Allez au contenu, Allez à la navigation

COMPTES RENDUS DE LA CE HOPITAL


Jeudi 9 décembre 2021

- Présidence de Mme Marie Mercier, vice-présidente -

La réunion est ouverte à 14 h 30.

Audition de représentants des praticiens et des personnels soignants

Mme Marie Mercier, présidente. - Mes chers collègues, je vous prie de bien vouloir excuser notre président, Bernard Jomier, qui est actuellement souffrant.

Nous commençons aujourd'hui les travaux de notre commission d'enquête sur la situation de l'hôpital et le système de santé en France par l'audition de représentants des praticiens et personnels soignants.

Nous recevons pour cette table ronde le docteur Jean-François Cibien, président d'Avenir hospitalier, le docteur Carole Poupon, présidente de la Confédération des praticiens des hôpitaux, le professeur Patrick Goudot, vice-président de l'Intersyndicat national des praticiens hospitaliers, le docteur Véronique Hentgen, représentante du collectif Inter-hôpitaux et M. Thierry Amouroux, porte-parole du Syndicat national des professionnels infirmiers.

J'indique que cette audition est retransmise en direct sur le site du Sénat. Elle fera également l'objet d'un compte rendu publié.

Mesdames, messieurs, je vous remercie de vous être rendus à notre convocation.

Avant de passer la parole à notre rapporteure, Catherine Deroche, je vous rappelle qu'un faux témoignage devant notre commission d'enquête est passible des peines prévues aux articles 434-13, 434-14 et 434-15 du code pénal.

Conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, les docteurs Jean-François Cibien, Carole Poupon et Véronique Hentgen, le professeur Patrick Goudot et M. Thierry Amouroux prêtent successivement serment.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Je remercie à mon tour les intervenants présents.

Nous avons souhaité consacrer la première réunion de notre commission d'enquête à un échange avec des représentants des praticiens et des personnels soignants. Il nous paraissait important d'entendre d'emblée un témoignage sur la situation présente des équipes hospitalières, même si nous aurons bien entendu l'occasion, durant les prochaines semaines, de rencontrer de nombreux autres acteurs de l'hôpital et d'approfondir les sujets qui seront abordés aujourd'hui. J'ajoute que des contributions écrites peuvent nous être transmises.

Nous souhaiterions que chacun d'entre vous, dans une brève présentation introductive, formule ses principaux constats sur la situation actuelle de l'hôpital et les facteurs de tension qui affectent la prise en charge des patients et le fonctionnement des établissements.

Nous pourrons ensuite, au travers des questions, évoquer plus précisément les aspects liés à la charge de travail, aux capacités des services, à l'organisation de l'hôpital et à l'attractivité des carrières.

Docteur Véronique Hentgen, représentante du collectif Inter-hôpitaux. - Je vous remercie de nous avoir invités pour parler de l'hôpital public et exprimer le point de vue des patients et des soignants sur la crise que traverse l'hôpital.

Je m'exprime en qualité de membre du collectif Inter-hôpitaux, un collectif interprofessionnel et d'usagers créé en 2019 pour la défense de l'hôpital public. Je suis moi-même pédiatre hospitalier, exerçant depuis 2004 dans un centre hospitalier général à Versailles. Je suis accompagnée de Mme Marie Citrini, représentante des usagers à l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), et de Mme Anne Solet, infirmière au centre hospitalier de Versailles, toutes deux membres du collectif.

La situation actuelle de l'hôpital public n'est pas rose. Après des années d'alerte sur la dégradation de la qualité et de l'accès aux soins, nous sommes dans une situation catastrophique. Le point de rupture est atteint.

La sécurité des patients est quotidiennement mise à mal, et les exemples de pertes de chances sont très nombreux. Cette situation est liée à un manque de lits et de personnels sur l'ensemble du territoire, qui inquiète, à juste titre, les hôpitaux, les élus et les journalistes. Aujourd'hui, nous ne sommes plus en mesure d'assurer la prise en charge des situations médicales courantes.

La première cause est le couple mortel formé par la tarification à l'activité (T2A) et l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam). Cela se résume à mes yeux à l'injonction de faire toujours plus avec toujours moins. Pour les soignants de terrain, la tarification à l'activité, associée à l'enveloppe fermée de l'Ondam, est responsable de la situation actuelle.

Cette tarification n'est pas adaptée pour prendre en charge les patients atteints de maladies chroniques ou de polypathologies. Ainsi, la prise en charge des patients vieillissants est délaissée par le secteur privé lucratif. De même, la quasi-totalité de la pédiatrie hospitalière est assurée par le secteur public, parce qu'elle n'est pas rémunératrice.

Le financement de l'hôpital public n'est donc plus en rapport avec les besoins de santé réels d'un territoire et ses dépenses réelles. Il en résulte une nécessité de réaliser des économies. Or, les économies se font majoritairement sur le personnel soignant, qui reste la principale variable d'ajustement.

Alors que des études scientifiques ont démontré que la mortalité des patients augmente dès qu'une infirmière doit s'occuper de plus de 6 patients de jour ou de nuit dans un service d'hospitalisation standard, dans nos hôpitaux, il n'est pas rare qu'une infirmière doive s'occuper de 16 patients en journée, et jusqu'à 24 la nuit. Dans ces conditions, la sécurité des patients ne peut plus être assurée, et l'on assiste aujourd'hui à des départs massifs de soignants, écoeurés par leurs conditions d'exercice.

La deuxième difficulté est, à nos yeux, la prise de décision déconnectée des besoins du terrain. Le fonctionnement de l'hôpital est fondé sur une prise de décision exclusive par un non-soignant, le directeur, en lien direct avec l'État. Notre impression est que les considérations financières priment toujours sur la bonne prise en charge des malades.

Malgré ces conditions de travail difficiles, les soignants ont jusque-là tenu grâce à leur fierté de participer à la santé publique et la reconnaissance liée à celle-ci. Avec le message selon lequel les questions financières sont plus importantes que le bon soin, cette motivation disparaît, et le personnel part.

Les médecins s'installent en libéral, sans permanence de soins. Les paramédicaux partent aussi dans le secteur libéral, où ils sont maîtres de leur temps et de leur pratique, ou alors ils changent carrément de métier.

Les soignants partent aussi en raison d'un espoir déçu. Les difficultés de l'hôpital public sont antérieures à la crise covid. En revanche, la crise covid a créé l'illusion que les dysfonctionnements avaient été pris en compte. Nous avions l'espoir qu'enfin nous pourrions retrouver notre métier selon les principes et valeurs qui nous l'ont fait choisir. Or le Ségur n'a apporté qu'une réponse partielle, financière et insuffisante à un problème beaucoup plus général.

Quelles sont les solutions, à notre avis ?

L'urgence absolue est de maintenir les personnels soignants actuellement en poste. Il faut absolument tout faire pour qu'ils ne partent pas. Il faudra ensuite donner envie aux étudiants de rejoindre l'hôpital, puis reconquérir les démissionnaires.

Le seul moyen pour y arriver est de rassurer les professionnels par des actes forts : fonctionner uniquement avec des équipes en nombre ; reconnaître les compétences spécifiques des soignants, en les laissant travailler dans les équipes correspondant à leurs compétences ; définir absolument un ratio soignants-patients minimal ainsi qu'un planning stable et décent ; refuser les alternances d'horaires de jour et de nuit ; assurer la formation des soignants ; remplacer systématiquement et à 100 % les absences pour congés maternité, maladie ou formation, ce qui veut dire que les équipes devraient être dimensionnées à 120 % de l'effectif cible pour permettre ces remplacements ainsi que les congés payés ; assurer un salaire décent, prenant en compte la pénibilité, notamment pour les périodes de travail qui empiètent sur la vie personnelle - week-end et nuit ; garantir une meilleure valorisation salariale des personnels ayant de l'expérience, celle-ci étant précieuse pour garantir la prise en charge, la qualité et la sécurité des soins ainsi que des formations spécifiques.

Pour terminer, je souhaite attirer l'attention de la commission sur le fait que l'hôpital public est l'épine dorsale de notre système de santé, un système de santé qui nous est envié, ou qui l'a du moins été jusqu'à peu encore par le monde entier. Si l'hôpital public s'effondre, tout le système de santé s'effondre. Le sauver est donc simplement un acte républicain.

M. Thierry Amouroux, porte-parole du Syndicat national des professionnels infirmiers. - Je vous remercie d'avoir invité des professionnels infirmiers, car, souvent, infirmiers et aides-soignants se sentent peu écoutés.

La communauté hospitalière a été particulièrement interpellée par ce qui vient de se passer à l'hôpital de Brive, dont la direction s'est permis d'embaucher des comédiens pour tester les soignants en plein pic de covid. Cette situation a perduré pendant dix jours dans six services. C'est une illustration de la maltraitance institutionnelle que nous vivons au quotidien et de la remise en cause de nos compétences.

Depuis des années, nous alertons sur la situation de l'hôpital. Les services d'urgences, de psychiatrie, les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), les usagers se sont notamment mobilisés. En vingt ans, 95 services d'urgences ont été fermés, ainsi que la moitié des maternités, alors même que le nombre de naissances est stable.

Puis est arrivée la première vague covid. Nous avons alors été confrontés à une situation terrible, liée au manque de lits, notamment de réanimation, ainsi qu'au manque de matériel. Cela a conduit à un tri des malades et à une souffrance du personnel, avec beaucoup d'épuisement et de burn-out.

La première fracture entre la technostructure et les soignants est intervenue après cette première vague. En effet, nous pensions vraiment qu'il allait y avoir un monde d'après, du moins pour la santé. Or, dès le 11 mai, nos bureaucrates sont revenus avec leurs petits tableaux de bord pour reprendre les plans d'économies là où ils les avaient laissés. Selon les statistiques du ministère lui-même, 5 700 lits ont été fermés en 2020. Nous sommes le seul pays au monde à avoir fermé des lits en période d'épidémie pour des raisons économiques.

La deuxième fracture a été le refus de reconnaître le covid comme maladie professionnelle pour les soignants qui en ont été victimes. Alors que 85 000 professionnels ont contracté le covid à l'hôpital et 55 000 dans les Ehpad, seuls 1 690 étaient reconnus par les caisses primaires au 26 novembre 2021.

La troisième fracture a été le Ségur, à l'issue duquel un certain nombre de soignants ont obtenu 183 euros mensuels, très loin des attentes des professionnels et en total décalage avec le salaire infirmier moyen européen, tandis que les oubliés ont eu le sentiment que d'autres soignants étaient considérés comme plus investis et méritants.

Cela a débouché sur une première vague de départs de soignants. Nous sommes passés de 7 500 postes d'infirmiers vacants en juin 2020 à 34 000 postes d'infirmiers et 24 000 postes d'aides-soignants vacants en septembre.

La quatrième fracture est intervenue en octobre, lorsque l'on a obligé des soignants testés positifs au covid à venir travailler alors que l'on demandait à l'ensemble des salariés français dans le même cas d'observer 7 à 10 jours d'évitement. Il était absolument contraire à notre déontologie de travailler auprès des patients hospitalisés, donc forcément fragiles, alors que nous nous savions contaminants.

La cinquième fracture a été la loi de financement de la sécurité sociale votée en décembre 2020, avec 830 millions d'euros d'économies imposées aux hôpitaux pour la performance interne ainsi que 215 millions d'euros pour structurer les parcours de soins efficients. Nous verrons combien de lits auront été fermés pour des raisons économiques en 2021.

Cela a entraîné une deuxième vague de départs d'infirmiers et de soignants depuis le 1er juin 2021. En effet, les lits qui ont été fermés l'été pour permettre aux agents de partir en vacances n'ont pas pu être rouverts en septembre, faute de personnel. À l'AP-HP, qui représente 10 % de la fonction publique hospitalière, il y a eu, sur 17 500 postes infirmiers, 3 100 départs et 1 835 recrutements, si bien que 1 300 postes restent vacants. On voit bien que le point de rupture est atteint.

La dégradation continue des conditions de travail fait fuir les soignants, et leur fuite dégrade encore les conditions de travail : c'est un cercle infernal. Le fait de déplacer les soignants d'un service à l'autre comme des pions sur le planning entraîne une insécurité professionnelle. Une infirmière de cardiologie que l'on va par exemple affecter en réanimation effectuera chaque geste avec une épée de Damoclès au-dessus de la tête. Nous sommes des êtres humains, et l'erreur est humaine.

Nous exerçons une profession à haut risque, car nous portons la plus grande responsabilité qui soit : celle de la vie d'autrui. Or le manque de personnel, de moyens, de repos, l'absence d'un cadre de travail correct peuvent devenir autant de sources d'erreur de la part de n'importe quel soignant.

Une infirmière est sans cesse sur le qui-vive : à côté des soins à faire, il faut répondre au téléphone, aux patients, aux familles, prendre des rendez-vous, brancarder, commander du matériel, aller chercher des résultats d'examen ou des médicaments à la pharmacie, demander aux services techniques d'intervenir, envoyer du matériel en maintenance, etc. Les infirmières sont épuisées. Or, on leur demande de venir travailler sur leurs jours de repos pour remplacer des collègues en arrêt maladie et de modifier régulièrement leur planning. Le risque d'erreur en est accru.

L'un des problèmes de la profession d'infirmière est la distance entre ce que nous sommes et ce que l'on nous demande de faire au quotidien. L'infirmière a besoin de penser son action ; elle n'est pas une simple exécutante d'actes techniques. Une infirmière hospitalière n'est pas une technicienne spécialisée dans une usine à soins. Elle est là pour prendre soin, accompagner, faire de la relation d'aide, de l'éducation à la santé, de l'éducation thérapeutique, pour que le patient soit acteur du soin. Nous déplorons une vraie perte de sens.

L'absentéisme est important - autour de 10 % -, car beaucoup de soignants sont laminés, broyés par le système. Leurs conditions de travail sont de plus en plus difficiles, car à chaque pic de covid-19 succède une période de suractivité liée au rattrapage de soins de tous les patients chroniques.

L'encadrement est, pour sa part, coincé entre le marteau et l'enclume. Dans un contexte de pénurie de personnel et de restrictions budgétaires, source de tensions entre la gestion et la clinique, la responsabilité du cadre de santé est de rechercher les conditions de sécurité et de qualité pour les patients et pour l'équipe. Au carrefour de tous les dysfonctionnements, le cadre doit gérer des injonctions de plus en plus paradoxales, et ce malgré le manque de reconnaissance de la direction, qui considère l'encadrement comme une simple courroie de transmission, chargée de gérer les plannings.

Nous sommes confrontés à un problème de transmission des savoirs : la transmission des acquis de l'expérience, le compagnonnage entre anciens et nouveaux sont fragilisés par le manque d'effectifs et la faible ancienneté de l'équipe. De plus, beaucoup de jeunes diplômés ne restent que quelques années à l'hôpital, puis se reconvertissent pour avoir de meilleures conditions de travail. C'est un vrai gâchis humain.

Docteur Jean-François Cibien, président d'Avenir hospitalier. - Outre mes fonctions électives, je suis praticien hospitalier au centre hospitalier d'Agen-Nérac.

Dans la lettre que nous avons adressée le 19 novembre 2021, Action praticiens hôpital (APH) a demandé un audit parlementaire en urgence pour contrer la déliquescence de notre système de santé à la française. La réponse à la question « Que voulons-nous comme système de santé en 2021 ? » se trouve dans ce courrier. Vous y trouverez des éléments de notre feuille de route pour la rénovation du système de santé pour un juste soin en tout point du territoire, en incluant les déserts médicaux, mais également et surtout l'outre-mer.

Votre question est simple : il faudrait qu'en cinq minutes je vous résume le pourquoi de cette déliquescence qui se préfigure depuis plus de trente ans et que je vous livre les solutions que nous proposons. Vous disposez déjà de nombreux rapports, dont ceux de la Cour des comptes, qui mettent toujours la focale sur les coûts, mais n'analysent jamais l'impact médico-économique d'une vie sauvée, sans parler du bonheur et du moral des familles et des équipes dans ce type de situations.

Toutes les contributions du Ségur, même si certaines se sont volatilisées sur le site du ministère, sont également consultables. Je vais donner le meilleur de moi-même, mais nous aurons besoin de plus de temps pour analyser certains points fondamentaux tels que l'Ondam ou l'évolution de la valorisation des salaires des praticiens et des soignants.

L'Ondam hospitalier est notoirement insuffisant, et nous pensons que sa modélisation correspond à un transfert de dettes de l'État vers les hôpitaux pour satisfaire à la règle européenne des 3 %. Ce manque de financement chronique, couplé à la T2A, a organisé le délitement hospitalier dans tous les sens du terme. Il a également entraîné une perte de valeur, responsable de la fuite massive de soignants qui a été évoquée.

Le Ségur raté, tant sur le plan social et humain que sur celui de la méthode, n'a pas arrangé la situation.

Ajoutez à cela un pilotage à vue des équipes de direction hospitalière, avec un intérim florissant et des soignants qui ne se retrouvent plus dans leur métier : vous disposez d'une grande partie des causes profondes de ce malaise, qu'il nous faut traiter sans plus attendre.

L'hôpital public est entré dans une course effrénée à l'activité et aux indicateurs de qualité, mais les soins prodigués sont-ils de qualité ? Sont-ils sécurisés ?

Nous avons montré que si les soignants reprennent le pouvoir, ils peuvent organiser l'hôpital en vertu d'une nouvelle rationalité. Permettez-moi de rappeler que les soignants, les praticiens hospitaliers et de ville et les acteurs du médico-social ont mis en place des solutions effectives et efficaces en quelques heures, sans l'intervention de l'administration, si bien que la première vague de covid n'aurait pas entraîné de surcoût. Cette réalité est, hélas, partie aux oubliettes.

Dans les années 1970, il y avait plus de 9 000 étudiants en médecine. En 1983, après l'introduction du numerus clausus, ils étaient moins de 6 000, contre environ 8 500 aujourd'hui. Les universitaires indiquent que l'on manque de place pour former des soignants. Une administration dotée des pleins pouvoirs ou presque, puisque, depuis la loi Hôpital, patients, santé, territoires (HPST), le principe qui prévaut est qu'il ne faut qu'un pilote à bord, la féminisation de la profession, l'évolution des mentalités, en particulier des jeunes : telles sont les causes expliquant la situation actuelle.

Le catalyseur essentiel de cette alchimie de l'échec est toutefois la suradministration qui verrouille le système actuel. À cet égard, je vous renvoie à la gestion de la première vague de covid.

Je n'aborderai pas les six semaines du Ségur, que je me permets de qualifier d'« esbroufe ».

Il y a des méthodes qui gagnent, lorsque l'État met les moyens et les bonnes personnes au bon endroit. Rappelez-vous du plan Urgences : Pierre Mardegan nous a quittés, mais c'était un homme engagé pour la santé, un homme engagé en politique. Au travers de M. Mattei et des autres ministres qui l'ont suivi, dont Xavier Bertrand, il fait partie de ceux qui ont suivi le type de méthode qu'il faudrait appliquer.

Si l'on veut respecter l'Ondam à la lettre, peut-être faudrait-il arrêter de rembourser les patients ou cesser de payer les soignants une fois que le plafond est dépassé ? Lorsqu'un indicateur de pilotage devient un dogme qui est appliqué uniquement sur le rationnement de l'hôpital public, cela interroge. En 2005, le différentiel entre les montants alloués aux soins de ville d'une part, aux établissements de santé publics et privés d'autre part, était de l'ordre de 1,3 milliard d'euros. Ce delta a bondi dans les années 2000, pour atteindre 11 milliards d'euros.

Il manque 150 milliards d'euros dans le budget hospitalier sur les quinze dernières années. L'hôpital public est devenu une usine à soins qui a perdu son âme dans le tout-T2A à la sauce HPST. Son déficit n'est à nos yeux qu'un transfert de dettes de l'État vers les établissements de soins insuffisamment financés pour remplir leur mission. L'État doit prendre en charge cette dette. En tout état de cause, il devrait réévaluer le budget hospitalier a minima et immédiatement de 15 milliards d'euros par an.

Il faudrait aussi prendre en compte l'évolution des coûts de certaines prises en charge.

Vous auditionnerez tout à l'heure un élu responsable d'une fédération, qui, comme d'autres, prétendra vous expliquer le terrain sans jamais avoir mis la main à la pâte.

Continuons avec ce type de fonctionnement lobbyiste et passéiste ; continuons, dans un monde ultralibéralisé, à s'étonner des coûts d'une pénurie organisée ; continuons à opposer la ville et l'hôpital comme l'université au reste du monde ; ou alors changeons de paradigme, pour allier économie de santé et bienveillance et ouvrir les champs des possibles.

Je vous ai transmis les salaires des praticiens hospitaliers en fonction de leur ancienneté. N'oubliez pas que nous avons 48 heures d'obligation de service, avec un total déclaré sur nos fiches de paye de 151,61 heures alors que la plupart d'entre nous en faisons 186,59. Autrement dit, 20 % de notre temps de travail n'est pas valorisé.

Nos collègues soignants viennent travailler deux à trois week-ends par mois, pour un salaire horaire de 47,27 euros. Lorsqu'ils travaillent la nuit, ils n'ont qu'un euro de majoration de salaire. Leur coefficient de majoration des heures supplémentaires est de 1,26, sachant que, dans le privé, les soignants bénéficient d'une majoration de 25 % de 39 à 43 heures et de 50 % de 44 heures à 48 heures.

En France, on estime qu'environ 80 % des praticiens qui travaillent au-delà de 48 heures n'ont pas signé de contrat, alors que c'est la loi. Nous avons même un coefficient de minoration, en vertu duquel nous sommes payés de manière forfaitaire au-delà de 48 heures en dessous de notre salaire de base. C'est là le french hospital paradox.

Avant les années 2000, les libéraux participaient bénévolement à la permanence des soins. Depuis, la charge de cette permanence des soins incombe à l'hôpital seul.

En conclusion, le malaise des soignants et des praticiens explose du fait d'une gouvernance focalisée sur l'activité, mais à quel prix sur le plan humain et en termes de qualité et de sécurité des soins ? Nous n'avons jamais été aussi nombreux à être formés, mais beaucoup trop de soignants ne sont plus dans le soin. Les mentalités sont en train de changer, en particulier chez les plus jeunes, davantage soucieux de l'équilibre entre leur vie personnelle et leur vie professionnelle.

Nous proposons une action forte et centrée sur une méthode nouvelle pour défendre un acquis régalien et construire un système de santé intégré et adapté aux besoins de nos concitoyens en tout point du territoire. Nous proposons un changement de paradigme et une coconstruction du projet, pour le bien-être de tous.

Je pense à nos étudiants et aux internes qui pourraient être formés en France, à mes collègues universitaires et chercheurs, à toutes celles et tous ceux, en ville, dans le médico-social comme à l'hôpital, qui méritent toute votre attention pour que nous passions des applaudissements ou des médailles aux actes pour un système de santé digne de la France et de ce pilier de la République qu'est la santé.

Docteur Carole Poupon, présidente de la Confédération des praticiens des hôpitaux. - Je vous remercie de nous donner l'occasion de nous exprimer sur la situation de l'hôpital.

Action praticiens hôpital chapeaute deux intersyndicales, Avenir hospitalier et la Confédération des praticiens des hôpitaux, qui rassemblent des syndicats de toutes les spécialités médicales. Nous avons bien entendu des revendications communes à tous ces syndicats constitutifs. Elles visent à restaurer une réelle attractivité de l'hôpital, car, comme cela a été expliqué, le personnel médical est en train de disparaître de l'hôpital.

Nous avons déposé les propositions que je vais vous présenter au cabinet du ministre le 23 novembre. Nous n'avons eu aucun retour.

Parmi les revendications communes figurent la remédicalisation de la gouvernance, la revalorisation de la permanence des soins à sa juste hauteur, la reconnaissance du temps de travail, la reprise des 4 ans d'ancienneté pour le reclassement dans la nouvelle grille de tous les praticiens hospitaliers nommés avant le 1er octobre 2020 et le rétablissement d'un vrai dialogue social.

Il y a également des revendications spécifiques à chaque spécialité : je vais m'efforcer de les balayer rapidement.

Les pédiatres demandent un réel parcours et une prise en charge correcte des patients atteints de pathologies chroniques, un accueil des enfants présentant des problèmes psychologiques, un accueil des enfants en urgence et une attention particulière à la gestion des pathologies hivernales, qui est catastrophique.

Les gynécologues-obstétriciens alertent sur les départs importants de praticiens en raison de la pénibilité non reconnue des gardes et des astreintes et sur le découragement dû à la caricature systématique de la gynécologie obstétrique comme une pratique violente. Ils expriment leur refus de devenir des prestataires de services en salle de travail.

Les anesthésistes-réanimateurs insistent sur les difficultés liées à la permanence des soins et sur l'importance de la prise en compte de la pénibilité. Ils demandent une revalorisation des rémunérations, une mesure du temps de travail en continu de droit pour les services à permanence de soins, la définition du temps de travail d'un praticien hospitalier à 40 heures et la sanctuarisation de l'anesthésie-réanimation. Ils insistent sur l'importance de la formation continue et de la santé au travail.

Les psychiatres demandent que beaucoup d'argent soit réinjecté dans la psychiatrie de secteur, que les réorganisations d'hôpitaux qui aboutissent à la création d'unités par pathologie soient stoppées, de même que les fermetures de lits, avec ou sans covid. Ils sollicitent également une modification de la formation des infirmiers en psychiatrie et le retour des internes dans les centres hospitaliers spécialisés (CHS).

Les biologistes médicaux, dont je fais partie, souhaitent alerter sur le poids considérable que représente l'accréditation pour la biologie hospitalière. Les biologistes médicaux ne font plus leur métier depuis une dizaine d'années, car ils passent leur temps à répondre à cette obligation d'accréditation, dans un contexte où les moyens manquent, en termes de ressources humaines comme de matériel.

Les gériatres insistent sur la nécessité de revoir la gouvernance et de résoudre le problème de démographie médicale. Ils soulignent les problèmes liés aux fermetures de lits, à une vision centrée sur les finances, et non sur les soins, et à la non-reconnaissance de la souffrance au travail.

Les pharmaciens hospitaliers se sont vu confier des missions supplémentaires, mais pas les moyens correspondants. Ils disposent de moyens insuffisants pour développer la pharmacie clinique. Par ailleurs, de moins en moins de pharmaciens hospitaliers souhaitent siéger dans les instances des établissements, parce qu'ils sont épuisés.

Les hospitalo-universitaires demandent que les émoluments hospitaliers soient pris en compte dans le calcul de leur retraite. Les statuts sont certes en cours de révision, mais les choix retenus ne correspondent pas à ce qui était demandé. Enfin, il manque des enseignants pour encadrer les étudiants et on n'utilise pas assez les compétences des centres hospitaliers non universitaires.

S'agissant de nos collègues d'outre-mer, un travail a été engagé en février 2020 par le ministère des solidarités et de la santé et le ministère des outre-mer, mais il n'a pas du tout abouti.

Nous demandons une audition complémentaire de chacune des spécialités médicales, car je pense que chacune a quelque chose à apporter à la commission d'enquête.

Professeur Patrick Goudot, vice-président de l'Intersyndicat national des praticiens hospitaliers (INPH). - Je vous remercie d'avoir invité l'INPH à participer à cette commission. Je représente également le syndicat hospitalo-universitaire (SHU), composante de l'INPH.

Je voudrais vous lire deux courriels que j'ai reçus cette semaine.

Le premier a été rédigé par un praticien hospitalier qui travaille dans un bloc opératoire comportant trois salles : « Nous refaisons le point ce matin avec la cadre sur les ouvertures des salles en fonction des infirmiers de bloc opératoire (Ibode) disponibles. Pour aujourd'hui, la salle 3 doit fermer impérativement à 13 heures. Pour ne pas supprimer de patients dès ce matin et voir en fonction de l'évolution dans la journée des durées opératoires, nous passons M. Untel en salle 1, Mme Untel en salle 3 - sachant que, si les blocs sont plus longs que prévu, il nous faudra reporter dans la journée. Pour mardi et mercredi, a priori pas de problème. Pour jeudi, même scénario qu'aujourd'hui avec la salle 3, qui ne pourra peut-être pas ouvrir du tout. On refera le point demain. Pour vendredi, nous nous orientons vers une seule salle ouverte sur trois. Je propose donc que nous fassions un point demain soir, en staff, etc. L'intérim est de plus en plus difficile à obtenir et tout le monde voit bien que nos Ibode qui s'accrochent encore vont finir par lâcher prise. »

Le deuxième courriel provient d'un chef de service de pharmacie : « Nous sommes confrontés au niveau pharmacie à une crise sans précédent sur le plan des ressources humaines. Depuis le lundi 29 novembre 2021, nous avons réduit le périmètre de nos activités dans les services cliniques. Le Ségur de la santé, en ne donnant pas aux préparateurs les mêmes avantages que leurs homologues soignants, a contribué à un malaise croissant au sein de leur groupe professionnel. Même si, localement, nous nous sommes attachés à essayer par tous les moyens de valoriser et fidéliser ces professionnels de santé précieux, les recrutements se font rares, concurrencés par les propositions du privé sur lesquelles il nous est impossible de nous aligner tant sur les conditions de travail que sur les salaires. Ce phénomène se retrouve dans tous les hôpitaux publics, mais apparaît d'autant majoré que notre effectif de départ était réduit au regard de la mission assurée sur notre établissement. Depuis un certain nombre d'années, le déploiement des préparateurs dans les services a été réalisé en effet à moyens quasi constants malgré l'augmentation d'activité. »

Hier, un cadre de santé d'Île-de-France m'a appris que, dans son établissement, on envisageait de faire disparaître 100 postes de soignants, y compris en psychiatrie, officiellement en raison du financement des mesures du Ségur, ce qui est un peu bizarre.

Tout le monde a évoqué les démotivations des personnels, vague de covid-19 après vague de covid-19. Souvenez-vous combien la première vague avait suscité d'allant, de détermination et d'esprit de sacrifice chez chacun - y compris chez ceux qui avaient « quitté la boutique » -, ce qui nous valait des applaudissements. Cet enthousiasme, douché, a disparu.

J'ai démissionné de mes fonctions de chef de service le 31 décembre 2018, après dix-sept ans de chefferie de service et un an après la grande vague de démissions des responsables de structure, en raison du décalage entre ce qu'était le projet du service et la réponse que j'obtenais de l'administration. Vous avez peut-être également vu l'appel de 670 d'entre nous, médecins de l'AP-HP, paru aujourd'hui dans Le Monde et adressé au Président de la République.

Pourquoi cela, malgré le Ségur ? Nous espérions que le Ségur résoudrait tous les maux. En septembre 2020, notre présidente, Rachel Bocher, écrivait : « ce protocole d'accord avec le Gouvernement n'est qu'un point de départ et marque le début de la refondation des hôpitaux publics. » Naïve qu'elle était - mais nous la connaissons tous, elle est optimiste ! Nous avons cru que l'hôpital d'après ne serait pas comme l'hôpital d'avant. Non, il n'est pas comme avant : il est pire !

Nous sommes en réalité face aux conséquences d'une spirale négative, qui a été mise en exergue par le covid-19, après l'alerte des collectifs Inter-urgences et Inter-hôpitaux qui avait précédé la pandémie. Cette situation a conduit à la démission de nombreux praticiens, y compris dans nos rangs hospitalo-universitaires, avec toutes les conséquences que cela représente en matière de formation, de recherche, etc.

La question salariale est très importante, mais insuffisante si l'on se réfère au classement des salaires du personnel soignant au sein de l'Union européenne. Nous sommes passés des mauvais à la moyenne.

Il y a quelques années, le personnel n'était pas mieux payé, ce qui était déjà très déplorable, mais il ne partait pas. Même si la durée de l'exercice professionnel des infirmières a toujours été courte, de quatre à cinq ans, nous trouvions le personnel. Actuellement, des étudiants partent en cours de formation.

Qu'est-ce qui a changé ? Les effets délétères de la loi HPST ont été évoqués. S'y ajoute une gouvernance déséquilibrée, qui a instauré l'ère des chefs en tout genre : les chefs administratifs, mais aussi, parmi nous, les chefs de pôle. Les pôles ont constitué une catastrophe et un outil de dissension extraordinaire ! Citons aussi une logique économique inadaptée, appuyée sur la notion d'« hôpital entreprise ». Je ne suis pas sûr que les gens qui franchissent la porte de nos hôpitaux se considèrent comme des clients.

Tout cela a conduit à une réduction des équipes en personnels, en moyens, en lits, dans un environnement immobilier qui s'est beaucoup dégradé, malgré quelques magnifiques réalisations modernes ou quelques réfections de services - installations de cloisons pour isoler des boxes, par exemple - à la durée de vie limitée.

S'ajoute à cela la doxa de l'ambulatoire, qui a été très mal préparée. Les textes concevaient l'ambulatoire en cohérence avec le milieu médical habituel du patient et prévoyaient une préparation de la sortie par le médecin traitant. Or rien de tout cela n'existe. La création de l'ambulatoire a surtout permis de fermer des lits et des secteurs, en dehors de toute logique de parcours de soins.

Nous avons espéré que l'hôpital d'après serait différent de l'hôpital d'avant. Ce n'est pas vraiment ce qu'il s'est passé. De plus, l'hôpital n'est pas au coeur de notre système de santé. Le système de santé, c'est le médecin traitant. Sans lien entre le médecin généraliste et l'hôpital, nous n'y arriverons pas. Or l'époque où les généralistes venaient voir leurs patients à l'hôpital est désormais révolue. Ce lien n'existe plus.

Ces tuyaux d'orgue ne font pas du son en harmonie. Or l'on ne peut traiter de l'hôpital sans parler de prévention, donc de pollution, de médecine scolaire - complètement à l'abandon -, de médecine universitaire et de médecine du travail, à l'hôpital et ailleurs. La question des déserts médicaux constitue par ailleurs un sujet en soi.

Il faut une coordination entre les tuyaux d'orgue, notamment entre le public et le privé. La première vague du covid-19 a été une démonstration flagrante de l'absence de coordination entre hospitalisation publique et hospitalisation privée. Il a fallu des semaines pour s'apercevoir que les établissements privés avaient les moyens d'aider les établissements publics. Or les agences régionales de santé (ARS) avaient fermé des cliniques, leur interdisant d'opérer ! Les anesthésistes attendaient, le doigt sur la couture du pantalon, que l'on veuille bien leur confier des patients qu'ils étaient capables de prendre en charge. Nous avons tendance à oublier que tous ceux qui travaillent dans le privé ont été formés dans le public, et que certaines personnes travaillent dans les deux secteurs.

Une absence complète de coordination s'observe également entre le médical et le médico-social. L'hospitalisation est une rupture brutale dans le parcours de soins des patients. Comment passer d'un système à l'autre ? Comment éviter l'hospitalisation ? Comment faire passer l'information de l'état du malade avant son hospitalisation vers l'hôpital ? C'est toute la question que pose le dossier médical partagé (DMP).

Il faut aussi tenir compte des sorties qui ne se font pas du fait de l'absence de structures d'aval et de l'isolement des patients. Pour avoir exercé mes fonctions de professeur des universités-praticien hospitalier (PU-PH) à Montpellier et à Paris, j'ai été frappé de constater que, si, à Montpellier, de nombreuses personnes hospitalisées, pourtant de condition modeste, bénéficiaient d'une solidarité locale tenant à une présence familiale importante, à Paris, les gens, notamment les personnes âgées, étaient très isolés.

Or, s'ils sont bien traités dans les hôpitaux, parce que chacun en fait plus qu'il ne peut en faire alors que nous sommes « à l'os », le retour à domicile est franchement impossible. Ils restent donc dans les lits hospitaliers, pour un coût très élevé. Rien n'est conçu pour leur permettre de trouver un hébergement d'aval digne de ce nom capable de les prendre en charge. C'est là toute la place des assistantes sociales et des aidants. Nous ne pouvons limiter notre réflexion aux seules personnes qui ont des diplômes. Les aidants jouent un rôle considérable dans la prise en charge des patients et le parcours hospitalier.

La question du financement du système reste posée. Finalement, c'est d'une politique de santé que nous avons besoin, non seulement d'une politique de soins.

Mme Marie Mercier, présidente. - Merci de vos témoignages. Nous avons tous un sentiment de tristesse, teinté d'amertume, doublé d'une sensation de gâchis.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Merci de vos présentations, qui nous aideront pour l'établissement de notre rapport.

Merci, monsieur le professeur Goudot, d'avoir resitué l'objet de notre commission d'enquête : il s'agit d'étudier les difficultés intrinsèques de l'hôpital, au moyen notamment d'une évaluation indispensable de la loi HPST et de tout ce qui l'a suivie, mais aussi de placer l'hôpital dans ce qui devrait être ses missions essentielles. En effet, arrivent et restent à l'hôpital des patients qui devraient être pris en charge ailleurs, ce qui soulève également le problème de la permanence des soins en ville.

Les vacances de postes concernent-elles toutes les catégories de soignants, ou certaines sont-elles plus touchées que les autres par ce problème, selon les spécialités ?

Avez-vous des propositions pour réduire la part croissante, déplorée par beaucoup, du temps consacré aux tâches administratives au détriment du soin ?

Nous étudierons également l'impact du Ségur de la santé sur l'hôpital.

L'allègement des procédures décidé en urgence au plus fort de la crise pourrait-il perdurer, de façon à permettre un meilleur fonctionnement ?

Un anesthésiste disait il y a un an à la commission d'enquête consacrée à la gestion de la crise sanitaire, que présidait Alain Milon : « Au début, nous avons manqué de masques. Maintenant, nous manquons d'enthousiasme. » Or, depuis lors, l'enthousiasme est encore allé decrescendo.

Docteur Jean-François Cibien. - Lorsqu'il faut nous organiser pour sauver nos concitoyens, nous le faisons. Dans le Lot-et-Garonne, nous avons pu nous organiser immédiatement avec les médecins libéraux, qui sont venus renforcer la régulation dans la préfiguration du service d'accès aux soins (SAS).

Commençons à diluer les missions des uns et des autres. La France est le seul pays au monde dans lequel le transport sanitaire est géré par trois ministères. Les ambulanciers des structures mobiles d'urgence et de réanimation (SMUR), qui ont proposé des organisations ayant permis de sauver des vies lors de l'attentat du Bataclan, sont toujours considérés comme relevant de la catégorie des parcs et jardins, non de celle des soignants !

Il faut faire attention également à l'effet domino des lois votées sur la stabilité des organisations qui ont été mises en place à partir des bonnes volontés, et avec bon sens, sans l'administration. Nous sommes là non pas pour gérer l'activité, mais pour gérer une mission. La question qui se pose est de savoir quelle mission nous voulons pour l'hôpital. Les soignants, les praticiens, les universitaires et les internes ainsi que des collectifs comme le collectif santé en danger (SED) fédèrent le soin - la vie de l'hôpital et du médico-social. Il faut un véritable projet de vie pour nos concitoyens et pour nous.

Si l'on travaille 80 à 90 heures par semaine et 2 900 heures sur une année pendant trois à quatre ans, on laisse ses proches et sa santé de côté. Or la médecine du travail est absente de plus de la moitié des établissements de santé. Nous avons demandé à la direction générale de l'offre de soins (DGOS) de traiter cet axe en priorité, mais rien n'a été fait.

On recense 30 % de postes de praticiens hospitaliers vacants, et ce pourcentage va jusqu'à 40 % dans certaines spécialités, dont l'anesthésie-réanimation. L'intérim flambe. La question se pose donc de savoir si trop de structures sont ouvertes. Il faut trouver un juste milieu, un équilibre, entre proximité, qualité et sécurité des soins. Mais il faudra aussi faire entendre à une certaine frange de la population que toutes les structures ne peuvent rester ouvertes 24 heures sur 24 avec une sécurité suffisante et sans risquer de perdre le sens de l'humain, qui est au coeur de notre métier. Nous ne sommes pas des machines.

Le système français, qui était solidaire autour de la santé, est désormais solidaire sur le côté social. Des aides pourraient nous être apportées dans la réalisation de nos tâches administratives, comme cela se fait dans certains pays. Cela représenterait un surcoût, mais nous pourrions ainsi nous concentrer sur nos coeurs de métier, et la Nation y gagnerait.

M. Thierry Amouroux. - La France comptabilise 5,9 lits pour 1 000 habitants, contre 8 en Allemagne. De trop nombreux lits ont donc été fermés, au détriment de la réponse aux besoins de santé de la population. De plus, la France compte 10 infirmières pour 1 000 habitants, contre 13 en Allemagne. Cette dernière recense, en outre, un tiers de personnels administratifs en moins.

Pendant la première vague, les soignants ont repris le pouvoir à l'hôpital, car les administratifs étaient en télétravail. Il faut remobiliser et utiliser l'encadrement infirmier. Les directions doivent laisser l'encadrement redonner du sens aux actions entreprises afin de s'affranchir du carcan administratif, mobiliser les compétences pour résoudre les problèmes, et donner plus de libertés aux soignants pour les responsabiliser. Nous avons besoin d'un encadrement qui soit force d'adaptation et d'anticipation, dans une dynamique collective basée sur les compétences des professionnels de santé.

Il est plus facile de combler les vacances de postes de soignants que celles des postes de médecins. En effet, si 60 000 postes infirmiers sont vacants, nous savons que 180 000 infirmières ayant cessé d'exercer ont encore l'âge de le faire. Il faut donc se demander comment faire revenir au moins un tiers d'entre elles. Pour y parvenir, il faut créer des postes présentant une charge de soins compatible avec la qualité des soins.

Les recommandations internationales font état d'un ratio soignant-soigné de 6 à 8 patients par infirmière, selon les pathologies. En France, on en est très loin ! Il n'est pas surprenant que les infirmières ne posent pas leur candidature pour un poste impliquant une infirmière pour 15 à 20 patients. Nos professions ont des valeurs. Nous n'irons pas n'importe où, faire n'importe quoi, au risque de mettre les patients en danger.

Une étude menée sur 300 hôpitaux de neuf pays européens montre que chaque patient ajouté à la charge de travail quotidienne d'une infirmière en chirurgie augmente les décès de 7 %. Une autre analyse conduite en Angleterre souligne que, lorsque le nombre de patients dont une infirmière a la charge passe de 10 à 6, la mortalité diminue de 20 %. Des études portant sur certaines régions d'Australie et de Californie montrent enfin qu'une augmentation de la dotation infirmière est rentabilisée en quatre ans par la diminution de la durée de séjour, des réadmissions, de la morbidité, des erreurs médicales et du roulement du personnel infirmier.

Il ne s'agit donc pas d'opposer, d'un côté, les bons gestionnaires et, de l'autre, ceux qui demandent de la qualité. Si l'on fait de la qualité, le coût de la pathologie pour l'assurance maladie diminue. C'est comme cela que nous pourrons faire revenir des soignants.

Se pose aussi le problème du salaire. Avant le Ségur de la santé, le salaire des infirmières était inférieur de 20 % au salaire infirmier européen. L'augmentation de 183 euros nets par mois issue du Ségur a réduit cet écart à 10 %. Le Gouvernement dit qu'il fait un effort, mais ce que voient les soignants, c'est qu'ils continuent à être exploités et sous-payés ! S'ils vont en Suisse ou au Luxembourg, leur salaire est doublé.

Il faut également reconnaître la pénibilité du métier d'infirmier. La loi Fillon portant réforme des retraites de 2003 prévoyait une bonification d'un an, tous les dix ans, pour les professionnels infirmiers. Mais la réforme présentée par Mme Bachelot en 2010 ne comportait pas de reconnaissance de la pénibilité de leur métier. Or les études de la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL) montrent que l'espérance de vie d'une infirmière pensionnée par la CNRACL est de 78 ans, contre 85 ans pour une femme en France - soit sept années de vie en moins ! De plus, 20 % des infirmières et 30 % des aides-soignantes présentent un taux d'invalidité une fois parvenues à la retraite. La communauté nationale doit donc prendre en compte la pénibilité des métiers d'infirmière et d'aide-soignante, du public comme du privé, d'autant que la cassure entraînée par l'âge provoque des arrêts de travail en fin de carrière, qui augmentent les problèmes de planning.

Professeur Patrick Goudot. - La gestion à court terme effectuée par ceux qui tiennent la bourse de nos établissements - et qui font parfois leur carrière sur leur capacité à diminuer leur dette éventuelle - coûte en réalité très cher, notamment en raison du glissement de tâches qui fait que l'on voit, par exemple, des cadres pousser des chariots de dossiers.

Qu'est-ce qui explique que des praticiens bien installés ou que les plus jeunes se tournent vers le privé plutôt que de rester dans nos hôpitaux publics ? Il ne s'agit pas tant d'une question de rémunération. La question est de savoir si les soignants disposent, ou non, de personnes autour d'eux pour les aider - secrétaires, infirmières au bloc opératoire - et leur permettre de se consacrer à leur métier. Les conditions de travail constituent en effet la première raison du mal-être des soignants.

Un deuxième sujet, dont on parle peu, est essentiel : la fonction de formation de nos hôpitaux. Toutes les structures hospitalières ont désormais un rôle de formation. Or comment peut-on former les plus jeunes quand on n'a pas de temps à leur consacrer ? C'est impossible ! Les personnes qui partent dans le privé tirent donc un trait sur ce qu'elles ont vécu comme une souffrance, et souhaitent bénéficier d'un environnement plus favorable, où le travail d'équipe est possible. Or comment travailler en équipe quand chacun est débordé par des tâches qui ne sont pas de sa compétence ?

La taille de nos équipes constitue également l'un des défauts de notre système hospitalier. Trop de services comportent seulement un chef de service, deux médecins, éventuellement un interne, un cadre et une équipe d'infirmières et d'aides-soignantes dont la dimension est tellement petite que tout le système tombe à la première absence.

Une organisation plus large est donc nécessaire, mais qui ne soit pas polaire. Le pôle, composé de choux et de carottes, n'a aucun sens - sauf les pôles uniques, comme en radiologie, où les gens se soutiennent naturellement mutuellement, car ils font le même métier.

Le problème est que plusieurs projections s'opposent. Nous travaillons sur des projets qui courent sur cinq à dix ans. Or nous avons face à nous quelqu'un qui s'est donné pour objectif de rattraper ce qui avait été fait par son prédécesseur et doit « serrer encore davantage la vis », car on le lui demande et son avancement en dépend. Nous voudrions oeuvrer à la promotion des plus jeunes pour les inciter à rester, faire en sorte qu'ils progressent et mieux les former, mais nous ne remplissons pas notre tâche d'une façon optimale.

Docteur Véronique Hentgen. - Je souhaite revenir sur le rôle et les missions de l'hôpital public. L'hôpital public est le seul endroit où tout le monde peut être accueilli. C'est un bien commun, fondateur d'égalité. C'est pour cette raison qu'il faut le sauver.

Les problèmes d'organisation avec la médecine de ville varient d'un territoire à l'autre. Dans la grande couronne parisienne, où je travaille, nous avons organisé des filières de soins avec la médecine de ville, notamment avec les pédiatres. Or ils nous disent que l'hôpital n'existe plus, qu'ils sont orphelins, et qu'ils ne savent plus prendre en charge les enfants faute de pouvoir les envoyer, en cas de nécessité, vers des structures spécialisées. Ces enfants restent donc, comme partout en France, sur des brancards aux urgences.

Je suis également médecin responsable d'un centre de références maladies rares (CRMR). L'organisation des maladies rares en filières a très bien fonctionné. Nous avons appris à utiliser les justes ressources à l'endroit où elles se trouvaient. Chaque malade peut donc être suivi en proximité et ne vient que ponctuellement au centre de références. Or même cette mission de référence n'est plus tenable. En effet, dans mon service de pédiatrie générale de Versailles, nous allons au feu pour essayer d'absorber le problème des urgences entraîné par les fermetures des lits.

Le nombre de lits d'hospitalisation de mon service - 32 lits pour tout le territoire des Yvelines Sud - n'a pas changé depuis mon arrivée. Or, si nous ne faisions initialement que de l'aval des urgences, nous avons développé depuis lors de la médecine spécialisée - diabétologie pour l'enfant, neurologie pédiatrique, maladies rares auto-inflammatoires. Pourtant, aucun lit n'a été ouvert. La pédopsychiatrie, en grande souffrance, a ouvert 4 lits sur les lits de pédiatrie. Malgré cela, on nous demande de faire toujours plus avec toujours moins. Or nous n'y arrivons plus. Nous ne répondons plus au téléphone ni à nos correspondants de ville, faute de temps. C'est cela, le problème principal. La sécurité des soins est vraiment en jeu, pour toute la filière, parce que l'hôpital public ne peut plus répondre aux besoins.

Mme Nadia Sollogoub. - Pouvons-nous espérer faire revenir quelques-uns des infirmiers ayant cessé d'exercer ?

Formons-nous vraiment assez de jeunes médecins pour que le manque de médecins soit comblé dans dix ans ?

Est-il vrai que nous manquons de professeurs de médecine ? Ce problème est-il traité ?

Le contrat de clinicien hospitalier est-il satisfaisant ? Doit-il perdurer ?

Que pensez-vous du principe de l'hôpital de proximité ? A-t-il fait ses preuves ?

Mme Laurence Cohen. - J'éprouve un sentiment de colère en voyant que vos revendications ne sont toujours pas entendues dans nos hémicycles, car nous votons les budgets et leur insuffisance donne à réfléchir.

La logique de la primauté de l'administratif sur le médical dans la gouvernance des hôpitaux, qui découle de choix politiques - on a décidé que les administratifs dirigeraient l'hôpital pour répondre aux injonctions des gouvernements et faire des économies - ne mériterait-elle pas d'être mise à mal ?

Par ailleurs, une amélioration des conditions de travail favoriserait la réalisation du tutorat et de la formation continue dont les personnels de l'hôpital public bénéficiaient auparavant, ce qui encouragerait d'éventuelles candidatures.

Les établissements manquent en outre de budget pour répondre aux demandes de formation interne des aides-soignantes désireuses de devenir infirmières. Or il serait plus facile, et plus efficace, de former ces personnels que d'en recruter de nouveaux.

Pensez-vous qu'il serait utile de revenir sur la suppression de l'obligation de garde pour la médecine de ville, induite par la « réforme Mattei », pour débloquer la situation ?

Enfin, l'hôpital de proximité a toujours été important dans les territoires, mais il a été « cassé ». Les grands centres hospitaliers, censés fédérer les moyens, aspirent en réalité les énergies et ne règlent pas le problème des déserts médicaux. Il faut à nouveau redonner des moyens à l'hôpital pour être au plus près des patients.

Mme Sonia de La Provôté. - Le constat est lourd, et la situation tellement complexe que l'on ne sait pas par quel bout prendre les choses.

L'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) est, pour nous, la principale occasion de discuter de santé en séance publique. Cette priorité budgétaire crée un biais dans les politiques publiques de santé en France, lequel s'est traduit dans la gestion hospitalière.

Le contrôle et la suradministration, en entraînant tout un tas de process qualité et de référentiels, ont conduit à rogner sur le temps médical. On voit bien que, ces trente dernières années, la disponibilité des médecins à l'hôpital a diminué. Quel est votre point de vue sur ce sujet ?

On a justifié le virage ambulatoire par la volonté de lutter contre les maladies nosocomiales et par le souci de garder les patients le moins longtemps à l'hôpital. Or, compte tenu des fermetures de lits qu'il a engendrés, on se demande si le virage ambulatoire n'était pas un faux-nez de décisions budgétaires. Il aurait peut-être mieux valu que l'on se pose la question de la démographie médicale en aval... De fait, la prise en charge sanitaire est moins bonne pour le patient rentré à son domicile, alors que le risque de complications liées à l'intervention hospitalière est le même. Quel regard portez-vous sur cette question de l'ambulatoire ?

Enfin, je veux évoquer le statut et les rigidités de la fonction publique, mais aussi des métiers de la santé. Les infirmiers de bloc opératoire ne sont toujours pas reconnus comme ils le devraient. Il en va de même pour les infirmiers en pratique avancée, les infirmiers en psychiatrie, dont on a cruellement besoin, ou encore les infirmiers anesthésistes. Les rigidités empêchent de mettre en place les compétences là où elles seraient utiles.

Mme Raymonde Poncet Monge. - On a évoqué le couple infernal que constituent l'Ondam et la tarification à l'activité.

La T2A est-elle un outil adapté à la pandémie des maladies chroniques ? De fait, l'hôpital, en France, n'a pas seulement vocation à prendre en charge les soins aigus, pour lesquels il est très efficient.

Cela rejoint ce que vous avez dit, monsieur le professeur Goudot, sur la place de la prévention et sur le périmètre de la politique de santé, qui doit également inclure la prise en charge des maladies chroniques, et non seulement le soin.

M. Alain Milon. - L'ensemble des propositions qui ont été faites me semblent logiques et admissibles. Je vais tout de même poser une question qui risque de hérisser le poil.

Je veux revenir sur l'histoire de la sécurité sociale. En 1945, les lois sur les différentes branches ont été mises en place. Elles n'ont pas trop mal marché, tout au moins jusque dans les années 70, où l'on s'est aperçu qu'il y avait un « trou » dans le budget de la sécurité sociale. Le Premier ministre de l'époque, Raymond Barre, a alors mis en place la politique conventionnelle, tout au moins avec la médecine de ville. Cela a permis de rétablir les comptes.

L'Ondam, que l'on critique tant actuellement, est apparu dans la loi de 1995. Je rappelle qu'il s'agissait, au départ, d'un objectif, et non d'une obligation. Or, progressivement, les gouvernements successifs en ont fait une obligation dans le cadre des lois de financement de la sécurité sociale - vous savez que le Parlement ne peut pas modifier l'Ondam décidé par le Gouvernement.

Je veux rappeler à Mme Poncet Monge que la T2A a été créée à la demande des hôpitaux et des praticiens, parce que les dotations globales étaient insatisfaisantes : elles constituaient une rente pour certains hôpitaux et un problème majeur pour d'autres. Il fallait donc essayer de trouver une solution. La solution qui a été trouvée, c'est la T2A. Or, en France, et contrairement à ce qui s'est passé aux États-Unis, la T2A a elle aussi été dévoyée.

J'ai fait, en 2009, un rapport sur la T2A. Entre la création de celle-ci, en 2004, et 2009, la France avait mis en place 259 tarifs différents. Entre 1984 et 2009, les États-Unis avaient mis en place 180 tarifs différents. Notre pays a donc très vite essayé de réduire les dépenses en touchant aux tarifications, ce qui, du reste, est un problème important. Puis ont été votées les lois HPST, Touraine, Buzyn, avec leurs qualités et leurs défauts.

Je ne vous ai pas entendu parler des 35 heures... Avez-vous quelque chose à dire à ce sujet ?

La France dépense, pour la sécurité sociale, l'assurance maladie et les mutuelles, aux alentours de 250 milliards d'euros. C'est une somme assez considérable, et il n'est pas certain qu'elle soit bien utilisée. Je suis d'accord avec vous pour améliorer les choses, mais comment faire sans toucher à la dette ?

Mme Florence Lassarade. - Premièrement, pour avoir, jusqu'à récemment, été médecin praticien à temps partiel à l'hôpital, j'ai vu le stress que l'accréditation pouvait occasionner dans un service. L'accréditation met tout le monde en effervescence : on travaille plus... mais on s'occupe moins des patients ! Faut-il poursuivre ces procédures d'accréditation, qui ont malgré tout quelques avantages ?

Deuxièmement, que pensez-vous du temps partagé entre centres hospitaliers universitaires (CHU) et centres hospitaliers, qui rend un certain nombre de services mais qui est assez difficile à mettre en place ?

Troisièmement, comment persuader les doyens d'université que l'on peut former les jeunes médecins en dehors du CHU ? Cette pratique a été abandonnée. Pour ma part, en tant que pédiatre de maternité, je ne demandais pas mieux que de recevoir des étudiants pour leur apprendre ce qu'est un nouveau-né.

Un tiers des sages-femmes ont démissionné en même temps de ma maternité pour protester contre la charge de travail trop lourde, liée à la fois à des logiciels informatiques mal adaptés et aux exigences du public. Que vous pouvez nous dire à ce sujet ?

M. Jean Sol. - Que préconisez-vous face au constat d'une charge de travail administratif exponentielle, opposable aux soignants et souvent corrélée au poids des normes, des référentiels, des protocoles et de la traçabilité ?

Vous avez parlé d'un rétablissement d'un dialogue social. Pouvez-vous être un peu plus précis ?

Enfin, ne pensez-vous pas, en particulier s'agissant des soignants, et notamment des infirmières et des aides-soignants, que la formation est devenue quelque peu obsolète ? Répond-elle aux attentes des soignants et aux évolutions inéluctables de la qualité et de la sécurité des soins ? N'est-il pas temps de la revoir de fond en comble ?

Docteur Véronique Hentgen. - Je pense effectivement que nous manquons de formateurs.

À cet égard, qu'un professeur doive absolument faire de la recherche, manager une équipe et donner cours à des étudiants ne me paraît pas une bonne idée. Les gens doivent pouvoir faire ce dont ils ont envie.

Le contrat de clinicien me permettra d'évoquer la T2A, parce qu'il s'inscrit exactement dans la logique de la tarification à l'acte. Cependant, cela ne réglera pas le problème de la sécurité et de la qualité de soins. Le problème qui se pose aujourd'hui concerne, en majorité, des patients chroniques polypathologiques, qui nécessitent un soutien et des soins qui ne sont pas codifiables.

Pour reprendre mon exemple personnel de pédiatre qui s'occupe de maladies génétiques rares, je passe la moitié de mon temps au téléphone avec des patients. Comment coder ce temps passé ? Je coûte extrêmement cher à l'hôpital sans rien lui rapporter. Je pense donc que le contrat clinicien est une mauvaise idée : on ne va pas réussir à répondre à la question du besoin de la population.

Le virage ambulatoire a certainement permis une amélioration du point de vue des maladies nosocomiales. Il a probablement permis de diminuer un certain nombre de coûts. Il est adapté pour des actes standardisés, mais nécessite du temps humain. On ne peut pas se permettre de mettre un patient hors de l'hôpital, en lui disant de se débrouiller !

Oui, nous croulons sous les charges administratives. Par exemple, nous tapons nous-mêmes les lettres de liaison. On nous vend aujourd'hui la dictée numérique, mais celle-ci implique que l'on corrige nous-mêmes nos lettres, que l'on doive les imprimer, les remettre aux patients... C'est une aberration. Il faut faire en sorte que les soignants puissent rester au centre du soin.

On pourrait passer beaucoup de temps à discuter de la certification. Cela aussi est une aberration. On vérifie que le patient qui est venu à l'hôpital a bien reçu l'information, mais on ne s'occupe pas de celui qui n'a pas réussi à y entrer, qui a été « déprogrammé » et qui finira par représenter un coût pour la société parce qu'il y reviendra avec des complications.

J'y insiste, la santé n'est pas un coût ; c'est un bien commun. Si une population n'est pas en bonne santé, elle va coûter extrêmement cher, parce qu'elle ne sera pas productive et qu'elle aura besoin d'autres aides plus tard.

Il faut investir dans la prévention. Il faut investir dans l'hôpital public pour pouvoir remonter le système de santé, qui, jusque-là, ne fonctionnait pas trop mal.

S'agissant des 35 heures, on les a mises en place à l'hôpital sans embaucher. C'était le début des économies...

Docteur Jean-François Cibien. - Les 35 heures font partie des mesures sociales non compensées que j'ai évoquées plus tôt. En parler dans ce pays hérisse forcément. Cependant, nous sommes déjà certainement des has been et les jeunes, dans les territoires, ont une autre conception de la qualité de vie que la nôtre, plus équilibrée entre le travail, la vie personnelle et les loisirs.

Le statut de praticien clinicien n'est rien d'autre que de l'intérim interne déguisé, avec toutes les variables dont ma collègue a parlé. C'est un moyen de faire entrer des praticiens à un coût qui devrait en réalité être le même que pour les autres. Cela crée forcément des déséquilibres dans les équipes où se côtoient cliniciens et non cliniciens - j'ai même vu un clinicien exercer en libéral !

L'ascenseur social ne fonctionne plus dans ce pays, alors qu'il permettait à un aide-soignant de devenir infirmier. C'est d'une telle évidence ! Le déroulement des formations a été bloqué en 2020 et 2021. Nous devrions donc avoir beaucoup d'argent pour la formation, mais nous avons dû faire face à une telle pénurie de personnel que, dans mon hôpital, par exemple, deux brancardiers qui souhaitaient se former pour devenir aides-soignants n'ont pas pu le faire et ont fini par perdre le bénéfice de leur concours.

La France a un modèle économique et social et l'argent est là. Il faut utiliser cet argent coûte que coûte, et pas « quoi qu'il en coûte ».

Nous ne sommes plus en T2A dans ce pays, mais en T4A, car il faut ajouter le tout-ambulatoire et la couche administrative. Un ingénieur qualiticien peut venir m'expliquer que j'ai mal fait mon travail, mais comment faire autrement quand on manque d'infirmiers ou d'ambulanciers au SMUR ? Certes, les gens doivent justifier leurs fonctions, mais, en dehors de l'hôpital public, dans n'importe quelle autre entreprise, l'intervention d'un ingénieur qualiticien va toujours de pair avec un budget, de façon à ne pas grever celui qui est réservé à la production. Si ce n'est pas le cas, les dysfonctionnements s'empilent.

Nous devons donc tous ensemble déconstruire ce système pour bâtir quelque chose de neuf. Aujourd'hui, nous avons besoin d'un choc. Le Ségur de la santé devait en produire un ; le résultat est que tout le monde s'en va. On retrouve en ville les mêmes difficultés qu'à l'hôpital. Des gens qui ont fait médecine changent de profession. Par un phénomène nouveau, de nombreux jeunes en institut de formation en soins infirmiers (IFSI) et des internes quittent la profession avant même d'avoir fait leur premier stage.

Il faut également favoriser le décloisonnement. Monsieur Milon, vous avez dit à juste titre que nous étions « au pays de l'enveloppe ». On a créé la T2A car l'État fonctionne comme un parrain : celui qui crie le plus fort obtient le plus d'argent, comme vous pouvez le constater dans les territoires. Chacun veut garder son hôpital de proximité, sa caserne ou sa gendarmerie. L'éducation nationale et la justice sont également en crise. On nous dit que la dette pèsera sur nos enfants, mais, s'ils peuvent être pris en charge pour un bon et juste soin et qu'ils peuvent profiter de leurs grands-parents et de leurs arrière-grands-parents, faut-il en chiffrer le coût ?

Professeur Patrick Goudot. - Il y a suffisamment de jeunes médecins en formation et le problème est surtout un problème de décalage. Dans l'absolu, le nombre de médecins n'est pas insuffisant ; il s'agit juste de bien les répartir. La question est donc de savoir pourquoi ils ne sont pas là où on en a besoin ? La réponse ne peut pas être de coercition. Autrefois, la ville s'organisait autour de l'instituteur, du curé, du notaire et du médecin. Désormais, il n'y a plus personne. Pourquoi un jeune médecin irait-il s'installer là où son conjoint ne pourra pas travailler et où ses enfants ne pourront pas suivre leurs études ? Telles sont les questions qu'il faudrait que nous nous posions avant de dénoncer les déserts médicaux.

Au sein du syndicat des hospitalo-universitaires, nous ne sommes pas d'accord avec le démantèlement des fonctions. Quand j'opère un patient, j'enseigne aussi à l'interne qui m'aide et, pour peu que ce patient souffre d'une pathologie particulière, il entre dans une cohorte et l'on fait le dossier de recherche. L'enseignement doit être un contrat d'équipe, et pas une question individuelle. L'équipe a pour mission d'enseigner la spécialité, de traiter les gens et d'avancer dans la recherche. Ce n'est pas en détricotant les statuts que l'on fera évoluer la situation.

L'hôpital de proximité peut être une chance extraordinaire. Nous parlions de l'étanchéité entre le privé et le public. Les praticiens locaux et les structures hospitalières aiguës pourraient y transférer leurs patients en toute tranquillité, avant un retour au domicile. J'ai été « élevé », pour ainsi dire, dans un hôpital de proximité, et je considère que c'était une opportunité. Il n'y aurait pas eu forcément de sens à y maintenir des services de chirurgie où il ne se faisait jamais rien. Cependant, il peut constituer un lieu de rapprochement entre l'hôpital et la médecine de ville.

Je ne suis pas certain qu'il soit très confortable de se faire traiter en ambulatoire pour une chirurgie un peu lourde qui mérite que l'on reste un peu plus longtemps à l'hôpital. Récemment, un article décrivait la situation d'un chirurgien qui envoyait ses patients faire leur prothèse de genou en ambulatoire, jusqu'au jour où il a expérimenté la nécessité de monter les marches sans aide après s'être fait lui-même poser une prothèse... Que signifie le concept d'ambulatoire à Paris, où la moitié des ménages sont monoparentaux ? Le dogme est un peu vain. L'ambulatoire, nous le pratiquons déjà depuis vingt-cinq ans, quand nous pouvons le faire.

Concernant les recettes, il faudra sans doute que l'État se décide à investir quelques milliards d'euros pour mettre à niveau notre système hospitalier. Les dépenses augmentent, mais qu'en est-il des recettes ? À l'évidence, elles ne progressent pas. La déficience de notre système de santé coûte bien plus cher que les milliards d'euros supplémentaires qu'il faudrait pour le financer.

Nos doyens commencent à comprendre que le CHU devient trop petit. Nous défendons donc le concept du CHU hors les murs. La chirurgie de la main, de la cataracte, ou encore la chirurgie esthétique ne s'apprennent pas au CHU. Des établissements privés ont développé des compétences extraordinaires dans certains domaines. Des praticiens qui sont d'anciens hospitalo-universitaires ont gardé cette fibre. D'anciens chefs de clinique aimeraient faire partie de la boucle. La notion de CHU hors les murs commence à faire son chemin.

M. Thierry Amouroux. - Concernant la formation des soignants, l'un des problèmes porte sur les aides-soignants qui ont réussi le concours, mais que l'employeur ne veut pas prendre en promotion professionnelle. À l'AP-HP, 120 d'entre eux n'ont pas été promus, alors même que le besoin est de 1 300 infirmiers. Pour les infirmières de bloc opératoire, les infirmières puéricultrices et les cadres de santé, une réingénierie du métier est bloquée depuis 2009. Quant au tutorat prévu par la réforme de 2009 de la formation infirmière, il manque un financement de temps dédié pour les tuteurs de stage.

Enfin, il faudrait rétablir l'entretien pour l'accès en IFSI via Parcoursup, si l'on veut éviter des erreurs de casting. Certains développent, en effet, une vision fantasmée du métier.

Docteur Carole Poupon. - Il est nécessaire que les internes se forment hors des CHU, mais encore faut-il que les services, où les praticiens sont déjà débordés, puissent assurer cet accueil correctement. Il faudrait prévoir un temps dédié et reconnu pour cela. Pour l'instant, nous le faisons en plus du reste, comme nous pouvons.

Je connais bien le sujet de la certification et de l'accréditation, car les biologistes ont été les premiers à en avoir subi les inconvénients. Je peux dire que depuis 2010, pour cette raison, je ne me consacre plus vraiment mon métier de biologiste. Pendant la crise, on nous a laissés faire notre métier comme nous l'entendions, mais les contraintes sont très vite revenues. Certains auditeurs viennent dans les services de biologie pour nous faire grief de ne pas avoir écrit la procédure d'urgence sur tel ou tel point en 2020 : c'est criminel. La qualité ne doit pas être aux dépens du soin. Or nous avons montré que nous savions très bien faire le soin.

Mme Marie Mercier, présidente. - Je vous remercie pour vos contributions aux travaux de notre commission d'enquête.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

Audition de fédérations d'établissements de santé

- Présidence de Mme Marie Mercier, vice-présidente -

Mme Marie Mercier, présidente. - Nous poursuivons nos travaux par l'audition commune des fédérations d'établissements de santé.

Nous recevons pour cette table ronde M. Frédéric Valletoux, président de la Fédération hospitalière de France, M. Lamine Gharbi, président de la Fédération de l'hospitalisation privée, Mme Marie-Sophie Desaulle, présidente de la Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne, et Mme Sophie Beaupère, déléguée générale d'Unicancer.

Cette audition est diffusée en direct sur le site internet du Sénat. Elle fera l'objet d'un compte rendu publié.

Avant de passer la parole à notre rapporteure, Catherine Deroche, je vous rappelle qu'un faux témoignage devant notre commission d'enquête est passible des peines prévues aux articles 434-13, 434-14 et 434-15 du code pénal, et j'invite chacun d'entre vous à prêter serment de dire toute la vérité, rien que la vérité, en levant la main droite et en disant : « je le jure ».

MM. Frédéric Valletoux, Lamine Gharbi, Mmes Marie-Sophie Desaulle et Sophie Beaupère prêtent serment.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Je vous remercie de participer à cette commission d'enquête sur la situation de l'hôpital, dont nous voulons aborder les difficultés sans idée préconçue ni tabou. Nous souhaitons également observer le fonctionnement de l'hôpital au coeur et au centre de notre système de santé.

Les problématiques peuvent être très différentes selon la nature des établissements. Certaines sont propres à l'hôpital public, qui représente la part dominante de l'activité hospitalière.

Nous avons néanmoins souhaité cette audition commune des représentants des différents types d'établissements, car une partie des difficultés actuelles touche au fonctionnement global de notre système de santé, qu'il s'agisse de l'accès aux soins ou des modalités de prise en charge des soins non programmés. Notre préoccupation consiste, bien entendu, à faciliter l'accès du patient aux soins les plus adaptés que justifie sa situation, qu'ils relèvent de structures publiques ou privées, hospitalières ou non.

Nous souhaiterions que chacun d'entre vous, dans une brève présentation introductive, formule ses principaux constats sur la situation actuelle du système hospitalier et les facteurs de tension qui affectent la prise en charge des patients et le fonctionnement des établissements.

Nous pourrons ensuite aborder plus particulièrement les aspects liés à l'organisation, la gouvernance des établissements et leurs relations avec la tutelle, à leur situation financière et leur mode de financement, aux enjeux de recrutement et de fidélisation des personnels, à la structuration territoriale de l'offre hospitalière publique et privée et à son articulation avec la médecine de ville. Bien entendu, il sera possible de nous adresser des contributions écrites.

Je signale que, lors de l'audition précédente, un sujet important a émergé, celui de la formation au-delà de l'hôpital public.

M. Frédéric Valletoux, président de la Fédération hospitalière de France. - Je vous remercie de nous avoir invités pour évoquer la situation et l'avenir de l'hôpital et du système de santé en général. Je salue l'intitulé de cette commission d'enquête, qui s'est fixé à juste titre pour objectif de s'intéresser à l'ensemble du système de santé, à ses insuffisances, défauts et dysfonctionnements, et pas seulement à l'hôpital.

La Fédération hospitalière de France représente les 1 100 hôpitaux français et les 3 800 établissements médico-sociaux, c'est-à-dire toute l'offre de santé publique sanitaire et médico-sociale.

La crise actuelle a montré la situation paradoxale de l'hôpital. D'un côté, il se caractérise par sa force, sa souplesse, sa réactivité au service de la population et sa capacité de mobilisation. C'est un lieu d'excellence, de recherche et d'innovation, très peu bureaucratisé, car il ne compte que 10 % de personnel administratif, soit un peu moins que dans le secteur privé, secrétaires médicales incluses. L'hôpital représente 57 % des séjours d'hospitalisation hors crise. Pendant la crise, il a accueilli 83 % des patients covid qui devaient être hospitalisés en établissement, partout en France. Il a montré sa capacité à déployer du jour au lendemain la campagne de vaccination.

D'un autre côté, cet engagement sans compter a accentué les fragilités bien connues de l'hôpital. Celles-ci sont d'ordre humain, puisque l'on comptait 30 % de postes de praticiens vacants avant la crise, alors que l'on constatait dans le même temps une tension des effectifs au sein des autres catégories de personnels hospitaliers, infirmiers, aides-soignants ...

Elles sont aussi d'ordre économique, car l'investissement de l'hôpital public est au plus bas depuis vingt ans : 80 % des hôpitaux investissent moins de 3 % de leur chiffre d'affaires, ce qui est largement insuffisant pour opérer le renouvellement de leurs équipements courants. Le Ségur de la santé apporte une réponse à cet état de fait, mais il faut rappeler que l'effort demandé aux hôpitaux durant les quinze dernières années représentait 10 milliards d'euros.

Les difficultés sont également liées à une organisation défaillante du système de santé, qui fait jouer à l'hôpital le rôle de variable d'ajustement et d'angle mort, notamment dans la permanence des soins.

La médecine de ville connaît une crise profonde, même si les difficultés de l'hôpital restent les plus visibles. La crise des vocations est réelle, avec 12 000 médecins généralistes en moins entre 2010 et 2025, soit une diminution de 13 %. Il n'est pas besoin de grands discours pour savoir que les déserts médicaux sont le quotidien des Français, qu'ils soient ruraux ou urbains. L'Ordre des médecins a publié de nombreuses analyses, statistiques et perspectives sur le sujet. Certains territoires sont plus avantagés que d'autres. Les écarts sont spectaculaires dans certaines spécialités, pouvant aller de 1 à 40 médecins psychiatres libéraux et salariés pour 100 000 habitants selon les territoires. Ces déséquilibres mettent à mal le principe d'égalité de nos concitoyens devant le système de santé.

Le système souffre aussi d'un défaut de prévention. En effet, la population vieillit, augmente et les maladies chroniques se multiplient. Or, dans la mesure où notre système de santé ne rétribue pas la prévention, on échoue à prévenir des hospitalisations évitables.

Une autre difficulté tient à l'insuffisance historique du nombre de professionnels formés, médecins comme paramédicaux.

Enfin, on constate une défaillance de régulation du système de santé dans les territoires. Nous avons besoin de plus d'équité entre tous les acteurs et que chacun prenne sa part. La question est particulièrement prégnante dans le contexte de la crise du covid, avec la permanence des soins et le poids des déprogrammations sur les établissements. Une union sanitaire s'est créée au moment de la première vague, qui s'est largement délitée depuis. Au moment de la cinquième vague, certaines situations difficiles rappellent que l'hôpital ne peut pas faire face seul à la poussée nouvelle de l'épidémie. Tous les acteurs du système de santé doivent prendre part à l'effort, comme le montrent notamment les chiffres de l'activité chirurgicale.

Nous avons besoin d'un arbitre et l'État régulateur doit jouer son rôle en pesant non seulement sur l'hôpital, mais aussi sur l'ensemble du système de santé, puisque celui-ci est financé par une banque unique, en l'occurrence l'assurance maladie. Peut-être faut-il reposer la question des droits et des devoirs de chaque acteur ; cette commission d'enquête pourra nous en donner l'occasion. Nous devons repenser l'organisation de la santé dans les territoires, ainsi que celle de son financement, pour valoriser la recherche, l'investissement et les dépenses pertinentes, et pour lutter contre les 30 % de dépenses qui ne le sont pas.

Il faut également régler les problèmes de carrière et de métiers à l'hôpital, où il manque 25 000 personnes rien que pour occuper les postes non pourvus.

Enfin, reste la question de la prévention et du grand âge, dont la réforme n'a cessé d'être repoussée, alors que le sujet recouvre des défis immenses, qui pèsent sur le système de santé.

M. Lamine Gharbi, président de la Fédération de l'hospitalisation privée. - Je salue aussi l'esprit qui préside à cette commission d'enquête : la volonté d'une réflexion globale sur l'articulation des acteurs de santé entre eux. La présence de représentants des quatre fédérations illustre cette volonté de trouver ensemble les solutions pour faire progresser notre système de santé au service de tous.

Il est impossible de s'exprimer en apesanteur sur une crise sanitaire qui n'est pas derrière nous. La pandémie a en effet démontré d'une manière impérieuse que, sans coopération, il n'y avait point de salut. Le privé y a pris toute sa part, en prenant en charge 25 % des patients en réanimation, même si les patients covid ne représentent que 3 % des patients pris en charge au quotidien. Cela suppose que l'équité devienne une réalité effective, autour de deux principes clés. Le premier peut être formulé ainsi : un même patient, un même soin, un même tarif ; or il subsiste des écarts tarifaires non justifiés entre le public et le privé. L'autre principe clé est la revalorisation salariale identique pour les professionnels du privé qui soignent les mêmes malades ; le Ségur 2 ne l'a pourtant pas fait.

Il nous faut collectivement dépasser les cloisonnements et les rigidités par trois changements majeurs de paradigme.

Le premier revient à modifier la vision de l'action territoriale afin que celle-ci associe l'ensemble des acteurs de santé autour de missions partagées au sein d'un service public hospitalier profondément refondé. Pendant la crise sanitaire, des dynamiques vertueuses de coopération ont émergé, qu'il faut sanctuariser. Après chaque jour de bataille contre le virus, la conception actuelle d'un service public hospitalier qui exclut le privé devient un peu plus obsolète et contre-productive. Il serait désespérant qu'une situation exceptionnelle ne puisse être dupliquée dans un contexte classique ; il faut donc coopérer. Cela exige un service public hospitalier refondé et des agences régionales de santé (ARS) recentrées sur leurs missions, ce qui suppose de les délester de la gestion de l'hôpital public. En l'expérimentant sur un ou deux territoires, on constatera que cette démocratie territoriale de santé vivante est la seule bonne manière de répondre aux attentes des patients et aux enjeux d'accès aux soins.

Le deuxième changement consistera à faire évoluer notre rapport à la confiance et à la responsabilité. Notre gouvernance est encore corsetée, descendante, cloisonnée entre statuts. Les deux protocoles signés entre l'État et les fédérations hospitalières amorcent une nouvelle forme de dialogue, plus mature, sur la contractualisation, avec des engagements réciproques et l'évaluation a posteriori de leur respect. Pourtant, pour mettre un terme aux maux qui rongent le système, il faut impulser une gouvernance plus moderne, fondée sur le partage de la transparence des données et sur une vision prospective des enjeux. Nous avons reçu, en pleine cinquième vague, une demande d'économies de l'ordre de 100 millions d'euros, liée à la non-restitution de la mise en réserve prudentielle, alors même que 20 milliards d'euros ont été ou vont être attribués aux seuls hôpitaux publics. Le découragement nous saisit ! La donne doit changer. Vous êtes nombreux ici à défendre la pluriannualité de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) au nom de cette visibilité, qui est le socle de la confiance.

Troisième et dernier changement : apprenons à oeuvrer ensemble sur des questions qui nous rassemblent, comme la pénurie de professionnels de santé. Sur ce sujet, il est navrant que chacun se renvoie la balle. La situation est complexe : il faut remédier aux pénuries, amplifier l'effort de formation, renforcer l'attractivité des métiers de santé, proposer des évolutions de carrière indépendamment des statuts des lieux d'exercice. Aujourd'hui, 10 % des effectifs paramédicaux ne sont pas pourvus et certaines activités sont impactées ; nous sonnons l'alerte depuis près de trois ans, mais les choses ne vont pas assez vite. Notre système de santé a besoin d'évoluer en diversifiant les profils et les viviers de recrutement des personnels qui composent sa gouvernance, afin de relever les défis colossaux qui nous attendent.

Tous ces dépassements sont à notre portée. Aujourd'hui, l'heure est à l'union contre le virus et le privé est pleinement et inconditionnellement mobilisé, mais notre inquiétude est grande de voir le principe d'équité se déliter. Les acteurs rudement éprouvés ont besoin de considération et l'avenir du système passe par la reconnaissance de tous. Je veux croire en cette intelligence collective.

Mme Marie-Sophie Desaulle, présidente de la Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne. - Il est intéressant d'assister à la confrontation des idées entre les représentants des deux fédérations ; je me retrouve quant à moi dans une partie des propos de l'un comme de l'autre. Merci de cette initiative.

Les hôpitaux sont sous tension. L'hôpital, ce n'est pas forcément l'hôpital public, mais plus simplement un établissement de santé qui exerce des missions de médecine, de chirurgie et d'obstétrique (MCO). Si les hôpitaux sont sous tension, c'est aussi parce que l'hospitalocentrisme du système de santé est un facteur de risque, pour l'hôpital également. L'ensemble du système de santé a conduit à cette situation, et c'est aujourd'hui un cercle vicieux dont on ne sait pas comment sortir. Notre fédération était favorable, au départ, à la stratégie Ma santé 2022, qui visait alors à répondre aux besoins sur les territoires en sortant des dynamiques d'établissements et de statuts.

Se posent également des problèmes de ressources humaines, pour fidéliser nos professionnels, les recruter et les former jusqu'au bout. Nous rencontrons une vraie difficulté à disposer de professionnels compétents et qualifiés en nombre suffisant pour répondre aux besoins des patients.

Une autre explication est sans doute plus propre à notre fédération, laquelle assume des missions de service public : le ministère raisonne beaucoup par statuts, et non par réponse apportée. Or la bonne manière de réfléchir serait de considérer d'abord qui apporte la réponse pour envisager la rémunération et les logiques de tarification. Le système est administré, la décision descend du national et la logique de contrat est insuffisamment mise en oeuvre.

Je ne vais pas parler longtemps de la Fédération des établissements hospitaliers et d'aide à la personne (Fehap), mais, en temps de crise, au vu du fonctionnement du système de santé, nous considérons que notre modèle est performant. Sa gouvernance est basée sur l'engagement de personnes qualifiées et sur une gestion désintéressée, grâce à laquelle nous exerçons des missions de service public sans reste à charge pour les patients et sans dépassement d'honoraires. Nous assurons également des missions de recherche et d'innovation, au même titre que les autres types d'établissements. La force de ce modèle est le contrat entre le directeur et son conseil d'administration, incluant des objectifs ; de même, il y a un contrat entre médecins et dirigeants d'établissement, quels que soient leurs profils. Le contrat est réciproque. Cette logique est également collective et inclut les équipes. C'est un modèle que l'on retrouve dans d'autres pays européens, où il est parfois dominant, comme au Danemark.

Il est vrai que nous faisons face à une difficulté s'agissant de l'approche du ministère sur la tarification et la rémunération. De manière lapidaire, on nous dit : « vous êtes plus souples et réactifs que l'hôpital public, donc vous avez besoin de moins d'argent ». C'est un peu contre-intuitif, et il ne nous semble pas que cela soit la bonne manière de poser le problème. Lors du Ségur 2, par exemple, nous avons reçu une enveloppe inférieure de 30 %. Il en est allé de même lors du Ségur « investissements » : ces investissements ne sont pas à la hauteur de ce que nous représentons. Il ne s'agit ici que de l'hôpital, mais le constat est le même pour les secteurs social et médico-social.

Quelles sont les solutions ? Je rejoins M. Lamine Gharbi sur la nécessité de faire confiance aux acteurs du territoire : donnons-leur une responsabilité populationnelle de réponse. Il faut qu'ils coopèrent sans tenir compte du statut des uns et des autres et que l'on trouve la réponse pertinente. Cela partira donc du territoire, dans une dynamique de co-construction avec les acteurs, et non du national ou du régional.

Les effets de levier proviennent souvent des financements ; or, aujourd'hui, nous avons subi un décrochage des grilles de rémunération par rapport au service public, alors que nous assurons des missions de service public. En outre, les revalorisations actuelles ne se font pas sur les tarifs, mais privilégient le statut. Enfin, s'agissant des réformes du financement, elles sont centrées sur les établissements, et nous avons du mal à obtenir des réponses en termes de logiques de parcours, donc de forfait, sur la manière de rémunérer les acteurs qui ont mis en oeuvre la réponse. Le modèle financier pourrait modifier l'organisation de notre système de santé, mais il faudrait pour cela mettre tous les acteurs autour de la table. Il existe un chemin et la crise a fait bouger les lignes, parce que nous y avons répondu unis. Nous pourrions également nous unir dans le quotidien.

Mme Sophie Beaupère, déléguée générale d'Unicancer. - L'union a été fondamentale dans le cadre de la crise, notamment pour assurer la continuité des soins en cancérologie.

Unicancer, qui représente les 18 centres de lutte contre le cancer (CLCC), connaît l'importance du combat pour éviter les retards de diagnostic. Les centres de lutte contre le cancer ont joué le jeu de la coopération : en 2021, leur activité est supérieure de 13 % par rapport à 2020 et de 10 % par rapport à 2019, alors que nous subissons, comme les autres établissements, des tensions inédites, surtout en Île-de-France, sur les effectifs médicaux et paramédicaux. Le Ségur a suscité un espoir : des mesures fondamentales ont été prises, des réflexions ont été engagées sur un meilleur ancrage de la stratégie de santé sur les territoires. Pourtant, aujourd'hui, le bilan que nous en tirons est contrasté.

Les centres de lutte contre le cancer exercent également des missions de service public. Pour autant, une partie des mesures concernant les ressources humaines issues du Ségur n'ont pas été intégralement financées. Le reste à financer est important pour les dispositions concernant les médecins, qui exercent à 100 % en service public, et pour les paramédicaux. Cela pèse sur la situation financière des centres, alors que nous connaissons des tensions majeures sur les effectifs. Il est impératif de travailler sur la création de parcours attractifs, sur l'adaptation des professions aux évolutions techniques et scientifiques et sur la visibilité à donner à nos professionnels.

Sur le plan financier, il est indispensable que les établissements innovants, comme les centres de lutte contre le cancer, bénéficient d'investissements, de visibilité et d'un accompagnement significatif. Nous sommes pourtant inquiets : dans le cadre du Ségur, les montants affectés au soutien aux investissements structurants nous semblent insuffisants. Les centres de lutte contre le cancer réalisent ainsi 2,9 % des activités de MCO, mais ne perçoivent que 0,4 % de l'enveloppe « investissements structurants ». Il nous est difficile de continuer à faire de la recherche alors que le soutien financier est insuffisant.

S'agissant des financements, c'est la logique pluriannuelle qui est importante, nous en sommes tous d'accord ; elle permet d'adapter nos modèles de financement aux évolutions de prise en charge et aux parcours. Nous souhaitons, à ce titre, développer les financements aux parcours pour favoriser les liens entre ville et hôpital.

Je partage ce qui a été dit sur le modèle de gouvernance des établissements non lucratifs. Notre modèle se retrouve à l'international, et pas seulement en cancérologie, avec un directeur général médecin, et un adjoint directeur d'hôpital, avec des établissements de taille importante, mais humaine, et avec une longue expérience de délégation de gestion et d'intéressement, dont on peut s'inspirer avec profit.

Nous souhaitons également un soutien à la recherche et à l'innovation. Les orientations prises sont très importantes, mais il faut continuer dans ce domaine, avec la création d'une Agence de l'innovation en santé, avec, aussi, le financement de la biologie moléculaire, fondamental pour l'accès aux traitements en cancérologie. L'innovation doit bénéficier à tous sur l'ensemble du territoire.

Le Ségur a été porteur d'espoirs, mais il faut poursuivre le soutien aux établissements, dont les CLCC, sources d'innovation scientifique et organisationnelle.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Vous convergez sur la nécessité de partir du territoire. Pouvez-vous nous indiquer l'état des fermetures de lits dans vos établissements, en les expliquant ? S'agit-il d'un phénomène conjoncturel ou durable ? Dans cette seconde hypothèse, comment y remédier ?

Une coopération s'est établie, mais les soignants nous ont dit également qu'ils ont vu revenir les mauvaises habitudes au galop. Vous relevez d'ailleurs que vous avez bien travaillé tous ensemble, mais que cela se délite. Comment y remédier pour que les enseignements de la crise apportent des solutions qui perdurent ?

Peut-on résoudre certaines difficultés par des mesures d'organisation ou d'aménagement du temps de travail ?

On a beaucoup parlé aujourd'hui des effets pervers de la tarification à l'activité (T2A), qui sont établis. Comment mieux adapter le financement au système actuel ?

Qu'en est-il de l'ambulatoire, avec les difficultés que ce fonctionnement rencontre en aval ? Que faire des patients opérés ainsi, en l'absence de lieux d'accueil ?

Sur le Ségur, nous avons en effet souvent entendu évoquer les disparités entre le public et le privé et les CLCC.

La notion d'organisation territoriale aura, en tout état de cause, une place importante dans notre rapport : elle conduit quasiment à une remise à plat du système.

M. Frédéric Valletoux. - S'agissant des fermetures de lits, nous subissons un effet conjoncturel lié aux tensions sur les recrutements. Elles dépassent les 6 % en moyenne. C'est énorme, et cela monte bien au-delà dans certains établissements. Ces difficultés de recrutement sont liées aux tensions, à la fatigue, à un absentéisme plus important, mais aussi à des problématiques de fond d'attractivité des métiers. Les écarts de rémunération de plus en plus importants entre professionnels déclenchent des tensions dans un tel système de pénurie. La loi a prévu qu'un rapport soit publié sur le sujet. Ce dernier tarde à sortir, alors qu'il doit jouer le rôle de juge de paix en la matière.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - C'est le cas de bien des rapports !

M. Frédéric Valletoux. - Sur le financement, il est vrai que l'on gagnerait à avoir une loi pluriannuelle, comme il en existe pour la défense. Ensuite, il faut une remise à plat des modes de distribution des enveloppes de l'Ondam, un système défini dans les années 1990 et qui doit évoluer pour mieux prendre en compte la prévention et les statuts des intervenants. La Cour des comptes et le Haut Conseil des finances publiques plaident pour une telle remise à plat. C'est un chantier lourd, mais qu'il est important de mener à bien.

M. Lamine Gharbi. - Sur les fermetures de lits, d'abord, en réalité, depuis que nous sommes passés à la T2A, le décompte de lits n'est pas le bon critère, car ce qui compte, c'est que tous les patients qui se présentent soient soignés : c'est le cas cette année, où nous avons eu plus d'activité qu'en 2019. Il est donc faux de dire que nous aurions mis un frein. Nous constatons aussi une tension sur les postes d'infirmières, d'environ 10 %, ce qui nous oblige à être inventifs ou à travailler en mode dit « dégradé ».

Sur la coopération, je dirais qu'elle se fait naturellement de personne à personne. Des chemins se sont trouvés et, s'il peut y avoir des tensions entre des personnes, ce qui est le lot de la vie, il n'y a pas de tension en fonction des statuts. En revanche, je vis de plus en plus mal la coopération de nos tutelles. Quand elles ont eu besoin de nous, nous étions sollicités sans arrêt, mais on en revient maintenant à des économies de bouts de chandelles, malgré les milliards mis sur la table. Je déplore que, à l'échelle nationale, on ne tienne pas suffisamment compte de la coopération qui s'établit sur le terrain. Je mets de côté les guerres de chapelle. Elles ont lieu partout et elles ne sont pas intéressantes. Ce qui compte, c'est que nous avons soigné tous les patients qui se sont présentés.

Mme Marie-Sophie Desaulle. - Il y a aussi des réductions d'activité en établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) et en services de soins infirmiers à domicile (SSIAD). Si moins de patients sont suivis à domicile, cela a un impact sur les hospitalisations. Le secteur hospitalier va devoir accueillir des personnes qui bénéficiaient d'un autre accompagnement. Les tensions de ressources humaines sont donc à considérer dans un ensemble plus large que le seul hôpital. La crise a provoqué une bascule d'activité du conventionnel vers l'ambulatoire, et ce mouvement me paraît durable : des personnes qui envisageaient déjà de quitter l'hôpital l'ont fait, d'autres se sont organisées différemment, et cette bascule aura un impact sur le modèle de recettes. Il faudra accompagner ce mouvement.

Quant aux tensions de ressources humaines, nous devons prendre en compte ce que j'appelle la « dépression collective post-covid » - je ne sais pas comment on traite un tel phénomène. Je ne crois guère que les professionnels passeront du public au privé. J'en vois plutôt qui s'établissent en auto-entrepreneur, en libéral, ou qui quittent la profession. Certes, des jeunes arrivent en formation, mais, d'une manière plus large, je ne comprends pas pourquoi, dans la période que nous traversons, il n'y a pas de grande campagne de communication positive sur les métiers de la santé, alors qu'il y en a sur les métiers de la défense et de la sécurité. On pourrait valoriser que c'est beau de travailler dans le secteur de la santé.

A-t-on des marges de progrès dans l'aménagement du temps de travail ? Je pense qu'elles sont surtout dans le fonctionnement des équipes. Les jeunes, en particulier, attendent plus de responsabilisation, de co-construction, ce qui interpelle sur le fonctionnement en équipe, sur le rôle du management intermédiaire.

Sur le financement, oui, la pluriannualité serait un atout, mais il faut regarder aussi du côté de la forfaitisation et poser la question de la dotation populationnelle aux côtés de la T2A, pour prendre en compte le suivi de la population sur un territoire, en considérant les caractéristiques de cette population.

Mme Sophie Beaupère. - Nous sommes tous concernés par les tensions sur les effectifs. C'est le cas aussi dans les centres de lutte contre cancer. En Île-de-France, nous devons recourir à l'intérim, en particulier la nuit, au prix d'une baisse de qualité et de surcoûts. C'est pourquoi nous appelons à un plan ambitieux sur les professions médicales et paramédicales en général, quel que soit le statut, avec une valorisation des acquis et une campagne de promotion de ces métiers.

Des infirmiers en pratique avancée sont formés. C'est une formation longue et coûteuse, mais les établissements ne peuvent tarifer ces pratiques avancées, faute d'un décret le leur permettant. Résultat, si des centres de lutte contre le cancer ont pu négocier avec leur caisse primaire d'assurance maladie la possibilité de tarifer ces prestations, d'autres ne peuvent pas le faire. Il y a une dimension symbolique : on ne peut pas demander aux établissements de former leurs professionnels, mais ensuite leur interdire de tarifer les prestations de ces professionnels ainsi formés. Il est donc possible de prendre des mesures immédiates qui amélioreraient la situation.

Sur l'ambulatoire, le développement de la coopération entre médecine de ville et établissements de santé doit être accompagné par des mesures financières ad hoc incitatives. Je pense en particulier à l'article 51, qui est complexe à mettre en oeuvre, mais qui est très intéressant, par exemple pour des chimiothérapies orales ou des immunothérapies à domicile, en lien avec les pharmaciens de ville, les infirmières et les médecins libéraux.

La pluriannualité serait un atout. Nous avons aussi besoin de transparence et de stabilité. Nous nous inquiétons dans l'immédiat de ce que l'absence de dégel tarifaire avant la fin de l'année va pénaliser, par exemple, des établissements comme les nôtres, qui ont une activité forte et, en même temps, des difficultés de financement liées au contexte.

Mme Sonia de La Provôté. - Je voudrais revenir sur la question des coopérations, qui est le noeud du système, l'autre étant la question du financement, avec une confusion trop fréquente entre le financement de la sécurité sociale et celui de la politique de santé. La question des coopérations a des incidences très concrètes ; on l'a vu dans le Ségur, mais on le voit aussi sur les territoires, quand des lignes de prise en charge sont retirées dans les cliniques privées, parce qu'il a été décidé de les prendre en charge seulement, sur tel ou tel territoire, dans les établissements publics. Or on devrait partir du patient, en recherchant la meilleure prise en charge en fonction du contexte, du territoire. Et, pour cela, il y a les groupements hospitaliers de territoire (GHT), censés inclure l'offre publique et l'offre privée, et sur lesquels il semble que nous ayons fait ce que nous pouvions faire et dont on ne peut guère en attendre davantage. Est-ce votre avis ? Pensez-vous que l'on puisse aller plus loin, ou vaudrait-il mieux changer d'outil ?

S'agissant des 30 % de personnels « administratifs », je précise qu'il s'agit en fait de non-soignants. La différence est de taille, puisque l'on y inclut les personnels techniques, qui sont indispensables. Cependant, en regardant la situation sur plusieurs années, on voit que le rôle de l'administratif a évolué vers plus de contrôle et de présence au sein même des services, ce qui peut être vécu comme un élément bloquant le fonctionnement naturel de la médecine, qui est avant tout humain.

M. Alain Milon. - Le statut hospitalier vous paraît-il un blocage pour l'évolution des soins à l'hôpital ?

La permanence des soins peut-elle être acceptée par le public comme un argument pour l'ouverture vers le privé ?

- Présidence de M. Jean Sol, vice-président -

M. Jean Sol, président. - Vous mentionnez, monsieur Valletoux, le peu de bureaucratie. Je n'ai pas ce sentiment : faites-vous référence à une organisation pyramidale ?

Vous parlez de crise des vocations : que préconisez-vous ?

Enfin, madame Desaulle, que proposez-vous pour dépasser l'hospitalocentrisme que vous déplorez ?

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Il nous a été dit que la notion de pôle avait cassé le fonctionnement des services en équipes : qu'en pensez-vous ?

Des internes ont également déploré le temps passé à faire de l'administratif, les fiches qualité, la traçabilité. Ils nous ont dit passer parfois la moitié du temps à appeler le médecin traitant, à régler des problèmes de wi-fi... C'est autant de soins qui ne sont pas faits. Comment pallier ces problèmes ?

M. Jean Sol, président. - J'ajoute une question sur la place du dossier médical partagé (DMP) : vous paraît-il un bon outil pour la coordination des soignants, mais aussi pour la qualité et la sécurité des soins ?

Mme Jocelyne Guidez. - Un retour d'expérience : sur mon territoire, deux hôpitaux ont fusionné ; on nous parlait alors d'économies. Or des problèmes se sont posés entre médecins, chacun voulant rester sur le territoire où il exerçait. Dix ans plus tard, c'est toujours compliqué. La fusion s'est accompagnée de la fermeture d'une maternité, les deux maternités étant regroupées dans l'un des deux hôpitaux. Résultat : des mères sont allées accoucher ailleurs et la maternité restante n'est pas tellement plus occupée. En tout cas, le résultat n'est pas celui qui était attendu : qu'en pensez-vous ?

M. Frédéric Valletoux. - Sur les coopérations, les GHT ont été faits pour donner des stratégies et des perspectives de territoires aux hôpitaux, de même que les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) pour les libéraux, ou encore les stratégies des groupes privés qui ont coordonné leur action à l'échelon territorial.

Dans un système pensé sur une feuille blanche, l'État serait stratège et définirait des stratégies par territoire, tout en évaluant les outils, avec comme objectif la meilleure performance des soins, que l'on en passe par l'hospitalisation ou le maintien à domicile, par des structures publiques ou privées. C'est cette approche populationnelle que la FHF expérimente dans cinq territoires pour le diabète et les maladies cardiovasculaires, avec la définition d'objectifs et l'évaluation des outils, pour adapter ensuite la réponse de soins aux territoires. Certes, la coopération est l'avenir, mais encore faut-il qu'il y ait des acteurs pour coopérer. Cela nous ramène aux droits et aux devoirs de chacun, qui sont liés au mode de financement de l'ensemble du système - lequel est particulier pour nous, qui dépendons principalement de la solidarité nationale, avec des obligations différentes pour les différents acteurs.

Quand on parle de « suradministration », il ne faut pas confondre ce qui se passe à l'hôpital et dans le système de santé plus largement. Je crois que le poids de l'administration s'est accru dans la gouvernance du système de santé, et la création des ARS n'a pas fait maigrir le ministère. Ces couches successives ont ajouté des injonctions qui ne sont pas toujours cohérentes entre elles ; cela crée un sentiment de bureaucratisme. Les médecins libéraux nous disent qu'ils passeraient 20 % de leur temps à ces formalités - cette suradministration concerne le système de santé, bien plus que l'hôpital en lui-même.

Les 30 % de non-soignants comprennent effectivement les techniciens, qui sont indispensables aux chaînes logistiques, ainsi que nous l'avons encore vu quand il s'est agi de mettre en place une campagne de vaccination du jour au lendemain. Il faut donc prendre les chiffres avec des pincettes et les analyser dans leur contexte.

Sur le fonctionnement en équipes, je crois que notre système souffre de son uniformisation et que nous devrions faire davantage confiance aux acteurs. Dès lors que l'État fixe les objectifs, qu'il évalue les outils et les résultats, les modalités concrètes devraient relever du terrain, des équipes médicales - qu'elles décident de se constituer en pôles ou en services importe peu et il n'y a guère besoin que ce soit la même organisation à Brest ou à Beaucaire.

Le statut hospitalier est-il un frein ? Mon rêve est que l'obligation de la permanence des soins soit attachée aux médecins en général, plutôt qu'aux seuls établissements publics, car les missions de service public forment un tout. On ne devrait pas pouvoir en prendre un bout seulement, à la découpe, selon ses préférences. Nous sommes partants pour participer à un grand débat sur le sujet.

Sur la fusion des hôpitaux, je peux citer l'exemple de ma ville, où, à la suite de la fermeture d'une clinique, qui a disparu en six mois, c'est l'hôpital qui a fait une place en son sein à la douzaine de chirurgiens privés, qui ne voulaient pas perdre leur patientèle et qui ont été heureux de pouvoir passer contrat avec l'hôpital public pour continuer à exercer sur le territoire. Je peux également parler de la fusion des trois hôpitaux de Fontainebleau, Nemours et Montereau, fruit d'un long travail à l'issue duquel nous avons, avec un projet de territoire, su convaincre les professionnels médicaux de travailler dans tel lieu plutôt que dans tel autre, ce qui nous a permis, au final, de garantir et pérenniser notre offre de soins de qualité.

M. Alain Milon. - Vous parlez de plus de liberté pour les hôpitaux ou de plus d'autonomie ?

M. Frédéric Valletoux. - Je parle de plus d'autonomie, de liberté de choix.

M. Lamine Gharbi. - Quand un établissement public est en déficit, il peut se tourner vers l'État, mais, pour nous, dès lors que toute aide d'État est refusée, il est clair que l'établissement privé n'a guère le choix que de fermer s'il ne parvient pas à se financer.

Sur la coopération, je ferai remarquer que nous n'avions, au début de la crise sanitaire, que 500 lits en réanimation dans des établissements privés. Pourquoi ? Parce que, depuis vingt ans, les autorisations nouvelles allaient quasiment toujours vers le public. On l'a vu aussi pour les IRM et les scanners, où des autorisations deviennent caduques parce que l'établissement public n'a pas procédé à l'installation après trois ans, alors que nous étions prêts à le faire sur nos deniers... Au début de la crise, nous avons rapidement mis sur pied une centaine de services de réanimation - nous espérons qu'ils seront pérennisés.

La coopération est biaisée, parce que nous ne pouvons pas répondre avec les mêmes moyens que le public. Nous sommes preneurs de la permanence des soins, mais on la refuse à nos établissements dans la plupart des cas. C'est bien pourquoi nous contestons que l'on nous demande des astreintes de permanence des soins après nous l'avoir refusée.

Il faut comparer les salaires. Nous sommes peut-être le seul secteur où le public paie mieux que le privé : une aide-soignante est payée 13 % de plus dans le public, une infirmière 8 % de plus - c'est différent pour les médecins, qui sont payés à l'acte, mais il faut alors considérer l'ensemble. Aussi, je me demande pourquoi, alors que nous payons moins, nous continuons de recruter plus facilement. Il y a le rythme, les conditions, mais je pense que cela ne va pas toujours être ainsi. Il faut arrêter de raisonner sur des fantasmes. Si l'on veut plus d'attractivité, il faut que les jeunes, filles et garçons, se projettent dans ces métiers, qu'ils s'imaginent aides-soignants ou infirmiers.

Mme Marie-Sophie Desaulle. - Le GHT a été créé pour faire coopérer les hôpitaux publics. C'est pourquoi nous n'avions guère apprécié que le terme de « territoire » y figure, puisque cela revenait à faire comme si tout partait de l'hôpital public.

Pour sortir de l'hospitalocentrisme, il faut se poser la question de l'élaboration du projet de santé à l'échelle du territoire. Ce projet ne se réduit pas à celui du GHT, et il faut le construire avec tout le monde. Il faut aussi parler des usagers, partir des besoins, élaborer les priorités avec un niveau de spécialisation croissant en fonction des besoins de la population.

Nous n'avons pas été contents du Ségur, parce que l'on n'y a pas pris en compte ceux qui s'occupent des patients à domicile, alors qu'on en a un grand besoin et que, si nous ne le faisons pas, les personnes mal prises en charge plus tôt se retrouvent plus vite à l'hôpital. C'est une clé de raisonnement, mais notre système hyper administré rend difficile de raisonner sur la co-construction à l'échelle du territoire, alors que c'est ce qu'il faudrait faire et que nous y sommes prêts.

Le DMP est un sujet complexe, repris dans l'idée de « Mon espace santé », pour que les patients s'approprient les choses. Est-ce une solution ? Il faut investir sur ce sujet. C'est un levier, une clé pour la coopération, pour partager des données et aller plus vite.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Oui, à la condition que le patient, ou son professionnel de santé, note tout.

Mme Marie-Sophie Desaulle. - Dans les faits, très peu de personnes refusent.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Nous ferons une mission sur les données de santé...

Mme Sophie Beaupère. - Le bilan des GHT est positif, parce qu'il a permis à l'hôpital public de se structurer.

Bien d'autres sujets doivent progresser, en premier lieu la gradation des soins entre centres de référence et établissements de proximité - c'est une clé en cancérologie pour éviter les pertes de chances. Il serait aussi très favorable de faire évoluer le financement pour encourager la coopération entre médecine de ville et établissements, ne serait-ce que pour faire face aux enjeux de la démographie médicale.

La numérisation des parcours de soins fera gagner du temps aux professionnels. La situation est cependant contrastée dans les territoires : certains ont l'interopérabilité, d'autres pas. C'est un facteur important pour la fiabilité des données et le suivi.

Comment faire confiance aux acteurs ? Le Centre Oscar Lambret, à Lille, a mis en place, en plus de l'intéressement classique, un intéressement par projet qui permet à chaque équipe médicale, en fonction d'objectifs de qualité et de délais, d'obtenir un intéressement supplémentaire : c'est une voie pour reconnaître et valoriser les professionnels tout en tenant compte de leurs réalités quotidiennes.

M. Jean Sol, président. - Merci pour toutes ces précisions.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

La réunion est close à 17 h 55.