenir, à la lumière du précédent de la convergence tarifaire entre les Ehpad. Comment faire pour le cas spécifique de la psychiatrie ?

Enfin, comment impliquer les patients, qui sont aussi des citoyens, dans le processus de réforme, alors que le niveau de confiance est parfois très faible dans les recommandations de bonnes pratiques ?

M. Michel Amiel. - Ma question est très pragmatique. Vous avez bien mis en valeur les avantages et les inconvénients de la rémunération à l'activité et de la rémunération forfaitaire.

Prenons le cas du diabète, qui tient à la fois de la prévention et de l'acte curatif et qui relève de la médecine ambulatoire et de la médecine hospitalière, comment répartir à l'intérieur d'une enveloppe qui serait fournie pour le suivi d'un patient ce qui va revenir à tous les professionnels (généraliste, chirurgien, podologue, etc.), qui plus est pendant la période de transition ?

Mme Laurence Cohen. - Je suis sensible à cette réflexion sur le financement, car mon groupe fait, depuis un an, un tour de France des hôpitaux. Ainsi, 95 % des directeurs d'hôpitaux considèrent que la tarification à l'activité est à bout de souffle. Par ailleurs, ils sont dubitatifs sur la question des financements des parcours de soins.

Pouvez-vous nous donner plus d'éléments, sachant que le Gouvernement n'a pas l'intention d'ouvrir l'Ondam à des moyens supplémentaires ? Comment faire avec une enveloppe contrainte ?

Vous parlez d'élargir les critères, notamment à la qualité et à la pertinence des soins. Les professionnels de santé souhaitent qu'un autre critère soit ajouté, celui de la qualité des conditions de travail. Qu'en sera-t-il ? Le monde de la santé, de l'aide-soignant au grand professeur, est en souffrance : on parle de perte de sens.

Votre rapport évoque le paiement à la structuration, c'est-à-dire au travail en équipe. Nous y sommes favorables, car il faut un travail commun entre les différentes structures, y compris les soins de ville. Comment cela peut-il s'organiser et se coordonner ?

Sur le forfait pour les affections de longue durée, ou ALD. Certains médecins de ville ont eu des procès, car ils se sont vus reprocher d'avoir fait entrer dans l'ALD des soins qui n'étaient pas prévus. Comptez-vous élargir ce forfait ? Si oui, comment ?

Mme Florence Lassarade. - Ce qui me frappe, c'est que vous demandez aux professionnels de santé une modification de comportement, dans le but de réaliser des économies. Le forfait sert sans doute à cela, alors que les professionnels de santé consentent des efforts réguliers depuis des années.

Le système du ROSP a montré ses limites. Le médecin est en quelque sorte récompensé avec des bons points financiers. C'est de l'infantilisation !

Ce nouveau système infantilisera aussi les patients, qui ne seront plus responsables de leur santé, mais devront suivre un parcours. Cela fonctionne très bien pour le cancer, car il y a une infirmière de coordination spécifiquement attribuée à ce poste.

L'assistant médical sera là pour surveiller le médecin et s'assurer qu'il réalisera bien six actes par heure au lieu de quatre. Cela me scandalise !

Ce qui me paraît positif en revanche, c'est la vision pluriannuelle, grâce à une trajectoire tarifaire qui donne une indication aux professionnels de santé et aux établissements.

Les médecins libéraux perdent énormément de temps sur l'interface ville-hôpital. Il y a un manque de communication. De ce point de vue, quelque chose est-il envisagé ?

M. René-Paul Savary. - Catherine Deroche et moi-même sommes chargés d'un rapport sur l'Ondam. Nous avons commencé les auditions et prenons conscience des difficultés que la tarification au forfait peut soulever.

Sur le plan pratique, je partage les préoccupations de mes collègues car on bascule parfois dans l'irréalisme.

Se donner des perspectives, telles qu'elles existent actuellement dans les ROSP, est différent de vouloir tout modéliser. Certains patients diabétiques, quelle que soit la modélisation du système, nécessiteront une prise en charge constante, car ils ne pourront jamais être équilibrés. Si certains ont besoin d'un suivi très régulier, il en est d'autres à qui les médecins peuvent faire confiance, car ils sont très rigoureux. Le suivi n'est donc pas le même selon les patients.

Une modélisation théorique ne suffit pas, car des déviances du système se feront nécessairement jour. Globalement, je ne suis pas certain que le patient sera mieux pris en charge qu'il ne l'est actuellement. Il faut aller vers un système combiné.

Ma question porte principalement sur l'Ondam. Si l'on suit le parcours des patients, faut-il maintenir une séparation entre l'Ondam de ville et l'Ondam hospitalier ?

La pluriannualité se dessine, car il faut une vision d'amortissement des investissements, que ce soit en ville ou en milieu hospitalier. C'est aussi le seul moyen d'introduire de la prévention. Or celle-ci doit être quantifiable. Pour cela, il faut que les actes de prévention puissent faire l'objet d'un suivi statistique sur plusieurs années, pour déterminer lesquels sont les meilleurs. Cette modélisation théorique et administrative me perturbe.

M. Jean-Marc Aubert. - Il faut que le modèle reste simple. De quoi s'agit-il ? Ce n'est évidemment pas le modèle de la T2A, qui est l'un des plus compliqués du monde ! Si l'on crée de la rémunération à la qualité, il faut savoir limiter le nombre d'indicateurs et il ne sera pas possible de retenir tous les indicateurs de qualité et toutes les dimensions de la qualité. Si l'on choisit un système combiné, cela concernera une part très limitée de la rémunération : il ne prendra pas toutes les dimensions de la qualité pas plus qu'il ne prendra toutes les dimensions de l'activité.

On accepte de ne pas avoir un modèle compliqué où le professionnel sera payé à la minute, sous prétexte que cela correspond à une activité. Par nature, l'indicateur de qualité ne pourra pas couvrir toutes les dimensions de la qualité.

Par ailleurs, la rémunération ne peut pas non plus être l'indicateur. Il faut des modèles de coconstruction. L'Australie a revu son système de financement. Pour revoir les indicateurs et les nomenclatures, elle a organisé des groupes rassemblant exclusivement des professionnels de santé et des patients, sans l'administration. Les professionnels du domaine en cause étaient à chaque fois minoritaires, pour être questionnés par les autres participants. On peut imaginer le même procédé en France. Cela se fait un peu dans le cadre de l'article 51.

Dans le cadre du parcours de soins, nous parlons non pas de forfait pluriprofessionnel, mais bien de forfait monoprofessionnel. Dans certains systèmes, le modèle pluriprofessionnel existe : les organisations sont alors plus regroupées qu'en France et il y a moins de professionnels qui travaillent seuls. C'est le cas aux États-Unis où l'on compte 7 000 établissements de santé, contre 3 000 en France, pour une population cinq à six fois plus importante et une superficie beaucoup plus vaste. Les cabinets médicaux regroupent 150 médecins et plus de 400 professionnels travaillent ensemble. Dans ce type d'organisation, le forfait est possible.

En France, mettre en place un forfait pathologies chroniques suppose un accord entre un grand nombre d'interlocuteurs, ce qui est beaucoup trop compliqué.

C'est pourquoi nous proposons que soient mis en place des forfaits monoprofessionnels et que, dans le cadre des expérimentations des modalités de financement mises en place par l'article 51, les professionnels qui s'accordent à travailler ensemble sur un forfait unique soient autorisés à le faire.

Nous préconisons pour l'instant la mise en place de forfaits monoprofessionnels, pour les médecins, pour les infirmières,...

Le système actuel est basé sur le nombre de fois où le professionnel voit le patient et non sur le résultat final.

Pour notre part, nous proposons un mix. La dotation globale historique est le pire des systèmes.

Pour le secteur de la psychiatrie, nous proposons qu'une partie du financement se fasse par des dotations sur des critères objectifs (population, indicateurs de précarité, de prévalence de troubles psychiques). Ce changement demandera du temps : si on le fait trop vite, certains secteurs seront perdants. Le faire dans la continuité permettra aux organisations de s'habituer.

On n'a pas encore parlé du niveau des dépenses. Il s'agit d'un sujet très compliqué, mais je me réjouis que beaucoup d'entre vous aient une idée très claire sur la question. Pour ma part, je ne sais pas. Je remarque que seul le système américain dépense plus que le système français, en part de richesse nationale.

On peut dire que l'on ne dépense pas assez. Reste que l'on dépense beaucoup. Cela ne veut pas dire qu'il faut dépenser moins : la France dépense 10 à 15 milliards d'euros de plus que la Suède. Nous devons nous demander si nous dépensons cet argent, qui est de l'argent public, de la meilleure manière ! C'est bien la question que nous posent nos concitoyens aujourd'hui.

L'organisation du système joue beaucoup. Sommes-nous sûrs que la nôtre est la meilleure du monde ? Je n'en sais rien, mais, là aussi, cette question mérite d'être posée. On dépense 260 milliards d'euros - 200 milliards d'euros de dépenses publiques, 60 milliards d'euros de dépenses privées - dans le système de santé. Quelqu'un peut-il dire qu'il s'agit d'une bonne dépense ? Dans certains secteurs, on ne dépense pas assez ; dans d'autres, on dépense beaucoup. Ainsi, certaines prises en charge durent très longtemps par rapport à ce qui se passe d'autres pays. Dans le même temps, le secteur de la psychiatrie manque d'argent. Ce que l'on m'a demandé de faire, c'est de réfléchir à une meilleure répartition des moyens, car 50 milliards de plus ici, c'est 50 de moins ailleurs.

Mme Laurence Cohen. - Ah, non, moi j'ai les financements !

M. Jean-Marc Aubert. - Vous avez de la chance ! Le rapport ne vise pas à résoudre le problème du niveau des finances, mais porte sur la répartition des moyens. Si l'on opte pour des systèmes différents, les enveloppes actuelles ville-hôpital ont beaucoup moins de sens. Faut-il un Ondam global ou devons-nous réfléchir à d'autres sous-objectifs de l'Ondam ? Le sujet est ouvert, nous n'avons pas eu le temps d'en discuter avec l'ensemble des acteurs.

J'ai répondu aux questions sur les pathologies chroniques, je pourrai éventuellement compléter mes réponses par écrit.

Nos modes de structuration sont ouverts. Le travail en équipe nous paraît important. Le médecin doit pouvoir travailler avec des infirmières, des assistants médicaux, des personnels administratifs. Les regroupements permettent de mieux organiser le travail collectif. C'est essentiel pour simplifier la liaison entre la ville et l'hôpital. La coordination ne porte pas que sur des sujets techniques, il peut aussi s'agir de récupérer des documents. La structuration doit permettre des améliorations. Beaucoup de choses restent à mettre en place.

M. Alain Milon, président. - Le rapport fait des propositions sur un mode de dépenses différent et pas sur un mode de recettes différent.

M. Jean Sol. - Ce rapport évoque des indicateurs de valeur en matière de besoins du patient qui s'adossent au parcours. Quid des indicateurs de mesure d'activité du personnel paramédical et de la charge en soins générée par ces parcours ? Ma deuxième question porte sur le virage ambulatoire. Mme la ministre de la santé a fixé des objectifs à la hausse. Quelles sont vos propositions en la matière ? Ma dernière question porte sur la part accordée à la santé mentale.

M. Bernard Jomier. - La réaction vive de mes collègues s'explique par le fait - c'est un point qui fait consensus - que l'hôpital n'a pas les moyens de remplir ses missions. Soit on touche au volume, soit on touche aux missions, mais on ne peut pas continuer comme cela. La tarification à l'activité, qui représente actuellement environ 65 % du financement des hôpitaux, est unanimement critiquée. Vous proposez de réduire cette part de moitié et vous préconisez l'émergence d'autres modes de financement. Pour quelle finalité ? Le nouveau système vise à accroître la pertinence des soins, mais quid de la prévention ? Par exemple, on insiste beaucoup sur l'importance de l'activité physique et du sport dans les maladies chroniques. Or, dans les faits, seules les collectivités lancent des initiatives concrètes pour « bricoler » des modes de financement - Strasbourg ayant été une ville pionnière en la matière -, tandis que l'État traîne sur la définition d'un cadre national. Comment les solutions que vous proposez permettront-elles d'avancer sur cette question ?

Le découpage en sous-Ondam, même s'il permet une régulation, pose des problèmes à l'heure du parcours de soin et du décloisonnement, car il manque de lisibilité. Comment le remplacer ? La complexification en cours pour les acteurs du système de santé entraîne beaucoup de découragement. La rémunération sur objectifs de santé publique était simple au début, mais elle ne l'est plus !

M. Alain Milon, président. - Dans le cadre préventif, mieux vaut parler d'activité physique que de sport. À défaut, nous pourrions avoir des demandes de remboursement de licences sportives...

M. Daniel Chasseing. - Les directeurs d'hôpitaux ne sont pas contre le fait qu'une partie de la tarification se fasse via la T2A. En revanche, dans le cas des polypathologies, il serait préférable de prévoir un financement différent puisqu'elles prolongent l'hospitalisation. Vous avez répondu à mes interrogations concernant les forfaits monoprofessionnels. Une coordination existe déjà dans les maisons de santé pluridisciplinaires entre les différents professionnels. L'assistant médical me paraît une idée intéressante. C'est un « plus » au niveau administratif, notamment pour la coordination entre l'hôpital et la médecine de ville. Il serait utile de prévoir un forfait unique à la demande des praticiens, faute de quoi la mesure serait difficile à mettre en oeuvre. Enfin, le forfait annuel pour les établissements médico-sociaux va dans le bon sens si l'on prend en compte la dépendance.

Mme Michelle Meunier. - Vous avez affirmé que le nombre des indicateurs de santé devait être limité, mais aussi qu'il fallait partir des besoins des patients. Le Haut Conseil à l'égalité entre les femmes et les hommes a remis en juin dernier un rapport mettant en évidence certains actes de mauvais traitements dans le domaine de la gynécologie. Pouvons-nous prévoir des critères spécifiques de qualité de soins ?

Mme Victoire Jasmin. - Comment mettre en place des systèmes de back up, y compris dans le milieu hospitalier ? Il est utile d'investir pour assurer la qualité et la continuité des soins. Les forfaits tiennent-ils compte de cette nécessité ?

M. Jean-Marc Aubert. -Il est important que la qualité de vie au travail devienne rapidement un critère. C'est important à la fois pour le professionnel, mais aussi pour le patient qui aura plus de chance de mieux être pris en charge. De nombreuses expériences sont menées à l'échelle internationale. Il existe des méthodes plus précises que l'échelle de 1 à 5 pour effectuer des évaluations. Les associations de patients sont extrêmement favorables à la mise en place de tels indicateurs. Nous pourrions effectivement envisager des critères spécifiques pour la gynécologie. Quoi qu'il en soit, il importe de trouver le bon indicateur pour chaque secteur.

Certes, le diable est dans les détails : on peut aimer les principes, mais détester leur application. C'est hélas le problème pour beaucoup de réformes...

La question du virage ambulatoire est importante. Nous proposons de changer assez profondément certaines compositions de tarif. Aujourd'hui, l'ambulatoire paraît une bonne pratique dans certains domaines, mais il peut être utile aussi de dormir à l'hôpital pour la prise en charge de certaines maladies chroniques. C'est la raison pour laquelle les diabétologues sont favorables à une évolution de leur mode de rémunération. Bref, il n'y pas de solution unique. La bonne solution doit toujours partir du patient. Pour les patients chroniques, mieux vaut prévoir une tarification forfaitaire.

La prévention pose plusieurs problèmes. La prévention à l'acte, comme elle se pratique en France, a un très fort effet social : les populations les plus favorisées y ont fortement recours, les autres non. En mettant en place d'autres modes de financement, on pourrait réduire le gradient social. Par exemple, on pourrait envisager que les dentistes appellent certains patients, l'idée n'étant pas de faire de la prévention auprès de tous, mais seulement auprès de ceux qui ne feraient pas suivre régulièrement leurs enfants. En ce qui concerne la prévention par les systèmes de santé, il faut sortir de la tarification à l'acte.

Le fait d'avoir davantage d'indicateurs de qualité ne doit pas conduire à plus de bureaucratie. Les sous-Ondam méritent une réflexion, y compris quant aux modes de régulation. C'est une question complexe. Nous avons mis en place des régulations infra-annuelles pour atteindre les objectifs, mais ce n'est pas cohérent avec la régulation pluriannuelle. D'autres modes de régulation sont-ils acceptables dans le cadre français ? C'est toute la question.

M. Yves Daudigny. - Cette réforme était attendue, sinon souhaitée. Le Sénat a déjà travaillé sur une évolution de la T2A. Si la notion de parcours de soin et la notion de critères de qualité recueillent l'adhésion générale, on se heurte très vite aux questions pratiques. Vous avez indiqué que les forfaits étaient monoprofessionnels, sauf pour l'article 51. J'imagine que les expérimentations en cours sont pluriprofessionnelles pour le diabète et pour l'insuffisance rénale chronique. Quoi qu'il en soit, le forfait n'est-il pas très limité lorsqu'il reste monoprofessionnel ?

Par ailleurs, cette réforme va bousculer les habitudes et perturber le travail de l'hôpital. Il y aura des gains, mais aussi des dépenses supplémentaires. Une telle réforme peut-elle se dérouler sans une incitation des professionnels chargés de la mettre en oeuvre ? Comme l'ont rappelé mes collègues, l'hôpital est aujourd'hui en souffrance. On imagine mal qu'il puisse subir une réforme d'ampleur sans moyens supplémentaires.

Ma dernière question porte sur la psychiatrie, car mon département est largement sous doté en la matière. Les nouveaux modes de paiement devant partir des besoins, la psychiatrie nécessitera un effort tout particulier dans les années à venir.

Mme Martine Berthet. - J'évoquerai la filière pharmaceutique, plus particulièrement la répartition et la pharmacie d'officine. Vos travaux font état d'une trop grande consommation de médicaments dans notre pays. J'ai été heureuse que vous abordiez le besoin de lisibilité dans les financements. La filière pharmaceutique a trop souvent été soumise à des décisions brutales de baisses des marges, ce qui a conduit à de nombreux dépôts de bilan. Comment envisagez-vous le sauvetage du maillage de nos officines dans les territoires ruraux ? Quelles compensations prévoyez-vous pour pallier vos préconisations en matière de consommation de médicaments ?

Mme Nadine Grelet-Certenais. - Cette réforme repose beaucoup sur la coordination entre la médecine de ville et la médecine hospitalière. Comment envisagez-vous les choses dans les zones en grande pénurie de médecins où les patients sortent parfois de l'hôpital sans avoir un médecin référent ? Des indicateurs supplémentaires pourraient-ils favoriser la pratique médicale dans certaines zones ? Je m'interroge aussi sur la place des infirmières.

Mme Cathy Apourceau-Poly. - On vous a passé une commande et vous, vous la respectez, mais vous savez comme nous que plusieurs établissements connaissent d'énormes difficultés financières. On leur demande sans cesse un retour à l'équilibre, ce qui se traduit par une diminution des postes et une pénurie de médicaments. Dans mon département, le Pas-de-Calais, l'ARS a dû avancer d'urgence 3 millions d'euros à l'hôpital de Lens qui n'arrive plus à payer ses fournisseurs, non parce que les personnels y ont dilapidé l'argent public, mais parce que les patients souffrent de pathologies lourdes ! Une enquête publiée ce matin dévoile que le Nord-Pas-de-Calais est la région où l'on meurt le plus de cancer. Comment faire plus si le Gouvernement maintient une enveloppe contrainte de l'Ondam ? En quoi le mode de financement que vous préconisez permettra-t-il d'améliorer le financement des hôpitaux et de la psychiatrie ?

Mme Michelle Gréaume. - Alors que le Gouvernement ferme des maternités et des hôpitaux de proximité, alors que la plupart des établissements sont en déficit, comment le rapport sur la réforme du financement du système de santé permettra-t-il d'inverser la tendance ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Ma question porte sur les actes redondants et inutiles. L'OCDE parle de 20 %, le Gouvernement de 30 % et un rapport du Sénat fait état de 28 % d'actes inutiles. Rapporté au budget de l'assurance maladie, cela représente environ 50 milliards d'euros. Quels moyens pourrions-nous mettre en oeuvre pour réduire ces actes ? Avez-vous défini des indicateurs permettant de mesurer la performance des professionnels ? L'idée étant de reployer des moyens supplémentaires sur les besoins que vous avez signalés.

M. Bernard Bonne. - Ce rapport est intéressant, mais inquiétant. Au vu de la complexité administrative, comment allons-nous inciter les médecins à s'installer dans les zones désertifiées ? Le rôle de l'assistant médical sera certainement plus complexe que ce que vous nous dites. Le but n'est-il pas que le médecin fasse plus de médecine et moins d'administratif ? Par ailleurs, le malade est unique. Vous avez parlé d'un forfait pour le paiement des acteurs qui concourent à une même prise en charge : comment mettre en place un tel forfait entre la médecine de ville et l'hôpital, sauf à instaurer une obligation de salariat au niveau de la médecine de ville et à supprimer son caractère libéral ? Je crains que tout cela ne réduise pas à l'horizon de 2020 la difficulté des médecins à s'installer dans les zones isolées, que ce soit individuellement ou dans des groupes.

Mme Véronique Guillotin. - Ma question porte sur les actes de télémédecine. Au moment de la signature de l'avenant, il a été précisé que tout assuré, quel que soit son lieu de résidence, et tout médecin, quelle que soit sa spécialité, pourra y recourir. Force est aujourd'hui de constater qu'il existe de nombreux freins. La télémédecine est un système en devenir. Comment le financement pourra-t-il accompagner cette transformation sur tous les territoires ? Les conditions énoncées sont très limitatives et elles ne permettront pas de répondre aux objectifs.

M. Jean-Marc Aubert. - Les modes de financement que nous proposons bousculent les habitudes. Cela prendra plusieurs années. Le mode de financement, par ailleurs, ne peut pas tout. La nature humaine est beaucoup plus complexe !

Nos propositions pourraient conduire à des conditions originales d'organisation dans des zones manquant de professionnels de santé, mais il faut aussi se poser la question de la place de ces différents professionnels pour favoriser les coordinations nouvelles.

La psychiatrie est bien sûr un secteur important, mais son système de financement a le triste privilège d'être celui sur lequel on est le moins revenu au cours des trente dernières années. Il est donc peu adapté. Il ne s'agit pas de tout changer du jour au lendemain, mais l'on pourrait imaginer, par exemple, de mieux distribuer les dotations. Je vous renvoie au rapport. Un important travail est réalisé avec l'ensemble du secteur sur l'évolution du modèle. Le problème est que l'activité est peu décrite et que nous n'avons que peu de données sur certaines pathologies.

Cela rejoint une autre question : la nouvelle organisation sera-t-elle plus compliquée pour les médecins ? Nous espérons que non ; notre but n'est pas de faire en sorte que les modèles de financement soient compliqués. Pour instaurer une tarification à la qualité, on peut instaurer sept, huit, dix indicateurs, ou bien cinquante ou soixante-dix. Dans le rapport, nous prenons position à cet égard : au-delà d'une dizaine, nous pensons que cela devient trop compliqué.

De la même manière, on peut codifier 8 500 actes ou, comme en Australie ou ailleurs, en codifier seulement 5 000 ; cela fonctionne très bien. En effet, plus la nomenclature est longue, plus le médecin doit coder d'actes, et l'on peut se demander s'il vaut mieux qu'il perde une demi-heure à coder tout ce qui doit l'être ou qu'il apporte un indicateur clinique supplémentaire.

Les dossiers de patients recèlent de nombreuses données, mais on ne les utilise pas de manière statistique. On souhaite faciliter, au travers du projet de loi à venir, le recours à ces données, qui existent déjà - cela ne compliquerait donc pas le travail des médecins. Dans 98 % des pays du monde, on considère que l'utilisation statistique de ces données a du sens. Cela dit, il n'est évidemment pas question que chaque médecin les saisisse quatre fois dans quatre systèmes différents. Il faut donc coconstruire une procédure avec les professionnels de santé, afin de ne pas créer de complexité.

Je ne suis pas d'accord avec ce qui a été dit sur le mode de financement et le caractère libéral de la médecine, souvent très défendus en France. On oublie que, en Angleterre, les médecins généralistes sont libéraux - ce sont des practices liberal. Pourtant, depuis soixante ans, ils sont payés de manière totalement différente de chez nous. Il faut sortir de cette manière de voir ; on peut être médecin libéral et être payé au forfait, à l'acte ou à la qualité. La question du statut est différente, et nous ne nous la posons pas.

Dans les zones où il y a moins de médecins, la structuration des cabinets et le travail de coordination sont différents. Il y a plein d'organisations et de métiers à inventer, et le système fondé sur l'acte ne facilite pas le changement. Les pays qui ont changé leur organisation de soins ont investi dans la structuration des cabinets, car on ne peut pas y arriver uniquement en rémunérant à l'activité. Bien évidemment, cela prend du temps, et de nombreuses contraintes, financières et autres, pèsent sur une telle évolution - il est en effet difficile de demander à un médecin, qui travaille de la même manière depuis quarante ans, de changer complètement son organisation pour ses cinq dernières années d'activité.

On a aussi évoqué la télémédecine, qui pose la question de la nomenclature - celle-ci doit absolument être mise à jour - et celle de l'innovation - on ne trouvera pas de financement pour des actes que l'on n'imagine pas encore faire en télésanté. Il faut donc lancer de nouvelles expérimentations en permanence, afin de se poser, en permanence, de nouvelles questions. Puis, quand une expérience fonctionne, il faut la généraliser.

Le forfait monoprofessionnel est peut-être moins « transformant » que le forfait pluriprofessionnel, mais notre organisation actuelle ne permettra pas de mettre en place, dès demain matin, des forfaits pluriprofessionnels partout en France. Néanmoins, si des maisons de santé pluriprofessionnelles souhaitent, en accord avec un établissement, instaurer des financements plus combinés, et si une rémunération différenciée peut y concourir, il faut le permettre.

L'article 51 est essentiel pour nous. On a fait le choix, en France, de recourir à un financement national, et, quand on en discute, peu de professionnels sont favorables à des financements ou à des organisations purement régionaux. En revanche, faciliter les expérimentations peut permettre d'y recourir, et il faut, pour cela, passer par l'expérimentation prévue à cet article.

Nous pensons en effet que l'évolution des technologies et des prises en charge entraînera une évolution des modes de financement. L'expérimentation présente deux avantages : elle permet de faire des essais et elle montre aux professionnels, aux patients et à l'administration que des choses nouvelles sont possibles. Ainsi, l'assistant médical, qui paraît très révolutionnaire, existe déjà autour de nous - à Bruxelles, à Bonn, à Londres, à Douvres, à Milan, à Berne -, et il en existe même en France, puisque des médecins travaillent avec des infirmières ou des aides-soignants salariés, et cela fonctionne parfaitement.

Nous devons donc permettre à différentes organisations d'exister. Or le mode actuel de financement ne permet pas d'innover dans l'organisation. Nous souhaitons donc favoriser des modes un peu différents de structuration ou de forfait. Quand un médecin suit un patient chronique, avec un financement au forfait, il ne se demande plus combien de fois il le convoquera à son cabinet, et il peut même le suivre en télésanté. La seule question que cela pose est celle de savoir si un télésuivi exclusif est possible. L'assurance maladie et les syndicats de médecins, ainsi que de nombreux patients, pensent plutôt que non. Cela peut évoluer, je n'en sais rien, mais l'idée d'une combinaison du suivi physique et du suivi à distance semble majoritaire.

J'en arrive à la question relative à la filière pharmaceutique. Cette filière doit effectivement évoluer ; elle a commencé de le faire dans ses modes de financement. En effet, si la filière est uniquement rémunérée en fonction du nombre et de la valeur de médicaments délivrés, elle a intérêt à une prescription non pertinente ; cela n'est pas sain. Je crois que les acteurs de cette filière sont prêts à imaginer des organisations mieux conçues.

Quant à la non-pertinence des prescriptions, le mode de financement joue, mais il n'est pas le seul facteur. La vision entre pairs est importante, de même que la communication entre systèmes d'information, pour éviter les actes redondants - si le patient, qui a déjà recouru à l'imagerie en ville, oublie son image en se rendant à l'hôpital, il faut en refaire une. Toutefois, effectivement, le financement peut permettre d'améliorer cela, d'où notre idée des indicateurs de pertinence des actes. À cet effet a été mis en place un groupe de travail avec la Haute Autorité de santé et la médecine-conseil de la Caisse nationale d'assurance maladie, avec notamment le Pr Lyon-Caen, qui doit définir ces indicateurs de pertinence. En réduisant l'incitation à faire des actes, on diminuera le nombre d'actes inutiles.

M. Alain Milon, président. - Merci de cet exposé. Nous reparlerons de ces sujets lors de l'examen du projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

Proposition de loi visant à renforcer la prise en charge des cancers pédiatriques par la recherche, le soutien aux aidants familiaux, la formation des professionnels et le droit à l'oubli - Examen des amendements au texte de la commission

M. Alain Milon, président. - Il n'y a pas d'amendement à examiner sur ce texte.

Mme Laurence Cohen. - Je veux vous faire part de mon étonnement à ce sujet. Le groupe communiste républicain citoyen et écologiste avait déposé un amendement, pour instaurer une taxe sur les profits des grands laboratoires pharmaceutiques, dont le produit aurait été reversé à l'Institut national du cancer (INCa). Or la commission des finances nous a indiqué que cet amendement était irrecevable au titre de l'article 40 de la Constitution au motif qu'il tendait à augmenter les ressources de l'INCa, qui, par conséquent, augmenterait ses dépenses de fonctionnement, d'où cette irrecevabilité. Si l'on applique ce raisonnement, on ne pourra plus déposer beaucoup d'amendements.

Cela me semble pour le moins étonnant. J'aimerais que l'on revienne sur cette décision, mais je ne sais pas si cela est possible. Que pouvons-nous faire ?

M. Alain Milon, président. - L'application de l'article 40 de la Constitution ne relève pas de notre commission à ce stade de la procédure. Je vous invite à en parler dans le cadre de votre groupe.

Nomination d'un rapporteur

M. Alain Milon, président. - Nous devons désigner le rapporteur du projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé, dont l'examen serait repoussé au mois de juin, afin que le Sénat examine le projet de loi sur l'école en mai. Je vous confirmerai cela après la conférence des présidents de ce soir. Quoi qu'il en soit, je vous soumets ma candidature.

M. Alain Milon est désigné rapporteur sur le projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé.

La réunion est close à 11 h 20.