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COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES


Mardi 12 janvier 2021

- Présidence de Mme Catherine Deroche, présidente -

La réunion est ouverte à 17 h 10.

Mise en oeuvre de la stratégie vaccinale contre la covid-19 - Audition de M. Olivier Véran, ministre des solidarités et de la santé

Mme Catherine Deroche, présidente. - Nous accueillons cet après-midi M. Olivier Véran, ministre des solidarités et de la santé, pour examiner les conditions de la mise en oeuvre de la stratégie vaccinale contre la covid-19.

En cette première réunion de notre commission de l'année 2021, je vous adresse tous mes voeux de santé et de prospérité. Je salue les commissaires qui assistent à cette réunion à distance.

La durée de ce temps d'échange est d'une heure. Nous devrons quitter la salle à dix-huit heures afin de permettre à nos collègues de la commission des lois de se réunir dans cette même salle, dans le respect des règles prescrites par la situation sanitaire.

J'indique que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo retransmise en direct sur le site du Sénat, qui sera ensuite disponible en vidéo à la demande.

Afin de conserver à nos échanges un caractère interactif, je demanderai à nos collègues d'exposer leur question de la manière la plus concise possible et à M. le ministre de bien vouloir répondre brièvement, après chaque intervenant.

Monsieur le ministre, nous avons accepté la stratégie vaccinale présentée au Sénat le 17 décembre dernier et, avec elle, la priorisation des bénéficiaires du vaccin en fonction de leur exposition au risque de développer une forme grave de la maladie.

Comparé à certains de nos voisins, en particulier l'Allemagne, le déploiement de la campagne vaccinale a cependant souffert de lenteurs, liées à des faiblesses déjà identifiées lors de la première vague à propos des équipements de protection et de la chaîne logistique.

Vous avez eu recours au cabinet McKinsey pour être conseillé, ce qui ne me pose pas de difficulté de principe. Mais pouvez-vous nous indiquer quels ont été les conseils qui vous ont été donnés, qui a été chargé de les mettre en oeuvre au sein de l'État et selon quel calendrier ? Ces conseils sont-ils d'ores et déjà appliqués ou sont-ils en passe de l'être ?

M. Olivier Véran, ministre des solidarités et de la santé. - Permettez-moi tout d'abord de vous adresser, à mon tour, mes meilleurs voeux.

Un système de carrousel a été mis en place depuis plusieurs années en ce qui concerne le soutien que peuvent apporter des cabinets privés à l'action de l'État. Le cabinet McKinsey, comme cela se fait partout ailleurs en Europe, nous appuie dans la conduite du projet en lien avec la task force chargée de mettre en place la stratégie logistique. L'aide de ce cabinet porte donc sur les aspects opérationnels de la stratégie vaccinale, notamment en termes logistiques, et sur la conduite de travaux de comparaison. Il a vocation à aider d'autres ministères que le mien dans l'application de la stratégie vaccinale. Nous avons tout intérêt à utiliser toutes les compétences dont nous disposons, publiques et privées. Je vous remercie, madame la présidente, d'avoir souligné que cela ne vous choquait pas. Ce mode de fonctionnement est traditionnel pour l'État.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Quels conseils vous ont été prodigués et comment sont-ils appliqués ?

M. Olivier Véran, ministre. - Ces conseils sont extrêmement variés. Il s'agit, par exemple, de solliciter très régulièrement les 100 hôpitaux pivots pour vérifier que les livraisons de vaccins ou de seringues se déroulent dans de bonnes conditions. Je pense aussi à la chaîne logistique entre les plateformes du flux A et celles du flux B. Ce travail de fourmi est absolument indispensable. Le cabinet McKinsey n'a pas eu à intervenir dans la stratégie scientifique vaccinale et n'a pris aucune décision en matière de publics prioritaires, par exemple. Toutes les grandes décisions de politique publique relèvent du ministère de la santé, sur la base de recommandations d'autorités scientifiques indépendantes. Ces conseils ne concernent que le cadre purement opérationnel.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - L'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (Opecst), plutôt dominé par l'opposition, bien que présidé par M. Villani, a souligné que la stratégie vaccinale, depuis l'ouverture de la vaccination aux soignants, lui semblait satisfaisante. Gérard Longuet, vice-président de l'Opecst, s'est même interrogé sur le fait de savoir si ceux qui critiquent aujourd'hui le Gouvernement auraient forcément été plus malins. Mais il s'agit d'une autre question...

Maintenant que la stratégie est en place, il faut un planning de vaccination. On sent aujourd'hui que la population française a beaucoup plus envie de se faire vacciner qu'il y a seulement huit jours. Pensez-vous être en mesure de garantir que les plus de soixante-quinze ans qui le souhaiteront pourront tous être vaccinés d'ici à Pâques ?

M. Olivier Véran, ministre. - L'Opecst a mené un très gros travail, notamment en termes d'auditions. Son avis, que je vous remercie d'avoir rappelé, m'est extrêmement précieux.

Nous avons effectivement décidé d'ouvrir la vaccination aux 5 millions de Français de plus de soixante-quinze ans. Nous nous donnons plusieurs semaines pour y parvenir. Nous disposons aujourd'hui d'un million de doses de vaccins ; 500 000 doses supplémentaires seront livrées entre cet après-midi et demain. Le rythme des livraisons va s'accroître, semaine après semaine.

À partir de jeudi, les personnes qui le souhaitent pourront prendre rendez-vous en ligne ou par téléphone. Il est fondamental d'ouvrir l'accès à la vaccination aux personnes de soixante-quinze ans et plus en ville. Bien évidemment, tout le monde ne pourra pas être vacciné d'un coup. Des milliers de professionnels de santé sont mobilisés, des centaines de centres de vaccination sont opérationnels sur tout le territoire national. Nous vaccinerons au maximum de nos capacités le maximum de personnes. J'espère que nous parviendrons à proposer la vaccination à ces 5 millions de personnes d'ici à Pâques. J'espère même que nous aurons commencé à la proposer à d'autres Français, toujours par tranches d'âge. Tout cela dépendra également de la validation, par les autorités sanitaires européennes, d'autres vaccins. Je pense notamment à celui développé par AstraZeneca, dont une validation d'ici à février nous permettrait de renforcer nos stocks de 3 millions de doses en février, puis de 6 millions en mars et de 4 millions en avril... Nous pourrions alors potentiellement disposer de 77 millions de doses avant la fin du mois de juin. Cette montée en puissance progressive ne doit rien à la logistique, mais aux commandes passées par la Commission européenne depuis plusieurs mois et qui nous seront livrées progressivement.

Mme Corinne Imbert. - Après les différentes pénuries rencontrées depuis bientôt un an, nous comprenons votre souci de bien gérer le flux de vaccins livrés sur le territoire national.

Une fois reconstitué, le vaccin Pfizer-BioNTech présente un volume de 2,25 millilitres. Selon le laboratoire, on pouvait utiliser cinq doses par flacon. Vous avez autorisé l'utilisation d'une sixième dose le week-end dernier, le flacon contenant en fait sept doses et demie. C'est une bonne chose, puisque cette sixième dose représente potentiellement 20 % de vaccinés supplémentaires. Avec sept doses, ce serait 40 %. Dès lors, pourquoi ne pas autoriser le prélèvement d'une septième dose ?

Dans le document qu'il a publié le 8 décembre dernier, Pfizer affirme ne disposer d'aucune donnée sur l'interchangeabilité de son vaccin avec d'autres vaccins contre la covid-19. En savez-vous plus aujourd'hui sur cette question ?

Quelle place pensez-vous donner aux différents professionnels de santé de ville - médecins, infirmiers, biologistes, pharmaciens, etc. - dans cette campagne de vaccination en direction des personnes de plus de soixante-quinze ans ? Je ne suis pas certaine que les centres de vaccination qui vont être mis en place dans les départements à partir de la semaine prochaine soient l'unique réponse à apporter, car beaucoup des plus de soixante-quinze ans qui vivent encore à leur domicile ne pourront sans doute pas se déplacer. Envisagez-vous d'associer les professionnels de ville à cette campagne de vaccination, dans une logique de proximité ?

M. Olivier Véran, ministre. - L'utilisation d'une sixième dose a été autorisée par l'Agence européenne des médicaments (AEM) ; mais sans attendre cette autorisation, les professionnels de santé qui s'étaient rendu compte que c'était possible s'en étaient servis. Quant à une septième dose, même si nous avons quelques retours, elle serait absolument exceptionnelle ; c'est dommage, car cela nous aurait permis de gagner 40 % de vaccinés en plus.

Les personnes vaccinées recevront le même vaccin lors de leur rappel vaccinal : il n'y aura pas d'interchangeabilité.

Concernant l'organisation de la vaccination pour les personnes âgées isolées, il revient aux territoires de s'organiser : je suis très girondin en la matière. Je me suis entretenu avec les associations d'élus en début d'après-midi : l'innovation a déjà commencé, avec des binômes médecin-infirmier qui se déplacent pour vacciner ; des collectivités m'ont demandé si elles avaient le droit d'organiser le transport individuel ou collectif de personnes âgées isolées identifiées dans leur fichier canicule : évidemment ! C'est du bon sens, et le bon sens doit prévaloir ; nous faisons appel à toutes les bonnes volontés. Je sais que les élus sont extrêmement mobilisés aux côtés des professionnels.

À Grenoble, le Conseil de l'Ordre des médecins a organisé des vaccinations à partir de 18 heures jusque très tard pour les libéraux qui travaillent toute la journée. Nous comptons sur tous les professionnels, qu'ils soient étudiants ou retraités. Lorsque nous aurons des vaccins plus simples, qui ne sont pas à utiliser dans les quatre ou cinq jours et qui peuvent voyager plus de douze heures sans casser des brins d'ARN, j'espère vivement que nous pourrons nous appuyer sur le réseau des officines de ville, des médecins libéraux, des infirmiers, de tous les soignants qui peuvent vacciner. Nous savons vacciner 5 millions de Français contre la grippe en une semaine, il n'y a pas de raison que nous n'y arrivions pas avec un vaccin d'utilisation identique.

M. Bernard Jomier. - La question du calendrier est essentielle. Le 17 décembre dernier, vous avez recueilli un large soutien sur votre stratégie vaccinale, qui consiste à cibler d'abord les personnes vulnérables, celles qui risquent de saturer le système hospitalier, voire de mourir du covid, à la fois pour sauver des vies et permettre à notre société de reprendre ses activités. En novembre et décembre, les documents de la Haute Autorité de santé (HAS) prévoyaient la vaccination de 14 à 15 millions de personnes au premier trimestre ; puis la campagne a démarré très lentement et cet objectif est devenu moins crédible. Vous venez cependant d'annoncer que nous disposerions au premier semestre de 77 millions de doses. Sachant qu'il en faut entre 25 et 30 pour vacciner les personnes vulnérables, celles-ci seront-elles vaccinées à la fin du premier trimestre ou plutôt pendant le second ? C'est très important, car cela correspond au calendrier de régression des mesures de restriction d'activité.

Avec 77 millions de doses, nous dépassons largement la vaccination des personnes vulnérables ; envisagez-vous, dans une seconde étape, de promouvoir une stratégie d'élimination du virus par la vaccination d'une fraction beaucoup plus importante de la population ? Si oui, à quelle échéance ?

M. Olivier Véran, ministre. - Nous cherchons à vacciner le maximum de personnes dans le temps le plus court possible, parce que c'est le moyen de protéger les populations et de retrouver le cours de notre vie. Nous faisons le choix de protéger en priorité les personnes qui sont les plus fragiles face au virus. Mais il y a des zones d'incertitudes qui sont de nature non pas politique, mais scientifique, comme la validation du vaccin AstraZeneca, la date de cette validation et le public pour lequel il serait validé. Imaginons que fin janvier, AstraZeneca soit validé uniquement pour les moins de 65 ans, nous aurions alors deux circuits parallèles, l'un réservé aux personnes âgées et l'autre aux personnes plus jeunes. Ces questions relèvent du verdict des autorités sanitaires européennes. Mais si tous les vaccins que nous avons achetés sont validés en temps et en heure par les autorités sanitaires, nous aurons alors 9 millions de vaccins fin février et 21 millions fin mars, ce qui signifie que nous aurons pu démarrer la vaccination d'une dizaine de millions de Français et engagé le processus de la seconde dose pour une partie d'entre eux.

L'objectif est de vacciner un maximum de personnes, donc d'éliminer la circulation du virus. Mais je ne sais pas aujourd'hui si ces vaccins empêchent la contamination ou s'ils protègent uniquement des formes graves. Monsieur le sénateur, je sais que vous êtes médecin et que vous consultez les études scientifiques : vous savez donc comme moi que le vaccin Moderna - mais il n'y a pas de raison qu'il soit le seul - commence à montrer des signes de réduction des contaminations, ce qui serait une formidable nouvelle, car cela signifierait l'opportunité pour l'homme de reprendre le contrôle sur un environnement devenu hostile.

M. Olivier Henno. - La vitesse de livraison des doses dépend-elle uniquement de la capacité de production des laboratoires, ou dépend-elle aussi du prix des vaccins extrêmement variable d'un vaccin à l'autre ?

M. Olivier Véran, ministre. - Nous n'avons pas mis tous nos oeufs dans le même panier : lorsque les commandes ont été passées avant l'été dernier par la Commission européenne, c'était à l'aveugle. Certains pays ont d'ailleurs fait le choix de ne commander qu'un seul vaccin, comme la Corée, pourtant souvent citée en exemple, qui n'a voulu acheter que de l'AstraZeneca. Savez-vous combien de Coréens ont été vaccinés à ce jour ? Aucun ! La campagne vaccinale ne commencera pas avant la fin du mois prochain. Et contrairement à ce que l'on croit, le nombre de cas augmente en Corée. Nous avons une chance en France : nous ne sommes pas un, mais vingt-sept. Lorsque nous avons mis en place un consortium de quatre pays - avec l'Italie, l'Allemagne et les Pays-Bas - et que nous avons commencé à contractualiser avec des laboratoires, la Commission européenne nous a demandé de la laisser faire. Le fait de précommander à l'échelle européenne nous a permis d'acheter les doses par centaines de millions et donc de devenir prioritaire par rapport à d'autres États, de disposer de plus de doses que l'Europe n'a d'habitants et surtout de diversifier les commandes auprès des principaux laboratoires. Le prix a été le reflet de cette capacité à négocier. D'autres pays ont fait le choix de se lancer dans l'aventure avec un seul laboratoire, parfois avec succès, comme Israël, parfois sans succès.

M. René-Paul Savary. - J'ai appris ce matin dans le journal local la livraison au centre hospitalier universitaire (CHU) de Reims de vaccins Moderna. Celle-ci remplace-t-elle la livraison des vaccins Pfizer ou vient-elle en complément ? Le passage de trois à six semaines du délai entre les deux injections me préoccupe. Sur quelle base scientifique vous êtes-vous fondé pour prendre cette décision ?

M. Olivier Véran, ministre. - La livraison de Moderna vient en complément : voyez-y un geste à destination des territoires dans lesquels le virus circule beaucoup, comme le Grand Est, la Bourgogne-Franche-Comté et Nice. Nous avons décidé d'y concentrer les 50 000 premières doses de vaccins Moderna qui s'ajoutent aux livraisons de Pfizer.

Quant à la seconde injection, selon les laboratoires comme Pfizer, elle devait se faire entre 21 et 28 jours - donc potentiellement quatre semaines après la première injection -, mais l'Agence européenne des médicaments a indiqué dans ses recommandations que l'on pouvait aller jusqu'à 42 jours, au motif qu'il n'y avait pas de raison de penser que ce serait moins efficace. L'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), pourtant connue pour sa prudence, a établi que ce n'était pas gênant dans un certain nombre de situations. Certains pays ont déjà entériné cette pratique, comme le Canada ou le Danemark. La Grande-Bretagne a fait le choix de repousser la seconde injection à 12 semaines. La HAS a été saisie sur la question d'en faire une règle générale. Dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) néanmoins, nous avons fait le choix de conserver l'injection de la deuxième dose trois semaines après la première.

M. René-Paul Savary. - Sur quelle base scientifique ce report a-t-il été autorisé ?

M. Olivier Véran, ministre. - Sur la base des analyses des data, des études qui ont été faites, des réactions chez les patients qui ont reçu ce vaccin après 3, 4 ou 6 semaines. Si l'Agence européenne des médicaments, l'ANSM, la direction générale de la santé (DGS) et si un certain nombre d'États ont déjà pris le parti de passer à 6 semaines, c'est que, vraisemblablement, l'analyse scientifique des données a montré que c'était possible. Mais ce n'est pas la pratique générale en France.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Certains d'entre nous se sont fait vacciner et on leur a dit de revenir dans six semaines...

M. Olivier Véran, ministre. - Pour l'instant, ce n'est pas une règle générale.

Mme Christine Bonfanti-Dossat. - On critique fréquemment la stratégie vaccinale pour n'avoir pris en compte que des critères éthiques et sanitaires, au détriment des aspects logistiques. Alain Fischer a d'ailleurs récemment déclaré qu'il n'était pas du tout un spécialiste de ces questions. Vous m'avez rassurée lorsque vous avez dit que les élus locaux seraient maintenant concernés : c'est une bonne nouvelle. Le Lot-et-Garonne, comme le reste de la France, reste désemparé devant l'impréparation qui caractérise la campagne de vaccination française.

Hier matin, notre rencontre hebdomadaire avec le préfet n'a pas été très optimale. Le Lot-et-Garonne fait face à une double difficulté : les doses de vaccin sont insuffisantes, si bien que les congélateurs prêts à recevoir les injections restent majoritairement vides, et, comme beaucoup d'autres départements français, il compte des déserts médicaux, avec des médecins généralistes déjà saturés. Vous venez de dire que les médecins généralistes retraités pourront aussi vacciner, c'est une bonne chose - et c'était la demande faite par le Conseil de l'Ordre du département ; mais avez-vous envisagé des solutions annexes pour fluidifier la vaccination dans les territoires ruraux ?

M. Olivier Véran, ministre. - La ruralité fait tellement partie de nos priorités que j'ai fait un choix différent de nos voisins : non pas déployer 50 vaccinodromes à l'échelle du pays, mais des centaines de petits centres de vaccination à l'échelle des territoires, avec, à terme, 5 à 7 centres de vaccination par département, même si certains départements ont déjà dépassé allègrement ce quota. La répartition des vaccins se fera en fonction des besoins et des vaccins dont nous disposons. Ce n'est pas parce qu'un élu me dira qu'il n'a pas assez de vaccins dans son congélateur qu'on en prendra aux départements voisins pour les lui donner...

Samedi dernier, je n'étais pas dans le Lot-et-Garonne, madame la sénatrice, mais j'étais à Tarbes...

Mme Christine Bonfanti-Dossat. - Ce n'est pas pareil !

M. Olivier Véran, ministre. - ... avec le Premier ministre. Le maire, le président de département et la présidente de région sont mobilisés pour mettre en place des équipes départementales, ont développé des centres de vaccination avec des médecins libéraux, des infirmières, des médecins de ville. Les choses se déroulent bien, avec l'engagement de chacun. Nous ne fixons aucune limite aux élus pour fluidifier les choses. C'est la clé du succès et cela va dans le sens de ce que vous m'aviez demandé lors du débat parlementaire.

Mme Christine Bonfanti-Dossat. - Il n'y a que trois centres de vaccination dans le Lot-et-Garonne.

M. Olivier Véran, ministre. - L'objectif était d'avoir trois centres par département à la fin de cette semaine et jusqu'à six à la fin du mois. Avec 200 centres ouverts le mardi de la deuxième semaine, je crains plutôt qu'il n'y en ait trop, et qu'ils aient des difficultés à tenir toute une semaine avant la prochaine livraison.

M. Alain Milon. - Quelles recommandations ont-elles été faites quant à la collecte et au traitement des déchets consécutif à la vaccination ?

M. Olivier Véran, ministre. - Certains nous reprochent d'envoyer des documents copieux pour établir un certain nombre de bonnes pratiques... Un cahier des charges a été envoyé aux préfets et aux agences régionales de santé (ARS), reproductible pour chaque centre de vaccination, qui comporte un chapitre consacré à la « gestion des Dasri », c'est-à-dire les déchets d'activités de soins à risques infectieux. Sur ce sujet, les hôpitaux pivots sont au centre de tout.

Mme Laurence Cohen. - Les masques et les tests l'avaient montré, les vaccins le confirment : la logistique est dans notre pays un problème épineux. J'y vois la conséquence du démantèlement de la logistique publique d'État, au demeurant antérieur au pouvoir actuel.

Résultat : vous faites appel à l'un des plus gros cabinets de conseil au monde, McKinsey, pour, tout de même, 130 000 euros la semaine... Sur quel budget cet argent sera-t-il pris : celui de votre ministère, celui de l'Élysée, celui de la sécurité sociale ?

M. Olivier Véran, ministre. - Ces fonds relèvent du budget de fonctionnement du ministère des solidarités et de la santé ; en aucun cas ils ne seront supportés par la sécurité sociale.

Je revendique que nous fassions appel à toutes les compétences disponibles. Elles sont d'ailleurs nombreuses dans le secteur public. Ainsi, un général est chargé de la logistique au sein de mon ministère, épaulé par deux lieutenants-colonels et plusieurs dizaines de logisticiens.

Plus largement, derrière un terme comme « technostructure », des milliers de personnes sont à l'oeuvre, au sein du ministère et en dehors. Elles se sentent parfois montrées du doigt, alors qu'elles mobilisent toute leur énergie et travaillent bien - en réseau, notamment.

Peut-être la France n'est-elle pas, au départ, le pays le mieux équipé sur le plan logistique, mais nous pouvons compter sur des ressources admirables. Je renouvelle mon soutien à toutes ces équipes.

M. Bernard Bonne. - On évoque un taux de perte de 30 % dans les centres de vaccination. Les doses non administrées à des personnes prioritaires ne pourraient-elles pas l'être à d'autres, sans considération de critères, pour éviter les pertes ?

M. Olivier Véran, ministre. - Croit-on que les médecins, les pharmaciens, les infirmiers manquent de bon sens ? Il n'est pas besoin de consignes écrites pour que les quelques doses restantes à la fin d'une journée soient proposées aux personnes présentes.

Nous avons malgré tout formalisé ces consignes - dans un guide devenu célèbre... -, pour que les doses non administrées soient proposées aux personnes sur place, notamment dans les Ehpad.

Les 30 % sont un taux de perte théorique, lié notamment au transport. En pratique, nous en sommes très loin aujourd'hui, ce qui est une excellente nouvelle. En tout cas, nous ne voulons pas jeter de doses de vaccin, car c'est un bien précieux.

M. Bernard Bonne. - Encore faut-il que la population soit avertie de cette possibilité de vaccination...

M. Olivier Véran, ministre. - Nous parlons de toutes petites quantités - une dose ou deux dans un flacon ouvert. Il y a toujours sur place un soignant de moins de cinquante ans, un proche d'une personne vaccinée ou un personnel de l'Ehpad qui peut en bénéficier. On ne m'a signalé aucun cas où, faute de candidats, des vaccins auraient dû être jetés...

Mme Raymonde Poncet Monge. - La vaccination s'accélère pour les publics prioritaires, comme les aides à domicile, mais les bénévoles des établissements médico-sociaux ne sont pas encore inclus parmi les populations cibles.

Dans le cadre du système régulé au niveau européen, la France reçoit son quota de vaccins précommandés par l'Union européenne. Il semble que certains pays, plus en retard que nous sur le plan logistique, aient libéré des quantités résiduelles de vaccins : font-elles également l'objet d'une régulation européenne ?

Si ce n'est pas le cas, le Parlement et le public doivent avoir accès aux contrats d'achat direct souscrits par la France. Ainsi, un registre public des contrats signés pourrait être mis en place. Vous engagez-vous à la transparence en la matière, comme le demande l'Opecst ?

La transparence est un facteur essentiel pour gagner la confiance des élus et de la population : le succès de notre stratégie vaccinale en dépend !

M. Olivier Véran, ministre. - Lorsque la Commission européenne passe de nouveaux contrats avec des laboratoires auprès desquels elle a déjà précommandé des doses, la règle habituelle s'applique : chaque pays peut commander au prorata de sa population. Si un pays ne souhaite pas acquérir les doses qui lui reviennent, celles-ci sont à nouveau soumises à répartition. La France est extrêmement attentive au respect de ce principe d'équité.

Mme Raymonde Poncet Monge. - En cas d'achat direct de ces quantités résiduelles, les contrats seront-ils rendus publics ?

M. Olivier Véran, ministre. - Il n'y a pas de contrat d'achat direct : les marchés sont conclus uniquement par la Commission européenne, qui procède à la répartition. Ce mécanisme est parfaitement transparent, et ses règles ont été approuvées par les députés européens.

M. Laurent Burgoa. - Je serai direct comme on sait l'être dans le Gard : en matière de stratégie vaccinale, qui décide ? Le pouvoir politique, l'administration - pour ne pas dire la bureaucratie ! - ou trente-cinq citoyens tirés au sort ?

M. Olivier Véran, ministre. - La politique vaccinale est conduite par le ministère de la santé, sous l'autorité du Premier ministre et du Président de la République. Quant à la stratégie d'acquisition des vaccins, elle est conduite conjointement par Agnès Pannier-Runacher et Clément Beaune. Nous suivons les recommandations des autorités scientifiques indépendantes, à commencer par le conseil vaccinal ; grâce à ces instances qui fonctionnent bien, nous sommes outillés pour définir notre stratégie.

Néanmoins, pour répondre à la demande, d'ailleurs relayée au Sénat, d'intégration citoyenne et de démocratie sanitaire, le Conseil économique, social et environnemental (CESE) a proposé que des citoyens tirés au sort suivent la politique vaccinale. J'ignore si le tirage au sort a déjà eu lieu.

Toujours est-il que la politique vaccinale est menée de la manière que j'ai dite. J'ai le privilège d'en rendre compte à échéances régulières devant le Parlement ou lors de réunions d'élus. Du point de vue de la transparence, je crois donc que nous remplissons les critères.

Mme Véronique Guillotin. - Puisque le nombre de vaccins paraît aujourd'hui suffisant, ne serait-il pas judicieux d'intégrer assez rapidement aux publics prioritaires les sujets jeunes, mais très fragilisés, notamment immunodéprimés et greffés ?

Par ailleurs, nous connaissons maintenant la capacité de mutation du virus. D'ailleurs, nous ne pouvons exclure l'apparition d'un mutant à l'égard duquel les vaccins seraient moins efficaces, voire inefficaces, ce qui rend encore plus nécessaire de vacciner plus vite. La France va-t-elle accélérer le séquençage pour repérer les variants, et comment ce travail influera-t-il sur la politique vaccinale ?

M. Olivier Véran, ministre. - Le professeur Alain Fischer est chargé d'établir la liste des comorbidités exposant particulièrement au risque de formes graves. Les personnes de moins de soixante-quinze ans présentant ces comorbidités - au total, plusieurs centaines de milliers de Français - pourront bénéficier de la vaccination à partir de lundi prochain.

La liste n'aura pas l'exhaustivité que certains souhaiteraient, mais elle sera rigoureusement fondée sur le plan scientifique. On peut imaginer qu'y figureront, par exemple, les patients souffrant d'hémopathie maligne ou d'un cancer en cours de traitement. Les bénéficiaires d'une greffe d'organe sont également au coeur des préoccupations sanitaires.

En matière de séquençage génomique, nous développons, sous l'égide de ma collègue Frédérique Vidal, des plateformes unifiées regroupant les centres nationaux de référence, l'institut Pasteur, les instituts hospitalo-universitaires et les laboratoires publics et privés, afin d'augmenter nos capacités.

Le professeur Bruno Lina, un éminent virologue, m'a expliqué avoir travaillé sur des milliers de tests PCR réalisés jeudi et vendredi derniers. En utilisant une plateforme Thermo Fischer et en procédant au séquençage des cas suspects, il a trouvé environ 1 % de variants d'origine anglaise parmi les tests positifs, sans concentration géographique particulière. Cette opération permettant de surveiller la croissance des variants et l'apparition de clusters sera renouvelée tous les sept à dix jours environ.

Mme Chantal Deseyne. - Quel est, à six semaines, le taux de protection assuré par le vaccin ? Les scientifiques ne semblent pas d'accord sur la question. Certains affirment que la protection monte en puissance pendant les trois premières semaines, avant d'atteindre un palier, puis éventuellement de baisser. Dans ce cas, une seconde injection à six semaines ne conférerait pas une immunité suffisante.

M. Olivier Véran, ministre. - L'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé considère qu'un report de la seconde dose du vaccin Pfizer à six semaines serait sans conséquence. L'Agence européenne des médicaments va dans le même sens.

J'ai néanmoins décidé que, pour les résidents des Ehpad, la seconde injection se ferait à trois semaines. Pour certaines personnes, dont les soignants de plus de cinquante ans, j'ai également ouvert la possibilité qu'elle soit pratiquée à partir de la quatrième semaine.

L'autorisation de mise sur le marché (AMM) encadre les règles de prescription par les médecins ; nous n'allons pas sur-encadrer par rapport à ce que proposent les agences sanitaires.

J'ai dit précédemment que j'avais saisi la Haute Autorité de santé de cette question ; en réalité, elle s'en est autosaisie, au travers de la commission technique des vaccinations (CTV). Quand je disposerai de recommandations affinées de la HAS, je vous en ferai part, ainsi que des conclusions que nous en tirons.

Mme Victoire Jasmin. - Les contrats passés avec les différentes firmes bénéficiant d'une autorisation de mise sur le marché comportent-ils des clauses de non-recours ?

M. Olivier Véran, ministre. - Il n'y a pas de clause de non-responsabilité qui protégerait les laboratoires. C'est le droit commun qui s'applique : si le produit commercialisé présente un défaut de fabrication, le laboratoire en est entièrement responsable.

En revanche, si une personne est victime d'un effet indésirable grave lié à un aléa thérapeutique, c'est-à-dire sans faute du laboratoire, c'est la solidarité nationale qui jouera, via l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux (Oniam) - celui-ci pouvant se retourner contre le professionnel de santé ayant procédé à l'acte en cas de faute manifeste, ce qui est très rare.

Ce système est donc protecteur pour les soignants, mais pas pour les laboratoires.

M. Martin Lévrier. - Je salue à travers M. le ministre tous nos personnels soignants, mais aussi administratifs ; ces derniers servent souvent de boucs émissaires, ce qui ne résout rien.

Mon collègue Richard Yung demande quelles orientations pourraient être arrêtées pour la vaccination des Français établis hors de France.

Je pose la même question pour les étrangers résidant dans notre pays : entreront-ils dans les procédures françaises ?

Enfin, plusieurs plateformes de prise de rendez-vous médical ont été retenues par l'État pour la phase grand public. Trop de possibilités ne risquent-elles pas de tuer les possibilités ? Comment cette phase sera-t-elle organisée ?

M. Olivier Véran, ministre. - Trois prestataires privés ont été choisis : Keldoc, Maiia et Doctolib - cette dernière plateforme, française, gère les carnets de rendez-vous pour l'Allemagne. Toutefois, un système national uniforme sera mis en place via sante.fr, en sorte que les usagers ne verront aucune différence. Ce site sera actif pour la prise de rendez-vous d'ici à jeudi prochain.

Les Français de l'étranger peuvent se faire vacciner localement ; s'il y a une convention entre la France et l'État où ils résident, les frais seront pris en charge. Ils peuvent aussi venir se faire vacciner en France, dans les mêmes conditions que quiconque.

Quant aux étrangers résidant dans notre pays, ils peuvent se faire vacciner sur le sol français. S'il y a une convention de sécurité sociale, les frais seront pris en charge.

Mme Corinne Féret. - Quels sont le rôle et la place des élus locaux dans l'organisation et le déploiement de la campagne de vaccination ? Comment les avez-vous consultés et associés à ce processus ?

Nos élus sont prêts à s'investir, comme ils l'ont fait dès le début de l'épidémie, et connaissent parfaitement leur territoire et leur population. Comment peuvent-ils faire connaître leurs besoins ? Par exemple, dans le Calvados, il y a une commune de plus de 8 000 habitants sans centre de vaccination.

M. Olivier Véran, ministre. - J'échange très régulièrement avec les élus locaux, notamment lors de mes nombreux déplacements. On ne peut pas avoir un centre de vaccination partout. Nous en voulons cinq ou six par département, ce qui assurera un bon maillage.

Si les élus veulent organiser des transports collectifs ou individuels, contacter les personnes isolées, mettre à disposition des centres de vaccination des personnels de mairie, promouvoir la vaccination auprès de la population ou mobiliser toute ressource permettant d'enrichir la campagne, ils le peuvent ; ils sont même incités à le faire.

Par ailleurs, les élus locaux participent aux cellules départementales de coordination de la mise en place de la vaccination, avec les préfets et les agences régionales de santé. Leur mission est fondamentale ; partout où je suis allé, j'ai constaté qu'ils la prenaient à bras-le-corps.

Ce fourmillement collectif, au-delà des étiquettes, est essentiel. Les critiques peuvent être légitimes, comme les encouragements à faire plus vite, mieux ou différemment, mais nous devons être soudés comme jamais pour faire face à l'enjeu de la confiance. Car la France ne peut pas avoir un taux d'adhésion à la vaccination moindre que les autres pays. Je n'y crois d'ailleurs pas une seconde : si les Français réfléchissent avant d'agir, ils font, en définitive, le bon choix.

Chacun dans son rôle, donnons leur confiance et accompagnons-les vers ce bon choix !

Mme Catherine Deroche, présidente. - Dans le temps très contraint dont nous disposions, tous nos collègues n'auront pas pu poser leur question.

M. Xavier Iacovelli. - Si vous aviez respecté l'ordre d'inscription, madame la présidente, j'aurais peut-être pu poser la mienne...

Mme Catherine Deroche, présidente. - Ce n'est pas moi qui ai fixé la durée d'une heure. J'ai fait en sorte que tous les groupes politiques puissent s'exprimer.

M. Olivier Véran, ministre. - Je vais continuer d'aller à la rencontre des directions, des pharmaciens, des médecins, des 100 hôpitaux pivots, des directeurs généraux d'ARS et des préfets. Je reste également à la disposition du Parlement. Je serai présent au Sénat demain pour la séance de questions d'actualité au Gouvernement. Vous pouvez aussi m'adresser des questions par l'intermédiaire de mon cabinet ; je me fais fort d'y répondre dans les quarante-huit heures.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Merci, monsieur le ministre, pour vos réponses précises à nos questions précises, posées sans intention polémique : nous souhaitons que la stratégie vaccinale réussisse !

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

La réunion est close à 18 h 5.

Mercredi 13 janvier 2021

- Présidence de Mme Catherine Deroche -

La réunion est ouverte à 8 h 35.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Mes chers collègues, je souhaite une bonne et heureuse année 2021 à celles et ceux d'entre vous que je n'ai pas croisés hier.

Je renouvelle mes excuses à nos collègues qui n'ont pas pu interroger Olivier Véran hier après-midi. S'ils me transmettent leurs questions, elles seront jointes au questionnaire que nous enverrons au cabinet du ministre, un questionnaire assez complet car certaines réponses entendues hier étaient par trop succinctes, voire floues.

Je salue les commissaires qui participent à nos travaux en visioconférence.

Proposition de loi visant à renforcer le droit à l'avortement - Examen du rapport et du texte de la commission

Mme Catherine Deroche, présidente. - Nous allons examiner le rapport de notre collègue Laurence Rossignol sur la proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, visant à renforcer le droit à l'avortement. Ce texte a été inscrit à l'ordre du jour du mercredi 20 janvier au sein de l'espace réservé au groupe socialiste, écologiste et républicain.

Mme Laurence Rossignol, rapporteure. - En ce début d'année, je souhaite à notre commission une année de travaux utiles. Dans la crise sanitaire actuelle, nous avons un rôle déterminant à jouer pour établir des diagnostics et formuler des propositions.

La proposition de loi visant à renforcer le droit à l'avortement a été déposée par une députée actuellement non inscrite, Albane Gaillot, et cosignée par de nombreux députés, de différents groupes.

De manière assez inhabituelle, nous avons donc demandé l'inscription à l'ordre du jour, dans le cadre de notre espace réservé, d'un texte qui n'est issu ni de nos rangs ni de ceux nos correspondants directs à l'Assemblée nationale. C'est qu'il vise un objectif que nous soutenons et qui, j'imagine, est assez largement partagé : sécuriser le parcours de soins des femmes ayant recours à une interruption volontaire de grossesse (IVG).

Avant tout, il me revient de vous proposer un périmètre pour l'application des irrecevabilités au titre de l'article 45 de la Constitution.

Je considère que le périmètre du texte comprend les dispositions relatives aux conditions de réalisation d'une IVG, aux protections des femmes recourant à l'IVG et à leurs conditions d'accès à celle-ci, ainsi qu'aux compétences et obligations des professionnels de santé en matière d'IVG.

En revanche, des amendements relatifs aux conditions de réalisation d'une interruption médicale de grossesse (IMG), à la contraception ou à la prévention des infections sexuellement transmissibles ne me sembleraient pas présenter de lien, même indirect, avec le texte en discussion - même si ces sujets pourront être abordés dans nos débats sur la politique générale de santé sexuelle et reproductive.

Dépénalisée par la loi Veil - qu'on pourrait peut-être appeler la loi Veil-Halimi -, l'interruption volontaire de grossesse reste un sujet politiquement sensible. Voilà quarante-six ans, les femmes ont conquis un droit : celui de disposer de leur corps dans des conditions garantissant leur santé et leur sécurité, en dehors de toute pression et sans rencontrer d'obstacle financier ou matériel.

L'effectivité du droit à l'IVG requiert une vigilance constante. Ainsi, pendant la crise sanitaire, les mesures de confinement et les perturbations de l'offre de soins en ville comme à l'hôpital ont fortement pesé sur l'accès des femmes les plus vulnérables à l'IVG. Le retour à la normale ne signera pourtant pas la fin de ces difficultés d'accès, qui sont d'ordre structurel.

De fait, l'activité d'IVG reste bien souvent marginalisée, voire négligée, dans l'organisation des soins hospitaliers. Dans un contexte où le nombre de centres habilités à pratiquer l'IVG diminue et où certaines femmes sont contraintes de parcourir de longues distances pour avorter, nous devons garder à l'esprit que rien ne sera acquis en matière de droit à l'IVG tant que l'effectivité de celui-ci ne sera pas garantie en tout point du territoire.

La présente proposition de loi aborde deux questions majeures, dont nous avons déjà eu l'occasion de débattre : l'allongement de deux semaines du délai légal d'accès à l'IVG et la suppression de la clause de conscience spécifique à l'IVG.

Ces deux avancées, mon groupe a déjà tenté de les faire adopter, avec le soutien d'autres groupes et collègues, notamment lors de l'examen des projets de lois de financement de la sécurité sociale (PLFSS), de la dernière loi « Santé » et des textes relatifs à l'état d'urgence sanitaire. À chaque fois, on nous a opposé que le véhicule législatif n'était pas le bon, ces questions appelant un débat éthique.

Les conditions exigées me paraissent aujourd'hui réunies : nous examinons une proposition de loi spécifiquement consacrée à l'accès à l'IVG, à la suite d'un rapport d'information très fourni de la délégation aux droits des femmes de l'Assemblée nationale et à la lumière d'un avis du Comité consultatif national d'éthique (CCNE), demandé par le ministre des solidarités et de la santé et publié en décembre dernier.

L'article 1er de la proposition de loi allonge de deux semaines le délai légal de l'IVG, qui pourrait donc être pratiquée sans condition jusqu'à la fin de la quatorzième semaine de grossesse. Il s'agit de répondre à des situations certes limitées par leur nombre, mais inacceptables sur le plan social comme médical. En effet, un certain nombre de femmes ne sont pas en mesure d'exercer leur droit à l'IVG dans le délai actuel de douze semaines de grossesse - ou quatorze semaines d'aménorrhée -, pour plusieurs raisons.

Bien souvent, les femmes concernées ne découvrent leur grossesse que tardivement, en raison de l'irrégularité de leurs cycles menstruels ou de l'absence de signes cliniques de grossesse. Trois fois sur quatre, l'IVG est pratiquée pour des femmes sous contraception : le temps pour comprendre qu'on est malgré tout enceinte est plus long dans ce cas.

En outre, certaines femmes peuvent être confrontées à des changements importants dans leur situation matérielle, sociale ou affective, qui ne leur permettent plus de poursuivre leur grossesse : séparation, exclusion familiale, perte d'emploi ou de logement...

Il faut songer aussi aux très jeunes filles, qui, bien souvent, ne savent pas interpréter les signes d'une grossesse.

À ces femmes, notre système de soins n'apporte aucune réponse satisfaisante. Certaines se voient proposer un rendez-vous trop tardif par rapport au terme de la grossesse, soit en raison d'un manque d'offre d'orthogénie, soit parce que les services d'orthogénie ne traitent pas leur demande avec la priorité absolue qui devrait s'imposer.

Trois options, tout aussi insatisfaisantes, se présentent alors, devant lesquelles les femmes sont placées en situation non seulement d'inégalité, mais aussi de stress psychologique.

D'abord, la femme peut se rendre à l'étranger, le plus souvent au Royaume-Uni, aux Pays-Bas ou en Espagne, à condition d'en avoir les moyens : sans compter le coût du déplacement, une IVG pratiquée en Espagne coûte entre 300 à 2 200 euros. En 2018, entre 1 500 et 2 000 femmes se sont rendues dans ces trois pays pour recourir à un avortement.

Ensuite, la femme peut solliciter une interruption médicale de grossesse (IMG) pour détresse psychosociale. Outre que cette procédure est longue, contraignante et susceptible d'aggraver sa souffrance psychique, elle n'assure pas son autonomie décisionnelle, puisqu'elle requiert l'accord préalable d'une équipe pluridisciplinaire.

Enfin, la grossesse non désirée peut être néanmoins poursuivie, la femme n'ayant pas été en mesure d'exercer un de ses droits fondamentaux.

L'allongement du délai ne placerait pas nécessairement la France dans une position singulière parmi les pays industrialisés. En effet, si plus de la moitié des pays européens ont fixé le délai légal de l'IVG à douze semaines de grossesse, ce délai est supérieur dans plusieurs pays : quatorze semaines de grossesse en Espagne et en Autriche, dix-huit semaines d'aménorrhée en Suède, vingt-deux semaines de grossesse aux Pays-Bas et au Royaume-Uni.

L'allongement du délai légal entraîne-t-il un recours plus tardif à l'IVG ? La réponse est non. Ainsi, en 2019, 82 % des avortements pratiqués au Royaume-Uni l'ont été avant la dixième semaine de grossesse ; le nombre d'IVG pratiquées entre la dixième et la douzième semaine de grossesse a même diminué de 2 % par rapport à 2018.

En outre, il n'y a pas d'augmentation du risque de complications entre douze et quatorze semaines de grossesse, comme l'a souligné le CCNE, qui a conclu à l'absence d'objection éthique à l'allongement proposé. Il a ajouté qu'il ne saurait s'agir d'un palliatif des défaillances de notre politique publique de santé reproductive : j'en suis d'accord et je formulerai une proposition à cet égard à la fin de mon intervention.

L'article 2 de la proposition de loi supprime la clause de conscience spécifique à l'IVG, l'un des éléments du compromis de 1975, à une époque où le Parlement était fortement divisé sur la dépénalisation de l'IVG. Quarante-six ans plus tard, la pertinence de cette clause doit être réexaminée à la lumière des évolutions de la société.

Comme il a été rappelé lors de l'examen en première lecture du projet de loi de bioéthique, la clause de conscience générale, permettant de ne pas accomplir un acte contraire à ses convictions, peut être invoquée par les professionnels de santé intervenant dans les procédures d'IVG et d'IMG. Cette clause de conscience générale est inscrite dans les codes de déontologie des médecins, des sages-femmes et des infirmiers, dont l'opposabilité juridique est garantie par leur intégration au code de la santé publique.

C'est pourquoi la commission spéciale chargée d'examiner ce projet de loi a opté, en matière d'IMG, pour la solution équilibrée proposée par notre collègue Bernard Jomier, écartant l'inscription dans la loi d'une clause de conscience spécifique et maintenant l'obligation pour tout professionnel de santé faisant valoir la clause de conscience générale d'orienter la patiente vers un praticien susceptible de réaliser l'IMG. Cette rédaction de compromis a été adoptée par le Sénat, puis votée conforme par l'Assemblée nationale en deuxième lecture.

Par cohérence, la présente proposition de loi aligne le dispositif de l'IVG sur celui de l'IMG. Elle rappelle ainsi que tout professionnel de santé refusant de pratiquer une IVG est tenu de rediriger la patiente vers une structure qui pourra la prendre en charge.

J'insiste : la possibilité pour un professionnel de santé de ne pas réaliser d'IVG au titre de sa clause de conscience générale ne serait nullement remise en cause par la suppression de la clause de conscience spécifique.

En complément, il est prévu que les agences régionales de santé (ARS) publient un répertoire recensant, sous réserve de leur accord, les professionnels de santé et structures pratiquant l'IVG.

Par ailleurs, au cours de son examen à l'Assemblée nationale, la proposition de loi a été enrichie de plusieurs dispositions tendant à renforcer l'accès des femmes à l'IVG.

L'article 1er bis autorise les sages-femmes à pratiquer des IVG chirurgicales jusqu'à la fin de la dixième semaine de grossesse. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 prévoit déjà, dans le cadre d'une expérimentation pour trois ans, l'extension aux sages-femmes de la possibilité de réaliser des IVG instrumentales en établissement de santé, sous réserve du suivi d'une formation complémentaire spécifique et d'une pratique suffisante.

L'article 1er ter supprime le délai de deux jours que la femme enceinte doit observer à l'issue de l'entretien psychosocial avant de confirmer par écrit son souhait de recourir à une IVG. Il s'agit du seul délai de réflexion obligatoire subsistant en matière d'accès à l'IVG. La suppression de ce délai, qui ne s'impose de toute façon que si la femme accepte l'entretien psychosocial, participerait de la fluidification du parcours des femmes envisageant de recourir à une IVG.

L'article 2 bis A précise qu'un professionnel de santé refusant la délivrance d'un contraceptif en urgence méconnaît ses obligations professionnelles et peut être sanctionné à ce titre pour refus de soins.

Enfin, l'Assemblée nationale a ajouté dans le texte deux demandes de rapport.

Reste que ces mesures ne constituent qu'une réponse partielle à la problématique d'une activité d'orthogénie et de planning familial devenue le parent pauvre de la politique d'organisation des soins dans la plupart des établissements, car jugée non rentable. Peu valorisée sur le plan tarifaire et relativement déconsidérée dans la pratique de la gynécologie obstétrique, l'IVG n'est pas considérée comme prioritaire dans les recrutements des établissements hospitaliers.

Alors que l'offre de soins en cancérologie fait l'objet d'un pilotage national et d'une stratégie nationale spécifiques, mis en oeuvre par l'Institut national du cancer, notre offre de soins en orthogénie et, plus largement, notre politique de santé sexuelle et reproductive ne font l'objet d'aucun pilotage national proactif les identifiant comme une dimension prioritaire de notre politique de santé publique.

Pour que l'IVG ne serve plus de variable d'ajustement dans les arbitrages budgétaires des établissements de santé et pour garantir l'équité territoriale dans l'accès aux soins en matière de santé sexuelle et reproductive, je propose dans mon rapport une réflexion sur la création d'un institut national de la santé sexuelle et reproductive, chargé notamment de piloter l'offre de soins en matière d'orthogénie et de planning familial. Ce pilotage devrait être assuré en lien étroit avec les agences régionales de santé et les collectivités territoriales, en particulier les départements, qui agréent les centres de planification ou d'éducation familiale.

Mes chers collègues, je vous propose d'adopter cette proposition de loi, dont l'examen nous offre l'occasion de débattre de solutions pour rendre effectif le droit à l'IVG pour toutes.

Mme Élisabeth Doineau. - Compte tenu de son importance, je regrette que ce sujet n'ait pas été abordé dans le cadre de la loi de bioéthique, ce qui aurait permis d'aller plus loin dans le débat.

Souvenons-nous des images de liesse en Argentine à la fin de l'année dernière : voir ces femmes obtenir enfin l'IVG était touchant et marquant. Je pense aussi à la situation en Pologne. L'IVG est un droit pour lequel il ne faut jamais cesser de se battre.

Si je ne suis pas opposée à l'allongement de deux semaines, je suis beaucoup plus réservée sur la suppression de la clause de conscience spécifique, quelque exhaustive qu'ait été Mme la rapporteure dans son argumentation. Tant que les principaux intéressés, les médecins, ne sont pas unanimement d'accord pour accepter ce rétrécissement de leur latitude d'action, je pense qu'il ne faut pas changer le dispositif en vigueur.

Mme Pascale Gruny. - Les questions médicales ne sont pas mes sujets de prédilection, mais j'ai été sollicitée par les gynécologues et les sages-femmes, que cette proposition de loi inquiète beaucoup.

Les sages-femmes sont contre l'idée de pratiquer l'IVG instrumentale, parce qu'elles ne seront pas en mesure de réparer en cas d'accident ; elles s'inquiètent aussi de leur responsabilité. Elles pensent que, si leur ordre s'est prononcé en faveur du texte, c'est surtout pour obtenir un peu de la reconnaissance que la profession demande depuis longtemps.

En ce qui concerne les gynécologues, ils ne veulent pas que la clause de conscience actuelle soit modifiée. Au reste, parmi ceux que j'ai rencontrés, un seul la fait valoir. Leur principale inquiétude tient au fait que, à quinze semaines d'aménorrhée, le sexe de l'enfant est connu. En outre, du point de vue de l'état-civil, un acte de décès est établi en cas d'accouchement à seize semaines : en cas d'IVG, on considère qu'on est en présence de déchets anatomiques...

Les gynécologues voient de plus en plus de femmes qui ne prennent pas la pilule, considérant que ce n'est pas naturel ; finalement, l'IVG devient leur méthode contraceptive.

Qu'il y ait des inégalités sociales et territoriales, ils l'entendent, même si, dans mon département, le délai d'accès est de sept jours. Il faut dire que nous avons beaucoup de chômage et qu'on fait des bébés alimentaires.

Les gynécologues proposent l'inscription dans la loi de la prolongation de l'IVG médicamenteuse à domicile, un recours accru à la télémédecine et, surtout, l'interdiction de donner le sexe de l'enfant avant seize semaines.

Mme Laurence Cohen. - Je remercie Laurence Rossignol pour la clarté de son rapport et pour le combat qu'elle mène.

Cette proposition de loi est transpartisane : après avoir été promue par une partie des députés La République En Marche, elle est défendue au Sénat par le groupe socialiste. Preuve que, quand il s'agit de l'intérêt des femmes, nous pouvons réussir à dépasser nos clivages. Chaque fois qu'il y a une avancée dans ce domaine, c'est parce que nous parvenons à le faire au nom de l'intérêt primordial des femmes.

Il faut rappeler que l'interruption volontaire de grossesse n'est jamais un choix léger, fait de gaieté de coeur.

En matière de droits des femmes, quel que soit le ministre compétent, ce n'est jamais ni le bon moment ni le bon véhicule législatif... En l'occurrence, je ne vois pas pourquoi ce texte ne serait pas la bonne occasion de débattre de manière sereine et approfondie de ces questions essentielles.

S'agissant de la clause de conscience spécifique, je voudrais bien qu'on m'explique au nom de quels arguments scientifiques un tel mécanisme est prévu pour l'avortement et pour lui seul, étant entendu que la clause générale suffit. Laurence Rossignol a fort bien rappelé que ce dispositif avait permis l'adoption de la loi en 1975. Mais enfin, depuis lors, nous avons évolué...

Il faudrait, nous dit-on, attendre l'unanimité des médecins. Je ne suis pas médecin et je pense qu'il est important que la commission des affaires sociales ne soit pas composée que de médecins.

M. René-Paul Savary. - C'est très juste !

Mme Laurence Cohen. - L'unanimité existe-t-elle dans un seul domaine de la médecine ? Pourquoi ce blocage au sujet de l'avortement ?

Quant à l'IVG instrumentale, madame Gruny, nous ne devons pas rencontrer les mêmes sages-femmes. Dans mon département comme au niveau syndical, celles que j'ai rencontrées insistent beaucoup pour pouvoir pratiquer l'IVG instrumentale. Les quelques professionnelles qui y sont hostiles ne seront forcées à rien.

Sachons évoluer avec les besoins des femmes, car il est préoccupant que, chaque année, 3 000 à 4 000 d'entre elles soient obligées d'avorter à l'étranger. Une situation source de discriminations, car toutes les femmes n'ont pas les moyens de le faire, ce qui entraîne un certain nombre de drames.

Mme Michelle Meunier. - Je suis évidemment favorable à ce texte, qui s'inscrit dans la continuité des propositions que notre groupe et d'autres ont formulées pendant le confinement en matière d'allongement des délais.

Il offre aussi l'occasion de reparler de l'accès à l'IVG. Dans mon département, la population a considérablement augmenté en vingt ans, sans que l'offre de soins se développe de même.

Un vrai pilotage national de la politique de santé sexuelle et reproductive me paraît nécessaire, comme l'a souligné Laurence Rossignol.

En revanche, je suis en total désaccord avec Mme Doineau, car l'IVG n'est pas une question d'éthique, mais de santé publique. Et je suis particulièrement surprise des propos tenus par Mme Gruny, qui ne lui ressemblent pas vraiment. Pour ma part, je ne connais aucune sage-femme ayant la vision dont elle s'est fait l'écho, d'autant que mettre au monde un enfant est techniquement plus risqué que pratiquer une IVG par aspiration...

M. Xavier Iacovelli. - J'appuie l'argumentation de la rapporteure. Si nous attendons l'unanimité des médecins, nous pouvons abandonner tout espoir de légiférer sur l'IVG...

Mme Doineau a affirmé que les médecins sont les premiers concernés. Je considère, quant à moi, que les femmes sont les premières concernées. C'est dans cette perspective que nous devons mener notre réflexion.

Non, madame Gruny, l'IVG n'est pas un moyen de contraception pour celles qui refusent la pilule ; cet acte est traumatisant, et on ne peut laisser penser qu'il serait fait à la légère ou par confort. Le propos sur les bébés alimentaires m'a aussi quelque peu interpellé...

Une grande partie des membres de mon groupe votera cette proposition de loi.

M. Daniel Chasseing. - Entre la demande d'IVG et la réalisation, il s'écoule souvent près de huit jours ; il doit être possible de réduire ce délai. Par ailleurs, les femmes ont parfois du mal à s'informer, trouver des interlocuteurs et connaître les praticiens. L'engorgement de certains centres hospitaliers et la désertification médicale aggravent ces difficultés.

Tous ces problèmes, il est possible d'y remédier en améliorant l'information dans les collèges et les lycées, en étendant la compétence des sages-femmes à la dixième semaine, en supprimant le délai de réflexion de deux jours, en obligeant les médecins qui recourent à la clause de conscience à adresser la femme à un confrère et en poursuivant l'IVG médicamenteuse à cinq semaines à domicile et à sept en établissement.

Si le délai est allongé à quatorze semaines, un plus grand nombre de médecins et de sages-femmes refuseront de pratiquer l'IVG, en sorte qu'il y aura moins de professionnels pour prendre en charge les demandes. En outre, d'après les spécialistes, l'augmentation de la taille du foetus entre douze et quatorze semaines augmente les risques, notamment d'hémorragie et d'accouchement prématuré lors des grossesses ultérieures.

Bref, je considère qu'il faut renforcer les moyens et mieux accompagner les femmes pour que toutes les IVG puissent être réalisées avant la fin de la douzième semaine.

Mme Florence Lassarade. - Daniel Chasseing a raison : sur nos territoires, l'accès à l'IVG n'est pas toujours conforme à ce que prévoit la loi ; c'est pourquoi des femmes se retrouvent près du délai limite. Je ne suis pas du tout favorable à l'extension, mais il faut que la prise en charge des femmes soit correctement assurée dans le délai actuel.

Il est vrai que toutes les sages-femmes ne souhaitent pas pratiquer l'IVG instrumentale, compte tenu des enjeux de responsabilité. Une expérimentation est prévue : prenons le temps de voir ce qu'elle donne. Les nouvelles sages-femmes sont sans doute beaucoup plus proactives dans ce domaine. En tout état de cause, le régime de responsabilité doit être bien défini.

Mme Laurence Garnier. - L'Académie de médecine s'est prononcée contre l'allongement du délai de recours à l'IVG, compte tenu des risques de complications pour les femmes à court et moyen terme. Cette position n'est pas éthique ou idéologique, mais relève du rôle d'alerte que joue cette instance sur le plan médical. Madame la rapporteure, avez-vous pris en compte ces arguments et comment y répondez-vous ?

M. Alain Milon. - Je comptais n'intervenir qu'en séance, mais je me sens obligé de répondre à certains propos.

Certes, monsieur Iacovelli, les femmes sont les plus directement concernées ; mais les médecins, qui réalisent l'acte chirurgical, sont concernés directement eux aussi.

En outre, il y a un troisième acteur : l'enfant à naître, qui ne naîtra pas... C'est pourquoi, madame Cohen, il y a bien une raison scientifique en même temps que morale à la clause de conscience : le médecin, en prêtant le serment d'Hippocrate, s'engage à donner et à maintenir la vie, pas à l'interrompre. De ce point de vue, la loi Veil est extrêmement bien faite ; il ne faut pas la modifier en profondeur.

Le nombre annuel d'IVG est compris entre 200 000 et 250 000, et il y a 700 000 accouchements chaque année. En d'autres termes, sur un million de grossesses, un quart sont interrompues. Nous devons mieux accompagner les femmes enceintes, plutôt que de leur dire : puisque vous ne pouvez ou ne voulez pas, on va interrompre. Il est nécessaire que cette solution existe, mais je considère que c'est une solution de facilité.

En outre, dans le cadre du projet de loi de bioéthique, les députés ont insisté sur l'IMG pour un motif psychosocial. C'est une mesure que je réprouve, mais qui répond aux problèmes que Mme la rapporteure a décrits.

M. Bernard Jomier. - Sur un sujet de cette nature, je ne m'exprime pas en fonction de mon appartenance politique.

Je respecte parfaitement ceux qui, pour des raisons philosophiques, religieuses ou autres, sont opposés à l'IVG de toute façon ; ils sont naturellement hostiles aux mesures visant à rendre plus effectif l'accès des femmes à ce droit.

Étendre le délai de l'IVG n'est pas affaire de militantisme : personne ne souhaite obtenir plus par principe, comme c'est le cas dans d'autres domaines. À mon sens, il s'agit de s'assurer qu'un droit formel devient un droit réel.

Or, depuis des années, l'application effective de ce droit est difficile, pour de multiples raisons. Les propositions présentées ce matin sont avancées depuis des années, sans que la situation change. L'allongement de deux semaines pourrait - même si je n'en suis pas certain - rendre plus effective et plus simple l'application de ce droit. Je ne vois en tout cas aucun obstacle majeur à cette mesure, ni pratique ni éthique. C'est pourquoi je la soutiens.

La clause de conscience doit exister, et elle existe. D'ailleurs, quelle femme voudrait qu'un médecin pratique une IVG sur elle en y étant contraint ? Comme médecin, je suis attaché à ce qu'on respecte le droit d'un confrère à ne pas pratiquer une IVG. Simplement, la clause de conscience générale suffit. Le président de l'Ordre des médecins m'a écrit pour défendre la double clause, mais son argumentation n'est pas juste.

Madame Doineau, vous savez très bien que, si l'on avait attendu l'unanimité des médecins ou même l'accord de leur ordre, il n'y aurait toujours pas de contraception et d'IVG dans notre pays... Heureusement, les positions historiques sur ces sujets ont changé.

La double cause a été supprimée pour l'IMG, et on verra bien qu'aucun médecin ne sera contraint de pratiquer un tel acte contre sa volonté. Il serait logique que le législateur adopte la même position sur l'IVG.

Enfin, monsieur Milon, l'IMG pour raison psychosociale existait déjà. Les députés ont simplement voulu le rappeler, pour une raison que je n'ai pas bien saisie.

Mme Élisabeth Doineau. - Moi non plus...

Mme Véronique Guillotin. - L'accès à l'IVG doit être effectif pour toutes. L'allongement du délai résoudra-t-il les difficultés ? Je n'en suis pas persuadée. Ce qu'il faut, c'est régler les problèmes d'accès aux soins en comblant les lacunes sur les territoires et en améliorant l'éducation.

Le CCNE considère qu'il n'y a pas d'obstacle éthique. À titre personnel, je n'en vois pas non plus, mais l'allongement me paraît une solution facile à un problème complexe. En outre, il faudrait voir si, dans les pays où le délai est plus long, des complications ne sont pas constatées. Il serait dommage de faire courir des risques aux femmes alors que les difficultés peuvent être réglées par d'autres moyens.

La clause de conscience, qui rassure l'ensemble des praticiens, doit être maintenue, d'autant que la France n'est pas l'Italie ; il n'y a pas d'obstruction majeure dans notre pays.

Quant à l'IVG instrumentale, il est vrai que certaines sages-femmes sont réticentes.

De façon générale, je rejoins la position de Daniel Chasseing : efforçons-nous d'améliorer l'accès à l'IVG. C'est une question de santé publique, certes, mais elle a une dimension éthique, comme M. Milon l'a rappelé : on peut comprendre que pratiquer une IVG heurte la conscience de certains médecins - ce débat existe aussi pour la fin de vie.

Mme Émilienne Poumirol. - Je suis d'accord avec Bernard Jomier : l'allongement du délai n'est pas une fin en soi, mais on constate que, compte tenu des conditions actuelles, 2 000 femmes sont obligées de partir à l'étranger chaque année pour avorter, ce qui est source d'inégalités sociales. Il s'agit de résoudre ce problème, étant entendu qu'une très grande majorité des IVG interviennent avant dix semaines.

Alors que la clause de conscience générale concerne tous les actes médicaux, le maintien de la double clause donne à l'IVG la connotation d'un acte médical très spécifique. Cela n'est pas justifié, car le droit des femmes à l'IVG est acquis. Au reste, comme médecin, je n'ai jamais rencontré une femme qui l'ait exercé par facilité.

Les inégalités territoriales et sociales sont réelles. L'accès à l'IVG est difficile dans nombre de départements, ce qui oblige des femmes à parcourir une longue distance. Notre politique en la matière doit être beaucoup plus incisive, et le pilotage national proposé par Laurence Rossignol peut y contribuer.

Toutes les femmes, où qu'elles habitent et quelles que soient leurs conditions de vie, doivent pouvoir accéder à l'IVG rapidement.

Mme Raymonde Poncet Monge. - J'attends depuis longtemps de ceux qui défendent cette clause spécifique de conscience qu'ils me donnent une explication. Mais je crois qu'il n'y en a pas !

Cette clause stigmatise, culpabilise, comme si l'IVG posait un « super cas de conscience », mais n'accorde aucun droit supplémentaire au médecin. On peut bien sûr toujours en discuter, mais il faut alors nous convaincre de ce qu'elle apporte par rapport à la clause de conscience « classique ». S'il s'agit de dire autre chose, il faut avoir le courage de l'expliciter.

Mme Corinne Imbert. - Je voudrais tout d'abord remercier les différents intervenants, car ce sujet sensible méritait un débat aussi serein et respectueux.

Oui, il s'agit bien d'une question d'éthique. Le CCNE, saisi par le ministre des solidarités et de la santé, s'est d'ailleurs montré favorable au maintien de la clause de conscience spécifique. Cette clause empêche-t-elle les IVG ? Non, puisqu'une grossesse sur quatre commencée en France se termine par une IVG.

Je rejoins ceux de nos collègues qui ont souligné le manque de moyens accordés à cette politique essentielle pour les femmes. Aujourd'hui, 65 % des interruptions volontaires de grossesse concernent des femmes de 19 à 25 ans. Ce serait une erreur de voter une extension du délai d'IVG de douze à quatorze semaines pour pallier ce manque de moyens et les dysfonctionnements qui l'accompagnent. Ne nous trompons de sujet.

Comme l'a souligné Mme la rapporteure, l'article 70 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 a validé une expérimentation de trois ans de la pratique de l'IVG instrumentale par les sages-femmes. Il me semble donc quelque peu prématuré de voter une extension générale. Pascale Gruny nous a justement fait part des interrogations des sages-femmes sur cette question.

Le rapport dispose que 82 % des femmes, au Royaume-Uni, demandent une IVG avant la dixième semaine de grossesse. En France, ce taux s'élève à 95 %. Seules 5 % des femmes ayant recours à une IVG en France le font donc au cours des deux dernières semaines. Certes, 1 500 femmes vont à l'étranger chaque année pour des raisons que nous ne discutons pas - problème de contraception, déni de grossesse...

Notre groupe ne votera pas ce texte, mais nous souhaitons pouvoir en débattre en séance publique - le sujet le mérite. Toutefois, nous présenterons une motion tendant à poser la question préalable.

Mme Laurence Rossignol, rapporteure. - Je tiens également à remercier tous les intervenants pour la qualité de ce débat. Nous discutons régulièrement de ces questions, plusieurs de nos collègues portant souvent des avancées pour faire en sorte que ce droit conquis par les femmes en 1975 ne soit pas que formel, mais bien réel et effectif.

L'adoption de cette proposition de loi permettrait-elle d'apporter toutes les réponses aux problèmes rencontrés dans l'accès à l'IVG en France ? La réponse est non, car ces difficultés sont en partie liées à l'offre de soins. En quinze ans, le nombre d'établissements réalisant des IVG a diminué de 22 %. Nous avons été plusieurs, ces dix dernières années, à souligner, lors de l'examen des différentes lois santé ou portant réorganisation de l'hôpital, que la fermeture de maternités ou d'établissements hospitaliers s'accompagnait souvent de celle d'un centre d'orthogénie. Il s'agit d'une réalité physique et territoriale que cette proposition de loi ne peut régler.

Il y aura toujours des IVG : trois IVG sur quatre concernent des femmes sous contraception. Vous pouvez organiser l'offre de soins de manière aussi performante que possible, il y aura toujours un nombre important d'IVG, car il y aura toujours des accidents de contraception. C'est un droit que les femmes exercent, et c'est bien ainsi. À nous de faire en sorte que toutes puissent exercer ce droit.

Le recours à l'IVG ne doit pas non plus être la conséquence d'une sous-information en termes d'éducation sexuelle. Cela fait dix ans que l'éducation à la vie sexuelle et affective à l'école est totalement défaillante. Il ne s'agit pas seulement d'un manque de moyens, c'est aussi un enjeu idéologique. Que dit-on aux enfants sur leur sexualité ? Certaines personnes refusent que l'on informe les jeunes sur la contraception d'urgence, c'est-à-dire sur la pilule du lendemain, parce qu'ils y voient un acte abortif. Encore une fois, la proposition de loi ne pourra pas régler ce genre de questions idéologiques ou politiques.

On ne constate nulle part dans les pays occidentaux de corrélation entre allongement des délais et pratique eugéniste qui permettrait, par exemple, de choisir le sexe de l'enfant. Ce n'est pas un danger. Pour le CCNE, l'allongement des délais ne pose pas de question éthique. Ces questions ont été tranchées voilà quarante-cinq ans.

Comme d'autres ici, je n'ai toujours pas compris pourquoi la clause de conscience générale ne suffirait pas. Un chirurgien sollicité pour pratiquer une double mastectomie sur une femme qui n'a pas encore développé de cancer du sein, mais qui craint d'en développer en raison d'antécédents familiaux, peut très bien refuser de le faire en invoquant la clause de conscience. Tous les professionnels de santé sont déjà protégés dans leur liberté de pratique. La double clause de conscience sert donc seulement à rappeler que l'IVG n'est pas un acte médical comme les autres. Cette double clause de conscience n'est pas justifiée par la déontologie, mais par notre conception du droit des femmes à accéder à l'IVG. Je pense qu'elle n'a plus de raison d'être. De très nombreux pays ne connaissent pas cette double clause, ce qui n'empêche pas les médecins de refuser de pratiquer une IVG s'ils ne le souhaitent pas.

Madame Gruny, j'ai pu auditionner le Conseil national de l'ordre des sages-femmes qui m'a indiqué que de plus en plus de sages-femmes se spécialisaient et conventionnaient en orthogénie. Une sage-femme qui ne veut pas faire d'orthogénie sera libre de ne pas en faire. Le Conseil national de l'ordre et les associations représentatives sont favorables aux dispositifs prévus dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021.

Il faut mettre en place un pilotage national de la santé sexuelle et reproductive qui ne doit plus naviguer au gré de la territorialité de l'offre de soins, des fermetures de maternités et d'hôpitaux, de l'ajustement des services d'orthogénie en situation de sous-effectif perpétuel... Mon attention va vers les médecins qui considèrent qu'il est de leur rôle de continuer, contre vents et marées, de défendre cette activité dans l'hôpital. J'ai davantage de compassion et d'empathie pour ces derniers que pour ceux qui se retranchent derrière la double cause de conscience.

Je veux bien croire que les solutions sont ailleurs, mais cela fait des années que rien ne bouge.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Selon moi, l'allongement du délai légal pose tout de même un problème éthique. Il ne faut pas y voir le dernier recours quand le reste ne marche pas.

Je rejoins les propos de Laurence Rossignol sur l'éducation à la vie sexuelle et affective. Lors de nos travaux sur les violences sexuelles, nous avons vu combien l'éducation nationale était défaillante. Dans ma région des Pays de la Loire, j'ai milité pour le maintien du Pass contraception, aujourd'hui intégré à un Pass santé global pour les jeunes. Il faut une meilleure information et faire en sorte que les jeunes, notamment les mineurs, puissent accéder à des consultations gratuites.

EXAMEN DES ARTICLES

Les articles 1er, 1er bis, 1er ter A, 1er ter, 2 bis A, 2 bis, 2 ter et 3 ne sont pas adoptés.

En conséquence, la proposition de loi n'est pas adoptée.

Conformément au premier alinéa de l'article 42 de la Constitution, la discussion en séance publique portera en conséquence sur le texte de la proposition de loi transmis par l'Assemblée nationale.

Proposition de loi relative aux droits nouveaux dès dix-huit ans - Examen du rapport et du texte de la commission

Mme Catherine Deroche, présidente. - Nous passons à l'examen du rapport de Mme Monique Lubin et du texte de la commission sur la proposition de loi de M. Rémi Cardon et plusieurs de ses collègues relative aux droits nouveaux dès dix-huit ans.

Ce texte est inscrit à l'ordre du jour, au sein de l'espace réservé du groupe socialiste, écologiste et républicain, le mercredi 20 janvier prochain.

Mme Monique Lubin, rapporteure. - Je voudrais tout d'abord, bien que l'actualité n'invite pas à l'optimisme, vous souhaiter une excellente année 2021.

En ce qui concerne les travaux législatifs de notre commission, l'année débute par l'examen d'une proposition de loi de notre collègue benjamin du Sénat, Rémi Cardon, visant à ouvrir des droits nouveaux dès dix-huit ans, que j'ai cosignée avec les membres du groupe socialiste, écologiste et républicain.

Dans le contexte exceptionnel que nous connaissons, il me semble que nous devrions porter un regard neuf sur la proposition d'étendre aux jeunes de moins de 25 ans le revenu de solidarité active (RSA). J'y suis favorable, en particulier compte tenu de l'urgence sociale qui s'annonce pour les jeunes majeurs.

Avant toute chose, il me revient de vous proposer un périmètre pour l'application des irrecevabilités au titre de l'article 45 de la Constitution : je considère qu'il comprend des dispositions relatives aux conditions d'attribution aux personnes âgées de moins de 25 ans, au financement et au service du RSA.

En revanche, j'estime que ne présenteraient pas de lien, même indirect, avec le texte déposé, des amendements relatifs aux autres prestations sociales et à l'action sociale, à l'indemnisation du chômage ou aux droits attachés à la majorité civile. De tels amendements seraient donc déclarés irrecevables par notre commission en application de l'article 45 de la Constitution.

Le RSA, qui a succédé le 1er juin 2009 au revenu minimum d'insertion (RMI), est financé par les conseils départementaux et versé par les caisses d'allocations familiales (CAF). Premier minimum social en nombre d'allocataires, il était versé à 1,9 million de foyers bénéficiaires fin 2018. Ce nombre a dépassé 2 millions en 2020.

Il s'agit d'une allocation différentielle complétant les ressources initiales du foyer afin qu'elles atteignent le seuil d'un revenu garanti, ou montant forfaitaire, dont le barème varie selon la composition du foyer. Au 1er avril 2020, ce montant est fixé à 564,78 euros pour une personne seule sans enfant et à 847,17 euros pour une personne avec un enfant ou pour un couple sans enfant. Pour mémoire, le revenu mensuel médian s'élevait en 2018 à 1 771 euros par mois en France métropolitaine, selon l'Insee.

Contrairement à d'autres prestations sociales, le bénéfice du RSA n'est ouvert qu'à partir de l'âge de 25 ans, sauf exception. En outre, le bénéficiaire ne peut pas être élève, étudiant ou stagiaire, sauf s'il est parent isolé ou si ses revenus d'activité sont supérieurs à 500 euros en moyenne par mois.

Par exception, la condition d'âge ne s'applique pas aux personnes assumant la charge d'un ou de plusieurs enfants nés ou à naître.

Par ailleurs, une majoration du RSA est accordée sans condition d'âge au parent isolé assumant la charge d'un ou de plusieurs enfants ou à une femme enceinte isolée. Le montant de ce RSA majoré s'élève, au 1er avril 2020, à 966,99 euros pour une personne avec un enfant. Fin 2018, ses bénéficiaires étaient à 96 % des femmes.

Parmi les 229 200 foyers bénéficiaires du RSA majoré au 31 décembre 2018, 25 % concernent des jeunes de moins de 25 ans - soit 57 300 ménages - alors que seulement 2 % des bénéficiaires du RSA non majoré se trouvent dans cette tranche d'âge.

Enfin, la loi de finances pour 2010 a étendu le RSA aux personnes de moins de 25 ans justifiant de deux ans d'activité en équivalent temps plein au cours des trois années précédant la demande. À la différence du RSA de droit commun, ce « RSA jeune actif » est entièrement financé par l'État. Toutefois, du fait de la condition d'activité très restrictive, le nombre de bénéficiaires n'a cessé de diminuer depuis sa création, en particulier depuis 2016, année de la création de la prime d'activité, ouverte dès l'âge de 18 ans. Ils n'étaient plus que 734 en 2019, ce qui montre bien que ce dispositif a manqué sa cible.

Au total, on peut estimer que seuls 91 000 allocataires du RSA sont âgés de moins de 25 ans, sur un total de 1 903 800 allocataires fin 2018. Du fait des conditions actuelles d'attribution de la prestation avant l'âge de 25 ans, il s'agit en majorité de jeunes femmes élevant seules leurs enfants, comme j'ai eu l'occasion de le constater dans mon département.

En posant une condition d'âge minimum à 25 ans, le RSA fait figure d'exception parmi les minima sociaux. En effet, la plupart des prestations sociales non contributives ne comportent pas de conditions d'âge ou sont ouvertes avant l'âge de 25 ans. C'est notamment le cas de l'allocation aux adultes handicapés (AAH), qui est ouverte dès l'âge de 20 ans, afin de prendre le relais des allocations familiales dues au titre de l'enfant handicapé et de l'allocation de solidarité spécifique (ASS), qui ne repose pas sur une condition d'âge, mais sur une durée minimale d'activité.

La prime d'activité, ouverte dès l'âge de 18 ans aux personnes qui perçoivent des revenus tirés d'une activité professionnelle ne dépassant pas un plafond, et les aides au logement, qui sont versées sans condition d'âge, constituent les principales prestations non contributives touchant les jeunes adultes.

Le RSA apparaît donc comme une anomalie dans ce paysage. Dans ces conditions, rien ne semble justifier que les jeunes majeurs ne puissent bénéficier de cette solidarité en cas de difficulté, alors qu'ils contribuent à la solidarité nationale. En effet, les arguments traditionnellement invoqués pour justifier cette exclusion, notamment l'assimilation du RSA à une « trappe à inactivité », semblent de plus en plus fragiles, alors que la situation des jeunes est déjà détériorée depuis de nombreuses années.

Certains dispositifs sont néanmoins à la disposition des jeunes précaires.

En particulier, la Garantie jeunes assure un accompagnement spécifique pour les jeunes de 16 à 25 ans sans emploi ni formation, qu'on appelle les NEET (Not in Education, Employment or Training). Ces jeunes étaient environ 960 000 en France en 2018 selon la direction de l'animation de la recherche, des études et des statistiques (Dares). Créée à titre expérimental en 2013, puis généralisée en 2017, la Garantie jeunes est une modalité renforcée du parcours contractualisé d'accompagnement vers l'emploi et l'autonomie (Pacea) qui accorde une aide financière à son bénéficiaire, couplée à un accompagnement intensif vers l'emploi assuré par les missions locales pendant une durée d'un an en principe et pouvant aller jusqu'à dix-huit mois. La Garantie jeunes a bénéficié à 91 124 jeunes en 2020 et le Gouvernement prévoit sa montée en charge, dans le cadre du plan de relance, jusqu'à 200 000 bénéficiaires en 2021.

Je suis convaincue, par mon expérience, qu'il s'agit d'un dispositif pertinent et efficace pour aider les jeunes les plus éloignés de l'emploi et en rupture familiale à s'insérer.

Toutefois, ce dispositif spécifique, ainsi que les autres aides sociales ouvertes aux jeunes majeurs, qu'elles soient pérennes ou exceptionnelles, ne semblent pas suffisants pour lutter contre la pauvreté des jeunes qui s'est aggravée depuis le début des années 2000. Selon l'Insee, le taux de pauvreté à 50 % du revenu médian était de 8 % dans l'ensemble de la population en 2017 et de 12,6 % chez les 18-29 ans. Pour cette tranche d'âge, ce taux ne s'élevait qu'à 8,2 % en 2002 et sa progression s'est essentiellement déroulée entre 2004 et 2012 pour se stabiliser jusqu'en 2020.

Si l'on retient le seuil plus couramment utilisé de 60 % du revenu médian, 14 % de la population vivait en dessous du seuil de pauvreté monétaire en 2018, mais 19,7 % des personnes âgées de 18 à 29 ans se trouvaient dans cette situation.

Il convient en outre de noter que ces statistiques ne prennent en compte que les jeunes adultes vivant de manière autonome. Ceux qui sont contraints de rester ou de retourner chez leurs parents sans pouvoir accéder à un logement autonome, faute de revenus suffisants, ne sont pas pris en compte, alors que leur situation relève aussi de la précarité. De même, les chiffres de la pauvreté ne prennent pas en compte les étudiants. Enfin, comme me l'indiquait le directeur de l'Observatoire des inégalités, la tranche d'âge de 18 à 29 ans retenue par l'Insee comprend des situations trop hétérogènes pour avoir une appréhension suffisamment fine de la situation des jeunes. Il conviendrait donc de préciser et d'affiner ces statistiques pour avoir une meilleure connaissance des difficultés des jeunes majeurs.

Bien qu'il soit trop tôt pour évaluer les conséquences économiques et sociales de l'épidémie de covid-19 sur les jeunes majeurs, il ne fait pas de doute que la crise sanitaire aggravera la précarité des jeunes de moins de 25 ans et la pauvreté d'une partie d'entre eux, en particulier du fait de la dégradation attendue du niveau du chômage. S'il faut saluer le déploiement par l'État d'aides exceptionnelles de solidarité versées par les CAF aux ménages modestes en juin, puis en novembre 2020, ainsi que la création de nouvelles aides exceptionnelles aux jeunes chômeurs pour 2021, ces dispositifs ponctuels ne permettront pas de soutenir tous les jeunes majeurs dont la situation sociale aura été aggravée par la crise.

J'en viens au dispositif de la proposition de loi de notre collègue Rémi Cardon, dont la rédaction a été inspirée par plusieurs mouvements de jeunesse que j'ai auditionnés. Elle reprend une proposition déjà formulée en 2016 par Christophe Sirugue dans son rapport sur les minima sociaux, puis en décembre dernier par l'Assemblée nationale dans le rapport de la commission d'enquête consacrée à la jeunesse face aux défis du covid-19. Cette proposition de loi a, en outre, recueilli le soutien de nombreuses associations, dont le Secours populaire, le Secours catholique et les Restos du coeur, que j'ai auditionnés, ou encore ATD Quart Monde.

L'article 1er de ce texte prévoit d'étendre le bénéfice du RSA aux jeunes majeurs dès 18 ans, quelle que soit leur situation familiale, ainsi qu'aux mineurs émancipés.

L'article 2 propose, en conséquence, de supprimer le « RSA jeune actif », qui n'aurait plus de raison d'être.

Selon une estimation de la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) réalisée en 2016, le dispositif proposé pourrait bénéficier à 1,4 million de jeunes majeurs pour un coût estimé de 5,8 milliards d'euros.

Je suis bien consciente que cette proposition de loi, dont le dispositif est circonscrit aux conditions d'âge pour bénéficier du RSA, n'épuise pas le sujet de la lutte contre la pauvreté des jeunes majeurs et de leur insertion vers l'emploi, qui suppose d'améliorer notamment leur accès à la formation ou encore au logement.

Certaines situations nécessiteront un traitement spécifique. Je pense notamment aux familles monoparentales ou aux jeunes sortis de l'aide sociale à l'enfance. Je pense également aux problèmes de précarité de l'emploi qui frappent les jeunes à travers les contrats courts, les extras ou, de façon plus récente, l'uberisation du travail. N'oublions pas non plus les étudiants pauvres, qui ne sont pas concernés par le RSA et qui souffrent d'un système de bourses défaillant.

Enfin, le financement des mesures proposées ne devrait pas être uniquement à la charge des conseils départementaux, en particulier dans un contexte où leurs dépenses sociales progressent fortement, mettant certains d'entre eux en difficulté financière.

Comme nous l'a indiqué la déléguée interministérielle à la lutte contre la pauvreté, la réforme du revenu universel d'activité (RUA) ne se fera pas sous ce quinquennat. Quant à l'idée d'un revenu de base versé automatiquement et sans contrepartie, elle est pour l'heure rejetée par le Gouvernement, même sous forme expérimentale. Cette idée, promue par l'association des départements solidaires dont j'ai entendu plusieurs représentants, me parait être la bonne solution, à terme, pour soutenir les plus pauvres, notamment les jeunes majeurs. Par son automaticité, cette allocation aurait en outre le mérite d'apporter une réponse au problème du non-recours aux droits.

Dans ces conditions, le dispositif proposé constitue un premier pas important pour soutenir les jeunes majeurs en difficulté. Il apporte une réponse concrète et immédiate face à l'urgence sociale qui s'annonce et avant que soient engagés des travaux de plus grande ampleur sur les minima sociaux, notamment sur le revenu de base, et les dispositifs d'insertion, en mobilisant une prestation sociale qui a le mérite d'exister.

Pour ces raisons, je demande à la commission de bien vouloir adopter cette proposition de loi.

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Je remercie Mme Lubin pour son travail. Elle nous a permis de mener de nombreuses auditions.

Je pense que cette proposition de loi arrive à point nommé. L'Humanité de ce matin publie un reportage sur trois jeunes diplômés, précaires, qui n'ont pas droit au RSA. Pour s'en sortir, ils ont pris l'habitude de faire des petits boulots de serveurs dans des restaurants, des cafés ou dans les stations de ski. La perte de ces revenus les a plongés dans une situation d'extrême gravité.

Notre groupe votera cette proposition de loi, qui constitue un premier pas.

Je ne vais pas revenir sur les dysfonctionnements du système actuel d'aides sociales qui exclut les jeunes de 18 à 25 ans. Par ailleurs, il ne faudrait pas que les départements aient à supporter l'intégralité du dispositif, car ils n'en ont pas les moyens. Ils mettent déjà beaucoup la main à la poche pour aider nos populations. Les chiffres du RSA ont explosé et nous allons avoir du mal à régler la note. Il nous faudra donc insister auprès du Gouvernement pour que cette extension du RSA, si elle était mise en place, soit compensée à l'euro près par l'État.

Dans mon département, je n'ai jamais vu autant de jeunes faire la manche à la porte des supermarchés. Il faut y voir un signe : quand on s'assied devant un supermarché, ce n'est pas seulement pour de l'argent, c'est aussi pour de la nourriture.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. - Votre rapport, madame Lubin, a le mérite de poser un problème qui, à l'évidence, s'est aggravé.

La mise en place de la Garantie jeunes, ces dernières années, vise à répondre au problème de la précarité des jeunes. Le Gouvernement se propose aujourd'hui de doubler le nombre de ses bénéficiaires, soit un investissement de plus d'un milliard d'euros. Ce dispositif, qui ne dure qu'un an, n'est sans doute pas parfait, la moitié des jeunes concernés ne trouvant pas d'emploi à son terme. Nous savons tous que la véritable garantie d'un revenu durable, c'est l'emploi.

Étant favorable au revenu de base, je comprends parfaitement ce que vous proposez. Une mission d'information que je présidais, et dont le rapporteur était Daniel Percheron, a conclu qu'il fallait expérimenter le revenu de base. Aucun gouvernement n'a malheureusement saisi cette opportunité, alors même que le système fiscal actuel nous permettrait de la mettre en place assez facilement.

Le coût du dispositif proposé s'élève à 5,8 milliards d'euros. Mais quid de la récupération de cette enveloppe sur l'ensemble des revenus ? Il s'agit d'une difficulté majeure.

Je reste plutôt favorable au doublement de la Garantie jeunes, qui constitue un progrès. Et je suis pour l'expérimentation d'un revenu de base, en particulier à destination des jeunes, comme notre mission d'information l'a recommandé. J'en resterai là.

M. Philippe Mouiller. - Je remercie Mme Lubin pour son rapport, qui dresse un état des lieux clair, même si nous ne partageons pas les mêmes solutions.

Le coût du dispositif proposé s'élève à 5,8 milliards d'euros. Or nous sommes tous d'accord pour dire que l'État ne compense pas aujourd'hui les dépenses des départements sur le RSA. Nous sommes donc dans l'incapacité de financer cette extension que les départements redoutent.

Il existe déjà certains outils, notamment la Garantie jeunes. Le Gouvernement a engagé des moyens financiers importants pour permettre d'en doubler le nombre de bénéficiaires en 2021.

Notre groupe est plus favorable aux aides à l'accompagnement et à l'insertion par la formation qu'à une certaine forme d'assistanat. Pour autant, nous sommes bien conscients des conséquences de cette crise économique sur la précarité des plus jeunes. Nous réfléchissons à un certain nombre de propositions, mais qui ne s'inscrivent pas dans une démarche de revenus.

Pour ces raisons, nous ne voterons pas cette proposition de loi.

Mme Frédérique Puissat. - Il existe un panel de dispositifs en matière de formations complémentaires ou d'insertion qui peuvent permettre à tous les jeunes de 18 à 25 ans de s'insérer dans un contexte professionnel assez classique. Je pense aux entreprises d'intérim ou encore à certains organismes de formation, comme l'Association nationale pour la formation professionnelle des adultes (AFPA), qui réalise un travail remarquable.

Au-delà, et même s'il s'agit de jeunes majeurs, il me semble important de rappeler que les familles sont aussi là pour les accompagner en cas de difficulté. Il ne faut pas nier l'existence d'une responsabilité familiale. Il me semble important de le rappeler dans notre société.

Comme l'a souligné Philippe Mouiller, notre groupe s'inscrit davantage dans une logique d'accompagnement et d'insertion que d'allocations. Il s'agit d'un vrai débat philosophique.

Certains saisonniers qui cherchent un logement et un travail dans les stations de ski sont aujourd'hui obligés de dormir dans leur voiture, à proximité des villages de bas de vallée. Les centres communaux ou intercommunaux d'action sociale (CCAS ou CIAS) sont mobilisés, ce qui pose de vraies difficultés. Nous espérons tous que cette situation n'est que conjoncturelle.

Mme Monique Lubin, rapporteure. - En ce qui concerne la compensation du RSA par l'État, nous connaissons tous la problématique et je comprends parfaitement les questionnements. S'agissant du financement de cette mesure, je pense que des propositions se feront jour lors de l'examen du texte en séance publique.

Nous pouvons tous auditionner les associations et organismes concernés, nous arriverons aux mêmes constats. Si l'on se contente de mesures ponctuelles, on n'en sortira pas. Il faudra bien un jour poser des questions courageuses et obtenir des réponses tout aussi courageuses en matière de financement.

Je suis une fervente partisane de la Garantie jeunes, expérimentée en 2013 dans mon département. À mes yeux, il s'agit du meilleur dispositif d'insertion des jeunes les plus éloignés de l'emploi depuis bien longtemps. Il doit sa réussite aux moyens alloués, notamment en termes d'accompagnement. On arrive à des taux de réussite proches de 50 %.

Le Gouvernement propose de doubler le nombre de bénéficiaires de la Garantie jeunes. C'est un premier pas, mais ce dispositif ne peut être l'alpha et l'oméga de l'insertion des jeunes. On peut ne pas être « NEET », avoir moins de 25 ans et se retrouver sans ressources sans remplir les conditions pour entrer dans ce dispositif. Cette proposition de loi vise donc à répondre à l'urgence, aux besoins de subsistance de ces jeunes.

En ce qui concerne le revenu de base et son expérimentation, monsieur Vanlerenberghe, vous prêchez une convaincue. Mon département fait également partie de ceux qui souhaitent une telle expérimentation. La mise en place d'un revenu de base constituerait la meilleure solution pour des raisons d'universalité, d'automaticité.... Les associations de jeunes que nous avons auditionnées nous ont répondu qu'il fallait d'abord répondre à l'urgence et que le RSA avait le mérite d'exister. D'un point de vue technique, et même si la question du financement reste posée, il est plus facile de verser immédiatement un RSA à un jeune de moins de 25 ans.

Les nombreux dispositifs existants s'adressent souvent aux plus éloignés de l'emploi. Il faut commencer par eux, mais cela ne répond pas à toutes les problématiques.

Nous pourrions longtemps débattre du choix entre accompagnement et assistanat. Dans mon esprit, il n'est pas question d'attribuer une allocation sans accompagnement. Le RSA prévoit d'ailleurs un accompagnement, qui varie selon les départements.

Nous savons que certaines catégories de bénéficiaires du RSA n'entreront pas dans l'emploi durable. Je pense, par exemple, à la question du handicap. Dans les commissions d'attribution du RSA, on rencontre des personnes qui devraient plutôt relever de l'AAH, mais qui n'y ont pas droit pour diverses raisons et qui ne sont pas employables au regard des conditions actuelles de l'emploi. Que faire ? Je pense aussi aux seniors : plus personne ne veut des personnes de plus de 58 ans, pourtant encore capables de travailler. Notre système de solidarité nous permet de les accompagner jusqu'à leur retraite.

La société ne permet pas à tout le monde de s'insérer dans le monde du travail et on n'a pas le droit de laisser ces personnes sans aucun revenu de subsistance. L'accompagnement doit rester le fil conducteur.

Comme l'a souligné l'Observatoire des inégalités, un jeune de 18 ans n'est pas forcément dans la même situation qu'un jeune de 25 ans. Il faut donc mettre des accompagnements en place pour ceux qui ont besoin d'autre chose que d'un simple revenu de subsistance immédiat.

Les études récentes, notamment celles menées par Esther Duflo, montrent que le fait d'accéder à un minimum social ne désincite pas à la recherche d'un travail. J'aimerais que l'on dépasse cette idée. Quel jeune aujourd'hui aurait envie de s'inscrire durablement dans une situation de bénéficiaire du RSA ?

Lors de son audition, la déléguée interministérielle à la lutte contre la pauvreté m'a également opposé la responsabilité familiale. Bien évidemment, les parents ont une responsabilité vis-à-vis de leurs enfants, tout comme les enfants en ont une vis-à-vis de leurs parents seniors. Mais alors, on tombe toujours sur les mêmes : certaines familles vont pouvoir accompagner leurs enfants et leur offrir le gîte et le couvert jusqu'à 30 ans, mais d'autres ne le peuvent plus. Et d'autres encore considèrent que, compte tenu de leurs propres difficultés, dès lors qu'un jeune majeur a terminé son cursus scolaire, il doit se débrouiller. Chacun doit être rappelé à ses propres responsabilités, mais on ne peut absolument pas s'arrêter là.

Mme Pascale Gruny. - Dans RSA, il y a le « A » de « activité ». Il est bien triste de proposer à des jeunes de dix-huit ans d'entrer déjà dans ce circuit... Il faut plutôt les aider à s'insérer, les accompagner dans la formation, même si c'est parfois difficile.

Mon département est l'un des cinq plus pauvres de notre pays. Le RSA représente 70 % du budget départemental ! Dès avant la crise sanitaire, il fallait frapper à la porte des conseillers de l'Élysée pour obtenir 2 ou 3 millions d'euros pour pouvoir payer les agents.

Parmi ceux qui ne travaillent pas, certains voudraient travailler, mais beaucoup en sont à la troisième ou la quatrième génération sans emploi : ils n'ont jamais vu quelqu'un travailler dans leur famille... Ce n'est pas cette perspective d'avenir qu'il faut leur proposer ! À Château-Thierry, nous fêtons cette année les 400 ans de La Fontaine : relisons « Le Laboureur et ses enfants », sur la dignité fondée sur le travail.

Sur mon territoire, ceux qui travaillent touchent généralement un SMIC, éventuellement amélioré par l'ancienneté. Ils sont les premiers à dire : nous n'en pouvons plus de ceux qui, au RSA, nous regardent partir au travail et nous empêchent de dormir la nuit. Vous pouvez lever les sourcils, mais telle est la réalité dans mon département.

La crise sanitaire entraîne des difficultés considérables. Dans l'événementiel, par exemple, certains, notamment des jeunes, ne peuvent pas bénéficier de l'accompagnement de l'État, parce qu'ils sont employés au noir - pas toujours de leur fait. Ce n'est pas une loi qui permettra de répondre à ce type de difficultés.

Nous avons mis en place le dispositif Aisne Actifs Plus : chaque bénéficiaire du RSA « travaille » trente-cinq heures par semaine - en fait, il suit une formation, effectue un stage ou recherche activement un emploi. Ce plan est fondé sur le volontariat, pour des raisons constitutionnelles. Malheureusement, les volontaires ne sont pas nombreux...

Plutôt que de donner de l'argent sans contrepartie, il faut mettre l'accent sur l'accompagnement des personnes éloignées de l'emploi et leur insertion dans le travail, source de dignité.

M. Daniel Chasseing. - L'aggravation de la pauvreté des jeunes va se poursuivre sous l'effet de la crise sanitaire, d'autant que, pour les étudiants, le système de bourses n'est pas suffisant. Mais, comme il a été expliqué, les départements ne sont pas en mesure d'assumer davantage de dépenses au titre du RSA.

La désindustrialisation que nous subissons depuis trente ou quarante ans
- l'industrie ne pèse plus que 13 % de notre PIB, contre 26 % en Allemagne - est un élément du problème.

Nombre de jeunes sortent du système scolaire sans la moindre formation. Il faut, notamment à travers les missions locales et une augmentation de la Garantie jeunes, les prendre en charge de manière personnalisée pour les accompagner vers un emploi, facteur de dignité et de réalisation personnelle.

M. Olivier Henno. - La question posée est légitime, car plus de la moitié des personnes vivant sous le seuil de pauvreté ont moins de trente ans. Faut-il pour autant que, dès l'âge de dix-huit ans, le revenu ne soit pas lié au travail, à la formation, à l'apprentissage, bref à l'activité ? On touche là à la valeur travail, qui a une dimension sacrée.

Oui, certaines personnes n'entreront pas ou plus dans l'emploi durable. Mais faut-il entériner cette réalité dès dix-huit ans ? Ce serait périlleux pour l'équilibre de notre société, même si j'ai bien conscience des difficultés sociales de nombreux jeunes, qui n'ont pas la chance d'être accompagnés par leur famille.

Renforçons la Garantie jeunes et améliorons l'accompagnement, plutôt que de déconnecter le revenu de l'activité. Dans le cadre du RSA, nous le savons bien, la contrepartie n'est pas toujours au rendez-vous, même si les départements s'efforcent de faire au mieux.

Mme Annie Le Houerou. - Le problème des jeunes de dix-huit à vingt-cinq ans se posait avant la crise, mais il est désormais exacerbé. On ne peut pas laisser dire que ce serait aux familles d'intervenir : elles-mêmes sont plongées dans de graves difficultés... C'est la solidarité nationale qui doit jouer.

Le RSA, ce n'est pas de l'argent donné sans contrepartie. C'est un socle qui suppose un accompagnement. Je rappelle que la Garantie jeunes est limitée dans le temps et non renouvelable.

Le dispositif proposé, très rapidement opérationnel, offrirait une réponse aux jeunes en très grande difficulté, exposés à des risques très importants dans nos villes comme dans nos campagnes - je pense à l'emprise de réseaux, par exemple de prostitution. Notre responsabilité est de leur proposer un socle sécurisé qui leur permette de trouver leur place dans la société. Ils sont notre avenir : aidons-les à avancer !

Mme Raymonde Poncet Monge. - Il est bon d'avoir rappelé que les revenus de base ne désincitent pas à la recherche d'emploi ; les enquêtes sociologiques l'ont montré.

Je conteste l'emploi du terme « inemployabilité ». L'esprit de l'expérimentation « zéro chômeur de longue durée », c'est que personne n'est inemployable, à condition d'être accompagné et de se voir donner une deuxième, une troisième, voire une quatrième chance par la formation.

Pour beaucoup d'entreprises, on est inemployable à cinquante-cinq ans... Mais est-on vraiment inemployable ? Évidemment non. L'inemployabilité est une notion qui sert aux entreprises pour justifier des pratiques d'éviction, voire de discrimination.

Mon groupe est favorable à l'élargissement proposé et, au-delà, au revenu de base.

Mme Monique Lubin, rapporteure. - Madame Gruny, il faut voir le RSA jeunes comme un filet de sécurité. Il ne s'agit pas de permettre à des jeunes de s'installer dans une pauvreté chronique dont ils se contenteraient.

La valeur travail est aussi la nôtre. Nous voulons seulement apporter une réponse à l'urgence sociale. Le travail permet notamment à un être humain de se réaliser et de s'autonomiser. Mais on ne peut rester sans réponse devant ceux qui n'ont aucun revenu minimum de subsistance.

Les solidarités familiales se sont disloquées aujourd'hui. Aux deux extrémités de la chaîne de la vie, certaines personnes rencontrent des difficultés extraordinaires.

Nous devons accompagner ce dispositif de mesures d'accompagnement et d'insertion. Mais il faudra aussi y mettre les moyens : le doublement du nombre de bénéficiaires de la Garantie jeunes n'aura aucun sens si les missions locales n'ont pas les moyens adéquats. Rien ne serait pire que de décrédibiliser ce dispositif qui fonctionne quand tant d'autres ne fonctionnent pas...

Monsieur Chasseing, toutes les personnes auditionnées ont souligné que nous n'avions pas encore suffisamment de recul pour évaluer les conséquences de la crise sanitaire en matière de pauvreté. Toutefois, chaque jour, nous constatons très concrètement l'augmentation de la précarité des jeunes.

Madame Poncet-Monge, je ne considère pas que des individus puissent être inemployables. Je faisais référence aux demandes du monde du travail actuel.

Je savais que nous aurions ce débat entre assistanat et accompagnement. Il faut que nous ouvrions nos chakras : ne restons pas cantonnés sur des positions dogmatiques. Nous devons apporter des réponses concrètes et rapides aux jeunes en situation de précarité.

EXAMEN DES ARTICLES

Les articles 1er, 2 et 3 ne sont pas adoptés.

En conséquence, la proposition de loi n'est pas adoptée.

Conformément au premier alinéa de l'article 42 de la Constitution, la discussion en séance publique portera en conséquence sur le texte initial de la proposition de loi déposée sur le Bureau du Sénat.

Mise en oeuvre de la stratégie vaccinale contre la covid-19 - Audition de M. Antoine Flahault, épidémiologiste, directeur de l'Institut de santé globale à la faculté de médecine de l'université de Genève

Mme Catherine Deroche, présidente. - Nous accueillons ce matin M. Antoine Flahault, directeur de l'Institut de santé globale à la faculté de médecine de l'université de Genève, que nous avions auditionné, avec beaucoup de profit, dans le cadre de notre commission d'enquête. Monsieur le professeur, nous souhaitons vous entendre sur la mise en oeuvre de la stratégie vaccinale contre la covid-19.

Par comparaison avec la façon dont les choses se passent chez certains de nos voisins, en particulier l'Allemagne, le déploiement de la campagne vaccinale en France a souffert de lenteurs, liées à des faiblesses de la chaîne logistique, déjà identifiées lors de la première vague à propos des équipements de protection.

Monsieur Flahault, vous vous êtes exprimé à plusieurs reprises dans les médias sur le déploiement de cette stratégie. Nous sommes intéressés par l'approche comparative qui est la vôtre depuis Genève.

M. Antoine Flahault, directeur de l'Institut de santé globale à la faculté de médecine de l'université de Genève. - Merci du grand honneur que vous me faites en m'invitant aujourd'hui.

Il existe deux stratégies vaccinales possibles : une stratégie qui viserait l'immunité collective, visant à barrer la progression de l'épidémie, et une stratégie visant à protéger les personnes à risque, sur le modèle de la stratégie antigrippale. Partout dans le monde c'est la seconde stratégie qui a été choisie, avec l'espoir, bien sûr, qu'elle contribuera à l'immunité collective qui, un jour, bloquera définitivement la pandémie. L'objectif prioritaire, donc, est la protection des personnes âgées et des personnes vulnérables.

C'est, selon moi, la bonne stratégie, compte tenu du caractère exceptionnel de la covid-19, capable, par les vagues épidémiques qu'elle provoque, de submerger les systèmes de santé et donc de motiver des modalités de réponse d'une lourdeur inouïe, comme le confinement généralisé. C'est précisément pour éviter ce type de mesures exceptionnelles, qui mettent à genoux nos sociétés et nos économies, que cette stratégie, en dehors de son impact sanitaire attendu, apparaît hautement recommandable.

Les pays que j'ai en vue sont des pays européens - Autriche, Belgique, Danemark, Finlande, France, Allemagne, Suisse, Irlande, Italie, Royaume-Uni -, auxquels j'associe Israël, champion actuel de la réponse vaccinale. Dans tous ces pays, le vaccin est gratuit, et il n'est pas obligatoire. La gouvernance de la stratégie vaccinale se situe toujours au niveau des gouvernements et, le cas échéant, au niveau fédéral ; parfois - c'est le cas de l'Irlande -, une task force adaptée a été créée.

Le timing de la stratégie vaccinale a été donné dans toute l'Europe par l'Agence européenne des médicaments, dont je salue la grande efficacité. Aujourd'hui, tous les médicaments, en Europe, passent au filtre de ses procédures ; cela a permis que tous les pays européens aient accès au même moment à une autorisation de mise sur le marché (AMM) contraignante, pour le vaccin de Pfizer le 21 décembre, pour le vaccin de Moderna le 6 janvier - on est encore dans l'attente de l'autorisation de mise sur le marché du vaccin d'AstraZeneca. La logistique repose à peu près partout sur des centres de vaccination, d'autant plus nécessaires que le vaccin de Pfizer nécessite une chaîne du froid particulièrement exigeante.

Partout dans les pays que j'ai listés, les publics prioritaires sont les personnes âgées et les personnels de santé, ainsi que ceux des institutions type établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ou maisons de retraite. Ce qui varie parfois à la marge, c'est l'intégration d'autres groupes à risque ou essentiels, comme les pompiers ou les forces de police, dans la liste des catégories prioritaires. La priorisation des maisons de retraite a été discutée aux États-Unis : certains experts ont affirmé qu'elle revenait à prendre un risque du point de vue de la réputation des vaccins : des personnes extrêmement âgées étant vaccinées, d'éventuels accidents de santé pourraient être imputés à tort au vaccin, qui serait ainsi discrédité en période de confiance limitée. Ce raisonnement me semble audible, mais spécieux ; les campagnes de vaccination antigrippales concernent toujours au premier chef les maisons de retraite, mais n'ont jamais entraîné ce type de discrédit.

Un mot également sur l'argument de l'immunosénescence : les personnes âgées ont un système immunitaire moins efficace que les personnes plus jeunes, ce qui pourrait rendre le vaccin moins protecteur ; mais cette hypothèse ne s'est pas vérifiée au cours des essais cliniques.

Le défi majeur est un défi d'approvisionnement et de logistique. La France attend 232 millions de doses en 2021, mais 22 millions seulement seront livrées, dans le meilleur des cas, avant juin, et 190 000 doses ont été administrées à ce jour, plaçant la France dans le peloton de queue des pays européens.

Les raisons de ce retard au démarrage sont multiples. J'en donnerai deux, liées à des traumatismes collectifs, à des « fiascos », qui ont probablement influencé les politiques. Le vaccin contre l'hépatite B, d'abord : c'était une très bonne résolution que de vouloir vacciner toute la France, notamment tous les jeunes, contre l'hépatite B, responsable d'un cancer extrêmement grave du foie, mais cette campagne de vaccination a été suivie d'une pseudo-épidémie de sclérose en plaques qui, bien qu'elle n'ait jamais été retrouvée ailleurs dans le monde et bien que son imputabilité au vaccin n'ait jamais pu être démontrée, a créé un premier traumatisme dans la société française. Deuxième traumatisme : les vaccinodromes H1N1, qui se sont révélés un fiasco parce qu'ils n'ont pas été utilisés, alors même que l'organisation avait répondu aux attentes et que les doses avaient été fournies en un temps record.

Tous les pays ont leur traumatisme, ou presque : les États-Unis l'ont avec la vaccination menée tambour battant contre la grippe en 1977, qui fut suivie d'une épidémie de syndromes de Guillain-Barré. Au Royaume-Uni, il y a eu une pseudo-controverse sur des cas d'autisme qui surviendraient après la vaccination contre la rougeole, bien que cette relation ne tienne pas la route sur le plan scientifique. Ce genre d'épisodes laisse des traces collectives et chez les gouvernants, qui peuvent avoir des peurs à vaincre lorsqu'ils font face à ce type de défis.

Il faut surtout éviter de confondre les « antivax », ces personnes qui sont résolument, parfois par dogmatisme, parfois par idéologie, parfois pour d'autres raisons, contre la vaccination, et des gens qui ont pu exprimer, à l'occasion de la mise sur le marché d'un nouveau vaccin, des doutes, des réticences, des réserves. Certains de nos collègues médecins ont ainsi souhaité attendre de pouvoir juger sur pièces les résultats publiés des essais cliniques pour émettre un avis documenté. Mais les réticences devraient être levées petit à petit avec l'expérience que l'on va acquérir sur ces vaccins si, comme je le pense, cette expérience s'avère paisible et même enthousiasmante, révélant la grande efficacité d'une technologie nouvelle, associée à un nombre d'effets indésirables extrêmement limité - un tournant, donc, dans la vaccinologie moderne.

La proposition que je ferai pour que nous regardions vers l'avant se décline en deux points. Premièrement, il faut poursuivre sans la modifier la stratégie engagée en France, c'est-à-dire vacciner en priorité les personnes âgées, les personnes à risque et les personnels de santé, tambour battant et le mieux possible, avec le plus de garanties possible.

Je propose, deuxièmement, que soit planifiée dès à présent une opération du type de celle que mon confrère Guy Vallancien a proposée. Les Français savent très bien organiser des élections où 38 millions d'entre eux votent un même dimanche aux mêmes heures, le vote n'étant d'ailleurs pas plus obligatoire que la vaccination ; nous pourrions imaginer qu'en juin prochain on organise deux tours de vaccination où des infirmiers, des médecins, des pharmaciens, délivreraient des doses de vaccin à tous les Français volontaires.

Cette proposition serait réalisable techniquement, du point de vue de l'approvisionnement, si un laboratoire comme Sanofi Pasteur utilisait son savoir-faire pour packager du « vrac » de vaccin : en cinq mois, on devrait pouvoir mettre en flacon l'équivalent de deux fois 40 millions de doses d'un vaccin aujourd'hui mis sur le marché. Ainsi donnerait-on aux Français la possibilité de se dire que la page sera, fin juin, en grande partie tournée, et de partir en vacances tranquillement.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Le calendrier vaccinal communiqué hier par Olivier Véran nous a un peu inquiétés. Vous avez parlé des vaccinations ciblées sur les personnes les plus à risque ; mais il a dit qu'il espérait qu'à Pâques on aurait terminé la vaccination des plus de 75 ans, ce qui me paraît très long et, de surcroît, élimine la tranche des 60-75 ans qui, pour certains, attendent vraiment le vaccin de pied ferme.

J'entends ce que vous dites sur la proposition de Guy Vallancien. Au mois de juin se tiendront déjà les élections régionales... Devant l'inorganisation de la vaccination, Guy Vallancien disait qu'on sait parfois s'organiser lorsqu'il s'agit de faire venir beaucoup de monde pour faire la même chose le même jour ; il faut voir ça avec le ministère de l'intérieur !

Vous avez cité Sanofi ; mais ce laboratoire travaille sur un vaccin qui ne sera probablement pas disponible avant la fin de l'année. Disposez-vous d'éléments sur la disponibilité du vaccin de Sanofi ?

M. Antoine Flahault. - Il ne s'agit pas du vaccin de Sanofi ; il s'agit de demander à Sanofi de conditionner du vrac, c'est-à-dire de la substance active d'un vaccin existant, par exemple celui d'AstraZeneca. Le problème n'est pas un problème de stocks ; le problème majeur, pour les trois fabricants, c'est l'embouteillage, la mise en flacon. Il faudrait donc des accords négociés entre les laboratoires pour que Sanofi, par exemple, puisse conditionner dès aujourd'hui des doses de vaccin d'un autre fabricant afin de pouvoir fournir au mois de juin les deux fois 40 millions de doses dont vous avez besoin. Je ne parle pas d'attendre le vaccin de Sanofi, qui ne sera en effet pas disponible en quantité suffisante au mois de juin.

Mme Jocelyne Guidez. - Alors que, dans l'hexagone, un peu plus de 100 000 personnes seulement ont été vaccinées contre la covid-19, plus de 10 % des Israéliens ont déjà reçu une première injection de vaccin. En Israël, la distribution est assurée par l'armée ; le recours à l'armée française et à son savoir-faire reconnu en matière logistique permettrait-il d'outrepasser les lourdeurs administratives qui semblent entraver l'action du ministère de la santé ?

Mme Florence Lassarade. - En Suisse, le débat a émergé sur la possibilité d'un passeport vaccinal ; en France, on a évoqué l'opportunité de lancer le carnet électronique de vaccination. Qu'en est-il dans les autres pays européens, concernant, par exemple, l'utilisation qu'on pourrait faire d'un tel passeport pour réguler les voyages ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général. - Vos propos sont rassurants et en phase avec ce que nous avons entendu hier de la part de M. Véran. L'idée de planifier deux tours de vaccination au mois de juin me semble excellente. Se pose néanmoins le problème de l'approvisionnement. Vos chiffres m'ont un peu étonné : en juin, avez-vous dit, la France disposerait de 22 millions de doses de vaccin. Or le ministre de la santé a parlé hier de 21 millions de doses en mars ; on parle de 77 millions de doses en juin, sans compter Sanofi. Avez-vous des statistiques plus précises en la matière, en particulier pour la France ?

M. Antoine Flahault. - Concernant l'armée et la logistique, je crois en effet que le Gouvernement est engagé dans une course contre la montre, qu'il faut gagner. Nous redoutons, avec les nouveaux variants britannique et sud-africain, que le virus ne devienne plus contagieux encore et se fraie un chemin malgré le lancement de la vaccination et l'ébauche d'une immunité collective dans la population. Si l'on arrive à vacciner rapidement, on évitera une mortalité évitable et un nouveau reconfinement du pays. Toutes les forces, y compris, pourquoi pas, les forces armées, doivent donc être mobilisées pour accélérer le processus.

Je suis d'accord avec vous ; 190 000 doses de vaccin injectées au 12 janvier alors que le pays en a sans doute reçu 1 million, c'est insuffisant ; la montée en charge doit progresser, et tout ce qui est mobilisable est bienvenu. Partout nous faisons face au même défi, dans le canton de Genève par exemple, où la situation est meilleure qu'en France, mais moins bonne qu'en Allemagne, assez proche de celle de l'Espagne. Les controverses, d'ailleurs, existent aussi en Allemagne ; elles sont consubstantielles à la gestion d'une telle crise, mais on peut et on doit faire mieux.

Pour ce qui est du passeport vaccinal et du carnet de vaccination électronique, nous avons, en Suisse, un carnet de santé électronique, et les données de vaccination y sont systématiquement reportées. Mon sentiment est que ce thème pourrait faire l'objet d'une résolution à l'Assemblée mondiale de la santé, organe de gouvernance de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) : les États membres européens pourraient demander que la vaccination contre la covid-19 soit l'objet d'une mention dans le carnet de vaccination international, outil qui existe et qu'il n'est pas nécessairement besoin de réinventer. Pour aller en Guyane, par exemple, le règlement sanitaire international impose la présentation d'un certificat de vaccination contre la fièvre jaune. Compte tenu du risque d'émergence d'un marché noir ou d'un trafic de faux certificats, il ne faut pas laisser une telle initiative aux États, mais régler ce type de dispositifs au niveau de l'OMS.

Sur l'approvisionnement, je partage votre avis. Vos chiffres, certes, sont différents des miens, mais les miens ne sont pas nécessairement meilleurs que les vôtres. Le chiffre que j'ai donné vient d'un tableau dont la source est gouvernementale, et que l'on trouve en ligne, par exemple, sur le site de BFM TV.

M. Daniel Chasseing. - Les personnes âgées et les personnes à risque sont aujourd'hui vaccinées avec le vaccin Pfizer, dont la conservation est difficile. Si le vaccin AstraZeneca devient disponible, ne pourrait-on pas, avec les médecins, les pharmaciens, les infirmières, vacciner en trente jours toute la population, comme c'est le cas pour la grippe ? Cet autre vaccin se conserve en effet entre 2 et 8°C, ce qui change complètement la donne.

M. René-Paul Savary. - Sur le décalage de la deuxième injection de trois à six semaines après la première, des garanties scientifiques ont-elles été données, ou s'agit-il d'un simple report stratégique ? Je lisais hier soir encore un article de savants français préconisant de respecter les trois semaines de délai.

Mme Corinne Imbert. - Une remarque sur la logistique : il ne faut pas oublier, en la matière, le rôle qui incombe aux grossistes-répartiteurs, qui ont une mission de service public et livrent les officines deux fois par jour. Ce sont des professionnels de la logistique en matière de médicaments.

Un vent de créativité souffle sur le calendrier vaccinal ; René-Paul Savary évoquait le décalage de la deuxième injection ; certains envisagent même une interchangeabilité, entre la première et la deuxième injection, de deux vaccins différents, y compris d'un vaccin à ARN messager et d'un vaccin à adénovirus. Que pensez-vous de ces panachages envisagés ? Ces usages hors autorisation de mise sur le marché pourraient-ils avoir des conséquences collectives ?

M. Antoine Flahault. - Vous avez raison de dire que le vaccin Pfizer est très différent et beaucoup plus contraignant que ceux de Moderna ou d'AstraZeneca en termes d'utilisation par les officines de ville ou les médecins libéraux. Pour le vaccin Pfizer, il n'est pas question d'une telle utilisation : le conditionnement, notamment, demande une préparation ; le vaccin doit être reconstitué, ce qui demande beaucoup de temps. Le vaccin de Moderna, lui, n'exige pas d'être reconstitué et peut se conserver au réfrigérateur pendant un mois. Mais il est lui aussi assez contraignant. Le vaccin d'AstraZeneca est le plus facile à administrer ; avec ce vaccin, il n'y aura pas d'objection à impliquer plus massivement les médecins de ville.

Je note néanmoins que les Allemands ont préféré une stratégie centralisée ; ils craignent en effet les passe-droits qui pourraient résulter de la pression s'exerçant sur les médecins de ville, moins bien armés pour sélectionner les personnes à risque à partir des bases de données de l'assurance maladie. Je ne dis pas que les médecins de ville seront plus sujets que d'autres à ce type de détours, mais ils seront plus isolés. Les Allemands préfèrent donc une organisation plus lourde, mais plus protectrice. En période de pénurie de doses, le respect de la priorité donnée aux groupes à risque est très important ; il faut être certain de pouvoir le garantir si l'on passe par des canaux plus décentralisés.

Concernant le décalage de la deuxième injection, le médecin que je suis n'est pas très perturbé par l'idée que la deuxième dose soit administrée un peu plus tard que prévu. Il faut surtout ne pas l'administrer trop tôt : on a besoin d'un délai. Mais injecter la deuxième dose un peu plus tard n'annule en aucun cas le bénéfice de la primo-vaccination.

Cela dit, les deux vaccins aujourd'hui disponibles reposent sur une technologie nouvelle, et les essais ont fait fond sur de tels délais : trois semaines pour l'un, quatre semaines pour l'autre. Le respect du protocole du fabricant et des prescriptions de l'autorisation de mise sur le marché donne des garanties aux patients en cas d'effets indésirables.

Permettez-moi d'ajouter, de surcroît, que la France n'en est pas là ! Lorsque vous aurez écoulé tous les stocks de doses de vaccin, vous pourrez vous poser cette question. Aujourd'hui, l'enjeu est surtout de délivrer les doses disponibles. Mais il est vrai que les Britanniques ont pris cette décision assez hétérodoxe d'allonger le délai.

Sur l'interchangeabilité, je suis beaucoup plus réservé. À nouveau, aucun essai n'a été fait sur ce thème. Un essai était prévu, avec l'idée qu'une combinaison des deux types de vaccin pourrait non pas simplement permettre de répondre à une situation de pénurie, mais améliorer l'efficacité de la vaccination. Or on est presque à 100 % d'efficacité, notamment pour les formes graves, avec les vaccins à ARN messager et avec celui d'AstraZeneca ; cette recherche d'une amélioration de l'efficacité via l'interchangeabilité a donc perdu de sa pertinence. En tout cas, en l'absence de toute expérience sur le sujet, je déconseille très fortement toute interchangeabilité sauvage, opportuniste, non contrôlée.

Par ailleurs, en termes de responsabilité et d'imputation d'un risque vaccinal tardif ou rare, on aura beaucoup de difficulté à savoir lequel est en cause avec deux vaccins.

En ce qui concerne les grossistes répartiteurs, je ne connais pas très bien leur rôle. J'ignore s'ils sont équipés de congélateurs à - 70°. Dans le cadre d'un acheminement décentralisé, ils pourraient faire figure d'opérateurs essentiels en vue d'une diffusion rapide et pragmatique vers les pharmacies d'officine, les médecins de ville ou les « bureaux de vote » de vaccination.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Merci de nous avoir rappelé ce que sont les essais cliniques. Nos collègues qui ont été vaccinés ont eu un rendez-vous six semaines après la première injection pour la deuxième dose. C'est surprenant, car ce n'est pas ce que nous a indiqué le ministre. Dont acte !

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Vous avez parlé de 232 millions de doses de vaccin. Je n'ai pas très bien compris à quoi correspond ce chiffre, mais je ne suis apparemment pas la seule. L'institut Pasteur de Lille avance à grands pas sur un traitement permettant d'éviter les formes graves de covid. Il demandera dans les prochains jours aux autorités de santé de pouvoir débuter les tests sur les patients. Quel est votre avis sur cette question ?

M. Martin Lévrier. - Vous avez évoqué les traumatismes dans les différents pays. On connaît ceux de la France. Pensez-vous que le consentement préalable était une bonne idée ? Un départ plus lent donne le sentiment que l'on gère l'important plutôt que l'urgent. L'accélération actuelle suffira-t-elle à rattraper le retard que nous avons pris par rapport aux autres pays ? Israël est parti tambour battant sur la vaccination. Malgré un confinement très strict, ce pays enregistre une reprise exponentielle de la pandémie. Quid de la possibilité d'obtenir une immunité en fonction de la diffusion rapide du vaccin ?

M. Jean Sol. - Les variants anglais et sud-africain circulent aujourd'hui dans notre pays. Une vingtaine de personnes seraient touchées. Comment s'organisent le suivi et le dépistage de ces patients ? Les vaccins utilisés auront-ils un impact sur ces variants particulièrement virulents ?

M. Antoine Flahault. - En ce qui concerne les 232 millions de doses, je vous transmettrai le document source, mais je ne garantis pas que ces données soient meilleures que celles dont vous pouvez disposer.

En ce qui concerne le repositionnement du nouveau traitement, l'institut Pasteur de Lille a fait exactement ce qu'il fallait. La controverse un peu pénible sur la chloroquine et l'hydroxychloroquine aurait pu être totalement évitée par une approche plus secrète. La transparence, c'est très bien, mais pas lorsqu'elle vend des arguments non encore validés par les essais cliniques. Le repositionnement d'un médicament existant est une des meilleures stratégies possibles si le traitement montre une efficacité : on aura pu ainsi court-circuiter toutes les phases préalables de développement. Il ne restera plus qu'à procéder aux essais de phase 3, c'est-à-dire contre placebo, pour s'assurer que le médicament a bien une efficacité clinique contre la covid-19. Si c'est le cas, cela pourra changer la donne pour les formes sévères. Je leur souhaite donc bonne chance !

Il n'existe aucun acte médical sans consentement préalable. En revanche, il n'y a pas de consentement écrit pour la plupart des actes médicaux. Seuls quelques actes chirurgicaux font l'objet d'un consentement écrit préalable. Aucun vaccin mis sur le marché ne nécessite un consentement écrit. Je pense qu'il y a eu au départ un peu de confusion dans les circulaires gouvernementales.

Certes, la vaccination a connu un départ lent, mais c'est tout à fait compréhensible en période de fêtes de fin d'année. Je ne suis aux commandes ni à l'échelon français ni à l'échelon suisse, je ne ferai donc aucun commentaire inapproprié. Je suis intimement persuadé que nous pouvons rattraper notre retard. La France est d'ailleurs en train de le faire. Elle a opté pour une stratégie s'appuyant sur 600 centres répartis sur l'ensemble du territoire. C'est la meilleure façon de procéder. On aime bien dans notre pays les controverses, j'ai hâte que nous soyons dans celle de la pénurie, cela voudra dire que nous avons entièrement rattrapé notre retard.

Vous avez pris le très bon exemple d'Israël, qui a déjà réussi à vacciner plus de 60 % de ses personnes âgées de façon dynamique et presque agressive. Seul bémol, Israël n'a pas décidé de vacciner les populations palestiniennes. C'est dommage, d'autant que des associations juives internationales ont appelé à la vaccination des Palestiniens. Au-delà, Israël table avant la fin du mois de mars sur une sortie possible de l'urgence sanitaire. Ce sera sans doute la démonstration la plus emblématique que nous aurons à notre disposition pour convaincre les personnes qui ont encore des doutes sur l'efficacité du vaccin. Aujourd'hui, Israël est dans une situation voisine de celle de l'Irlande. Ce pays se situe sur une courbe ascendante encore plus forte que celle que connaît la France actuellement.

Concernant les variants sud-africain et anglais, il est clair que l'Europe continentale ne fait pas assez de séquençage. Le séquençage des souches demande la mise en place de plateformes et a un coût assez élevé. Il doit être réalisé de façon très rigoureuse sur le plan méthodologique, notamment en ce qui concerne l'échantillonnage des personnes séquencées. Il faut en particulier un pourcentage de toutes les positivités du territoire. Il importe de pouvoir retracer l'épidémiologie moléculaire. Les Australiens sont probablement les chefs de file du séquençage dans le monde puisqu'ils ont réussi à tracer des épidémies et des clusters massifs en août dernier. Le Royaume-Uni comme l'Afrique du Sud sont deux pays qui séquencent beaucoup. Il est donc logique qu'ils aient été les premiers à repérer et à tracer des variants. Rien ne dit qu'il n'en existe pas ailleurs. Peut-on les suivre sans séquençage ? Par chance oui, car environ 10 % des PCR du marché européen fonctionnent avec trois sondes : si une des trois sondes ne répond pas, alors on est à peu près sûr qu'il s'agit d'un variant. Il faut ensuite procéder au séquençage de la souche pour déterminer de quel variant il s'agit...

On a eu une bonne nouvelle la semaine dernière à propos du vaccin Pfizer, qui est efficace contre le nouveau variant. On peut espérer qu'il en ira de même du vaccin Moderna. Concernant le vaccin d'AstraZeneca, les études sont encore en cours. Mais nous sommes plutôt confiants.

Mme Véronique Guillotin. - Nous avons interrogé hier Olivier Véran. N'est-il pas urgent d'intégrer aussi dans les publics prioritaires les patients plus jeunes, qui souffrent de pathologies graves, comme les immunodéprimés et les transplantés ? J'ai cru comprendre que c'était en bonne voie. Je partage votre analyse : nous avons eu un démarrage lent et poussif, mais nous sommes en train d'accélérer. Je suis donc optimiste en ce qui concerne la vaccination. J'ai questionné le ministre sur le séquençage dont on mesure tout l'intérêt pour déterminer les souches mutantes. Quid si une souche mutante ne répondait plus au vaccin ? Il faut accélérer la vaccination pour éviter l'émergence de telles souches. Des travaux sont-ils déjà en cours pour faire face à cette hypothèse ? L'idée de deux tours de vaccination sur le mode électoral est une piste intéressante. Est-ce réalisable sur le plan pratique ? Vous avez parlé d'acheminement, mais avons-nous pour vacciner assez de médecins et d'infirmiers dans chaque commune ? J'en doute. Quoi qu'il en soit, nous pourrions élargir ce modèle électoral et prévoir, par exemple, de vacciner l'ensemble de la population sur un mois.

Mme Annick Jacquemet. - Vous avez parlé de 100 % d'efficacité au sujet des vaccins. Avons-nous assez de recul pour connaître leur durée de protection ? Envisage-t-on une vaccination annuelle comme pour la grippe ? Même question par rapport à ceux qui ont été malades : avons-nous une idée de l'immunité qu'ils ont développée face au virus ? Onze vaccins sont obligatoires pour les enfants. Pourquoi ne pas rendre également le vaccin contre la covid obligatoire une fois que nous aurons suffisamment de recul ?

Mme Émilienne Poumirol. - Un point me paraît essentiel, à savoir le nombre de doses. Compte tenu des conditions de conservation, l'organisation de la vaccination est difficile. Je ne suis pas hostile à ce que l'armée puisse nous aider. Nous pourrions aussi faire confiance aux collectivités territoriales. Le préfet de mon département a parlé d'ouvrir un centre covid pour 50 000 habitants. Nous lui avons proposé lundi dernier d'en ouvrir plutôt un pour 25 000 habitants, car nous disposons de toute la logistique nécessaire. Ces centres covid devraient avoir une durée de vie limitée : le jour où nous aurons non seulement les vaccins Pfizer, mais aussi les vaccins Moderna et AstraZeneca, nous nous appuierons sur les médecins de ville, les infirmiers et les pharmaciens. Nous pourrions alors, comme pour la vaccination antigrippale, vacciner en cinq ou six semaines l'ensemble de la population. On a beaucoup parlé de la défiance de nos concitoyens à l'égard du vaccin. Mais les Français seront certainement moins méfiants lorsqu'ils pourront se faire vacciner par leur médecin traitant ou leur pharmacien.

À mon sens, le problème essentiel reste celui des doses. Entre les chiffres cités hier par le ministre et ceux que vous nous donnez aujourd'hui, nous n'arrivons pas à nous faire une idée du nombre de doses commandées ou précommandées. Si nous avions tous les vaccins dont nous avons besoin, nous ne serions pas obligés d'ouvrir des centres de vaccination. Combien de doses allons-nous recevoir semaine par semaine ? On a parlé lundi de 500 000 doses pour mon département, la Haute-Garonne : on en a reçu 30 000 pour 1,4 million d'habitants. Quand aurons-nous assez de doses ? C'est selon moi le problème numéro un.

Mme Catherine Deroche, présidente. - C'est une question que nous allons poser au ministre, en complément de l'audition d'hier. Il faut vraiment que nous puissions disposer de chiffres précis. Il ne faudrait pas que nous rencontrions les mêmes difficultés avec le vaccin que pour les masques !

M. Antoine Flahault. - Bien sûr, il n'y a pas que les personnes âgées dans les publics prioritaires. Il y a aussi les personnes ayant des comorbidités. Lors de ma précédente audition, je vous avais parlé de cette série danoise de la première vague portant sur plus de 10 000 personnes, qui montrait que les risques commençaient à être particulièrement préoccupants à partir de l'âge de cinquante ans. Entre cinquante et soixante-dix ans, le risque ressemble à celui du SARS, avec environ 10 % de morbidité en cas de comorbidités assez banales, présentes chez la moitié des personnes de ce segment de la population. Au-delà de quatre-vingts ans, avec ou sans comorbidité, la mortalité avoisine les 50 % des PCR positives, ce qui est absolument effroyable. C'est donc bien ce segment qu'il convient de vacciner, avec ou sans comorbidité. Par ailleurs, ceux qui présentent des comorbidités et qui ont plus de cinquante ans devraient être aussi vaccinés de façon urgente. Idem pour les personnes souffrant des très lourdes comorbidités que vous avez évoquées, quel que soit leur âge.

Concernant le séquençage, la veille sanitaire classique française doit prendre en compte de façon systématique des échantillonnages afin de mettre en place un réseau sentinelle des souches sur l'ensemble du territoire national. C'est à travers un réseau de ce genre que l'on pourra détecter des mutations. Les variants anglais et sud-africain ont entre 17 et 23 mutations, c'est ce qui les rend préoccupants. N'oublions pas que le génome ARN du coronavirus est le plus long génome viral des virus à ARN. Mais c'est un virus qui mute beaucoup moins que celui de la grippe. Il est important de surveiller les mutations, non seulement pour la transmissibilité, mais aussi pour la sévérité et les résistances au traitement vaccinal. On n'attend pas de fortes mutations pour le moment, car le virus ne subit pas trop de pression. Si la vaccination entraîne une pression de sélection dans la population, il se peut que de nouveaux variants émergent pour contourner le vaccin. Ce point sera à surveiller par le séquençage.

Pour les deux tours électoraux de vaccination, pourquoi ne pas s'appuyer sur les médecins généralistes, les infirmiers, les pharmaciens, le service de santé des armées, les pompiers et les centres de don du sang ? De mémoire, il y a en France près de 600 000 infirmiers, près de 250 000 médecins et 60 000 pharmaciens, sans parler des étudiants en médecine. Bref, nous disposons d'assez de personnes pour ouvrir les bureaux électoraux deux dimanches consécutifs, ce qui devrait mobiliser 400 000 personnes. Mais avons-nous assez de doses ?

La France compte sur son territoire l'un des cinq opérateurs mondiaux du vaccin. Certes, Sanofi Pasteur n'a pas la possibilité de produire totalement un vaccin à ARN messager made in France, mais il a la capacité de conditionner du vrac et de produire des doses puisque Moderna renonce à tous ses brevets. Qu'importe la modalité, le but est que tout le monde puisse bénéficier du vaccin !

L'information sur la durée de protection des vaccins est une donnée très longue à obtenir. Aujourd'hui, la protection n'est pas remise en question après plusieurs mois. Il y a très peu de réinfections malgré les vagues successives. La maladie confère une immunité naturelle aux personnes atteintes. Les personnes touchées par le SARS-CoV en 2003 ont encore aujourd'hui des anticorps neutralisants et semblent toujours protégées. Elles bénéficient même peut-être d'une immunité croisée contre le SARS-CoV-2. Il est des maladies où l'immunité vaccinale est meilleure que l'immunité naturelle. Quand vous contractez la varicelle, vous risquez plus tard de déclencher un zona, ce qui n'est pas le cas avec le vaccin. Il existe donc des vaccins qui vous protègent mieux que la maladie.

Le frein à la vaccination obligatoire est que nous ne disposons pas d'essais chez l'enfant. Les États-Unis sont en train d'en mener, mais c'est encore un trou dans la raquette qui empêche toute stratégie d'immunité collective. La question de la vaccination obligatoire reste donc en suspens, excepté dans les Ehpad où je ne serais pas choqué qu'un règlement intérieur impose la vaccination. Quoi qu'il en soit, la vaccination obligatoire est davantage un sujet politique qu'un sujet scientifique.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Nous sommes unanimement ravis de cette audition, ainsi que de la clarté et de la pédagogie de vos réponses sur des sujets parfois complexes. Je vous remercie de nous avoir consacré du temps.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

Désignation de rapporteurs

La commission désigne M. Alain Milon rapporteur sur la proposition de loi n° 200 (2020-2021), adoptée par l'Assemblée nationale, visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification.

La commission désigne Mme Frédérique Puissat rapporteur d'une mission d'information sur le bilan des réformes en matière de dialogue social et de négociation collective.

Questions diverses

Mme Catherine Deroche, présidente. - Nos collègues Élisabeth Doineau et Véronique Guillotin ont souhaité qu'une mission d'information puisse être lancée sur l'endométriose. Je suis un peu réticente à l'idée que notre commission travaille sur une maladie, car cela suppose d'en écarter beaucoup d'autres qui ne méritent pas moins notre intérêt. Surtout, nous n'avons pas la légitimité ni la compétence pour proposer des alternatives aux recommandations établies par les agences sanitaires. Je leur ai cependant proposé de faire un point avec la Caisse nationale d'assurance maladie sur les critères de classement en affection de longue durée.

J'indique par ailleurs que, conformément à notre programme de travail, nous procéderons la semaine prochaine à des auditions plénières, conjointement avec la commission de la culture, sur le sport-santé.

Comme vous le savez peut-être, une pétition demandant la suppression de la prise en compte des revenus du conjoint dans le calcul de l'allocation aux adultes handicapés recueille un grand nombre de signatures sur la plateforme du Sénat - 56 300 hier soir. Le seuil à partir duquel la conférence des présidents se saisit d'une pétition est de 100 000. Toutefois, à la demande du président du Sénat, notre commission pourrait se prononcer sur l'opportunité de donner suite à cette pétition sous une forme à définir.

Je vous propose que notre collègue Philippe Mouiller nous fasse des propositions la semaine prochaine, dans la perspective de la conférence des présidents du 20 janvier prochain.

Il en est ainsi décidé.

La réunion est close à 12 h 20.