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COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES


Mardi 14 mai 2019

- Présidence de M. Alain Milon, président -

La réunion est ouverte à 16 h 40.

Projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé - Audition de Mmes Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé et Frédérique Vidal, ministre de l'enseignement supérieur, de la recherche et de l'innovation

M. Alain Milon, président, rapporteur. - Nous entendons cet après-midi Mmes Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé, et Frédérique Vidal, ministre de l'enseignement supérieur, de la recherche et de l'innovation, sur le projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé.

Nous accueillons également l'un des deux rapporteurs pour avis sur ce texte, Jean-François Longeot, pour la commission du développement durable, notre collègue Laurent Laffon de la commission de la culture étant retenu en séance publique par le texte sur l'école.

Comme les précédents textes relatifs à la santé, qu'il s'agisse de la loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (loi HPST), ou plus récemment de la loi de modernisation de notre système de santé, ce projet de loi suscite beaucoup d'attentes de la part de l'ensemble des acteurs du système de santé.

De la part des patients, cette attente est sans doute encore plus forte que pour les textes précédents, tant les questions de santé participent au sentiment d'abandon ressenti dans certains territoires ou par une partie de la population.

Comme pour l'école, il y a un besoin fortement exprimé de plus d'efficacité, de plus d'équité et de plus de transparence. Si ce constat est partagé, les avis divergent sur la façon d'y répondre. Or, sur ces réponses, le texte reste ouvert.

Sur la réforme des études de santé, ce sont les décrets qui donneront véritablement le ton de la réforme au-delà de la seule annonce de la suppression du numerus clausus qui fera sans doute bien des déçus. Sur l'organisation du système de soins, ce seront les ordonnances.

Aussi, mesdames les ministres, pour donner corps à ce que sera cette nouvelle réforme, il vous faut préciser ce qu'en sera le contenu, au-delà du texte aujourd'hui soumis à notre examen.

Mme Agnès Buzyn, ministre des solidarités et de la santé. - Le projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé s'inscrit dans le cadre d'une réforme plus globale visant à restructurer notre système de santé. Je mesure évidemment les attentes, qui sont nombreuses. La stratégie globale que nous proposons doit transformer les modes d'organisation, les modes de financement, la formation et les conditions d'exercice des professionnels, afin de garantir et d'améliorer l'accès à des soins de qualité pour tous et dans tous les territoires.

S'il demeure, par bien des aspects, synonyme d'excellence, notre système de santé est confronté à des défis structurels qui nécessitent une évolution profonde. J'entends les patients qui font mention de délais d'attente pour obtenir un rendez-vous, de difficultés d'accès à un médecin traitant ou même aux soins dans certains territoires.

J'entends également les professionnels de santé qui font état de la lourdeur des charges administratives, de la multiplication, parfois non pertinente, de certains actes, du manque de temps dédié à la personne malade, de la faiblesse des évolutions professionnelles ou du manque de reconnaissance de leur implication dans leurs évaluations.

Enfin, j'ai pu constater que notre organisation et nos modes de financement ne valorisent ni la pertinence et la qualité des pratiques ni la coopération entre les acteurs de santé. Nous sommes face à un système de soins trop cloisonné entre ville, hôpital et médico-social, entre public et privé. Nous sommes face à un système qui ne permet pas la fluidité des parcours, la coordination entre professionnels, la qualité et la prévention. Notre stratégie s'articule donc en trois axes : offrir une meilleure qualité des prises en charge en plaçant l'usager au coeur du dispositif, permettre une offre mieux structurée pour renforcer l'accès aux soins par un maillage territorial de proximité et repenser les métiers, les modes d'exercice, les pratiques professionnelles pour être en phase avec les besoins de santé de nos concitoyens et avec les attentes des professionnels.

Néanmoins, je le redis, notre action ne se réduit pas à ce seul projet de loi. Celui-ci sera complété d'une réforme profonde du mode de financement s'appuyant sur le rapport de la mission de Jean-Marc Aubert, qui est le directeur de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques de mon ministère. D'autres leviers réglementaires, conventionnels ou financiers, mais aussi d'animation territoriale et d'appui aux acteurs, viendront prolonger la loi, comme la mise en place de 400 postes de médecins généralistes salariés dans les territoires les plus en difficulté.

Nous déployons, en parallèle de la loi, les assistants médicaux, qui devraient permettre de dégager rapidement du temps médical pour que les médecins puissent soigner un plus grand nombre de patients et mieux les accompagner.

En matière d'organisation, je pense aussi au développement des communautés professionnelles territoriales de santé, qui permettront une meilleure coordination de tous les professionnels de santé sur un territoire pour améliorer l'accès aux soins de la population.

Avant de m'exprimer sur le contenu du projet de loi, je voudrais également dire quelques mots des ordonnances dont je sais qu'elles peuvent susciter quelques interrogations, voire de l'agacement. En raison du calendrier, un certain nombre de modifications législatives prennent la forme d'habilitation à légiférer par voie d'ordonnances. Ces ordonnances doivent permettre de construire, avec l'ensemble des acteurs, un modèle robuste et durable. C'est donc un choix assumé par le Gouvernement, qui veut disposer de temps pour la concertation et mener une réforme dont notre système a fondamentalement besoin.

Comme je m'y étais engagée, l'avancée de ces concertations permet au Gouvernement de soumettre à l'examen de votre commission un amendement transcrivant dans le projet de loi les missions des hôpitaux de proximité. Ce thème devait initialement être défini par des ordonnances. Nous avons également inscrit dans le projet de loi le point relatif à l'Agence régionale de santé de Mayotte, qui devait également relever d'une ordonnance.

Je tiendrai un autre engagement, celui d'associer étroitement les parlementaires. J'ai exprimé, en effet, le souhait de présenter devant les commissions des affaires sociales du Sénat et de l'Assemblée nationale chacune des ordonnances avant la discussion du projet de loi de ratification. De même, nous réaliserons une étude d'impact pour que les parlementaires puissent être éclairés sur les conséquences des mesures retenues.

Le projet de loi initial comprenait 23 articles ; il a été complété par le travail parlementaire. Je concentrerai mes propos sur certaines dispositions. Le titre II devra structurer les collectifs de soins de proximité dans les territoires ; y figurent les projets territoriaux de santé, qui doivent aider à mettre en cohérence toutes les initiatives de l'ensemble des acteurs du territoire, les élus et les usagers.

Ces projets territoriaux formalisent notre volonté de décloisonnement qui est l'essence même de la stratégie Ma santé 2022. Le statut des hôpitaux de proximité sera revisité pour être mieux adapté aux soins du quotidien, afin qu'ils soient davantage ouverts sur la ville et le médico-social. Leurs missions ont pu être inscrites dans la loi qui vous est présentée et sont donc discutées au Parlement, tandis que les modalités de financement seront définies par les prochains projets de loi de financement de la sécurité sociale. L'ordonnance ne traitera donc que de la gouvernance.

Le projet de loi et la stratégie d'ensemble visent par ailleurs à soutenir une offre hospitalière de proximité, qui constitue un pilier de l'offre de soins de premier recours dans les territoires. À ce titre, un amendement du Gouvernement a ouvert la possibilité, sur autorisation expresse du directeur général de l'agence régionale de santé (ARS), que des hôpitaux de proximité pratiquent certains actes opératoires ciblés, dont la liste serait validée par la Haute Autorité de santé (HAS). Il pourrait notamment s'agir d'interventions n'imposant pas nécessairement le recours à une anesthésie générale ou loco-régionale, comme la chirurgie de la cataracte, l'IVG instrumentale ou le traitement de certaines lésions du col de l'utérus. Par ailleurs, en cohérence avec ces enjeux, nous souhaitons conduire la réforme des autorisations des activités pour qu'elles puissent accompagner la gradation des soins, qui est, de fait, inscrite dans la loi, dans une recherche de qualité, de sécurité et de pertinence des prises en charge.

Un chapitre sera consacré à l'acte 2 des groupements hospitaliers de territoire. Le projet médical doit désormais être le centre de gravité de ces groupements.

Je veux évoquer un sujet qui a fait débat et qui suscite légitimement de l'émotion : les certificats de décès. Nous sommes conscients que la situation actuelle n'est pas satisfaisante, même si des efforts, notamment financiers, ont été faits en direction des médecins libéraux. Le Gouvernement a donné un avis favorable à un amendement visant à faire établir ces certificats par des internes et par des médecins retraités. La discussion ne semble toutefois pas close.

Dernier pivot du projet de loi, l'innovation et le numérique : l'ambition est de donner à la France les moyens d'être en pointe sur ces sujets avec la création du health data hub et de l'espace numérique en santé, que les députés ont souhaité rendre automatique, sauf opposition du titulaire ou de son représentant légal, dès l'attribution d'un numéro d'inscription au répertoire national d'identification des personnes physiques, pour tous ceux qui naîtront à compter du 1er janvier 2022. La dématérialisation des pratiques passera aussi par le renforcement des activités de télésanté. Le télésoin sera créé, pendant que la télémédecine pour les paramédicaux et les pharmaciens, qui permettra la réalisation de certains actes à distance par voie dématérialisée, sera possible, en orthophonie par exemple. La gestion des ressources humaines médicales sera mutualisée et la gouvernance médicale sera adaptée et renforcée en conséquence dans les établissements de santé.

Un nouvel article du projet de loi, introduit à l'Assemblée nationale, offre la possibilité aux professionnels paramédicaux de la filière de la rééducation de cumuler une activité mixte, c'est-à-dire libérale en ville, avec une activité publique à l'hôpital, de façon à rendre ces carrières plus attractives.

Plus largement, l'examen à l'Assemblée nationale a conduit à modifier le périmètre de compétence de certaines professions de santé : je pense en particulier à la délivrance par les pharmaciens de médicaments sous prescription médicale obligatoire ou à la possibilité donnée aux infirmiers d'adapter des prescriptions ou de prescrire certains produits en vente libre.

Une proposition de la mission d'information sur les pénuries de médicaments et de vaccins a également été traduite dans la loi, puisque le texte prévoit désormais la substitution par le pharmacien d'officine d'un médicament d'intérêt thérapeutique majeur en cas de rupture d'approvisionnement.

Enfin, et il s'agit d'un objectif transverse à toutes les politiques publiques, diverses mesures de simplification, d'harmonisation et de sécurisation juridique sont regroupées dans les titres 4 et 5 du projet de loi.

J'aimerais conclure sur la place des élus, notamment locaux. La politique que nous conduisons dans le champ de la santé ne peut se faire sans nouer une relation de confiance durable avec les élus. Aussi, le projet de loi a été amendé pour prévoir la reconnaissance de la promotion de la santé comme compétence partagée des collectivités territoriales avec l'État. Il prévoit également l'association des collectivités territoriales à la mise en oeuvre de la politique de santé ; la présence de parlementaires au conseil territorial de santé ; une présentation aux élus par le directeur général de l'ARS de la mise en oeuvre de la politique de santé sur le territoire ou le département, notamment en matière d'accès aux soins et d'évolution de l'offre en santé ; enfin, la participation de parlementaires au conseil de surveillance des agences régionales de santé.

Pour construire le système de santé de demain, nous misons sur des initiatives des territoires, le décloisonnement et les coopérations. Il n'y aura pas de décision imposée d'en haut.

Mme Frédérique Vidal, ministre de l'enseignement supérieur, de la recherche et de l'innovation. - La question de la formation, tout particulièrement celle des futurs médecins, est aussi au coeur de ce projet de loi. Depuis trop longtemps, nous nous désolons de voir chaque année plus de 7 étudiants sur 10 inscrits en première année commune aux études de santé (Paces) échouer en raison du numerus clausus et nous regrettons collectivement le caractère univoque des études de médecine.

L'objectif du titre Ier est donc de transformer notre système de santé, avec une évolution radicale de la manière dont nous envisageons la formation des soignants, notamment des médecins. Cette question fait l'objet des articles 1er et 2 du projet de loi. Il s'agit de diversifier les profils des futurs médecins, d'offrir une pluralité de voies d'accès à l'étude de la médecine, de casser les logiques tubulaires qui contribuent à rigidifier notre système de soins, et de faire en sorte que les étudiants en santé se sentent plus à l'aise dans leurs études - d'abord parce que nous le leur devons, mais aussi parce que nous le devons à leurs futurs patients qu'ils ne soigneront bien que si eux-mêmes vont bien.

L'ensemble de ces questions ne pourra pas être exclusivement traité par la loi. Une large concertation se poursuit, notamment autour du nouveau parcours des études en santé, mais notre engagement est de dessiner avec vous le cadre législatif qui permettra aux acteurs universitaires, aux étudiants, à tous les acteurs du système de santé qui concourent à la formation, de faire vivre des cursus plus ouverts et plus diversifiés.

L'article 1er porte sur la transformation de l'accès aux études de médecine. Pendant très longtemps et souvent à juste titre, le débat s'est focalisé sur la question du nombre de médecins formés, au-delà du gâchis de ce système de la Paces qui a contribué, par sa rigidité, à l'émergence d'iniquités territoriales parfois profondes. Les antennes Paces, créées ces dernières années, ainsi que les expérimentations ont montré qu'il était possible de rétablir un minimum de cohésion territoriale, même si évidemment ces expérimentations étaient trop peu nombreuses pour répondre aux besoins de notre système de soins dans les prochaines années. Si le seul enjeu de l'article 1er était d'augmenter le nombre de médecins à former, un simple relèvement du numerus clausus aurait été suffisant. Mais, avec cet article, il s'agit d'aller au-delà de l'augmentation du nombre de futurs professionnels formés. Nous en attendons une réelle diversification des profils des étudiants, au travers notamment de la prise en compte effective des différents parcours pour enrichir la formation des médecins, avec des apports venus aussi bien des sciences « dures » que des sciences sociales.

Nous savons que la demande de soins évoluera fortement dans les prochaines années. Certains patients auront besoin de professionnels maniant des compétences techniques nouvelles liées, par exemple, à l'intelligence artificielle ; de nombreux professionnels devront se coordonner pour une approche globale, biologique, psychologique et sociale, autour d'un patient ayant des difficultés multiples, mais souhaitant néanmoins vivre dans son environnement et rester acteur de sa santé. Les biotechnologies continueront à se développer. Les terrains d'exercice de la médecine et les pratiques vont probablement être profondément modifiés. Les études de médecine, de pharmacie, d'odontologie et de maïeutique doivent intégrer ces différentes demandes.

Concrètement, cela signifie que, dans chaque université, plusieurs voies permettront de candidater pour les filières de santé. Ces différentes voies pourront être constituées d'enseignements majoritairement axés sur la santé mais permettant néanmoins de poursuivre dans d'autres cursus, ou bien d'enseignements centrés sur d'autres disciplines mais comprenant des enseignements en santé. La nouveauté, c'est que l'ensemble de cet accès pourra être proposé dans des universités qui ont bien sûr des facultés de santé, mais aussi dans d'autres qui n'en ont pas et qui sont fréquemment dans des zones sous-denses en médecins.

Le système demeurera sélectif, ce qui est essentiel pour garantir la qualité des médecins qui seront formés, mais ces viviers diversifiés et la possibilité de faire une partie de sa formation de troisième cycle au plus proche des territoires permettront aussi de répondre à cette question de désertification médicale.

Notre ambition est de concilier exigence, bienveillance et ouverture. Aujourd'hui, les études de médecine sont souvent un parcours d'obstacles qui ne convient qu'à un « type » d'intelligence : l'étudiant sélectionné sur des QCM en Paces qui accède à telle ou telle spécialité en fonction de sa capacité à mémoriser une grande quantité d'informations et à cocher des cases. Les qualités de synthèse, la décision en situation d'incertitude, ou plus simplement la capacité à conduire un entretien ou un examen clinique sont finalement peu évaluées, et ne comptent pas pour les étudiants, pas plus que le fait de s'être impliqué dans un travail de recherche ou d'avoir eu une expérience internationale.

Les étudiants et les jeunes médecins ne veulent plus de ce modèle dans lequel le bachotage intensif leur fait parfois perdre le sens même de ce qui les avait conduits à s'engager dans cette voie. Avec l'article 2, nous vous proposons de mettre fin à cette situation en diversifiant les critères d'évaluation des étudiants et en construisant des parcours multiples en perspective de l'internat de troisième cycle. Les débats en séance à l'Assemblée nationale ont permis d'intégrer deux voies complémentaires, sur l'initiative de Stéphanie Rist.

Le Gouvernement souhaite ouvrir à l'article 1er une fenêtre d'expérimentation pour rapprocher les formations paramédicales de la formation médicale universitaire classique, en proposant aux établissements qui le souhaiteront des formats de cours communs et des parcours plus transversaux qui permettront d'aller ensuite vers une spécialisation progressive dans un métier de la santé et la création d'une réelle culture commune.

Cette diversification des parcours et des formats pédagogiques va de pair avec les dispositions des articles 2 bis et 2 ter. L'article 2 bis permettra de réviser globalement notre définition des études de médecine pour mieux y associer les patients mais également d'engager une diversification réelle des terrains de stage dans tous les territoires, et notamment dans les zones sous-denses. Le Gouvernement mettra à jour toutes les dispositions réglementaires à cette fin, sous le contrôle du Parlement, qui y sera naturellement associé.

L'objectif de cette diversification de terrains de stage est de permettre à tous les étudiants de profiter d'une formation de qualité, et ce sur l'ensemble des territoires. C'est aussi évidemment un enjeu de cohésion territoriale.

Je voudrais aussi évoquer la principale question : en quoi cette réforme permettra-t-elle de régler le problème des zones dans lesquelles il manque des professionnels de santé ? Nous devons aborder cette question sous l'angle de la formation. Il faut de 9 à 15 ans pour former un médecin, et les difficultés actuelles sont le résultat de décisions prises dans les années 1990 et 2000. Il faudra du temps pour corriger cela : on ne peut pas décider que, dès demain, le nombre de médecins diplômés augmentera miraculeusement.

Mais nous pouvons en revanche améliorer tout de suite l'accès aux soins par un ensemble de mesures, notamment celles présentées par Agnès Buzyn : des formations nouvelles, comme celle d'infirmier en pratique avancée, ouverte dès la rentrée 2018, qui permettent des organisations différentes en libérant du temps médical disponible et en assurant différemment et mieux la prise en charge des maladies chroniques.

La formation des médecins est un vecteur d'évolutions structurelles de long terme de notre système de santé. C'est pourquoi elle est abordée dans ses articles 1er et 2. La transformation à la fois de l'accès au premier cycle et de l'accès à l'internat ne permettra pas, à elle seule, de résoudre toutes les difficultés accumulées ces dernières décennies, mais constitue néanmoins la condition nécessaire pour nous projeter dans l'avenir et construire un système adapté à nos besoins.

M. Alain Milon, rapporteur. - Madame Vidal, la mise en oeuvre de l'article premier va nécessiter un renforcement considérable des moyens des universités, notamment pour les examens oraux, l'accompagnement vers la réorientation et l'augmentation potentielle du nombre d'étudiants. À combien estimez-vous ces besoins ? Quelles mesures prévoyez-vous pour l'application de la réforme en 2020 ?

Madame Buzyn, la gouvernance éclatée de notre système de santé est-elle adaptée aux enjeux de sa transformation, notamment selon la logique de décloisonnement que vous entendez promouvoir ? Quelles sont vos réflexions sur ces questions au niveau national, régional et local ?

La présentation qui a été faite de l'article premier me semble en partie trompeuse : l'accent mis sur la suppression du numerus clausus a pu laisser croire à la population que de très nombreux médecins seraient formés dès demain ; or le mécanisme restera sélectif et les capacités de formation ne sont pas extensibles. Comment les futurs étudiants seront-ils informés de la nouvelle logique pour ne pas faire trop de déçus ? Le numerus clausus a déjà été fortement desserré au cours des dernières années : comment souhaitez-vous voir évoluer le nombre de médecins formés au cours des dix prochaines années ?

Par quelle stratégie pensez-vous passer de 243 établissements labellisés « hôpital de proximité » à 500 ou 600 d'ici trois ans, suivant l'objectif affiché par le plan « Ma santé 2022 » ? Quels seront les moyens dédiés pour garantir l'attractivité de ces établissements, et au-delà de la participation à la gouvernance des hôpitaux de proximité, comment entendez-vous assurer la nécessaire articulation avec les soins de ville, eux-mêmes en voie de restructuration ? Comment la singularité de cette organisation et de cette gouvernance sera-t-elle préservée dans les cadres des GHT, dans lesquels ils seront intégrés selon l'article 10 ?

M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable. - La commission de l'aménagement du territoire et du développement durable, travaille depuis de nombreuses années sur la problématique des inégalités territoriales dans l'accès aux soins. En ma qualité de coprésident du groupe de travail « déserts médicaux » de notre commission et dans le prolongement du rapport qui m'avait été confié en 2016, j'ai été désigné rapporteur pour avis sur ce projet de loi.

Madame Buzyn, vous indiquez prendre le problème des déserts médicaux à bras-le-corps ; comment améliorerez-vous la répartition territoriale des futurs diplômés, en particulier dans les zones sous-denses, alors que nous assistons à une crise des vocations pour les territoires ruraux et que nous manquons de maîtres de stage ? La suppression du numerus clausus n'y changera rien. Les pratiques avancées me semblent aller dans le bon sens pour augmenter le temps médical disponible à court terme sur l'ensemble du territoire. Mais trois ans après le vote de la loi Santé de 2016, seul un décret, en 2018, a permis de décliner ce régime pour les infirmiers. Quand seront pris les décrets pour les autres professions paramédicales ?

Les dispositifs d'incitation à l'installation des médecins sont nombreux, dispersés entre l'État, la Sécurité sociale, les collectivités territoriales, et des doutes sont régulièrement émis sur leur efficacité et leur efficience - par exemple dans les rapports de la Cour des comptes de 2014, 2015 et 2017. Avez-vous prévu de les évaluer et d'en faire un bilan exhaustif ?

Mme Frédérique Vidal, ministre. - Bien sûr, il y aura besoin de moyens supplémentaires, nous en sommes totalement conscients, des moyens très importants mais de façon transitoire, puisque les 70 % d'étudiants inscrits en première année commune aux études de santé (Paces) qui échouent au concours restent ensuite au sein des universités, en sciences, mais aussi en droit. Concernant la modification des épreuves, la concertation est encore en cours avec les facultés de médecine ; il y aura probablement une première liste d'admissibilité, pour éviter de faire passer plus de 50 000 étudiants à l'oral.

Les facultés de médecine auront moins besoin de moyens récurrents que de moyens transitoires - nous avons vu ce qui s'était passé dans les expérimentations - mais bien sûr, on ne peut pas demander aux établissements de faire ces transformations sans moyens. Il s'agit bien de supprimer le numerus clausus, puisque nous avons demandé aux établissements de définir, en lien avec les ARS, la réalité de leurs capacités d'accueil. L'objectif est bien de les aider à monter en puissance, y compris en termes d'encadrement, de manière à ce que leurs capacités d'accueil augmentent - logique totalement différente de la logique actuelle, selon laquelle un numerus clausus est déterminé à l'unité près.

Concernant la répartition territoriale, nous sommes partis du constat que, si vous voulez faire des études de médecine, vous êtes obligé de quitter l'endroit que vous habitez et de rejoindre une ville dotée d'une faculté de médecine et d'un CHU où vous passerez entre 9 et 15 ans. Or à partir du moment où un étudiant a quitté sa région plus de 5 ans, la probabilité qu'il y revienne chute de manière dramatique, parce qu'il y a fait sa vie sociale, personnelle et amicale. L'idée des articles 1er et 2 est de faire en sorte que l'on puisse démarrer ses études dans son université de proximité, suivre le coeur de sa formation médicale dans un CHU, et ensuite, par la diversification des possibilités de stages, retourner dans son territoire.

Nous avons commencé les formations en pratiques avancées par les infirmiers par pragmatisme : elle seule était prête dès la rentrée 2018. L'objectif, c'est qu'elles ouvrent à la rentrée 2019 dans d'autres professions de santé, lesquelles devront toutes - si l'on me permet ces mots barbares - être « LMDisées » ou « universitarisées ». L'objectif, c'est de faire en sorte que ce soit de vraies équipes professionnelles qui prennent en charge les malades. Avec Agnès Buzyn, nous mettons ainsi en place les services sanitaires, c'est-à-dire des équipes de jeunes étudiants dans différentes formations de santé qui sont formés, et qui ensuite s'associent pour aller faire de la prévention, essentiellement auprès des collégiens.

Mme Agnès Buzyn, ministre. - Monsieur Milon, vous parlez d'un éclatement de la gouvernance. Or nous n'avons pas touché aux grands équilibres entre État et assurance maladie, par exemple. Nous travaillons, non sur les financeurs, mais sur les acteurs de terrain, à travers la différenciation territoriale, et pour cela, nous augmentons les budgets des ARS alloués aux fonds d'intervention régional, pour qu'elles soient mieux en mesure d'accompagner des initiatives de terrain. L'objectif de la loi, c'est vraiment la territorialisation et donc une plus grande régionalisation au sens large de la gouvernance. C'est la raison pour laquelle nous avons placé énormément d'élus locaux au sein des conseils de surveillance des ARS, au sein des conseils territoriaux de santé pour l'évaluation des projets territoriaux de santé.

Concernant les hôpitaux de proximité, le Haut-Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM) a effectivement estimé que 500 à 600 hôpitaux pouvaient correspondre à la définition qu'il avait donnée. Aujourd'hui, ils sont 243 à être labellisés ainsi, mais cela avait été conçu à l'origine comme une protection pour des hôpitaux à l'activité faible ayant du mal à résister dans le cadre de la tarification à l'activité (T2A). Nous voulons donner une nouvelle vitalité à ces hôpitaux où les médecins de ville pourraient intervenir. Nous pensons aussi à des consultations avancées de spécialistes d'hôpitaux qui portent le groupement hospitalier de territoire (GHT), y compris des chirurgiens, de façon à ce que ce ne soit pas au patient de se déplacer mais bien aux médecins d'apporter une expertise en proximité. Tout cela fonctionne très bien là où cela existe. Tous ces hôpitaux de proximité disposeraient d'un plateau d'imagerie et de biologie, quitte à ce qu'il soit partagé avec les libéraux présents sur le territoire. Nous souhaitons un véritable décloisonnement entre ville et hôpital.

Mais nous ne souhaitons pas détacher pour autant les hôpitaux de proximité du GHT. Si je veux assurer la gradation des soins, que les patients hospitalisés dans ces hôpitaux de proximité accèdent à des plateaux techniques ou à des consultations de spécialistes, il faut impérativement que cet hôpital de proximité travaille au sein d'un GHT avec des filières de prise en charge qui soient bien identifiés. Nous avons prévu de déterminer leur gouvernance dans une ordonnance, car elle n'est pas calée. Nous voulons qu'elle inclue la médecine de ville et les élus locaux, mais qu'elle soit intégrée dans les GHT.

Monsieur Longeot, en réalité, nous n'avons jamais eu autant de médecins, mais le temps imparti à l'activité professionnelle par rapport au temps personnel ayant plutôt diminué avec le temps, le temps médical disponible a lui aussi diminué, alors que les patients sont de plus en plus âgés et ont des pathologies chroniques. Nous avons dans la loi, mais aussi en dehors de la loi, beaucoup de mesures qui visent à renforcer l'attractivité, laquelle ne passe pas uniquement par des mesures financières. Or ce sont presque exclusivement de telles mesures qui ont été mises en oeuvre ces dernières années, et elles ne sont pas suffisantes. Elles sont difficilement compréhensibles, trop nombreuses, et nous avons d'ailleurs demandé au docteur Sophie Augros, déléguée à l'accès aux soins avec Mme la sénatrice Doineau, de faire un état des lieux de ces mesures.

Au-delà de ça, nous misons sur la qualité de vie au travail. Ce que veulent les jeunes médecins aujourd'hui, ça n'est pas tant gagner de l'argent qu'avoir un exercice professionnel diversifié en coopération avec d'autres professionnels - c'est une chose qu'on ne ressentait pas dans la génération précédente. Il n'y a plus que 5 % des médecins sortant aujourd'hui de l'université ou de l'internat qui souhaitent s'installer en exercice libéral isolé. Nous essayons donc de pousser à la coopération soit dans des maisons de santé ou centres de santé, soit au sein de réseaux ou pôles de santé, soit dans le cadre des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), réseaux où les professionnels ont une responsabilité territoriale. Nous demandons à ces professionnels - c'est l'objet de la négociation conventionnelle en cours - d'adhérer à un cahier des charges, de faire plus de prévention, d'assurer l'accès à des soins non programmés, de trouver à chaque usager un médecin traitant, en échange d'un financement par la Sécurité sociale pour faire fonctionner la CPTS.

Parallèlement, les maîtres de stage universitaires dans les maisons de santé en zone rurale et en centre de santé, ont augmenté de 17 % l'année dernière et nous avons fait passer leur rémunération de 600 à 900 euros par mois. Nous faisons aussi beaucoup de publicité sur les contrats d'engagement de service public, qui permettent à des étudiants en médecine d'être financés à hauteur de 1 200 euros par mois pendant un temps s'ils s'engagent de consacrer le temps équivalent aux territoires en zones sous-denses. Cela fonctionne très bien et est plébiscité par les étudiants.

Nous essayons de dégager du temps médical aux médecins de façon à ce qu'ils puissent se concentrer vraiment sur leur valeur ajoutée et prendre en charge une patientèle plus large : c'est le rôle des assistants médicaux, des délégations de tâches qui vont être facilitées dans la loi, des infirmiers de pratique avancée qui pourront prendre en charge dès l'année prochaine les patients chroniques quand ils sortiront de l'université au stade master et à qui nous allons ouvrir la psychiatrie. Nous travaillons évidemment sur les pratiques avancées d'autres professionnels, en commençant par la filière visuelle, où la délégation de tâches fonctionne dans beaucoup d'autres pays.

M. Bernard Jomier. - On ne peut que souscrire aux principes affichés par ce projet de loi. Mais il demeure ouvert - si on veut être positif - ou flou - si l'on veut être réaliste. Il est en effet difficile de percevoir quelle sera l'application réelle de ces principes sur les études. La suppression du numerus clausus n'aura pas de conséquences : il est passé cette année de 3 250 à 9 300 cette année, sans besoin d'intervention législative ; il passera sans doute symboliquement la barre des 10 000, mais les moyens des universités ne permettront pas d'aller beaucoup plus loin. Évidemment, nous souscrivons à cette suppression, mais il faut la ramener à sa juste mesure. Elle est plus intéressante sur la partie qualitative : nous souscrivons à la suppression de la méthode actuelle de sélection, mais en attendre une conséquence sur les choix des étudiants dans leur vie professionnelle nous paraît un peu trop optimiste. C'est pendant le second cycle que tout se joue. Vous proposez de lever un verrou à l'organisation du second cycle et nous y souscrivons également, mais une fois que ce verrou sera levé, l'important sera de voir ce qui se passe réellement pendant le second cycle. Or vous nous demandez dans ce domaine de vous faire confiance, puisqu'à l'Assemblée nationale, vous avez écarté l'ensemble des amendements sur ce sujet et n'avez pas davantage proposé de modifier la directive sur les contenus de formation.

Sur l'organisation du système de soins, nous avons assez largement souscrit au principe de « Ma santé 2022 ». La construction ascendante des projets de santé est une bonne chose, mais la complexité de la rédaction de l'article pourrait dissuader les professionnels de santé de s'engager dans les CPTS : cela leur demandera un travail qui ne leur laissera pas beaucoup de temps pour le soin et, là encore, rien n'est dit des moyens qui y seront consacrés.

Nous souscrivons aussi au principe de gradation dans la réponse, mais les hôpitaux de proximité sont entachés d'une faiblesse dans leur description. Présenterez-vous des amendements lors de la discussion qui va s'ouvrir au Sénat ? Le Haut Conseil a produit une définition des hôpitaux de proximité ; peut-être pourrait-on reprendre tout simplement cette définition ? En revanche, sur la naissance et la maternité, vous ne défendez pas vraiment une logique de gradation, puisque votre argument est que la sécurité sanitaire nous impose de réduire l'offre en la matière. On pourrait pourtant travailler à un nouveau maillage, y compris avec les maternités de niveau 1, pas seulement les centre périnataux mais à partir d'une gradation entre des maternités de niveau 1, 2 et 3. Le mouvement de concentration dans les GHT que vous proposez de poursuivre ne me semble pas très satisfaisant en termes de gouvernance médicale, car je crains que cette concentration ne se traduise par une allocation des moyens qui ne favorise pas la proximité. Mais surtout, il n'y a rien dans votre texte sur la permanence des soins ambulatoires (PDSA) alors même que la question des urgences est aussi un des principaux dossiers qui préoccupent nos concitoyens. Rien non plus sur les plateformes territoriales d'appui (PTA), qui ont été instaurées dans une loi précédente : allez-vous intervenir sur cette question dans le débat ?

Je souscris à l'idée d'une meilleure valorisation de professionnels sous-utilisés jusqu'à présent, tels que les infirmiers et les pharmaciens. Mais une limite ne doit pas être franchie : le principe général de séparation de la prescription et de la réalisation d'une prestation. Cela doit être très strictement encadré, sous peine de de dérives.

Vous mettez des élus partout, mais je ne suis pas persuadé que ce soit la question. Les conseils de surveillance ont dix ans maintenant, les élus y sont présents, même si c'est trop faiblement, et il leur manque quelques prérogatives pour un meilleur équilibre des responsabilités dans la gouvernance hospitalière. C'était l'occasion de traiter le problème - ou bien l'avez-vous ignoré délibérément ?

M. Alain Milon. - M. Jomier a profité d'être le premier orateur à parler pour faire un tour d'horizon complet... Oui, on ajoute des élus partout, et en particulier des sénateurs et des députés, mais c'est probablement à cause d'une majorité précédente qui a interdit le cumul...

M. Yves Daudigny. - Ne craignez-vous pas la confusion et la perplexité devant l'enchevêtrement de l'ensemble des dispositifs ? Comment l'implication des professionnels de santé dans ces différents dispositifs sera-t-elle possible sans nuire au temps médical, dont l'augmentation est pourtant le but constamment recherché ? Pouvez-vous nous donner votre avis sur l'article 7 E et la responsabilité populationnelle ; j'avoue avoir un peu de mal imaginer des professionnels de médecine qui ne seraient pas responsables devant la population...

Les missions des hôpitaux de proximité ont été précisées dans l'article 8 à l'Assemblée nationale, mais le champ des ordonnances reste vaste dans l'article 10 sur un sujet qui n'est pas mineur : les commissions médicales d'établissement et les commissions médicales de groupements. Pouvez-vous nous en dire un peu plus sur vos intentions ? Est-ce une étape vers la fusion des établissements membres du GHT ? Ce texte sera-t-il l'occasion de supprimer des services, et donc de déclasser un certain nombre d'hôpitaux ?

Mme Laurence Cohen. - Le grand nombre d'ordonnances et de décrets prévus entretient un certain flou... On ne peut que partager les ambitions que vous affichez pour ce texte, centré sur le renforcement des soins et leur mise en adéquation avec les besoins des populations, et mettant le patient au coeur du dispositif. La difficulté réside dans le financement, car les hôpitaux sont arrivés à un point très grave de leur situation financière : les réformes proposées ne pourront pas être appliquées à moyens constants.

Vous parlez de gradation des soins et de définition des hôpitaux de proximité. Je suis tout de même inquiète, car il existe de grandes inégalités territoriales, et nous risquons de maintenir des coquilles vides. J'ai l'impression que vous avez ouvert une fenêtre en disant que certains actes chirurgicaux pourraient être pratiqués dans les hôpitaux de proximité. Je crois en effet qu'il est important d'y maintenir des plateaux chirurgicaux et des maternités. Pouvez-vous approfondir ce point ?

Dans la santé, il manque des professionnels - et il faut plus de dix ans pour former un médecin. Il faut donc organiser des délégations de tâches et de compétences. Beaucoup de maternités ont été fermées récemment pour des raisons de sécurité. Or, la majorité des accouchements ne sont pas pathologiques et peuvent être faits par des sages-femmes - avec, évidemment, une permanence médicale pour pallier tout problème. Reconnaître ce fait pourrait aider à maintenir des maternités de niveau 1.

L'attractivité des métiers est aussi un sujet. La reconnaissance et le salaire sont insuffisants, notamment pour les aides-soignantes. Qu'envisagez-vous pour reconnaitre la pénibilité de leur métier et les aider à poursuivre leur carrière ?

La concurrence entre privé et public pose de plus en plus problème aux directeurs et aux directrices d'hôpitaux, qui ne peuvent pas offrir des salaires comparables au privé. Que préparez-vous ? L'intérim, notamment, se développe rapidement et met les hôpitaux à genoux.

Les déserts médicaux, enfin, nous préoccupent. Bien sûr, des mesures d'accompagnement valent mieux que la coercition. Mais les dispositifs incitatifs existants ne fonctionnent pas. Les étudiants nous disent que c'est parce qu'ils ne sont pas suffisamment connus. Qu'en pensez-vous ? En Allemagne, il y a dans chaque région un taux de médecins conventionnés. Est-ce une piste ? Pourquoi ne prévoyez-vous pas davantage de moyens pour développer les centres de santé ?

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Nous sommes depuis longtemps favorables à la suppression du numerus clausus, et nous partageons le constat que vous faites sur la première année de Paces, notamment sur les QCM interminables, et sur le stress que cela engendre pour les jeunes, mis en compétition les uns contre les autres pendant toute une année. Le décret prévoyant les dispositions pour remplacer le concours à la rentrée est-il prêt ? Quel pouvoir auront les ARS dans ce système de santé ? Quels moyens auront les facultés pour former plus d'étudiants qu'actuellement ? À quoi ressemblera la première année des études de santé ?

Nous avons rencontré, avec Mmes Cohen et Gréaume, des praticiens diplômés hors Union européenne. Certains nous ont alertées car les articles 20 et 21 ne rassurent qu'une partie d'entre eux. Alors que nous manquons de praticiens, nous avons un certain nombre de médecins qui sont là, qui ont la nationalité française, qui sont souvent venus pour des raisons familiales et qui ne peuvent pas exercer leur métier. N'y aurait-il pas une solution à trouver là ? Dans le Pas-de-Calais, la mortalité est supérieure de 38 % à la moyenne française, et le sera de 42 % en 2020, et de 46 % en 2025. La suppression du numerus clausus ne produira pas ses effets immédiatement. Que fait-on en attendant ?

Mme Nadine Grelet-Certenais. - Les hôpitaux de proximité sont relégués dans ce texte au second plan, alors que la fermeture de plateaux techniques et de services de chirurgie et de maternité suscite une très grande inquiétude. Je pense notamment à l'hôpital Saint-Calais dans la Sarthe, pour lequel je vous avais déjà alertée. La fermeture d'hôpitaux de proximité risque de déstabiliser certains bassins de vie et, notamment, d'amplifier la problématique du transport et de l'accès à des soins qui auparavant étaient offerts localement. Vous avez parlé de 243 hôpitaux proximité labellisés. Il en faudrait le double, pour pouvoir effectuer des consultations avancées de spécialité, disposer d'un plateau d'imagerie biologique et rester connecté aux GHT. Pouvez-vous nous éclairer sur les critères de labellisation qui seront mis en place ? La distance par rapport aux hôpitaux principaux sera-t-elle prise en considération ? Est-il prévu que ces hôpitaux soient associés ou deviennent des dispositifs principaux des futurs CPTS évoqués dans le projet de loi ?

Sur la formation numérique des professionnels de santé et des patients, le titre III du projet de loi prévoit de nombreuses innovations, et notamment l'espace numérique de santé. Lors des débats à l'Assemblée nationale, vous avez été sollicitée sur ce point. Il faut ne pas oublier une large frange de la population qui n'a pas la possibilité technique ou financière d'accéder à l'outil numérique. Il ne faudrait pas rompre l'accès aux soins pour les exclus du numérique. Le Défenseur des droits l'a très bien relevé dans son précédent rapport : le numérique ne peut être l'alpha et l'oméga de toute politique publique. Il faut prévoir de conserver une présence humaine et des relais personnalisés pour ce public particulier. En parallèle, de nombreuses auditions ont souligné la nécessité de former en continu les praticiens aux nouvelles conditions numériques d'exercice de la médecine, notamment en matière de déontologie. Quelles mesures envisagez-vous dans ce domaine ?

Mme Agnès Buzyn, ministre. - Vous m'interrogez sur le renvoi aux ordonnances : nous avions besoin d'un levier législatif rapide pour faire bouger les lignes, notamment sur la réforme des études, mais également pour mieux structurer l'offre de soins de proximité. Vous connaissez le calendrier législatif, et nous n'étions pas mûrs sur la totalité des sujets pour avancer sans ordonnance. Dès que nous avons la capacité d'inscrire les choses dans la loi, nous le faisons. J'ai mis en place un groupe miroir des grands élus avec l'ADF, l'ARF et l'AMF, qui se réunit tous les mois au ministère, où nous faisons part de l'avancée des travaux sur les concertations en cours et sur les différentes ordonnances. Enfin, je viendrai vous présenter l'ordonnance et l'étude d'impact avant la loi de ratification.

Les CPTS sont un maillon essentiel de l'organisation du territoire. Ce qu'on demande aux professionnels, c'est de penser le territoire ensemble et de se sentir en responsabilité territoriale. Actuellement, dans le code de déontologie, un médecin a la responsabilité de son patient et de sa patientèle mais pas d'une population. Bien sûr, aucun médecin ne peut répondre aux besoins d'une population, c'est un engagement trop lourd. Mais à l'échelon collectif, la responsabilité populationnelle consiste à faire qu'un collectif de professionnels s'engage à répondre aux besoins d'une population donnée. Nous en avons discuté avec les syndicats de professionnels libéraux. Ils adhèrent à cette idée. Dans la convention médicale figurent des moyens pour l'ingénierie de projet, pour aider les professionnels à monter les projets et à les coordonner. L'idée est de leur libérer du temps médical en n'ajoutant surtout pas une couche administrative supplémentaire.

Sur les maternités, nous avons clairement un enjeu de sécurité. Beaucoup sont très peu attractives du fait du faible nombre d'accouchements, nombre de surcroît en baisse : 50 000 naissances en moins chaque année - et une maternité moyenne fait 1 000 accouchements par an. Mon idée est évidemment de préserver le plus longtemps possible des activités de maternité, quand je le peux. Mais, lorsqu'une maternité ne fonctionne plus qu'avec des intérimaires, et que les listes de garde ne sont pas pourvues... Souvent ce sont moins des obstétriciens que des anesthésistes ou des pédiatres qui manquent. Mme Cohen dit qu'on pourrait confier aux sages-femmes nombre d'accouchements. Le problème, c'est qu'on ne sait qu'a posteriori qu'un accouchement n'est pas pathologique. S'il le devient pendant l'acte, c'est trop tard, et s'il n'y a pas d'obstétriciens ni d'anesthésistes pour faire une césarienne en urgence, ou s'ils sont à une heure de route, la sage-femme sera en difficulté et l'enfant peut mourir.

Une bonne gradation des soins supposerait qu'on sache à l'avance le risque et la gravité... On les connaît pour certaines femmes, qui ont des pathologies sous-jacentes, d'où l'existence de maternités de niveau 2 et 3. Mais on est en fait obligés de définir a priori un niveau de sécurité optimale, même pour les maternités de niveau 1, parce qu'on ne peut pas laisser des sages-femmes seules sans anesthésiste ou sans obstétricien capables de faire une césarienne.

Les fermetures de maternités sont un point de cristallisation dans la presse et pour les élus locaux. C'est vrai que notre pays en a connu beaucoup. C'est que nous avions un maillage territorial bien supérieur à la plupart des pays européens. Ainsi, le nombre de femmes qui accouchent dans des maternités à forte activité, c'est-à-dire à plus de 3 000 accouchements par an, est d'environ 20 % en France, contre 70 % aux États-Unis ou en Suède, pays qui ne compte qu'une cinquantaine de maternités, sur un territoire immense.

Je me suis donc inspirée de pays qui ont de vastes territoires constituant de facto des déserts médicaux, et ont su mettre en place des dispositifs compensant les distances. Même si les trois quarts des femmes accouchent à moins de 30 minutes de chez elles, certaines ont effectivement de grandes distances à parcourir. Mais c'était déjà le cas bien avant qu'on se mette à fermer des maternités ! En Corse, par exemple, les femmes de Calvi ont toujours dû aller accoucher à Bastia, à une heure et demie de route. Sachez en tous cas que je ne suis pas la ministre qui rêvait de fermer des maternités, contrairement à ce qu'on peut laisser croire dans la presse ! Simplement, nous ne pouvons pas vivre avec des intérimaires, qui parfois ne répondent même pas au téléphone.

Vous m'interrogez sur les plateformes territoriales d'appui. Nous réfléchissons à une manière de regrouper ces dispositifs de plateforme, dont la multiplicité nuit à la lisibilité. Nous travaillons sur ce point avec les départements.

La permanence des soins ambulatoires est notre priorité. Il importe d'abord de sécuriser la continuité des soins dans la journée, c'est-à-dire d'offrir aux patients l'accès à des soins non programmés. C'est loin d'être le cas dans beaucoup de territoires. Cette mission de soins non programmés va être confiée au CPTS. Nous leur demanderons d'élargir au maximum leur plage horaire, en contrepartie d'un financement. Cela permettra de désengorger les urgences, notamment en fin d'après-midi, car nous savons qu'il y a un afflux de patients entre 18 et 20 heures du fait de la difficulté à trouver un médecin à ce moment-là. Et la permanence des soins profitera d'une meilleure organisation des soins de ville.

Séparer la prescription de la délivrance est en effet un principe fondamental. Je me suis battue à l'Assemblée nationale contre la délivrance par les pharmaciens des substituts nicotiniques, qui ne pouvait qu'aboutir à un mélange des genres. Nous avons réservé la délivrance par des pharmaciens de certains produits uniquement à des situations d'urgence - qui, sinon, aboutissent aux urgences.

M. Daudigny m'interroge sur le temps médical et la confusion entre les dispositifs existants pour les médecins de ville. L'exercice coordonné doit faire gagner du temps aux professionnels. J'essaie d'aboutir à une simplification des dispositifs, à un exercice où chacun trouve sa place et où les médecins ne sont pas isolés dans l'exercice de missions qui vont parfois bien au-delà de la médecine pure et dure. L'objectif général de la loi est de libérer du temps médical. Avec les assistants médicaux, nous pourrions gagner 3 millions de consultations par an, ce qui n'est pas négligeable !

Les équipes de soins spécialisés sont une demande des députés. Il y a parfois des difficultés à trouver un médecin spécialiste. L'idée est de disposer de réseaux de spécialistes qui se coordonnent avec les maisons pluri-professionnelles, ce qui permet aussi un maillage territorial.

Un groupe de travail réfléchit depuis le mois de mars sur la place des CME dans les hôpitaux de proximité. Il a jusqu'à l'été pour nous rendre ses conclusions. L'enjeu est de définir les compétences qui doivent être exercées au niveau du groupement et au niveau des établissements. L'idée n'est pas de tout rassembler dans une CME, car on nous a souvent alertés sur la nécessité de maintenir une CME locale.

Est-ce une étape vers la fusion ? Non, car nous ne sommes pas mûrs pour cela. La fusion n'est qu'une possibilité. Il faut une dynamique humaine favorable : des fusions à marche forcée, avec des équipes qui ne s'entendent pas et qui n'ont pas de projet, cela mène à la catastrophe ! Pour autant, les établissements qui ont fusionné et ont réussi à mutualiser leurs compétences médicales parviennent à maintenir une offre de soins de proximité, grâce à l'adressage de consultations avancées et de professionnels qui donnent du temps médical en proximité. Ceux qui ont mutualisé leurs services d'urgence ou leurs obstétriciens pour maintenir des maternités de proximité ont effectué une réelle avancée.

J'ai souhaité, à la demande des députés, maintenir en proximité une activité de chirurgie. Il faut toutefois qu'elle puisse se faire sans anesthésie générale ou régionale, car cela nécessite un anesthésiste-réanimateur, donc un plateau technique de réveil. J'ai réservé la capacité des hôpitaux de proximité à faire de la chirurgie purement locale, nécessitant des anesthésies locales pouvant être faite par les praticiens eux-mêmes. Le plus raisonnable, en fait, sera que les professionnels nous disent eux-mêmes ce qui est faisable sans anesthésiste-réanimateur. Nous demanderons un avis à la HAS.

Les distances vont-elles être prises en compte ? Oui, pour certaines activités, nous veillerons à ce que la distance entre l'hôpital de proximité et l'hôpital-support permette la disparition éventuelle de certains services. Mais, dès qu'on parle de maternité, il faut un anesthésiste-réanimateur et un bloc opératoire. Le fonctionnement d'une maternité 24 heures sur 24 et sept jours sur sept nécessite une liste de garde pleine, ce qui requiert un effectif de huit obstétriciens, huit anesthésistes-réanimateurs et huit pédiatres. Là où la démographie médicale est très faible, c'est énorme ! Il pourra y avoir des dérogations en fonction des distances, à l'appréciation du directeur général de l'ARS, en fonction de la géographie.

Nous avons conscience qu'il faut mieux accompagner la profession d'aide-soignante. Nous travaillons à l'actualisation de son référentiel d'activité, pour que les aides-soignantes puissent faire évoluer leurs compétences, comme elles le souhaitent. Nous allons aussi repenser leur formation pour tenir compte de l'évolution des compétences. Nous développerons la formation d'assistants de soins en gérontologie, et améliorerons les conditions de reclassement des aides-soignantes qui accèdent au grade d'infirmier. Les assistants médicaux pourraient être une voie de spécialisation de certaines aides-soignantes en milieu de carrière, sous réserve d'une formation complémentaire.

Nous avons confié à Dominique Libault la mission de travailler sur la future loi grand âge et autonomie. Il nous a remis un rapport et nous allons travailler sur les métiers du grand âge, ce qui nous conduira à donner de nouveau aux aides-soignantes une attention particulière, puisque nous avons des difficultés de recrutement dans les Ephad.

J'ai pris un décret fin 2017 pour limiter les rémunérations des intérimaires, afin de ne pas grever les budgets des hôpitaux. J'ai réduit le plafond de ressources régulièrement tous les ans, et il ne devrait pas dépasser 1 400 euros par jour l'année prochaine. Pour que cela fonctionne, il faut que tous les établissements jouent le jeu. Le problème est que, si certains établissements ne jouent pas le jeu, je ne peux pas le savoir !

Les intérimaires vivent leurs belles heures. La pénurie de médecins est telle que certains praticiens hospitaliers renoncent à leur poste pour pratiquer uniquement une activité d'intérim : ils gagnent le même salaire en ne travaillant qu'une semaine par mois. Il faut plus de régulation. J'appelle régulièrement l'attention des ARS sur les établissements qui ont recours à l'intérim. Le décret n'a pas suffi à réguler les déserts médicaux.

Vous dites que les étudiants ne connaissent pas suffisamment les dispositifs incitatifs, ce qui est sans doute vrai. Cependant, les ARS ont veillé à développer l'information pendant les études de médecine. L'ARS du Grand-Est, par exemple, a mis en place des passerelles.

Le conventionnement sélectif ne résoudrait rien, car le déficit de médecins est si important que les malades n'hésiteront pas à aller consulter des médecins non conventionnés, ce qui favoriserait une médecine à deux vitesses. Il est malheureusement trop tard pour ce type de mesure, le défi démographique incitant au contournement de tout dispositif coercitif.

Les mêmes moyens seront donnés aux centres de santé et aux maisons de santé pluri-professionnelles. Je n'ai aucune préférence entre la médecine salariée et la médecine libérale.

Mme Frédérique Vidal, ministre. - Le second cycle est déterminant pour la carrière. C'est la raison pour laquelle nous développons des dispositifs qui valorisent les choix opérés à ce stade. Les nouvelles dispositions prévoient ainsi un examen des connaissances, une évaluation de la pratique à l'aide de simulations, et enfin une partie valorisant les choix du deuxième cycle en fonction des spécialités.

On ne peut pas écrire le décret avant que la loi soit votée. Néanmoins, le principe qui se dégage du travail de concertation, c'est qu'il ne faut en aucun cas recréer une Paces. Il y aura un coeur de formation en santé, commun à tous les étudiants de première année, une sorte de mineure santé, qui sera acquise et validée quels que soient la licence et les choix des étudiants. Mais il y aura aussi des formations avec majeure santé à l'issue desquelles les étudiants pourront intégrer en deuxième année une autre licence ou une école d'ingénieur, s'ils ne souhaitent pas continuer en médecine. L'objectif est d'ouvrir le système au maximum en accueillant des profils très diversifiés, afin que les très bons bacheliers puissent accéder aux études de santé, s'ils le souhaitent, quelle que soit la spécialité qu'ils auront choisi dans le contexte de la réforme du lycée.

Il reviendra aux ARS de donner un avis sur les capacités d'accueil et de formation des facultés. L'objectif sera d'amplifier ces capacités, car d'autres formations de licence serviront pour partie de premier cycle. Actuellement, les études de santé sont disponibles en formation à distance, ce qui facilitera l'ancrage de notre dispositif de mineure santé dans tous les établissements.

Mme Agnès Buzyn, ministre. - Nous voulons régulariser au maximum les Padhue, sachant que certains d'entre eux auront besoin d'un accompagnement, notamment ceux qui ont exercé une activité salariée non médicale, ou ceux qui ont exercé en tant qu'infirmier.

J'ai souhaité inscrire l'obligation pour les médecins d'aller assurer des consultations avancées dans le périmètre des hôpitaux de proximité, afin d'éviter que les patients ne puissent pas avoir accès à un avis médical spécialisé faute de transport.

J'ai effectivement mentionné la possibilité de certaines dérogations liées à la distance pour le directeur général d'une ARS. À partir du moment où un hôpital répondra au cahier des charges défini dans la loi, il pourra être labellisé hôpital de proximité et fera partie des CPTS. L'objectif est de créer une communauté de territoire où s'articuleront l'activité des médecins libéraux et celle de l'hôpital, et nous souhaitons que certains médecins libéraux puissent développer une activité mixte en exerçant aussi dans l'hôpital de proximité.

Le déploiement du numérique en santé nécessitera un accompagnement de certains patients. Il faudra des médiateurs du numérique dans les maisons de santé comme dans les maisons de services au public. Cependant, le système de santé que nous construisons vaudra pour les 10, 20 ou 30 prochaines années, de sorte que les gens qui auront alors 70 ou 80 ans n'envisageront vraisemblablement plus le numérique comme un frein. Cela ne peut que nous inciter à nous projeter dans l'avenir, et à préparer cet espace numérique de santé pour les générations qui naîtront en 2022.

Quant à la formation du deuxième cycle, elle a donné lieu à beaucoup de propositions de la part des députés qui souhaitaient rendre obligatoire telle ou telle thématique. Avec Frédérique Vidal, nous avons préféré ne rien inscrire dans la loi, pour éviter une liste à la Prévert. En revanche, nous sommes en train de rédiger un courrier à l'intention des doyens d'université pour leur faire part des souhaits exprimés par les députés. Nous attendons aussi vos recommandations. Nous pourrons ainsi relayer la volonté qu'a la représentation nationale d'inscrire dans la formation du deuxième cycle des sujets portant sur les violences faites aux femmes, le handicap ou le numérique.

M. René-Paul Savary. - Comptez-vous élargir la liste des professionnels de santé habilités à prescrire ? Les masseurs-kinésithérapeutes, notamment, pourraient effectuer des actes de premier secours dans le cas de pathologies articulaires, et pourraient éventuellement prescrire de l'imagerie.

Vous préconisez d'ouvrir le télé soin aux orthophonistes. Pensez-vous l'ouvrir également aux sages-femmes qui pourraient ainsi réaliser un certain nombre de prestations par la voie numérique ?

Mme Martine Berthet. - Les Padhue, qui ont obtenu un diplôme hors de l'Union européenne, mais qui sont de nationalité française, n'ont pas été pris en compte dans la loi de décembre dernier, et ne le sont pas non plus dans ce texte. Ils sont dans une impasse, sans possibilité d'exercer. Quel avenir leur proposez-vous ?

J'aimerais aussi revenir sur votre refus de donner le droit de prescription de substituts nicotiniques aux pharmaciens, alors que les infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes en bénéficient. Comment justifiez-vous ce refus, alors que les pharmaciens ont une formation pharmacologique poussée ?

M. Alain Milon, président. - C'est la guerre des professions !

M. Daniel Chasseing. - Ne pourrait-on pas envisager que les stages en deuxième cycle, de la quatrième à la sixième année, se déroulent dans des cliniques privées ou bien chez les praticiens ? L'obligation est de trois mois de stage. On pourrait passer un mois et demi en cours et un mois et demi en stage ?

L'un des rôles du pharmacien est de veiller à ce qu'il n'y ait pas d'interaction médicamenteuse. Il pourrait très bien renouveler une ordonnance avec l'accord du médecin, ou bien prescrire un examen cytobactériologique des urines (ECBU) avant de donner un médicament pour une cystite.

Les communautés professionnelles territoriales de santé ne pourront pas se créer sans animation de l'ARS. Il sera également essentiel de responsabiliser l'hôpital de proximité, afin qu'en cas de problème ou d'absence de médecin dans telle ou telle maison de santé, il soit en mesure d'y envoyer un médecin salarié ou un médecin à mi-temps.

Mme Véronique Guillotin. - On prévoit une augmentation de 20 % du nombre d'étudiants à la fin de la Paces. De quels moyens les universités bénéficieront-elles pour accueillir ces étudiants supplémentaires ? Les services hospitaliers pourront-ils faire face ? Et surtout, y aura-t-il suffisamment de maîtres de stage dans les territoires qui en ont le plus besoin ? Je ne suis pas convaincue qu'il suffise de revaloriser la fonction de maître de stage pour résoudre le problème. Certains terrains de stage sont très éloignés et se situent en milieu très rural. Il faudrait assouplir le dispositif permettant d'acquérir le titre de maître de stage, en ouvrant par exemple la possibilité d'effectuer la formation depuis un autre pays, en e-learning, ou bien en l'assurant dans les hôpitaux de proximité. On lèverait ainsi le frein que peut constituer la distance pour certains médecins retraités ou pré-retraités, peu enclins à effectuer des déplacements supplémentaires pour se lancer dans cette fonction.

Les mesures qui figurent dans le texte vont dans le bon sens, mais porteront à long terme. À court terme, vous annoncez 400 médecins salariés. Pourriez-vous nous donner des précisions ? Quel sera le salaire ? Quel profil recherche-t-on ? S'agit-il plutôt de jeunes médecins ou bien fera-t-on appel à des médecins retraités assez friands d'une activité salariée ? Quelle souplesse auront-ils pour organiser leur temps de travail : pourront-ils exercer à temps partagé et à temps partiel, ou bien uniquement à temps plein ?

Les infirmières ont été écartées de la possibilité de signer les certificats de décès. Or, dans le cadre de la prise en charge palliative ou dans les réseaux de soins de fin de vie, les infirmières sont nuit et jour au chevet de leurs patients. Ne faudrait-il pas leur ouvrir la possibilité de signer le certificat de décès dans ce cadre ?

Enfin, les hôpitaux de proximité n'auront plus de service de chirurgie, ni de maternité. Ne pourraient-ils pas bénéficier de la coordination avec des maisons de la prévention sur des territoires élargis ?

Ce texte ne sera efficace que si les métiers redeviennent attractifs, ce qui implique de revaloriser la profession d'infirmière et d'aide-soignant sur tout le territoire. À ce sujet, les territoires transfrontaliers subissent la double peine. Le Luxembourg, par exemple est au premier rang des pays de l'OCDE en matière de salaires des infirmières, avec une différence de 1 500 euros net par rapport à la France. Une infirmière française touche 1 700 euros en début de carrière contre 3 200 euros au Luxembourg.

M. Jean-Marie Morisset. - Vous nous avez annoncé le déploiement de 400 postes de médecins généralistes dans les territoires les plus en difficulté. Ces territoires sont nombreux en France. Qui déterminera ceux qu'il faut privilégier ?

Il faudrait aussi faire le point sur les 4 000 assistants médicaux qui devaient s'installer dans les territoires ruraux. Je n'ai rien vu venir dans mon département.

Les collectivités, les élus et les associations auraient besoin d'être informés assez rapidement de la cartographie nationale des hôpitaux de proximité. En effet, l'installation de ces hôpitaux impliquera forcément des déclassements de CHU ou de CHR. Pourriez-vous nous rassurer à ce sujet ?

Vous faites de l'innovation un pivot de votre projet de loi. L'article 51 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2018 autorise les expérimentations pour l'innovation. Un conseil stratégique et un conseil technique ont été mis en place et il y a eu un décret. Où en est-on de ces évolutions ?

Enfin, on parle beaucoup des services de proximité, ces derniers temps. Reconnaissez cependant que les territoires ruraux ont été déstabilisés par les grandes régions et par les grandes ARS, en matière de santé.

Mme Corinne Imbert. - Un étudiant qui échouerait cette année à la Paces et qui s'inscrirait dans une faculté scientifique à la rentrée prochaine, pourrait-il passer l'examen de médecine à l'issue du vote de la loi ?

Mme Frédérique Vidal, ministre. - Il sera tout à fait possible d'effectuer un stage de deuxième cycle dans le privé. Cependant, il faudra veiller à la bonne organisation des périodes de cours et de stage, comme vous l'avez mentionné. Une période de stage à temps plein est envisageable. Cela relève de la structure pédagogique qui doit être définie au plus près du terrain et en fonction de la variété des possibilités offertes.

Augmenter le nombre des maîtres de stage est une nécessité, quelle que soit la spécialité, et pas seulement en médecine générale. Une piste pourrait être de réduire le délai entre l'installation du médecin et la capacité qui lui est donnée de devenir maître de stage. La priorité est de nous assurer de la qualité de l'encadrement, car il ne s'agit pas de faire prendre des risques à nos concitoyens en la bradant. Dans le décret d'organisation du deuxième cycle, nous veillerons à ouvrir partout des stages aussi divers que possible. C'est le sens de l'article 2 bis.

Madame Imbert, les redoublants seront effectivement accueillis en 2020-2021. Nous nous appuyons sur les expérimentations pour préserver la meilleure équité possible. Vous redoutiez que certains n'aient pas compris ce que supposait la suppression du numerus clausus, avec le risque d'une grosse déception. Rassurez-vous : si tout le monde avait considéré que l'accès aux études de médecine devenait non sélectif à partir de la rentrée prochaine, beaucoup auraient choisi de ne s'inscrire que l'an prochain. Or, ce n'est pas ce que nous constatons.

Mme Agnès Buzyn, ministre. - Monsieur Savary, l'élargissement de la possibilité de prescription aux masseurs-kinésithérapeutes pose problème. La démographie de ces professionnels est en pleine expansion, avec 20 % d'actes supplémentaires par rapport à l'an dernier. L'accès direct à des actes renforcerait cette inflation. D'où ma volonté de maintenir pour l'instant la prescription médicale obligatoire.

Quant aux sages-femmes, elles peuvent déjà accéder à la téléconsultation. Toutes les professions auront accès au télé soin, et pas seulement les orthophonistes.

Madame Berthet, le problème des Padhue n'est pas de nationalité, mais de diplôme et de l'endroit où ils peuvent exercer, qu'ils soient français ou pas.

M. Alain Milon, président. - Nous avons entendu à trois reprises des représentants des Padhue dans le cadre de trois auditions. Votre réponse ne correspond pas à la situation telle qu'ils nous l'ont décrite.

Mme Agnès Buzyn, ministre. - Je vous prie d'excuser ce flottement. Je vous apporterai une réponse plus précise ultérieurement.

Nous avons élargi aux personnels paramédicaux la possibilité de prescription de substituts nicotiniques, mais nous n'avons pas souhaité que les prescripteurs soient les vendeurs. C'est pourquoi le Gouvernement s'est opposé au vote de l'Assemblée nationale. La possibilité de délivrance chez le pharmacien doit être réservée aux cas d'urgence ou au traitement de la cystite ou de la conjonctivite.

Monsieur Chasseing, le pharmacien référent peut renouveler une ordonnance pour un malade chronique. Introduit dans le PLFSS, ce référent est identifié par le patient et le médecin traitant. Il s'inscrit dans le parcours de soin.

Nous sommes favorables à ce que les ARS alimentent la dynamique de création des CPTS, mais l'initiative et l'organisation doivent correspondre aux souhaits des professionnels, sans plaquer un modèle unique sur l'ensemble du territoire. L'ARS peut simplement opposer un veto lorsque la CPTS n'est pas dans le format attendu. Il a par exemple été envisagé de créer deux CPTS sur le même territoire, faute d'entente entre les organisations professionnelles, ou encore des CPTS purement paramédicaux, alors que la logique de la coopération est interprofessionnelle.

Madame Guillotin, nous avons lancé le recrutement de 400 médecins salariés, rémunérés, pour les praticiens territoriaux de médecine générale, à hauteur de 6 900 euros bruts. Monsieur Morisset, ce chiffre est un minimum. Si l'exercice salarié, rattaché à un hôpital ou à une collectivité territoriale, suscite un véritable engouement, nous y répondrons. Le dispositif a été pensé pour les jeunes médecins qui ne souhaitent pas s'installer, mais il pourrait inclure des médecins retraités s'ils le souhaitaient.

Nous nous sommes opposés à la délivrance du certificat de décès par les infirmières, car cet acte implique une authentification du caractère non violent de la mort, fournit des informations médicales sur les causes de décès et alimente les registres de l'Inserm servant à l'établissement des statistiques de morbidité. Dans la plupart des pays, ce sont des médecins qui le délivrent. Nous avons envisagé une simplification de la procédure, peut-être via une expérimentation, pour les cas où le décès est attendu. Il est parfois difficile de faire venir un médecin en Ehpad.

Je reconnais les difficultés rencontrées en zone transfrontalière, mais y introduire des revalorisations financières créerait un différentiel avec les zones voisines, et ainsi de suite. Nous préférons revaloriser l'exercice de la profession.

Oui, monsieur Morisset, la loi NOTRe a réduit la visibilité territoriale des ARS, notamment en affaiblissant les délégations territoriales. Cependant, la réorganisation, souvent menée à marche forcée, avec des changements de domicile pour les salariés, n'est arrivée à son terme que le 1er janvier 2017. Je n'ai donc pas souhaité revenir sur le sujet, me contentant de réarmer les délégations territoriales pour renforcer leur proximité.

La dynamique des expérimentations pour l'innovation médicale, créées par l'article 51 de la LFSS, est en phase de lancement. Les premiers projets étaient insuffisamment aboutis. Depuis, les premiers cahiers des charges nationaux ont été publiés, notamment sur les biosimilaires. Un projet sur les AVC conçu par le CHU de Dijon va bientôt démarrer. Cette dynamique nécessitera un accompagnement important de la DGOS et des ARS.

Mme Marie-Pierre Richer. - La région Centre-Val de Loire ne devrait pas voir son numerus clausus augmenter, alors que le territoire est déjà sous-doté. Le département que je représente, le Cher, a une population vieillissante, avec des répercussions sur les urgences et les services de secours. Je me joins aux interpellations de plusieurs élus de la région, territoire en souffrance et oublié. Est-il possible de revenir sur cette décision en concertation avec les élus ?

Les services de soins à domicile voient eux aussi leurs charges augmenter, avec des budgets toujours plus contraints. Avez-vous conduit des études sur l'impact de la désertification médicale sur eux ?

Mme Victoire Jasmin. - Allez-vous tenir compte du rapport de notre commission élaboré l'année dernière, après des visites en Guadeloupe et en Guyane, qui formule des recommandations en matière de différenciation, pour renforcer les hôpitaux de proximité en outre-mer ?

Envisagez-vous d'imposer des clauses de non-concurrence entre établissements publics pour le recrutement de médecins, pour mettre fin à la surenchère dans ce domaine ?

Allez-vous mettre en place un véritable accompagnement médico-social des familles pour les cancers pédiatriques, qui ne sont pas traités dans les territoires ultramarins ? Les évacuations sanitaires vers la métropole engendrent des surcoûts considérables.

Enfin, un récent rapport a décrit la grande souffrance des médecins de Guadeloupe et de Martinique, confrontés à une charge de travail très lourde. L'organisation territoriale mérite d'être adaptée, en termes de complémentarité et de différenciation.

Mme Élisabeth Doineau. - La loi permet de corriger pour demain les difficultés, défaillances et défauts d'aujourd'hui. Votre texte aura-t-il cette exigence ? Vous en avez la volonté, mais comment faire que les citoyens s'approprient cette politique et en voient la plus-value ? Le sujet s'est invité au premier rang dans le grand débat ; les représentants des territoires nous poussent parfois à adopter des mesures coercitives. Il faut donc mieux travailler à l'information et à la communication. Un exemple : le document distribué lors de votre récente venue dans la Manche et le discours que vous y avez prononcé auraient donné à mes collègues une tout autre idée de l'engagement du gouvernement.

La formation des maîtres de stage doit être délocalisée pour permettre à plus de médecins d'y participer : la distance est un frein car elle engendre une perte de temps médical. Il faut aussi réfléchir à l'affectation des stages, en premier, deuxième ou troisième cycle. Certains hôpitaux de proximité n'ont pas assez de stagiaires. La répartition doit être transparente et le plus grand nombre possible de décideurs doit y participer.

Nous avons tous vu des médecins de notre commune recrutés par d'autres maires. Ce n'est pas acceptable. Le système des incitations financières et des zones de revitalisation rurale met en concurrence déloyale - il n'y a pas d'autres mot - des maisons de santé pluri-professionnelles situées à quelques kilomètres de distance.

Le numerus clausus ne régule pas, en réalité, le nombre de médecins puisque beaucoup de jeunes Français partent obtenir un diplôme de médecine à l'étranger. Le meilleur moyen de s'assurer de la pertinence de vos propositions sera de voir si ceux qui s'exilaient en Roumanie ou en Belgique y renoncent.

Il faut aussi favoriser l'implantation de premières années de médecine dans des villes sans université médicale. Laval en recevra une. C'est important, car certains jeunes renoncent à ces études pour des raisons financières et de mobilité. En signant un contrat d'engagement de service public, avec une rémunération de 1 200 euros par mois, ils pourront poursuivre leurs études dans les meilleures conditions et nouer des liens avec les maîtres de stage et les élus locaux.

Enfin, les projets innovants des territoires, comme les infirmiers en pratique avancée, méritent davantage de réactivité. Malgré les efforts très importants des professionnels pour les monter, les financements ne suivent pas.

Mme Michelle Meunier. - L'intérêt de la télémédecine, abordée à l'article 13 du chapitre III, est avéré : vous avez-vous-même estimé que 3 millions de consultations seraient potentiellement libérées, soit l'activité de 800 généralistes. On en voit aussi les limites, en particulier techniques : il est impossible de l'installer dans les zones blanches. Comment éviter cette double peine aux habitants des déserts médicaux ?

M. Dominique Théophile. - Aux Antilles, les problèmes de démocratie médicale sont encore amplifiés. Les manques dans certaines spécialités sont importants dans les CHU. En Guadeloupe, nous avons engagé une coopération décentralisée avec Cuba, mais les médecins cubains ont des difficultés à venir s'installer chez nous. Nous proposons qu'ils passent leur dernière année d'études aux Antilles, où les plateaux techniques sont meilleurs et les conditions d'exercice beaucoup plus favorables. La loi peut-elle faciliter leur installation de manière temporaire, le temps que le territoire possède une université de plein exercice, soit environ dix ans ? Nous avons déjà pris des contacts avec des responsables politiques.

Mme Corinne Imbert. - Les CPTS ne doivent pas apparaître comme un passage obligé pour les médecins, qui prennent déjà en charge une patientèle importante. La notion de proximité n'est pas ressentie de la même manière dans la capitale et dans les territoires. Confirmez-vous qu'aucun seuil de population ne sera introduit pour la création d'une CPTS ?

Enfin, Mme Deroche, qui n'a pas pu participer à cette audition, souhaite savoir si les prestataires de soins à domicile se verront attribuer un véritable statut consacré par le code de la santé publique, avec un agrément obligatoire.

Mme Agnès Buzyn, ministre. - Le numerus clausus augmente de 7 % au niveau national, avec cependant des variations régionales. En effet, dans certaines régions, il avait déjà augmenté de manière significative les années précédentes, et les doyens n'ont pas souhaité aller plus loin. La région parisienne est également un cas particulier, puisqu'elle était entrée dans une expérimentation pour éviter le redoublement ; au terme de négociations avec les doyens et les associations d'étudiants le numerus clausus a alors été augmenté à destination des étudiants qui n'auraient pas de seconde chance. La question sera clarifiée au cours d'une réunion qui se tiendra demain en Centre-Val de Loire sur ce thème. Il n'y a pas de discrimination territoriale.

Le sujet des prestataires de soins à domicile évoqué par vous, madame Richer, et Mme Deroche sera abordé dans le cadre de la réflexion prochaine sur les métiers du grand âge. Le sujet n'est pas assez mûr pour figurer dans cette loi.

Pour remédier au manque d'attractivité médicale dans les outre-mer, nous avons créé 200 postes d'assistants spécialistes, rémunérés pour se rendre sur ces territoires, dont cent ouverts dès cette année. Je n'ai pas reçu d'alerte sur le traitement des cancers pédiatriques : des filières de prise en charge ont été mises en place et certains hôpitaux métropolitains se sont spécialisés dans l'accueil d'enfants venus des outre-mer, avec une organisation spécifique pour prendre en charge les familles. Je vous invite à me faire remonter les difficultés que vous évoquez. Il faut aussi mettre l'accent sur la formation sur place. Le nombre de places, mais aussi de formations de deuxième cycle, sera augmenté.

Madame Doineau, notre plan d'accès aux soins, présenté en urgence en octobre 2017, fonctionne bien mais les élus le connaissent peu, et les citoyens encore moins. Je partage donc votre conclusion : il convient de mieux informer les élus locaux. Le nombre de maisons de santé et de maîtres de stage a augmenté. Ces résultats seront présentés au comité de suivi du plan d'accès aux soins, au mois de juillet. Les stagiaires reçoivent 200 euros de prime dans les zones sous-denses, mais cela reste insuffisant. Les élus doivent eux aussi se mobiliser pour proposer des logements et des campus. La question du transport nécessite un traitement assez fin, au niveau du territoire, en collaboration avec les doyens.

Je conviens également que les territoires sont souvent mis en concurrence. Une réflexion sur les financements incitatifs s'impose, car la concurrence déloyale que vous dénoncez n'améliorera pas le maillage territorial. Le travail mené par Sophie Augros devrait contribuer à y remédier.

Des internes en fin d'internat pourront officier en tant que médecins adjoints, ce qui donnera un appui aux généralistes en zone sous-dense tout en offrant aux internes l'occasion de découvrir les zones sous-dotées et la médecine de ville.

La diversification des modes d'entrée dans les études de médecine offrira la possibilité à des villes universitaires n'ayant pas de cursus médical de proposer une première ou une deuxième année de médecine. Le lieu de l'installation est plus souvent celui où est effectué l'internat que celui de la première année ; c'est pourquoi les ARS, dans la répartition des internes, mettent dès aujourd'hui l'accent sur les zones rurales et géographiquement atones.

Concernant les zones blanches, nous menons un travail fin avec le ministère de la cohésion des territoires pour privilégier, dans l'installation des ressources numériques, les hôpitaux de proximité mais aussi les maisons de santé pluri-professionnelles. Dès que l'une d'entre elles se crée en zone blanche, l'ARS est alertée et son équipement est défini comme prioritaire.

Monsieur Théophile, nous travaillons à la création dans les Antilles d'une faculté de médecine de plein exercice rayonnant sur toute la zone caraïbe. La Guyane bénéficie déjà d'une dérogation pour l'accueil de médecins cubains ; pour la Guadeloupe, le gouvernement cubain souhaiterait que la France finance le salaire de ces derniers, versé par Cuba. Ce schéma ne nous convient pas. En revanche, nous sommes prêts à réfléchir à votre proposition de stage en dernière année d'internat, d'autant qu'un dispositif de ce type a été mis en place dans les Ardennes avec le gouvernement belge.

M. Alain Milon, président. - Je vous remercie.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

La réunion est close à 19 h 15.

Mercredi 15 mai 2019

- Présidence de M. Alain Milon, président -

La réunion est ouverte à 9 heures.

Organisation territoriale de la santé - Communication

M. Alain Milon, président. - Mes chers collègues, nous entendons ce matin une communication de nos collègues Yves Daudigny, Catherine Deroche et Véronique Guillotin sur l'organisation territoriale de santé, à la suite de leurs travaux conduits dans le cadre de la Mecss.

Je voudrais remercier à nouveau notre collègue Jean-Noël Cardoux, président de la Mecss, d'avoir inscrit ce sujet à son programme de travail pour cette session.

Un nouveau texte sur la santé nous était en effet annoncé, qui s'appuie très largement sur des outils d'organisation territoriale renforcés - et rebaptisés - par la loi santé de janvier 2016 sans que le Parlement se soit penché au préalable sur l'évaluation de ces dispositifs.

C'était l'objectif de ces travaux de tenter une première évaluation afin d'éclairer nos travaux pour la suite. Je donne donc la parole à nos rapporteurs.

Mme Catherine Deroche, rapporteur. - Monsieur le Président, Mes chers collègues, la Mecss nous a confié, en début d'année, une mission sur l'organisation territoriale de la santé. Nous avons jugé utile de vous présenter nos conclusions en amont de l'examen du projet de loi « santé » afin que le fruit de nos travaux serve à alimenter notre réflexion collective sur ce texte.

Le champ du sujet était potentiellement très large. Dans un souci d'efficacité, nous avons ciblé notre analyse sur les outils et dispositifs destinés à organiser la coordination entre les acteurs au niveau des territoires issus des derniers textes législatifs.

Ces outils, remaniés ou créés par la loi de modernisation de notre système de santé de janvier 2016, sont principalement : dans le domaine des soins de ville, les équipes de soins primaires et les communautés professionnelles territoriales de santé, ainsi que les plateformes territoriales d'appui ; s'agissant des soins hospitaliers, les groupements hospitaliers de territoires.

Le projet de loi dont nous allons débattre, dans le prolongement du plan gouvernemental « Ma Santé 2022 », fait de ces outils des piliers de la « transformation » souhaitée de notre système de santé. Dans ce contexte, notre objectif est de faire un premier bilan, le plus concret possible, de ce qu'apportent ces dispositifs sur le terrain, de la façon dont les acteurs se les approprient, des difficultés ou limites que l'on peut relever à ce stade - en sachant que le recul que nous avons est encore souvent limité.

Il faut souligner que les outils dont nous parlons ne sont pas partis de rien : ils se sont substitués à ceux mis en place par la loi HPST de 2009 - « pôles de santé » ou « communautés hospitalières de territoires » - ou à d'autres qui préexistaient, comme les groupements de professionnels de santé. De nombreuses CPTS se sont par ailleurs formées à partir d'une maison de santé préexistante.

En outre, les professionnels de santé se sont toujours, dans une mesure certes variable, coordonnés entre eux, avec ou sans formalisation juridique. À cet égard, la notion d'exercice « isolé » auquel les évolutions en cours entendent mettre fin constitue assez largement un mythe.

Quoi qu'il en soit, l'inscription dans un exercice coordonné étant, de l'avis unanime des personnes que nous avons rencontrées, un argument décisif pour l'installation des nouvelles générations de professionnels, il ne fait guère de doute que nous avons tout intérêt à développer ce type d'organisation.

Or, le diagnostic de départ fait malheureusement l'objet d'un large consensus : comme nous le répétons dans chacun de nos travaux, notre offre de soins est fragmentée et cloisonnée. Pour beaucoup de personnes entendues, les politiques en matière de santé ont pour travers commun de penser d'abord aux dispositifs ou aux structures, souvent de manière centralisée, avant de partir des besoins des patients et de faire confiance aux professionnels pour trouver des initiatives adaptées à chaque territoire.

Il existe ainsi un décalage paradoxal entre le besoin ressenti de coopération, la pléthore d'outils juridiques existant « sur le papier », et le manque de réponses apportées pour aider concrètement les acteurs à construire une vraie coopération au service d'un territoire.

Si les choses évoluent, et c'est heureux, grâce à des projets de territoire innovants et structurants et à des dynamiques professionnelles, il reste encore du chemin à parcourir.

Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - S'agissant tout d'abord des soins de ville, trois outils ont été mis en place par la loi « santé » de 2016.

Les deux premiers, les équipes de soins primaires (ESP) et les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), sont des formes d'organisation ouvertes aux professionnels de santé volontaires dans le but de créer des équipes de professionnels libéraux « hors les murs ».

Les CPTS ont un champ plus large que les ESP constituées autour des médecins généralistes, puisqu'elles s'adressent aux professionnels de santé du premier comme du second recours ainsi qu'aux acteurs du secteur médico-social.

Il s'agit de les inciter à se coordonner dans un cadre associatif, en dehors d'une structure commune de type maison de santé. Bien que cela ne soit pas précisé par la lettre de la loi, des établissements de santé peuvent également être associés, comme nous avons pu le constater avec l'hôpital Jean Verdier de Bondy.

Cette forme d'organisation est particulièrement utile à la prise en charge des patients complexes, pour lesquels doivent être mobilisées des ressources à la fois médicales et sociales. Il s'agit notamment de personnes âgées souffrant de pathologies lourdes, multiples ou chroniques, et suivies par de nombreux intervenants.

Dans la plupart des cas, les personnes qui interviennent au nom de la CPTS, les coordonnateurs, ne réalisent pas de soins mais font le lien entre les besoins des patients et les professionnels de santé ou structures concernés.

La CPTS de Paris XIII se conçoit ainsi, selon ses responsables, comme un « chef d'orchestre » permettant d'organiser l'action des professionnels de santé pour le suivi des patients sur le temps long, et de prendre en charge des problèmes plus ponctuels comme l'organisation d'une sortie d'hospitalisation.

Ces coordonnateurs présentent des profils variés : souvent professionnels de santé eux-mêmes, ils peuvent également être issus de formations spécifiques en management de la santé.

Dans l'attente de financements par l'assurance maladie - nous y reviendrons -, les CPTS peuvent bénéficier de financements par les ARS, à des niveaux variables, dans le cadre du fonds d'intervention régional (FIR). Certaines ARS accompagnent la phase d'amorçage des projets en prenant en charge des missions de conseil. Les montants versés permettent ensuite principalement de rémunérer des postes de coordination. Pour une CPTS « mature » constituée dans la région de Beaune, ils atteignent 750 000 euros pour une équipe composée de six postes d'infirmières coordinatrices, une secrétaire, un psychologue et un ergothérapeute. À Paris XIII, 173 000 euros sont alloués chaque année pour deux postes de coordination ainsi qu'une partie du temps passé par le médecin généraliste à l'origine du projet. Pour le moment, les fonds alloués sont déterminés annuellement par chaque ARS.

Les CPTS constituées sont de taille très variable. À Tours, l'une d'entre elles couvre ainsi plus de 350 000 habitants - ce qui peut susciter une certaine perplexité quant à la réelle capacité des acteurs concernés à se rencontrer et à se parler. À l'inverse, certains territoires à la faible densité de population sont maillés par plusieurs CPTS.

Les équipes de soins primaires, organisées dans le seul cadre du premier recours et centrées sur les médecins généralistes, sont également des outils de coopération, conçus comme complémentaires des CPTS. Tandis qu'elles visent à la prise en charge d'une patientèle, les CPTS tendent à organiser et structurer une action sanitaire territoriale plus large. Les ESP peuvent d'ailleurs intégrer les CPTS, comme nous l'avons constaté en Meuse. Pour le moment, aucun financement n'est ouvert aux ESP dans le cadre du FIR.

Cela explique peut-être que les deux formules n'ont pas connu le même succès. Tandis que 61 CPTS fonctionnent de manière « mature », et que 224 projets au total ont été identifiés par les ARS, seules 13 ESP sont aujourd'hui effectivement installées sur l'ensemble du territoire, et 38 sont en phase de construction. Surtout, c'est à l'avenir autour des CPTS que le Gouvernement entend orienter sa politique de structuration des soins de ville.

Il semble par ailleurs que les ESP peinent encore à trouver leur modèle. Outre qu'elles ne sont pour l'heure pas financées, le caractère très « médico-centré » de ces structures a été pointé par certains paramédicaux, désireux d'être plus investis dans la structuration des prises en charge de premier recours.

Au cours de nos travaux, nous avons rencontré les instigateurs de plusieurs CPTS qui se sont constituées et fonctionnent avec succès.

La CPTS de Paris XIII a ainsi permis de réorganiser des visites à domicile pour les patients qui ne peuvent faire autrement. Une CPTS fonctionnant dans la région de Beaune a pu mettre en place des actions de prévention et d'éducation thérapeutique, ainsi qu'un accueil de jeunes professionnels de santé. En Meuse, la création de plusieurs ESP et CPTS permet de pallier les conséquences de la désertification médicale et d'insuffler une nouvelle dynamique sur le territoire.

M. Yves Daudigny, rapporteur. - La réussite de ces initiatives tient toujours à la force de volonté et à la ténacité de leurs instigateurs, dont il faut saluer l'engagement - mais aussi au soutien apporté par les équipes locales d'une ARS. Sous l'impulsion qualifiée de « décisive » de l'ARS, plus de 20 CPTS ont ainsi vu le jour en Centre-Val de Loire.

Ces réussites ne doivent cependant pas masquer les difficultés et les obstacles rencontrés par d'autres professionnels pour s'insérer dans de telles structures. Il apparaît d'abord difficile, dans un certain nombre de cas, de mobiliser les médecins spécialistes. L'instabilité juridique autour des dispositifs de coordination et des financements associés peut ensuite légitimement susciter la tiédeur des professionnels, peu enclins à s'engager dans des organisations chronophages dont la pérennité n'est pas garantie.

Nous avons enfin relevé deux reproches opposés formulés à l'encontre des CPTS : tandis que certains craignent de se voir peu à peu contraints d'intégrer un cadre de coopération générique et rigide, d'autres soulignent au contraire le caractère flou de cet outil, qui ne comporte pas de cahier des charges précis.

Il nous semblerait à ce titre utile que les différentes ARS mettent à disposition un recueil de bonnes pratiques recensant le « mode opératoire » des CPTS qui fonctionnent aujourd'hui avec succès.

Un point, en tous cas, fait consensus : celui de l'absolue nécessité de conserver un cadre juridique souple à la main des professionnels, qui leur permette de s'en saisir sur une base volontaire et avec les marges suffisantes pour l'adapter aux besoins de leur territoire. Pour la plupart des acteurs rencontrés, il ne semble pas opportun à ce stade de figer dans la loi un cahier des charges commun à l'ensemble des CPTS. Leurs missions peuvent en effet varier selon les besoins de tel ou tel territoire.

Gardons par ailleurs à l'esprit que le calendrier du projet de loi se superpose avec celui de la négociation conventionnelle qui se déroule actuellement sur l'exercice coordonné des professionnels de santé. Celle-ci aborde notamment la question des missions socles des CPTS et, surtout, de la mise en place d'un mode de financement pérenne de ces structures ainsi que des ESP.

Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - A côté de ces modes d'organisation existent différents dispositifs d'appui à la coordination des professionnels de santé. Nous connaissons déjà les Maia et les Clic ; la principale nouveauté issue de la loi de 2016 réside dans la mise en place des plateformes territoriales d'appui (PTA) à l'échelon départemental.

Ces PTA sont des regroupements de coordonnateurs visant à offrir une prestation de service à destination des professionnels et des familles.

Ils peuvent être activés pour la gestion de situations que les professionnels de santé ne peuvent traiter par eux-mêmes, comme l'organisation de visites à domicile ou de portages de repas pour certains patients vulnérables.

L'enchevêtrement de ces dispositifs d'appui, qui fonctionnent à une échelle territoriale souvent différente de celle des CPTS, entretient un sentiment de confusion bien compréhensible des professionnels de santé. En outre, alors que les CPTS et les PTA poursuivent le même objectif de coordination, leur articulation sur le terrain apparaît largement perfectible. Afin d'offrir davantage de visibilité aux professionnels, deux directions nous paraissent pouvoir être envisagées.

Certains de nos interlocuteurs se sont prononcés en faveur d'une fusion des différents dispositifs d'appui. Plusieurs territoires se sont déjà engagés dans cette démarche ; la CPTS de Paris XIII, par exemple, a fusionné les Maia et Clic, ainsi que d'autres structures de coordination locales, en une instance unique.

Une autre proposition pourrait être de faire des PTA des outils véritablement à la main des CPTS et de revoir leur maillage territorial en ce sens. Confier le pilotage des PTA aux CPTS elles-mêmes permettrait à ces dispositifs d'appui d'effectuer les prestations de coordination dont les professionnels ont le plus besoin.

Quelle que soit la solution retenue, il nous paraît essentiel de développer l'idée d'un guichet unique de coordination permettant aux professionnels comme aux familles de mobiliser l'ensemble des ressources médicales et médico-sociales pertinentes.

Mme Catherine Deroche, rapporteur. - Concernant l'organisation des soins hospitaliers, nous avons fait un focus sur les groupements hospitaliers de territoires.

La loi « Touraine » de 2016 a rendu obligatoire l'adhésion des établissements publics de santé à l'un de ces groupements ; ils se sont substitués aux « communautés hospitalières de territoire » que la loi « HPST » de 2009 avait inscrites dans une démarche de volontariat.

La vocation territoriale de ces groupements était d'emblée affichée : pour l'exposé des motifs, il s'agissait alors de « conduire les établissements publics de santé d'un même territoire à se coordonner autour d'une stratégie de prise en charge partagée ».

Avant de confronter cette ambition à la réalité des perceptions, je vous rappellerai quelques données :

- 135 GHT ont été créés en juillet 2016 ; ils sont aujourd'hui au nombre de 136, le dernier né étant celui de Guyane en janvier 2019 ; peu d'établissements publics restent en dehors du chemin : seuls 19 d'entre eux, principalement des centres hospitaliers spécialisés, sont encore en situation dérogatoire ;

- le constat évident est celui d'une très grande hétérogénéité. Quelques chiffres suffisent à l'illustrer : les GHT comptent entre 2 et 20 établissements parties (près de la moitié d'entre eux se situent dans la fourchette 4-8) ; ils couvrent des territoires qui vont de 100 000 à 2,5 millions d'habitants ; leurs budgets s'échelonnent de 100 millions à plus de 2 milliards d'euros et les effectifs de personnels s'inscrivent de même dans un rapport de 1 à 20.

D'un point de vue plus qualitatif, quel bilan peut-on poser ?

Une première observation est celle d'une ambition territoriale, traduite dans la terminologie, quelque peu galvaudée ou à tout le moins inégale dans les faits.

Les GHT ont été dès le départ conçus comme un outil au service d'une réorganisation de l'hôpital public. Les partenariats noués avec les autres établissements du territoire sont demeurés en pratique limités : d'après les chiffres du ministère, 20 % des GHT ont établi des coopérations avec des structures privées, mentionnées dans leur projet médical partagé.

Le ressenti des acteurs est celui d'un projet médical « dit » partagé, mais perçu comme déconnecté des autres acteurs du territoire.

D'après leurs fédérations, les établissements privés, d'hospitalisation à domicile ou les centres de lutte contre le cancer ont été souvent laissés en marge. Peu de coopérations se sont nouées. Dans les zones rurales ou avec les « petits » GHT, les choses se sont parfois mieux passées ; mais les portes sont restées souvent fermées quand l'établissement support du GHT est un CHU.

Cela conduit certains à demander à clarifier la vocation même des GHT.

Sont-ils là pour permettre à l'hôpital public de se restructurer, par la mutualisation de fonctions et la création de synergies entre établissements ? Évidemment. Comme cela nous a été dit dans la Meuse, la constitution des GHT a au moins eu le mérite de conduire des équipes à se parler ! Doivent-ils tendre vers une dimension plus large d'organisation des soins hospitaliers du territoire ? C'est plus discutable. Il serait en tout cas plus juste de parler dans ce cas de groupements hospitaliers publics dans un territoire plutôt que de groupements hospitaliers de territoire.

Ce changement de vocabulaire serait une clarification mais il faut aussi veiller à ne pas accentuer les concurrences public/privé, alors que nous avons besoin de valoriser les complémentarités.

M. Yves Daudigny, rapporteur. - Un autre constat est que l'hétérogénéité des situations se traduit par une grande diversité des expériences vécues par les établissements publics parties aux GHT.

D'après les acteurs que nous avons entendus, il n'y a pas, au stade où nous en sommes, de leçon homogène à tirer de la mise en place des GHT.

Certains avancent très bien, souvent issus de coopérations plus anciennes ; d'autres commencent à structurer des filières ; une minorité éprouve encore des difficultés à concrétiser leurs voeux de coopération.

Certaines difficultés tiennent à des périmètres inadaptés : des GHT sont trop gros, d'autres trop petits. C'est là aussi un enjeu pour la prise en charge des patients, confrontés à des problèmes évidents de transport quand la distance entre établissements d'un même GHT dépasse dans certains cas 150 km.

Alors que le projet de loi « santé » prévoit d'aller plus loin dans l'intégration, certains plaident pour des redécoupages plus cohérents ; mais il nous semble qu'une remise à plat globale interviendrait trop tard pour des établissements qui ont déjà dû s'organiser. Une évaluation par territoire et des ajustements au cas par cas, selon des modalités plus souples, paraissent plus réalistes.

Dans ce contexte, on peut aussi se demander s'il est opportun d'imposer des schémas homogènes pour tous, ou s'il ne serait pas plus pertinent d'accompagner les dynamiques locales.

De ce point de vue, si les GHT présentent, c'est incontestable, un intérêt réel pour organiser des filières de soins graduées et développer la notion d'équipes médicales de territoire avec la mise à disposition des ressources de l'établissement support auprès des autres sites, la réalité perçue est souvent celle d'une captation ou d'un siphonnage des ressources par l'établissement support.

Certains petits établissements périphériques craignent une centralisation de plus en plus forte, qui pourrait déboucher sur une vision assez administrative de l'organisation de la santé et se traduit déjà par des contraintes administratives plus lourdes, par exemple pour organiser les achats. Ces craintes sont légitimes dans un contexte de mutation, mais il faut savoir les entendre avant d'engager de nouvelles évolutions.

Les GHT ont-ils enfin permis de développer les relations avec la médecine de ville ? De nombreux GHT ont fait de cet objectif un axe de leur projet. Toutefois, les relations sont naissantes et le bilan apparaît encore, là aussi, inégal. Le déploiement des CPTS est attendu comme un moyen de faciliter ces échanges, mais les efforts devront également venir du monde hospitalier.

Un élément indispensable à cette coopération sera en outre le développement d'outils numériques interopérables pour permettre le nécessaire partage d'informations entre la ville et l'hôpital.

Telles sont les observations et pistes de réflexion que nous souhaitions partager avec vous à l'issue de nos travaux.

Si le besoin de structuration de l'offre de soins est prégnant, nous voyons bien l'équilibre délicat à trouver entre les aspirations à la souplesse des acteurs de terrain, hostiles à tout carcan, et la nécessité d'impulser des évolutions pour changer les pratiques et mentalités.

Notre évaluation, et les débats à venir autour du projet de loi « santé », interviennent à un stade où des dynamiques se mettent en place. Les situations sur le terrain traduisent une grande diversité dans la façon dont les acteurs se saisissent - ou pas - de ces outils.

Notre commission aura intérêt à renouveler ce suivi sur des enjeux à bien des égards prioritaires pour organiser l'accès aux soins dans nos territoires.

Mme Catherine Deroche, rapporteur. - Pour compléter notre intervention, nous avons mis à votre disposition deux schémas, l'un sur les CPTS, l'autre sur les GHT.

M. Alain Milon, président. - Nous remercions nos trois collègues. Votre coordination montre qu'au Sénat, on sait travailler ensemble.

M. Jean-Noël Cardoux. - Je n'ai pas grand-chose à ajouter, si ce n'est remercier les rapporteurs pour leur travail, sur un sujet complexe. Entre l'enjeu de la répartition territoriale et les initiatives personnelles, on constate que parfois les dispositifs fonctionnent et parfois pas. Comment jugez-vous, dans cette organisation territoriale de la santé, l'efficacité des ARS ? Lorsque je siégeais dans une ARS, j'étais ravi quand c'était fini ! Il y avait des conflits et des règlements de comptes entre médecins. Les ARS répondent-elles aux objectifs qui leur ont été assignés ?

Mme Élisabeth Doineau. - Je souhaite remercier nos collègues. Leur communication arrive à point nommé. La situation me semble comparable à celle des débuts des intercommunalités. Les différents acteurs sont difficilement identifiables et le fonctionnement dépend beaucoup des acteurs locaux. On voit que certains outils vont prendre le dessus sur les autres donc il est vraiment utile de clarifier les choses. Dans le cas des intercommunalités, on élabore des schémas, on peut aussi constituer des syndicats. Il y a donc un parallélisme. On peut certes passer par des moments des troubles sur le terrain mais beaucoup sont volontaires pour mobiliser les professionnels de santé.

Sur les GHT, si les choses n'ont pas été construites au niveau du lien entre la ville et l'hôpital, c'est qu'il n'y avait pas d'outils pour le faire. Les CPTS vont permettre ce lien et ce travail en commun, donc c'est un outil intéressant et à promouvoir.

M. Alain Milon, président. - Sur les CPTS, il faut quand même laisser de la liberté aux professionnels de santé, sinon ça ne marchera pas.

M. René-Paul Savary. - En écoutant nos rapporteurs, on entend un nombre considérable de sigles : on se demande parfois si l'on vit dans le même monde que les acteurs du terrain. Si l'on chiffre l'argent mis par les différents financeurs, il est significatif : ARS, FIR, Clic. Avec l'expérience territoriale d'un certain nombre d'entre nous, nous avons vu la concurrence entre Maia et Clic. Il a fallu convaincre les ARS que des économies d'échelles étaient possibles. On continue sur ce sujet à avoir une vision administrative. Ne serait-il pas envisageable de prendre en compte les établissements privés ? Il y un problème avec les différentes tutelles qui peuvent se superposer.

Mme Michelle Meunier. - Je salue qualité du travail de nos rapporteurs, qui est plein de bon sens et s'appuie sur les territoires, ce qui est la marque des travaux du Sénat. Je voudrais aborder la question des personnes âgées, en reparlant des Clic. Sur le territoire, lorsque les différents acteurs parviennent à se parler, cela fonctionne. Quand vous posez la question de l'homogénéité du schéma, je vous rejoins, mais faut-il le faire à marche forcée ? Je me demande s'il ne faut pas plutôt un accompagnement des dynamiques locales plutôt qu'un schéma qui serait un carcan.

Mme Jocelyne Guidez. - J'ai fait partie du conseil de surveillance de l'hôpital de Dourdan, qui a été regroupé avec l'hôpital d'Étampes. Une maternité a été fermée afin de faire des économies. Or, on a constaté que la fréquentation de cette maternité n'a pas augmenté et que la question du déficit de l'hôpital demeurait présente. Les regroupements ne m'apparaissent pas comme une solution pertinente.

Mme Frédérique Puissat. - Les outils de mutualisation que vous avez évoqués sont pertinents. Je constate toutefois que les élus sont in fine toujours responsables de l'organisation de la santé dans les territoires. Nos rapporteurs ont-ils prévus des amendements au projet de loi santé prochainement en examen au Sénat à la suite de leur travail ?

M. Daniel Chasseing. - Dans les secteurs ruraux, les CPTS me paraissent importantes pour assurer la continuité des gardes et des visites médicales tout au long de la journée. Le financement des coordonnateurs est aussi une question centrale alors que ce n'est pas facile de faire une CPTS. Sur les GHT, les communautés apportent du liant avec les CHU mais cela me semble sans impact sur le territoire. Il faut simplifier les GHT et prévoir des plateformes territoriales de la santé en milieu rural. Les équipes de soins primaires sont à éliminer ou elles doivent remplacer les CPTS.

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Depuis plusieurs années, les élus tirent la sonnette d'alarme quant aux déserts médicaux. Je rappelle que mon groupe demande un moratoire sur les fermetures de lits et de services dans les hôpitaux. Nous pensons également que l'organisation de la médecine de proximité doit avant tout faire l'objet d'un accord entre l'assurance maladie et les professionnels de santé.

M. Michel Forissier. - Votre rapport interroge au fond l'avenir de la médecine libérale en France. Va-t-elle garder la place qu'elle a ou bien les carcans administratifs évoqués peuvent-ils empêcher son développement ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. - Avant de commencer nos auditions, j'étais dubitative face à ces nombreux outils de regroupements et de coordination. Nos déplacements nous ont toutefois permis de constater que des CPTS commencent à bien fonctionner dans les territoires ruraux. L'expérience montre que ces outils fonctionnent lorsqu'ils sont initiés par les professionnels de santé eux-mêmes. De plus, aucun territoire n'est comparable à un autre qu'il s'agisse du nombre praticiens de santé, d'hôpitaux, de la présence ou non d'un CHU sur le territoire. Dès lors, il faut laisser aux praticiens dans chaque territoire décider de la bonne formule à adopter.

Lors de notre déplacement dans la Meuse, territoire rural sans CHU, nous avons constaté la pertinence de l'organisation retenue grâce à la volonté des professionnels. À ce titre, les ARS doivent être des facilitateurs plutôt que des organismes de contrainte. Les CPTS permettent de prendre en compte les spécificités de chaque population. S'agissant des GHT, un hôpital peut être tenté de se regrouper avec un hôpital d'un autre département. Il faut là encore laisser de la souplesse et prévoir un soutien des ARS dans la coordination. Pour le médico-social, il semble que la demande d'un guichet unique à la sortie de l'hôpital soit généralisée.

M. Alain Milon, président. - Lors d'une audition hier avec le directeur général de la Cnam, Nicolas Revel, il a bien été précisé qu'il n'y avait ni plancher ni plafond obligatoire pour les CPTS.

M. Yves Daudigny, rapporteur. - Les ARS, créées par la loi HPST, pâtissent d'une image négative qu'illustrent bien deux exemples : la mise en place des maisons de santé interdisciplinaires, modèle aujourd'hui contesté et les projets de santé régionaux, rapports imposants que personne ne lit. Mais cette image commence à changer en raison du rôle joué par certains directeurs d'ARS. Dans le Grand-Est par exemple, le directeur général est très ouvert et soutient les innovations. Une évolution des ARS est donc possible.

Pour répondre à René-Paul Savary sur la confusion possible entre les différents modèles de coordination, il faut reconnaître qu'ils n'ont pas de conséquence directe sur le patient, qui demeure au contact de son praticien de santé. Les regroupements doivent servir aux praticiens à mieux répondre aux demandes de leurs patients mais il s'agit d'outils les concernant eux et non les patients. Il n'y a donc pas de confusion pour le patient même s'il peut y en avoir pour les professionnels de santé.

Sur la médecine libérale, je n'ai pas de réponse immédiate : la loi ne pourra pas dicter son évolution. Ce sont les jeunes médecins, en fonction de leur choix d'installation sous la forme libérale ou non, qui feront la médecine libérale de demain. Je rappelle, s'agissant des élus locaux, que la loi « Santé » de 2016 les a réintroduit dans les comités locaux d'organisation de la santé. Enfin, les déserts médicaux n'étaient pas le sujet de notre réflexion, un rapport précédent de la Mecss, réalisé avec le président Cardoux y est consacré.

Mme Véronique Guillotin, rapporteure. - Je reprends l'exemple de réussite observée dans le Grand-Est pour préciser que l'ARS y a joué un rôle d'accompagnatrice. Les agences ont pris conscience qu'elles ne doivent pas être rigides et aider les praticiens à s'organiser. C'est aussi le rôle du délégué territorial dans chaque département de réagir aux demandes des praticiens. Un équilibre dans le rôle des ARS doit donc être trouvé entre rigidité et absence totale d'incitation. Mais l'utilité de ces outils de coordination n'a été remise en cause par personne et les praticiens nous disent qu'ils en ont besoin.

Sur le lien ville-hôpital, nous avons constaté que les GHT concernaient prioritairement les hôpitaux publics bien que les établissements de santé privés d'intérêt collectif (ESPIC) n'en sont pas exclus. Dans les premières versions des GHT, les hôpitaux mutualisaient principalement les fonctions achat. Mais désormais se développent des projets médicaux au sein de ces groupements. Dans la Meuse, les hôpitaux se sont regroupés pour mutualiser leur direction et s'organiser en filières. Ces hôpitaux étaient certes de même taille et ne comptaient pas de CHU parmi eux. Cela n'a pas été sans difficulté mais c'est une réussite.

Sur la médecine libérale, il est évident qu'il convient de la protéger. L'étude du conseil de l'ordre montre que les jeunes praticiens ne cherchent pas tous absolument le salariat. Ils cherchent un exercice collectif sur un même territoire. Les maisons de santé commencent même à être un modèle dépassé. D'autres horizons sont possibles précisément grâce aux CPTS. La médecine libérale a un avenir mais c'est bien le problème de rémunération qui se pose.

Enfin, j'ai visité un territoire sur lequel rien n'a été organisé : aucune maison de santé et pas de CPTS. Les praticiens de santé ne sont pas satisfaits car aucun jeune médecin ne veut s'y installer ni même venir en stage. Ils regrettent désormais de s'être arcboutés contre les regroupements.

La question de la pérennité financière de ces CPTS se pose quand on sait que certains ont besoin de 750 000 euros pour fonctionner. Alors que les montants des actes n'augmentent pas, les praticiens s'interrogent sur l'avenir de ces structures.

Mme Catherine Deroche, rapporteur. - Si l'on regarde la Seine-Saint-Denis et la Meuse, ce sont des territoires très différents. Les CPTS permettent de mettre en oeuvre une coordination, au service de la population, des médecins qui exerçaient plutôt de manière isolée. Toute la pression repose aujourd'hui sur les médecins qui restent. C'est sur eux qu'on pose des contraintes alors qu'il n'y a pas assez de médecins. Il reste encore des médecins isolés, dont le cabinet peut se trouver dans un territoire enclavé. Quand elle est assez souple, la CPTS permet à ces médecins en exercice isolé de trouver un relai. Je pense qu'il faut donc garder la CPTS, en lui donnant beaucoup de souplesse. Il faut aussi que les élus locaux exigent des ARS cette souplesse car quand la CPTS est trop rigide, les élus et les professionnels se ferment. Les élus doivent donc écouter leurs professionnels de santé pour qu'ils organisent leur territoire et exiger de la souplesse. Je l'ai constaté dans la région Pays de la Loire où l'ARS a fini par l'accepter.

M. Daniel Chasseing. - Je suis d'accord avec Catherine Deroche. Je pense que les CPTS permettent d'avoir un relai pour les médecins travaillant seuls avec la possibilité que d'autres médecins puissent prendre en charge les patients sur des horaires étendus.

Avec les maisons de santé pluridisciplinaires et les CPTS, il faudra qu'au niveau départemental, l'hôpital public assure une prise en charge, éventuellement avec des cliniques. Cela pourrait s'organiser dans le cadre d'un projet territorial de santé qui rassemble élus locaux et professionnels. Les CPTS devraient alors permettre, dans les cas où il n'y a pas de médecin, qu'un médecin de l'hôpital ou employé par le conseil départemental intervienne dans les maisons de santé et ce n'est pas gagné !

M. Alain Milon, président. - Je vous remercie. Je vous demande donc d'autoriser la publication des conclusions des rapporteurs.

Au titre des questions diverses, je demande à la commission de bien vouloir autoriser la publication, sous forme de rapport d'information, des actes du colloque organisé par la commission le 21 mars dernier sur les retraites, dont l'intitulé était « la parole aux partenaires sociaux ».

Il en est ainsi décidé.

Audition de M. Roger Genet, candidat à son renouvellement à la direction générale de l'Agence nationale de la sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail

M. Alain Milon, président. - Nous accueillons ce matin M. Roger Genet, docteur en enzymologie et ingénierie des protéines, directeur général de l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) depuis mai 2016. M. Genet est candidat au renouvellement de ses fonctions et en application de l'article L. 1451-1 du code de la santé publique, sa nomination doit être précédée de son audition par les commissions compétentes du Parlement. Je précise toutefois que le Sénat n'ayant pas encore été formellement saisi par le Gouvernement de la demande d'audition de M. Genet, celle-ci s'effectue sous réserve de la transmission de la lettre du Premier ministre au Président du Sénat.

Créée en 2010 dans le sillage du Grenelle de l'environnement, l'Anses est chargée d'évaluer les risques sanitaires dans les domaines de l'alimentation, de l'environnement et du travail. Tout comme l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), l'Anses a vocation à éclairer le débat public sur des questions de sécurité sanitaire où le besoin d'objectivation scientifique se fait fortement sentir. L'affaire Lactalis ou encore l'utilisation du glyphosate l'ont démontré dans la période récente.

Votre audition sera l'occasion, presque dix ans après sa création, de dresser le bilan de l'action de l'Anses. L'agence est-elle parvenue à s'imposer dans le paysage de la prévention sanitaire en France ? Est-elle, selon vous, correctement dimensionnée en termes de moyens humains et financiers pour relever les défis de la sécurité alimentaire et environnementale dans notre pays ?

Par ailleurs, quand nous évoquons la sécurité sanitaire, nous nous focalisons bien entendu sur la santé humaine, en négligeant quelque peu la santé animale et végétale qui représente pourtant un enjeu majeur pour notre propre santé, notamment au travers de notre alimentation. Or l'Anses est un peu l'équivalent de l'ANSM dans le domaine vétérinaire. Sur ce point, peut-être pourriez-vous nous éclairer sur les grands enjeux actuels et à venir de la santé animale qui devraient, selon vous, appeler la vigilance des pouvoirs publics. Je pense, par exemple, au problème de l'antibiorésistance chez les animaux qui pourrait avoir des conséquences pour notre sécurité alimentaire et à terme pour notre santé.

M. Roger Genet, candidat à la direction générale de l'Agence nationale de la sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail. - Je suis très heureux d'être ici devant vous aujourd'hui et je me réjouis que le renouvellement de mon mandat à la tête de l'Anses, proposé par le Gouvernement et nos 5 ministères de tutelle, me donne à nouveau l'occasion de m'exprimer devant votre commission.

Par vos travaux qui portent régulièrement sur les agences et le système sanitaire, l'indépendance de l'expertise et la déontologie, ou encore sur les sujets plus spécifiques liés aux maladies professionnelles ou à l'indemnisation des victimes exposées à des risques sanitaires, vous connaissez bien les travaux de l'Anses. Les occasions de venir exposer nos travaux devant les parlementaires sont d'ailleurs très nombreuses : auditions budgétaires, missions d'information, commissions spécifiques, auditions publiques, et nous avons ainsi répondus à 70 rendez-vous parlementaires, dont 40 auditions en 2018.

Quelques mots d'abord sur mon parcours. À la direction de l'Anses depuis mai 2016, je me définis d'abord comme un scientifique engagé dans les politiques sanitaires et environnementales. Biochimiste et enzymologiste, j'ai consacré les 25 premières années de ma carrière professionnelle à la recherche scientifique et à l'enseignement. Puis à partir de 2005, mon parcours s'est orienté vers les politiques publiques de recherche, le management et la gestion d'établissements publics à vocation de recherche et d'expertise, dans les domaines de la santé, de l'agriculture et de l'environnement. De 2009 à 2012, à la tête du Cemagref, aujourd'hui l'Institut national de recherche en sciences et technologies pour l'environnement et l'agriculture (Irstea), je me suis attaché à promouvoir l'expertise scientifique, comme expertise transparente, indépendante, en appui aux politiques publiques. Cette réflexion s'est concrétisée par la rédaction de la Charte nationale de l'expertise scientifique, qui a été adoptée par l'ensemble des organismes de recherche et universités en 2011.

J'ai également activement travaillé à construire, dans une vision intégrative, le large champ de la recherche environnementale, englobant santé, alimentation, eau, agriculture, biodiversité, environnement, territoires, etc. Le constat de la multiplicité et de la relative dispersion des acteurs dans ces domaines a donné naissance à l'Alliance nationale de recherche pour l'environnement, AllEnvi, qui regroupe aujourd'hui l'ensemble des acteurs français de la recherche environnementale, avec plus de 27 membres, qui m'ont fait l'honneur de m'en confier la première présidence, de 2010 à 2012.

Enfin, en tant que directeur de la recherche et de l'innovation au ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche de 2012 à 2016, j'ai tenté d'impulser une vision stratégique en matière de recherche, pour renforcer le rôle de la recherche scientifique en appui aux politiques publiques - objectif qui a été inscrit dans la loi du 16 avril 2013 -, et affirmer la place de la recherche française en Europe et dans le monde.

Ce parcours me menait donc assez naturellement à l'Anses. J'ai trouvé, en arrivant à sa direction en mai 2016, une agence sanitaire expérimentée et réactive, des équipes compétentes et engagées, capables d'appréhender de manière globale un champ très vaste au service de la santé de nos concitoyens, de faire preuve d'anticipation face à des risques nouveaux ou émergents et de réagir très vite en cas de crise. L'agence est aussi largement reconnue au niveau européen et international.

Devant votre commission en 2016, je m'étais engagé sur cinq priorités d'action, cohérentes avec les cinq axes de notre nouveau contrat d'objectif et de performance (COP) signé début 2018 pour la période 2018-2022.

La première priorité est de renforcer la crédibilité de l'agence et son indépendance. L'agence possède une gouvernance originale avec cinq ministères de tutelle - les ministères de la santé, de l'agriculture, de l'environnement, du travail et économie -, un Conseil d'administration et des instances internes ouvertes à la société civile, avec les cinq collèges du Grenelle de l'environnement, afin d'intégrer les préoccupations de tous les acteurs et citoyens, et un cadre déontologique renforcé garant de la transparence et de l'indépendance de son expertise. L'Anses possède ainsi un Comité de déontologie et de prévention des conflits d'intérêts, présidé par le philosophe Pierre Le Coz, composé de personnalités indépendantes et dont les avis sont publics sur notre site internet, un code de déontologie qui a été révisé et renforcé en 2018, et des moyens de contrôle interne pour en vérifier la bonne application, avec une déontologue qui fait un rapport annuel. La Cour des comptes a souligné l'efficacité de cette gouvernance lors du contrôle qu'elle a réalisé pour les exercices 2012 à 2017.

Pour mener à bien ses missions, l'Anses s'appuie sur ses propres forces, mais aussi sur environ 850 experts scientifiques externes à l'agence, dont 20 % d'étrangers, sélectionnés sur appels à candidatures et en fonction de leurs déclarations publiques d'intérêts, et qui sont réunis au sein de comités d'experts spécialisés et de groupes de travail menant une expertise pluridisciplinaire, collective, contradictoire et transparente, puisque tous nos travaux sont publiés sur notre site internet, ce qui constitue la meilleure garantie d'impartialité et de pertinence sur le plan scientifique.

La prévention des conflits d'intérêts est un élément crucial de la crédibilité de l'agence. Nous nous sommes dotés en 2017 d'une grille d'analyse des liens d'intérêts pour prévenir les éventuels risques de conflits d'intérêts. Chaque réunion d'experts commence par le criblage des déclarations publiques d'intérêts de chacun en fonction des sujets qui sont abordés. Ce cadre est exigeant mais nécessaire.

Enfin notre crédibilité repose aussi sur la pluralité de nos sources de données. Nos avis sont fondés sur l'analyse des données scientifiques disponibles et des publications du monde entier ; nous devons nous assurer de l'absence de liens d'intérêts des chercheurs, et on voit l'importance d'une telle démarche avec le glyphosate. C'est tout l'enjeu des travaux que nous avons récemment conduits pour produire un cahier des charges, que nous publierons dans quelques semaines, pour des études complémentaires indépendantes qui pourront permettre de diminuer les incertitudes sur la toxicité du glyphosate.

Ce cadre rigoureux en matière de déontologie, comme au plan scientifique, est d'autant plus crucial dans le contexte actuel, caractérisé parfois par une montée des irrationalités, le scepticisme de nos concitoyens et la remise en cause des experts et des scientifiques. Continuer à renforcer la transparence de nos processus et nos exigences en matière de déontologie est donc le gage de la crédibilité de l'Anses.

Deuxième priorité, maintenir le haut niveau d'expertise scientifique. J'ai coutume de dire que l'Anses est une agence d'expertise scientifique et une agence scientifique d'expertise. Elle évalue de manière globale et transversale l'ensemble des risques biologiques, physiques ou chimiques, auxquels nous sommes exposés, volontairement ou non, dans notre vie quotidienne au travers de notre alimentation, de notre environnement et au travail. Pour réaliser cette mission, l'agence mène des travaux d'expertise scientifique, mais également ses propres travaux de recherche et de référence au sein de ses neuf laboratoires. L'agence coordonne également de nombreux dispositifs de veille et de vigilance, permettant de détecter le moindre signal d'effets indésirables : maladies infectieuses, effets des pesticides ou des produits chimiques en général, médicaments vétérinaires, compléments alimentaires, etc. Elle intervient donc en matière de nutrivigilance, phytopharmacovigilance, pharmacovigilance vétérinaire, toxicovigilance, et de suivi des pathologies professionnelles.

L'Anses a également pour mission la délivrance des autorisations de mise sur le marché (AMM) pour les médicaments vétérinaires, et, depuis plus récemment pour les produits phytosanitaires et les biocides. Ce n'est pas une mission facile et nous nous attachons à répondre à cette attente avec la plus grande rigueur, en appuyant toujours nos décisions sur l'analyse scientifique et la graduation du niveau d'incertitude afin de prendre les mesures appropriées à la situation, en tenant compte de toutes les données scientifiques disponibles.

L'étendue et la variété des missions qui nous sont confiées peuvent paraître paradoxales à certains : nous sommes laboratoire de référence de l'Union européenne sur la santé des abeilles et nous délivrons des AMM de produits insecticides. Mais cela ne doit pas être source de confusion car nous devons posséder l'ensemble des informations qui permettent d'avoir une vision globale. Pour renforcer la cohérence et la complémentarité entre ces différentes missions, j'ai proposé la réorganisation de l'agence en trois pôles et mis en place, en 2017, six directions scientifiques transversales. Nous avons donc une approche intégrée de la recherche et de la référence jusqu'à l'évaluation des risques ou des produits réglementés, au travers six de thèmes : santé animale et végétale, sécurité des aliments, antibiorésistance, épidémiologie et surveillance, exposition aux agents chimiques et exposome. Cela permet à l'agence de répondre aux enjeux sanitaires avec une vision globale et systémique, en tenant compte de l'ensemble des connaissances disponibles.

L'Anses compte un peu plus de 1 400 collaborateurs, avec un effectif en baisse sur le champ de l'expertise mais qui augmente sur la partie évaluation des produits réglementés, pour un budget d'environ 150 millions d'euros, dont 98 millions de subvention pour charges de service public. Chaque année, l'agence délivre près de 4 000 décisions d'AMM dans le champ des produits réglementés, dont 2 000 pour les produits vétérinaires. En 2018, on a répondu à 130 saisines et rendu 230 avis et rapports d'expertise, représentant parfois plusieurs années de travail comme l'avis que nous avons publié hier sur la lumière bleue des LED au terme de deux années de travail. Nous pouvons aussi être saisis en urgence en cas de crise : 14 saisines en urgence depuis septembre. Nous avons neuf laboratoires de recherche, abritant 700 chercheurs qui produisent environ 700 publications scientifiques dont près de 400 de rang international. Spécificité de l'Anses, nous avons 102 mandats de référence : 65 nationaux, 25 internationaux, 12 européens. À cet égard, la France est le pays qui a le plus de mandats de référence au sein de l'Union européenne, sur des sujets parfois très critiques : ainsi notre laboratoire de Maisons-Alfort vient de récupérer le mandat sur la fièvre aphteuse. Nous avons aussi organisé 31 événements scientifiques en 2018 et publié 70 communiqués de presse.

Depuis 2016, nos missions d'expertise se sont accrues : pilotage de la toxicovigilance et du réseau des centres antipoison, assuré jusqu'à lors par l'InVS ; mise en oeuvre de la phytopharmacovigilance ; délivrance des AMM des produits biocides ; renforcement des missions des laboratoires en matière de surveillance sanitaire, prévu par la loi d'avenir pour l'agriculture de 2014, avec la coordination des plateformes d'épidémiosurveillance en santé animale, santé végétale et sécurité des aliments ; et enfin, gestion des déclarations relatives à la composition des produits dérivés du tabac et du vapotage dans le cadre de la mise en oeuvre de la directive européenne sur le tabac. Nous avons également élargi nos activités avec de nouveaux comités d'experts : l'un sur les vecteurs, aussi bien en santé humaine, animale que végétale, et l'autre sur l'évaluation préalable à la modification des tableaux de maladies professionnelles.

La troisième priorité consiste à renforcer la stratégie scientifique de l'agence. Le rôle de l'agence est de se prononcer, en l'état des connaissances scientifiques disponibles, sur l'existence, la nature et l'ampleur des risques dans des situations de forte incertitude. En cas de risque avéré, on n'interroge pas l'Anses mais Santé publique France pour mener des enquêtes d'épidémiologie. On nous demande de conduire une évaluation du risque, donc de graduer le niveau d'incertitudes. L'objectif n'est ni de rassurer, ni d'inquiéter, mais de fournir une information scientifique de référence, indépendante de tout intérêt particulier, en sachant alerter sur les zones d'incertitudes et discerner les limites de la certitude scientifique, afin d'appuyer la décision publique.

Nous devons donc faire progresser les méthodologies d'évaluation des risques et l'évaluation du poids de la preuve, pour chacun des éléments scientifiques qui fondent au final nos analyses. Il est rare qu'une publication scientifique révolutionne l'approche. Les publications s'ajoutent les unes aux autres et font sens ensemble. Nous avons publié un rapport qui fait référence sur les méthodologies d'évaluation des risques et qui est repris par les agences et les instances internationales.

Les technologies mises en oeuvre dans nos laboratoires doivent également rester en pointe en génomique, en chimie analytique, en infectiologie... Ainsi, grâce à notre nouvelle plateforme P3 d'infectiologie en santé animale à Maisons-Alfort, l'Anses dispose, depuis 2016, d'un dispositif de tout premier plan pour travailler sur les maladies émergentes comme la fièvre aphteuse ou les maladies vectorisées par des tiques.

Nous devons également adapter nos méthodologies d'évaluation des risques à la prise en compte du concept d'exposome, à la problématique des poly-expositions, des mélanges ou des effets cumulés. Il convient de mettre au coeur de nos priorités la question de l'intelligence artificielle et intégrer les nouveaux paradigmes de la production massive des données, de leur accessibilité, du datamining. Nous devons aussi intégrer les nouvelles techniques de séquençage haut débit de génomes entiers au service de nos missions de sécurité sanitaire : l'affaire Lactalis a montré que si nous avions eu des bases de données ouvertes sur le séquençage des génomes de bactéries pathogènes, nous aurions très tôt pu détecter les souches et les localiser. Il est aussi important de pouvoir développer les technologies émergentes et les objets connectés, jusque dans les élevages, pour permettre l'analyse en temps réel des risques émergents. C'est d'ailleurs le sens de l'accord cadre que nous avons signé le 29 novembre dernier avec le CEA. Une vingtaine de projets sont déjà en développement.

Il convient aussi de renforcer la place des sciences humaines, économiques et sociales dans l'expertise environnementale pour mieux prendre en compte les risques, mais aussi les bénéfices, que comportent les innovations et les nouvelles pratiques et problématiser la prise de décision publique en situation d'incertitude scientifique. Enfin, dans un autre registre, la science doit contribuer à mieux identifier les populations à risque en fonction de leur sensibilité spécifique, des nouveaux modes de consommation, de leur vulnérabilité sociale...

Pour relever ces défis, il s'agit d'inscrire toujours plus l'agence au coeur de la communauté, scientifique nationale et internationale, pour intégrer le plus largement possible l'ensemble des données et connaissances disponibles, car nous ne sommes pas un organisme de recherche. Pour ce faire nous avons signé ou renouvelé récemment de très nombreux accords de collaborations avec nos partenaires nationaux de recherche.

Nous devons aussi être force d'influence sur les orientations et les approches internationales en matière de recherche en soutien à l'expertise. C'est l'objet de l'initiative que nous avons portée auprès de l'Autorité européenne de sécurité des aliments, de l'Agence européenne des produits chimiques, du Centre de recherche commun de l'Union européenne et des agences des pays membres partenaires de l'Anses pour créer un fonds européen inter-agences (EuTP) permettant de financer des recherches en toxicologie sur les sujets à forte incertitude, en soutien à l'expertise sanitaire, sur le modèle d'un programme américain cofinancé par la Food and drug administration, l'Environmental Protection Agency et les National Institutes of Health.

La quatrième priorité est de renforcer l'ouverture de l'agence et le dialogue avec toutes les parties prenantes. Le dialogue n'est pas une évidence ; comme la confiance, il se construit, il ne se décrète pas. La confiance repose sur la capacité à discuter, argumenter, comprendre ce qui motive nos interlocuteurs, dans le respect mutuel. C'est ainsi que nous gagnerons la confiance de nos concitoyens. Renforcer la confiance passe par la transparence sur la méthodologie, les sources des données et le niveau d'incertitude ; l'accessibilité des résultats ; l'intégrité et la déontologie ; l'intégration et la participation des citoyens : ainsi, avant de publier notre avis sur l'électro-sensibilité, nous l'avons soumis à une consultation publique pendant six mois et présenté devant un comité de dialogue réunissant toutes les parties prenantes. Nous avons des relations ouvertes et transparentes avec toutes les parties prenantes. Sans cesse, il nous appartient de communiquer, d'expliquer nos résultats et comment ils ont été produits, d'adapter les modalités de dialogue aux évolutions des modalités du débat public, en intégrant les sciences participatives et l'expertise profane, etc. Ces dernières années ont été marquées par des débats nombreux, notamment dans le cadre des États généraux sur l'alimentation, par des controverses sur le compteur Linky, les radiofréquences, les perturbateurs endocriniens, le glyphosate, les pesticides, etc. Autant de sujets qui reviennent avec régularité dans le débat public parce qu'ils sont sources d'interrogations et de craintes pour nos concitoyens. Les pesticides se trouvent aujourd'hui au carrefour d'une multiplicité d'enjeux : techniques, scientifiques, économiques, réglementaires et politiques, et le débat actuel sur l'usage des produits phytosanitaires montre que cette question a largement dépassé le cadre technique pour devenir un débat de société. C'est la raison pour laquelle l'agence a mis en place une troisième plateforme de dialogue, fin 2017, sur l'évaluation des pesticides. Réunissant 52 parties prenantes, elle est présidée par Bernard Chevassus-au-Louis.

La société réclame une réduction de l'usage des pesticides, au profit des produits de biocontrôle et à faible risque, et plus de transparence sur les conditions de leur homologation. Nous nous employons à répondre à cette attente avec sérénité, en appuyant toujours nos décisions sur l'analyse scientifique et la graduation du niveau d'incertitude. La phytopharmacovigilance nous fournit aujourd'hui les outils pour analyser et tirer les conséquences d'éventuels effets nocifs qui seraient observés.

Ainsi, c'est parce que nous avons su, au cours des années, toujours placer le dialogue avant la posture, que nous avons pu avancer, avec toujours en ligne de mire l'intérêt général. Je souhaite que l'agence s'engage encore plus loin dans cette voie.

Dernière priorité, gagner en visibilité, notamment au niveau européen et international. Au travers des nombreux entretiens que j'ai eu, au cours de ces 36 mois, au niveau européen, avec le Commissaire européen à la santé et les services de la Commission européennes, avec nos agences soeurs en Europe, avec nos partenaires au Canada, aux USA, au Japon, en Chine, en Corée du sud, j'ai pu constater que l'Anses est reconnue comme l'une des grandes agences sanitaires en Europe et dans le monde. Nos avis sont reconnus et sont traduits en anglais.

L'Anses doit être un acteur majeur en matière de recherche et de référence au niveau européen et international. Nous avons remporté de beaux succès ces trois dernières années, avec le renouvellement ou l'obtention de nouveaux mandats de référence européens et la coordination de grands programmes européens, comme l'european joint program « One Health » sur les zoonoses alimentaires.

En matière d'évaluation de risques, nous entretenons des relations étroites avec les autres agences européennes, notamment l'Autorité européenne de sécurité des aliments, l'EFSA, et l'Agence européenne des produits chimiques (ECHA). En matière d'évolutions réglementaires, nous avons fait des propositions afin d'améliorer les processus d'évaluation des produits réglementés. Nous serons d'ailleurs amenés, avec le Brexit, à accroître notre activité dans ce domaine.

En conclusion, à long terme, notre ambition peut se résumer en une phrase : « Faire de l'Anses à l'horizon 2025, une instance scientifique reconnue au niveau international, attractive et engagée, pour relever les défis cruciaux de sécurité sanitaire auquel notre pays et le monde doivent faire face », et un slogan « Connaître, évaluer, protéger».

M. Alain Milon, président. - Beau slogan !

M. Gérard Dériot. - Ma question portera sur la santé au travail. La ministre a regretté de ne pas disposer d'informations scientifiques fiables pour inscrire sur la liste des maladies professionnelles reconnues de nouvelles pathologies. Avez-vous été consultés pour revoir cette liste ? Avez-vous également progressé dans l'objectivation scientifique des liens entre cancer et exposition professionnelle et environnementale ?

Mme Michelle Gréaume. - De nombreuses inquiétudes se font jour sur la qualité de l'eau et ses effets sur notre santé. Un rapport de l'Anses évoque les conséquences sur notre santé de la pollution des sols due aux herbicides, à la persistance de résidus d'atrazine, alors que la molécule est interdite depuis de nombreuses années, aux insecticides, aux biocides, aux rejets de produits chimiques par les usines, etc. Les conséquences peuvent être graves pour la santé et la société prend conscience des enjeux de santé environnementale. Le problème des bébés nés sans bras renvoie à la pollution de l'eau. Que faire pour réduire la pollution des sols ? Le glyphosate sera-t-il interdit ? L'Anses a reconnu son caractère cancérigène.

Mme Corinne Imbert. - Existe-t-il un chevauchement des missions entre l'Anses et Santé publique France en ce qui concerne la prévention sanitaire ? Les compétences de Santé publique France sont très vastes en matière d'hygiène et de sécurité et les deux agences interviennent souvent sur les mêmes crises : dans l'affaire Lactalis, Santé publique France a ainsi surveillé les infections à salmonelle chez l'homme, et l'Anses les infections chez l'animal ? Faut-il envisager une fusion des deux agences ?

Quels sont les projets de recherche concernant l'impact de l'environnement sur la santé ? Sur quels sujets comptez-vous vous concentrer : les produits phytosanitaires, les perturbateurs endocriniens, la pollution ?

Après la crise Lactalis, notre commission a appelé à une clarification des compétences des administrations centrales en matière de contrôle des aliments avant leur mise sur le marché : le ministère de l'agriculture est compétent pour les denrées animales, la DGCCRF pour les denrées végétales et la direction générale de la santé pour l'eau. Ne faudrait-il pas confier cette mission à une seule autorité comme le font nos voisins ?

M. Jean-Noël Cardoux. - Récemment l'Anses a recommandé de ne pas consommer de la viande de gibier plus de quatre fois par an. C'est extrêmement préjudiciable pour toute la filière alors que de nombreuses initiatives sont prises pour valoriser la venaison et lutter contre l'importation des viandes de gibier en provenance de l'Est. Or les prélèvements qui ont abouti à un tel avis ont tous été effectués à proximité des zones d'impact de balles, contenant inévitablement une surconcentration des éléments pathogènes comme le plomb. Pourtant les grands animaux sont tirés à l'épaule et les morceaux qui sont consommés sont les parties arrière et les gigues qui ne présentent aucun risque. J'ai posé une question écrite au ministre de l'agriculture. Il m'a été répondu que la direction générale de l'alimentation allait ressaisir l'Anses pour approfondir la réflexion. Il serait souhaitable, dans l'objectif de dialogue et d'ouverture que vous évoquiez, que l'Anses se rapproche des consommateurs, des restaurateurs et des chasseurs pour avoir un avis circonstancié tenant compte des pratiques de chasse et de la manière dont sont tirés les animaux.

Mme Victoire Jasmin. - Que pensez-vous des déclarations du président du Brésil favorables à l'utilisation de nombreux pesticides ? Dans la mesure où la France importe beaucoup de produits du Brésil, et notamment de la viande, quelles seraient les conséquences sur notre alimentation et sur l'environnement, notamment en Guyane, voisine ?

Ma seconde question concerne la prévention en toxicologie : comment envisagez-vous de travailler pour mieux anticiper et informer le ministre ? Le lien de causalité est souvent remis en cause faute de données suffisantes. Quelle sera votre démarche ?

Mme Martine Berthet. - Avez-vous les moyens de résister aux éventuelles pressions politiques ? Avez-vous le sentiment que votre agence est indépendante ? Je me souviens de l'accident de Tchernobyl, on nous avait expliqué que le nuage radioactif s'était arrêté à la frontière...Les populations n'avaient pas été suffisamment mises en garde et avaient continué à consommer des champignons toxiques. Quel est votre niveau d'indépendance ?

M. Michel Forissier. - Président d'une commission locale de l'eau, je suis particulièrement intéressé par vos travaux sur l'eau. Dans la plaine de l'Est lyonnais, très urbanisée, se pose la question des anciennes décharges enfouies : l'intervention de pelleteuses risque de faire exploser les fûts existants et de déclencher des pollutions. Nous serions très désireux de disposer d'études scientifiques pour guider notre travail.

M. Stéphane Artano. - En 2015, l'Anses a signé un protocole de coopération avec l'Institut national de recherche et de sécurité (INRS) sur la santé au travail. Ce protocole est-il satisfaisant ? Faut-il aller plus loin et envisager une fusion des deux entités ?

Mme Catherine Fournier. - Vous avez la capacité de délivrer des AMM de produits phytosanitaires ou de fertilisants. Inversement, avez-vous la capacité de retirer un produit du marché en cas d'alerte ? Pouvez-vous proposer d'autres produits ou des solutions alternatives ?

M. Roger Genet. - Tous les axes d'action que j'ai présentés ont déjà été engagés. L'Anses a des missions tellement vastes qu'il était difficile de vous faire une présentation synthétique en quelques minutes.

L'Anses n'est pas une autorité administrative indépendante mais une agence sous tutelle de cinq ministères. En revanche notre expertise scientifique est indépendante, comme nos recommandations et nos avis. Les conclusions de l'agence ne peuvent pas revenir sur une évaluation. Quand la direction de l'évaluation des produits réglementés a fini son évaluation, celle-ci est envoyée directement au pétitionnaire par le directeur du service. On a séparé l'évaluation et les décisions de gestion qui me reviennent. De même, l'évaluation des risques et la gestion des risques sont séparées. Vous évoquez Tchernobyl. En cas de crise nous ne permettrions pas de faire des annonces qui relèvent de la responsabilité du gestionnaire de risques ; en revanche, l'ensemble de l'information scientifique adressée au ministère est publique sur notre site. Il appartient ensuite au ministère d'autoriser ou non la collecte de champignons. L'agence est sous tutelle mais son expertise scientifique est publique et indépendante.

Nous avons toute latitude pour délivrer des AMM ou pour les retirer : ainsi, en 2016, nous avons retiré 130 produits à base de glyphosate en coformulation avec la tallowamine. On va retirer l'epoxiconazole alors que l'Europe n'a pas encore pris de décision. Nous avons déjà réalisé de nombreuses analyses, en appliquant les nouveaux critères PE, qui montrent que ce produit est un perturbateur endocrinien. Nous avons demandé à l'Europe d'avancer. On ne peut pas attendre deux ans avant d'agir. Nous autorisons des produits quand il n'y a pas de risque pour la santé et l'environnement et les retirons en cas de risque, sans délai en cas de risque pour la santé. De même, les AMM ne valent que pour certains usages détaillés, et non pour tous les usages réclamés. Cela dépend des évaluations. En revanche nous ne pouvons pas proposer d'alternatives. Le pétitionnaire dépose son dossier et on l'évalue. Si celui-ci ne passe pas, il peut proposer des alternatives. Évidement nous sommes très engagés sur ce dossier. On nous avait demandé d'évaluer les alternatives aux néonicotinoides. Nous allons travailler sur les alternatives au glyphosate et sur le biocontrôle.

Avec Santé publique France, les agences sanitaires et l'Anses, notre système repose sur trois piliers : la santé publique et les études épidémiologiques, l'exposition, le dispositif médical et médicaments. C'est cohérent, on ne peut pas tout fusionner. Santé publique France travaille sur des matrices d'exposition professionnelle autour des liens entre santé et environnement, santé et travail. Mais la partie exposition relève de notre compétence et nous déterminons les valeurs de référence toxicologiques, d'imprégnation, les valeurs limites d'exposition professionnelle. Santé publique France mènera des expérimentations de terrain lorsqu'ils constatent l'apparition de cas dans la population. Nous travaillons sur les expositions, les valeurs repères et la prévention pour définir des valeurs guides. Santé publique France mènera des études épidémiologiques dans une approche populationnelle et nous oeuvrons selon une approche d'exposition. Ces deux approches sont complémentaires.

La réflexion institutionnelle concerne l'organisation des services de l'État pour la réalisation des contrôles de premier niveau, entre la direction générale de l'agriculture, la direction de la santé et la DGCCRF. Or l'Anses ne fait aucun contrôle de premier niveau. Ceux-ci sont réalisés sur les produits importés par la DGCCRF ou des laboratoires privés. Nous avons des laboratoires de référence et pratiquons les contrôles de deuxième niveau. Nous faisons l'évaluation de risques au regard des analyses. Pour Lactalis, les contrôles sur les poudres relevaient de laboratoires départementaux et ensuite nous assurions l'évaluation des risques et mettions à disposition les méthodes de référence utilisées par les laboratoires de premier niveau. C'est donc complémentaire. Nous n'interviendrons donc pas sur les contrôles sur les produits d'importation du Brésil mais nous appuierons les pouvoirs publics pour définir les normes utilisées. Il est indéniable, en effet, que la situation du Brésil est préoccupante. Comme agence sanitaire, nous sommes préoccupés à cause de l'exposition aux milliers de produits chimiques dans notre vie quotidienne au travers des produits phytosanitaires, ménagers, cosmétiques, avec souvent les mêmes substances actives et donc une exposition cumulée qui peut provoquer un risque pour nos concitoyens. Donc, sur le plan institutionnel, je ne suis pas favorable à une fusion en raison de la différence entre les contrôles de premier et deuxième niveau, de la responsabilité particulière du gestionnaire de risques. Je trouve aussi que notre système sanitaire atteint sa maturité.

Monsieur Forissier, vous évoquez le cas d'un site pollué. Il appartient aux services départementaux de l'État de faire les analyses de terrain, l'Anses fixera les valeurs de référence ou fera une évaluation de risque si cela est nécessaire.

Sur la santé au travail, je n'ai pas vu de projet de fusion avec l'INRS. L'Anses a des accords-cadres avec l'INRS, avec l'Agence nationale pour l'amélioration des conditions de travail, avec tous les acteurs de la prévention en matière de santé au travail. Nous travaillons avec l'INRS sur des bases de données. Cela se passe bien. La partie expertise scientifique de l'Anses n'a pas été remise en cause. Évidemment l'Anses est un acteur important du troisième Plan santé au travail. Notre mission consiste à dépasser l'évaluation individuelle d'un cas particulier, par un expert qui cherche à identifier la présence d'une maladie professionnelle, d'un lien de causalité ou d'une exposition probable, pour parvenir à une évaluation générale, collective et contradictoire. On a déjà commencé à organiser des saisines transversales sur certaines pathologies pour déterminer l'existence, ou non, d'un lien probable entre certaines pathologies et certaines expositions professionnelles. Nous pourrons communiquer nos résultats, d'ici un an ou 18 mois, aux partenaires sociaux, au conseil d'orientation des conditions de travail et à la commission supérieure des maladies professionnelles en agriculture (COSMAP).

Sur le gibier, nous avons travaillé étroitement avec les chasseurs. Ce sont eux qui ont défini les plans de prélèvement. Ils nous ont dit après coup que leurs adhérents n'avaient pas prélevé les bons morceaux. Lorsque vous utilisez des balles au plomb, le plomb se vaporise sur une zone beaucoup plus large que les cinq centimètres autour de l'impact que l'on retire classiquement. On a constaté que tous les échantillons que nous avons examinés étaient contaminés. Si l'on veut appliquer les mêmes normes que celles que l'on applique pour l'eau, un consommateur qui mange du gibier trois fois par an a déjà atteint la limite maximale sanitaire autorisée dans l'eau...Soit l'on revoit les seuils, soit il faut revoir les méthodes de chasse pour diminuer l'exposition au plomb. Cet avis ne s'applique qu'au grand gibier.

M. Alain Milon, président. - Je vous remercie. Je rappelle que notre audition ne sera valable que lorsque nous aurons été saisis officiellement par le Gouvernement.

Audition de Mme Catherine de Salins, candidate à son renouvellement à la présidence du conseil d'administration de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé

M. Alain Milon, président. - Mes chers collègues, nous accueillons à présent Mme Catherine de Salins, conseillère d'État, présidente du conseil d'administration de l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) depuis mai 2016. Mme de Salins est candidate au renouvellement de ses fonctions et en application de l'article L. 1451-1 du code de la santé publique, sa nomination doit être précédée de son audition par les commissions compétentes du Parlement.

L'ANSM, vous le savez, a été créée par la loi de 2011 relative au renforcement de la sécurité du médicament et des produits de santé, à la suite de l'affaire du Mediator. Cette agence est ainsi chargée de la délicate mission de concilier la sécurité des patients et l'accès au progrès thérapeutique.

Le renforcement de notre système de sécurité sanitaire impliquait une prévention accrue des conflits d'intérêt. Il serait sans doute utile que vous reveniez sur les efforts accomplis par votre agence en matière de transparence des liens d'intérêt de ses responsables et experts et de garanties d'indépendance vis-à-vis de l'industrie pharmaceutique. Dans le cadre du marché européen du médicament et des dispositifs médicaux, le lobbying des fabricants reste puissant dès qu'il s'agit de faire évoluer la réglementation. Pensez-vous que l'ANSM offre, au niveau national, des garde-fous efficaces pour résister à ce type de pressions ?

Par ailleurs, malgré des avancées dans la veille sanitaire, l'ANSM s'est retrouvée en position délicate à l'occasion de plusieurs épisodes sanitaires fortement médiatisés : après l'affaire Biotrial et la Dépakine, l'agence a dû gérer les inquiétudes liées à la nouvelle formule du Levothyrox et plus récemment aux implants texturés.

Les positions adoptées par l'ANSM semblent désormais avoir du mal à résister au pouvoir de déflagration des réseaux sociaux où les discours pseudoscientifiques pullulent. Dans ce contexte d'hystérisation croissante des débats de santé publique, comment pensez-vous que l'ANSM puisse se positionner pour renforcer la confiance des usagers dans notre système de santé ?

Je rappelle par ailleurs que j'ai demandé, au nom de notre commission, une enquête à la Cour des comptes qui porte notamment sur l'adéquation des moyens de l'Agence à ses missions. Cette enquête devrait nous apporter des éléments complémentaires d'analyse sur un organe décisif pour notre système de santé et pour la confiance que nos concitoyens doivent pouvoir lui accorder.

Je vous laisse, Madame, la parole pour présenter les perspectives que vous envisagez pour l'ANSM pour les prochaines années, avant que nos collègues ne vous adressent leurs questions.

Mme Catherine de Salins, conseiller d'État, présidente du conseil d'administration de l'ANSM. - Monsieur le Président, Mesdames les sénatrices et Messieurs les sénateurs, conseiller d'État, je me présente devant vous car je suis pressentie pour être renouvelée en qualité de présidente du conseil d'administration de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), mission que j'assure depuis le mois de mai 2016. Je me propose, dans un premier temps, de dresser un bilan des trois années écoulées pour l'agence puis de vous présenter le projet que l'agence porte pour les trois années à venir et, en conclusion, vous partager mes interrogations.

Mais, au préalable, je souhaite, d'une part, vous exposer les trois raisons qui m'ont conduite à solliciter le renouvellement de ce mandat et, d'autre part, vous rappeler en quelques mots introductifs les missions et activités de l'agence.

Trois raisons m'ont conduite à demander le renouvellement de mon mandat : à l'intérêt prononcé pour les missions de service public qui sont celles de l'agence qui a animé ma candidature il y a trois ans, s'ajoute aujourd'hui un attachement profond pour l'agence et ses agents, dont je salue le très haut niveau d'expertise et la forte implication personnelle au service de la sécurité sanitaire de nos concitoyens. En outre, j'ai la conviction que la stabilité et la continuité de sa gouvernance sont nécessaires pour que l'agence poursuive sa transformation.

C'est la raison pour laquelle je me trouve à nouveau devant vous aujourd'hui.

Établissement public administratif créé il y a sept ans par application de la loi du 29 décembre 2011 relative au renforcement de la sécurité sanitaire du médicament et des produits de santé, l'agence, placée sous la tutelle du ministre de la santé, est chargée de procéder à l'évaluation des bénéfices et des risques des produits à finalité sanitaire tant au plan national qu'au plan européen, ainsi que celle des produits à finalité cosmétique. Les compétences de l'agence s'étendent ainsi à tous les produits de santé : médicaments, matières premières à usage pharmaceutique, vaccins, produits biologiques, dispositifs médicaux et dispositifs médicaux de diagnostic in vitro. Afin d'assurer pour le patient l'accès à des produits de santé sûrs et efficaces et d'encadrer la mise à disposition précoce de produits de santé innovants, l'agence évalue et surveille les bénéfices et les risques de ces produits dont elle assure également la surveillance tout au long de leur cycle de vie. Elle inspecte les sites de fabrication et contrôle la qualité des produits dans ses laboratoires. L'agence est enfin chargée de contrôler la publicité, de développer la pharmaco-épidémiologie et de stimuler la recherche indépendante.

Pour s'en tenir à la seule partie décisionnelle de son activité, l'agence ne prend pas moins de 84 000 décisions par an, réglementaires ou individuelles, expresses ou tacites. Je citerai ainsi, s'agissant des plus nombreuses, près de 22 000 autorisations temporaires d'utilisation (ATU) - pour l'essentiel, des décisions d'octroi nominatives - 18 674 modifications d'autorisation de mise sur le marché (AMM), plus de 10 500 visas publicité - pour les dispositifs médicaux et dispositifs médicaux de diagnostic in vitro (DM/DMDIV), pour la publicité auprès des professionnels ou auprès du grand public - et enfin, 2 947 décisions de libération de vaccins et médicaments dérivés du sang (MDS).

Moins nombreuses mais tout autant significatives de son activité, il convient de mentionner aussi d'autres décisions prises par l'agence en 2018, à savoir : 1 334 AMM non centralisées et portant principalement sur des génériques, l'autorisation de 931 essais cliniques et de 3 231 modifications substantielles d'essais en cours, et la délivrance de 84 habilitations d'organismes notifiés en matière de DM et de DM DIV. L'agence a également procédé à 52 rappels de lots, a adressé 64 injonctions et a infligé 9 sanctions financières.

En 2019, les recettes de l'agence s'élèveront à 127 millions d'euros, soit, d'une part, 116 millions d'euros au titre de la subvention pour charges de service public qui demeure globalement stable par rapport à celle figurant au budget de l'année 2018. Cependant, instaurée par la loi du 29 décembre 2011 en remplacement des taxes que l'agence percevait directement jusqu'alors, cette subvention a connu une baisse constante entre 2012 et 2017 avant de progresser très légèrement en 2018 et, d'autre part, 10,6 millions d'euros de recettes propres, issus principalement du produit de l'activité européenne de l'agence qui s'élève à 9,63 millions d'euros, soit en progression d'environ 900 000 euros par rapport à 2018.

Les dépenses de l'agence s'élèveront, quant à elles, à 126,4 millions d'euros en autorisations d'engagement (AE) et à 127 millions d'euros en crédits de paiement (CP) dont 81,6 millions d'euros pour le personnel, 26,4 millions d'euros en AE et 25,9 millions d'euros en CP pour le fonctionnement, 10,6 millions d'euros en AE et 11 millions d'euros en CP pour les interventions et, enfin 7,7 millions d'euros en AE et 8,5 millions d'euros en CP d'investissement.

Par ailleurs, le fonds de roulement, qui était tombé à 14,5 millions d'euros en 2017 et 13,1 millions d'euros en 2018, devrait se rétablir à 22,5 millions d'euros.

Enfin, le nombre total d'ETP, qui était de 1 019 en 2012, passera de 971 en 2018 à 948, dont 912 sous plafond et 36 emplois hors plafond, dont les 10 emplois dédiés à l'activité européenne depuis 2018. Les services de l'agence sont répartis sur trois sites : Saint-Denis qui concentre la majorité des services, Lyon où sont principalement installés les laboratoires ainsi que Montpellier.

J'en viens, à présent, aux principales étapes de l'évolution de l'agence laquelle, entre 2015 et 2018, n'a cessé de se réformer et de transformer en vue d'améliorer la qualité du service rendu.

L'agence s'est engagée dans une politique de cartographie de ses risques majeurs - dix-sept risques majeurs ont ainsi été identifiés - et de maîtrise de ceux-ci, en particulier des risques sanitaires. Pilotée par une petite équipe placée auprès du directeur général et chargée de la mission de pilotage et de contrôle interne, cette politique consiste à obtenir de chaque direction la production de plans de maitrise de ces risques fondés sur une description des processus et une formalisation des procédures afin de couvrir les risques identifiés.

L'agence s'est aussi engagée dans une démarche qualité en matière de gestion du risque pour les quatre processus métiers que sont la surveillance des produits de santé, le traitement des situations à risque élevé, le contrôle des produits de santé et l'inspection.

Elle a mis au point des procédures et modifié son organisation afin d'assurer l'évaluation des produits de santé dans le respect des délais légaux impartis pour prendre les décisions qui lui incombent - s'agissant notamment de la délivrance et modification d'AMM, autorisation d'essais cliniques -, tout en renforçant l'efficience des processus d'évaluation, notamment pour les produits innovants. Au-delà des changements de procédure et de méthode, cette transformation traduit un changement de culture pour beaucoup d'agents de l'ancienne Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) où toute décision était différée en cas de doutes sur l'évaluation bénéfices-risques.

Concomitamment à la mise en place d'une comptabilité analytique et sous la pression des restrictions budgétaires brutales subies au titre de l'année 2017, l'agence a lancé un programme de restructuration des modalités de gestion de ses activités dans un double objectif d'efficience et de sécurité de ses usagers.

Au cours de ces trois années, l'agence a aussi défini et mis en place une stratégie de renforcement de sa place en Europe. Jusqu'en 2012, la présence de la France au sein des différentes instances européennes de l'Agence européenne des médicaments (EMA) était largement tributaire de la disponibilité des agents y représentant la France, puis avait connu une baisse sensible entre 2012 et 2015 à la suite de l'affaire dite du Mediator. Depuis 2015, l'agence s'y est efforcée de définir une vraie politique d'intervention en hiérarchisant les thèmes de ses interventions, au regard des priorités de la politique nationale de santé et de l'environnement national, c'est-à-dire universitaire, industriel et relatif à la recherche. Elle a distingué trois catégories de domaines : d'une part, les domaines d'intérêt majeur - ou encore dits de « priorité I »  - pour la France pour lesquels il convenait qu'elle se porte en priorité candidate tels que la cancérologie, l'hématologie, la neurologie ou les maladies infectieuses et les vaccins en raison de leur importance pour la recherche et l'industrie médicales nationales ; d'autre part, les projets d'intérêt intermédiaire - qualifiés de « priorité II »  - comme l'endocrinologie, gynécologie, traitements de l'obésité, pneumologie, ou les maladies orphelines métaboliques ; et, enfin, ceux considérés comme non prioritaires et labélisés « priorité III ». L'objectif affiché pour les prises de dossier d'AMM centralisées est respectivement de 70 %, 20 % et 10 %.

Afin de parvenir à une présence plus forte, l'agence a obtenu des moyens supplémentaires voués à être consacrés à son activité européenne : 3 ETP sous plafond en 2017 auxquels se sont ajoutés 10 ETP hors plafond en 2018 ; l'objectif étant que le coût de ces emplois soit a minima couvert grâce aux recettes supplémentaires versées par l'EMA pour rémunérer ces activités année après année.

Enfin, l'Agence a poursuivi sa modernisation afin de conjuguer performance et qualité de vie au travail. En particulier, elle s'est efforcée de résorber sa dette informatique et de renforcer la sécurité de ses systèmes d'information.

Ces chantiers majeurs ont porté leurs fruits. J'en donnerai trois illustrations.

Fin 2018, l'agence a apuré son stock de dossiers de demandes non traitées. Elle respecte désormais les délais qui lui sont impartis, en matière de modification des AMM et d'essais cliniques, pour statuer sur les nouvelles demandes dont elle est saisie. Des progrès restent néanmoins à faire en matière de délivrance d'AMM non centralisées.

Dans son rapport d'audit de la gestion des risques sanitaires par l'ANSM d'octobre 2018, l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) relève que l'agence a progressé dans la maîtrise de ses risques, notamment sanitaires, en soulignant que les processus de contrôle en laboratoire et d'inspection ont atteint aujourd'hui un niveau élevé. Ainsi, la direction de l'inspection vient d'être accréditée pour mener des contrôles et inspection tant au plan européen que pour le compte de la Food and Drug Administration (FDA) américaine. Cette politique de maitrise et de prévention des risques s'est notamment traduite par la création, en septembre 2017, du Centre d'appui aux situations d'urgences, aux alertes sanitaires et à la gestion des risques (CASAR). Ce comité, placé auprès du directeur général, a pour but de traiter rapidement les alertes susceptibles de devenir des situations à risque élevé (SRE) et les situations de crise sanitaire. Si le rapport de l'IGAS indique que le dispositif est en cours de construction dans les autres directions où son niveau de maitrise est « moyen », l'agence a néanmoins obtenu sa certification qualité ISO 9001, qui atteste de l'engagement durable d'une « démarche qualité » commune à tous les agents de l'agence et garantit la poursuite et l'approfondissement de cette démarche.

Au plan européen, dès 2018, l'agence a obtenu l'attribution d'un nombre plus important de dossiers : alors qu'elle en avait obtenu douze en 2017, seize nouveaux dossiers d'AMM centralisés lui ont été attribués en 2018 - l'objectif initial étant de quatorze dossiers - et celui de 2019 est de seize dossiers. Elle a en outre été retenue pour émettre environ 75 avis scientifiques et a obtenu, au titre de la redistribution des dossiers jusque-là attribués aux Britanniques, 9 dossiers en qualité de rapporteur unique et 12 dossiers comme co-rapporteur associé à un autre établissement médical. Elle se situe désormais à la quatrième place pour l'attribution de nouveaux dossiers - après l'Allemagne, les Pays-Bas et la Suède, mais avant le Danemark et l'Espagne - et à la troisième place en termes de succès de sa candidature à l'obtention de dossiers. Ces résultats témoignent de la reconnaissance du très haut niveau d'expertise de l'agence et son écoute par les instances européennes, notamment celle du comité de l'agence européenne pour l'évaluation des risques en matière de pharmacovigilance (PRAC).

Ces transformations ont été accomplies alors que l'agence a été confrontée, en 2017, à une réduction drastique de ses financements. Il lui a donc fallu différer des dépenses en matière de résorption de sa dette informatique, de rénovation de ses locaux et réduire ses dépenses d'intervention, alors que les enjeux de sécurité sanitaire dont elle a la charge la place en permanence sous le feu des medias qui relaient les attentes croissantes de nos concitoyens en matière de sécurité sanitaire. Il convient, de ce fait, de saluer d'autant plus le mérite des équipes de l'agence.

J'en viens, à présent, à l'évolution prévisible des activités de l'agence qui consisteront, entre 2019 et 2023, en la poursuite et l'approfondissement de ces axes de travail.

En effet, dans la droite ligne des préconisations du rapport de l'IGAS sur l'audit de la maitrise des risques sanitaires par l'ANSM et des leçons tirées des crises récentes que l'agence a traversées, le contrat d'objectifs et de performance (COP) de l'agence pour les cinq prochaines années, qui sera formellement signé le 23 mai 2019, retient les quatre axes stratégiques suivants. Ainsi, le premier axe, sur lequel je reviendrai, consiste à développer l'ouverture de l'agence aux parties prenantes et à renforcer la transparence de ses travaux. Le second axe, qui vise à inscrire la gestion du risque comme principe commun à toutes les missions de l'agence, se subdivise en six objectifs : mettre en oeuvre une gestion prédictive du risque sanitaire et élargir le champ d'analyse des signaux ; assurer une gestion renforcée des situations à risque élevé durant tout le cycle de vie des produits de santé ; conduire une communication d'urgence par la mise en place de « vigimédicament » qui couvrira tous les produits de santé; assurer la couverture des besoins sanitaires des patients en produits de santé d'intérêt majeur, médicaments comme DM sensibles ; sécuriser et optimiser l'accès aux produits de santé pour les patients ; et, enfin, assurer une vigilance plus efficace sur les produits et les pratiques en renforçant l'organisation territoriale des réseaux et le pilotage scientifique. Le troisième axe vise au renforcement et à la stabilisation du positionnement de l'agence pour l'accès à l'innovation, dans l'environnement européen, notamment pour les dispositifs médicaux, dont ceux de diagnostic in vitro (DM DIV). Enfin, le dernier axe vise à stabiliser la performance et l'efficience de l'agence.

Je souhaite insister sur deux points, à savoir, d'une part, le premier de ces axes stratégiques qui me semble emblématique de la capacité d'évolution et d'adaptation de l'agence et, d'autre part, l'application de cette stratégie à deux sujets d'actualité qui ont retenu toute votre attention : la sécurité des dispositifs médicaux et de l'approvisionnement en produits de santé. Je voudrais, à cet égard, saluer l'attention que le Parlement porte aux activités de l'agence, et plus particulièrement l'utilité pour celle-ci des deux rapports récents de l'Assemblée nationale et du Sénat, portant respectivement sur les dispositifs médicaux et les pénuries de médicaments.

La mise sur le marché de la nouvelle formule du Levothyrox au printemps 2017 a révélé tout à la fois une inadéquation de la politique d'information des usagers retenue par l'agence et une insuffisante association de ceux-ci et, plus largement, des parties prenantes au processus de décision. Pourtant l'agence avait procédé, avant la mise sur le marché de la nouvelle formule, à une concertation avec les associations d'usagers et les sociétés savantes concernées, et mis en oeuvre une campagne d'informations intense auprès des seuls professionnels de santé, en recourant aux canaux éprouvés de la communication que sont les messages électroniques et les courriers postaux. Aussi, consciente des lacunes de cette démarche, c'est sur une politique de transparence et d'association de toutes les parties prenantes le plus en amont possible, testée en 2018, que l'agence s'est engagée massivement depuis le début de l'année 2019. Dès lors, les processus d'élaboration des décisions de l'agence invitent les agents des directions métiers et produits à examiner et traiter les demandes ou alertes reçues, tout en prenant d'emblée en compte les besoins concrets de l'usager dans leur évaluation des bénéfices et des risques. Le conseil d'administration de novembre 2018 a donné son accord à la refonte totale des commissions et groupes de travail de l'agence. Aux trois commissions permanentes et à la trentaine de groupes de travail qui existent à ce jour vont se substituer seize commissions permanentes dans lesquelles seront durablement appelés à siéger tant les professionnels de santé concernés et intéressés que les associations d'usagers. Un appel à candidatures a été lancé auprès des associations pour proposer des membres en vue d'une mise en place en juin 2019. Les travaux de ces commissions et des comités scientifiques spécialisés (CSST), organes temporaires que l'agence pourra également réunir sur des sujets qui le justifient, sont désormais ouverts au public, retransmis et organisés pour permettre des auditions publiques de personnes intéressées.

L'agence met désormais systématiquement en ligne les données communicables dont elle dispose et le fera pour les données qu'elle détient. D'ailleurs, c'est notamment à partir de l'analyse de données relatives à la nouvelle formule du Levothyrox, mise en ligne par l'agence, qu'a été réalisée l'étude franco-britannique parue récemment dans une revue de langue anglaise sur ce produit.

Elle se donne également pour objectif d'informer, de façon plus systématique, directement les patients, notamment en provoquant un échange entre le médecin et son patient sur le choix d'un produit de santé, médicament ou DM, lorsque celui-ci présente un risque - à l'instar de la prescription de valproate de sodium à des femmes enceintes et à partir de juin 2019, pour la prescription d'androcur. La direction de la communication a également mis au point des supports de communication plus pédagogiques pour les usagers.

Enfin, conformément à l'annonce de la ministre des solidarités et de la santé en septembre 2018 pour mettre en oeuvre le rapport sur l'information des patients, l'agence va assurer la communication d'urgence à l'égard des usagers en cas d'alerte sur un médicament en s'appuyant sur le CASAR auquel sera rattaché le comité d'information sur les produits de santé. À cet égard, la direction de la communication de l'agence, très présente sur les réseaux sociaux depuis l'année 2018, a mis en place un pôle de veille, qui vise notamment à corriger, le plus en amont possible, les fausses informations qui peuvent y être diffusées.

S'agissant des dispositifs médicaux, le règlement UE 2017-745 du Parlement européen et du Conseil du 5 avril 2017, qui entrera en vigueur en mai 2020, est clairement en-deçà des positions de négociation du gouvernement français pour améliorer la sécurité de ces produits, notamment de ceux qui présentent le plus de risques, à savoir les DM implantables et les DM DIV. Il n'en constitue pas moins un progrès par rapport à l'état du droit actuel, très complexe, qui repose, pour leur mise sur le marché, selon le cas sur l'auto-certification ou la certification par des organismes tiers, puis sur la surveillance dans le cadre de la matériovigilance.

Les efforts de l'agence se déploieront tout d'abord au plan européen en assurant la pérennité d'une présence au sein du groupe de coordination des DM et en suscitant une réflexion sur le calendrier d'entrée en vigueur du règlement, au regard notamment du contrôle des organismes notifiés. Au plan national, elle mettra en place une évaluation des demandes d'essais cliniques des DM, au plus proche des exigences de ce Règlement.

L'agence poursuivra la mise en place d'un échelon régional de matériovigilance qui lui apparaît nécessaire à la surveillance de ces produits. Elle va également renforcer la formation de cet échelon régional et le pilotage scientifique à la fois de ce réseau et des autres réseaux de vigilance.

L'agence est pleinement consciente de ses points faibles, qui ont été parfaitement mis en lumière par le rapport de l'IGAS déjà cité, s'agissant notamment de l'évaluation, de la hiérarchisation des alertes et du délai de leur réponse. Ce rapport comporte les recommandations lui permettant de progresser et de monter fortement en puissance. Le contrat d'objectifs et de performance (COP) s'en inspire. Leur mise en oeuvre est une des priorités de l'agence pour les mois et années à venir. Elle a d'ailleurs commencé à le faire en matière d'implants mammaires et de renfort pour le traitement du prolapsus et de l'incontinence urinaire.

Enfin, la prévention et la gestion des ruptures d'approvisionnement de produits de santé sensibles constitueront aussi l'une des priorités de l'agence. Comme le rapport de la mission d'information du Sénat le souligne, les causes de ces ruptures d'approvisionnement peuvent être multiples : défauts de qualité sur une matière première, incidents techniques au sein d'une usine de fabrication, mais aussi mauvaise organisation d'un producteur ou d'un des maillons de la chaine de distribution. Elles relèvent toutes de la responsabilité des entreprises qui les fabriquent, les commercialisent et les distribuent. Leur survenance constitue une menace pour la sécurité des patients concernés, c'est pourquoi l'agence est particulièrement attentive à le prévenir ; la gestion des pénuries étant pour elle très chronophage.

La législation française comporte un arsenal très développé de mesures afin de les prévenir et de sanctionner les entreprises qui se montreraient négligentes. L'agence continuera de veiller au respect des règles qui visent à prévenir ces pénuries, quitte à sanctionner les entreprises négligentes et à déployer tous ses efforts pour faire face aux périodes de pénurie. Elle sensibilisera également ses partenaires européens pour favoriser une approche européenne de cette question, afin d'éviter qu'une rupture d'approvisionnement dans un État n'induise des effets négatifs dans les autres États.

En conclusion, je voudrais vous partager mes interrogations de présidente du conseil d'administration, qui a pour fonctions de donner à l'agence les moyens de ses missions et d'arrêter sa stratégie sur les moyens de l'agence.

Ainsi, est-il pertinent que les recettes que l'agence perçoit du budget de l'État pour compenser les missions de service public qu'elle assure soient à ce point déconnectées de son activité ? Je vous ai cité le chiffre de 84 000 décisions par an, mais ce chiffre ne rend qu'imparfaitement compte de l'importance de l'activité qu'elle déploie et du temps qu'elle y consacre ; les activités les plus chronophages et essentielles pour la sécurité sanitaires, comme de garantir les approvisionnements en produit de santé, ne se traduisant pas par le plus grand nombre de décisions.

Est-il également pertinent que les dépenses en personnel et de fonctionnement de l'agence soient plafonnées, quand son expertise repose sur les agents qui la composent ? Je prendrai deux illustrations. D'une part, l'agence vient de créer, avec la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM), le Groupement d'intérêt scientifique (GIS) EPIPHARE destiné à conduire des études épidémiologiques indépendantes aptes à éclairer l'analyse sur la sécurité des produits de santé tout au long de leur vie. Or, le recrutement d'experts au sein de cette structure se heurte à la concurrence exercée par les laboratoires qui rétribuent davantage les mêmes qualifications !

Ma seconde illustration concerne la résorption par l'agence de sa dette informatique qui a été différée en raison des problèmes budgétaires auxquels l'agence a été confrontée en 2016-2017. Or, cette résorption se fait par la location et non plus des investissements et se trouve ainsi soumise à une contrainte non prévue.

Enfin, est-il pertinent, alors que l'agence s'engage sur des travaux sur plusieurs années conformément à son COP, qu'elle ne dispose pas davantage de prévisibilité et sécurité sur son financement pour la période correspondante ?

Je demeure néanmoins confiante dans la capacité de l'agence et de la direction du budget, avec laquelle un dialogue constructif a été conduit depuis 2017, à trouver des réponses adéquates à ces interrogations et à assurer une dotation en adéquation avec ses missions. Cette démarche ne manquera pas d'être aidée par les conclusions de l'audit de l'agence que la Cour des comptes vient de débuter à votre demande, Monsieur le Président. Je vous remercie de votre attention.

M. Yves Daudigny. - L'agence a-t-elle renforcé son dispositif de prévention et de gestion des pénuries de médicaments ?

Je m'inquiète d'une disposition du projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé que nous examinerons prochainement et qui prévoit l'abrogation de l'expérimentation du contrôle des exportations de médicaments au motif que cette expérimentation rencontrerait des obstacles. Quels sont ces obstacles ? Je rappelle que la mission d'information sénatoriale que vous avez citée plaidait justement pour une meilleure visibilité de la répartition des médicaments entre le marché français et les marchés étrangers.

On sait que le discours anti-vaccins s'appuie notamment sur les fausses informations circulant notamment sur les réseaux sociaux. Alors que la France connaît une recrudescence de cas de rougeole, l'agence peut-elle intervenir pour communiquer sur la sécurité des vaccins ?

Que pensez-vous de l'usage et du mésusage des opioïdes ? Une crise menace-t-elle ? Que compte faire l'agence pour la prévenir ?

Mme Corinne Imbert. - Comment l'ANSM a-t-elle renforcé son dispositif de matério-vigilance, suite notamment au rapport de l'Igas de 2018 ?

L'ANSM sera-t-elle l'autorité nationale chargée d'accréditer les organismes notifiés en application des directives européennes sur les dispositifs médicaux ? En aura-t-elle les moyens ?

N'est-il pas nécessaire de clarifier le périmètre d'intervention respectif de l'ANSM et des autres agences sanitaires, notamment la HAS et le CEPS, face aux crises sanitaires ?

Mme Victoire Jasmin. - Qu'en est-il de la réacto-vigilance ?

L'ANSM a-t-elle les moyens de contrôler le commerce en ligne de médicaments ?

Mme Michelle Gréaume. - Les sanctions prononcées par l'ANSM à l'encontre des grossistes-répartiteurs qui privilégient l'export au détriment de leurs obligations de service public sont-elles efficaces ? Faut-il les alourdir ?

M. Gérard Dériot. - Je suis membre du conseil d'administration de l'ANSM et je peux témoigner des efforts de restructuration opérés ces dernières années. J'espère que la réduction des moyens alloués s'arrêtera et que l'État donnera à l'agence les moyens de mener à bien les nouvelles missions qu'il lui confie.

M. Alain Milon, président. - A cet égard je rappelle que le Sénat avait été à l'origine, en 2011, de la taxe sur les cosmétiques qui a été supprimée en 2015.

Mme Catherine de Salins. - Je voudrais, avant de vous répondre, rappeler les évolutions récentes en matière de déontologie. L'agence contrôle avec vigilance le respect de l'obligation de déclaration publique d'intérêt mais également l'exactitude de ces déclarations, notamment en les croisant avec celles des laboratoires.

Ce contrôle est désormais exercé systématiquement avant chaque réunion d'une instance de l'agence, par chacune des directions de l'agence.

Nous avons une petite difficulté avec la mise en place du nouveau portail unique qui doit encore être amélioré d'un point de vue technique.

L'agence reste mobilisée contre les risques de rupture de stocks de médicaments.

S'agissant de la disposition du projet de loi en cours d'examen, il s'agit de mettre fin à l'obligation de déclaration des quantités exportées qui avait été mise en place à titre expérimental par la loi du 23 février 2017. Cette expérimentation avait un deuxième volet, permettant aux laboratoires fabriquant des produits exportés par des grossistes-répartiteurs de percevoir un complément de rémunération correspondant au manque à gagner par rapport au prix qu'ils auraient perçu s'ils avaient commercialisé les produits concernés sans prix administré. Ce second volet a été jugé contraire au droit de l'Union européenne par le Conseil d'État.

Par ailleurs, la loi de modernisation de notre système de santé de 2016 a interdit l'exportation par les grossistes-répartiteurs de médicaments d'intérêt thérapeutique majeur.

L'abrogation de l'expérimentation que vous évoquez correspond donc à un souci de simplification. Au demeurant, l'obligation de déclaration ne pourrait avoir qu'un intérêt rétrospectif.

Nous n'avons pas assez de recul pour évaluer l'efficacité des sanctions contre les grossistes répartiteurs. Il conviendrait toutefois d'avoir une réflexion sur le prix du médicament, car c'est la baisse des marges qui a incité les grossistes-répartiteurs à développer des stratégies d'exportation.

L'ANSM est présente sur les réseaux sociaux, notamment pour contrer les fausses informations. Il faut développer un sentiment de confiance. La direction de la communication fait des efforts d'adaptation de sa stratégie.

La réactovigilance est un des domaines dans lesquelles l'ANSM doit progresser. C'est un de ses axes de travail pour les années à venir.

Les compétences de l'agence s'étendent aux produits vendus sur internet. Internet est par ailleurs un outil qui peut permettre de favoriser l'accès aux médicaments alors qu'on observe une baisse du nombre de pharmacies.

L'agence est particulièrement vigilante sur la question des usages et des mésusages des opioïdes. L'expérience montre que l'efficacité de l'action de l'agence suppose que notre message soit reçu et suivi par les médecins prescripteurs.

C'est bien l'ANSM qui sera en charge de l'accréditation. Nous comptons appeler l'attention des autorités européennes afin que le délai qui sera fixé permette effectivement de remplir cette mission.

Dès que l'ANSM est saisie d'une question qui relève de la compétence d'une autre autorité, elle la saisit sans tarder afin de travailler de concert.

Il me semble que la répartition des compétences avec le CEPS est claire. Il pourrait toutefois être souhaitable que cet organisme tienne davantage compte des recommandations de l'ANSM dans la fixation du prix des produits de santé.

Par ailleurs, la création d'un campus regroupant sur un même lieu les diverses agences intervenant dans le domaine de la santé, qui est actuellement envisagée, permettrait certainement de renforcer les échanges et la collaboration entre ces agences.

La réunion est close à 12 h 05.