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COMPTES RENDUS DE LA CE HOPITAL


Mardi 18 janvier 2022

- Présidence de M. Bernard Jomier, président -

La réunion est ouverte à 14 h 30.

Audition des associations d'élus : MM. Frédéric Chéreau, maire de Douai, représentant de l'Association des maires de France, Philippe Gouet, président du conseil départemental de Loir-et-Cher, représentant de l'Assemblée des départements de France et Mme Françoise Tenenbaum, conseillère régionale de Bourgogne-Franche-Comté, représentante de Régions de France

M. Bernard Jomier, président. -Nous recevons cet après-midi en audition commune les représentants des trois grandes associations d'élus.

Je suis heureux d'accueillir M. Frédéric Chéreau, maire de Douai, représentant de l'association des maires de France, M. Philippe Gouet, président du conseil départemental du Loir-et-Cher, représentant de l'Assemblée des départements de France et Mme Françoise Tenenbaum, conseillère régionale de Bourgogne-Franche-Comté, représentant Régions de France.

Il existe une dimension territoriale dans les difficultés actuelles du système hospitalier comme dans les réponses qui peuvent être envisagées. Lors de précédents projets de loi, le Sénat a beaucoup discuté de la place et du rôle des élus. Je crois qu'il existe un consensus sur une évolution nécessaire s'agissant du lien entre les élus et le système hospitalier.

Cette audition est diffusée en direct sur le site internet du Sénat. Elle fera l'objet d'un compte rendu publié.

Avant de passer la parole à notre rapporteure, Catherine Deroche, je vous rappelle qu'un faux témoignage devant notre commission d'enquête est passible des peines prévues aux articles 434-13, 434-14 et 434-15 du code pénal. J'invite donc chacun d'entre vous à prêter serment de dire toute la vérité, rien que la vérité, en levant la main droite et en disant : « je le jure ».

Conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, M. Chéreau, M. Gouet et Mme Tenenbaum prêtent serment.

M. Bernard Jomier, président. - Madame la Rapporteure, vous avez la parole.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Je remercie également nos trois intervenants pour leur présence. L'hôpital et, plus généralement, l'offre de soins relèvent de la responsabilité de l'État. Néanmoins, la situation actuelle des établissements hospitaliers, les tensions auxquelles ils sont confrontés et les difficultés qui peuvent en résulter pour la prise en charge des patients sont bien entendu une préoccupation majeure pour les élus et les différents niveaux de collectivité.

C'est pourquoi nous avons souhaité entendre les représentants des communes, des départements et des régions. Vos trois organisations avaient d'ailleurs élaboré une contribution commune dans le cadre du Ségur de la santé.

Vos propositions s'articulaient autour d'une meilleure organisation territoriale des soins, en s'attaquant au cloisonnement entre la médecine de ville et l'hôpital, ainsi qu'entre l'hôpital et le secteur médico-social, mais également d'une implication accrue des collectivités, la gouvernance actuelle vous paraissant trop centralisée.

L'hôpital est un acteur de santé majeur au sein du territoire. Nous voulons évoquer aujourd'hui avec vous les propositions de vos collectivités pour améliorer l'organisation des soins à l'échelle des territoires. Il s'agit à la fois de réduire certaines de ses difficultés et de mieux répondre aux besoins de nos concitoyens.

M. Bernard Jomier, président. -Je donne la parole à nos intervenants pour un propos introductif de l'ordre de cinq à sept minutes.

M. Frédéric Chéreau, maire de Douai, représentant de l'Association des maires de France. -Merci d'abord de l'intérêt que vous portez aux collectivités locales dans les circonstances actuelles. Je commencerai par poser un triple constat de manière rapide, à court terme, à moyen terme et à plus long terme.

Le premier constat à court terme, issu de deux années de crise sanitaire, est que jusqu'alors, les élus se préoccupaient de santé sans toutefois en faire une priorité par rapport à l'emploi, au logement ou à l'économie. La santé a désormais pris une place beaucoup plus importante dans l'agenda politique des élus locaux. Ceux-ci, les maires au premier chef, ont découvert à quel point ils avaient été indispensables dans la gestion de la crise, notamment sur « le dernier kilomètre », c'est-à-dire dans la mise en oeuvre concrète au plus près des habitants du cadre fixé par l'état et retranscrit par les agences régionales de santé (ARS) et les préfets. Il s'agissait, en l'occurrence, d'informer, d'organiser, d'accueillir, de financer, parfois de trouver, au début de la crise, des solutions d'urgence. Je me souviens avoir moi-même mobilisé des stocks de masques FFP1 de la mairie pour l'hôpital, pour les infirmiers et infirmières de ville. Ces situations ont marqué les élus. L'importance qu'ils accordent à la santé ne cessera pas avec la crise. Les élus locaux ont aujourd'hui la volonté de s'impliquer fortement et durablement sur les thématiques de santé.

Le deuxième constat à moyen terme que dressent tous les maires est celui d'une désertification particulièrement inquiétante. Les habitants de ma ville moyenne de Douai me parlent de ce sujet chaque jour. Ils viennent me voir à ma permanence, parfois les larmes aux yeux, pour m'indiquer qu'ils n'ont plus de médecin traitant. Des pharmaciens témoignent être les seuls soignants auxquels certaines personnes du quartier rendent visite ne sachant pas où aller. Je lisais dans la presse que même une ville comme Lille commence à se poser la question de la désertification médicale. Dans des zones plus rurales du Nord, le sujet est déjà nécessairement beaucoup plus avancé. En contrepartie, je constate, en tant que président du conseil de surveillance du centre hospitalier, que le recours aux urgences explose. Dans mon hôpital, les urgences ont été conçues au début de ce siècle pour pouvoir accueillir 40 000 entrées annuelles, ce qui paraissait large à une époque où elles en totalisaient 24 000. Mais la permanence des soins en ville était alors assurée. Aujourd'hui, nous comptons 70 000 entrées annuelles aux urgences, dont, en réalité, 70 % ne font l'objet d'aucune hospitalisation dans les services, tandis que 90 % sont hors régulation : il s'agit de personnes venant spontanément, sans être amenées aux urgences par le SAMU ou par les pompiers. Il existe aujourd'hui en France une vraie préoccupation autour de la permanence des soins, organisée en dépit du bon sens, avec une solution qui coûte cher et qui est stressante pour les soignants et pour les patients.

Le troisième constat est un constat de long terme et m'amènera à évoquer dans un instant la responsabilité populationnelle. Que devons-nous soigner et à quels besoins notre système de santé doit-il répondre aujourd'hui et demain. Les enjeux sont le vieillissement et les maladies métaboliques chroniques - diabète, insuffisance cardiaque, maladies liées à l'obésité - plus que les maladies microbiennes ou virales. Ils demandent un suivi sur le long terme prenant en compte la vie du patient. La prise en charge critique de ces maladies constitue, en l'occurrence, un aveu d'échec du suivi de la pathologie.

Face à ces constats, l'AMF porte trois propositions dont la philosophie repose sur un système de santé d'abord fondé sur le principe du maintien en bonne santé. Il s'agit de faire en sorte que les personnes ne tombent pas malades et aient le moins possible besoin de soins critiques. À cet égard, je rappelle que notre santé, en réalité, dépend minoritairement du système de santé (hôpitaux et médecins). En effet, environ 60 % de notre santé dépend de déterminants non sanitaires (le logement, l'alimentation, l'accès à une vie sociale, l'accès à la nature, etc.). L'objectif serait par conséquent de repenser notre système de santé sur une approche globale de la santé et de la vie de la personne. Il s'agira de mettre davantage l'accent sur la prévention et sur l'éducation à la santé, plutôt que d'investir toujours davantage d'argent dans les urgences, les soins lourds, l'hôpital. Certes, des moyens sont nécessaires pour les hôpitaux. Ils sont néanmoins nécessaires en repensant le système.

Sur la base de cette philosophie, la question de la gouvernance se pose. L'AMF la souhaite au plus près du terrain. Nous avons constaté en effet l'importance du dernier kilomètre de prise en charge dans l'organisation de la crise sanitaire. La gouvernance doit donc impliquer les élus à tous les niveaux, au niveau national en dialogue avec le ministère, au niveau régional en dialogue avec les ARS et au niveau départemental parce que les élus sont attachés à cette échelle et à la relation avec le préfet. La gouvernance doit inclure le préfet, cet ensemblier de l'État très précieux pour les élus locaux, qui ne laisserait pas l'ARS seule à la manoeuvre. Dans la crise sanitaire, les maires ont pu s'apercevoir en effet que la présence des préfets aux côtés des ARS était précieuse.

La gouvernance nous semble devoir être repensée notamment au niveau local, autour du maire, qui a la main sur les déterminants de santé non sanitaires. Le maire peut en effet souvent assumer un rôle de catalyseur entre la médecine de ville et la médecine hospitalière. Ces deux médecines, qui ne viennent pas de la même culture, peinent parfois effectivement à se parler. Elles ont même des interlocuteurs différents, l'Assurance maladie et l'ARS. Le maire peut assumer un rôle de catalyseur parce qu'il est souvent vu comme neutre. Le maire, de surcroît, a la connaissance de son territoire et des populations qui y résident. Dans la nouvelle gouvernance à penser, l'échelon local de gouvernance est donc peut-être celui sur lequel il est nécessaire de se pencher davantage, parce que les outils aujourd'hui n'existent pas ou sont imparfaits. La gouvernance doit probablement croiser l'hôpital et la médecine de ville au même endroit, en présence des élus locaux et des maires. Elle doit également croiser le sanitaire et le social.

Examinons par exemple les groupements hospitaliers de territoire (GHT). Dans leur état actuel, ils sont strictement hospitaliers et n'intègrent ni l'hospitalisation privée, ni la médecine de ville. Ils ont peut-être des tailles trop importante. Je crois que, sur un millier d'hôpitaux en France, il existe 135 GHT, dont certains sont des mastodontes à l'échelle d'un département, avec parfois une douzaine d'hôpitaux rattachés et une centralisation un peu forte. Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) peuvent-elles être l'outil adapté ? Les CPTS sont intéressantes car elles permettent de réunir des médecins jusqu'alors dispersés, chacun dans leur cabinet. En revanche, l'hôpital n'est pas représenté dans les CPTS. Les soins de suite, le sanitaire et le social n'y sont pas davantage présents. Un outil local est par conséquent peut-être à créer. Il pourrait s'agir peut-être des contrats locaux de santé. Les contrats locaux de santé restent cependant aujourd'hui des dispositifs de petite taille. Ils n'atteignent pas la taille critique.

Je conclus avec quelques propositions pratiques. Je reviens sur le sujet de la responsabilité populationnelle, sur lequel travaille l'hôpital de Douai. Il s'agit, pour certaines maladies comme l'insuffisance cardiaque ou le diabète, d'identifier sur les territoires les personnes à risque, d'éviter qu'elles tombent malades ou que leur pathologie s'aggrave, en les accompagnant dans leur vie quotidienne. L'hôpital ne peut pas fonctionner en vase clos ; il est obligé de travailler avec la médecine de ville. La médecine de ville retrouve un rôle central dans la responsabilité populationnelle parce que le médecin de ville est l'interlocuteur de son patient. La réflexion, en outre, s'appuie nécessairement sur les nouveaux outils numériques, notamment les mégadonnées qui permettent de repérer plus facilement les personnes à risque sur une vaste population.

La deuxième proposition consiste à rendre la permanence des soins à la ville. Certes, il s'agit de revenir sur un choix qui a été réalisé au début du 21ème siècle. Sur certains sujets, de surcroît, l'AMF n'est pas unanime. L'AMF est unanime sur les moyens à donner à la ville. Elle l'est moins sur les contraintes fixées à la médecine de ville. La question est néanmoins à se poser, tout comme la question de s'appuyer davantage sur les infirmiers et infirmières, notamment les infirmiers et infirmières en pratique avancée. Ils peuvent peut-être suppléer les médecins sur quelques tâches. Pourquoi ne pas également croiser la présence d'infirmiers et infirmières en physique face aux patients avec la présence d'un médecin en télémédecine, notamment le soir ou le week-end aux horaires de garde. Nous ne manquons pas d'infirmiers et d'infirmières sur mon territoire, où la désertification médicale est une réalité. Nous disposons d'un nombre suffisant d'infirmiers et d'infirmières qui se déplacent à domicile, même le week-end, y compris le dimanche.

La proposition suivante consiste à revoir le financement de l'hôpital en sortant au moins en partie de la tarification à l'activité (T2A), qui favorise une course à l'activité et parfois une activité autosuscitée. Les financements, en l'occurrence, seraient liés aux indicateurs de santé du territoire, avec la possibilité de garder le bénéfice de certaines économies comme celles liée à la réduction de l'activité hospitalière, notamment le moindre recours aux urgences.

Le sujet suivant est sensible à l'AMF. Il s'agit de la possibilité de mieux répartir contraintes et moyens entre hospitalisation privée et hospitalisation publique. À mon sens, ce sujet doit être abordé. L'hôpital public a porté l'essentiel de la charge durant la crise sanitaire. Aujourd'hui, il est « récompensé » par un différentiel de plus en plus élevé de salaires entre secteur privé et secteur public et par la fuite de ses professionnels et de ses patients.

M. Bernard Jomier, président. -Vous avez commencé en indiquant que les élus et les maires s'étaient récemment approprié la problématique de santé ; l'appropriation a été rapide. Vous avez proposé en effet un programme de santé publique extrêmement complet.

M. Philippe Gouet, président du conseil départemental de Loir-et-Cher, représentant de l'Assemblée des départements de France. - Merci, Monsieur le Président, Madame la rapporteure, pour ce temps d'échange avec nos collectivités territoriales. J'ai proposé un titre à mon introduction : l'hôpital en danger.

Trois réformes ont déstabilisé l'hôpital, les 35 heures qui n'ont pas été suffisamment compensées par des embauches, l'introduction d'une logique de rentabilité en 2004 avec la tarification à l'activité, qui révèle beaucoup d'effets pervers, et la réforme de 2009, avec la loi HPST, qui a déresponsabilisé les médecins dans la gestion des établissements. Les réformes récentes n'ont par ailleurs pas tenu suffisamment compte d'éléments sociétaux, comme l'allongement de la durée de vie, la progression des maladies chroniques, la persistance des inégalités de santé, que la modernisation du système de santé n'a toujours pas réglés. Les hôpitaux français ont, de surcroît, fait le choix de conserver en interne de nombreux emplois (personnels de ménage, administratifs, restauration, agents techniques), quand la plupart des pays du monde recourt à des sous-traitants privés. En conséquence, un tiers des effectifs des hôpitaux sont des personnels non-soignants, contre un quart en Allemagne, en Italie ou en Espagne.

Au-delà des polémiques sur le nombre de lits fermés, médecins et responsables hospitaliers sont nombreux à s'alarmer de voir les soignants « quitter le navire ». Selon une enquête réalisée l'été dernier par la Fédération hospitalière de France, 25 000 postes d'infirmières et d'aides-soignants seraient vacants, auxquels il convient d'ajouter un tiers des postes de praticiens hospitaliers, sans compter un absentéisme de 11,5 %, au lieu des 9 % habituels. L'ensemble des régions sont touchées à des degrés divers (urgences fermées la nuit, unités de soins qui ferment, opérations reportées, avec toujours ces mêmes images de brancards dans les couloirs).

L'hôpital de Valenciennes expérimente depuis 10 ans une gestion décentralisée et compte seulement 5 % de personnel non médical, déléguant 80 % du budget aux chefs de pôle, qui peuvent ainsi recruter des personnels et acheter des équipements rapidement en fonction de leurs besoins. Cette autonomie laissée aux médecins libère l'esprit d'initiative. Les résultats sont éloquents. Le taux d'absentéisme est inférieur à 8 %. Ce type d'établissement est excédentaire depuis 7 ans.

Le département est un acteur de santé publique à part entière. Il constitue l'échelon essentiel du dispositif relatif à l'action sociale et médico-sociale. Il dispose en effet de la compétence en matière de protection maternelle et infantile (PMI). Il contribue à la résolution des difficultés médico-sociales liées à la périnatalité et à la petite enfance. Les compétences des départements en matière de santé publique se retrouvent également dans la prévention et le dépistage de la tuberculose, des maladies sexuellement transmissibles ou du cancer. Par ailleurs, le département exerce sa compétence dans le domaine du handicap (insertion sociale et aide financière aux personnes handicapées, gestion des maisons départementales des personnes handicapées), ainsi que dans celui de la dépendance par la création et la gestion des maisons de retraite notamment. Citons de surcroît la politique de maintien des personnes âgées à domicile.

Se pose également la question du transfert de la médecine scolaire au département. Cette question a été posée avec le projet de loi 3DS via l'adoption d'un amendement demandant au Gouvernement un rapport retraçant les perspectives du transfert de la médecine scolaire au département, son coût, les modalités de recrutement et de gestion des personnels envisagés. Ce transfert de la médecine scolaire au département doit préparer l'avènement d'un service médical de PMI et de santé scolaire pour les 0 à 16 ans.

Enfin, les départements gèrent les SDIS (services de secours de sapeurs-pompiers). D'abord confrontés à la carence ambulancière, les SDIS sont aujourd'hui mis en présence de la réforme de la garde ambulancière. Pilotés par le ministère de la santé depuis 2019, les travaux préparatoires n'ont pas inclus les collectivités territoriales avant le début de l'été 2021. La réforme du transport sanitaire urgent prévoit de mettre en oeuvre la garde ambulancière en continu et l'organisation selon les découpages géographiques et horaires. Elle prévoit de ne pas couvrir les secteurs et plages horaires qui justifient moins de deux interventions, ce qui nuit aux zones rurales. En conséquence, le seul recours hors couverture de la garde ambulancière sera les sapeurs-pompiers et les SDIS. Les inégalités entre territoires risquent de se creuser. Les plus pénalisés sont souvent les plus modestes. Ces derniers pourraient connaître des ruptures capacitaires.

Il s'agit de mieux intégrer l'hôpital dans les politiques d'aménagement du territoire. Face aux déserts médicaux qui affectent les territoires, les Français veulent consolider l'offre de soins, afin de la rendre plus accessible dans la proximité. Les collectivités territoriales, en particulier les départements, ont oeuvré pour la mise en place des maisons de santé, la mise en circulation de bus santé prévention dans les territoires les plus fragiles, l'octroi de bourses aux étudiants de médecine, le recrutement direct de médecins par des départements dont les moyens budgétaires le permettent. Malgré ces initiatives, il convient d'aller plus loin et d'inscrire ces initiatives en lien avec l'acteur hospitalier. Les schémas régionaux d'aménagement et de développement durable du territoire (SRADDET) doivent être renforcés dans leur chapitre d'accès aux soins, d'où la nécessité d'une étroite concertation avec les départements du territoire. Cette proposition a été avancée par l'ADF lors des négociations sur le projet de loi 3DS adoptée au Sénat en première lecture.

Il s'agit en outre de mettre en place les nouvelles dispositions de la loi 3DS clarifiant la possibilité pour les départements de créer des centres de santé. Selon l'étude d'impact jointe au projet de loi, cette évolution se justifie par la volonté de certains départements de contribuer à remédier à la désertification médicale en articulation avec les compétences déjà développées par les départements sur leur territoire, notamment via le service public de protection maternelle et infantile. Cette même étude d'impact précise que cette mesure vise à consolider la situation juridique des centres de santé qui ont déjà été ouverts à l'initiative des départements et, par voie de conséquence, à pérenniser leur existence. Le corollaire est de permettre aux communes, aux EPCI et aux départements qui créent des centres de santé de recruter les personnels qui y travailleront.

Je vous donne un exemple. Les centres de santé du département de Saône-et-Loire, créés en septembre 2017, ont bénéficié de cofinancements des communes d'intercommunalités, de l'ARS et de la caisse primaire d'assurance maladie. Le département s'est appuyé sur l'expertise de la Fédération nationale des centres de santé. Il a proposé des conditions d'exercice attractives pour les médecins à la fois en prenant en charge les fonctions support et en leur versant une rémunération adossée à la grille des praticiens hospitaliers avec un temps de travail de 35 heures annualisées. Cette initiative du département a permis, entre 2017 et 2019, de recruter 55 médecins généralistes et d'ouvrir 24 lieux de consultation, 5 centres et 19 antennes. Ce concept a inspiré d'autres projets dans les départements de l'Orne et de la Corrèze. De même, le département de l'Ain a créé en 2020 un centre de santé départemental. Le département du Gers vient également de prendre cette initiative.

Il s'agit en outre de mieux associer les élus départementaux aux politiques de santé. Les départements ont réitéré leur proposition de siéger au sein des ARS, afin de faire connaître les besoins de santé de leur territoire. À cet égard, lors de leur contribution au Ségur de la santé, le 8 juillet 2020, les trois associations d'élus de Territoires unis ont estimé qu'au fil des années, notre système de soins s'était éloigné des réalités territoriales et que les ARS apparaissaient comme des bras armés du ministère de la santé, éloignées des réalités locales et de la vie quotidienne de nos concitoyens. Les départements regrettent par ailleurs la faible place donnée, dans les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), aux partenariats avec les conseils départementaux et les établissements des secteurs médico-sociaux. La porte doit leur être ouverte car elle permet d'éviter les ruptures dans les parcours de soins et de prendre en compte des difficultés sociales persistantes, de logement en particulier, produisant des conséquences sur la santé. Des formations dédiées à la coordination des soins et de l'accompagnement social doivent également être encouragées, d'où un rapprochement des collectivités territoriales avec des facultés de médecine.

Dans le secteur du transport sanitaire effectué par les sapeurs-pompiers, les départements plaident pour la mise en place d'un numéro d'urgence unique, la présentation d'une étude d'impact sur la réforme de la garde ambulancière pour les 102 départements, l'assurance de toute absence de transfert de coûts par une tarification spécifique des heures de gardes assurées par les SDIS, en lieu et place des transporteurs privés, venant s'ajouter à la facturation des carences. Cette position est partagée par la direction générale de la sécurité civile et de la gestion des crises. Enfin, citons la préparation de conventions SAMU - SDIS opérantes qui sécurisent le paiement de toutes les facturations que le SDIS adresse à l'hôpital.

Je vous remercie, Monsieur le Président, pour votre écoute.

M. Bernard Jomier, président. - Je vous remercie pour votre contribution très riche.

Mme Françoise Tenenbaum, conseillère régionale de Bourgogne-Franche-Comté, représentante de Régions de France. - Je vous remercie de nous inviter à nous exprimer sur la problématique de l'hôpital public et du système de santé en France. Je ne reviendrai pas sur l'implication des régions dans les déterminants de santé. Les régions sont en effet fortement impliquées dans l'agriculture non polluante, dans la qualité de l'eau, dans la qualité de l'air par les transports, dans l'aide qu'elles apportent au logement et également sur la formation. Il existe en effet un lien fort entre le niveau d'études et la santé de la population.

Mon propos se centrera sur l'hôpital puisque l'hôpital se meurt. Services d'urgence, maternités, nombre de lits et services ferment faute de disposer de personnel et de moyens suffisants. Cette situation devient intenable pour notre pays. Un électrochoc est donc nécessaire pour sortir notre système de santé de l'agonie dans laquelle il est plongé. Si le Ségur de la santé a permis un rattrapage au niveau bâtimentaire et apporté une revalorisation des salaires, ces dispositions restent encore très insuffisantes et ne permettront pas de mettre fin à l'hémorragie de personnels hospitaliers.

Les régions alertent donc sur l'abandon progressif de notre système de santé et appellent à une prise de conscience forte du péril de la situation actuelle. Elles refusent cette fatalité et demandent à l'État de prendre des mesures radicales rapidement, sans quoi l'ensemble de notre système de santé publique s'éteindra à court terme. Tandis que les soignants quittent l'hôpital public, l'État demande aux régions de former de plus en plus de personnels. Les régions interpellent l'État pour qu'il améliore leurs conditions de travail, augmente leur rémunération et réforme le management.

Les régions alertent également l'État sur un autre sujet majeur, les inégalités d'accès aux soins. La question de la démographie médicale est plus que préoccupante, à l'heure où les distances à parcourir pour trouver un médecin sont de plus en plus importantes, où les délais s'allongent et où certains patients font face à des refus d'être pris en charge par des médecins débordés. Dans de nombreux territoires, nos concitoyens renoncent à se faire soigner non seulement par manque de médecins généralistes et spécialistes, mais également par manque de personnel médico-social notamment à domicile. La situation est dramatique d'autant plus que la population française vieillit et qu'en conséquence, les besoins continueront à augmenter.

Il est par conséquent primordial de traiter de manière urgente du maintien en poste des professionnels de santé. Nous constatons une diminution de la durée des carrières, notamment chez les infirmières. Quand, après 3 années de formation, les infirmières restaient 15 ans en poste, la durée des carrières a été réduite de 50 % pour passer à présent à 7 ans. Il est donc nécessaire de former deux fois plus d'infirmières pour maintenir un volume constant. Le manque de sens du métier ajouté à une absence d'évolution de carrière affaiblit encore un peu plus l'attractivité du métier. J'ai pu auditionner, à la Conférence nationale de santé à laquelle j'appartiens, une infirmière qui nous a indiqué « Je n'ai plus le temps de m'occuper des patients. Le temps administratif, le temps informatique est beaucoup trop grand et nous empêche d'accompagner les patients. Nous faisons des actes, mais nous n'accompagnons plus nos patients. » Les professionnels considère que leur travail perd de son sens.

J'en appelle par conséquent à la création de nouveaux métiers et d'accompagnements administratifs pour nos équipes de soins, afin de les libérer de cette emprise informatique. Nous avons certes besoin de pouvoir flécher et suivre les actes réalisés pour éventuellement des poursuites juridiques. Cette tâche pourrait néanmoins être déléguée à d'autres personnes qui accompagneraient les équipes de soins et les infirmiers.

La manière dont sont fixés les quotas d'entrée en formation et la vétusté des bâtiments de formation sont également questionnées. Une plus grande souplesse dans l'évolution des carrières des aides-soignants, en rendant plus simples les passerelles avec le métier d'infirmière, serait perçue comme un signal positif. Il convient d'étudier en particulier la possibilité d'entrer dans le métier d'infirmière par l'apprentissage. En outre, un effet paradoxal du Ségur de la santé rend difficile le recrutement d'infirmières dans le secteur privé non lucratif compte tenu de l'absence de revalorisation salariale.

Toute la gestion des ressources humaines au sein de l'hôpital doit être revue. Il est nécessaire que le corps médical soit davantage impliqué dans la gouvernance et dans la structuration de l'hôpital public. La transformation progressive du métier de médecin est en outre à prendre en compte. La baisse des temps de travail couplée à une féminisation toujours plus forte de la profession est également à prendre en compte. La féministe que je suis observe que les femmes subissent des pressions extérieures dans leur vie personnelle qui les empêchent de donner davantage de temps qu'elles n'en donnent à l'hôpital. Cette situation a grandement modifié le mode d'exercice de la profession.

Le manque de médecins, notamment dans les hôpitaux publics, et les conditions d'accueil des étudiants en médecine doivent être améliorés. Les régions sont fortement impliquées dans le logement, le lieu de formation, la réhabilitation des internats. Il est nécessaire de mettre en place des groupements de médecins et d'autres professionnels sur le type des maisons de santé pluriprofessionnelles. La première d'entre elle a été créée en Bourgogne il y a 17 ans. Il est indispensable de renforcer ses structures avec d'autres professionnels et d'autres matériels.

L'engorgement des hôpitaux, dont mes collègues ont fait état, dépend du défaut de permanence des soins du secteur libéral. Nous devons revenir sur le code de déontologie qui n'impose plus depuis quelques années aux médecins de réaliser des gardes. Le Ségur de la santé doit tenir ses promesses en matière d'investissement. L'hôpital public doit s'engager dans une réflexion sur l'impact écologique de ce mode de travail. Citons également la situation extrêmement préoccupante des hôpitaux psychiatriques et de la sectorisation, qui n'accompagne plus des malades dont les comportements peuvent être violents, avec des conséquences extrêmement graves sur la sécurité civile.

Je vous donne quelques exemples de l'intervention des régions. Citons en premier lieu le financement de petits matériels et d'équipements, le financement de locaux via les fonds européens et les contrats de plan État-région pour plusieurs millions d'euros, le financement de centres hospitaliers, notamment en Normandie, en complément des crédits Ségur, l'amélioration des conditions de stages avec la rénovation des internats en médecine, la participation au financement des maisons de santé et des transports vers les médecins, le recrutement de professionnels de santé (médecins salariés par la région Centre-Val de Loire et bientôt la création de centres de santé par l'Occitanie), le développement de politiques d'incitation à l'implantation professionnelle de santé, le développement des politiques de prévention (nous avons notamment participé à la mission de refondation de la santé publique du professeur Chauvin), le développement de la téléconsultation, le développement de l'innovation.

Nous proposons en piste d'amélioration le développement d'hôpitaux de proximité afin de réguler les inégalités territoriales d'accès aux soins et la création de postes de chefs de clinique assistants territoriaux partagés à partir des CHU. Les régions plaident également pour une nouvelle gouvernance de la santé. Ces propositions ont été portées lors de débats au projet de loi 3DS. Les régions préconisent une coprésidence effective des ARS par les présidents de région aux côtés des préfets de région, une transformation du conseil de surveillance de l'ARS en conseil d'administration, avec une réaffirmation de la place des élus locaux. Les régions, en lien avec les universités et les ARS, codécideraient de la répartition des internes sur le territoire. Avec l'idée qu'il est nécessaire de rapprocher les politiques publiques de santé des réalités du terrain, enfin, les régions plaident pour faire des bassins de vie et de la confiance dans les élus locaux le pivot des contrats locaux de santé (CLS), véritables outils de proximité de la politique sanitaire sociale et médico-sociale en région.

Évoquons également les CLS nouvelle formule et les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Autour de l'organisation des professionnels d'un projet de santé, les CLS deviendraient les supports de référence traduisant l'engagement des porteurs de la politique de santé à donner les moyens aux acteurs de terrain pour la mettre en oeuvre. De même, les CLS et les CPTS seraient un levier de négociation contractuelle pour adapter les dispositifs aux besoins. Les CLS constitueraient également une organisation de santé efficace à l'échelle du bassin de vie.

En ce qui concerne les nouveaux métiers, il convient de permettre le déploiement des infirmiers en pratique avancée (IPA) en créant des exercices mixtes. En effet, actuellement, les IPA exercent dans les hôpitaux, sans parvenir à s'installer en médecine de ville, en l'absence de convention avec les médecins généralistes. Il est par conséquent indispensable de créer des exercices mixtes.

Il est nécessaire également d'aller au terme de la décentralisation concernant les formations sanitaires et médico-sociales. En effet, les régions financent actuellement des formations sans en maîtriser les quotas. Une coprésidence avec l'ARS permettrait de fixer ces quotas en fonction des besoins.

S'agissant de l'universitarisation des formations sanitaires et sociales, les enseignants qui passent d'un statut hospitalier au statut universitaire demandent un complément de salaire aux régions. Il est également nécessaire de créer des incubateurs de cabinets médicaux pour aider les jeunes médecins à s'installer, parce qu'ils n'ont pas reçu de formation en management d'équipe ou en gestion d'entreprise.

M. Bernard Jomier, président. - Je vous remercie. Vous pouvez évidemment nous transmettre par écrit les documents complets. La parole est à la rapporteure.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. -Vous avez évoqué les outils existants, dont le GHT, qui concerne exclusivement l'hôpital public, et le contrat local de santé. Lors de nos auditions, nous avons retrouvé une forme de consensus quant à la nécessité d'une meilleure organisation territoriale des soins, avec un maillage territorial à l'échelle du bassin de vie, auquel se rattacherait l'ensemble des acteurs de santé (hospitaliers, libéraux), et au sein duquel le patient serait situé au coeur du dispositif. Il s'agirait nécessairement d'une organisation distincte des GHT, qui ne concernent que l'hôpital public, et des CPTS, qui regroupent essentiellement des acteurs de ville. Nous disposerions d'un niveau spécifique. Pour ma part, je ne crois pas que le contrat local de santé soit l'outil adapté à cet échelon. Le contrat local de santé s'établit à l'échelon communal, voire intercommunal. En revanche, il possède une véritable utilité en matière de prévention et de santé publique. Avez-vous réfléchi, dans vos associations, à cette organisation territoriale plus large que l'existant en silos ?

Vous avez évoqué la permanence des soins. Avez-vous, sur vos territoires, expérimenté le service d'accès aux soins (SAS) ? Si tel est le cas, quel regard portez-vous sur ce dispositif qui permet de décharger les urgences ?

Concernant les investissements hospitaliers, outre le Ségur de la santé, le projet de loi 3DS prévoit une participation des collectivités locales. Quelle est votre appréciation sur ce point ?

Lors de nos auditions, nous avons constaté le rôle de la formation initiale et de la formation continue, qui permettent des passerelles. La région est en charge de la formation. Avez-vous en tête des solutions, en termes de formation, qui permettraient de fidéliser les soignants en établissement public ou privé, voire de faire revenir des soignants qui sont partis.

Mme Françoise Tenenbaum. - La permanence des soins est un problème. Un médecin doit pouvoir travailler de 8 h 30 du matin à 18 heures, s'arrêter le soir et ne pas avoir de garde le week-end. À cette fin, le médecin ne doit pas travailler seul, mais en groupe, avec une véritable permanence des soins. SOS Médecins intervient dans certaines villes, mais n'est pas présent dans les territoires ruraux. Surtout, SOS Médecins n'assure pas de suivi du patient. La qualité des soins n'est donc pas au rendez-vous. Nous devons revenir au médecin traitant qui connaissait le malade, avec plusieurs médecins travaillant entre eux, avec un accès au dossier du malade, y compris le week-end et la nuit.

M. Bernard Jomier, président. - Vous demandez aux médecins qui travaillent beaucoup dans la journée de prendre, de surcroît, des gardes. Vous avez parlé de solutions collectives. Des expériences de maisons médicales de garde ont notamment été menées. Il s'agirait d'aller dans ce sens. Par ailleurs, l'affirmation selon laquelle SOS Médecins n'apporte pas une réponse de qualité sur la question de l'urgence me paraît brutale.

Mme Françoise Tenenbaum. - Ce type de médecin ne connaît pas le vécu ou le dossier de santé du patient. Il ne soigne que la pathologie qui se présente à lui en urgence. Il ne peut pas connaître le reste.

Mme Marie-Christine Chauvin. - C'est de l'urgence.

M. Bernard Jomier, président. - Poursuivez. Comment voyez-vous l'organisation territoriale que vous appelez de vos voeux ?

Mme Françoise Tenenbaum. - En Allemagne, il existe des regroupements de professionnels (des médecins, des infirmiers, des personnels paramédicaux, des ergothérapeutes, des psychologues, des kinésithérapeutes, etc.). Ils travaillent ensemble. Ils se partagent une population. Nous revenons ainsi au thème de la responsabilité populationnelle. J'imagine qu'ainsi, l'ensemble du dossier médical et le vécu du malade sont pris en compte, même pour un appel en urgence. Le malade n'est pas seulement un corps ou une psyché. Il est également un vécu, avec une influence sur son état de santé. La responsabilité populationnelle est par conséquent essentielle. Elle pourrait être partagée dans des maisons de santé pluriprofessionnelle élargies. Un coordinateur serait évidemment nécessaire, ainsi que des assistants, médecins et infirmiers perdant beaucoup de temps à enregistrer les données sur informatique. J'appelle à la création de ces nouveaux métiers pour accompagner les soignants.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Vous parlez d'assistants médicaux.

Mme Françoise Tenenbaum. - Oui.

Concernant les formations, il est certain qu'un dialogue plus rapproché entre les ARS et les régions permettrait de définir ensemble les quotas de chaque profession à former puis de les suivre. Il serait également possible de se donner des objectifs de formation à moyen et long terme et d'examiner ensuite la manière de les assumer, les moyens à octroyer, les évaluations à mettre en oeuvre et le déploiement sur le territoire. Souvent, dans les régions, les professionnels formés partent. Nous devons tenter de les garder. Cette mission n'est pas simple.

M. Philippe Gouet. - M'accordez-vous quelques instants pour vous communiquer quelques chiffres sur l'hôpital ? Concernant le taux de mortalité à la suite d'un AVC, sur 100 admissions à l'hôpital, la France se trouve en situation de recul par rapport à l'Espagne, le Royaume-Uni, la Belgique et l'ensemble des pays de l'OCDE. Nous sommes à peine mieux placés que les Italiens. Pour des soins classiques tels qu'une pose de prothèse totale de genou ou de hanche, concernant les complications opératoires par manque de personnel pour suivre les patients, nous enregistrons un des taux de mortalité les plus importants en Europe. Il est supérieur à celui des États-Unis. La situation est relativement inquiétante. S'agissant des conditions de travail dégradées, 72 % des sages-femmes, infirmiers et infirmières estiment travailler souvent en se dépêchant. 65 % estiment travailler sous pression. 65 % estiment avoir une quantité de travail excessive, 59 % estiment ne pas disposer d'un matériel adapté suffisant. Ces chiffres montrent que la situation dans nos hôpitaux est relativement critique.

Au niveau des paramètres financiers, la France occupe l'avant-dernier rang en Europe. Les infirmières du Royaume-Uni sont simplement un peu plus mal rémunérées que les infirmières françaises. Une infirmière qui travaille la nuit gagne au taux horaire 1,15 euro supplémentaire. Une infirmière de l'Assistance publique de la ville de Paris est moins rémunérée qu'un éboueur de la ville de Paris. Je ne critique pas la rémunération des éboueurs de la ville de Paris...

M. Alain Milon. - Les infirmières ne travaillent pas pour la ville de Paris.

M. Philippe Gouet. - J'établis une comparaison salariale. Les infirmières de l'Assistance publique de la ville de Paris sont globalement moins rémunérées que les éboueurs.

M. Bernard Jomier, président. - Il s'agit de l'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP).

M. Philippe Gouet. - Je me suis mal exprimé. Excusez-moi.

M. Bernard Jomier, président. - La ville de Paris n'est pas concernée. Ne donnons pas le sentiment qu'une collectivité territoriale sous-paie les infirmières par rapport aux éboueurs.

M. Philippe Gouet. - Les statuts sont différents. L'exemple est cependant parlant.

Concernant la permanence des soins, je ne partage pas votre avis, Madame Tenenbaum, sur SOS Médecins. Dans notre département rural du Loir-et-Cher, la démographie médicale est extrêmement préoccupante. La moyenne d'âge de nos médecins généralistes est la plus élevée de de France. Des praticiens de SOS Médecins ont été intégrés à maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP). Ils assurent des soins non programmés, des consultations que ne peuvent pas réaliser les médecins traitants. Ils permettent de désengorger les services d'urgence hospitaliers. Pour une bronchite, par exemple, il n'y a pas une grande nécessité de disposer d'un historique complet de l'état de santé du patient. Il ne s'agit certes pas d'une solution miracle. Néanmoins, elle est appréciée par nos habitants dans nos territoires ruraux, qui obtiennent une réponse rapide à une demande de consultation.

Concernant les investissements hospitaliers, nous sommes un des pays d'Europe où le taux d'investissement dans les hôpitaux est le plus faible depuis plusieurs années.

S'agissant de la suppression du numerus clausus, je comprends que les doyens de faculté soient mis en difficulté, faute de capacités à accueillir les étudiants. Par exemple, la faculté de Tours a dû recevoir une vingtaine d'étudiants supplémentaires, mais ne pouvait en accueillir que onze. Des cours sont donnés dans des salles de spectacles. Dans les amphithéâtres, les étudiants envahissent les escaliers pour noter les cours sur leurs genoux. Je pense par conséquent que les moyens nécessaires doivent être donnés à nos facultés pour leur permettre d'assurer dans des conditions acceptables la formation des étudiants en médecine. Il s'agit d'un paramètre important.

M. Bernard Jomier, président. - Alain Milon se souvient certainement qu'au moment du vote de la loi d'Agnès Buzyn, le doyen de la faculté de Tours avait indiqué souhaiter une baisse du nombre de ses étudiants par manque de moyens de formation dans des conditions convenables. Vous avez tout-à-fait raison.

M. Frédéric Chéreau. - Vous avez posé la question de l'outil transversal nécessaire au système de santé à l'échelon local. Je reconnais qu'en l'état actuel, les contrats locaux de santé ne sont pas suffisamment outillés en ingénierie. L'hôpital et la médecine de ville n'y ont pas suffisamment leur place en termes de pilotage. Le problème des GHT et des CPTS vient du fait que la ville juge le GHT trop hospitalier jusqu'à s'en méfier et inversement pour les CPTS.

Les maires, aujourd'hui, président le conseil de surveillance de leur hôpital. Ils occupent un strapontin dans les GHT. Nous pourrions imaginer que le conseil des élus du GHT puisse être ouvert à la médecine de ville, au secteur sanitaire et social, etc. Cependant, le conseil des élus d'un GHT n'est pas un lieu décisionnel. Un lieu est par conséquent probablement à créer. Je crois qu'en tout cas, il est nécessaire non seulement de croiser médecine de ville et médecine hospitalière, mais, également d'associer les élus locaux, à l'échelle de l'agglomération ou de la commune, la notion de bassin de vie étant de toute façon importante, les techniciens des unités territoriales de prévention et d'action sociale (UTPAS) et peut-être un élu départemental référent.

Concernant la permanence des soins, je n'ai pas expérimenté le SAS sur mon territoire. Nous possédons une maison médicale de garde.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - La maison médicale de garde est-elle adossée à l'hôpital ?

M. Frédéric Chéreau. - Elle est effectivement située sur le site de l'hôpital. Elle s'occupe essentiellement de pédiatrie. Nous nous étions interrogés sur la possibilité de la positionner devant l'entrée des urgences. En effet, des personnes se rendent directement aux urgences. Sur un territoire pauvre comme le nôtre, il existe un vrai sujet, celui du tiers payant. À la maison médicale de garde, comme chez les médecins de ville, le tiers payant s'applique, au contraire des urgences. Les urgences coûtent pour autant plus cher au contribuable. En effet, un passage aux urgences, avec les examens biologiques réalisés sur la personne, coûte 200 euros. Chez le médecin, le coût est de 27 euros.

S'agissant de la question de la participation des collectivités aux investissements hospitaliers, les élus locaux sont certes favorables à l'association de leurs collectivités à l'ensemble des échelons de décision du système de santé. En revanche, ils restent convaincus que la santé est une compétence régalienne. Le même niveau de santé doit être proposé d'une vallée des Alpes à la région parisienne ou de la côte à l'intérieur du pays. Le risque est de créer des inégalités d'un territoire à l'autre. J'ai fait partie d'une majorité régionale qui finançait parmi les premières les scanners et les IRM. En revanche, le passage de la possibilité à l'obligation interroge, en termes d'égalité d'accès aux soins sur tout le territoire français.

J'ajoute un mot sur la formation et sur la répartition des internes sur un territoire. La région a certainement un rôle à assumer en termes de cartographie médicale (cartographie des spécialités à l'échelle de la région, cartographie de la répartition des internes). Aujourd'hui, les internes suivent majoritairement leurs stages dans les CHRU. Nous en avons besoin dans nos hôpitaux (hôpitaux de proximité ou hôpitaux non universitaires), voire en médecine de ville. Les internes se découvriraient peut-être une vocation. Pour ma part, je déploie actuellement des solutions pour loger les internes en ville et leur expliquer ce que la ville a à leur offrir en termes d'attractivité. Le fait d'encourager les internes à sortir du cadre hospitalo-universitaire voire du cadre hospitalier est un enjeu important

M. Bernard Jomier, président. - Merci. Passons aux questions de nos collègues.

Mme Nadia Sollogoub. -J'ai été saisie par l'Association des maires ruraux de France, qui s'inquiète du forfait patient urgences mis en place depuis janvier 2022. Qu'en pensez-vous ? Il me semble que le passage aux urgences impose de payer 19 euros s'il n'y a pas d'hospitalisation ensuite. Je suis élue de la Nièvre. Certains patients n'y ont plus de médecin traitant. Ils se rendent aux urgences parce qu'ils ne savent pas où aller.

Par ailleurs, concernant la possibilité pour les urgences de mettre en place un numéro unique, le 15 relève déjà d'un regroupement régional dans la Nièvre. Certains départements fonctionnent déjà en regroupement régional.

Mme Sonia de La Provôté. - Je souhaite remettre en perspective la question de la permanence des soins et les horaires pratiqués par les médecins généralistes. Dans la dernière promotion de l'internat, l'ultime choix concernait la médecine générale. Sept spécialités n'ont pas été complètes, dont la médecine générale. Celle-ci représente la portion congrue des promotions et en son sein, beaucoup choisissent ensuite un exercice salarié et d'autres, pour des raisons pratiques et financières, d'exercer autrement qu'en soins de premier recours, dans des exercices spécialisés. Finalement, parmi cette portion congrue ayant choisi la médecine générale, ceux qui souhaitent se rendre dans les territoires pour soigner en premier recours s'entendent dire qu'ils ne travaillent pas suffisamment et doivent assumer les gardes. Ce discours est difficile à tenir. Le discours vis-à-vis des libéraux « coeurs vaillants » prêts à effectuer l'accès aux soins et à prendre en charge les patients doit être revu. Il doit devenir plus encourageant que celui qui consiste à affirmer que ces médecins ne travaillent pas suffisamment. Une réflexion doit être menée pour émettre de nouvelles propositions.

Nous nous félicitons en outre des interventions de SOS Médecins. Certes, il ne s'agit pas de soins classiques, mais d'une médecine d'urgence, dont nous avons cependant besoin. De son côté, l'élargissement du secteur d'activité de SOS Médecins au-delà des villes dans lesquelles il était installé a rendu de grands services aux médecins généralistes « coeurs vaillants » qui travaillent dans les territoires.

M. Alain Milon. - Certains sujets me perturbent. Le représentant des départements a critiqué la semaine des 35 heures, la T2A et la loi HPST. La semaine des 35 heures relève d'une loi sociale qui s'est imposée à tous, y compris aux hôpitaux, sans concertation avec eux. La T2A a été mise en place en 2004 car les budgets globaux n'étaient pas satisfaisants pour les hôpitaux. Une évolution était nécessaire. La solution trouvée était la T2A, avec un effet inflationniste extrêmement important, et surtout le fait qu'ensuite, le tarificateur a joué sur les tarifs, en les réduisant régulièrement, entraînant la situation que vous avez dénoncée. La loi HPST a été votée à une époque où le déficit de la sécurité sociale avoisinait les 28 milliards d'euros. Une solution était indispensable pour mieux réguler l'ensemble des dépenses. Nous pourrions en discuter longuement. Je connais les défauts et les qualités de chaque loi. J'ai eu des discussions sur le sujet avec les différents ministres.

Vous avez également évoqué le fait que, dans les hôpitaux français, un tiers du personnel n'était pas du personnel médical, contre un quart dans les autres pays européens. La comparaison vaudrait sur l'ensemble des budgets consacrés au fonctionnement de l'hôpital. En effet, une réduction du personnel technique, par exemple, entraînerait le recours à des sous-traitants payés sur le budget de l'hôpital. Ces sous-traitants ne sont pas comptabilisés dans les personnels non médicaux des autres pays. À mon sens, le total de l'ensemble des lignes budgétaires rapprocherait la situation des autres pays européens de la situation française. Je ne suis pas certain, par conséquent, que les difficultés actuelles soient dues au fait qu'un tiers des personnels des hôpitaux ne soient pas des personnels médicaux. J'étais dans le Nord vendredi dernier. J'ai vu l'expérience extrêmement intéressante et passionnante de l'hôpital de Valenciennes. Je crois que nous devrions davantage nous y référer pour étendre l'expérimentation.

Je reviens à ma question. La France consacre, par la sécurité sociale et les mutuelles, près de 250 milliards d'euros à la santé de ses concitoyens. Le pourcentage du PIB consacré à la santé est probablement en France le plus fort d'Europe. La question n'est donc pas une question de finances, mais d'organisation. Préconisez-vous un système de grande sécurité sociale, un système à l'anglaise, un système à l'américaine ? Avez-vous d'autres solutions ?

M. Laurent Somon. -Les collectivités n'ont-elles pas une responsabilité dans la situation actuelle ? Par exemple, pour la construction de l'offre de soins de proximité, les maisons médicales sont souvent issues des programmes municipaux. Une concertation entre les collectivités ne serait-elle pas nécessaire ? Les collectivités sont toujours prêtes à aider, sans pour autant qu'il existe un véritable schéma d'organisation. Les maisons médicales issues d'un projet communal trouvent souvent un écho favorable tant au niveau du département qu'à celui de la région, indépendamment de la répartition géographique nécessaire pour la bonne couverture de l'offre de soins de proximité.

M. Bernard Jomier, président. -Il est marquant de constater que le débat sur l'hôpital dérive toujours sur l'environnement de l'hôpital et l'ensemble du système de santé.

M. Frédéric Chéreau. - S'agissant du forfait patient urgences, je réagirai en tant qu'élu du bassin minier. Si un paiement aux urgences est demandé, la réponse sera le non-recours aux soins. Les personnes ne se soigneront pas. Cette question du non-recours doit d'ailleurs être abordée en associant à la réflexion des structures qui n'ont pas une vocation sanitaire ou sanitaire et sociale. Les structures de proximité sont en effet parfois les seules à pouvoir toucher des personnes qui ne viennent pas chez le médecin ou à l'hôpital pour communiquer de l'information sur la santé. De notre côté, nous travaillons avec des structures de quartier dans le cadre des relations entre ville et hôpital et de la responsabilité populationnelle. Elles sont en effet capables de faire venir des personnes que l'hôpital ne saurait pas toucher.

Vous avez évoqué la question des spécialités médicales à la sortie de l'université. La spécialité santé publique est mal considérée. Or nous avons besoin de bons médecins en santé publique.

La question des généralistes a été abordée sous tous les angles. La place dans les universités pour former suffisamment de médecins n'est pas disponible. La plupart des médecins, de surcroît, ne souhaitent pas devenir généralistes. Nous subirons donc encore pendant de longues années des pénuries de généralistes. Les solutions ne doivent pas par conséquent concerner uniquement les généralistes. Dans le cas contraire, les territoires « se voleront » les uns les autres les rares généralistes. C'est pourquoi les solutions qui s'appuient sur le corps des infirmiers et infirmières me paraissent intéressantes à explorer. La télémédecine m'inquiète s'il est question d'un patient seul dans une cabine face à un médecin à distance ; en revanche, un patient à côté d'une infirmière à domicile, dans un cabinet ou dans une maison médicale de garde, avec un médecin à distance, me semble être la solution.

Je ne suis pas apte à répondre à la question sur la grande sécurité sociale. Ma position personnelle ne serait pas nécessairement le reflet de celle de l'AMF. Volontairement, je m'abstiendrai donc de répondre.

M. Alain Milon. - C'est dommage. C'est la seule question.

M. Bernard Jomier, président. - Vous avez le droit de ne pas répondre aux questions, qui sont très vastes.

M. Philippe Gouet. -J'ai été interpellé sur les 35 heures. Je n'ai pas critiqué la réforme des 35 heures. J'ai simplement indiqué qu'elle n'avait pas été suffisamment compensée par des embauches.

De son côté, l'expérimentation de l'hôpital de Valenciennes mériterait effectivement d'être développée sur d'autres territoires. Elle semble en effet extrêmement intéressante et positive.

Concernant les financements, je vous renvoie à un article de L'Express du 18 novembre 2021. Les chiffres nous placent, en termes de dépenses de l'hôpital, derrière la Suisse, les États-Unis, l'Allemagne et la Belgique.

M. Alain Milon. - Les régimes de protection sociale ne sont pas identiques.

M. Philippe Gouet. - Le sujet des spécialités, par ailleurs, est extrêmement préoccupant, particulièrement pour la pédopsychiatre. En effet, 14 départements en France n'accueillent pas de pédopsychiatre. En outre, la densité des pédopsychiatres est de 14 ou 15 professionnels pour 100 000 habitants. Cette spécialité mériterait d'être dynamisée.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Que pensez-vous, par ailleurs, de la grande sécurité sociale ?

M. Philippe Gouet. - Nous sommes le seul pays au monde à disposer d'autant de mutuelles. Il s'agit d'une vraie difficulté. Sans envisager une grande sécurité sociale, nous pourrions peut-être mettre en place un système de mutuelles simplifié, peut-être par un travail de rapprochement et une étude avec l'assurance maladie. Y compris pour nos concitoyens, il n'est pas toujours facile de choisir une mutuelle. Le sujet doit être débattu. Il est effectivement important.

Mme Françoise Tenenbaum. - Les maisons de santé pluriprofessionnelles font l'objet d'un avis du directeur général de l'ARS après consultation de la commission santé et organisation des soins de la Conférence régionale de santé. Dans cette commission, siègent également les conseils régionaux. Il existe donc effectivement une cartographie des maisons de santé pluriprofessionnelles. En général, l'ARS n'autorise pas les maisons de santé qui ne sont pas fondées sur un programme médical réalisé par des médecins. La problématique que nous rencontrons actuellement dans les maisons de santé, notamment celles qui ont 15 ou 17 ans d'existence, est que les médecins qui les ont créées partent en retraite. Il est difficile de trouver de nouveaux médecins. Nous retrouvons ainsi la problématique des généralistes. Il s'agit de redonner du sens au métier, et non pas seulement au métier de généraliste. Le sens redonné au métier consiste, en l'occurrence, à voir le patient dans son environnement. L'entrée dans le parcours de soins ne doit pas s'effectuer de façon normale par les urgences. Le médecin traitant doit suivre la vie des citoyens. Puisque le médecin traitant ne peut pas être constamment de garde, un groupe de médecins doit se partager une population. De la sorte, nous redonnerons du sens à la médecine.

Pour répondre à Mme la sénatrice de la Nièvre que je salue particulièrement, la question est celle d'un numéro unique qui regrouperait médecins et pompiers. En Bourgogne, nous avons un numéro unique décroché au CHU de Dijon pour la Côte-d'Or, la Nièvre et l'Yonne. En revanche, le numéro ne fonctionne pas pour la Saône-et-Loire. En Franche-Comté, depuis très longtemps, il existe un numéro unique pour les quatre départements qui fonctionne efficacement.

L'hôpital psychiatrique pose une vraie difficulté. À la métropole de Dijon, nous avons mis en place une équipe mobile qui se rend dans les immeubles où des malades psychiatriques qui ne sont pas soignés, qui ne sont pas pris en charge par la sectorisation parce qu'ils sont en situation de déni, ont des comportements perturbants pour les voisins, pouvant conduire à des violences.

Concernant la grande sécurité sociale, enfin, il me semble que la réponse dépend du panier de soins. J'ajoute également que les mutuelles ont une action en prévention extrêmement importante, par exemple sur la qualité de l'air. Elles gèrent également des centres de santé, des centres dentaires, etc. La question doit par conséquent s'étudier.

M. Bernard Jomier, président. - M. Frédéric Chéreau souhaite ajouter un mot.

M. Frédéric Chéreau. - Vous vous êtes étonné que nous n'ayons pas parlé que de l'hôpital.

M. Bernard Jomier, président. - Je n'en suis pas étonné.

M. Frédéric Chéreau. - L'hôpital est un moment du parcours de soins. La question du parcours de soins est importante. La question de la responsabilité populationnelle, de son côté, serait de nature à redonner du sens à l'action des médecins de ville et à redorer le blason de la médecine généraliste.

M. Bernard Jomier, président. - Je vous remercie. Je ne m'étonnais pas. J'avais une pensée pour notre rapporteure qui, après s'être attaquée à un lourd travail sur l'hôpital dans notre pays, doit à présent réécrire tout le système de santé. Vos propos étaient extrêmement intéressants. Ils sont simplement également très révélateurs. La santé est devenue un objet politique premier. La pandémie a certainement joué un rôle important dans l'appropriation par les élus de la problématique de la santé. Vous décrivez, tous les trois, un processus qui débute très en amont de l'hôpital et se poursuit après l'hôpital. Tout l'enjeu pour sortir l'hôpital public de la crise dans laquelle il se trouve consiste à la fois à régler les sujets internes à l'hôpital et les sujets ayant trait à son environnement.

Madame la rapporteure, vous aurez le mot de conclusion.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Merci. Nous parlons beaucoup de la pandémie. Si je me place du côté des collectivités locales, le travail sur les maisons de santé, sur les programmes de prévention auprès des jeunes, avait commencé avant la pandémie. Les départements, depuis longtemps, s'intéressent en effet à des sujets de santé ou des sujets médico-sociaux. En revanche, il est vrai que, manifestement, la crise sanitaire a exacerbé les difficultés de l'hôpital, qui préexistaient. Les solutions relèvent de mesures intrinsèques à l'hôpital, mais sont également tributaires d'éléments externes qui embolisent les hôpitaux.

M. Bernard Jomier, président. - Je vous remercie.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

Audition des présidents des conférences de directeurs d'établissements de santé : Mme Marie-Noëlle Gérain-Breuzard, présidente de la conférence des directeurs de CHU, MM. Francis Saint-Hubert, président de la conférence nationale des directeurs de centres hospitaliers et Jacques Léglise, président de la conférence des directeurs d'établissements privés non lucratifs

M. Bernard Jomier, président. - Nous recevons maintenant en audition commune les présidents des conférences de directeurs d'établissements de santé.

Je suis heureux d'accueillir Mme Marie-Noëlle Gérain-Breuzard, directrice générale du CHRU de Tours et présidente de la conférence des directeurs de CHU, M. Francis Saint-Hubert, directeur général du centre hospitalier départemental Vendée à La Roche-sur-Yon, président de la conférence des directeurs de centres hospitaliers et M. Jacques Léglise, directeur général de l'hôpital Foch à Suresnes et président de la conférence des directeurs d'établissements privés non lucratifs.

Nous avons jusqu'à présent entendu la parole des médecins et des soignants. Il était évidemment indispensable d'entendre celle des directeurs d'établissements, dont il a été beaucoup question, et d'examiner sur quels points elles peuvent se rejoindre ou se distinguer, tant dans le diagnostic que dans les solutions proposées.

Cette audition est diffusée en direct sur le site internet du Sénat. Elle fera l'objet d'un compte rendu publié.

Avant de passer la parole à notre rapporteure, Catherine Deroche, je vous rappelle qu'un faux témoignage devant notre commission d'enquête est passible des peines prévues aux articles 434-13, 434-14 et 434-15 du code pénal, et j'invite chacun d'entre vous à prêter serment de dire toute la vérité, rien que la vérité, en levant la main droite et en disant : « je le jure ».

Conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, Mme Gerain-Breuzard, M. Saint-Hubert et M. Léglise prêtent serment.

M. Bernard Jomier, président. -La parole est à notre rapporteure.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. -Merci aux intervenants pour leur présence.

Au-delà du contexte particulier lié à la crise sanitaire, qui malheureusement se prolonge, avec une situation de nouveau tendue, notre commission d'enquête souhaite évoquer avec vous, représentants des directeurs d'établissements, les difficultés structurelles auxquelles est confronté notre système hospitalier. Nous souhaitons en premier lieu évoquer les difficultés relatives aux ressources humaines, médicales et paramédicales. Nous aborderons l'organisation et le fonctionnement des établissements, sur lesquels nous avons entendu l'opinion des représentants des médecins alors que des évolutions sont attendues à la suite du rapport Claris et des textes qui ont suivi. Nous souhaitons également évoquer avec vous le financement des établissements et le mode de régulation de la dépense prise en charge par la collectivité. Enfin, l'un des thèmes qui émergent de nos auditions est celui des insuffisances ou des dysfonctionnements dans l'organisation territoriale des soins, avec des répercussions sur l'hôpital et des questions sur son articulation avec le secteur privé, hospitalier ou libéral.

M. Bernard Jomier, président. - Madame Gérain-Breuzard, vous avez la parole.

Marie-Noëlle Gerain-Breuzard, présidente de la conférence des directeurs de CHU. - Je vous remercie, au nom des directeurs généraux de CHU que je représente aujourd'hui, de cette audition et du juste intérêt porté à l'hôpital et plus largement au système de santé de notre pays.

Chacun de nous trois travaille à l'hôpital depuis plus de 30 ans. Nous avons vu évoluer l'hôpital au rythme de la société. Nous avons, tous les trois, constaté des évolutions majeures, au nombre de quatre pour citer les principales. La plus importante d'entre elles impacte toute notre société. Elle a trait à l'évolution du rapport au travail. Les aspirations au temps libre, le rapport à la hiérarchie, l'expression plus assumée de la souffrance au travail, le besoin renforcé d'équité, la course à la meilleure rémunération, le zapping professionnel sont autant d'évolutions qui, sans les généraliser, interpellent les managers actuels, pour la plupart d'une autre génération, formés sur un modèle plus contraignant pour l'individu, qu'ils soient médecins, cadres ou directeurs. Ces aspirations sont a fortiori fortement ébranlées pour les jeunes hospitalo-universitaires, dont la construction de carrière est un « parcours du combattant ».

Si, dans la plupart des établissements, nous ne constatons pas l'hémorragie des départs largement décrite par les médias, le changement des mentalités se traduit par des difficultés réelles de recrutement et de fidélisation. Or l'hôpital public ne se bat pas à armes égales sur le marché du recrutement, compte tenu des niveaux de rémunération et de contraintes qu'il propose, a fortiori dans les villes où le coût de la vie est élevé ou, à l'autre extrémité, dans les zones les plus rurales. Il se traduit également pour les personnels non médicaux, notamment les moins diplômés, par une forte évolution de l'absentéisme.

Abaisser totalement le niveau des contraintes restera difficile dans une structure dont l'une des missions premières est la continuité. Il est en revanche de notre seule responsabilité de faire évoluer les relations de travail. L'organisation de l'hôpital est de tradition très hiérarchisée, reposant sur des rapports de domination parfois violents - curieux paradoxe pour une structure dont le maître-mot doit être de prendre soin avec humanité. Les internes et les externes ont illustré récemment devant vous ce que vivent certains juniors. La véhémence et le mépris des propos contre les administratifs aiguisés de nouveau par le débat politique en sont une autre illustration.

Le Ségur, le rapport Claris et loi Rist ont fixé un cadre réglementaire. Néanmoins, les relations humaines échappent au cadre réglementaire. L'évolution implique des prises de conscience encore trop lentes aujourd'hui à notre goût.

La seconde transformation majeure est celle de la désorganisation progressive de l'offre de soins. À cette évolution sociodémographique qui a impacté tout le système de santé en ville comme au sein des établissements, se conjuguent les effets de la réduction du numerus clausus des années 1990, ceux de la liberté d'installation et ceux de la liberté de choix des spécialités après l'internat. Finalement, elle induit des déserts médicaux et le repli sur un exercice à moins fortes contraintes qui font converger vers les urgences et les consultations de l'hôpital des patients en mal de réponses en ville, reportant pour certains un haut niveau d'exigence voire d'agressivité sur l'hôpital. Or l'hôpital, a fortiori les CHU, ne sont pas structurés pour être les généralistes de la population.

Le constat est amplifié par l'absence de vraie gradation de l'offre territoriale hospitalière que la réforme nécessaire mais incomplète des groupements hospitaliers de territoire n'a pas encore permis de faire aboutir pleinement.

La troisième évolution déterminante est celle du financement du système de santé et singulièrement de l'hôpital. Nous ne sommes pas nostalgiques du budget global. Nous l'avons connu. Nous avons pu en constater les dérives. La tarification à l'activité, qui ne finance que 50 % du budget d'un CHU, était considérée comme une opportunité quand elle constituait un outil de développement des moyens par le développement de l'activité et donc des recettes. Néanmoins, les recettes d'un hôpital sont également les dépenses de l'assurance maladie. L'évolution du coût des traitements médicaux, l'augmentation des besoins de soins du fait du vieillissement de la population, de la chronicisation des maladies, les créations d'emplois au fil des années, les évolutions de rémunération ont conduit à la progression du déficit de l'assurance maladie. Les lois de financement votées par le Parlement depuis 2010 ont fixé des Ondam plus rigoureux. Elles ont permis d'entamer le redressement de la branche maladie, mais se sont principalement traduites par des plans de rigueur pour les dépenses hospitalières fixant des objectifs devenus de plus en plus inatteignables. L'impact financier du covid-19 et du Ségur de la santé risque d'emporter mécaniquement de nouvelles mesures d'économies.

Les évolutions du mode de financement en cours - dotation populationnelle, financement à l'épisode de soins, réforme de la tarification des urgences, financement par la qualité - sont évidemment favorables. Néanmoins, leur juxtaposition avec les systèmes actuels de financement engendre une complexité inégalée pour tous ceux qui les gèrent et incompréhensible pour les soignants. Sans rationalisation de l'organisation des soins dans les territoires et réelle analyse de la pertinence menée par et avec les soignants, nous risquons de connaître encore des coupes aveugles et brutales.

La quatrième évolution est comme une forme de réponse qui n'en serait pas une. Nous n'avons pu que constater et déplorer l'inflation normative et réglementaire et les contrôles qui l'ont suivie au cours des dernières années. La complexité fait intrinsèquement partie de la gestion d'un hôpital a fortiori de la taille d'un CHU. Il faut l'accepter. Un établissement de plus de 10 000 salariés, le plus souvent premier employeur et premier acteur économique de sa région, ne se gère ni comme un service, ni même comme une somme de services médicaux. La complexité découle néanmoins également de la réalité du corps réglementaire administratif français. Le code de la santé publique est de loin le plus disert de tous. Si le métier des directions et des équipes administratives, qui ne représentent que 5 % et non 30 % des effectifs de l'hôpital, est de rendre lisible cette inflation normative et de tenter d'en simplifier les effets pour ceux qui soignent, il est aussi et avant tout de coordonner les acteurs, de rendre possibles les projets, de défendre et représenter son établissement.

En 2020, la crise sanitaire a provisoirement lissé la plupart des effets délétères de ces évolutions. Se sentir soutenus par l'opinion publique, ne traiter principalement qu'une pathologie, bénéficier d'un soutien financier massif de l'État qui a fait primer l'efficacité sur l'efficience, pouvoir s'affranchir d'un cadre réglementaire a produit des effets éphémères. Cet épisode ne laisse en définitive que beaucoup de nostalgie et d'amertume, sans parvenir pleinement à en tirer les enseignements durables.

L'hôpital doit relever la tête avec ses hospitaliers. L'hôpital n'est pas à la dérive. Il a géré une crise sans précédent. Il a fait face, répondu présent à tous les défis inédits qui s'imposaient à lui. Ne rendons responsables ni l'hôpital, ni ceux qui le gèrent, qu'ils soient médecins, directeurs ou soignants, des effets considérables des évolutions profondes qui se sont installées au fil du temps ou de la désorganisation évidente que le covid a induite et qui exigera de nous tous une résilience très volontariste.

Nous avons d'abord et avant tout besoin de sortir de cette crise qui n'en finit pas. Il y a toutefois urgence à ce que les pouvoirs publics assument une juste réorganisation du système de santé mobilisant tous les acteurs autour des contraintes à partager. Il y a urgence à ce que les pouvoirs publics régulent le dumping salarial qui assèche les effectifs des hôpitaux publics. Il y a urgence à ce que les pouvoirs publics et les acteurs se donnent les moyens réels d'ouvrir la question de la pertinence des soins pour dégager les marges nécessaires à l'investissement pour l'avenir. Il y a urgence à avancer collectivement sur la mise en place des professions médicales intermédiaires et à faire évoluer la formation continue pour mieux préparer les professionnels aux défis actuels et à venir. Il y a urgence à ce que les pouvoirs publics arrêtent d'imposer un surcroît de contrôles et de remontées d'information et fassent confiance aux acteurs du terrain pour innover et créer en libérant les énergies. Il y a cependant également urgence à ce que les acteurs de terrain acceptent de revisiter réellement leurs organisations et fassent évoluer les relations de travail au sein des équipes pour retrouver le chemin de l'attractivité. Pour réussir, nous avons besoin avant tout de communautés apaisées. Nous avons tous une responsabilité sur ce sujet.

L'hôpital est par essence même le lieu de l'interdépendance. Plus d'une centaine de métiers interagissent. La connaissance et le respect du métier de l'autre sont essentiels. Dans cet orchestre, les solistes, quelles que soient leurs fonctions, qui souhaitent jouer seuls leurs partitions, conduisent les communautés à l'échec, tandis que le maintien d'une offre de santé publique et de recours est essentiel pour la population. Comme Le Guépard et son auteur, nous sommes convaincus qu'il faut que tout change pour que rien ne change.

M. Bernard Jomier, président. - Merci beaucoup. Madame. Je donne la parole à M. Francis Saint-Hubert.

M. Francis Saint-Hubert, président de la conférence nationale des directeurs de centres hospitaliers (CNDCH). - Je vous remercie pour votre invitation car la représentation nationale, tout comme les élus locaux, a toujours raison de se saisir des questions hospitalières. L'hôpital est un bien précieux de la nation, un pilier de la République.

Je représente la conférence des directeurs de centres hospitaliers. Ce sont environ 900 établissements, de l'hôpital de proximité aux établissements supports des GHT, en passant par les hôpitaux spécialisés en santé mentale. Je suis extrêmement sensible à votre souhait d'auditionner notre conférence, le secteur hospitalier ne se réduisant pas aux seuls grands ensembles hospitaliers. En complément de l'intervention de ma collègue, je vous donne mon analyse.

En premier lieu, vous avez raison de considérer l'hôpital comme un des acteurs de la prise en charge des patients, la médecine générale devant rester le pivot des parcours de prise en charge. Malheureusement, quand un des maillons extérieurs de l'hôpital est défaillant, l'hôpital, de fait, se trouve à gérer la situation. Les patients se tournent vers l'hôpital. L'hôpital se voit reprocher éventuellement de ne pas agir suffisamment, pas suffisamment rapidement ou de façon inefficace. Quand un territoire manque de médecins traitants, la population se rend à l'hôpital, notamment aux urgences qui s'en trouvent déstructurées. Quand la permanence des soins n'est pas équitablement assurée, l'hôpital assume la situation avec des équipes surimpliquées et épuisées. Quand il existe un tel déséquilibre de rémunérations entre les hospitaliers et les autres professionnels de santé, notamment dans certaines spécialités médicales, l'hôpital est moins attractif. Quand la société est traversée par des phénomènes de violence qui s'en prennent à tous ceux qui représentent une certaine forme d'autorité ou de responsabilité, l'hôpital et tous ses responsables deviennent des boucs émissaires, les directions, mais également les présidents de commissions médicales d'établissement, les chefs de service, les chefs de pôle et les cadres de santé.

Dès lors, que retenir de la crise que j'ai vécue sur le terrain tout en étant en lien permanent avec la DGOS ? La crise n'a fait que rendre visibles les conséquences de politiques nationales suivies depuis des décennies. J'en tire six priorités.

La première d'entre elles consiste à clarifier le rôle et la place de chacun sans omettre le facteur humain toujours déterminant. Je pense à l'articulation et à la communication entre les différents services de l'État, les élus, mais également les usagers, qui doivent pouvoir assumer un rôle plus grand en lien avec les ARS. Pendant la crise, les relations entre les ARS et les établissements supports de GHT ont été essentielles, même si variables. Les établissements se sont sentis souvent isolés.

Le deuxième axe consiste à réformer en profondeur le secteur médico-social. Pendant la crise, il a été demandé aux hôpitaux d'assumer un rôle clé du fait de la sous médicalisation des Ehpad. La fragilité de ces secteurs et le système de financement montrent la nécessité de repenser complètement l'accompagnement de nos aînés, afin que celui-ci soit digne. Quant aux Ehpad hospitaliers, il s'agit souvent d'unités de soins de longue durée où la charge en soins est considérable avec des effectifs insuffisants.

Le troisième axe consiste à soutenir les personnels. Au-delà des rémunérations revalorisées avec le Ségur, pour être attractif, il est nécessaire d'améliorer les conditions de vie au travail en prenant en compte l'évolution sociétale. Les effectifs doivent être suffisants. Il convient de repenser les organisations avec des objectifs clairs, d'éviter que le personnel travaille plus de deux week-ends par mois, d'éviter les systèmes d'alternance aujourd'hui préjudiciables à la santé des personnels, comme les amplitudes de travail de 12 heures à 24 heures. Il s'agit également d'améliorer le climat social, car il ne peut exister de soins de qualité dans un contexte de tension ou de fragilité des équipes. La santé des équipes est un déterminant du bien-soigner.

Le quatrième axe consiste à repenser l'ingénierie des métiers de la santé. La création des IPA constitue un premier pas. Néanmoins, il est nécessaire d'aller plus loin. Pour mener cette réflexion innovante, il convient de se fonder sur les aspirations des jeunes générations, d'atténuer le cloisonnement entre médecins et autres professionnels de santé, mais également de prendre en compte les conséquences de l'hyperspécialisation des professions médicales. L'hyperspécialisation est gage de qualité ; toutefois, si elle ne s'accompagne pas d'une articulation avec des nouveaux métiers, elle peut contrevenir à l'accessibilité aux soins. Le projet récent des professions médicales intermédiaires n'a pas été retenu. Il faut entendre les réticences et travailler avec les médecins pour imaginer de nouveaux métiers sous une autre approche. La CNDCH plaide pour la création de métiers médicaux soignants à bac plus 5 ou plus 6, niveau ingénieur, qui endosseraient certaines responsabilités cliniques et réaliseraient certains actes techniques.

Le point suivant consiste à considérer la formation comme un investissement. Le Ségur de la santé, à hauteur de 19 milliards d'euros, apportera un nouveau souffle en matière d'investissement. Comme pour l'immobilier et le numérique, il est indispensable d'investir dans la formation initiale et continue. Nous avons réellement besoin d'un plan d'urgence pour la formation avec des enveloppes dédiées au-delà des 2,1 % que nous consacrons aujourd'hui dans nos budgets à la formation continue.

Enfin, le dernier axe consiste à lutter contre les excès de l'administration de la santé : la multiplication d'instances qui se superposent sans réelles plus-values, comme les conférences territoriales de santé, les multiples remontées d'informations demandées, parfois très compliquées voire impossibles à produire, dont le sens n'apparaît pas toujours de façon évidente, la multiplication des procédures et des protocoles, les indicateurs chronophages dont nous pouvons parfois interroger le sens, dont le résultat conditionne pourtant pour partie le financement des établissements. Certains indicateurs peuvent même être contre-productifs.

La CNDCH souhaite que le processus de certification et d'accréditation du secteur sanitaire et médico-social soit ajusté, y compris le système des experts visiteurs. De la même façon, le dogme qui lie la qualité avec la quantité des actes réalisés n'est-il pas vecteur d'une concentration excessive de l'offre de soins, laissant certains territoires en grande fragilité sur les filières de soins essentiels ?

En synthèse, la crise a mis en lumière des facteurs qui, depuis plusieurs années, grignotaient la force des hôpitaux, malgré les alertes régulières émises notamment par la CNDCH. L'ensemble des professionnels hospitaliers, sans aucune dissonance, dénoncent : le numerus clausus qui a créé et organisé la pénurie médicale, aggravée par la liberté d'installation sans aucune régulation, rendant impossible l'égalité d'accès aux soins ; la faiblesse des investissements ; une contrainte financière forte ; une permanence des soins portant sur un nombre de plus en plus réduit d'acteurs ; la multiplication des normes et des contrôles ; une approche administrative de la qualité ; un rôle très insuffisant des représentants des usagers dans la gouvernance des hôpitaux ; des réformes souvent partielles, n'anticipant pas suffisamment leurs conséquences sans accompagnement des acteurs et se succédant sans laisser le temps à la précédente réforme de produire ses effets. Il en est ainsi notamment des GHT souvent mastodontes et, simultanément, pour partie « coquille vide », dans le sens où ils n'ont pas les moyens de leurs ambitions. Vient s'y ajouter une exigence accrue bien que légitime des patients et plus largement de la société.

Jamais les hôpitaux n'ont été aussi performants pour soigner, mais également pour mener des activités de recherche. Ce n'est pas un hasard si, pendant la crise, tous se sont tournés vers les hôpitaux, y compris pour qu'ils agissent au-delà de leur périmètre d'intervention : la vaccination, la gestion des tests, les masques, les Ehpad non hospitaliers, l'animation des territoires. Aucun autre acteur dans les territoires n'aurait pu se substituer aux hôpitaux. Le potentiel de force de frappe des hôpitaux est donc considérable. Il doit nous rendre confiants pour l'avenir, à condition que la solidarité nationale continue à s'exprimer envers les hospitaliers, de telle sorte que les contraintes ne portent plus essentiellement sur eux. Je vous remercie pour votre attention.

M. Bernard Jomier, président. -Je donne la parole à Monsieur Léglise.

M. Jacques Léglise, président de la conférence des directeurs d'établissements privés non lucratifs. - Vous souhaitez que nous vous donnions notre diagnostic sur la situation actuelle de l'hôpital. Tout d'abord, bien évidemment, nous ne pouvons pas ne pas souligner l'impact de la crise sanitaire. Sa persistance dans la durée a créé incontestablement un effet de lassitude et de découragement dont nous avons commencé à payer le prix à la fin de la 4ème vague. L'été dernier, nous avons tous constaté dans nos établissements, tout particulièrement en Île-de-France, des départs beaucoup plus importants qu'habituellement à la même période et surtout un effondrement des candidatures de jeunes professionnels infirmiers sortis des écoles, comme s'ils s'étaient dirigés immédiatement vers d'autres lieux ou d'autres modes d'exercice.

Dans cet effet de la crise, nous ne pouvons pas ne pas citer non plus les conséquences des négociations du Ségur. Paradoxalement, alors que jamais aucun gouvernement n'avait opéré d'un seul coup des revalorisations aussi massives et mis sur la table autant de milliards pour l'hôpital, un effet de déception à l'égard des mesures prises est apparu en comparaison des attentes qui étaient nées.

S'agissant du privé non lucratif, je tiens à souligner que cette déception a eu notamment pour cause, passé le Ségur 1, où l'ensemble des acteurs ont été traités à parité au sein du service public, un traitement ultérieur que nous avons ressenti comme discriminatoire. Plusieurs mois d'âpres négociations ont été nécessaires pour obtenir une revalorisation « au rabais » de nos médecins. Dans le Ségur 2, le ministère a immédiatement posé le principe que nous n'aurions que 70 % des enveloppes de revalorisations accordées à l'hôpital public. Les mesures du Ségur 3 nous ont purement et simplement oubliés. Quant au Ségur de l'investissement, de manière variable selon les régions, il est caractérisé par un fort tropisme vers l'hôpital public et une sous-représentation pour notre secteur par rapport à ce que nous représentons au sein de l'offre de soins de service public. Cet ensemble a conduit à un fort malaise actuel de notre secteur. Je souhaite le souligner avec force.

Toutefois, au-delà de ces facteurs récents de tension de l'hôpital, nous nous accordons tous pour dire que la crise sanitaire n'a fait qu'exacerber des facteurs latents et anciens. Je souhaite souligner cinq des facteurs multiples de la crise latente qui éclate à présent, qui sont selon moi parmi les plus importants : la pression financière portée depuis des années sur les établissements de soins ; la pression normative croissante sur les professionnels de soins ; l'effet taille qui ne peut pas être dissocié des questions de gouvernance ; le changement de paradigme notamment des jeunes professionnels de santé ; en lien direct avec ce changement de paradigme, la crise d'attractivité qui en résulte.

La pression financière portée sur les établissements de santé depuis au moins 10 ans est le facteur explicatif essentiel de l'entrée en crise de l'hôpital. Je ne fais pas partie de ceux qui prétendront que la faute en revient à la tarification à l'activité, car au contraire, après des décennies de pression portée par le budget global, l'arrivée de la tarification à l'activité a été vécue dans un premier temps comme une libération.

Il faut bien comprendre en effet que l'activité des hôpitaux a pour caractéristique principale d'être en perpétuelle mutation du fait du progrès technique, des découvertes médicales, des attentes croissantes des patients et des soignants et des opportunités organisationnelles comme actuellement le numérique. Cette dynamique de projet au service des valeurs d'amélioration du service rendu aux patients est ce qui rend passionnant et enthousiasmant le travail à l'hôpital et qui soude les équipes soignantes avec les équipes de gestionnaires dans une vision commune.

En régime de budget global, cette dynamique de projet s'était progressivement enrayée, car pour bâtir des projets nouveaux, il fallait sans arrêt donner des « coups de ciseaux » dans l'existant. Avec l'arrivée de la tarification à l'activité, nous avons retrouvé des marges de manoeuvre ; les premières années, les hôpitaux du service public - puisque les cliniques commerciales n'ont pour leur part jamais été soumises à cette logique de budget global - ont retrouvé un vrai dynamisme et ont repris des parts de marché sur tous les fronts.

Malheureusement, les pouvoirs publics ont rapidement imposé des évolutions de tarifs qui ne couvraient pas les évolutions de charges. Dans un premier temps, pendant quelques années, nous avons réussi, de concert avec les équipes médicales et avec les cadres des services, à résister à l'érosion des moyens que ces décisions auraient dû susciter, en compensant les baisses de tarifs par des augmentations de volumes acceptables. À partir des années 2010, des efforts de plus en plus importants nous ont été demandés, avec l'exigence, notamment via le Copermo, de plans de rendus d'emplois, et, avec le plan triennal, des baisses de tarifs qui nous ont entraînés dans une course dépourvue de sens aux volumes d'activité pour « limiter la casse ». Cette pression excessive a produit un climat de perte de sens, a profondément fracturé les communautés, et a notamment abîmé le rapport entre les soignants et les gestionnaires, lesquels portent injustement aujourd'hui la responsabilité de politiques décidées par l'État.

Pour autant, je voudrais terminer ce propos sur la pression financière par le constat que l'État ne s'est pas lancé sans raison dans des politiques de contrôle des coûts hospitaliers. Avec 11 points de PIB, la France est un des pays qui consacrent le plus d'argent à la santé. Néanmoins, le constat que cette situation coexiste avec des professionnels de l'hôpital parmi les moins rémunérés d'Europe alors que les dépenses de personnel constituent plus de 60 % des dépenses hospitalières aurait dû alerter sur le fait que le vrai problème est probablement ailleurs, notamment dans l'émiettement des structures de soins. Le choix d'appauvrir chacun plutôt que de mener, comme dans d'autres pays, des réformes structurelles en profondeur ou que travailler sur la pertinence des soins ne pouvait que conduire à l'impasse dans laquelle nous nous trouvons.

Le deuxième facteur explicatif des tensions dans l'hôpital est, de mon point de vue, la pression normative croissante sur les métiers de la santé, plus difficile à cerner mais très réelle. Je suis frappé, quand je discute avec mes amis médecins, avec ma fille qui est elle-même pédiatre hospitalière ou avec les cadres de santé, trop souvent oubliés dans les débats, mais qui sont pourtant la cheville ouvrière du fonctionnement quotidien de l'hôpital, par le leitmotiv qui revient au sujet du poids des tâches administratives. Cependant, au cours des discussions, nous comprenons rapidement qu'une grande partie de ce que les soignants appellent aujourd'hui tâches administratives sont les obligations nées des normes de qualité et de traçabilité, qui, il est vrai, sont montées en puissance ces dernières années, mais dont je ne vois pas comment les contester, et qui font désormais partie à part entière du métier de médecin ou d'infirmière. Nous sommes donc sans solution face à ce facteur, sauf peut-être à recruter massivement, comme dans le libéral, dans le cadre de « Ma santé 2022 », des assistantes médicales.

Je profite de cette incidence sur la qualité pour lancer une alerte sur le financement à la qualité, louable sur le papier mais dont les mécanismes sont très complexes à mettre en oeuvre et risquent un jour d'être encore plus rejetés par les soignants que la tarification à l'activité tant ils sont technocratiques et illisibles. Peut-être serait-il plus facile de travailler sur les questions de pertinence des soins plus consensuelles et davantage dans les mains des soignants.

Je voudrais en troisième lieu insister sur l'effet de taille, car je suis convaincu, après avoir dirigé, au sein de l'Assistance publique, la Pitié-Salpêtrière et ses 8 000 agents, puis le CHU de Toulouse et ses 12 000 agents, et avoir redécouvert ensuite à Foch le bonheur de diriger un hôpital à taille humaine, qu'il s'agit d'un des facteurs clés des débats sur la gouvernance que nous avons aujourd'hui.

La qualité de fonctionnement des structures hospitalières dépend directement de la qualité et de l'intensité du dialogue et de la coopération entre les gestionnaires et les communautés médicales et soignantes, avec au coeur du système le binôme du directeur général et du président de CME, sans oublier le rôle clé des directions des soins. Ce binôme fonctionne rarement de manière inefficace, mais reste insuffisant. Il faut également préserver un dialogue direct et constant avec les chefs de service et les cadres des services, qui sont la maille de base de l'hôpital, pour nourrir la dynamique de projets dont j'ai dit qu'elle était au coeur du fonctionnement de l'hôpital. Plus l'hôpital est à taille humaine, plus ce dialogue est quotidien, et plus les arbitrages peuvent être pris rapidement avec les explications qui doivent nécessairement les accompagner.

Dans les grandes structures, ce dialogue, complexifié par ailleurs par les pôles, est beaucoup plus difficile. Nos hôpitaux publics sont devenus de trop grande taille. Cette course à la taille, si elle se traduit avec les GHT par une couche supplémentaire de gouvernance, éloignera encore davantage les gestionnaires et les communautés médicales et soignantes.

Je voudrais rappeler également que ces GHT n'ont aucune dimension territoriale puisqu'ils ne regroupent que les hôpitaux publics, quand les autres acteurs hospitaliers, privés non lucratifs ou commerciaux, n'y participent pas.

Le quatrième facteur qui déstabilise l'hôpital que nous avons connu est le changement de paradigme que nous vivons ces dernières années, avec des professionnels qui aspirent comme le reste de la société à un meilleur équilibre entre leur vie privée et leur vie professionnelle, quand leurs aînés, que ce soient les médecins, les cadres de santé ou les directeurs, ne comptaient pas leur temps. Ces aspirations légitimes entraînent une conséquence : avec davantage de professionnels, notamment médicaux, nous avons moins de temps de travail disponible.

Nous n'éviterons pas, dans ce domaine, une révision en profondeur, qui prendra du temps, de nos organisations, pour fluidifier au maximum les organisations internes, mettre l'accent sur la qualité du fonctionnement en équipe, qui est au coeur de la satisfaction ou de l'insatisfaction au travail des professionnels, et développer les facteurs de qualité de vie au travail.

Parmi les conditions de travail, je voudrais souligner la question de la qualité des locaux et des équipements, directement fonction des capacités d'investissement des hôpitaux. Il faut souligner l'effort réalisé par le Gouvernement avec le Ségur des investissements qui a constitué en quelque sorte, comme pour les salaires, un rattrapage bienvenu. Cependant, il reste à mettre en place un mécanisme pérenne de financement des investissements car le niveau des tarifs aujourd'hui ne permet pas de financer par lui-même les investissements nécessaires à la conservation au meilleur niveau de l'outil de travail hospitalier.

Enfin, il convient de souligner que ce changement joue à plein et explique majoritairement la désaffection de la catégorie des universitaires. Au moment en effet où les aspirations des plus jeunes se portaient vers davantage de temps libre, les exigences pour entrer dans la carrière universitaire se sont élevées pour hisser la recherche française aux meilleurs niveaux internationaux. Ce grand écart oblige probablement à présent à une révision en profondeur de la réforme Debré de 1958, la quadruple mission des hospitalo-universitaires - soins, enseignement, recherche, management - étant clairement aujourd'hui devenue irréaliste.

Ce changement de paradigme explique pour beaucoup le cinquième point que je voudrais souligner concernant la question d'attractivité des métiers médicaux et soignants à l'hôpital. Il l'explique pour beaucoup, mais pas entièrement ; un autre facteur joue un rôle de plus en plus important. Il s'agit de la compétition par les rémunérations, avec une incapacité, dans les établissements de santé privés d'intérêt collectif (Espic), comme pour nos amis des hôpitaux publics mais avec en supplément l'impossibilité pour nos praticiens d'exercer une activité libérale comme au sein de l'hôpital public, de suivre l'évolution des revenus auxquels les médecins peuvent accéder quand ils exercent en libéral dans une clinique commerciale, en particulier s'ils y exercent avec des dépassements d'honoraires. Ces revenus sont de deux à trois fois plus élevés que les salaires que nous pouvons leur offrir. Je voudrais souligner à quel point cette divergence des opportunités est délétère. Déjà plus de la moitié des séjours de chirurgie sont réalisés dans les cliniques commerciales dans notre pays. Prenons garde que dans quelques années, il n'existe plus d'offre de service public dans certains domaines faute de combattant. Travaillons sur un exercice mixte qui est sans doute la solution de cette compétition délétère, pour peu toutefois que les règles soient simplifiées et appliquées d'une manière identique pour tous.

Nous voyons que l'hôpital, sous le poids des évolutions que je viens de décrire, est entré dans une période où le modèle que nous avons connu et qui a fonctionné pendant 40 ans est probablement à bout de souffle et doit être réinventé, sans oublier qu'une partie de cette réinvention dépend plus largement de la structuration du système de santé dans son ensemble, notamment pour la permanence des soins.

Nous n'y parviendrons pas en opposant les catégories d'acteurs qui le font fonctionner au quotidien, mais au contraire en créant les conditions d'un retour à un fonctionnement apaisé libéré de tous les facteurs de tension.

M. Bernard Jomier, président. - Je vous remercie. Je donne la parole à Madame la rapporteure.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. -Je remercie nos trois intervenants. Je commence par un point technique. Avant Noël, la DGOS avait présenté les résultats de l'enquête sur les fermetures de lits et les départs des personnels. Elle avait conclu à des variations minimes par rapport à 2019, avec une réduction de 2 % du nombre de lits et une hausse de 1 % de l'absentéisme. La situation semble différente lorsque nous entendons le ressenti exprimé. Les résultats de l'enquête vous semblent-ils par conséquent cohérents avec les situations que vous avez constatées ?

Vous avez beaucoup parlé de l'attractivité des métiers, du changement par rapport au travail, des aspirations des jeunes soignants. Mme Gerain-Breuzard a rappelé que pendant la crise, la situation était « plus simple », puisqu'il fallait agir au plus vite. Les contraintes ont été libérées. Vous avez qualifié cette situation d'éphémère, mais ne pourrait-on pas néanmoins conserver certains éléments de flexibilité ?

Concernant les normes et les contrôles de qualité, des tâches dites administratives sont pointées comme nécessitant beaucoup de temps. Selon vous, elles pourraient être simplifiées. Je peine à voir clairement les éléments pouvant être simplifiés sans toucher aux fondamentaux dans ces domaines.

Je partage vos propos sur la formation continue et les nouveaux métiers.

M. Léglise dirige un Espic, après avoir dirigé un CHU. Quels sont les éléments de souplesse dans le fonctionnement des Espic et sont-ils transposables à l'hôpital public pour répondre à certaines de ses difficultés ?

Vous avez évoqué également la part de la composante médicale. Au-delà des questions de personnes, à la suite du rapport Claris, la loi Rist a permis de déroger à l'organisation en pôles qui avait été inscrite dans la loi HPST. Le recours à des délégations de gestion aux pôles ou aux services est également encouragé. Il est beaucoup question de l'hôpital de Valenciennes. Était-il possible d'aller plus loin à la suite du rapport Claris ?

M. Jacques Léglise. - Concernant votre première question sur l'Île-de-France, je ne possède pas une vision synthétique de la région. Je ne peux que rapporter des témoignages recueillis par sondage auprès de mes collègues, principalement mes collègues des Espic. Les taux avoisinent plutôt les 10 % de lits fermés et les 10 % de postes vacants, sinon davantage. Un de mes collègues, dans un Espic parisien de grande taille, annonçait la semaine dernière 20 % de postes vacants. La région parisienne est donc probablement plus touchée que les autres régions, dans des proportions qui sont peut-être diluées au niveau national.

M. Bernard Jomier, président. - Est-il exact que la région parisienne manque davantage d'infirmiers et d'infirmières, tandis que les autres régions manquent davantage de médecins ?

M. Jacques Léglise. - Les Espic ne constatent pas un manque de médecins. Ils remarquent en revanche un manque d'infirmiers et d'infirmières. La presque totalité de mes collègues des Espic, comme dans les hôpitaux publics, enregistrent aujourd'hui de nombreux lits fermés faute de personnel. Nous avons réellement observé, l'été dernier, un départ plus important de nos personnels vers la province ou pour changer d'orientation professionnelle. Il s'agit d'un phénomène nouveau. Nous avons en outre subi une pénurie de candidatures à la sortie des écoles.

La deuxième question portait sur les flexibilités nées de la crise qui pourraient être conservées. Je ne sais pas bien répondre à cette question, parce que la situation était hors des normes. Simplement, nous avons retrouvé une solidarité sur les objectifs. Nous ne subissions aucune pression financière. Nous obtenions tout ce que nous demandions. Nous retrouvions une complète communauté de vision et de projets.

Quelles tâches administratives pourraient être simplifiées ? Je ne crois pas qu'il s'agisse de tâches administratives. La difficulté tient à ce constat. Il s'agit d'une question de traçabilité. La charge de saisie des systèmes d'information pourrait par exemple être allégée en utilisant la dictée vocale ou d'autres outils techniques. Cela restera cependant plus lourd que par le passé, quand les prescriptions étaient données oralement, sans traçage des propos tenus auprès du patient. Je ne vois donc pas d'autre solution que celle, coûteuse, de multiplier les assistants dans les services.

S'agissant des différences de fonctionnement entre hôpitaux publics et Espic, le régime juridique est différent. Les Espic ne sont soumis qu'au droit privé et au droit du travail. Nous respectons également le code des marchés pour les commandes importantes. Le vrai sujet concerne la gestion des ressources humaines. Elle n'est pas nécessairement plus simple avec le code du travail qu'avec le statut. Il existe des avantages, mais également des inconvénients. Il y a des latitudes, mais les contraintes sont parfois plus fortes qu'en statut. La vraie différence, en réalité, vient de la taille. Il existe des hôpitaux à taille humaine dans lesquels la discussion est permanente.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - La notion de taille plaide-t-elle davantage pour le service que pour le pôle ?

M. Jacques Léglise. - J'ai supprimé les pôles dans mon établissement. Je pense qu'il n'existe pas de règle. La réelle avancée est de laisser les hôpitaux s'organiser comme ils le souhaitent. Dans certains endroits, les pôles ont du sens. Dans certaines activités, en revanche, ils n'ont pas de sens. Davantage de souplesse et davantage de flexibilité sont nécessaires.

Enfin, sur la délégation de gestion, je laisserai mes collègues répondre. Je ne suis pas concerné.

M. Francis Saint-Hubert. - Les chiffres de la DGOS résultent de remontées de nos établissements, qui ont été agrégées. Ces remontées ne sont pas nécessairement exhaustives. Nous constatons, au niveau de notre conférence, que la situation est relativement disparate. Dans certains endroits, notamment au niveau des soins de suite et du secteur médico-social, des lits ont été fermés par manque de personnel. Je vois essentiellement deux raisons. Nous n'avons pas constaté, comme c'est le cas dans mon département, de départs massifs et significatifs du personnel. J'ai repris les chiffres des trois dernières années. En 2021, je constate une légère augmentation du nombre des départs des aides-soignants et des infirmiers diplômés d'État, qui s'explique également en partie par l'obligation vaccinale. Les personnes sont parties car elles n'ont pas voulu se faire vacciner. En revanche, habituellement, pour gérer les absences, nous recourons régulièrement à du personnel intérimaire. Or les centres de vaccination, qui avaient besoin de professionnels de santé, ont absorbé ces personnels mobiles. Le « matelas » de personnels mobiles dont nous disposions pour gérer les pics d'activité n'existe plus dans nos territoires.

Par ailleurs, nous constatons, dans certaines écoles, que deux tiers seulement des élèves entrés en instituts de formation en soins infirmiers (Ifsi) sortent diplômés. Le recrutement par Parcoursup ne nous semble absolument pas adapté à cette profession. Il y a d'autres éléments. Par exemple, les jeunes demandent immédiatement s'ils auront à travailler les week-ends. Il s'agit d'un vrai phénomène, qui ne concerne pas que les personnels hospitaliers. Le désengagement est massif quand il est nécessaire de travailler les week-ends. L'hôpital n'y échappe pas. C'est pourquoi nous devons réfléchir à nos organisations.

Nous avons vécu plusieurs vagues au cours de la crise sanitaire. Les enseignements de chaque vague diffèrent. La première vague a été à l'origine d'une forme de sidération à tous les niveaux. Nous avons par exemple démonté les blocs opératoires pour installer des lits de réanimation. La mobilisation et la solidarité ont été extraordinaires. Les hôpitaux ont agi de façon autonome. Cette flexibilité est cependant venue principalement du personnel. Les administratifs et les directeurs ont parfois contourné le code des marchés publics. Les règles ont évolué très rapidement. Pouvons-nous fonctionner constamment avec ce modèle ? Nous nous interrogeons depuis plusieurs années sur un possible assouplissement du code des marchés publics. En revanche, pour garantir la bonne utilisation des deniers publics, il doit exister un minimum de règles.

Sur la question de l'assouplissement des règles, je tiens à préciser que les hôpitaux ont pour rôle de soigner les patients et d'accueillir les usagers et les familles. L'objectif est de s'inscrire dans une amélioration continue des soins. À cette fin, les professionnels ont des valeurs, des compétences et des expertises. Nous avons en outre besoin des moyens qui nous sont alloués. Par définition, ces moyens sont limités. En revanche, le désir des soignants de bien faire et les attentes des patients ne le sont pas. Comment mettre en perspective les moyens et le désir des soignants ? Des règles sont nécessaires. La gestion d'un hôpital consiste à harmoniser les aspirations des usagers, les aspirations du personnel et les moyens octroyés. Il existe par conséquent nécessairement des règles. À cet égard, je considère que la loi HPST a commis une grave erreur lorsqu'elle a supprimé les services. Il était possible de mettre en place des pôles sans supprimer les services. Certes, des corrections ont été apportées. En 1996, cependant, l'objectif de suppression de 100 000 lits a été clairement annoncé. Les ARH ont été mises en place pour planifier ces suppressions.

S'agissant de l'Ondam, son évolution a été définie non en fonction des besoins de la population, mais sur d'autres critères. Si cette enveloppe n'est interrogée à aucun moment, comment mettre en adéquation les besoins de la population et les moyens alloués ? Cette équation n'a jamais été résolue. Les gestionnaires sur le terrain sont alors contraints de trouver des solutions. Les directeurs sont des serviteurs de l'État. Ils font le maximum. En revanche, ils n'ont pas été des comptables, comme ils en sont trop fréquemment accusés. Simplement, l'État a décidé de réduire les dépenses et le nombre de lits.

Quelles sont aujourd'hui les questions que nous devons nous poser ? S'agissant du financement, aussi longtemps que l'enveloppe globale au niveau national n'est pas en adéquation avec les besoins de la population, indépendamment des sous-enveloppes et des règles induites, il existera toujours des difficultés à répondre aux besoins. L'enjeu du financement ne concerne donc pas les règles ; l'enveloppe doit être suffisante.

Sur la gouvernance et le statut des Espic, on peut prendre exemple sur d'autres organisations ou d'autres pays, mais la gestion ne se résume pas à l'application des règles. L'environnement d'un Espic n'est pas celui du secteur public. On ne peut donc pas transposer les règles de gestion, les contextes juridiques étant différents. Les acteurs ne se positionnent pas de la même façon. L'important est de laisser la gouvernance se stabiliser et chacun s'approprier les évolutions intervenues depuis 2019.

La délégation de gestion est possible. La question est de savoir si chacun souhaite réellement gérer des enveloppes. Je ne vois pas de forte demande en ce sens. Ces mécanismes existent déjà. Par exemple, les choix d'investissement biomédical sont déterminés par les médecins, la direction n'apportant qu'un éclairage. Cela passe ensuite en commission médicale d'établissement avant approbation par le directoire. Autre exemple : en pratique, ils ne sont pas réalisés par le directeur, mais par le président de CME avec les chefs de pôle et la direction des affaires médicales. Peut-être, dans certains cas, le facteur humain fait-il que cela ne se passe pas ainsi. En tout état de cause, il ne me semble pas utile de changer la loi et les organisations. Le rapport Claris met l'accent sur le facteur humain. Je ne pense pas qu'il soit nécessaire de légiférer pour aller plus loin.

Enfin, je vous donne un exemple de normes. Si un collègue est victime de violences, pour déclarer l'agression à l'Observatoire national de la violence, 144 items sont à remplir. En cas d'erreur, l'Observatoire national nous renvoie le tout. Nous perdons du temps à cocher des cases, quand nous devrions plutôt accompagner la victime. Finalement, les formulaires ne sont pas remplis, faussant les statistiques au niveau national.

Mme Marie-Noëlle Gerain-Breuzard. - Concernant l'absentéisme et le taux de lits fermés, la période est complexe. Les chiffres évoluent chaque semaine. Lorsque l'article qui évoquait 20 % de lits fermés dans les hôpitaux a été publié, nous avons réalisé une enquête dans l'ensemble des CHU. 14 % de lits étaient alors fermés à l'AP-HP et 5 % en moyenne dans les autres CHU du territoire. Les chiffres sont donc à nuancer. Les CHU, en outre, enregistraient 8 à 9 % d'absentéisme en moyenne en 2019. En 2020, le taux a augmenté à 10 ou 11 %. Cette semaine, dans le CHU où je travaille, le taux atteint 15 %. 100 lits ont été fermés au CHU de Tours par manque de personnel. En tout état de cause, les réalités s'apprécient de manière variable selon les zones du territoire et selon les moments.

Sur les éléments à conserver après la crise, la situation a permis aux personnes de se connaître dans une institution de 10 000 salariés. Les personnes se sont rendu compte de l'utilité de chacun. Cet état d'esprit perdure. En revanche, la période ne doit pas être idéalisée, dans la mesure où de nombreuses interventions sur des patients non atteints par le covid sont déprogrammées. L'état de santé de la population se dégrade en conséquence. Le défi est devant les cardiologues, les cancérologues, les orthopédistes, etc. Il s'agit également de la réalité de la période de crise.

Je pense que nous avons besoin de normes de qualité. La vie de personnes est entre nos mains. Personne ne comprendrait que la santé s'affranchisse complètement de normes de qualité. En revanche, malgré la violence de la cinquième vague dans le CHU que je dirige, la Haute Autorité de santé nous rendra visite dans deux mois quoi qu'il arrive. Or la préparation d'une visite de la HAS requiert une énergie incommensurable. Simultanément, le Cofrac viendra labelliser les laboratoires, tandis que l'Autorité de sûreté nucléaire viendra labelliser la radioprotection dans les services d'imagerie. Vous pouvez imaginer ce que la somme des normes qui sont édictées par ces trois institutions représente de travail, de détails et de préparation pour toutes les équipes sur le terrain, malgré la cinquième vague. Des normes de qualité sont nécessaires ; nous apprécierions en revanche davantage de souplesse compte tenu des éléments de contexte pour mettre en place les visites de certification.

S'agissant de la comparaison avec les Espic, la marge de manoeuvre dont dispose M. Léglise pour négocier les rémunérations avec le corps médical est devenue la réalité quotidienne d'une direction des affaires médicales d'un hôpital public. Nous devons déployer beaucoup d'habileté pour tenter d'être concurrentiels, sachant que nous ne le sommes finalement pas. Avant d'entrer dans la salle, je recevais un message du chef de service de biochimie qui donnait un exemple que je vous livre : « Dans mon service deux internes, un brillant que je vais garder comme assistant et qui sera rémunéré 3 500 euros, un un peu moins bon qui part dans le privé qui sera rémunéré 8 500 euros. » Cette réalité est notre quotidien.

Sur la gouvernance et l'organisation en pôles ou en services, en tant que directeur de CHU, je serais incapable de rencontrer régulièrement 65 chefs de service. L'organisation en pôles est par conséquent indispensable sur un certain nombre de points. Lors de l'instauration des pôles, on avait pensé qu'au sein de ceux-ci, les médecins parleraient plus facilement de gestion entre eux. Je ne suis pas certaine que ce soit le cas. Il reste que le chef de pôle doit coordonner un ensemble, parler et prioriser les choix au nom de cet ensemble. La question de l'harmonie au sein d'une gouvernance est plus complexe que la simple organisation en pôles ou en services. Le service est un noyau. Je ne vois pas l'intérêt de l'abolir.

La loi Rist n'évoque pas que les pôles et les services. Comme le rapport Claris, elle mentionne les relations humaines au sein d'une équipe. Or les relations humaines ne se décrètent pas. Elles se construisent. Certains responsables médicaux, certains responsables paramédicaux et certains directeurs ont à vivre de vrais changements de culture. L'état d'esprit est difficile à installer. Les réformes doivent à présent être mises en oeuvre. Chacun n'y est pas prêt, y compris chez les présidents de CME. Du temps sera nécessaire pour éviter une nouvelle réforme dans quelques mois.

M. Bernard Jomier, président. - Merci. Vous avez rappelé la complexité de la situation. Nous avons entendu beaucoup de soignants. Il existe une constance dans leurs propos : ils vivent mal la dégradation du ratio entre patients et soignants, avec une sensation de mal exécuter leurs tâches de soignants. Viennent s'ajouter de surcroît ces tâches, dont vous avez estimé qu'elles étaient incontournables, liées à la traçabilité, aux procédures de qualité et de sécurité des soins, qu'il leur est demandé de remplir. Nous pouvons constater ainsi que les personnels partent. Vous avez cité des chiffres qui peuvent être différents selon les établissements, selon leur taille. Il existe néanmoins un mouvement. L'important sera d'apporter des réponses à ces questions. Une réflexion commune doit nous animer pour rééquilibrer le temps soignant et le temps administratif et rendre au temps soignant sa qualité. Pour notre part, nous n'opposerons pas pour autant les uns aux autres.

Mme Sonia de La Provôté. - L'objectif n'est effectivement pas d'opposer les différents acteurs. Il s'agit de trouver un modus operandi pour l'hôpital rendant chacun indispensable, mais avec son rôle à tenir.

J'ai plusieurs questions à vous poser. La première d'entre elles concerne la taille des hôpitaux. Nous savons que le nombre d'actes pratiqués constitue une référence en matière de sécurité sanitaire ou de qualité sanitaire. Nous faisons face à des « monstres hospitaliers ». De son côté, l'hôpital de proximité est par définition de plus petite taille. Il offre une garantie d'accès aux soins plus facile dans les territoires. Comment imaginez-vous que l'on puisse concilier la réalisation d'un nombre suffisant d'actes et le maintien des hôpitaux à dimension humaine, tout en respectant les référentiels de qualité ?

Ma deuxième question porte sur les consignes essentiellement gestionnaires qui vous ont été données. Vous avez la volonté d'allier bonne gestion et qualité des soins. Vous avez cependant à gérer également des effectifs, des coûts de fonctionnement, les coûts du médicament, etc. Dans ce contexte, le temps passé auprès du patient est-il un élément sur lequel vous avez une visibilité ?

Ma dernière question concerne la tarification. Entre 2009 et 2016, l'activité à l'hôpital a augmenté de 16 %, quand la tarification se réduisait de 5 %. Comment évaluez-vous le besoin réel pour pallier cette difficulté ? La dissociation de ces deux courbes ne peut pas en effet se poursuivre indéfiniment.

M. Alain Milon. - Nous avons enregistré une augmentation de 16 % de l'activité et une baisse des tarifs, et non pas de la tarification. L'augmentation de l'activité a entraîné une augmentation des budgets.

Je souhaite revenir sur quelques points. Je vous rejoins quand vous affirmez qu'un trop-plein de lois tue la loi. Je considère comme vous que l'Ondam doit être déterminé en fonction des besoins de la population. Devons-nous dès lors mettre en place un Ondam national et des Ondam régionaux, des « Ordam », en fonction des besoins des populations régionales ? Dans ce cas, nous mettrions fin à l'égalité de soins sur l'ensemble du territoire national.

Par ailleurs, je souhaite que vous parliez de l'intérim. Les dépenses en la matière sont considérables. La solution pourrait peut-être être de limiter ces dépenses et d'utiliser l'argent pour mieux rémunérer l'ensemble de vos salariés. La FHF propose une plus grande autonomie des établissements de santé. Où en êtes-vous en tant que directeurs et présidents de conférence dans cette réflexion ?

Enfin, à ma connaissance, il existe des Espic au sein desquels les professionnels de santé sont salariés et d'autres où ils travaillent à l'acte. Durant la crise sanitaire, nous avons rencontré des difficultés à mobiliser les Espic pour qu'ils reçoivent les urgences en matière de covid. Je souhaite connaître votre sentiment sur le sujet.

M. Jean Sol. - J'ai des questions à vous poser sur l'amélioration des conditions de travail. La vraie difficulté vient de la répétition des tâches, sans période de relâchement au niveau des plannings. Pour faire face à l'absentéisme, par exemple, il est demandé à une personne disponible le week-end de venir travailler. Cette situation participe au mal-être des équipes soignantes et des équipes médicales. De même, concernant les congés annuels, il est parfois difficile d'octroyer aux personnels une quinzaine de jours suivis.

Vous avez évoqué, à plusieurs reprises, le thème de la formation. Je suis convaincu que la formation initiale n'est pas adaptée aujourd'hui aux contraintes hospitalières. Je souhaite obtenir votre avis sur le sujet.

Je souhaite connaître l'importance que vous attachez au système d'information mis à la disposition des équipes et aux tableaux de bord. Vous évoquiez précédemment la charge de travail administrative indéniable pesant sur les équipes soignantes. Quand vous avez à intervenir d'un logiciel à l'autre et que les applications ne fonctionnent pas toujours en en temps réel, la situation est parfois compliquée. Quel est votre point de vue ? Souhaitez-vous par exemple une simplification des tableaux de bord ?

Enfin, comment réduire l'absentéisme aujourd'hui ? Je suis convaincu que des actions peuvent être menées dans le domaine, par exemple en mettant en place des personnels capables de prendre en charge les tâches administratives.

M. Laurent Somon. - Vous avez évoqué l'attractivité de l'hôpital auprès des professionnels de santé et la difficulté que vous subissiez à recruter. Il ne s'agit pas d'une nouveauté. Quels sont les atouts de l'hôpital public pour attirer les professionnels de santé ? Quels sont les éléments qui peuvent être valorisés en termes de recherche ou d'enseignement ? Par exemple, les cadres infirmiers sont orientés vers des tâches administratives. Ils n'ont plus le temps d'animer les équipes. Quelles sont les solutions ? De leur côté, les hôpitaux de proximité pourraient également avoir un intérêt à disposer d'une zone de recrutement plus locale. N'est-ce pas une option, plutôt que de fermer des établissements ou de les consacrer à des soins de suite particuliers ?

M. Bernard Jomier, président. - Je vous redonne la parole pour répondre aux questions de mes collègues en quelques minutes et pour conclure.

Mme Marie-Noëlle Gerain-Breuzard. - Il faut distinguer les ratios de personnel quantifiés, y compris pour tenir compte d'un certain volume d'absentéisme et des congés annuels, et la situation actuelle, avec un absentéisme à l'impact beaucoup plus fort sur l'établissement. Les ratios ont toujours existé. Simplement, ils ont évolué avec le temps. Le pire des ratios est celui d'une infirmière pour quinze patients. Pour ma part, j'ai toujours refusé de le respecter. Aujourd'hui, le ratio, dans les hôpitaux, correspond à une infirmière pour douze patients. Durant la crise sanitaire, il était d'une infirmière pour huit patients. Nous peinons aujourd'hui dans les services à revenir à un ratio d'une infirmière pour douze patients, car chacun a pris l'habitude de fonctionner avec une infirmière pour huit patients.

L'absentéisme est une catastrophe. Il est à la fois la cause et la conséquence de mauvaises conditions de travail. Aujourd'hui, l'essentiel du travail des cadres consiste à « jongler » avec les plannings. Les cadres sont épuisés de ce fait. De son côté, le travail infirmier a évolué parce qu'effectivement, il existe un dossier du patient informatisé. Nous nous en félicitons. Les infirmiers renseignent la partie relative au dossier infirmier. Il s'agit de l'essentiel des tâches administratives qui leur reviennent. J'ignore si un assistant administratif pourrait les remplacer. Je constate en revanche que mon établissement emploie 500 secrétaires médicales. Or nous avons numérisé les courriers, la gestion des rendez-vous, les formalités administratives. Je souhaiterais dès lors que le métier de secrétaire médicale s'oriente davantage vers l'accueil du patient, vers les formalités dans la chambre du patient et vers l'assistance sur certaines missions administratives auprès des médecins, voire auprès des soignants. Sur le terrain, nous en sommes cependant extrêmement éloignés.

Concernant l'intérim, nous avons beaucoup cru à l'application de l'article 33 de la loi Rist, mais certaines conséquences n'ont peut-être pas été suffisamment anticipées. Le retrait d'intérimaires refusant des tarifs inférieurs à ceux dont ils bénéficiaient antérieurement pouvait menacer le fonctionnement de services entiers, et pas seulement dans des établissements de petite taille. J'aurais fermé une dizaine de blocs opératoires si j'avais appliqué les tarifs prévus pour l'intérim.

Beaucoup d'établissements de petite taille, malgré le renfort d'autres personnels du GHT - environ 160 médecins de mon CHU travaillent aussi dans les établissements du GHT - ne pourraient pas fonctionner sans l'intérim. Mais l'intérim, comme d'autres formes de remplacement, n'est pas un gage de qualité. Il convient par conséquent de ne pas confondre continuité et sécurité, parce que pour bon nombre d'établissements de proximité, la sécurité n'y est plus. Certains hôpitaux ou services restent parfois ouverts au prix de la sécurité.

La période actuelle n'est certainement pas la meilleure pour appliquer les nouvelles dispositions sur l'intérim, mais nous souhaitions que l'on puisse y revenir le plus rapidement possible.

J'ajoute enfin que, dans mon département, les Espic se sont mobilisés contre la crise sanitaire, au contraire des cliniques privées. La réalité est donc différente selon les territoires et les acteurs présents.

M. Francis Saint-Hubert. - Le point essentiel concerne les conditions de travail offertes à nos professionnels. Nous ne doutons pas de l'engagement des professionnels. Excusez-moi de faire référence à une expérience personnelle. Avant d'être directeur, j'ai été soignant dans les années 1980. J'ai vu du personnel soignant en pleurs du fait de tensions avec les collègues. Il existe par conséquent une dimension personnelle et relationnelle, outre la notion que nous devons tenter d'objectiver relative à la charge de travail. La charge de travail dépend de quatre facteurs, les effectifs, les équipements et locaux, les organisations et le climat social. Les deux premiers facteurs dépendant de moyens budgétaires, donc d'une enveloppe globale qui doit être suffisante, la tarification de l'activité, même si elle a des vertus, ne devant pas être utilisée pour maîtriser la dépense de santé, avec une diminution régulière des tarifs. En termes d'organisation, il est important de connaître le niveau de satisfaction du soignant concernant ses activités auprès du patient. Nous devons nous assurer que les soins auprès du patient sont de qualité, tout en renseignant le dossier du patient, non pas uniquement pour des questions de traçabilité, mais pour partager les informations avec l'équipe. Il n'y a pas lieu à mon sens d'opposer le temps passé auprès du patient et le temps administratif. La question essentielle reste une question de moyens. En outre, le parcours de formation et les métiers médico-soignants à créer sont à interroger. Les métiers dans nos hôpitaux sont trop cloisonnés, avec les équipes médicales et les équipes soignantes. De nouveaux métiers doivent être créés pour alléger les tâches des uns et des autres. C'est pourquoi j'insiste sur le chantier à ouvrir de la formation.

M. Jacques Léglise. - Sur la taille des hôpitaux, la réponse est simple : ils ne doivent être ni trop petits, donc dangereux, ni trop grands, avec des déséconomies d'échelle et de fonctionnement. Un rapport de l'Igas publié il y a quelques années considère qu'au-delà de 700 ou 800 lits, l'hôpital est clairement d'une trop grande taille. La question, pour les petits établissements, est celle du plateau technique. Il peut y avoir un besoins de lits de proximité en médecine, ne serait-ce que pour ne pas rompre le lien avec la famille. Les établissements de proximité, qui ne sont pas encore totalement déployés, peuvent y répondre et le modèle des hôpitaux locaux est peut-être à réinventer, en y impliquant la médecine de ville dans un certain nombre de soins. Aujourd'hui, les plateaux techniques demandent en revanche de telles compétences qu'il n'est pas possible pour chacun d'en avoir à une demi-heure de son domicile. Nous devrons réfléchir intelligemment en nous inspirant d'expériences menées à l'étranger ou en inventant notre propre modèle.

Six ou sept Espic fonctionnent aujourd'hui en France avec des praticiens libéraux payés à l'acte. Je ne sais pas de quels Espic il était question précédemment.

M. Alain Milon. - Nous en parlerons ensuite ensemble.

M. Jacques Léglise. - Selon les régions et les acteurs, les comportements ont été différenciés. En Île-de-France, les Espic et les cliniques se sont mobilisés, en tous cas lors de la première vague.

Par ailleurs, je crois profondément qu'il est nécessaire de rapprocher la manière d'organiser l'offre de soins à la population des élus du territoire. J'ignore si un « Ordam » serait adapté. La crise sanitaire a en revanche montré qu'il existe un besoin de repenser notre système de soins au niveau territorial. J'ai été frappé, dans mes fonctions au CHU de Toulouse, par l'importance des déserts médicaux, y compris dans des villes moyennes de la région. Le CHU fournissait 100 médecins à temps partagé pour des hôpitaux comme Auch, Albi ou Tarbes. Sans eux, ces hôpitaux ne pouvaient pas fonctionner. En dehors de ces villes, les déserts ne sont pas seulement médicaux, mais touchent aussi les services publics et l'activité économique. Il sera difficile d'attirer de jeunes médecins dans ces déserts médicaux. La solution sera difficile à trouver. Pour ma part, je ne la connais pas.

Les cadres de soins sont, selon moi, le pivot du fonctionnement de l'hôpital. Je ne connais pas d'endroit où ils ont été submergés de demandes de remontées administratives. En revanche, leur travail est devenu très compliqué du fait de la gestion des plannings, dans laquelle ils passent tout leur temps et toute leur énergie.

La formation est un enjeu majeur. Les infirmiers et infirmières ne sont pas suffisamment formés en sortant des écoles. Les infirmiers de bloc opératoire ou de réanimation ne sont plus recrutés en sortie d'école. Visiblement, la formation de base est devenue beaucoup moins technique. Les jeunes infirmiers et infirmières ont peur désormais des soins très techniques. Le système est par conséquent à réinventer. Avec Parcoursup, beaucoup de jeunes réalisent qu'ils se sont trompés de voie. Le système est moins performant que celui de la sélection sur dossier. Nous devons en outre aller plus loin en matière de formation en alternance, d'apprentissage et de valorisation des acquis de l'expérience.

Enfin, parmi les atouts de l'hôpital, figure la possibilité de proposer aux personnes de travailler en équipe. S'y ajoute également une dimension de recherche. Il s'agit de vrais facteurs d'attractivité. De son côté, la qualité de vie au travail sera un enjeu majeur des années à venir.

M. Bernard Jomier, président. - Merci à tous les trois pour vos contributions extrêmement intéressantes à nos travaux. Je remercie, à travers vous, l'ensemble des directeurs d'hôpitaux pour la tâche difficile qu'ils exercent au quotidien.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

Audition de M. François Crémieux, directeur général de l'Assistance publique - Hôpitaux de Marseille (AP-HM)

M. Bernard Jomier, président. - Nous terminons notre après-midi d'auditions en recevant M. François Crémieux, directeur général de l'Assistance publique - Hôpitaux de Marseille.

Je suis heureux de vous accueillir. Après avoir exercé des responsabilités au sein de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris, dont trois ans comme directeur général-adjoint, vous avez été nommé en juin dernier à la tête des hôpitaux de Marseille.

Ce CHU, le troisième de France après ceux de Paris et Lyon, recouvre un territoire marqué par de fortes inégalités de santé. Adossé à l'université d'Aix-Marseille, il est reconnu pour son expertise dans plusieurs disciplines et en matière de recherche. Il fait face en revanche à des besoins de rénovation et d'investissement très élevés, alors qu'il reste fortement endetté.

Votre audition nous permettra donc d'appréhender, à l'échelle d'un grand établissement, plusieurs des défis que doit relever notre système hospitalier.

Cette audition est diffusée en direct sur le site internet du Sénat. Elle fera l'objet d'un compte rendu publié.

Je vous rappelle qu'un faux témoignage devant notre commission d'enquête est passible des peines prévues aux articles 434-13, 434-14 et 434-15 du code pénal, et je vous invite à prêter serment de dire toute la vérité, rien que la vérité, en levant la main droite et en disant : « je le jure ».

Conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, M. François Crémieux prête serment.

Je donne tout de suite la parole à notre rapporteure, Catherine Deroche.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Dans le cadre de notre commission d'enquête, nous souhaitons mieux comprendre les déterminants des profondes difficultés de notre système hospitalier, au-delà de la crise sanitaire qui les accentue depuis près de deux ans.

Le président a rappelé quelques-unes des caractéristiques des hôpitaux de Marseille. À ce titre, votre appréciation de la situation nous apportera des éléments très concrets, mais vos fonctions antérieures vous donnent également une vision plus globale des problématiques de l'hôpital.

Sous ce double éclairage, nous voudrions aborder avec vous la question du recrutement et de la fidélisation des personnels, qui pèse aujourd'hui fortement sur les capacités hospitalières.

À cette question de l'attractivité, nous pouvons relier celle de la gouvernance et du fonctionnement des établissements ; c'est un point qui est fortement revenu dans nos auditions ; beaucoup de médecins et soignants ont exprimé leur aspiration à des organisations plus centrées sur le soin.

Les hôpitaux de Marseille portent un lourd passif financier. Nous souhaitons connaître votre appréciation sur les effets du mode de financement et de la régulation des dépenses et les évolutions qui vous paraîtraient éventuellement souhaitables.

Enfin, une part des difficultés de l'hôpital tient à des insuffisances dans la prise en charge en amont et en aval. C'est l'enjeu d'une meilleure organisation territoriale des soins et de l'articulation entre l'hôpital et la médecine de ville. Là aussi, nous souhaitons connaître votre constat et vos pistes d'évolution. Je rappelle que dans une tribune que vous avez publiée au mois de novembre dernier, vous avez appelé à instaurer une « responsabilité populationnelle ».

M. François Crémieux, directeur général de l'Assistance publique - Hôpitaux de Marseille (AP-HM). - J'ai passé environ 20 ans dans les hôpitaux. J'ai commencé par être directeur-adjoint dans un hôpital de proximité dans l'Oise et aujourd'hui, je dirige l'AP-HM depuis six mois. Mes réponses seront parfois davantage puisées dans mon expérience antérieure que dans la situation marseillaise compte tenu de mon arrivée récente. Les propos que je tiendrai devant vous n'engagent que moi et sont le fruit de ma réflexion avec les équipes avec lesquelles j'ai travaillé, qu'elles soient de direction ou médicales.

Les difficultés de l'hôpital sont nombreuses, grandes et complexes. Je pense que ces difficultés sont souvent surjouées dans le débat public et politique. La dramaturgie assez récurrente sur la mort annoncée de l'hôpital public n'est pas récente. J'ai trouvé dans les archives du journal « Le Monde » des articles sur ce sujet depuis l'après-guerre ! Si cela est à l'origine de débats passionnants, cela peut également devenir un frein aux nécessaires réformes, en laissant penser que l'alternative se situe entre le statu quo et la défense d'un système qui serait en péril.

Ma seconde remarque introductive porte sur cette épidémie de covid dont nous espérons tous voir la fin. Je retiens de cette crise, vue de l'AP-HP puis de l'AP-HM, qu'en janvier 2020 l'hôpital était une administration ni sclérosée, ni pléthorique, ni une entreprise mue par le seul profit et la rentabilité. J'ai pu constater la même chose un mois plus tard en février 2020. Le pouvoir n'a pas basculé d'un tout administratif vers un tout médical. L'enseignement que je tire de la crise covid est que nous avons vécu une période exceptionnelle où l'ensemble des acteurs hospitaliers n'ont eu comme limite que l'impossible ! À aucun moment la gestion de la crise n'a été rendue difficile ou impossible par ce qu'auraient été les difficultés de l'hôpital antérieurement.

Avec cette crise, nous avons tous retrouvés collectivement des marges de manoeuvre. Nous avons retrouvé la possibilité de soulever des montagnes, transformer des organisations, modifier des fonctionnements, quel que soit l'échelon. On a fait preuve de créativité et de capacité à prendre des initiatives, que ce soit concernant les équipements ou les médicaments. C'est ce qui nous manque le plus en temps normal. Et la crainte que nous avons, après la crise, est de retrouver cette difficulté à agir et ces marges de manoeuvres que nous n'aurions plus, à la fois au niveau de l'établissement dans son fonctionnement quotidien et du personnel soignant et administratif. Nous avons tous la volonté de conserver un maximum de marges de manoeuvre, pas les uns contre les autres, mais pour affronter ensemble les défis de l'hôpital. D'ailleurs, je vous ferai des propositions dans ce sens.

J'en viens à la question du pouvoir à l'hôpital et de la gouvernance hospitalière. J'ai entendu vos débats sur le rôle respectif des médecins et des directeurs et la répartition du pouvoir entre les uns et les autres. Au cours de ma carrière, quelles qu'aient été mes fonctions, ce n'est pas le sujet principal auquel j'ai été confronté. Ce ne sont pas tant des désaccords entre les responsables de la communauté médicale, notamment les élus, et les responsables nommés, que j'ai rencontrés, mais plutôt des difficultés dans la mise en oeuvre de décisions pour lesquelles nous étions d'accord. Le débat public insiste trop sur des rapports de force tendus, qui peuvent toujours exister, et insuffisamment sur les difficultés de réaliser nos missions malgré des objectifs et des ambitions souvent partagés.

Nous avons également pour objectif le recrutement et l'attractivité des jeunes qui sortent des facultés de médecine. Je souhaite attirer votre attention sur le fait que 70 % sont des jeunes femmes qui sont désormais très majoritaires parmi les étudiants. Or, nous leur proposons de rejoindre des CHU dans lesquels plus on monte dans la hiérarchie, plus les femmes sont rares, voire absentes. Je considère cela comme un problème de principe. C'est également un sujet de ressources humaines de faire que ces structures soient attractives et représentatives pour les jeunes femmes.

Nos organisations, notamment hospitalo-universitaires, restent marquées par des hiérarchies fortes. Elles peuvent être nécessaires en raison de la nature même de l'organisation des soins, mais sont parfois trop importantes. Le résultat de ces hiérarchies fortes est que le pouvoir est souvent concentré sur un petit nombre de personnes que ce soit sur le plan médical ou administratif. Trop souvent nos fonctionnements internes dans les grands hôpitaux sont soumis aux dérives d'un tout petit nombre. Et nous sommes en très grande difficulté tant sur le plan administratif que médical, lorsque le comportement de certains s'écarte de ce qui serait attendu comme « de bonne gouvernance ». Cela a deux conséquences : le sentiment d'impunité au sein de nos structures que nous donnons à un trop grand nombre de jeunes et le départ de ceux qui ne supportent plus ces injustices. Au vue de mon expérience récente, je pense que cela est un des enjeux à venir. Les comportements défaillants sur le plan managérial sont peu fréquents mais difficiles à traiter. Du coup, on transforme ces sujets individuels en grands questionnements philosophiques généraux sur la gouvernance des hôpitaux et sur les relations entre médecins et directeurs.

Les directeurs d'hôpitaux ont d'autres défis à relever, notamment le fait d'être dans un entre-soi professionnel. J'ai toujours souhaité attirer dans les équipes des profils variés. Si nous voulons traiter la question de la gouvernance autrement que par des rapports de force un peu fictifs entre directeurs et médecins, il faut faire en sorte que ces équipes de direction s'ouvrent à d'autres compétences.

Je souhaite aborder aussi la question de la difficulté d'accueillir à l'hôpital des jeunes qui sortent parfois vers 21-22 ans de leurs études. Il se dit que bon nombre de jeunes rêvent de travailler dans une petite structure, avec un temps choisi, des relations horizontales, la perspective de changer de carrière, de métier, de région. Il me faut convaincre des jeunes de rejoindre l'AP-HM pour travailler avec 15 000 professionnels, en horaires définis le matin ou l'après-midi, prévoir son planning à 6 mois, alterner les week-ends et pour certains métiers de ne pouvoir évoluer que très difficilement. Ce lien entre l'aspiration des jeunes et la réalité de notre fonctionnement de grand CHU mérite réflexion. Si une partie de nos contraintes sont liées aux 365 jours sur 365, 24 h / 24, aux enjeux de la qualité des soins, d'autres contraintes pourraient être levées pour une meilleure proximité au sein de l'hôpital et une plus grande délégation de responsabilités et de marges de manoeuvre au sein des équipes.

En réponse à l'une de vos interrogations sur la place de l'hôpital dans le système de santé, je pense que les difficultés rencontrées depuis deux ans ne tiennent pas tant à l'hôpital public en général, qui a su assurer ses missions, qu'au fait d'avoir été une variable d'ajustement de dysfonctionnements externes à l'hôpital. L'hôpital est souvent la variable d'ajustement des difficultés d'organisation, notamment les soins urgents ou non programmés. Certains considèrent comme excessif le recours aux urgences, mais il est nécessaire dans le contexte dans lequel les patients se retrouvent. Par conséquent, soit nous organisons de façon plus volontariste l'offre de soins de ville, soit il faut assumer que les urgences hospitalières ne sont pas un problème mais une réponse à des difficultés qui leur sont exogènes.

Concernant la pénurie de professionnels et la difficulté de l'AP-HM à recruter des professionnels, il y a trop peu de gens sur le marché du travail et nous avons formé historiquement trop peu de monde. La difficulté du recrutement est également liée à un secteur privé qui offre des possibilités de rémunération différentes du secteur public. C'est une réalité. Les écarts entre les professionnels disponibles sur le marché du travail et les besoins du secteur de la santé conduisent à des dérèglements internes majeurs dans les hôpitaux. Je le vois actuellement à Marseille où l'on a des difficultés à pourvoir entre 10 et 15 postes de manipulateurs radio, ce qui a des conséquences sur le fonctionnement de l'ensemble du secteur de l'imagerie et donc de l'hôpital. Il en est de même pour des infirmières de bloc opératoire, ce qui conduit à des fermetures de salles et à des difficultés majeures du secteur de la chirurgie. À une époque, il s'agissait des anesthésistes, à une autre, des infirmiers anesthésistes. Il suffit que nous connaissions des difficultés de recrutement sur certains métiers pendant une période allant de quelques mois à quelques années, pour que l'ensemble du fonctionnement de l'hôpital doive s'ajuster à ces contraintes.

Concernant l'idée de responsabilité populationnelle, je pense que Marseille est spécifiquement liée à cette question post crise sanitaire. L'enjeu, à Marseille, c'est une fracture territoriale ainsi qu'une fracture d'accès aux soins. Et dans le contexte du covid, il y a eu également une fracture dans l'accès aux tests de dépistage et à la vaccination. Quand on évoque la moyenne de 80 à 85 % de Français vaccinés, dans certains quartiers de Marseille c'est moins de 50 % ou autour de 50 %. C'est une raison pour laquelle l'épidémie risque de s'estomper moins rapidement. Derrière la moyenne de la population vaccinée, les écarts sont importants. À Marseille, il y a certainement des dysfonctionnements propres, une défaillance de la médecine de ville et de l'hôpital. Le problème est que personne n'est responsable de la santé des populations. À force de ne pas être responsable de la santé d'une population identifiée, et même s'il y a eu des incitations à la coopération entre les acteurs au cours des 10 à 15 dernières années, on ne sait plus, en temps de crise ou en temps normal, vers qui se tourner pour régler et assumer les problèmes. En ce moment, la vaccination et les tests covid, demain, la vaccination contre le papillomavirus pour les jeunes dans les quartiers Nord de Marseille ! Nul n'a aujourd'hui la responsabilité d'atteindre des taux de vaccination contre telle ou telle pathologie. Ce qui est vrai avec le covid l'est pour tout, du diabète aux maladies cardio-vasculaires. L'absence de responsabilité auprès d'une population identifiée est un des freins majeurs à la réduction des inégalités de santé.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Je vous remercie pour vos propos très précis et très clairs. Vous avez évoqué la liberté d'agir. Au cours de précédentes auditions, il a été souligné que la crise avait permis que tous travaillent dans le même sens autour d'objectifs communs. On retrouve désormais toutes les contraintes, notamment celles issues du code des marchés publics. Or, vous évoquez des marges de manoeuvre. Pourriez-vous les développer ?

Par ailleurs, quelles sont les difficultés que vous évoquez pour mettre en oeuvre des décisions sur lesquelles il y a pourtant accord entre direction et communauté médicale ?

Enfin, comment renforcer l'attractivité des carrières hospitalières, notamment pour les femmes ? Comment peut-on pallier les comportements managériaux déficients ? Par des sanctions, par de la formation ? Comment diversifier les profils des équipes dirigeantes sachant qu'il existe aujourd'hui une seule école qui forme des directeurs d'hôpitaux ?

M. Bernard Jomier, président. - Pourriez-vous également préciser la notion de responsabilité populationnelle que vous évoquez ? Le Parlement vote le budget sans se prononcer sur des objectifs nationaux de santé. Je crois que certains médecins, généralistes et spécialistes, ont une part de rémunération sur objectif de santé publique.

M. François Crémieux. - Dans le champ de la médecine libérale, la rémunération sur objectifs de santé (Rosp) permet, lorsque l'on suit une cohorte de patients, d'être évalué sur le respect d'un parcours de soins des patients. Cela pourrait être étendu au secteur hospitalier. Il faudrait prendre le sujet dans l'autre sens, en commençant par considérer des populations identifiées. À Marseille, c'est facile compte tenu de la grande segmentation sociale. Il faudrait identifier quelques grandes causes de santé publique, en fonction des territoires, et se fixer quelques indicateurs à atteindre, comme par exemple le taux de vaccination, le suivi de maladies chroniques ou la prévention de la dépendance chez les personnes âgées. Il faudrait une contractualisation avec une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) ou un hôpital, pour atteindre ces objectifs. On peut même lancer un appel à manifestation d'intérêt ou à concurrence pour savoir qui souhaite s'engager sur cet objectif. Puis on rémunère la structure retenue sous condition qu'elle rende des comptes sur une période définie pour respecter ses objectifs. Je pense qu'il est important de changer de logique en passant d'indicateurs, y compris sur la qualité de prise en charge, portant sur des patients qui viennent vers le système de soins, à des indicateurs portant sur des populations qui viennent ou ne viennent pas vers les acteurs de santé. Cela nous amènerait à trouver les bons interlocuteurs et les bons partenaires, notamment parmi les associations. Il faudrait des objectifs clarifiés par les agences régionales de santé (ARS), contractualisés avec des acteurs rémunérés pour le coût que cela représente, évalués en fonction des résultats obtenus et séquencés dans le temps. Ce n'est pas incompatible avec le fait que chacun soit suivi par une équipe pluri-disciplinaire, type CPTS. Cela nous permettrait de franchir des caps en termes de qualité de prise en charge ou de soin. Nous avons des problématiques similaires avec la population scolaire, universitaire ou salariée. Nos dispositifs de santé publique, médecine scolaire, universitaire ou de travail, ont de grandes difficultés pour remplir leur mission. Nous pourrions là aussi imaginer des objectifs de santé publique contractualisés, pourquoi pas avec de nouveaux acteurs autres que ceux prenant traditionnellement en charge la santé de ces populations. Tel était le sens de notre article publié avec le professeur Jouve, à la suite de notre désarroi devant la situation des quartiers Nord de Marseille.

S'agissant des enjeux de formation, je suis diplômé de l'École des hautes études en santé publique (EHESP). Il s'agit d'une école pluridisciplinaire qui pourrait probablement encore renforcer les liens de formation entre ceux qui seront appelés à exercer des responsabilités tant administratives que médicales. J'ai eu la chance de suivre simultanément, avec des médecins, un troisième cycle de santé publique à la faculté de médecine de Bichat. Cela m'a beaucoup appris, notamment en culture générale médicale et crée des relations. Cette connexion entre les formations ne me semble pas difficile à organiser et à développer. Cela fait le lien avec les équipes de direction, notamment des gros établissements, qui pourraient associer des profils plus variés que ce n'est le cas aujourd'hui.

Sur la question de la place des femmes et de la féminisation, je vois deux enjeux. Les responsables hospitaliers et universitaires de demain sont très largement sélectionnés entre 30 et 45 ans, période où les carrières se dessinent. Or durant cette période, les femmes rencontrent souvent des contraintes liées à la maternité. Obtenir une liste de titre, publications et travaux durant cette période de vie est plus difficile pour une femme. Cela explique qu'autour de 30 % de femmes seulement sont promues à des fonctions hospitalo-universitaires. On peut réfléchir dans deux directions. Comment compenser le temps de maternité sur cette décennie afin de permettre aux femmes de boucler un projet de recherche et d'alimenter leur liste de titres et travaux ? On ne doit pas nier que sur cette période, on demande plus à certains qu'aux autres. Mais je ne suis pas sûr que l'on puisse échapper au débat sur une accélération des évolutions par une logique de quotas. J'en connais les limites et les critiques. Vous les avez vécus sur le plan politique au cours de ces dernières années. On ne peut pas constater, dans 10 ans, que rien n'a changé. Avoir un leadership hospitalo-universitaire aussi masculin pose un problème de principe. Je pense que cela constitue aussi un problème managérial de gestion des ressources humaines, d'attractivité et de fidélisation. Si nous voulons attirer ces jeunes femmes vers l'hôpital public, nous devons faire évoluer nos modèles de fonctionnement interne.

Quelles pourraient être les marges de manoeuvre ? Je ne pense pas à un texte de loi ou à un décret qui manquerait. Dernièrement, davantage de souplesse a été donnée au mode de fonctionnement interne des hôpitaux. Il s'agit d'abord d'un enjeu politique car la souplesse dont nous avons bénéficié pendant la crise était liée à une ambition qui nous dépassait tous, sauver des vies, assumer cette crise et passer outre les difficultés tant managériales, qu'économiques ou administratives. Cette ambition collective nous a permis de ne pas nous réfugier les uns derrière les autres. C'est de la politique. C'est très général, mais c'est un des enjeux. En tant que directeur général de l'AP-HM, je m'attache à faire en sorte qu'une vision collective nous donne envie de saisir les marges de manoeuvre que nous avons.

Il y a également des enjeux de gouvernance interne. Nous pouvons là encore donner plus de marges de manoeuvre aux équipes de pôles ou de services sur des questions très opérationnelles, comme les horaires de travail qui n'ont pas nécessairement à être totalement homogènes. Cela n'est déjà pas le cas, mais les horaires de travail pourraient être plus diversifiés encore, avec certes certains inconvénients à traiter : avoir des horaires différents entre services d'un même bâtiment ou d'un même pôle rend plus compliqué le fonctionnement de pools de remplacements. Nous pouvons peut-être envisager plus de complexité si on va vers plus de proximité et de marges de manoeuvre. Trop de simplicité et d'homogénéité peut réduire cet enthousiasme collectif.

Pour faire le lien entre la question des marges de manoeuvre et la présence de 70 % de femmes à l'hôpital, le fait d'avoir des horaires fixes a des conséquences majeures comme dans aucun autre secteur de la société, sur la vie personnelle de ces personnes, notamment sur les gardes d'enfants le matin ou le soir, qui ne sont pas compensés.

Enfin, je pense que dans les relations entre hôpitaux et ARS, nous devons aller plus encore vers l'assignation d'objectifs de santé publique ou de bonne gestion à moyen ou long terme, et une supervision a posteriori, avec peut-être une sanction plus forte lorsque les objectifs ne sont pas atteints.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Pourriez-vous nous donner un exemple de difficultés de mise en oeuvre de décisions prises en accord avec la communauté médicale ?

M. François Crémieux. - Il y en a tous les jours ! Lorsqu'avec le président de la commission médicale d'établissement, le professeur Jean-Luc Jouve, nous estimons qu'il faut réorganiser tel secteur de chirurgie vasculaire, de radiologie ou de psychiatrie, se pose la question de savoir comment convaincre l'intéressé, le doyen, le pôle, etc... C'est notre quotidien. Dans mon expérience professionnelle, la difficulté ne tenait pas tant à des désaccords de principe avec le président de la communauté médicale, mais plutôt à la complexité de ce monde professionnel, avec des pouvoirs et contre-pouvoirs, des logiques de discipline et des rapports de force entre les services. Nous sommes deux dirigeants, l'un élu et l'autre nommé, à la tête d'un hôpital, avec comme objectif de décanter les sujets pour faire avancer l'hôpital. Ce n'est pas du tout l'image que l'on donne de deux personnes qui passent leur temps à s'écharper avec une vision économique d'un côté et une vision médicale de l'autre.

M. Bernard Jomier, président. - La loi hôpital, patients, santé, territoires (HPST) avait notamment pour objectif de faire en sorte qu'il y ait une direction qui tranche. Or, vous semblez indiquer que cette même complexité prévaut. Est-ce que cela signifie que la gouvernance actuelle et le monde hospitalier en général, n'y trouve pas satisfaction ? Est-ce à l'intérieur de l'hôpital que se trouvent les solutions aux difficultés que vous pointez ?

M. François Crémieux. - Il y a des sujets à l'extérieur de l'hôpital, notamment dans les relations entre l'hôpital et sa tutelle, l'ARS, mais je pense que les enjeux principaux sont au sein de l'hôpital et d'ordres managériaux. Dans mon quotidien, il m'arrive d'assumer le pouvoir in fine sur des décisions d'ordre disciplinaire ou juridique, mais ces décisions ne font pas débat et n'entrent pas dans la catégorie des actes pouvant relever de l'excès de pouvoir des directeurs d'hôpitaux. Je pense que si j'exerce un pouvoir excessif à tort, ce n'est pas pour longtemps car dans la réalité du positionnement d'un directeur de CHU, ce n'est pas l'hôpital qui change mais le directeur qu'on bouge ! Cela implique que les décisions difficiles soient assumées de la manière la plus collective. Il peut y avoir des débats sur la personne qui doit exercer le pouvoir, mais l'important est de savoir qui a la responsabilité juridique. Cette responsabilité est administrative et peu contestée. Cela ne veut pas dire qu'il faut laisser la responsabilité managériale au bon sens de chacun, car cela fonctionne inégalement. Il pourrait y avoir une clause de revoyure régulière avec les ARS afin d'expliquer comment nous entendons diriger l'hôpital et rendre des comptes. Je pense que cela se fait déjà comme ça même si cela se voit peu. Il faut rendre cet exercice managérial au sein de nos hôpitaux plus visible pour éviter les faux débats.

M. Alain Milon. - Je souhaite revenir sur la loi HPST qui pâtit beaucoup d'une expression du Président de la République de l'époque qui avait dit qu'il fallait un seul patron à l'hôpital. Or, l'esprit de la loi HPST était de créer un binôme entre le directeur de l'hôpital et le président de la CME. Lors des discussions, nous avions dit qu'en cas de désaccord persistant entre les deux, c'était au directeur de prendre la décision. Je constate peu de difficultés entre ces deux personnages, notamment dans ma région. C'est un binôme qui travaille pas trop mal ensemble. Je souhaite revenir sur l'objectif de santé publique qui me semble assez compliqué à mettre en oeuvre pour un CHU comme à Marseille, qui est à la fois un centre hospitalier universitaire régional et un hôpital de proximité. Comment mettre en oeuvre dans les quartiers de Marseille des objectifs de santé publique à partir du CHU ? Quand on a un hôpital local, on peut travailler avec la CPTS et on arrive à fixer des objectifs de santé publique. Sur les relations parfois compliquées avec les ARS, je pense qu'elles tiennent surtout aux hommes. Néanmoins, nous pourrions faire des propositions sur la gouvernance des ARS. Dans le cadre du projet de loi 3DS, le Sénat avait souhaité un conseil d'administration co-présidé par le président de région et le préfet de région. Cela a été rejeté à la fois par l'Assemblée nationale et par le Gouvernement. Faire participer les politiques aux conseils d'administration des ARS et à la direction des hôpitaux est-il une bonne solution ? La contrepartie à une participation au processus de décision serait naturellement une participation financière.

M. Jean Sol. - Quelle part accordez-vous à la filière soignante dans votre conception managériale ?

M. Laurent Somon. - Concernant la possibilité de redonner des capacités aux pôles, cela va-t-il jusqu'à la délégation d'enveloppes à des pôles ou services pour leur permettre une autogestion ?

M. François Crémieux. - La notion de responsabilité populationnelle existe au moins dans trois domaines que sont les infarctus du myocarde, les AVC et les transplantations, même si on n'utilise pas cette terminologie. On donne à un CHU d'une région, compte tenu de la population desservie, des objectifs à atteindre en termes de capacité de soins à mettre en place ou de durée d'accès à une salle de soins. Il y a 800 000 habitants à Marseille, nous avons des objectifs et nous rendons des comptes régulièrement à l'ARS. La question est de décliner ces objectifs non pas seulement sur des soins techniques mais aussi sur des objectifs de santé publique et d'accès aux soins. Dans certains cas, le CHU sera impropre à répondre à la question parce que trop gros, trop loin, trop spécialisé. Dans d'autres cas, nous serons des partenaires utiles, en s'adossant par exemple sur nos services d'urgence ou sur un service de gynécologie-obstétrique, et nous serons en appui d'associations qui auront comme mission, en lien avec l'ARS, d'atteindre des objectifs de santé publique. J'insiste sur cette notion de responsabilité. Qui est responsable de quoi sur un territoire par rapport à la santé des habitants ? L'État et les élus sont responsables de la définition d'objectifs et d'éléments qui concourent à la santé et qui ne relèvent pas du système de soins. Les acteurs du système de soins devraient être responsabilisés sur le fait d'atteindre des objectifs de prévention, d'éducation, de vaccination ou d'accès aux soins... Les incitations financières ne suffisent pas. Au lieu de nous dire qu'on est responsable, par exemple, de la prévention des maladies sexuellement transmissibles sur les adolescents d'un quartier, on nous a donné des moyens pour créer des équipes mobiles en pensant qu'en apportant une offre de soins cela répondrait à la question de l'accès aux soins pour les populations concernées. Cela fait des décennies que l'on travaille avec cette logique et le résultat à Marseille est une inégalité aux soins que le covid a révélé de façon évidente.

S'agissant des soignants, c'est un enjeu majeur compte tenu de leur rôle et de leur mission. Alors que le Ségur a traité certaines questions catégorie par catégorie, la communauté des cadres considère avoir pour partie été oubliée. Une infirmière qui bénéficie, outre sa rémunération de base, d'heures supplémentaires et de surrémunérations de week-end ou autres, et qui progresse dans son parcours professionnel et devient cadre peut alors gagner moins. La mécanique de la rémunération des cadres est moins favorable que celle des soignants. C'est un enjeu de niveau national à la fois systémique autour de la formation, de la valorisation et de l'accompagnement des carrières des cadres. J'ai évoqué l'attractivité et de la fidélisation des soignants. Le turn over est très important. Une fois le personnel formé, une partie du personnel de santé a tendance à repartir rapidement. Nous avons une déperdition de compétences liée à ces départs et d'énergie de la part de ceux qui les ont formés au sein des équipes. On atteint les limites du système ! En cette période, la crise a entraîné une partie des soignants à prendre des tournants dans leurs projets professionnels.

La délégation doit bien sûr inclure celle d'enveloppes budgétaires, mais les enjeux ne se résument pas à cela. À Marseille, ils sont plus larges. Nous cherchons à mettre autour de la table l'ensemble des protagonistes - médecins, soignants, direction - et des problématiques, qu'elles portent sur le degré de liberté de choix sur les investissements, les questions de temps de travail et d'organisation des horaires ou les projets stratégiques. Notre défaut est de traiter toutes ces questions de manière segmentée avec chacun de nos interlocuteurs. Or, pour le bon fonctionnement d'une équipe, il faut prendre en compte tous les éléments. Cela peut conduire à des délégations d'enveloppe ou un droit de tirage sur des projets d'investissement. La question de la marge de manoeuvre ne doit pas se limiter à cette seule délégation financière. Il ne s'agit d'ailleurs pas de la demande principale, car les questions d'investissement peuvent être débattues en mont sans nécessairement recourir aux délégations. Donner à une équipe la possibilité de négocier l'organisation des horaires de travail est tout aussi important pour le collectif.

Mme Catherine Deroche, rapporteure. - Nous n'avons pas encore évoqué la question des urgences. Souvent l'hôpital est le réceptacle de toutes les urgences, qui ne se traduisent pas forcément par une hospitalisation. Quelles solutions proposez-vous pour désengorger ce service et que pensez-vous du forfait urgence ?

M. François Crémieux. - J'espère que nous pourrons mettre en oeuvre ce forfait urgence qui est une mesure de simplification, même si je suis moyennement optimiste sur ses effets sur le parcours des patients et le recours aux urgences. De par mon expérience personnelle et professionnelle, je pense que l'idée selon laquelle un grand nombre de patients auraient recours aux urgences de manière infondée est inexacte. L'immense majorité des patients qui arrive à l'hôpital le fait de manière rationnelle. Ce n'est peut-être pas la meilleure manière de faire dans le système de santé à ce moment-là et à cet endroit-là mais, compte tenu des alternatives qu'avaient les patients, je pense sincèrement qu'aller aux urgences était souvent la meilleure des options. Les urgentistes reprochent qu'il n'y ait pas d'alternatives plus pertinentes, mais pas que le patient ait choisi cette formule. Je n'ai pas de solutions mais des inquiétudes. Les services d'urgences des Bouches du Rhône, et notamment de Marseille, sont extrêmement fragiles, en raison d'équipes incomplètes, un tiers de médecins manquent par rapport à l'effectif cible, de la fatigue des deux années de crise que l'on vient de vivre, des évolutions cycliques difficiles à vivre et de l'absence de lits d'aval. Il faut avoir une réflexion en profondeur sur le sujet avec notamment les responsables de la filière universitaire. Aujourd'hui, le pessimisme est malheureusement très partagé.

M. Laurent Somon. - Avez-vous un retour sur les services d'accès aux soins (SAS) qui ont été expérimentés et sont destinés à répondre à cette problématique ?

M. François Crémieux. - J'ai eu des retours assez lointains de ce qui peut se faire ici ou là. Nous allons développer une expérimentation du SAS avec le Samu de Marseille. J'ai l'espoir que le SAS vienne améliorer la qualité des parcours de soins des patients, notamment ceux avec des maladies chroniques et déjà connus par le système de santé. Le SAS doit jouer le rôle d'une tour de contrôle qui doit permettre aux patients d'avoir le bon parcours, grâce à sa connaissance du système de santé. Cela nous permettra peut-être d'améliorer le parcours de soins des malades sans forcément réduire le nombre de passages aux urgences. Mais cela ne résoudra pas à court terme les difficultés de recrutement des urgentistes pour faire fonctionner les services 24 h / 24 tout au long de l'année !

M. Bernard Jomier, président. - Nous reparlerons certainement du SAS dans les prochaines auditions. Vous avez largement développé le champ de l'hôpital et de la santé publique. C'est peut-être une voie supplémentaire pour redonner du sens à l'hôpital. Cela pose également la question des limites de l'hôpital et de sa place dans le système de santé. Je vous remercie d'avoir répondu à notre invitation.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

La réunion est close à 19 heures.