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COMPTES RENDUS DE LA DELEGATION SENATORIALE A LA PROSPECTIVE


Jeudi 25 juin 2020

- Présidence de M. Roger Karoutchi, président -

La réunion est ouverte à 9 h 30

Audition du Professeur Philippe Juvin, chef du service des urgences de l'hôpital européen Georges-Pompidou

M. Roger Karoutchi, président de la délégation à la prospective. - Après cette crise sanitaire sans précédent, comment imaginer l'avenir ? Étions-nous bien préparés ? Quelle politique de santé pour éviter ou pour mieux gérer une prochaine pandémie ? Nous entendons ce matin M. Philippe Juvin, chef du service des urgences de l'hôpital européen Georges-Pompidou, pour son analyse sur le sujet.

M. Philippe Juvin, chef du service des urgences de l'Hôpital européen Georges-Pompidou. - La crise a-t-elle été bien gérée ? C'est à la commission d'enquête qui a été constituée sur le sujet qu'il appartiendra de le dire, pas à moi. Il faut en tout cas faire preuve d'humilité : il est toujours plus facile de refaire le match après coup... Regardez la bataille de Waterloo : il y a la vision de Victor Hugo, en hauteur, qui comprend tout ce qui se passe, et celle de Stendhal dans La Chartreuse de Parme, où Fabrice del Dongo parcourt le champ de bataille d'un bout à l'autre toute la journée, et ne sait même plus s'il y a une bataille, contre qui, et qui a gagné.

Il n'en demeure pas moins que, durant cette crise, nous avons manqué de tout : masques, tests, antibiotiques, curares, blouses, respirateurs, etc. La crise a donc montré un problème de logistique.

Elle a également montré un problème d'organisation : le débordement du système médical. Le problème n'est pas le nombre total de malades mais le fait qu'il faille les traiter en même temps, ce que les 5 000 lits de réanimation existants ne permettaient pas. D'où l'inévitable choix du confinement, qui consiste pour ainsi dire à « fermer le robinet ». Pour simplifier, avec dix fois plus de lits, nous aurions eu des mesures de confinement dix fois moins strictes.

L'idéal aurait été de disposer de systèmes pré-organisés au niveau européen, permettant de réquisitionner la totalité des lits disponibles dans l'Union européenne, ce qui nous aurait permis d'envoyer les patients vers les pays les moins surchargés, plutôt que de devoir « faire le tri » - car oui, nous avons dû choisir. Mais un tel système, qui aurait beaucoup de sens, ne s'improvise pas.

La crise a, enfin, montré un problème de chaîne de commandement. Prenons l'exemple du train spécial affrété de Paris pour Poitiers : la décision était prise, mais il se trouve toujours un petit chef pour bloquer les choses quelque part pour une question de procédure. Je sais pourtant que, dans ce cas précis, le Président de la République lui-même prenait des mesures. Mais les dysfonctionnements de ce type étaient généralisés.

Qu'aurait-il fallu faire ? Que faudra-t-il faire la prochaine fois ? Voici quelques suggestions, avec toute l'humilité qu'impose un tel exercice de réflexion a posteriori.

D'une manière générale, il conviendrait de se doter à nouveau d'un plan pandémie. Le plan pandémie grippale de 2009 prévoyait déjà des choses utiles, sa mise à jour de 2011 également - par exemple la possibilité de former des professionnels à la réanimation en quelques jours seulement pour faire face à l'urgence.

S'agissant de la logistique, il faudrait constituer des stocks stratégiques. À Berlin, l'hôpital de la Charité a publié sur Twitter le 21 janvier un communiqué annonçant la mise en place de tests PCR : dix jours plus tard, ceux-ci étaient praticables partout en Allemagne. Pourquoi n'a-t-on pas été capables de faire la même chose ? Il est vrai qu'à ces obstacles logistiques s'en ajoutent d'autres, très prosaïques : les laboratoires ont pu été effrayés du coût des tests, compte tenu du faible niveau de remboursement.

Surtout, il est impératif que nous disposions à l'avenir de davantage de lits de réanimation. Ceci me permet de rappeler que je plaide pour des plans protéiformes, qui permettent de nous préparer non seulement à une pandémie virale, mais aussi à une catastrophe naturelle, à un accident industriel entraînant une pollution environnementale majeure, à une attaque terroriste et d'une manière générale aux risques NRBC (nucléaire, radiologique, biologique, chimique). Ces menaces posent les mêmes défis logistiques. Et la question pourrait se poser très vite : en cas de grosse attaque terroriste à Paris, les hôpitaux seraient immédiatement surchargés, comme on l'a vu en Belgique après les attentats de 2016.

On peut comparer les lits de réanimation à la dissuasion nucléaire : ils ne sont pas faits pour être utilisés, mais ils sont indispensables. Une idée serait de répartir des milliers de lits de réanimation - le lit lui-même, son respirateur et son environnement technique - sur l'ensemble du territoire, sur des sites éloignés des zones denses, vides mais prêts à servir au cas où.

Pour armer ces lits, on pourrait envisager une sorte de réserve européenne obligatoire : tous les professionnels qualifiés seraient inscrits sur un registre qui permettrait de les mobiliser et de les envoyer dans le pays concerné en cas d'urgence.

Les chiffres montrent que la France est sous-dotée, avec 75 lits par million d'habitants, soit environ 5 000 lits pour 66 millions d'habitants. À titre de comparaison, les États-Unis, dont le système de santé est si souvent décrié, en comptent 259 par million d'habitants - même s'il est vrai qu'une partie (189 lits) est équipée de respirateurs de mauvaise qualité. En France, le Président de la République a annoncé l'achat de 10 000 respirateurs, mais il semble à ce jour qu'il s'agisse seulement de matériel de transport, destiné à la ventilation mais pas à la réanimation.

S'agissant de la possibilité d'affréter des trains sanitaires entre pays européens, cette solution avait déjà été évoquée par Michel Barnier dans son rapport de 2006 sur la protection civile européenne. Ces trains doivent être dotés d'un équipement lourd, qui ne s'improvise pas. L'Union européenne pourrait se doter de cinq trains utilisables à tout moment, et déjà pré-positionnés - par exemple en Pologne, en France, au Danemark, au Portugal, en Grèce ou en Italie.

Voici quelques suggestions parmi d'autres pour nous préparer au prochain grand péril collectif, et pas seulement à la prochaine pandémie.

M. Roger Karoutchi, président. - La parole est à Christine Lavarde, qui pourrait faire un rapport sur le sujet prochainement, dans la lignée des rapports de 2011 et 2015 que j'avais présentés avec notre ancienne collègue Fabienne Keller.

Mme Christine Lavarde. - Merci pour ce propos très intéressant dont on note aussi l'humilité. On comprend bien la nécessité de se doter d'un plan couvrant tous les risques, mais il faut prendre garde à ne pas retenir un périmètre trop large : en effet, on a vu qu'au-delà des aspects logistiques et médicaux, de nombreuses questions se posent, par exemple en matière de restriction des libertés publiques.

S'agissant des trains sanitaires, on peut tout de même se demander s'il est vraiment si facile de transporter ainsi des malades sur de longues distances. En termes de coûts, ne serait-il pas plus avantageux d'investir dans des lits en France, même inutilisés, plutôt que de payer l'affrètement de trains spéciaux lourdement équipés ?

M. Roger Karoutchi, président. - Dans votre conception, cette coopération entre pays se ferait-elle au niveau de l'Union Européenne dans son ensemble ou par bloc territoriaux ? Par exemple France-Italie-Allemagne, Europe de l'Est, etc.

M. Philippe Juvin. - En réponse à la question de Christine Lavarde, je confirme qu'il est effectivement très difficile de transporter des patients en réanimation, notamment en cas de syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Mais lorsque nous n'avons pas le choix, nous prenons évidemment le risque. C'est un peu l'équivalent de ce que nous faisions en Afghanistan il y 10 ans en chirurgie de guerre, on appelle cela le damage control : on prodigue sur place les soins minimum pour assurer la survie du patient (stopper l'hémorragie, etc.) puis on le renvoie en France pour réaliser les opérations compliquées. En cas d'attentat terroriste à Paris, il faudrait faire la même chose : traiter les urgences sur place, puis envoyer les patients dans les pays où il y a des capacités.

Les trains sanitaires et les lits inoccupés sur place ne sont toutefois pas incompatibles : il faudrait idéalement avoir les deux. Tout coûte cher, certes, mais au regard de 250 milliards d'euros de budget de l'Union européenne, affréter cinq trains mis sous clé ne semble pas insurmontable.

En réponse à la question de Roger Karoutchi sur les blocs de coopération, je me souviens d'une discussion au Parlement européen où des députés allemands refusaient déjà de payer pour les incendies en Grèce... Je pense qu'il faut être pragmatique : si les choses sont trop lentes au niveau de l'Union européenne, avançons avec les pays volontaires sous la forme d'une coopération intergouvernementale.

Cette fois-ci, par exemple, les choses se sont bien passées avec la Pologne : nous y avons envoyé quelques dizaines de patients, l'ambassade de France se débrouillant alors pour trouver un hébergement pour les proches.

Mais d'une manière générale, ces choses ne s'improvisent pas et ne peuvent pas se faire en catastrophe. Et toute la responsabilité ne revient pas à l'Union européenne : parfois, ce sont les États membres qui ne savent pas la gravité de la situation, ou ne veulent pas le dire. Je me souviens d'un compte rendu d'une réunion du 31 janvier dernier entre les représentants des Vingt-Sept : seuls quatre États membres ont fait part d'une difficulté, tous les autres assurant qu'il n'y avait aucun problème chez eux.

Mme Christine Lavarde. - Craignez-vous un phénomène d'engorgement à retardement des hôpitaux, avec tous les patients qui auraient renoncé à aller se faire soigner durant la crise ?

M. Philippe Juvin. - Oui, il y a très clairement eu un retard de prise en charge des patients non-Covid au cours de la crise, qu'il s'agisse du diagnostic ou du traitement : opérations, chimiothérapies, détection des cancers, etc. À New York, les arrêts cardiaques hors hôpital ont été multipliés par trois. En France, on constate aussi une hausse du nombre de morts à domicile - certains du fait d'embolies pulmonaires liées au Covid-19, d'autres du fait de la non-prise en charge d'autres maladies. C'est une sorte de deuxième vague.

M. Yannick Vaugrenard. - Les responsables politiques ont eu d'autant plus de difficultés à prendre des décisions que les « sachants » n'étaient eux-mêmes pas d'accord entre eux : certains épidémiologistes parlaient ainsi d'une « grippette » au début de la pandémie... Que pensez-vous, dès lors, de la pertinence du conseil scientifique installé par le Président de la République ?

S'agissant des stocks stratégiques, estimez-vous nécessaire de rapatrier la production de médicaments ? Pendant la crise, nous avons failli manquer de paracétamol : voilà qui fait prendre conscience de notre dépendance...

M. Philippe Juvin. - Il me semble que l'autorité politique a eu raison de se doter d'un conseil scientifique. Il ne faut pas pour autant attendre de la science qu'elle soit l'omniscience. Par ailleurs, les autorités politiques peuvent être amenées à prendre des décisions qui ne sont pas dictées par le seul intérêt médical mais aussi, et heureusement, pour des raisons économiques, etc.

Le professeur Jean-François Delfraissy et ses collègues sont des gens de qualité, et ils ont fait de leur mieux compte tenu de l'état des connaissances. Certes, on a assisté au show médiatique de quelques-uns, mais comme dans tous les milieux, il y a des inimitiés, des règlements de compte, etc.

S'agissant de la pénurie de médicaments, on peut aussi citer l'exemple des curares, utilisés pour paralyser les gens (et donc indispensables en réanimation, lorsque les muscles des poumons sont tellement tendus qu'ils empêchent toute ventilation artificielle). Très anciens, les curares sont utilisés depuis des décennies et ne coûtent presque rien ; on n'en fabrique plus en France.

L'État pourrait tout à fait subventionner quelques usines pour maintenir en l'état une ligne de production, de sorte qu'en cas de problème, il soit immédiatement possible d'en fabriquer en grandes quantités. C'est aussi un enjeu européen - nous devons viser l'autosuffisance sanitaire, comme nous avons atteint l'autosuffisance alimentaire.

Mais il ne suffit pas de dire « on va réindustrialiser » pour que les choses se fassent d'elles-mêmes. Cela demande la mise en place d'un écosystème favorable, et c'est un chantier de long terme.

Mme Marie Mercier. - Merci pour vos paroles et votre approche, qui est professionnelle et pragmatique. Si la crise a révélé les pesanteurs de l'administration, elle a aussi montré la débrouillardise des Français, par exemple lorsqu'il s'est agi de se procurer des masques, ainsi que des médecins, qui ont su organiser rapidement des partenariats entre le public et le privé. Dans ce contexte difficile, pensez-vous que les agences régionales de santé (ARS) ont tenu leur rôle ? N'y a-t-il pas trop d'administratif dans notre système de santé ?

M. Philippe Juvin. - La question est importante mais la réponse n'est pas facile. Les choses ont été globalement bien gérées même si, c'est une vérité, des patients n'ont pas pu aller en réanimation faute de lits disponibles. Or, si les choses ont été globalement bien gérées, c'est parce que l'on a imposé un médecin à côté du directeur administratif, pour prendre des décisions médicales et non pas administratives : c'était la première fois, et ça a marché.

S'agissant des ARS, il y a eu des catastrophes mais aussi de bons interlocuteurs. On retrouve la même hétérogénéité dans le niveau des directeurs d'hôpital, entre ceux qui font confiance - et laissent le train partir, pour reprendre l'exemple que j'évoquais tout à l'heure - et ceux qui veulent tout régenter et vérifient chaque case du formulaire - et le train sanitaire ne peut pas partir.

Je ne suis pas opposé par principe à l'administration, mais il est vrai que plus celle-ci est importante, plus elle prend du temps à ceux dont ce n'est pas le métier. Nous, les médecins, passons beaucoup de temps à faire autre chose que de la médecine : aller aux réunions, etc. Lors de cette crise, je me suis davantage occupé des malades, et c'était la première fois.

C'est pourquoi il faut, en effet, « dégraisser le mammouth ». Je rappelle que dans l'hôpital public (hors agences), on compte un administratif pour un médecin, contre un administratif pour deux médecins dans le secteur privé (les cliniques).

Mme Françoise Cartron. - Vous confirmez donc que des patients sont décédés faute de pouvoir être transférés en réanimation ? Dans quelle proportion ?

M. Philippe Juvin. - Le fait que des malades n'aient pas bénéficié d'un accès à la réanimation qu'ils auraient eu en temps normal est une certitude. Dans quelle proportion ? Je ne sais pas. Un bon indicateur qu'il faudra regarder est la proportion des plus de 85 ans en réanimation pendant le confinement, comparée à celle constatée en temps normal : on constatera sans doute une baisse des plus de 85 ans, alors que cette proportion aurait dû rester constante, voire supérieure puisque le coronavirus touche particulièrement les personnes âgées.

Nous sommes certes passés de 5 000 à 10 000 lits de réanimation en deux semaines, mais c'était du bricolage. Il n'y a pas de mystère : une telle hausse se paie nécessairement par une moindre qualité. Les nouveaux lits ont été ouverts en « mode dégradé », avec des équipes pas habituées, des matelas inadaptés, des salles de réveil ou des blocs opératoires transformés en salles de réanimation, etc.

Un autre aspect de la question concerne les EHPAD : il est très clair que de nombreux patients y ont été maintenus, avec une qualité de soins nécessairement moindre, notamment pendant les trois semaines où l'hôpital était totalement débordé. Il faudrait mener des enquêtes très précises pour obtenir des chiffres, ce qui ne sera sans doute jamais fait. Je suis intarissable sur le sujet des EHPAD : n'hésitez pas.

M. Roger Karoutchi, président. - Aujourd'hui, de combien de lits de réanimation dispose-t-on ? Si une nouvelle vague frappe à l'automne...

M. Philippe Juvin. - Je vous confirme que nous sommes redescendus à 5 000 lits, soit 75 lits par million d'habitant. Le bricolage qui nous a permis de monter temporairement à 10 000 lits ne doit pas masquer la nécessité d'un effort structurel : il faut former des réanimateurs et des infirmiers spécialistes, s'équiper en seringues électriques, en respirateurs, etc. À l'Hôpital européen Georges-Pompidou, nous avons eu la chance de nous faire prêter trois respirateurs d'excellente qualité par une clinique privée pendant la crise : c'est une très bonne chose, mais ce n'est pas une solution pérenne.

M. René-Paul Savary. - Ne pourrait-on pas, dans un premier temps, renforcer la coopération entre le public et le privé ? En Alsace, on transportait les patients à l'autre bout de l'Europe alors que des cliniques étaient vides...

M. Philippe Juvin. - Tout à fait, c'est l'une des directions à prendre, et cela fait partie du plan « grand péril » que j'appelle de mes voeux. Comme pour les ARS, la coopération entre le public et le privé a fonctionné très différemment d'un endroit à l'autre.

Mme Christine Lavarde. - L'État ne dispose donc pas d'une cartographie complète des moyens médicaux ?

M. Philippe Juvin. - Cela existe peut-être, mais qui en dispose ? Qui la gère ? Prenez l'exemple du SAMU : les services sont départementalisés, et peuvent prendre en charge un transport secondaire d'un hôpital public à un autre au sein d'un même département. Pendant la crise, les ARS ont eu l'intelligence de prendre la main et d'imposer une régulation au niveau régional, ce qui a permis de soulager certains services.

Il faut donc, en matière de moyens médicaux, qu'une autorité prenne la main à une maille suffisamment large, mais pas non plus centralisée au niveau national, au risque de tout bloquer. Il me semble très clair que si les hôpitaux publics relevaient de la compétence des régions et non plus du niveau national, nous aurions une bien meilleure connaissance des capacités disponibles. Ce sont les maires qui connaissent le niveau de remplissage de leurs classes, pas le ministre de l'éducation nationale. Quand les lycées étaient gérés par l'État, ils étaient en mauvaise condition ; depuis les lois Defferre, les choses se sont nettement améliorées.

Mme Michèle Vullien. - Comment s'y prendre, alors, pour « dégraisser le mammouth » et casser ce travail en silo ? Il y a des « improductifs », mais le sujet est tabou, et l'on imagine bien le tollé général que cela pourrait provoquer.

M. Philippe Juvin. - Je ne parlerais pas d'« improductifs », car l'administration est indispensable. Ce dont il faut s'assurer, c'est d'avoir les bonnes personnes à la bonne place et au bon moment.

Je reviens sur la régionalisation de la santé, un sujet auquel je tiens beaucoup. Confions les centres hospitaliers régionaux (CHR) et universitaires (CHU) aux conseils régionaux : ils prendront alors leurs responsabilités. Passons d'un ONDAM à un ORDAM, c'est-à-dire d'un objectif national à un objectif régional d'évolution des dépenses d'assurance-maladie, avec les dispositifs de péréquation adaptés.

Enfin, donnons de l'autonomie et des marges de manoeuvre aux chefs de service. Les immenses hôpitaux, qui comptent des milliers de lits, ne peuvent pas être gérés de façon centralisée. Il est aberrant que le chef de service connaisse ses dépenses mais jamais ses recettes. C'est un problème très français : le système ne fait pas confiance aux gens, et finit paralysé par l'envahissement de la norme, des commissions et autres groupes de travail.

M. Roger Karoutchi, président. - Merci beaucoup pour ces propos précis et constructifs.

La réunion est close à 10h30.