COMPTES RENDUS DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES

- Présidence de M. Philippe Mouiller, président -

La réunion est ouverte à 9 h 00.

Actualités de la Caisse nationale d'assurance maladie - Audition de M. Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie

M. Philippe Mouiller, président. - Nous recevons ce matin M. Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam).

J'indique que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo retransmise en direct sur le site du Sénat et disponible en vidéo à la demande.

Monsieur le directeur général, comme toujours, les sujets d'actualité concernant la Caisse ne manquent pas et je ne doute pas que les questions des sénateurs seront nombreuses, mais je vous invite à faire un point sur trois sujets particuliers.

D'abord, bien sûr, l'état des négociations conventionnelles. Le moment est important, et nous aimerions savoir comment vous envisagez la conclusion de ces négociations.

Ensuite, le doublement des franchises médicales. Dans le dernier projet de loi de financement de la sécurité sociale, nous avions adopté un amendement prévoyant la consultation des commissions des affaires sociales des deux assemblées. Cette disposition ne figure pas dans le texte final, mais nous aimerions connaître votre point de vue sur le sujet.

Enfin, le remboursement des fauteuils roulants. Des annonces ont été faites par le Gouvernement, mais il me semble que le champ d'application et la prise en charge financière de la mesure ne soient pas encore vraiment bien définis. Cette question relève de la sécurité sociale, raison pour laquelle nous aimerions recueillir votre point de vue.

M. Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie. - J'entre directement dans le vif du sujet des négociations : si elles se sont soldées par un échec avec les médecins en 2023, de nombreux accords ont été signés, avec les infirmiers, les dentistes, les masseurs-kinésithérapeutes, les sages-femmes, les transporteurs, les biologistes, les orthophonistes et les orthoptistes. La vie conventionnelle a donc été très riche l'année dernière, ce qui devrait entraîner des évolutions importantes d'accompagnement des professions et de transformation du système de santé.

Aujourd'hui, la principale négociation a lieu avec les médecins. N'oublions pas toutefois une autre négociation aussi importante, celle avec les pharmaciens. En effet, nous avions signé avec eux une convention début 2022, et prévu d'engager des négociations par avenant avant la fin de l'année 2023 pour fixer un cadre pluriannuel post-Covid-19. Ces négociations sont en cours.

Avec les médecins donc, les négociations ont repris le 15 novembre dernier. Cette relance n'était pas liée à une contrainte juridique, puisque nous sommes, pour cinq ans, sous l'empire d'un règlement arbitral de mai 2023 qui nous obligeait à rouvrir les négociations dans un délai de deux ans. Le ministre de la santé et moi partagions la volonté de nous remettre autour de la table avec les médecins. La discussion est totalement transparente puisqu'une rubrique dédiée du site ameli.fr regroupe l'ensemble des supports de négociation, des données, des éléments chiffrés et des propositions, qui sont donc accessibles non seulement aux syndicats parties prenantes de la négociation, mais à l'ensemble des acteurs.

La négociation se déroule suivant trois axes : l'accès aux soins et le renforcement de l'attractivité, afin que plus de médecins traitants s'installent et restent en activité ; la qualité et la pertinence des soins, pour que les prescriptions des médecins généralistes et spécialistes, qui représentent 57 milliards d'euros, répondent aux enjeux de qualité, de pertinence et de maîtrise médicalisée ; et la transformation des rémunérations des médecins, avec une simplification des rémunérations forfaitaires et des propositions de rémunérations alternatives à l'acte.

La négociation n'étant pas soumise à des contraintes juridiques, aucune date butoir n'a été fixée. Nous avons déjà organisé plus d'une vingtaine de réunions, dont deux multilatérales, fin décembre 2023 et le 8 février. J'ai formulé un certain nombre de propositions aux syndicats médicaux, et je rappelle qu'autour de la table se trouvent également des représentants des jeunes médecins et des complémentaires santé.

Nous souhaitons faire des propositions ambitieuses de revalorisation, mais il est nécessaire que nous ayons un accord sur tout, autour des enjeux que j'ai rappelés. Cela ne signifie pas que les propositions du 8 février soient à prendre ou à laisser, la négociation étant loin d'être terminée. L'assurance maladie est prête à aller jusqu'à une revalorisation de la consultation à 30 euros et à prendre des mesures significatives de revalorisation tarifaire d'un certain nombre de spécialités ; je pense notamment aux pédiatres et aux psychiatres. Nous sommes convaincus de la nécessité de prendre en compte l'inflation, ce qui nous a conduits à mener les négociations que j'ai rappelées avec d'autres professions en 2023. Nous voulons que les tarifs de la sécurité sociale restent attractifs ; je rappelle que 95 % des médecins généralistes exercent en secteur 1, contre un peu plus de 80 % il y a quinze ans.

Ces propositions s'intègrent dans une logique de valorisation du rôle de médecin traitant. Nous voulons transformer les modes de soutien aux médecins traitants, en augmentant le montant du forfait médecin traitant et en simplifiant les rémunérations forfaitaires. Aujourd'hui, les médecins libéraux perçoivent trois types de forfaits : le forfait médecin traitant, une rémunération sur objectifs de santé publique (Rosp), une rémunération forfaitaire appelée forfait structure. Nous avons proposé aux médecins de fusionner ces différentes rémunérations autour du forfait médecin traitant. Il ne s'agit aucunement de faire des économies. Au contraire, il faut privilégier et valoriser l'activité du médecin traitant dans la prise en charge continue de ses patients, plutôt que la téléconsultation et les soins non programmés.

La réforme est ambitieuse, même si elle paraît quelque peu technique ; elle s'inscrit dans une logique de santé publique, nous passons d'une logique de rémunération par patientèle à une logique de rémunération par patient.

Nous proposons que le forfait médecin traitant soit augmenté si, par exemple, le patient a fait un examen de dépistage du cancer, s'il s'est fait vacciner contre la grippe dès lors qu'il est dans les populations prioritaires, ou s'il a fait des examens de suivi de ses maladies chroniques.

Cette réforme doit permettre d'accompagner les médecins, notamment traitants, à s'engager dans les politiques de prévention. La revalorisation à 30 euros représente un investissement supérieur à 700 millions d'euros pour l'assurance maladie. Avec la mesure entrée en vigueur le 1^er novembre 2023, les honoraires des médecins généralistes auront augmenté de 20 %.

Nous avons proposé, le 8 février dernier, de nous engager collectivement sur un certain nombre d'objectifs partagés en matière d'accès aux soins, des objectifs principiels et chiffrés : augmenter le nombre de médecins généralistes qui s'installent en libéral ; accroître les patientèles des médecins traitants de 2 % par an ; augmenter les files actives de 2 % par an ; atteindre les 10 000 assistants médicaux à la fin de 2024 et continuer dans cette dynamique au-delà de cette date ; couvrir l'ensemble du territoire en ce qui concerne la permanence des soins.

Ces objectifs constituent un point important de la négociation, laquelle n'est pas uniquement tarifaire. Il faut assurer l'accès aux soins des assurés et l'accès au médecin traitant, notamment pour les patients en affection de longue durée (ALD). Nous voulons nous mettre d'accord avec les médecins sur ce point.

Sur la qualité et la pertinence des soins, nous avons proposé aux médecins 15 programmes d'action portant sur la maîtrise médicalisée des dépenses, sur les produits de santé, sur les arrêts de travail, sur les examens de biologie et de radiologie, sur les dispositifs médicaux, sur le respect de l'ordonnance bizone, avec des objectifs quantitatifs identifiés et des engagements des médecins et de l'assurance maladie.

Prenons un exemple. Nous prescrivons encore en France 20 % à 30 % de plus d'antibiotiques que la moyenne des pays européens. L'objectif est de diminuer la prescription d'antibiotiques de 25 % à l'horizon de 2027 : l'assurance maladie s'engage à accompagner les médecins et les pharmaciens, avec l'emploi renforcé des tests rapides d'orientation diagnostique (Trod) et l'utilisation de dispositifs numériques comme Antibioclic, pour obtenir les bonnes références en matière de prescription d'antibiotiques.

Nous voulons aussi diminuer la polymédication, car 1,6 million d'assurés de plus de 65 ans ont au moins trois fois par an une ordonnance avec plus de 10 médicaments !

La biologie est un autre bon exemple, car trop de prescriptions d'examens sont inutiles. Ainsi, 90 % des prescriptions de vitamine D sont inutiles, et sont en dehors du champ du remboursement. Le dosage est pertinent pour identifier les risques de chute, notamment chez les personnes âgées ; entre 20 et 65 ou 70 ans, dans l'immense majorité des cas, cela n'a aucun intérêt médical.

Nous voulons nous mettre d'accord avec les médecins sur l'ensemble de ces programmes d'action, car se posent des enjeux de santé publique et de qualité de la prescription. Autre exemple, chaque année il y a plusieurs dizaines de milliers de prescriptions d'inhibiteurs de pompes à protons pour les enfants, alors qu'ils ont des effets délétères, comme l'ont montré les études que l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et nous avons menées.

Nous pouvons également financer des groupes de pairs, qui fonctionnent très bien en Bretagne et en Normandie. Dix à quinze médecins se réunissent une fois par mois pour évoquer des cas pratiques sur la base de référentiels scientifiques, afin d'améliorer la qualité et la pertinence des prescriptions.

Je reviens sur la transformation des rémunérations forfaitaires autour du forfait médecin traitant, qui constituera une simplification majeure. Nous ne signerons pas de convention si nous n'aboutissons pas à un accord sur la proposition faite à des groupes de médecins de basculer tout ou partie de leur rémunération à l'acte vers une rémunération forfaitaire, la capitation. Depuis 2019, nous avons engagé des expérimentations en ce sens appelées Peps (paiement en équipe de professionnels de santé en ville), qui permettent de rémunérer de manière forfaitaire des maisons ou des centres de santé.

Il sera possible de passer à une rémunération forfaitaire seulement pour une partie de l'activité : les personnes âgées, les patients chroniques, ou les patients en ALD, par exemple. Nous visons des groupes de médecins pour lisser les différences de consommation de soins. Nous avons d'ores et déjà des volontaires pour entrer dans ce type de dispositif.

Nous voulons aussi continuer à simplifier, à aménager, à bonifier le dispositif de l'aide à l'embauche d'un assistant médical. Nous proposons d'augmenter le montant de l'aide, y compris pour tenir compte de l'inflation, et d'assouplir un certain nombre de critères.

Nous proposons également des mesures pour lutter contre les déserts médicaux : valoriser de 10 % le forfait médecin traitant pour les médecins qui s'installent en zone d'intervention prioritaire (ZIP), mais aussi pour ceux qui y travaillent, et en faire un dispositif simple, automatique, lisible, c'est-à-dire sans contrat à signer ni démarche à faire. Ce forfait représentera progressivement 15 000, 20 000, 25 000 euros.

À la suite de ces propositions, je vais rencontrer, à partir de cet après-midi, chaque syndicat, avant une prochaine réunion multilatérale qui se tiendra le 14 mars. Cette réunion ne sera sans doute pas la dernière, car il nous reste du travail à faire, y compris en termes d'écriture juridique. Je l'ai dit, il n'y a pas de date butoir, nous verrons donc si une convergence s'opère sur ces propositions.

Nous avons là la conviction de faire des propositions ambitieuses. Elles vont dans le sens de la nécessaire transformation du système de santé, qu'il s'agisse des soins de ville, de la maîtrise médicalisée ou des économies qui sont prévues dans l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) de 2024.

Les négociations avec les pharmaciens avancent. Plusieurs réunions techniques se sont tenues en janvier et février derniers et nous ferons un point avec les syndicats la semaine prochaine. Nous achevons la phase d'échange et de diagnostic avant d'entrer dans le vif du sujet, sans doute au deuxième trimestre 2024.

Vous le savez certainement, le Gouvernement a publié voilà quelques jours les décrets relatifs aux franchises et participations forfaitaires. Pour ce qui est des participations forfaitaires, le processus nécessite une décision du conseil de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam), qui interviendra dans les prochaines semaines. Pour notre part, nous travaillons à la mise en oeuvre opérationnelle de ces mesures, qui devrait intervenir, conformément aux souhaits du Gouvernement, d'ici au mois de juin pour les participations forfaitaires et d'ici au mois de mars pour les franchises. Le Gouvernement a fait le choix très important de maintenir inchangé le plafond annuel de 50 euros. Il s'agit d'un élément protecteur, notamment pour les personnes atteintes de maladies chroniques ou en affections de longue durée. Je rappelle par ailleurs que le reste à charge en France est parmi les plus faibles des pays européens et de l'OCDE.

M. Philippe Mouiller, président. - Quelles sont les recettes attendues ?

M. Thomas Fatôme. - Le Gouvernement communiquera rapidement à ce sujet. Pour information, en 2022, les franchises représentaient 940 millions d'euros et les participations forfaitaires 680 millions d'euros.

Sur les fauteuils roulants, les discussions se poursuivent sous l'égide de la direction de la sécurité sociale, en lien étroit avec la caisse nationale. Ce sont les néanmoins les équipes du ministère de la santé - c'est bien normal - qui mènent les discussions sur les questions de tarifs, de prix limite de vente et de nomenclature. Le sujet est complexe. L'objectif est d'assurer une meilleure prise en charge des fauteuils roulants tout en tenant compte de leur typologie. Nous espérons que les discussions techniques et économiques très intenses qui sont en cours aboutiront dans les prochaines semaines.

Mme Élisabeth Doineau, rapporteure générale. - La révision des prévisions de croissance de 1,4 % à 1 % aura-t-elle un impact sur l'assurance maladie ? La loi de programmation des finances publiques prévoit 6 milliards d'économies en 2025 sur la sphère sociale. L'assurance maladie est-elle concernée ? Si oui, quelles sont les mesures envisagées et quel est leur rendement prévisionnel ? Après les 10 milliards d'euros d'annulations de crédits de l'État inscrites dans le décret du 21 février dernier, des mesures d'économie supplémentaires sont-elles envisagées sur la branche maladie pour 2024 et 2025 ?

Mme Corinne Imbert, rapporteure de la branche maladie vous interroge systématiquement sur la soutenabilité financière de la branche. Je relaie aujourd'hui sa question. La trajectoire présentée dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2024 prévoit un déficit de 8 milliards à 9 milliards d'euros, sans aucune perspective de redressement. Dans ce contexte, le Gouvernement a annoncé, à grand renfort de communication, près de 1 milliard d'euros pour l'hôpital, pour moitié en soutien à l'inflation. Où comptez-vous trouver 500 millions d'euros dans l'Ondam 2024 ?

J'en viens à cet article récent du journal Le Figaro, qui évoque une modulation des remboursements des dépenses maladie en fonction du revenu. Cette proposition va plus loin que le simple doublement des franchises, elle remettrait totalement en question le modèle social français. Le Gouvernement vous a-t-il demandé d'étudier la question ?

Enfin, l'un de vos directeurs départementaux nous a donné des chiffres impressionnants sur le détournement d'usage des médicaments et sur l'essor de la vente parallèle. Pouvez-vous nous en dire plus ? N'y a-t-il pas un travail à mener en la matière ?

M. Alain Milon. - Je poserai également plusieurs questions de la part de Corinne Imbert. Quel effet l'opposition du conseil de l'assurance maladie au projet de décret sur le doublement des franchises et de la participation forfaitaire peut-elle avoir, alors que l'augmentation de la participation forfaitaire est à l'ordre du jour du prochain conseil de l'Uncam le 21 mars prochain ? Disposez-vous de premiers éléments sur les orientations qui pourraient être prises dans le cadre de ce conseil ?

Pour motiver son opposition, le conseil de la Cnam a défendu que le doublement de la franchise et de la participation constituerait une « taxe sur les malades » - un point de vue que je partage - et a indiqué que la volonté de responsabiliser les patients était inopérante en l'absence de leviers sur la prescription. La pertinence des prescriptions est précisément l'une des priorités fixées pour les négociations de la prochaine convention médicale. Les prescriptions des médecins libéraux engagent environ 57 milliards d'euros par an. Quelles mesures concrètes entendez-vous proposer aux médecins ?

Enfin, les associations de patients se montrent inquiètes, à juste titre, quant aux répercussions que pourrait avoir cette décision sur le recours aux soins. Le Gouvernement vous a-t-il transmis une étude d'impact sur ce sujet ? Dans le cas contraire, disposez-vous d'éléments tendant à déterminer l'effet qu'a pu avoir l'introduction des franchises médicales et des participations forfaitaires sur la consommation de soins ?

M. Thomas Fatôme. - Si le ralentissement de la croissance se confirme, il aura mécaniquement un impact sur les équilibres financiers de la sécurité sociale comme sur ceux de l'État. Le ministre de l'économie et des finances ayant indiqué que les 10 milliards d'euros d'économies porteraient non pas sur le budget de la sécurité sociale, mais sur le budget de l'État, je n'ai pas de commentaire à faire. Le Gouvernement présentera au printemps, comme chaque année, la mise à jour de ses prévisions sur les soldes des différentes branches, dans le cadre de la commission des comptes de la sécurité sociale. Il a en effet engagé un certain nombre de travaux en matière de revue des dépenses publiques, notamment sur les dispositifs médicaux et sur les affections de longue durée. À ce stade, rien ne permet de faire un lien avec les revenus. Ce n'est cependant pas à moi de commenter ces travaux, qui sont menés par les inspections générales.

Au sujet de la soutenabilité de la branche, permettez-moi un point technique. En matière de finances publiques, peu importe que le déficit soit porté par l'assurance maladie ou par les hôpitaux : dès lors que les dotations supplémentaires annoncées permettront de limiter les déficits des hôpitaux, soit vous ne donnez pas cet argent et vous augmentez le déficit hospitalier, soit vous le donnez et vous augmentez le déficit de l'assurance maladie. Il s'agit donc d'un jeu à somme nulle pour les déficits publics. Il est légitime selon moi de répondre au choc d'inflation que connaissent les hôpitaux. C'est le choix qu'a fait le Gouvernement, même s'il a des conséquences en matière de finances publiques.

Je partage par ailleurs votre préoccupation sur la situation financière de l'assurance maladie, qui reste marquée par des déficits très élevés. Elle justifie des efforts renouvelés, ainsi que les décisions difficiles de mise à contribution des assurés au financement des dépenses de santé. Le débat sur la responsabilité et la gratuité est complexe. Rappelons que le niveau de couverture publique très élevé de notre système prémunit les assurés contre les restes à charge élevés qui caractérisent les autres pays. Compte tenu de ce contexte et du plafonnement à 50 euros, une contribution supplémentaire peut-elle être demandée sans remettre en cause l'accès aux soins ? Je le crois.

Par définition, je ne commenterai pas la position de l'assurance maladie et de son conseil. En émettant son avis sur les décrets qui concernent l'assurance maladie, le conseil exerce pleinement sa prérogative. Il aura l'occasion de délibérer sur une décision que je lui proposerai dans le cadre du conseil de l'Uncam. Faute de vote, les ministres trancheront et le système ne sera pas bloqué.

Nous prenons très au sérieux la question du trafic de médicaments. La convention que nous avons signée au début de l'année 2022 impose aux pharmaciens de procéder à la vérification approfondie des ordonnances prescrivant des médicaments de plus de 300 euros. Sans doute ce mécanisme peut-il être amélioré ; c'est notamment l'objet des négociations que nous menons avec les pharmaciens. Depuis quelques mois maintenant, nous déployons l'ordonnance numérique. Elle deviendra obligatoire d'ici à la fin de l'année 2024 et devra comporter le QR code contenant les informations requises sur le prescripteur et la prescription, faute de quoi elle ne sera pas admise au remboursement. Il s'agira donc d'un outil extrêmement puissant contre le trafic d'ordonnances. Nous constatons en effet des vols, des usurpations d'identité et une circulation de fausses ordonnances sur internet.

Nous renforçons également de manière très significative les moyens de la lutte contre la fraude cyber. Nous présenterons prochainement nos résultats sur la fraude en 2023. Sans dévoiler de scoop, la hausse probable de ces résultats traduit aussi un phénomène en hausse.

M. Bernard Jomier. - Notre commission s'apprête à travailler sur la financiarisation du système de soins. Où en êtes-vous de la création d'un observatoire en la matière, idée émise à l'époque par l'assurance maladie ?

Par ailleurs, vous avez longuement parlé des négociations conventionnelles. Nous constatons aujourd'hui l'émergence et le développement très rapide de centres de soins non programmés. Si certains élus se satisfont de ce renforcement de l'offre de soins, ces centres mettent toutefois à mal le dispositif du médecin traitant que vous nous dites vouloir valoriser. En effet, les pathologies aiguës y sont prises en charge, mais pas du tout les maladies chroniques ni les patients en ALD. En outre, beaucoup de ces centres sont issus d'un processus de financiarisation et profitent d'une nomenclature qui, parce qu'elle a été mise en place pour un certain type d'exercice, prévoit des majorations très importantes pour les actes effectués le week-end ou la nuit. Ces centres s'appuient, parfois frauduleusement, sur ces majorations. Portez-vous, dans les négociations conventionnelles, cette préoccupation de la financiarisation ?

Ma deuxième question concerne les infirmières libérales, qui sont actuellement dans un mouvement de protestation. Le tissu des infirmières libérales est dense et très précieux en termes d'offre de soins de proximité. La profession exprime depuis plusieurs années des revendications très fortes, notamment sur le décret de compétences, en matière de revalorisation des tarifs ou encore d'organisation. Comment abordez-vous cette question ? J'imagine que vous souhaitez éviter que cette profession se désengage à son tour et suive le chemin d'autres professions de santé dont on voit l'affaissement démographique dans un certain nombre de territoires.

Enfin, quelles sont les priorités de l'assurance maladie concernant l'évolution de la fiscalité comportementale ? Selon le levier choisi, cette dernière peut générer des recettes complémentaires immédiates. Surtout, elle peut avoir un effet sur les comportements et entraîner, si elle est efficace, une baisse des dépenses à moyen terme.

Mme Christine Bonfanti-Dossat. - On parle beaucoup des médecins, mais trop peu, en effet, des infirmiers libéraux, qui sont en grève du soin depuis le 20 décembre dernier. Depuis de nombreuses années, ils expriment une colère qu'ils ne peuvent désormais plus contenir. Les infirmiers revendiquent la revalorisation de leurs actes, gelés depuis quinze ans. Ils demandent également que leur indemnité kilométrique, moins élevée que celle des kinésithérapeutes et des médecins, soit rehaussée, le prix de l'essence étant le même pour tous. Enfin, ils demandent que l'on allège toutes les tâches administratives qui leur sont imposées. Un infirmier libéral commence en général sa tournée entre cinq et six heures du matin et la termine à vingt et une heures. S'il doit enchaîner avec deux heures de paperasse, c'est un peu compliqué...

Quelle profession accepterait de voir son pouvoir d'achat baisser de 20 % ? À l'instar des agriculteurs, les infirmiers libéraux ont bloqué des péages et mené des « opérations escargot », mais personne n'en parle. Quelles réponses pouvez-vous leur apporter pour que, enfin, leur malaise se dissipe ?

M. Daniel Chasseing. - Je vous remercie pour les informations concernant la revalorisation des médecins traitants. Ils sont incontournables si l'on veut développer la médecine autour des maisons de santé. Les infirmiers en pratique avancée (IPA) qui viendraient conforter les médecins traitants bénéficieront-ils également d'une augmentation ? Je suis par ailleurs tout à fait d'accord avec ce qui a été dit sur les infirmières libérales.

Grâce aux efforts des praticiens, les hôpitaux et les urgences fonctionnent plutôt bien, mais leurs déficits se creusent en raison du coût de l'énergie et de l'inflation. Quelles sont nos marges de manoeuvre ? Les investissements doivent être poursuivis. Pourra-t-on développer les soins palliatifs, la psychiatrie ou encore la pédopsychiatrie ?

En ce qui concerne le manque de médicaments, nous consommons certes trop d'antibiotiques, mais l'Augmentin, par exemple, est important et il devient difficile de s'en procurer.

Enfin, le ministre de la santé a pris position au sujet des médecins hors Union européenne. Vous savez le rôle capital qu'ils jouent dans les hôpitaux périphériques. Qu'est-il envisagé de faire à court terme pour les conserver ? Un seul examen a été organisé depuis la crise de la Covid-19 et les places sont chères : on peut avoir 15/20 de moyenne et ne pas être retenu.

M. Thomas Fatôme. - Le rôle des plus de 100 000 infirmières libérales qui exercent sur le territoire - c'est l'une des professions qui se rend le plus à domicile - est absolument majeur dans la prise en charge des patients. D'où l'attention renforcée que nous leur prêtons depuis plusieurs années maintenant. Trois mesures récentes en témoignent : la mise en oeuvre du bilan de soins infirmiers (BSI), qui s'est traduit par un investissement de 700 millions d'euros de l'assurance maladie, la revalorisation, à la fin du mois de janvier dernier, des indemnités de déplacement - soit plus de 2 000 euros par an par infirmier - ou encore l'accompagnement de la profession sur de nouvelles compétences, notamment autour de la vaccination. Avec les pharmaciens et les médecins, les infirmières libérales ont été, vous le savez, des actrices majeures de la vaccination contre la Covid-19 et le Gouvernement a encore élargi leur champ d'intervention. Nous avons aussi amélioré substantiellement le modèle économique des IPA en ville, en augmentant substantiellement, dans un accord signé en 2022, leurs niveaux de rémunération.

Le dialogue avec les représentants de la profession est constant. Nous entendons évidemment les revendications de ces professionnels qui travaillent beaucoup, exercent un métier pénible et vont à domicile. L'assurance maladie soutient les infirmiers et continuera à les soutenir. Le ministère a, par ailleurs, a engagé d'importants travaux sur la refonte du métier, sur la formation initiale et continue ou encore sur leur champ d'intervention. À des problèmes concrets, nous apportons pour l'heure des réponses concrètes. L'augmentation de 10 % de l'indemnité de déplacement, par exemple - soit 2 000 euros de plus par an, je répète -, n'est pas complètement neutre.

Sur les sujets de la financiarisation et des centres de soins non programmés, nous avons joué en quelque sorte un rôle de lanceur d'alerte. Si les travaux engagés avec les équipes ministérielles n'ont pas abouti à la mise en place d'un observatoire tel que nous l'avions proposé, je ne doute pas que ces propositions seront finalement reprises. Il est vraiment intéressant, si je puis me permettre, que le Sénat se saisisse de ces sujets. Il convient d'abord de bien qualifier le phénomène : de quoi parle-t-on ? La réglementation actuelle a-t-elle des failles ? Comment contrôle-t-on les investissements ? Quels critères doit-on mettre en place pour que ces investissements répondent d'abord à des logiques de long terme et soient cohérents par rapport au maillage territorial ou à nos objectifs de santé publique ? Voilà les axes d'un travail qui ne peut être mené par la seule assurance maladie. Il faut réunir autour de la table le ministère de la santé, celui de la justice, Bercy, ou encore l'ordre des médecins.

Nous considérons que l'installation de centres de soins non programmés qui ne seraient pas adossés à des hôpitaux, à des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ou à une organisation territoriale des soins est problématique, en ce qu'elle peut déstructurer le système. En la matière, nous avons mené des analyses et procédé à des contrôles sur des pratiques de facturation inadaptées. Je vous confirme que, dans nos échanges avec les syndicats de médecins, nous nous interrogeons sur la nécessité de réviser certaines nomenclatures. Il faut toutefois que nous trouvions le bon dosage, car les professionnels qui sont sollicités par ces centres participent aussi à la permanence des soins.

Nous nous réjouissons que les recettes issues de la fiscalité comportementale aient été progressivement réaffectées vers l'assurance maladie. Il n'est pas de la responsabilité de son directeur général de se prononcer à ce sujet. Nous mesurons bien sûr les enjeux liés à l'obésité ou à la consommation d'alcool et de tabac en matière de politique de santé publique et la fiscalité comportementale en est un des leviers. Le ministre de la santé a annoncé l'année dernière une augmentation de la fiscalité sur le tabac. Nous sommes favorables, évidemment, à tout ce qui peut prévenir les comportements à risque et les pathologies associées.

Enfin, la question des médecins à diplôme hors Union européenne n'entre pas du tout dans le champ de compétences de l'assurance maladie. Ce dossier est piloté par les équipes du ministère de la santé.

Mme Céline Brulin. - Voilà quelques jours, l'UFC-Que choisir a rendu publique une enquête sur l'ampleur qu'ont pris les dépassements d'honoraires. Dans quelle mesure prenez-vous en compte ce contexte dans les négociations que vous menez avec les différentes professions ? Un encadrement des dépassements d'honoraires serait-il de nature à vous aider ?

Je fais le parallèle avec le doublement des franchises et des participations forfaitaires, qui ont été décidées sous le prétexte de la responsabilisation des patients. Cette responsabilisation semble à géométrie variable, dans un contexte de pouvoir d'achat dégradé et de pénurie de médicaments, qui rend encore plus incompréhensible pour les patients ce que certains qualifient à juste titre de « taxe sur les malades ». Vous dites que le reste à charge reste modeste en France par rapport à d'autres pays. L'assurance maladie prend-elle en compte l'ensemble des restes à charge en y incluant les dépassements d'honoraires ?

Mme Florence Lassarade. - Je voudrais d'abord vous remonter la grogne des médecins sur le terrain. En pleine épidémie de grippe, ils voient débarquer des techniciens de l'assurance maladie venant leur expliquer comment rédiger un arrêt de travail ou comment prescrire des antibiotiques. Ces pratiques courantes - je les ai connues en tant que pédiatre -sont extrêmement désagréables, en particulier en période épidémique.

Les médecins spécialistes sont concernés par les négociations en cours. On sait très bien que les pédiatres prescrivent 30 % à 50 % d'antibiotiques de moins et qu'ils réalisent plus de Trod que les médecins généralistes. C'est vertueux et moins coûteux pour l'assurance maladie. Or cette spécialité est en voie d'extinction totale et moins on est nombreux, moins on est représenté, moins on peut se défendre. La situation est identique pour les psychiatres : ils ont le temps de s'occuper des patients et prescrivent moins de psychotropes. Nous sommes par ailleurs très préoccupés par la mortalité néonatale, qui s'aggrave chaque année et qui n'est pas uniquement liée à la mortalité des nouveau-nés en réanimation pédiatrique.

Vous vous félicitez des zones de revitalisation rurale (ZRR). Avec la transformation des ZRR en zones France Ruralités Revitalisation (FRR), certains territoires sont particulièrement défavorisés. Je pense par exemple au secteur de La Réole, en Gironde, coincé entre le Lot-et-Garonne et trois autres communautés de communes bénéficiant de la FRR. Soudain exclu du dispositif, ce secteur, qui connaissait déjà des difficultés à faire fonctionner ses centres de santé avec la médecine libérale classique, se trouve confronté à une fuite complète des installations vers le secteur voisin. Ne pensez-vous pas qu'on aggrave ainsi un système qui fonctionnait tant bien que mal ?

Qu'en est-il, en outre, de l'expérimentation des rendez-vous de prévention aux âges clefs de la vie menée dans les Hauts-de-France ? Sera-t-elle bien généralisée et selon quel calendrier ?

Enfin, ma dernière question émane davantage de mon groupe politique. Le Premier ministre Gabriel Attal a annoncé que l'aide médicale de l'État (AME) ferait l'objet d'adaptations réglementaires avant l'été. Où en est-on ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe. - Je reviens sur la pertinence des soins. Qu'en est-il de la régulation en matière de radiologie ? On sait très bien qu'il y a une surprescription dans ce domaine. Où en sont les négociations ? En ce qui concerne les infirmières, vous n'avez pas évoqué, me semble-t-il, la revalorisation de l'acte. Enfin, où en est-on sur la question de la fraude sociale ? Avez-vous des estimations pour l'ensemble des professions médicales ?

Mme Monique Lubin. - La Cnam travaille-t-elle sur des pistes qui nous aideraient à lutter contre la désertification médicale ? Les territoires se livrent en effet une concurrence délétère pour attirer des médecins, en particulier en zone rurale. Par ailleurs, notre groupe a défendu, au travers d'une proposition de loi qui n'a pas été adoptée, l'idée d'un droit au télétravail ou d'un arrêt maladie spécifique pour les femmes souffrant de dysménorrhée. La Cnam mène-t-elle une réflexion sur ce sujet ?

M. Khalifé Khalifé. - Je me ferai également le porte-voix de Corinne Imbert. Vous avez évoqué les 700 000 personnes en ALD. À peine un tiers d'entre elles ont vu un médecin traitant. Il en reste donc plus de 470 000 à prendre en charge. Quels sont les obstacles que vous avez rencontrés sur ce sujet en dehors de la question des effectifs médicaux ? Que pensez-vous faire pour ces patients ?

Ma deuxième question porte sur les négociations conventionnelles en cours. L'année dernière, votre proposition de contrat d'engagement territorial n'avait pas convaincu les médecins. Vous envisagez cette fois des engagements collectifs assortis d'indicateurs. Pourriez-vous nous indiquer comment vous entendez rendre ces engagements effectifs ?

J'apporterai par ailleurs mon témoignage sur les infirmières. Le département de la Moselle compte plus d'un million d'habitants, à la fois en zones urbaines et rurales. Dans ce département, il n'y a pas un village où n'exerce pas une infirmière libérale. Elles sont le seul moyen, pour de nombreux patients, de garder un contact avec les pharmaciens.

La financiarisation de la médecine est devenue un terme générique. Ce système « pompe » énormément de jeunes médecins : l'activité est forte, les salaires sont élevés et on n'y fait pas de gardes de nuit. Je me réjouis que vous ayez abordé les aspects juridiques et financiers de la question des déserts médicaux. Où en êtes-vous de vos discussions avec les laboratoires d'analyses médicales et les centres Ophtalmologie Express, qui ont récemment défrayé la chronique ?

M. Thomas Fatôme. - Madame la sénatrice Brulin, les dépassements d'honoraires sont bien à l'ordre du jour de nos discussions. Nous souhaitons en effet travailler avec les syndicats médicaux sur l'évolution de l'option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam). Je rappelle que ce dispositif proposé aux médecins en secteur 2 leur permet d'entrer dans un contrat qui prévoit un plafonnement global de leurs dépassements et un volume minimal d'activité sans dépassement.

Sur la pénurie des médicaments, les ministres ont annoncé une feuille de route la semaine dernière. Je le répète : le bon usage des médicaments et la juste prescription sont une partie de la solution.

Vous m'interrogez sur le reste à charge. Les comptes de la santé, publiés chaque année par la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees), retiennent les différentes façons de le mesurer, y compris sur des périmètres différents incluant les dépassements d'honoraires.

Madame la sénatrice Lassarade, permettez-moi de défendre vigoureusement l'action des délégués de l'assurance maladie. Dans l'immense majorité des cas, ils sont très bien reçus par le corps médical. Ils viennent apporter de l'information, en particulier sur les campagnes de santé publique et de prévention. Contrôler les arrêts de travail fait partie de nos missions. Quand, à patientèle égale, des médecins prescrivent trois à cinq fois plus d'arrêts de travail que leurs confrères, il est légitime que l'assurance maladie procède à des contrôles. Il est aussi légitime que l'assurance maladie accompagne les médecins dans les référentiels de prise en charge. C'est la contrepartie d'un système de financement public.

Je n'entrerai pas dans la discussion - nous sommes en cours de négociation - sur la prise en charge des enfants. Il s'agit d'un sujet extrêmement sensible. La réalité est la suivante : nous avons 2 676 pédiatres libéraux et 47 900 médecins généralistes. La prise en charge des enfants est donc, par définition, partagée. Nous avons besoin de tout le monde et c'est la raison pour laquelle nous avons fait des propositions significatives pour la pédiatrie libérale, dont les niveaux de revenus sont en effet inférieurs à la moyenne des médecins spécialistes et généralistes.

Le zonage en matière de santé porte sur la densité médicale ou sur la densité des autres professions de santé. La présence d'un médecin me semble être un critère pertinent, car cela permet de définir les zones d'intervention prioritaires.

Les bilans de prévention sont potentiellement mobilisables par l'ensemble des effecteurs depuis le mois de janvier dernier. Les sages-femmes, les infirmiers, les médecins et les pharmaciens peuvent réaliser des bilans de prévention grâce à l'expérimentation conduite dans les Hauts-de-France. Les ministres concernés auront l'occasion de communiquer sur ce sujet dans les semaines à venir.

Concernant l'AME, le Gouvernement travaille sur une traduction réglementaire de ses propositions, comme le Premier ministre s'y était engagé.

La radiologie fait bien partie des programmes de qualité et de pertinence sur lesquels nous avons commencé à travailler avec les médecins prescripteurs et les radiologues. La pertinence de certains examens - examen de lombalgie, radiographie du thorax ou du crâne - peut être discutée.

Une mesure de pertinence sur les produits de contraste entrera, par ailleurs, en vigueur très prochainement. En France, les dépenses pour les produits de contraste sont trois à quatre fois plus élevées que dans les autres pays européens, parce qu'ils sont plus chers et que leur volume est trop important. Nous avons donc changé les règles du jeu : désormais, ce sont les radiologues qui achèteront les produits de contraste, éventuellement en multidoses. Cela permettra à l'assurance maladie de réaliser les économies prévues dans l'Ondam 2024.

Le bilan de soins infirmiers, qui remplace une partie de la tarification à l'acte, a vu sa tarification substantiellement améliorée. Les 700 millions d'euros de l'assurance maladie sont un investissement à même de soutenir les infirmiers libéraux.

Par ailleurs, nous poursuivons notre travail sur la fraude. Très prochainement, nous communiquerons nos évaluations sur les laboratoires de biologie, les fournisseurs relevant de la liste des produits et prestations (LPP), les rentes de la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) et les pensions d'invalidité. À la fin de l'année 2023, nous avons couvert plus de 90 milliards d'euros de dépenses en matière d'évaluation. Nous avons laissé de côté le domaine hospitalier, vu la situation, mais nous sommes en train d'y travailler ; je suis à votre disposition pour aller plus loin et vous communiquer les chiffres.

Notre mobilisation sur l'endométriose est totale, y compris en ce qui concerne la reconnaissance ALD 31, soit l'affection de longue durée grave. Sur ce sujet, j'ai donné une instruction à la fin de l'année dernière, en lien avec le ministère de la santé. La situation des femmes concernées par ces pathologies doit être véritablement prise en compte. Des problèmes opérationnels importants se posent dans la façon de gérer les arrêts de travail puisque la prestation en cause est très différente. Nous aurons peut-être l'occasion d'y revenir, si les travaux parlementaires se poursuivent.

Concernant l'attractivité des médecins, je partage, avec beaucoup de prudence, vos interrogations sur une forme de compétition qui s'installe entre collectivités territoriales. La question des assistants médicaux est essentielle si l'on veut regagner du temps médical. Les collectivités territoriales doivent oeuvrer avec les CPTS aider les médecins à adapter leurs locaux. Il s'agit d'un point de blocage fréquent. En effet, les médecins renoncent souvent à embaucher un assistant médical en raison d'un problème de local, alors même qu'ils sont prêts à prendre le risque d'un recrutement et qu'ils bénéficient d'une aide pérenne de l'assurance maladie. Bref, les projets immobiliers des médecins doivent être soutenus par les collectivités.

Nous avons renoncé à l'engagement territorial tel que nous l'avions proposé dans le contrat individuel, faute d'être parvenus à un accord. Nous sommes plutôt dans une logique d'engagement collectif de la profession, que nous suivrons à l'échelle tant nationale que départementale.

La mobilisation des médecins, de l'assurance maladie, des maisons de santé et des CPTS a tout de même permis une baisse de 25 % du taux de personnes souffrant d'une ALD mais qui ne disposent pas de médecin traitant : nous avons réellement réussi à casser la courbe tendancielle. Désormais, l'assurance maladie demande à chaque nouveau médecin s'il est prêt à prendre en charge les patients en ALD qui n'ont pas de médecin traitant, ce qui fonctionne très bien.

En outre, il est extrêmement important de prévenir les départs anticipés. Depuis l'an dernier, la loi prévoit que l'agence régionale de santé (ARS) doit être prévenue en amont de ces départs. De notre côté, nous travaillons à un plan d'action sur l'année 2024, notamment auprès des médecins de plus de 65 ans.

Nous nous sommes mis d'accord sur un protocole pluriannuel 2024-2026 : nous misons sur une progression de 0,4 % des dépenses de biologie médicale sur trois ans, soit un quasi-dégel. Au début de l'année 2024, nous avons profité d'une nouvelle baisse de la valeur clé B de 1 centime, pour un impact total de 140 millions. En fonction des volumes, nous ajusterons les tarifs avec les laboratoires de biologie.

Mme Annick Petrus. - Les politiques de prévention occupent une place importante dans le système de santé. La Cnam déploie-t-elle des actions concrètes pour prévenir les maladies, en vue d'assurer le bien-être des citoyens ?

Mme Annie Le Houerou. - J'en remettrai une couche sur les infirmières libérales, dernier bastion de notre système de santé. Aujourd'hui, il est impératif de maintenir celles qui sont en activité, car nous ne cessons de constater leur fuite. Vous avez vous-même affirmé qu'il s'agissait d'un métier crucial méritant une attention particulière. La négociation est-elle close ? Car, force est de constater que les infirmières libérales ne sont pas satisfaites et qu'elles continuent de demander la réévaluation des indemnités forfaitaires de déplacement - on les comprend, vu les coûts de l'énergie - et des actes infirmiers.

Par ailleurs, comment résoudre la difficulté d'accès aux soins, faute de médecins ? Aujourd'hui, la profession refuse la coercition, mais une régulation, qui passerait par une évolution de la tarification des actes en fonction du zonage de la présence médicale sur les territoires, est-elle étudiée ? Nous savons que la régulation a fonctionné pour les dentistes et les pharmaciens : pourquoi ne pas l'appliquer aux médecins ?

En outre, on voit fleurir de nombreuses cabines de téléconsultation ; dans mon département, la plupart des pharmaciens possèdent leur propre cabine. Avez-vous évalué ce nouveau phénomène, qui s'est particulièrement amplifié ces derniers mois ? Ces cabines répondent-elles aux besoins en matière de soins ? Elles compensent l'insuffisance de médecins libéraux dans les centres de soins, mais ont-elles un impact favorable sur l'accès aux soins et leur qualité ? N'y a-t-il pas des dérives ?

Enfin, disposez-vous d'un bilan d'application de la loi du 21 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, dite loi Rist, notamment en ce qui concerne l'intérim médical ?

Mme Marie-Do Aeschlimann. - Vous avez évoqué les problèmes de surconsommation de médicaments ou de surprescription d'antibiotiques. Il existe un autre problème de santé publique dont on parle moins souvent, celui de l'inobservance des soins, qui se traduit par 12 000 décès en France chaque année. C'est aussi un problème financier puisque cette inobservance représente un coût annuel de 9 milliards d'euros pour l'assurance maladie. Divers programmes d'éducation thérapeutique existent, notamment à destination des personnes qui souffrent de maladies chroniques et des patients de plus de 65 ans, souvent soumis à polymédication.

Parmi ces programmes, on trouve le bilan partagé de médication (BPM). Alors qu'il existe depuis quelques années déjà, il fonctionne mal. Il permet pourtant de surveiller l'observance de la prescription, mais aussi de détecter d'éventuelles interactions médicamenteuses défavorables pour le patient, notamment chez les sujets âgés. Connaissez-vous le nombre de professionnels qui y recourent et le nombre de bénéficiaires ? Par ailleurs, envisagez-vous des mesures pour mieux faire connaître le bilan partagé et renforcer son application ? Ce défi qu'est l'inobservance des soins est déterminant pour le régime de l'assurance maladie.

Mme Nadia Sollogoub. - Vous avez affirmé être en cours de négociation avec les praticiens en exercice et ceux dont on espère qu'ils resteront en exercice. Heureusement que les médecins ayant dépassé l'âge de départ à la retraite continuent d'exercer ! Le candidat Macron leur a fait un tas de promesses, mais ces professionnels doivent aujourd'hui se demander si elles ont bien été tenues.

Dans les négociations conventionnelles, on parle beaucoup des jeunes médecins, à qui l'on déroule un véritable tapis rouge. J'insiste : heureusement que certains médecins en fin de carrière continuent d'exercer. Une attention particulière est-elle portée à cette catégorie de praticiens, dont on a grandement besoin ?

M. Xavier Iacovelli. - L'extension du périmètre du dispositif « 100 % Santé » a permis une évolution significative en proposant un élargissement du panier de soins sans reste à charge. Pourtant, elle implique des ajustements importants de la part des complémentaires santé, en particulier celles des seniors, pour répondre efficacement à leurs besoins.

Dans ce contexte, pouvez-vous nous éclairer sur les mesures concrètes prises par la Cnam pour accompagner les complémentaires dans leur transition vers les standards imposés par l'extension du 100 % Santé ? Quelle stratégie avez-vous mise en place pour assurer une intégration fluide de ces nouvelles directives au sein des offres des complémentaires de santé, en particulier celles qui sont destinées aux seniors ?

Mme Émilienne Poumirol. - La financiarisation de notre système de santé suscite des inquiétudes : on l'a vu dans le domaine de la biologie. Les radiologues, eux, essayent toujours de résister, mais le sort des cliniques est déjà scellé. Et voilà qu'on s'attaque désormais aux soins primaires !

Les centres de soins non programmés inquiètent tout particulièrement les professionnels hospitaliers, qui voient fuir leurs urgentistes. Pourquoi une autorisation de l'ARS n'est-elle pas nécessaire pour ouvrir un centre de soins non programmés, partout sur le territoire ? Ces centres répondent souvent à une demande locale. Mais lorsque je les vois fleurir dans une ville comme Toulouse, qui dispose pourtant d'hôpitaux et de cliniques, je me pose des questions, d'autant que les professionnels n'y assurent aucune garde la nuit et le week-end. Les professionnels qui exercent dans les centres de soins non programmés sont mieux rémunérés qu'à l'hôpital : leur choix est vite fait. Imposer une autorisation préalable de l'ARS ne résoudrait pas tout, mais elle permettrait au moins d'encadrer les choses.

En ce qui concerne les prescriptions, il est intolérable que dix ou douze médicaments puissent figurer sur une ordonnance. Ce que vous dites sur les antibiotiques est vrai, mais la pénurie d'antiépileptiques, elle, n'est pas liée à une surprescription.

Le paiement au forfait représente selon moi un virage très intéressant. Il fonctionne déjà dans les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP). Les centres de santé qui embauchent des médecins salariés vont-ils pouvoir utiliser ce forfait ?

M. Thomas Fatôme. - En matière de prévention, la Cnam a fixé quatre priorités : dépistage organisé des cancers, vaccination, santé des enfants et bilan de prévention. Depuis le début de l'année 2024, nous avons repris la gestion des circuits d'invitation au dépistage organisé, qui était jusque-là assurée par les centres régionaux de coordination des dépistages des cancers (CRCDC). Notre mécanisme d'invitation au dépistage est particulièrement dynamique, notamment grâce à un système de relance par email ou SMS via Ameli. Nous sommes en train de mettre en place sept plateformes d'appel téléphonique. Elles seront chargées de contacter les personnes qui n'ont pas réalisé leur dépistage, pour les amener à prendre rendez-vous.

Nous nous efforçons également d'améliorer la prévention en matière de vaccination contre le papillomavirus humain (PVH), mais aussi en ce qui concerne les troubles du langage ou de la vue, notamment chez les enfants.

Le contrôle des centres de santé est bien effectué ; le groupe Ophtalmologie Express est particulièrement concerné. Je vous confirme que nous avons déposé plainte à l'encontre de certains centres et que des contrôles sont en cours ; la police a d'ailleurs déjà mené plusieurs perquisitions. Nous n'hésiterons pas à les déconventionner.

J'ai déjà eu l'occasion de le dire devant votre commission : la situation démographique des professions de santé s'apprécie profession par profession. Nous avons signé des accords de régulation avec les dentistes parce que la démographie s'y prêtait ; idem pour les kinésithérapeutes et les infirmiers. Ainsi, dans les zones soumises à un système de « un pour un », un dentiste doit nécessairement s'en aller pour qu'un autre puisse s'installer.

La situation pour les médecins n'est pas la même : la pénurie qui les concerne est plus globale et n'appelle pas les mêmes réponses. Nous devons d'abord adresser des signaux d'attractivité pour favoriser l'installation des médecins, notamment dans les structures libérales.

Quant aux cabines de téléconsultation, la Cnam est défavorable à leur installation dans les supermarchés et les gares, qui ne sont pas des lieux de santé.

Reste que ces cabines existent dans les pharmacies. Il semble intéressant qu'un professionnel de santé puisse accompagner le patient dans cet exercice de téléconsultation.

La loi Rist et l'intérim ne relèvent pas de ma compétence, mais je suis certain que nos collègues du ministère de la santé et de la direction générale de l'offre de soins (DGOS) sauront vous apporter davantage d'éléments.

Mme la sénatrice Aeschlimann a pointé les questions de l'inobservance des soins et des bilans de médication. En la matière, les résultats sont nuancés : en 2022, quelque 15 000 bilans ont été pris en charge ; c'est évidemment trop peu. Dans le cadre de nos négociations avec les médecins et les pharmaciens, nous réfléchissons notamment à la création d'une « consultation de déprescription » chez le médecin, à l'instar de ce qui se fait à l'étranger. L'objectif est d'améliorer le continuum médecins-pharmaciens-patients sur ces enjeux d'observance, d'éducation thérapeutique et de suivi des traitements.

Madame la sénatrice Sollogoub, les médecins seniors font très clairement partie de nos priorités, comme de celles du Gouvernement d'ailleurs. Plus de 13 000 médecins libéraux bénéficient du dispositif « cumul emploi-retraite », qui est incitatif et qui fonctionne. L'âge de cessation d'activité des médecins - 67 ans en moyenne aujourd'hui - s'allonge. Nous avons donc mis sur la table deux propositions visant à soutenir plus encore les médecins seniors : premièrement l'assouplissement des objectifs d'augmentation de la patientèle qui sont requis pour embaucher un assistant médical, deuxièmement l'augmentation de 10 % du forfait médecin traitant des médecins de plus de 67 ans.

Monsieur le sénateur Iacovelli, vous m'interrogez sur les complémentaires santé. Leur intervention dans le cadre du dispositif 100 % Santé s'effectue essentiellement au travers du mécanisme des contrats responsables. Bien que les complémentaires aient pointé son coût élevé, ce dispositif ne pose pas, à ma connaissance - c'est plutôt le ministère de la santé qui en fixe les conditions -, de difficultés particulières.

Pour notre part, nous sommes très mobilisés pour faire la promotion de la complémentaire santé solidaire (C2S), qui fait encore l'objet d'un non-recours important. Trop peu d'assurés savent qu'ils y ont droit. Le Parlement a voté plusieurs mesures de simplification, que nous mettons évidemment en oeuvre. Nous travaillons également avec nos amis de l'assurance retraite et des caisses d'allocations familiales pour faire de l'« aller vers » et de l'information sur cette question, en particulier en direction des seniors.

Madame la sénatrice Poumirol, je me permets d'inviter de nouveau le Parlement à se pencher sur l'encadrement de l'installation des centres de soins non programmés. En ce qui concerne les forfaits, nous voudrions proposer aux médecins associés, par exemple au travers d'une société immobilière, mais qui ne sont pas allés jusqu'à former une société interprofessionnelle de soins ambulatoires (Sisa), une formule adaptée qui ne nécessiterait pas de passer par une structure juridique. Les expérimentations menées jusqu'ici n'ont en effet concerné que les maisons de santé ou les centres de santé. Nous souhaitons aboutir à une formule dans laquelle les médecins s'accorderaient en amont sur le mode de répartition du forfait.

M. Philippe Mouiller, président. - Je vous remercie, monsieur le directeur général.

Cette audition a fait l'objet d'une captation vidéo qui est disponible en ligne sur le site du Sénat.

Proposition de loi portant diverses mesures relatives au grand âge et à l'autonomie - Désignation des candidats pour faire partie de la commission mixte paritaire

La commission soumet au Sénat la nomination de M. Philippe Mouiller, M. Jean Sol, Mme Elsa Schalck, Mme Jocelyne Guidez, Mme Corinne Féret, Mme Annie Le Houerou et Mme Solanges Nadille comme membres titulaires, et de Mme Chantal Deseyne, Mme Corinne Imbert, M. Jean-Marie Vanlerenberghe, Mme Monique Lubin, Mme Cathy Apourceau-Poly, M. Daniel Chasseing et Mme Anne Souyris comme membres suppléants de la commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi portant diverses mesures relatives au grand âge et à l'autonomie.

Groupe d'études Cancer - Présentation du programme

Mme Florence Lassarade, présidente du groupe d'études. - Le groupe d'études Cancer a tenu sa réunion constitutive le 24 janvier dernier. À ce jour, 30 sénateurs y ont adhéré, contre 22 précédemment, et 8 vice-présidents ont été désignés pour constituer son bureau.

L'objectif de ce groupe est d'alimenter notamment nos travaux législatifs et de contrôle. Lors de notre première réunion qui s'est tenue le 14 février avec des représentants de l'Institut Curie, de l'Institut national du cancer (INCa) et de la Fondation pour la recherche médicale, nous avons abordé la question de la place de la France dans la recherche mondiale en cancérologie. Les participants nous ont alertés sur le déclin de la position française, qui s'explique notamment par une moindre attractivité des métiers de la recherche, par un sous-financement global ou encore par la complexification des règles. Je souhaite poursuivre les échanges sur ce sujet en rencontrant une pluralité d'acteurs du secteur public et du secteur privé.

Parmi les thématiques que nous aurons l'occasion d'aborder prochainement, je citerai le développement des thérapies innovantes et l'accès aux médicaments innovants, les nouveaux enjeux liés à la prévention et au dépistage, le rôle des collectivités territoriales dans la prévention des cancers, l'accompagnement des patients souffrant d'un cancer ou encore les interactions entre les expositions environnementales et l'apparition des cancers.

Les acteurs qui seront conviés à nos réunions seront nombreux : l'INCa, la Ligue contre le cancer, les centres de lutte contre le cancer, la fédération Unicancer, les associations de patients, des équipes de recherche, la Haute Autorité de santé, l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) et d'autres encore.

Le 6 mars prochain, nous recevrons l'organisation Les entreprises du médicament (Leem) pour discuter d'innovation dans le champ de la médecine de précision et accessibilité des médicaments innovants pour les patients. Le 20 mars, un directeur de recherche à l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) de Bordeaux viendra nous exposer ses travaux sur l'utilisation de l'intelligence artificielle dans la recherche en cancérologie pédiatrique. L'objectif est aussi que notre groupe rencontre ponctuellement des acteurs hors site. Nous avons ainsi programmé, dans les prochaines semaines et pour les membres du bureau, une visite à l'Institut Gustave-Roussy.

Je vous remercie pour votre attention.

Groupe d'études Handicap - Présentation du programme

Mme Marie-Pierre Richer, présidente du groupe d'études. - Le groupe d'études Handicap a été reconstitué le 24 janvier dernier et compte à ce jour 57 membres, issus de toutes les commissions. Je vous encourage à le promouvoir en vue de recruter de nouveaux membres, car il est très suivi par le monde du handicap.

Nous reprenons nos travaux dès aujourd'hui avec l'audition de la déléguée interministérielle à l'accessibilité, Isabelle Saurat. Nous avons en effet identifié le thème transversal de l'accessibilité comme un fil rouge de nos travaux pour cette année, notamment dans la perspective des jeux Olympiques et Paralympiques de Paris 2024, puis des 20 ans de la loi du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées.

Plusieurs auditions sont déjà programmées pour les prochains mois, au rythme d'une réunion toutes les deux semaines. Nous recevrons d'abord, le mercredi 13 mars 2024, la ministre déléguée chargée des personnes âgées et des personnes handicapées Fadila Khattabi, puis, le mercredi 27 mars, l'Association pour la prise en compte du handicap dans les politiques publiques au sujet de l'accessibilité des processus électoraux. Le mercredi 10 avril, nous entendrons notre collègue Jean-François Rapin, président de la commission des affaires européennes, sur la politique de l'Union européenne en matière d'accessibilité et de droit des personnes handicapées. Nous nous livrerons également, le mardi 9 avril, à un retour d'expérience sur le DuoDay du 23 novembre 2023 et à un échange de vues sur la prochaine édition de cet événement consacré à l'inclusion dans l'emploi des personnes en situation de handicap.

Pour la suite de nos travaux, nous envisageons notamment des auditions sur l'accessibilité des jeux Olympiques et Paralympiques. Avec les présidents Gérard Larcher et Philippe Mouiller, nous avons participé à une réunion avec Tony Estanguet, qui a appelé notre attention sur la nécessité de communiquer davantage sur les jeux Paralympiques, pour lesquels beaucoup de places restent à vendre. Nous aurons ensuite une audition sur l'accès aux livres des personnes handicapées visuelles. Enfin, le mardi 2 avril, avec quelques membres du bureau du groupe d'études, nous irons visiter le service de centre relais téléphonique (CRT), qui met en oeuvre une solution d'accessibilité téléphonique universelle. Il y aura aussi une visite consacrée aux travaux d'accessibilité en cours au Sénat.

Pour sa deuxième année d'existence, le groupe d'études Handicap s'inscrira donc dans la continuité des travaux engagés par son président d'honneur Philippe Mouiller, en donnant la parole aux acteurs institutionnels et associatifs. Depuis que j'ai pris la présidence du groupe, je suis submergée de demandes d'auditions et de rendez-vous. C'est le signe d'une véritable attente. Plutôt que du handicap, il faut parler des handicaps. Malheureusement, les 20 ans de la loi de 2005 devraient mettre en exergue tous les manques...

Groupe d'études Monde combattant et mémoire - Présentation du programme

Mme Jocelyne Guidez, présidente du groupe d'études. - Le groupe d'études Monde combattant et mémoire a peut-être changé d'intitulé en 2021, mais il existe depuis très longtemps. Il a tenu sa réunion constitutive le 7 février dernier. Le bureau comprend 9 vice-présidents et tous les groupes politiques des sénateurs adhérents y sont représentés. Parmi les vice-présidents, sont membres de notre commission Pascale Gruny, Christine Bonfanti-Dossat, Anne-Marie Nédélec et Corinne Féret. Le groupe d'études réunit à ce jour 42 sénateurs, soit dix adhérents de plus que l'an dernier. Les adhésions restent bien entendu ouvertes à tous les collègues qui souhaiteraient le rejoindre.

Je rappelle que, par ses travaux, le groupe d'études Monde combattant et mémoire contribue à la reconnaissance qu'apporte notre institution à tous ceux qui ont combattu pour la France. Il permet d'assurer le suivi des dispositifs qui reconnaissent et soutiennent le monde combattant, et qui promeuvent la mémoire combattante au sein de la société, en particulier envers les plus jeunes. Ces trois dernières années, nous avons entendu des associations d'anciens combattants, des historiens, des représentants des ministères des armées et de l'éducation. Nous nous sommes déplacés au mémorial du Mont-Valérien et au musée de l'Armée. Nous avons également procédé, à plusieurs reprises, au ravivage de la flamme sous l'Arc de Triomphe.

Les travaux du groupe d'études contribuent ainsi au lien que nous devons entretenir avec le monde combattant. Ils permettent de mieux appréhender les effets des politiques de mémoire et de soutien aux combattants d'hier et d'aujourd'hui. Nous poursuivrons donc nos travaux en ce sens, en tenant dans les semaines à venir plusieurs auditions : celle de la nouvelle directrice de l'Office national des combattants et des victimes de guerre (ONaCVG) le 19 mars, celle de la secrétaire d'État chargée des anciens combattants, ainsi qu'une audition consacrée au service national universel (SNU).

Le groupe d'études devrait, cette année encore, participer à un ravivage de la flamme sous l'Arc de Triomphe et nous pourrons également nous associer aux cérémonies de commémoration du quatre-vingtième anniversaire du Débarquement. Nous envisageons enfin de programmer la visite d'une « maison Athos », structure de réhabilitation psychosociale pour les blessés psychiques de guerre.

Plus largement, je me tiens à votre disposition pour recueillir vos propositions et les éventuelles remontées de terrain qui vous parviennent concernant le monde combattant, qui pourraient nourrir les travaux et les réflexions du groupe d'études.

La réunion est close à 10 h 50.