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COMPTES RENDUS DE L' OFFICE PARLEMENTAIRE D'EVALUATION DES CHOIX SCIENTIFIQUES ET TECHNOLOGIQUES


Mercredi 9 décembre 2020

- Présidence de M. Cédric Villani, député, président de l'Office -

La réunion est ouverte à 11 h 05.

Audition publique, ouverte à la presse, du Pr. Élisabeth Bouvet, membre du Collège de la Haute Autorité de santé (HAS) et présidente de la commission technique des vaccinations, et de Mme Michèle Morin-Surroca, cheffe du service « Évaluation économique et santé publique » de la HAS

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - L'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST) a engagé très récemment une étude sur la stratégie vaccinale contre la Covid-19 en vue du débat qui aura lieu le 16 décembre à l'Assemblée nationale et le 17 décembre au Sénat. Il a décidé d'organiser dans ce cadre plusieurs auditions publiques, en visioconférence. La première est celle de la Haute Autorité de santé (HAS), qui a un rôle éminent dans l'élaboration de la stratégie vaccinale.

Sont connectés plusieurs membres de l'Office, au premier chef les quatre rapporteurs désignés pour cette étude : les sénatrices Sonia de La Provôté (Union centriste) et Florence Lassarade (Les Républicains), et les députés Jean-François Eliaou (La République en marche) et Gérard Leseul (Socialiste). Je rappelle qu'il s'agit d'une audition publique, diffusée sur le site Internet de l'Assemblée nationale et à laquelle peuvent donc assister des journalistes, des citoyens, et toute personne désireuse d'en savoir davantage sur la stratégie vaccinale. Toutes ces personnes ont la possibilité de poser des questions sur la plateforme Slido via un lien qui a été rendu public. En temps utile, je me chargerai de relayer ces questions auprès des personnes que nous entendons.

Aujourd'hui, nous auditionnons la Haute Autorité de santé, qui est représentée par le professeur Élisabeth Bouvet, membre du collège et présidente de la commission technique des vaccinations, et par Mme Michèle Morin-Surroca, cheffe du service Évaluation économique et santé publique.

Nous savons à quel point la stratégie vaccinale contre la Covid-19 est un enjeu majeur pour la nation. Les questions et débats qu'elle suscite ne sont pas seulement liés à la science, mais également à la logistique, à la confiance et à la défiance. C'est pour cela que ces auditions se tiennent dans la plus grande transparence possible.

Je donne à présent la parole à Sonia de La Provôté pour engager l'échange entre les rapporteurs et la Haute Autorité de santé.

Mme Sonia de La Provôté, sénatrice, rapporteure. - Je vous remercie d'avoir accepté cet échange.

La première question porte sur les objectifs qui ont motivé l'organisation de la stratégie en plusieurs phases, en fonction de l'âge et des risques professionnels. Telle qu'annoncée, cette stratégie peut-elle s'inscrire dans le calendrier prévu ?

Ma deuxième question porte sur les différents types de vaccins qui sont à l'étude et dont certains sont en passe d'arriver sur le marché. J'imagine que vous avez déjà commencé à considérer une adaptation de la stratégie dans le temps, afin de choisir une typologie de vaccin en fonction des populations qui pourraient être vaccinées.

Ma troisième question porte sur ce que serait, pour vous, le scénario idéal en termes de comportement de l'épidémie et de propagation du virus, par exemple une éventuelle saisonnalité similaire à celle que l'on connaît pour la grippe. Sommes-nous déjà dans cette configuration ? Existe-t-il un calendrier idéal de vaccination pour obtenir une immunité collective, sachant que nous vivons un moment de transition, après deux vagues épidémiques, un plateau et la perspective d'une troisième vague, que nous n'espérons pas, mais qui pourrait arriver.

Ma dernière question porte sur les doses disponibles. Quelles sont les doses réellement disponibles pour la première phase de la stratégie qui a été proposée ? Avons-nous de la visibilité sur les doses qui seront disponibles d'ici l'été, par rapport à l'objectif fixé en termes de nombre de personnes à vacciner ?

Pr. Élisabeth Bouvet, membre du collège de la Haute Autorité de Santé. - Merci pour votre première série de questions, déjà très complète. Nous ne pouvons pas répondre à tout, parce que nous ne savons pas tout. Il y a un an, le risque n'existait pas et il y a trois mois, il n'y avait pas de vaccin. Il faut bien voir que nous avons travaillé en prenant en compte, au fur et à mesure, les informations disponibles sur l'épidémie, le virus et les potentiels vaccins. Tout cela a abouti à la proposition de stratégie que nous avons publiée la semaine dernière.

Dès le printemps, nous avons commencé à imaginer l'existence d'un vaccin et à définir une stratégie. Il existe deux types de stratégie vaccinale. La première vise à vacciner un nombre suffisamment important de personnes pour ralentir l'épidémie et limiter la transmission du virus. Dans le cas où ce ne serait pas possible, la seconde vise à protéger les personnes les plus vulnérables. Comme vous le savez, depuis le début de l'épidémie, il existe des facteurs de risque de forme grave et de décès : la maladie Covid peut être extrêmement bénigne et souvent asymptomatique chez les personnes jeunes n'ayant pas de maladie sous-jacente, alors qu'elle touchera préférentiellement les personnes âgées et celles ayant d'autres maladies.

Nous avons donc commencé à réfléchir à ces deux possibilités et à les expliquer dans une note de cadrage publiée au mois de juillet. Il s'agissait soit d'agir sur l'immunité collective, soit d'agir en visant les personnes les plus à risque, l'objectif essentiel étant alors de réduire la morbi-mortalité en stimulant l'immunité individuelle des personnes vaccinées.

Pour raisonner en termes d'immunité collective, il faut avoir des données et la certitude que les vaccins soient actifs sur la transmission du virus. Pour l'instant, ce n'est pas le cas avec les vaccins disponibles actuellement. Nous avions réfléchi sur plusieurs scenarii : le virus continuait de circuler dans tout le pays de façon active ; il n'y avait que des foyers épidémiques assez localisés ; il n'y avait plus de circulation du virus ou celle-ci était très modérée, etc. Nous avons réfléchi à ce que nous pourrions proposer en fonction de chaque scénario. Assez rapidement, au sortir de l'été, il est apparu que l'hypothèse d'une circulation à nouveau intense sur tout le territoire national se vérifiait et qu'il fallait donc raisonner sur cette base. Compte tenu de ce que nous savions des futurs vaccins, la proposition dès lors la plus logique était de cibler les personnes les plus à risque vis-à-vis de l'infection, c'est-à-dire les personnes âgées - nous pourrons préciser à partir de quel âge il est considéré qu'il y a un surrisque -, ainsi que les personnes atteintes de comorbidités.

Cela nous a conduits à faire pratiquer des travaux très importants de modélisation. Il fallait étudier de façon extrêmement précise les facteurs de risque, à partir des données d'hospitalisations et de décès. L'âge est apparu comme le facteur de risque principal, puisque l'incidence des formes graves augmente à partir de cinquante ans. À partir de 65 ans, la pente s'infléchit sensiblement et l'aggravation du risque est encore plus importante au-delà de 75 ans. Ce qui ressort également des données de Santé publique France - qui a largement étudié les modèles utilisés -, c'est que l'âge est le principal facteur de risque à la fois pour l'apparition des formes graves et pour la mortalité. C'est extrêmement important.

Un travail a été réalisé, avec Santé publique France et des modélisateurs, sur les données de la littérature française, mais surtout internationale, qui sont plus riches, pour déterminer les facteurs de risque que l'on ne peut pas lier à l'âge. Cela nous a permis de définir les populations qui sont les plus vulnérables à l'infection et de les dénombrer.

L'autre partie du travail consistait à savoir quels étaient les vaccins qui se profilaient à l'horizon. Nous avons très vite su qu'un certain nombre de candidats vaccins franchissaient les différentes étapes - phase 1, phase 2, phase 3.

La plupart des vaccins dont nous avons connaissance, qui arrivent au stade de la production de masse où il sera possible de les utiliser sur la population française, ont été évalués sur leur capacité à protéger les personnes des formes graves. La démonstration d'efficacité porte sur ce que l'on appelle la morbi-mortalité, c'est-à-dire sur l'incidence des formes symptomatiques et des formes graves de l'infection. Les deux premiers vaccins - qui sont des vaccins ARN - n'ont pas fait la démonstration qu'ils agissent sur la transmission du virus. En revanche, nous savons que chez les personnes vaccinées, le taux d'infection symptomatique et le taux d'infection grave sont très significativement diminués par rapport aux personnes qui ont reçu le placebo. Le taux d'efficacité, de protection par rapport aux formes symptomatiques et graves est de l'ordre de 95 %. À vrai dire, c'était une bonne surprise, parce que nous ne nous attendions pas à un tel taux d'efficacité. Pour le vaccin antigrippal, les taux d'efficacité sont de l'ordre de 60 % à 70 %, guère plus.

Nous avions donc la perspective de disposer de vaccins agissant essentiellement sur la morbidité, les formes symptomatiques, mais de ne disposer que d'une quantité limitée de doses, au moins au début - nous pourrons y revenir. En effet, les fabricants sont dépendants des capacités de développement et de production de leur vaccin. Dans les premiers mois de 2021, le nombre de doses de vaccins pourrait ne pas dépasser trois ou quatre millions. Comme ces vaccins nécessitent deux injections, ils ne pourraient être utilisés que pour 1,5 à 2 millions de personnes.

Enfin, il fallait intégrer à l'analyse le risque d'être exposé au virus. Évidemment, les établissements pour personnes âgées - les EHPAD ou d'autres types d'établissements - sont les lieux où la probabilité d'être exposé au virus est la plus élevée. D'ailleurs, par l'étude de l'épidémiologie des infections Covid, nous savions que 15 % des clusters sont survenus dans les EHPAD et qu'environ un tiers des décès est survenu chez des résidents d'EHPAD.

Le vaccin agissant essentiellement sur la morbi-mortalité, la quantité de doses étant limitée, les facteurs de risque principaux étant l'âge et les comorbidités, et les personnes âgées étant très exposées au virus : tous ces éléments ont convergé vers la proposition de stratégie que nous avons formulée, à savoir prioriser les établissements accueillant les personnes âgées.

Un autre élément important de notre raisonnement concerne les professionnels de santé au contact des populations : ils ont davantage de risques d'être infectés. Ils ont le risque d'être exposés et malades, mais également de transmettre l'infection. Comme je vous l'ai dit, à ce stade, nous n'avons pas beaucoup d'informations sur l'efficacité des vaccins en termes de transmission du virus. Néanmoins, par principe de réciprocité, d'exemplarité et dans le but de préserver le système de santé, c'est-à-dire pour faire en sorte que les professionnels de santé soient le plus épargnés possible et que le système de santé puisse continuer de fonctionner, il nous a semblé important d'associer la vaccination des professionnels de santé aux priorités liées à la vulnérabilité.

Nous avons élaboré une stratégie structurée en plusieurs phases. La première phase est centrée sur les établissements de santé pour personnes âgées et le personnel y travaillant, en priorisant les professionnels de santé ayant un risque pour eux-mêmes, c'est-à-dire qui ont soit des facteurs de risque, soit un âge supérieur à 65 ans. Ensuite, nous déclinons cette priorisation en descendant en âge et en rejoignant la population générale et ambulatoire : les personnes âgées de 75 ans et plus, les personnes entre 65 et 75 ans, les personnes avec comorbidité, puis le reste des professionnels de santé : d'abord ceux âgés de plus de cinquante ans, puis les plus jeunes.

Voilà la façon dont nous avons réfléchi et raisonné, en nous fondant sur les données de l'épidémiologie pour apprécier le risque de vulnérabilité et le risque d'être exposé au virus, afin de viser en priorité la morbi-mortalité. Le but est de faire baisser les hospitalisations et la mortalité et de protéger le système de santé pour qu'il puisse fonctionner par ailleurs. L'un des problèmes de la Covid est que pendant la première vague, et à nouveau maintenant, l'afflux de personnes dans les services hospitaliers a contraint le système de santé à se pencher uniquement sur ces malades. Il n'a donc pas pu prendre en charge correctement les patients qui présentaient d'autres pathologies, ce qui a eu de graves conséquences sur les soins en général.

Mme Michèle Morin-Surroca, cheffe du service Évaluation économique et santé publique. - Comme l'a souligné le Pr Bouvet, il s'agit de recommandations encore préliminaires. La HAS met en oeuvre un processus continu d'évaluation des données produites et il y a encore des questions auxquelles nous n'avons toujours pas de réponse. C'est dans ce contexte - notamment une mise à disposition progressive des doses - que nous avons établi ces éléments de stratégie visant à allouer les premières doses de vaccin. Le premier objectif de la vaccination est de réduire les formes graves et les décès et de maintenir le système de santé à flot en période d'épidémie, d'où l'approche progressive en différentes phases. C'est un continuum qui vise à permettre la vaccination des personnes en partant des plus vulnérables, qui s'appuie sur les données des études disponibles aujourd'hui et qui conduit à cette stratégie très progressive, parallèlement à la mise à disposition de manière plus élargie des vaccins qui vont arriver.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Je vous remercie. Nous allons continuer avec les questions des autres rapporteurs.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. - Les questions que je vais poser à la suite de votre exposé très clair, Madame Bouvet, seront complémentaires à ce que vous avez indiqué, avec Mme Morin-Surroca. Dans un premier temps, je voudrais parler de logistique, notamment du conditionnement des doses et de l'organisation qui en découle. J'ai vu que pour un vaccin, les doses étaient conditionnées par lots de 500. Comment organiser la vaccination sur le terrain ? Cela pose des problèmes à la fois logistiques, pour acheminer les doses, mais également organisationnels, pour convoquer nos compatriotes et organiser la chaîne de vaccination.

Dans le domaine de la logistique, quelles seront les personnes - pharmaciens, personnels soignants, etc. - qui vaccineront ? C'est très important. Lors de la dernière grande campagne de vaccination, des décisions ont été prises mais n'ont pas été vraiment très efficaces. Je voudrais avoir votre avis sur les leçons qu'il faut tirer de la dernière campagne de vaccination « de masse », même si je n'aime pas ce mot.

Sur un plan sanitaire, vous avez dit qu'il y avait deux objectifs : soit une protection populationnelle ou collective, soit une réduction de la morbi-mortalité des personnes considérées comme étant à risque. Y a-t-il une nécessité physiopathologique de distinguer le groupe des personnes âgées et le groupe des personnes à risque ? Je parle là des personnes avec une certaine obésité, du diabète ou les différents facteurs de risque qui sont largement évoqués. Est-ce que ce sont les mêmes catégories de personnes ? Recevront-elles le même type de vaccin, puisque d'autres vaccins vont arriver sur le marché ?

Si nous disposons de vaccins permettant d'induire une protection collective ou populationnelle, comment envisage-t-on les choses en fonction de la capacité du vaccin à induire une immunité locale ? La HAS prévoit-elle de faire un suivi des anticorps post-vaccinaux ? L'immunité collective passe également par un suivi de la production d'anticorps efficaces, c'est-à-dire neutralisant le virus, après l'injection du vaccin.

M. Gérard Leseul, député, rapporteur. - Je suis le seul rapporteur non médecin et je remercie mes collègues qui m'éclairent avec compétence. Je vous remercie également, Madame Bouvet, d'avoir répondu par avance à l'une de mes questions. Elle concernait l'acceptabilité sociale de la vaccination, qui pourrait notamment passer par la vaccination du personnel médical.

J'appuie par ailleurs la question de mon collègue Jean-François Eliaou : qui va assurer cette vaccination, y compris dans les résidences pour personnes âgées ? Cela sera-t-il un personnel infirmier ou uniquement des médecins ? Nous nous interrogeons en effet non seulement sur la logistique de la vaccination, mais également sur l'organisation médicale.

Ma deuxième question porte sur la méfiance vis-à-vis de la stratégie annoncée. Cette méfiance n'est sans doute pas fondée, mais il nous faut la réduire. La question de la relation des autorités avec les laboratoires est souvent posée sur les réseaux sociaux. Il pourrait être utile que des autorités comme la vôtre donnent des précisions sur les contrats passés entre les États membres, l'Union européenne et les différents laboratoires, y compris en termes de responsabilité en cas de vaccins défectueux. Ce sont des questions qui me sont souvent remontées. Peut-être pourrions-nous recommander que ces contrats soient publiés.

Le Premier ministre et le Président de la République ont annoncé qu'il y aurait des concertations, des consultations et qu'un comité citoyen serait créé au niveau national. Afin de renforcer l'acceptabilité sociale de la vaccination, ne serait-il pas utile de créer de tels comités au niveau départemental ? Ils permettraient d'associer la communauté médicale ainsi que les patients.

Mme Florence Lassarade, sénatrice, rapporteure. - La stratégie est contrainte par le fait que les vaccins sont peu disponibles. Si cette contrainte n'avait pas existé, auriez-vous d'emblée vacciné les populations jeunes ? Je pense en particulier à la population jeune intervenant en EHPAD.

Deuxièmement, l'un des enjeux logistiques majeurs sera le transport des vaccins, en particulier celui qui se conserve à -80 degrés. Cela concerne à la fois les congélateurs et les moyens de transport, parce qu'il existe peu de camions suffisamment réfrigérés pour transporter de tels vaccins. Je me suis posé la question du conditionnement : Pour quelle raison y a-t-il cinq ou dix vaccins par conditionnement ? Pourquoi pas un conditionnement monodose ?

Réfléchissons-nous à une stratégie de protection ou d'éradication de la maladie ? Je suis pédiatre et a priori, en vaccinant, on cherche à éradiquer la maladie, ce que nous n'avons pas toujours réussi à réaliser, notamment pour la rougeole.

Ma dernière question concerne l'industrie pharmaceutique. Je sais que les vaccins chinois sont des vaccins inactivés. Les avons-nous délibérément écartés de notre stratégie vaccinale ? Après tout, dans quelques mois, nous aurons peut-être une évaluation suffisante de leur efficacité et de leur sécurité. Y a-t-il un lien avec le fait que le candidat vaccin français est également inactivé ? Ce sont peut-être des questions politiquement incorrectes, mais je les pose tout de même.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Je rappelle que ceux qui assistent à cette audition peuvent poser des questions via la plateforme Slido, dont vous trouverez le lien sur le compte Twitter de l'OPECST. N'hésitez pas à insister, par exemple si vous trouvez que certaines réponses ne vont pas assez loin.

Pr. Élisabeth Bouvet. - Je vais essayer de répondre à toutes les questions, mais il faut préciser que le rôle de la Haute Autorité de santé est clairement défini. Sa mission consiste à définir la stratégie vaccinale, puis à établir des recommandations d'utilisation pour chaque vaccin qui aura obtenu une autorisation de mise sur le marché. Les questions portant sur la logistique ne sont pas du domaine de la Haute Autorité de santé, mais je vous donnerai les éléments dont je peux disposer.

Ce sont les services du ministère de la santé qui organisent actuellement la logistique. Les conditions de conservation du premier vaccin qui sera disponible, celui de Pfizer, sont assez contraignantes. En effet, il se conserve à -70 ou -80 degrés. Cinq jours au maximum peuvent s'écouler entre le moment où il sort du congélateur et le moment où il est injecté. On organise actuellement l'installation de congélateurs à -80 degrés disséminés sur le territoire national, notamment dans les établissements de santé et un certain nombre de lieux comme des pharmacies. Comme je l'expliquais, dans un premier temps, les EHPAD et les autres établissements pour personnes âgées seront prioritaires. Les EHPAD feront savoir le nombre de personnes qu'ils ont à vacciner et les pharmacies qui détiendront les vaccins prépareront les doses nécessaires, que les EHPAD iront chercher. Ils auront environ une semaine pour vacciner leurs résidents. L'organisation est en train de se mettre en place, avec la livraison des doses dans les sites où seront implantés les congélateurs. À partir de là, le délai sera relativement court pour les livrer aux EHPAD et autres établissements.

Qui vaccinera dans ces établissements ? La vaccination sera toujours sous la responsabilité du médecin, que ce soit le médecin coordonnateur de l'EHPAD ou le médecin traitant - dans beaucoup d'établissements, les médecins traitants suivent leurs patients. Il y aura forcément une consultation médicale préalable. L'administration du vaccin n'a pas forcément besoin d'être faite par un médecin, parce que c'est un geste assez simple. Pourront donc procéder aux injections soit des médecins, soit des infirmiers travaillant dans les EHPAD. Les vaccins qui arriveront ensuite, notamment celui de Moderna, ont des conditions de conservation beaucoup moins délicates. Le vaccin produit par AstraZeneca a des conditions de stockage et de conservation tout à fait habituelles.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. - Madame Bouvet, vous avez dit qu'il y aura une phase de stockage et que les doses arriveront en masse, en palettes. Une préparation sera donc faite par les pharmaciens à partir de la zone de stockage, puis une distribution. Est-ce cela ?

Pr. Élisabeth Bouvet. - La préparation se fera sur place, parce que ce sont des fioles pouvant donner cinq doses. Elle sera réalisée sur le lieu même de l'injection. Dans les EHPAD, les professionnels de santé ont l'habitude de réaliser des dilutions. C'est assez facile, c'est avec du sérum physiologique et cela donne cinq doses de vaccin.

La Haute Autorité de santé a donné les grandes lignes de la stratégie, mais en ce domaine sa mission s'arrête là. Les autorités sont assez au clair sur la phase 1 qui se déroulera essentiellement dans des établissements, et pour laquelle il est assez logique d'utiliser le vaccin Pfizer. Pour les phases ultérieures, qui sont en train d'être organisées et qui se passeront à domicile ou dans des centres de vaccination, d'autres vaccins seront probablement disponibles et la logistique sera beaucoup plus aisée car les conditions de conservation ne seront pas les mêmes.

Je reviens aux personnels susceptibles d'effectuer la vaccination. Dans la première phase, les injections seront essentiellement le fait des médecins, ainsi que des infirmiers et des infirmières car la vaccination fait partie de leurs compétences, mais sous la responsabilité d'un médecin. Pour les phases suivantes, il faudra vacciner des personnes en population générale ; le document que la HAS a mis en ligne et soumis à audition publique et qui va être republié très bientôt fait état du souhait que d'autres professionnels puissent vacciner : les pharmaciens, les sages-femmes dans certaines conditions - quand nous pourrons utiliser des vaccins sur les femmes ayant accouché ou allant accoucher, ce qui n'est pas possible avec les vaccins actuels. Il s'agit d'élargir autant que possible les professionnels qui peuvent vacciner et d'utiliser les canaux habituels que la population française connait pour ses soins, c'est-à-dire ses référents locaux. Il est très important que la campagne de vaccination se déroule avec les intervenants locaux en santé, en lesquels les populations ont confiance : leur médecin traitant, leur pharmacien, etc.

Faudra-t-il revacciner ? Pour l'instant, nous ne le savons pas. Nous ne connaissons l'efficacité des vaccins que sur des durées assez courtes : le recul ne dépasse pas deux mois. Néanmoins, l'on peut probablement considérer que l'immunité sera similaire à celle procurée par les vaccins étudiés pour répondre à d'autres infections à coronavirus - ils n'ont pas été développés davantage, mais ont été étudiés. On peut espérer que l'immunité dépasse six mois, mais il n'est pas certain que ce puisse être davantage.

L'immunité vaccinale vient des anticorps neutralisants, mais il y a probablement aussi une immunité cellulaire, que nous n'avons pas la capacité de mesurer actuellement. Elle pourrait apporter une contribution beaucoup plus importante à la protection que les seuls anticorps neutralisants. Seul le temps et un recul supplémentaire permettront de savoir quelle protection effective auront les patients.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. - La HAS va-t-elle organiser un suivi ?

Pr. Élisabeth Bouvet. - Non, la HAS l'a demandé mais ce n'est pas de son ressort. Cependant, des cohortes de vaccination sont en train d'être construites et la HAS est impliquée dans les groupes de travail constitués autour de ces cohortes.

L'acceptabilité sociale de la vaccination revêt plusieurs dimensions. Le personnel soignant est un gage important, s'il est bien associé à la campagne. Or l'acceptabilité des professionnels de santé n'est pas forcément excellente, la méfiance étant forte vis-à-vis de la vaccination. Vous savez que la France est l'un des pays où la méfiance vaccinale est la plus importante. Je pense que l'on peut quand même agir et qu'il ne faut pas être défaitiste. La confiance devra être gagnée par la transparence et l'information, quand la campagne débutera. Je compte beaucoup sur les médecins et les professionnels de proximité pour créer la confiance. Il faut que les médecins soient eux-mêmes destinataires d'une information et d'une formation extrêmement importantes. Il faut que très vite, nous complétions ce que nous avons engagé en apportant les informations aux médecins qui seront les futurs vaccinateurs et, surtout, les futurs promoteurs de la vaccination. Ils doivent absolument être partie prenante de ce processus de vaccination.

Il nous revient que l'acceptation de la vaccination par les médecins est assez élevée pour eux-mêmes et pour les patients - davantage pour leurs patients que pour eux-mêmes, mais elle est assez élevée. Plus de 70 % des médecins sont prêts à se faire vacciner dès maintenant et plus de 85 % sont prêts à vacciner leurs patients. Nous pouvons compter sur les médecins, mais il faut vraiment les engager dans ce processus et leur apporter tout ce dont ils ont besoin en termes d'informations et d'outils de confiance en les vaccins. Je crois beaucoup à cela.

Vous avez proposé la création de comités citoyens au niveau local. Cela peut être une bonne idée, mais je ne connais pas bien cet aspect des choses, bien que j'y sois favorable. Vous pourrez en discuter avec Christian Saout, membre du collège de la Haute Autorité de santé. Il s'occupe du conseil pour l'engagement des usagers et a une réflexion très aboutie sur ce sujet. Je crois d'ailleurs que vous allez l'auditionner prochainement.

Pour ce qui est des contrats avec les industriels, nous n'avons pas d'information particulière, si ce n'est sur le nombre de doses précommandées au niveau européen, puis au niveau français. Ce ne sont que des informations assez générales sur le nombre de doses et le type de vaccin selon les fabricants.

Mme Michèle Morin-Surroca. - Je n'ai pas d'informations tellement plus précises. Les négociations se sont faites au niveau européen, afin de garantir un égal accès aux différents vaccins. Au niveau national, une task force interministérielle a été mise en place. Comme on l'a souligné tout à l'heure, la difficulté pour établir une stratégie de vaccination est d'avoir une information stable sur la mise à disposition effective des vaccins. Encore une fois, c'est un aspect sur lequel la HAS n'a pas la main.

La HAS fait des recommandations sur la base de l'analyse des données disponibles aujourd'hui, et intégrera à la stratégie de vaccination les études qui lui seront soumises, après les autorisations de mise sur le marché. C'est notre périmètre d'action et notre mission. Sur les éléments de suivi, de traçabilité, nous avons établi des principes généraux pour l'organisation de la campagne de vaccination, en tirant les enseignements de la campagne précédente. Comme l'a souligné le Pr Bouvet, ce document a été mis en consultation publique. Il consolidera très bientôt le résultat de la consultation, mais il n'a pas vocation à définir la logistique sur le terrain, qui est à la main du ministère, en partenariat avec Santé publique France. Le suivi sera essentiel, ainsi que la communication sur les données collectées. Il faut absolument que l'information soit claire et adaptée aux différents publics concernés par la campagne.

Le Pr Bouvet a souligné l'importance de gagner la confiance ; ceci se fera en ayant une communication très claire sur les informations qui seront collectées au fur et à mesure que la campagne se déroulera.

Une question a été posée sur les vaccins chinois. Le processus impose que les industriels déposent la demande d'autorisation de mise sur le marché et les données la justifiant auprès de l'Agence européenne du médicament, qui a la responsabilité d'octroyer des autorisations. Ensuite, l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) définit l'autorisation de mise sur le marché français. Une fois l'autorisation délivrée, la HAS définit la stratégie d'utilisation des vaccins concernés.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - La question portant sur la différence d'approche entre protection et éradication n'a pas encore été abordée.

Pr. Elisabeth Bouvet. - Je poursuis mes réponses. Pour éradiquer une maladie par la vaccination, il faut qu'elle soit à transmission purement interhumaine et obtenir une couverture vaccinale très élevée. Nous ne connaissons pas suffisamment l'épidémiologie du coronavirus ni les capacités des vaccins à induire une immunité prolongée. La rougeole est une maladie immunisante, c'est-à-dire que si vous l'avez eue, vous ne pouvez pas l'avoir à nouveau ; comme le vaccin confère à peu près le même type d'immunité et que la transmission est interhumaine, l'éradication de la rougeole est un horizon envisageable.

Pour la Covid, je crois qu'il est un peu tôt. Premièrement, la transmission est possible par des animaux - ce qui fait que nous ne maîtrisons pas forcément la circulation du coronavirus chez d'autres espèces que l'homme. Deuxièmement, pour l'instant, nous ne maîtrisons pas la durée de protection donnée par un vaccin. Troisièmement, l'éradication suppose un taux de couverture vaccinale extrêmement élevé. Or lorsqu'on vaccine des personnes qui ont peu de risque pour elles-mêmes, on doit tout de même veiller à ce que la balance bénéfices-risque soit suffisamment favorable. Or elle ne l'est pas nécessairement pour une personne jeune qui n'a pas de comorbidité, avec un vaccin encore peu connu, et dont les risques sont probablement faibles mais peuvent être supérieurs à ceux de la maladie. L'adhésion de la population risque d'être mauvaise : beaucoup de personnes jeunes considèrent qu'elles n'ont pas besoin de se faire vacciner, parce qu'elles n'ont pas de risque de développer une forme grave de la maladie.

Il y a encore beaucoup d'inconnues et il est un peu tôt pour envisager l'éradication. On doit plutôt espérer une stabilisation, avec des campagnes de vaccination qui pourraient se poursuivre. Souvenons-nous que c'est une maladie qui n'existait pas il y a un an. Nos réponses ne peuvent être que partielles.

Je ne suis pas certaine qu'on ait réellement écarté les vaccins chinois de la stratégie. De toute façon, la HAS prend les vaccins en considération à partir du moment où ils ont une autorisation de mise sur le marché. La HAS n'a pas pour mission de faire de la prospective sur les vaccins avant qu'ils n'arrivent.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Je vous remercie. Je vais poser un certain nombre de questions : les miennes et celles qui me sont transmises.

J'ai une question de notre collègue Catherine Procaccia, sénatrice membre de l'OPECST : « Les Français pourront-ils choisir leur vaccin quand plusieurs seront sur le marché ? » C'est un sujet d'autant plus important qu'il existe différents types de vaccin : le vaccin à ARN, le vaccin à adénovirus, les vaccins plus classiques. Cela doit-il avoir une influence ? Doit-on ouvrir la possibilité de choisir ? Sur quels facteurs un choix devrait-il ou pourrait-il se baser ?

Une question des auditeurs concerne les personnes les plus âgées, qui seront vaccinées en premier. Comment sont-elles représentées dans les essais actuels ? Il semble qu'elles ne le sont pas, où très peu. Doit-on craindre une moindre efficacité des vaccins chez les personnes les plus âgées ?

Nous avons entendu parler ici et là de passeport vaccinal. Un tel passeport a-t-il un sens, tant que l'on n'en sait pas plus sur le pouvoir du vaccin à empêcher la transmission du virus ?

Une question à laquelle Rose Magazine s'est associé : « Les malades du cancer feront-ils partie des populations prioritaires ? Peut-il y avoir des contre-indications, sachant que certains malades ont des défenses immunitaires affaiblies ? Avons-nous des indications sur le vaccin qui serait le plus adapté pour eux ? » Quelle est l'efficacité des vaccins sur des personnes immunodéprimées pour une raison ou une autre ?

Je vais ajouter mes propres questions.

Madame Bouvet, votre exposé a présenté clairement ce qui a fondé la stratégie proposée. Vous avez dit que le choix se situait entre une stratégie de très large vaccination pour viser l'immunité collective, et une stratégie cherchant à protéger les plus vulnérables. La HAS a choisi cette seconde stratégie pour plusieurs raisons, en particulier le fait que nous avions des garanties assez fortes sur la capacité des vaccins à prévenir les formes graves, alors qu'aujourd'hui, nous n'avons pas de garantie sur le fait qu'ils puissent empêcher la transmission. Par ailleurs, le virus circule beaucoup et il paraît très ambitieux de vouloir empêcher cette circulation, d'autant qu'au début, nous ne disposerons que qu'un petit nombre de doses de vaccins. Vous avez également indiqué qu'il y a eu beaucoup de clusters et de décès dans les EHPAD et qu'il était naturel d'y concentrer l'effort dans un premier temps. Ce sont les éléments qui ont conduit à retenir la seconde stratégie. Si dans les mois qui viennent, de nouveaux éléments apparaissent, la HAS pourrait-elle être amenée à réviser la stratégie ?

S'agissant du nombre de doses et du conditionnement, nous avons entendu depuis hier les chiffres les plus divers. On a évoqué des palettes, des doses arrivant par paquets de 500 et tout à l'heure, nous parlions de quelques doses par paquet. Pouvons-nous clarifier les choses, même s'il n'est pas dans les missions de la HAS d'assurer la logistique ?

Lorsque nous avons préparé les auditions, nous avons remarqué la complexité des structures qui s'occupent de la stratégie vaccinale. Il y a bien sûr la HAS, mais également le Conseil scientifique présidé par Jean-François Delfraissy, le Comité analyse, recherche et expertise (CARE) présidé par Françoise Barré-Sinoussi, le Comité scientifique sur les vaccins avec Marie-Paule Kieny, que nous allons auditionner bientôt, le Conseil d'orientation de la stratégie vaccinale autour d'Alain Fischer, ainsi que les autres institutions comme le Haut conseil de la santé publique (HCSP), Santé publique France, les administrations ministérielles qui vont suivre ce dossier, et la task force interministérielle placée sous la responsabilité de Louis-Charles Viossat. Cette complexité ne crée-t-elle pas de la fragilité ? Nous ne disons pas qu'il faudrait tout chambouler pour simplifier mais il nous faut identifier quels sont les points de vigilance auxquels les parlementaires, qui contrôlent l'action du gouvernement, doivent être particulièrement attentifs. En effet, la complexité ne doit pas déboucher sur la cacophonie ou sur une stratégie illisible.

Pr. Élisabeth Bouvet. - Je vous remercie pour toutes ces questions. Pourrons-nous choisir notre vaccin ? Tout dépendra si plusieurs vaccins seront ou pas disponibles au même moment, et de leurs indications - par exemple, un vaccin pourra être beaucoup plus efficace sur la transmission que sur les formes graves, un autre aura démontré une meilleure efficacité chez les personnes âgées. Il y aura donc des indications préférentielles. Le choix pourrait se discuter lors de la consultation préalable, entre le patient et le médecin qui apporte l'information sur les vaccins disponibles, leurs caractéristiques et l'intérêt que la vaccination pourrait avoir pour cette personne. Pendant la première phase, il n'y aura pas de choix, puis il est possible que dans quelques mois, nous ayons un certain choix. Les vaccins n'auront pas la même efficacité, les mêmes contre-indications, les mêmes impacts en termes de transmission, les mêmes problématiques. Par exemple, il y aura peut-être un vaccin nécessitant une seule injection, ce qui pourrait être facilitateur. Tout cela est du domaine de la relation entre le patient et son médecin. Bien sûr, il y aura une certaine latitude si plusieurs vaccins sont présents en même temps et ont des caractéristiques permettant de considérer qu'ils peuvent être efficaces et intéressants pour la personne en question. Certains essais auront peut-être par exemple concerné plus que d'autres des patients atteints de cancer ; on aura donc tendance à les proposer à des personnes atteintes d'un cancer.

Cela me permet de répondre à une autre question : les cancers récents, c'est-à-dire non considérés comme guéris, sont des comorbidités facteurs de risque de forme grave. Les personnes atteintes d'un cancer en cours de traitement seront priorisées.

Les études et les modélisations montrent qu'au-delà de 75 ans, l'influence des cofacteurs ne joue pas. Entre 65 et 75 ans, les facteurs de risque s'additionnent. Pour la tranche d'âge de 65 à 74 ans, il serait donc logique de proposer la vaccination d'abord aux personnes ayant des facteurs de risque et ensuite à celles qui n'en ont pas ou moins.

Il est un peu tôt pour se prononcer sur le passeport vaccinal. Beaucoup de personnes y réfléchissent. Ce qui est important est que nous aurons un certificat de vaccination : chaque personne vaccinée se verra remettre un document attestant qu'elle a été vaccinée. Après, il sera possible que pour faire certains voyages, on vous demande cette attestation de vaccination.

Les vaccins que nous connaissons, à savoir les vaccins ARN ne montrent pas à ce stade de contre-indication. Ce ne sont pas des vaccins vivants ni des vaccins vis-à-vis desquels il faut craindre des phénomènes allergiques. L'intérêt du vaccin ARN est que c'est une molécule tout à fait pure, qui n'est pas le fruit d'une culture cellulaire ou d'un processus biologique. Certains vaccins ultérieurs seront des vaccins à vecteurs. Or quand il y a des vecteurs, ceux-ci peuvent être plus ou moins vivants ou viables. Il pourrait donc y avoir des contre-indications, notamment l'immunodépression, à certains vaccins vecteurs vivants.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Pour être sûr de bien comprendre, les connaissances scientifiques suggèrent que l'immunodépression n'est pas un problème vis-à-vis des vaccins ARN, mais pourrait l'être vis-à-vis des vaccins vecteurs. Est-ce bien cela ?

Pr. Elisabeth Bouvet. - Le problème éventuel ne se pose pas en termes de tolérance, de risque ou de danger, mais en termes d'efficacité. Quand une personne a un déficit immunitaire, la vaccination peut susciter une réponse immunitaire insuffisante. Cependant, l'immunodéficience est un terme extrêmement large qui recouvre des situations très diverses. Dans certaines situations, notamment celles qui portent sur la réponse humorale ou la réponse cellulaire, la vaccination peut être moins efficace que chez les personnes ayant une immunité normale. C'est connu pour tous les vaccins, c'est général.

Sur les vaccins vecteurs, nous n'avons pas de données nous permettant de savoir quelles seraient les contre-indications.

Mme Michèle Morin-Surroca. - L'Agence européenne du médicament travaille actuellement sur le dossier d'évaluation de mise sur le marché de plusieurs vaccins, au fur et à mesure que les laboratoires déposent les données. C'est dans ce cadre, sur la base des résultats des études de phase 3, à plus large échelle, que la HAS pourra disposer d'une image plus précise sur les éventuelles contre-indications. Il faut redire que la stratégie sera élaborée sur la base des données de l'autorisation de mise sur le marché et du périmètre de cette autorisation.

Vous évoquiez la possibilité que la HAS fasse évoluer ses recommandations. Elle prendra en considération les nouvelles connaissances et leur évolution. Sur les productions que nous avons mises en ligne, nous avons pris la précaution d'insister sur le fait que ce sont des connaissances datées et qu'il s'agit de recommandations intermédiaires. Si de nouvelles connaissances étaient susceptibles de faire évoluer les recommandations, elles seraient bien évidemment reprises et actualisées.

Mme Sonia de La Provôté, sénatrice, rapporteure. - Avez-vous prévu une actualisation, une information régulière ? Il s'agirait de dire s'il n'y a pas de nouvelle recommandation ou s'il y a une modification, dans le cadre d'un rendez-vous régulier.

Pr. Élisabeth Bouvet. - Nous essayons plutôt de travailler au fil de l'eau. Au fur et à mesure que les vaccins arriveront, nous ferons des recommandations pour ces vaccins. Cela permettra chaque fois de rebalayer les éléments de la stratégie. Je ne crois pas que nous puissions fixer d'emblée une périodicité définie. Ce sont les événements et les informations nouvelles - données épidémiologiques, données sur les effets secondaires, caractéristiques des vaccins, etc. - qui nous amèneront à réagir.

Des réunions ont lieu plusieurs fois par semaine sur l'élaboration de la stratégie. La commission technique des vaccinations se réunit tous les mois, ce qui n'était pas le cas avant, et son bureau se réunit tous les quinze jours. Nous faisons en plus des réunions intermédiaires une ou deux fois par semaine. Nous sommes en permanence en contact et prenons en compte toutes les données nouvelles qui arrivent, afin de réagir autant que de besoin.

Mme Sonia de La Provôté, sénatrice, rapporteure. - S'il n'y a pas de rendez-vous régulier, il faut une méthode de transmission de l'information ou d'alerte très efficace, notamment auprès des professionnels de santé, de façon que chaque élément que vous jugeriez majeur parvienne rapidement aux bons endroits.

Mme Michèle Morin-Surroca. - C'est ce que nous faisons actuellement.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Je vais compléter la question : quels sont les relais que vous utilisez pour la bonne information des personnels de santé, des médecins, de toutes les personnes qui seront amenées à conseiller ou à administrer le vaccin ?

Pr. Élisabeth Bouvet. - Vous avez énuméré les comités mis sur pied dans le cadre de la lutte contre l'épidémie. Nous nous sommes réparti la tâche. Tout ce qui concerne la communication sera plutôt du domaine du conseil d'Alain Fischer, qui aura pour mission principale de coordonner l'information et la communication autour de cette vaccination. La HAS a affirmé un certain nombre de principes en matière de communication. Nous allons travailler sous forme de recommandations et d'information auprès des médecins. Depuis le début de l'épidémie, la HAS a élaboré des réponses rapides sur la prise en charge de patients chroniques, sur l'organisation des soins, etc. Ce sont des documents très simples transmis à tous les professionnels de santé, à la fois par le biais de nos propres canaux, du site Internet de la HAS, et via tous les collèges et autres sociétés de professionnels de santé.

Nous allons désormais élaborer pour les médecins des documents qui seront à la fois des outils les aidant à appréhender la vaccination et à mieux la connaître, des outils d'information pour leurs patients et des outils pratiques sur la mise en oeuvre des vaccinations. La HAS compte sur ce travail pour renforcer son lien avec les professionnels de santé, car c'est pour eux que nous travaillons avant tout. En dehors de la stratégie vaccinale, notre mission est de faire des recommandations de bonnes pratiques et d'évaluer le système de santé.

Le reste de l'information est organisé, réfléchi et décliné par les autres instances, notamment Santé publique France et le conseil qui est en train de se constituer autour d'Alain Fischer.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. - La direction générale de la santé (DGS) sera-t-elle dans la boucle ? La plupart des médecins sont abonnés à un bulletin très régulier de la DGS, qu'ils reçoivent par mail. Ces bulletins ont permis de suivre l'évolution de l'épidémie et les alertes de la DGS. Sera-t-elle l'un des vecteurs de l'information délivrée aux médecins, notamment les médecins généralistes ?

Pr. Élisabeth Bouvet. - Oui. D'ailleurs c'est la DGS qui organise la campagne sur le terrain, et elle utilisera ses canaux habituels. Nous sommes très régulièrement en contact avec elle. La HAS se positionne davantage dans un champ technique.

L'abondance des comités rend effectivement les choses un peu compliquées. Nous essayons de faire le lien entre tous ces comités, de ne pas travailler dans notre coin et d'inviter leurs membres. Alain Fischer est venu hier à la HAS afin de participer à une réunion de la commission technique des vaccinations. Nous l'avons invité dès que nous avons appris qu'il était nommé. Nous avons évoqué la façon dont nous allions travailler ensemble, ce qui me paraît extrêmement important.

Lorsque la commission technique des vaccinations se réunit, elle accueille des membres de la DGS, du Haut conseil de la santé publique, de l'ANSM, de Santé publique France. Nous avons l'habitude de travailler ensemble. Je suis, comme vous, très soucieuse de la cohérence et de la dynamique inter-institutions, que je trouve parfois un peu compliquée. La HAS est clairement positionnée sur ce que j'ai dit tout à l'heure, à savoir l'avis sur les vaccins et l'élaboration de la stratégie, tant ses grandes orientations que sa mise en oeuvre. Le rôle de la commission technique est de faire des recommandations vaccin par vaccin et d'informer les médecins sur l'aspect pratique et les outils qui leur sont utiles pour vacciner.

Mme Sonia de La Provôté, sénatrice, rapporteure. - Qu'en est-il des fameuses doses par paquets de 500 ?

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. - Le conditionnement des doses est un sujet important. C'est la question que j'ai posée tout à l'heure, et je suis resté sur ma faim. En fonction du conditionnement initial sortant d'usines de fabrication du vaccin, si ce sont des paquets de 500 doses, il faut prévoir leur acheminement, ne pas rompre la chaîne du froid, les stocker dans les sites où se trouvent les congélateurs à -80 degrés. En France, il y en a un grand nombre, dans les hôpitaux ou ailleurs. Ils sont relativement bien dispersés. Dans mon service, j'en avais quatre ou cinq. Il n'est donc pas très compliqué d'en avoir.

L'étape suivante, de préparation, est cruciale. S'il s'agit d'un conditionnement de 500 doses, qu'il va falloir administrer de façon individuelle ou quasi-individuelle, il faut prévoir un temps de préparation. Celle-ci requiert un maximum de précautions, parce qu'il s'agit de vaccins. Mes questions sont les suivantes : une telle préparation est-elle effectivement nécessaire ? Se fera-t-elle dans des centres dédiés - cela me semblerait logique ? Est-ce que ce seront les établissements prenant en charge les personnes vulnérables ou âgées qui devront les préparer à partir des solutions de base ? J'insiste sur le fait qu'il s'agit de vaccins à usage humain, pour lesquels la préparation doit être particulièrement précautionneuse.

Pr. Élisabeth Bouvet. - Tous ces aspects très importants sont pris en compte et organisés par la Direction générale de la santé, que nous avons entendue hier. Ce que je vous répercute est ce qu'ils nous ont dit hier, parce que ce n'est pas quelque chose que nous organisons nous-mêmes.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. - Nous poserons donc la question à la DGS.

Pr. Élisabeth Bouvet. - J'ai pour ma part compris qu'il y aurait des palettes réparties dans les sites où se trouvent des congélateurs. À partir de là, les vaccins partiraient sur les lieux d'administration. Seront-ils préparés sur les sites que je viens d'évoquer ou dans les EHPAD ? Je crois que ce sera plutôt près des patients, mais je n'en suis pas sûre et je préfère donc que ce soit la DGS qui réponde à cette question.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Je vous remercie et je continue avec une nouvelle salve de questions.

Voici d'abord une question transmise par Mme Michelle Meunier, sénatrice : « La prise en charge par l'assurance maladie pourrait-elle varier entre les différents vaccins qui seront mis sur le marché ? »

Une autre question de Mme Meunier porte sur le recueil du consentement à la vaccination des personnes âgées, notamment en établissements. La HAS a produit de longue date des recommandations, notamment sur la décision médicale partagée. Il existe un document intitulé « Décider ensemble » datant de 2013. Comment voyez-vous le recueil du consentement dans la campagne qui vient, notamment chez les personnes âgées qui ne sont pas forcément sous tutelle mais pour lesquelles les décisions sont prises dans un échange entre la personne concernée, la famille et l'établissement ?

J'ajoute deux autres questions, liées aux informations et à la façon dont fonctionne le vaccin. Une efficacité très importante a été constatée pour la protection vis-à-vis des formes graves : des taux de 90 % à 95 % ont été mis en évidence. C'est une bonne surprise, car l'efficacité des vaccins antigrippaux est bien inférieure. À quoi peut-on attribuer cette bonne surprise ? Est-ce quelque chose qui s'explique bien ? Si quelqu'un se présente en disant qu'il a du mal à y croire, on lui dit que cela marche beaucoup mieux que prévu, mais on dit également que l'on manque de recul...

Ces derniers jours, on a entendu des prises de parole parfois contradictoires, venant de personnalités médicales, connues ou pas, disant qu'elles n'ont pas tant de confiance que cela, qu'elles manquent de recul et que la quantité de données publiées est insuffisante. Comment réagissez-vous à cela ? Estimez-vous avoir eu toutes les données qu'il vous fallait pour élaborer vos recommandations ?

Pr. Élisabeth Bouvet. - Dans la phase actuelle, les vaccins qui sont précommandés et commandés par la France et l'Union européenne sont achetés par l'État et ne passent pas par un processus de remboursement par l'assurance maladie. Ce sera peut-être le cas lorsque la vaccination entrera dans un régime normal, mais pour l'instant, seul l'État est concerné. A priori, les personnes qui ne sont pas inscrites à l'assurance maladie peuvent également bénéficier du vaccin.

La question du consentement est très importante. Une information éclairée doit être délivrée dans les établissements pour personnes âgées. Le médecin donne l'information sur le vaccin et recueille le consentement oral de la personne. Si la personne n'est pas en mesure de le faire, ce sera sa famille. Dans ces établissements, il y a aussi des tiers de confiance qui peuvent répondre pour la personne elle-même. Il est tout à fait essentiel qu'il y ait une information, que le fait que le patient ait été informé soit mentionné dans le dossier médical et que l'on ait recueilli le consentement à la vaccination. À ce stade, nous ne souhaitons pas que le consentement soit écrit. En 2009, le fait d'exiger un consentement écrit a soulevé une certaine défiance, une inquiétude par rapport aux vaccins.

Il est vrai que nous avons été surpris de l'efficacité des vaccins. Pourquoi ces vaccins paraissent-ils si efficaces ? L'une des hypothèses est que ce sont des vaccins ARN, un produit extrêmement pur qui est fabriqué sur la base du code génétique du virus. La protéine Spike qui sera ensuite synthétisée sera très pure - elle reflètera exactement le code génétique du virus -, absolument exacte et non mélangée avec d'autres protéines. C'est probablement pour cela que la réponse immunitaire est tout à fait adaptée et vraiment spécifique de ce que nous injectons. L'avenir nous détrompera peut-être, et les vaccins vecteurs pour lesquels nous n'avons pour l'instant pas de données auront peut-être une efficacité similaire, mais nous nous attendons à avoir des efficacités moindres avec les vaccins plus classiques. Les vaccins chinois sont réalisés avec des technologies classiques, c'est-à-dire avec du virus inactivé. Nous risquons donc de trouver des efficacités plus proches de celles dont nous avons l'habitude, par exemple pour la grippe.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Vous ne remettez aucunement en doute l'efficacité annoncée des vaccins ARN. Vous dites qu'en revanche, le vaccin classique pourrait être moins efficace que le vaccin ARN.

Pr. Élisabeth Bouvet. - Oui, mais c'est ma position personnelle.

Mme Michèle Morin-Surroca. - Cette opinion se fonde sur les éléments liminaires qui ont été diffusés. Encore une fois, l'instruction des dossiers avec la totalité des résultats est en cours au niveau européen. À son issue, nous aurons accès aux données sur l'ensemble des populations incluses dans les essais de phase 3 et nous pourrons définir la stratégie de vaccination. Nous pourrons également avoir les données par sous-groupes. C'est à ce moment-là que nous pourrons savoir si ces résultats qui semblent prometteurs se confirment.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Est-ce bien l'EMA, l'Agence européenne du médicament, qui instruit les dossiers ?

Mme Michèle Morin-Surroca. - Pour Pfizer et Moderna, les dossiers d'autorisation de mise sur le marché ont été déposés. Ils sont examinés au fil de l'eau, dans le cadre d'un processus de « rolling commission » qui permet à l'Agence européenne d'examiner les données au fur et à mesure qu'elles arrivent, en premier lieu surtout les données qualitatives. Les autorisations de mise sur le marché sont en cours, et l'agence et les rapporteurs sont en train d'examiner la totalité des données disponibles.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Quand la totalité de ces données sera-t-elle également disponible pour vous ?

Mme Michèle Morin-Surroca. - Les laboratoires ont la possibilité de faire ce que l'on appelle des prédépôts auprès de la HAS, c'est-à-dire des dépôts par anticipation. Cela nous permet de travailler plus rapidement. Nous avons encouragé les laboratoires à y recourir, de sorte que nous soyons au rendez-vous rapidement, une fois que l'autorisation de mise sur le marché sera délivrée.

Pr. Élisabeth Bouvet. - Il est vrai que tout va très vite. Les dossiers sont mis en ligne dès qu'ils sont déposés.

Une question a été posée sur les personnes âgées. Le dossier de Pfizer a été mis en ligne par la FDA et nous en avons à peu près le contenu. La part des personnes âgées de plus de 65 ans dans l'effectif des essais n'est pas du tout négligeable - il semble qu'il y en ait eu 3 000. L'efficacité clinique chez ces personnes ne semble pratiquement pas différente de celle chez les tranches d'âge plus jeunes, ce qui est assez rassurant. C'est un élément qui mérite d'être détaillé, notamment sur la distribution en âge de cette population de plus de 65 ans.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Une demande de précision me vient de Virginie Bagouet de l'Agence APM, qui suit cette audition. Lorsque vous parlez d'agence ou d'institution en cours de constitution autour d'Alain Fischer, parlez-vous de ce que l'on appelle le comité vaccins dans la presse ? Je ne sais pas quel est précisément son statut. S'agit-il d'une nouvelle agence ?

Pr. Élisabeth Bouvet. - Ce n'est pas une agence, c'est un comité.

Mme Michèle Morin-Surroca. - C'est un comité qui se constitue.

Pr. Élisabeth Bouvet. - C'est un comité ad hoc, pour répondre à la crise. Alain Fischer nous a dit que son action serait ciblée sur la communication et la mise en oeuvre de la stratégie. Tout cela devrait se passer en très bonne cohérence avec les travaux de la commission technique des vaccinations.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. - Nous pouvons donc penser que c'est un comité ad hoc temporaire.

Nous n'avons pas encore évoqué les effets secondaires, constatés ou possibles de la version ARN ou d'une version chinoise des vaccins. Avez-vous des éléments sur ce sujet ?

Pr. Élisabeth Bouvet. - Les éléments que nous avons sur le vaccin ARN sont assez favorables en termes de tolérance et d'effets secondaires. Il n'y a pas de signal particulier d'effets secondaires graves. Il y a probablement des effets de tolérance locale qui peuvent être un peu désagréables, puisque ce sont des vaccins qui semblent occasionner assez fréquemment une douleur, mais c'est assez banal. Il peut donc se produire des réactions locales notables. Les dossiers sont en train d'être examinés. Il faudra continuer la pharmacovigilance des vaccins de façon très active, afin d'en savoir davantage, mais pour l'instant, il n'y a aucun signal inquiétant ou d'effet secondaire de type général, d'autres pathologies de type auto-immunes, etc.

Pour les autres vaccins, notamment les vaccins classiques chinois, je n'ai aucune donnée sur la tolérance.

Mme Michèle Morin-Surroca. - Ce sujet relève de l'évaluation de la balance bénéfices-risque. Il faut mettre les effets indésirables en regard de l'efficacité qui sera constatée. Cela fera partie des éléments de l'analyse des données dans le cadre de l'autorisation de mise sur le marché. Ce que nous savons est ce qui a pu être publié dans les résultats intermédiaires. L'ANSM qui a la charge de la pharmacovigilance et participe à la commission technique des vaccinations met en place un suivi. Comme l'a dit le Pr. Bouvet, le suivi sera organisé à partir de cohortes de suivi et d'une analyse précise de tous les événements qui seront signalés. Il intégrera tout ce qui a été signalé dans le cadre des essais de phase 3 et la pharmacovigilance sera encore plus intensive. Le document de la HAS sur les principes de l'organisation de la campagne de vaccination encourage à suivre et à tracer tous ces éléments, et à communiquer dessus. Les recommandations de la HAS soulignent l'importance de communiquer au public l'ensemble des données collectées, et les données de pharmacovigilance en font bien évidemment partie.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. - Sur la base de votre connaissance de l'essai de phase 3, devons-nous distinguer, dans le groupe des personnes prioritaires pour l'administration du vaccin ARN, les personnes âgées sans trop de comorbidités et les personnes présentant des comorbidités importantes de type diabète ou obésité ? L'analyse de la balance bénéfices-risques suggère-t-elle que ces deux parties de la population à risque de développer des formes graves devraient être traitées différemment ?

Pr. Élisabeth Bouvet. - Au-delà de 75 ans, le niveau de risque ne dépend pas de la présence ou de l'absence de comorbidités. Il n'y a donc pas de priorisation à faire. Les comorbidités augmentent les risques des personnes ayant entre 65 et 74 ans. Nous ne savons pas de combien de doses de vaccins nous disposerons au moment de passer dans la phase 2, mais il sera peut-être nécessaire de re-prioriser pour commencer par les personnes qui, à la fois, sont dans la tranche d'âge considérée et ont un ou deux facteurs de risque associés, par exemple diabète ou obésité.

Lorsque la HAS rendra son avis sur chaque vaccin - notamment le premier, probablement fin décembre ou début janvier -, elle donnera la liste des personnes éligibles à la vaccination. Celle-ci prendra en compte les situations pathologiques pour lesquelles un surrisque net aura été démontré. Peut-être que pour certains sous-groupes faisant apparaître un surrisque particulier, des comorbidités devront être prises en compte en tant que telles, indépendamment de l'âge de la personne.

Mme Michèle Morin-Surroca. - Cette approche en plusieurs phases a été présentée dans les recommandations. Nous verrons pour chacun de ces vaccins, à la lumière des résultats des études de la phase 3, comment ils s'insèrent ou non dans cette stratégie.

M. Gérard Leseul, député, rapporteur. - Avez-vous des informations sur la production du vaccin français ? Nous sommes tous un peu chauvins...

Pr. Élisabeth Bouvet. - Pour ce qui me concerne, je n'ai aucune information.

Mme Michèle Morin-Surroca. - Nous n'avons pas d'accès particulier à ce genre d'information. Nous suivons la progression des essais des différents vaccins en cours d'élaboration.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Il est clair que la représentation nationale devra se poser des questions sur la compétitivité et l'efficacité de notre système de recherche médicale, en ces temps où le sujet est sous les feux de l'actualité. Nous aurons l'occasion d'y revenir.

Chers collègues, chers amis, nous arrivons au bout de cette audition qui a été fort nourrie. Nous vous remercions, Professeur Bouvet, Madame Morin-Surroca, et à travers vous la Haute Autorité de santé, d'avoir répondu à nos questions en bousculant votre emploi du temps.

Les auditions vont continuer jusqu'à la fin de la semaine, en amont du débat parlementaire. Nous auditionnerons Alain Fischer demain, en fin de matinée. Pour rebondir sur ce qui a été dit, le conseil constitué autour de lui sera composé de scientifiques, à la fois spécialistes de biologies et spécialistes de sciences humaines et sociales, de professionnels de santé et de personnes de la société civile. C'est donc un comité d'une nature un peu particulière qui aura ces questions importantes de communication et de confiance à aborder, comme vous nous l'expliquiez, Madame Bouvet.

L'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques reste à pied d'oeuvre pour instruire ce débat important, au confluent entre questions scientifiques, questions de société, et politique. C'est donc avec le sentiment du devoir accompli que je remercie tous les participants, y compris les journalistes et citoyens qui se sont connectés et ont pu poser leurs questions.

La réunion est close à 12 h 45.

- Présidence de M. Cédric Villani, député, président de l'Office -

La réunion est ouverte à 16 h 05.

Audition publique, ouverte à la presse, d'organisations régionales de professionnels de santé : Dr Antoine Leveneur, président de l'URML Normandie, Mme Isabelle Varlet, présidente de l'URPS Infirmiers libéraux Nouvelle Aquitaine, et M. François Martial, président de l'URPS Pharmaciens Nouvelle Aquitaine

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Chers collègues, nous sommes réunis pour une nouvelle audition de l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST) sur le sujet si important de la stratégie vaccinale contre la Covid-19. Cette étude vise à éclairer le Parlement sur les aspects scientifiques, techniques, logistiques, communicationnels de cette stratégie, ainsi que sur la confiance, en vue du débat qui aura lieu le 16 décembre à l'Assemblée nationale et le 17 décembre au Sénat. Nous allons entendre des représentants des URPS (Unions régionales des professionnels de santé) de Normandie et de Nouvelle-Aquitaine. Cela reflète le fait que la stratégie vaccinale n'est pas seulement affaire de décisions centralisées, mais aussi de mise en oeuvre sur le terrain.

Les quatre rapporteurs de ce travail sont les sénatrices Sonia de La Provôté du groupe Union Centriste et Florence Lassarade du groupe Les Républicains, et les députés Jean-François Eliaou du groupe La République en marche et Gérard Leseul du groupe socialiste. C'est un panel transpartisan, bicaméral, qui instruit ce dossier avec la plus grande objectivité.

L'audition est publique. Tous les citoyens peuvent y participer en posant des questions en direct sur la plateforme Slido, sur la base des indications de connexion données sur le compte Twitter de l'OPECST. Je me chargerai de les répercuter auprès des intervenants.

Je laisse la parole aux rapporteurs pour lancer la discussion.

Mme Sonia de La Provôté, sénatrice, rapporteure. - Je vous remercie. Cet échange portera essentiellement sur la dispensation vaccinale par les professionnels de santé.

Ma première question porte sur la façon dont les choses s'organisent sur le terrain. Une première phase concernera exclusivement les EHPAD. En fonction de l'arrivée des doses, nous allons entrer dans un processus progressif de vaccination, jusqu'à la population générale. Comment les choses s'organisent-elles dès à présent sur le terrain, pour la phase 1 et pour les suivantes ? Comment les vaccins vont-ils arriver en fonction des phases prévues ? Quels sont vos interlocuteurs ? Je voudrais également savoir si vous sentez, ou pas, que nous avons tiré les leçons de ce qui s'est passé auparavant : en 2009 et cette année pendant les deux « vagues » de l'épidémie, avec par exemple les problèmes relatifs aux masques ou aux tests qui ont aussi été de vrais sujets logistiques.

Ma deuxième question porte sur l'acceptabilité de la part des soignants et de ceux qui seront chargés de la vaccination sur le terrain. Il est prévu de faire d'abord appel aux médecins généralistes puis, au fur et à mesure de l'accroissement du nombre de personnes à vacciner, aux infirmiers et aux pharmaciens et peut-être au-delà. Quelle est l'attitude des professionnels vis-à-vis de la vaccination et du vaccin actuellement disponible ? Il y aurait 20 % de sceptiques chez les médecins. Est-ce le cas ? Y a-t-il dans le corps médical la conviction de contribuer quoi qu'il arrive à l'intérêt général et l'envie d'entrer pleinement dans cette opération vaccinale, sachant que cette année ne sera pas forcément comme les années suivantes, puisque nous sommes dans une phase expérimentale et qu'il faut mettre en oeuvre une logistique qui devra être plus rôdée à l'avenir ?

Dr Antoine Leveneur, président de l'Union régionale des Médecins libéraux Normandie. - Je suis d'accord avec ce que vous venez de dire. Les professionnels sont face à deux logiques. Il y a d'abord une logique organisationnelle : comment faisons-nous pour vacciner les Français aujourd'hui ? Nous n'avons pas la main sur tout, vous l'avez compris. Cependant, cela nous oblige à réfléchir à la façon dont nous allons procéder dans les territoires dès le mois de janvier, avec les EHPAD, les résidences seniors, les résidences services, etc. Tout cela sera compliqué. Ensuite, il y a une logique motivationnelle au sein de la profession, parce que nous avons bien compris que nous serons un relais important pour faire adhérer la population à cette vaccination de masse.

En préambule, je voudrais dire que la médecine libérale sera présente. Nous allons nous engager, il n'y pas de problème sur ce point. Cela étant, deux conditions nous paraissent essentielles. Sans surprise, la première condition est la nécessaire information du corps médical sur ces vaccins. Nous ne revendiquons pas de lire l'autorisation de mise sur le marché (AMM) de haut en bas, nous revendiquons le fait d'avoir un avis autorisé des agences compétentes, notamment de l'ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé), voire de l'Agence européenne du médicament (EMA). Il nous faudrait cela assez rapidement, mais j'ai cru comprendre que ce ne serait pas avant fin décembre, ce qui est déjà un problème. Cette information doit être très claire et transparente, c'est la seule façon pour nous d'emmener une majorité de professionnels et de médecins vers la vaccination.

Toujours en préambule, il est important de clarifier le statut juridique et assurantiel du médecin libéral qui sera engagé dans la vaccination. Aujourd'hui, notre réflexion prend en compte deux éléments : premièrement, à notre connaissance, les laboratoires ont signé une clause d'irresponsabilité avec l'Union européenne ; deuxièmement, la vaccination n'est pas obligatoire. La question de la responsabilité du médecin vaccinateur se pose donc. Elle a été posée au ministre qui, à nos yeux, s'en est tiré par une pirouette en disant que l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam) était fait pour ça. Ce n'est pas aussi simple. Ce le serait si la vaccination était obligatoire. Or elle ne l'est pas et nous attendons la publication d'arrêtés, comme au moment de l'épidémie de grippe H1N1, où il était dit qu'en cas de menace sanitaire grave, la vaccination était recommandée. Dès lors, les médecins seraient protégés. Si ces arrêtés n'étaient pas publiés rapidement, il nous faudrait obtenir le statut de collaborateur occasionnel du service public, comme l'est un médecin libéral régulateur d'un centre 15 lorsqu'il y fait des vacations.

Ce sont les deux conditions qu'il me paraît important de réunir : une information et un statut juridique et assurantiel qui nous protègent. À mes yeux, c'est ce qui va conditionner l'adhésion des médecins libéraux à la vaccination, en tout cas dans la région Normandie.

M. François Martial, président de l'URPS Pharmaciens Nouvelle-Aquitaine. - Je rejoins tout à fait ce qui vient d'être dit sur le besoin d'information. Nous parlons « du » vaccin, mais il faut d'ores et déjà savoir qu'il existe plusieurs types de vaccin. Il existe au moins le vaccin ARN qui doit être conservé au froid, que ce soit à -80 ou à -20 degrés, et des vaccins à adénovirus, dont nous entendons déjà parler, comme celui élaboré par AstraZeneca. Cette différence nécessite une logistique particulière, ne serait-ce que pour les EHPAD, pour lesquels est prévu le vaccin Pfizer-BioNTech. On demande d'ores et déjà aux pharmaciens de se mettre en rapport avec les EHPAD, en particulier ceux qui n'ont pas de pharmacie à usage interne - les EHPAD privés sont souvent approvisionnés par des pharmaciens d'officine -, afin de recenser les besoins. Le recensement passera par le recueil du consentement, la vaccination n'étant pas obligatoire. Le médecin coordonnateur de l'EHPAD devra recevoir l'accord des patients, afin de savoir le nombre de vaccins dont il aura besoin.

Nous ne le savons pas de manière scientifique, mais à travers des revues de presse données par les laboratoires et d'après les bruits de couloir : il faudra laisser s'écouler au moins trois semaines entre la vaccination contre la grippe et l'injection du vaccin Pfizer-BioNTech. En attendant les documents officiels de l'ANSM, de l'EMA, etc. je mets tout au conditionnel.

Que ce soit dans le cadre de la répartition pharmaceutique en officine ou dans le cadre des pharmacies à usage interne (PUI) hospitalières, la logistique repose sur l'emploi de super congélateurs ; les vaccins décongelés seront amenés auprès du pharmacien ou du patient, mais devront être utilisés dans les 5 jours. Ce sera donc une opération assez « millimétrée » en temps et en lieux. Les URPS font actuellement un recensement auprès des pharmaciens, pour que tout soit organisé au mieux. La première chose dont nous avons besoin est d'avoir des renseignements véridiques, autant pour les patients que pour nos confrères. Il est évident que nous n'allons pas nous plonger dans tous les documents qui seront publiés, mais au moins dans ceux associés à l'AMM. Ce sont des documentations vérifiées par la HAS (Haute Autorité de santé), l'ANSM, etc. Ce seront les seuls éléments qui feront basculer les patients, parce que nous-mêmes allons basculer du côté de la vaccination. Nous sommes actuellement très interrogés par nos patients.

Mme Isabelle Varlet, présidente de l'URPS Infirmiers libéraux Nouvelle-Aquitaine. - Les infirmières libérales seront bien sûr mobilisables pour mettre en oeuvre la stratégie vaccinale, mais comme mes confrères, nous avons absolument besoin d'informations sur le vaccin. Des patients nous posent tous les jours des questions et nous avons beaucoup d'interrogations sur celui-ci. Il sera important de rassurer la population.

Pour vacciner, nous pouvons nous organiser en configuration monoprofessionnelle ou pluriprofessionnelle. C'est important, sachant qu'il y aura un nombre important de personnes à vacciner. L'URPS Infirmiers libéraux Nouvelle-Aquitaine a connu une expérience similaire en avril 2018, avec la vaccination contre la rougeole que nous avons organisée sur les campus universitaires de Bordeaux et de Poitiers.

Nous sommes mobilisables, mais avons besoin d'informations que nous n'avons pas actuellement.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Je vous remercie pour ces premières interventions. Nous avons bien entendu vos messages convergents, en particulier ce grand besoin de disposer rapidement d'informations. Vous recevez dès à présent les questions de vos patients, et attendre que tous les rouages soient enclenchés a peut-être du sens sur le papier, mais cela ne correspond pas aux attentes des citoyens au moment où le débat public s'empare de la vaccination.

Nous avons également entendu ce que vous disiez sur la responsabilité, dans un contexte où il n'y a pas d'obligation vaccinale et où une responsabilité pèsera sur vos épaules, parce que vous participerez au devoir d'information, de conviction. C'est en fait le travail de toute la société que d'instruire et d'obtenir le consentement éclairé des personnes qui se feront vacciner.

M. Gérard Leseul, député, rapporteur. - Je suis d'accord, la mission qui vous est confiée nécessite beaucoup d'informations, de responsabilité, mais pour moi, la responsabilité nécessite de la conviction. À partir de quel moment estimerez-vous être convaincus par les informations que vous aurez pu lire ? Comment faut-il organiser cette information, cette mise à disposition des documents, afin qu'en votre âme et conscience et dans un dialogue avec vos confrères, vous puissiez être convaincus que les réponses validées par les autorités européennes et françaises valent la peine que vous preniez le sujet à bras le corps ? Comment faut-il faire pour que l'information vous parvienne rapidement, de manière honnête, sérieuse, transparente ?

Dr Antoine Leveneur. - Il faut faire avec ces vaccins comme avec tous les produits de santé prescrits, c'est-à-dire attendre l'avis de la HAS, de l'ANSM et de l'Agence européenne des médicaments. Je suis médecin généraliste, je ne suis pas un expert en pharmacologie, et je fais a priori plutôt confiance aux personnes travaillant sur le sujet. J'attends donc que l'on fasse parvenir à tous mes confrères les avis des agences dont j'ai parlé. Pour l'instant, nous n'avons rien du tout. Si les opérations de vaccination doivent démarrer le 4 janvier, il reste peu de temps pour donner à la profession les éléments pour juger.

Ce qui est compliqué pour nous, c'est le silence, l'absence d'information. Dans le même temps, il faut mettre cela en perspective avec le fait que ce sont de nouveaux vaccins et que le recul est limité parce que les phases 2 et 3 remontent à septembre. Nous ne connaissons pas la durée de l'immunité acquise par la vaccination. S'il s'agit de vacciner tous les quatre ou six mois, je ne suis pas certain que nous jouions à fond la carte de la vaccination dès le mois de janvier. Les effets secondaires, les accidents, les contre-indications, la durée de l'immunité acquise par la vaccination, etc. : ce sont des questions que les médecins et les patients se posent tous les jours, dans tous les cabinets de France.

Aujourd'hui, il y a un drôle de climat autour de la vaccination. Les prises de parole de certains professeurs ou de scientifiques avertis faisant part de leurs états d'âme, voire de leur grande hésitation, créent un climat qui n'est pas très favorable et qui est un peu pesant pour nous.

Je le répète, il nous faut des documents clairs de l'Agence européenne des médicaments, de l'ANSM et de la HAS. Si nous avons tout cela avec l'autorisation de mise sur le marché, ce sera bien.

M. François Martial. - Bien qu'on les dise experts des médicaments, les pharmaciens se basent exactement sur les mêmes éléments. Nous sommes des généralistes des médicaments, c'est-à-dire que nous ne savons rien sur tout. Il faut bien avoir cela en tête. Je fais confiance à l'industrie pharmaceutique pour nous délivrer des informations avérées, avec les avis des agences autorisées, éclairées par leurs experts ; nous pourrons appréhender tout cela et le répercuter auprès de nos patients et confrères. Nous avons besoin de ces publications.

Quand j'entends dire que l'avis sur le vaccin Pfizer BioNTech sera rendu aux alentours du 29 décembre et que dès le 4 janvier, il faudrait pouvoir vacciner, je me retourne vers mes confrères médecins, en leur disant : « Vous allez en prendre la responsabilité. » Nous avons besoin d'un recul suffisant, avec de vrais éléments d'information, honnêtes, sincères, que nous pourrons appréhender.

M. Gérard Leseul, député, rapporteur. - Si je vous entends bien, pouvons-nous dire qu'il y a eu une accélération un peu excessive de la communication gouvernementale sur le sujet ?

Mme Sonia de La Provôté, sénatrice, rapporteure. - Le calendrier a-t-il été précipité ?

M. Gérard Leseul, député, rapporteur. - Vous pensez que la communication a été un peu rapide, mais nos voisins anglais commencent à vacciner. J'ai déjà des remarques venant du terrain sur le thème : « Que fait la France ? Ne sommes-nous pas capables d'accélérer le mouvement ? Que font nos autorités médicales ? On vaccine en Angleterre et nous ne sommes pas capables de vacciner en France. » Nous avons deux sentiments contradictoires, qui ne sont pas illégitimes. J'entends bien la volonté de vouloir poser davantage les choses, sans se précipiter. Vous avez peut-être raison sur le fait qu'il ne faille pas s'engager sur une vaccination dès le 4 janvier ; mais dans le même temps, une partie de la population, notamment les personnes se sentant fragiles ou approchant 70 ou 75 ans qui se sentent encore en bonne santé, mais sont peut-être déjà un peu vulnérables, n'a pas envie d'attendre le mois de mars pour être vaccinée.

Dr Antoine Leveneur. - Je comprends que dans chaque cas de figure, on peut avoir des arguments pour et contre. Après tout, c'est la décision politique qui compte. Vous citez le Royaume-Uni et je ne connais pas tout le processus organisationnel là-bas. En revanche, je peux vous dire que la Suisse a l'attitude inverse.

Deux questions majeures se posent aujourd'hui. Premièrement, que sont ces vaccins ? En tant que professionnels, qu'allons-nous injecter à la population ? Cela renvoie à la question de la responsabilité que j'évoquais tout à l'heure.

Deuxièmement, la logistique, la chaîne du froid, toutes les contraintes que l'on a identifiées pour un déploiement efficace de la vaccination seront-elles bien cadrées dès le début du mois de janvier ? On peut s'interroger. Je ne suis pas un spécialiste, mais je vois que ce sera un peu compliqué. Pfizer a communiqué sur des problèmes de fabrication et sur le fait qu'il ne pourrait vraisemblablement pas assurer l'intégralité de la commande pour le mois de janvier en France. C'est un premier point.

Par ailleurs, je crois comprendre qu'il y a deux flux : un flux pour les EHPAD publics qui sera géré par des plateformes hospitalières dans le cadre des groupements hospitaliers de territoire (GHT), et un flux pour le « gros du bataillon », les EHPAD privés, les résidences seniors, les résidences services. Ceux-ci seront approvisionnés par les officines du territoire qui commanderont directement les doses à Santé publique France. Ces deux flux fonctionneront-ils en parallèle ? Il y aura sans aucun doute une mobilisation très importante au niveau logistique. Mon métier est de vacciner ou de ne pas vacciner, en tout cas d'entraîner l'adhésion de mes confrères et de mes patients, pour peu que nous ayons les éléments nous permettant de nous forger une opinion.

J'attends que l'on me donne les moyens d'être convaincu. Je suis un médecin et, avec tous mes confrères, nous sommes des vaccinateurs : nous le faisons tous les jours, nous n'avons pas de souci là-dessus, mais nous connaissons les vaccins employés et nous en avons l'habitude. Aujourd'hui, nous sommes confrontés à de nouveaux procédés de fabrication, à des vaccins innovants. Vous avez parlé de l'ARN messager, de l'adénovirus, de formes inactivées, etc. Toutes les techniques seront disponibles.

J'ai oublié une interrogation importante : des vaccins seront-ils davantage indiqués pour certaines populations que pour d'autres ? Aujourd'hui, nous ne le savons pas. Ces questions sont en suspens et c'est là-dessus que l'effort doit porter. L'on peut se demander si au lendemain du réveillon, tout le monde aura bien digéré les dernières informations qui seront arrivées.

Si vous avez compris mes propos, nous avons tout de même quelques craintes.

M. François Martial. - En tant que pharmaciens, les éléments que nous avons sur la logistique du froid permettent de dire qu'une fois décongelé et passé à une température de l'ordre de 2 à 8 degrés, le vaccin Pfizer pourra être conservé 5 à 6 jours, pas davantage. Nous maîtrisons la logistique du froid pour amener le vaccin dans les EHPAD et les lieux un peu clos que sont les centres pour personnes handicapées, les établissements pour personnes âgées, etc. Le vaccin Moderna arrivera peu après. Il serait stocké à -20 degrés et pourrait être ensuite conservé une vingtaine de jours. Nous aurions donc un peu plus de souplesse.

Le succès de la vaccination reposera sur une collaboration interprofessionnelle au sein de l'EHPAD, avec le médecin ou l'infirmier sous la responsabilité du médecin. Par exemple, si nous apportons le vaccin le 10 janvier, il faudra prévoir que 21 jours après, les mêmes personnes seront vaccinées. Il faudra assurer cette traçabilité pour la bonne délivrance du vaccin. Sinon les personnes diront : « J'ai été vacciné contre la Covid. », mais ne sauront pas quel vaccin elles auront eu. Les pharmacies sont des spécialistes de la traçabilité et depuis toujours, nous avons de vieux cahiers, sur lesquels nous notons tout - et leurs versions informatisées. C'est un élément important pour la sécurité de la délivrance aux patients et aux vaccinateurs. Il doit y avoir une véritable traçabilité qui sera la base de la pharmacovigilance et de la veille sanitaire.

Cela me semble très important et nous l'avons déjà affirmé en discussions interprofessionnelles avec les médecins et les infirmiers : nous aurons besoin d'éléments, surtout pour ce vaccin. Nous avons « payé », parce que des personnes n'avaient pas été suffisamment bien vaccinées contre la rougeole. En Nouvelle-Aquitaine, nous avons été obligés de faire des séances de rappel, parce que les personnes ne se souvenaient pas si elles avaient eu le vaccin contre la rougeole. Cela doit nous servir de leçon.

Mme Isabelle Varlet. - La traçabilité est un sujet récurrent et il va falloir harmoniser nos pratiques, afin qu'elle soit vraiment efficace. J'ai les mêmes doutes que les médecins concernant ce vaccin et tant que j'aurai ces doutes, j'aurai du mal à convaincre mes collègues de l'intérêt de cette vaccination.

Dr Antoine Leveneur. - La traçabilité est fondamentale pour nous également.

Une question se posera à nous dès le 4 janvier. L'agence régionale de santé (ARS) Normandie me demande de mobiliser des médecins libéraux, afin d'aller vacciner en EHPAD. Lorsque je demande combien il y a d'EHPAD en Normandie, elle ne sait pas répondre. La vaccination va débuter très bientôt et nous n'avons pas ces éléments très simples. Je veux bien mobiliser des libéraux, mais il me faut connaître la « volumétrie » des territoires concernés - en l'espèce le nombre d'EHPAD sans médecin coordonnateur. S'il y a un médecin coordonnateur dans l'EHPAD, cela change la donne au niveau organisationnel. Quels sont les renforts attendus pour chaque EHPAD de ma région ? Je ne le sais pas et je ne peux donc pas mobiliser. Sur quelle base vais-je entraîner des confrères là-dedans ? Je ne le sais pas. Je crois savoir qu'il y a 628 EHPAD en Normandie, j'ai appris cela ce matin, mais pas par l'ARS. Je compte parmi ces 628 structures les institutions pour personnes handicapées, etc., ainsi que les résidences services ou seniors, qui ne sont le plus souvent pas médicalisées.

Ce sont des éléments simples : combien y a-t-il d'EHPAD ? Où sont les EHPAD dans les territoires ? Y a-t-il des médecins coordonnateurs ? Dans combien d'EHPAD n'y a-t-il pas de médecin coordonnateur ? La problématique sera différente entre un EHPAD de 300 ou 400 pensionnaires et un de 70 ou 80. Toutes ces questions sont fondamentales et nous voulons avoir les réponses sur la table, afin de pouvoir nous organiser. Ce sont des informations dont je ne dispose pas aujourd'hui, c'est aussi simple que cela. Il va y avoir les vacances de Noël et il ne sera pas évident de construire une organisation avec si peu d'éléments.

M. Gérard Leseul, député, rapporteur. - Je suis moi aussi Normand, Seinomarin et il n'y a pas longtemps, j'ai interrogé le préfet sur la stratégie qui serait annoncée par le Premier ministre. J'ai demandé si une concertation était mise en place, si une réflexion avait déjà lieu sur la logistique. Le préfet m'a répondu qu'il attendait l'annonce du plan gouvernemental. J'ai le sentiment qu'il n'y a pas eu beaucoup d'anticipation ni de coordination au niveau infrarégional. C'est un maillon faible et je suis atterré d'entendre que vous ne disposez pas du nombre d'EHPAD ni de précisions sur le nombre de médecins coordonnateurs - en fait, cela ne m'étonne qu'à moitié.

Avez-vous été sollicités directement par l'ARS ? Avez-vous déjà discuté avec eux ? L'ARS vous a-t-elle déjà donné des éléments d'information  - des éléments peut-être moins fins que le nombre d'EHPAD, mais permettant déjà de réfléchir à ce qui pourrait être mis en place demain ?

Dr Antoine Leveneur. - Nous avons de très nombreuses réunions avec l'ARS, ainsi qu'avec les préfets des cinq départements normands, mais eux-mêmes manquent d'information - vous l'avez d'ailleurs noté. Je crois qu'ils sont de bonne volonté, mais ils attendent les informations en provenance du niveau national. J'ai l'impression que jusqu'à aujourd'hui nous avons tourné en rond dans ces réunions. On y lance des idées en l'air, mais sans passer au niveau opérationnel, faute d'informations concrètes disponibles.

Cependant, l'ARS va créer dans deux jours une cellule régionale de vaccination, à laquelle je participerai avec d'autres. J'espère que nous aurons les éléments permettant de construire une organisation efficace sur le territoire.

Comme nous parlions d'EHPAD, je voudrais revenir sur un point. La question de la présence ou pas d'un médecin coordonnateur est fondamentale, notamment pour la visite pré-vaccinale. Elle concernera les contre-indications à la vaccination - j'imagine qu'il y en aura, mais nous ne savons pas lesquelles - et le recueil du consentement, et ce sera compliqué : des familles seront écartelées et l'on aura besoin de l'accord d'un tuteur ou d'un curateur. Dans le même temps, il est peu pertinent d'envisager une première consultation, pré-vaccinale, suivie d'une visite pour la vaccination elle-même. J'ai demandé que ces deux épisodes importants soient regroupés : après le recueil du consentement et l'élimination des contre-indications médicales à la vaccination, on réaliserait à la suite la vaccination elle-même.

Il va falloir gérer des flacons multidoses, organiser et garantir la traçabilité. Un seul médecin ne pourra pas remplir toutes ces tâches, ce sera donc un travail d'équipe sur la base d'un binôme médecin-infirmière. Là encore, il faudra un peu de temps pour construire le dispositif.

M. François Martial. - La concertation est en train de s'organiser. En Nouvelle-Aquitaine, ce n'est qu'hier, que nous avons reçu une double demande du ministère. D'un côté, il s'agit d'établir la liste des EHPAD et de l'autre côté, de demander aux pharmaciens de leur livrer des médicaments. Je rejoins tout à fait mon confrère de Normandie : il n'existe pas encore de cohérence permettant de garantir que l'on n'oublie pas d'EHPAD. Les réponses doivent remonter cette semaine, avant le 14 décembre. C'est en cours, c'est en train de démarrer, mais il est vrai que le temps est très contraint.

Mme Sonia de La Provôté, sénatrice, rapporteure. - Y a-t-il tout de même une répartition des rôles ? J'imagine que ce n'est pas à l'URPS de fournir les données sur tout, et que l'ARS assume une partie de l'alimentation en informations.

M. François Martial. - C'est une collaboration entre l'ARS et l'URPS. L'ARS fait son enquête, nous la diffusons et nous l'appuyons afin que nos confrères donnent une réponse le plus rapidement possible. C'est une collaboration totale.

Mme Sonia de La Provôté, sénatrice, rapporteure. - C'est une collaboration interne aux acteurs de la santé. Pour l'instant, il n'y a pas de coopération avec l'extra-sanitaire, les conseils départementaux, les services d'accompagnement des personnes âgées, etc. Cela se met-il en oeuvre ? Cela sera-t-il proposé ? Avez-vous l'intention de le proposer ? Le préfet a un rôle à jouer dans ces deux dimensions. Nos auditions ont montré que la proximité sera essentielle dans le succès de la logistique. Identifier des secteurs importants, avec des lots de vaccins un peu volumineux, etc. est une chose ; arriver jusqu'au patient et être sûr qu'il aura eu les deux doses en est une autre.

M. François Martial. - La concertation implique la CRSA (conférence régionale de la santé et de l'autonomie), avec tous ses mandants, que ce soient les professionnels de santé et du médicosocial ou les représentants des collectivités. Il est vrai que la proximité est la clef, et il va falloir assumer. N'oubliez pas que médecins, pharmaciens ou infirmiers, nous sommes des libéraux de proximité et connaissons également les collectivités locales. Nous les associons à cette concertation dans la mesure du possible. En Nouvelle-Aquitaine, en début d'après-midi, nous avons eu une réunion associant la préfecture. Chacun des douze départements aura une déclinaison particulière et la fera remonter. Nous souhaitons même que soit définie une direction, un mot d'ordre général qui pourra ensuite être adapté département par département.

Mme Sonia de La Provôté, sénatrice, rapporteure. - Il subsiste peu de temps d'ici le 4 janvier, s'il faut attendre le mot d'ordre général avant de pouvoir traduire cela en déclinaison départementale. Cela nécessitera à nouveau une concertation à l'échelle départementale. C'est un peu court.

Dr Antoine Leveneur. - La vaccination démarre par les EHPAD, ce qui touche un million de Français, mais il y a tous les autres. Nous voyons cette grande campagne nationale en trois étapes ; pour la population résidant en EHPAD, nous allons tenter de nous organiser en format pluriprofessionnel, territoire par territoire, pour peu que nous ayons les données permettant de le faire.

Le deuxième stade de la vaccination concerne les populations polypathologiques, atteintes de comorbidité, d'affections de longue durée, qu'il serait important de protéger par la vaccination. Le rôle des professionnels de santé y sera évidemment important. L'organisation dépendra du type de vaccin et du flaconnage. Si nous disposons de vaccins monodose, nous pouvons très bien imaginer que cette population soit vaccinée dans nos cabinets, nos maisons de santé, nos pôles de santé, etc., le mieux étant que ce soit fait de façon pluriprofessionnelle. Ce serait la même configuration que celle du vaccin antigrippal, ce qui serait le mieux. Mais aurons-nous des flacons monodose ? C'est la question principale.

La troisième phase, la plus importante, est celle de la population générale. Nous militons pour des lieux dédiés et c'est là que les collectivités territoriales et les préfets auront un rôle important à jouer. Les médecins traitants ou généralistes n'étaient pas opposés par principe aux « vaccinodromes » de Mme Bachelot, mais on les leur a imposés. À la différence de 2009, il y a aujourd'hui une concertation. L'ARS et les préfets la poursuivront certainement tout au long de la campagne, qui s'étalera sur quasiment un an. Pour ce qui est de la population générale, l'organisation doit reposer sur des lieux dédiés, des binômes de vaccinateurs médecin-infirmier, la maîtrise de la chaîne du froid et des systèmes d'information efficaces - cela renvoie à la question de la traçabilité et à mon avis, c'est à l'État de l'organiser dans ces lieux dédiés. Il faudra également penser au recueil des données administratives. En tant que professionnels, nous ferons les actes pour lesquels nous avons été formés : le recueil du consentement du patient, l'élimination des contre-indications et la vaccination. L'administratif, la traçabilité, les systèmes d'information, le nettoyage et la filière Déchets d'activité de soins à risques infectieux (DASRI) sont de la responsabilité de l'État. Si nous voulons être efficaces, c'est de cette façon qu'il faut voir les choses.

Plutôt que de grands gymnases avec de longues files d'attente, il faudra peut-être des endroits plus petits pour être plus efficaces. Dans le Calvados, l'URML et le préfet ont déjà préfiguré une trentaine de lieux de vaccination disséminés sur un maillage assez cohérent de tout le département.

Voilà comment nous voyons le déroulement d'une campagne en trois phases : les EPHAD, puis les patients polypathologiques, en ALD, etc. dans nos cabinets avec des vaccins monodose, puis le reste de la population, pour laquelle on peut revenir à des vaccins multidoses, mais dans le cadre d'une organisation d'État qui assure la logistique et la traçabilité, les systèmes d'information, le nettoyage, la filière DASRI, etc.

M. Gérard Leseul, député, rapporteur. - Je vous remercie. Afin d'illustrer votre propos, pouvez-vous donner deux ou trois exemples des trente lieux de vaccination auxquels vous avez pensé avec les services préfectoraux ? Est-ce un établissement scolaire, un hôpital ?

Dr Antoine Leveneur. - A priori, ce ne seraient pas les écoles ni les hôpitaux. Ce ne seraient sans doute pas les grands gymnases, ne serait-ce que parce que créer cinq ou six files de vaccination, avec les mesures barrières, n'est pas opportun. Le modèle est plutôt celui des salles polyvalentes, des salles de fêtes.

Mme Sonia de La Provôté, sénatrice, rapporteure. - La stratégie des centres dédiés peut-elle viser à toucher préférentiellement les zones où il y a moins de médecins libéraux ? La désertification médicale est un vrai sujet et le fait que certains départements soient mal pourvus en médecins libéraux pèsera dans l'organisation.

Dr Antoine Leveneur. - Ce sera l'enjeu de l'expertise département par département dans une région. En effet, il faudra un maillage cohérent de ces lieux de vaccination qui prendra en compte la densité des professionnels libéraux. De toute façon, à ce moment-là, nous serons dans le cadre d'une mobilisation générale, même si la vaccination restera non obligatoire.

Pour la vaccination de la population générale, la grande phase du second semestre, nous proposons de faire une opération one shot. Si nous étalons cela sur des mois et des mois, l'adhésion du grand public va s'effriter. Après des semaines et des mois de recul par rapport aux premières vaccinations, le « 20 heures » de TF1 fera état de trois cas de syndrome de Guillain Barré ou d'une autre pathologie induite par la vaccination, il y aura des accidents, des effets secondaires, tout cela s'accumulera et il sera encore plus compliqué d'entraîner la population avec nous.

Il nous paraît plus efficace de fermer tous les cabinets médicaux pendant une ou deux semaines, en assurant des astreintes en cas d'urgence, de mobiliser tous les professionnels pour la vaccination. Je ne sais pas si c'est possible. Cela dépendra sans doute de la quantité de vaccins disponibles à ce moment-là. Il faut y réfléchir. Je mets en garde sur la difficulté de maintenir l'adhésion de la population, si nous l'avons un jour, pendant une campagne de plusieurs mois.

Mme Sonia de La Provôté, sénatrice, rapporteure. - Les mêmes réflexions sont-elles en cours en Nouvelle-Aquitaine ?

M. François Martial. - La vision des pharmaciens est un peu différente. Quand il sera temps de vacciner la population générale, quatre vaccins au moins seront disponibles, avec des processus logistiques de transfert vers les patients tout à fait différents.

Par ailleurs, la population nous interroge beaucoup dès à présent. Il ne faut pas se faire d'illusion, il y a environ 50 % de personnes pour et 50 % de personnes très méfiantes, qu'elles soient totalement opposées à la vaccination ou qu'elles aient des idées fausses. On nous demande énormément de renseignements. Faire adhérer la population passera par la persuasion individuelle, ce que nous voyons d'ailleurs avec la vaccination normale. La mère de famille sera convaincue par son médecin, son infirmière, son pharmacien, qu'elle va interroger. Elle se décidera lorsqu'elle aura eu les mêmes renseignements auprès de ces personnes. L'échec relatif des campagnes organisées dans de grands vaccinodromes vient de ce que les personnes perdent ce suivi avec leurs professionnels de santé. C'est peut-être parce que les pharmaciens sont installés partout en France, même si des pharmacies disparaissent, que nous sommes attachés à cette relation personnelle qui permettra de franchir le cap. Sans elle, on restera avec 50 % de personnes contre, 50 % de personnes qui n'adhéreront pas au vaccin. Quant à l'apport des médicaments, nous le prouvons tous les jours.

S'il n'y a pas de rupture - nous devrons avancer par phases de 3 semaines -, nous devrions pouvoir amener les médicaments et les doses dans toutes les officines, par le biais des répartiteurs.

Mme Isabelle Varlet. - L'inter-URPS Nouvelle-Aquitaine travaille à définir les mêmes éléments de langage, les mêmes discours, pour rassurer la population et pour qu'elle ne soit pas perdue entre différents messages. C'est important pour nous.

Mme Sonia de La Provôté, sénatrice, rapporteure. - D'autant qu'il y aura des vaccins différents et que cela rend l'information plus complexe.

M. François Martial. - La confiance viendra aussi d'une traçabilité puissante. En pharmacie, nous aurons la traçabilité du vaccin qui aura été délivré. Il faut des éléments pour le médecin, afin qu'il puisse prescrire tel ou tel vaccin en fonction de l'historique du patient et des contre-indications, qu'il devrait trouver dans les dossiers médicaux et les dossiers d'autorisation de mise sur le marché.

Mme Sonia de La Provôté, sénatrice, rapporteure. - Cela est valable pour des vaccins monodose.

M. François Martial. - Effectivement, cela est valable si nous avons des vaccins monodose.

M. Gérard Leseul, député, rapporteur. - Revenons sur le consentement. Si je comprends bien ce que vous avez indiqué tout à l'heure à propos des EHPAD, vous êtes dans l'idée, dans le cadre d'un binôme médecin-infirmier, de recueillir le consentement du patient et de faire la vaccination le même jour, lors de la même intervention. Lors de notre audition de la Haute Autorité de santé, j'ai compris que le consentement serait oral et non écrit. En tout cas, ce n'est pas une recommandation de la HAS. Ne pensez-vous pas qu'un seul rendez-vous soit un peu court pour recueillir le consentement et faire la vaccination ?

Dr Antoine Leveneur. - Je suis d'accord, cela peut être un peu court, notamment pour connaître le nombre de doses que l'EHPAD commandera à l'officine de territoire qui elle-même fera une commande à Santé publique France. Mais que le consentement soit écrit ou oral, il faudra bien que l'entretien pré-vaccinal ait lieu. Pour une même vaccination, on pourrait donc mobiliser deux fois deux médecins, deux infirmières, etc. Cela nous préoccupe. Dans les établissements où il y a des médecins coordonnateurs, nous pouvons imaginer qu'un médecin coordonnateur fasse cette étape de pré-vaccination. Mais dans les EPHAD où il n'y a pas de médecin coordonnateur, ce seront forcément des médecins libéraux qui recueilleront le consentement du patient, élimineront les contre-indications et diront : « Oui, ce patient, sa famille ou son tuteur sont d'accord. Il faut commander un vaccin pour ce patient. » Ensuite, la vaccination se fera.

M. Gérard Leseul, député, rapporteur. - J'attire votre attention sur le fait que sur les réseaux sociaux, nous voyons poindre l'idée que nos aînés servent de cobayes à la vaccination. Je crains fort que si nous organisons dans le même mouvement l'entretien pré-vaccinal et la vaccination, certaines familles, ou des personnes mal intentionnées ou mal informées, s'inquiètent d'une précipitation à vacciner nos aînés.

Dr Antoine Leveneur. - J'entends ce que vous dites.

M. Gérard Leseul, député, rapporteur. - Nous sommes là, les uns et les autres, pour essayer de tout mettre sur la table, de comprendre, de concilier les questions scientifiques, logistiques, éthiques, de disponibilité du personnel médical, de faisabilité de la vaccination, afin de sortir du tunnel de la crise sanitaire. Je me permets simplement d'attirer votre attention sur l'acceptabilité sociale de la vaccination, si nous voulons que cela puisse réussir. Il faut cette confiance envers les médecins de proximité, le personnel de santé de proximité, le pharmacien, les infirmiers. En même temps, il faut aller vite, sans qu'il y ait violence.

Je vous entends complètement, quand vous dites qu'a priori, le 4 janvier est trop tôt. Cela ne laisse pas le temps d'assimiler l'information et d'assurer une pédagogie interne au sein du corps médical. D'un point de vue logistique, cela ne laisse pas le temps de bien organiser les choses. Par rapport aux patients, aux résidents d'un EHPAD ou d'une maison spécialisée pour personnes handicapées, ce temps de consentement est nécessaire.

Dr Antoine Leveneur. - Je partage ce que vous dites. Je redis cependant que, pour les médecins qui seront les vecteurs du recueil du consentement, puis de la vaccination, cela entraîne une double mobilisation. Or ils doivent prendre en charge toutes les autres pathologies. Lors de la première vague épidémique, le gouvernement répétait à longueur de journée : « N'allez pas voir votre médecin »... Nous avons bien vu et n'avons pas fini de voir les conséquences de ce message en termes de santé publique. Là, nous allons démultiplier l'absence des médecins de leur cabinet, auprès de leurs patients.

Nous avons les mêmes objectifs et finalement, rien n'est simple. À chaque phase, rien ne sera simple. Les doubles flux d'approvisionnement des EHPAD seront très compliqués. Quand les aînés seront capables de décider pour eux-mêmes, ce sera parfait, surtout s'il y a un médecin coordonnateur. Ce sera plus compliqué dans les EHPAD où il n'y a pas de médecin coordonnateur et quand il faudra l'avis de la famille. J'ai évoqué le cas qui ne sera pas rare de familles dans lesquelles l'avis ne sera pas unanime, ou l'obligation de recueillir l'avis du tuteur ou du curateur. Tout cela ne sera pas simple ni complètement fluide partout.

La date du 4 janvier me paraît une cible ambitieuse, si nous considérons tout ce qu'il faut mettre en place. Peut-être faudrait-il démarrer par des territoires pilotes dans les régions, dans chaque département. Si nous le faisons tout d'un coup, nous n'aurons pas la capacité de rétablir les choses. Si nous lançons un gros camion, nous aurons du mal à l'arrêter. Aujourd'hui, nous faisons des scénarii, mais la vraie vie sera différente. Le fait de démarrer par quelques territoires dans chaque département pendant quinze jours ou trois semaines est peut-être une bonne façon de faire, plus fluide, avec la possibilité de comprendre comment se passent les choses.

M. Gérard Leseul, député, rapporteur. - Notre collègue rapporteure Florence Lassarade, sénatrice, demande par écrit : « Serait-il possible d'anticiper le recueil du consentement ? » Peut-être sera-t-il possible d'y voir plus clair à partir du 15 décembre, même si toute la littérature scientifique sur la vaccination n'est pas encore disponible. Peut-être, pour anticiper une autorisation de mise sur le marché par les autorités européennes et françaises, un pré-consentement pourrait commencer à être recueilli dès le 15 décembre.

Chacun a souligné l'importance d'avoir une bonne organisation au niveau départemental, voire infra-départemental. Ne croyez-vous pas qu'il faudrait créer une instance départementale au sein de laquelle siégeraient les professions de santé, les représentants de l'État, ainsi que des citoyens et un ou deux responsables d'EHPAD ? Cela permettrait de construire une décision collective, en tout cas une acceptabilité collective.

Dr Antoine Leveneur. - Je suis d'accord. Les instances de ce genre ne sont pas encore mises en place, mais nous sentons qu'elles vont l'être et il est temps. Dans ces instances, qui sont des cellules régionales et départementales de vaccination Covid, la place des usagers est prévue. Cela a été évoqué avec la CRSA, dans laquelle il y a des usagers. Dans la cellule régionale de vaccination Covid qui sera mise en place en Normandie vendredi prochain, les usagers seront présents. Il me paraît en effet important d'avoir des relais par le biais des usagers. Nous pourrions même espérer que les collectivités territoriales soient présentes, parce qu'elles ont également un message à faire passer à leur population. Il faut ouvrir les instances de concertation à toutes ces personnes et l'adhésion se fera par la communication et l'échange d'informations. Il faut un éventail de relais suffisamment important.

M. François Martial. - C'est exactement ce que nous avons commencé à lancer en Nouvelle-Aquitaine.

En matière de consentement, il est vrai qu'il faut un délai, parce que certaines personnes vont nous demander des explications. Il faut un certain délai entre l'acceptation par les patients et la vaccination, surtout dans les EHPAD. De plus, d'un point de vue logistique, il faut faire un compte à rebours depuis le jour prévu pour la vaccination dans l'EHPAD, avec le bon nombre de doses. Le pharmacien demandera alors à sa chaîne de répartition de fournir les vaccins, de les confirmer et une fois livrés, il y aura 6 jours pour vacciner.

Je crois qu'il faut prévoir deux périodes : une période de recueil des besoins et des consentements, puis un jour J0 pour la première injection et un jour J21 pour le rappel. C'est obligatoire. Les associations locales, avec l'appui des collectivités, les associations de patients, des représentants des EHPAD y participeront, c'est évident. Il ne faut surtout pas les exclure.

Dr Antoine Leveneur. - Recueillir des pré-consentements dès le 15 décembre me paraît compliqué d'un point de vue éthique et déontologique. À partir du moment où nous-mêmes n'avons pas d'information sur les vaccins, les contre-indications, les effets secondaires, je ne vois pas comment nous pouvons aller quémander le consentement des patients.

Mme Sonia de La Provôté, sénatrice, rapporteure. - Ce ne serait pas un consentement éclairé. Éclairer le patient consiste à l'informer des risques. C'est l'essence du consentement éclairé.

S'agissant du 4 janvier, le choix de cette date résulte également de la crainte d'une troisième vague. Celle-ci est éventuelle, mais si elle survient, ce sera aux alentours de janvier ou février. L'idée est donc de protéger la population particulièrement à risques qui, en cas de Covid, doit souvent être hospitalisée en réanimation. L'idée est également de protéger au plus tôt la population générale, par effet domino. C'est pour cela que le délai est court et la question de maintenir cette date du 4 janvier se pose sérieusement, sachant qu'il faut un délai de 21 jours entre les deux doses.

Dr Antoine Leveneur. - J'en conviens, mais la manoeuvre doit quand même avoir une certaine garantie d'efficacité. Tout sera-t-il bien en place le 4 janvier ? C'est à voir. La troisième vague relève à ce stade de supputations, mais j'ai dans l'idée que pour y faire face, il faudrait prendre des mesures quant aux fêtes de fin d'année. En tout cas, je redis qu'il serait grand temps d'avoir les informations nécessaires pour mobiliser les professionnels. La mobilisation sera difficile dans la période qui vient, parce qu'il y aura les vacances et les fêtes de fin d'année. Vacciner dans les EHPAD dès le lendemain du réveillon me parait un peu court.

M. Gérard Leseul, député, rapporteur. - En tant que praticiens, pensez-vous qu'il soit indispensable de vous faire vacciner ? Ce serait bien sûr pour vous protéger, mais également pour donner confiance aux patients.

Je m'interroge aussi sur la prise en charge de l'intervention en EHPAD. S'il faut y aller une fois, deux fois, quel est le coût de l'acte ? Est-ce un acte classique, couvert par les tarifs connus ? Nous avons compris que l'achat des vaccins lui-même ne passe pas par la Sécurité sociale mais qu'il est fait directement par l'État, en tout cas pour la première phase, voire la deuxième. Je n'ai pas de vision très claire de l'économie globale de la stratégie de vaccination. Qu'en est-il pour vous ?

Dr Antoine Leveneur. - Votre dernière question est intéressante. Elle ne s'est jamais posée dans le cadre de nos réunions et de nos réflexions collectives, en tout cas en Normandie. Cet aspect des choses n'a pas été abordé, peut-être parce que paraissant secondaire par rapport aux objectifs fixés et aux difficultés identifiées pour les atteindre.

M. François Martial. - Pour le vaccin contre la grippe, les personnes ne paient pas quand elles ont un bon de vaccination. Cependant, le circuit financier n'implique pas la Sécurité sociale : c'est un budget particulier de prévention. Même si l'assurance maladie ne prévoit pas de rembourser, il peut très bien y avoir des budgets de prévention pour l'achat du produit et la prise en charge de l'acte. Nous n'avons pas abordé cette question au niveau local, mais je suppose qu'elle a dû être abordée au niveau national. Je ne vois pas comment on a pu prévoir des dizaines de super congélateurs répartis dans divers lieux sans avoir abordé le problème du coût, que ce soit l'Europe ou la France qui paie. Nous ne demandons qu'une chose : en être informés.

Dr Antoine Leveneur. - Nous souhaitons également être informés. J'ai pris le temps de faire quelques sondages dans la profession et aujourd'hui, les médecins qui iraient se faire vacciner dès début janvier ne sont pas majoritaires. Pourtant, c'est un fait : cela a valeur d'exemple. Il est compliqué de faire quelque chose à quelqu'un, si on ne se le fait pas à soi-même. Cette question - qui n'est pas simple - taraude l'esprit de nombre de mes confrères. Ils ne sont pas pressés. La majorité des médecins répond : « Je verrai dans trois ou quatre mois », ce qui en dit long sur le niveau de confiance par rapport au vaccin. Finalement, cette vaccination nous pose beaucoup de questions et oblige à réfléchir. Je considère que c'est une question qui n'est ni tranchée, ni neutre.

M. François Martial. - L'état d'esprit est identique chez les pharmaciens : la question est posée maintes fois par jour, y compris par le public. Honnêtement, la réponse sera basée sur l'information que nous pourrons avoir. Aujourd'hui, de nombreuses personnes disent : « Nous attendons. Messieurs les Anglais, tirez les premiers et nous verrons. »

M. Gérard Leseul, député, rapporteur. - Nous avons cette chance extraordinaire de ne pas prendre nos aînés, mais nos voisins d'outre-manche comme cobayes.

D'une audition précédente, nous avions tiré le sentiment que le taux d'acceptation était supérieur.

Mme Sonia de La Provôté, sénatrice, rapporteure. - L'information que l'on nous a donnée ce matin fait état de 70 % ou 80 % de médecins favorables et de 50 % à 60 % pour la population générale. En entendant la réponse du Dr Leveneur, je me suis dit que la façon dont la question était posée conditionnait peut-être le taux d'acceptation mesuré. La question était peut-être : « Vous ferez-vous vacciner ? », mais si c'est immédiatement ou dans quatre mois, les résultats peuvent être différents.

Dr Antoine Leveneur. - Encore une fois, tout dépendra de l'information délivrée aux médecins. Particulièrement importante est l'information concernant l'immunité acquise après la vaccination : sa force et sa durée. Il en est de même de ce que le vaccin Pfizer soit pour tout public ou qu'il puisse être contre-indiqué chez un patient qui a une maladie auto-immune, une chimiothérapie achevée il y a trois mois, etc. Ce sont des questions que se posent tous les médecins et nous craignons de ne pas avoir forcément la réponse à chacune de ces questions au moment de vacciner.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Les derniers points que vous évoquez sont très importants. La question que nous entendons actuellement en tant que responsables politiques est toujours la même : « Irez-vous vous faire vacciner ? » La réponse que vous, professionnels de santé, pourrez donner est très importante et nous avons bien compris qu'elle était subordonnée à la transmission d'informations transparentes et sincères.

Qu'en est-il des relations avec les autorités politiques locales ? Peut-il y avoir des interactions importantes avec les maires et les autres échelons locaux de décision ? Il y aura un volet logistique important, puisque des bâtiments pourront être mis à disposition. Il faudra aussi impliquer la démocratie locale.

Mme Sonia de La Provôté, sénatrice, rapporteure. - Les actions de ce genre ont été évoquées plutôt à l'échelon départemental. C'est l'idée du « dernier kilomètre ». Même en phase 1, il est essentiel de ne pas passer à côté d'un patient dans un EPHAD, voire à côté d'un établissement. Un certain temps est donc indispensable pour estimer les besoins, et ceci ne peut pas se faire en vase clos, mais dans le cadre d'un échange direct avec le terrain.

Dr Antoine Leveneur. - Pour la dimension logistique, organisationnelle, nous aurons effectivement besoin des collectivités territoriales, notamment en cas de mise en place de centres de vaccination dédiés. Elles sont associées par-ci par-là, mais cela devrait être systématique. Il faut également les associer comme relais d'opinion. Nous avons parlé d'associer les usagers dans les cellules de vaccination régionales et départementales ; de la même façon, je considère que les élus de proximité doivent faire partie du tour de table de l'information et de la mobilisation.

Mme Sonia de La Provôté, sénatrice, rapporteure. - Ce sont également les unions amicales de maires, etc.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Les auditions sont très complémentaires et au fur et à mesure, nous voyons à quel point il est indispensable de donner la parole à tout le monde : aux praticiens, aux personnes de terrain, aux chercheurs, aux responsables politiques. Petit à petit, toutes les facettes du prisme se mettent en place.

Avez-vous des recommandations ou des questions supplémentaires par rapport à ce qui a été abordé ? Avons-nous fait le tour ? Le calendrier est très contraint, il faut agir très vite et en même temps, tout doit s'accomplir dans la durée. « Très vite » signifie que l'Office publiera ses premières recommandations au Parlement le 14 décembre. « Dans la durée », car l'Office restera actif sur ce sujet et force de propositions et d'écoute pendant les mois où se déploiera la stratégie vaccinale.

Certains éléments qui sont aujourd'hui des interrogations seront précisés plus tard et pourront donner lieu à des mises au point. Certains éléments qui semblent acquis aujourd'hui pourront être revus. Il sera important de traiter ce sujet avec réactivité, en confiance et en transparence, ce qui impliquera d'être très clairs sur ce que nous savons, mais également sur ce que nous savons moins.

Dr Antoine Leveneur. - Je souhaite en dernier lieu insister sur le problème de la responsabilité civile professionnelle des médecins qui seront engagés dans la campagne de vaccination. Celle-ci n'étant pas obligatoire, le principe de responsabilité sans faute ne s'applique pas. En tout cas, l'Oniam n'est pas la solution pour nous garantir de toute mise en cause de notre responsabilité. Des accidents auront lieu, des effets secondaires plus ou moins graves surviendront. Les professionnels libéraux doivent être bien couverts au niveau juridique et assurantiel. Il existe deux possibilités : le statut de collaborateur occasionnel du service public ou la publication de deux arrêtés disant qu'en période de menace sanitaire grave, la vaccination est recommandée par les pouvoirs publics. Si aucune de ces deux pistes n'est suivie, je ne suis pas sûr que l'on arrive à entraîner tout le monde comme on le souhaiterait.

Mme Sonia de La Provôté, sénatrice, rapporteure. - L'Oniam a confirmé que si un arrêté est publié reconnaissant la vaccination Covid comme une mesure sanitaire d'urgence, la responsabilité est transférée à l'Oniam.

Dr Antoine Leveneur. - C'est exact, mais il faut publier deux arrêtés qui doivent être pris dans le cadre du code de la santé publique.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - S'il y a lieu, nous pousserons le gouvernement à agir au plus vite sur ce sujet. Nous prenons note de votre souhait et avons bien compris l'importance du régime de responsabilité. Il existe toujours une possibilité d'erreur et il faut être très au clair sur la façon dont la responsabilité peut être mise en cause.

Mme Isabelle Varlet. - Il est certain que la vaccination fait partie de nos missions, mais elle reste un acte médical et nous sommes une profession prescrite, surtout sur ce nouveau type de vaccin. Durant la deuxième ou la troisième phase, des millions de personnes seront à vacciner. Pourrons-nous le faire de façon autonome, comme cela est possible pour le vaccin antigrippe ?

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Aujourd'hui, en audition, nous écoutons vos propositions ainsi que vos questions. Peut-être que nos autres intervenants ont des propositions à faire sur ce point.

M. François Martial. - Il y aura très bientôt plusieurs dizaines de milliers de vaccins à dispenser chaque jour et le pays aura besoin de l'ensemble des forces disponibles, sous la responsabilité du prescripteur. Il est évident que cela se fera en responsabilité conjointe, afin de pouvoir développer derrière une pharmacovigilance efficace. Nous avançons un peu sur un terrain inconnu, notamment en termes de réaction directe à l'injection, d'effets secondaires au vaccin, de durée de l'immunité, etc.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Mesdames, Messieurs, je vous remercie pour votre participation à cette audition très instructive. Deux autres auditions publiques sont prévues demain : celle d'Alain Fischer, président du Conseil d'orientation de la stratégie vaccinale, et celle de Jérôme Salomon, directeur général de la santé.

La réunion est close à 17 h 35.

Jeudi 10 décembre 2020

- Présidence de M. Cédric Villani, député, président de l'Office -

La réunion est ouverte à 9 h 05.

Examen du rapport sur la pollution plastique (Philippe Bolo, député, et Angèle Préville, sénatrice, rapporteurs)

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Je remercie le Sénat d'accueillir l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST) dans le cadre de ses réunions transpartisanes et bicamérales. L'actualité est dominée par la stratégie vaccinale liée au Covid. C'est toutefois par un autre sujet, à savoir la pollution plastique, que débute la séance de ce matin. Il a fait l'objet d'une étude très poussée par des rapporteurs engagés puisque le rapport examiné est le fruit de 140 auditions. Il est présenté par ses rapporteurs, un député, Philippe Bolo, et une sénatrice, Angèle Préville.

Mme Angèle Préville, sénatrice, rapporteure. - En introduction, je souhaite préciser que cette étude a été menée entre le 11 septembre 2019 et la fin du mois de juillet 2020. Pendant le confinement, les auditions liées à ce rapport se sont intensifiées.

Si j'ai souhaité que soit lancée une mission sur la pollution plastique, en sollicitant la saisine de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable du Sénat, c'est parce que ce sujet me paraît particulièrement préoccupant. La consommation plastique connait un essor sans précédent et présente un coût pour l'environnement. À chaque minute, l'équivalent d'un camion poubelle de déchets plastiques se déverse dans les océans.

M. Philippe Bolo, député, rapporteur. - Je remercie Angèle Préville de m'avoir donné l'occasion de participer à cette mission et de m'intéresser à cette question. Comme l'évoquait Cédric Villani, 139 auditions et 18 visites ont été réalisées, ce qui représente 240 heures d'écoute des experts du domaine. Au total, 458 personnes se sont exprimées. Cinq enquêtes ont également été menées (auprès de communes, départements, instituts de recherche ou ambassades), auxquelles 190 personnes ont participé.

Mme Angèle Préville, sénatrice, rapporteure. - Je rappelle que le plastique est une matière constituée de polymères. Il s'agit de micromolécules (monomères), telles que l'éthylène. Ces petites molécules, par réaction chimique de polymérisation ou de polycondensation, sont accrochées les unes aux autres pour former une longue molécule, qui comprend un nombre très important d'atomes de carbone. Le matériau plastique est également constitué d'autres éléments : des charges, des plastifiants et des additifs. Le polyéthylène correspond donc à une formulation et à des additions. Il existe des centaines, voire des milliers de formulations différentes, à partir d'un même polymère.

Les polymères sont classés en deux catégories : les thermoplastiques et les thermodurcissables. Un matériau thermoplastique peut être fondu pour être réutilisé, et est donc recyclable. En revanche, un matériau thermodurcissable ne peut être fondu, et n'est donc pas recyclable.

Depuis peu, il est apparu une autre forme de classement, qui s'appuie sur l'origine des atomes de carbone. Les polymères d'origine fossile sont composés d'atomes de carbone qui proviennent des hydrocarbures. Quant aux polymères à base de biomasse, ils sont nommés « biosourcés ». Ceci étant, ce sont des molécules qui présentent exactement les mêmes propriétés que les polymères d'origine fossile.

Un autre classement plus récent distingue les polymères biodégradables des polymères non biodégradables. Lorsqu'un polymère est à la fois biosourcé et biodégradable, on parle de « biopolymère ».

Les matériaux plastiques possèdent des propriétés multiples, à commencer par la légèreté. C'est l'une des raisons de leur grande utilisation, en plus de leur stabilité et de leur résistance. De plus, leur coût est très faible, étant fabriqués à 99 % à partir du pétrole.

Ces qualités ont permis des innovations technologiques qui n'auraient pu voir le jour sans les matériaux plastiques. Ils se sont peu à peu imposés dans l'ensemble des filières industrielles et ont envahi tous les modes de consommation.

Néanmoins, le plastique se casse et se déchire. Or lorsque ce matériau est cassé ou déchiré, il n'est plus réutilisable.

La production de plastique est devenue exponentielle au cours du temps, en particulier depuis le début du XXIe siècle. Depuis l'année 2000, elle est aussi importante que toute celle qui a été réalisée auparavant. Le plastique est le troisième matériau le plus fabriqué au monde, après le ciment et l'acier.

En 2018, la production s'est établie à 359 millions de tonnes. En y ajoutant les fibres textiles et les caoutchoucs synthétiques, on atteint le chiffre de 438 millions de tonnes. Au rythme actuel, cette production devrait doubler d'ici à 2050.

En 1950, la production mondiale s'élevait à 2 millions de tonnes. Elle s'établit au-delà de 400 millions de tonnes en 2020. La production correspondait à 800 grammes par habitant et par an en 1959, c'est 60 kilogrammes à l'heure actuelle.

À l'origine, les plastiques ont été conçus comme des matériaux devant être résistants et de longue durée. Paradoxalement, au fur et à mesure, ils ont été de plus en plus utilisés pour des usages uniques et de courte durée. Ainsi, la forte croissance des plastiques s'explique par leur utilisation dans l'emballage - dont la part de marché atteint 36 % au niveau mondial - et par le développement des usages uniques. Le taux d'emballages et de plastiques à usage unique qui, au bout d'un temps très court, deviennent des déchets, s'établit à 80 % environ.

M. Philippe Bolo, député, rapporteur. - Je tiens à préciser que tous les plastiques ne sont pas égaux vis-à-vis de la pollution. Certains se retrouvent dispersés dans l'environnement, et d'autres non. Les plastiques que l'on retrouve dans l'environnement peuvent être associés à des modes de gestion défaillants des objets plastiques en fin de vie. 100 millions de tonnes d'objets plastiques en fin de vie sont ainsi retrouvés dans l'environnement chaque année. Les raisons en sont multiples : des systèmes de gestion perfectibles, les mauvaises habitudes, des modes de consommation ne facilitant pas la récupération des déchets, les décharges sauvages, etc.

Le sujet de l'exportation des plastiques revêt une importance particulière. Plutôt que de trouver une solution de gestion des déchets, certains plastiques consommés dans les pays développés sont exportés dans d'autres pays ; la charge de la masse supplémentaire de déchets plastiques à gérer est alors reportée sur ces derniers.

Dès lors que les déchets sont présents dans la nature, ils se déchirent et se cassent en morceaux : ce sont des macro-déchets. Ces déchets, qui mesurent plus de 5 millimètres, sont en général visibles. S'ajoute à cette pollution une autre pollution plus insidieuse car moins visible : la pollution par les microplastiques. La durabilité des plastiques fait qu'ils se cassent sans pour autant disparaître. En outre, des facteurs extérieurs attaquent le plastique qui se retrouve dans la nature : les ultraviolets du soleil, l'oxygène de l'air, l'eau, les forces mécaniques (vent, frottements, etc.) et les micro-organismes.

La troisième et dernière forme de pollution, qui apparaît comme la plus préoccupante, est la pollution invisible, qui a été découverte récemment par la science. Il s'agit de la pollution par les nanoplastiques. La quantité de ce type de pollution fait l'objet de nombreuses interrogations. L'une d'entre elles concerne le « mystère du plastique manquant » : le bilan de masse de ce qui est produit est beaucoup plus élevé que celui qui est retrouvé en mer. Certains scientifiques affirment que la quantité manquante pourrait se présenter sous forme de nanoplastiques (dans les organismes vivants, sédimentation, suspension, etc.). La superficie de la pollution des nanoplastiques représenterait 180 millions de kilomètres carrés si l'on prend comme hypothèse que 3 % des 200 millions de tonnes de plastiques accumulés dans les océans se sont dégradés en particules de 100 nanomètres.

Cette forme de pollution doit faire l'objet d'une grande vigilance. Par analogie avec d'autres nanoparticules, il se pourrait que les nanoplastiques possèdent la propriété de translocation, c'est-à-dire la capacité d'entrer dans une cellule, et donc de pénétrer dans l'ensemble des organes.

Mme Angèle Préville, sénatrice, rapporteure. - Les auditions que nous avons menées nous conduisent à penser que la pollution plastique, qui se diffuse dans l'ensemble de l'environnement, pourrait à terme constituer une menace pour les écosystèmes et la santé humaine.

Nous nous sommes également intéressés aux sources de cette pollution. Si elle est souvent considérée comme venant de la mer et des activités maritimes, cette part n'est chiffrée qu'à 20 % environ. En effet, la grande majorité des plastiques provient de l'activité terrestre, à 80 %.

S'agissant des activités maritimes, ce sont la pêche et l'aquaculture qui sont majoritairement responsables de la pollution plastique. Ainsi, 640 000 tonnes de filets de pêche seraient abandonnées chaque année dans les océans. Ces filets poursuivent une pêche « fantôme », car les animaux marins et les poissons les ingèrent ou s'y retrouvent pris au piège.

Le transport maritime, avec ses gros porte-containers, joue également un rôle important.

En 1992, dans le Pacifique Nord, 12 containers ont été perdus, dont l'un contenait 29 000 animaux en plastique, notamment des canards. Dix mois plus tard, des canards en plastique ont commencé à s'échouer en Alaska, et dans les mois suivants, un peu partout dans le monde. Les matériaux plastiques, dans les océans et les mers, parcourent des distances importantes et perdurent des années. Le nombre de pertes de containers est estimé à 5 000 par an.

La pollution liée à l'activité terrestre est notamment matérialisée par les pertes et les fuites dans l'environnement de fibres textiles ou de microbilles contenues dans les cosmétiques et les détergents. Ces fibres sont susceptibles de se retrouver dans les réseaux d'eaux usées et pluviales. Les microplastiques provenant de l'abrasion des pneumatiques finissent dans les sols et dans les océans. Ils peuvent aussi être entraînés par l'air et le vent.

La pluie et la neige mobilisent également les microfibres de l'air, qui se retrouvent ensuite dans le sol. Les fleuves et les rivières les entraînent vers la mer. La recherche sur les microplastiques contenus dans les fleuves et les rivières reste encore balbutiante.

Les courants marins accumulent l'ensemble de ces plastiques dans les gyres. Cinq gyres ont été identifiés : deux dans le Pacifique, deux dans l'Atlantique et un dans l'Océan indien.

Les gyres, qui à l'origine ont été qualifiés à tort de « septième continent », le continent plastique, ne sont évidemment pas des continents. Le terme « continent » fait référence à leur superficie très importante ; il s'agit plutôt de « soupes » de plastiques. La quantité de plastiques contenue dans les gyres est chiffrée à 215 000 tonnes environ.

Eu égard à la quantité de plastique rejetée dans l'océan, la question du « mystère du plastique manquant » évoquée par mon collègue Philippe Bolo est posée. Celle-ci s'explique certainement par le fait que certains plastiques ont coulé et qu'ils se retrouvent dans la sédimentation au fond des océans. De plus, l'ensemble des plastiques accumulés sur les îles et dans les terres isolées n'a pas nécessairement été comptabilisé.

Les connaissances sur le devenir de la pollution plastique restent encore parcellaires. Les recherches focalisées sur les océans se sont étendues progressivement aux fleuves et aux eaux douces. Récemment, la communauté scientifique s'est emparée de la pollution plastique dans les sols et dans l'air.

Cette pollution a des conséquences multiples, que ce soit sur l'économie, la biodiversité ou la santé humaine. Le programme des Nations Unies pour l'environnement estime que les dommages annuels causés aux environnements marins atteignent 8 milliards de dollars à l'échelle mondiale. Les secteurs les plus impactés sont la pêche, le tourisme et le transport maritime.

La pollution par le plastique a également un impact sur la biodiversité animale, par ingestion et étranglement. 1,4 million d'animaux et 14 000 mammifères marins seraient retrouvés morts chaque année en raison de l'ingestion de microplastiques.

Il existe également un risque chimique. En effet, les formulations des matières plastiques contiennent des additifs qui sont rejetés dans l'environnement lors de leur fragmentation. Étant donné qu'il s'agit parfois de polluants organiques persistants, ils provoquent des dégâts sanitaires, notamment sur les animaux qui les ingèrent.

Non seulement les déchets plastiques rejettent les additifs qu'ils contiennent, mais ils se chargent également des polluants présents dans les océans (hydrocarbures, PCB). En effet, ces polluants étant hydrophobes, ils s'adsorbent sur les matériaux plastiques. Par ailleurs, ces petits fragments de plastique servent de support physique à des espèces invasives ou pathogènes.

Compte tenu de la production croissante de plastiques et du faisceau d'indices qui en montre les dangers, il y a urgence à faire jouer le principe de précaution et à prendre des mesures adaptées pour lutter contre les fuites de plastique dans l'environnement.

M. Philippe Bolo, député, rapporteur. - Les microplastiques comprennent deux catégories : primaire et secondaire. Le champ d'application de chaque catégorie fait déjà l'objet d'un débat au sein de la communauté scientifique.

Les microplastiques primaires correspondent notamment aux granulés (billes de 5 millimètres environ de polymère brut) utilisés par les industriels. La prise de conscience et la gestion de ces granulés sont différentes de celles des microplastiques introduits intentionnellement dans certains produits. Il s'agit notamment des produits cosmétiques et d'entretien, auxquels la présence de microbilles confère un caractère abrasif.

Quant aux microplastiques secondaires, ils sont issus de l'usure et de la fragmentation des objets utilisés, dont les pneumatiques et les fibres synthétiques.

La communauté internationale a commencé à prendre conscience des dangers que représente la pollution plastique pour l'environnement et la santé humaine. Cette prise de conscience a débuté par l'interdiction du rejet de déchets plastiques en mer. La convention internationale sur l'exportation des déchets semble insuffisamment respectée. La Commission européenne cherche à mettre en place une meilleure régulation de ce domaine. L'Europe a par ailleurs élaboré la directive sur la hiérarchisation des déchets, qui préconise d'éviter le déchet, de le réparer, de le recycler et de le revaloriser sur le plan énergétique.

En France, plusieurs lois faisant référence au sujet ont été votées : les lois Grenelle I et II, la loi relative à la transition énergétique pour la croissance verte (loi TECV), la loi pour l'équilibre des relations commerciales entre le secteur agricole et alimentaire et une alimentation saine et durable (loi EGALIM), la loi relative à la croissance et à la transformation des entreprises (loi PACTE), la loi relative à la lutte contre le gaspillage et à l'économie circulaire, etc. Les collectivités se sont également emparées du sujet. La société civile est aussi mobilisée, sous l'impulsion des associations, à travers leur plaidoyer pour un meilleur respect de l'environnement et une modification de nos modes de consommation.

Les industriels, qui sont également concernés, semblent toutefois plus attachés à la réduction du poids de leurs emballages qu'à de réels changements forts. Il convient également de se méfier du « green washing », qui consiste par exemple à utiliser les déchets présents sur les plages pour en faire un composant de véhicule.

La recherche dans le domaine de la pollution plastique en est encore à ses prémisses puisqu'elle s'est réellement développée depuis 10 ans seulement. La place des États-Unis et de la Chine est dominante en termes de nombre de publications. Il reste des axes de progrès indispensables, notamment sur l'impact de la pollution plastique sur les micro-organismes et sur l'harmonisation des tailles caractérisant les microplastiques et les nanoplastiques.

Mme Angèle Préville, sénatrice, rapporteure. - L'analyse des politiques publiques montre qu'elles se sont longtemps focalisées sur l'amélioration du recyclage, dans le cadre de l'économie circulaire.

Le recyclage permet de valoriser les déchets et de les réinjecter dans la production initiale. Or le taux de recyclage des plastiques s'avère particulièrement médiocre. En France, il s'élevait à 24,2 % en 2018 pour l'ensemble des déchets plastiques, et à 29 % en 2019.

De fortes déperditions sont observées, entre les qualités de déchets produites et collectées d'une part, et entre les quantités collectées et les quantités recyclées d'autre part. C'est la raison pour laquelle une série de mesures ont été prises dans le cadre de diverses lois. Celles-ci visent à améliorer le taux de collecte, à assurer une plus grande recyclabilité des plastiques et à développer des débouchés.

Le recyclage se heurte toutefois à plusieurs limites, notamment d'ordre économique, liées à son absence de rentabilité. Sous l'effet de l'effondrement des prix du pétrole, les résines vierges - dont le prix varie en fonction de celui des hydrocarbures - sont privilégiées. Il existe également des limites techniques, liées à la dégradation des polymères lors du processus de recyclage. De plus, le procédé n'est pas infini : on ne peut recycler un plastique que quelques fois. En outre, de nombreux plastiques ne sont pas recyclables, du fait de leurs caractéristiques. C'est le cas des thermodurcissables, des multicouches et des composites par exemple. Enfin, les limites réglementaires empêchent le recyclage de certains produits plastiques mis sur le marché, parce qu'ils contiennent des additifs désormais prohibés.

Dans notre rapport, nous avons émis toute une série de recommandations auxquelles nous vous renvoyons. Pour la présentation orale de notre étude ce matin, nous avons décidé de nous focaliser sur certaines d'entre elles.

En ce qui me concerne, j'ai choisi de vous présenter les recommandations suivantes : sensibiliser, éduquer et impliquer les citoyens ; intégrer dans les parcours scolaires au moins une opération de ramassage des déchets plastiques ; accélérer l'interdiction des microbilles de plastique intentionnellement ajoutées, en les reconnaissant comme des polluants organiques persistants ; promouvoir l'utilisation des masques en tissu pour les citoyens ; favoriser le réemploi, notamment en augmentant la part des contributions perçues par les éco-organismes qu'ils doivent consacrer au réemploi (2 % actuellement) ; rendre le recyclage plus efficient ; imposer un étiquetage du produit final indiquant le taux d'incorporation de matières plastiques recyclées, même s'il est nul ; soutenir l'acquisition des connaissances et de la recherche et renforcer le rôle de la science participative ; promouvoir de nouvelles actions à l'échelon européen et international, en vue d'élaborer un traité mondial visant à réduire la pollution plastique.

M. Philippe Bolo, député, rapporteur. - En ce qui me concerne, je souhaite me concentrer sur trois préconisations parmi l'ensemble des préconisations émises.

D'abord, il me paraît indispensable de définir une liste hiérarchisée des plastiques à réduire, en tenant compte de la qualité des plastiques, de leur durée de vie, de leur substituabilité, de leur évitabilité, etc. Ensuite, il faut faire appliquer la réglementation internationale sur les exportations de déchets plastiques vers les pays tiers en renforçant leur suivi et leur traçabilité. Enfin, il convient de s'assurer de la bonne application des textes votés au Sénat et à l'Assemblée nationale. Lors des débats liés à la loi relative à la lutte contre le gaspillage et à l'économie circulaire, une ambition et une volonté ont été portées. Dans la transcription de la loi et à travers ses décrets d'application, cet esprit devra être conservé, et les délais pour adopter les textes d'application ne devront pas être exagérément longs.

En conclusion, j'insiste sur le caractère particulièrement préoccupant de la situation actuelle de la pollution plastique. Certaines zones d'ombre doivent être éclaircies. Le rapport va à l'encontre de nombreuses idées reçues. Ce document doit être diffusé, car le sujet reste perçu de manière très floue.

Mme Angèle Préville, sénatrice, rapporteure. - Je tiens également à souligner l'importance du travail mené dans le cadre de ce rapport. Tous les éléments sont désormais connus afin de pouvoir légiférer en toute conscience sur les sujets liés aux déchets plastiques.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Je salue une nouvelle fois l'ampleur du travail réalisé, qui s'étend au-delà de la saisine initiale. Les 240 heures d'écoute, les enquêtes et les auditions ont donné la parole à des centaines de personnes. Le résultat est visible dans ce document, véritable condensé d'informations utiles. Un temps sera nécessaire pour que la sphère politique se l'approprie.

Certains chiffres forts résument les constats établis. D'autres sujets vont à contre-courant des réalités habituellement représentées. À chaque habitant est associée une tonne de déchets plastiques depuis le milieu du XXe siècle. Il faut penser ces déchets comme des éléments venant innerver l'ensemble des écosystèmes de la planète. Il ne s'agit pas d'un cycle, mais plutôt d'un flux, qui s'étend des gros déchets aux échelles nanoscopiques.

Le mot d'ordre qui domine l'ensemble du rapport est celui de la grande solidité et de l'indestructibilité microscopique du plastique. Cette réalité est paradoxale, car le plastique est en général considéré comme un matériau bon marché, qui se déchire, se casse et se jette. Toutefois, c'est la grande stabilité des polymères dans l'écosystème, y compris sous forme microscopique, qui pose problème.

Le rapport va également à l'encontre de l'image de « continents-plastiques ». Il ne s'agit pas de continents, mais plutôt de concentrations, de « soupes ». De plus, ceux-ci ne représentent qu'une partie du problème. En effet, ces zones ne correspondent qu'à quelques pourcents des déchets produits. Les gisements de plastiques non répertoriés dans l'environnement sont amenés à ressurgir d'une manière ou une autre, à un moment donné.

Certaines anecdotes revêtent une force particulière, telles que les filets abandonnés, qui se comptent en milliers de tonnes, les microbilles, les canards en plastique, etc. Le rapport pointe également l'ampleur des travaux de recherche actuels pour comprendre la nature des flux de plastique et leur transformation.

La France et l'Europe pourraient être bien mieux placées dans ce domaine. La recherche à réaliser doit être multidisciplinaire, ce qui est bien différent des « grandes recherches théoriques nobles » auxquelles la France est habituée.

Les atteintes du plastique à l'environnement doivent être considérées de manière aussi sérieuse que les autres grands sujets liés à l'environnement, tels que la crise climatique. À maintes reprises, l'Office a évoqué la question des déchets nucléaires et leur devenir à long terme. La question des déchets plastiques n'est pas à prendre davantage à la légère. En effet, leur production ne cesse d'augmenter et continue à s'aggraver malgré les prises de conscience récentes.

Avant de diffuser ce rapport, des actions spécifiques de communication devront être menées. Les recommandations du rapport incluent tous les domaines : l'économie, l'éducation, la recherche et l'entente mondiale. Cinq pays représentent plus de la moitié de la production des déchets plastiques. À cet égard, la question de la prise de conscience de ces pays est posée.

Par ailleurs, le rapport invite à porter un regard sur les lois, la hiérarchisation des problèmes et les limites du recyclage. Récemment, une loi a été votée sur l'interdiction de la production d'emballages plastiques à usage unique à l'horizon 2040. Les militants écologistes ont globalement estimé que la date de 2040 était trop tardive, eu égard à l'urgence du problème. Le gouvernement a objecté que la France était la première à fixer un tel horizon. Un éclaircissement des deux rapporteurs serait souhaitable en la matière.

La notion d'éléments plastiques invisibles représente un autre sujet important du rapport. Dans le cas des pneumatiques, un débat a lieu entre la recherche industrielle et les laboratoires de recherche, afin de déterminer quel est le devenir des particules de pneumatiques. À cet égard, le sujet du plastique mérite de s'inviter dans l'ensemble des secteurs.

M. Gérard Longuet, sénateur, premier vice-président de l'Office. - Je remercie les membres de l'Office pour leur travail, leur présence et leur assiduité. Je salue la qualité du travail réalisé par Angèle Préville et Philippe Bolo. Ce type d'étude replace le Parlement dans l'actualité politique et sociale du pays, à partir d'approches qui peuvent être partagées par tous. Le « mystère des plastiques disparus » ne laisse pas d'interroger, avec 350 millions de tonnes produites annuellement et 120 millions de déchets. Le stockage des objets pourrait-il l'expliquer en partie ?

Par ailleurs, l'apport des polymères à la production énergétique, de chaleur en particulier, pose question. Souvent, dans les affaires d'environnement, il est question de sauver la planète. Or une disproportion apparaît entre les actions qui peuvent être menées et l'immensité du problème.

En ce qui concerne les matières plastiques, vous semblez montrer que l'on peut améliorer significativement l'environnement immédiat. Ainsi, le développement de stratégies nationales ou continentales, voire maritimes, pourrait avoir du sens. Il faudrait également mettre en place des politiques qui présentent un caractère exemplaire ainsi qu'un effet d'entraînement, tout en apportant des satisfactions immédiates.

Mme Angèle Préville, sénatrice, rapporteure. - En ce qui concerne la question des plastiques manquants, je souhaite préciser que les calculs ont été effectués à partir de la quantité produite d'emballages et de plastiques à usage unique, et non à partir du plastique utilisé.

La quantité de plastiques qui se transforme en déchet et qui n'est pas retrouvée pose problème. On pense que ces plastiques se sédimentent au fond des océans. Il se peut que dans le monde, certaines accumulations n'aient pas encore été prises en compte. Dans certaines îles de l'Océan indien, où personne n'habite, les quantités de déchets retrouvées s'avèrent très importantes.

Dans le domaine de la production énergétique, nous avons visité le centre de traitement des déchets de l'agglomération de Nantes. Nous avons appris à cette occasion que les entreprises devaient payer pour qu'on leur reprenne les combustibles solides de récupération (CSR). L'argument utilisé pour justifier cette pratique est le coût important des chaudières utilisées. Un nouveau marché s'est créé dans ce domaine.

S'agissant des microplastiques produits par les pneumatiques, nous avons rencontré des chercheurs américains au Mans, il y a un an, qui nous ont montré des images de points noirs dans le corps de crevettes, correspondant à des microplastiques provenant de l'abrasion des pneus. Ceci démontre que leur présence dans l'environnement est amenée à s'accumuler, à de multiples endroits.

M. Philippe Bolo, député, rapporteur. - Comme je l'ai indiqué précédemment, l'industriel Michelin affirme que les microparticules provenant de l'abrasion résultent d'un amalgame avec la route ; la proportion du plastique provenant des pneus ne serait pas aussi importante que cela. Deux visions se confrontent sur le sujet : la vision des industriels du pneumatique et celle des chercheurs. Le sujet de l'abrasion des pneus reste donc à approfondir.

Les scientifiques constatent que quels que soient les organismes vivants utilisés pour réaliser les expériences, l'ingestion du microplastique est très rapide et ce dernier reste peu de temps dans l'organisme. Néanmoins, si cette ingestion est permanente, la présence du plastique dans l'organisme devient continue. La question de la pollution chronique ou aigue revêt donc une importance particulière.

Mme Angèle Préville, sénatrice, rapporteure. - J'ajoute que dès lors que l'on cherche du microplastique à un endroit donné (air, sol, etc.), on en trouve. Par exemple, des carottages de glace sur l'Everest ont mis en avant la présence de fibres textiles. Au Pic du Midi, on trouve des microplastiques dans les prélèvements de l'air. Il en est de même pour les molécules et les additifs : dès que les chercheurs cherchent une molécule donnée, ils la trouvent.

M. Philippe Bolo, député, rapporteur. - Je souhaite revenir quelques instants sur la question du plastique manquant : le plastique pris en compte en entrée du bilan est bien celui qui arrive dans les océans, et non la quantité totale de plastique produit.

S'agissant de la part de plastique durable dans l'écosystème, 81 % des plastiques auraient une durée de vie de moins d'un an. Les plastiques plus durables ne représentent donc que 19 %.

Par ailleurs, il convient d'examiner le sujet de l'énergie sous l'angle suivant : si des polymères sont synthétisés à partir de carbone fossile (hydrocarbures), ils possèdent par définition un contenu énergétique. Ils se retrouvent ainsi dans un flacon, un véhicule, etc., objets qui rendent des services, dont certains diminuent la quantité de carbone émise par rapport à d'autres matières premières qui pourraient être utilisées. Par exemple, l'allègement du poids des véhicules, permis par l'augmentation de la part du plastique dans leur fabrication, évite des émissions de CO2. Ce paramètre doit donc également être pris en compte.

S'agissant de la conscience des pays concernés et de l'échelle des politiques à mener, la Chine a pris la décision de ne plus recevoir les déchets de l'Europe et des États-Unis, afin de ne plus jouer le rôle de « poubelle du monde ». Toutefois, dans ce pays, des secteurs informels de recyclage se sont mis en place. Il convient de lutter contre ces pratiques, qui peuvent amener des familles à vivre sur des montagnes de déchets plastiques au quotidien.

L'apport des sciences humaines et sociales revêt une importance fondamentale dans ce domaine. Au cours de notre mission, nous avons notamment rencontré un chercheur qui a étudié un modèle mathématique selon lequel l'accroissement du produit intérieur brut (PIB) allait donner lieu à une augmentation des déchets. À un certain niveau de PIB, une prise de conscience va apparaître, et la richesse sera telle qu'il sera possible de mettre en place des infrastructures de gestion des déchets. À ce modèle théorique, le chercheur a ajouté d'autres paramètres, tels que l'éducation et la lutte contre les lobbies. Il a constaté que ceux-ci amélioraient l'efficacité de la lutte contre la pollution plastique.

Souvent, la faute est rejetée sur les consommateurs et les individus. Néanmoins, ces derniers ont été conditionnés par les industriels à adopter certains comportements.

Mme Angèle Préville, sénatrice, rapporteure. - Divers types de stratégies peuvent et doivent être mises en place. Les stratégies locales permettent d'éveiller les consciences et de faire en sorte que les comportements évoluent. La mer Méditerranée, qui ne représente que 1 % de la superficie des mers et des océans du globe, contient 7 % des déchets. À certains endroits de la Méditerranée, la concentration de déchets est largement supérieure à celle constatée dans les gyres. La France est donc touchée de très près par la pollution plastique. Peut-être faudrait-il mener une stratégie commune avec tous les pays qui bordent la Méditerranée afin d'améliorer l'état écologique de cette mer.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Je vous propose de passer maintenant aux questions des autres membres de l'Office.

Mme Michelle Meunier, sénatrice. - Quelles sont les incidences de la pollution plastique sur la santé humaine, et sur celle du vivant en général (perturbateurs endocriniens, etc.) ? Estimez-vous qu'il manque encore de la documentation sur le sujet, et pensez-vous qu'il s'agit d'un sujet à part entière sur lequel vous pourriez vous pencher dans une prochaine étude ?

Mme Huguette Tiegna, députée. - Je tiens à saluer la qualité du rapport et remercie les deux rapporteurs. Ma première question porte sur les technologies utilisées pour dépolluer les mers, parallèlement aux enjeux de protection de la biodiversité. En effet, en prélevant des plastiques, on prélève aussi des organismes qui vivent dans la mer. Est-ce que vous vous êtes intéressés à ce sujet au cours de vos auditions et disposez-vous d'informations sur les technologies qui permettent de dépolluer les mers ?

Ma deuxième question concerne l'impact de la gestion de la crise de la Covid-19 sur l'environnement. La lutte contre le virus a entrainé l'utilisation de milliards de masques à usage unique dont une partie est dispersée dans l'environnement. Même si des travaux sont en cours en vue de les recycler, ce n'est pas encore le cas. Le confinement a également amplifié l'utilisation de plastiques (plats à emporter, produits d'hygiènes, etc.). Avez-vous anticipé cette évolution dans votre étude ?

Enfin, le plan de relance inclut des financements, dont 30 milliards d'euros dans le domaine de la transition écologique. Une partie est allouée à la gestion de l'économie circulaire. Pensez-vous que ces moyens sont suffisants ou des crédits supplémentaires devraient être alloués ?

M. Olivier Henno, sénateur. - Je tiens également à féliciter les rapporteurs et le terme « bombe à retardement » utilisé pour le titre du rapport est très significatif. Il distingue la question de l'arrêt de l'aggravation de la pollution et celle de la réparation. S'il existait une volonté politique de stopper la dégradation de l'environnement ou de la réparer en mer Méditerranée ou en mer du Nord, il faudrait que celle-ci soit associée à des moyens scientifiques. Si cette capacité n'est pas disponible à l'heure actuelle, un horizon temporel doit être défini.

M. Ludovic Haye, sénateur. - Je remercie les rapporteurs pour leur excellent travail. Dans le sud de l'Alsace, où se trouve ma circonscription, il y a de nombreuses entreprises dans le domaine de la plasturgie. Or celles-ci sont les premières concernées par le recyclage du plastique, et sont très informées du devenir du plastique qu'elles produisent. Elles fournissent de nombreux constructeurs automobiles et participent d'une certaine manière à l'allègement du poids des véhicules, et donc à la diminution de la consommation de carburants.

Par ailleurs, il est actuellement beaucoup question de circuits courts dans la production alimentaire. Il est étonnant qu'il n'en soit pas de même dans le cadre de la gestion des déchets. Certaines entreprises ne parviennent plus à valoriser leurs déchets plastiques, voire doivent payer pour s'en débarrasser. Les entreprises spécialisées dans le recyclage doivent elles aussi payer leurs matières premières.

L'entreprise Greenrail construit des traverses de chemin de fer avec des pneus et du plastique. Cette construction présente de multiples avantages : elle limite le bruit, les vibrations, etc. Celle-ci est très consommatrice en plastique (35 tonnes par kilomètre de traverse de voie ferrée), et donc demandeuse de cette matière.

Or elle fait face à des entreprises qui doivent payer pour se débarrasser de leurs déchets, ainsi qu'à des syndicats à vocations multiples qui gèrent la quasi-intégralité des déchèteries de France et dont les revenus sont en péril. Une simplification devrait être envisagée, afin d'éviter que les producteurs de plastique et les demandeurs aient à payer, les uns pour se débarrasser du plastique, les autres pour en faire l'acquisition.

M. Jean-Luc Fugit, député, vice-président de l'Office. - Je salue le travail remarquable effectué par Angèle Préville et Philippe Bolo. En tant que président du Conseil national de l'air, je suis également confronté à la nécessité de « rendre visible l'invisible ». Or la prise de conscience liée à ce type de sujet n'est pas évidente, comme l'illustre la question des pneus de voiture, dont une grande partie se retrouve sous forme de particules dans l'air. Pour cette raison, un véhicule électrique n'est pas propre : s'il n'émet pas d'oxyde d'azote et de CO2 à la sortie de pot d'échappement, il présente tous les autres défauts liés à la transformation des matières premières.

Dans le passé, j'ai eu l'occasion de travailler sur les matières plastiques en tant que chercheur en chimie, notamment sur les migrations de plastifiants des emballages vers les produits emballés. Mes travaux consistaient à dénoncer les phtalates, qui s'avéraient particulièrement dangereux et nécessitaient de mettre en place des mesures de correction. En 2005, j'ai reçu une lettre d'un industriel me signifiant que mes travaux pouvaient potentiellement conduire à la suppression de 93 000 emplois en France et dans les pays voisins.

Sur ces sujets, un chemin important a été parcouru. Il semble que toutes les entreprises ont pris conscience des problématiques liées aux évolutions climatiques (réduction des émissions de CO2, etc.). Je me demande donc si un cheminement similaire pourrait être envisagé dans le domaine des plastiques (neutralité plastique, sobriété, etc.), notamment dans le cadre du développement du e-commerce. Par ailleurs, quel est selon vous l'avenir des bioplastiques ?

Je souhaite également attirer l'attention de l'Office sur le recyclage chimique des plastiques. Certes, il n'est pas encore opérationnel, mais il laisse entrevoir des lueurs d'espoir.

Je vous conseille en tout cas de transmettre vos préconisations à Brune Poirson, l'ancienne secrétaire d'État qui a porté la loi sur l'économie circulaire.

Enfin, je souhaiterais revenir sur l'idée selon laquelle lorsqu'on cherche des matières, on les trouve. À mon avis, il ne faut pas oublier la problématique technologique et métrologique. La détection des molécules progresse ; certains éléments qui ne pouvaient pas être mesurés il y a 10 ans peuvent l'être désormais, notamment les particules ultrafines (inférieures à 0,1 micromètre).

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Je remercie notre collègue pour son témoignage édifiant sur son contact avec un industriel ayant une conception particulière de l'éthique. Ce propos a éveillé l'intérêt d'un grand nombre de parlementaires participant à cette réunion.

Mme Sonia de La Provôté, sénatrice, vice-présidente de l'Office. - Je tiens également à souligner la qualité et l'exhaustivité de ce rapport. Son sujet ne s'apparente pas à une « bombe à retardement », car il est déjà d'actualité.

S'agissant de l'observation, de la quantification et de la qualification des déchets, il me paraît important d'harmoniser les pratiques au niveau international, quels que soient les déchets concernés, afin de pouvoir évaluer les filières, l'écoulement et la diffusion des déchets à l'échelle de la planète.

À ce titre, la question des plastiques me semble assez symbolique. On pourrait mettre en place une méthodologie liée aux déchets plastiques, qui serait susceptible de s'appliquer à d'autres types de déchets. En effet, de nouvelles pollutions apparaissent, sans qu'aucune méthode de suivi ne soit mise en place.

S'agissant du plastique, les questions de massification et de diversité doivent être prises en compte. Au niveau macro, il est difficile d'évaluer la pollution, et au niveau micro, de nombreux sujets restent à traiter. Il pourrait être opportun de profiter de ce rapport pour lancer une proposition d'observation internationale en matière de création des déchets, dès lors qu'un nouveau produit ou une nouvelle technologie est mis en place.

Mme Annick Jacquemet, sénatrice. - Je me joins aux félicitations qui ont déjà été exprimées concernant la qualité du rapport. Est-ce qu'une estimation des plastiques produits au sein des diverses filières et susceptibles d'être supprimés a été réalisée, et le cas échant par quoi ces derniers devraient-ils être remplacés ?

Par ailleurs, quelles sont les modalités d'accompagnement des entreprises spécialisées dans la production de plastique dans le cadre d'une reconversion ? Enfin, peut-on imaginer qu'une partie du plastique manquant ait pu être dégradée par les micro-organismes, certains polymères étant biodégradables et biosourcés ?

M. Pierre Ouzoulias, sénateur. - Je tiens à saluer le caractère exceptionnel du rapport présenté. Étant archéologue de formation, j'ai lu ce rapport comme un rapport d'archéologie, en envisageant la relation entre le matériau (sa production, sa consommation) et sa dispersion sur la planète, ce matériau devenant le marqueur archéologique d'une certaine époque.

Dans les glaces du Groenland, l'activité économique de l'empire romain est très marquée par les dépôts de plomb. On identifie deux périodes au cours desquelles une baisse importante du plomb a été observée : la période de la peste antonine (à la fin du IIe siècle) et celle de la peste du IVe siècle. Il conviendra de vérifier, dans les futurs sondages, si l'année 2020 correspond à un moment de baisse de pollution plastique.

Selon une vision géologique, la pollution aux plastiques va s'arrêter avec la production de pétrole, qui peut être envisagée vers 2050, voire plus tôt. Le plastique tiendra lieu de marqueur archéologique d'une période débutant en 1950 et finissant en 2050. Cette réalité pourrait s'apparenter à un encouragement à ne pas agir. Il est toutefois possible de raisonner d'une autre manière, en considérant que le modèle économique et productif actuel va s'interrompre, car la ressource est amenée à disparaître.

Il est du devoir moral des politiques d'alerter la population sur la fin d'un modèle, pour commencer à réfléchir à l'après-plastique, en tentant de concevoir des modes de production et de consommation permettant de se passer de ce matériau à court et à moyen terme.

Selon moi, l'approche proposée par le rapport constitue un encouragement à sortir de ce système et à suggérer un nouveau modèle. À cet égard, les politiques doivent faire preuve d'inventivité.

M. Gérard Longuet, sénateur, premier vice-président de l'Office. - Je souhaite revenir sur le sujet du plastique biosourcé et vous demander quels sont les obstacles à son développement : le prix de la matière première, la compétition entre les usages alimentaires et industriels du sol ou encore des questions techniques ?

Mme Angèle Préville, sénatrice, rapporteure. - La faible place du plastique biosourcé se justifie par le fait qu'il ne présente aucun avantage. En effet, les plastiques fossiles sont bien moins onéreux, et il n'est pas interdit de les utiliser en grandes quantités. Le biosourcé ne peut donc résulter que d'initiatives volontaristes de la part d'entreprises. Ceci étant, sa production est en plein essor.

M. Philippe Bolo, député, rapporteur. - Je rappelle que la fabrication de polymères nécessite du carbone : que celui-ci soit fossile ou biosourcé, il s'agit du même polymère, qui présente les mêmes propriétés. Les questions à se poser sont celles de la compétitivité-prix du plastique biosourcé par rapport au plastique issu des hydrocarbures, de la concurrence entre production de plastiques biosourcés et production alimentaire ou encore de la provenance du carbone issu de la biomasse.

M. Gérard Longuet, sénateur, premier vice-président de l'Office. - Nous ne devons pas oublier que la France s'est développée grâce au défrichement réalisé par les moines. La forêt malaisienne et la forêt brésilienne doivent également pouvoir être cultivées. Or à ce stade, aucune solution alternative n'est proposée à ces pays pour ne pas le faire.

Mme Angèle Préville, sénatrice, rapporteure. - En ce qui concerne nos connaissances sur l'impact des microplastiques sur la santé, il reste beaucoup à découvrir, notamment en ce qui concerne la présence des microfibres et des microplastiques dans l'air. Un professeur de pneumologie que nous avons auditionné a indiqué que quasiment aucune recherche n'avait été réalisée jusqu'à présent, mais qu'il était possible d'envisager un problème de santé lié à l'inhalation de petites particules solides. Ce champ de recherche devra être approfondi. S'agissant des autres aspects liés à la santé, un rapport d'information a été publié à l'Assemblée nationale sur les perturbateurs endocriniens présents dans les contenants en plastique.

Concernant les masques en polypropylène, le nombre de masques qui se retrouveront dans l'environnement en 2020 est estimé à 1,5 milliard. Se pose également la question de la gestion de la fin de vie des vitres en plexiglas utilisées un peu partout. Ces mesures ont été prises dans l'urgence, sans possibilité d'anticipation ni garde-fous (type de résine employée, recyclage à mettre en place, etc.). Peut-être faudra-t-il étudier cette question après la pandémie.

Les mesures pour lutter contre la pollution plastique ne relèvent pas toutes du même horizon temporel. Il convient d'abord de stopper le flux de plastiques. Or ce n'est pas cette ligne qui est suivie, puisque la production de plastiques croît de manière exponentielle. L'interdiction des plastiques à usage unique s'effectue sur un temps beaucoup trop long. Les industriels ont trouvé de nouvelles façons d'intégrer du plastique un peu partout, de manière insidieuse et sur de petits objets.

La gestion de ces flux pose un énorme problème. La loi relative à la lutte contre le gaspillage et à l'économie circulaire a suscité des amendements liés aux interdictions de fibres polaires, car d'importants problèmes sont à prévoir dans ce domaine. Le défi que représente la pollution plastique impose une révision des modes de consommation et un changement des usages. Les résines doivent faire l'objet d'une rationalisation et leur nombre doit être limité. En effet, celles-ci présentent de nombreuses formulations ; lorsque vient le moment de les recycler, les acteurs économiques en charge de leur recyclage ignorent leur composition.

Par ailleurs, je souscris à la nécessité d'instaurer le principe de neutralité plastique. Actuellement, l'usage du polystyrène expansé se développe de plus en plus, ce qui pose un réel problème. Or il existe des solutions de renfort en carton pour le remplacer. Une des recommandations du rapport consiste d'ailleurs à interdire le polystyrène expansé pour les livraisons de colis, y compris les colis fragiles, car d'autres solutions existent.

En réponse à la question de notre collègue Sonia de La Provôté, je souhaite rappeler que certains scientifiques s'efforcent déjà de développer des cartographies du globe précisant les zones d'accumulation de la pollution plastique. Le rapport préconise d'intensifier et de coordonner ces initiatives.

S'agissant de la biodégradabilité, les plastiques qui sont diffusés sur le marché depuis les années 1950 ne sont pas biodégradables et ne font que se fragmenter. La production plastique étant en pleine expansion, les entreprises n'ont pas été affectées par la question des reconversions. Il faudrait s'intéresser à ce sujet dans une logique globale.

M. Philippe Bolo, député, rapporteur. - Je souhaite revenir sur la question de la dépollution des mers. Selon les informations que nous avons obtenues auprès de chercheurs, les bateaux chargés d'assurer cette dépollution ne capteraient in fine qu'1 % de la pollution plastique. Ce n'est donc pas à travers ces initiatives que l'humanité sera en mesure de dépolluer la mer. De plus, les montants qui sont alloués à ces projets sont énormes et seraient mieux employés en étant affectés à la recherche.

Par ailleurs, il est effectivement important de s'interroger sur la réduction des plastiques selon leur typologie. La problématique des granulés plastiques est totalement différente de celle des microplastiques intentionnellement ajoutés, qui pouraient être totalement interdits.

Quant aux microplastiques secondaires issus de macrodéchets, leur gestion relève d'une station de traitement de tri de déchets. En outre, le stock de déchets plastiques déjà présents dans l'environnement influence également le degré de pollution observé ici ou là. Une chose est sûre : la réduction à la source est indispensable pour lutter efficacement contre la pollution plastique.

En ce qui concerne la position à adopter face aux entreprises de plasturgie, la hiérarchisation des plastiques en fonction de leur utilité permettrait aux politiques de distinguer entre les industries qui produisent des plastiques indispensables et qui n'ont aucune raison de ne pas poursuivre leurs activités et celles qui produisent des plastiques inutiles.

S'agissant du circuit court de la gestion des déchets, les collectivités territoriales ont quelque peu perdu la main. Quant aux éco-organismes, ils devraient adopter un mode de gouvernance qui accorde une place plus importante aux collectivités territoriales.

Je souhaiterais également revenir sur la question de la neutralité plastique : une première réponse peut être apportée si l'on respecte la hiérarchisation suivante : réduction, réemploi, réparation, recyclage et valorisation - plutôt que de placer le recyclage en premier.

En réponse à la question liée à la biodégradabilité des plastiques, j'insiste sur le fait que les conditions d'oxygène, d'ultraviolets et de micro-organismes ne sont pas réunies au fond des océans pour permettre une dégradation des plastiques dans les meilleures conditions.

Je reconnais néanmoins que l'accompagnement des entreprises dont les produits sont condamnés à disparaître est inexistant à l'heure actuelle. C'est la raison pour laquelle nous avons émis une préconisation sur le sujet.

S'agissant de l'estimation de la quantité de plastique qui pourrait être évitée, la hiérarchisation des plastiques permettrait de l'identifier. Le rapport propose une infographie qui présente les résines et les quantités correspondantes.

Mme Angèle Préville, sénatrice, rapporteure. - La loi relative à la lutte contre le gaspillage et à l'économie circulaire prévoit au 1er janvier 2021 l'interdiction de la distribution gratuite de bouteilles en plastique contenant des boissons dans les établissements recevant du public et dans les locaux à usage professionnel.

Le 1er janvier 2022, il sera interdit de conditionner des fruits et légumes frais non transformés et exposés dans les commerces de détail dans des emballages en plastique. La mise sur le marché de sachets de thé et de tisane en plastique non biodégradables et l'apposition d'étiquettes en plastique sur les fruits et légumes sera également interdite. Enfin, il ne sera plus permis d'expédier des publications de presse dans des emballages plastiques ni de mettre à disposition gratuitement des jouets en plastique dans le cadre des menus destinés aux enfants.

Le 1er janvier 2025, il sera interdit d'utiliser des contenants alimentaires de cuisson, de réchauffe et de service en matière plastique dans les services de restauration collective des établissements scolaires et universitaires, les établissements d'accueil des enfants de moins de six ans, ainsi que les services pédiatriques, d'obstétrique et de maternité.

Enfin, l'article 7 de la loi précitée fait état de la fin de la mise sur le marché d'emballages en plastique à usage unique d'ici à 2040. Une accélération pourrait être préconisée, s'agissant de ce dernier point.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Je retiens la nécessité d'avancer plus rapidement sur le sujet de la pollution plastique. Je remercie les collègues parlementaires et les rapporteurs pour ce travail et propose que le rapport soit adopté.

L'Office autorise à l'unanimité la publication du rapport sur la pollution plastique.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Je précise qu'une conférence de presse se tiendra lundi sur le sujet de la pollution plastique.

Examen d'une note scientifique « Exposome » (Cédric Villani, député, rapporteur)

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Chers collègues, le thème de la note scientifique que je vous présente - l'exposome - est un sujet de recherche contemporain qui ne relève pas tant de la question scientifique que de la méthodologie et de la manière d'aborder les problèmes liés à l'environnement et à la santé.

Les personnes consultées dans le cadre de l'élaboration de ce travail sont notamment : Robert Barouki, membre du Conseil scientifique de l'Office, professeur de biochimie et toxicologue, distingué par le prix OPECST-INSERM, et Rémy Slama, épidémiologiste environnemental et codirecteur de l'Institut multithématique santé publique de l'Alliance pour les sciences de la vie et de la santé (Aviesan). L'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (ANSES), une délégation du ministère de la transition écologique et solidaire et du ministère de la recherche et le Health Data Hub (plateforme de données de santé) ont également été consultés.

Ce sujet s'inscrit dans l'actualité. Des travaux parlementaires sont en cours sur les questions de santé environnementale. De plus, le quatrième Plan national santé environnement est paru en octobre 2020. L'un de ses axes consiste à mieux connaître les expositions et les effets de l'environnement sur la santé des populations.

Pour expliquer l'exposome, on peut citer l'exemple des risques de cancer du poumon détaillé dans la note 11 du document. L'exposition au radon et le fait de fumer constituent des facteurs de risque. Néanmoins, ces deux risques ne s'additionnent pas. Pour un fumeur, l'exposition au radon est multipliée par 25. Il existe donc, non un effet additif, mais multiplicatif, des risques. Par conséquent, on ne peut pas considérer ces risques de manière distincte dans le cadre de la réglementation.

De plus, il n'est pas possible de développer une vision objective des risques qui pèsent sur la santé, à la suite de facteurs d'exposition environnementale, en considérant les facteurs séparément : il faut tenir compte de l'ensemble des expositions. Cette idée a conduit Christopher Wild, ancien directeur du Centre international de recherche sur le cancer, à proposer le concept d'exposome en 2005.

L'exposome se définit en complément du génome, en lien avec les facteurs d'exposition environnementale. On peut considérer le génome comme l'ensemble de toutes les causes innées qui sont examinées pour rechercher les facteurs de risques de développer une maladie. L'exposome est l'ensemble des risques d'exposition liés à l'environnement, qu'il s'agisse de la nourriture, l'air, l'eau, l'alimentation, l'environnement sonore, l'environnement psycho-affectif, l'hygiène de vie, les conditions socio-économiques, etc.

Tout l'enjeu de l'exposome consiste à définir ce qui peut en être rendu effectif afin de nourrir les analyses, la recherche et les réglementations.

Il convient de prendre en compte le facteur temporel, avec la durée de l'exposition. Une très petite dose instantanée, mais cumulée sur de nombreuses années, pourrait avoir un effet plus important que l'administration d'une même dose en une fois, avec une forte exposition. De même, en fonction des fenêtres d'exposition, il peut y avoir certaines périodes de la vie où l'on est plus réceptif à une cause donnée de l'environnement.

Le quatrième Plan national santé environnement, actuellement en consultation publique, fait des propositions, notamment celle d'améliorer la connaissance de l'exposome par l'instauration d'une plateforme de santé, mêlant données de santé et données environnementales (Green data hub).

La conscience de l'influence majeure de l'environnement sur la santé existe de longue date. On estime même que c'est le principal facteur qui influe sur la santé. La spécificité du concept d'exposome est de considérer l'ensemble des facteurs et d'intégrer leurs effets dans le temps.

La méthodologie requiert une approche pluridisciplinaire mêlant sciences de la vie, chimie analytique, statistiques, sciences humaines, technologie et données connectées. Elle doit s'accompagner de procédures d'évaluation des risques systématiques. Toutefois, il n'est pas possible d'étudier systématiquement l'ensemble des combinaisons.

Plusieurs approches sont possibles. La première est la modélisation QSAR (quantitative structure activity relationship) qui cherche à déduire les effets biologiques des molécules à partir de leur structure chimique, sans avoir besoin d'expérience sur le terrain. L'approche par AOP (adverse outcome pathways), vise à décomposer les effets biologiques des molécules afin de mieux identifier les chemins mécanistiques en jeu. Les études sur cohorte permettent de prendre en compte des facteurs de santé intrinsèques et des facteurs environnementaux plus larges. La mise en place de cohortes est très coûteuse, et souvent le fruit de partenariats entre instituts de recherche et agences de santé. Plusieurs projets d'envergure sont coordonnés à l'échelle européenne. Neuf nouveaux projets sont annoncés cette année dans le cadre du European Human Exposome Network.

La connaissance de l'exposome bénéficiera d'une meilleure caractérisation de l'environnement des participants aux études. La mise au point de capteurs ou de détecteurs ambulants capables de mesurer des contaminants environnementaux en constituera l'un des éléments clé.

L'avancée dans les domaines biomédicaux des « omics » (transcriptomique, protéomique, métabolomique, épigénomique) jouera également son rôle dans le perfectionnement des cohortes. La plateforme spécifique Green data hub permettra le croisement de données collectées par les autorités en matière d'environnement et par les autorités de santé, dans une approche plus ouverte et plus diverse.

Une mission de préfiguration a été lancée conjointement avec le ministère de la recherche et le ministère de la transition écologique. Des membres de cette mission ont été auditionnés ; ceux-ci s'inspirent de l'expérience du Health data hub et travaillent à préfigurer la plateforme.

Les applications à attendre sont les suivantes : la possibilité de réaliser des prédictions en fonction des expositions ; l'amélioration de la surveillance des facteurs de risques ; la prévention des maladies (transfert des soins curatifs vers les soins de prévention).

Parmi les limites de cette méthodologie, on peut citer : son coût très important ; le fait de prendre en compte l'ensemble des facteurs ; la grande variabilité de l'exposition ; la temporalité ; l'interaction génome-environnement, qui mêle le dossier de l'évaluation des risques génomiques et l'évaluation de l'environnement.

Globalement, l'analyse génomique n'a pas donné autant de résultats que ce qui était attendu en matière de santé. La notion d'exposome pourra, au même titre, s'avérer moins fructueuse que ce que l'on peut espérer dans le cadre de la mise en place d'un plan de prévention de grande ampleur. Il n'en reste pas moins qu'il vaut la peine de développer la recherche sur ce sujet à grande échelle, en favorisant la coopération internationale pour la mutualisation des coûts et en encourageant les nouveaux modes de recherche (science ouverte et science participative).

C'est la raison pour laquelle la note recommande la mise en place d'une infrastructure dédiée à l'exploration analytique de l'exposome ainsi qu'à la surveillance et à la vérification des répercussions sur la réglementation européenne d'évaluation des risques des substances chimiques.

M. Gérard Longuet, sénateur, premier vice-président de l'Office. - Je remercie Cédric Villani d'avoir pris en charge le travail sur cette note. 90 % des maladies étant non transmissibles, la question de leurs origines est posée. Le suivi des cohortes est lourd mais facilité par la technologie et l'intelligence artificielle.

De quelle manière peut-on distinguer les situations qui s'ajoutent les unes aux autres ? En effet, certaines personnes sont indifférentes à des agressions de l'extérieur, alors que d'autres intériorisent ces souffrances qui les minent et les détruisent. Cette approche par l'exposome permet de mettre en lumière la complexité des façons de réagir des individus.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - L'exposome est une méthodologie visant à mettre à jour des effets « cocktail » auxquels on n'avait pas pensé. En matière de santé, certains effets de synergie inattendus entre des substances et des conditions ont été découverts grâce à l'avènement des données massives et à l'intelligence artificielle.

L'exemple du tabac et du radon est mis en avant dans la note. Il s'agit d'un exemple plutôt simple, car l'un et l'autre sont connus comme étant des facteurs de risques de cancer du poumon. Néanmoins, les atteintes sur l'individu peuvent être très diverses, et, cumulées, peuvent présenter un impact plus important que ce que l'on attendrait.

En France, très grande consommatrice de médicaments, il est à craindre que ces effets « cocktail » soient très répandus.

Mme Catherine Procaccia, sénatrice, vice-présidente de l'Office. - Est-ce que le climat, qui a une incidence directe sur l'environnement, entre dans la grande diversité des faits pris en compte dans le cadre de l'exposome ?

Effectivement, de grandes attentes étaient nourries à l'égard de la médecine génomique. C'est toutefois au bout de 20 ans que les premiers effets sur des maladies spécifiques se font ressentir. Il pourrait en être de même pour l'exposome.

Mme Sonia de La Provôté, sénatrice, vice-présidente de l'Office. - J'observe que ce sujet met en oeuvre les politiques de santé publique, notamment de dépistage des pathologies. Or, en-dehors des cohortes suivies sur le plan médical, on ne peut mettre en évidence en population générale une relation entre une pathologie et de multiples facteurs de risques que si l'on peut effectuer un suivi exhaustif des pathologies.

Ce constat pose la question des registres des cancers et d'autres pathologies, qui sont essentiels pour que l'exposome ait un véritable impact en matière de santé publique.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Le climat fait partie de l'exposome, à la fois directement (impact de la température) et indirectement (pollution). Les spécialistes du climat prédisent que d'ici à 2050, les zones qui seront inhabitables du fait de l'évolution du climat correspondent à des lieux où vivent environ 1 milliard d'habitants aujourd'hui.

Par ailleurs, il est sans doute trop tôt pour dresser un bilan des apports du génome à la médecine : révolution ou impact mineur sur l'ensemble des soins de santé. La compréhension du génome et de ses fonctionnalités n'en est qu'à ses débuts. Cette question devra être posée pour l'exposome également.

La tenue de registres de bonne qualité représente effectivement un point clé. Dans le cadre du suivi des cohortes, des enquêtes systématiques sont menées et des prélèvements et des conservations sont effectués. La tenue de cette documentation constitue un enjeu majeur et occasionne un coût important.

L'Office autorise, à l'unanimité, la publication de la note scientifique « L'exposome, un défi scientifique ».

La séance est levée à 11 heures 30.

- Présidence de M. Cédric Villani, député, président de l'Office -

La réunion est ouverte à 11 h 35.

Audition du professeur Alain Fischer, président du conseil d'orientation sur la stratégie vaccinale

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Bienvenue à cette audition publique de l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST), qui se tient en amont du débat parlementaire sur la stratégie vaccinale contre la Covid-19 qui aura lieu le 16 décembre à l'Assemblée nationale et le 17 décembre au Sénat.

L'Office est une structure bicamérale qui a pour tradition de travailler de manière transpartisane, ce qui revêt une importance particulière dans le cadre du sujet de ce jour : la stratégie vaccinale contre la Covid-19. Le choix de l'équipe de rapporteurs reflète cette volonté de travail transpartisan, avec les députés Jean-François Eliaou et Gérard Leseul et les sénatrices Florence Lassarade et Sonia de La Provôté, issus de quatre groupes politiques différents.

Le sujet des vaccins est l'un des grands thèmes à la fois scientifique, politique et médical du moment. Les auditions de l'Office ont pour objectif d'éclairer les parlementaires qui débattront de ce sujet dans quelques jours, ainsi que les citoyens dans leur ensemble.

Nous entendons aujourd'hui le professeur Alain Fischer. Médecin, chercheur, professeur d'immunologie pédiatrique et membre de l'Académie des sciences, il a été membre du Comité consultatif national d'éthique et a participé à de nombreuses instances liées à la science et à l'action publique. Il a également été amené à conseiller l'OPECST. Le Premier ministre Jean Castex lui a tout récemment confié la charge de constituer un conseil d'orientation sur la stratégie vaccinale.

Je vais à présent céder la parole aux rapporteurs afin qu'ils puissent poser leurs questions au professeur Fischer.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. - Je suis très heureux de pouvoir discuter avec le professeur Fischer, que je connais depuis de nombreuses années. Cette audition est fondamentale, compte tenu de l'actualité vaccinale et politique.

Professeur, quelle sera la mission et la composition du comité que vous allez devoir animer ? A priori, ce comité se chargera de contrer la « décommunication » et la désinformation.

De quelle manière comptez-vous coordonner le travail de ce comité avec les autres parties prenantes, les différents services ministériels et le Parlement ? L'Office doit avoir connaissance des moyens qui seront mis en oeuvre, être averti et informé. Au titre de l'article 24 de la Constitution, le Parlement doit en effet procéder à l'évaluation des politiques publiques et au contrôle du Gouvernement.

Enfin, je rappelle l'importance de la confiance en la vaccination anti SARS-Cov2. Celle-ci passe par la transparence des informations qui seront délivrées au grand public. Il s'agit en effet d'une démarche collective, qui relève davantage d'une question de citoyenneté que de simple vaccination de la population. De quelle manière comptez-vous mettre en oeuvre la transparence des informations, dans un contexte où des messages contradictoires voire pessimistes, émis par des professionnels de santé, appellent à la prudence ?

Mme Florence Lassarade, sénatrice, rapporteure. - D'habitude les vaccins sont destinés prioritairement aux enfants et il n'est alors pas difficile de persuader la population de la nécessité de la vaccination.

Dans le cas actuel, la possibilité de la mise à disposition aussi rapide d'un vaccin n'était même pas évoquée il y a quelques mois. L'espoir que suscite aujourd'hui le vaccin est éclipsé par les préoccupations liées à la rapidité de son développement et par une forme de méfiance délétère vis-à-vis de l'industrie pharmaceutique.

Quelles seront les modalités d'organisation logistique que préconisera le comité ? Celles-ci vont constituer un facteur déterminant de la réussite de la vaccination. Les syndicats de médecins et les professionnels expriment encore des hésitations. La phase d'attente de la livraison des vaccins pourrait être mise à profit pour traiter la question des autorisations en maisons de retraite, celle des congélateurs, etc.

Mme Sonia de La Provôté, sénatrice, rapporteure. - Quelles sont les personnes que le comité envisage de mobiliser afin d'en faire des ambassadeurs du vaccin ? Vous aviez évoqué, Professeur, les médecins généralistes et les pharmaciens. Les élus locaux n'ont pas été mentionnés. Or, les maires, qui conservent une aura vis-à-vis de leurs administrés, pourraient également tenir ce rôle.

Par ailleurs, 50 % des citoyens se déclarent opposés au vaccin. Cela pose la question de la population cible envisagée pour mettre en oeuvre la vaccination.

Enfin, dans une intervention, vous aviez appelé à « éviter les arguments d'autorité et les injonctions venant de responsables sanitaires. » Est-ce que cela signifie qu'en-dehors des responsables sanitaires, il faudrait concevoir un mode d'information ad hoc qui offrirait une parole plus indépendante et plus crédible à nos concitoyens ?

M. Gérard Leseul, député, rapporteur. - Je vous remercie de prendre du temps pour permettre aux parlementaires de mieux comprendre la situation.

Certains s'inquiètent de la date d'arrivée des vaccins, d'autres de leur fiabilité et de leurs éventuels effets secondaires, d'autres encore s'y opposent frontalement. Les auditions qui se sont tenues hier ont montré que le sujet avait complètement envahi les consultations de généralistes et de professionnels de santé.

Quels sont, selon vous, les moyens à mettre en oeuvre pour que la parole publique soit entendue et comprise ? La concertation et la participation des citoyens et de leurs représentants paraissent essentielles pour une bonne pédagogie et une acceptation sociale importante.

Dans le cadre de cette transparence, comment prévoyez-vous de rendre publics et lisibles les rapports et les avis scientifiques sur le sujet de la vaccination ? Des confusions sont apparues dans le passé, en lien avec la question des masques ou bien pour les vaccins anti-grippe, ce qui contribue à une forme de défiance et au sentiment d'une gestion non maîtrisée de la crise. De plus, on voit apparaître sur les réseaux sociaux une inquiétude concernant les conditions financières des négociations actuellement menées entre la France, l'Europe et les laboratoires.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Je rappelle que le Professeur Fischer a présidé il y a quelques années la concertation citoyenne qui devait rendre un avis sur l'extension de l'obligation vaccinale des enfants. Pouvez-vous comparer cette expérience et celle qui s'annonce ? Quels sont les points communs et les différences entre ces deux missions ? Quels sont les enseignements tirés de l'expérience de 2016 ? Que dire en particulier sur le débat vaccination obligatoire - non obligatoire ?

Vous avez pris position récemment contre le prix trop élevé de certaines thérapies innovantes. En 2019, vous avez cosigné une tribune dans la revue Nature Medicine, avec Michel Goldman et Mathias Dewatripont, pour proposer notamment que les universités qui réalisent une recherche publique imposent aux industriels des clauses de prix raisonnable. Avez-vous toujours à l'esprit cette clause de prix raisonnable dans le cadre du débat sur la vaccination contre la Covid-19 ?

M. Alain Fischer, président du conseil d'orientation de la stratégie vaccinale. - Merci, Monsieur le Président, Mesdames et Messieurs les rapporteurs, de votre intérêt pour la question importante de la vaccination contre la Covid-19, avec à la fois les espoirs et les craintes qu'elle suscite.

En réponse aux questions posées par monsieur Eliaou sur la composition et les missions du comité, je précise qu'il s'agit d'un conseil d'orientation sur la stratégie vaccinale, placé auprès du Premier ministre et du ministre des solidarités et de la santé.

Sa mission, qui apparaîtra dans la lettre de mission en cours de finalisation, consiste à appuyer le gouvernement pour la conception et la mise en oeuvre de la politique vaccinale. Le conseil doit également assurer la préparation de la communication pour les aspects scientifiques de la vaccination, la communication étant un volet très important.

Compte tenu de ses missions, la composition de ce conseil est pluridisciplinaire et sera finalisée dans les prochains jours. Le conseil réunira d'abord des médecins et des chercheurs qui connaissent bien la vaccination. Il comprendra quelques membres du comité vaccin présidé par Marie-Paule Kieny, qui a pour fonction d'auditionner les industriels qui produisent les vaccins, d'évaluer les vaccins et de transmettre son évaluation aux autorités gouvernementales pour les aider dans leur politique d'achat et de négociation. Le conseil inclura également plusieurs chercheurs dans le domaine des sciences humaines et sociales, dont certains travaillent sur la question de l'hésitation vaccinale depuis de nombreuses années. Une troisième composante rassemblera des professionnels de santé qui interviennent quotidiennement sur le terrain dans le domaine de la vaccination. Il s'agira de deux médecins généralistes dont l'un intervient dans le domaine gériatrique, d'un pharmacien qui a présidé des comités de protection des personnes (CPP) et d'une infirmière qui intervient dans le domaine de la santé et du travail. La quatrième et dernière composante du conseil comprendra des personnes de la société civile, qui réfléchissent, notamment au sein d'associations de patients atteints de maladies chroniques, aux modalités de la vaccination et à la communication.

Le conseil devrait être opérationnel en début de semaine prochaine.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Je précise que Marie-Paule Kieny, présidente du comité vaccin, sera auditionnée par l'Office demain. Les professionnels de santé et les chercheurs en sciences humaines et sociales sur le fait vaccinal font également partie du périmètre des auditions de l'Office.

M. Alain Fischer. - Sur la question qui a trait à la coordination entre les diverses parties prenantes, je rappelle que le conseil est indépendant et exempt de connotation politique particulière. Par définition, il doit travailler avec les décideurs et toutes les institutions qui jouent un rôle dans le domaine de la vaccination.

Quatre séries de parties prenantes sont concernées. La première est le ministère de la Santé avec, en particulier la Direction générale de la Santé. Puis vient la Haute Autorité de Santé, qui a défini les priorités de vaccination telles qu'on peut les envisager aujourd'hui avec le début de la vaccination des personnes âgées dans les EHPAD et des personnels de santé présentant des facteurs de risques, au mois de janvier. La troisième catégorie d'interlocuteurs est le Parlement, ses commissions et en particulier l'OPECST : le conseil répondra à toutes les demandes d'audition. Enfin, nous travaillerons avec les groupes mis en place par le gouvernement ou à travers le Conseil économique, social et environnemental (CESE). Parallèlement au comité vaccin, seront en effet mis en place un comité des parties prenantes composé de professionnels de santé, un comité des élus locaux et, dans le cadre du CESE, un comité de citoyens. Le conseil devra interagir avec ces comités et recueillir leurs avis.

La troisième question que vous m'avez posée est celle, centrale, de la confiance et de la transparence. Il faut que nos concitoyens puissent acquérir les connaissances leur permettant de prendre une décision avec un libre-arbitre raisonné, dans le sens, on l'espère, de la vaccination.

S'agissant de la mise en oeuvre de cette mission, je ne peux pas encore apporter de réponse précise. Celle-ci passera nécessairement par des messages dont les émetteurs devront être nombreux pour cibler des groupes distincts de concitoyens.

Le premier groupe de nos concitoyens qui doit recevoir un message, puis le porter, est celui des professionnels de santé eux-mêmes. Ils apparaissent en effet dans les deuxième et troisième priorités de vaccination. Ce sont eux qui porteront la parole auprès des autres personnes et qui seront les vecteurs d'explication. Il convient de les aider à acquérir une information de qualité puis à porter les messages auprès des différents groupes de la population.

D'autres émetteurs seront également parties prenantes. Toutes les personnes qui se sentent concernées par les questions de santé et de vaccination, en premier lieu les associations de patients atteints de maladies chroniques, pourront être ambassadeurs de la vaccination à travers leur propre expérience.

Je serais donc plutôt enclin à favoriser une communication « horizontale », parallèlement à l'information émanant des autorités de santé au plus haut niveau de l'État. Le travail de réflexion et d'élaboration des outils doit débuter dès à présent, même si nos concitoyens seront vaccinés dans plusieurs mois.

En réponse à madame Lassarade, je confirme qu'il n'est pas difficile de convaincre de vacciner les enfants. Si cela est vrai aujourd'hui, ce n'était toutefois pas nécessairement le cas il y a cinq ans. La décision de la ministre de la Santé en 2018 de rendre obligatoires les vaccins chez les jeunes enfants a porté ses fruits. Selon les données communiquées par Santé publique France il y a quelques semaines, les taux de vaccination des enfants de moins de deux ans atteignent près de 95 %. C'est un succès qui n'allait pas de soi.

La rapidité de mise au point du vaccin suscite des réactions totalement contradictoires. Elle est le fruit d'un travail de recherche et de développement industriel sans précédent qui a eu lieu au cours de l'année 2020. Il en résulte certaines craintes, notamment celle de prendre des risques excessifs. Cette rapidité n'est toutefois pas associée à un effritement des règles de reconnaissance de la possibilité d'administrer un vaccin.

Les autorités réglementaires européennes et françaises réalisent leur travail avec les mêmes critères et la même rigueur qu'à l'égard d'autres vaccins. Le vaccin Pfizer vient de recevoir son autorisation en Grande-Bretagne et au Canada. Cela pourrait être le cas en Europe au cours des prochaines semaines. Il sera suivi par le vaccin de Moderna. Il faut convaincre nos concitoyens que les processus de certification n'ont pas été accélérés.

La rapidité observée est liée au fait qu'un grand nombre d'équipes de recherche ont été mobilisées sur le vaccin, après que la séquence du virus a été identifiée. Par ailleurs, les technologies qui ont été élaborées, notamment à l'occasion des développements de vaccins contre Ebola au cours des dernières années, sont aujourd'hui utilisables. C'est notamment le cas pour les vaccins à adénoviraux comme celui d'Astra Zeneca ou même pour les vaccins à ARN, déjà utilisés depuis plusieurs années dans le traitement de cancers. Des patients reçoivent aujourd'hui des médicaments à base d'ARN à des doses bien supérieures à celles des vaccins, qui sont bien tolérées.

Cette question renvoie à celle de la communication et des craintes. 50 % de la population exprime des doutes liés à la vaccination, ce qui n'est pas illégitime dans le contexte de la grande nouveauté du développement de ces vaccins. La responsabilité collective impose de répondre à ces hésitations afin que les gens réfléchissent de façon informée et qu'ils acceptent la vaccination.

S'agissant de la logistique, je ne suis pas le mieux armé pour répondre aux questions. De plus, ce domaine ne sera pas couvert par le conseil. Les questions de logistique sont placées sous la responsabilité de Santé publique France, appuyée par la DGS. Malheureusement, les aspects logistiques resteront complexes, au moins dans un premier temps.

En effet, le vaccin à ARN est très fragile et doit être transporté à -70 degrés, et pendant quelques heures au maximum. À 4 degrés, il ne reste stable que quelques jours. De ce fait, il est très complexe de mettre en place un réseau d'approvisionnement adéquat, au bon endroit et au bon moment, avec les aiguilles et les seringues. Les équipes concernées travaillent ardemment sur cette question.

J'en viens aux vecteurs d'information évoqués par madame de La Provôté. Il s'agit d'abord des personnels de santé eux-mêmes, qu'ils vaccinent ou non. Les pharmaciens et les infirmiers peuvent jouer un rôle d'information important, les associations de patients et les autres associations du domaine de la santé également. Quant aux élus locaux, ils auront deux fonctions : informer leurs populations, et pour cela ils devront être aidés notamment par les agences régionales de santé (ARS) ; organiser la vaccination, par exemple en mettant en place des centres de vaccination qui pourront être des structures adaptées dans certains endroits.

Les deux accidents allergiques survenus hier montrent que la prudence, à côté de la transparence, est essentielle dans le développement de la stratégie vaccinale. Il est sage de vacciner par paliers successifs un nombre croissant de personnes choisies au fur et à mesure de l'obtention des informations. Les toutes premières vaccinations du mois de janvier auront lieu dans un nombre restreint d'EHPAD, qui serviront de test pour s'assurer que tout fonctionne, ce qui permettra d'adapter la vaccination et de la rendre la plus fluide possible.

Sur la question de la défiance vaccinale et des priorités de vaccination, la communication ne doit pas être globale, mais ciblée : les professionnels de santé en priorité, puis les différentes parties de la population. Les patients à risques, les personnes âgées et les patients atteints de maladies chroniques, qui sont plus ouverts à la vaccination, devraient disposer d'informations par le réseau associatif.

La communication dépendra en grande partie de ce que permettra la vaccination et de son éventuelle fonction altruiste. Je m'explique : si le vaccin bloque la transmission du virus, il sera possible d'utiliser l'acte de vaccination à bon escient, comme acte de protection individuelle mais aussi collective. Ce serait une sorte de « contrat social » comme le qualifie un chercheur allemand.

L'articulation entre les intervenants est évidemment nécessaire. Il faudra éviter les injonctions, y compris de la part des autorités sanitaires, et coordonner les approches verticales et horizontales.

En réponse à monsieur Leseul sur la question de la parole publique, je voudrais insister sur la nécessité de la concertation. J'espère que les divers comités qui seront mis en place, notamment le comité des citoyens, apporteront des questions et des propositions visant à diffuser l'information de manière transparente, notamment sur l'analyse bénéfices-risques de la vaccination. Dans la mesure du possible, je m'efforcerai de faire en sorte que la concertation soit effective, à travers le conseil, les comités et les parties prenantes.

Les avis du conseil seront rendus publics, sur le même modèle que ceux du conseil scientifique. Les « cafouillages » ne pourront pas nécessairement être évités, car ils résultent en partie des interventions dans les médias de ceux qui y exercent leur liberté d'expression. Il faudra définir comment et jusqu'où répondre aux informations fausses ou partiellement fausses : qui doit répondre, de quelle manière, etc. La lettre de mission me demandera de m'engager personnellement sur ce point. Ce qu'il faut au minimum c'est éviter les incohérences de la parole publique. Le recours au Conseil supérieur de l'audiovisuel (CSA) pourrait être une aide, cela s'est déjà vu.

Quant aux conditions financières de la négociation des vaccins, elles s'éloignent du champ de mes compétences. Cette négociation est menée par la ministre Agnès Pannier-Runacher qui pourra donc vous renseigner. La négociation est menée à l'échelle européenne, ce qui est une bonne chose.

En réponse à Cédric Villani, des leçons ont en effet été tirées de l'expérience de concertation nationale sur l'extension de la vaccination des enfants. Comme dans la situation actuelle, on touchait à des questions fondamentales pour notre société, liées à la vaccination et à l'acceptation des politiques de santé publique.

En fonction des contextes, on peut être amené à formuler des propositions différentes. Dans le contexte de la vaccination des enfants, l'idée qui a prévalu était celle de l'obligation, parce que les vaccins étaient pour la plupart très anciens, vieux de plusieurs dizaines d'années, et donc bien connus.

Dans le cas présent, le contexte est complètement différent et entièrement nouveau. Il faut encore recueillir des informations sur la tolérance, la sécurité de ces vaccins et leur efficacité. Il convient donc d'abord d'établir la confiance, l'obligation ne constituant qu'un dernier recours.

Enfin, vous avez évoqué le sujet du prix des thérapies innovantes, auquel je me suis intéressé avec des collègues, notamment belges, en publiant un article l'année dernière. Nous avons fait une proposition consistant à promouvoir des clauses de prix raisonnable lors des négociations entre les institutions publiques de recherche et les industriels. Cette bonne idée semble toutefois difficilement applicable à court terme dans le contexte de la vaccination contre la Covid-19. Il faut être réaliste, c'est dans un ou deux ans que des leçons pourront être tirées de ce qui se sera passé sur les vaccins.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Je propose d'ouvrir à présent le débat à tous les parlementaires membres de l'OPECST.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. - Notre collègue Anne Genetet voudrait vous interroger sur la logistique. Votre lettre de mission devrait en effet inclure la mise en oeuvre de la stratégie vaccinale, qui intègre la logistique. Or la logistique représente aussi un élément de défiance ou de confiance vis-à-vis de la vaccination pour nos concitoyens.

Mme Michelle Meunier, sénatrice. - Merci pour vos propos. J'aimerais vous interroger sur deux aspects du sujet. Le premier est celui de la démocratie sanitaire. En effet, vous avez évoqué à plusieurs reprises la participation des patients atteints de maladies chroniques et des usagers des services de santé : ceux-ci feront-ils partie intégrante du conseil ? Moins l'opacité sera grande, plus la confiance sera instaurée.

L'autre sujet est celui de l'éthique et de la recherche du consentement de la population âgée, notamment résidant en EHPAD. Ce sont des questions sensibles. Est-ce que vous envisagez de consulter des philosophes ou des juristes pour traiter la question des tiers de confiance ou des représentants des personnes déficitaires ?

M. Olivier Henno, sénateur. - Je m'interroge très concrètement sur la vaccination dans les EHPAD, où se trouvent, on l'a dit, les publics prioritaires. La question du consentement, d'ordre éthique, y revêt une complexité certaine. Le fait de débuter la vaccination en EHPAD accentue le questionnement éthique sur la vaccination.

Mme Catherine Procaccia, sénateur, vice-présidente de l'Office. - Votre conseil doit réfléchir à la stratégie vaccinale mais il ne semble pas remettre en cause la stratégie qui vient d'être déterminée par le gouvernement, sans que vous ayez à intervenir d'ailleurs, qui consiste à débuter la vaccination par les personnes en EHPAD et les personnes atteintes de maladies chroniques.

Vous avez dit qu'il est sage de procéder à une vaccination par paliers successifs, évoquant les deux cas graves d'allergie survenus en Grande-Bretagne. Par conséquent, allez-vous réfléchir à la pertinence de débuter la vaccination par les résidents des EHPAD et par les personnes fragiles ? La stratégie vaccinale pourrait-elle, à l'inverse, commencer par les plus jeunes (20-40 ans), qui prennent moins de précautions, sont plus transmetteurs et plus résistants que les personnes âgées ?

S'agissant du comité citoyen en cours de création, ne craignez-vous pas que, comme pour le climat, ce comité se croit entièrement investi du choix de la stratégie vaccinale, au point de phagocyter la communication que vous-même et votre conseil pourraient faire ?

Enfin, sur le sujet de la crédibilité des vaccins, beaucoup évoquent la rapidité avec laquelle les vaccins ont été mis au point et rendus disponibles. Cette rapidité est-elle due au fait que les États ont investi rapidement des moyens financiers importants ? Si ce n'était pas le cas, il faudrait pouvoir l'expliquer.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Est-ce qu'à cet instant, on pourrait décrire les réactions allergiques qui ont été signalées hier ?

Dans le même ordre d'idées, le Professeur Éric Caumes a indiqué dans une interview la grande abondance des effets secondaires du vaccin, avec des mots sévères. Quel est votre avis sur ce sujet ?

M. Gérard Leseul, député, rapporteur. - Compte tenu de cette polémique, de la nécessaire pédagogie qu'il convient de réaliser auprès de l'ensemble du corps médical et de la population de manière générale, et compte tenu de la nécessaire recherche du consentement avant tout acte médical, est-ce que la date annoncée du 4 janvier ne paraît pas un peu ambitieuse ?

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Les politiques sont pris entre plusieurs feux : ceux qui pensent que les délais, trop contraints, ne pourront être tenus, et qui invitent à les allonger ; ceux qui affirment que la France est en retard par rapport à l'Angleterre qui débute déjà la vaccination. Quelle est la bonne temporalité ? Est-on à un jour près, à une semaine près, à un mois près ? Quelle est la bonne échelle d'urgence ?

Mme Angèle Préville, sénatrice. - J'ai cru entendre que l'efficacité des vaccins actuellement disponibles n'était pas excellente sur les personnes âgées. La pertinence de débuter la vaccination par ces personnes est donc posée.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. - Faut-il stratifier les personnes à risques, en incluant à la fois les personnes âgées sans trop de comorbidités et les personnes qui présentent des comorbidités et des facteurs de risques qui ne sont pas forcément âgées ?

M. Alain Fischer. - Sur la question de la logistique et de l'organisation de la vaccination, je précise que ma lettre de mission parlera de mise en oeuvre de la politique vaccinale et non de la stratégie vaccinale. Si la distribution des vaccins et des matériels nécessaires devait connaître des ratés ou des retards, la vaccination pourrait faire l'objet de doutes accrus, c'est certain. C'est en ce sens que la logistique doit être complètement assurée. Les services réalisent un travail énorme pour faire en sorte que celle-ci se déroule correctement.

Le fait de débuter la vaccination à petite échelle, dans un nombre limité d'établissements, permettra de s'assurer, en vie réelle, du bon déroulement de celle-ci. Si certains aspects ne s'avèrent pas adéquats, ils seront rectifiés rapidement. La progressivité représente un élément clé de la sécurité, de la possibilité de vacciner efficacement et de convaincre nos concitoyens de l'intérêt de la vaccination.

Sur la question de la démocratie sanitaire, je confirme que le conseil d'orientation intègrera des personnes émanant d'associations de patients atteints de maladies chroniques et des usagers de santé. Il y aura une interface avec les comités évoqués précédemment, notamment le comité de citoyens.

Plusieurs questions ont été posées sur les sujets de l'éthique et du consentement. Un avis du comité consultatif national d'éthique doit être rendu public dans les prochains jours. Il est hors de question de ne pas recueillir le consentement avant la vaccination : soit de la personne elle-même lorsque cela est possible, soit par ses proches lorsque la personne ne se trouve pas en état de le donner. En l'absence de consentement, aucune vaccination ne sera pratiquée. Cela peut poser des problèmes d'organisation mais c'est un prérequis absolu, on ne pourra y déroger.

Aucun philosophe ni aucun juriste ne participera au conseil. Toutefois, certains membres du conseil disposent de la capacité de réflexion nécessaire et ont une expérience de l'éthique en santé, notamment à travers la participation à des comités de protection des personnes.

La question de l'éventuelle imprudence liée au fait de débuter la vaccination par des personnes vulnérables s'est évidemment posée. La HAS a raisonné avec l'idée d'obtenir le meilleur gain possible de la vaccination, c'est-à-dire en ciblant en priorité les personnes qui conjuguent tous les risques : vulnérabilité et exposition. Il serait évidemment plus sûr de commencer par vacciner les plus jeunes.

Mais avant que quiconque soit vacciné, 23 000 personnes âgées entre 18 et 90 ans ont reçu le vaccin Pfizer en guise de test, pour lesquelles on a désormais un recul supérieur à trois mois. Les données ont été largement publiées, notamment sur le site de la Food and Drug Administration (FDA). Aucun effet indésirable n'a été observé en-dehors des réactions immédiates de post-vaccination. Les données semblent donc rassurantes pour les personnes âgées mais tout cela doit être pris encore avec prudence car cela repose sur ce que l'on sait aujourd'hui. L'étape d'évaluation par les autorités réglementaires européenne et française sera cruciale en la matière. Ces autorités sont le garde-fou, elles se fonderont sur les essais de phase 3 et évalueront la sécurité des produits.

Ce qui est attendu du comité citoyen est une réflexion et des propositions sur la problématique de la vaccination : il ne sera pas décisionnaire en matière de communication et je ne pense pas qu'il y ait un risque qu'il « phagocyte » la communication. Les citoyens auront des interactions avec notre conseil et il est important que cette expression citoyenne ait lieu. Elle avait été très utile lors de la mise en oeuvre de la vaccination obligatoire des enfants.

La rapidité du développement des vaccins est effectivement liée au fait que des moyens considérables ont été mis en oeuvre, en particulier aux États-Unis. Les pouvoirs publics ont massivement investi pour aider à la mise au point des vaccins et à leur production. Ceci explique que des vaccins aient pu être développés en moins d'un an.

Les deux professionnels de santé qui ont fait une réaction allergique assez sévère présentaient des antécédents allergiques importants. Ces allergies ont néanmoins pu être contrôlées et ces deux personnes vont bien. Des leçons doivent être tirées de ces événements. À ce stade, il y a probablement une contre-indication à la vaccination chez les sujets ayant des antécédents allergiques sévères. Il est donc nécessaire qu'existe un environnemental médical adéquat pour vacciner. Ce n'est ni nouveau ni inattendu.

Sur les propos, que je n'ai pas entendus, d'Éric Caumes relatifs à la grande abondance d'effets secondaires liés au vaccin à ARN messager, je suppose qu'il fait référence au fait que dans les 24 à 48 heures suivant la vaccination, le vaccin peut entraîner des maux de tête, des malaises, des frissons, voire quelques douleurs musculaires. D'après les chiffres que j'ai pu voir, ces effets sont légèrement supérieurs à ceux de nombreux vaccins, mais pas énormément plus que les vaccins pratiqués habituellement.

Les personnes vaccinées devront être informées du fait qu'elles pourront développer, dans les 24 à 48 heures, des manifestations de ce type, sans gravité et transitoires. Celles-ci peuvent probablement être contrôlées par la prise de paracétamol de manière préemptive. Il conviendra de ne pas confondre les événements immédiats de type « réactogénicité » sans gravité, et les événements indésirables graves.

La question de l'éventuelle rapidité de mise en oeuvre du vaccin sera toujours susceptible d'être posée, quelle que soit la date fixée pour le début de la vaccination. La France la met en oeuvre légèrement après la Grande-Bretagne, en même temps que ses voisins, mais si l'on essaye de se projeter fin décembre 2021, cette question ne sera plus d'actualité : ce sont le nombre de personnes protégées et la réduction du virus qui seront considérés.

Si les conditions sont réunies, il faut commencer la vaccination mais de manière prudente, en commençant pas un petit nombre d'EHPAD et en surveillant de manière attentive l'évolution de la situation afin de s'adapter et, si nécessaire, d'améliorer la procédure dans le cadre des étapes suivantes.

Sur la question de l'efficacité du vaccin chez les personnes âgées, on attend toujours une publication scientifique pour le vaccin Pfizer, qui ne devrait cependant pas tarder, alors qu'on a cette publication pour le vaccin Astra-Zeneca. Une efficacité du vaccin Pfizer a toutefois d'ores et déjà été démontrée chez les personnes âgées jusqu'à 75 ans, ce qui est plutôt encourageant. La vaccination pourrait s'avérer moins efficace chez les personnes encore plus âgées, en raison du vieillissement de leur système immunitaire.

Quant à la stratification des personnes à risques en fonction du niveau de risque, elle est envisageable en théorie. Néanmoins, il faut raisonner en termes pratiques de réalisation de la vaccination au quotidien. Il serait souhaitable que les personnes qui présentent des comorbidités (pathologies cardiaques ou pulmonaires, diabète, obésité, cancers récents, etc.) soient vaccinées quasi-simultanément.

La surveillance et la pharmacovigilance, qui revêtiront une importance particulière, s'exerceront de la même façon pour l'ensemble de ces personnes. Il convient donc d'être attentif aux facteurs de risques, tout en ne construisant pas une « usine à gaz » avec un nombre de catégories trop important, qui rendrait la pratique de la vaccination trop complexe.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Je vais maintenant vous transmettre les questions posées par les internautes qui suivent l'audition en direct, dont certains journalistes.

Une première question émane d'Émilie Groyer, de RoseUp Magazine : « Est-ce que tous les malades de cancer seront prioritaires pour la vaccination ? Est-ce que certains vaccins, notamment les vecteurs viraux, leur seront contre-indiqués ? Concernant les malades immunodéprimés, qu'est-il prévu, dans la mesure où l'on peut s'attendre à une moindre efficacité ? ». Je rappelle que cette question a également été évoquée dans le cadre de l'audition de la Haute Autorité de Santé.

Voici à présent une autre question : « Quel est le temps de résidence de l'ARN messager de la protéine S non clivable dans les cellules ? Quelles sont les cellules réservoir de la Covid-19, notamment pour les Covid longs ? »

Une série de questions émane de Virginie Bagouet, de l'agence APM : « Les données diffusées par la FDA sur la phase 3 de Pfizer montrent que dans le sous-groupe des participants de plus de 75 ans, l'efficacité n'était pas statistiquement significative (petit nombre de Covid survenus dans cette tranche d'âge sur-représentée ; 850 dans chaque groupe sur 43 000 participants). Faut-il néanmoins vacciner les personnes de plus de 75 ans avec ce vaccin ? Comment le rapport bénéfices-risques sera-t-il présenté ? Cette donnée sur le fait qu'il n'y a pas de preuve solide d'efficacité au-delà de 75 ans leur sera-t-elle transmise ? »

« Le conseil est-il ou sera-t-il en lien avec les autorités britanniques, et bientôt canadiennes ? Les données des campagnes conduites à l'étranger seront-elles accessibles en temps réel ? Un réseau international de suivi des données recueillies en population est-il prévu ? ».

Plusieurs questions s'intéressent au montage institutionnel : quels seront vos interlocuteurs institutionnels : le Premier ministre, le gouvernement, la DGS, SPF, etc. ?

Autre question : est-ce que la « task force » que vous avez évoquée correspond bien à la structure interministérielle dirigée par Louis-Charles Viossat ? Quelle sera l'articulation entre l'action du conseil que vous présidez et celle de cette « task force» ?

Lors de son audition hier, le Professeur Bouvet, de la HAS, a estimé que les infirmières pourraient vacciner après consultation médicale préalable. Quel est votre avis sur ce point ?

Une question porte sur la fréquence de survenue des épisodes allergiques. À ce stade, les effets secondaires observés s'avèrent plutôt bénins, hormis les deux réactions allergiques importantes récentes. Que pouvez-vous dire ?

Enfin, la question de la composition du comité est posée : quels seront le nombre total de membres et celui des différents collèges ? Quand sera-t-il finalisé ?

Mme Catherine Procaccia, sénateur, vice-présidente de l'Office. - Quand saura-t-on si les personnes qui ont déjà été malades du Covid ou été testées positivement pourront être vaccinées ?

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - À l'occasion de votre première prise de parole après votre nomination, certains ont souligné que vous abordiez sans fard les sujets sur lesquels il y a encore doute ou hésitation et ils ont estimé que ce n'était pas ainsi que la population pourrait être convaincue, et qu'il fallait des avis clairs et tranchés pour communiquer sur le sujet. Quelle est votre opinion sur ces observations et quelles sont les modalités de communication que vous envisagez dans le cadre du comité ?

M. Alain Fischer. - En réponse à la question concernant les patients atteints de cancer ou immunodéprimés, il faut distinguer les risques selon les personnes : une personne encore en traitement pour un cancer, une personne atteinte d'hémopathie maligne (le risque de Covid est plus important dans ce cas), etc. Le temps et le type de cancer influencent le facteur de risque. Après un ou deux ans, le sur-risque décroît toutefois fortement. Ces patients seront prioritaires dans le cadre de la vaccination.

La quasi-totalité des patients immunodéprimés pourra certainement être vaccinée. Le doute lié à l'efficacité de la vaccination chez les immunodéprimés persistera certainement un certain temps avant que des réponses précises soient apportées. Cela n'empêchera toutefois pas leur vaccination.

Dans ce cadre, les différents types de vecteurs viraux doivent être distingués. Certains vecteurs sont sur le point d'être disponibles, comme celui d'Astra Zeneca, pour lequel une publication scientifique est parue dans le Lancet il y a 48 heures ; environ 10 000 personnes ont été vaccinées dans l'essai de phase 3. Le virus ne peut pas se répliquer : il disparaît du corps et ne peut pas provoquer une maladie chez les personnes immunodéprimées. Le vaccin ne présente donc pas de contre-indication.

Les éventuelles contre-indications pourraient être liées à des vaccins qui, j'espère, pourront arriver dans quelques mois, et qui sont fondés sur des vecteurs viraux susceptibles de se diviser, comme le virus de la rougeole atténué. Une équipe de l'Institut Pasteur travaille sur ce type de vaccin.

La question suivante concerne les temps de persistance de l'ARN après injection du vaccin. Des données expérimentales sur des modèles animaux montrent que l'ARN persiste très peu. Certaines cellules du système immunitaire activent les lymphocytes pour qu'ils produisent les anticorps. C'est ce que l'on attend et qui semble se produire, puisque les taux de protection observés atteignent des niveaux très élevés et même inattendus.

S'agissant du réservoir du virus, je n'ai pas connaissance de travaux démontrant la persistance du virus dans certaines cellules chez des sujets immunocompétents. Les manifestions cliniques que certains patients observent après la fin de l'infection (le « Covid long ») font l'objet de travaux actuellement. L'hypothèse prédominante consiste à considérer qu'il s'agit surtout de manifestations immunopathologiques, c'est-à-dire que la réponse immunitaire n'a pas lieu de manière totalement normale. C'est peut-être une réponse de type auto-anticorps qui provoque la maladie, sans même que le virus persiste.

Concernant la question de l'efficacité chez les personnes âgées, j'ai rappelé que les données disponibles montrent une efficacité jusqu'à 75 ans. Au-delà de cet âge, les données restent insuffisantes. En effet, le nombre de personnes qui ont été vaccinées s'élève à quelques centaines seulement.

Une réponse scientifique pure et dure consisterait à refuser la vaccination des personnes de plus de 75 ans, en l'absence de données directes. Toutefois, un autre point de vue, qui est celui de la HAS, consiste à faire valoir qu'il s'agit de la population la plus à risques, en raison de son âge et de son exposition. Cette logique peut être largement entendue et suivie. C'est d'ailleurs cette même logique qui prévaut dans d'autres pays.

Sur les relations internationales, la DGS est en contact direct avec ses équivalents dans les autres pays européens. Plusieurs personnes au sein du conseil entretiennent des liens avec les organisations européennes. Le conseil se tiendra informé et échangera avec les autorités et les scientifiques à l'échelle européenne et internationale, ainsi qu'avec l'OMS, notamment dans le cadre du recueil d'informations de la phase 4 (évaluation en vie réelle des personnes vaccinées).

Toutes les institutions françaises impliquées dans la vaccination sont des interlocuteurs potentiels du conseil, en premier lieu le ministère de la Santé. Des relations très fortes seront également entretenues avec la HAS et l'ANSM, en raison de leur rôle central dans la définition de la politique vaccinale (surveillance, pharmacologie, etc.). Une communication publique doit également être organisée.

S'agissant de la « task force », une concertation a débuté avec monsieur Viossat. Celle-ci se poursuivra de manière régulière.

Selon la position défendue par la présidente du comité technique des vaccins, les infirmières doivent pouvoir vacciner après une consultation médicale préalable. A priori, le conseil suivra la même ligne, tout en s'assurant des conditions de sécurité de la vaccination. Toute mesure permettant de faciliter la vaccination et permettant au plus grand nombre d'y avoir accès le plus rapidement possible est une bonne chose. En ce sens, je suis favorable à l'implication des infirmiers dans le processus de vaccination et dans la communication liée au bien-fondé de la vaccination.

Les accidents allergiques sont connus mais demeurent rares, de l'ordre de moins d'un pour 100 000. Le fait que deux événements soient survenus le même jour est un peu surprenant dans ce contexte. Il convient d'en apprendre davantage sur ces deux cas et de s'assurer qu'il n'en apparaît pas d'autres dans les semaines à venir. Peut-être faudra-t-il contre-indiquer certains vaccins pour les personnes sévèrement allergiques.

Le conseil d'orientation ne comprendra pas de collèges. Il intégrera des personnes provenant d'horizons différents. La vision scientifique, biologique, celle des sciences humaines et sociales, celle des praticiens sur le terrain et celle des usagers devront être représentées de manière équitable. Le conseil devrait être mis en place d'ici quelques jours.

Les personnes qui ont déjà été affectées par le Covid ou qui possèdent des anticorps pourront sans doute être vaccinées. En effet, dans les essais de phase 3, un contingent de plusieurs milliers de personnes avait des anticorps avant d'être vaccinées. Or ces personnes n'ont pas développé d'effets secondaires particuliers, ce qui est plutôt rassurant. Ces résultats méritent d'être confortés sur des nombres plus importants. Il devrait donc être possible de vacciner ces personnes sans avoir à procéder à une sérologie préalable.

Sur la question du doute et de la nécessité ou non d'avoir des avis tranchés, j'observe que le doute scientifique est une réalité mais qu'il ne doit pas être irraisonné. La logique de notre travail consistera donc à affirmer des faits justes et établis et à indiquer aussi les incertitudes, par exemple on ne sait pas aujourd'hui combien de temps durera la protection par le vaccin. À partir de là, on propose une stratégie et une méthodologie. Cette pédagogie me semble plus efficace que l'émission d'avis tranchés.

Mme Florence Lassarade, sénatrice, rapporteure. - Allez-vous vous faire vacciner ? Si oui, quand et avec quel vaccin parmi ceux qui seront disponibles ? Il me semble important que l'exemple soit donné en matière de vaccination.

M. Alain Fischer. - La réponse est oui bien évidemment, puisque j'appartiens à la fois à la tranche d'âge des 65-75 ans et à la catégorie des professionnels de santé en contact avec des malades immunodéprimés. Je ne suis pas en mesure de répondre aujourd'hui à la question portant sur le choix du vaccin car nous ne disposons pas encore d'éléments solides d'efficacité et de sécurité sur les divers vaccins.

J'évalue cette date de vaccination entre février et avril. Au même titre que tout citoyen, je disposerai alors des informations nécessaires sur l'efficacité et la sécurité du vaccin proposé qui sera probablement un vaccin à ARN.

Les professionnels de santé devront se montrer exemplaires en la matière, afin que la vaccination réussisse à l'échelle de toute la société.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Je remercie les participants et les rapporteurs dont je salue ici le travail et l'engagement. J'adresse un remerciement tout particulier au Professeur Fischer, dont l'emploi du temps est chargé actuellement, mais qui a pris le temps de répondre aux nombreuses interrogations des parlementaires, comme sa fonction à la tête du conseil d'orientation le prévoit d'ailleurs.

La séance est levée à 13 heures 15.

- Présidence de M. Cédric Villani, député, président de l'Office -

La réunion est ouverte à 17 h 35.

Audition publique du Pr. Jérôme Salomon, directeur général de la Santé

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Mes chers collègues, Mesdames et Messieurs, merci à toutes et tous pour votre présence à cette audition de l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST), organisée en vue du débat qui se tiendra le 16 décembre à l'Assemblée nationale et le 17 décembre au Sénat. Notre ordre du jour est consacré à la stratégie vaccinale, qui nous occupe beaucoup en ce moment, avec de nombreuses auditions. L'OPECST livrera ses premières conclusions en début de semaine prochaine, en amont du débat parlementaire. Cette audition est publique et les citoyens connectés peuvent également poser leurs questions en ligne.

Aujourd'hui, nous ne parlerons pas de l'ensemble de la stratégie de lutte contre l'épidémie de Covid-19, mais plus spécifiquement des vaccins. Ce sujet fait intervenir des questions non seulement scientifiques et logistiques, concrètes, mais aussi les notions de confiance et de défiance, que les sciences humaines et sociales nous aident à mieux comprendre. De nombreux comités se penchent sur cette question. Nous avons ainsi récemment auditionné Alain Fischer, et nous entendrons demain le comité scientifique sur les vaccins, avec Marie-Paule Kieny.

Professeur Salomon, vous êtes directeur général de la Santé. Après votre propos liminaire, je donnerai la parole aux quatre rapporteurs, les sénatrices Sonia de La Provôté et Florence Lassarade pour les groupes de l'Union Centriste et Les Républicains, et les députés Jean-François Eliaou et Gérard Leseul, respectivement du groupe La République en Marche et du groupe Socialiste et apparentés. Cette pluralité des appartenances politiques traduit bien le caractère transpartisan et bicaméral que l'OPECST a choisi pour mener avec beaucoup de rigueur ces travaux.

Pr. Jérôme Salomon, directeur général de la Santé. - Je suis très heureux de m'exprimer devant vous, en particulier dans cette configuration bicamérale. Je suis professeur de maladies infectieuses et de santé publique, et la vaccination est au coeur de mon exercice. J'ai en effet beaucoup vacciné, mais j'ai également animé un centre de vaccination international et j'ai pu constater personnellement les bénéfices de la vaccination, notamment au sein des différents Instituts Pasteur du réseau international.

Il me semble important de rappeler plusieurs éléments, notamment l'impact des vaccins sur le devenir des maladies infectieuses au cours du XXe siècle. L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) estime qu'il s'agit du principal progrès pour la santé humaine au cours de ce siècle, marqué par un effondrement de l'incidence des maladies infectieuses. Dans l'esprit du grand public, celles-ci ont quasiment disparu, alors que nos grands-parents et arrière-grands-parents savaient combien elles étaient dangereuses. Des maladies comme la variole ont été totalement éradiquées, et d'autres comme la poliomyélite sont sur le point de l'être. Ces maladies étaient particulièrement dangereuses, et s'accompagnaient de séquelles définitives. De même, en France, nous n'avons quasiment plus de tétanos, de diphtérie ou de coqueluche. Le BCG, une vaccination française, a beaucoup diminué les formes graves de tuberculose. Nous savons aussi que l'hépatite B causait des ravages, sous sa forme aiguë ou chronique.

En France, nous avons en outre fait face à de véritables difficultés médiatiques. Une polémique très importante est née à la fin des années 1990 sur un lien potentiel entre la vaccination contre l'hépatite B et la survenue de scléroses en plaques. De nombreuses interrogations sur l'information avant la vaccination, la recherche de contre-indications, le consentement des patients, ont été soulevées lors de cette polémique. Aucune étude nationale ou internationale menée sur ce sujet n'a montré de sur-risque après la vaccination. Des interrogations identiques ont surgi lors de la mise sur le marché du vaccin contre le papillomavirus, en particulier parce qu'il touchait la même cible des adolescents. Ce vaccin reste insuffisamment pratiqué selon les spécialistes, alors qu'il offre une bonne prévention des lésions pré-cancéreuses chez la jeune fille et le jeune garçon. Enfin, la vaccination contre la grippe H1-N1 a entraîné quelques effets graves de narcolepsie et catalepsie, qui donnent lieu à une indemnisation par la solidarité nationale dans le cadre de l'Oniam (Office national d'indemnisation des accidents médicaux).

Nous parlons en revanche peu des dispositifs efficaces. J'en citerai deux : la vaccination des nourrissons, d'une part, qui se déroule dans de très bonnes conditions actuellement, depuis la mise en place de son caractère obligatoire, avec un fort soutien des médecins généralistes, des pédiatres, mais aussi des familles, et l'ensemble des vaccinations tropicales, d'autre part. Je souhaitais également vous faire part d'un succès plus récent, celui des campagnes locales de vaccination en réponse à des épidémies. Nous l'avons fait pour des épidémies de rougeole ou de méningite, auprès de jeunes, scolaires, collégiens et lycéens. Enfin, je mentionne le succès de la vaccination contre la grippe cette année. 80 % des personnes ciblées par cette campagne vaccinale ont été vaccinées. Année après année, la conviction sur l'utilité de ce vaccin augmente chez les personnes fragiles, âgées, touchées par une affection de longue durée (ALD), obèses, etc. ainsi que les femmes enceintes.

La direction générale de la santé (DGS) est chargée de la politique de santé, donc de la politique vaccinale. Depuis plusieurs décennies, elle a une approche de santé publique, c'est-à-dire une approche bénéfices/risques, à la fois dans l'animation de la commission technique des vaccinations (CTV) auparavant rattachée au Haut Conseil de la santé publique (HCSP) et désormais à la Haute Autorité de santé (HAS), et dans l'approche individuelle et collective. Nous avons récemment travaillé avec Alain Fischer, mais aussi à la demande des ministres Marisol Touraine puis Agnès Buzyn, sur un comité de suivi citoyen, rassemblant les professionnels de santé et les élus pour partager de façon transparente les connaissances sur la balance bénéfices / risques des vaccins.

Nous assurons la tutelle de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), qui est chargée de la pharmacovigilance et de la vaccinovigilance. Elle étend cette activité à la vaccinosurveillance, qui est plus large : la vaccinovigilance s'intéresse aux effets secondaires directement liés au vaccin, la vaccinosurveillance concerne tout effet lié à la vaccination au sens large (oubli du rappel, mauvaise dose, mauvaises conditions de l'injection, etc.). La vaccinovigilance et la vaccinosurveillance seront particulièrement renforcées pour la vaccination contre la Covid-19.

L'autre tutelle est celle de Santé publique France, qui focalise son action sur l'aspect populationnel, du point de vue de l'efficacité vaccinale, que nous pouvons calculer, et de l'échappement vaccinal, qui est assez fréquent, c'est-à-dire la capacité de l'agent infectieux à s'adapter au vaccin. Ce dernier élément, important, est porté par le Centre national de référence (CNR) des virus des infections respiratoires, qui associe l'Institut Pasteur et les Hospices civils de Lyon. Je vous ai également parlé de la relation avec la commission technique des vaccinations de la HAS. Ces relations s'inscrivent dans une approche globale de stratégie de santé publique et de priorité internationale pour la France.

Mi-janvier, le séquençage du virus avait été effectué par le CNR, par l'équipe de Sylvie Van der Werf. Plusieurs équipes se sont alors lancées dans des travaux de recherche de vaccins, en lien avec l'OMS et avec d'autres chercheurs de l'Union européenne. Nous avons depuis poursuivi notre politique d'échange entre les acteurs (HAS, ANSM, Santé publique France, Comité consultatif national d'éthique, Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM), assemblées citoyennes). Il est en effet indispensable de poursuivre la démarche de transparence totale et de communication à propos des vaccins. Je préfère d'ailleurs parler de vaccins au pluriel, puisque ceux-ci n'ont pas les mêmes spécificités techniques ni indications potentielles. L'indépendance de l'expertise est également primordiale. Tous les professionnels sont référencés dans la base de données publique Transparence - Santé, qui permet de vérifier tout lien d'intérêt déclaré par les industriels.

Nous avons conscience de l'importance des sciences humaines et sociales pour comprendre les raisons de la défiance, de la méfiance, de l'hostilité, de l'activité des réseaux sociaux, etc. Des enjeux sociologiques et psychologiques sont fondamentaux dans la relation à la vaccination, et influeront sur le rapport bénéfices/risques. Nous nous inscrivons de ce point de vue dans une logique de rigueur scientifique, puisque nous travaillons uniquement sur la base de publications, ne souhaitant pas nous intéresser aux communiqués de presse des industriels. Nous avons prôné cette approche dès le début de la crise, en lien étroit avec le ministère de la recherche, en créant une cellule de suivi de la recherche clinique, avec l'appui du Comité analyse, recherche et expertise, porté par Françoise Barré-Sinoussi, qui a étudié l'ensemble des innovations dès le printemps, à la demande de la ministre de la recherche.

Nous suivons les vaccins au niveau international mais aussi français, la France étant impliquée dans des essais de phases 1, 2 et 3. Une plateforme spécifique, Covireivac, animée par le professeur Odile Launay, suit de près les réponses immunitaires cellulaire et humorale, avec une approche « One Health », c'est-à-dire en regardant l'animal, compte tenu des relations étroites entre l'infection chez l'animal et chez l'homme sur un plan physiopathologique. La DGS accorde une attention particulière à l'efficacité, à la durée et à la sécurité de la vaccination. Nous avons notamment beaucoup discuté du fait que nous disposions de données sur l'efficacité des vaccins sur les formes cliniques et les formes graves de la maladie, mais pas nécessairement sur le portage et la transmission du virus. Une priorité est également accordée à la sécurité des vaccins, avec une interrogation sur la durée des effets, qui peuvent être retardés, ainsi qu'à l'impact sur la santé publique de la vaccination. Celle-ci peut notamment entraîner une modification dans le respect des mesures barrières, comme l'ont constaté certaines études.

Nous sommes en lien étroit avec nos homologues européens, et nous avons organisé un dispositif de vaccinovigilance renforcé au niveau de l'ANSM, afin de surveiller l'ensemble de la campagne de vaccination. Nous avons également défini un protocole de pharmacoépidémiologie, dans le cadre d'un étroit travail entre la CNAM et l'ANSM sur le suivi des données de santé. L'INSERM a construit une cohorte de personnes vaccinées, pour suivre sur le long terme les personnes qui le souhaiteraient. La direction générale de l'offre de soins (DGOS) est en lien étroit avec les établissements et les professionnels de santé en première ligne, et la direction générale de la cohésion sociale (DGCS) l'est avec les directeurs d'EHPAD et des autres établissements d'accueil pour personnes âgées ou handicapées. Nous avons en outre une relation avec la direction de la Sécurité sociale (DSS) et la CNAM, impliquées depuis plusieurs mois dans le suivi des patients et l'élaboration éventuelle de bons de vaccination pour les personnes prioritaires. La démarche que nous menons, en lien étroit avec Alain Fischer, le porte-parole de cette campagne, qui sera très attentif à la concertation et à la communication, requiert beaucoup d'humilité, car nous ignorons encore de nombreux éléments.

Tous nos concitoyens, dans les prochaines semaines, doivent en savoir le plus possible. Se posent également des questions de priorité de la vaccination et de lutte contre les inégalités. En effet, la Covid-19 a dessiné des inégalités de santé et d'accès à la santé, et a créé des difficultés dues à la promiscuité ou la précarité. Nous devons être très attentifs à ces populations précaires, aux personnes âgées, aux personnes atteintes d'un handicap, et il faut pour cela ouvrir un dialogue très étroit avec les élus. Nous participons ainsi à des concertations avec des représentants de l'Association des maires de France (AMF), de l'Assemblée des départements de France (ADF) et de Régions de France, et avec les élus nationaux que vous êtes. La France fait partie des pays européens qui ont le plus développé la concertation territoriale, avec notamment l'organisation du débat citoyen en 2016 à propos de la vaccination obligatoire. La France est très engagée au niveau international, à la fois dans le partage des données et dans le partage des produits, puisque le Président de la République s'est engagé à soutenir les pays en voie de développement, notamment pour l'accès à l'innovation, à la science et aux vaccins.

Nous portons trois priorités : réduire la morbi-mortalité, protéger le système de santé, qui reste aujourd'hui fortement sollicité, et assurer le plus haut niveau de sécurité sanitaire. La première étape sera de vacciner les résidents des EHPAD. La deuxième population éligible sera celle des personnes âgées et atteintes de comorbidités. Nous élargirons progressivement la vaccination aux autres tranches de la population, en appliquant deux principes retenus par le gouvernement : le caractère non obligatoire et le caractère gratuit de cette vaccination. Trois piliers de la stratégie se poursuivront en 2021 : les mesures barrières et l'hygiène, l'isolement, notamment précoce, et l'impact de la vaccination sur la cinétique épidémique.

Mme Florence Lassarade, sénatrice, rapporteure. - Toutes les personnes que nous avons auditionnées sont demandeuses d'une explication claire et lisible. Il s'agit de convaincre, puis de prioriser. Un traçage de la vaccination sera ensuite nécessaire. Que pouvez-vous nous dire sur les doses commandées ? Quelles informations allez-vous donner au corps médical et au grand public ? Avez-vous une visibilité en fonction des différents vaccins proposés ?

Quel sera le protocole de vaccination pour ceux qui ont déjà contracté la maladie, notamment dans les maisons de retraite ? Ces personnes seront-elles d'ailleurs vaccinées ? Dans certaines maisons de retraite, les personnes ont été malades mais non testées. Les médecins ont insisté sur l'importance de relancer le carnet de vaccination électronique.

M. Gérard Leseul, député, rapporteur. - Vous nous avez expliqué l'importance de la vaccinologie. Nous avons interrogé des chercheurs en sciences sociales, et j'ai été frappé par le propos d'un sociologue qui invitait, dans la campagne vaccinale qui s'ouvre, à éviter tout amalgame avec les autres vaccins, au risque d'atteindre l'adhésion déjà partielle des Français à la vaccination. Il recommandait donc de se centrer sur le seul traitement de la Covid-19 et sur les quatre ou cinq vaccins arrivés sur le marché.

À propos de ces vaccins, pouvez-vous faire un point sur le calendrier que vous envisagez ? Quid du vaccin français, en termes de procédure, de technologie et de test ?

Enfin, les phases de la campagne définies par la HAS intégraient une préoccupation particulière pour les personnes exclues, donc vulnérables. Envisagez-vous des dispositifs spécifiques pour cette population ? Les médecins généralistes feront le maximum, mais ne pourront pas tout faire de leur propre initiative.

Je souhaiterais aussi intégrer une dimension économique dans notre discussion.

Mme Sonia de La Provôté, sénatrice, rapporteure. - Vous avez évoqué l'humilité et la pédagogie large. Nous avons entendu les termes de transparence, agilité, prudence, confiance, progression dans l'information transmise et concertation. Il faut tenir compte de tous ces éléments, l'objectif étant d'obtenir l'adhésion à la vaccination. Quel est votre avis quant à la façon dont cette confiance s'organisera, et quelles leçons tirez-vous de ce que nous avons traversé ? Comment souhaitez-vous mettre en place une pédagogie large au sein de la population ? Reposera-t-elle fortement sur le ministère de la Santé, ou d'autres interlocuteurs seront-ils mobilisés ? Par ailleurs, cette communication doit se décliner au niveau local. Comment les interactions avec les personnels soignants, les élus locaux, etc., sont-elles organisées ?

Sur la logistique, plusieurs personnes auditionnées nous ont renvoyés vers vous pour connaître l'organisation mise en oeuvre sur le terrain, la mise à disposition des doses, etc., qui seront les conditions de la réussite de cette campagne de vaccination. La vaccination nécessite d'ailleurs deux injections, ce qui accroît la complexité. Pour la phase 1, concernant les EHPAD et structures équivalentes, nous voyons déjà apparaître un certain nombre de difficultés organisationnelles. Le délai étant réduit entre la diffusion des informations sanitaires officielles, le 29 décembre, et le début effectif de la vaccination, comment imaginez-vous la déclinaison de cette organisation ? Une réflexion est-elle conduite sur les phases suivantes, qui se dérouleront sur un mode très différent de la première étape ?

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. - Mes questions portent sur la communication. Hier soir, sur une chaîne d'information continue, l'un des journalistes présents soulignait que votre arrivée devant les caméras devait traduire une certaine gravité. Au fil des événements, vous incarnez en effet la gravité et le sérieux. Vos interventions sont très écoutées. Sur quels sujets votre communication se poursuivra-t-elle ?

Le parallèle entre la vaccination anti-Covid et la vaccination pédiatrique me semble inadéquat : je ne pense pas que nous soyons dans la logique pédiatrique d'obligation, mais plutôt dans une logique d'incitation. Nous voyons d'ailleurs la progression de la vaccination antigrippale saisonnière, avec une acceptabilité croissante. Il s'agit selon moi du modèle à privilégier.

Par ailleurs, la vaccination avec les premiers vaccins ne sera pas stérilisante. Comment pourrons-nous expliquer que la vaccination ne dispense pas du port du masque ? Nos concitoyens ne le comprendront peut-être pas immédiatement.

Enfin, les personnes âgées ont une probabilité de décès de cause naturelle élevée. Il faudra être attentif aux éventuelles accusations qui viseront le vaccin lorsque les premières morts naturelles interviendront.

Pr. Jérôme Salomon. - Tout est basé sur la confiance entre un patient et son médecin traitant. Cet effet de proximité et cette relation bâtie sur la confiance sont fondamentaux. Nous avons une exigence d'exemplarité, et il existe un effet d'entraînement par l'exemple. Des priorités ont effectivement été définies. Le succès du dispositif dépendra beaucoup de la mobilisation générale de la population, passant par les élus, les professionnels de santé et les collectivités, en faveur de cette campagne sans précédent. L'essentiel se jouera cependant au niveau individuel.

La HAS a indiqué ne pas souhaiter tenir compte de la séroprévalence, y compris pour la définition d'une priorité régionale. Les experts ont considéré que nous ne disposions pas de données populationnelles suffisantes sur la prévalence. Il est donc difficile d'agir, en termes de santé publique, face à l'hétérogénéité régionale des taux d'incidence de la maladie - on constate ce soir un écart de 1 à 9 entre les territoires métropolitains. La question pourrait se poser pour un individu qui se dit séropositif. Les experts considèrent qu'une sérologie positive ne signifie pas que soient présents des anticorps neutralisants. De plus, nous ne connaissons pas la durée de protection des anticorps. Enfin, les spécialistes d'immunologie et de gériatrie estiment que l'immunosénescence des sujets âgés contrarie l'interprétation d'une sérologie positive car les anticorps circulants ne sont pas nécessairement les bons.

Madame Lassarade, je partage votre préoccupation sur le suivi de la vaccination, et nous serons particulièrement attentifs à la traçabilité. Il s'agit de prendre note, dans le dossier du patient, de la date d'injection et du numéro de lot. Vous avez raison : la vaccination sera multidoses et la seconde injection devra être réalisée avec le même vaccin, pour éviter toute difficulté dans l'interprétation de l'efficacité et de la sécurité du vaccin. La traçabilité sera un enjeu majeur de cette campagne.

Pour répondre au député Gérard Leseul, je pense effectivement que les vaccins sont différents. Certains sont peu efficaces, d'autres le sont de façon massive. Ils présentent également des indications particulières et des bénéfices/risques très différents. Je partage donc votre approche. Vous avez insisté sur leur arrivée échelonnée. Je suis prudent, car à ce jour, aucun vaccin n'a obtenu d'autorisation de mise sur le marché (AMM) européenne. L'analyse exhaustive du dossier présenté par le laboratoire peut ainsi réserver des surprises. Par ailleurs, certains vaccins posent des problèmes techniques au stade de la production. Des accidents industriels, impuretés, rappels de lots, etc., peuvent se produire. Les industriels semblent s'être lancés dans le pari inédit de commencer la production avant même l'obtention de l'AMM. De nombreux candidats vaccins, à raison d'une cinquantaine, sont déjà en phase d'évaluation clinique. Il s'agit d'une bonne nouvelle. Nous aurons en effet besoin de très nombreux vaccins, reposant sur des vecteurs et des techniques différents. L'industrie vaccinale s'adapte aux spécificités des populations, âges, contre-indications, allergies, etc. Deux effets allergiques graves sont effectivement apparus en Grande-Bretagne. Nous avons besoin de cette diversité et de cette intensité de production pour disposer de la gamme de produits la plus étendue.

Les populations précaires sont souvent non suivies et éloignées du médecin traitant. Nous devons donc aller vers elles et les héberger dans des foyers le cas échéant. Mon inquiétude est que nous les perdions pour la seconde injection. Nous devons donc absolument sécuriser cette approche de vaccination des personnes les plus précaires.

Madame de La Provôté, les éléments que vous avez évoqués - transparence, prudence, confiance, etc. - sont fondamentaux. Les Français souhaitent la vérité. Comme tout produit de santé, le vaccin a des effets secondaires. Pour obtenir la confiance et l'adhésion, il est nécessaire de ne rien cacher. En phase 3 d'un essai clinique, 7 000 à 10 000 candidats sont retenus, le plus souvent sélectionnés (peu de contre-indications, état de santé de bon niveau, âges relativement médians). En phase 4, l'essai touche des populations beaucoup plus variées. En nombres absolus, on observera plus d'effets secondaires graves sur cette population plus importante, ainsi qu'une mortalité temporellement liée à la vaccination sans qu'elle soit causée par elle.

Je compte beaucoup sur le terrain. Nous avons en effet la chance d'avoir de nombreux relais de terrain, via le collège de médecine générale, les infectiologues, les acteurs du secteur médico-social et les directeurs d'EHPAD. C'est sur le terrain que tout se jouera en termes d'organisation et de logistique. La réussite de l'opération dépendra des acteurs locaux et de leur implication. Nous avons décidé de tenir compte de l'expérience du virus H1-N1 et de ce qu'avaient fait valoir les médecins et pharmaciens.

Les vaccins suivent le circuit classique du médicament : ils arriveront dans une pharmacie à usage intérieur pour la vaccination en établissement, et dans une officine pour la vaccination de ville. Ces doses devront être livrées avec l'accord du directeur d'établissement lorsqu'il considèrera qu'il est prêt, c'est-à-dire lorsque les résidents et les familles auront été informés, lorsque les médecins traitants auront été approchés, lorsque la recherche de contre-indications définitives ou temporaires aura été effectuée, etc. Il est nécessaire de prendre notre temps pour que cette opération soit une réussite. Je suis favorable à une approche progressive, dans le cadre de laquelle nous apprendrons avec les acteurs locaux et réaliserons du benchmark. Je suis opposé à toute précipitation. En effet, un écart d'une ou deux semaines n'a aucun impact sur le devenir de l'épidémie. Il est préférable que la vaccination se déroule bien et que nous recueillions l'adhésion et la confiance des Français.

Monsieur Eliaou, chacun a son rôle. Le Premier ministre, chef du gouvernement, impulse cette campagne nationale, qui a des implications considérables au niveau interministériel. Olivier Véran assume sa mission de ministre de la Santé. Alain Fischer sera un « Monsieur vaccin » totalement indépendant et rigoureux. Il peut apporter cette grande sérénité et cette expérience dont les Français ont besoin. Tout le monde a un rôle à jouer, y compris les élus et les médecins traitants. Je suis partisan du fait de montrer le réel. L'Angleterre a choisi sa première candidate à la vaccination, qui s'est exprimée devant les médias. Nous devons être attentifs au choix de ces premières personnes, pour une raison d'exemplarité. L'image de terrain aura beaucoup d'importance.

Concernant le portage du virus, j'ai lu attentivement toutes les publications, dont la dernière émanant de l'Anses. Les premières phases 3 n'ont pas inclus dans leurs objectifs principaux la recherche de données sur le portage. Cela signifie que la priorité des vaccinateurs était la production d'anticorps, et surtout la réduction de la morbidité. Ils ne sont pas allés jusqu'au suivi du portage, c'est-à-dire la recherche de la présence du virus, notamment dans le nasopharynx, par des prélèvements. Ceci suppose d'attendre des contaminations, de réaliser des prélèvements réguliers, et de surveiller pendant un mois ces personnes vaccinées pour savoir si elles peuvent être à la fois vaccinées et porteuses du virus. Nous devrons donc diffuser le message selon lequel nous pouvons rester vecteurs du virus une fois vaccinés. Je rejoins également votre prudence sur les vaccins, qui ont une efficacité différenciée. Le vaccin BCG que la France produit depuis longtemps, mais pour lequel elle a levé l'obligation, protège très efficacement des formes graves (méningites tuberculeuses, atteintes encéphaliques, tuberculose disséminée), mais il est possible de développer une tuberculose en étant vacciné BCG. De même, le vaccin contre la grippe permet de réduire l'impact de façon très nette, mais il reste possible de contracter la grippe.

Nous observerons aussi des événements indésirables temporellement liés à la vaccination mais non causés par elle. La pédagogie de la campagne passe aussi par une information sur ce sujet. Les EHPAD comptent 400 morts par jour. Celles-ci pourraient intervenir le même jour que la vaccination, et en seraient décorrélées. Le message prioritaire reste le suivant : l'objectif est de réduire la morbi-mortalité des personnes prioritaires, c'est-à-dire que l'EHPAD ayant mis en place la vaccination ne compte plus de formes graves et de morts par Covid, même si nous savons malheureusement que des morts ayant une autre cause interviendront, compte tenu de la population hébergée.

Mme Catherine Procaccia, sénateur, vice-présidente de l'Office. - J'ai lu que la France avait commandé 200 millions de doses. Est-ce vrai ? Si tel est le cas, pourquoi ce nombre ?

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. - Ma question concerne l'efficacité du vaccin. Comptons-nous effectuer le suivi de cette efficacité par le suivi des anticorps après vaccination ? Vous l'avez rappelé, ces anticorps ne sont pas la seule donnée pertinente. Ils doivent être neutralisants, efficaces, et leur présence ne préjuge en rien d'une éventuelle immunité cellulaire. Est-il nécessaire de prévoir, en fonction de la cinétique de diminution de ces anticorps, une deuxième voire une troisième campagne vaccinale ? Ces campagnes seront-elles annuelles, ou basées sur l'atteinte d'un plancher pour le titre d'anticorps ?

Mme Huguette Tiegna, députée. - Ma question porte sur la stratégie vaccinale. Le fait de commencer par les personnes les plus fragiles dans les EHPAD est compréhensible. Nous savons aussi qu'un certain nombre de personnes très âgées résident à domicile. Comment prendre en compte ces personnes elles aussi prioritaires qui ne sont pas dans nos EHPAD ?

M. Gérard Leseul, député, rapporteur. - Nous avons parlé d'un processus collectif mis en oeuvre au niveau de l'Agence européenne du médicament. Les vaccino-sceptiques sont nombreux ; nous aurions intérêt à rappeler le rôle important de la France dans ce processus collectif. Il serait utile de mettre en oeuvre une communication chiffrée de cet apport. Quelle sera l'appropriation française de cette démarche européenne ? Y aura-t-il une certification française, susceptible de rassurer les européano-sceptiques ?

Par ailleurs, nos concitoyens s'interrogent sur les conditions financières des négociations européennes et de la France avec l'Europe. Ce sujet nécessite un discours franc et transparent, pour les rassurer quant à l'absence totale de collusions.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Lors de la première vague de l'épidémie, l'Europe fut maladroite dans sa gestion : dysfonctionnement de l'essai Discovery, échec de la communication sur l'application Stop Covid... La situation semble désormais différente. C'est au niveau européen que se négocient les vaccins, ce qui emporte un certain nombre d'avantages et d'inconvénients, notamment en termes de transparence. Pourriez-vous commenter le rôle de l'Europe dans la phase actuelle ?

Nous avons évoqué la communication. Le sujet de la présentation des données est revenu au cours des derniers mois, avec l'idée selon laquelle Santé publique France ne disposait pas des bons outils en termes de communication. Les communautés de chercheurs, de médecins et de start-ups se sont parfois invitées pour fournir des outils. En ce qui concerne la stratégie vaccinale, cette question de la communication peut-elle avoir une importance ? Conduisez-vous des réflexions particulières à ce sujet ?

En ce qui concerne les rapports institutionnels, vous nous avez parlé du rôle du comité d'Alain Fischer et avez cité le Care. Il s'est créé une comitologie très importante qui s'ajoute aux nombreuses instances existantes : Santé publique France, Haute Autorité de santé, Haut Conseil de la Santé publique, etc. Au niveau ministériel, vous avez cité votre ministère, le travail d'Olivier Véran, ainsi que la taskforce. De façon générale, la discussion s'organise-t-elle de façon harmonieuse ou devons-nous être attentifs à des risques de malentendus ou de conflits ?

Au cours d'une audition, les syndicats de médecins ont attiré notre attention sur la différence entre le plan original de la Haute Autorité de santé et le vôtre, avec trois phases plutôt que cinq. Cette évolution s'explique-t-elle par une recherche de lisibilité ?

Enfin, sur la question du consentement, vous avez rappelé qu'il n'était pas question d'obligation. Pour les résidents d'EHPAD, le recueil du consentement peut être délicat, d'où la mise en place d'un système de personnes de confiance. La HAS privilégie un consentement oral lorsqu'il peut être suffisant, alors que les représentants des EHPAD insistent sur le consentement écrit, compte tenu d'une responsabilité importante. Où en est votre réflexion sur le sujet ? Un arbitrage devra-t-il être rendu, et par qui ?

Pr. Jérôme Salomon. - Je vais d'abord répondre à la sénatrice Procaccia, qui a posé une question très légitime. Les négociations ne sont pas menées par le ministère de la Santé, mais au niveau européen. L'objectif n'est pas de recevoir 200 millions de doses en France, mais de les sécuriser, avec un engagement contractuel. L'enjeu était, compte tenu des incertitudes qui demeurent quant à l'obtention de l'AMM et de la capacité des industriels d'assurer dans le temps imparti l'ensemble des livraisons, de sécuriser un nombre de doses supérieur à la population européenne. Je rappelle que deux injections seront nécessaires, et que le coefficient de perte est très important. En effet, lorsque le produit est reconstitué à partir de la poudre et de la solution de dilution, nous pouvons parfois perdre une dose par une erreur de manipulation, qui est malheureusement fréquente. Par ailleurs, le flacon n'est souvent pas terminé, car il ne peut être conservé au-delà de quelques heures. Nous n'aurons donc pas 200 millions de doses effectivement injectables, mais la France, comme les autres pays d'Europe, se met en situation d'aller jusqu'à ce niveau.

Pour répondre à Monsieur Eliaou, nous sommes très attentifs à l'efficacité vaccinale. Nous aurons donc deux approches. Une approche populationnelle sera portée par Santé publique France et l'INSERM, et surveillera les personnes vaccinées. Une approche d'immunologie sera conduite en parallèle : les personnes concernées se verront proposer un suivi de leurs anticorps neutralisants, de la réaction de leurs lymphocytes RT et de la durée de l'immunité. Nous le faisons actuellement avec les personnes infectées qui le souhaitent, dans des protocoles de recherche clinique, afin de savoir, dans quelques mois, si l'immunité d'une personne infectée diffère de celle d'une personne vaccinée. Ces connaissances seront très importantes.

Nous ne connaissons pas aujourd'hui la durée de l'immunité post-infectieuse ou post-vaccinale. Les virologues estiment qu'il est possible que ce coronavirus, très bien installé aujourd'hui, devienne endémique. Il circulera alors de façon persistante, peut-être chez les plus jeunes, ce qui peut créer une immunité de rappel, voire une immunité croisée. Nous nous sommes par exemple aperçus que certaines populations, comme les populations africaines, étaient moins touchées que prévu par l'épidémie. Or les coronavirus circulent davantage au sein de ces populations, plus jeunes que les populations européennes.

Vous m'avez interpellé sur la vaccination des populations âgées qui ne résident pas en EHPAD. Nous partageons cette préoccupation. Nous commençons par les EHPAD pour deux raisons principales. D'abord, il existe un facteur de risque spécifique lié à la vie en collectivité. La seconde raison est la chaîne du froid, au moins pour le premier vaccin Pfizer, qui nécessite une chaîne du froid très technique, puisque nous ne pouvons garder les vaccins que quelques heures en dehors du congélateur. La vaccination à domicile serait donc très complexe. Je pense que les vaccins à venir, notamment celui de Moderna, suivront un circuit classique et permettront une vaccination individuelle plus aisée. Je rappelle toutefois que nous n'avons à ce stade que des vaccins multidoses, ce qui complexifie la vaccination individuelle.

Monsieur Leseul m'a ensuite interpellé sur l'Agence européenne du médicament et sur l'Union européenne. Les experts français sont très présents au sein de cette agence, qui est extrêmement rigoureuse. Ils ont ainsi interdiction de discuter ou d'envoyer des emails tout au cours de la phase d'évaluation. La France joue un rôle très actif dans l'expertise et l'évaluation des dossiers. L'ANSM a un rôle majeur quant à la réglementation des produits de santé pour la France. La commission technique des vaccinations de la HAS sera saisie immédiatement après l'AMM pour rendre un avis français sur les spécifications du produit. Il est très important que ce rôle de la France soit connu. Le fait que l'Union européenne ait négocié avec les industriels a permis de faire prévaloir une position de force. Les industriels des vaccins sont en outre des industriels européens. L'expertise vaccinale est européenne, et la production vaccinale se fait dans des usines européennes. Jusqu'à présent, nous avons adopté une approche très régalienne de la santé. La situation a évolué et l'Europe occupe une place importante du point de vue de la surveillance, des médicaments, des commandes et des échanges avec les industriels. Nous aurons probablement un calendrier commun de démarrage de la vaccination et un programme d'échange scientifique sur les données, qui est à mon sens fondamental. Je participe à des réunions de haut niveau avec mes homologues européens pour mettre en place ce dispositif, et obtenir des données partagées en temps réel.

Vous avez aussi parlé de communication. Je suis convaincu que celle-ci doit être massive, cohérente et locale. Les sources sont cependant multiples, et chacun a son rôle à jouer. Par exemple, Vaccination Info Service, le site de Santé publique France, est particulièrement consulté. Les professionnels et le grand public doivent pouvoir obtenir des informations en temps réel sur ce site. La CNAM a quant à elle un réseau très efficace de communication spécialisée avec les professionnels de santé, mais aussi avec les assurés. Je vous encourage également à consulter le portail Géodes, sur le suivi de l'épidémie, accessible au grand public. Des propositions sont soumises par les professionnels eux-mêmes. J'ai ainsi été contacté par le Centre national de gestion (CNG) des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière ainsi que par des infectiologues qui souhaitent partager au niveau national et local des données validées susceptibles d'irriguer l'ensemble du circuit des médecins généralistes et des infectiologues de terrain. Ceci me semble être une très bonne idée. Les communautés et les réseaux sociaux existent par ailleurs. Je crois beaucoup au dispositif des « ambassadeurs de la vaccination ». Les Français ont besoin de figures de référence. Si un footballeur ou une chanteuse peut devenir un ambassadeur de la vaccination, nous avancerons grandement.

La comitologie est certes importante, mais ces comités ont un rôle différent. Le Conseil scientifique Covid-19 est placé auprès du gouvernement et du Président de la République et l'éclaire sur un certain nombre d'éléments, de façon indépendante. Le Comité scientifique vaccins Covid-19 a un rôle spécifique d'évaluation et analyse l'ensemble des dossiers, les études publiées, puis se prononce sur chaque vaccin. Avec le conseil d'orientation de la stratégie vaccinale, le professeur Fischer aura une triple mission : conseil du gouvernement, participation aux concertations avec les élus, les collectivités locales et les professionnels de santé, enfin communication dans les médias. Chacun joue son rôle, sans qu'il existe de distorsions. Le partage d'informations s'opère de façon fluide, grâce à des comités de pilotage quotidiens. La taskforce intervient quant à elle en appui. Les priorités d'organisation et de concertation me semblent bien engagées aujourd'hui.

Votre dernière question portait sur l'interprétation de l'avis de la HAS. Les priorités sont populationnelles, et l'organisation est quant à elle temporelle, considérant qu'il existe trois temps principaux : l'un lié à la chaîne du froid, le deuxième lié à la finalisation de la priorité des populations les plus fragiles, et le dernier lié à l'arrivée progressive de tous les vaccins, qui permettra d'élargir la couverture vaccinale à l'ensemble de la population.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. - Pouvez-vous nous répondre sur la question du consentement ?

M. Ludovic Haye, sénateur. - En nous projetant dans quelques mois, une fois la population prioritaire vaccinée, et à supposer que nous disposions de suffisamment de vaccins, la France est-elle préparée à une vaccination de masse ?

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Les syndicats de médecins que nous avons auditionnés se sont prononcés pour que les vaccinations soient conduites au sein des cabinets médicaux, et sont opposés, sauf exception, à des centres de vaccination spéciaux. Avez-vous le sentiment que les médecins et les dispositifs actuels sont suffisants pour répondre au besoin, ou continuez-vous à travailler à d'éventuels ajouts de lieux ou d'intervenants ?

Au sujet des doses, la commande passée est-elle ferme ? Si la commande effective est inférieure à celle prévue par le contrat, un remboursement doit-il être effectué ?

Enfin, vous indiquiez que des relais d'opinion qui se prononceraient en faveur de la vaccination pourraient être utiles. À ce stade, nous avons plutôt assisté au phénomène inverse, avec certaines personnalités affichant plutôt leur scepticisme. Comment percevez-vous ce défi de la confiance affichée par des personnalités et relais d'opinion, incarné notamment par le professeur Fischer ?

Pr. Jérôme Salomon. - Nous avons, proportionnellement à la population, le même nombre de doses commandées que l'Allemagne. Les Anglais et les Allemands ont cependant un rapport à leur médecin traitant différent de celui des Français : ceux-ci sont très attachés à leur médecin traitant. Je partage cette approche. Les convocations à aller dans un centre collectif risqueraient d'être mal perçues en France, faute de relation individuelle, de confiance et d'intimité. Nous reviendrons rapidement vers des schémas classiques, avec des vaccins qui n'auront besoin que du froid classique.

Je pense que les capacités sont suffisantes. Nous avons réalisé 15 millions de vaccins contre la grippe en six semaines. Vous avez évoqué les autres intervenants. L'acte de vaccination est un acte important, médical, et administrer un nouveau vaccin doit se faire en présence d'un médecin. L'avis médical, la recherche de contre-indications définitives ou temporaires, d'allergies, voire la capacité de réagir à un effet secondaire grave sont indispensables. Pour autant, nous pouvons imaginer qu'une infirmière administre le vaccin en présence du médecin.

Sur la question du consentement, la première étape est celle de l'information la plus exhaustive possible. Je serais favorable à la mise à disposition d'une fiche, validée par les experts, abordant tous les sujets nécessaires à une bonne compréhension. Par ailleurs, nous rechercherons toutes les contre-indications temporaires. La question qui se pose ensuite est celle du caractère oral ou écrit du consentement. Le premier a l'inconvénient de ne pas laisser de trace, mais le second ne dédouane pas de la responsabilité. Nous devons être très attentifs, avec le CCNE, la CTV et les médecins, à cette question. Si un consentement écrit est nécessaire, la question qui se pose est celle de la conservation de ce document. Certaines personnes pourraient en outre être dans l'incapacité de donner leur consentement, car sous tutelle ou curatelle, et signer sans avoir pleinement compris le sujet. Le consentement formel me semble quoi qu'il en soit être indispensable.

Enfin, les commandes sont fermes. Le contrat prévoit certainement la situation dans laquelle les industriels ne respecteraient pas leurs engagements en termes de calendrier ou de volume. Les négociateurs sont des experts des négociations internationales, et cette disposition est signée par l'Europe.

De manière générale, les scientifiques s'expriment de plus en plus dans l'espace public, après n'avoir longtemps discuté qu'entre eux. Nous découvrons aujourd'hui deux nouvelles caractéristiques de notre société : d'une part, le poids des chaînes d'information en continu, qui obligent à s'exprimer très souvent et très longtemps, ce qui peut conduire à s'étendre sur ses inquiétudes et appréhensions personnelles, d'autre part, la disparition du couple scientifique-décideur, au profit de l'ensemble scientifique-décideur-presse-grand public. Ce phénomène oblige les scientifiques à adapter leur discours. Le grand public est avide de science, mais il est nécessaire de s'adapter et d'éviter les postures. Il s'agit d'un débat sociétal majeur. Il pose notamment la question de la désinformation : que devons-nous faire si de fausses informations circulent sur les réseaux sociaux ? Nous devons organiser rapidement une riposte pour indiquer que cette information est erronée. Tous nos concitoyens ont droit à une information de la plus haute qualité possible.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Merci beaucoup, Professeur, pour ces réponses. Une question m'a été transmise : une vaccination serait-elle possible sur le lieu de travail par le médecin du travail afin de désengorger les cabinets médicaux ?

Pr. Jérôme Salomon. - Je ne vois pas pourquoi nous nous y opposerions, dès l'instant où la vaccination deviendra collective et que nous pourrons nous reposer sur les circuits classiques du froid. Nous n'en avons pas encore discuté, compte tenu du délai d'obtention des vaccins, mais toutes les options sont sur la table. Les bonnes volontés sont les bienvenues.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Merci pour votre disponibilité. Merci aux rapporteurs et aux collègues parlementaires qui ont participé à cette audition.

La séance est levée à 19 h 20.

Vendredi 11 décembre 2020

- Présidence de M. Cédric Villani, député, président de l'Office -

La réunion est ouverte à 9 h 05.

Audition de Mme Marie-Paule Kieny, présidente du Comité scientifique sur les vaccins Covid-19, de M. Stéphane Paul, professeur d'immunologie au CHU de Saint-Etienne, de M. Bernard Fritzell, consultant indépendant dans le développement clinique des vaccins, et M. Bernard Fanget, consultant en vaccinologie, membres du Comité

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Chers collègues, mesdames et messieurs, bienvenue pour cette nouvelle audition publique de l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST), qui se tient dans le cadre de la préparation du débat à venir sur la stratégie vaccinale contre la Covid-19. Ce débat aura lieu au Parlement la semaine prochaine - le 16 décembre à l'Assemblée, le 17 décembre au Sénat -, après une déclaration du Gouvernement. L'OPECST instruit le dossier en organisant plusieurs auditions publiques, dont quatre ont déjà eu lieu, sous l'égide de quatre rapporteurs.

Deux rapporteurs sont issus de l'Assemblée nationale - les députés Jean-François Eliaou et Gérard Leseul - et deux sont issus du Sénat, les sénatrices Florence Lassarade et Sonia de La Provôté. Ce panel représente quatre sensibilités politiques différentes, qui travaillent sur ce dossier de la façon la plus objective possible. Cela reflète le mode de fonctionnement de l'Office, organe parlementaire bicaméral et transpartisan.

Ce matin, l'Office auditionne des membres de ce que nous connaissons sous le nom de « comité vaccins », présidé par Marie-Paule Kieny, directrice de recherche à l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM), lauréate du prix international INSERM 2018. Professeur Kieny, peut-être nous expliquerez-vous tout à l'heure, lors de votre première prise de parole, comment fonctionne ce comité. Vous nous parlerez aussi de votre parcours et de votre rôle. Vous êtes accompagnée par d'autres membres du comité, dont nous aurons à coeur de partager aussi l'expérience. Il s'agit de M. Stéphane Paul, professeur d'immunologie au CHU de Saint-Etienne, M. Bernard Fritzell, consultant indépendant dans le développement clinique des vaccins, et M. Bernard Fanget, consultant en vaccinologie.

Cette audition est publique à un haut degré, dans le sens où le public peut interagir. Toute personne qui assiste à l'audition a la possibilité de transmettre des questions via la plateforme Slido. Vous trouverez le lien sur le fil Twitter de l'OPECST. Je me chargerai de les relayer auprès des intervenants.

Mme Marie-Paule Kieny, présidente du comité scientifique sur les vaccins Covid-19. - Je suis directrice de recherche à l'INSERM, dans le domaine de l'antibiorésistance : je suis la directrice du programme prioritaire de recherche sur l'antibiorésistance mis en oeuvre dans le cadre des programmes Investissements d'avenir.

Le 4 juin 2020, j'ai été saisie conjointement par les ministères de la Santé et de la Recherche pour mettre en place un comité scientifique vaccins qui aurait trois missions principales - il y a quelques missions annexes :

- une mission de veille : il s'agit de savoir quels vaccins avancent, quel est l'environnement de la recherche et quels sont les vaccins qui pourraient avoir de l'intérêt ;

- une mission de conseil du gouvernement sur la pertinence d'essais cliniques de vaccins covid qui pourraient avoir lieu en France, en particulier sur la plateforme Covireivac ;

- une troisième mission qui s'exerce surtout vis-à-vis de la task force vaccins ; celle-ci était initialement placée auprès du Premier ministre mais elle l'est maintenant auprès du ministre de la Santé. La task force négocie les achats de vaccins et les précommandes en lien avec les actions de la Commission européenne.

Le comité auditionne des producteurs de vaccins qui viennent, à notre demande, présenter leurs résultats, dans des formats d'auditions standardisés. Chacun d'entre nous signe un accord individuel de confidentialité de façon à pouvoir accéder à tous leurs résultats confidentiels. Une présentation de 20 à 30 minutes précède une séance de questions-réponses. Par la suite, nous rédigeons une recommandation. Il y a plusieurs niveaux de recommandations : « avis positif », « nuancé », « restreint » ou « négatif ».

Depuis plusieurs mois, le gouvernement nous demande de fournir ces avis en français et en anglais. Cette traduction anglaise est partagée avec la Commission européenne et les représentants des États membres qui négocient, avec la France, les achats de vaccins.

Le comité est composé de 11 membres qui, outre moi-même, sont :

- 3 immunologues de haut niveau ;

- 1 membre spécialisé dans les études cliniques de vaccins ;

- 1 pharmacien qui représente les comités de protection des personnes (CPP) prévus par les lois de bioéthique ;

- 1 virologue ;

- 3 membres qui anciennement occupaient des responsabilités importantes dans des sociétés qui produisent des vaccins - chez Pfizer, GSK ou Sanofi -, qui n'ont plus ces activités, bien entendu, de façon à pouvoir éclairer le comité sur tous les aspects : la recherche et développement, l'immunologie, les réponses immunitaires, la sécurité ;

- 1 membre qui représente la Haute Autorité de santé (HAS).

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Merci beaucoup pour cette introduction. Vous assurez donc trois rôles : la veille, le conseil sur les éventuels essais cliniques, et le conseil à la task force, sur la base des évaluations résultant de vos rencontres avec les producteurs de vaccins.

Mme Marie-Paule Kieny. - Oui, nous conseillons le gouvernement. Il y a la veille, qui donne lieu à un rapport de temps en temps. Nous conseillons le gouvernement sur la pertinence des essais cliniques en France, sur la plateforme Covireivac, et sur la pertinence d'achats ou de préréservations de vaccins. Tout ceci se fait à la suite d'auditions de différents producteurs. Nous n'auditionnons que les producteurs auprès desquels l'Europe ou la France expriment un intérêt à acheter des vaccins. Plus de 200 vaccins étant en développement, il serait impossible d'auditionner tous les fabricants. Parfois, nous auditionnons les laboratoires plusieurs fois. Nous avons en particulier auditionné Pfizer-BioNtech quatre fois, au fur et à mesure qu'ils apportaient de nouveaux résultats.

Je souhaite présenter les collègues qui sont présents avec moi :

- Stéphane Paul est immunologue au CHU de Clermont-Ferrand ;

- Bernard Fanget était responsable de la production des vaccins à grande échelle chez Sanofi-Pasteur ;

- Bernard Fritzell occupait des fonctions dans la R&D chez Pfizer.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Au fur et à mesure des questions, les différents membres du comité doivent se sentir libres d'intervenir en fonction des orientations de la question, sous l'égide de madame Kieny.

Si vous le voulez bien, commençons par les questions des rapporteurs.

M. Gérard Leseul, député, rapporteur. - Je vais commencer par une question qui ne paraît pas très scientifique - je suis le seul rapporteur qui n'est pas médecin.

Beaucoup de cafouillages ont eu lieu il y a quelques mois autour des masques et des tests, et ceci génère une certaine défiance et le sentiment d'une gestion approximative de la crise. Bien sûr, votre comité n'est pas du tout en cause. Que peut-il faire pour donner confiance aux citoyens quant à la rigueur avec laquelle les vaccins vont être choisis, autorisés et mis sur le marché, et quant à la pertinence de la stratégie que vous conseillez ?

Je me pose une question très pratique depuis quelques jours : vous venez de dire qu'il y avait 200 vaccins en cours de développement. Êtes-vous sollicités pour des vaccins chinois ou russes ? Cela m'intéresse, car je pense que, dans notre communication, nous avons intérêt à sortir du cadre franco-français, du mauvais questionnement ou de la mise en cause de notre gestion. Cela m'intéresse donc d'avoir votre avis sur ce qui se passe à l'extérieur.

Mme Sonia de La Provôté, sénatrice, rapporteure. - Merci beaucoup pour votre présentation. Ma question porte sur les relations avec l'Europe, l'Agence européenne du médicament (EMA) et les structures équivalentes à votre comité ou, s'il n'y en a pas, susceptibles d'être en lien avec lui au plan européen. Vous conseillez sur la pertinence d'achat des vaccins et des études portant sur les vaccins. Mais l'EMA et l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) sont censées avoir cette compétence, puisque ce sont elles qui sont compétentes pour délivrer l'autorisation de mise sur le marché (AMM). J'imagine donc que vous vous situez très en amont, mais d'un autre côté, vous ne pouvez pas vous trouver en contradiction avec ces deux structures, qui sont celles auxquelles on se fie.

Ma deuxième question porte sur les vaccins que vous suivez. En l'état actuel, avez-vous identifié un type de vaccins dont vous auriez la conviction qu'il serait l'instrument le plus pertinent de la stratégie à adopter, tant au plan européen que national ?

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. - J'ai un certain de nombre de questions qui portent sur la méthodologie et sur les critères que vous utilisez pour émettre vos recommandations.

Votre approche est-elle fondée sur une comparaison entre les différents candidats vaccins, ou bien est-ce une évaluation individuelle de leurs qualités et de leurs défauts ? C'est important, parce que la stratégie qui sera mise en oeuvre formulera vraisemblablement des préférences, des indications particulières.

Les auditions d'hier nous ont montré qu'une AMM - quand elle sera effective - sera conditionnelle, c'est-à-dire avec des engagements demandés aux industriels dont le respect sera vérifié au fur et à mesure de l'utilisation des vaccins. Le comité vaccins sera-t-il mobilisé dans le suivi de ces engagements, et donc de l'AMM qui, de conditionnelle deviendra non conditionnelle, c'est-à-dire définitive ?

S'agissant de vos critères d'évaluation, votre grille d'analyse prend-elle en compte la logistique ? Selon les vaccins, les contraintes logistiques peuvent être importantes - chacun sait que le Pfizer nécessite d'être conservé à -80 degrés - non seulement en termes d'efficacité du vaccin, mais aussi, peut-être, d'effets indésirables ou d'effets négatifs, parce que l'acide ribonucléique (ARN) aura tout simplement disparu de la dose. C'est un élément important à prendre en compte.

Enfin, vous avez présenté l'échelle des recommandations. Vos conclusions sont-elles données au seul gouvernement ou aussi aux industriels, de façon transparente ? Est-ce un verdict définitif ou avez-vous des clauses de revoyure ? Par exemple, dites-vous aux industriels : « Ce point est fragile, pouvez-vous travailler dessus ? Pouvez-vous produire un résultat complémentaire ? », dans le cadre d'un dialogue constructif entre votre comité et l'industriel en question ?

Mme Florence Lassarade, sénatrice, rapporteure. - Bonjour à tous. Plusieurs des questions qui m'intéressaient ont été posées. Je souhaite approfondir le sujet de la priorisation des maisons de retraite. Dans certaines zones, la majorité des pensionnaires d'EHPAD et établissements similaires ont été touchés par l'épidémie. Comme le nombre de doses disponibles va être relativement restreint dans un premier temps, ne faudrait-il pas prioriser les zones peu touchées ? Puisqu'il est très compliqué de déplacer le vaccin Pfizer et que c'est ce qui, vraisemblablement, va le plus ralentir la distribution des vaccins, n'a-t-on pas intérêt à affiner les priorités ?

Par ailleurs, combien de temps dure l'immunisation issue de la maladie ?

S'agissant des vaccins chinois, je rejoins mon collègue Gérard Leseul : avons-nous si peu confiance dans les Chinois pour ne pas évaluer leur vaccin qui, lui, est déjà produit et dispensé à très grande échelle ? Cela donnerait un recul important lorsque viendra le moment de nous vacciner.

Enfin, j'ai entendu ce matin que le vaccin Sanofi ne serait pas prêt avant fin 2021. Qu'en est-il d'après les informations dont vous disposez ?

Mme Marie-Paule Kieny. - Ces questions balaient assez largement le champ que nous avons à couvrir aujourd'hui.

Tout d'abord, les questions les plus compliquées sont souvent celles qui sont le moins spécialisées. Je voudrais rassurer le rapporteur qui n'est pas médecin : je ne suis pas médecin non plus. D'ailleurs, je ne suis pas non plus professeur, mais docteur. Je suis ingénieur agronome, puis j'ai fait une thèse de sciences. Comme vous le voyez, nous n'avons pas tous besoin d'être médecin.

Face au cafouillage et au risque de défiance, comment rassurer ? La meilleure façon de rassurer est d'être le plus transparent possible et de dire ce que nous savons et ce que nous ne savons pas. Il faut aussi considérer les citoyens français comme des adultes et pas comme des enfants à qui l'on doit cacher la vérité. Par exemple, nous savons que les premiers vaccins qui vont arriver sont assez réactogènes : leur niveau de sécurité semble être satisfaisant, mais l'injection fait mal au bras. La plupart des volontaires dans les essais vaccinaux vont avoir mal au bras, peu de fièvre semble-t-il, mais un sentiment de fatigue. Il faut que ce soit clair pour les citoyens à qui l'on va proposer la vaccination car ils doivent eux-mêmes, en toute conscience, décider à quel moment ils veulent procéder à la vaccination ou pas. C'est pour répondre à ce besoin de transparence que j'interviens souvent dans la presse. Il faut expliquer, parler et, autant que possible, parler vrai et faire un effort de pédagogie.

Les vaccins russes et chinois présentent effectivement un intérêt. Je demanderai à mon collègue Bernard Fanget, qui était avec moi en Russie, de faire un état du développement du vaccin Spoutnik. Pour ce qui est de la Chine, nous avons auditionné la société Sinovac, qui développe un vaccin inactivé. Nous suivons de près l'avancée de leurs recherches. C'est un vaccin qui devrait donner des résultats - positifs ou très positifs, nous n'en savons rien encore. Ils ont un essai en cours au Brésil qui semble avoir recruté beaucoup de volontaires. Nous attendons ces résultats avec intérêt. Ces vaccins ne sont pas écartés de nos analyses, mais ils auront un peu plus de difficultés à obtenir une AMM en France et en Europe, tout simplement parce que leurs producteurs ne sont pas aussi connus des régulateurs que Sanofi-Pasteur, Merck, etc. Les autorités de santé devront donc montrer une vigilance accrue pour s'assurer que les produits concernés ont une qualité suffisante pour pouvoir être distribués en France.

Les vaccins chinois seront-ils disponibles à grande échelle à l'export ? C'est une question qui se pose encore, car les besoins domestiques de la Chine sont importants : le pays doit immuniser plus d'un milliard de personnes. C'est aussi le cas pour la Russie, où le gouvernement a commencé une vaccination de masse, au moins dans la capitale.

S'agissant des relations avec la Commission européenne, la France - et je m'en félicite - a été précurseur dans la mise en place d'un comité scientifique vaccins. Dès le mois de juin, la task force qui s'occupe des négociations a pris acte du fait que la dimension scientifique n'est pas le seul facteur à prendre en compte dans l'achat des vaccins, puisqu'il y a aussi la disponibilité, le prix, la logistique, etc. mais l'importance des aspects scientifiques s'est imposée. Le comité vaccins a donc été mis en place rapidement. Quand la Commission européenne a commencé à évaluer les vaccins, il n'y avait pas de méthode bien établie. Suite aux discussions que nous avons eues avec les représentants d'autres États membres, la Commission a mis en place un système d'audit assez similaire à ce que nous faisons, sauf que des audits avec autant d'États membres sont assez compliqués. Il n'est pas possible de mettre en place un comité qui fonctionne avec presque 30 membres. La Commission invite donc les producteurs à une audition qui réunit des représentants scientifiques des États membres, et la France y est représentée par le comité. Je m'exprime donc au nom du comité français et je fournis à la Commission non seulement les avis écrits, mais aussi les recommandations finales.

Nous n'avons pas de relations formelles avec l'EMA. Nous avons échangé plusieurs fois, notamment à propos des critères sur lesquels ils pourraient fonder l'autorisation de mise sur le marché en Europe.

Pendant les deux à trois premiers mois de la vie du comité, une représentante de l'ANSM y siégeait. À partir du moment où la France est devenue pays rapporteur de dossiers d'enregistrement, l'EMA a considéré que les représentants de l'ANSM ne pouvaient être à la fois parties prenantes du comité puis responsables de l'instruction de dossiers auprès de l'Agence du médicament. Cette collègue de l'ANSM nous a donc quittés, mais nous continuons à échanger quand c'est nécessaire. Vous avez raison, le comité intervient en amont de l'ANSM, parce qu'il voit très souvent les résultats des laboratoires avant que ceux-ci ne soient fournis de façon formelle à l'ANSM pour un examen réglementaire.

Avons-nous une appétence pour certaines plateformes ? Oui et non. Dès la deuxième audition, nous avons estimé qu'il était impossible de considérer tous les vaccins les uns après les autres sans méthode. Nous sommes donc passés à un examen par plateforme, un examen comparatif. Nous avons regardé tous les vaccins ARN messagers et nous avons fourni un commentaire comparatif entre ces vaccins de la même plateforme. Nous avons ensuite auditionné tous les producteurs d'intérêt pour la France qui développaient des vaccins basés sur des plateformes d'adénovirus. Nous avons ensuite vu tous les producteurs ayant des vaccins de type sous-unitaire, comme Sanofi-Pasteur. Les vaccins ont donc été comparés par plateforme. On peut aussi les comparer de façon transverse, indépendamment des plateformes, mais cette comparaison est plus difficile parce que les modes de protection pourraient être basés sur des mécanismes immunitaires différents. On ne peut de toute façon faire de comparaisons que sur ce qu'on connaît bien, et les connaissances sur les vaccins ne sont venues au comité qu'au fil de l'eau. Au début de nos auditions, nous en savions assez peu.

Il est difficile de dire que le comité aurait une préférence pour certaines plateformes. Mais il a reconnu assez rapidement la valeur de la plateforme des vaccins à ARN. Cette évaluation, qui était très précoce, s'est confirmée, puisque ces vaccins ont donné des résultats qui semblent très intéressants pour l'avenir.

Certains vaccins pourraient avoir des indications particulières. C'est pour cela qu'il est très important de voir les protections que peuvent offrir les différentes plateformes, sur des populations différentes. Il est possible que certains soient plus efficaces que d'autres sur les personnes âgées. Comme vous le savez sans doute, les personnes âgées sont souvent moins réceptives à la vaccination, et les vaccins sont moins efficaces chez elles, par exemple pour la grippe. Mais ce n'est pas toujours le cas : les vaccins contre le zona, qui sont maintenant commercialisés par Merck et GSK, sont extrêmement efficaces chez les personnes âgées. Ce n'est donc pas forcément une malédiction. Certains vaccins en cours de développement pourraient être plus efficaces que d'autres chez les personnes âgées.

Le communiqué de presse publié par Sanofi-Pasteur ce matin fait état de retards à la livraison de vaccins. Sanofi entend repenser la formulation de son vaccin, qui semble induire peu de réponse immunitaire chez les personnes âgées. Nous voyons que c'est le cas, alors que les premières données sur les plateformes ARN messager, publiées par Pfizer-BioNtech et Moderna, semblent indiquer que les réponses immunitaires chez les personnes âgées de plus de 70 ans et chez les personnes plus jeunes semblent similaires.

Le comité va réaliser un suivi et continuera d'auditer les producteurs, même quand les contrats auront été signés et les achats réalisés, dans la mesure où ces vaccins pourraient protéger différemment les personnes âgées, mais aussi pourraient susciter une protection contre la transmission. On voit dans des modèles animaux, chez le primate non humain, que certains vaccins candidats semblent plus efficaces pour empêcher la présence de virus SARS-CoV-2 dans la sphère respiratoire supérieure - le nez, la gorge - des animaux infectés. Si ces résultats se confirmaient chez l'homme, ces vaccins pourraient bloquer la transmission par les personnes vaccinées alors que d'autres ne le feraient pas. Pour cette raison, nous allons continuer à suivre les développements et les connaissances relatifs à ces vaccins pour pouvoir éventuellement conseiller le gouvernement sur des stratégies adaptées.

Le comité a établi une grille d'évaluation. Toutes ses recommandations sont prises par consensus. Nous discutons les données de production, les données précliniques issues des modèles animaux, les données cliniques obtenues chez l'homme, à la fois dans les premiers essais et les grands essais d'efficacité. Les aspects logistiques sont pris en compte. Le fait que le vaccin de Pfizer-BioNtech doive être gardé à -70 degrés est effectivement un problème, qui n'est pas insoluble pour des pays comme la France. J'ai participé à un essai clinique d'un vaccin contre Ebola en Afrique de l'Ouest en 2015. Ce vaccin, comme celui de Pfizer, devait être gardé à -70 degrés, et nous avons pu, dans ce pays très pauvre, mettre en évidence l'efficacité de ce vaccin et, plus tard, l'utiliser dans les campagnes de vaccination réactive au Congo, à une température très basse. C'est un problème logistique, mais cela ne devrait pas bloquer l'utilisation de ce vaccin en France. Nous regardons aussi avec attention l'évaluation et l'évolution de vaccins qui pourraient être utilisés sous forme d'une dose unique. Pouvoir protéger après une dose plutôt qu'après deux serait souhaitable.

Nos conclusions sont transmises au gouvernement et celui-ci en communique une version anglaise à la Commission européenne. Nous ne communiquons pas par voie écrite nos recommandations aux industriels, mais par nos échanges nous leur suggérons un certain nombre d'améliorations et nous continuons d'interagir par le biais de questions-réponses. Encore aujourd'hui, nous attendons des compléments d'information du groupement Pfizer-BioNtech.

S'agissant de la priorisation pour les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), nous pensons que la séropositivité ne devrait pas être un obstacle à la vaccination. Nous ne savons pas combien de temps les personnes peuvent être protégées après avoir fait une Covid-19. Chez celles qui ont eu peu de symptômes, les anticorps disparaissent rapidement. Il n'est pas sûr que cela ait un impact sur la protection. Mais pour faciliter la distribution de vaccins, nous recommandons de vacciner sans faire préalablement de tests sérologiques. Le comité pense qu'il serait souhaitable de cibler dès le début de la campagne une catégorie de personnes éligibles peut-être plus large que les EHPAD. Pourquoi ? Le plus souvent, les EHPAD - c'est d'ailleurs pour cela qu'ils existent - hébergent des personnes très âgées, vulnérables, qui n'ont pas toujours leur indépendance cognitive. La mortalité dans les EHPAD, en dehors de la Covid, est plus importante que chez les personnes âgées vivant chez elles. Il semble donc qu'il y ait une mortalité inexpliquée chez les résidents des EHPAD, qui pourrait, à tort, être attribuée au vaccin. Si nous pouvions élargir au plus vite cette priorisation - dont la pertinence n'est pas contestable - à une tranche d'âge et d'état de santé plus large, cela permettrait de comprendre l'efficacité du vaccin, chez les personnes un peu moins âgées et qui n'ont pas les multimorbidités que l'on voit souvent dans les EHPAD.

M. Bernard Fanget, membre du comité scientifique sur les vaccins Covid-19. - Je ne suis pas non plus médecin, mais ingénieur biochimiste. Nous avons été appelés à rendre visite à nos collègues russes pour analyser les données de leur vaccin. Le concept sur lequel repose le vaccin russe est très pertinent, et l'approche qui a été développée est tout à fait sensée. Mais la production rencontre quelques difficultés, notamment au regard du respect des normes applicables en Amérique du Nord et en Europe. Nous leur avons donné quelques conseils pour améliorer leur environnement et les conditions dans lesquelles le vaccin pourra être produit.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Merci beaucoup. Nous avons fait le tour pour cette première salve de questions, sauf si d'autres membres du comité souhaitent intervenir.

M. Stéphane Paul, membre du comité scientifique sur les vaccins Covid-19. - Je suis immunologiste au CHU de Saint-Étienne, où j'ai été nommé quelques années après avoir travaillé dans le secteur privé. Le comité a aussi auditionné CanSino, une autre société chinoise ayant développé un vecteur adénoviral sur lequel il a émis une recommandation. Les vaccins russes et chinois sont effectivement dans notre champ d'étude et nous en suivons les développements.

Bien que les analyses du comité fassent référence à des critères déterminés, la comparaison des plateformes est compliquée. Nous essayons de comparer des paramètres biologiques et immunologiques. Par exemple, chaque producteur présente des taux d'anticorps neutralisants, mais les tests sont assez différents selon les producteurs. Un expert du comité, Xavier de Lamballerie, qui travaille à Marseille, a essayé de normaliser les informations recueillies, sachant que chaque producteur arrive avec une comparaison de sa capacité à induire des anticorps neutralisants avec, par exemple, des sérums de patients convalescents. Ce sont les informations normalisées qui sont prises en compte dans le classement ou le comparatif des vaccins.

S'agissant de la durée d'immunisation, il n'est pas facile de savoir combien de temps les gens sont protégés. La littérature suggère que les patients qui ont fait une Covid ont des anticorps pendant environ six mois, mais on ne sait pas si cela les protège effectivement. Le critère de séropositivité est compliqué à gérer. Certains producteurs de vaccins l'ont pris en compte, d'autres non. Nous avons donc quelques données, notamment de Pfizer-BioNtech chez les patients séropositifs. A priori l'efficacité vaccinale est la même chez les gens séropositifs que chez les gens séronégatifs. Voilà où nous en sommes aujourd'hui.

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. - Merci. Continuons donc un peu en immunologie. Les auditions précédentes nous ont appris qu'il y avait un vrai besoin de cerner le cadre général de l'efficacité d'un candidat vaccin : l'impact sur les signes cliniques, l'absence dans le groupe vacciné de formes graves ou même de formes symptomatiques, etc. Cela étant, l'analyse post-vaccinale de la réponse immunitaire est également très importante, d'autant que la première phase concerne des personnes âgées, dont l'immunité est relativement vieillissante - comme le reste du corps d'ailleurs. Stéphane Paul l'a évoqué et je souhaite y revenir : étant donné l'importance a priori de la réponse immunitaire cellulaire, faut-il évaluer - et si oui, comment le faire ? - cette réponse immunitaire cellulaire qui est importante dans la protection contre une infection ? Faudra-t-il réaliser un certain nombre d'études cliniques - pas dans la population générale, bien entendu, et pas pour toutes les personnes vaccinées ?

Mme Florence Lassarade, sénatrice, rapporteure. - Après ces échanges, on aimerait bien en savoir un peu plus... J'attire votre attention sur le fait que les médecins généralistes et les autres professionnels de santé que nous avons rencontrés, pour être convaincus, sont demandeurs de beaucoup d'informations, et pas uniquement par voie de presse ou par les ondes. Quelle contribution vous voyez-vous apporter à la nécessaire communication en direction de ceux qui vont pratiquer la vaccination ? J'insiste là-dessus : l'acte médical sera de leur responsabilité. Ils sont très demandeurs - comme nous d'ailleurs - de données précises qui puissent les conforter dans leur approche et les aider à exposer cela à leurs patients. La population elle aussi attend beaucoup d'informations, mais comme la vaccination va passer par les médecins, il faut que nos confrères soient éclairés. C'est une demande forte, et je pense que la campagne de vaccination ne réussira que si nous leur apportons cela.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Les représentants des médecins et professionnels de santé que nous avons auditionnés nous ont dit : « Nous voulons bien vacciner et transmettre la confiance, mais il faut que nous soyons informés. Pour l'instant, nous avons le sentiment de ne pas avoir les informations qui nous permettraient de juger et d'être considérés comme des interlocuteurs sérieux. » Cette remarque est revenue plusieurs fois et ce discours était assez en phase avec les interventions qu'Éric Caumes a pu faire dans les médias. Il y a un défi à relever.

Mme Sonia de La Provôté, sénatrice, rapporteure. - Je souhaiterais réagir à ce qui vient d'être dit. J'insiste beaucoup. Par rapport à ce qui vient d'être dit sur la confiance, il y a un vrai sujet pour comprendre exactement quel est votre rôle dans ce dialogue dont l'importance économique est majeure - si on regarde les sommes en jeu - entre les laboratoires, le comité vaccins et le gouvernement, mais pas l'Agence européenne du médicament ni l'ANSM, avec - d'après ce que je comprends - des interactions fréquentes, des recommandations, des conseils, des questions posées aux laboratoires, avec lesquels nous sommes en contractualisation par ailleurs. Finalement, personne ne connaît le contenu de ce dialogue. Dans la construction de la confiance, votre rôle reste assez secret - je n'irais pas jusqu'à parler d'opacité. Il est difficile de comprendre la nature de vos relations avec des gens qui vont fournir des vaccins, payés par l'Europe et par la France. Le contenu du dialogue, dont on peut comprendre qu'il soit un peu secret, doit néanmoins être un peu connu de la population générale. Sinon, je ne vois pas comment l'édifice de la confiance pourrait être construit.

M. Gérard Leseul, député, rapporteur. - Je partage la question de Sonia de La Provôté. Nous avons besoin de transparence sur la relation financière. Vous l'avez dit, d'anciens membres de laboratoires siègent au sein du comité, et j'en comprends bien l'intérêt, car ils peuvent apporter une compréhension des logiques à l'oeuvre dans un laboratoire, des limites du laboratoire, etc. Encore faut-il que soit expliqué très clairement le rôle collectif de votre comité auprès de la population. Je soutiens donc complètement la question qui a été posée.

Sur la démarche vaccinale, j'ai bien noté ce qui pourrait motiver un élargissement des priorités, notamment le souhait de sortir du risque de surmortalité lié à la situation des EHPAD. Envisagez-vous de recommander une vaccination de masse avec, pourquoi pas, des vaccinodromes - ce qui n'est pas l'option retenue pour le moment - ou, au contraire, une vaccination de proximité très progressive, qui permette à chacun de faire un choix librement, sans pression publique ?

Mme Marie-Paule Kieny. - Bernard Fritzell pourrait répondre à la question sur le suivi post-vaccinal, l'importance et la façon d'évaluer la réponse immunitaire cellulaire autour des lymphocytes T.

Nous sommes bien d'accord : il faut plus d'informations, il faut une information exacte, qui dit des faits et ne parle pas de sentiments. Je suis un peu déçue qu'un médecin français confie à la presse qu'il préfère la glace au chocolat plutôt que la glace à la fraise. C'est à peu près la teneur de ce qui a été communiqué : « Moi, je prendrais Astra-Zeneca plutôt qu'un vaccin à ARN messager. » Pour quelle raison ? Ce genre de propos publics est regrettable, car il faut parler de faits et pas de sentiments ou d'inclinations qui ne sont pas basés sur les faits.

Une chose est connue : qu'ils soient basés sur les plateformes à ARN messager ou sur la plateforme du vaccin d'Astra-Zeneca, ces vaccins sont assez réactogènes, comme on dit dans le jargon. Cela veut dire qu'ils font mal au bras, qu'ils créent une fatigue, etc., même s'ils ne donnent pas beaucoup de fièvre. Ces effets ne semblent pas plus importants que ceux des vaccins pédiatriques. Quand on vaccine un petit enfant, très souvent il n'est pas en forme, il pleurniche, il a un peu de température, il ne veut pas manger, etc. Si on pouvait lui poser la question, il dirait peut-être qu'il ne se sent pas bien, qu'il a mal au bras. Mais il ne peut pas nous le dire, donc on pense que tout va bien. Les vaccins contre la Covid semblent induire ce type de réactions, qui sont de courte durée. C'est désagréable pendant une journée, mais si ces réactions sont associées à de forts niveaux de protection, j'estime que cela doit être tolérable pendant une journée. Ce qui le montre d'ailleurs, c'est que, autant qu'on le sache, il n'y a pas eu, parmi les milliers de personnes appelées dans les essais cliniques, de volontaires ayant décidé qu'ils ne prendraient pas la deuxième dose de vaccin parce que c'était intolérable. Il faut donc être clair sur la communication.

L'une des missions confiées à Alain Fischer va consister à mettre en place et apporter un soutien à la communication vis-à-vis de la population. Il est absolument vital de faire monter en puissance une communication à plusieurs niveaux :

- un niveau destiné aux spécialistes, comme les médecins, qui peuvent comprendre des aspects plus techniques ;

- un niveau destiné au grand public, fondé sur une communication juste, sans éléments trop techniques, pour ne pas rebuter les personnes qui ne sont pas des spécialistes de la vaccination et de l'immunologie.

Nous n'avons aucun rôle dans le dialogue économique car c'est la task force qui est chargée des négociations. Je pense néanmoins que les recommandations du comité lui ont été bénéfiques car cela lui a donné des éléments factuels pour négocier avec les producteurs de vaccins - c'était d'ailleurs une excellente démarche que négocier dans le cadre de l'Union européenne. Les éléments dont disposaient les autorités leur ont permis de négocier avec moins de biais d'information. C'est un problème récurrent dans les achats de médicaments - pas seulement pour les vaccins contre la Covid : les industriels ont beaucoup d'informations tandis que les acheteurs en ont très peu. L'action du comité, à savoir informer les pouvoirs publics qui négocient, permet de corriger en partie le biais d'information.

S'agissant de la transparence, j'ai souhaité que toutes les déclarations d'intérêt soient mises de façon transparente sur le site Internet du ministère de la Santé. Ce n'était pas obligatoire, mais cela a été fait à ma demande. Tout le monde peut donc voir que j'ai une relation d'intérêt avec la société BioMérieux, qui fait du diagnostic, et je fais bien attention à ne donner aucun conseil, quel qu'il soit, au secteur public touchant au secteur du diagnostic. Je n'ai aucun autre intérêt moi-même, touchant soit aux médicaments, soit aux vaccins. Certains membres du comité ont eu ou ont encore des relations, de par leur activité de consultant, avec certaines sociétés que nous auditons. Le comité a pour règle déontologique que, quand un membre pourrait présenter ne serait-ce que l'apparence d'un conflit d'intérêts, il n'intervient ni dans la discussion ni dans la préparation des recommandations que nous faisons sur ce vaccin.

Pour ce qui est de la vaccination de masse ou progressive, le comité penche pour une vaccination progressive. Il y a plusieurs raisons à cela.

D'une part, une raison pratique : les vaccins et les doses seront disponibles petit à petit. Il n'y aura pas, pendant le premier trimestre, ni même pendant le deuxième, suffisamment de doses pour vacciner toute la population française. Ceci est d'autant plus vrai que le vaccin Sanofi-Pasteur, pour lequel la France a marqué son intérêt, sera retardé.

D'autre part, une raison de sécurité : nous n'avons pour le moment pas de recul sur la sécurité à long terme de ces vaccins. Il paraît donc préférable de vacciner tout d'abord les personnes pour lesquelles le rapport risque/bénéfice est clairement favorable, les personnes les plus vulnérables à la mortalité ou à des maladies graves liées à une infection par la Covid, plutôt que de vacciner des populations pour lesquelles le bénéfice serait plus faible. Il sera ainsi possible de construire une base de données plus importante sur la sécurité à long terme du vaccin, sur des populations plus nombreuses, avant de lancer des vaccinations de masse. D'ailleurs, la France profitera beaucoup des vaccinations de masse qui ont commencé en Grande-Bretagne et qui vont commencer au Canada et aux États-Unis.

M. Bernard Fritzell, vice-président du comité scientifique sur les vaccins Covid-19. - Les études non cliniques et cliniques ont permis d'évaluer les caractéristiques de la réponse humorale et cellulaire attendue d'un vaccin, notamment vis-à-vis du risque potentiel de maladies graves. Les caractéristiques de la réponse immunitaire, telle qu'elle peut être définie dans ces études de phase 1 et 2, ont été satisfaites pour les vaccins qui ont fait l'objet d'études de phase 3.

Un objectif important des études de phase 3, qui sont contrôlées, randomisées en double aveugle, est de pouvoir mettre en place un plan d'identification des corrélats de protection. Pour le moment, les commanditaires de ces études n'ont pas beaucoup communiqué à ce propos. C'est pourquoi le comité a envisagé d'interroger Pfizer. Seul un suivi des sujets vaccinés permettra éventuellement d'établir une corrélation avec un biomarqueur de protection, humorale ou cellulaire. Cela facilitera aussi le développement de vaccins de seconde génération et permettra peut-être, si des réponses convaincantes sont apportées à cette question, de ne pas passer par des essais aussi lourds que ces études de phase 3.

M. Bernard Fanget. - Je souhaite apporter quelques compléments sur la présence dans le comité d'anciens membres des industries pharmaceutiques. Pour ce qui me concerne, je crois avoir quitté l'industrie pharmaceutique il y a quinze ans. Cette présence offre l'intérêt de pouvoir apporter des explications et contrarier les réponses que pourraient faire les industriels aux questions du comité. En sachant comment cela fonctionne de l'intérieur, nous pouvons démystifier certaines réponses des industriels. Je pense donc que cette présence au sein du comité est bénéfique.

M. Stéphane Paul. - Comme l'a dit Bernard Fritzell, des données ont été fournies au comité sur le suivi de la réponse cellulaire. Le consortium - ou la plateforme - Covireivac est mandaté pour faire divers essais, notamment pour générer des données sur la réponse cellulaire à long terme. Ces protocoles Covireivac vont débuter, le premier sans doute avec Moderna, afin de réaliser un suivi à très long terme où seront précisément surveillées l'ensemble des réponses humorales et cellulaires. Plusieurs tests sont en cours de développement par des sociétés de diagnostic, notamment les tests QuantiFERON, pour suivre la réponse cellulaire au fil du temps ; en effet, il faut des tests facilement praticables dans les laboratoires. De nombreuses actions sont entreprises, mais les protocoles Covireivac, mis en oeuvre par un consortium de laboratoires français spécialisés, ont justement vocation, sur des protocoles de phase 2, à générer des données immunologiques à long terme. Il y aura par exemple des études sur la réponse cellulaire et la réponse mucosale - non fournies aujourd'hui par les producteurs - qui seront vraiment un complément des études de phase 2 réalisées par les fabricants.

Le choix d'un déploiement des vaccins par phase résulte de ce que les données d'efficacité obtenues jusqu'ici portent sur la limitation du nombre de cas de Covid, en particulier de cas de Covid sévères. La phase 1 de la vaccination doit donc cibler les personnes à risque de faire des Covid sévères. Faire une vaccination de masse n'a pas d'intérêt aujourd'hui, car nous ne connaissons pas l'efficacité des vaccins pour réduire la transmission du virus. La stratégie est adaptée à l'état des connaissances sur les vaccins.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Merci beaucoup. Les rapporteurs ont de nouvelles questions, ainsi que d'autres membres de l'OPECST.

Mme Florence Lassarade, sénatrice, rapporteure. - Si nous allons au bout de ce que vous dites, il apparaît que nous sommes loin de pouvoir envisager l'éradication de la maladie. Sera-ce possible un jour ? Ou allons-nous assister à des successions de vagues épidémiques malgré le vaccin ? On peut protéger les personnes âgées, mais elles ne sont pas les plus contaminantes. Je suis donc un peu déçue de cette audition. On pourrait mettre beaucoup d'espoir dans le vaccin, mais j'ai l'impression qu'on gère la crainte des effets secondaires plus que la sortie de crise, tant du point de vue de la vie sociale que du point de vue économique. La situation que vous nous présentez ce matin annonce plusieurs années d'alerte générale. Le vaccin a également un intérêt psychologique, à savoir pouvoir reprendre une vie normale. Dans vos préconisations, intégrez-vous aussi ces facteurs humains et sociologiques ?

M. Jean-François Eliaou, député, rapporteur. - Je voudrais revenir sur la mission de l'OPECST. L'Office doit évaluer les choix scientifiques et technologiques. En tant que parlementaires, nous avons au titre de l'article 24 de la Constitution l'obligation de contrôler le Gouvernement et d'évaluer les politiques publiques. C'est dans ce cadre que nous travaillons. Il est important de le redire. Nous allons publier un rapport intermédiaire avant le débat à l'Assemblée nationale puis au Sénat les 16 et 17 décembre prochains. C'est un débat sans vote, mais il est important puisque le gouvernement se présentera devant la représentation nationale pour s'expliquer. C'est notre devoir de contrôler l'action du gouvernement, au nom des concitoyens qui nous ont élus.

A priori, les vaccins actuellement et prochainement disponibles n'ont pas d'action stérilisante - si j'ai bien compris ce que dit la littérature scientifique et ce que nous entendons dans nos auditions. Il s'agit de vaccins qui empêchent la survenue de symptômes et de formes graves. La communication va être délicate, car on va devoir dire : « Vous êtes vacciné, on a vacciné votre grand-mère ou vos père et mère. Toujours est-il qu'il faut continuer à se protéger par la distanciation physique, les mesures sanitaires, le port du masque. » Cela va être très compliqué à expliquer à nos concitoyens. Pourquoi ? Parce que 50 % de personnes ne croient pas au vaccin. De plus, il va y avoir des morts car on va vacciner des personnes très âgées qui ont un risque de décès plus élevé que les plus jeunes. Tout cela va susciter des messages négatifs portés par les médias ou les détracteurs de la vaccination. Il va falloir expliquer que les personnes de 90 ans ne sont pas forcément mortes parce qu'elles ont été vaccinées. Cela ne sera pas facile. Je pressens une difficulté dans la communication - et j'aime bien l'image que vous avez employée, madame Kieny : préférer la glace au chocolat plutôt que celle à la framboise. Ce genre de discours va émerger. En tant que législateurs, nous devons faire face à ce type de défiance vis-à-vis de la vaccination. Je voulais donc savoir si vous pensez qu'il y aura un jour des vaccins avec un effet de stérilisation, c'est-à-dire empêchant la contamination de personne à personne et permettant de communiquer sur le fait que le vaccin éradique la maladie infectieuse.

Mme Huguette Tiegna, députée. - J'aimerais aller un peu plus loin que la protection vaccinale des humains. Il y a quelques jours, lors d'une audition de l'Académie de médecine, nous avons évoqué la question de la contamination des humains par les animaux - on a parlé du vison. La réaction, dans les pays européens, a été de tuer les visons. Aujourd'hui, les efforts se concentrent sur la vaccination des humains. Puisqu'il y a cette possibilité que des animaux puissent perpétuer l'épidémie, le comité vaccins réfléchit-il à la possibilité de vacciner les animaux au lieu de les éliminer ?

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Je vais ajouter un complément, déjà évoqué par les rapporteurs, à cette salve de questions. Dans le sujet qui nous occupe, la tâche du politique est multifacette. La voix des scientifiques se fait entendre avec la plus grande rigueur possible : de nombreuses personnes ont une grande expérience, dans un parcours privé ou public, dans un laboratoire ou sur le terrain - Madame Kieny parlait du vaccin Ebola. D'un autre côté, la communication à venir est essentielle. Effectivement, nous sentons venir les difficultés, les problèmes avec lesquels il va falloir jongler : la propension des médias à amplifier telle ou telle coïncidence, et les injonctions contradictoires qui ne manqueront pas de survenir quand on dira d'un côté que la vaccination commence, de l'autre qu'il faut redoubler de prudence avec les masques. Arnaud Fontanet nous disait déjà que le simple fait de parler de vaccins va entraîner un relâchement qui va se traduire sur les courbes sanitaires. Le gouvernement doit avoir tout cela en tête.

Comment les différents comités scientifiques - le vôtre, celui d'Alain Fischer, celui de Jean-François Delfraissy, celui de Françoise Barré-Sinoussi - vont-ils se répartir les rôles en matière de communication ? Ont-ils des cibles différentes ? Comment éviter la cacophonie ou un effet délétère avec tant de comités ?

Mme Marie-Paule Kieny. - Avec ces questions, nous entrons dans le dur, qui est moins scientifique. Nous n'allons pas éradiquer le virus. Cela m'étonnerait, en tout cas. Le virus va rester avec nous. Mais avec le vaccin, on peut quand même penser qu'à l'échelle de quelques mois, peut-être une année, nous allons pouvoir vivre autrement ; pas retourner dans l'insouciance antérieure, mais vivre une vie plus normale, pouvoir se voir, voir les grands-parents, les petits-enfants, etc. La vaccination est un grand espoir. Cependant, à ce stade, il y a encore beaucoup d'interrogations. Nous sommes un comité scientifique : nous ne sommes pas là pour vendre du rêve mais pour vous dire ce que nous savons et ce que nous ne savons pas. Je n'ai pas de boule de cristal.

Malgré tout, même s'il n'est pas question d'éradication, ces vaccins pourraient avoir un impact très important dans la façon dont nous gérons la crise. Par exemple, si nous pouvions déjà protéger les personnes vulnérables, nous pourrions accepter que le virus circule un peu plus, parce que les personnes qui ont le plus de risques de mourir ou d'avoir une maladie sévère seront protégées. Et si les plus jeunes sont malgré tout infectés, ils feront, pour la plupart, une maladie peu sévère et se retrouveront protégés après ça.

La population pourrait-elle acquérir une immunité totale qui ferait que personne ne tombe malade ? On a parlé d'un taux de 60 % qui serait suffisant pour éviter que le virus circule. Ce sont des chiffres, des hypothèses, de la modélisation. Un article d'un spécialiste très crédible, le professeur Anderson au Royaume-Uni, suggère que pour arriver à arrêter la circulation du virus, il faudrait vacciner la quasi totalité de la population avec un vaccin efficace à quasiment 100 % et qui conférerait une très longue immunité. On ne peut pas assurer que ce ne sera pas le cas, mais pour le moment, nous ne savons pas du tout si ce sera possible.

La plupart des vaccins ne sont pas stérilisants : ils protègent de la maladie et pas de l'infection. Certains vaccins contre la Covid, dans certains modèles animaux, chez le primate non humain, n'éliminent pas complètement la présence de virus dans les zones respiratoires supérieures, mais semblent capables d'en diminuer durablement la quantité. Ils pourraient avoir un impact sur la transmission, sans nécessairement être capables de la bloquer complètement. Si l'on parvient à ramener au-dessous de un le fameux coefficient R0, la transmission diminuera et la pandémie reviendra sous contrôle - sans aller jusqu'à l'éradication, peut-être. À l'heure actuelle, personne ne sait si le virus qui circule sera finalement comme les autres coronavirus hivernaux. Peut-être aura-t-on, à l'avenir, des épidémies hivernales contrôlées par la vaccination et peut-être faudra-t-il, comme pour la grippe, revacciner de façon périodique. Je ne peux pas être affirmative, car nos connaissances actuelles sont insuffisantes. Je ne peux pas vendre des connaissances que je ne possède pas.

Pour ce qui est des animaux, nous n'en sommes pas à envisager une vaccination. La réduction de l'exploitation de visons pour la fourrure est sans doute une bonne nouvelle pour les visons, même si un grand nombre a été tué. C'était un geste de précaution du Danemark et, dans une certaine mesure, de la France, pour s'assurer que les visons ne diffusent pas un virus non contrôlé par les vaccins en cours de développement. C'est donc un principe de précaution. Pour le moment, on cherche surtout à vacciner l'homme.

Il faut effectivement se poser la question de la pertinence de certains comités. Le comité qui était présidé par François Barré-Sinoussi - auquel j'appartenais - n'est d'ailleurs plus en fonction depuis le mois de juillet. Certains membres du comité vaccins vont rejoindre Alain Fischer dans le Conseil qu'il va former. La communication et le conseil sur la stratégie vaccinale ne font pas partie des missions du comité que je préside. Nous nous sommes récemment interrogés sur la poursuite en 2021 des auditions et du travail du comité que vous recevez aujourd'hui. J'étais prête à dire qu'il fallait arrêter, parce que la multiplication des comités peut rendre le dialogue plus complexe. Après discussions au sein du comité et avec la task force vaccins, je suis convaincue que nous avons encore notre pierre à apporter à l'édifice car nous pouvons continuer à fournir des informations précieuses à ceux qui sont responsables des achats et des stratégies vaccinales. Quand son action ne sera plus pertinente, vous pouvez me faire confiance, ce comité sera fermé.

Mme Sonia de La Provôté, sénatrice, rapporteure. - Ce que vous appelez la task force vaccins est-elle européenne ou parlez-vous de la task force nationale ? Auquel cas, votre valeur ajoutée vis-à-vis de cette task force chargée de négocier l'achat des vaccins est d'être un intermédiaire ou un passeur de messages dans la négociation. Ai-je bien compris ?

Mme Marie-Paule Kieny. - Je parle de la task force qui était placée auprès du Premier ministre et qui est maintenant positionnée auprès du ministre de la Santé et qui est un des éléments moteurs de la négociation - sept pays sont rapporteurs pour les négociations au nom de la Commission européenne. Nos avis vont à la task force française qui partage ces avis avec les autres pays participant aux négociations. L'impact des recommandations du comité se traduit au niveau français et au niveau européen.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Je voudrais revenir sur Sanofi, un sujet qui intéresse la représentation nationale à double titre. Vous êtes l'une des représentantes très distinguées des sciences médicales en France. Le retard de Sanofi vous inquiète-t-il ? Est-ce qu'il traduit une déficience de l'expertise et de la qualité de la recherche française ?

Mme Marie-Paule Kieny. - Il est effectivement regrettable que Sanofi soit en retard. Nous les avons auditionnés au début de l'automne, et ils n'avaient aucun résultat à nous présenter. Nous allons les revoir avant la fin de l'année. Nous arriverons à comprendre quels sont leurs problèmes. Selon les informations parues dans la presse, le vaccin semble avoir de bonnes caractéristiques chez les personnes jeunes, mais pas chez les personnes âgées qui sont la cible principale. Développer un vaccin demande beaucoup de recherches et nécessite de bien comprendre les mécanismes immunitaires. La réussite n'est pas garantie. Sanofi arrivera, je l'espère, à adapter son vaccin aux réalités auxquelles il se confronte maintenant.

Avant les premiers résultats de Pfizer-BioNtech, nous discutions de l'usage possible de vaccins qui ne seraient efficaces qu'à 50 % et qui auraient une barre statistique de protection - les spécialistes ici savent ce que cela veut dire - qui serait négative. La situation est en fait bien meilleure : certains vaccins semblent avoir une efficacité extrêmement élevée, même si nous ne connaissons pas encore la durée de la protection qu'ils confèrent. Mais les déboires de Sanofi confirment que le développement d'un vaccin n'est pas toujours couronné de succès. Vous le savez, malgré des décennies d'efforts, il n'existe pas encore de vaccin contre le VIH. Toutes les réponses fournies par Pfizer, Moderna, Spoutnik, et même Astra-Zeneca montrent qu'il est possible de fabriquer un vaccin efficace contre la Covid-19. C'est un message d'espoir. Ces vaccins permettront de gérer la pandémie. Mais les nouveaux résultats montrent que certains vaccins auront peut-être plus de mal à être mis au point, et que tous ne seront peut-être pas au niveau d'efficacité souhaité.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Merci pour cette précision. Je répercute deux questions posées sur la plateforme en ligne.

À partir de quel niveau d'efficacité vaccinale chez les personnes âgées, notamment celles de plus de 75 ans - celles qui sont ciblées dans la première phase de la campagne - considère-t-on que le rapport bénéfice/risque reste intéressant pour elles ?

Peut-on espérer disposer des données relatives au niveau d'efficacité vaccinale chez les personnes très âgées avant le début de la campagne en France ? La question est motivée par le fait que ces personnes très âgées n'étaient pas très représentées dans les essais dont on a vu les résultats jusqu'à présent.

Mme Marie-Paule Kieny. - Je rappelle qu'on utilise le vaccin antigrippal chez les personnes âgées, y compris dans les EHPAD, alors que son efficacité chez les personnes très âgées est comprise entre 10 et 30 %. Malgré cela, on les vaccine chaque année parce que, même les « mauvaises années », lorsque l'efficacité est de 10 % seulement, c'est toujours ça. Il ne faudrait pas poser de limite à l'utilisation. Plus le vaccin est efficace, plus la vaccination est bénéfique, évidemment. Après, se pose la question de la balance risque/bénéfice : les vaccins à ARN et les vaccins basés sur les adénovirus semblent assez réactogènes. Pour le moment, il n'y a pas de signal important de sécurité, d'inductions de maladies ou d'effets secondaires graves. Cela pourra peut-être survenir. Je n'ai pas de boule de cristal, mais les caractéristiques des vaccins sont plutôt favorables. Il faut attendre plus de résultats pour mieux connaître le rapport risque/bénéfice chez les personnes très âgées. Chaque jour amène de nouveaux résultats. Je ne peux pas vous vendre des résultats que nous n'avons pas.

Mme Florence Lassarade, sénatrice, rapporteure. - Puisque les personnes très âgées sont si peu réceptives, qu'est-ce qui a amené à si peu vacciner d'emblée le personnel des maisons de retraite ? A-t-on peur de leur réaction ? Ne peut-on pas leur laisser le choix de la vaccination, de manière à protéger les gens qu'ils côtoient chaque jour ?

Mme Marie-Paule Kieny. - À ma connaissance, on offre la vaccination au personnel dans les EHPAD. C'est ce qui est dit dans la stratégie.

Mme Florence Lassarade, sénatrice, rapporteure. - Non, la vaccination est proposée uniquement aux personnels fragiles des EHPAD, et non à l'intégralité du personnel des EHPAD, ni d'ailleurs aux personnels qui interviennent à domicile auprès des personnes âgées. Ce n'est pas dans la stratégie immédiate.

Mme Marie-Paule Kieny. - Je ne peux pas commenter.

Mme Florence Lassarade, sénatrice, rapporteure. - Vous pourriez nous donner votre préconisation.

Mme Marie-Paule Kieny. - À titre personnel, je pense que ce serait bien d'offrir la vaccination en même temps aux personnels qui travaillent dans les EHPAD au contact de ces personnes.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Merci beaucoup. Je voudrais revenir sur ce que vous évoquiez de votre expérience de terrain, les essais de vaccination contre Ebola auxquels vous participiez. Était-ce aussi un vaccin à ARN ?

Mme Marie-Paule Kieny. - Ebola est un virus très différent du SARS-CoV-2. Comme lui, c'est un virus ARN, mais les caractéristiques et le mode de contamination sont différents. Le trait commun à mon expérience Ebola et à mon expérience Covid est que les humains sont extraordinairement ingénieux et innovants en période de crise. Pour Ebola, des vaccins étaient dans les tiroirs des médecins depuis cinq ou dix ans, c'était une maladie connue depuis longtemps. Cependant, aucun de ces vaccins n'avait passé le cap des essais cliniques et il n'y avait pas encore eu de vaccination chez l'homme. En septembre 2014, quand on a vu le désastre humanitaire que causait Ebola en Afrique, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et les États membres ont décidé qu'il n'était pas possible de faire l'impasse et qu'il fallait essayer de développer au plus vite un vaccin en prenant tous les risques économiques que cela pouvait impliquer. Les premiers essais cliniques ont commencé au mois de septembre 2014. En juillet 2015, soit moins d'un an après, nous avons pu publier des résultats d'un vaccin très efficace, qui est maintenant enregistré par la société Merck.

Alors qu'il faut normalement dix ans pour développer un vaccin, le développement clinique du vaccin contre Ebola s'est fait en moins d'un an. C'est le cas aussi pour la Covid : on a vu une extraordinaire mobilisation des chercheurs, des biotechs, des industriels, des régulateurs pour agir au plus vite afin de contrôler cette pandémie, qui non seulement cause une mortalité et une morbidité importantes, mais aussi pousse de nombreuses personnes sous le seuil de pauvreté, surtout dans les pays pauvres. La communauté internationale s'est mobilisée pour développer le plus rapidement ces vaccins qui sont maintenant à nos portes. Il faut saluer cette extraordinaire avancée et le dévouement de chacun à travailler à des heures impossibles pour développer ces vaccins le plus vite possible. Aucune étape n'a été sautée : toutes les étapes nécessaires ont été conduites en parallèle et non successivement.

J'utilise souvent la métaphore de l'accordéon : quand vous étendez un accordéon, vous en voyez toutes les feuilles. Pour les vaccins, ces feuilles sont les études animales, les phases 1 et 2 et toutes les autres études. Avec l'épidémie de Covid, on a « replié » l'accordéon, ce qui ne veut pas dire que tous les feuillets ne sont pas là. Ils sont tous là, toutes les études qui doivent être réalisées l'ont été. La seule différence est qu'elles sont conduites en parallèle et que beaucoup de résultats sont publiés simultanément. Ce qui manque, c'est le recul. Mais l'accélération du développement du vaccin est amplement justifiée par l'urgence sanitaire et sociale que crée la pandémie.

M. Gérard Leseul, député, rapporteur. - Merci beaucoup pour ces propos. Pour autant, je vois sur les réseaux sociaux une certaine contestation de la létalité ou de la morbidité de la pandémie. Certains considèrent que le confinement et, surtout, la vaccination sont des réponses disproportionnées. Que répondez-vous à ces mauvais arguments, si je puis dire ?

Mme Marie-Paule Kieny. - Je ne suis pas médecin et encore moins médecin réanimateur, mais j'ai des amis qui le sont : beaucoup se sont demandé ce qu'ils allaient devoir faire pour accueillir dans leur service des malades à un stade sévère et qu'ils ne pourraient pas recevoir. Ceux qui s'expriment sur les réseaux sociaux de la manière que vous dites sont ceux à qui il faudrait demander s'ils sont capables de se mettre devant la porte et d'entendre : « Désolés, nous n'avons rien pour vous. » Je pense donc que ceux qui essayent de minimiser l'impact de la pandémie et l'urgence de la contrôler sont des adeptes des faits alternatifs, des fake news et de tous ces mouvements populistes qui se sont malheureusement développés dans tous les pays du monde.

M. Gérard Leseul, député, rapporteur. - Je partage votre regret. Cependant nous sommes confrontés, en tant que représentants de la nation, à beaucoup de fake news. Nous avons donc besoin d'un discours rassurant et complet de l'ensemble de la communauté scientifique. Il faut aussi une comitologie simple, expliquée, pour que nous puissions donner confiance aux citoyens. Nous avons besoin d'un discours clair - je ne reprendrai pas l'expression d'opacité employée précédemment - et de schémas explicatifs clairs pour rassurer nos concitoyens et pouvoir conseiller l'entrée dans un schéma de vaccination progressive.

Mme Marie-Paule Kieny. - Je suis tout à fait d'accord avec vous. C'est pour cela que je passe beaucoup de temps à répondre aux questions des journalistes, comme dans Le Monde, tout récemment. Je m'exprime dans tous les médias qui me semblent être prêts à donner la place à une parole scientifique et je continuerai à le faire. La communication n'est pas le rôle du comité que vous auditionnez aujourd'hui. Cette dimension sera couverte par le comité d'Alain Fischer, auquel je me réjouis de participer, ainsi que d'autres membres du comité scientifique vaccins. Il est absolument essentiel de parler à la population. Il n'y a pas de questions stupides qui seraient posées par nos concitoyens. Souvent, les questions naïves sont les plus difficiles auxquelles on peut devoir répondre. Il est légitime qu'on nous demande de témoigner.

Je pense et j'espère que le gouvernement va mettre en place une communication active sur les réseaux sociaux et faire appel à des personnalités auxquelles la population fait confiance - des artistes, des sportifs, etc. - de façon à délivrer un message juste. Il ne s'agit pas d'hypnotiser par des discours lénifiants. La communication doit être exacte, basée sur ce qu'on sait, sur les résultats scientifiques connus, et évidemment simplifiée pour être accessible à tout le monde. Je suis donc entièrement d'accord avec vous.

Mme Annick Jacquemet, sénatrice. - Les questions que je souhaite poser s'inscrivent dans ce contexte et relèvent peut-être de fake news. Premièrement, toutes les personnes dont le décès est imputé à la Covid ont-elles été testées ? Deuxièmement, la rumeur dit qu'à partir du moment où le décès est imputé à la Covid, il y aurait une surprime ou un apport financier complémentaire. À titre d'exemple, j'étais présidente du conseil de surveillance d'un EHPAD qui a dénombré 34 morts de la Covid au printemps. Lors d'une réunion du conseil, la question a été posée. Le médecin nous a répondu qu'un résident polypathologique en fin de vie avait été déclaré mort de la Covid alors qu'il était relativement bien dans la journée, avait fait un pic de température à 38 degrés le soir et avait été retrouvé décédé le lendemain ; il n'y avait pourtant pas plus de certitudes que cela quant à la cause effective de sa mort.

Mme Marie-Paule Kieny. - Ce n'est clairement pas mon rôle que d'apporter des réponses à ce genre de rumeurs. Cependant, je suis absolument sûre qu'il n'y a pas de « surprimes Covid » et que ce n'est pas pour une raison de ce genre que les décès sont imputés à la Covid. Vous savez comme moi que pendant longtemps, on a manqué de tests. Pendant cette période, a-t-on testé tous les gens pour attribuer leur décès à la Covid ? On a parlé au début, et l'OMS le fait encore aussi, des cas de Covid confirmés - ce qui veut dire qu'il y a eu un test - et des cas présumés, pour lesquels il n'y a donc pas de confirmation.

Pour autant, vous ouvrez un débat important, dans lequel je peux vous suivre même si je ne peux pas répondre à vos questions précises sur la Covid : à quoi peut-on attribuer un décès ? En fait, on finit tous par mourir d'un arrêt cardiaque. Cela veut-il dire que la mortalité cardiaque est la cause de la mortalité de toute la population ? Assurément pas. Il y a donc des accords, des règles, des normes, sur lesquelles travaille l'OMS, pour déterminer à quelle cause est attribué le décès, puisque celui-ci ne peut être attribué qu'à une cause et non à plusieurs. Dans le cas contraire, on recenserait chaque année plus de morts que la population de la Terre.

Je peux vous donner un exemple. On attribue au VIH les décès liés au syndrome de Kaposi, qui est un cancer. On dit donc que les personnes concernées sont mortes du sida, bien qu'elles le soient aussi du syndrome de Kaposi. De la même façon, les personnes qui ont des polypathologies, comme souvent les personnes âgées, meurent évidemment de leur polypathologie. Mais dans la mesure où l'on peut penser que la Covid a précipité la mortalité - celle-ci pouvant être liée à une défaillance rénale, par exemple -, la Covid sera dite cause du décès. On voit d'ailleurs certains gouvernements faire l'inverse pour essayer de masquer l'importance de la Covid chez eux : on dira d'une personne atteinte de la Covid qui meurt d'une bronchite qu'elle est morte d'une obstruction pulmonaire. De cette façon, certains pays arrivent à réduire de manière très importante la part de la Covid dans la mortalité globale.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Merci beaucoup pour cette réponse qui vient clore une audition riche. Nos échanges ont bien montré à quel point ces problématiques sont variées et difficiles. Nous avons compris, avec ces comités qui se font et qui se recombinent, que la situation n'est pas simple du point de vue institutionnel.

Mme Marie-Paule Kieny. - Merci pour le temps que vous nous avez consacré. Nous sommes honorés d'avoir été reçus par l'Office.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Je remercie encore une fois très chaleureusement les quatre représentants du comité vaccins. Nous vous souhaitons le meilleur dans la suite de vos tâches, aussi bien au sein de ce comité qu'au sein du comité Fischer ou d'autres comités.

Nous aurons l'occasion de rester en contact pour la suite de cette analyse de la stratégie vaccinale. Le premier rapport est à venir dans quelques jours, mais c'est une affaire de longue haleine et l'Office a plusieurs mois de travaux devant lui.

La séance est levée à10 h 50.

- Présidence de M. Cédric Villani, député, président de l'Office -

La réunion est ouverte à 12 h 40.

Audition du Pr. Emmanuel Rusch, président de la Conférence nationale de santé, de M. Christian Saout, membre du collège de la Haute Autorité de santé (HAS), président de la commission sociale et médico-sociale et du conseil pour l'engagement des usagers de la HAS, et de M. Gérard Raymond, président de France Assos Santé

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - L'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (OPECST), organe bicaméral, instruit des dossiers scientifiques et politiques à la fois, dans le but d'informer le Parlement et d'évaluer les politiques publiques. La stratégie vaccinale contre la Covid-19 est justement un sujet très scientifique et très politique : il s'agit d'une question de société, abondamment débattue dans les médias mais aussi par les citoyens.

Les quatre rapporteurs nommés par l'OPECST reflètent le caractère transpartisan de cet organisme. Ce sont Florence Lassarade, sénatrice Les Républicains, Sonia de La Provôté, sénatrice Union centriste, Gérard Leseul, député socialiste, et Jean-François Eliaou, député La République en marche.

Plus de douze auditions ont été organisées cette semaine. Les premières conclusions seront publiées le 15 décembre, pour nourrir le débat parlementaire qui aura lieu à l'Assemblée nationale le 16 décembre et au Sénat le 17 décembre. Elles seront le prélude à une veille constante de l'Office sur ce sujet.

L'audition qui s'ouvre est particulièrement importante : elle réunit des associations et des institutions représentant des usagers, qui auront un rôle clé dans le contact avec les personnes qui décideront de se faire vacciner. Le débat sur le vaccin est certes un débat logistique, au plus près du terrain, mais il est aussi un débat sur la confiance et sur les rapports entre le système de santé et les usagers.

Je vais sans tarder laisser la parole à mes collègues rapporteurs ici présents.

Mme Sonia de La Provôté, sénatrice, rapporteure. - Bonjour à tous. Merci d'avoir accepté d'échanger avec nous. Comme cela vient d'être souligné, le point de vue des usagers est essentiel. Le contexte français montre un grand scepticisme vis-à-vis de la vaccination en général, et de celle-ci en particulier. Nous aimerions voir avec vous quels sont les chemins qui permettraient de gagner des points pour augmenter la confiance de nos concitoyens.

Ma première question est vaste, mais essentielle : qu'est-ce qui, dans la parole publique, nationale ou locale, peut créer de la confiance dans la façon dont nos concitoyens voient la campagne vaccinale qui va débuter en janvier ? Quels sont les meilleurs vecteurs de l'information ? Le rôle des médecins traitants et, plus globalement, des soignants est-il primordial ?

Enfin, quels sont les questionnements que vous retrouvez le plus souvent chez nos concitoyens ? Quelles vous paraissent être les raisons du scepticisme ? Voyez-vous à l'inverse, chez vos adhérents, une part de personnes plutôt confiantes et proactives vis-à-vis de la politique vaccinale ? Pour quelles raisons ?

M. Gérard Leseul, député, rapporteur. - Dans votre diversité, vous représentez un point de vue qui est pour nous absolument fondamental, car il va bien au-delà des auditions scientifiques et techniques que nous avons conduites jusqu'ici. Il y a une vraie interrogation sur l'acceptabilité de la stratégie globale, que ce soit pour le choix des vaccins ou pour la définition des priorités. Êtes-vous suffisamment bien représentés auprès des instances de décision ? La concertation avec les acteurs de terrain a-t-elle été suffisante ? Pensez-vous que demain, il vous faudrait absolument participer au comité d'orientation qui se dessine ? L'échelon de proximité, qui peut être le département plus que la région, ne doit-il pas devenir un maillon essentiel pour organiser cette concertation citoyenne et professionnelle dont vous portez la nécessité ?

Mme Florence Lassarade, sénatrice, rapporteure. - Merci d'apporter votre contribution à ces auditions qui s'avèrent passionnantes. Nous avons absolument besoin d'avoir le point de vue des usagers. Comment percevez-vous la rapidité avec laquelle les vaccins ont été mis au point, alors qu'il n'en existe toujours aucun pour le sida ? Est-ce une chance, ou au contraire une difficulté au regard de l'hésitation vaccinale si importante en France ? Je ne sais d'ailleurs pas si cette arrivée est si soudaine que cela, puisque nous risquons d'attendre ces vaccins plusieurs mois, voire plusieurs trimestres... En tant que pédiatre, je pense que l'apparition d'un vaccin est une chance et je vois tout l'intérêt d'une vaccination à grande échelle, jusqu'à l'éradication de la maladie - ce qui ne semble pas être le sujet pour la Covid.

M. Gérard Raymond, président de France Assos Santé. - Je vais tout d'abord présenter France Assos Santé, dont je suis actuellement le président. France Assos Santé est l'union des associations agréées du système de santé, créée par la loi de modernisation de notre système de santé de janvier 2016. C'est l'un des piliers de ce que nous appelons la démocratie en santé, c'est-à-dire la représentation et la formation des « usagers en santé » dans les établissements. Nous avons aussi pour mission d'être force de proposition dans l'évolution du système de santé. Il est important pour nous d'être associés à la stratégie vaccinale pour faire face à la crise de la Covid.

Je suis accompagné par la vice-présidente, Claude Rambaud, ainsi que par Jean-Pierre Thierry, conseiller médical et scientifique, et Yann Mazens, expert des questions de médicaments et d'organisation. Ils répondront aux questions plus précises que vous poserez.

L'important n'est pas seulement que nous soyons associés aux concertations, mais que nos propositions et nos interrogations soient entendues, écoutées et intégrées à la réflexion de ceux qui ont à prendre des décisions. En mars dernier, la démocratie en santé a été elle aussi totalement confinée, et l'on s'est appuyé, pour prendre des décisions politiques, sur des scientifiques et quelques autres politiques « sachants ». Nous-mêmes, les usagers de la santé, avons été maintenus très loin des prises de décision, que ce soit dans les établissements de soins avec les commissions des usagers de la santé ou en région avec les conférences régionales de la santé. Le professeur Rusch pourra confirmer que rien n'a été demandé non plus à la Conférence nationale de santé.

Nous nous sommes forcément sentis frustrés puisque toutes les décisions qui étaient prises l'étaient pour nous, mais il fallait les subir. Nous n'avions pas le droit de faire des commentaires ou des appréciations. Petit à petit, nous nous sommes mobilisés pour pouvoir aider et protéger les plus fragiles. Nous avons tissé des liens très forts avec le ministère de la Santé, le ministère des Affaires sociales et la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) pour mettre en place des mesures sociales de protection des plus fragiles. Nous pouvons nous féliciter que des mesures exceptionnelles aient permis à ce moment-là de protéger l'ensemble de nos concitoyens, et particulièrement ceux qui travaillaient - par exemple, ils pouvaient se mettre en arrêt de travail en téléchargeant simplement un formulaire sur Ameli.fr, le portail de l'assurance maladie. Peu de pays ont autant fait pour protéger leurs concitoyens. C'est important. Et nous avons été à la manoeuvre, y compris sur les problèmes informatiques ou numériques : nous avons participé à la mise en place d'outils comme Contact-Covid.

Aujourd'hui, le gouvernement et le ministère de la Santé ont un peu de mal à créer de la confiance autour de la stratégie vaccinale. Nous avons alors été sollicités pour être un relais de cette communication. Il faut savoir que notre communication est totalement indépendante. Bien que les campagnes de vaccination soient un élément majeur de la sortie de crise sanitaire, elles soulèvent beaucoup d'interrogations. Nous publions aujourd'hui un sondage qui montre que jour après jour la méfiance - pour ne pas dire la défiance - monte chez nos concitoyens vis-à-vis des vaccins et de la stratégie vaccinale. Il est donc important que notre association obtienne des réponses à ses interrogations auprès de toutes les cellules ou comités en train d'être mis en place, pour que notre communication soit cohérente avec celle du gouvernement et que puisse se mettre en place un système de confiance et de transparence vis-à-vis de nos concitoyens.

Nous travaillons aujourd'hui à pouvoir co-construire cette communication, à condition d'obtenir des réponses à des interrogations de plus en plus prégnantes auprès de nos concitoyens.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Merci beaucoup pour cette première réponse. Vous pouvez poursuivre librement.

Mme Claude Rambaud, vice-présidente de France Assos Santé. - Comme l'a dit Gérard Raymond, je suis vice-présidente de France Assos Santé et je suis également membre de l'association Le Lien, qui est active dans la lutte contre les infections nosocomiales. Je suis donc très engagée pour la sécurité du patient, notamment dans tout ce qui relève de l'infectiologie.

La démocratie sanitaire est très liée à la communication, que vous avez déjà évoquée dans vos introductions. C'est au coeur de la confiance, qui est elle-même un des piliers de la réussite de la politique vaccinale.

Les responsabilités que chacun doit assumer - aussi bien vous, les parlementaires, que nous, les associatifs - nous obligent à assurer la pertinence, la justesse et l'efficacité de cette communication. Elle va être très importante. L'épidémie est naissante, ou très récente, par rapport à d'autres « ravageuses » mieux maîtrisées, et nous ne savons pas tout. Nous devons apprendre à dire la vérité aux Français. Nous payons cher les insuffisances passées en matière de transparence. Aujourd'hui, l'information ne circule plus de la même façon. Aussi bonnes soient les intentions, puisque la campagne vaccinale va durer, cacher des informations peut avoir un effet extrêmement négatif et aggraver l'hésitation vaccinale.

Nous ne pouvons pas prendre le risque de rater le rendez-vous de la vaccination. C'est un immense espoir. Nous avons donc besoin de toutes les compétences réunies, et je pense tout particulièrement, au-delà des médecins et des professionnels de proximité, aux institutionnels qui détiennent des outils utiles : la CNAM avec son dispositif de facturation, mais aussi de traçage, qui va travailler avec l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) à renvoyer sur ce dispositif la déclaration des événements indésirables éventuels ; l'ANSM qui va être chargée d'autoriser la mise sur le marché, de diffuser les bonnes informations aux patients et de centraliser la remontée des événements indésirables. À leurs côtés, les acteurs de la démocratie sanitaire et les citoyens feront vivre la participation.

Il existe déjà une technologie interactive qui permet aux citoyens de s'engager dans une vigilance proactive : c'est celle du carnet de vaccination électronique. Il permet un meilleur suivi de la vaccination, mais pas seulement : il offre la possibilité de diffuser en temps réel des informations, quand il en est besoin, tant vis-à-vis des pathologies que de la remontée des incidents de vaccination - même légers -, et il permet aussi, par les messages et les applications qui en découlent, de déconstruire les rumeurs et fake news. Si nous n'agissons pas en temps réel sur les informations qui circulent, cela peut aggraver l'hésitation vaccinale.

En 2016, j'étais vice-présidente du comité d'orientation de la concertation citoyenne sur la vaccination, présidé par le professeur Alain Fischer. Nous avons vu à quel point la France a payé cher dans l'hésitation vaccinale le fait de ne pas avoir combattu suffisamment les fausses rumeurs.

Le message de mon introduction est donc clair : si le patient est mieux informé, acteur de sa santé et participe à l'effort national pour une meilleure transparence, il peut être un allié pour établir la confiance.

Pr. Emmanuel Rusch, président de la Conférence nationale de santé. - Je suis médecin de santé publique, praticien hospitalier au CHU de Tours, enseignant-chercheur à l'université de Tours et directeur d'une équipe de recherche « Éducation, éthique et santé ». Je représente ma région à la Conférence nationale de santé, dont je suis le président. Je suis également, en tant que représentant de la Conférence nationale de santé, président du comité de contrôle et de liaison sur la Covid-19. Ce comité a été créé au printemps dernier pour associer la société civile et le Parlement aux opérations de lutte contre la propagation de l'épidémie par suivi des contacts ainsi qu'au déploiement des systèmes d'information prévus à cet effet. Enfin, je préside la Société française de santé publique.

En préambule, je souhaite dire la primauté que nous accordons aux principes de responsabilisation et de renforcement de l'autonomie des personnes. C'est pour nous un axe majeur et une constante. Le renforcement de l'autonomie de la personne s'appuie sur une information loyale et un accompagnement bienveillant, éducatif, et sur le respect des droits des usagers du système de santé.

Sur la question de la vaccination et de la stratégie vaccinale, je vais développer trois points très rapidement.

La stratégie vaccinale est une démarche essentielle dans le cadre d'une stratégie globale de lutte contre la pandémie de Covid-19. Il ne faut pas oublier cette cohérence générale : ce n'est pas parce qu'on s'occupe de vaccination qu'il faut délaisser les autres éléments de la lutte contre la pandémie. On sait bien que c'est le maillon le plus faible qui détermine la résistance ou la faiblesse de l'ensemble de la chaîne de mise en oeuvre. Il est donc important de mettre en cohérence la stratégie vaccinale avec les autres stratégies de lutte contre la pandémie et, à l'intérieur de la stratégie vaccinale, de veiller à la cohérence entre stratégie, logistique, mise en oeuvre opérationnelle, adhésion des populations et des professionnels, etc.

Établir la cohérence oblige à conforter et légitimer les instances et les organisations existantes - sauf défaillances évidentes, bien sûr. Notre pays dispose de plusieurs organisations et agences de sécurité sanitaire - l'ANSM, la Haute Autorité de santé (HAS), Santé publique France, le Haut Conseil de santé publique (HCSP) ; y ont été ajoutés le Conseil scientifique et le Conseil d'orientation sur la stratégie vaccinale. La visibilité et la lisibilité de ces organisations doivent être posées vis-à-vis des acteurs qui interviennent dans la stratégie vaccinale.

Cela ne vous étonnera pas : cette stratégie vaccinale doit faciliter, favoriser, associer les différents processus démocratiques. Vous en êtes les représentants avec la démocratie représentative. Il y a aussi la société civile organisée, que l'on retrouve notamment dans la Conférence nationale de santé, mais pas seulement. Des dimensions de démocratie directe, citoyenne, peuvent également être mobilisées. Pour traverser au mieux ce qui nous attend dans les prochains mois - on aurait souhaité que ce soit aussi le cas dans les phases précédentes - il est important de privilégier une approche multilatéraliste, et non pas une succession de bilatéralismes.

Il me semble très important de garder en perspective cette nécessité d'une cohérence d'ensemble.

La communication est au service d'un processus éducatif ou formatif. On peut s'interroger sur la culture scientifique ou de santé publique qui prévaut aujourd'hui dans la population et chez les professionnels, mais ce n'est pas le sujet le plus urgent dans les semaines ou les quelques mois qui viennent. C'est un sujet de « longue haleine ». Sur la communication proprement dite, je relève un premier point, si ce n'est d'étonnement en tout cas d'attention. Une stratégie de communication se construit autour d'une équipe forte et structurée, au service d'une communication transparente, honnête, scientifiquement établie, qu'il faut diffuser et partager sur les différents médias, très nombreux aujourd'hui.

Deuxième point : nous souhaitons que la communication privilégie l'autonomie plutôt que les commandements, car cela nous semble être plus efficace. Une telle démarche est justifiée par des données probantes tirée des études réalisées sur la communication dans le domaine de la santé. Il est également très important d'inscrire le discours dans une histoire : celle-ci serait avant tout une histoire autour d'une catastrophe naturelle qui affecte la planète et notre pays - une catastrophe naturelle, avec cependant des interventions humaines. Il vaut mieux avoir une approche positive autour des notions d'esprit d'équipe et de challenge à relever, et pas forcément un discours guerrier, une métaphore guerrière. C'est ce que disent les études dans les domaines de l'éducation et de la communication. Certes, il est des moments où l'on peut avoir besoin d'approches différentes, mais sur le moyen ou long terme, les semaines ou les mois, il est important d'ancrer l'événement dans une histoire qui puisse être racontée, qui puisse donner du sens à l'expérience vécue par tous. Il faut bien sûr s'appuyer sur les citoyens et la société civile. C'est essentiel.

Le troisième point concerne le système d'information qui est mis en place. Je ne peux qu'appuyer ce qui vient d'être dit sur le carnet de vaccination numérique. Pour accompagner la stratégie vaccinale, nous avons besoin d'un système d'information robuste, efficace, efficient, pour garantir les droits des usagers, poursuivre l'accroissement de la couverture vaccinale et contrôler ou suivre les éléments relevant de la sécurité sanitaire autour de la campagne de vaccination. Cet élément fondamental doit être construit et évoqué avec la société civile et, plus généralement, avec la population.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Christian Saout nous a rejoints. Je vous propose de vous insérer dans le flux de la conversation, en demandant aux rapporteurs de lancer une nouvelle salve de questions.

M. Gérard Leseul, député, rapporteur. - Je partage ce qui a été dit sur un certain « confinement » de la citoyenneté, au moins pendant les premiers mois de la crise. Comme vous, nous ne sommes pas les décideurs - c'est l'exécutif -, mais nous devons évaluer la stratégie qui va être mise en place. Quelles sont les principales recommandations concrètes que vous pourriez formuler ?

Mme Florence Lassarade, sénatrice, rapporteure. - J'ai fait précédemment le parallèle - qui est plutôt une asymétrie - entre l'arrivée rapide du vaccin contre la Covid et le fait qu'on n'a jamais réussi à développer un vaccin contre le sida. Cette rapidité - qui a créé une certaine sidération et qui peut conduire à un rejet de la vaccination - vous étonne-t-elle, ou considérez-vous, au contraire, que c'est une chance ou un espoir ?

Je suis particulièrement sensible à cette question car j'étais jeune interne pendant les premières années de l'épidémie de sida et Dieu sait que nous avons contaminé énormément d'hémophiles - j'étais interne en pédiatrie donc je ne vais pas dire que j'ai du sang sur les mains... J'ai commencé ma carrière professionnelle avec le sida et je l'ai terminée comme pédiatre avec le coronavirus, qui heureusement n'atteint pas les enfants de façon grave.

Mme Sonia de La Provôté, sénatrice, rapporteure. - Je rebondis sur plusieurs questions précédentes. Quelles sont les raisons de la réticence, du scepticisme à l'égard du vaccin ? Est-ce particulièrement lié à la situation actuelle ? Le « confinement de la démocratie sanitaire » y a-t-il contribué ? Voit-on chez nos concitoyens une évolution vis-à-vis du vaccin contre la Covid, une sensibilité plus grande ? Sur quels sujets l'information et la communication devraient-elles mettre l'accent pour pouvoir engager à nouveau le dialogue ?

M. Gérard Leseul, député, rapporteur. - J'ai le sentiment que nous partageons le constat de la défiance. Je vois intervenir sur les réseaux sociaux des personnes qui s'inquiètent de la fiabilité du ou des vaccins ainsi que des effets secondaires ; d'autres personnes s'inquiètent que nous ne soyons pas prêts, qu'il n'y ait pas assez de doses disponibles, que nous soyons derrière les Anglais ; d'autres encore considèrent que, de toute façon, elles n'iront jamais se faire vacciner. Le message qu'il faut faire passer est donc très complexe : il doit être unique, cohérent, mais s'adresser à une population dont les ressorts psychologiques sont pluriels.

M. Christian Saout, membre du collège de la Haute Autorité de santé (HAS), président de la commission sociale et médico-sociale et du conseil pour l'engagement des usagers de la HAS. - Je suis magistrat administratif et je suis surtout connu pour avoir présidé l'association AIDES de lutte contre le sida pendant près d'une décennie, au moment où les trithérapies sont arrivées. J'ai donc connu l'« avant » et l'« après ». J'ai aussi présidé le Collectif interassociatif sur la santé (CISS), avant qu'il ne devienne France Assos Santé. Après ces états de service militant, j'ai été nommé au collège de la HAS, dont je suis le premier non-scientifique.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Félicitations.

M. Christian Saout. - Nous ne sommes pas très nombreux, parmi les militants associatifs, à avoir intégré les autorités sanitaires. Cela offre une expérience dont je peux témoigner devant vous.

Beaucoup d'informations ont été données par Emmanuel Rusch et Claude Rambaud. Nous savons qu'en santé publique, quand on implique les populations, c'est toujours mieux que quand on ne le fait pas. Ceci a été amplement démontré par des travaux scientifiques en sciences de l'organisation, en sciences sociales ou sciences sanitaires pures. Il n'y a pas à douter de cette question. Du point de vue de ce qu'on appelle la démocratie en santé, impliquer des populations dans la définition des stratégies est efficace. La demande en a été faite par la Conférence nationale de santé et le Conseil scientifique Covid-19 - le président Delfraissy avait adressé une note à Matignon qui est restée sans effet. Le conseil pour l'engagement des usagers de la HAS, que je préside, avait également indiqué dès le début qu'il fallait associer les populations concernées aux enjeux de la lutte contre la Covid.

La mise en place du conseil citoyen vient un peu tardivement, et sur le seul segment de la vaccination. On peut se réjouir de sa création, mais on peut aussi penser que l'on n'a peut-être pas choisi la forme la plus agile : il est logé au Conseil économique et social ; il faudra passer un marché pour sélectionner les 30 citoyens par un opérateur de confiance ; il faudra les former, mettre en marche le conseil et ainsi de suite. Le conseil citoyen ne sera pas vraiment opérationnel avant mars-avril, c'est-à-dire au moment où la vaccination va concerner un cercle de population élargi, avant la vaccination générale offerte à tous. Cependant, nous aurions pu gagner beaucoup en impliquant les citoyens depuis le début sur l'ensemble de la chaîne, depuis les signes cliniques, les prises en charge, les tests, les dépistages jusqu'à la vaccination. C'est un premier point. Ces deux branches sont très importantes : impliquer les populations dans l'orientation stratégique - c'est l'intérêt d'un conseil citoyen - et impliquer les populations dans l'organisation de la vaccination - c'est plutôt « Monsieur Vaccin » et son conseil d'orientation qui vont pouvoir le faire. Tout cela est un peu tardif, mais c'est bien de le faire.

Pourquoi les Anglais nous précèdent-ils ? Tout simplement parce qu'ils se sont émancipés de l'Union européenne et qu'ils ne passent pas devant l'Agence européenne des médicaments (EMA). Ils ont donc pu examiner de leur propre fait, avant nous, la pertinence scientifique des vaccins proposés. Nous sommes tributaires du passage par l'EMA, qui devra avoir donné sa validation scientifique.

Pourquoi autant d'empressement pour obtenir un vaccin par rapport à ce que l'on a connu pour le sida ? Parce que le sida est un rétrovirus et que la construction d'une réponse vaccinale en devient compliquée. Pourtant, beaucoup d'argent a été investi. Nous sommes probablement confrontés à un écueil scientifique majeur qu'on ne sait pas traiter. Je me suis moi-même prêté à l'un des très nombreux essais vaccinaux qui ont été organisés en France et dans le monde. La vérité est qu'on est devant une difficulté scientifique majeure. Ce n'est pas le cas pour les vaccins contre la Covid, parce que nous connaissons bien ces virus et parce qu'au-delà du vaccin à ARN, qui est une innovation, les autres vaccins en projet sont assez classiques. La recherche peut donc aller beaucoup plus vite. Je ne pense pas que cette rapidité ait concerné les essais cliniques : ni la phase 1, ni la phase 2, ni la phase 3 n'ont été « grillées ». Nous nous sommes mis en situation de raccourcir les phases administratives. Tout le monde était prêt. La HAS était prête depuis longtemps.

L'information dont on dispose sur les vaccins suscite-t-elle des doutes et des interrogations ? Probablement, comme toujours, comme sur tous les médicaments. Ce n'est pas parce qu'un essai a été réalisé sur 35 000 personnes qu'il n'y aura pas d'aléas nouveaux sur la population générale. Lorsque la vaccination porte sur 2 millions de personnes, on observe probablement plus d'effets secondaires que sur les 35 000 de l'essai. Tous les documents relatifs à ces vaccins sont aujourd'hui sur la place publique dans une transparence que nous n'avions jamais vue, même s'il faut parfois cultiver et l'anglais et la connaissance scientifique.

Ce qui complique la crédibilité du processus, c'est probablement ce phénomène nouveau que constitue la fabrication de la science à la télévision devant les citoyens. La science est le résultat d'un débat, d'une confrontation entre sachants. C'est assez facile quand 1 égale 1 ; mais quand 1 égale 0,97 ou 0,98, il faut se mettre d'accord, et la situation devient beaucoup plus délicate. C'est l'essence de la confrontation scientifique. Cette fois, elle s'est faite sous l'oeil des caméras, quand des scientifiques qui avaient l'habitude de débattre entre eux, dans des revues, des cercles spécialisés, ont été amenés à prendre position dans les médias. C'est tout à fait nouveau, et cela a d'ailleurs pu donner l'impression que, en même temps que se manifestait l'intérêt pour la science, se cultivait aussi une certaine infodémie nuisible à l'acceptabilité sociale des vaccins.

Le collège de la HAS a fait le point hier sur les informations relatives à la vaccination. Il n'y a pas moins d'une douzaine de sites Internet publics - je ne parle pas de ressources privées - qui informent sur la Covid-19 et les enjeux de la vaccination, et qui vont perfectionner leur mode d'information dans les semaines à venir. Comment nos concitoyens vont-ils s'emparer de cela ? Probablement dans le cadre des sphères auxquelles ils appartiennent. Quand ils sont membres d'une association de patients, c'est plus facile pour eux de savoir comment faire parce qu'ils sont aidés. Quand il y aura peut-être, pour une même indication, deux vaccins, il faudra accompagner le choix de nos concitoyens. Nous ne convaincrons probablement pas les 30 % de gens qui sont contre, ces fameux sceptiques ou rétifs à la science. Mais il nous faut gagner ceux qui se posent légitimement des questions sur la vaccination. D'ailleurs, pour la Haute Autorité, l'urgence, l'enjeu majeur, est de publier un document d'aide à la décision de vaccination plutôt qu'au choix d'un vaccin. L'aide à la décision pour un citoyen est l'une des missions de la HAS. Nous allons donc publier ce document.

Chacun doit prendre sa part à la progression de la vaccination. Je fais partie de la génération qui, comme certains d'entre vous, avait en classe des copains qui avaient la polio. On voyait très vite la différence entre être vacciné ou pas vacciné... Aujourd'hui, malheureusement ou heureusement - comme on voudra, en tout cas malheureusement pour la communication - tout le monde fait l'objet de vaccinations obligatoires et l'on ne voit plus les dangers de la non-vaccination. Il serait peut-être utile de les rappeler. Nos principaux gains d'espérance de vie viennent beaucoup de la vaccination - la cause est multifactorielle, bien sûr : l'hygiène, le niveau de richesse, de culture, etc. mais il faut rappeler les principes de bon sens.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Merci beaucoup pour ce témoignage. J'aimerais que vous reveniez sur le conseil citoyen et sur son mode opératoire tel que vous l'avez vu ou ressenti, pour que nous comprenions aussi comment ce conseil est appelé à travailler avec les autres comités, en particulier le conseil d'orientation confié à Alain Fischer. Nous voyons actuellement une certaine surabondance de comités, et le conseil d'Alain Fischer inclut aussi des personnes issues de la société civile.

M. Christian Saout. - Je n'en sais pas grand-chose. Tout cela découle de la convention d'Aarhus qui a installé l'idée de consultation citoyenne, de débat public sur les orientations stratégiques. C'est ce modèle qui a été retenu, identique à celui de la convention citoyenne sur le climat, avec un choix par tirage au sort comme l'a indiqué le président de la République. Il faut bien qu'un opérateur du tirage au sort se mette en place. Alain Fischer m'a dit qu'il ne serait pas le président du conseil citoyen, qu'il irait évidemment devant ce conseil pour s'exprimer, mais que c'était un conseil véritablement citoyen. Il m'a dit qu'il avait pour mission d'organiser la vaccination et qu'il le ferait avec le conseil d'orientation stratégique qu'il met en place.

La HAS dispose d'une commission technique de la vaccination dont le mandat est fixé par des textes réglementaires. Elle a vocation à s'exprimer sur les différents vaccins qui vont arriver devant elle, ainsi que sur la stratégie vaccinale et l'organisation de la vaccination. Il faudra probablement être prudent. Le dialogue entre Alain Fischer et la présidente de la HAS montre que nous avons plutôt envie de travailler ensemble. Le risque de contradictions n'est pas mince dans un contexte où l'on multiplie les organismes - c'est le simple bon sens et non un procès d'intention. Pour l'instant, sur l'ensemble de la chaîne Covid-19, il n'y a pas eu de contradictions entre les producteurs de recommandations scientifiques ou de recommandations de prise en charge. Espérons que cela continue ainsi.

La HAS a publié en 2019 un rapport d'analyse prospective sur l'implication des citoyens en santé. Ce rapport appelait notamment à mettre en place d'un côté le débat public, de l'autre des mécanismes d'implication des citoyens dans l'organisation de la vaccination. Alain Fischer m'a dit qu'il veillera à ce que son conseil d'orientation inclue des citoyens, probablement plutôt instruits de la chose parce qu'ils appartiendront à des associations ou que leur CV témoignera d'une capacité à saisir les sujets concrets d'organisation de la vaccination. Pour le reste, voyez comment le jeu peut se faire. La HAS a demandé au Conseil pour l'engagement des usagers de dialoguer avec la commission technique de la vaccination. Dans le processus scientifique de cette dernière commission, il y a toujours à un moment donné un dialogue, soit avec des parties prenantes sélectionnées à cet effet, soit avec l'ensemble des citoyens, comme nous l'avons fait récemment pour la première recommandation vaccinale. Celle-ci a été mise en ligne et a été adoptée par la HAS après discussion par l'ensemble des citoyens. Tout le monde pouvait donc s'exprimer sur le projet d'orientations relatives à la stratégie vaccinale proposé par la HAS.

Parfois, en raison de l'urgence, on ne peut pas faire ces consultations, ou on ne peut pas les faire par Internet. Vous savez que la HAS est saisie quasiment au jour le jour, les pouvoirs publics lui demandant de rendre un avis dans les 48 heures. C'est dans ce cadre contraint qu'il faut organiser une concertation. Ce n'est pas difficile avec France Assos Santé car les 85 associations membres sont organisées. Par contre, consulter l'ensemble des citoyens peut se révéler difficile. Les neuf usagers membres du Conseil des usagers de la HAS se sont mis à la disposition de la commission technique de la vaccination pour pouvoir, s'il en est besoin, donner en urgence un avis sur tel ou tel aspect de la saisine gouvernementale. Il reste cependant difficile de combiner l'urgence et le temps du débat, de la confrontation, de l'échange, du dialogue avec la société civile. Toutes les institutions cherchent à faire cela : la HAS a son Conseil pour l'engagement des usagers, l'Institut national du cancer (InCa) a un conseil équivalent, Santé publique France a, je crois, un comité de dialogue avec la société. C'est très important, pour les raisons qu'a dites Emmanuel Rusch : pas de santé publique sans population impliquée, et pas de santé publique sans stratégie délibérée avec elle.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Merci beaucoup. Ce n'est pas toujours simple, mais avec votre aide, on y voit plus clair. Comme vous le dites, c'est un mouvement majeur. Vous avez parlé à juste titre de la convention d'Aarhus et du travail qui a été accompli au cours des dernières décennies sur l'implication citoyenne dans les analyses et les prises de décision. L'OPECST a d'ailleurs analysé la contribution du comité citoyen qui avait fait un excellent travail sur la loi de bioéthique, avec des éclairages et des conclusions extrêmement bien organisés, nuancés, en n'étant pris en otage ni par la méconnaissance des dossiers ni par l'excès d'engagement. Nous sommes convaincus à l'Office que c'est une démarche qu'il faut développer.

M. Christian Saout. - Mais dans une temporalité qui n'était pas celle de l'urgence, ce qui change beaucoup de choses.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Exactement. Pour la bioéthique, nous avons pris tout le temps qu'il fallait, tandis qu'actuellement les contraintes de délai engendrent de fortes pressions.

M. Yann Mazens, France Assos Santé. - Je souhaite intervenir sur la transparence et Jean-Pierre Thierry souhaite intervenir sur la pharmacovigilance, qui en est un élément clé.

Pour prolonger ce que disait Christian Saout, il faut mentionner un point essentiel : dès qu'on identifie des questionnements non résolus, on doit mettre clairement les éléments sur la table. Sinon, les difficultés s'accumulent. Tout serait transparent ? En fait, non. Je m'inscris en faux là-dessus. Beaucoup d'informations sont transparentes, c'est de plus en plus le cas sur les résultats des essais. Les résultats du vaccin de Pfizer ont été publiés dans une revue ; il en est de même pour Astra-Zeneca. Mais il subsiste un « noeud » : les accords d'achats anticipés de vaccins négociés par la Commission européenne. La ministre de l'Industrie a rapidement évoqué ce point en conférence de presse. Cela a été assez rapidement balayé, trop rapidement, pensons-nous. France Assos Santé est très active au niveau européen et suit ce sujet depuis le début. On voit poindre un malaise par rapport à ces achats. Les contrats ne sont pas transparents, et même les négociateurs ne le sont pas.

De quoi parle-t-on quand on dit « transparence » ? Les gens ressentent une grande confusion, qui entretient la méfiance. Dans les contrats, il y a des éléments d'ordre industriel et commercial, et il y a des éléments relatifs à l'indemnisation des personnes. Dans un contexte de développement très rapide des vaccins, les industriels ont souhaité avoir quelques garanties sur ce dernier registre. Il faut bien se mettre d'accord avec les citoyens : les questions qui se posent sur les contrats ne concernent pas du tout les résultats des essais cliniques. C'est un autre sujet, cela commence à être publié et c'est heureux.

À quel moment les contrats pourront-ils être rendus publics ? Que contiennent-ils et quelles sont les conséquences pour les usagers ? S'il n'y a pas de faute grave de la part des industriels, l'indemnisation potentielle en cas d'effets indésirables relèvera du droit commun, et sera en l'occurrence assurée par l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam). Il n'y a donc pas de conséquence directe pour les usagers - même s'il est vrai que, dans le cadre français, on pourrait travailler à améliorer le fonctionnement de l'Oniam et l'indemnisation des effets indésirables des produits de santé en général, des médicaments en particulier. En revanche, il y a un flou sur le contenu des contrats et les conséquences possibles. Des résultats sont donnés au fil de l'eau sur les essais mais il y a une confusion sur les négociations des achats groupés. C'est vraiment dommage.

La commissaire européenne à la Santé, Mme Kyriakides, a été saisie du sujet par des associations européennes. Elle a donné des réponses assez maladroites : autant on peut entendre l'argument « protection des intérêts commerciaux des entreprises », autant il est plus difficile d'accepter l'argument « absence d'intérêts publics majeurs qui justifieraient d'ouvrir l'accès aux contrats ». Sans militer nécessairement pour une transparence immédiate, on pourrait au moins s'entendre sur les composantes des contrats, afin de réduire l'un des nombreux « noeuds » que va rencontrer la campagne vaccinale.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Pouvez-vous être un peu plus précis en donnant un exemple de réponse malheureuse ?

M. Yann Mazens. - Je peux vous transmettre la lettre envoyée à une organisation avec laquelle nous travaillons, Corporate Europe Observatory. On y lit l'expression « absence d'intérêts publics majeurs qui justifieraient l'accès ». Je vous livre un autre élément donné par la commissaire Kyriakides : « Nous avons entendu vos préoccupations concernant la transparence. Ce que je peux vous dire est que compte tenu des contraintes contractuelles, nous sommes prêts à envisager de rendre des informations sur les contrats accessibles aux députés désignés au Parlement, avec des conditions spécifiques, une fois les négociations sensibles en cours conclues. » Il est question par la suite d'une salle de lecture où certains députés triés sur le volet viendraient examiner les contrats. Dont acte, mais le message n'est pas très bon. Sans contester le fait que les contrats puissent être en partie confidentiels, cela entretient la défiance.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Si je résume, vous ne remettez pas en cause la transparence sur les essais et les résultats. En revanche, vous alertez sur le fait qu'il n'y a pas vraiment de transparence au niveau des contrats.

M. Yann Mazens. - Oui. Ce sont deux sujets différents et c'est loin d'être clair dans l'esprit des gens. Il est vrai que beaucoup de personnes ne regardent pas vraiment ce qu'il se passe au niveau européen, surtout en France. Mais la question des achats au niveau européen est un sujet qui a été largement évoqué dans les médias. De fait, il y a un peu de fake news autour de cela, et il faut rester vigilant. Dès qu'il apparaît, le sujet de l'opacité des contrats entretient une certaine défiance, alors que les résultats des essais cliniques sont un tout autre sujet. Je vous transmettrai l'ensemble des éléments.

Pr. Emmanuel Rusch. - Je confirme ce qui a été évoqué à l'instant, à savoir la nécessité de réduire les « noeuds » en termes de communication. Pour cela, il faut certainement disposer d'éléments de réponse compréhensibles, intelligibles et partageables avec la population.

Pourquoi le scepticisme ? Ce qui vient d'être évoqué peut y « contribuer », puisque c'est un phénomène assez classique sur les réseaux sociaux d'élargir le périmètre de la non-transparence à des sujets qui ne sont pas forcément le sujet initial. Or il faut bien distinguer d'un côté les essais cliniques, leur fiabilité, leur sécurité et leur bonne réalisation, et de l'autre un sujet tout aussi important, mais qui, pour moi, est différent : les contrats avec les industriels. Il peut y avoir une zone de recouvrement, sur des questions comme l'indemnisation et la démocratie qui doit exister aussi dans ce champ, avec de la transparence et un partage d'informations.

Je reviens sur la résistance de la population française à la vaccination. De nombreux échanges ont eu lieu lors de la concertation citoyenne de 2016. Il se peut que parmi les mesures préconisées à l'époque, qui formaient un tout, certaines aient été menées à bien et d'autres pas. Nous devons aujourd'hui gérer la situation à laquelle cet écart a conduit. Une partie de la population sera peu accessible à des explications rationnelles ou à la vulgarisation de données scientifiques. Christian Saout disait que c'était 30 %, je pense que le taux est en fait moins élevé, 15 %, mais je me trompe peut-être. Cela veut tout de même dire que la majorité de la population n'est pas fondamentalement sur le versant antivaccinal mais, au contraire, est déjà convaincue par la vaccination ou pose des questions sur la vaccination. Je trouve cela très bien. C'est légitime de se poser des questions sur la rapidité avec laquelle le vaccin a pu se mettre en place, sur les effets indésirables. Existe-t-il une plateforme réunissant l'ensemble des informations - la mission conduite par Alain Fischer pourrait-elle en mettre une en place ? L'enjeu principal consiste à savoir comment on répond à ces questions sans entrer dans des débats et des discussions qui seraient fake news et complotistes.

La résistance de la population à la vaccination est présentée de façon très négative, qui revient à dire qu'on a seulement besoin de citoyens qui exécutent des ordres : « faites-vous vacciner ». C'est faire fausse route. S'il y a des questions, si elles sont légitimes et raisonnables, on doit commencer par y répondre.

M. Jean-Pierre Thierry. - Je suis conseiller médical de France Assos Santé et, à ce titre, depuis cinq ans, je suis membre titulaire de la commission de la transparence de la HAS, qui évalue les nouveaux médicaments.

France Assos Santé vous livre en avant-première le résultat d'un sondage qui vient d'être réalisé. Il ne permet pas d'être aussi positif sur la position des Français que ce qui vient d'être dit. D'une manière générale, les Français surestiment les bénéfices des médicaments et sous-estiment les risques. Je rappelle que la consommation de médicaments par la population française est considérée comme très élevée. Pour le vaccin, nous trouvons exactement l'inverse : les bénéfices vont être sous-estimés et les risques surestimés. J'y reviendrai, en lien avec le système d'information.

La hiérarchie des risques est particulière en période de pandémie, mais de façon générale les risques sont mal pris en compte par le système de santé. J'ai parlé du risque médicamenteux chez les plus âgés ; je relève que les 20 % de Français qui consomment 80 % de la quantité totale d'alcool représentent 41 000 décès prématurés par an, et très peu de mesures de santé publique sont prises pour essayer de réduire ce nombre.

Pour en revenir aux vaccins, il est essentiel de convaincre les Français que le bénéfice est très largement supérieur au risque. Les pays qui y arrivent le mieux - ce n'est pas notre cas, malheureusement - sont ceux qui depuis de nombreuses années disposent de systèmes d'information, notamment de registres de vaccination qui couvrent l'ensemble de la population : le Danemark, l'Australie, les Pays-Bas, la Suède, Taïwan, la Croatie, le Royaume-Uni. D'autres pays ont des registres de vaccination régionaux permanents, comme les États-Unis, le Canada, le Portugal. Nous n'en avons pas en France, où même d'autres outils pourraient être mis à profit. La position officielle du European Centre for Disease Prevention and Control est qu'un système d'information et d'immunisation est indispensable et contribue à une plus grande confiance de la population. La Food and Drug Administration (FDA) américaine a proposé à un industriel confronté à un problème d'adjuvant mercurique de faire une étude au Danemark, parce que ce pays avait l'un des meilleurs registres de vaccination au monde.

En lien avec les registres de vaccination, les médecins et, dans de nombreux pays, les citoyens accèdent à un carnet de vaccination électronique, qui couvre l'ensemble de la population vaccinée. L'Europe de l'Est n'a pas de registres de vaccination. L'Allemagne faisait partie des retardataires avec l'Autriche, la Grèce, la Finlande et la France, mais a décidé de s'engager dans un programme. Ces registres peuvent être croisés avec des données médico-économiques.

Si nous revenons sur la pharmacovigilance, une façon d'armer les citoyens est de leur fournir une application qui permette de façon proactive de saisir des informations - c'est ce que va faire le Center for Disease Control and Prevention (CDC) aux États-Unis, en plus de son portail de pharmacovigilance. Un tel système d'information permettra de démontrer qu'il y aura bien des effets secondaires inattendus qu'on ne pouvait pas déceler en ne vaccinant que 30 000 personnes, que pour la majorité des personnes il y aura bien des effets réactogènes dans les deux jours suivant l'injection, mais qu'il n'y aura pas de catastrophes et que la balance bénéfice/risque sera donc très certainement extraordinairement favorable.

Je vais vous envoyer un lien pointant vers le rapport du CDC d'Atlanta. Celui-ci fait un panorama mondial des carnets de vaccination électroniques et souligne que le Canada et la France, paradoxalement, ont potentiellement une solution des plus avancées, qui embarque un système d'aide à la décision pouvant être très utile quand le médecin veut vacciner une personne qui, par exemple, a des comorbidités.

M. Gérard Raymond. - Je voudrais revenir sur la défiance actuelle vis-à-vis de la vaccination. J'ai dit dans mon propos liminaire que nous réalisons une enquête rapide sur la perception de la vaccination par nos concitoyens. Sans dévoiler les résultats que nous publierons en fin de semaine, 25 % des personnes disent qu'elles ne se feront surtout pas vacciner et seules 14 % des personnes sont convaincues qu'elles vont se faire vacciner. Ainsi, un grand nombre de personnes sont attentives à tout ce qui se dit sur la vaccination, y compris aux débats dans les médias, et sont plus dans la défiance que dans une attitude positive. La démarche de communication et de transparence doit donc être extrêmement précise pour ne pas créer de confusion. Il nous faut, dans le cadre de la démocratie en santé, apporter ces informations précises pour essayer de gagner quelques points de confiance auprès de nos concitoyens.

Mme Florence Lassarade, sénatrice, rapporteure. - Quelles sont vos relations avec le monde médical de proximité, en particulier les médecins traitants ? Y a-t-il des relations d'ailleurs ? On a l'impression que chaque organisme travaille un peu isolément. Ce n'est peut-être pas votre cas parce que vous êtes intégrés dans nombre d'organes consultatifs, voire décisionnaires.

Mme Sonia de La Provôté, sénatrice, rapporteure. - Certains d'entre vous ont évoqué la diversité des portails d'information à destination du public. Les professionnels de santé aussi reçoivent régulièrement des informations. Je souligne que, parfois, l'information est touffue et qu'il faut alors plusieurs minutes de lecture avant d'être en situation d'en faire la synthèse. Ne vous paraît-il pas important de simplifier, de hiérarchiser l'information, peut-être en commençant par la conclusion avant d'aborder les développements pour ceux qui souhaitent les voir ? Pour un praticien, il peut être difficile de gérer l'information lorsqu'il reçoit dans la semaine trois communications de plusieurs pages. Pour les usagers, ce n'est pas non plus très simple, surtout quand on n'est pas issu du milieu scientifique et, a fortiori, médical.

Pr. Emmanuel Rusch. - Je suis d'une certaine façon mal placé pour parler du lien avec les professionnels de santé et les médecins traitants puisque, dans la Conférence nationale de santé, les professions de santé sont représentées. Nous discutons en permanence avec elles. La population des professionnels de santé est hétérogène vis-à-vis de la connaissance du vaccin et de sa représentation. Il a déjà été dit en 2016, lors de la concertation nationale sur la vaccination, qu'il fallait convaincre et intégrer un certain nombre de formations au cours des études initiales et de la formation continue des professionnels de santé. Ce travail est à poursuivre.

Aujourd'hui, les médecins traitants attendent un ensemble d'informations sur la vaccination. Les données sur les vaccins qui arrivent sont certes présentes sur diverses plateformes scientifiques et peuvent être accessibles dans The Lancet, mais il faut faciliter le travail d'appropriation par les professionnels de santé.

Quelle est la place des professionnels de santé dans la stratégie vaccinale à venir ? Elle est essentielle car ce sont des relais qui ont une très grande légitimité dans la population.

Le sujet, que vous soulevez, de la littératie en santé vis-à-vis de la vaccination est essentiel. Une fraction de la population est en capacité de s'approprier une partie de l'information, tandis que c'est plus difficile pour d'autres. La stratégie de communication que j'évoquais tout à l'heure doit intégrer des modalités de communication diversifiées en fonction des publics. C'est indispensable.

Je vais faire un petit pas de côté quant au le conseil citoyen qui va être mis en place, par tirage au sort. Il est important que, au-delà ce mode de sélection, on reste attentif aux besoins des populations vulnérables. Or il n'est pas sûr qu'un tirage au sort permette de toucher des représentants de populations vulnérables, précaires ou souffrant de problèmes de santé. C'est pour cela que j'évoquais précédemment une complémentarité entre les dispositifs et les processus démocratiques : il est bien qu'on arrive à un collectif citoyen, mais on peut aussi passer par la société civile organisée, les associations proches des populations vulnérables et précaires, pour pouvoir faire le lien avec elles.

Enfin, je rappelle qu'il existe en France un réseau de professionnels qui fait au quotidien, en permanence, 365 jours sur 365, une présentation rigoureuse et destinée au grand public des informations autour de la vaccination et des vaccins : c'est la Fédération nationale de l'éducation pour la santé et la promotion de la santé (FNES). Il faut mobiliser ce tissu associatif.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Merci beaucoup. Nous passons à un dernier tour de questions-réponses ou d'interventions.

Mme Florence Lassarade, sénatrice, rapporteure. - C'était particulièrement riche et instructif. Parmi nos auditions, qui sont nombreuses, certaines nous retiennent plus que d'autres, et celle-ci est remarquable.

M. Yann Mazens. - La pharmacovigilance va être très importante parce qu'il y a beaucoup d'interrogations, d'inquiétudes, de zones d'ombre et d'éléments à comprendre sur l'efficacité des vaccins et la tolérance à leur administration - notamment pour les personnes âgées ou avec des comorbidités. Il y aura peu de recul et les données ne seront pas forcément complètes au moment où les premières personnes seront vaccinées. Il y a donc un gros sujet de pharmacovigilance.

En contextualisant la situation, le système de pharmacovigilance en France est sinon défaillant, du moins peu efficace, ce qui crée de la défiance. Premièrement, on estime que seuls 1 % à 5 % des effets secondaires sont remontés dans le dispositif actuel. L'obligation de déclaration de la part des professionnels - médecins, pharmaciens et infirmiers - ne fonctionne pas, ou peu, ou mal. Deuxièmement, ce n'est pas le système de pharmacovigilance qui a permis de révéler les problèmes sanitaires récents sur des médicaments - vous connaissez le Mediator, mais on peut citer le cas du Lutényl/Luteran et le tout dernier : Androcur. Y compris pour les victimes, l'information est venue d'études qui ont obtenu subitement un large écho médiatique. J'insiste là-dessus. Il en est de même pour les crises relatives à des dispositifs médicaux.

Le contexte français de la pharmacovigilance, de la matériovigilance, est donc assez compliqué, avec un historique assez lourd à porter. Nous avons eu plusieurs réunions avec l'ANSM : l'Agence veut mettre en place un système de signalement renforcé et se montre très engagée dans cette démarche. Mais le socle de la pharmacovigilance interroge et il va falloir en tenir compte. Cela va rendre les choses plus compliquées.

Pr. Emmanuel Rusch. - J'adhère tout à fait à ce qui vient d'être dit. La mise en place d'un système d'information renforcé de pharmacovigilance est essentielle.

L'un des enjeux de la stratégie vaccinale va être sa territorialisation : c'est avec les professionnels de santé de proximité, les structures associatives de proximité, les représentants des usagers que la stratégie vaccinale doit pouvoir se décliner sur les territoires. Le département est-il la bonne maille ? Je ne sais pas, car il y a département et département. Selon le territoire, ce sera peut-être le département lui-même, les métropoles ou des bassins de vie plus restreints. En tout état de cause, il existe au niveau du département un conseil territorial de santé. Peut-être faut-il jouer sur le multilatéralisme existant à ce niveau-là - même s'il faut certainement aussi actionner les conférences régionales de la santé et de l'autonomie, représentées au sein de la Conférence nationale de santé. Il faut mobiliser toutes les instances de la démocratie en santé et s'appuyer sur elles.

M. Gérard Raymond. - J'approuve tout à fait ce qui vient d'être dit. On peut très bien concevoir au niveau national une communication soigneusement vulgarisée pour que l'ensemble de nos concitoyens comprennent, y compris les professionnels de santé. Il faut aussi s'appuyer sur les instances territoriales que sont les conférences de territoire de santé ou la conférence régionale de la santé et de l'autonomie, où se rencontrent tous les acteurs de proximité et qu'il faut certainement renforcer.

Vous demandiez tout à l'heure si nous avions des relations avec les autres acteurs de santé. Elles sont ponctuelles. C'est à nous aussi de réfléchir pour construire des relations un peu plus formalisées, en se gardant de l'écueil de la récupération. Nous devons nous aussi nous confronter à d'autres visions, notamment celles des professionnels de santé. On peut inscrire ces échanges au plus près des citoyens, dans les conférences de territoire de santé ou dans les conférences régionales de santé et de l'autonomie, là où l'on a plus de prise sur les personnes, sur les problématiques et sur les besoins d'un territoire. Associer l'ensemble des acteurs dans cette communication est une démarche essentielle pour essayer de regagner une certaine confiance et arriver à franchir le cap difficile de l'année 2021.

Mme Claude Rambaud. - Je veux à ce stade souligner l'importance du rôle direct des patients. Il faut vraiment que nous les mobilisions. Aujourd'hui, on ne se promène plus avec son ordinateur dans sa sacoche : on a sur son smartphone des applications - je parle pour les citoyens, les non-professionnels - qui permettent d'être connecté en permanence, avec une interactivité extraordinaire. Or la résistance à la vaccination est surtout affaire des plus jeunes - je vis dans le Massif central et les personnes âgées que j'interroge veulent toutes se faire vacciner, donc je ne vois pas du tout les sondages de la même façon - et les plus jeunes fonctionnent avec les applications. Cela permet de leur donner des informations exactes, de corriger les dérives qui peuvent éventuellement apparaître, mais aussi de recevoir de l'information de leur part. Je recommande donc de développer des outils plus modernes dont on sait qu'aujourd'hui les jeunes sont très preneurs. Quand je parle des « jeunes », il s'agit des moins de 70 ans : tout le monde s'en sert.

L'application « Tous AntiCovid » est un bon exemple. Le soir, une fois rentrée chez moi, je regarde les informations données par « Tous AntiCovid » et c'est très intéressant. Cela permet d'anticiper un peu, même s'il y a parfois quelques couacs - par exemple, le nombre de contaminations était un jour descendu à 3 000 avant de remonter à 11 000 le lendemain.

Il faudrait creuser cette piste des applications, car elle offre la possibilité à chacun de contribuer à l'effort collectif. Ce n'est évidemment pas le seul élément, mais on aura besoin de toutes et de tous pour sortir de cette ornière, de cette crise.

M. Christian Saout. - Nous avons évoqué au début de l'audition l'idée que les citoyens n'ont pas confiance dans les décideurs. Dont acte. En tout cas, il est indispensable que les décideurs ne montrent pas qu'ils n'ont pas confiance dans les populations. C'est la meilleure action que nous puissions entreprendre : dire aux populations que nous comptons sur elles, que nous voulons faire avec elles et que nous allons réussir avec elles. Je ne sais pas si ce que je dis est prophétique, mais la vaccination est le dernier rendez-vous. Si nous ne réussissons pas, ça va devenir très difficile, très compliqué. Il faut vraiment parier sur les populations, elles sont intelligentes, discutent entre elles, élaborent des savoirs, y compris les savoirs critiques. Il faut absolument faire ce pari.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Merci beaucoup, monsieur Saout. Vous connaissez peut-être l'une des maximes d'Alexis de Tocqueville parlant des Français dans un péril : « Les Français comptent toujours pour se sauver en un pouvoir qu'ils détestent et jamais sur eux-mêmes. » C'est peut-être l'occasion de faire mentir le sage Tocqueville.

M. Christian Saout. - Absolument.

M. Cédric Villani, député, président de l'Office. - Merci beaucoup à vous tous. C'était une audition très riche, et capitale pour la réflexion de l'Office.

La séance est levée à 14 h 10.