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COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES


Mardi 15 mars 2022

- Présidence de Mme Catherine Deroche, présidente -

La réunion est ouverte à 15 h 30.

Situation et perspectives des comptes sociaux - Audition de M. Olivier Dussopt, ministre délégué chargé des comptes publics

Mme Catherine Deroche, présidente. - Mes chers collègues, nous entendons cet après-midi M. Olivier Dussopt, ministre délégué chargé des comptes publics, sur la situation et les perspectives des comptes sociaux.

Depuis 2015, notre commission s'intéresse particulièrement à l'application de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) de l'année précédente, au-delà des seuls aspects statistiques et formels du rapport global sur l'application des lois, et ce pour deux raisons principales. D'une part, il est d'usage, pour le Gouvernement, de comparer l'application de la loi aux prévisions rectifiées par la LFSS de l'année en cours ; d'autre part, en l'absence de « collectif social », même les années où les équilibres des différentes branches sont totalement bouleversés, comme en 2020 et 2021, c'est bien la clôture des comptes qui les retrace fidèlement.

Traditionnellement, l'audition du ministre sur la situation et les perspectives des comptes sociaux, à la lumière de la clôture des comptes du régime général de la sécurité sociale, qui intervient le 15 mars, ouvre ces travaux, qui se terminent avec le débat d'orientation des finances publiques à l'été. Bien sûr, le régime général ne représente qu'une partie des régimes obligatoires de base retracés dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), en particulier pour les retraites, mais, pour ce qui concerne l'assurance maladie, le périmètre est à peu près équivalent.

C'est sans doute la dernière fois que nous nous livrons à cet exercice dans ce format, puisque, en application de la loi organique du 14 mars 2022 publiée ce jour, les comptes 2022 feront l'objet d'une loi d'approbation des comptes sociaux, sur le modèle de la loi de règlement pour le budget de l'État.

Je souhaiterais, à cet égard, savoir, monsieur le ministre, si vous allez donner suite à la demande de la Cour des comptes d'avancer le calendrier de la clôture des comptes pour que la Cour puisse remplir sa mission d'assistance au Parlement dans de bonnes conditions s'agissant de cet exercice nouveau d'approbation des comptes.

M. Olivier Dussopt, ministre délégué auprès du ministre de l'économie, des finances et de la relance, chargé des comptes publics. - Dans la perspective de l'application de la loi organique du 14 mars 2022, nous veillerons à mettre en oeuvre le mieux possible les recommandations de la Cour des comptes. Je ne peux répondre toutefois de manière précise à celle que vous évoquez.

L'exercice de comparaison entre le résultat de l'exercice 2021 et les prévisions est rendu difficile, comme en 2020, des écarts importants étant susceptibles de se présenter du fait de la crise.

La sécurité sociale, fortement mobilisée par la crise sanitaire, s'était rapprochée de l'équilibre avant que celle-ci ne survienne. En effet, le déficit de la sécurité sociale ne s'est élevé qu'à 1,2 milliard d'euros en 2018 et 1,9 milliard d'euros en 2019. La crise est venue percuter cette trajectoire de retour à l'équilibre, mettant ainsi à mal les efforts successifs mis en oeuvre depuis plusieurs années.

L'ampleur du déficit 2020, chiffré à 38,7 milliards d'euros, témoigne à la fois de la violence de l'impact de la crise et de la capacité de la sécurité sociale à jouer son rôle d'amortisseur - par les prestations servies et les dépenses médicales engagées - tout en étant privée de recettes.

Si la trajectoire des finances sociales demeure fortement dégradée en 2021, elle est cependant en voie d'amélioration. La clôture des comptes de la sécurité sociale pour 2021, intervenue ce matin, montre un solde à 24,6 milliards d'euros, contre un déficit prévu à 33,5 milliards d'euros dans le PLFSS pour 2022, soit une amélioration de 8,9 milliards d'euros par rapport au dernier solde voté et une nette résorption par rapport à l'exercice 2020, à hauteur de 14,1 milliards d'euros.

Cette amélioration s'explique essentiellement par une croissance plus forte que prévu, estimée par l'Institut national de la statistique et des études économiques (Insee) à 7 % pour 2022, alors que notre hypothèse de travail s'élevait à 6,25 %.

Elle tient également à l'augmentation de 9,7 % des recettes de la sécurité sociale en 2021 par rapport à 2020. La masse salariale du secteur privé a augmenté de 8,9 % en 2021, contre une prévision d'augmentation de 7,2 %. En 2021, les recettes sur les revenus d'activité du secteur privé sont supérieures de 3,9 milliards d'euros aux dernières prévisions connues lors de l'examen de la LFSS pour 2022.

Le rendement des recettes fiscales affectées à la sécurité sociale est aussi revu à la hausse, à hauteur de 1,5 milliard d'euros, et les recettes assises sur les revenus des travailleurs indépendants sont plus élevées de 1 milliard d'euros.

Par ailleurs, le provisionnement en titres du risque de non-recouvrement a été diminué de 1,8 milliard d'euros par rapport à la LFSS. Nous avons tenu compte de la capacité des entreprises à faire face aux échéances dans le cadre des plans d'apurement de la dette sociale, qui s'est avérée supérieure à nos attentes.

Les dépenses de la sécurité sociale ont augmenté de 5,6 % en 2021 par rapport à 2020. Les dépenses d'assurance maladie s'élèvent à 239,5 milliards d'euros en 2021, et l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) présente donc un dépassement de 0,7 milliard d'euros par rapport à l'objectif qui avait été voté dans la LFSS, à hauteur de 238,8 milliards d'euros. Cette surexécution de 700 millions d'euros s'explique notamment par les conséquences de la cinquième vague épidémique et l'accélération de la campagne de dépistage du variant omicron à la fin de l'année 2021.

Conformément à nos engagements, l'amélioration des comptes de la sécurité sociale est alliée à l'apurement de la dette et à la réduction du déficit public pour 2021.

Malgré le contexte d'incertitude que nous vivons pour ce qui concerne la croissance - notamment du fait de la situation des marchés de l'énergie -, ces bonnes nouvelles de 2021 pourraient avoir un effet positif sur le solde de l'exercice 2022 et sur celui des années suivantes.

La LFSS prévoit un déficit de la sécurité sociale pour 2022 à 20,4 milliards d'euros, soit une forte amélioration, appuyée notamment sur une baisse projetée des dépenses relatives au covid-19, qui ont fait l'objet d'une provision de 5 milliards d'euros.

Cependant, il n'est pas possible de savoir à ce stade dans quelle mesure l'amélioration du solde 2021 aura un impact sur les comptes en 2022. Des incertitudes macroéconomiques demeurent, notamment concernant le niveau des dépenses relatives au covid-19, singulièrement celles qui ont trait à la politique de dépistage.

Si la trajectoire de la sécurité sociale reste dégradée à court terme, le financement de la dette sociale est assuré. La reprise de 136 milliards d'euros par la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) prévue en 2020 se poursuit. Un premier transfert de 20 milliards d'euros a eu lieu en 2020, suivi par un second, de 40 milliards d'euros, en 2021. En 2022, la reprise de dette se poursuivra pour un montant équivalent. Ce modèle nous semble performant et devoir être consolidé, car il garantit le remboursement de la dette sociale dans un horizon donné, empêchant ainsi que les déficits sociaux pèsent trop fortement sur les générations futures. Il assure par ailleurs un financement de la dette à des taux attractifs.

Le Gouvernement estime qu'il ne serait pas opportun, voire qu'il serait dangereux, d'affecter une partie des recettes de la Cades au financement des dépenses courantes de la sécurité sociale, comme certains le proposent. Une telle initiative décrédibiliserait notre stratégie de gestion de la dette, et paraît fondée sur une mauvaise compréhension des enjeux de financement de la protection sociale.

En revanche, il faut s'interroger sur les moyens permettant d'inscrire la sécurité sociale dans une trajectoire de retour à l'équilibre, à moyen terme, tout en préservant notre modèle social.

La stratégie la plus viable en la matière ne saurait s'appuyer uniquement sur une hausse des cotisations. Nous considérons qu'augmenter les impôts et les prélèvements obligatoires tue la croissance et accroît, en définitive, les déficits. La bonne stratégie de retour à l'équilibre devra, en premier lieu, s'appuyer sur la poursuite de notre politique d'accroissement de notre potentiel de croissance, ce qui implique de poursuivre des réformes structurelles et d'en engager de nouvelles. Je pense évidemment à la réforme des retraites.

Il faut aussi passer par une régulation rénovée des dépenses d'assurance maladie et par une utilisation optimale des nouveaux outils de gouvernance des finances sociales pour mener à bien ce chantier.

La loi organique va dans ce sens. Adoptée définitivement par votre assemblée le 9 février dernier, elle permettra un meilleur suivi des finances sociales et un pilotage global et pluriannuel des finances publiques, notamment au moyen de l'alignement des dates de dépôt des lois financières, de la création d'un compteur des écarts entre les dépenses des LFSS et les dépenses prévues par la loi de programmation des finances publiques et de la rationalisation des exonérations de cotisations sociales.

Elle permettra également de renforcer le contrôle et l'information du Parlement, en élargissant le champ des LFSS à la dette hospitalière, en créant un article liminaire qui donnera une vision globale sur l'intégralité de la sphère sociale et en améliorant l'information contenue dans les différentes annexes.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - Le nouveau cadre organique qui sera prochainement mis en vigueur mettra fin à l'idée selon laquelle le Gouvernement pouvait s'exonérer de revenir au Parlement dès lors que les comptes variaient au cours d'une année. En réalité rien n'empêchait de le faire dans le cadre actuel, même si nous constatons ce jour que les comptes ne sont pas aussi désespérants que ce qui était annoncé.

Pourriez-vous faire le point sur les dépenses relatives au Ségur de la santé pour 2021 ?

Pourriez-vous nous communiquer des informations concernant les soutiens réels de l'État au désendettement des hôpitaux ?

Le Gouvernement prévoit une révision des prévisions de croissance en 2022 du fait de la guerre en Ukraine. Quelle est la sensibilité des comptes de la sécurité sociale aux différents aspects de la crise ? La sécurité sociale peut-elle notamment être appelée à jouer un rôle dans les mesures de soutien envisagées par le Gouvernement ?

Enfin, lors de l'audition à laquelle vous avez participé devant la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, votre collègue ministre des solidarités et de la santé a annoncé que les déficits cumulés de la sécurité sociale entre 2020 et 2030 devraient s'élever à environ 300 milliards d'euros. Partagez-vous ce pronostic ? Le cas échéant, l'objectif d'extinction de la dette et son cantonnement dans une caisse ad hoc conservent-ils un sens ?

M. Olivier Dussopt, ministre délégué. - À ce stade, les prévisions de croissance pour 2022 s'élèvent à 4 %. Nous sommes relativement optimistes sur ce point, tout en étant lucides sur les conséquences probables de la crise ukrainienne sur la croissance mondiale. Selon la Banque de France, nous disposons d'un acquis de croissance assez important, à hauteur de 2,8 %, susceptible de limiter les dégâts.

Il est encore trop tôt pour savoir quels seront les effets de la crise ukrainienne sur le niveau de la croissance française. La sensibilité de la sécurité sociale sur ce point est double. En cas de ralentissement de l'activité économique, les éléments de fiscalité affectés à la sécurité sociale pourraient être légèrement dégradés. Le second motif de sensibilité tient à la masse salariale. Toutefois, en la matière, les chiffres de 2021, bien meilleurs que nos prévisions, sont rassurants.

Des mesures de soutien seront annoncées par le Premier ministre demain mercredi 16 mars. L'idée n'est pas de lancer des dispositifs analogues à ceux qui ont été mis en place pendant la crise du covid-19. Les mesures cibleront le plus possible les secteurs exposés. Les services de la direction générale des finances publiques (DGFiP) et de l'Urssaf feront évidemment preuve de la plus grande bienveillance, y compris s'agissant des demandes éventuelles de report ou de réaménagement de calendriers de cotisations. En revanche, les mesures ne s'inscriront pas dans une logique d'exonération de cotisations.

La sensibilité des comptes de la sécurité sociale aux effets de la crise ukrainienne tient donc plutôt à l'impact d'un éventuel affaiblissement de la croissance sur ses recettes.

La sécurité sociale peut aussi être mise à contribution dans le cadre de l'accompagnement des protégés temporaires. Le dispositif de protection temporaire, mis en oeuvre pour la première fois à l'échelle européenne, se caractérise par des droits très voisins de ceux des réfugiés politiques et des demandeurs d'asile, ainsi que par une immédiateté de l'effectivité des droits - tant pour l'accès à l'allocation pour demandeur d'asile (ADA) que pour les autorisations de travail ou de séjour ou encore l'accès à une couverture maladie. Cette situation concerne, pour l'instant, quelques milliers de personnes, soit un nombre trop peu significatif pour avoir des conséquences sur l'équilibre de la sécurité sociale.

L'impact du Ségur de la santé dans le secteur médico-social s'élevait à 2,2 milliards d'euros en 2021, au titre des revalorisations salariales en établissement et à domicile ainsi que de l'investissement visant à renforcer l'attractivité et la reconnaissance des métiers du secteur. Il faut ajouter à cela les dernières mesures qui ont été annoncées, notamment pour la revalorisation des métiers médico-sociaux, dont les effets se feront cependant sentir davantage en 2022 qu'en 2021.

À la fin de l'année 2021, les dépenses totales relatives au Ségur de la santé s'élevaient à 9,9 milliards d'euros.

Le désendettement des hôpitaux constitue la mesure 9 du Ségur et l'article 50 de la LFSS pour 2021. Une double annuité a été versée aux hôpitaux en janvier, soit 1,4 milliard d'euros, et 700 millions d'euros supplémentaires seront versés chaque année aux établissements bénéficiaires entre 2022 et 2029. Cette trajectoire s'inscrit dans la ligne des annonces relatives à la restauration des capacités financières, par reprise de la dette des hôpitaux.

Enfin, nous serons amenés à revoir à la baisse le quantum total des déficits attendus entre 2020 et 2030.

M. René-Paul Savary, rapporteur pour la branche vieillesse. - Les recettes de la sécurité sociale ont augmenté de 9,7 % grâce à une croissance plus importante que prévu, mais il ne faut pas oublier que cette croissance est artificielle, car largement subventionnée. Les comptes globaux de l'État se retrouvent, en réalité, largement pénalisés par la crise. De manière générale, lorsque l'on examine les comptes de la sécurité sociale, il faut toujours prendre en considération les comptes de l'État.

À combien le coût des tests pour 2022 s'élève-t-il ?

Le Gouvernement a-t-il prévu de revaloriser les prestations de sécurité sociale qui sont indexées sur l'inflation ?

Enfin, avez-vous envisagé d'affecter par anticipation les recettes associées au recul potentiel de l'âge légal de départ à la retraite à d'autres politiques sociales ?

M. Olivier Henno, rapporteur pour la branche famille. - L'Ondam a fortement progressé en 2020 et 2021, avant de se réduire légèrement en 2022. Il est toutefois difficile de lire ces chiffres, car il faut tenir compte à la fois des effets de la crise du covid-19 et du Ségur de la santé et des réformes structurelles à venir. Quelle évolution percevez-vous, en prospective, pour l'Ondam en l'absence d'augmentation des cotisations ou de recettes nouvelles ?

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Quelles mesures comptez-vous prendre face à la baisse de la croissance et à la hausse de l'inflation dues à la guerre en Ukraine, annoncées par la Banque de France pour 2022 ?

Des mesures seront-elles prises pour aider les collectivités locales, notamment les petites municipalités, à supporter la hausse des prix de l'énergie ?

Enfin, une aide est-elle prévue pour les aides à domicile, qui circulent beaucoup dans de vieilles voitures et souffrent de la forte hausse des prix de l'essence ?

Mme Florence Lassarade. - Les économies associées à la fermeture ou à la non-ouverture des lits d'hôpitaux ont-elles été chiffrées ?

M. Olivier Dussopt, ministre délégué. - Le cotisant social et le contribuable sont, selon moi, la même personne. Les comptes de la sécurité sociale sont jumeaux de ceux de l'État. Je me réjouis donc des propos de M. Savary sur ce point.

Cependant, la croissance créée en 2021 est tout sauf artificielle. Si elle a été soutenue par des investissements publics, elle n'est pas faite uniquement de rattrapages de consommation : elle est largement nourrie par des investissements. L'accroissement du capital et des immobilisations, visible à travers les remboursements de la taxe sur la valeur ajoutée (TVA) portant sur les immobilisations, en témoigne. Cette croissance a, en outre, vocation à renforcer notre potentiel de croissance de manière durable, donc à générer des recettes.

En 2021, le niveau total de dépenses engagées pour les tests de dépistage du covid-19 s'élève à 6,9 milliards d'euros, soit un niveau supérieur à nos prévisions. Au reste, la ligne du PLFSS pour 2022 consacrée aux tests et aux vaccins - prévoyant une provision de 5 milliards d'euros, soit 1,6 milliard d'euros pour les tests et 3,4 milliards d'euros pour la campagne de vaccination - devra être réabondée, car elle avait été définie à un moment où le variant omicron n'était pas connu.

Par ailleurs, la prochaine revalorisation des prestations indexées sur l'inflation interviendra le 1er avril. Comme chacun sait, il existe quelques mois de décalage entre la prise en compte de l'inflation et la revalorisation. Nous n'avons pas changé les modalités d'indexation.

M. René-Paul Savary, rapporteur pour la branche vieillesse. - À combien cette revalorisation pourrait-elle s'élever ?

M. Olivier Dussopt, ministre délégué. - Je ne peux vous répondre précisément à ce stade.

La question de l'affectation des économies issues de la réforme des retraites au financement de nouvelles politiques sociales se posera dans le cadre des débats de la campagne présidentielle. Plusieurs proches du Président de la République, dont je fais partie, ont annoncé la volonté d'un renforcement de l'automaticité du versement des prestations pour lutter contre le non-recours. Le coût de cette mesure reste à déterminer, mais il s'agit là d'une question de justice et d'efficacité du modèle de protection sociale.

Cela renvoie également aux débats que nous avons pu avoir concernant le revenu universel d'activité ou encore l'automatisation du calcul des droits, appuyée soit sur les outils permettant le prélèvement à la source, soit sur les données du dispositif ressources mensuelles (DRM) utilisées pour le calcul des aides personnalisées au logement (APL). En utilisant ces outils, qui nous permettent de mieux connaître la situation financière des assurés sociaux, nous pourrions calculer des prestations adaptées au niveau de leurs revenus au moment de leur versement, et non plus calculées à l'aune de niveaux de revenus antérieurs. C'est cet esprit qui a présidé à la réforme des APL.

De manière générale, nous réfléchissons aux différents moyens d'accroître la contemporanéité entre le calcul des droits et le versement des prestations.

Par ailleurs, si l'on met de côté les mesures propres au covid-19 et au Ségur de la santé, l'Ondam pour 2022 s'élève à 2,7 %. Il ne s'accompagne, en outre, d'aucun plan d'économies sous-jacent. Au contraire, le Gouvernement a indiqué que les économies réalisées par les hôpitaux qui mettent en oeuvre des plans de réorganisation ou de recherche d'efficacité leur seraient rétrocédées.

De plus, mesures propres au covid-19 et au Ségur de la santé mises à part, l'Ondam présente une moyenne supérieure à 2,5 % depuis le début du quinquennat, soit un niveau largement supérieur à ceux des quinze années précédentes. Cela répond à une nécessité de rattrapage, notamment s'agissant des moyens des hôpitaux publics. Toutefois, ce rattrapage a été accéléré par les mesures du Ségur de la santé.

Par ailleurs, de même qu'il est trop tôt pour tirer les conclusions des effets de la crise ukrainienne sur le niveau de la croissance en 2022, il est trop tôt pour mesurer l'impact de cette crise sur la confiance des ménages et des investisseurs. La croissance est évidemment affectée, mais nous ne pouvons mesurer cet impact à ce stade.

Nous avons pris de nombreuses mesures pour faire face à la hausse de l'inflation, via notamment le déploiement du chèque énergie, de l'indemnité inflation, qui a été perçue par 37 millions de bénéficiaires, et du bouclier tarifaire. Ce dernier sera probablement prolongé, à tout le moins pour le gaz, au-delà de l'échéance initiale fixée au 30 juin. Toutes ces mesures cumulées aboutissent à un engagement de l'État compris entre 22 et 25 milliards d'euros. Cet investissement permet aux ménages français d'éviter de connaître la même situation que nombre de leurs voisins. Sans le bouclier tarifaire, leur facture d'électricité aurait augmenté de 50 % et leur facture de gaz de plus de 40 % en février.

Le chef du Gouvernement présentera, le 16 mars, le plan de résilience, auquel le chef de l'État lui a demandé d'intégrer une ou plusieurs mesures concernant le prix des carburants. Nous y travaillons.

Par ailleurs, les plus petites collectivités, dont le budget de fonctionnement est inférieur à 2 millions d'euros et qui affichent un nombre d'équivalents temps plein (ETP) inférieur à dix, peuvent bénéficier du tarif réglementé. Des difficultés peuvent se produire lorsqu'elles ont rejoint des groupements qui peuvent être assujettis à des augmentations.

Les recettes générées par la dynamique fiscale des collectivités, liée à la reprise économique, à la revalorisation forfaitaire des valeurs locatives de 3,4 %, et à la TVA pour les intercommunalités, les départements et les régions, excèdent en outre largement l'augmentation des prix de l'énergie.

De plus, la part de l'énergie dans le budget de fonctionnement des collectivités locales s'élève, en moyenne, à moins de 6 %. Des contre-exemples peuvent, bien sûr, toujours se présenter. Nous étudions ces questions de près.

Par ailleurs, s'agissant des mesures éventuelles destinées aux ménages ou à certaines catégories professionnelles, des réponses seront apportées demain, lors de la présentation du plan de résilience. D'autres mesures ont été annoncées, notamment la revalorisation du point d'indice de la fonction publique, ainsi que les encouragements apportés par le Gouvernement à toutes les branches professionnelles qui revalorisent les conventions collectives, la revalorisation du barème kilométrique lors de la déclaration de revenus, ou encore la revalorisation de 10 % du barème de remboursement des frais kilométriques pour les agents publics qui utilisent leur véhicule. Je précise que cette grille de remboursement de l'État est généralement employée par les collectivités et fait souvent jurisprudence pour toutes les structures qui ont à rembourser des frais kilométriques.

Enfin, madame Lassarade, je suis incapable de répondre à votre question relative aux économies éventuelles générées par les fermetures de lits d'hôpitaux et aux effets qu'elles peuvent avoir en matière de santé publique. Le ministre des solidarités et de la santé vous répondrait plus facilement sur ce point.

Mme Catherine Deroche, présidente. - De nombreuses personnes qui se servent de leur véhicule pour travailler ne voient malheureusement pas leurs frais kilométriques remboursés suivant le barème de l'État.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Pourriez-vous faire un point sur l'application des différentes mesures prises en matière de lutte contre la fraude dans la LFSS pour 2021 ?

De manière générale, pourriez-vous nous donner des informations sur l'efficacité des outils dont les organismes comme la Caisse nationale de l'assurance maladie (CNAM), la Caisse nationale des allocations familiales (CNAF), et l'Urssaf.se sont dotés afin de produire une estimation réaliste du montant de la fraude qui les concerne ?

M. Olivier Dussopt, ministre délégué. - Le PLFSS pour 2021 comprend quatre articles relatifs à la lutte contre la fraude.

L'article 87 a trait aux fournitures d'éléments d'état civil et aux fraudes d'identité. Les caisses nationales et le Conseil d'État ont été consultés sur ce point. Le décret est prêt à être signé en Conseil d'État.

L'article 93 fixe quant à lui les limites dans lesquelles l'assurance maladie peut déroger aux délais de paiement du professionnel de santé pour procéder à des contrôles adéquats, notamment en cas de sanction ou de condamnation pour fraude au cours des deux dernières années. Les caisses nationales ont été associées au travail de rédaction d'un avant-projet de décret, mais nous devons aller plus loin dans la nouvelle rédaction de celui-ci.

L'article 94 porte sur les modalités d'application d'un article du code de la sécurité sociale relatif à la suspension d'office par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des effets de la convention lorsqu'un professionnel fraudeur récidive. La CNAM et la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (CCMSA) ont été associées au travail relatif à l'avant-projet de décret. Nous devons entrer dans la phase de formalisation.

Enfin, l'article 104 a trait à la mutualisation de la gestion de la preuve d'existence ainsi qu'aux modalités du contrôle effectué au moyen de différents groupements pour les régimes obligatoires de retraite. De nombreux organismes doivent être consultés sur cet article. Le décret est en cours de rédaction. Des réponses doivent notamment être apportées à la Commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL).

Tous ces éléments pourront être transmis au Conseil d'État, signés et publiés dans les mois à venir.

Au total, les caisses mobilisent presque 4 000 ETP pour lutter contre la fraude. Les fraudes constatées sont en augmentation constante. Ainsi, les caisses ont détecté 1,4 milliard d'euros de fraudes en 2021, contre 1,2 milliard d'euros en 2020. C'est l'Urssaf qui en détecte le plus, à hauteur de 800 millions d'euros, suivie par la CNAF - 300 millions d'euros -, puis la CNAM - 200 millions d'euros.

Nous butons toujours, dans ce domaine, sur la même difficulté, qui tient au fait que nous ne pouvons estimer le montant des fraudes non détectées. Beaucoup des chiffres qui circulent nous paraissent, en la matière, exagérés.

Enfin, les caisses, comme l'État, se dotent constamment de nouveaux outils, notamment des outils d'analyses de données et d'intelligence artificielle, pour repérer le plus grand nombre de fraudes possible. Je rappelle que les fraudes aux cotisations sociales, qu'elles passent par un mauvais calcul des cotisations ou par une dissimulation de l'assiette, représentent des enjeux financiers bien plus importants que les fraudes aux allocations.

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Les caisses s'étaient engagées à fournir une estimation du montant des fraudes. L'absence de communication de ce chiffre est préoccupante.

M. Olivier Dussopt, ministre délégué. - C'est précisément parce que nous n'avons pas cette information que je ne peux vous la communiquer ! Soyez néanmoins assuré que nous la partagerons lorsque nous l'obtiendrons.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Je tiens, monsieur le ministre, à vous remercier pour votre attention courtoise et pour les réponses que vous apportez à nos questions.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

Mission d'information sur le contrôle des Ehpad - Audition de M. Victor Castanet, journaliste et auteur de l'ouvrage Les Fossoyeurs

Mme Catherine Deroche, présidente. - Dans le cadre de la mission d'information sur le contrôle des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), nous entendons, cet après-midi, M. Victor Castanet, journaliste.

Cette audition fait l'objet d'une captation vidéo, retransmise en direct sur le site du Sénat et disponible en vidéo à la demande.

Monsieur Castanet, nous avons souhaité, avec les rapporteurs de la mission d'information, Bernard Bonne et Michelle Meunier, vous entendre à quelque distance de l'émotion suscitée par la parution, le 26 janvier dernier, de votre livre Les Fossoyeurs. Cet ouvrage, consacré au groupe gestionnaire d'établissements privés médico-sociaux Orpea, a mis en lumière les dérives d'un système d'optimisation des coûts, au détriment de la qualité de la prise en charge et du bien-être des résidents, mais aussi des financements de l'assurance maladie. Il dénonce aussi l'inadéquation de la forme actuelle des contrôles opérés non pas sur les groupes, mais sur les établissements, et l'incapacité des autorités à s'assurer du bon emploi de l'argent public. C'est pourquoi notre mission d'information a choisi de s'intéresser à la question du contrôle.

Avant de vous laisser la parole pour un propos liminaire d'une dizaine de minutes, je rappelle que cette mission d'information s'est vu attribuer les prérogatives d'une commission d'enquête ; je vous demande donc de prêter serment. Je rappelle que tout témoignage mensonger devant une commission d'enquête parlementaire est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende.

Conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, M. Victor Castanet prête serment.

M. Victor Castanet, journaliste et auteur de l'ouvrage Les Fossoyeurs. - Les familles et les salariés qui ont participé à cette enquête, plus de 250 personnes au total, ont témoigné des situations de maltraitance subies par les patients de ces établissements, mais aussi des conditions de travail. Sur le premier point, beaucoup de familles se sont exprimées au cours des dernières semaines, dans les médias et face à la représentation nationale, mais n'oublions pas que ce système a aussi considérablement affecté les conditions de travail des salariés du groupe, et ce à tous les niveaux : le personnel soignant, mais aussi les directeurs d'établissement.

Les responsables actuels d'Orpea affirment que mon enquête met en cause les collaborateurs du groupe. C'est, en fait, exactement l'inverse : c'est la direction générale, soit un très petit nombre d'individus, qui est responsable d'une politique réfléchie et assumée de réduction des coûts, passant notamment par un rationnement des produits de santé et d'alimentation, qui a eu un impact direct sur la qualité de la prise en charge des résidents et sur les conditions de travail des salariés. Les directeurs n'ont aucune marge de manoeuvre dans ce groupe : ce sont des supersecrétaires, qui n'ont la mainmise ni sur le budget de l'établissement ni sur sa masse salariale. Ils ne peuvent pas remplacer les absences comme ils le souhaiteraient, ne serait-ce que parce que l'application informatique qu'ils doivent utiliser ne le permet pas ; ils dépendent donc totalement de leur hiérarchie et ne font que suivre ses consignes.

Mon livre met en cause la direction générale du groupe, en particulier son directeur général délégué à l'exploitation, M. Jean-Claude Brdenk, le cost killer du groupe, M. Yves Le Masne, contrôleur de gestion, puis directeur général du groupe, et M. Jean-Claude Marian, son fondateur, ainsi que certains individus occupant des postes clés au sein du service achats et des ressources humaines, dirigées par M. Bertrand Desriaux ; il y aurait beaucoup à dire sur la politique salariale du groupe, sur son syndicat maison, Arc-en-ciel, ou encore sur les très nombreux licenciements pour faute grave de directeurs ou de soignants pris sans aucun motif : il y a eu beaucoup de contentieux, mais nombre de personnes n'ont pas osé aller aux prud'hommes.

Le sujet le plus important pour les parlementaires que vous êtes est sans doute la gestion de l'argent public par Orpea. Ce groupe reçoit, chaque année, des dotations qui varient entre 1 et 2 millions d'euros par établissement et par an, pour un total d'environ 300 millions d'euros annuels. Des témoignages et des documents m'ont permis de démontrer que l'utilisation de cet argent public était tout à fait contestable.

En atteste d'abord la pratique des marges arrière sur les produits de santé. Les directeurs ne pouvaient travailler qu'avec les fournisseurs retenus par le groupe ; les contrats-cadres prévoyaient que d'importantes marges arrière, ou rétrocommissions, seraient reversées au groupe par les fournisseurs, parmi lesquels on peut notamment citer Bastide et Hartmann, et ce sans que les autorités de contrôle -agences régionales de santé (ARS) ou conseils départementaux - en soient informées ni que la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) enquête sur ces sujets. Cela fait au moins quinze ans qu'Orpea pratique ce système, qui a été élargi à des intervenants extérieurs, comme les laboratoires. L'État doit se poser des questions : les autorités de contrôle n'ont pas su ou voulu voir ce système, qui, au-delà de l'aspect financier pour l'argent public, a eu des conséquences directes sur la prise en charge des résidents.

L'autre exemple d'une utilisation contestable de l'argent public est l'optimisation de la masse salariale. Il faudra, sur ce point, des investigations poussées, car le système est sophistiqué. Les postes de soignants sont financés par l'argent public ; leur nombre réel correspond-il bien à celui pour lequel un financement a été reçu ? Certains établissements avaient des excédents de dotation pouvant atteindre 100 000 euros annuels. Le groupe a-t-il rendu cet argent ? Yves Le Masne lui-même expliquait que de tels excédents n'auraient eu aucune logique, puisque les ARS auraient repris cet argent, mais le groupe les a-t-il intégralement déclarés ? Il est de la responsabilité de l'État d'enquêter sur ce point.

Il est important que la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale se soit saisie de ces questions, mais elle n'a pas obtenu beaucoup de réponses. Le travail de votre commission peut donc s'avérer fondamental. Les familles et les salariés attendent que l'État aille au bout assez rapidement, ils veulent aussi obtenir des réponses du groupe et définir les responsabilités de ceux qui ont mis en place ce système et de ceux qui, au sein de l'État et des ARS, l'ont laissé se perpétuer vingt ans durant. Qu'est-ce qui a failli pour que les autorités de contrôle ne soient pas en mesure de mettre au jour la réalité de ce système ?

Mme Catherine Deroche, présidente. - Le panel des auditions sera très large ; nous nous intéresserons surtout au contrôle, même si d'autres thématiques seront abordées.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Merci à M. Castanet d'être venu répondre à nos questions. J'ai regardé toutes les auditions qui se sont tenues à l'Assemblée nationale, j'ai remarqué que les responsables d'Orpea n'ont pas du tout répondu aux questions qui leur étaient posées ; nous nous y prendrons donc différemment.

Je pense que notre mission d'information ira au fond des choses ; elle s'intéresse avant tout au contrôle, voire au contrôle du contrôle, mais nous entendons formuler des préconisations pour éviter les débordements dans les structures à but lucratif, mais aussi remédier aux dysfonctionnements des autres établissements. De nombreux rapports ont déjà été publiés, y compris par nous-mêmes, qui défendent la nécessité de consacrer plus de moyens aux personnes âgées. Votre ouvrage dénonce lui aussi le manque de moyens et de personnel dans toutes ces structures ; Mme Claire Hédon, Défenseure des droits, le souligne également. Il faudrait engager au moins 100 000 personnes. J'espère que l'adoption d'une loi relative au grand âge d'ici à la fin de cette année permettra de remédier à ces problèmes. Notre rapport, qui sera rendu à fin du mois de juin, offrira au nouveau gouvernement des armes pour s'engager enfin dans cette réforme.

Au cours des quatre prochains mois, nous comptons mener énormément d'auditions, plénières ou non : ministres responsables, directeurs d'ARS, représentants des directeurs d'établissement, des résidents et des familles, opérateurs privés, au-delà d'Orpea et de Korian, fournisseurs et laboratoires. Nous voulons aller le plus loin possible. Nous attendons aussi beaucoup du rapport conjoint de l'Inspection générale des finances (IGF) et de l'Inspection générale des affaires sociales (IGAS), dont nous auditionnerons les auteurs.

À la lecture de votre livre, en tant qu'ancien président de conseil départemental, j'ai été abasourdi. Nous n'avions aucun moyen de nous informer directement ou de donner notre avis quand nous approuvions le versement de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA). Il faut organiser un contrôle beaucoup plus approfondi des dépenses consenties par les résidents et par les acteurs publics.

Monsieur Castanet, avez-vous eu connaissance d'actions en justice engagées depuis la publication de votre ouvrage à l'encontre d'Orpea en matière de maltraitance des résidents ou de fraude à la réglementation ? Il me semble qu'aucune action n'ait été engagée contre vous par Orpea ou ses dirigeants ; comment l'expliquez-vous ? Avez-vous recueilli des éléments supplémentaires depuis la parution du livre ?

Disposez-vous de documents probants relatifs aux remises de fin d'année ? Les explications données par Korian et Orpea ne justifient pas ces pratiques : il s'agirait de payer des prestations de service fournies par Bastide, Hartmann ou d'autres fournisseurs, pour le compte de Korian ou Orpea !

Vous expliquez, dans votre livre, que le fournisseur de protections contre l'incontinence a développé un modèle spécifique pour Orpea. Les éléments dont vous disposez permettent-ils de déterminer si ce modèle était conforme à la réglementation ? A-t-il été commercialisé auprès d'autres établissements ?

Quelles difficultés avez-vous rencontrées pour l'obtention de documents de la part d'Orpea, des ARS et des conseils départementaux ?

M. Victor Castanet. - Ni le groupe Orpea ni ses principaux dirigeants n'ont porté plainte pour diffamation. On leur a demandé, notamment à l'Assemblée nationale, pourquoi ils ne le faisaient pas alors qu'ils niaient beaucoup des faits exposés dans le livre ; ils ont, chaque fois, déclaré qu'ils se réservaient le droit de le faire.

Quant aux actions engagées contre le groupe, je sais que certaines familles se préparent à lancer des procédures dans les semaines qui viennent ; les avocats réunissent énormément de plaintes et de témoignages, ce qui requiert du temps. D'autres familles s'étaient engagées dans de telles procédures avant la sortie du livre ; l'une d'entre elles a fait condamner Orpea en première instance pour des faits de maltraitance. Des salariés aussi se préparent à engager des procédures contre le groupe, notamment pour utilisation de leur nom dans de faux contrats de travail. Des syndicats, dont la CGT, vont porter plainte pour certains faits de discrimination syndicale et de fraude aux élections professionnelles. En revanche, à ma connaissance, il n'y a pas encore d'enquête judiciaire autour de la gestion par le groupe de l'argent public ; certaines familles et certains salariés s'interrogent quant à cette inaction de l'État, même si l'on peut espérer que celui-ci ne fait qu'attendre la publication du rapport de l'IGF et de l'IGAS. Pourtant, en tant que journaliste, je sais que plus on laisse passer de temps avant l'ouverture d'une enquête, plus la partie adverse est en mesure de nettoyer les traces de ses actes : il est donc important d'agir vite.

Oui, je dispose de documents probants quant aux remises de fin d'année. Des employés d'Orpea sur le terrain ont témoigné des effets concrets de ces marges arrière : sans disposer de preuves écrites, ils savaient que ce système fonctionnait. Mais des cadres de plus haut niveau, au service achats du siège, m'ont également raconté dans le détail le fonctionnement du système et m'ont transmis des documents où figurent les taux de remise et les montants associés pour un grand nombre de fournisseurs.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Pourrez-vous nous faire parvenir ces documents ?

M. Victor Castanet. - Je dois en discuter avec mon avocat et ma maison d'édition afin de garantir la protection de mes sources. Ces documents sont datés, ce qui pourrait nuire à leur anonymat.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Je comprendrais tout à fait que vous masquiez les éléments permettant d'identifier vos sources ; ce qui nous intéresse est le contenu de ces documents.

M. Victor Castanet. - Certes, mais Orpea enquête déjà pour déterminer l'identité de mes sources. Je dois être vigilant : certaines de ces personnes ont peur des représailles du groupe, d'autres ont signé des accords de confidentialité...

J'en viens à Hartmann et au modèle spécifique de protection contre l'incontinence évoqué dans le livre. Des employés du service achats m'ont raconté qu'un appel d'offres était lancé tous les six ans pour ces protections et d'autres dispositifs médicaux, mais que c'étaient toujours les mêmes fournisseurs - Hartmann et Bastide - qui les remportaient, car ce sont ceux qui consentent aux marges arrière les plus importantes. Selon ces personnes, l'appel d'offres ne se jouait que sur ce point, les critères de qualité étaient absents du débat. Les autres fournisseurs n'auraient pas accepté de telles remises de fin d'année. Les patrons de telles firmes m'ont raconté des négociations avec Orpea dans lesquelles ils avaient refusé de mettre en place de telles marges, qu'ils jugeaient illégales et immorales, ce qui avait entraîné la fin de leurs relations avec Orpea, mais aussi Korian - j'ai moins enquêté sur ce dernier, je peux donc moins m'étendre sur son cas. Ces deux géants du secteur imposaient ces règles ; il fallait s'y plier pour rester dans le jeu.

Ce système fonctionnait pour les protections et les dispositifs médicaux, mais également les laboratoires. Pendant longtemps, les établissements d'Orpea travaillaient avec de petits laboratoires, souvent les plus proches et, partant, les plus efficaces pour des prélèvements urgents. Or ces laboratoires ont perdu tous leurs contrats du jour au lendemain, en 2015 ou 2016, quand le siège a décidé de mettre en place un système équivalent de marges arrière pour les laboratoires. Cela s'est fait contre l'intérêt des résidents et contre l'avis des directeurs d'établissement. La pratique des marges arrière participe de la financiarisation et de la concentration de ces groupes. Seules les grosses structures peuvent y participer ; les petits laboratoires indépendants souffrent de ces politiques.

La qualité de la prise en charge s'en trouve aussi directement affectée. Lors d'une des dernières négociations de contrat avec Hartmann pour les protections, le taux de remise convenu par rapport au prix public affiché était de 28 % : c'est colossal ! Hartmann a accepté au vu de l'ampleur du marché, mais cela a eu des conséquences immédiates sur la qualité des produits fournis. Une personne qui travaillait au service achats m'a raconté que, dans les semaines qui ont suivi, de nombreux directeurs d'établissement les avaient appelés pour se plaindre de la qualité des nouvelles protections, qui fuyaient ou se déchiraient beaucoup plus souvent. Des discussions ont eu lieu, mais les responsables n'ont rien voulu entendre : seules les marges arrière comptaient. La dignité et la santé de dizaines de milliers de personnes âgées en ont souffert. Depuis lors, de nouveaux appels d'offres ont eu lieu ; peut-être ont-ils rectifié le tir, je ne saurais le dire.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Pour modifier un équipement tel que ces protections, il faut une autorisation. Pensez-vous qu'elle a été octroyée ?

M. Victor Castanet. - J'ai consulté les bibles des produits de ces fournisseurs. La nature exacte du changement de produit serait très difficile à prouver, au vu du nombre immense de références, qui changent en permanence, ce qui rend impossible, même pour les directeurs d'établissement, de suivre ceux qui importent vraiment. C'est un vrai labyrinthe, ce qui me semble réfléchi. Le changement de qualité à la suite de ce contrat est, en revanche, étayé par des témoignages directs de directeurs et de cadres du service achats.

Ces pratiques financières ont un impact non seulement en matière de gestion de l'argent public, mais aussi sur la prise en charge de ces personnes et sur leur dignité, ce qui provoque également une souffrance pour le personnel et les directeurs d'établissement. Ces derniers n'ont cessé de perdre en marges de manoeuvre : une application informatique commune à Orpea et à Hartmann définissait le nombre et le type de protections auxquelles ils avaient droit, sans adaptation possible pour les profils atypiques. Un directeur aurait voulu commander des protections adaptées pour une personne en surpoids : cela lui était impossible dans l'application. Pour le hors-standard, qui est tout de même très fréquent, il fallait passer par d'autres canaux, recevoir l'autorisation du directeur régional, qui leur était souvent refusée s'ils osaient la demander. Ils avaient conscience de la maltraitance qu'ils faisaient subir à ces personnes recevant des protections inadaptées, mais demeuraient dépendants du système en place.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Qu'en est-il des difficultés que vous avez rencontrées pour obtenir de la part d'Orpea, des ARS et des conseils départementaux des documents relatifs aux remises de fin d'année ?

M. Victor Castanet. - Rappelons d'abord qu'Orpea a commencé par nier l'existence de telles remises, avant de les présenter comme des commissions versées par les fournisseurs pour paiement de services que leur aurait fournis Orpea.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - M. Mérigot, de Korian, a affirmé la même chose.

M. Victor Castanet. - Je n'ai enquêté que sur Orpea, je ne me prononcerai donc pas sur Korian. Pour Orpea, il y a plusieurs éléments problématiques. Les marges arrière, ou remises de fin d'année, peuvent être légales, mais leur régularité n'est pas établie quand de l'argent public est concerné. Je n'ai pas connaissance d'autres situations de ce type. Ensuite, les autorités de contrôle n'étaient pas au courant. Cette information était cachée lors de la remise de compte annuelle aux inspecteurs des ARS ou des conseils départementaux. Les inspecteurs avaient les factures, mais pas les contrats-cadres. Par ailleurs, le taux moyen de telles remises dans d'autres secteurs oscille entre 2 % et 10 % ; ici, pour les laboratoires, ce taux dépassait 20 %, et atteignait même 28 % pour les protections ! Ces sommes étaient reversées non pas aux établissements, mais au siège du groupe. Enfin, qui a vérifié au cours des quinze dernières années que les prestations de service dont on dit qu'elles justifient ces remises ont bien été réalisées, qu'elles représentaient jusqu'à 28 % de la valeur du contrat et qu'elles profitaient aux résidents ? Le système est extrêmement opaque, au détriment de l'argent public. Le groupe a tout fait pour en cacher l'existence aux autorités de contrôle pendant des années.

Oui, j'ai rencontré des difficultés pour obtenir certains documents. J'ai commencé par recueillir des témoignages de soignants, puis de directeurs d'établissement et de personnes exerçant de plus hautes fonctions au sein du groupe, qui m'ont expliqué la pratique des remises de fin d'année et l'optimisation de la masse salariale. Certains d'entre eux ont eu le courage de me transmettre des documents internes, notamment sur l'inadéquation entre les postes financés par l'argent public et ceux qui étaient réellement pourvus.

Pour exploiter ces documents, il fallait que je les compare à ce qui avait été déclaré aux autorités de contrôle. Je me suis donc adressé à certaines ARS, notamment d'Île-de-France et d'Aquitaine, en leur expliquant que je menais une enquête sur Orpea et qu'on m'avait rapporté certaines irrégularités quant à la gestion de l'argent public. Toutes les ARS que j'ai contactées ont refusé de me rencontrer, m'ont affirmé que je n'avais pas le droit de consulter ces documents et m'ont dissuadé d'aller au bout. Je me suis étonné que ces documents ne soient pas publics. J'ai eu le sentiment à plusieurs reprises d'être vu comme un gêneur. Orpea a même été mis au courant de mes demandes auprès de certaines ARS ; j'en ai été informé par l'ancienne directrice de la communication du groupe, Brigitte Cachon. Cela m'a incité à plus de prudence dans mes contacts avec les ARS, au vu du contact étroit que certains de leurs employés avaient avec le groupe. Cela m'a beaucoup surpris, car j'aurais imaginé que mon enquête était utile pour la gestion de l'argent public dont les ARS sont responsables.

En revanche, certains inspecteurs des conseils départementaux de la Gironde et de la Vienne m'ont déclaré avoir le droit de me transmettre ces déclarations annuelles, de façon que je puisse procéder à ces vérifications, ce qu'ils ont effectivement fait. S'ils avaient eu la même attitude que les ARS que j'ai contactées, je n'aurais jamais pu obtenir de preuves. Je ne veux pas généraliser : je ne dis pas qu'il y a collusion avec les grands groupes dans toutes les ARS. En revanche, j'ai concrètement fait une telle expérience dans certaines d'entre elles. J'ai aussi relevé que plusieurs anciens salariés de ces agences étaient employés au siège du groupe et que des liens étroits subsistaient avec certaines ARS. Je ne m'attendais pas à de tels liens avec les autorités de contrôle.

Depuis 2017, on a progressivement mis en place les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM), conclus non plus par établissement, mais par groupement d'établissements. Si ce système avait été mis en place plus tôt, j'aurais eu encore plus de mal à démontrer les dysfonctionnements, du fait de l'opacité accrue des budgets.

La loi relative à l'adaptation de la société au vieillissement, qui a mis en place les CPOM, a, de ce point de vue, pleinement satisfait les demandes des dirigeants d'Orpea. Il y a désormais beaucoup moins de contrôles : on ne vérifie plus le nombre d'équivalents temps plein, mais seulement la masse salariale générale, et les excédents de dotation ne sont plus repris. Cette loi a été très utile au groupe ; je ne suis pas sûr que ce soit une bonne chose.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Le CPOM est intéressant pour un établissement : cela lui permet d'avoir de la visibilité sur cinq ans. Mais, dans le cas d'un groupe, moins contrôlé, beaucoup d'échappatoires sont possibles.

M. Victor Castanet. - Plusieurs inspecteurs de conseils départementaux m'ont exposé ce mouvement : à un moment, l'État a décidé de faire confiance et de moins contrôler. Ils recevaient des consignes en ce sens. Un budget était établi ; il n'y avait pas de raison de reprendre de l'argent. L'approche du CPOM ne marche que si l'on considère que les grands groupes sont vertueux, mais il y a toujours des acteurs qui le sont moins que d'autres...

Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Votre livre a été un coup de tonnerre, même si les professionnels de ce secteur nous alertaient déjà sur leurs conditions de travail. Vous avez su montrer le caractère odieux de certaines pratiques dans le secteur lucratif.

Vous avez consacré un chapitre de votre ouvrage aux contrôles « bidons ». Vous évoquez le cas d'un contrôle annulé très peu de temps avant la date prévue grâce à l'intervention d'une personne influente. Vous venez encore d'évoquer les anciens salariés d'ARS ayant rejoint ces groupes privés. Disposez-vous d'éléments factuels sur ce point ? Pourriez-vous nous les communiquer ?

À votre connaissance, combien y a-t-il eu de contrôles inopinés et de contrôles préparés chez Orpea ces cinq dernières années ?

Les professionnels de ces établissements, travaillant dans des conditions déplorables et se voyant contraints de maltraiter les personnes hébergées, en souffrent. Les conseils de vie sociale peuvent-ils, selon vous, représenter une forme de médiation et de démocratie au sein des établissements ?

M. Victor Castanet. - Suivant un témoignage que j'ai reçu d'un cadre dirigeant d'Orpea, un contrôle a bien été annulé à la suite de l'appel de l'un des dirigeants du groupe à un salarié de l'agence régionale de l'hospitalisation (ARH) d'Île-de-France. La personne qui m'en a fait part était notamment chargée de la préparation des contrôles dans les cliniques. Ces contrôles étaient peu nombreux : une dizaine en huit ans sur 50 établissements.

Un contrôle de conformité était effectué trois semaines après l'ouverture d'une clinique. Tout était évidemment parfait à ce moment ; c'est ensuite que l'on réduisait le personnel et que l'on augmentait la capacité d'accueil. En cas de contrôle par la suite, le groupe était contacté à l'avance par l'ARS, généralement un mois avant le contrôle. Ce cadre faisait ensuite le nécessaire : il allait chercher quelques aides-soignants supplémentaires dans une autre résidence, modifiait des contrats de travail et des plannings. Le jour même, il se rendait sur le site pour tout préparer en détail ; il lui était même arrivé de faire sortir du site, pour le temps du contrôle, des résidents surnuméraires.

Cette personne m'a rapporté certains faits qui l'avaient intriguée quant aux liens entre le groupe et certaines ARS. Orpea avait une bonne idée de la sévérité relative des contrôles dans les différentes régions. Certaines agences étaient plus attentives que d'autres quant aux excédents de dotation, d'autres étaient vues comme des amies ; c'était le cas de l'ARH d'Île-de-France.

Il est arrivé à cette personne de se trouver incapable de préparer correctement un contrôle prévu dans une clinique. Il s'en est ouvert à son supérieur, le patron de la branche Clinea, qui lui a promis de s'en occuper. Une semaine après, ce supérieur lui confirmait avoir appelé l'une des inspectrices de l'ARH d'Île-de-France : le contrôle n'aurait pas lieu.

Mon contact s'est rendu compte que cette inspectrice était en contact direct avec l'un des hauts dirigeants d'Orpea, ils déjeunaient ensemble régulièrement. Ce lien permettait notamment au groupe de disposer à l'avance d'informations relatives aux autorisations d'ouverture d'établissement. Après chaque rencontre avec cette inspectrice, les salariés du siège recevaient des instructions pour préparer tel ou tel dossier, trouver un terrain, des médecins... Orpea avait ainsi une longueur d'avance sur ses concurrents.

Cette inspectrice a fini par quitter l'ARH d'Île-de-France ; quelques jours après, elle était embauchée au siège du groupe, à un poste important dans le développement. Des cadres dirigeants d'autres groupes se sont aussi interrogés quant à cette embauche et au fait que l'État n'avait pas réuni de commission de déontologie pour déterminer la légalité d'une embauche aussi rapide dans un groupe privé auquel cette personne délivrait encore des autorisations d'ouverture quelques semaines plus tôt.

Je suis journaliste. Je n'ai aucun moyen de savoir si cette façon de faire est légale ou non. Ce qui est certain, c'est que des cadres dirigeants d'Orpea et d'autres patrons du secteur se posent la même question.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Vous avez le nom de cette personne ?

M. Victor Castanet. - Oui, j'ai son nom.

Avec ma maison d'édition, nous avons décidé de ne citer que les principaux dirigeants de ces groupes, et non l'ensemble des intervenants, non seulement pour des raisons juridiques, mais aussi parce qu'il s'agit davantage de dénoncer un système que de cibler des individus.

Quand il a été demandé au docteur Marian, à l'Assemblée nationale, si d'anciens fonctionnaires d'agences régionales de santé travaillaient au siège d'Orpea, il a longuement hésité avant de déclarer que le groupe avait peut-être recruté des consultants ayant ce profil. Je peux vous assurer qu'il s'agit non pas de consultants, mais bien de salariés ayant fraîchement quitté des ARS.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - La question sera posée sous serment aux opérateurs Orpea et Korian, mais nous aimerions que vous nous fournissiez les noms en votre possession, après en avoir discuté avec votre maison d'édition.

M. Victor Castanet. - Cette porosité des liens entretenus entre Orpea et certaines ARS pose question. Quand ce groupe embauche d'anciens hauts fonctionnaires à des postes importants, notamment dans le secteur du développement, c'est pour une raison précise : profiter de leurs contacts.

En ce qui concerne le conseil de vie sociale (CVS), je peux seulement dire que plus les familles sont impliquées dans le fonctionnement des établissements, mieux c'est. Les CVS peuvent faire remonter certains dysfonctionnements aux directeurs d'établissements. Pour autant, ce n'est pas la solution parfaite : on trouve des CVS chez Orpea. À partir du moment où les directeurs n'ont pas de pouvoir, les CVS peuvent toujours se plaindre, les choses ne changeront pas.

Certains directeurs se battent au quotidien pour que leurs résidences fonctionnent au mieux, mais eux aussi sont victimes de cette organisation.

De plus, Orpea a mis en place un système de primes : si les objectifs de qualité, et surtout de rentabilité, largement prédominants, sont atteints, les directeurs touchent des primes pouvant représenter de 15 000 à 18 000 euros par an. Ils sont donc poussés à faire des économies sur un budget déjà très serré.

Recevoir des primes pour avoir fait baisser des coûts, ce qui entraîne forcément une perte de qualité de la prise en charge, peut se révéler traumatisant : coincés entre leurs intérêts personnels et ceux de leurs résidents, de nombreux directeurs finissent par être dégoûtés de la façon dont ils exercent leur métier au sein d'Orpea. Beaucoup d'entre eux évoquent un choc post-traumatique et doivent faire des années de psychanalyse pour s'en remettre. Ils ont l'impression de participer à un système qui les pousse à agir contre leurs valeurs éthiques.

En outre, ce système permet aussi à la direction générale de se dédouaner : elle impose un budget très serré, qui crée le rationnement, et va ensuite inciter le directeur à aller encore plus loin, quitte à le pousser à la faute.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Après une grande fatigue, M. Le Masne a pu être interrogé le 9 mars dernier. Selon lui, ces accusations sont portées par trois ou quatre personnes ayant été licenciées depuis longtemps et les faits reprochés remonteraient à plus de dix ans.

Il a également déclaré que les marges arrière n'existaient pas et qu'il n'y avait jamais eu ni limite de coûts pour tout ce qui concerne le résident ni rationnement de repas.

Nous serions intéressés par tous les éléments en votre possession permettant de contredire ces propos.

M. Victor Castanet. - Mon enquête s'étale sur trente ans. J'ai recueilli les témoignages des premiers collaborateurs d'Orpea jusqu'à ceux d'aujourd'hui, en 2021.

M. Le Masne a effectivement déclaré qu'il n'y avait aucun rationnement sur tout ce qui touchait aux résidents. Pour le contredire, il suffit d'écouter Jean-Claude Brdenk, le directeur général délégué à l'exploitation du groupe, qui a reconnu voilà quelques semaines qu'il existait des budgets « alimentation » de 4,35 euros par jour et par résident.

Tous les chefs cuisiniers auxquels j'ai parlé ont souligné qu'un tel budget les obligeait non seulement à rationner, mais aussi à peser chaque aliment. Comme je l'ai relevé à l'Assemblée nationale, j'ai été touché par ces témoignages de cuisiniers obligés de couper en deux des steaks hachés de 100 grammes pour servir deux repas à des personnes pesant parfois plus de quatre-vingts kilos. De même pour le rôti, dont la tranche ne devait pas excéder quarante grammes, soit deux bouchées, ou le beurre, dont les portions ne permettaient même pas aux résidents de tartiner leurs trois biscottes le matin.

Il s'agit d'un rationnement effrayant, surtout au regard du prix de la journée. Les établissements Orpea sont parmi les plus chers de France. Tous n'atteignent pas les tarifs des Bords de Seine, entre 7 000 et 8 000 euros par mois, mais ceux d'entrée de gamme coûtent entre 2 500 et 3 000 euros par mois, et les cuisiniers dont j'ai recueilli les témoignages travaillaient dans des établissements coûtant entre 4 000 et 5 000 euros par mois.

Mme Chantal Deseyne. - Les révélations de votre livre ont eu l'effet d'une bombe dans le secteur du grand âge et de la dépendance, mais aussi dans l'opinion. On savait qu'il existait localement des cas de maltraitance, mais on ignorait qu'il s'agissait d'un système organisé, avec la connivence éventuelle des ARS.

Avez-vous subi des pressions de la part de ces groupes, notamment Orpea et Korian, pour empêcher votre enquête d'aboutir et votre livre de paraître ?

Mme Véronique Guillotin. - Le début de votre livre laisse penser que ces restrictions étaient ciblées sur les personnes les plus fragiles, souffrant de troubles cognitifs, et qui recevaient le moins de visites, alors que d'autres, plus en forme et à même de s'exprimer, étaient mieux traitées. Pourriez-vous nous en dire plus ?

Vous évoquez la mise en place d'une fin de vie parfois effroyable, sans en avertir la famille, à travers un cas particulier. Avez-vous connaissance d'autres exemples d'administration de médicaments pouvant être létaux à des personnes ne l'ayant pas demandé ?

M. René-Paul Savary. - Je m'étais opposé à la mise en place des CPOM, qui rendaient les choses encore plus complexes. J'avais d'ailleurs été surpris de voir des syndicats soutenir ce dispositif.

Le directeur de mon département m'a récemment confirmé que déterminer les prix de journée à travers les CPOM, surtout avec plusieurs établissements de nature différente sur un même département, était aujourd'hui d'une difficulté sidérante.

Le département verse directement certaines prestations, notamment l'APA, aux établissements GIR 1 à 4. Pour ce faire, on établit un GIR pondéré. Si je comprends bien le système que vous décrivez, les dotations versées aux établissements selon ce GIR moyen pondéré qui ne seraient pas entièrement utilisées remonteraient dans les comptes du groupe, au niveau national, pour masquer ce détournement. Ai-je bien compris ?

M. Olivier Henno. - Beaucoup d'entre nous ont déjà siégé dans des conseils d'administration d'Ehpad publics ou associatifs à but non lucratif. Nous disposions alors des comptes et des budgets prévisionnels.

Les comptes de chaque établissement de ces groupes sont-ils individualisés ou globalisés ? S'ils sont globalisés, comment la tutelle peut-elle accepter une telle situation ?

M. Victor Castanet. - Mes sources et moi avons effectivement subi certaines pressions.

J'ai d'abord conduit mon enquête pour un grand quotidien national. Lorsque le groupe a été au courant de mes recherches, ses dirigeants ont demandé à me rencontrer, ce qui est très inhabituel. Normalement, ils ferment l'accès de tous leurs Ehpad et cliniques et dissuadent les journalistes d'enquêter. J'ai refusé de les rencontrer. Le groupe a alors contacté le quotidien pour lequel je travaillais en dénonçant mes méthodes, prétendant qu'elles n'étaient pas déontologiques.

Par la suite, tout au long de mon enquête, j'ai reçu courriers et mails, parfois très menaçants, me demandant très clairement d'arrêter. Au début de la crise sanitaire, j'ai continué de rencontrer des personnels et aides-soignants qui acceptaient de raconter ce qui se passait dans le groupe. J'ai reçu des messages très menaçants expliquant que mon enquête mettait en péril le travail des équipes du groupe, ce qui risquait de causer des accidents en période d'épidémie de covid-19.

Certaines de mes sources ont été contactées par le groupe avant que je les rencontre et ont refusé de s'exprimer ; d'autres, qui m'avaient déjà transmis des documents, par exemple, se sont ensuite murées dans le silence et ont fait machine arrière. Beaucoup avaient peur des agissements du groupe.

Dans la mesure où il s'agissait d'une enquête sur un des gestionnaires de maisons de retraite, j'ai d'abord pris cela pour de la paranoïa. Mais j'ai découvert ensuite les méthodes du groupe : appel à des officines de surveillance pour infiltrer ses salariés, notamment les syndiqués, et monter des dossiers à leur encontre ; recours à des directeurs « nettoyeurs »
- l'un d'entre eux a accepté de témoigner dans mon livre - chargés de licencier des salariés, parfois de manière extrêmement brutale ; attestations demandées aux aides-soignantes à l'encontre des directeurs licenciés... Quand vous êtes aide-soignante et que vous gagnez 1 800 ou 2 000 euros, vous faites l'attestation qu'on vous demande.

Le groupe est habitué à prendre des libertés avec le droit du travail. Il a même mis en place un syndicat maison, Arc-en-ciel, dirigé par le service des ressources humaines d'Orpea. Des salariés se sont ainsi retrouvés face à leur direction, accompagnés d'un élu d'Arc-en-ciel qui n'était pas là pour les défendre...

Le groupe a mis en place tout un tas de pratiques pour tenir le personnel et dissuader ceux qui avaient été licenciés de jamais dénoncer les pratiques du groupe. Beaucoup des sources que j'ai rencontrées étaient terrifiées - le mot n'est pas trop fort - à l'idée de témoigner. Certains anciens directeurs pensaient même que j'étais une taupe au service du groupe !

En ce qui concerne le ciblage, le système mis en place crée des situations de maltraitance. Pour autant, il n'y a pas d'actes de maltraitance quotidiens dans les établissements Orpea. Ce système aura moins d'impact sur une personne âgée non dépendante. Un certain nombre d'établissements, notamment les Bords de Seine, à Neuilly, s'apparentent à des hôtels de luxe. Par contre, tout l'aspect médical est défaillant : dès les premières dépendances, ce système devient destructeur. Et si votre famille est peu présente, vous ne pouvez plus vous plaindre à personne. Les personnes les plus touchées, comme l'ont relevé les aides-soignantes, les auxiliaires de vie ou les directeurs que j'ai rencontrés, sont celles qui sont placées en unité protégée et souffrent de troubles sévères. C'est une situation parfois assez terrible.

Mme Véronique Guillotin. - Ma question ne portait pas tant sur l'aspect médical que sur l'alimentation et le quotidien. Les personnes payant parfois 7 000 euros par mois et ayant toute leur tête étaient-elles soumises au même régime, avec un demi-steak haché dans leur assiette ou seulement trois biscottes ?

M. Victor Castanet. - Non, les rationnements se faisaient sur les plus fragiles ou sur les patients qui payaient moins cher, même s'il y a aussi un coût repas journalier aux Bords de Seine, certes plus élevé. C'est d'ailleurs dans cet établissement que les protections étaient limitées à trois par jour. Certaines familles, qui payaient 8 000 euros ou plus par mois, achetaient elles-mêmes des protections pour être sûres que leur proche soit changé.

À d'autres, qui s'étaient plaintes de dysfonctionnements, notamment d'un manque de personnel, la direction a proposé des dames de compagnie. L'un des dirigeants a expliqué qu'il n'y avait aucune dame de compagnie dans les établissements, mais beaucoup de familles m'ont expliqué que ce sont bien les directeurs qui leur ont proposé de prendre une dame de compagnie, présente dans l'établissement, qu'il fallait rémunérer environ 700 euros par mois.

Aux Bords de seine, on m'a aussi rapporté que l'on témoignait d'un peu plus d'égards aux anciennes personnalités politiques ou médiatiques, par exemple.

En ce qui concerne les excès de dotations, le système fonctionnait de la même manière pour le forfait soins ou le forfait dépendance. Ces établissements reçoivent des dotations annuelles en fonction du nombre de résidents et du GIR. Le directeur remplissait une déclaration de fin d'année retraçant ses dépenses, qu'il envoyait au siège. Elle était alors contrôlée par Yves Le Masne et par le service chargé de la tarification. Et c'est le siège qui transmettait ensuite cette déclaration aux conseils départementaux et aux ARS.

Le directeur d'établissement avait l'interdiction d'avoir le moindre échange avec ces derniers ; il ne pouvait même pas leur répondre au téléphone. Je ne comprends d'ailleurs pas que les ARS et les conseils départementaux aient accepté une telle situation. S'ils avaient besoin d'éclaircissements, ils appelaient non pas le directeur d'établissement, mais le siège, notamment la responsable du service tarification. Or le seul à même de pouvoir dire ce qu'il a dépensé dans son établissement, c'est le directeur. Et c'est lui qui aurait pu alerter sur un manque de personnel dans sa résidence. Cependant, les ARS et les conseils départementaux ont accepté cette centralisation.

Au regard des documents que j'ai pu obtenir, et je crois savoir que l'Inspection générale des finances a constaté la même chose, il existe un écart entre les déclarations des directeurs et les documents transmis par le siège aux autorités de contrôle. M. Véran a annoncé plus de contrôles, plus d'inspecteurs. Il a même dit que les ARS allaient contrôler les 7 500 Ehpad. Mais c'est le siège qu'il faut contrôler...

M. René-Paul Savary. - Malheureusement, il me semble que la loi ne le permet pas.

M. Victor Castanet. - Personne n'a contrôlé le siège d'Orpea ces dernières années. La direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF) n'aurait-elle pu s'en charger ?

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Tout l'intérêt de cette mission d'information est de proposer des modifications législatives. Et nous le ferons.

M. Victor Castanet. - Ces grands groupes ont tout centralisé depuis des années.

M. René-Paul Savary. - Les contrôles qui ont été annoncés ne vont donc servir à rien. Comme vous le soulignez, il faut plutôt les diriger vers les sièges.

M. Laurent Burgoa. - Si vous aviez une proposition à nous faire pour améliorer le contrôle des Ehpad, quelle serait-elle ?

M. Victor Castanet. - Il faut bien évidemment mettre en place un système de contrôle centralisé, mais ce n'est pas tout.

Orpea était géré par un ancien contrôleur de gestion. Les inspecteurs que j'ai rencontrés ne connaissent rien à la comptabilité analytique ou aux circuits financiers. Ils ont une expertise médicale ou en droit du travail, mais aucune expertise comptable ou financière. Les groupes dont nous parlons s'appuient sur des équipes de haut niveau ;il faut donc des inspecteurs formés à ces domaines de compétence. Peut-être même faudrait-il recruter d'anciens professionnels du secteur, plus à même de déceler les failles.

M. Laurent Burgoa. - Est-ce aux ARS ou aux conseils départementaux de toujours contrôler ou faut-il une structure administrative autonome ?

M. Victor Castanet. - Il serait très bienvenu d'instaurer une autorité indépendante composée d'experts. Cela permettrait d'assurer une forme d'indépendance vis-à-vis de ces groupes.

Je ne veux pas jeter l'opprobre sur les ARS en général, mais comment un groupe comme Orpea, leader mondial du secteur, a-t-il pu mettre en place de telles pratiques depuis vingt ans sans qu'aucune ARS ou aucun conseil départemental s'en inquiète ?

Je ne pense pas que recruter une centaine d'inspecteurs supplémentaires ou contrôler tous les Ehpad soit la solution.

Mme Brigitte Micouleau. - Il faut aussi tenir compte des familles, qui sont les premiers lanceurs d'alerte.

M. Victor Castanet. - Tout à fait.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Il y a deux étages : d'une part, la vie des établissements, quels qu'ils soient, y compris publics, et les formes de maltraitance que l'on peut y rencontrer, d'autre part le contrôle de ces grands groupes, qui ont la mainmise sur ce secteur. Il faut mettre en place les contrôles financiers nécessaires, notamment en ce qui concerne les détournements de fonds publics.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Cette mission d'information a vocation à déboucher sur des propositions concrètes dans le cadre de l'élaboration de la loi sur le grand âge. Nous voulons prendre des décisions fortes à l'endroit de ces groupes privés. Les choses ne peuvent continuer ainsi. C'est une question de morale.

Pendant très longtemps, les conseils départementaux distribuaient l'APA aux bénéficiaires, de manière individualisée, et non aux établissements. C'est avec le GIR moyen pondéré que les choses ont changé. Par ailleurs, les départements n'avaient rien à dire sur l'installation de ces groupes, qui dépendait d'une autorisation de l'ARS.

J'ai ainsi appris avec surprise qu'il y avait des Orpea et des Korian dans mon département, alors que je n'en ai jamais autorisé un seul. Au contraire, j'avais rencontré M. Marian voilà quelques années pour lui dire que nous n'avions pas les moyens d'implanter ses établissements dans la Loire. Beaucoup de groupes rachètent des établissements existants. C'est là qu'est tout le problème.

M. Victor Castanet. - Il s'agit d'un point très important. Ces groupes, en plus d'avoir obtenu des autorisations de manière parfois douteuse, ont aussi racheté beaucoup d'établissements.

Lorsque je l'ai rencontré, M. Claude Évin m'a affirmé qu'il n'était pas possible de transférer une autorisation d'implantation sans accord des ARS. Pourtant, c'est bel et bien possible : des directeurs d'ARS m'ont expliqué que beaucoup de structures, à peine montées, étaient rachetées par de grands groupes sans qu'ils aient leur mot à dire.

Il faut bien comprendre qu'une autorisation, délivrée gratuitement par l'État, vaut au moins 1 million d'euros le lendemain de la délivrance. Ce marché des achats et reventes d'autorisations est gigantesque. Dans les comptes annuels d'Orpea, le solde des immobilisations incorporelles représente plus de 2 milliards d'euros.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Nous comptons bien aller au fond des sujets dans le cadre de ce contrôle.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Merci de votre participation à nos travaux, Monsieur Castanet.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

La réunion est close à 18 h 30.

Mercredi 16 mars 2022

- Présidence de Mme Catherine Deroche, présidente -

La réunion est ouverte à 9 h 5.

Audition de syndicats représentant les corps d'inspection des ARS

Mme Catherine Deroche, présidente. - Mes chers collègues, dans le cadre de la mission d'information sur le contrôle des Ehpad (établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes), nous entendons ce matin les représentants de syndicats représentant les corps d'inspection des agences régionales de santé (ARS) : M. Stéphane Bernard, secrétaire général adjoint du syndicat national des inspecteurs de l'action sanitaire et sociale, M. Thierry Fouéré, président du syndicat des médecins inspecteurs de santé publique, M. Aissam Aimeur, président du syndicat des pharmaciens inspecteurs de santé publique.

J'indique que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo, qui sera retransmise en direct sur le site du Sénat et disponible en vidéo à la demande.

Je salue ceux de nos collègues qui participent à cette réunion à distance.

Je rappelle que la commission des affaires sociales du Sénat a mis en place cette mission d'information dotée des prérogatives de commission d'enquête à la suite de la parution de l'enquête journalistique Les Fossoyeurs. Cet ouvrage pointe notamment l'inadéquation de la forme actuelle des contrôles opérés, non pas sur les groupes, mais sur les établissements, et l'incapacité des autorités à s'assurer du bon emploi de l'argent public.

C'est pourquoi nous avons choisi de nous intéresser à la question du contrôle.

Depuis la parution du livre, différentes investigations ont été lancées, notamment une mission conjointe de l'inspection générale des affaires sociales (IGAS) et de l'inspection générale des finances (IGF), et le Gouvernement a fait différentes annonces, notamment celle du lancement d'un vaste programme de contrôle. Ce dernier point a suscité des réactions diverses entre ceux qui ont salué cette démarche et ceux qui ont regretté qu'elle se fasse au détriment des établissements et des ressources dont ils disposent.

Messieurs, je vous remercie de vous exprimer sur ces points en quelques minutes chacun, afin de laisser le maximum de temps aux échanges, et demande à tous d'être concis dans les questions et les réponses.

Je vais maintenant, conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, vous demander de prêter serment.

Je rappelle que tout témoignage mensonger devant une commission d'enquête parlementaire est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende.

Conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, M. Stéphane Bernard, Picquet, M. Thierry Fouéré et M. Aissam Aimeur prêtent serment.

M. Aissam Aimeur, président du syndicat des pharmaciens inspecteurs de santé publique. - Madame la présidente, mesdames, messieurs les sénateurs, notre propos liminaire prendra la forme d'une déclaration commune à nos trois organisations.

Avant tout, nous tenons à vous remercier de nous avoir conviés à vos travaux dans le cadre de la mission d'information sur le contrôle des Ehpad.

Nous souhaitons vous faire part de notre diagnostic partagé sur les missions de contrôle mises en oeuvre par les agences régionales de santé. Il nous semble important de clarifier la notion de contrôle, parce qu'elle est souvent confondue, y compris au sein des ARS par certains de nos dirigeants, avec des notions plus ou moins voisines, comme celles d'évaluation, de certification ou d'audit, et de vous en indiquer notre définition.

Pour nous, en tant que corps d'inspection, le contrôle est une mission régalienne, qui consiste à procéder à des investigations approfondies et qui met surtout en oeuvre l'autorité publique, en application de pouvoirs conférés par la loi. Le contrôle vise alors à vérifier qu'une structure ou un professionnel veille bien au respect de la réglementation qui lui est applicable. Il permet non seulement de signaler des écarts à la norme juridique, mais surtout de mettre en évidence des dysfonctionnements ou des anomalies, d'identifier des risques majeurs, notamment des pratiques déviantes, en vue de les faire cesser ou de demander à ce qu'il y soit remédié, afin de garantir la sécurité des personnes.

À la différence de l'évaluation ou de l'audit, le contrôle constitue une activité susceptible d'entraîner des mesures de police administrative, voire des sanctions de nature administrative ou de nature financière. Pour des professionnels inscrits à un ordre professionnel, cela peut aussi déboucher sur des sanctions disciplinaires ordinales, voire sur des sanctions pénales. En effet, certains inspecteurs comme les pharmaciens inspecteurs, qui sont assermentés, sont habilités à rechercher et à constater des infractions pénales.

Le contrôle s'appuie sur deux modes d'investigation qui sont cumulables : d'une part, le contrôle sur pièces, c'est-à-dire documentaire, sans déplacement, d'autre part, le contrôle sur site, que nous appelons « inspection » dans notre jargon. Une inspection peut être prévue, dans le cadre d'une programmation qui peut être annuelle ou pluriannuelle, déclenchée en urgence, en cas de risque grave pour la santé ou de crise médiatique, comme on le voit aujourd'hui. Par ailleurs, elle peut être inopinée ou annoncée quinze jours ou un mois avant.

Bien que la loi prévoie que l'inspection-contrôle fasse partie intégrante des missions des ARS, cette activité ne constitue absolument pas une priorité pour ces agences, nous tenons à insister sur ce point : c'est sans nul doute une mission accessoire, qui passe au second plan, voire au dernier plan en fonction des structures - cela dépend fortement de la personnalité du directeur général de l'ARS. Il n'est donc pas étonnant de constater la marginalisation des corps d'inspection au sein des ARS.

Cela fait plus de dix ans que nous évoquons cette situation lors d'inspections ou d'évaluations réalisées par l'IGAS ou à l'occasion des missions d'évaluation et de contrôle de la sécurité nationale (Mecss) du Sénat et de l'Assemblée nationale. C'est pour nous un fait établi et avéré.

La suppression de l'activité d'inspection-contrôle dans les lettres de mission signées par le ministre des solidarités et de la santé et adressées aux directeurs généraux des ARS est intervenue en 2019. Avant, cet objectif y figurait. Cela confirme bien que ce n'est pas prioritaire, y compris par le niveau national.

De la même façon, les objectifs et les indicateurs de suivi qui concernent cette activité ont également été retirés des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) signés entre les ARS et l'État.

M. Stéphane Bernard, secrétaire général adjoint du syndicat national des inspecteurs de l'action sanitaire et sociale. - En 2022, alors que les lettres de mission pour la période 2022-2025 sont en cours de signature entre le ministre des solidarités et de la santé et les directeurs généraux d'ARS - je rappelle qu'une lettre de mission est en quelque sorte un contrat ou une feuille de route que signe chaque directeur général de l'ARS avec le ministre des solidarités et de la santé lui fixant ses objectifs pour une période de trois ans -, à notre connaissance, l'inspection-contrôle ne figure toujours pas parmi les priorités. Compte tenu du contexte, il y a là un paradoxe.

En 2019, un rapport de l'IGAS le mentionnait et sonnait l'alerte sur ce sujet.

M. Aissam Aimeur. - Depuis la mise en place des ARS en 2010, nos trois organisations syndicales n'ont eu de cesse d'alerter les responsables du ministère des solidarités et de la santé, les directeurs généraux d'ARS, les parlementaires, d'une part, de la diminution très inquiétante du nombre des inspections et les contrôles effectués par les ARS, d'autre part, des difficultés rencontrées sur le terrain par les inspecteurs pour exercer leur mission au sein de ces agences.

L'IGAS, qui s'intéresse beaucoup à la mission d'inspection-contrôle depuis plus de trente ans, a rendu plusieurs rapports en ce sens. Depuis la mise en place des ARS se sont développées des missions d'appui et de conseil et ont été publiés des rapports d'évaluation ; il en existe à ma connaissance au moins trois sur la fonction d'inspection-contrôle. Surtout, l'IGAS dresse tous les ans un bilan quantitatif et semi-qualitatif de l'activité d'inspection-contrôle.

En outre, en 2013, un référé de la Cour des comptes concernant spécifiquement le corps des pharmaciens inspecteurs a relevé que ce corps n'inspectait plus et a enjoint d'y remédier.

En 2014, l'ancien président de mon syndicat a expliqué devant la Mecss du Sénat que la situation était très difficile. Cela a été pris en compte dans le rapport, mais rien n'a vraiment changé depuis huit ans.

L'année dernière, au mois de février 2021, avec mes collègues ici présents, j'ai été auditionné par la Meccs de l'Assemblée nationale. Le rapport, publié au mois de juin, pointe de nouveau la difficulté liée à l'inspection-contrôle.

On peut donc dire de manière manifeste que ce problème est connu depuis au moins depuis dix ans, depuis la mise en place des ARS. Nous avons pour notre part joué notre rôle d'alerte face à une situation qui n'allait pas. Depuis cette date, les choses n'ont pas évolué de manière substantielle.

M. Stéphane Bernard. - Le rapport de la Mecss de l'Assemblée nationale de juin 2021 comporte une proposition n° 11, préconisant de renforcer l'inspection dans les ARS et de clarifier sa place.

M. Aissam Aimeur. - Tous ces rapports, qu'ils soient administratifs ou parlementaires, ont confirmé ces constats alarmants, notamment le fait que la mise en place des ARS s'est accompagnée d'un recul significatif des missions d'inspection et de contrôle.

Si l'on entre dans le détail, on s'aperçoit que les moyens humains consacrés à l'inspection-contrôle par les ARS sont très insuffisants. Les données les plus fiables et consolidés à notre disposition sont celles de 2018 - au 1er janvier 2018 a été mis en place un logiciel informatique métier dédié à l'inspection-contrôle, qui a succédé à un système déclaratif sous forme de tableaux Excel.

Ainsi, en 2018, environ 8 500 personnes, soit 8 300 équivalents temps plein (ETP), travaillaient dans les ARS. Parmi elles, 2 700 étaient juridiquement habilitées à réaliser des contrôles ; elles étaient réparties en deux groupes. Le premier groupe, qui représentait 80 % de ce vivier humain, est constitué de corps statutaires comme les nôtres - inspecteurs de l'action sanitaire et sociale, médecins inspecteurs de santé publique, pharmaciens inspecteurs - et de trois autres corps s'occupant de la santé environnementale - ingénieurs d'études sanitaires, ingénieurs du génie sanitaire, techniciens sanitaires -, soit 2 231 agents habilités par la loi à réaliser des contrôles. Le second groupe est constitué de 536 agents de droit privé ou de droit public, essentiellement des contractuels ou des personnes en détachement issues des fonctions publiques territoriale ou hospitalière, qui, juridiquement, ne sont pas habilitées à procéder à des inspections ; toutefois, la loi a prévu que le directeur général de l'ARS pouvait les habiliter à l'inspection-contrôle et leur donner la qualité d'inspecteur ou de contrôleur après une formation qualifiante de quatre semaines ; dans le jargon, on les appelle les Icars, les inspecteurs-contrôleurs des ARS.

En 2018, sur ces 2 700 personnes, seuls 500 ETP étaient consacrés à l'inspection-contrôle en l'ARS, soit 6 % des ETP totaux. Évidemment, cela concerne tout le champ sanitaire - médico-social, ambulatoire, professionnels de santé -, sur tout le territoire. En effet, environ 1 000 inspecteurs habilités n'inspectent jamais : ils travaillent sur des missions d'accompagnement, de régulation, de planification, de gestion de projet, d'allocation de ressources... Pour les autres, le temps de travail consacré à cette mission est assez réduit, voire marginal : 8 % de leur temps de travail pour les médecins inspecteurs, 10 % pour les inspecteurs de l'action sanitaire et sociale, 28 % pour les pharmaciens inspecteurs, contre 79 %, pour ces derniers, en 2007, c'est-à-dire avant la mise en place des ARS. C'est sans doute moins aujourd'hui. Le reste de ce temps est consacré à diverses missions, par exemple d'efficience médico-économique, de veille et de sécurité sanitaires, c'est-à-dire aux missions prioritaires assignées aux ARS. Je le répète, le contrôle n'est pas prioritaire.

Il y a donc clairement un émiettement, voire une atomisation du temps de travail de chaque inspecteur, ce qui compromet nécessairement sa professionnalisation et surtout son savoir-faire. Inspecter est un métier : en cas de moindre activité, on perd rapidement en compétences, en qualifications et, surtout, en appétences.

La globalité des missions de contrôle et d'inspection assignée aux ARS concerne donc 500 ETP, mais plus de la moitié d'entre eux - 271 ETP - sont dédiés uniquement à la santé environnementale : contrôle de la qualité de l'eau - eaux de baignade ou de consommation -, lutte contre les légionelles, l'amiante, le radon, etc.

Par conséquent, en réalité, la ressource humaine disponible pour contrôler tout le champ sanitaire et médico-social est 230 ETP, et non pas 500.

M. Thierry Fouéré, président du syndicat des médecins inspecteurs de santé publique. - Je confirme qu'un très petit nombre d'ETP sont chargés de l'inspection relative à la prévention de la maltraitance, notamment dans les Ehpad. L'essentiel de nos inspections et contrôles concernent le secteur de la santé environnementale.

M. Aissam Aimeur. - On le voit bien, 230 ETP, c'est largement insuffisant pour 300 hôpitaux et cliniques, 7 500 Ehpad, les pharmacies de ville, les laboratoires d'analyse, le secteur du handicap, le secteur médico-social - 35 000 établissements et services - !

En 2018, sur ces 230 ETP, 49 étaient affectés à l'inspection-contrôle des Ehpad de toute la France, soit 0,6 % des ETP totaux des ARS.

On constate également que l'activité d'inspection et de contrôle a constamment diminué depuis la mise en place des ARS.

M. Stéphane Bernard. - De très nombreux articles ont été publiés sur ce sujet. Ainsi, Le Monde mentionne 24 Ehpad contrôlés en Île-de-France en 2018, contre 121 en Nouvelle-Aquitaine en 2019. En fait, en Nouvelle Aquitaine, environ 75 % de ces contrôles concernaient la santé environnementale, c'est-à-dire le radon, la légionelle, les déchets d'activités de soins à risques infectieux (Dasri) et l'amiante, très loin des problématiques de la maltraitance en Ehpad. Les données réelles sont donc plus comparables à celles de l'Île-de-France.

M. Aissam Aimeur. - Le nombre global de contrôles, qui concerne la ville, l'hôpital, les professionnels de santé, le médico-social, est de 6 146 en 2016, 3 625 en 2018 et 2 620 en 2019, soit une baisse de 58 % en trois ans.

En 2018, 1 273 contrôles ont eu lieu dans le champ médico-social, mais cela inclut à la fois les personnes âgées et les personnes handicapées. Comme il s'agit d'un bilan semi-quantitatif, il est impossible de connaître le nombre d'Ehpad contrôlés, mais on l'estime entre 300 et 600.

L'érosion des effectifs au sein des ARS est constante : entre 2010, année de création des ARS, et 2020, 1 600 postes ont été perdus, ce qui a eu des conséquences sur les corps d'inspection. Tout cela a contribué à accélérer cette fragilisation du système de contrôle dans les champs sanitaire, social et médico-social. Entre 2014 et 2021, quasiment 400 postes ont été supprimés, ce qui représente une baisse de 30 % des effectifs des corps d'inspection les plus concernés par le contrôle des Ehpad et une baisse de 39 % des médecins inspecteurs.

M. Thierry Fouéré. - Il est important que vous sachiez qu'actuellement les missions d'inspection se rendent dans les établissements, notamment dans les Ehpad, sans médecin inspecteur tellement cette ressource manque ! Alors qu'on comptait en 2014 297 médecins inspecteurs dans les ARS, on en dénombre 181au mois d'octobre 2021, d'après les chiffres de la DRH ministérielle, soit une perte de 116 postes. La trajectoire actuelle est une perte de 30 médecins inspecteurs de santé publique tous les dix mois. À M. Véran qui affirme qu'il va créer 150 postes dans les deux ans pour réaliser des inspections, je lui réponds que c'est le tonneau des Danaïdes, puisque l'on en perd plus que l'on en crée : à ce rythme, dans deux ans, on aura quasiment perdu presque 90 postes de médecins inspecteurs de santé publique.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Ne peut-on pas dire que cette perte est parallèle à celle que l'on constate dans les effectifs médicaux dans tous les domaines ? Il y a moins de médecins : cela se constate aussi dans votre corps.

M. Thierry Fouéré. - Le corps est très peu attractif. On a fait des propositions au ministère des solidarités et de la santé, j'ai envoyé deux lettres aux mois de février et de décembre 2021, l'une à M. Véran, l'autre à M. Champion, secrétaire général du ministère, pour que l'on relance le recrutement de médecins inspecteurs de santé publique. Dans ces courriers, je pointe que la question de la formation des médecins à l'inspection-contrôle se posera cruellement. Je n'ai aucune réponse. Un groupe de travail s'est réuni en mars et la DRH ministérielle a affirmé n'avoir jamais reçu mes courriers !

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Nous voulions savoir pourquoi ces contrôles n'avaient pas été effectués et dans quelles conditions ils auraient dû l'être. Vous nous avez apporté des réponses. Je vous remercie de nous transmettre l'ensemble des documents que vous avez mentionnés.

Quelles suites sont données aux contrôles ? Quelle est la part des contrôles financiers dans les Ehpad ? De quels moyens disposez-vous pour suivre les établissements contrôlés ? Que faire pour que les contrôles soient effectifs et empêchent les dérives que l'on a constatées ?

M. Stéphane Bernard. - La plupart du temps, les missions d'inspection sont coordonnées par des inspecteurs de l'action sanitaire et sociale. L'absence de médecins inspecteurs dans les équipes d'inspection est tout à fait problématique et handicapant, notamment dans le repérage de la maltraitance, puisque les inspecteurs de l'action sanitaire et sociale n'ont pas accès aux données médicales confidentielles individuelles des résidents dans les Ehpad, ce qui limite considérablement le champ de nos investigations.

On établit dans nos rapports d'inspection des constats qui prennent la forme d'écarts et de remarques, qui donnent ensuite lieu à des décisions qui sont prises par les directeurs généraux d'ARS, dans le cadre d'injonctions, de prescriptions ou de recommandations.

Il y a un problème en termes de sanctions, puisque la fermeture totale ou partielle, temporaire ou définitive, d'une activité, la cessation d'activité d'un établissement sont très difficiles à mettre en oeuvre quand il s'agit d'un Ehpad : il faut reloger les résidents, c'est traumatisant pour les familles... On en a actuellement l'exemple en Île-de-France, avec un petit établissement d'une vingtaine de lits.

En revanche, ce qui est très insuffisant aujourd'hui, en dehors des sanctions administratives, telles que les mise sous administration provisoire et fermetures d'établissements, c'est le régime des sanctions financières qui peuvent être prises à l'encontre des gestionnaires d'établissements, qui est défini dans le code de l'action sociale et des familles et qui prévoit des astreintes journalières ou des sanctions financières. En effet, il n'est pas opérationnel, faute de décret d'application de l'ordonnance du 17 janvier 2018 pour permettre l'émission des titres de perception sur la base des sanctions prononcées par les ARS. Un groupe de travail se réunit depuis deux ans, mais il manque toujours ce décret d'application.

Le régime de sanctions financières serait à mon avis intéressant et constituerait un autre mode d'opération par rapport aux sanctions administratives très fortes - fermeture, mise sous administration provisoire... -, qui sont très rarement utilisées.

M. Aissam Aimeur. - Il existe trois types de suites : d'abord, les suites pédagogiques, qui sont en quelque sorte des avertissements, des demandes de remise en conformité avec une réglementation qui peut être opposable ou par des recommandations de bonnes pratiques, ensuite, les suites correctives, qui sont essentiellement des mesures de police administrative, c'est-à-dire des mesures conservatoires - injonctions, mises en demeure, mises sous administration provisoire -, enfin, des suites répressives, c'est-à-dire une fermeture, des sanctions financières...

Les rapports de l'IGAS montrent que le suivi existe : on dispose de chiffres fiables sur le nombre d'injonctions, de fermetures prononcées, de suites disciplinaires, de transmissions au parquet...

M. Stéphane Bernard. - Je souhaite revenir sur le cadre juridique de l'inspection, qui nous paraît insuffisant, notamment dans le cadre du repérage et de la prévention de la maltraitance. Le concept de maltraitance a été défini tout récemment, par la loi du 17 février 2022 relative à la protection des enfants. Il manque des décrets pour fonder nos constats et pour que ceux-ci débouchent sur des sanctions et des mesures correctives prises par les directeurs généraux d'ARS. Il n'est qu'à prendre l'exemple des ratios de personnels dans les Ehpad. Un article du code de l'action sociale et des familles évoque de manière très vague une équipe pluridisciplinaire avec un médecin, un infirmier, des aides-soignants, des aides médico-psychologiques, mais nous n'avons pas de ratios du nombre de personnes par résident dans un Ehpad.

Il en est de même de la prise en charge médicamenteuse en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes : il n'y a pas de réglementation opposable. Depuis 2017, il y a une orientation nationale d'inspection-contrôle sur les Ehpad, sur la qualité et la sécurité de la prise en charge médicamenteuse, qui a justement pour objectif d'aboutir à la définition d'une réglementation opposable. Alors que cela constitue bien un enjeu majeur, on n'a pas de support juridique très affirmé. Par conséquent, les missions d'inspection ressemblent plus à des audits d'accompagnement avec la présence de pharmaciens inspecteurs dans les équipes d'inspection.

En matière de contrôle budgétaire, les ARS disposent de deux leviers. La tarification des établissements est en dehors du champ de l'inspection - le cadre budgétaire a été juridiquement profondément allégé par la loi de 2015 relative à l'adaptation de la société au vieillissement et la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, qui ont mis en place une réforme de la tarification des Ehpad avec des états prévisionnels de dépenses et de recettes, des états réalisés de recettes et dépenses et des CPOM.

Les ARS et les conseils départementaux contractualisent avec les gestionnaires d'Ehpad pour une durée de cinq ans. En matière de tarification, de grandes masses financières sont allouées aux structures. Le contrôle se fait maintenant par l'ARS sur la base de coûts des grandes masses financières et sur une durée pluriannuelle. Par ailleurs, dans la mesure où les CPOM sont signés à l'échelon des organismes gestionnaires, le contrôle budgétaire d'un établissement est rendu plus compliqué.

Comme cela a été montré dans l'ouvrage de M. Castanet, dans les groupes privés à but lucratif de type Orpea et Korian, les directeurs d'établissement ont très peu d'autonomie : le budget est défini par le siège, de même que le vivier de fournisseurs, l'ordonnancement des dépenses par un directeur est très réduit. Par conséquent, en cas d'inspection, le directeur, qui est notre interlocuteur, a une marge de manoeuvre extrêmement limitée dans le domaine budgétaire.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Dans ces cas-là, qui contrôlez-vous : le groupe ou l'établissement ?

M. Stéphane Bernard. - On contrôle l'établissement, en particulier tout ce qui relève du personnel, les effectifs réels budgétés, les effectifs présents le jour de l'inspection. Lorsque l'inspection est inopinée, il est intéressant de comparer qui était prévu au planning et qui est réellement présent au chevet du résident le jour de notre arrivée. Le plus gros poste de dépenses d'un Ehpad, ce sont les personnels.

On peut se faire communiquer toutes les pièces de tous les aspects budgétaires du fonctionnement de l'établissement, mais on ne peut pas contrôler le siège : cela relève de l'inspection générale.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Il s'agit pour nous de savoir ce que le groupe Orpea fait de l'argent public, après tout ce que l'on a appris sur les remises, les dotations non complètement dépensées. C'est donc un problème financier.

Il reste même des enquêtes à faire localement pour savoir comment se comportent les établissements, qu'ils soient de statut public, privé à but non lucratif ou privé à but lucratif.

M. Stéphane Bernard. - C'est tout l'intérêt des inspections conjointes qui sont réalisées presque systématiquement avec les conseils départementaux : cela permet d'avoir une approche globale de fonctionnement de la structure sur le soin, la dépendance et l'hébergement.

Cependant, on peut développer des inspections conjointes avec des inspecteurs des finances publiques ou des inspecteurs du travail, mais n'est pas encore une réalité. Souvent, les ARS disent non.

M. Aissam Aimeur. - Certaines inspections conjointes peuvent être réalisées avec les inspecteurs de la DGCCRF, notamment sur la question des marges arrières.

M. Stéphane Bernard. - Il en est de même des contrats de séjour qui sont signés par les résidents ou les représentants légaux des résidents, qui peuvent contenir des clauses abusives. Les agents de la DGCCRF, les inspecteurs des finances publiques pour la partie analyse financière ou les inspecteurs du travail pour la réglementation du travail peuvent nous aider. En tant qu'inspecteurs de l'action sanitaire et sociale, nous ne sommes pas compétents pour relever des manquements à la réglementation et à la législation du code du travail et en faire part au directeur général d'ARS.

Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Je remercie d'avoir bien précisé la différence entre investigation, inspection, évaluation, contrôle.

Pour l'instant, les seules inspections conjointes que nous connaissons concernent le département et l'ARS. À votre connaissance, quelle en est la proportion ?

L'écueil, c'est bien que vous soyez seuls à mener ces inspections avec les moyens que vous avez décrits, en insistant bien sur le fait que ce n'était pas considéré comme une priorité dans les ARS. Comment améliorer cette situation ?

Vous parlez inspections conjointes avec la DGCCRF ou avec l'inspection du travail. Quel pas supplémentaire attendez-vous du législateur ?

M. Stéphane Bernard. - Les inspections conjointes sont très utiles dans certains cas. Par ailleurs, la professionnalisation de l'inspection-contrôle dans le champ sanitaire, social et médico-social est fondamentale. On parle aujourd'hui des Ehpad, mais on pourrait parler du secteur du handicap, du contrôle des majeurs protégés, ce qui ne relève pas des ARS.

Nous préconisons la création d'un service à compétence nationale rattaché au ministère chargé de la santé, voire à l'IGAS, qui aurait toutes les compétences requises et qui pourrait structurer cette fonction d'inspection-contrôle, qui, pour nous, n'est pas portée par les ARS historiquement, non plus que politiquement. Les lettres de mission ne comportent pas d'objectifs prioritaires sur l'inspection-contrôle, les effectifs sont réduits à la portion congrue.

Nous vous fournirons toutes ces données chiffrées dans un document que nous vous avons préparé et qui aboutit à des propositions.

M. René-Paul Savary. - Oui, il faut un contrôle de gestion. Or ce métier n'existe pas et vous n'avez pas cette responsabilité-là.

Avez-vous un code de déontologie qui fait que, quand vous quittez l'ARS, vous n'avez pas le droit pendant un certain nombre d'années de prendre des responsabilités dans des structures médico-sociales privées ?

M. Aissam Aimeur. - Ce sont les règles de la fonction publique d'État qui s'appliquent en matière de gestion des liens et des conflits d'intérêts.

Cela se fait à titre préventif, par un système de déclaration. Dans les ARS, une déclaration publique d'intérêts est systématiquement réalisée par tous les inspecteurs ou toutes les personnes qui n'ont pas la qualité d'inspecteur, mais qui ont la possibilité de prendre des décisions, d'octroyer des autorisations, d'influer sur une décision. Une fois que vous quittez la fonction publique - mise en disponibilité ou démission -, une déclaration doit être établie, qui, en fonction de votre niveau hiérarchique, est soumise soit à un comité de déontologie locale, soit à une commission de déontologie nationale en charge de vérifier l'adéquation entre le poste sur lequel vous voulez évoluer et vos missions antérieures. Une commission émet alors un avis : compatible, compatible avec réserve, incompatible.

M. René-Paul Savary. - Connaissez-vous des cas d'inspecteurs confrontés à ce type de situation ?

Par ailleurs, avez-vous été sollicités par des groupes dans le but d'intervenir sur vos missions ? Avez-vous des remontées de terrain en ce sens ?

M. Aissam Aimeur. - Il s'agit d'une question délicate.

Il faut savoir que l'inspecteur n'a pas de pouvoir d'initiative. Moi, pharmacien inspecteur, je ne peux pas décider demain de pousser la porte d'un établissement. Ce pouvoir appartient au directeur général de l'ARS : c'est lui qui décide et qui est le commanditaire, par le biais d'une lettre de mission. Il donne une délégation de signature à un directeur métier, par exemple un directeur en charge de l'offre de soins, ce qui donne à ce dernier la possibilité de diligenter des inspections. C'est donc à ce directeur métier que nous nous adressons et qui nous répond.

Nous ne sommes pas au courant de tout ! S'il y a des tractations ou une proximité ou s'il y a des enjeux stratégiques, économiques, voire politiques que l'on ignore, il peut être demandé de surseoir à la mise en place d'une inspection ou d'interrompre une inspection en cours.

M. Stéphane Bernard. - On peut vous donner un exemple très concret : en 2018, le décès d'une patiente à l'hôpital Lariboisière donne lieu à une inspection de l'ARS Île-de-France.

M. Aissam Aimeur. - Cette affaire a été très médiatisée. Il faut bien comprendre qu'aujourd'hui de nombreuses inspections-contrôles sont mises en place dans les ARS parce que c'est médiatisé. Dans ce cas, il n'est plus question de concertation : il faut y aller tout de suite !

En 2018, le décès de cette patiente provoque un émoi national dans la presse. La ministre de l'époque demande un contrôle à l'ARS et celle-ci ne trouve rien de mieux à faire que d'engager une inspection conjointe avec l'AP-HP, c'est-à-dire le service d'audit interne !

M. Stéphane Bernard. - Un rapport conjoint a donc été établi notamment par le responsable du service des urgences qui a été mis en cause, parce qu'il faisait partie du service d'audit interne !

La fédération UNSA, dont nos trois syndicats font partie, a saisi le comité de déontologie ministériel qui a rendu en 2019 un avis nous donnant raison.

M. Aissam Aimeur. - Il a reconnu que c'était une pratique inacceptable. Voilà qui vous donne une idée de ce qui peut se passer dans les ARS.

Il existe parfois une proximité que l'on peut comprendre. Une ARS est, avant tout, une administration de conseil et d'accompagnement : l'inspection-contrôle n'est pas dans son ADN.

M. Stéphane Bernard. - M. Savary a posé la question des conflits d'intérêts d'inspecteurs qui pourraient devenir gestionnaires d'établissements, mais on est aussi confronté à la situation inverse d'anciens cadres de Korian ou d'Orpea qui deviennent des responsables dans les ARS ; c'est le cas d'un directeur départemental d'une ARS. On a beaucoup de membres de l'AP-HP, qui sont en poste à l'ARS Île-de-France, ou de l'AP-HM qui sont en poste à l'ARS PACA.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Un directeur d'ARS qui est un ancien directeur d'hôpital comprend mieux les enjeux. Ce n'est donc pas forcément négatif et ne signifie pas qu'il y a collusion. En revanche, les collusions sont inadmissibles.

M. Stéphane Bernard. - Cela ne favorise pas tellement l'exercice de l'inspection-contrôle...

M. Thierry Fouéré. - Il faut que ce soit bien géré et que cela ne se passe pas dans la région où l'intéressé a exercé antérieurement.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Le passage d'une structure à l'autre pose bien, en effet, une question déontologique.

M. René-Paul Savary. - La structuration de ces contrôles est en silos. Au regard des déviances qui sont constatées, ce sont des contrôles complètement différents qu'il faut faire, notamment des contrôles de gestion, mais en rapprochant chaque structure locale du siège, pour éviter les modifications de documents.

Avez-vous constaté de plus grandes difficultés de contrôle de gestion, c'est-à-dire plutôt financière, depuis la mise sur pied des états des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) ?

M. Stéphane Bernard. - Ce sont les services chargés de la tarification des établissements qui réalisent ce type de contrôle. Le passage aux EPRD fait disparaître les logiques antérieures de tarification par section tarifaire - soins, dépendance, hébergement - et rend fongibles les sources de financement. Le résultat est globalisé, l'analyse financière doit être faite de concert avec les services des conseils départementaux.

Il est vrai qu'il est aujourd'hui plus difficile pour nos collègues chargés du suivi au quotidien de la tarification et de l'allocation de ressources de procéder à un contrôle budgétaire fin, poste de dépenses par poste de dépenses, alors qu'on est dans une logique de grandes masses financières et de contrats pluriannuels.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Quelles sont vos préconisations ?

M. Aissam Aimeur. - Forts du constat que nous avons dressé, nous considérons que la fonction d'inspection-contrôle est manifestement sous-dimensionnée.

Il est indispensable de privilégier une approche locale et d'avoir des contrôles de proximité sur ces enjeux qui, dans les Ehpad, sont la qualité de vie des résidents, le respect des droits fondamentaux, la qualité et la sécurité des soins, le droit à la santé, la liberté d'aller et venir, etc. En effet, nombre de signalements ou de plaintes qui sont reçus par les ARS portent sur la maltraitance ou la bientraitance.

Ensuite, il faut un contrôle budgétaire et financier, qui a plutôt, à nos yeux, une dimension nationale, car cela se passe surtout au niveau des sièges sociaux et des structures des entreprises.

Nous proposons comme pistes d'amélioration que le ministère affiche clairement la place de l'inspection-contrôle comme outil prioritaire. Pour cela, il dispose de différents leviers : les lettres de mission, les CPOM... Il faut fixer clairement ces objectifs aux directeurs généraux des ARS, afin que cela figure dans leur feuille de route, au même titre que l'appui et l'accompagnement.

Aujourd'hui, au sein du ministère des solidarités et de la santé, il n'y a pas d'interlocuteur identifié concernant l'inspection-contrôle : nous sommes contraints d'écrire au secrétaire général, qui, la plupart du temps, ne nous répond pas. Il faut donc un pilotage stratégique et rigoureux de cette fonction, qui se concrétise dans l'organigramme du ministère, et qui relève, à notre avis, du niveau du secrétariat général qui a une emprise sur les directions d'administration centrale.

M. Thierry Fouéré. - Un tel rattachement est d'autant plus logique que le secrétariat général pilote les ARS.

M. Aissam Aimeur. - Nous proposons également de créer un service spécialisé constitué de personnels dédiés et sanctuarisés, comme c'est le cas dans différents ministères. Comment organiser des inspections conjointes entre un inspecteur du travail par exemple, dont c'est le coeur de métier, et un Icars qui ne consacre à cette tâche que 10 % de son temps de travail ?

Ce service, à qui serait confiée cette mission régalienne d'inspection-contrôle et qui serait à compétence nationale, pourrait à la fois piloter et animer la fonction d'inspection-contrôle grâce à des effectifs suffisants avec des compétences pointues, des expertises, notamment financières ou budgétaires, mais aussi des compétences médicales, pharmaceutiques, qui viendraient en appui des ARS.

Nous parlons aujourd'hui du secteur médico-social, mais la même problématique se pose pour tout le champ sanitaire, avec des centres de santé dentaires low cost. C'est le même problème !

Ce service à compétence nationale se verrait confier de grandes missions - pilotage, animation, organisation méthode, formation des agents, programmation des inspections... - et aurait une compétence opérationnelle avec des effectifs dédiés en nombre suffisant pour mener en propre des contrôles de haut niveau avec un niveau d'expertise important et venir ponctuellement, en cas de besoin, localement, en appui des ARS et renforcer les missions qui n'existent quasi plus. C'est le cas de la composante médicale, qui est très fragilisée dans les ARS.

Un tel schéma d'organisation existe ailleurs : à la DGCCRF, on trouve un service national des enquêtes qui s'occupe des gros dossiers, notamment à fort enjeu de concurrence ou de répression des fraudes, et qui est capable de mobiliser du personnel et une vraie compétence.

C'est vraiment la proposition centrale et la plus importante que nous vous soumettons aujourd'hui.

Il faut aussi professionnaliser l'activité de contrôle et lui allouer les moyens humains adaptés au sein de chaque ARS : comme je l'ai déjà bien montré, le temps de travail consacré à cette mission est insuffisant. Il convient donc de le sanctuariser, ce qui permettra aussi d'assurer le suivi des contrôles, notamment les injonctions, car c'est là que ça pèche.

Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Pour vous, un tel service doit relever de la fonction publique d'État ? On parle aussi d'agences spécialisées ou extérieures.

M. Aissam Aimeur. - Aujourd'hui, nous sommes dans le giron du ministère des solidarités et de la santé, mais ce pourrait être un service interministériel, tant qu'il est régalien.

Nous ne sommes pas opposés à la création d'une autorité administrative indépendante : cela permettrait aussi de conforter l'indépendance technique de jugement des inspecteurs, qui est parfois fragilisée dans les ARS. Il est difficile d'être à la fois juge et partie et de recevoir l'ordre d'interrompre une inspection.

Il nous semble aussi important d'introduire une véritable transparence sur les missions d'inspection-contrôle, en rendant publics les injonctions, les mises en demeure, les décisions de fermeture, les décisions de mise sous administration, les rapports et les bilans annuels.

Aujourd'hui, vous n'y avez pas accès. Lors de son audition hier, M. Castanet a indiqué avoir demandé un certain nombre de documents aux ARS qu'elles ont refusé de lui transmettre. L'Autorité de sûreté nucléaire, par exemple, rend publiques ses lettres de suivi d'inspection. Peut-être faut-il une disposition législative pour le permettre ; dans tous les cas, la transparence est essentielle.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Avez-vous été auditionnés par l'Assemblée nationale à la suite de l'affaire Orpea ?

M. Aissam Aimeur. - Non.

M. Stéphane Bernard. - Je conclurai par un exemple concret. Un plan de contrôle des Ehpad est en cours de déploiement, avec une première phase allant de fin février au 11 mars. Concrètement, ça part dans tous les sens : comme il n'y a pas de pilotage national, chaque ARS choisit ses cibles et ses outils de contrôle.

En Normandie, 11 Ehpad du secteur privé lucratif ont été contrôlés conjointement avec les départements, ce qui a donné lieu à des injonctions nombreuses sur des thèmes particuliers. Le groupe Orpea s'en est rendu compte et a interpellé l'ARS Normandie en soulignant que cela se passait autrement dans d'autres ARS. Par conséquent, on s'attend à des procédures contentieuses sur les suites qui seront données à ces missions d'inspection.

S'il existe en effet des pratiques différenciées d'une ARS à une autre, c'est bien parce qu'il n'y a pas de corpus national bien défini, avec un pilotage national bien affirmé.

M. Aissam Aimeur. - L'IGAS s'est emparée de cette question, car elle est bien consciente que la fonction inspection-contrôle dans les ARS est insuffisante. Elle a donc depuis plus de dix ans une mission permanente d'inspection-contrôle chargée d'accompagner et d'animer cette fonction des ARS.

Il faut saluer le travail de l'IGAS, mais ce n'est pas son rôle. Si elle prend à sa charge ce travail d'animation, c'est parce qu'il y a une déficience du côté du ministère.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Nous vous remercions de vos apports très intéressants.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

Audition des syndicats des secteurs sanitaire et médico-social

Mme Catherine Deroche, présidente. - Dans le cadre de la mission d'information sur le contrôle des Ehpad, nous entendons ce matin les représentants des syndicats des secteurs sanitaire et médico-social : Mme Évelyne Rescanières, secrétaire générale de la CFDT Fédération Santé Sociaux, M. Guillaume Gobet, représentant de la CGT Santé Action Sociale, M. Gilles Gadier, secrétaire fédéral de la fédération Force Ouvrière des personnels des services publics et des services de santé (FOSPS), Mme Martine Vignau, secrétaire nationale de l'UNSA en charge de l'action sociale, des personnes handicapées et des personnes âgées, du logement et de l'insertion et Mme Anissa Amini, secrétaire fédérale référente du « grand âge » de Sud santé sociaux.

Cette audition fait l'objet d'une captation vidéo qui sera retransmise en direct sur le site du Sénat et disponible en vidéo à la demande.

Je salue ceux de nos collègues qui participent à cette réunion à distance.

Notre commission a mis en place cette mission d'information dotée des prérogatives de commission d'enquête à la suite de la parution de l'enquête journalistique Les Fossoyeurs, qui pointe notamment l'inadéquation de la forme actuelle des contrôles opérés non pas sur les groupes mais sur les établissements, ainsi que l'incapacité des autorités à s'assurer du bon emploi de l'argent public.

Depuis la parution du livre, différentes investigations ont été lancées, dont une mission d'inspection générale des affaires sociales (IGAS) et de l'inspection générale des finances (IGF), et le Gouvernement a fait différentes annonces, notamment celle du lancement d'un vaste programme de contrôle. Ce dernier point a suscité des réactions diverses entre ceux qui ont salué cette démarche et ceux qui ont regretté qu'elle se fasse au détriment des établissements et des ressources dont ils disposent.

Je vais maintenant, conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, vous demander de prêter serment. Je rappelle que tout témoignage mensonger devant une commission d'enquête parlementaire est puni de cinq ans d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende.

Conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête, Mme Évelyne Rescanières, M. Guillaume Gobet, M. Gilles Gadier, Mme Martine Vignau et Mme Anissa Amini prêtent serment.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Je vous donne la parole pour un propos liminaire si vous le souhaitez, ou plus simplement pour préciser votre profession.

M. Guillaume Gobet, représentant de la CGT Santé Action Sociale. - Je suis un ancien salarié d'Orpea, où j'ai travaillé pendant 18 ans. J'ai été délégué du personnel pendant plus de 12 ans. Je tiens à vous remercier de cette invitation ; cette forme d'audition, plus solennelle, nous convient mieux que celle organisée par l'Assemblée nationale.

Mme Evelyne Rescanières, secrétaire générale de la CFDT Fédération Santé Sociaux. - Je n'ai pas de mandat local, mais j'ai été infirmière pendant 17 ans dans une clinique privée lucrative à Toulouse, appartenant à l'époque au groupe Médipôle.

M. Gilles Gadier, secrétaire fédéral de la fédération Force Ouvrière des personnels des services publics et des services de santé (FOSPS). - Je suis aide-soignant au centre hospitalier de Carcassonne. Pour mon organisation, la spéculation et la prise en charge de la dépendance ne sont pas compatibles.

Mme Martine Vignau, secrétaire nationale de l'UNSA en charge de l'action sociale, des personnes handicapées et des personnes âgées, du logement et de l'insertion. - Les différents syndicats fédérés au sein de l'UNSA ont choisi de me donner mandat pour cette audition. Votre commission d'enquête soulève des problématiques diverses : les limites des contrôles actuels, la confusion éventuelle entre l'évaluation de la qualité et le contrôle de l'utilisation des fonds publics, et ce, quelle que soit la nature juridique de l'établissement. Je suis inspectrice des finances publiques - mais je n'ai pas exercé depuis longtemps.

Mme Anissa Amini, secrétaire fédérale référente du « grand âge » de Sud santé sociaux. - Merci de cette invitation. L'organisation que je représente souhaite ardemment participer à la construction de l'Ehpad du futur et attend des solutions concrètes. Je suis aide-soignante dans un Ehpad public.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Les rapporteurs Michelle Meunier et Bernard Bonne ont déjà commis trois rapports sur le sujet. Ils ont prévu une centaine d'auditions - plénières ou non - pour remettre un rapport en juin, comportant des propositions fermes et pratiques. Certains problèmes ont été mis en évidence par l'ouvrage de M. Castanet, mais d'autres étaient déjà connus.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Merci d'avoir répondu à notre invitation. Nous allons effectivement entendre de nombreuses personnes en audition, du ministère aux résidents et aux familles, pour comprendre ce qui a dysfonctionné. L'ouvrage dénonce deux éléments à distinguer. D'abord, les difficultés des Ehpad pour fonctionner normalement avec des moyens insuffisants - difficultés que nous connaissions déjà. Sur ce sujet, nous proposerons dans notre rapport que la loi Grand âge qui était prévue soit votée rapidement et permette la mise en place de moyens suffisants. L'ouvrage dénonce également le profit fait par les groupes à but lucratif sur le financement public - cela, nous le découvrons, faute de contrôles : ceux-ci étaient rendus impossibles par le secret des affaires.

Monsieur Gobet, vous avez travaillé et été représentant syndical chez Orpea ; pourriez-vous nous en dire plus sur le syndicat Arc-en-ciel qui y a été créé ? Ceux d'entre vous qui connaissent le secteur privé à but lucratif pourraient-ils nous livrer leur ressenti sur leur travail dans ces établissements ? Où en sont les actions en justice qui ont été lancées depuis la parution du livre ?

Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Après la parution du livre, avez-vous eu des témoignages de vos adhérents ? Où en êtes-vous des plaintes envisagées début janvier par la CFDT, la CGT et FO pour discrimination syndicale et entrave à activité syndicale ? Nous sommes un peu étonnés que, six semaines après parution, rien ne se passe.

M. Guillaume Gobet. - Le climat au sein des établissements n'a pas changé. Le style de management est le même : l'omerta et le règne de la terreur. Ce matin, un cuisinier me signale avoir été convoqué pour une sanction disciplinaire qui pourrait aller jusqu'au licenciement. Le mal-être est toujours là. Même si le livre a effectivement permis de révéler des choses, il y en a d'autres que nous connaissions déjà et avions dénoncé lors du mouvement social de 2018, notamment, concernant le manque de moyens - et je ne parle pas de la rémunération.

Le syndicat Arc-en-ciel a permis au groupe de maintenir l'omerta dans les instances représentatives du personnel. Comme c'est un groupe important, il doit remettre un rapport social. Celui-ci était toujours excellent, grâce à un dialogue social de façade au sein d'un comité social et économique (CSE) réduit à une chambre d'enregistrement : c'était la direction qui mettait en place l'ordre du jour, Arc en ciel, étant majoritaire, monopolisait le bureau. C'est cette manipulation par la direction qui lui a permis de ne jamais avoir d'audit -ce qui est rare pour un groupe de cette taille. Arc-en-ciel a un peu plus de 50 %, la CGT survit à peine avec 15 %, l'Unsa vient de s'implanter. Les autres syndicats n'ont pas survécu. C'est atypique pour une société qui représente 350 établissements dont 220 Ehpad et 70 cliniques...

Bien sûr, il est impossible de réunir les preuves de l'existence d'un protocole qui prévoirait qu'il faut licencier les rebelles ou les salariés accompagnés par la CGT. Cela n'est jamais écrit, mais dit lors de la réunion mensuelle des directeurs, et ceux d'entre eux qui n'appliquent pas cette règle sont mis dehors. Tout au long de la chaîne, un système délétère a été mis en place pour que chacun applique à la lettre ce que décide la direction.

Comme celle-ci a verrouillé les instances, il n'y a jamais eu aucune expertise par un cabinet, aucun audit. Nous savions bien que des établissements signaient des accords tripartites et qu'il y avait un problème d'insuffisance de personnel. Victor Castanet l'a dit : pour consulter les accords tripartites, cela a été la croix et la bannière ! Il a eu la chance que Fayard l'aide. Nous, même en passant par la commission d'accès aux documents administratifs (Cada), nous n'avons pas pu les obtenir, alors qu'il s'agit de documents publics !

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Vous n'avez pas intenté d'action en justice ?

M. Guillaume Gobet. - C'est difficile, face à l'État. Nous n'avons pas assez de militants pour suivre tous les dossiers. Nous ne sommes pas des professionnels du droit. Or il en faut ; une grande centrale comme la nôtre peut en mobiliser, mais pas à chaque fois.

Mme Evelyne Rescanières. - Orpea a organisé un dialogue social basé sur le truquage des élections professionnelles, la mise en avant d'un syndicat maison, la discrimination syndicale et la pression subie par nos élus. Il était dangereux pour les représentants du personnel et pour les salariés de jouer leur rôle de signalement de la maltraitance ou de revendiquer leur droit à l'information. Les demandes de documents ont toutes été refusées par les instances. Ce groupe a agi en toute impunité, même sur ce volet-là. Nous avons maintes fois saisi l'inspection du travail, sans effet. Orpea reconnaît lui-même que le laxisme de la puissance publique lui a facilité les choses.

Grâce aux éléments révélés par le livre de M. Castanet, nous avons déposé plainte pour travail dissimulé en janvier.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Pas avant ?

Mme Evelyne Rescanières. - Non. Nous n'avions pas assez d'éléments.

Nous avons aussi déposé plainte pour recours abusif aux contrats à durée déterminée et pour escroquerie caractérisée par le fait d'avoir obtenu des fonds publics en trompant l'administration sur le nombre de postes réellement rattaché au montant de la dotation - si nous ne sommes pas la victime directe, qui est l'Etat, nous considérons que cela a porté préjudice à la profession en ne respectant pas le nombre minimal de salariés.

Nous avons déposé plainte contre le secrétaire du syndicat Arc-en-ciel pour ne pas avoir respecté objet d'un syndicat, qui est de défendre les salariés. Enfin, nous avons déposé plainte devant le tribunal judiciaire de proximité de Puteaux pour annuler le scrutin, ordonner l'organisation de nouvelles élections et annuler la désignation des délégués syndicaux.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Vous nous donnerez tous les éléments ?

Mme Evelyne Rescanières. - Bien sûr !

Nous ne découvrons pas tout : le montage financier d'Orpea est le même que tous les groupes à but lucratif. Orpea est le plus opaque, mais les autres le sont aussi.

Avec la CGT, nous avons mené une enquête au niveau européen avec l'aide du Centre for International Corporate Tax Accountability and Research (Cictar) sur les montages financiers du secteur : vous pouvez consulter le rapport sur le site de cet organisme.

Orpea utilise le système jusqu'à sa limite et s'enrichit avec l'argent de la solidarité nationale sans être inquiété.

M. Guillaume Gobet. - Avant la parution du livre, la CGT avait intenté en 2019 une action en justice à propos des élections dans la filiale Ehpad d'Orpea, remettant en cause la légitimité d'Arc-en-ciel, une affaire qui devrait être jugée fin mars.

Après la sortie du livre, nous avons intenté une action en référé pour faire annuler les élections truquées. L'affaire aurait dû être jugée, mais le tribunal de Puteaux étant engorgé, nous attendons une date d'audience dans la semaine.

Enfin, nous souhaitons déposer plainte au pénal. Une ancienne du service des ressources humaines, Camille Lamarche, a accepté de témoigner sur les élections de 2019. Nous pensions déposer plainte rapidement, mais, avec le temps, d'autres personnes ont souhaité témoigner. Il y a eu une libération de la parole. Désormais, même des cadres et des cadres dirigeants se mettent à parler. C'est ce qui explique que cela prenne un peu plus de temps.

M. Gilles Gadier. - Nous n'avons pas les moyens d'enquêter et de prouver les fraudes. Mais il suffit de regarder d'une part le reste à charge des résidents et les financements publics et d'autre part les bénéfices de ces Ehpad pour constater que l'argent public nourrit directement les dividendes des actionnaires.

C'est pour cela que nous tenons à dire que la spéculation n'est pas compatible avec la prise en charge du grand âge.

Ce qui nous inquiète, ce sont les effets de la maltraitance. Il faut corriger le dispositif de contrôle pour que cela n'arrive plus. Je ne doute pas que votre rapport alimentera vos réflexions pour la loi grand âge.

Il faut partir de la base : les normes et les ratios. Si on les oblige à respecter des normes et des ratios de personnel, il est possible que certains promoteurs s'intéressent un peu moins à ce secteur... Si le policier peut nous arrêter quand nous sommes en excès de vitesse, c'est que la vitesse est réglementée. Or, aujourd'hui, dans un Ehpad de 80 résidents il peut y avoir indifféremment une ou dix infirmières, il n'y a pas de norme. C'est catastrophique ! On peut voir que la recherche du profit peut aller au-delà de la réduction des effectifs et affecter la nourriture ou - pourquoi pas - le chauffage !

Il y a donc une maltraitance systémique qui va bien au-delà de la maltraitance institutionnelle. Elle contamine en effet tout le grand âge. Bien sûr, la situation est pire dans le secteur privé à but lucratif. Mais, même dans le secteur public, il faut des normes et des ratios.

La maltraitance a plusieurs formes. On a vu des personnes qui marchaient encore lorsqu'elles entraient à l'Ehpad, et qui, au bout de quelques mois, ne marchaient plus, faute de personnel pour les aider à marcher : on les met dans un fauteuil roulant pour aller jusqu'à la salle à manger, au bout du couloir...

Il est terrible de voir que l'on forme le personnel sur ce qu'il doit faire, avant de lui dire, une fois en poste, qu'il ne peut pas le faire.

La maltraitance, c'est aussi le personnel qui en est victime dans un secteur qui a désormais dépassé le bâtiment et travaux publics (BTP) pour le taux d'incidence !

Mme Catherine Deroche, présidente. - Oui, nous l'entendons souvent sur le terrain

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Nous savions que les groupes d'Ehpad à but lucratif voulaient faire de l'argent. Mais nous pensions qu'ils se limitaient à l'immobilier et à l'hôtellerie. Nous n'imaginions pas qu'ils feraient de l'argent sur le financement public de la dépendance ! C'est qu'aujourd'hui la loi ne permet pas de contrôler cela.

M. Gilles Gadier. - Pour des contrôles, il faut des normes.

M. Guillaume Gobet. - Exactement !

Mme Catherine Deroche, présidente. - Mais que se passerait-il en cas de ratio insuffisant : on fermerait des lits ?

M. Gilles Gadier. - Je pense qu'il ne faut pas en rester à une vision trop réactive, mais bel et bien inventer un nouvel Ehpad qui soit préparé aux évolutions prévisibles au vu de la pyramide des âges.

M. René-Paul Savary. - Pourtant, dans l'état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD), il y a bel et bien des ratios...

M. Guillaume Gobet. - Nous parlons bien des Ehpad. Chaque établissement estime le taux de dépendance global, qui lui donne droit à un certain volume de personnel.

Orpea et le reste du secteur à but lucratif sont dirigés par des financiers qui ont l'habitude de l'optimisation. Ils appliquent les mêmes recettes que celles que tout le CAC 40 applique, mais dans la santé. Ils ne font pas de différence entre l'argent public et l'argent payé par les résidents. Tout est indifférencié dans leur chiffre d'affaires.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Dans tous les établissements, il y a un taux fixé par les autorités régionales de santé (ARS) et les départements.

Mme Evelyne Rescanières. - Mais il n'est pas opposable.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Si.

Mme Evelyne Rescanières. - Non. Preuve en est le nombre d'établissements à but lucratif qui financent des postes de salariés sans qualification - les « faisant fonction » - avec les crédits prévus pour des professionnels qualifiés. Même l'hôpital public s'y met sous la pression budgétaire. Cela fait dix ans que nous dénonçons la déqualification, notamment dans le médico-social.

M. René-Paul Savary. - Mais des ratios reviendraient au même.

Mme Evelyne Rescanières. - Non : un service de réanimation, que les lits soient occupés ou non, doit compter un nombre fixe de professionnels. Ce ratio est opposable : s'il n'est pas atteint, le service est fermé et les professionnels le savent. Les établissements ne se risquent pas à perdre leur autorisation en violant cette règle.

Mme Martine Vignau. - Il n'y a pas qu'Orpea ; il faut trouver des solutions à cette absence de contrôle en général.

Les représentants des personnels doivent être un peu plus associés à l'économie générale de l'entreprise. Je comprends difficilement pourquoi les salariés ne sont pas représentés au Conseil d'administration d'Orpea, alors qu'ils le sont chez Korian- qui n'est pourtant pas non plus un modèle. C'est le seul moyen d'avoir des informations globales sur les effectifs, par exemple.

Concernant les ratios, il faudrait commencer par négocier un volume d'emploi entre d'une part l'établissement et d'autre part l'ARS et le département dans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM). La situation des personnes âgées peut se dégrader très vite, passer d'un groupe iso-ressources (GIR) 4 à un GIR 1, avec un besoin en personnel différent.

Je suis aussi surprise que personne ne puisse imposer la tenue d'un conseil de la vie sociale (CVS) dans un établissement, alors que la loi l'exige. Comment faire remonter les signalements dans ces conditions ? Des contrôles sont diligentés par les ARS, mais elles ont des moyens faméliques. À l'avenir, il faudrait repenser l'ensemble de ces contrôles pour qu'ils portent sur toutes les dimensions : action sociale, droit du travail et finances publiques. Il faut surtout qu'ils soient inopinés. Quand on est prévenu une semaine avant, on peut mettre la poussière sous le tapis.

On entend beaucoup parler des entreprises à mission : cela commence à plaire. Je suis assez dubitative : qu'est-ce que cela apporte de plus ? Cela ne peut remplacer des indicateurs, des critères et des contrôles bien établis - et qui devraient figurer dans le carnet du résident. Dans ce domaine, il n'y a pas de solution toute faite.

Mme Anissa Amini. - Comme le disait Guillaume Gobet, SUD n'est pas implanté chez Orpea : je ne parlerai donc pas de ce que je ne connais pas. Il y aurait des choses à dire d'autres groupes privés à but lucratif, comme Korian, mais ce n'est pas le sujet du jour.

Le climat dans les établissements est très difficile : les familles ont pris connaissance du livre, sont de plus en plus fébriles. Les remarques fusent et les directions de certains établissements ne protègent pas leur personnel. Beaucoup de salariés se plaignent : ce sont nous qui sommes contrôlés, surveillés, et pas nos directions.

Le Gouvernement a annoncé 7 500 contrôles dans les Ehpad. Soit, mais avant de les contrôler, il faudrait les remettre en ordre ! Or ils manquent de personnel. On parle souvent du déficit d'attractivité ; pourquoi les personnes ne veulent plus venir ? Quand je suis arrivée dans le secteur il y a vingt ans, c'était une vocation. Aujourd'hui, ils viennent y travailler comme s'ils allaient travailler au supermarché.

La fédération Sud est prête à travailler à long terme. Il est important d'écouter les représentants des salariés, les familles, pour que les personnes âgées vivent mieux. Le secteur a été laissé à l'abandon depuis plusieurs années. Il faut réagir et prendre les mesures adéquates ensemble ; or le Gouvernement a tendance à prendre ses décisions seul. Nous voulons être entendus. Nous savons bien qu'il n'y aura pas de nouvelle loi avant les élections.

Les CVS sont très mal utilisés. Il faut les renforcer en leur donnant plus de pouvoir pour que les résidents soient entendus. Il faut arrêter de promettre monts et merveilles aux familles si, sur le terrain, les soignants ne peuvent pas assumer.

Nous vous avons soumis des notes qui peuvent servir à votre réflexion.

Mme Evelyne Rescanières. - Sur l'opposabilité des ratios, un autre exemple : aujourd'hui, un tiers des Ehpad n'a pas de médecin coordinateur, alors que c'est une obligation légale. Aucun n'est inquiété.

Mme Cathy Apourceau-Poly. - Même si ce livre nous a appris des choses, sur bien des domaines, il n'a fait que confirmer des constats que nous avions déjà faits.

Avec ma collègue Laurence Cohen, nous avons mené 200 visites dans des établissements sanitaires et médico-sociaux, dont des Ehpad. Il y a une maltraitance institutionnelle, une souffrance des personnels, des patients, des familles. Il n'existe aucune norme, alors qu'il est indispensable qu'il y ait un ratio minimal de personnel par rapport au nombre de résidents.

Il y a une pénurie de personnel, car les salaires ne sont pas à la hauteur du métier.

Quelles mesures prendriez-vous immédiatement concernant les contrôles ? Le Gouvernement annonce un grand contrôle, mais il y faut des moyens. Aujourd'hui, seuls 10 % des Ehpad sont contrôlés. Les organisations syndicales sont-elles entendues en cas de contrôle ? Plus largement, quelle doit être la place de celles-ci ? Estimez-vous que l'organisation des contrôles devrait être modifiée ?

Mme Élisabeth Doineau. - Merci à toutes et tous pour vos témoignages qui consolident nos réflexions. Le livre de Victor Castanet a fait l'effet d'une bombe, mais il révèle un mal plus profond que le simple cas d'Orpea : la France ne s'est pas suffisamment préoccupée de la bientraitance des personnes âgées. Nous devons nous demander ce que nous sommes prêts à sacrifier pour l'améliorer. Tous les gouvernements ont été à côté de la plaque, alors que les effets du vieillissement des pays développés étaient prévisibles.

Maintenant, il va falloir gouverner, donc choisir. Ce livre met en lumière notre difficulté à envisager la vieillesse.

Je participe à des conseils d'Ehpad. Vous parlez de l'importance des CVS, mais il est très difficile de mobiliser les familles ; il faut parfois aller les chercher, comme si elles avaient démissionné. Mais comme vous le dites, il faut du contrôle, et de la transparence pour les familles - du moins pour celles qui s'impliquent.

Mais attention à ne pas trop normer. En début de semaine, j'ai visité un Ehpad géré par le centre communal d'action sociale dans un village de 300 habitants. Les personnes âgées étaient très bien traitées, il y avait une vraie ambiance. Les résidents qui arrivent en mauvais état se refont une santé, car ils sont plus stimulés par les autres. C'est ce que j'espère pour ceux que j'aime.

Ce que je souhaite, c'est que nos parents retrouvent un entourage humain, familial, qui ressemble à ce que nous ne pouvons plus leur donner, car nous avons une vie active et que nous vivons éloignés les uns des autres. Si on norme trop, ces petits accueils disparaîtront. Dans les établissements pour jeunes enfants, le ratio est impossible à tenir, pour certaines collectivités.

M. Laurent Burgoa. - Merci à tous les intervenants. À ce jour, les ARS et les conseils départementaux contrôlent les Ehpad. Mais ils en sont aussi les financeurs. D'après vous, qui devrait les contrôler ?

Mme Jocelyne Guidez. - Vous avez parlé de la déqualification des personnels pour faire des économies. Mais cela ne vient-il pas aussi du fait que l'on ne trouve pas de personnes qualifiées ?

Mme Amini a parlé d'un problème de vocation. Il ne s'agit pas seulement d'une question financière. D'après vous, comment faire venir un personnel qui ait une vocation envers les personnes âgées ?

Mme Evelyne Rescanières. - Quand tout va bien, la petite structure familiale, où tout le monde se connaît, a tout pour plaire. Mais, si survient une épidémie ou une canicule, la société a un autre regard. Si vous regardiez le rapport entre taux de mortalité pendant l'épidémie et la qualification du personnel, vous seriez surpris.

Les résidents et les familles attendent un service que ces structures ne peuvent pas rendre. Une présence infirmière 24 heures sur 24 heures réduit le taux d'hospitalisation de moitié.

Aujourd'hui, la qualification est vue comme une dépense, un coût, alors que c'est un profit, car elle diminue l'hospitalisation et permet de maintenir l'autonomie. La norme est là pour assurer aux familles que leurs parents sont pris en charge par des personnes qui connaissent leur métier.

Vous n'accepteriez pas, dans un hôpital, qu'on vous dise : « désolé, aujourd'hui, il n'y a pas d'infirmière ; c'est l'agent de service hospitalier (ASH) qui vous fera votre pansement. »

S'agissant des contrôles, la première chose à revoir, ce sont les critères d'autorisations d'exercice.

La direction générale de la cohésion sociale (DGCS) a construit un outil de traitement automatique des données à partir de la déclaration sociale nominative. Nous demandons depuis longtemps que la Cour des comptes enquête sur le financement public de l'activité de santé lucrative.

La Haute Autorité de santé pourrait missionner des enquêtes flash sur site, et pas seulement au siège.

Il faut mettre un terme à la porosité entre les groupes lucratifs de santé et la haute administration.

Les Conseils départementaux n'ont pas de règles communes et ils sont, avec les ARS, juges et parties.

Les contrôles perdent tout leur sens, faute de moyens de coercition contre des groupes bien organisés, disposant d'un réseau influent, et qui ne tremblent nullement face à la puissance publique.

M. Guillaume Gobet. - Immédiatement, il faudrait lancer des contrôles, mais pas dans le format actuel. Il faudrait faire participer des organisations syndicales de salariés, des familles et des résidents. Ce qui me gêne dans nos débats, c'est que nous parlons d'humains. Parmi les résidents, il y a des gens qui ont toute leur tête et qui parfaitement pourraient dire ce qu'ils veulent pour se sentir bien.

Mme Catherine Deroche, présidente. - On l'a bien vu pendant la crise sanitaire : les résidents ont été considérés comme des enfants, et non comme des citoyens à part entière.

M. Gilles Gadier. - J'ai, sous les yeux, l'exemple d'un Ehpad en Seine-Saint-Denis, qui avait fait l'objet d'un contrôle en 2021 assorti de douze recommandations qui n'ont jamais été suivies d'effets. Aujourd'hui, l'Ehpad a été fermé, mais seulement parce que le livre est paru.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - De quel Ehpad s'agit-il ?

M. Gilles Gadier. - D'un Ehpad du groupe Médicharme ; il a été suspendu au moins six mois par l'ARS.

Ces contrôles sont guidés par des contingences : ceux qui les mènent sont d'abord des financeurs, et ils se préoccupent des besoins de la population. Cela conduit à se demander : si on ferme l'Ehpad, où mettra-t-on les résidents ?

On parle d'attractivité, mais il faut commencer par fidéliser. Or aujourd'hui, on casse les personnels au travail. Je le répète, nous avons dépassé en 2016 le taux d'incidence du BTP ! C'est que soulever un résident tout seul ou à deux, cela n'a pas la même incidence sur le squelette !

Tout le monde parle du livre de Victor Castanet, mais cela m'interpelle. Il aura fallu qu'un journaliste enquête pour révéler ces faits. Ce sont les pouvoirs publics qui sont pris en défaut. On ne trouve que ce que l'on cherche, et personne ne voulait voir ce que nous dénonçons depuis longtemps.

Vous voulez savoir pourquoi il faut des normes ? La canicule de 2003 a causé 15 000 décès, voire plus, dont plus de 5 000 dus à la déshydratation en institution ! Comment est-ce possible ? C'est dire à quel point cela ne date pas d'aujourd'hui. Quand j'ai un accident, le constat n'a jamais réparé la voiture. Il y a eu beaucoup de rapports, d'études ; maintenant, il faut que le Gouvernement agisse.

Mme Martine Vignau. - Le fait que ce soient les financeurs qui contrôlent pose un problème. Il faudrait aussi faire intervenir la Cour des comptes et les chambres régionales des comptes. Les moyens sont aussi trop limités.

Mme Anissa Amini. - Pour susciter des vocations, il faut travailler à la base, c'est-à-dire dans les lycées, dans les instituts de formations en soins infirmiers (IFSI), pour montrer à quel point c'est un magnifique métier.

Il faut aussi travailler dans les établissements en écoutant celles qui y travaillent - n'oublions que 80 % des personnes qui travaillent en Ehpad sont des femmes. Écoutez-les sur les horaires de travail, sur les cycles de travail. Il faut aussi voir avec les résidents ce qu'ils préfèrent ; ils nous disent parfois : je préfère t'avoir toi pendant trois jours qu'une personne différente chaque jour.

C'est pour cela qu'il est très important que le CVS se réunisse dans toutes les structures, y compris dans celles à but lucratif. Il faut le contrôler. L'investissement des familles est aussi très important.

Mme Catherine Deroche, présidente. - Merci beaucoup à tous.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

Audition de directeurs d'agences régionales de santé

Mme Catherine Deroche, présidente de la mission d'information sur le contrôle des Ehpad. - Mes chers collègues, nous allons maintenant entendre des directeurs d'agences régionales de santé : M. Jean-Yves Grall, directeur général de l'ARS Auvergne-Rhône-Alpes et président du collège des agences régionales de santé, Mme Marie-Hélène Lecenne, directrice générale de l'ARS Corse, et M. Pierre Pribile, directeur général de l'ARS de Bourgogne-Franche-Comté. Tous les trois sont en téléconférence.

Cette audition fait l'objet d'une captation vidéo qui sera retransmise en direct sur le site du Sénat et disponible en vidéo à la demande. Je salue ceux de nos collègues, nombreux, qui participent aussi à cette réunion à distance.

Je rappelle que notre commission a mis en place cette mission d'information dotée des prérogatives d'une commission d'enquête à la suite de la parution de l'enquête journalistique Les Fossoyeurs. Cet ouvrage pointe notamment l'inadéquation de la forme actuelle des contrôles, opérés non pas sur les groupes, mais sur les établissements, et l'incapacité des autorités à s'assurer du bon emploi de l'argent public. C'est pourquoi nous avons choisi de nous intéresser à la question du contrôle.

D'autres questions intéressant les ARS sont également soulevées par ce livre, qu'il s'agisse du contrôle des marges arrières sur certains produits, y compris remboursés par l'assurance maladie, d'éventuels excédents de dotation réalisés par certains établissements, ou, plus grave, de questions de déontologie intéressant des personnels des ARS ayant rejoint un groupe privé.

Je vais maintenant vous demander de prêter serment. Je rappelle que tout témoignage mensonger devant une commission d'enquête parlementaire est puni de 5 ans d'emprisonnement et de 75 000 euros d'amende.

Madame, messieurs, je vous laisse la parole pour un propos liminaire, avant de répondre aux questions des rapporteurs et de nos collègues sénateurs.

(Mme Marie Lecenne et MM. Jean-Yves Grall et Pierre Pribile prêtent serment, conformément à la procédure applicable aux commissions d'enquête)

Mme Marie-Hélène Lecenne, directrice générale de l'ARS de Corse. - Madame la présidente, je vous remercie de cette invitation. Nous nous sommes organisés pour répondre au questionnaire que vous nous avez transmis.

Votre première question portait sur l'organisation des ARS en matière de contrôle des Ehpad. La plupart des ARS sont organisées de sorte qu'elles disposent de missions transverses d'inspection, de contrôle, d'évaluation et d'audit. Ces missions transverses sont portées par des personnels habilités, dits « inspectants », qui maîtrisent la technique d'inspection mais également tout le corpus juridique qui prévaut en matière d'inspection et de gestion des suites d'inspection. Cette organisation garantit la qualité des processus de contrôle et de gestion des suites d'inspection, permet aux agences d'élaborer annuellement un programme régional d'inspection et de contrôle, et de tenir les tableaux de bord de reporting à travers un système d'information, en lien avec l'inspection générale des affaires sociales, reprenant le nombre et le résultat des inspections annuelles.

Il y a des corps d'agents dont les statuts les conduisent à être d'emblée habilités à faire de l'inspection. Ces effectifs sont complétés par des personnels complémentaires, qui ont suivi la formation dite Icars (Inspecteur ou contrôleur des agences régionales de santé) à cet effet. Ces personnels font de l'inspection, mais surtout organisent les procédures et les programmes d'inspection. Au total, on dénombre 2 767 personnes dans toutes les ARS en capacité de faire des inspections.

D'autres services métiers sont mobilisés en complément de la mission transverse d'inspection et de contrôle. L'organisation varie d'une ARS à l'autre. Dans certaines agences, on a du temps dédié qui est d'emblée établi en début d'année. C'est le cas en Nouvelle-Aquitaine par exemple. Dans d'autres agences, le programme est négocié avec chaque direction métier. En l'occurrence, pour les Ehpad, c'est la direction de l'autonomie.

On a également des programmes spécifiques, notamment pour les pharmacies. Les Ehpad sont concernés pour ce qui est du circuit du médicament.

Il y a bien sûr le contrôle en lui-même, mais il faut bien comprendre qu'il s'agit d'un processus juridique très contraignant, puisque les contrôles peuvent donner lieu à un certain nombre de mesures : injonctions, nominations d'administrateurs provisoires, suspensions temporaires d'activité ou fermetures, cessions. Aussi, à chaque étape, on est confronté à un risque de contentieux. Les procédures sont donc très exigeantes et le caractère transverse de l'organisation, avec l'appui de métiers plus spécifiques et complémentaires, garantit la sécurité juridique et l'expertise. Ce modèle nous apparaît pertinent.

La deuxième question portait sur le recensement de l'activité de contrôle des Ehpad par les ARS et par les départements. Nous avons un tableau de bord national qui nous permet de recenser les programmes qui sont définis annuellement et l'activité d'inspection à l'issue de l'année civile. Ce tableau de bord est fait en lien avec l'inspection générale des affaires sociales.

Les contrôles des Ehpad ne sont pas systématiquement faits conjointement avec les départements, même si la collectivité est toujours informée, son avis étant même sollicité. L'expérience des corps inspectants des ARS étant plus ancienne, les inspections sont davantage coordonnés par les ARS, ce qui est un gage de sécurité juridique. C'est surtout vrai pour la gestion des suites, notamment lorsqu'il s'agit de nommer des administrateurs provisoires. Néanmoins, je le répète, l'implication des départements est forte.

Vous devez savoir que l'inspection n'est pas la seule mesure de contrôle. Avec les collectivités, nous visitons 2 000 Ehpad par an pour effectuer les coupes Pathos. Il s'agit d'examens des dossiers médicaux, qui sont très importants. Les experts médicaux des deux autorités publiques se rendent dans les Ehpad pour établir ces coupes de dépendance et de charge en soins.

Il y a aussi l'évaluation interne et externe, dont la réforme est en cours. Je rappelle que 90 % des Ehpad ont vu leur autorisation renouvelée en 2016 et 2017 à la suite d'une évaluation externe menée par les deux autorités publiques. La plupart des Ehpad étaient en effet arrivés au terme des 15 ans d'autorisation.

Vous nous avez également interrogés sur la contractualisation. Dans le cadre du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens (CPOM), il y a des diagnostics extrêmement exigeants et une évaluation à mi-parcours est prévue, notamment en ce qui concerne la charge en soins et la dépendance, ce qui donne lieu à une discussion approfondie avec les gestionnaires. Enfin, il y a un diagnostic d'évaluation de sortie. Aujourd'hui, 20 % des Ehpad sont contractualisés dans un cadre tripartite.

Nous examinons également des résultats budgétaires à travers les états prévisionnels de recettes et de dépenses et les états réalisés de recettes et de dépenses. Cependant, nous rencontrons des difficultés pour l'exploitation de ces données. Nous disposons d'un outil établi par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) annuellement qui permet des comparaisons entre les statuts d'établissement, les taux d'encadrement, les tarifications, ce qui nous permet d'analyser un Ehpad relativement à sa catégorie. Malheureusement, il n'existe pas de contrôle sur ces données déclaratives, hormis en cas d'inspection. Il faudrait envisager une évolution des outils pour pouvoir mieux contrôler ces éléments déclaratifs.

Compte tenu du modèle tarifaire pour les soins, qui repose sur une équation tarifaire, le dialogue de gestion annuel budgétaire demeure limité, puisque l'équation emporte directement la tarification en fonction de l'évaluation de la charge en soins, d'où l'importance de l'approche contractuelle.

J'en viens à la question des réclamations. Les ARS se sont dotées de systèmes d'information de gestion des réclamations. Nous sommes maintenant capables de gérer toutes les réclamations avec des processus établis et nous pouvons garantir que nous ne laissons rien de côté. C'est un élément précieux d'analyse du fonctionnement des Ehpad. Il reste néanmoins des progrès à faire en la matière. Enfin, nous n'avons pas de retour du numéro vert national pour les réclamations.

S'agissant des événements indésirables graves et ceux qui sont liés aux soins, leur déclaration est une obligation pour les établissements, mais, malgré de nombreux efforts des ARS pour développer cette culture du signalement, on reste très en deçà de nos attentes. Cela pourrait pourtant être un excellent levier pour une démarche qualité en interne. Nous poursuivons nos efforts pour engager cette dynamique. Le signalement ne doit pas être vu sous son aspect punitif.

Lorsque l'on a connaissance d'un événement indésirable ou d'une réclamation pouvant être requalifiée comme tel, on peut décider, en fonction d'une grille d'analyse de risques, une inspection inopinée ou de mettre l'Ehpad dans le programme d'inspection. Au-delà d'un comportement individuel, c'est tout le fonctionnement global d'un établissement qui peut être interrogé.

Sur les groupes privés, nos compétences sont limitées et nous attendons une évolution sur le sujet pour mieux appréhender la logique des groupes, qu'ils soient lucratifs ou non, puisque notre compétence se limite aux établissements. Je précise que d'autre corps sont susceptibles d'intervenir dans les Ehpad : inspection du travail, répression des fraudes, chambre régionale des comptes, direction des finances publiques.

S'agissant de la section « hébergement » des établissements privés lucratifs, le contrôle ne peut être organisé par les collectivités que lorsqu'elles ont l'habilitation à l'aide sociale. Ce contrôle ne peut pas être exhaustif sur tous les Ehpad et présente des insuffisances structurelles, notamment sa dimension déclarative.

J'en viens à la politique de contrôle depuis la parution du livre Les Fossoyeurs. Au-delà du problème Orpea, nous avons repris une activité normale d'inspection depuis le début de l'année, après deux ans de gestion de crise. Nous sommes dans une logique de déroulement de nos programmes, ce qui peut expliquer cette impression d'accélération et les plaintes de certains gestionnaires. Il faut aussi savoir que nous pratiquons un contrôle approfondi sur les surcoûts covid.

S'agissant de la préconisation d'un pilotage par la qualité, pour suivre les propositions de M. Libault, nous sommes d'accord pour dire qu'il faut évoluer dans cette voie. Nous avons bien sûr le nouveau référentiel HAS, qui vient de paraître, et nous sommes prêts à une évolution vers une logique de certification. Il nous paraît utile d'envisager un paquet « qualité » dans les contrats pour asseoir une dynamique de démarche qualité au sein de tous les établissements. Cela permettrait d'avoir des indicateurs comparables, avec un mécanisme de bonus/malus.

L'activité des conseils de la vie sociale (CVS) en matière d'appréciation de la qualité des prestations est très limitée. Une refonte de leur rôle est à envisager.

Par ailleurs, nous souhaitons mettre en avant notre expérience au titre de la gestion de crise. Tout ce qui relève de la coordination entre les appuis sanitaires, équipes mobiles gériatriques et équipes mobiles d'hygiène doit être pris en compte. Il nous semble important que tous les Ehpad disposent de pôles d'activités et de soins adaptés (PASA), d'unités d'hébergement renforcé, autant d'outils qui leur permettent de répondre aux besoins des résidents.

Enfin, vous nous avez interrogés sur leur manque de caractère stratégique des CPOM. Désormais, dans les schémas régionaux de santé, il y a ce que l'on appelle des cibles opposables qui sont déclinées en contrat. C'est vrai, on a eu tendance à mettre en avant des cibles qualitatives. C'est à mes yeux une dimension stratégique valable. Pour autant, le caractère opposable ne reposant pas sur un dispositif de sanction ou d'incitation, cette contractualisation rencontre des limites. De plus, je le rappelle, la tarification repose sur une équation standardisée, ce qui est de nature à limiter les effets de la contractualisation.

Les annonces récentes sur « l'Ehpad de demain » vont peut-être redonner au contrat une dimension davantage stratégique dans le positionnement de l'Ehpad sur son territoire, en articulation avec les partenaires du domicile.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Je vous remercie de participer à cette audition, qui est tout de même un peu obligatoire. Mme Lecenne est retenue en Corse par la visite de M. Darmanin, mais je regrette qu'au moins l'un de vous ne puisse être présent au Sénat. Nous ferons avec !

Ce matin, nous avons reçu les représentants des syndicats des différents corps d'inspecteurs. Ils n'ont pas été très tendres avec la politique d'inspection au niveau national.

Y a-t-il un caractère non prioritaire affiché des contrôles dans les Ehpad, avec une lettre ministérielle qui aurait été envoyée en 2019 ?

Les propositions des inspecteurs peuvent-elles être refusées ?

Constatez-vous de grandes différences entre les ARS dans les résultats des inspections, ce qui serait de nature à ouvrir la voie à des contentieux de groupes type Orpea ?

Pouvez-vous nous confirmer que des ARS ont refusé de transmettre des documents à M. Castanet pour son enquête, alors que les conseils départementaux ont collaboré très facilement ?

Que pensez-vous des contrôles inopinés ? Sont-ils réalisables, sachant qu'il y aurait 2 700 contrôleurs en ETP pour la prévention de la maltraitance, mais que, dans les faits, il n'y aurait que 49 ETP opérationnels pour les Ehpad ?

Quoi que vous en dites, je suis bien persuadé que la médiatisation du livre de M. Castanet a poussé votre ministère de tutelle à vous demander d'avancer des contrôles prévus sur deux ans.

M. Jean-Yves Grall, directeur général de l'ARS Auvergne-Rhône-Alpes. - Bien évidemment, les inspections dans les Ehpad n'ont pas été déclarées non prioritaires. Mieux, les ARS se sont organisées de façon à pouvoir optimiser leur activité en la matière. J'ajoute qu'il n'y pas d'inspecteurs strictement dédiés au médico-social. Il y a des agents qui ont des fonctions d'inspection. Dans mon agence, la mission d'inspection, composée de 19 agents, est compétente sur les douze départements pour organiser les quotités des agents qui ont vocation à inspecter. Il n'y a pas de segmentation, du moins dans mon agence, avec des agents qui ne feraient que les Ehpad. L'inspection est soumise à opposabilité juridique, donc il faut être très rigoureux.

À ma connaissance, en Auvergne-Rhône-Alpes, il n'y a pas eu de demande spécifique de documents de M. Castanet, donc nous n'avons pas pu refuser quoi que ce soit.

Mme Marie-Hélène Lecenne. - Il y a un processus très clair, avec un programme fondé sur des grilles d'analyse de risques, en concertation avec l'administration préfectorale. L'arbitrage sur le programme d'inspection est collégial, pluridisciplinaire et il repose sur des outils assez robustes. Tout cela pour répondre à la question sur d'éventuels refus d'inspections proposées.

M. Pierre Pribile, directeur général de l'ARS Bourgogne-Franche-Comté. - Je confirme ce que vient de dire Jean-Yves Grall sur le caractère supposé non prioritaire des inspections.

Dans mon agence, plus qu'une mission transverse, c'est une direction à part entière qui est en charge de l'inspection, du contrôle et de l'audit. Ce n'est pas une fonction à part. La définition du programme d'inspection et sa mise en oeuvre reposent sur cette direction et sur les forces des équipes dans l'ensemble de l'agence. C'est un levier pour atteindre nos objectifs métiers dans tous les domaines, et pas seulement l'autonomie.

On établit le programme sur un certain nombre de critères d'orientation nationale, de politique régionale, mais aussi grâce à des croisements de signaux qui nous sont remontés de différents directions.

On se garde toujours la latitude de faire du non-programmé au cas où un signal urgent nous remonterait en cours d'année.

S'agissant des transmissions de documents, je vous rappelle que l'accès aux documents administratifs fait l'objet d'un encadrement règlementaire très précis, avec des voies de recours, le tout sous l'autorité de la commission d'accès aux documents administratifs (CADA).

Enfin, sur le caractère inopiné des inspections, l'intérêt dépend du sujet et de l'objectif de l'inspection elle-même. Par exemple, dans notre programme, tout un pan vise à développer la culture de la déclaration dans les établissements. En l'espèce, rien ne sert de faire de l'inopiné, car ces inspections ont vocation à être pédagogiques. En revanche, si l'on recherche une fraude ou un acte de maltraitance, il vaut mieux ne pas prévenir à l'avance. Dans ce cas, dans mon agence, nous prévenons quand même systématiquement le conseil départemental pour l'associer, ce qu'il accepte la plupart du temps. Ainsi, dans le cadre du programme de contrôle faisant suite à la publication du livre, 14 inspections sur 15 ont été faites conjointement avec le conseil départemental concerné.

Mme Michelle Meunier, rapporteure. - Hier, M. Castanet nous a montré les limites des inspections pour mettre en évidence certaines pratiques techniques ou stratégiques des grands groupes pour contourner les lignes, légalement ou pas. De quelles adaptations en matière de formation vos agents ont-ils besoin pour prendre en compte ces pratiques ?

Enfin, dans la vague de contrôles à venir, quels seront les premiers établissements visés ?

M. Laurent Burgoa. - Votre ministre de tutelle a déclaré mi-février qu'il était incapable de donner le nombre de contrôles exercés dans les Ehpad, les bases de données étant différentes d'un département à l'autre. Qu'en est-il dans vos régions respectives ?

Différentes personnes nous ont alertés sur le fait que des personnels ayant travaillé dans des groupes gérant des Ehpad pouvaient travailler par la suite dans une ARS. Y a-t-il un code de déontologie à cet égard ?

Mme Annie Le Houerou. - De quelle manière avez-vous reçu les révélations de M. Castanet ? Avez-vous découvert à cette occasion les pratiques d'Orpea, notamment les rétrocommissions sur les achats et la gestion des contrats ? S'agissant des rachats d'Ehpad, est-ce qu'il y a une procédure particulière impliquant les ARS ?

Enfin, j'ai du mal à voir comment vous conciliez le programme régional d'inspection avec le traitement systématique de toutes les réclamations. Pouvez-vous nous apporter des précisions ?

Mme Marie-Hélène Lecenne. - De fait, on a du mal à appréhender les logiques de groupe. Nous sommes limités juridiquement puisque nous contrôlons par établissement. Le livre nous a effectivement surpris. L'ampleur de la logique d'optimisation et de transfert de charges entre les sections nous a interrogés.

Sur le programme des deux prochaines années, nous allons effectivement prioriser des établissements pour lesquels on a déjà des signaux : éléments de gestions, taux d'absentéisme, événements indésirables, réclamations.

S'agissant des procédures de rachat, je précise que, juridiquement, une autorisation médico-sociale n'est pas cessible. Nous sommes sur un processus administratif de transfert d'autorisation qui repose sur un corpus juridique assez exigeant. Mais nous ne sommes pas en capacité d'évaluer ce qu'une cession peut impliquer en termes de compensation budgétaire ou de logique commerciale.

M. Jean-Yves Grall. - Nos agents sont bien évidemment soumis aux règles de la fonction publique. Si des conflits d'intérêts sont constatés, ils ne participeront pas aux contrôles.

M. Pierre Pribile. - Nous n'intervenons pas sur les opérations capitalistiques, mais nous intervenons sur les transferts d'autorisation lorsqu'un opérateur privé cède la gestion d'un Ehpad. Pour l'avoir vécu à plusieurs reprises, je suis en mesure de vous dire que nous sommes pieds et poings liés par la réglementation. C'est paradoxal : on déploie un luxe de précautions sur le choix de l'opérateur, avec le conseil départemental, au moment où l'on accorde l'autorisation, mais si l'opérateur, deux ou trois ans après, décide de transférer l'autorisation, on n'a quasiment pas notre mot à dire. C'est une faille de notre corpus juridique. C'est un peu comme si le détenteur de l'autorisation était vu comme son propriétaire.

Je me dois de dire que j'ai été extrêmement éprouvé par la lecture de l'ouvrage de M. Castanet. Comment se fait-il qu'un tel système n'ait pas été détecté plus tôt ? Hélas, j'en suis venu à la conclusion que tout ce qui était décrit était plausible.

En effet, nous ne sommes pas équipés pour contrôler les groupes. Le Gouvernement a annoncé des mesures pour corriger cette faiblesse, mais on voit bien que cela requiert une coordination de toutes les ARS. On n'a absolument pas les moyens de détecter localement la pratique des rétrocommissions.

Par ailleurs, M. Castanet a mis en évidence des fausses déclarations budgétaires annuelles. On n'a aucun moyen de vérifier ces documents, ce qui fragilise l'ensemble de l'édifice. À cet égard, le Gouvernement souhaite s'appuyer sur les compétences des commissaires aux comptes pour certifier la sincérité des comptes que l'on nous présente à l'échelle des établissements.

J'en viens au traitement des réclamations. Nous en faisons un triple usage : traitement individuel ; prise en compte au moment de la préparation du programme d'inspection et de contrôle ; en outre, le signalement très préoccupant est susceptible de déclencher une inspection hors programme.

La vague de contrôles va être cadrée nationalement. De notre point de vue, la question de la maltraitance doit être au coeur de ce programme, mais il faut plus de moyens humains, sinon, d'autres activités, comme l'accompagnement, en pâtiront, et d'autres structures médico-sociales ou sanitaires seront moins contrôlées. Or la maltraitance ou la mauvaise gestion n'est pas l'apanage des Ehpad. J'ai notamment en tête un problème dans un centre de santé dentaire dépendant de mon agence.

M. Jean Sol. - Je voudrais revenir sur la remontée des événements indésirables. Par quel canal se fait-elle ? Existe-t-il un protocole précis ? Quelle est la répartition des signalements entre les directions, les familles et les professionnels ? Quels sont les champs les plus concernés ?

Mme Raymonde Poncet Monge. - Je veux revenir sur les limites du contrôle financier, les données étant uniquement déclaratives. Seul le contrôle approfondi permet de dévoiler des malversations ou des fraudes. Je pense que l'inspection générale des finances est aussi sollicitée. Dans les contrôles actuels, combien porte sur cette dimension, sachant que ce n'est pas sans lien avec la maltraitance ? En effet, il y a des répercussions sur l'encadrement, donc sur la qualité des soins et de l'hébergement.

Par ailleurs, je suis très étonnée qu'il n'y ait pas de contrôles sur les conditions financières des transferts d'autorisation.

M. Bernard Bonne, rapporteur. - Pour compléter ce qui vient d'être dit, j'ai été étonné du nombre de créations d'établissements à but lucratif à la suite de transferts d'autorisation. Il y a peut-être un manque de contrôles et il faudrait que vous nous fassiez des propositions à cet égard.

Pouvez-vous me confirmer qu'à l'occasion des contrôles vous ne puissiez voir que les directeurs régionaux des groupes, les directeurs d'Ehpad n'ayant aucune autonomie ?

La solution n'est-elle pas de confier à une ARS déterminée le soin de contrôler les établissements d'un même groupe sur tout le territoire ?

Enfin, je souhaiterais que toutes les ARS puissent nous envoyer par écrit leur sentiment sur ce qui s'est passé et leurs préconisations pour y remédier.

M. Jean-Yves Grall. - Monsieur Sol, en ce qui nous concerne, nous avons un seul point focal régional qui agrège l'ensemble des signalements auprès de l'ARS. À partir de là, la partie « maladie » est traitée par la direction de la veille et sécurité sanitaire ; les réclamations et les plaintes des usagers sont traitées dans une direction à part. Enfin, le troisième flux, celui des événements indésirables déclarés par les professionnels, est également traité par une structure ad hoc.

Je le répète, nous avons une culture très faible de la déclaration dans nos établissements en général, et dans les Ehpad en particulier. Or nous ne pouvons déclencher des inspections inopinées que si les informations nous remontent.

Au niveau interne, les signaux sont dispatchés et comparés entre les différentes directions pour agréger les petits bruits en un bruit de fond plus important qui nous permet de sérier les endroits où nous devons intervenir.

Monsieur Bonne, nous vous ferons part de nos propositions. Nous sommes dans un État de droit, et ce droit, actuellement, ne nous permet pas d'intervenir autrement que sur nos compétences.

Monsieur Sol, il n'y a pas vraiment de catégorisation. C'est un florilège de sujets qui remontent, et tous ne relèvent pas strictement de l'ARS. Je rappelle que le soin est de la compétence de l'ARS, mais l'hébergement et la dépendance relèvent des conseils départementaux. Mais sachez que nous travaillons en lien avec ces collectivités.

M. Pierre Pribile. - En 2021, en Bourgogne-Franche-Comté, on a reçu 2 350 signaux, dont 630 concernaient les Ehpad. Sur ces 630, un peu plus de 350 ont été déclarés par les Ehpad eux-mêmes, le reste venant des familles ou de professionnels en dehors de toute procédure de déclaration obligatoire. En revanche, 60 % des Ehpad n'ont rien déclaré en 2021. Or, vu la définition de ce qu'est un événement indésirable, même un Ehpad bien géré devrait avoir quelque chose à déclarer chaque année. Cela montre qu'il y a un gros travail à faire pour que cette culture de la déclaration imprègne les établissements. D'ailleurs, lors des contrôles, on s'attache à la procédure mise en place dans les Ehpad pour organiser la remontée de ces signalements.

Madame Poncet Monge, on recherche toujours les personnels non qualifiés, ce qui débouche sur des injonctions de mesures correctrices, mais ce sont des mesures de santé publique. On ne va pas systématiquement rechercher l'existence d'une intention frauduleuse sur le plan financier, car c'est une autre mécanique. Il faudrait arriver à démontrer que l'économie éventuelle réalisée se traduit in fine par une marge indue conservée par l'opérateur. C'est très complexe et cela excède les compétences de nos équipes. On cherche plutôt à intervenir par une injonction sur les pratiques RH. Nous devons de plus prendre en compte les très grandes difficultés de recrutement auxquelles font face les établissements. Dans ce cadre, l'intention frauduleuse n'est pas facile à distinguer.

Par ailleurs, vous avez raison, les directeurs d'établissement manquent d'autonomie, ce qui peut se traduire par des délais de transmission plus importants. Pour autant, ils sont tenus juridiquement de nous transmettre tous les documents que l'on demande. C'est parfois long.

Monsieur le rapporteur, les contrôles des groupes par des ARS référentes font partie des possibilités envisageables.

Enfin, Mme Poncet Monge a pointé l'absence de contrôle des conditions financières des transferts d'autorisation. L'absence de cadre juridique plus contraignant ouvre évidemment la voie à des transactions financières. Il faut sans doute réfléchir à un nouveau cadre juridique qui permette aux ARS et aux conseils départementaux, autorités de tutelle, d'avoir leur mot à dire. Les transferts d'autorisation peuvent se faire vers un opérateur qui a pignon sur rue, mais qui n'est pas forcément celui que l'on aurait choisi à l'issue d'une procédure transparente. Ce n'est d'ailleurs peut-être pas un hasard si ce n'est pas celui que l'on a choisi quelques années auparavant lors de l'autorisation initiale. Il y a vraiment là une faille.

Mme Marie-Hélène Lecenne. - Monsieur le rapporteur, il y a effectivement eu assez peu de créations d'Ehpad ces dernières années. Il y a surtout eu des reprises d'établissements en difficulté.

Mme Corinne Imbert. - Comment appréciez-vous le fait que les périmètres des ARS aient été calqués sur ceux des nouvelles régions ? N'a-t-on pas assisté à un affaiblissement des délégations territoriales des ARS dans chaque département, avec toutes les conséquences que cela peut avoir sur les contrôles effectifs ?

M. Jean-Yves Grall. - Je ne suis pas certain qu'il y ait eu un affaiblissement. Au contraire, je pense que c'est un renforcement puisque le besoin en compétences et en expertise de haut niveau, notamment en matière financière, est de plus en plus prégnant. Or c'est beaucoup plus facile d'y faire face à l'échelle des grandes régions. Cela permet de mettre à disposition des départements les moins riches des compétences dont ils n'auraient pu bénéficier autrement.

La régionalisation permet la consolidation du pilotage du contrôle. De surcroît, cela autorise des dépaysements, ce qui est toujours bénéfique. J'y insiste, c'est une chance.

M. Pierre Pribile. - Je partage tout à fait ce constat, surtout dans une petite ARS comme la nôtre. C'est un mélange d'expériences très bénéfique. L'affaiblissement des délégations territoriales n'a rien à voir. C'est plutôt le fruit de l'érosion continue du plafond d'emplois.

Ce point de l'ordre du jour a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

La réunion est close à 12 h 40.