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Compte rendu analytique officiel du 16 novembre 2007

Financement de la sécurité sociale pour 2008 (Suite)

Discussion des articles (Suite)

M. le président. - L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, adopté par l'Assemblée nationale.

Article 42

I. - L'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 est ainsi modifié :

1° La première phrase du I est ainsi rédigée :

« Jusqu'au 31 décembre 2008, par dérogation aux dispositions de l'article L. 174-2-1 du code de la sécurité sociale, les prestations d'hospitalisation, les actes et consultations externes ainsi que les spécialités pharmaceutiques et produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7 du même code ne sont pas facturés à la caisse désignée à l'article L. 174-2 du même code. » ;

2° Dans le II, le mot et l'année : « En 2005 » sont remplacés par les mots : « Jusqu'au 31 décembre 2008 » ;

3° Le V est ainsi rédigé :

« V. - Pour les années 2008 à 2012, dans les établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, la présente loi s'applique sous réserve des dispositions suivantes :

« A. - Les consultations et actes mentionnés au premier alinéa de l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale et les prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 du même code sont pris en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie sur la base des tarifs respectivement mentionnés aux articles L. 162-26 et L. 162-22-10 du même code affectés d'un coefficient de transition, ainsi que, le cas échéant, du coefficient géographique mentionné au 3° de l'article L. 162-22-10 susmentionné, déduction faite, le cas échéant, de la participation de l'assuré. Par dérogation au présent alinéa, les tarifs des prestations afférentes aux activités d'hospitalisation à domicile et de prélèvement d'organes ou de tissus ne sont pas affectés par le coefficient de transition susmentionné.

« B. - Le coefficient de transition mentionné au A est calculé pour chaque établissement de manière à prendre en compte l'impact sur ses recettes d'assurance maladie des modalités de financement définies au même A par rapport à celles préexistantes. Le coefficient ainsi calculé prend effet à compter du 1er janvier 2008 et s'applique jusqu'au 29 février de la même année.

« À compter du 1er mars 2008, la valeur du coefficient converge vers la valeur un, dans le respect des modalités fixées au C.

« C. - Chaque année, l'État fixe, outre les éléments mentionnés aux 1° à 3° du I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, le taux moyen régional de convergence des coefficients de transition des établissements de santé.

« L'État fixe les règles générales de modulation du taux moyen régional de convergence entre les établissements de la région. Le taux moyen de convergence des coefficients de transition des établissements pour lesquels ce coefficient est inférieur à un peut excéder le taux moyen régional de convergence dans les conditions prévues au deuxième alinéa du IV du présent article.

« La valeur du coefficient de transition de chaque établissement est fixée par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et prend effet à la date d'entrée en vigueur des tarifs de prestation mentionnés à l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale. Le coefficient doit atteindre la valeur un au plus tard en 2012.

« D. - La répartition entre les différents régimes obligatoires d'assurance maladie des sommes versées en 2007 aux établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale au titre de la dotation annuelle complémentaire mentionnée au présent article dans sa rédaction antérieure à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 est effectuée dans les conditions prévues par voie réglementaire. De même, de 2007 à 2012, par dérogation à l'article L. 162-22-15 du code de la sécurité sociale, les sommes versées au titre de l'activité mentionnée à l'article L. 162-22-6 du même code, des forfaits annuels mentionnés à l'article L. 162-22-8 du même code et des dotations annuelles de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation mentionnées à l'article L. 162-22-14 du même code sont réparties selon les mêmes modalités.

« E. - La caisse mentionnée à l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale verse des avances de trésorerie aux établissements de santé pour leurs activités de médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie, dans des conditions fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

« F. - L'état des prévisions de recettes et de dépenses mentionné à l'article L. 6145-1 du code de la santé publique tient compte de l'application du coefficient de transition mentionné au B applicable à la période considérée.

« G. - Les conditions de montée en charge de la tarification à l'activité dans les hôpitaux du service de santé des armées sont fixées par le décret prévu au X de l'article 69 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007.

« H. - Les modalités d'application du présent V à l'exception du E sont fixées par décret en Conseil d'État. » ;

4° Le VI est ainsi modifié :

a) L'année : « 2007 » est remplacée par l'année : « 2009 » ;

b) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Toutefois, les modalités de financement prévues au I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale s'appliquent aux établissements énumérés par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale dans les conditions prévues au V. » ;

5° La dernière phrase du VII est remplacée par deux phrases ainsi rédigées :

« Ce processus de convergence est orienté vers les tarifs des établissements mentionnés au d de l'article L. 162-22-6 du même code. Un bilan des travaux sur la mesure de ces écarts est transmis au Parlement avant le 15 octobre 2008. » ;

6° Le VII est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« À compter du 1er janvier 2008 et afin de faciliter le processus de convergence, les tarifs des prestations nouvellement créées sont identiques pour les établissements mentionnés aux a, b, c et d de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale dans la limite des écarts mentionnés à l'alinéa précédent. »

II. - Le II de l'article 69 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007 est abrogé.

III. - Au 1er janvier 2008, à titre exceptionnel, les tarifs des prestations d'hospitalisation sont modifiés de sorte que le montant des dépenses d'assurance maladie générées par la prise en charge des prestations d'hospitalisation et des consultations et actes externes selon les modalités définies au A du V de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 dans la rédaction issue de la présente loi soit égal au montant des dépenses générées en application des modalités de prise en charge définies au A du V du même article dans sa rédaction antérieure à la présente loi. Ces tarifs prennent effet au 1er janvier et s'appliquent jusqu'au 29 février 2008.

Un décret en Conseil d'État fixe les modalités de détermination des tarifs de prestation susmentionnés.

IV. - Dans la deuxième phrase du premier alinéa de l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale, après les mots : « à l'article L. 6112-1 du code de la santé publique », sont insérés les mots : « à l'exception des formations prises en charge par la région en application de l'article L. 4383-5 du même code ».

V. - Dans le premier alinéa de l'article L. 162-22-15 du même code, les mots : « par douzième » sont remplacés par les mots : «, dans les conditions fixées par voie réglementaire, ».

VI. - Au troisième alinéa de l'article L. 6114-2 du code de la santé publique, après les mots « ainsi que ses autres engagements », sont insérés les mots : «, notamment de retour à l'équilibre financier, ».

VII. - Au XVIII de l'article 1er du titre Ier de l'ordonnance n° 2005-1112 du 1er septembre 2005 portant diverses dispositions relatives aux établissements de santé et à certains personnels de la fonction publique hospitalière, les mots : « et au D du V » sont supprimés.

VIII. - Par dérogation au C du V de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 2003-1199 du 18 décembre 2003), dans sa rédaction issue de la présente loi, la valeur coefficient de transition de l'Assistance publique - hôpitaux de Paris converge chaque année vers un à due concurrence du taux moyen régional de convergence fixé en application des dispositions du premier alinéa dudit C. Le coefficient ainsi calculé est notifié à l'établissement par le conseil de tutelle mentionné à l'article L. 6147-1 du code de la santé publique.

Je rappelle que le Sénat a décidé d'examiner séparément l'amendement de suppression, puis les quatorze autres amendements.

Mme Raymonde Le Texier. - Tous les systèmes d'évaluation des coûts de l'hospitalisation ont montré leurs limites. La tarification à l'activité semble le moins mauvais. C'est pourquoi nous y sommes favorables, sur le principe, à condition que sa mise en place respecte les spécificités de l'hôpital et tienne compte de ses besoins. Tel n'est pas le cas aujourd'hui. La réalisation à marche forcée de la convergence public-privé constitue un réel danger. L'hôpital, à la différence de la clinique, assume des missions d'intérêt général qui pèsent lourdement sur ses coûts de fonctionnement. Il accueille tout le monde, tout au long de l'année, tous les jours, à toute heure, sur tout le territoire. Certes, les dotations pour mission d'intérêt général et activités de soins sont là pour prendre en compte ces spécificités. Mais elles sont notoirement sous-évaluées. La clinique ne reçoit qu'aux heures ouvrables, sur rendez-vous, et sélectionne les pathologies. Pour une même pathologie, c'est l'hôpital qui assume les soins les plus lourds et les moins rémunérateurs. Il accueille les plus jeunes, les plus fragiles, les plus âgés, les plus démunis. Il forme les professionnels sans renoncer à l'excellence, car il est aussi le lieu des premières médicales.

A ne pas prendre en compte le coût de la permanence des soins et les caractéristiques des structures hospitalières publiques, vous sonnez le glas d'un des derniers systèmes qui lutte contre les inégalités de santé. L'hôpital subit une telle pénurie budgétaire depuis tant d'années que son avenir est en péril. Je suis, depuis quinze ans, présidente d'une commission de surveillance d'un hôpital de la région parisienne. Comme beaucoup d'autres, il a épuisé tous les stratagèmes pour mener vaille que vaille sa mission, allant jusqu'à différer des admissions faute de personnel, même intérimaire. Or, il fait ce qu'aucune clinique ne ferait. Spécialisé en gérontologie, il accueille les plus démunis, mission socialement utile, mais économiquement non lucrative. La tarification à l'activité, dans un tel cas, fait des ravages. Pratiquer un examen médical sur une personne âgée demande un temps de sécurisation, ne serait-ce que pour apaiser le malade. Ce type de paramètre, aussi essentiel que l'acte technique, devrait être intégré dans l'évaluation du coût de prise en charge des patients.

Pendant que l'hôpital est ainsi asphyxié, le groupe de cliniques privées Générale de santé annonce l'octroi d'un dividende exceptionnel de 420 millions pour ses actionnaires. On sait que les fonds de pensions anglo-saxons entrent massivement sur le marché de la santé et demandent un retour sur investissement à deux chiffres. Il est du devoir des élus, garant du service public, de réaffirmer que la santé n'est pas un secteur commercial en refusant la convergence public-privé.

M. Guy Fischer. - Votre précipitation à généraliser la T2A, dès 2012, est le symptôme du mal qui ronge vos rangs. Ce mal, puisqu'il faut l'appeler par son nom, n'est autre que le libéralisme économique. Régulation du marché, non pour le rendre plus humain mais pour accroître les profits de quelques-uns, règne du monopole privé et de la libre circulation des capitaux : tels en sont les syndromes. La résistance du service public à cette fièvre dogmatique vous a poussé, avec la complicité de quelques parlementaires, à anticiper sur le calendrier. Quoi de plus simple que de lancer l'idée que l'hôpital public, dont les dépenses représentent près de la moitié des dépenses d'assurance maladie, serait à l'origine du déficit. Il devra donc tirer près de 90 % de ses recettes du financement à l'activité, un taux nulle part égalé en Europe. L'offensive du tout libéral est si bien engagée que M. Gilles Johanet, ancien directeur de la sécurité sociale, n'hésitait pas, en juin 2006, à lancer, au nom d'AXA, une assurance privée d'excellence pour la modique somme de 12 000 euros, tandis qu'un ancien directeur des hôpitaux, M. Jean de Kervasdoué, n'hésitait pas à déclarer que la « stratégie » d'un hôpital public devait être semblable à celle d'une entreprise2, ajoutant : « Même si le mot marketing est encore tabou du fait de sa connotation agressive, on cherche à vendre ». De ceci, madame la ministre, vous êtes responsable, car en faisant le choix de la T2A, qui est celui des règles du marché, vous excitez les convoitises. Mme Le Texier a cité les dividendes servis par la Générale de santé. A Lyon, elle construit un établissement qui regroupera trois cliniques. Quel sort réservez-vous à l'hôpital ? Que penser de la création de services entièrement privés dans un hôpital pourtant officiellement public ? De la généralisation des consultations privées à l'hôpital, au détriment des missions régulières des médecins hospitaliers ? Votre réforme, madame la ministre, qui vise à appliquer les règles de financement des cliniques, établissements à but lucratif souvent détenus par des fonds de pension, sur l'hôpital, qui n'a ni les mêmes objectifs, ni les mêmes missions, est dangereuse.

Je m'interroge donc sur vos projets futurs et je crains de les deviner : vous comptez modifier, diminuer les missions des hôpitaux, voilà votre projet. Car ce que vous ne dites pas, c'est que si les hôpitaux sont en difficulté financière, ce n'est pas parce que la tarification à l'activité leur manquait.

M. le président. - Veuillez conclure.

M. Guy Fischer. - J'ai fini.

Depuis quelques années la T2A est partiellement appliquée : quelles conclusions en tirez-vous ? Si vous ne formulez aucune critique, c'est que décidément vous voulez rester sourde aux mises en garde. Ainsi la Cour des Comptes dénonce-t-elle le risque inflationniste inhérent à la T2A, du fait de la disparition de la régulation budgétaire appliquée aux établissements sous dotation globale, et l'IGAS notait, dès 2005, que les premiers effets de la T2A avaient été « d'engendrer une dérive non maîtrisée des dépenses de santé ». Ne trouvez-vous vraiment rien d'illogique à poursuivre dans une direction qui mène à l'échec ?

M. le président. - Je suppose que vous avez défendu en même temps l'amendement 347.

M. Guy Fischer. - Pas du tout ! Avec les franchises, c'est un des points les plus critiquables de ce projet de loi. Alors, nous n'allons pas nous rendre sans combattre !

M. le président. - Amendement n°347, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.

Supprimer cet article.

M. Guy Fischer. - Cet amendement supprime les dispositions instaurant la T2A à 100 %, formule inacceptable en ce qu'elle méconnaît les deux spécificités de l'hôpital. D'abord la formation des praticiens : la diversité des pathologies traitées en font le lieu adéquat pour former, comme le dit Michael Moore, les meilleurs médecins qui soient. Ensuite, la permanence des soins, les cliniques refusant de pratiquer les actes peu rentables. Vous instaurez une hiérarchie entre les malades en raison d'un rapport pathologie/rentabilité. Le malade bénéficiant d'un geste technique ou d'une chirurgie impliquant une courte hospitalisation est hautement rentable. Le malade complexe ayant une maladie chronique avec des problèmes sociaux et psychologiques, et nécessitant une hospitalisation prolongée, n'est pas rentable. Vous allez accroître la dichotomie existant entre l'hôpital public et le privé. Comme le dénonçait le Professeur Grimaldi, chef du service diabétologie de La Pitié : «L'essentiel de la médecine est fait à l'hôpital, l'essentiel de la chirurgie est fait en clinique. Les sinusites chroniques ou les otites chroniques sont pour l'hôpital, les tumeurs ORL et stomatologiques sont pour la clinique. Les prothèses de hanches sont pour la clinique, les traumatismes compliqués du rachis sont pour l'hôpital. La chirurgie de la main est pour la clinique, la chirurgie du pied diabétique est pour l'hôpital. Un chiffre en témoigne : 80 % des gens meurent à l'hôpital. Votre projet interdira le maintien d'actes insuffisamment rentables dans les hôpitaux les moins riches qui s'orienteront vers les actes légers et ambulatoires qui rapportent plus. Pour les malades et pour la santé publique, je vous invite à adopter cet amendement.

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales. - Avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse et des sports. - J'ai déjà longuement expliqué pourquoi j'étais contre.

M. Guy Fischer. - Le groupe CRC demande un scrutin public. (Protestations à droite) Pourquoi pas ? Après cet article, nous avons pratiquement terminé ! J'en profite, puisque nous sommes entre nous, pour vous faire part d'une d'une déclaration d'un directeur d'hôpital du Havre où 550 postes sur 4 000 ont été supprimés en cinq ans : « La concurrence avec le privé est rude, on nous demande de courir le marathon avec des boulets aux pieds...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ce n'est pas facile ...

M. Guy Fischer. - ...que sont les missions de service public, l'obligation de continuité des soins, l'impossibilité de choisir ses malades, autant de contraintes dont le privé s'exonère sans trop de difficultés... Parfois, certains patients sont admis aux urgences du secteur privé commercial. On leur prodigue tous les soins que l'on peut facturer au titre de la tarification à l'acte, ensuite, si on diagnostique des pathologies associées, qui peuvent générer des pertes, des nuits d'alitement supplémentaires par exemple, on les dirige à nouveau directement chez nous, aux urgences publiques ». Vous voulez augmenter ce déséquilibre entre public et privé. Cela aura des conséquences sur l'accès aux soins et les plus démunis en pâtiront.

M. le président. - Voici les résultats du scrutin :

Nombre de votants 321
Nombre de suffrages exprimés 320
Majorité absolue des suffrages exprimés 161
Pour l'adoption 126
Contre 194

Le Sénat n'a pas adopté.

L'amendement n°178 n'est pas défendu.

M. le président. - Amendement n°43, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Rédiger comme suit le troisième alinéa (A) du 3° du I de cet article :

« A - Les prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 du même code sont prises en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie sur la base des tarifs mentionnés à l'article L. 162-22-10 du même code affectés d'un coefficient de transition, ainsi que, le cas échéant, du coefficient géographique mentionné au 3° de l'article L. 162-22-10. Par dérogation, les tarifs des prestations afférentes aux activités d'hospitalisation à domicile et de prélèvement d'organes ou de tissus ne sont pas affectés par le coefficient de transition susmentionné.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Les actes externes des établissements publics sont facturés aux assurés dans les mêmes conditions que les actes réalisés en ville. Les tarifs doivent rester les mêmes dans les deux secteurs afin que ni les professionnels, ni les assurés ne soient pénalisés.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Avant le passage à la T2A, c'est-à-dire avant 2004, les actes externes étaient financés dans le cadre de la dotation globale. En 2004, on a mis en place un régime transitoire, avec dégressivité et financement partiel de la différence. Ce que nous proposons à partir du 1er janvier 2008, avec cette réforme de la T2A, c'est d'appliquer aux actes externes et consultations les mêmes modifications de transition que pour l'activité hospitalière. Ni les professionnels ni les assurés ne seront pénalisés. Le dispositif proposé ne porte en effet que sur la part financée par l'assurance maladie.

La prise en charge des assurés est calculée sur le tarif de la Cnam hors coefficient de transition. Quant à la rémunération des praticiens hospitaliers au titre des consultations externes, elle est versée par les établissements qui les emploient. La réforme est donc neutre pour les professionnels, comme elle l'est, j'y insiste, pour l'assurance maladie. Je souhaite donc le retrait de l'amendement.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Dès lors que la neutralité est assurée, je retire l'amendement.

L'amendement n°43 est retiré.

Mme la présidente. - Amendement n°45, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Dans la seconde phrase du dernier alinéa du C du texte proposé par le 3° du I de cet article pour le V de l'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004, remplacer la valeur :

un

par la valeur :

0,9

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Mon propos vaudra également pour l'amendement 48.

M. le président. - Amendement n°48, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Compléter le second alinéa du 5° du I de cet article par une phrase ainsi rédigée :

Dans l'attente du résultat définitif de ces travaux, les tarifs des prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale réalisées dans les établissements de santé mentionnés aux a, b, c de ce dernier article doivent évoluer de 3 % de moins chaque année que les tarifs des mêmes prestations réalisées dans les autres établissements.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - La convergence des établissements publics doit être organisée dans une perspective pluriannuelle. Les gestionnaires demandent de façon constante une plus grande visibilité, qu'il s'agisse des objectifs ou du calendrier, ou même des tarifs, afin de pouvoir adapter leurs établissements aux contraintes de la réforme. Le processus est évidemment difficile si la règle change en cours de route...

M. François Autain. - C'est le cas !

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Le présent projet organise cette convergence à l'intérieur du secteur public, mais la réforme ne peut être menée à son terme sans tenir compte de l'objectif ultime, soit la convergence des tarifs entre le public et le privé. A l'Assemblée nationale, le Gouvernement a confirmé que les tarifs des prestations nouvelles seraient identiques pour tous les établissements et que la priorité serait portée sur les tarifs déficients des établissements les plus efficients.

Le passage de la convergence intra sectorielle à la convergence définitive est retardé par l'absence d'analyses précises sur les écarts de coût entre public et privé. La mission T2A a longtemps manqué des moyens humains et budgétaires pour y procéder, mais ce n'est plus tout à fait le cas aujourd'hui, et des résultats sont attendus fin 2008. Faut-il cependant attendre encore un an, au risque de ne pouvoir mener la réforme à son terme en 2012 ? Ne doit-on pas plutôt renforcer dès maintenant les exigences de productivité qui pèsent sur les établissements, comme le suggérait le rapport du Haut conseil en 2003 ? C'est l'option qu'a retenue la commission avec ses amendements 45 et 48.

Nos propositions ont suscité de vives réactions, notamment de la Fédération hospitalière de France ; on m'accuse de vouloir la mort de l'hôpital public.

M. Guy Fischer. - C'est bien le cas !

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Mais on pourra faire jouer un coefficient correcteur pour atténuer les effets de la réforme dans les petits établissements, et les missions d'intérêt général et à l'aide à la contractualisation (MIGAC) pour compenser les surcoûts liés aux missions d'intérêt général qu'a évoqués M. Fischer. Il faudra de plus, j'en suis d'accord, renforcer les contrôles pour éviter fraudes et effets d'aubaine, dans le privé mais aussi dans le public. ARH et Cnam devront se mobiliser en ce sens.

J'attends enfin qu'on m'éclaire sur un point. Certains établissements privés soutiennent que les tarifs ne couvrent pas leurs coûts de production...

M. François Autain. - Tiens...

M. Alain Vasselle, rapporteur. - ...notamment en obstétrique, et que de nombreuses structures sont, de ce fait, menacées de disparition. Qu'en est-il ?

M. François Autain. - Parce que ce n'est pas rentable !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Mon propos vaudra explication de la philosophie de ce très important article 42 et réponse à de nombreux amendements, sur lesquels je serai tout à l'heure plus concise.

L'article a deux objectifs : préparer le passage à 100 % à la T2A et préciser le cadre de la convergence tarifaire intersectorielle, celle-ci impliquant une identité de tarifs « dans les limites des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs ». L'objectif est de parvenir à réduire progressivement les coûts hospitaliers et d'ajuster les tarifs en conséquence, sauf à accepter une dégradation de la situation financière des établissements de santé.

La maîtrise des coûts des établissements du secteur public passe d'abord par une adaptation de l'organisation territoriale, avec pour seuls critères la qualité des soins et la sécurité sanitaire. La commission présidée par votre collègue M. Gérard Larcher sur les missions de l'hôpital doit faire d'ici la fin du mois un état des lieux. Après concertation, des propositions seront faites au Gouvernement au printemps prochain. J'en attends un recentrage de l'hôpital sur ses missions essentielles. La mise en place des Agences régionales de santé (ARS) renforcera le pilotage au niveau régional. Le Gouvernement reviendra au cours de l'année 2008 devant le Parlement pour traiter ce sujet.

La maîtrise des coûts à l'hôpital passe d'abord par le retour à l'équilibre des établissements en situation de déficit. M. Vasselle a déposé un amendement très constructif relatif aux contrats de retour à l'équilibre financier des établissements du secteur public, en articulant mieux plan de redressement et contractualisation avec les ARH. Les déficits récurrents ne peuvent être toujours compensés sans plan de retour à l'équilibre.

La mise en place de la tarification à 100 % va accélérer la restructuration hospitalière. La totalité des ressources finançant les activités de médecine, de chirurgie et d'obstétrique seront proportionnelles à l'activité réelle des établissements, ce qui imposera des efforts d'adaptation à un certain nombre d'établissements. C'est pourquoi un mécanisme de transition est prévu.

Il convient également de s'interroger sur le cadre de gestion de l'hôpital, tant en termes de gouvernance, de règles comptables que de ressources humaines. J'attends là encore des propositions de la commission Larcher.

L'article 44 relatif aux groupements de coopération sanitaire (GCS) contribuera à améliorer l'efficience des établissements.

Nous avons hier examiné, avec l'article 40, les moyens du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés, qui finance actuellement la Mission d'appui à l'investissement hospitalier et la Mission d'expertise et d'audit hospitalier. J'ai l'intention de clarifier l'an prochain leur situation administrative et comptable.

Le plan Hôpital 2012 comprend 10 milliards d'euros d'investissements hospitaliers dont 5 financés par l'assurance maladie et 2 par des prêts de la CDC à taux préférentiels.

Oui, la convergence tarifaire intersectorielle est difficile, en raison de la complexité de l'offre de soins hospitaliers. Les situations des établissements sont très diverses, y compris au sein de chaque secteur. Les écarts de tarifs sont en apparence importants ; ils sont également variables. A terme, les prix pratiqués et la rémunération des professionnels devront être, à prestation égale, identiques.

Une étude nationale des coûts dans le public et le privé est en cours, portant sur un échantillon d'une centaine d'établissements ; des études plus restreintes, en particulier les charges de personnel, la complètent. Mon ambition est d'ajuster le modèle de financement actuel en fixant soit des tarifs catégorie par catégorie, soit une dotation au titre des missions d'intérêt général. Je vous en rendrai compte à l'automne prochain. Déjà, les nouvelles prestations qui seront créées à partir de 2008 le seront à tarifs identiques.

Cette réforme exigera la mobilisation de tous, le ministère, les ARH, les établissements, leurs fédérations. Elle n'est pas faite contre les acteurs des soins mais pour eux.

M. François Autain. - Ils n'en sont pas conscients ! !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Nous la mènerons avec détermination mais à un rythme soutenable pour les établissements.

L'amendement n°45 est en apparence purement technique. En réalité, il vise à baisser les tarifs nationaux du secteur public de 10 %, ce qui signifie une différence de traitement entre public et privé dans le dispositif de transition. (M. Autain approuve) Nous sommes déjà très exigeants avec les établissements, leur demandant un retour à l'équilibre, des gains d'efficience, une recomposition hospitalière, et la convergence intersectorielle... J'ajoute que votre proposition n'est pas fondée sur une identification des coûts -et pour cause, puisque nous disposerons du résultat des études seulement dans le courant 2008. Je ne dis pas que vous êtes dans l'erreur, mais je n'en sais encore rien ! Vos amendements, en fait, pénalisent tous les établissements, publics et privés.

M. François Autain. - C'est bien le but !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je comprends votre souci mais vous demande de retirer les amendements n°s45 et 48.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Je préfère que le débat s'engage sur le rythme de la convergence. Ensuite, j'aviserai.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Encore un mot, sur les tarifs de l'obstétrique : la revalorisation lors de la campagne tarifaire en cours aura été de 50 millions d'euros. Nul doute que l'on réexaminera les choses lors du prochain exercice.

M. François Autain. - Vous organisez dans cet article une convergence à marche forcée.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cinq ans !

M. François Autain. - Dès le 1er janvier 2008, nous passons à 100 % de tarification à l'activité (T2A) ! Vos prédécesseurs avaient pourtant envisagé une pause, afin d'évaluer les conséquences du passage à 50 % de T2A. Nous serons les seuls en Europe à être à 100 % ; c'est un saut dans l'inconnu. Si les hôpitaux reçoivent des subventions, c'est qu'ils assument des missions que les cliniques n'ont pas. Nous verrons bientôt apparaître les effets pervers de la T2A : les établissements hospitaliers vont se transformer en entreprises, soumises à des critères de compétitivité et de productivité ; les malades seront sélectionnés selon la rentabilité de leur pathologie. La convergence que vous dessinez, après le passage à 100 % de T2A, sera mortifère pour l'hôpital.

Les cliniques ne font pas leur métier. Mme Van Lerberghe, nommée directrice de l'AP-HP après avoir exercé des fonctions de responsabilité chez Danone, le dit clairement.

« Si le problème est grave, pas d'hésitation, je conseille l'hôpital public. Mais si le problème est plus classique, une cataracte par exemple, pourquoi pas le privé ? ». De fait, 80 % des cataractes sont opérées dans le privé.

La convergence des tarifs est irréaliste, c'est une démarche purement idéologique. Si l'on ajoute les amendements du rapporteur, c'est la mort de l'hôpital public. Nous voterons contre.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - J'ai écouté attentivement Mme la ministre qui a, il est vrai, lancé de nombreux chantiers, dans le prolongement de l'action de son prédécesseur, même si le rythme des réformes n'est pas aussi soutenu que nous le souhaitions.

Nos deux amendements se voulaient pédagogiques envers des établissements publics qui réclament de pouvoir gérer leurs personnels avec la même facilité que les établissements privés. Le directeur de la FHF considère le statut de la fonction publique hospitalière comme un cadenas qui interdit toute réforme, toute action de restructuration et de reconversion des établissements. (Exclamations sur les bancs CRC)

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - On aime l'entendre !

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Pourquoi ne pas permettre aux établissements d'externaliser certaines missions liées à l'hôtellerie et l'intendance, par exemple ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Il nous manque une étude de l'échelle commune des coûts pour accélérer le processus : nous n'aurons les résultats qu'en octobre 2008.

Monsieur Autain, nous n'avons jamais prôné une gestion purement comptable des tarifs de l'hôpital. (Exclamations sur les bancs CRC) Ceux-ci devront bien entendu correspondre à l'efficience et à la qualité des soins.

Et il faut aider les établissements, publics comme privés, à mettre en place une véritable comptabilité analytique, pour que l'on puisse enfin avoir une connaissance précise des coûts.

J'accepte de retirer les amendements n°s45 et 48, en donnant rendez-vous l'année prochaine, quand nous aurons une meilleure connaissance des divers éléments.

L'amendement n°45 est retiré, ainsi que l'amendement n°48.

M. le président. - Amendement n°46, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Dans le G du texte proposé par le 3° du I de cet article pour le V de l'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004, remplacer les mots :

dans les hôpitaux du

par les mots :

pour le

L'amendement rédactionnel, accepté par le Gouvernement, est adopté.

M. le président. - Amendement n°164, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Le 5° du I de cet article est ainsi rédigé :

5° Le VII de l'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 est abrogé.

M. Bernard Cazeau. - Je n'imiterai pas la logorrhée ambiante...

M. François Autain. - Des noms ! (Sourires)

M. Bernard Cazeau. - M. Autain a résumé notre position sur l'article 42, et sur les problèmes de l'hôpital. Cette évolution est mortifère : il suffit d'entendre le directeur de la FHF pour en être convaincu !

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Défavorable à cet amendement qui est contre la convergence.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Défavorable, pour les raisons que j'ai déjà exposées.

M. Guy Fischer. - Après les régimes spéciaux, responsables de tous nos maux, c'est la fonction publique qui serait source de dépenses inacceptables ! Le rapporteur a le mérite d'être clair quand il affirme qu'il faut faire sauter les verrous : d'abord externaliser à marche forcée toute une série de services...

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Ce sera volontaire.

M. Guy Fischer. - Ensuite, supprimer le statut de la fonction publique hospitalière !

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Je n'ai pas dit ça.

M. Guy Fischer. - Il n'y a pas de quoi s'étonner. Le discours du Président de la République à Bordeaux était clair : il veut des établissements « performants », avec un seul patron.

M. Nicolas About, président de la commission. - Il serait temps.

M. Guy Fischer. - Il veut « introduire de la souplesse dans un hôpital qui crève de la rigidité ». Il fixe des objectifs pour 2012 -ce qui coïncide comme par hasard avec la fin de la mandature...

M. Nicolas About, président de la commission. - C'est courageux.

M. Guy Fischer. - Il dit ne plus vouloir aucun déficit d'exploitation.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il est vrai que vous, vous en êtes friands !

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - Des déficits, vous n'avez que ça !

M. Guy Fischer. - Il veut « des solutions innovantes », des contrats d'objectifs entre l'ARH et les établissements, mais aussi entre la direction de l'hôpital et ses médecins, avec une rémunération à la performance ! Les grands patrons ne pourront donc plus pantoufler à la Générale de Santé ? (Mme Borvo Cohen-Seat pouffe) Enfin, il veut tester les contrats de travail de droit privé, plus précaires mais mieux rémunérés.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Qui n'avance pas recule.

M. Guy Fischer. - Le décor a été planté.

L'amendement n°164 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°349, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Supprimer le 6° du I de cet article.

M. François Autain. - Cet article va aggraver les difficultés de l'hôpital public. Il accélère la marche vers la convergence, dont on se demande si elle aboutira un jour.

Pourquoi cette hâte à inscrire une convergence dans la loi alors qu'un rapport mesurant les écarts doit être remis d'ici le 15 octobre 2008 ? L'hôpital public, ce pelé, ce galeux, a vu sa part dans les dépenses d'assurance maladie revenir de 42 % en 1980 à 35 % aujourd'hui, tandis que celle des cliniques augmentait. Si l'on distinguait les deux secteurs, on éviterait que des dotations de l'hôpital public soient subrepticement transférées au privé comme cela été le cas l'année dernière.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - On ne peut qu'être défavorable à un amendement si contraire à notre position. Pour une fois qu'il y a une convergence...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Avis défavorable. Il faut se garder des évaluations globales car les pratiques ont évolué avec, par exemple, des alternatives à l'hospitalisation. Ce que vous présentez comme un remède miracle ne résoudrait rien. Et la Fédération hospitalière de France, qui ne compte pas parmi les suppôts du Gouvernement, réclame la tarification à l'activité pour lutter à armes égales contre le privé.

M. François Autain. - Elle a déchanté.

L'amendement n°349 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°47, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Dans le IV de cet article, remplacer les mots :

de l'article L. 4383-5

par les mots :

des articles L. 4151-9, L. 4244-1 et L. 4383-5

L'amendement rédactionnel n 47, accepté par le Gouvernement, est adopté.

M. le président. - Amendement n°44, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - 1. Avant le dernier alinéa du I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, il est inséré un 4° ainsi rédigé :

« 4° un coefficient correcteur, s'appliquant aux tarifs nationaux et aux forfaits annuels mentionnés aux 1° et 2° du présent article, représentatif du différentiel de charges pesant sur le coût du travail entre les établissements publics de santé et les établissements de santé mentionnés aux b et c de l'article L. 162-22-6. »

2. Dans la première phrase du II de l'article L. 162-22-9 du même code, les références : « 1° à 3° » sont remplacées par les références : « 1° à 4° ».

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Nous compensons pour une période limitée un écart de coût global du travail de l'ordre de 4 % entre hôpitaux publics et établissements à but non lucratif. Nous avions déjà attiré l'attention du Gouvernement et M. Bertrand avait dit avoir conscience du problème. Quelles initiatives envisagez-vous ?

L'amendement n°179 rectifié n'est pas soutenu.

M. le président. - Amendement identique n°348, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

M. François Autain. - Il peut y avoir convergence entre l'opposition et la commission, à défaut d'une convergence sur la convergence. (Sourires)

M. le président. - Amendement n°165 rectifié, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° La première phrase du II de l'article L. 162-22-9 est ainsi rédigée : « Un décret en Conseil d'État précise les modalités selon lesquelles, chaque année, sont déterminés les éléments mentionnés aux 1° à 4° du I de l'article 162-22-10. »

2° Après le quatrième alinéa (3°) du I de l'article L. 162-22-10, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« 4° Un coefficient correcteur, s'appliquant aux tarifs nationaux et aux forfaits annuels mentionnés au 1° et 2° du présent article, représentatif du différentiel de charges pesant sur le coût du travail entre les établissements publics de santé et les établissements de santé mentionnés aux b et c de l'article L. 162-22-6. »

M. Bernard Cazeau. - Le différentiel dont souffrent les établissements à but non lucratif participant au service public hospitalier provient, selon l'IGAS, d'un coût global du travail plus élevé de 4 %, d'où ce coefficient correcteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Nous préférons notre amendement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je suis très attachée à l'équité de financement des établissements de santé. L'étude de l'IGAS montre que le coût du travail est supérieur dans ce que l'on nomme les PSPH mais cela ne justifie pas pour autant un coefficient correcteur. En effet, le surcoût varie de 3 à 16 % selon les régimes conventionnels et les fédérations disposent d'une marge non négligeable. Surtout, un coefficient serait contraire au principe de convergence : comment justifier qu'on paie différemment une prestation identique selon les établissements ? Enfin l'application d'un coefficient ne garantit en rien un retour à l'équilibre financier, lequel dépend bien plus des choix stratégiques et du positionnement sur le territoire en fonction des besoins de la population. Nous allons objectiver l'ensemble des critères qui impactent la gestion et je prends l'engagement que le passage à la tarification à l'acte à 100 % s'effectuera dans les meilleures conditions : un accompagnement ciblé permettra de franchir cette étape sans problème majeur. Retrait ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Le seul point qui pourrait m'y inciter est l'annonce de mesures d'accompagnement.

Pourriez-vous être plus explicite afin d'apaiser les inquiétudes exprimées par ces établissements ?

Comme vous, je pense que les établissements doivent tendre vers la convergence, mais pour cela il est nécessaire de connaître les charges des hôpitaux privés sans but lucratif participant au service public hospitalier (PSPH), et des établissements publics et privés. L'écart des coûts du travail a été confirmé par un rapport.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le dispositif proposé par le rapporteur aurait pour conséquence une baisse mécanique des tarifs des hôpitaux publics, ce qui n'est pas souhaitable.

La mesure d'accompagnement ne peut être générale, car les situations des établissements sont très variables. Leurs difficultés peuvent être liées à leur gestion, à l'évolution de la population du secteur, à de mauvais choix stratégiques...

Je prends l'engagement d'examiner au cas par cas les mesures d'accompagnement nécessaires.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Madame le ministre, je note votre volonté d'accompagner ces établissements en tenant compte de la spécificité de chacun. L'écart moyen varie entre 3 et 16 % ; il faut aider les structures pour lesquelles l'écart est plus important, dans la mesure où ces charges ne résultent pas, par exemple, de problèmes de gestion. Vous apprécierez le niveau de concours nécessaire.

Ces assurances sont en mesure d'apaiser les inquiétudes de ces établissements.

L'amendement n°44 est retiré.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je tiendrai compte des observations du rapporteur que je remercie d'avoir retiré son amendement. On ne peut donner une prime à une mauvaise gestion. Et il faut considérer le niveau des effectifs, pas celui des salaires.

M. François Autain. - Je préfère les dispositions législatives ! Le traitement au cas par cas est intéressant, mais il se fera dans l'opacité la plus complète.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Dans votre logique, on aidera aussi ceux qui n'en ont pas besoin !

M. Guy Fischer. - Vous nous faites un procès d'intention !

Le problème de l'écart est récurrent, il a fait l'objet d'un rapport et a été confirmé par les directeurs d'hôpitaux. J'ai moi-même eu un long entretien avec le directeur de l'hôpital Saint-Joseph, à Paris.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ce n'est peut être pas...

M. Guy Fischer. - Pourquoi cette suspicion ? Si je comprends votre réaction, il s'agit d'un établissement en rouge. Je m'en ferai l'écho... Vous suivez le tableau de marche établi par le Président de la République. Nous jouons notre rôle qui est d'accompagner l'évolution des hôpitaux, et de vous faire part des rencontres que nous avons eues.

L'amendement n°348 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°165 rectifié.

M. le président. - Amendement n°49, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Après le quatrième alinéa du I de l'article 49 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« - des entreprises liées à l'établissement de santé employeur en vertu soit d'un contrat soumis au code des marchés publics, soit d'un contrat soumis à l'ordonnance n° 2004-559 du 17 juin 2004 sur les contrats de partenariat ou d'un contrat régi par l'article L. 6148-2 du code de la santé publique, soit d'un contrat de délégation de service public ; »

M. Alain Vasselle. - La réforme du financement des hôpitaux et la nécessaire maîtrise de leurs coûts conduisent à rechercher des gains de productivité ; l'une des voies possibles est l'externalisation à des entreprises privées de certaines fonctions logistiques. Cet amendement propose d'autoriser la mise à disposition auprès d'entreprises liées à l'établissement, mais uniquement sur la base du volontariat, de certains agents. Cette modification imposera l'adaptation du décret n°88-976.

Il s'agit ici d'étendre à la fonction publique hospitalière une disposition récemment adoptée pour la fonction publique territoriale. Dans les collectivités, 50 % de la restauration est externalisée contre moins de 5 % dans les hôpitaux.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cette piste n'est pas inintéressante, mais ce sujet entre dans le cadre de la réflexion actuellement menée par Gérard Larcher sur l'hôpital : l'adoption de cet amendement serait prématurée. J'en demande donc le retrait.

M. Guy Fischer. - Le débat ouvert par le rapporteur est important et recoupe la mission fixée par le Président de la République à Gérard Larcher, qui connaît bien l'hôpital.

L'externalisation est au coeur de toute réflexion sur l'évolution des services publics, dans les collèges par exemple. Il y a cependant matière à s'interroger sur l'objectif de réduction des coûts, ainsi que l'illustre la gestion de l'eau.

Dans le Rhône, le président Mercier a décidé d'externaliser les services de restauration notamment. Mécaniquement, cela contribue à la diminution du nombre de fonctionnaires, mais la baisse des dépenses publiques reste à prouver.

L'amendement n°49 est adopté.

M. le président. - Amendement n°50, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Compléter cet article par trois paragraphes ainsi rédigés :

... - L'article L. 6143-3 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 6143-3. - I. - Lorsqu'un établissement public de santé présente une situation de déséquilibre financier répondant à des critères définis par décret, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation demande au conseil d'administration de présenter un plan de redressement. Les modalités de retour à l'équilibre prévues par ce plan donnent lieu à la signature d'un avenant au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens prévu à l'article L. 6114-1.

« A défaut d'adoption par le conseil d'administration d'un plan de redressement adapté à la situation ou en cas de refus de l'établissement de signer l'avenant susmentionné, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation prend les mesures appropriées en application des dispositions de l'article L. 6145-1 et des II et III de l'article L. 6145-4 du code de la santé publique.

« II. - Si la dégradation financière répond à des critères définis par décret, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation saisit la chambre régionale des comptes. Dans le délai de deux mois suivant sa saisine, celle-ci évalue la situation financière de l'établissement et propose, le cas échéant, des mesures de redressement. Le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation met en demeure l'établissement de prendre les mesures de redressement appropriées. »

... - La première phrase du premier alinéa de l'article L. 6143-3-1 du même code est ainsi rédigée :

« Le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, par décision motivée et pour une durée n'excédant pas douze mois, place l'établissement sous l'administration provisoire de conseillers généraux des établissements de santé désignés dans les conditions prévues à l'article L. 6141-7-2 lorsque la mise en demeure prévue au II de l'article L. 6143-3 est restée sans effet pendant plus de deux mois ou lorsque le plan de redressement adopté n'a pas permis de redresser la situation financière de l'établissement. »

... - L'article L. 6161-3-1 du même code est ainsi modifié :

1° Dans le premier alinéa, les mots : « déséquilibre financier significatif et prolongé » sont remplacés par les mots : « déséquilibre financier répondant à des critères définis par décret » ;

2° Le deuxième alinéa est ainsi rédigé :

« Les modalités de retour à l'équilibre financier donnent lieu à la signature d'un avenant au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens prévu à l'article L. 6114-1. »

3° Au début du troisième alinéa, après les mots : « S'il n'est pas satisfait à l'injonction », sont insérés les mots : « ou en cas de refus de l'établissement de signer l'avenant susmentionné ».

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Cet amendement améliore l'articulation entre le plan de redressement et le contrat de retour à l'équilibre ; il établit aussi une gradation dans les mesures prises pour rétablir la situation des établissements publics de santé en difficulté.

Mme le ministre a déjà fait valoir qu'elle était favorable à cette disposition qui la conforte dans la réforme de la tarification à l'activité à 100 %.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Avis favorable.

L'amendement n°50 est adopté.

L'article 42, modifié, est adopté.

Articles additionnels

M. le président. - Amendement n°166 rectifié, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 42, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« 4° De représentants de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire ».

M. Jean-Pierre Godefroy. - Comme tant d'autres, cet amendement a fait l'objet d'un examen hâtif en commission. Nous l'avons alors rectifié pour obtenir un avis favorable du rapporteur, mais je vois que Mme Procaccia présente aujourd'hui un amendement n°414 identique à la rédaction initiale du nôtre. Nous avons donc l'intention de retirer le 166 rectifié pour nous rallier au 414.

En effet, les organismes d'assurance maladie complémentaire doivent être représentés à l'Observatoire de l'économie hospitalière et surtout au Conseil de l'hospitalisation, en attendant peut-être la fusion annoncée de ces deux organismes.

M. Nicolas About, président de la commission. - J'indique à M. Godefroy que la commission demandera la rectification de l'amendement n°414. (Sourires)

M. Jean-Pierre Godefroy. - Nous maintenons l'amendement ! (Rires)

M. le président. - Amendement n°414, présenté par Mmes Procaccia, Brisepierre, Hermange, Papon, Sittler, MM. Cambon, Etienne, Cornu, Pointereau, Mmes Garriaud-Maylam, Rozier, Desmarescaux, Mélot, Panis et Bout.

Après l'article 42, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Dans le dernier alinéa de l'article L. 162-21-2 du code la sécurité sociale, après les mots : « les modalités de représentation des organismes nationaux d'assurance maladie » sont insérés les mots : « et des organismes d'assurance maladie complémentaire, »

II. - Avant le dernier alinéa de l'article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

4° De représentants de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire

Mme Catherine Procaccia. - M. Godefroy a parfaitement expliqué pourquoi l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire (Unocam) devait être représentée dans les deux organismes. J'ai parlé hier du rôle joué par les assurances complémentaires.

Mais, vu le sort réservé à nos amendements ces jours-ci, je préfère le rectifier afin d'obtenir l'avis favorable de la commission. Aujourd'hui, on se contente de peu...

M. le président. - Les amendements n°s166 rectifié et 414 rectifié sont donc identiques.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Avis favorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je suis désolée, mais le Gouvernement est défavorable.

En effet, le Conseil de l'hospitalisation contribue à élaborer la politique de financement des établissements de santé. En outre, il participe à la détermination des objectifs de dépense de l'assurance maladie en matière d'hospitalisation. Les organismes complémentaires d'assurance-maladie servent des prestations aux assurés. Ne contribuant pas directement à financer les établissements de santé, ils solvabilisent la demande de soins. La participation des assurés aux dépenses d'hospitalisation ne faisant pas partie des missions de ce conseil, la présence de l'Unocam n'y aurait pas de justification.

Il en va de même pour l'Observatoire économique chargé de suivre les dépenses d'assurance maladie relative aux frais d'hospitalisation.

Bien sûr, on peut associer ponctuellement l'Unocam à certains travaux, j'y suis favorable. En outre, mes services la consulteront sur tous les sujets ayant une incidence pour la participation des assurés à leurs frais d'hospitalisation.

L'amendement n°166 rectifié, identique à l'amendement n°414 rectifié, est adopté et devient article additionnel.

L'amendement n°254 n'est pas soutenu.

M. le président. - Amendement n°351, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Après l'article 42, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les IV à VI de l'article 69 de la loi nº 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007 sont abrogés.

M. François Autain. - L'article 69 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 supprime à compter du 1er janvier 2008 la procédure d'agrément des conventions collectives nationales de travail applicables aux établissements de santé. Par suite, ces conventions ne sont plus opposables aux organismes financeurs. Seules demeureront soumises à la procédure d'agrément les conventions concernant les établissements et services sociaux ou médico-sociaux.

Or, l'impossibilité pour le mode de tarification de prendre en compte l'agrément au niveau national ne justifie pas la suppression de celui-ci, car la tarification doit demeurer un outil au service des objectifs d'efficience et d'équité de traitement entre tous les acteurs de l'offre de soins, quel que soit leur statut.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - En effet, l'amendement adopté l'an dernier ne portait pas atteinte au principe d'équité.

L'amendement n°351 n'est pas adopté.

Article 42 bis

Le premier alinéa du I de l'article 77 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007 est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Un rapport sera remis au Parlement au plus tard le 15 octobre 2009 sur l'avancement de cette expérimentation. »

L'amendement n°253 rectifié bis n'est pas soutenu.

L'article 42 bis est adopté.

Article 43

De nouveaux modes de prise en charge et de financement par l'assurance maladie des frais de transports de patients prescrits par les praticiens exerçant dans les établissements publics de santé et les établissements de santé privés mentionnés aux b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale peuvent être expérimentés, à compter du 1er janvier 2008, et pour une période n'excédant pas cinq ans. Les frais de transports entrant dans le champ de cette expérimentation sont mis à la charge des établissements expérimentateurs. La part de ces frais prise en charge par l'assurance maladie est financée par dotation annuelle. Par dérogation au deuxième alinéa de l'article L. 322-5-1 du même code, la participation de l'assuré aux frais de transports, calculée sur la base des tarifs mentionnés aux articles L. 162-14-1 et L. 162-14-2 du même code, est versée aux établissements de santé concernés.

Le montant des charges supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie afférentes aux frais de transports entrant dans le champ de cette expérimentation est pris en compte dans les objectifs de dépenses mentionnés aux articles L. 162-22-13 et L. 174-1-1 du même code.

Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe le cahier des charges relatif aux modalités de mise en oeuvre et d'évaluation de cette expérimentation.

M. le président. - Amendement n°51, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Après le deuxième alinéa de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :

Dans un délai de trois mois suivant la publication de la présente loi, les missions régionales de santé fixent la liste des établissements de santé devant entrer dans le champ de cette expérimentation.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - L'article organise l'expérimentation de nouveaux modes de prise en charge des frais de transport qui, depuis quelque temps, connaissent une croissance exponentielle.

Il est proposé que les missions régionales de santé (MRS) déterminent les établissements auprès desquels il serait opportun d'expérimenter les nouvelles modalités, ceux dont l'évolution en la matière est la plus dynamique.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Pour que l'expérimentation réussisse, les établissements doivent être volontaires. En outre, leur nombre doit être réduit... Et il n'est pas opportun de confier aux MRS la détermination des établissements concernés.

Pour ne pas rendre la démarche expérimentale par trop complexe, je demande le retrait de l'amendement.

M. Nicolas About, président de la commission. - Dans ces conditions, qui déciderait ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les agences régionales de l'hospitalisation (ARH).

M. Nicolas About, président de la commission. - Comme les directeurs des ARH sont à tour de rôle directeurs des MRS, où est la contradiction entre les deux propositions ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La mienne est meilleure.

M. Nicolas About président de la commission. - Même position ! (Rires)

L'amendement n°51 est adopté.

L'amendement n°118 rectifié n'est pas soutenu.

L'article 43, modifié, est adopté.

Article 43 bis

I. - Après l'article L. 162-5-15 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-5-16 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-5-16. - À défaut d'identification par le n° personnel mentionné à l'article L. 162-5-15 des prescriptions dont l'exécution est assurée par des professionnels de santé exerçant en ville, les dépenses y afférentes constatées par les organismes de sécurité sociale sont imputées sur leurs versements à l'établissement de santé ou au centre de santé dans lequel exerce le médecin ayant effectué la prescription. »

II. - Le I entre en vigueur le 1er janvier 2009.

M. le président. - Amendement n°52, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Dans l'intitulé de la section 11 du chapitre IV du titre VII du livre Ier du code de la sécurité sociale, les mots : « mentionnés à l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique » sont remplacés par les mots : « mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale »

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Amendement de précision.

M. le président. - Amendement identique n°213, présenté par Mme Hermange.

Mme Marie-Thérèse Hermange. - Il vient d'être présenté.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Avis favorable.

L'amendement n°52, identique à l'amendement n°216, est adopté.

L'article 43 bis, modifié, est adopté.

Article 44

L'article L. 6122-15 du code de la santé publique est complété par quatre alinéas ainsi rédigés :

« Lorsque le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation prend les mesures appropriées pour que des établissements publics de santé d'un ou plusieurs territoires de santé créent un groupement de coopération sanitaire, il fixe les compétences de ces établissements obligatoirement transférées au groupement parmi celles figurant sur une liste établie par décret en Conseil d'État.

« Lorsque les compétences transférées sont relatives à l'exercice d'une activité de soins mentionnée au second alinéa de l'article L. 6122-1, l'autorisation est transférée au groupement. Dans ce cas, la première phrase du huitième alinéa de l'article L. 6133-1 n'est pas applicable.

« Les établissements de santé privés exerçant une activité de soins dans le ou les territoires concernés peuvent adhérer à ce groupement.

« Lorsque le groupement de coopération sanitaire comprend des établissements relevant de territoires appartenant à plusieurs régions, sa création est décidée par décision conjointe des directeurs des agences régionales de l'hospitalisation territorialement compétentes. »

M. le président. - Amendement n°131, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

I - Compléter le deuxième alinéa de cet article par les mots :

à l'initiative des établissements ou à défaut, après avis de la conférence sanitaire de territoire et du comité régional d'organisation sanitaire.

II - 1. Dans l'avant-dernier alinéa de cet article, après les mots :

Les établissements de santé privés

insérer les mots :

participant au service public hospitalier

2. Compléter ce même alinéa par les mots :

sur proposition du Directeur d'agence régionale d'hospitalisation après avis de la conférence sanitaire de territoire et du comité régional d'organisation sanitaire

III - Après l'avant-dernier alinéa de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les établissements privés exerçant une activité de soins dans le ou les territoires concernés peuvent adhérer à ce groupement sur proposition du Directeur d'agence régionale d'hospitalisation, après avis de l'assemblée générale du groupement de coopération sanitaire, de la conférence sanitaire de territoire et du comité régional d'organisation sanitaire.

Mme Raymonde Le Texier. - Il est déjà défendu.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Même avis, pour les raisons déjà exposées.

L'amendement n°131 n'est pas adopté.

L'article 44 est adopté.

Article additionnel

M. le président. - Amendement n°132, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 44, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le troisième alinéa de l'article L. 6113-10 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « La caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés est représentée au conseil d'administration et à l'assemblée générale du groupement dans des conditions déterminées par sa convention constitutive. »

M. Jean-Pierre Godefroy. - Il a été défendu.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Sagesse.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La modification du système d'information de santé, notamment hospitalière, est une priorité du plan Hôpital 2012, dont elle représente 15 % du montant -1,5 milliard-, soit un doublement de l'effort d'investissement par rapport à la période antérieure. À quoi s'ajoute l'investissement courant des établissements de santé, 1 milliard par an, appelé à doubler dans les années à venir.

L'État doit être statutairement associé à la Cnam dans la définition et le suivi des objectifs assignés aux groupements. Sous réserve d'une modification en ce sens de votre amendement, j'émettrai un avis favorable. (M. Godefroy accepte la rectification)

L'amendement n°132 rectifié est adopté et devient article additionnel.

Article 44 bis

L'article L. 6146-10 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Dans le premier alinéa, les mots : « autres que les centres hospitaliers régionaux » sont supprimés ;

2° Le dernier alinéa est ainsi rédigé :

« Pour chaque discipline ou spécialité, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation détermine la proportion maximale des actes et séjours que l'établissement peut réaliser dans le cadre de cette structure. »

M. le président. - Amendement n°427 rectifié, présenté par M. Etienne, Mmes Procaccia, Garriaud-Maylam, MM. Jacques Blanc, Doublet, Gaillard, Grignon, Laufoaulu, Milon, Pointereau, César, Lardeux, Bernard-Reymond, Cornu, Houel, Sido et Revet.

Supprimer cet article.

Mme Catherine Procaccia. - Introduit par amendement à l'Assemblée nationale, malgré les avis défavorables de la commission saisie au fond et du Gouvernement, l'article 44 bis nous semble prématuré. M. Gérard Larcher n'a-t-il pas été saisi d'une mission de concertation sur l'hôpital ? Ce n'est pas la première fois que l'Assemblée nationale ignore ce que fait le Sénat, j'en veux pour preuve les déclarations sur l'aide juridictionnelle dont les auteurs feignent d'ignorer le rapport sénatorial sur le sujet.

Sans compter que permettre aux médecins libéraux, en particulier les spécialistes de ville, d'exercer au sein d'un centre hospitalier revient à priver les cabinets de ville et les établissements de santé privés de leurs ressources médicales. À quoi bon déshabiller Pierre pour habiller Paul ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Je comprends votre préoccupation, mais notre commission, depuis le lancement de la réforme de l'hôpital, tente de favoriser le rapprochement ville-hôpital -le dossier médical partagé en est un élément.

L'initiative de l'Assemblée nationale va dans ce sens, c'est pourquoi nous n'avons pas jugé utile de revenir dessus, même si nous somme conscients de la nécessité d'éviter que le rapprochement se fasse au détriment de l'offre de services en ville. Il conviendra d'adopter une démarche pragmatique. Défavorable.

L'amendement n°180 n'est pas défendu.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Sagesse.

Mme Catherine Procaccia. - Je maintiens cet amendement dont l'initiative revient au Professeur Etienne et auquel ont souscrit de nombreux signataires.

L'amendement n°427 rectifié est adopté.

L'article 44 bis est supprimé.

Article 45

I. - Le chapitre X du titre IV du livre Ier du code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° Le I de l'article L. 14-10-1 est complété par un 10° ainsi rédigé :

« 10° De contribuer au financement de l'investissement destiné à la mise aux normes techniques et de sécurité, à la modernisation des locaux en fonctionnement ainsi qu'à la création de places nouvelles en établissements et services sociaux et médico-sociaux. » ;

2° Il est ajouté un article L. 14-10-9 ainsi rédigé :

« Art. L. 14-10-9. - Une part des crédits reportés sur l'exercice en cours au titre des excédents de l'exercice précédent est affectée, selon les modalités prévues au dernier alinéa de l'article L. 14-10-5, dans les deux sous-sections mentionnées au V de ce même article.

« Ces crédits peuvent être utilisés au financement d'opérations d'investissement immobilier portant notamment sur la création de places, pour la mise aux normes techniques et de sécurité, la modernisation des locaux des établissements et des services mentionnés à l'article L. 314-3-1, ainsi que des établissements mentionnés au 2° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique.

« En vue de faciliter des investissements immobiliers dans les établissements relevant des 2°, 3° et 4° de l'article L. 342-1 du présent code et les établissements habilités à l'aide sociale pour la totalité de leurs places relevant du 6° du I de l'article L. 312-1 ayant conclu la convention prévue au I de l'article L. 313-12, les crédits mentionnés au premier alinéa peuvent être utilisés pour prendre en charge les intérêts des emprunts contractés à cet effet.

« Ils peuvent également être utilisés au financement d'actions ponctuelles de formation et de qualification des personnels soignants des établissements et services médico-sociaux mentionnés à l'article L. 314-3-1, à l'exception des établissements sociaux et médico-sociaux accueillant des personnes âgées qui, d'une part, n'ont pas conclu la convention prévue au I de l'article L. 313-12 et, d'autre part, ceux visés aux premier et deuxième alinéas du I bis de l'article L. 313-12.

« Un arrêté des ministres chargés des personnes âgées, des personnes handicapées et de la sécurité sociale après avis de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie détermine les conditions d'utilisation, l'affectation et le montant des crédits visés par le présent article. »

II. - Le I de l'article L. 313-12 du même code est complété par six alinéas ainsi rédigés :

« Si la convention pluriannuelle n'est pas conclue avant la date prévue au précédent alinéa, les autorités de tarification compétentes procèdent, chacune en ce qui la concerne, à la tarification des établissements retardataires et leur fixent par voie d'arrêté les objectifs à atteindre.

« À compter du 1er janvier 2008, les établissements mentionnés à l'alinéa précédent perçoivent, jusqu'à la date de prise d'effet de la convention pluriannuelle mentionnée à l'alinéa précédent :

« 1° Un forfait global de soins, correspondant au montant du forfait de soins attribué par l'autorité compétente de l'État au titre de l'exercice 2007 lorsqu'ils ont été autorisés à dispenser des soins aux assurés sociaux ;

« 2° Un forfait global de soins dont le montant maximum est déterminé sur la base du groupe iso-ressources moyen pondéré de l'établissement, de sa capacité et d'un tarif soins à la place fixé par arrêté ministériel lorsqu'ils ne sont pas autorisés à dispenser des soins aux assurés sociaux ;

« 3° Des tarifs journaliers afférents à la dépendance dont les montants sont fixés par le président du conseil général en application du 2° de l'article L. 314-2 du présent code ;

« 4° Des tarifs journaliers afférents à l'hébergement, fixés par le président du conseil général dans les établissements habilités à l'aide sociale, calculés en prenant en compte les produits mentionnés aux 1° et 2° du présent I. »

III. - L'article 5 de la loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie est abrogé.

III bis. - Après les mots : « troisième alinéa, », la fin du quatrième alinéa du I bis de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigée : « le cas échéant, leur forfait de soins est régi par le 2° du I. »

IV. - Les articles 5 et 23 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales sont abrogés.

IV bis. - 1. Après les mots : « du présent code, », la fin de la première phrase du premier alinéa de l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigée : « au 1° du I et au premier alinéa du I ter de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles et à l'article 52-1 de la loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière. »

2. L'article 23 de la loi n° 97-60 du 24 janvier 1997 tendant, dans l'attente du vote de la loi instituant une prestation d'autonomie pour les personnes âgées dépendantes, à mieux répondre aux besoins des personnes âgées par l'institution d'une prestation spécifique dépendance est abrogé.

V. - Après le I bis de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un I ter ainsi rédigé :

« I ter. - Les établissements relevant de façon combinée du 6° du I de l'article L. 312-1 du présent code et de l'article L. 633-1 du code de la construction et de l'habitation qui, d'une part, bénéficient au 31 décembre 2007 d'une autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux, et, d'autre part, accueillent des personnes âgées dépendantes dans une proportion inférieure au deuxième seuil mentionné au premier alinéa du I bis sont autorisés à passer la convention pluriannuelle prévue au I pour une partie seulement de leur capacité d'accueil correspondant à l'hébergement de personnes âgées dépendantes. Les résidents hébergés dans la capacité d'accueil non couverte par la convention bénéficient, le cas échéant, de l'allocation personnalisée d'autonomie selon les modalités prévues aux articles L. 232-3 à L. 232-7.

« Les établissements relevant de façon combinée du 6° du I de l'article L. 312-1 du présent code et de l'article L. 633-1 du code de la construction et de l'habitation qui, d'une part, ne bénéficient pas au 31 décembre 2007 d'une autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux et, d'autre part, accueillent un nombre de personnes âgées dans une proportion inférieure au seuil mentionné au I conservent les montants des forfaits de soins attribués par l'autorité compétente de l'État au titre de l'exercice 2007 au-delà du 31 décembre 2007 dans la limite du financement des dépenses relatives à la rémunération et aux charges sociales et fiscales y afférentes des personnels de soins salariés par les établissements. Les résidents hébergés dans ces établissements bénéficient, le cas échéant, de l'allocation personnalisée d'autonomie selon les modalités prévues aux articles L. 232-3 à L. 232-7. »

VI. - Le II de l'article L. 314-3 du même code est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa est ainsi rédigé :

« Le montant annuel mentionné au dernier alinéa du I ainsi que le montant des dotations prévues au troisième alinéa de l'article L. 312-5-2 sont répartis par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie en dotations régionales limitatives. » ;

2° Dans la deuxième phrase du deuxième alinéa, après le mot : « régions », sont insérés les mots: « et l'objectif de réduction des inégalités dans l'allocation de ressources entre établissements et services relevant de mêmes catégories » ;

3° Le deuxième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Dans ce cadre, le ministre chargé de la sécurité sociale peut fixer par arrêtés annuels les tarifs plafonds ou les règles de calcul desdits tarifs plafonds pour les différentes catégories d'établissements sociaux et médico-sociaux. »

VII. - Dans le 4° de l'article L. 313-4 du même code, après les mots : « aux articles », est insérée la référence : « L. 312-5-2, ».

Mme Claire-Lise Campion. - Cet article régit les conditions de vie quotidienne des personnes âgées dans les établissements qui les reçoivent. L'élargissement des missions de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) est positif. Le financement portera non seulement sur la rénovation du bâti existant mais aussi sur des investissements nouveaux, ce qui laisse espérer une augmentation, indispensable, du nombre de places d'accueil des maisons de retraites publiques. Mais vous vous refusez à reporter la date butoir de la réforme de la tarification, soit le 31 décembre de cette année. Les conséquences, pour les établissements qui n'ont pu signer de convention, sont dramatiques : blocage des budgets, non-revalorisation des salaires. Les résidents en feront les frais.

Les établissements ne sont pas les seuls responsables des retards enregistrés. Nombreux sont les départements qui ont fait le choix de dispositifs innovants. Dans l'Essonne, de nombreux projets ont ainsi éclos, qui ont reçu l'avis favorable de toutes les instances décisionnaires. Mais le défaut de financement met non seulement les opérateurs mais aussi les communes en difficulté : elles ne peuvent geler indéfiniment leurs réserves foncières.

Enfin, madame la ministre, je dénonce une nouvelle fois le manque de cohérence des lois de financement de la sécurité sociale. Celle de 2006 a engagé une séparation des unités de soins de longue durée (USLD), distinguant les USLD sanitaires et les maisons de retraite, qui peuvent comprendre des structures pour adultes handicapés. Celle de 2007 prévoit un étalement de ce partage, en raison de la complexité de sa mise en oeuvre, jusqu'en 2010. Et voici que ce projet de loi de financement pour 2008 soumet à sanctions l'ensemble des USLD qui n'auront pas signé de convention au 31 décembre 2007 ! Non seulement vous revenez sur l'étalement convenu l'année dernière mais vous soumettez indûment les structures pour adultes handicapés à ces conventions. (M. Fischer approuve)

M. le président. - Amendement n°53, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Dans le deuxième alinéa du texte proposé par le 2° du I de cet article pour l'article L. 14-10-9 du code de l'action sociale et des familles, remplacer les mots :

portant notamment sur la création de places, pour la mise aux normes techniques et de sécurité, la modernisation

par les mots :

portant sur la création de places, la mise aux normes techniques et de sécurité et la modernisation

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Amendement de précision.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État chargée de la solidarité. - Favorable.

L'amendement n°53 est adopté.

M. le président. - Amendement n°54, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Après les mots :

accueillant des personnes âgées qui

rédiger comme suit la fin du quatrième alinéa du texte proposé par le 2° du I de cet article pour l'article L. 14-10-9 du code de l'action sociale et des familles :

n'ont pas conclu la convention prévue au I de l'article L. 313-12 ou ont opté pour la dérogation à l'obligation de passer cette convention en application des dispositions du premier alinéa du I bis de cet article.

L'amendement rédactionnel n°54, accepté par le Gouvernement, est adopté.

M. le président. - Amendement n°55, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

A la fin du III bis de cet article, remplacer les mots :

leur forfait de soins est régi par le 2° du I

par les mots :

les modalités de prise en compte et de maintien des financements de l'assurance maladie sont fixées par décret

L'amendement de clarification n°55, accepté par le Gouvernement, est adopté.

M. le président. - Amendement n°56, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Rédiger comme suit le premier alinéa (1) du IV bis du présent article :

1. Après les mots : « du présent code », la fin de la première phrase du premier alinéa de l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigée : « et au 6° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles. »

L'amendement de clarification n°56, accepté par le Gouvernement, est adopté.

M. le président. - Amendement n°467 rectifié, présenté par le Gouvernement.

Après les mots :

dans une proportion inférieure au seuil mentionné au I

remplacer la fin de la première phrase du dernier alinéa du V de cet article par les dispositions suivantes :

conservent, au-delà du 31 décembre 2007, dans la limite du financement des dépenses relatives à la rémunération des personnels de soins salariés par les établissements et aux charges sociales et fiscales y afférentes, le montant des forfaits de soins attribués par l'autorité compétente de l'État au titre de l'exercice 2007. Ces forfaits sont revalorisés annuellement dans la limite du taux de reconduction des moyens retenu au titre de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie applicable aux établissements mentionnés au 3° de l'article L. 314-3-1 du code de l'action sociale et des familles.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Il n'y a pas lieu d'introduire un mécanisme d'incitation financière au conventionnement pour des foyers logements qui accueillent essentiellement des personnes autonomes et n'ont donc pas vocation à conventionner.

Les logements foyers qui ne sont pas tenus de conventionner -soit ceux dont le GIR Moyen Pondéré (GMP) est inférieur à 300- doivent donc conserver leur forfait global de soins au-delà du 31 écembre 2007, dès lors qu'il correspond à des charges de personnel de soins. Ce forfait n'est pas gelé à sa valeur 2007 mais, ayant vocation à assurer la pérennité de personnels de soins salariés, évolue annuellement en fonction des prix.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Avis favorable, mais cet amendement m'est l'occasion de donner notre appréciation sur l'initiative de M. Bas, que vous avez reprise, madame la ministre, tendant à utiliser les crédits disponibles du CNSA pour financer les travaux de rénovation des établissements.

Or ces crédits -M. Paul Blanc ne me contredirait pas- seront insuffisants pour financer la compensation et, surtout, la dépendance. C'est pourquoi le Gouvernement a décidé de lancer un chantier pour travailler au financement du « cinquième risque ». Le président About a de même proposé au président Arthuis la création d'un groupe de travail sur la prestation dépendance.

Avant l'existence du CNSA, ces travaux étaient bien financés sur une ligne budgétaire. Et c'est bien parce qu'ils n'étaient pas suffisamment abondés que l'on a décidé d'utiliser les crédits du CNSA.

Mais le jour où le cinquième risque sera financé, la totalité des crédits sera consommée, il ne restera plus rien pour les besoins de la CNSA. Le Gouvernement financera-t-il ? J'aurais préféré que nous le fassions sous forme d'avance.

Au départ, l'État devait contribuer à hauteur de 50 %. Maintenant sa participation n'est plus que de 30 %, et celle des conseils généraux de 70 %. Alors même qu'il y a des crédits disponibles !

M. Guy Fischer. - Nous voterons contre l'article 45, notamment pour les motifs invoqués par Mme Campion. Sur la signature des conventions, il y aurait beaucoup à dire. Au 20 août dernier, 5 500 étaient signées et 1 000 à 1 200 restaient à conclure, soit 86 000 places. Je partage en partie l'opinion de M. Vasselle. Le débat de fond, M. Paul Blanc l'a dit, portera sur le cinquième risque ou la cinquième branche. Mais, pour la dépendance comme pour la santé ou la retraite, vous voulez, comme l'a dit le Président de la République, que les Français prévoient, de plus en plus jeunes, de faire face grâce à des assurances privées, dont l'offre est déjà pléthorique, une évolution qui est contraire au principe de solidarité nationale. Monsieur Vasselle, il faut parler clair : aujourd'hui l'État utilise à son profit de l'argent non dépensé de la CNSA. Il dégage en touche et sa participation diminue régulièrement, laissant les départements en première ligne. Les familles sont dès lors de plus en plus sollicitées et le reste à charge explose : il faut facilement compter de 1 500 à 3 000 euros, selon les départements, pour une place en Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Cela fait débat au sein de l'Association des départements de France. Le problème est devant nous, pas derrière !

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État - Pour le cinquième risque, il faut garantir la pérennité du système et le dernier rapport de la CNSA a bien planté le décor. Les réserves de cette caisse serviront à réduire, dès 2008, le reste à charge des départements. C'est une mesure ponctuelle qui permettra de ne pas attendre le débat sur le cinquième risque. Nous avons fait le choix d'accompagner, dans l'urgence, ceux qui ne peuvent pas payer.

Madame Campion, la date butoir pour la signature des conventionnements a déjà été reportée six fois. Nous n'avons pas voulu la reporter une septième fois. Je ne suis pas d'accord avec vous sur les conséquences : il n'y aura pas réduction de personnel puisque les conventionnements visent au contraire à créer 10 000 emplois supplémentaires. Cela signifie que nous devons accompagner les établissements qui ont besoin d'un coup de pouce. Les mesures de conventionnements sont incitatives. Comment peut-on parler de désengagement de l'État alors que ce projet de loi de financement prévoit 650 millions supplémentaires pour les personnes âgées ?

M. Bernard Cazeau. - En matière de conventionnements, depuis quelques années, l'État tantôt accélère, tantôt ralentit. Il ne faut donc pas pénaliser ceux des établissements qui voulaient signer mais qui sont victimes de la dernière phase de ralentissement.

Quant au document dont vous parlez, nous aimerions l'étudier. Il a été remis au Gouvernement mais n'a pas été distribué au Parlement auquel, pourtant, la loi le destinait.

Les charges de la dépendance vont exploser dans les années qui viennent. Les départements en assument une proportion de plus en plus forte, la plupart sont déjà pratiquement exsangues. Si la dérive continue, ils ne pourront plus faire face, sauf à augmenter encore la fiscalité locale, ce qui remet en cause la solidarité nationale. Veut-on abandonner la solidarité nationale au profit de la solidarité locale avec l'APA ? C'est au Gouvernement de faire des propositions.

Ce ne sont pas les propositions du Président de la République qui nous rassureront.

Tout le monde est représenté au sein de la CNSA. Dans l'hypothèse de la création d'un cinquième risque, l'unanimité s'est faite pour conserver une caisse « porteuse », qui a été fort bien gérée jusqu'à présent, et pour confier la gouvernance pleine et entière du dispositif aux conseils généraux.

M. le président. - Veuillez conclure.

M. Bernard Cazeau. - Il est important de parler dès aujourd'hui du cinquième risque, et le sujet vaut bien les questions de la pharmacie ! (Exclamations à droite) Et il est temps de passer aux actes, madame la ministre, de nous faire des propositions financières et d'en débattre avec la CNSA, les élus et la représentation nationale. (Applaudissements sur les bancs socialistes)

Mme Claire-Lise Campion. - Je maintiens qu'on aurait pu trouver d'autres solutions que les sanctions tarifaires qui vont bel et bien avoir des conséquences sur les effectifs. Je ne voterai pas l'article 45.

L'amendement n°467 rectifié est adopté, ainsi que l'article 45, modifié.

M. le président. - Je vous informe que M. le Président du Sénat a reçu ce matin le rapport de la CNSA. (On s'en félicite sur divers bancs) Il est dès cet instant disponible.

Article additionnel

M. le président. - Amendement n°409, présenté par Mme Dini et les membres du groupe UC-UDF.

Après l'article 45, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Dans la deuxième phrase du dernier alinéa de l'article L. 129-1 du code du travail, après les mots : « organismes publics ou privés gestionnaires d'un établissement ou d'un service autorisé au titre du I de l'article 312-1 du code de l'action sociale et des familles », sont ajoutés les mots : « et les groupements de coopération mentionnés au 3° de l'article L. 312-7 du même code »

II. - Le code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :

1. Au b) du 3° de l'article L. 312-7, après les mots : « Etre autorisé » sont ajoutés les mots : « ou agréé au titre de l'article L. 129-1 du code du travail », et après les mots : « l'exploitation de l'autorisation » sont ajoutés les mots : « ou de l'agrément au titre de l'article L. 129-1 précité ».

2. Le douzième alinéa du même article est ainsi rédigé : « Les établissements de santé publics et privés, et dans les conditions prévues par le présent article, les organismes agréés au titre de l'article L. 129-1 du code du travail, peuvent adhérer à l'une des formules de coopération mentionnées au présent article. »

Mme Anne-Marie Payet. - La loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 a ouvert l'agrément « services à la personne » aux institutions intervenant dans le champ social, médicosocial et sanitaire, en les dispensant de la condition d'activité exclusive. Le secteur est extrêmement fragmenté, qui compte environ 34.000 établissements et services. Cette dispersion nuit à un accompagnement sans rupture des personnes dans leur parcours de vie. Le développement de la coopération peut y remédier, tout en favorisant l'interdisciplinarité et une utilisation optimale des ressources. Les pouvoirs publics soutiennent cette dynamique, notamment dans le champ de l'aide à domicile -plan Alzheimer, plan « solidarité grand âge », politique en faveur des personnes handicapées.

Le nouvel outil qu'est le groupement de coopération, qui a été renforcé par la loi du 11 février 2005, offre un cadre rénové reposant sur la complémentarité, la mutualisation et la coordination de l'offre. Lui ouvrir l'agrément au titre des activités de services à la personne contribuera directement à l'objectif d'amélioration de l'offre. La situation actuelle est absurde : les établissements peuvent être agréés, mais pas leur groupement.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Je sollicite l'avis du Gouvernement, qui devra, si cet amendement était adopté, compenser financièrement les exonérations de cotisation sociales patronales qu'il emporte. Y est-il prêt ? Bercy a-t-il été approché ? Si oui, l'amendement ne poserait pas de difficulté.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Cet amendement met en cohérence deux objectifs importants, le développement des services d'aide à la personne et la coopération des acteurs de l'action sociale en vue d'une meilleure prise en charge. J'y suis donc très favorable. Les membres du groupement étant déjà éligibles aux exonérations, le dispositif n'aura pas d'incidence budgétaire.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Quid si les établissements qui veulent se regrouper ne sont pas agréés ? Il y aura alors un coût, qu'on ne peut certes pas estimer aujourd'hui, mais qui devra être compensé.

L'amendement n°409 est adopté et devient un article additionnel.

Article 46

I. - Dans le 3° de l'article L. 2112-2 du code de la santé publique, après les mots : « Des activités de planification familiale et d'éducation familiale », sont insérés les mots : « ainsi que la pratique d'interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse ».

II. - Dans le second alinéa de l'article L. 2212-2 du même code, les mots : « le praticien » sont remplacés par les mots : « le praticien ou un centre de planification ou d'éducation familiale ».

III. - L'article L. 2311-3 du même code est complété par une phrase ainsi rédigée :

« En outre, il est autorisé à pratiquer des interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse dans le cadre d'une convention conclue selon les modalités prévues à l'article L. 2212-2, dans les conditions prévues aux articles L. 2212-1 à L. 2212-10. »

Mme Claire-Lise Campion. - J'approuve cet article qui lève certaines difficultés d'accès à l'IVG médicamenteuse, notamment les délais d'attente et le nombre peu important de médecins de ville impliqués dans le dispositif. Les centres de planning familial sont connus des femmes, particulièrement des plus vulnérables d'entre elles, et sont compétents pour procéder aux consultations psychosociales pré et post IVG ; ils apportent soutien, conseil et information et assurent le suivi après prescription.

Les premières expérimentations sont très positives, n'en déplaise à ceux qui continuent, contre toute réalité, à répéter les mêmes arguments. Nous soutenons l'article 46 et nous proposerons d'en étendre le dispositif aux centres de santé.

Mme Annie David. - Cet article est le fruit du long combat des femmes, des associations et des médecins exerçant dans les centres de planning familial. L'IVG médicamenteuse a été autorisée par la loi du 4 juillet 2001, complétée par un décret de juillet 2004 et une circulaire de novembre de la même année. Les règles relatives à l'IVG s'appliquent : cinq consultations médicales préalables, information des femmes, dispositions spécifiques concernant les mineures, possibilité pour le médecin de recourir à la clause de conscience, déclaration établie par le médecin pratiquant l'acte. Seuls les praticiens conventionnés peuvent prescrire une IVG médicamenteuse.

Ils doivent avoir une qualification universitaire ou une pratique régulière des IVG dans un établissement de santé. Sur la prise de médicament et le suivi des femmes, la circulaire est claire et exigeante. Cependant le texte comportait une ambiguïté, ne visant que les médecins de ville, non les médecins salariés. L'article 46 est donc une avancée significative et je vous en remercie, madame la ministre, car je sais qu'en matière d'IVG, tout progrès est particulièrement difficile à obtenir.

Quelques questions demeurent. Le forfait de l'IVG chirurgicale sera réévalué au 1er mars prochain. Quid du forfait de l'IVG médicamenteuse ? En outre, nombre de médecins considèrent encore l'IVG comme un acte militant et la relève par les nouvelles générations est laborieuse...Il faut sensibiliser et former les jeunes médecins, notamment généralistes. Que proposez-vous, madame la ministre, sur la contraception et l'avortement ? La formation en gynécologie des généralistes est un enjeu pour notre système de santé, compte tenu de la pénurie annoncée des gynécologues, dans les zones rurales particulièrement. Le groupe CRC votera cet article avec conviction et je continuerai à vous interroger régulièrement sur le remboursement de tous les moyens de contraception, au nom du droit des femmes à disposer de leur corps.

M. Nicolas About, président de la commission. - Ne vous trompez pas de débat ! Ce n'est pas un débat sur l'IVG.

Mme Marie-Thérèse Hermange. - Cet article me laisse perplexe. On sait bien la vulnérabilité des femmes durant la grossesse, et la nécessité de les soutenir, notamment lorsqu'elles sont en détresse. Le professeur Frydman le souligne : le progrès technologique a pris une place telle que l'on tend à considérer la patiente d'un point de vue organique et technique seulement. Exactement le défaut de cet article 46 ! Il importe au contraire de développer la prévention, les thérapies, la politique de périnatalité...

M. Nicolas About, président de la commission. - Ce n'est pas le débat ! (Mme Borvo Cohen-Seat renchérit)

Mme Marie-Thérèse Hermange. - Il faut systématiser l'entretien du quatrième mois et évaluer les situations au stade anténatal. (Mme Borvo Cohen-Seat s'impatiente) Si l'IVG chirurgicale peut entraîner des complications, on ne saurait affirmer que l'IVG médicamenteuse en est exempte. Lisez la notice, fort longue, dans le Vidal ! Il y est même indiqué que la patiente signera une lettre attestant qu'elle a été informée de la méthode, de ses contraintes et de ses risques. L'échec, induisant une interruption de grossesse par une autre méthode, est tout de même évalué entre 1,3 et 7,5 %. Mais de plus, la survenue d'hémorragies utérines prolongées pouvant évoquer une grossesse extra-utérine passe inaperçue. Surtout, ce produit doit être associé à la prise d'une prostaglandine et a causé des morts lorsqu'il a été administré par voie vaginale. Une étude post-AMM doit être réalisée puisque cette pilule présente des risques importants pour la femme, pouvant la laisser dans une détresse plus grande encore et avec un sentiment de vacuité tout à fait conséquent. (Indignation à gauche)

Les médecins des centres de PMI doivent être pédiatres ou gynécologues ; en cas de pénurie, les préfets peuvent délivrer une dérogation à des généralistes... Mais on en manque aussi ! Où allez-vous les trouver ?

Nous avons transposé il y à peine trois semaines une directive européenne, et donc inscrit dans notre droit qu'un embryon peut devenir un médicament qui rend la vie. Et l'on va symétriquement détruire la vie par la prise d'un médicament ! (Marques d'irritation à gauche)

Simone de Beauvoir, dans Le Deuxième sexe, a écrit : « beaucoup de femmes seront hantées par la mémoire de cet enfant qui n'a pas été ». (Exclamations et « Provocation !» à gauche)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je veux répondre dans la sérénité aux préoccupations et aux inquiétudes des uns et des autres. Actuellement, seuls des établissements de santé ou des médecins de ville liés par une convention spécifique à un établissement de santé peuvent pratiquer des IVG médicamenteuses. L'offre de soins est manifestement insuffisante alors que de nombreuses IVG chirurgicales pourraient être évitées chaque année et qu'environ 5 000 femmes se rendent à l'étranger pour subir cette intervention...

L'article 46 répond donc à un besoin de santé publique. La pratique de l'IVG médicamenteuse en centre de planification ou d'éducation familiale sera strictement encadrée et garantira un meilleur suivi des patientes. Madame Davis, je vous indique que le forfait est de 191,74 euros pour une IVG médicamenteuse et que je n'ai pas eu de demande de revalorisation -le tarif est adapté. Ces centres ont déjà pour mission d'informer et conseiller les femmes demandant une interruption de grossesse ou une contraception. Ils assurent les entretiens préalables et postérieurs à l'IVG, délivrent à titre gratuit des contraceptifs aux mineurs désirant garder le secret ainsi qu'aux personnes sans protection sociale. Les centres de planification seront soumis aux mêmes exigences que celles qui s'imposent aux médecins de ville : qualification du médecin, convention spécifique avec un établissement de santé, respect d'un protocole strict. Ce dernier comporte cinq étapes : consultation pré-IVG, consultation de première prise du médicament, troisième prise en présence du même médecin, consultation post-IVG, dans les vingt-et-un jours suivant la date de la première prise. (Mme la ministre montre un schéma de ce protocole)

Le suivi médical continu sera même meilleur dans les centres de santé qu'à l'hôpital ou en ville car la même équipe de médecins officiera de bout en bout. (Marques d'approbation à gauche) Il s'agit de professionnels particulièrement sensibilisés, formés à la consultation psychosociale. Ces structures sont en outre bien connues des femmes souvent fragilisées et en situation précaire.

Les coûts supplémentaires entraînés par cette mesure seront uniquement à la charge de l'assurance maladie et du budget de l'État, avec, outre une prise en charge à 100 % pour les mineurs et les bénéficiaires de l'AME, par l'assurance maladie et le fond CMU respectivement, le remboursement à 70 % du coût de l'IVG médicamenteuse par l'assurance maladie et la couverture du reste à charge par les complémentaires. Pour les personnes ne bénéficiant pas de prestations maladie, les IVG peuvent être réalisées gratuitement dans les établissements de santé, au titre des soins urgents. L'autorisation donnée aux centres de planification de pratiquer des IVG médicamenteuses n'entraînera donc pas de charges supplémentaires pour les conseils généraux, je vous en donne l'assurance la plus complète. (M. Sido en doute)

Il en va de même sur le plan juridique. Les centres de planification ou d'éducation familiale sont à 80 % constitués sous la forme d'associations ou de structures adossées à l'hôpital : ils jouissent donc de la personnalité morale et sont responsables civilement et moralement des actes qu'ils effectuent.

Il faut rappeler toutefois l'absence d'accident lié à l'IVG médicamenteuse, cette technique étant totalement maîtrisée du point de vue médical et entourée de précautions socio-sanitaires très strictes. Certes, la prévention doit être encouragée, madame Hermange, mais ces centres offrent un parcours totalement sécurisé. Nous assurons une meilleure sécurité aux patientes, sans créer de charges supplémentaires, financières ou juridiques, pour les conseils généraux. Ces précisions doivent être de nature à rassurer complètement la Haute Assemblée.

La séance est suspendue à 13 h 5.

présidence de M. Philippe Richert,vice-président

La séance reprend à 15 h 15.

Candidatures à une éventuelle CMP

M. le Président. - La commission des affaires sociales a d'ores et déjà désigné les candidats qu'elle présentera si le Gouvernement demande la réunion d'une commission mixte paritaire en vue de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 actuellement en cours d'examen. Ces candidatures ont été affichées pour permettre le respect du délai réglementaire.

Discussion des articles (Suite)

Article 46 (Suite)

M. le Président. - Amendement n°92 rectifié bis, présenté par M. Lardeux, Mmes Hermange, Bernadette Dupont, Bout, MM. Darniche, Haenel, Revet et Retailleau.

Supprimer cet article.

M. André Lardeux. - D'aucuns ont prétendu que nous voudrions, avec cet amendement, remettre en cause la légalisation de l'avortement. Ce n'est pas sous cet angle que nous voulons aborder la question aujourd'hui. Notre position de fond n'a pas changé mais un projet de loi de financement de la sécurité sociale n'est pas le véhicule adapté pour la traiter. Il ne l'est d'ailleurs pas non plus pour un tel article, dont notre amendement demande en quelque sorte le renvoi en commission pour une étude plus approfondie.

Le recours à l'avortement est un échec pour la collectivité et un drame pour de nombreuses femmes. Les 224 000 avortements annuels représentent encore près de 30 % des naissances, et leur nombre ne cesse d'augmenter depuis dix ans, dans toutes les tranches d'âge, ce qui laisse à penser que beaucoup de femmes l'utilisent comme une forme de contraception. Qu'avons-nous fait pour éviter à ces femmes de se retrouver dans cette situation ? On a cru aller dans le sens d'un mieux et l'on a négligé l'éducation affective des personnes, on a laissé se dégrader l'image de la femme. Pensez que la moitié des enfants de 11 ans ont vu des films classés X, que 260 millions de pages pornographiques sont en accès libre sur Internet !

La réponse institutionnelle n'est pas appropriée à la détresse physique et psychique de ces femmes. Ce que cet article demande aux présidents des conseils généraux est contradictoire avec leur mission. Bref, cet article ne saurait être adopté en l'état.

M. le Président. - Amendement identique n°97 rectifié bis, présenté par MM. Sido, Bailly, Bécot, Bizet, César, Mmes Debré, Desmarescaux, MM. Détraigne, Doligé, Dulait, Etienne, Fournier, Francis Giraud, Paul Girod, Gouteyron, Grillot, Guené, Guerry, Huré, Lecerf, Leclerc, Leroy, Longuet, du Luart, Martin, Mortemousque, Pierre, Richert, Mme Rozier et M. de Broissia.

M. Bruno Sido. - Cet article n'arrive pas à sa place.

M. Nicolas About, président de la commission. - Mais il est à son heure.

M. Bruno Sido. - Les consultations pré- et post-IVG font partie de la prévention puisque, après l'intervention, la femme n'est plus enceinte. Il n'est pas question de revenir sur la loi Veil et celles qui l'ont suivi mais Mme David devrait tout de même se méfier des messages subliminaux qui passent lorsqu'elle professe la « libre disposition de son corps ». (On s'étonne à gauche)

Je tiens que les compétences du Conseil général doivent, en la matière, être maintenues en l'état. Il n'y a eu aucune concertation préalable et aucune compensation financière n'est prévue alors que toute l'intendance du Conseil général est mobilisée.

Le diable est dans les détails.

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - Entre le subliminal et le diable...

M. François Autain. - Gare aux cauchemars !

M. Bruno Sido. - C'est le même médecin qui exercera dans le centre de planification et qui pratiquera l'éventuelle IVG. Le nombre des IVG médicamenteuses a doublé de 2005 à 2006, passant de 9 000 à 18 000. Il faut offrir aux jeunes femmes ce qu'elles recherchent : confidentialité, humanité, suivi.

Plus de 5 000 femmes vont avorter à l'étranger ? Des frontalières peut-être, pas des haut-marnaises... Les conseils généraux sont reconnus pour leur action en matière de prévention. Il ne faut pas brouiller leur image.

De nombreux collègues se sont associés à cet amendement. Je les en remercie, ainsi que ceux qui m'ont dit ne pas en avoir eu la possibilité matérielle. Beaucoup de présidents de conseils généraux sont vent debout. (« Ho ! » à gauche) Ce débat montre l'utilité du cumul des mandats...

M. le président. - Concluez.

M. Bruno Sido. - Devant les députés, vous avez reconnu, madame, que l'article 46 répondait à une demande des associations.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Pas du tout.

M. Bruno Sido. - Je vous demande de revenir sur cet article.

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - Heureusement qu'il y a des associations.

M. le président. - Amendement identique n°230 rectifié bis, présenté par MM. Seillier, Mouly et Mme Payet.

M. Bernard Seillier. - Je m'inquiète d'une dérive inquiétante dans un monde où monte le pessimisme face à la vie, dont pourraient être victimes les femmes. Plusieurs des éléments qui accompagnaient la loi Veil ont disparu. L'entretien préalable a été supprimé en 2001 alors qu'il devait permettre aux femmes de décider par elles-mêmes, dans la sérénité. On ne leur indique plus les associations susceptibles de les aider à garder leur enfant. Dans un monde difficile, où le chômage nourrit l'inquiétude de l'avenir, je crains une évolution préjudiciable à la femme : il est important qu'elle dispose d'un lieu d'écoute. Dénonçant une dénaturation du dispositif, je plaide pour une action éducative et de responsabilisation familiale et parentale, bref, pour un rééquilibrage.

M. le président. - Amendement n°133, présenté par Mme Campion et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Au deuxième alinéa (II) de cet article, après les mots :

d'éducation familiale

insérer les mots :

ou un centre de santé

Mme Claire-Lise Campion. - Cet amendement étend l'autorisation prévue par l'article 46 aux centres de santé afin d'offrir aux femmes en difficulté un accès plus aisé aux IVG médicamenteuses.

M. le président. - Amendement n°353, présenté par Mme David et les membres du groupe CRC.

Compléter le II de cet article par les mots :

ou les centres de santé

M. François Autain. - J'attire votre attention sur la circulaire du 26 novembre 2004 : je déplore que l'État ne montre pas l'exemple en désignant la spécialité chimique par sa DCI (M. About partage cet avis) et plus encore qu'il recommande le misoprostol, sous la forme Gymiso, qui coûte 15 euros les deux comprimés alors qu'un autre laboratoire propose une autre spécialité, le Cytotec, avec le même principe actif, dans le même dosage, à 19 euros les soixante comprimés : la sécurité sociale pourrait réaliser des économies !

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Mon rapport observe que les actions d'information doivent être renforcées : il est incompréhensible que depuis le vote de la loi Veil, le nombre d'IVG soit stabilisé à 220 000. Il conviendrait également de disposer d'études post-AMM sur les IVG médicamenteuses car cette procédure reste moins traumatisante. Les centres de planning familial, qui sont chargés d'orienter les femmes, sont identifiés comme des lieux de dialogue.

L'amendement n°46 apporte plusieurs garanties. L'acte ne pourra être effectué qu'avant six semaines et par un médecin, lequel pourra toujours se prévaloir de la clause de conscience. Les centres devront, comme les médecins libéraux, passer une convention avec un établissement de santé.

Les départements ne seront pas mis à contribution pour le financement. A ceux qui s'interrogent sur le suivi des femmes, la ministre a annoncé que cinq rendez-vous étaient prévus.

M. Sido a posé la question de la responsabilité juridique du président du conseil général sur les plans pénal et civil. Mme le ministre peut-elle apaiser ses inquiétudes ?

La commission, après avoir entendu les explications du ministre, s'en remettra à la sagesse du Sénat. Évitons de déplacer le sujet sur les questions de principe. Tenons-nous en à l'objet de l'article. L'IVG par voie médicamenteuse est pratiquée depuis les années 1980, même si on peut le regretter. Certains saisissent l'occasion pour rappeler leurs convictions, c'est leur droit, mais ce n'est pas en supprimant les avortements médicamenteux dans les centres de planning familial qu'on réglera le problème au fond.

Il est certain que ces centres apportent des garanties supplémentaires sur le plan médical et pour le suivi des patientes. C'est au ministre de répondre à la question sur le plan juridique.

Les amendements n°s 133 et 353 proposent d'étendre aux centres de santé municipaux et mutualistes l'autorisation de pratiquer l'IVG par voie médicamenteuse. La commission n'y est pas opposée sur le principe, dès lors que le Sénat maintient le dispositif de l'article 46. Dans la mesure où les médecins des centres de planning familial pourront pratiquer les IVG, l'objectif d'élargissement de l'accès aux soins sera atteint car ces structures sont le plus souvent situées dans les quartiers les moins aisés et où vivent des personnes en situation difficile.

J'exprime ici le point de vue de la commission, non mon opinion personnelle.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Pour ce qui concerne la sécurité sanitaire, nous disposons, pour l'IVG médicamenteuse, d'un recul très important puisqu'elle est autorisée depuis 1988. J'ai demandé à la Direction générale de la santé de me communiquer les résultats des études réalisées dans de nombreux pays : ils sont très encourageants. Cette technique garantit une sécurité remarquable, renforcée par le protocole obligatoire qui lui est lié. Rarement pratique a généré aussi peu d'effets secondaires comparés aux résultats attendus.

M. Lardeux et d'autres sénateurs ont évoqué un risque de banalisation de l'avortement. Je veux mener une politique volontariste en faveur de la contraception, comme en témoigne la campagne lancée en septembre par l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES). Nous ne souhaitons pas opposer l'accès à l'IVG par voie médicamenteuse et la politique de prévention. Ces deux actions de santé publique vont de pair. L'information sur les méthodes contraceptives visera les femmes comme les personnels de santé.

M. Jean-Luc Mélenchon. - Et les hommes !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les échecs de contraception s'expliquent souvent par la méconnaissance des diverses méthodes disponibles. La contraception médicamenteuse n'est pas la seule solution. Des restrictions ont été levées, concernant la pose de dispositifs intra-utérins pour les nullipares car on sait désormais qu'elle ne compromet pas une grossesse ultérieure.

Il a été beaucoup question de la politique de santé s'adressant aux femmes les plus précaires socialement et économiquement, qui ont le plus besoin d'être aidées et accompagnées. Pour réaliser une IVG, les centres de planning et d'éducation familiale sont particulièrement bien identifiés. Grâce aux consultations réalisées à cette occasion, ils peuvent dispenser une information sur la contraception et éviter les IVG itératives.

Étant donné les difficultés bien connues d'accès aux centres d'orthogénie, les centres de planning familial, grâce à l'IVG médicamenteuse, éviteront les interruptions chirurgicales pratiquées à l'étranger dans des conditions largement dénoncées. C'est très important pour les femmes.

M. Sido et d'autres représentants des collectivités territoriales s'interrogent sur les implications financières et juridiques du dispositif. Les coûts supplémentaires qu'il générera seront pris en charge par l'assurance maladie et par l'État. Monsieur Sido, vous avez dit que les présidents de conseils généraux sont vent debout. Nous avons interrogé le président de l'association des présidents des conseils généraux, qui n'est pas opposé à cette mesure. La responsabilité juridique des présidents et des conseils généraux ne sera pas engagée. La création des centres de planification et d'éducation familiale ressort de la compétence des conseils généraux, qui choisissent les structures les plus adaptées et les dotent d'une personne morale qui assumera la responsabilité civile. Au sein de ces structures, les médecins seront responsables pour leurs actes. Je pense ainsi rassurer les présidents des conseils généraux ainsi que ceux qui se soucient de la santé des femmes.

Sans vouloir être insultante vis-à-vis des médecins de ville ou des structures hospitalières -qui facturent 60 euros de plus-, les centres de planning familial assurent un meilleur suivi avant, pendant et après l'intervention, avec un parcours de soins qui se caractérise par sa continuité.

S'agissant de l'extension aux centres de santé, dès lors que les praticiens de ces structures répondent aux mêmes obligations que les médecins de ville ou des centres de planning familial, ce qui sera scrupuleusement vérifié, il n'y a pas de raison de la refuser.

M. Autain a posé une question technique. Le Cytotec répond à des indications gastriques et n'a pas demandé d'autorisation de mise sur le marché (AMM) pour les IVG. Les praticiens ne peuvent donc le prescrire dans ce cadre.

M. Nicolas About, président de la commission. - L'administration des deux produits doit être réalisée par un médecin, mais elle peut être autorisée, par délégation de soins, à un infirmier.

La mifépristone est exempte de danger, hors le risque d'une évacuation par surprise de la grossesse, dans 3 % des cas. En revanche, le misopristol, analogue à la prostaglandine et administré lors du deuxième rendez-vous, peut provoquer des accidents cardio-vasculaires. On l'a constaté avec un autre analogue de la prostaglandine, retiré par la suite du marché. A l'hôpital, la patiente doit rester sur place au moins trois heures après l'administration du produit. Un infirmier peut-il faire face à un accident cardio-vasculaire ? Une simple défaillance surrénalienne est facile à régler ; encore faut-il poser le diagnostic, ce qui ne relève pas d'un infirmier.

Par ailleurs, l'interruption médicamenteuse est inefficace dans un certain nombre de cas. Or, elle provoque systématiquement des métrorragies abondantes et durables, pouvant masquer une éventuelle grossesse extra-utérine. Pour écarter ce risque, une échographie est-elle systématiquement pratiquée avant toute IVG médicamenteuse ou seulement en cas de doute, c'est-à-dire quinze jours plus tard ? La grossesse extra-utérine présentant un risque mortel à court terme, il faut exiger une échographie au moins avant l'administration du misopristol.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Tout d'abord, la réglementation exclut toute délégation de soins pour l'administration de produits médicamenteux dans le cadre d'une IVG médicale : seul un médecin a le droit de prescrire et d'appliquer sa prescription.

La Haute autorité de santé n'a pas retenu l'obligation de pratiquer une échographie avant l'IVG médicale. Le médecin apprécie donc son éventuelle nécessité, mais il n'appartient pas au législateur d'intervenir de façon aussi invasive dans la pratique médicale.

M. Nicolas About, président de la commission. - Il n'a jamais été dans mes intentions d'imposer telle ou telle pratique dans la loi. Je suis médecin !

Par ailleurs, il est expressément écrit dans le Vidal que la délégation de soins est autorisée : il faudra le corriger.

Enfin, vous n'avez pas dit si l'interruption médicale de grossesse serait autorisée sous réserve qu'il y ait sur place du matériel de réanimation adapté à une défaillance cardio-vasculaire. Un médecin sera-t-il constamment présent pendant les trois heures qui suivent l'administration du misopristol ?

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - Ce n'est pas le cas chez les médecins de ville !

M. Nicolas About, président de la commission. - Je pose la question. (On proteste énergiquement à gauche)

Me reproche-t-on de défendre la santé des femmes ?

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - Vous êtes de mauvaise foi !

M. Nicolas About, président de la commission. - Et vous donc !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Faut-il imposer la présence d'un appareil de réanimation aux médecins de ville et aux centres de planning familial, si ces derniers sont autorisés à pratiquer les IVG médicamenteuses, ce que je souhaite ?

Vingt ans d'expérience -trente si l'on part des travaux du Professeur Beaulieu- et de très nombreuses études post-AMM démontrent que l'on ne constate guère les incidents que l'on pourrait légitimement craindre.

M. Nicolas About, président de la commission. - Si !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le recul prouve que l'IVG médicamenteuse est très sûre.

M. Nicolas About, président de la commission. - C'est pourquoi elle est interdite aux fumeuses et aux femmes de plus de 35 ans !

Mme Claire-Lise Campion. - L'amendement proposé montre une fois de plus qu'une partie de la majorité sénatoriale n'accepte pas la conquête irréversible constituée par le droit des femmes à disposer de leur corps. (Protestations à droite) Quarante ans après la loi Neuwirth du 28 décembre 1967, plus de trente ans après la loi du 17 janvier 1975 que l'on doit à la ténacité et au courage de Simone Veil, on entend dans cet hémicycle les tenants de certaine position idéologique combattre les acquis des femmes, que la gauche a toujours défendus.

M. Lardeux dit que le droit des femmes à disposer librement de leur corps lui fait froid dans le dos. Ce qui me fait froid dans le dos, c'est que quelqu'un d'autre, en l'occurrence un homme, puisse croire disposer librement de mon droit à disposer de mon corps !

Le taux de natalité en France augmente régulièrement et atteint aujourd'hui deux enfants par femme. N'opposons donc pas l'IVG au désir de maternité, sous prétexte qu'à un moment donné, une situation terriblement douloureuse a pu contraindre une femme à l'IVG. Toute mesure permettant aux femmes de faire respecter leur droit est une avancée contribuant à les soustraire au silence, au danger, à la douleur et à la culpabilité.

Le risque médical a été invoqué. Nous savons qu'il est marginal. Les expérimentations conduites depuis juillet 2005 dans certains centres de planning familial l'ont démontré.

L'argumentation tirée du coût de la mesure ne tient pas plus, car l'incidence financière est négligeable pour les départements, lorsqu'elle n'est pas nulle, ce qui arrive lorsque le centre de planification est adossé à un service hospitalier.

Enfin, invoquer l'isolement des patientes n'a pas de sens, puisque ces femmes sont prises en charge dans des centres qui leur apportent précisément un soutien et une aide psychologique. L'accompagnement est assuré par des médecins et par d'autres professionnels formés à cette fin.

Hélas, nous sommes une fois de plus confrontés à un débat idéologique qui n'a plus lieu d'être et qui n'est pas à l'honneur du Sénat.

Je ne reviens pas sur les arguments éthiques développés par Mme Campion, ni sur ceux qu'a exposés Mme la ministre, et que pour l'essentiel je fais miens. Vous dites, madame Hermange, que le RU486 peut présenter un danger. Mais il n'est pas ignoré, Mme la ministre vient de le confirmer, et il n'est pas, en médecine, de sécurité à 100 % : il existe toujours un risque.

M. Nicolas About, président de la commission. - Bien sûr !

M. Bernard Cazeau. - C'est pourquoi le praticien fait signer une lettre de consentement, ne serait-ce que dans un but d'assurance. Les seuls médicaments sans risque sont les placebos, et j'invite d'ailleurs Mme la ministre à parcourir encore le Vidal, où elle les trouvera en nombre : il y aurait là une source non négligeable d'économies pour la Sécurité sociale.

Renseignement pris, monsieur Sido, le président de l'Association des départements de France a été averti de cet article. Il est vrai que la question n'a pas été évoquée devant le bureau, mais y a-t-il, entre nous, débat sur tout ? Et bien des débats, sur certains textes, n'ont-ils pas fait apparaître des réserves, y compris chez les membres de la majorité qui, pourtant, les ont votés ? Souvenez-vous du transfert de la compétence des tutelles, contre laquelle notre bureau s'était prononcé, à l'unanimité...

M. le président. - Veuillez conclure.

M. Bernard Cazeau. - Le sujet est important. Les médecins sont responsables de leurs actes. C'est à eux qu'il revient de prescrire, pas aux infirmiers. C'est pourquoi je regrette, madame la ministre, que de plus en plus d'actes médicaux soient transférés aux infirmiers.

Vous nous assurez qu'il ne peut, juridiquement, y avoir de recours contre les présidents de conseils généraux. Je souhaiterais qu'une étude juridique sur la question le confirme.

M. le président. - Il faut conclure !

M. Bernard Cazeau. - Quant à la question légale, elle a été réglée, il y a des années, par la loi Veil. Nous n'allons pas y revenir aujourd'hui ! (Applaudissements sur les bancs socialistes)

M. Nicolas About, président de la commission. - Le dispositif proposé a un sens : il faut répondre aux situations auxquelles sont confrontées les femmes les plus fragiles, quelquefois les plus jeunes, pour éviter autant que faire se peut des drames personnels, liés à des causes culturelles, sociales, religieuses. Mais notre réponse doit être d'autant plus sécurisée qu'elle s'adresse aux plus faibles. Nous ne voulons pas voir demain une jeune fille risquer sa vie et sa santé par défaut de protection. Nous en demanderons compte au Gouvernement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je suis sensible, monsieur About, à votre interpellation. Il est de notre responsabilité d'assurer la sécurité de nos concitoyens, en particulier des plus faibles, comme l'exige le Préambule de notre Constitution. En vous proposant d'étendre l'IVG par voie médicamenteuse aux centres de planning familial, nous entendons précisément assurer plus de sécurité aux femmes, en particulier les plus fragiles.

Nous avons vingt ans de recul. Cette pratique est loin d'être marginale : 90 000 IVG par voie médicamenteuse sont pratiquées chaque année, dont 15 000 par la médecine de ville, soit dans un environnement quasiment familial. Elle n'a fait apparaître aucun effet secondaire grave. Elle s'est, au contraire, révélée remarquablement performante eu égard au peu d'effets indésirables qu'elle emporte. Il faut attribuer ce succès à la qualité de la recherche dont est née cette thérapeutique mais aussi aux précautions législatives et réglementaires dont nous nous sommes entourés. J'en veux pour preuve le protocole très précis qui s'y applique. M. About a rappelé que seul le médecin peut pratiquer cet acte.

La santé des femmes constitue un des axes cardinaux de ma politique de santé publique, qui ne fait pas l'économie de la démarche contraceptive.

J'ai dit ce qui a été fait pour sécuriser les conseils généraux qui auront cette responsabilité et crois avoir répondu à vos préoccupations légitimes.

Mme Marie-Thérèse Hermange. - Je n'entends imposer mes vues, au reste tout aussi respectables que celles des autres, à personne. Reste que le Vidal relève bien qu'associée à la prostaglandine par voie vaginale, la RU486 peut provoquer des complications graves. A tel point que l'AFSSAPS l'a rappelé aux prescripteurs après le décès de quatre personnes aux États-Unis par septicémie ! (Vives exclamations à gauche)

M. Bernard Cazeau. - Vous citez quelque chose que vous ne comprenez pas !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Vous faites bien d'appeler l'attention sur les contre-indications mentionnées au Vidal : c'est son rôle que de souligner l'existence d'effets secondaires, même s'ils sont extrêmement rares. Loin de moi l'idée de présenter le geste comme anodin. Il doit être pratiqué, je le répète, selon un protocole précis, dont j'ai demandé que le Sénat soit destinataire. Le médecin ne saurait y déroger.

Enfin, le rôle du Vidal est d'attirer l'attention des prescripteurs sur tous les effets secondaires, même hypothétiques ou marginaux.

Mme Anne-Marie Payet. - Certaines associations, orientées vers le « tout avortement », considèrent l'IVG comme un droit inaliénable. Pour elles, il est donc logique de pouvoir diffuser le RU 486, arguant que l'IVG médicamenteuse est plus facile, plus précoce et moins invasive que l'IVG chirurgicale et que l'avortement peut être mieux vécu hors d'un contexte hospitalier jugé traumatisant. L'IVG chirurgicale est donc désormais reconnue comme traumatisante pour les femmes, voire risquée pour la suite de leur fécondité. M. Douste-Blazy lui-même avait utilisé ces arguments pour justifier les dispositions réglementaires permettant de recourir à cette forme d'avortement à domicile. Un sondage BVA réalisé à l'époque avait pourtant révélé qu'une majorité de françaises estimait que l'instauration de l'avortement médicamenteux à domicile était néfaste car elle risquerait de banaliser le recours à l'IVG.

De plus en plus de professions de santé notent que l'IVG à domicile abandonne les femmes à une situation dramatique. Le planning ne gère qu'une petite minorité des centres de planification familiale et la plupart des responsables de ces centres sont défavorables à l'extension de cette IVG à domicile pour des femmes isolées, jeunes ou en situation de précarité. Les professionnels de ces centres déclarent qu'ils ne sont pas formés pour cela et reconnaissent que ce type d'avortement auto-administré devant un médecin est particulièrement traumatisant lorsque la femme doit en attendre le résultat à son domicile. Sans parler des éventuelles complications qui feront retourner des femmes à l'hôpital pour subir le curetage qu'elles pensaient éviter.

Le planning tente de contester ces préventions en donnant l'exemple de ses centres de Seine-Saint-Denis où il est bien implanté. Pourtant ;, la convention type qui a prévu d'organiser l'avortement à domicile exclut les femmes qui n'ont pas un environnement favorable à domicile et les mineures.

Cet article ne répond pas à une attente du public, et encore moins à celle des praticiens de l'avortement. Son objet est de rendre ce type d'IVG plus accessible aux femmes les plus vulnérables, notamment les jeunes femmes. Or, justement, l'IVG à domicile leur est déconseillée. C'est pourquoi je voterai ces amendements de suppression.

M. Jean-Luc Mélenchon. - Cet article ne crée pas un droit nouveau -le droit à l'avortement existe déjà, et celui à l'IVG médicamenteuse aussi- mais il crée un nouvel accès à ce droit. L'argument de la sécurité médicale a fait long feu : tout présente un risque, l'existence elle-même est un risque -qui finit toujours mal- et pourtant nous acceptons tous de prendre ce risque... On a également répondu à l'argument financier, qui est souvent un moyen de ne pas débattre au fond. M Seillier, lui, s'est situé au niveau des principes et je respecte la ferveur de son engagement, d'autant plus estimable qu'il condamne les excès et violences des « Pro-vie » qui seront punis, je l'espère.

Ici, il n'y a pas un seul partisan de l'avortement, il y a des partisans du droit à l'avortement et c'est tout à fait différent. Leur position se fonde sur la liberté, car autant un homme peut se soustraire aux conséquences de ses actes, autant une femme ne le peut pas, et partout où le déterminisme régresse, la liberté progresse, et avec elle l'identité humaine car c'est le fait de se soustraire au déterminisme qui distingue l'espèce humaine. Non, madame Payet, ici il n'y a pas d'ardents militants de l'avortement, il y a des défenseurs de la dignité humaine. La génération est une aptitude, pas un destin : il faut pouvoir en décider librement. Et c'est pour ces raisons que nous sommes ici tous très sourcilleux, au point de relancer le débat au fond à propos d'une question technique mineure. Vous êtes vigilants, mais nous le serons aussi, d'autant qu'il y a ailleurs des mouvements qui utilisent des méthodes moins policées et plus musclées que les vôtres pour empêcher l'avortement et châtier les femmes. (Applaudissements à gauche)

M. François Autain. - Difficile d'intervenir après M. Mélenchon... Plus trivialement, je parlerai d'économies. Je regrette que les médecins ne puissent prescrire le Cytotec. Pourtant, ils font des millions de prescriptions hors AMM, leur liberté est totale en ce domaine. Et la sécurité sociale rembourse, alors quelle ne le devrait pas ! Si vous pouviez faire en sorte que le Cytotec puisse être prescrit, elle ferait des économies...

Il faut enfin savoir que, contrairement à ce qui est indiqué dans sa préface, le Vidal n'est pas un organe d'information officiel : c'est une base de données financée par les laboratoires. C'est pourquoi nous avons demandé qu'une base indépendante de données médicamenteuses soit élaborée par l'AFSSAPS et la haute autorité de santé avant le 1er janvier 2009 ; je suis heureux que nous ayons eu gain de cause. Pour l'instant, toutes les informations sur les médicaments viennent du privé : d'où certaines informations erronées...

L'amendement n°92 rectifié bis, identique aux amendements n°s97 rectifié bis et 230 rectifié bis, n'est pas adopté.

L'amendement n°133 est adopté.

L'amendement n°353 devient sans objet.

L'article 46, modifié, est adopté.

Article 47

L'article L. 3411-4 du code de la santé publique est ainsi rétabli :

« Art. L. 3411-4. - Le dépistage des hépatites virales et la vaccination contre ces virus sont gratuits et anonymes lorsqu'ils sont effectués dans un centre de soin, d'accompagnement et de prévention en addictologie.

« Les dépenses afférentes à ces activités sont prises en charge par l'assurance maladie, sans qu'il soit fait application des dispositions du code de la sécurité sociale et du code rural relatives à l'ouverture du droit aux prestations couvertes par les régimes de base, au remboursement de la part garantie par l'assurance maladie, à la participation de l'assuré aux tarifs servant de base aux remboursements ainsi qu'au forfait mentionné à l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale. »

M. Jean-Pierre Godefroy. - Sur cet article, nous avions déposé deux amendements. Ils ont été déclarés irrecevables mais il est utile que vous en connaissiez la teneur. Le premier permettait aux centres de vaccinations gratuits issus de la recentralisation de la politique vaccinale, en application de la loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilité locales, de bénéficier du même dispositif que les centres visés à l'article 47 du présent projet de loi, c'est-à-dire la gratuité du dépistage des hépatites virales et de la vaccination contre ces virus, lorsqu'elles sont effectuées dans un centre de soin, d'accompagnement et de prévention en addictologie, et dont le financement est assuré par l'assurance maladie. En effet, si le principe de gratuité pour les vaccinations effectuées dans les centres de vaccinations gratuits est a priori établi par le code de la santé publique, la réalité sur le terrain est tout autre. Il fallait y remédier en clarifiant la rédaction de la loi.

Le second reportait d'un an l'entrée en vigueur de l'article 69 du PLFSS 2007 dont les paragraphes V et VII prévoient que les conséquences financières des agréments accordés aux conventions collectives souscrites dans le cadre de l'Union des caisses nationales de sécurité sociale, l'UCANSS, ne sont pas opposables à l'autorité chargée de la tarification lorsqu'elles concernent les établissements de santé gérés par les Unions pour la gestion des établissements des caisses d'assurance maladie, les Ugecam. En effet, l'application de ces dispositions conduit à remettre en cause le dialogue social dans les établissements concernés en rendant caduques le résultat des négociations déjà menées et en annulant les dispositions conventionnelles déjà agrées par le ministère de la santé, notamment pour ce qui concerne les centres de lutte contre le cancer (CLCC).

Ces deux amendements ont été retoqués au prétexte de l'article 40. J'espère que Mme la ministre me répondra dans des délais raisonnables, mais je déplore l'absence de débat sur ces amendements.

L'article 47 est adopté.

Articles additionnels

M. le président. - Amendement n°428 rectifié, présenté par M. Etienne, Mmes Procaccia, Garriaud-Maylam, Papon, MM. Jacques Blanc, Doublet, Gaillard, Grignon, Laufoaulu, Milon, Pointereau, César, Cointat, Bernard-Reymond, Cornu, Houel, Sido, Revet et Demuynck.

Après l'article 47, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au dernier alinéa de l'article L. 1411-2 du code de la santé publique, après la première phrase, il est inséré une phrase ainsi rédigée :

« Cette évaluation est transmise au Parlement et rendue publique. »

Mme Catherine Procaccia. - Nous souhaitons renforcer l'obligation annuelle d'évaluation des programmes de santé publique.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Défavorable, pour les raisons que Mme la ministre saura dire mieux que moi...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - L'obligation d'évaluation est déjà pleinement assurée. La loi du 9 août 2004 a défini une méthode d'évaluation fondée sur une programmation pluriannuelle assortie d'indicateurs ; le Parlement est destinataire chaque année d'un rapport. De plus, l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé peut à tout moment procéder à l'évaluation globale ou partielle qu'il juge utile. Le Haut conseil installé en mars dernier a déjà commencé à travailler pour préparer la première évaluation quinquennale de la loi de santé publique. Je souhaite le retrait, sinon le rejet de l'amendement.

L'amendement n°428 rectifié est retiré.

M. le président. - Amendement n°461, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Après l'article 47, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le deuxième alinéa de l'article L. 5122-6 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « Sauf pour les campagnes vaccinales institutionnelles, les campagnes publicitaires auprès du public pour des vaccins obligatoires ou recommandés, sous la forme de messages télévisuels ou radiodiffusés ne sont autorisées que si elles sont assorties, de façon clairement identifiée, des mentions minimales obligatoires que le Haut Conseil en santé publique détermine en prenant en compte les caractéristiques de tels messages publicitaires audiovisuels. »

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Nous souhaitons encadrer la publicité pour des vaccins en dehors des campagnes publicitaires institutionnelles.

L'amendement n°461, accepté par le Gouvernement, est adopté et devient un article additionnel.

Article 48

Le montant de la participation des régimes d'assurance maladie au financement du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins institué à l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale est fixé, pour l'année 2008, à 301 millions d'euros. Le montant maximal des dépenses de ce fonds est fixé à 355 millions d'euros.

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. - Nous nous interrogeons sur la pérennité et le développement des réseaux médicaux. Ceux-ci répondent à une problématique qui peut difficilement être prise en charge en ambulatoire. Je pense par exemple aux soins dispensés à des personnes atteintes de troubles du comportement alimentaire. Jusqu'en 2007, le financement des réseaux passait par deux enveloppes : celle du Fonds pour l'amélioration de la qualité des soins de ville et celle de la Dotation nationale de développement des réseaux, cette dernière se montant au début de cette année à 170 millions d'euros. Ces deux enveloppes ont été transférées au Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (FIQCS) mis en place le 1er juillet 2007.

Or les missions confiées à ce fonds vont bien au-delà des réseaux de santé. Et ses crédits sont fongibles. Quelle part les réseaux en auront-ils, qui sont bien moins médiatiques que d'autres sujets pris en charge par le fonds ? Devront-ils se contenter de reliquats ? Lors du transfert, l'enveloppe initiale a déjà été réduite à 156 millions, et nul ne sait ce qu'il en sera en 2008.

Dans mon département, le réseau de prise en charge des troubles du comportement alimentaire a mis en évidence la pertinence des soins prodigués. Il a déposé un projet complémentaire à la mi-janvier 2007, mais la réponse a été reportée de juillet à octobre, puis à décembre. Les Urcam attendent de connaître le montant de la dotation, et espèrent être informées en temps voulu, leur conventionnement actuel se terminant fin novembre.

Quelle est la place donnée aux réseaux dans la politique de santé publique ? Quel financement leur sera-t-il garanti ? Comment les pérenniser ?

M. le président. - Amendement n°135, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

Aucune fraction du fonds mentionné à l'alinéa précédent ne peut être attribuée au financement de la mise en oeuvre du dossier médical personnel tant qu'aucune décision publique n'est intervenue, sur la base du rapport demandé par les pouvoirs publics à l'Inspection générale des affaires sociales, à l'Inspection générale des finances et au Conseil général des technologies de l'information.

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. - Le FIQCS contribue au financement du DMP, dont on connaît le coût. On est en droit de s'inquiéter du financement d'autres actions, et parmi elles des réseaux de santé.

M. le président. - Amendement n°354, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC.

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

Aucune fraction de ce fond ne peut être attribuée au financement de la mise en oeuvre du dossier médical personnel tant qu'aucune décision publique n'est intervenue, sur la base du rapport demandé par les pouvoirs publics à l'inspection générale des affaires sociales, à l'inspection générale des finances et au conseil général des technologies de l'information.

M. François Autain. - La mise en oeuvre du DMP modifiera profondément la pratique des professionnels de santé et leur relation avec les patients. Vaincre les résistances qu'il suscite ne se fera pas en quelques mois, ni même en quelques années. Telles sont les conclusions du rapport de l'Igas. Or le succès du DMP est étroitement dépendant de l'adhésion des professionnels.

La gabegie financière liée à la mise en oeuvre du DMP pèse sur la crédibilité de l'État, l'Igas estimant qu'on ne peut exposer le DMP au risque d'un nouveau fourvoiement auquel le concept ne survivrait pas. Des sommes très élevées ont été engagées ; en attendre un retour rapide sur investissement serait une erreur grave. Il faut prendre le temps d'élaborer les textes législatifs et réglementaires nécessaires, le temps aussi de résoudre les problèmes financiers et techniques en suspens. Ce n'est qu'après qu'il sera possible de revenir devant le Parlement. En attendant, et puisqu'il n'y a pas urgence, il faut suspendre tout financement par le FIQCS.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Avis défavorable aux deux amendements.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le DMP n'est pas arrêté, je l'ai dit, tout au plus faisons-nous une pause à la suite du rapport de l'Igas pour remettre les choses à plat. C'est pourquoi l'enveloppe passe de 120 à 80 millions. Le comité de gestion du FIQCS est au travail, son conseil national sera bientôt installé. Et ses crédits sont fongibles : si les 80 millions ne sont pas dépensés pour le DMP, ils trouveront d'autres affectations. Retrait, sinon rejet des deux amendements.

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. - Mme la ministre peut-elle me rassurer sur le devenir des réseaux médicaux ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ces réseaux sont une formule intéressante de coopération entre la ville et l'hôpital.

En 2007, 860 réseaux ont été financés par la DNDR puis le FICQS, contre 780 en 2006 ; 256 millions ont été versés aux régions, soit plus de 90 % des dotations prévues ; la totalité des crédits sera versée aux missions régionales de santé avant la fin de l'année. Sur les 200 maisons médicales de garde existantes, 114 sont financées par ce fonds -c'est une réponse au problème de démographie médicale ; 24 maisons supplémentaires sont en cours d'installation.

Les maisons de santé pluridisciplinaire viennent tout juste d'être lancées : dix-neuf projets sont financés à ce jour. J'entends que cette action soit amplifiée. A l'exception du DMP, tous les crédits du FICQS augmentent dans ce projet de loi de financement.

L'amendement n°135 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°354.

L'article 48 est adopté, ainsi que l'article 49.

Article 50

Pour l'année 2008, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie de l'ensemble des régimes obligatoires de base et ses sous-objectifs sont fixés comme suit :

(En milliards d'euros)

(En milliards d'euros)

Objectif de dépenses

Dépenses de soins de ville

70,6

Dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l'activité

48,9

Autres dépenses relatives aux établissements de santé

18,8

Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées

5,4

Contribution de l'assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées

7,4

Dépenses relatives aux autres modes de prise en charge

0,9

Total

152,0

M. Nicolas About, président de la commission. - Que M. Autain me pardonne, mais je dois invoquer l'irrecevabilité sociale contre l'amendement n°355 : selon l'article 111-3 du code de la sécurité sociale, la définition des sous-objectifs de l'Ondam est d'initiative gouvernementale. Nous en avons discuté en commission : je suis sûr que M. Autain ne m'en voudra pas ! (Protestations sur les bancs CRC)

L'amendement n°355 est déclaré irrecevable.

L'amendement n°402 n'est pas défendu.

M. le président. - Amendement n°171 rectifié, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :

Il est instauré une péréquation interrégionale de l'objectif national de dépenses de l'assurance maladie hospitalier, dont la répartition reposera sur des indicateurs permettant de tenir compte des besoins de santé publique suivant les différentes régions.

M. Bernard Cazeau. - Nous instaurons une péréquation entre les régions, sur la base d'indicateurs de morbidité, de mortalité et de démographie, en tenant compte de leurs spécificités en matière de prévention, d'offre de soins, d'enseignement et de recherche.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Une réflexion sur les ARS est actuellement en cours : cet amendement trouvera sa place quand nous reparlerons du sujet, comme le Gouvernement s'y est engagé, à la fin de l'exercice 2008. Retrait ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Avis défavorable.

M. Bernard Cazeau. - M. Vasselle m'avait convaincu, mais la réponse sèche du ministre m'incite à maintenir mon amendement.

L'amendement n°171 rectifié n'est pas adopté.

L'article 50 est adopté, ainsi que l'article 51 et l'article 52.

L'amendement n°119 rectifié n'est pas défendu.

L'article 52 bis est adopté.

Articles additionnels

M. le président. - Amendement n°357, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.

Après l'article 52 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 161-31 du code de la sécurité sociale est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Les bénéficiaires de l'aide médicale de l'État se voient délivrer la carte électronique individuelle inter-régimes prévue au présent article.

M. Guy Fischer. - Il est défendu.

L'amendement n°357, repoussé par la commission et le Gouvernement, n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°93 rectifié quinquies, présenté par MM. Dériot, Leroy, de Raincourt, Richert, Bailly, de Broissia, Doligé, Fouché, du Luart, Adnot et Belot.

Après l'article 52 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au 7° de l'article L. 6143-6 du code de la santé publique, les mots : « S'il exerce une autorité sur l'établissement en matière de tarification ou » sont supprimés.

M. Gérard Dériot. - L'ordonnance du 2 mai 2005 interdit que siège au conseil d'administration des établissements publics de santé toute personne membre de la commission exécutive de l'ARH ou exerçant un pouvoir de tarification sur l'établissement. Cette dernière mention vise, dans les faits, les présidents de conseils généraux. Or l'article L.6143-5 prévoit que ces derniers assurent la présidence du conseil d'administration des établissements départementaux. Il semble donc opportun de supprimer cette incompatibilité.

M. le président. - Amendement n°94 rectifié sexies, présenté par MM. Dériot, Leroy, de Raincourt, Richert, Bailly, de Broissia, Doligé, du Luart, Fouché, Adnot et Belot.

Après l'article 52 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le huitième alinéa (7°) de l'article L. 6143-6 du code de la santé publique est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :

« 7° S'il est membre de la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation ;

« 8° S'il exerce une autorité sur l'établissement en matière de tarification, sauf lorsque la part du produit des sections tarifaires arrêtées au titre de cette autorité de tarification représente moins d'un dixième dans le total des produits de tarification de l'ensemble des différents budgets de l'établissement. Il ne prend pas part au vote et au débat qui le précède lorsque les délibérations du conseil d'administration portent sur les activités pour lesquelles il exerce l'autorité de tarification dans l'établissement. »

M. Gérard Dériot. - Texte même.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Favorable à l'amendement n°93 rectifié quinquies, défavorable à l'amendement n°94 rectifié sexies.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Défavorable à l'amendement n°93 rectifié quinquies, sagesse sur l'amendement n°94 rectifié sexies.

L'amendement n°93 rectifié quinquies est adopté.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - C'est fou. On nage en plein délire.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - On verra cela en CMP...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - J'aurai du expliquer les raisons de mon hostilité à l'amendement n°93 rectifié quinquies. Le cadre juridique actuel vise à éviter que participent aux délibérations du conseil d'administration au cours desquelles sont décidés les tarifs des soins des personnes qui, au titre d'autres fonctions, fixent le niveau de ces mêmes tarifs. Cette incompatibilité est un principe de droit. Afin d'éviter tout conflit d'intérêts, le président du conseil général ne peut dans ce cas présider le conseil d'administration.

L'amendement n°94 rectifié sexies ne supprime pas cette incompatibilité mais réduit le risque de conflit d'intérêts. C'est pourquoi je m'en remettais à la sagesse du Sénat. Mais l'amendement n°93 rectifié quinquies ayant été adopté, celui-ci tombe, hélas.

M. Nicolas About, président de la commission. - Madame la Ministre a raison : il n'y aurait pas de sens à remplacer ce qui vient d'être adopté. Peut-être l'amendement n°94 rectifié réapparaitra-t-il en commission mixte paritaire...

L'amendement n°94 rectifié devient sans objet.

L'amendement n°186 n'est pas défendu.

M. le Président. - Amendement n°59, présenté par M. Leclerc au nom de la commission des affaires sociales.

Avant l'article 53, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 114-7 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 114-7-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 114-7-1. - Les régimes obligatoires de base de sécurité sociale comptant plus de 20 000 cotisants actifs ou retraités titulaires de droits propres et assurant la couverture du risque vieillesse transmettent au Parlement, au cours de l'année 2008, une évaluation prospective de leurs équilibres financiers sur trente ans minimum. A partir de cette date, ils publient ces informations en annexe de leur rapport annuel et procèdent à leur actualisation au minimum tous les cinq ans. »

M. Dominique Leclerc, rapporteur de la commission des affaires sociales. - Cet amendement n'est certainement pas de gauche, et je n'ai pas l'intention de m'en excuser.

Nous voulons améliorer l'information du Parlement et des décideurs publics.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État chargée de la solidarité. - Les missions actuelles du Conseil d'orientation des retraites (COR) -dont huit membres sont parlementaires- répondent à votre préoccupation et son rapport est déposé sur les bureaux des deux assemblées.

M. Dominique Leclerc, rapporteur. - Je représente le Sénat au COR ; je suis donc bien placé pour savoir que leurs scénarios de base sont toujours fondés sur les paramètres les plus favorables, ce qui fausse tout, mais je n'insiste pas.

L'amendement n°59 est retiré.

M. le Président. - Amendement n°58, présenté par M. Leclerc au nom de la commission des affaires sociales.

Avant l'article 53, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le deuxième alinéa de l'article L. 222-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« La caisse se prononce, par l'intermédiaire de son conseil d'administration, sur les conventions d'adossement élaborées en application des articles L. 222-6 et L. 222-7. Elle en apprécie les modalités dans le respect du principe de stricte neutralité de l'opération pour les assurés sociaux du régime général. »

M. Dominique Leclerc, rapporteur. - Il s'agit cette fois de l'adossement. Nous sommes préoccupés par la neutralité de l'opération pour la Cnav.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Nous partageons votre point de vue.

L'amendement n°58 est adopté et devient un article additionnel.

M. le Président. - Amendement n°57, présenté par M. Leclerc au nom de la commission des affaires sociales.

Avant l'article 53, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 222-7 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 222-8 ainsi rédigé :

« Art. L. 222-8. - La Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés peut demander que soit intégrée, dans les opérations d'adossements de régimes spéciaux mentionnées aux articles L. 222-6 et L. 222-7, une clause de révision similaire à celle obtenue par les fédérations d'institutions de retraite complémentaire. Cette clause de révision, dont les modalités détaillées figurent dans la convention d'adossement signée entre les parties, intervient dans un délai de cinq à dix ans et porte sur un montant financier plafonné. »

M. Dominique Leclerc, rapporteur. - Même préoccupation de neutralité. Il s'agit cette fois de la clause de revoyure pour la base obligatoire.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Le principe de neutralité doit guider toutes les opérations d'adossement ; j'y sais le Sénat vigilant, le Gouvernement l'est aussi et la CNAV a déjà prévu une telle clause sans qu'il soit besoin d'une loi. L'amendement n'est donc pas utile et peut être retiré.

M. Dominique Leclerc, rapporteur. - Je le maintiens car certains paramètres sont mal appréhendés, comme les effectifs des industries électriques et gazières ou les coefficients de revalorisation des salaires. Pour tout cela, il est difficile d'imaginer que rien ne change en vingt-cinq ans : nous tomberions dans la méthode Coué.

M. Guy Fischer. - Nous voterons contre cet amendement dont M. Leclerc vient de dire à demi-mot qu'il participait d'une stratégie de remise en cause des droits acquis en ce qui concerne les retraites. Cela nous a été présenté sur le mode de la recommandation lors du débat du 2 octobre sur les régimes spéciaux, débat dont les conclusions sont devenues la bible, le vade-mecum de votre action, qui nous inquiète beaucoup.

M. Dominique Leclerc, rapporteur. - M. Fischer sait pertinemment que nous essayons de remettre à plat notre régime de retraites, qui est le domaine où les inégalités françaises sont les plus criantes. S'agissant des adossements, notre préoccupation est que ne soient pas sanctionnés à terme les salariés du secteur privé, qui sont la grande majorité, et je n'admets pas que mes propos soient traités de partisans.

Les retraites-chapeaux des industries électriques et gazières sont prises en charge pour moitié par les entreprises, pour moitié par les usagers via les tarifs. M. Fillon a dit que, pour les régimes spéciaux, on verrait entreprise par entreprise. Les millions de ressortissants de la Cnav ne doivent pas être lésés. La clause de revoyure existe pour les retraites complémentaires, il n'y a aucune raison qu'elle ne soit pas prévue pour les retraites de base.

L'amendement n°57 est adopté et devient un article additionnel.

M. le Président. - Amendement n°60, présenté par M. Leclerc au nom de la commission des affaires sociales.

Avant l'article 53, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - Le deuxième alinéa (1°) de l'article L. 351-15 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « ou un âge inférieur lorsque l'assuré remplit les conditions prévues à l'article L. 351-1-1 ; »

II - Le troisième alinéa de l'article L. 161-17 du même code est complété par une phrase ainsi rédigée : « Cette estimation fait également apparaître les droits qui peuvent être acquis dans le cadre d'une retraite progressive, dans des conditions fixées par décret. »

M. Dominique Leclerc, rapporteur. - Je me préoccupe du taux d'emploi des plus de 50 ans. Car -j'en connais beaucoup, et je partage leur vie- ils ne rêvent pas de retraite ou de préretraite, ils veulent rester dans l'entreprise pour lui léguer leur savoir-faire tout en commençant à goûter au repos.

M. le président. - Sous-amendement n°472 à l'amendement n°60 de M. Leclerc au nom de la commission des affaires sociales, présenté par le Gouvernement.

Supprimer le I de cet amendement.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Vous proposez d'élargir le recours à la retraite progressive, trop peu utilisée, mais il est préférable de traiter des moins de 60 ans lors du rendez-vous de 2008, d'où ce sous-amendement.

M. Dominique Leclerc, rapporteur. - Nous souhaitons rester fidèles à l'esprit de la réforme de 2003 : avis favorable, donc.

M. Guy Fischer. - Le rapporteur veut dynamiser les retraites progressives mais la ministre sent le vent tourner et, pour ne pas se faire tancer au Gouvernement (protestations à droite), elle s'en prend à ce qui était le seul point positif de la réforme Fillon. Ces retraites, destinées à compenser des durées de travail commencées à 14 ans, sont accusées de creuser le déficit de l'assurance vieillesse. Les remettre en débat montre les menaces qui pèsent sur un dispositif qui est dans le collimateur du rapporteur et du Gouvernement.

Le sous-amendement n°472 est adopté, ainsi que l'amendement n°60, sous-amendé ; l'article additionnel est inséré.

M. le président. - Amendement n°411, présenté par M. About.

Avant l'article 53, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 5224-4 du code du travail, il est inséré un titre III ainsi rédigé :

« Titre III

« Travailleurs âgés de cinquante-cinq ans et plus

« Art. L. ... - Tout employeur emploie, dans la proportion de 8 % de l'effectif total de ses salariés, des personnes âgées de cinquante-cinq ans et plus.

« Dans les entreprises à établissements multiples, l'obligation d'emploi s'applique établissement par établissement. Les entreprises de travail temporaire ne sont assujetties à l'obligation d'emploi que pour leurs salariés permanents.

« Toute entreprise qui occupe deux cent cinquante salariés et plus au moment de sa création ou en raison de l'accroissement de son effectif dispose, pour se mettre en conformité avec l'obligation d'emploi, d'un délai déterminé par décret qui ne peut excéder trois ans.

« L'employeur fournit à l'autorité administrative une déclaration annuelle relative aux emplois occupés par les bénéficiaires de l'obligation instituée au premier alinéa du présent article. Lorsqu'il ne remplit pas cette obligation, l'employeur verse une contribution annuelle au profit de la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés pour chacun des bénéficiaires qu'il aurait dû employer. Le montant de cette contribution est fixé à six cents fois le salaire horaire minimum de croissance par bénéficiaire non employé. »

M. Nicolas About. - Cet amendement pénalise les entreprises qui abusent des préretraites. Si la France avait le même taux d'emploi des 50-55 ans que la Suède, elle aurait 900 000 travailleurs de plus. Nous pourrions nous fixer pour objectif de rejoindre ce pays. Une pénalité de 8 % serait un signal très clair pour les employeurs en cause.

M. Dominique Leclerc, rapporteur. - Ce pilier de la réforme de 2003 n'a pas réussi et il faut une attitude ferme pour faire évoluer les choses. Avis favorable.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Je partage votre souhait d'une évolution des comportements, comme on l'a fait en faveur des handicapés. Cela suppose une réflexion approfondie et une étude des solutions retenues chez nos partenaires afin de dégager des solutions alternatives. Je m'y engage en vue du rendez-vous de 2008 sur les retraites. Retrait ?

M. Nicolas About. - Il est important que le Sénat donne un signe sur l'emploi des 50-55 ans, quitte à ce que la commission mixte paritaire revienne sur cet article ou en corrige la rédaction.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - L'emploi des seniors est un sujet sensible, mais il ne faut pas mettre les entreprises en difficulté en ignorant les spécificités de leur secteur.

M. Nicolas About. - Les anciens, mettre leur entreprise en difficulté ?

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Il faut prendre le temps du dialogue et de la négociation.

M. Guy Fischer. - Nous voterons contre cet amendement.

M. Nicolas About, président de la commission. - Vous défendez le patronat et Mme Parisot...

M. Guy Fischer. - Et pourquoi pas l'UIMM ? (Sourires)

Le débat est prématuré. Le patronat de notre pays a tendance à recourir aux retraites anticipées, le plus souvent avec la contribution financière de l'État. Quand PSA veut supprimer dix mille emplois, on s'aperçoit que les départs anticipés sont financés sur fonds publics, cela n'a pas été supprimé -on n'a pas oublié, non plus, la suppression de la contribution Delalande. Nous sommes prêts à en parler mais nous savons aussi votre manière de faire...

J'assistai à Bordeaux au célèbre colloque organisé par la Caisse des dépôts. On y soulignait que la France est l'un des pays où le bien-être au travail est le moins assuré.

Aujourd'hui, lorsqu'on a l'occasion de partir, on part, surtout à la veille d'une réforme annoncée.

M. Jean-Pierre Godefroy. - Nous ne voterons pas non plus cet amendement -et je n'ai reçu pas reçu de coup de téléphone du Medef, bien que je sois prêt au dialogue. (On sourit)

S'agissant des salariés mis à la retraite d'office, nous avons manqué une occasion l'an passé en votant une disposition du rapporteur, adoptée par l'Assemblée nationale et par la commission mixte paritaire, mais annulée à la dernière minute par un amendement du Gouvernement pour 122 branches professionnelles jusqu'en 2014. Revenons à un système plus sérieux en légiférant sur l'ensemble du problème de la mise à la retraite d'office. En outre, l'analogie avec les personnes handicapées me dérange.

Je suis favorable à une mesure très forte pour éviter les mises à la retraite d'office, mais sans imposer des quotas qui pourraient créer des difficultés à certaines entreprises.

L'amendement n°411 est adopté.

M. le président. - Amendement n°456, présenté par M. Leclerc au nom de la commission des affaires sociales.

Avant l'article 53, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Dans la première phrase du dernier alinéa de l'article L. 351-14-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « de l'article L. 351-1-1, » sont remplacés par les mots : « de l'article L. 351-1-1, de l'article L. 634-3-2, du II de l'article L. 643-3, du II de l'article L. 723-10-1 du présent code, de l'article L. 732-18-1 du code rural ou de l'article L. 25 bis du code des pensions civiles et militaires de retraite, ».

II. - Le II de l'article 114 de la loi n° 2006-1640 de financement de la sécurité sociale pour 2007 est complété par les mots : « , à l'article L. 732-27-1 du code rural et à l'article L. 9 bis du code des pensions civiles et militaires de retraite ».

M. Dominique Leclerc, rapporteur. - La réforme de 2003 a ouvert la possibilité de racheter des cotisations de retraite. Certains régimes n'ont pas été pris en compte et des disparités sont apparues. Cet amendement y remédie afin de rétablir sur ce point l'égalité entre les pensionnés des différents régimes.

L'amendement n°456, accepté par le Gouvernement, est adopté et devient article additionnel.

Article 53

Pour l'année 2008, les objectifs de dépenses de la branche Vieillesse sont fixés :

1° Pour l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, à 179,7 milliards d'euros ;

2° Pour le régime général de sécurité sociale, à 94,3 milliards d'euros.

M. Guy Fischer. - Cet article fixe les objectifs de dépense de la branche vieillesse-veuvage du régime général et de l'ensemble des régimes obligatoires de base. Il renvoie à l'actualité, avec le problème des régimes spéciaux, et anticipe le débat de l'année prochaine.

La question des retraites est l'une de celles qui préoccupent le plus nos concitoyens. Et on les comprend en considérant vos positions : allongement des durées de cotisation, suppression annoncée des régimes spéciaux -sauf celui des avocats qui, grâce à vous, bénéficieront d'un droit à retraite à 55 ans-, maintien de l'indexation des retraites sur les prix, suppression des clauses couperet, création de décotes et de surcotes... Autant de problèmes qui pèsent sur la retraite. On demandera certainement aux générations futures de travailler plus longtemps, avec un taux de remplacement de retraite diminué et des cotisations de plus en plus lourdes. Et on incitera les salariés à souscrire à un système assuranciel d'épargne-retraite.

Madame le ministre, je souhaiterais tout d'abord vous interroger sur le dispositif carrière longue. M. Leclerc m'a mis la puce à l'oreille... (On sourit) Ce dispositif, sans doute le seul acceptable de la contre-réforme Fillon, aurait coûté 2,3 milliards d'euros. Il vise à permettre à des salariés ayant commencé à travailler entre 14 et 16 ans de liquider leur pension avant 60 ans. Or, à l'UMP comme au Gouvernement, on sent poindre une critique de taille sur le coût du dispositif. Je suis tout ouï devant notre rapporteur... et il semble juger que nous nous sommes fourvoyés et qu'il faut redresser la barre. On est même allé jusqu'à dénoncer des fraudes. Dans ce cas, à quoi sert la validation des longues carrières ?

Madame le ministre, entendez-vous supprimer ou bien durcir les conditions d'application de ce dispositif ? Avec cette question, j'anticipe sur le débat sur les retraites, dont nous examinons aujourd'hui l'évolution. Nous allons valider un taux de revalorisation de 1,1 % au 1er janvier 2008. De mémoire, il n'a jamais été aussi bas. La présidente de la Caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav) m'a expliqué qu'il fallait répartir les disponibilités financières entre les retraités et les jeunes -merci pour les retraités !

L'article 53 est adopté.

Articles additionnels

M. le président. - Amendement n°223, présenté par M. Domeizel et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 53, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le I de l'article 66 de la loi n° 2003-775 du 21 août 2003 portant réforme des retraites est ainsi rédigé :

« Par dérogation au délai prévu dans le dernier alinéa de l'article L. 5, la validation de services définie dans cet alinéa, lorsque la titularisation ou l'entrée en service pour les militaires est antérieure au 1er janvier 2004, doit être demandée avant la radiation des cadres et jusqu'au 31 décembre 2010. »

M. Jean-Pierre Godefroy. - Cet amendement propose d'accorder aux fonctionnaires un délai supplémentaire de deux ans pour faire valider des services, opération qui, avant la réforme des retraites, était possible jusqu'à la radiation des cadres.

Nombre de fonctionnaires ne possèdent pas encore les informations nécessaires et ne connaissent pas ce délai. Par ailleurs, la réforme a rendu possible la validation de services pour lesquels le fonctionnaire avait, dans un premier temps, essuyé un refus. Et le montant des retenues rétroactives génère souvent des coûts non négligeables que le fonctionnaire doit planifier. La mise en place simultanée des cotisations pour le Régime additionnel de la fonction publique (RAFP) leur a occasionné des charges supplémentaires.

Les fonctionnaires, particulièrement ceux approchant de l'âge de la retraite, ont aujourd'hui une visibilité plus grande sur leurs futurs droits à pension. Il nous paraît judicieux de prolonger le délai de validation jusqu'à la mise en place généralisée du droit à l'information institué par la loi du 21 août 2003.

M. Dominique Leclerc, rapporteur. - La réforme a ouvert la possibilité de valider les services pendant quatre ans -c'était un acquis, et il n'est pas nécessaire de prolonger le délai de deux ans. Avis défavorable.

Monsieur Fischer, attention aux chiffres : le coût du dispositif longues carrières est de 2,5 et non de 2,3 milliards d'euros.

L'amendement n°223, repoussé par la commission et le Gouvernement, n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°367, présenté par Mme David et les membres du groupe CRC.

Avant l'article 54, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La seconde phrase du premier alinéa de l'article L. 161-36-1 du code de la sécurité sociale est complétée par les mots : « et un volet spécifiquement destiné à la santé au travail ».

Amendement n°368, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.

Avant l'article 54, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le premier alinéa de l'article L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les médecins du travail visés aux articles L. 241-1 et suivants du code du travail, reportent dans le volet « santé et travail » du dossier médical personnel l'ensemble des éléments relatifs aux expositions professionnelles, à la surveillance médicale et aux visites médico-professionnelles. »

Amendement n°369, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.

Avant l'article 54, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'avant-dernier alinéa de l'article L. 161-36-3 du code de la sécurité sociale est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :

« En application des articles L. 122-45 et suivants du code du travail, l'employeur n'a accès à aucune des informations contenues dans le dossier médical personnel.

« Les médecins du travail n'ont accès qu'aux informations reportées dans la partie « santé au travail » à l'exclusion de toute autre information, dans des conditions définies par décret en Conseil d'État mentionné à l'article L. 161-36-4 du présent code. »

M. Guy Fischer. - Nous vous proposons d'aborder concrètement l'une des recommandations fortes du dernier rapport sur le bilan de la réforme de la médecine du travail remis au Gouvernement en octobre dernier, qui conforte les recommandations de l'Inspection générale des affaires sociales de 2003 et de la commission instituée en 2005. Le rapport insiste sur la nécessité de mettre en place « des modalités plus efficaces de suivi de la santé des salariés ». A l'instar du projet de loi que j'ai déposé avec Roland Muzeau et Michelle Demessine, il propose de « mettre en place un outil spécifique retraçant l'historique des expositions et des facteurs professionnels susceptibles d'affecter éventuellement la santé du salarié ». Le drame de l'amiante nous a rappelé que l'un des facteurs les plus significatifs de la sous-déclaration des maladies professionnelles réside dans les difficultés de reconstitution des parcours professionnels et des expositions qu'ils ont occasionnées. Or, il n'existe aujourd'hui d'autre système d'information que comptable, fondé sur les maladies déclarées et reconnues. En témoigne le décalage entre les données de l'Institut de veille sanitaire (INVS), qui recense annuellement 11 000 à 23 000 nouveaux cas de cancers attribuables aux expositions professionnelles, et les données des caisses régionales d'assurance maladie, faisant état seulement de 2 059 salariés reconnus victimes de ces maladies.

Chacun des rapports préconise de constituer un cursus laboris assurant la traçabilité des expositions tout au long de la vie professionnelle. Le processus de déclaration de la maladie demeure un parcours du combattant faute d'informations précises sur les risques et faute de savoir à qui s'adresser. Le salarié sous pression doit en outre arbitrer entre préserver son emploi et protéger sa santé.

Pour faciliter la reconstitution des parcours professionnels et la connaissance des éventuelles expositions, nos trois amendements tendent à mettre en place un volet spécifique dédié à la santé au travail au sein du dossier médical personnel. Il serait accessible aux généralistes, alors que ni le médecin du travail ni l'employeur ne pourront accéder aux données personnelles de santé contenues dans le DMP. Cette interdiction est indispensable vu la dépendance avérée de la médecine du travail envers les employeurs, illustré récemment par un scandale inouï : le financement des instances du Medef sur les fonds de médecine du travail, donc au détriment de la santé des salariés.

Notre proposition contribuerait à réduire le déficit de connaissance des maladies professionnelles et en faciliterait la déclaration. Mais elle participerait également au développement du suivi médical professionnel et post-professionnel, recommandé par tous les acteurs de la prévention au travail.

Ce volet dédié à la santé au travail orienterait résolument l'action des médecins du travail vers la prévention primaire, ce qui renforcerait leur spécificité, puisqu'ils ont pour mission d'évaluer l'incidence des conditions de travail sur la santé des salariés.

Tout comme notre commission l'a fait dans un travail au demeurant remarquable, l'Igas et la Cour des comptes ont constaté que, loin d'assurer une réparation satisfaisante lorsque le travail avait altéré la santé, notre système AT-MP participait à l'invisibilité de ces atteintes. Ce n'est plus supportable à l'heure où les conditions de travail ne cessent de se dégrader.

Dans un éditorial du 18 octobre, M. Paul Frimat, professeur de santé du travail à Lille et signataire du rapport sur la médecine du travail, s'interroge sur la place qui revient à sa discipline et appelle les pouvoirs publics à organiser un Grenelle de la santé au travail. Nous partageons son inquiétude, car, au-delà des déclarations de bonnes intentions -faites surtout par le précédent ministre du travail- au-delà du plan santé au travail laissé au milieu du gué faute de moyens et de volonté, alors qu'un nouveau report du DMP vient d'être annoncé, le moins que l'on puisse dire est que le Gouvernement n'est pas décidé à prendre ses responsabilités.

Nous proposons aujourd'hui de poser une première pierre indispensable à la connaissance des risques professionnels. Nous souhaitons valoriser ainsi les études conduites sous la direction de notre rapporteur.

M. Gérard Dériot, rapporteur de la commission des affaires sociales. - Merci. Toutefois, on ne saurait envisager ce que vous proposez avant plusieurs années. Après le débat d'hier, on peut au demeurant se demander si l'information correspondante serait masquée ou non.

L'avis est malheureusement défavorable à l'amendement n°367, car la mise en place du DMP est assez compliquée comme ça. Par cohérence, il en va de même pour les amendements n°s368 et 369.

Nous reprendrons cette discussion dans quelques années.

M. Guy Fischer. - Nous serons là !

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Comme vous le savez, la loi du 13 août 2004 dispose que le DMP ne sera pas accessible à la médecine du travail. Ce principe ne doit pas être mis en cause.

Le Gouvernement attache une importance toute particulière au suivi de la santé au travail. C'est pourquoi la conférence du 4 octobre consacré aux conditions de travail et présidée par M. Xavier Bertrand s'est penchée sur les moyens d'assurer la traçabilité des expositions de chaque salarié aux risques professionnels. Sa conduite a été confiée à la branche AT-MP. Les premiers résultats sont attendus pour le premier semestre 2008.

Par ailleurs, les réflexions sont en cours en vue d'une réforme de la médecine du travail dans les mois à venir. Le groupe de travail sur la traçabilité sera constitué très prochainement, en accord avec les partenaires sociaux. C'est important pour la réparation et la prévention.

Le Gouvernement demande donc le retrait des trois amendements, non par désintérêt, mais pour favoriser le travail partenarial.

M. Jean-Pierre Godefroy. - Nous voterons les trois amendements.

Il importe de préparer dès aujourd'hui l'introduction d'un volet « santé au travail » au sein du DMP, sinon il faudra attendre encore attendre dix ans après la mise en oeuvre de ce dossier.

Si les expositions à l'amiante avaient figuré dans le DMP, nous pourrions aisément retrouver toutes les personnes concernées, alors qu'aujourd'hui les victimes ont le plus grand mal à faire valoir leurs droits. Mais le drame de l'amiante est derrière nous, même si le prix à payer est très lourd, alors que dans d'autres secteurs, comme le nucléaire, les travailleurs sont exposés à de mini radiations ; quand ils ont subi un certain niveau de radiation sur un chantier, on les renvoie chez eux un certain temps, mais il n'y a pas de suivi des individus tout au long de leur carrière.

Je souhaite que cet amendement d'appel débouche sur quelque chose.

L'amendement n°367 n'est pas adopté, non plus que les amendements n°s368 et 369.

M. le président. - Amendement n°361, présenté par Mme David et les membres du groupe CRC.

Avant l'article 54, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I - Le premier alinéa de l'article L 221-5 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« La commission des accidents du travail et des maladies professionnelles est composée pour deux tiers des représentants des assurés sociaux et pour un tiers des représentants des employeurs. »

II - Dans le deuxième alinéa du même article, le mot : « cinq » est remplacé, par le mot : « six », et dans le troisième alinéa, le mot : « cinq » est remplacé par le mot : « quatre ».

M. Guy Fischer. - Comme vous le savez, la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles est composée de représentants des assurés sociaux et des employeurs.

Exerçant les compétences du conseil de la Cnam en matière d'accidents du travail et de maladies professionnelles, elle a en charge l'équilibre financier de la branche AT-MP, la tarification, la réparation et la prévention de ces accidents et maladies. Dans ce cadre, elle détermine les orientations de la convention d'objectifs et de gestion de la branche ; elle approuve le budget du Fonds national de prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles. Son rôle est donc très important, notamment en matière de prévention, sujet sensible s'il en est.

Je vous propose que les deux tiers des membres de la commission soient des salariés, car ils représentent les victimes des accidents du travail et maladies professionnelles.

M. Gérard Dériot, rapporteur. - Avis défavorable, d'abord parce que cette disposition est un cavalier. En outre, elle porterait atteinte au principe de la gestion paritaire, confirmé par l'accord de février 2006.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Même avis, pour les mêmes raisons.

L'amendement n° 361 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°362, présenté par Mme David et les membres du groupe CRC.

Avant l'article 54, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Le dernier alinéa du II de l'article L 230-2 du code du travail est ainsi rédigé :

« i) Réaliser un livret d'information sur les risques, les droits et les procédures en matière de santé au travail et donner les instructions appropriées aux travailleurs. »

II. - L'article L 231-3-2 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 231-3-2 - Le chef d'établissement est tenu d'organiser et de dispenser une information des salariés sur les risques pour la santé et la sécurité, les droits des salariés en matière de santé au travail et les mesures prises pour prévenir les maladies professionnelles et accidents du travail au sein de l'établissement. Cette information est, au minimum, consignée au sein d'un livret qui sera remis à chaque salarié et nouveau salarié qu'il soit en contrat à durée indéterminée, déterminée, d'apprentissage, d'intérim ou de sous-traitance au sein de l'établissement.

« Le livret de prévention des risques professionnels est constitué de deux parties :

« a - Les droits et devoirs des salariés en matières de règle de sécurité, de déclaration d'accident du travail et de maladie professionnelle ; les devoirs des employeurs en matière de prévention des risques, de déclaration des accidents du travail et maladies professionnelles ; le rôle et les compétences reconnues au différents acteurs de la prévention des risques professionnels et en matière de santé au travail au sein de l'établissement : médecin du travail, comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail, comité d'entreprise ou d'établissement et délégué du personnel.

« b - les coordonnées et compétences des institutions et administrations nationales, régionales et locales intervenant dans le champ de la santé au travail sur le site de l'établissement.

« Le livret est soumis à l'approbation du comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail ou à défaut au comité d'entreprise ou délégué du personnel.

« Toute modification du procès de production, des substances ou préparations chimiques entrant dans l'activité de l'établissement fait l'objet d'une modification écrite consignée et jointe au livret de prévention des risques professionnels personnel de chaque salarié. »

M. François Autain. - Alors que l'information des salariés est cruciale, elle est habituellement assurée par leurs représentants siégeant dans les comités d'hygiène et de sécurité.

Or, ces comités n'existent pas dans nombre d'entreprises. C'est pourquoi nous proposons que les employeurs informent les salariés au moyen d'un livret remis lors de l'embauche.

Ce qui est possible en matière d'épargne salariale devrait l'être en matière de santé.

M. Gérard Dériot, rapporteur. - Je comprends votre souhait, mais cette information doit bien exister déjà quelque part. Cette formalité du livret, s'appliquant dans toutes les entreprises quelle que soit leur taille, serait lourde et coûteuse. Défavorable.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Cette information est déjà assurée par les documents uniques d'évaluation des risques, l'obligation de formation à la sécurité imposée à l'employeur en faveur de ses salariés, ainsi que les fiches d'exposition pour les risques les plus importants. C'est aussi le rôle des médecins du travail et des CHSCT que de les faire circuler. Défavorable.

L'amendement n°362 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°363, présenté par Mme David et les membres du groupe CRC.

Avant l'article 54, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le deuxième alinéa de l'article L. 236-1 du code du travail est complété par une phrase ainsi rédigée : « L'inspection du travail impose la création d'un comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail lorsque cette mesure est nécessaire, notamment en raison de la nature des risques tels qu'évalués dans le document unique prévu au II de l'article L. 230-2, de l'agencement ou de l'équipement des locaux. ».

M. François Autain. - Je présenterai en même temps les amendements n°s364, 366 et, car je ne suis hélas guère optimiste sur l'accueil que vous leur réserverez, l'amendement de repli n°365.

M. le président. - Amendement n°364, présenté par Mme David et les membres du groupe CRC.

Avant l'article 54, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le troisième alinéa de l'article L. 236-1 du code du travail est complété par une phrase ainsi rédigée : « En cas d'existence d'une chaîne de sous-traitance ou de risques propres à une zone d'activité, il décide de l'extension de la compétence d'un comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail à d'autres entreprises. »

Amendement n°366, présenté par Mme David et les membres du groupe CRC.

Avant l'article 54, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au cinquième alinéa de l'article L. 236-1 du code du travail, le mot : « peuvent » est remplacé par le mot : « doivent ».

Amendement n°365, présenté par Mme David et les membres du groupe CRC.

Avant l'article 54, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au quatrième alinéa de l'article L. 236-1 du code du travail, après les mots : « moins de cinquante salariés » sont insérés les mots : « à défaut d'existence de représentants de salariés spécifiquement compétents en matière de santé au travail dans la branche d'activité de l'entreprise ou dans un cadre interprofessionnel, ».

M. François Autain. - Les conditions attachées à la création d'un CHSCT en interdisent la création dans les entreprises de moins de 50 salariés qui, en raison de leur spécificité, exposent potentiellement leurs salariés à des risques plus importants, comme cela est fréquemment le cas dans les entreprises de bâtiment et travaux publics.

L'amendement n°363 vise à permettre à l'inspection du travail d'imposer la mise en place d'un comité en cas de risques graves dont elle a connaissance.

L'amendement n°365 propose, pour permettre à chaque salarié, quelle que soit la taille de l'entreprise, de bénéficier des services d'un CHSCT, que l'inspection du travail puisse décider de l'extension des compétences d'un CHSCT à d'autres entreprises.

Quant à l'amendement n°366, il envisage, toujours dans une logique de prévention, de développer les CHSCT interentreprises de plein exercice dans les établissements de moins de cinquante salariés.

L'amendement n°365, de repli, vise à créer des représentants des salariés spécifiquement compétents en matière d'hygiène et de sécurité. Ce n'est pas parce qu'une entreprise compte moins de 50 salariés que ceux qu'elle emploie sont moins exposés aux risques.

M. Gérard Dériot. - L'amendement n°363 est redondant avec les dispositions du 3e alinéa de l'article L. 236-1 du code du travail. Défavorable. Même avis sur le n°364, qui aboutirait à rendre le CHSCT d'une entreprise compétent pour les salariés d'une autre entreprise. Il est plus cohérent, ainsi que le prévoit le code du travail, de permettre aux petites entreprises de s'associer pour créer un CHSCT. Défavorable également au n°366, qui ferait obligation à toutes les petites entreprises de se regrouper : la contrainte semble bien lourde au regard de l'objectif poursuivi. Défavorable, enfin, à l'amendement n°365 : dans les petites entreprises, les compétences du CHSCT sont déjà dévolues aux représentants du personnel.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - À l'issue de la conférence sur les conditions de travail, M. Xavier Bertrand a déclaré qu'il renvoyait à la négociation, dans le cadre de la loi du 31 janvier 2007, d'une part, l'examen des modalités d'amélioration du fonctionnement et du rôle du CHSCT, ainsi que de la formation de ses membres, d'autre part la définition du cadre du dialogue social sur la santé et la sécurité des très petites entreprises et PME. Les documents d'orientation pertinents seront envoyés aux partenaires sociaux, lesquels souscrivent à cette double négociation, dans les jours qui viennent.

Un important travail est donc en cours, qui montre assez que le CHSCT est au coeur du dispositif de prévention et d'alerte. Avis défavorable, donc, à ces quatre amendements.

L'amendement n°363 n'est pas adopté, non plus que les amendements n°s364, 366 et 365.

Article 54

L'avant-dernier alinéa de l'article L. 434-2 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Le montant de la rente afférente au dernier accident ne peut dépasser le montant du salaire servant de base au calcul de la rente. »

M. Jean-Pierre Godefroy. - La loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 ne contenait aucune mesure structurelle pour la branche accidents du travail-maladies professionnelles, le retour à l'équilibre n'étant attendu que du « dynamisme des cotisations » lié à « l'amélioration du marché de l'emploi » associé à une faible évolution des charges. Il y a un an, j'avais contesté ces prévisions bien optimistes. Force est de constater aujourd'hui votre erreur d'analyse. La Commission des comptes de la sécurité sociale relève que le déficit s'est aggravé en 2007, pour revenir au niveau de 2005. Loin d'en tirer les leçons, vous n'avez rien prévu de plus consistant pour 2008 : le retour à l'équilibre devrait être assuré par l'apport des nouvelles recettes résultant de la suppression ciblée des exonérations de cotisations AT-MP employeur. Au-delà, rien ou presque.

Face à l'évolution des formes du danger au travail, la réponse du Gouvernement, depuis quelques années, étonne par son indigence. Il est vrai que les implications juridiques et financières d'une correction efficace seraient bien désagréables pour les employeurs. Depuis l'accord du 13 septembre 2000, peu de progrès réels ont été accomplis. En 2005, le Gouvernement a mis en place un plan Santé au travail, sans davantage de résultats concrets. L'enlisement délibéré de la négociation sur la pénibilité du travail prévue par la loi du 21 août 2003, la résistance dont ont fait preuve les employeurs à l'occasion des travaux préparatoires à la Conférence nationale sur les conditions de travail témoignent de leur manque d'implication. Je regrette que vous soyez moins diligents sur ces questions que vous ne l'êtes en d'autres circonstances, comme s'il y avait deux poids deux mesures. La question ne semble pas compter parmi vos priorités : paritarisme et dialogue social vous ont été, ces cinq dernières années, d'utiles prétextes à votre immobilisme. Il est temps que vous tiriez les conséquences de l'échec des négociations engagées par les partenaires sociaux sur la gouvernance de la branche AT-MP ainsi que sur la prévention, la tarification et la réparation des risques professionnels ; échec que vous avez-vous-même enregistré en renonçant à transposer dans ce texte les accords de février 2006 et de mars 2007 -qui sont, il est vrai, loin de faire l'unanimité.

La quasi-totalité des amendements que nous avions déposés ont été déclarés irrecevables. C'est regrettable pour les victimes. S'il n'est plus possible de déposer aucun amendement proposant un engagement de dépenses, même gagé, à quoi sert le Parlement ?

M. Guy Fischer. - Le 13 octobre, les victimes d'accident du travail ou de maladie professionnelle, leurs familles, les associations et les syndicats se sont massivement mobilisés pour une meilleure prévention et une meilleure réparation. Mais le Gouvernement refuse obstinément d'accéder à leur demande et maintient, pour comble, la franchise de 1 euro, à laquelle il entend bien en ajouter d'autres. Belle équité que de faire payer des victimes dont le préjudice est imputable à l'employeur ! Nous sommes profondément scandalisés de voir bloquée toute solution qui ouvrirait à une réparation intégrale.

Vous devez construire un système de solidarité semblable à celui qui existe pour les victimes de l'amiante. Insupportables encore les écarts d'indemnisation d'une juridiction à une autre pour des personnes souffrant d'une même pathologie, et qui parfois ont même été contaminées dans la même entreprise. Tel est en substance, le message que le président de l'Andeva a récemment adressé au Président de la République dans une lettre ouverte. Comment justifier plus longtemps de traiter différemment les victimes de risques chimiques et celles de l'amiante ? Comment accepter que le tribunal des affaires sociales de Lille décide de ne plus indemniser les plaques pleurales parce qu'elles n'entraîneraient pas forcément de problèmes fonctionnels ou de difficultés respiratoires ? Quand allons-nous pouvoir enfin débattre sereinement de toutes ces questions ?

La Cour de Cassation, en 2002, a consacré l'obligation de résultats à la charge de l'employeur. Cela a eu pour conséquence de faire peser, en cas de manquement à cette obligation, une faute inexcusable sur l'employeur, ce qui permet à la victime d'obtenir un supplément d'indemnisation couvrant l'ensemble des préjudices subis. Une autre conséquence, plus regrettable, a été de mettre fin à la cohérence du dispositif de réparation des accidentés du travail, les victimes de l'amiante et leurs ayants droit bénéficiant d'une réparation intégrale de leurs préjudices tandis que les autres n'en ont qu'une réparation forfaitaire. Le Medef et certains députés et sénateurs prennent prétexte de cette incohérence pour dénoncer l'existence d'un dispositif d'exception favorable aux victimes de l'amiante et exiger la fin de la notion de faute inexcusable. Faut-il sortir de ces incohérences par le bas ? Nous défendons un alignement par le haut afin que chaque victime, quelle qu'elle soit, ait réparation intégrale de son préjudice.

Nous avions déposé des amendements en ce sens ; malheureusement ils n'ont pas résisté au couperet de l'article 40. Exit l'ajout à la rente d'incapacité de l'indemnisation des souffrances physiques et morales, des préjudices esthétiques et d'agrément et de la perte ou de la diminution des possibilités de promotion professionnelle. Exit la faute inexcusable de l'employeur. Exit également l'alignement du taux de la rente sur le taux d'incapacité permanente médicalement reconnu par expertise médicale. Il est interdit d'aller au-delà des limites actuelles de la réparation forfaitaire, au-delà de la réparation des préjudices professionnels. Dans tous les cas, sauf pour les victimes dont le taux d'incapacité est de 100 %, la rente calculée en fonction du salaire indemnise partiellement la perte de revenus au prorata de l'incapacité reconnue. Mais le Gouvernement laisse faire. Non seulement il n'agit pas pour améliorer substantiellement la réparation mais, de surcroît, il grignote les droits des victimes. Pour preuve, l'article 54 qui plafonne le montant des rentes en cas d'accidents successifs et conduit à gommer l'indemnisation du dernier accident. Cette atteinte aux droits des victimes est intolérable.

M. le président. - Amendement n°100, présenté par M. Godefroy et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

Supprimer cet article.

M. Jean-Pierre Godefroy. - L'article 54 plafonne la rente d'indemnisation en cas d'accidents du travail successifs au montant du dernier salaire. Nous demandons la suppression de cet article. À l'Assemblée nationale, le ministre Xavier Bertrand a déclaré que cette disposition se justifie par le fait que des sommes importantes sont en jeu, et que 200 personnes sont concernées. Ce qui a priori semble contradictoire, à moins que les intéressés perçoivent chacun une véritable fortune, mais cela se saurait. Il faut nous dire leur nombre -et le montant en cause. Les accidentés du travail sont avant tout des victimes et l'accident du travail n'est pas le virus de la grippe. II ne s'attrape pas en se promenant dans la rue, il est le résultat d'un défaut de sécurité. II est donc logique que l'indemnisation pérenne du salarié victime de deux accidents, constituée en l'espèce par la rente, soit déconnectée du niveau de son dernier salaire, d'autant plus que le revenu du salarié après le premier accident est le plus souvent inférieur au salaire auquel il pouvait prétendre initialement. En outre, l'accident peut aussi entraîner des frais quotidiens pour l'accidenté, des franchises par exemple, et qu'il affaiblit les aptitudes de la personne qui, en général, après un premier accident ayant provoqué une incapacité, gagne moins qu'avant. Caler la rente sur le dernier salaire, c'est donc une forme de double peine. C'est pour cette raison que la loi de financement pour 2000, sous un gouvernement de gauche, il est vrai, a prévu que le taux de la rente est fixé en considération du taux global d'incapacité, et non pas accident par accident, comme antérieurement. Je vous demande de voter cet amendement de pure justice.

M. le président. - Amendement identique n°371, présenté par Mme David et les membres du groupe CRC.

M. François Autain. - Le fait que les indemnisations dépassent quelque peu la rémunération initiale des accidentés du travail n'est pas choquante. Les accidentés du travail ne bénéficient pas d'une indemnisation intégrale. Préjudice de vie, d'esthétique, d'agrément, tout cela n'est pas indemnisé. Seule l'est la perte ou la diminution de rémunération. Et pourtant, les accidentés de la vie le demandent depuis longtemps, ils veulent une juste indemnité qui compense tout ce qu'ils ont perdu. Le cumul des taux d'incapacité permanente est d'autant moins critiquable qu'un ensemble de frais ampute les revenus des accidentés du travail : prises en charges psychologiques, dépassements, reste à charge, franchises que vous avez votées hier, interruption de la progression de carrière. Votre projet porte atteinte à un principe fondamental en droit, la réparation de tous préjudices. En mettant fin au cumul, vous supprimez de facto l'indemnisation du dernier accident, ce qui n'incitera pas les employeurs à la prévention.

M. Gérard Dériot, rapporteur. - Avis défavorable puisque cet article 54 a été approuvé par notre commission. Il ne concerne que 200 personnes chaque année, et la somme en jeu est de 800 000 euros. Aucun accident du travail ne pouvant, à lui seul, occasionner une incapacité de plus de 100 %, il est logique de plafonner la rente au niveau du dernier salaire.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Le Gouvernement ne remet pas en cause la réforme de 2000. La rente doit indemniser une perte de gain : c'est sur ce principe que repose l'article 54.

Les amendements identiques n°s100 et 371 ne sont pas adoptés.

L'article 54 est adopté.

Article 55

L'article 53 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 (n° 2001-1246 du 21 décembre 2001) est ainsi modifié :

1° Dans le II et le premier alinéa du III, le mot : « accidents » est remplacé par le mot : « décès » ;

2° Dans le troisième alinéa du III, les mots : « de l'accident » sont remplacés par les mots : « du décès ».

M. Jean-Pierre Godefroy. - L'article 55 modifie la loi de financement pour 2002 afin que toutes les rentes viagères d'ayants droit liquidées suite à des décès dans des accidents du travail postérieurs au 1er septembre 2001 bénéficient des taux en vigueur actuellement, ce qui répond à une revendication ancienne et met fin à des inégalités dans le montant des rentes versées, selon la date du décès. C'est une amélioration mais pas complètement satisfaisante dans la mesure où elle créée une discrimination incompréhensible selon que le décès a eu lieu avant ou après le 1er septembre 2001.

Nous avions déposé un amendement qui rétablissait l'égalité de traitement entre les ayants droits des victimes décédées en supprimant la référence à la date de l'accident ou de la maladie professionnelle à l'origine du décès. Il nous semblait juste que les taux majorés s'appliquent aux rentes perçues par les veuves et orphelins quelle que soit la date du décès. J'aimerais l'avis du Gouvernement sur le sujet. Le couperet de l'article 40 m'oblige à intervenir sur chaque article pour exposer nos amendements.

L'article 55 est adopté.

Articles additionnels

M. le président. - Amendement n°103, présenté par M. Godefroy et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 55, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le deuxième alinéa de l'article L. 751-32 du code rural est supprimé.

M. Jean-Pierre Godefroy. - Une déclaration de M. Bussereau, alors ministre de l'agriculture, a remis cette question à l'ordre du jour. Le code rural prive en effet dans certains cas les salariés agricoles victimes d'accident du travail ou de maladie professionnelle d'une voie d'appel sur une décision qui leur est défavorable. Il est injuste qu'ils soient privés, contrairement au droit commun, d'un deuxième degré de juridiction.

M. le président. - Amendement identique n°397, présenté par Mme David et les membres du groupe CRC.

M. Guy Fischer. - Il a été excellemment défendu par M. Godefroy.

M. Gérard Dériot, rapporteur. - Cette différence de traitement entre salariés du régime général et salariés agricoles n'est en effet pas justifiée. Avis favorable. (M. Fischer s'en réjouit)

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Le Gouvernement ne peut que souscrire à ces amendements.

Les amendement identiques n°s103 et 397 sont adoptés ; l'article additionnel est inséré.

Article 56

I. - Le montant de la contribution de la branche Accidents du travail et maladies professionnelles du régime général de la sécurité sociale au financement du Fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante est fixé à 850 millions d'euros au titre de l'année 2008.

II. - Le montant de la contribution de la branche Accidents du travail et maladies professionnelles du régime général de la sécurité sociale au financement du Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante est fixé à 315 millions d'euros au titre de l'année 2008.

M. Jean-Pierre Godefroy. - Prendre la parole sur l'article est le seul moyen pour moi d'engager un débat sur l'amiante ; presque tous les amendements que j'avais déposés ont en effet été déclarés irrecevables par la commission des finances. Ces amendements sont connus, qui reprennent les conclusions du rapport d'information publié par le Sénat il y a plus de deux ans -auquel le Gouvernement n'a donné pour l'instant aucune suite.

Celui-ci dit vouloir attendre la fin des négociations engagées par les partenaires sociaux sur la prévention, la tarification et la réparation des risques professionnels ; un accord est intervenu, qui ne prévoit cependant rien sur l'amiante. Une réflexion est annoncée sur les conditions d'accès au Fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (FCAATA), mais on ne sait quels en sont les objectifs. Si c'est pour reprendre les recommandations de la Cour des comptes...

On estime à 100 000 le nombre de morts dans les vingt à vingt-cinq ans à venir. Les enjeux sanitaires et financiers sont connus. Le poids des fonds amiante, FCAATA et Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva), s'alourdit et leur situation se dégrade ; leur déficit cumulé fin 2007 s'établit à 238 millions.

Avec l'article 56, la dotation du Fiva est stable, bien en deçà des prévisions de dépenses ; les gestionnaires du fonds fonctionnent avec des crédits de report et puisent dans leur fonds de roulement. Jusqu'à quand le pourront-ils ? Financer de véritables indemnisations supposerait qu'on dotât convenablement le Fiva, sauf à prendre le risque de recours devant les tribunaux, ce qui serait un comble.

La dotation du FCAATA augmente, mais reste largement insuffisante ; elle atteindra 956 millions, dont 900 de la branche AT-MP. Surtout, le fonds est l'objet depuis quelques années d'attaques qui font craindre pour son existence même, sans que le Gouvernement ne se soit jamais engagé en sa faveur. Le recentrage du dispositif évoqué par le Gouvernement me laisse perplexe.

La part de l'État dans le financement des fonds amiante restera bien en deçà de ce qu'elle devrait être au regard de sa responsabilité dans ce drame : en dessous de 15 %. L'amendement que j'avais déposé qui visait à atteindre les 17 %, a été déclaré irrecevable... La mission amiante recommandait même 30 %. Et M. le rapporteur Dériot avait déposé l'an dernier un amendement allant dans le même sens.

Je ne peux que renouveler mon appel pressant au Gouvernement pour que la législation s'améliore dans l'intérêt des victimes et de leurs familles, notamment en ce qui concerne l'accès individuel au FCAATA, le versement du capital décès aux ayants droits des bénéficiaires d'une allocation de cessation anticipée ou l'harmonisation de la prise en compte des périodes effectuées dans chaque régime en cas de passage de celui des ouvriers de l'État à celui général, ou l'inverse.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Un groupe de travail sera mis en place avant la fin du mois, qui réunira partenaires sociaux, associations, parlementaires et experts. Il rendra son rapport d'ici juin 2008, de telle sorte que le dispositif pourra être revu dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale 2009. Toutes les questions que vous avez posées seront donc abordées et traitées.

M. le président. - Amendement n°375, présenté par Mme David et les membres du groupe CRC.

I. - Dans le premier alinéa de cet article, remplacer le montant :

850 millions

par le montant :

1 milliard

II. - Dans le second alinéa de cet article, remplacer le montant :

315 millions

par le montant :

500 millions

III. - L'augmentation des charges découlant de l'application des I et II ci-dessus est compensée à due concurrence par le relèvement des taux fixés au III bis de l'article 125 A du code général des impôts.

M. Guy Fischer. - Il est très difficile d'établir des statistiques fiables en matière de maladies professionnelles. Tel n'est pas le cas de l'amiante qui est le facteur de risque professionnel de cancer du poumon le mieux connu. Une étude du département « Santé-Travail » de l'Institut de veille sanitaire estime que le nombre de décès annuel dus à l'exposition professionnelle à l'amiante se situe entre 2000 et 4200. En 1998, 537 personnes sont mortes d'un mésothéliome pleural. En dix ans, le nombre de décès imputables au « cancer de l'amiante » en raison d'une exposition professionnelle a été multiplié par sept. Cela s'explique par une meilleure détection de la maladie, dont il faut féliciter les centres de santés et les médecins.

Nous considérons que les 850 millions prévus, comme les 315 millions de la contribution de la branche AT-MP au Fiva sont très insuffisants, qui ne permettent pas d'anticiper la croissance attendue des cas ouverts à indemnisation. Nous voulons du concret.

M. Gérard Dériot, rapporteur. - Cet amendement compromettrait gravement le redressement de la branche AT-MP. C'est d'abord à l'État d'abonder les fonds amiante. J'ai l'an dernier fait voter un amendement avec l'accord du ministre, qui a été retoqué en d'autres lieux. Le groupe de travail évoqué par Mme la ministre devra se saisir de la question. Avis défavorable.

L'amendement n°375, repoussé par le Gouvernement, n'est pas adopté.

L'article 56 est adopté.

Articles additionnels

M. le président. - Amendement n°381, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.

Après l'article 56, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les deux derniers alinéas du II de l'article 47 de la loi n° 2004-1370 du 20 décembre 2004 de financement de la sécurité sociale pour 2005 sont supprimés.

M. François Autain. - La loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 a exonéré de la contribution au FCAATA les entreprises placées en redressement judiciaire ou en liquidation. Ce n'est pas justifié. D'où notre amendement, qui abonderait en outre légèrement le fonds.

M. Gérard Dériot, rapporteur. - De lourdes charges viendraient peser sur des entreprises en situation financière fragile. Avis défavorable.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Même avis.

L'amendement n°381 n'est pas adopté.

L'article 56 bis est adopté.

Article 57

Le montant du versement mentionné à l'article L. 176-1 du code de la sécurité sociale est fixé, pour l'année 2008, à 410 millions d'euros.

M. le président. - Amendement n°382, présenté par Mme David et les membres du groupe CRC.

Dans cet article, remplacer le montant :

410 millions

par le montant :

750 millions

M. Guy Fischer. - Dans un éditorial du 18 octobre, Paul Frimat, professeur de santé au travail à Lille, propose un Grenelle de la santé au travail. Il a raison de s'inquiéter : au delà des déclarations de bonnes intentions de l'ex-ministre du travail, d'un plan santé au travail laissé au milieu du gué faute de moyens et de volonté, le Gouvernement n'est manifestement pas décidé à prendre ses responsabilités.

Le montant du versement de la branche AT-MP à la branche maladie au titre de la sous déclaration est de 410 millions, comme en 2007, alors que la commission Diricq chargée de l'évaluer proposait 750 millions ! C'est un montant dérisoire quand le coût d'un cancer provoqué par l'amiante est estimé par les employeurs à 200 000 euros.

Cette obstination à minorer la dissimulation des maladies professionnelles met en danger les finances sociales. C'est inviter les employeurs à nier l'existence de risques professionnels et à violer en toute impunité les règles en matière d'hygiène et de sécurité : ils continueront à sous-traiter les risques, au détriment de la santé des salariés.

On ne tire pas les leçons de la catastrophe de l'amiante. Combien de manuels du parfait petit fraudeur, comme celui d'Arkema, vous faut-il ? Combien de rapports de l'inspection du travail, comme celui qui dénonce chez Renault un système organisé de pressions visant à ce que les salariés victimes d'accidents du travail renoncent leur arrêt de travail ? L'INVS recense chaque année onze à vingt-trois mille nouveaux cancers dus aux expositions professionnelles, mais les CRAM ne reconnaissent que 2 059 victimes de maladies professionnelles !

Nous voterons contre cet article, car la somme proposée est scandaleusement sous-évaluée.

M. le président. - Amendement identique n°108, présenté par M. Godefroy et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

M. Jean-Pierre Godefroy. - Les rapports parlementaires ont coutume d'expliquer ces reversements par la compensation des dépenses non prises en charge par la branche AT-MP, sans préciser que si les accidents du travail ne sont pas pris en charge, c'est qu'ils ne sont pas déclarés comme tels en raison des pressions exercées par les employeurs sur les salariés ! Quant aux maladies professionnelles, leur reconnaissance se heurte au délai de latence et au refus de prendre en compte des études sur les expositions aux risques chimiques.

En 2006, deux mille cancers professionnels ont été reconnus, alors que les chercheurs évaluent le nombre de nouveaux cancers dus chaque année à des expositions professionnelles entre onze et vingt-trois mille ! Quant aux troubles musculo-squelettiques, on les attribue volontiers à des activités extraprofessionnelles.

Certaines entreprises, et non des moindres, font preuve d'une étonnante sophistication, à l'image du dispositif RATI -Refus d'arrêt de travail par l'intéressé- de Renault Cléon, qui vise à éviter que les trois premiers jours de l'arrêt soient décomptés pour les statistiques d'accidents du travail. Et comme c'est sur cette base qu'est calculé le montant des cotisations, l'entreprise réalise une belle économie... Cette sous-déclaration explique la bonne santé toute relative de la branche AT-MP, financée par les cotisations des employeurs. Nous sommes en pleine hypocrisie !

Nous allons inéluctablement vers une meilleure connaissance des causes des accidents et des maladies professionnels. Ce gouvernement, comme le précédent, s'efforce de retarder l'échéance : la négociation sur la pénibilité s'enlise, on multiplie les colloques et les missions de réflexion, la médecine du travail est réduite à la portion congrue. Sans parler du scandale que nous connaissons tous, et qui illustre bien le peu de considération de certains patrons pour la santé des salariés...

Il est urgent de reconnaître enfin la dangerosité et la pénibilité du travail dans certains secteurs. Le rôle des CHSCT est déterminant. La médecine du travail doit jouer son rôle de prévention : dans un pays où tant de nos concitoyens sont obligés de renoncer aux soins, une visite médicale annuelle peut éviter bien des frais par la suite. Le Gouvernement doit faire passer les impératifs de santé publique avant les intérêts des seuls employeurs !

M. Gérard Dériot, rapporteur. - Je comprends le sens de vos amendements, mais ils compromettraient le redressement financier en cours de la branche AT-MP. Avis défavorable.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Même avis.

L'amendement n°382, identique à l'amendement n°108, n'est pas adopté.

L'article 57 est adopté, ainsi que l'article 58.

Article 59

L'article L. 543-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le montant de l'allocation de rentrée scolaire varie selon l'âge de l'enfant. »

Mme Claire-Lise Campion. - L'article 59 module le montant de l'allocation de rentrée scolaire selon l'âge de l'enfant, la Cour des Comptes ayant souligné la nécessité de mieux prendre en compte la dépense réelle des familles : un collégien coûte près de deux fois plus qu'un écolier, un lycéen trois fois plus.

Si cette mesure fait a priori consensus, il ne faudrait pas que cette modulation entraîne une réduction du montant de la prestation pour les jeunes enfants. En effet, une modulation de l'allocation de rentrée scolaire à enveloppe constante porterait un coup supplémentaire au pouvoir d'achat des familles, après le remplacement des majorations d'allocations versées à 11 et 16 ans par une majoration unique à 14 ans. Nous sommes en pleine contradiction.

La branche famille fait ainsi une économie de 90 millions : pourquoi ne pas utiliser ces marges financières pour augmenter l'allocation de rentrée scolaire pour les familles les plus en difficulté ?

À l'heure où l'on compte deux millions d'enfants pauvres, il devient urgent de mettre à plat les différents mécanismes de la politique familiale relatifs à la compensation du coût de l'enfant. J'espère que le Conseil d'orientation de la politique de la famille, qui remplace la Conférence de la famille, aura pour première ambition d'améliorer les divers dispositifs et qu'enfin une politique globale cohérente pourra se dégager.

M. Guy Fischer. - Notre impression sur cet article est très mitigée. Nous craignons que votre décision de majorer les allocations familiales une fois à l'âge de 14 ans plutôt que deux fois, à 11 et 16 ans, vous donne l'occasion d'économiser sur le compte des familles la modique somme de 80 millions.

Si nous approuvons dans son principe la modulation de l'allocation de rentrée scolaire en fonction de l'âge de l'enfant, nous regrettons vivement que l'Assemblée nationale ait refusé de tenir compte du cycle de l'élève : il ne faudrait pas que cette modulation ait des conséquences négatives pour les familles. Dès lors qu'elle se fera à coût constant, le risque est réel que l'on réduise les allocations d'un enfant de 10 ans pour accroître celles d'un enfant de 16 ans. Vous savez pourtant que les frais de scolarité d'un enfant, même de 10 ans, sont extrêmement élevés, bien au-dessus de 272,57 euros.

Ce que cela démontre, c'est l'insuffisance de la branche famille. Vous avez, madame la ministre, tenté de le justifier à l'Assemblée nationale en disant : « Pour laisser une place à la négociation menée avec les associations familiales, il a également semblé préférable de ne pas modifier en amont les crédits prévus. N'anticipons pas sur la concertation. Nous avancerons étape par étape, dans le dialogue ». Il aurait été préférable d'augmenter de manière substantielle votre budget, avec une allocation de rentrée scolaire de base de 272 euros, pour les plus jeunes. Cette disposition aurait, dans l'attente d'une mesure plus favorable, satisfait les associations familiales.

M. le Président. - Amendement n°386, présenté par Mme David et les membres du groupe CRC.

Dans le second alinéa de cet article, les mots : « l'âge » sont remplacés par les mots : « le cycle d'étude ».

M. François Autain. - En 2005, la rentrée d'un enfant à l'école revenait à la famille entre 125 et 220 euros, environ 350 euros pour un collégien et entre 550 et 620 pour un lycéen. Les parents d'un élève inscrit dans une classe technologique dépensaient en moyenne 720 euros. Il est donc clair que le montant de l'allocation de rentrée scolaire est insuffisant. Nous souhaitons donc que le Gouvernement le modifie par la voie réglementaire.

Il faudrait aussi réviser le seuil maximum des revenus qui en conditionne l'attribution. L'apprenti de moins de 18 ans ne peut en bénéficier que s'il ne perçoit que 55 % du Smic, ce qu'il touche en première année. Le plafond devrait être relevé à 66 % du Smic, ce qui correspond au salaire minimum des apprentis de troisième année.

M. André Lardeux, rapporteur. - Défavorable car cet amendement n'est pas applicable concrètement. Les procédures proposées seraient si lourdes à mettre en oeuvre que l'allocation ne pourrait plus être versée à la rentrée scolaire mais plusieurs mois après.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Même avis : les difficultés d'instruction des dossiers seraient telles que le règlement ne pourrait intervenir que tardivement.

L'amendement n°386 n'est pas adopté.

M. Guy Fischer. - Pourquoi ?

M. le Président. - À égalité, l'amendement n'est pas adopté !(Sourires)

M. Guy Fischer. - Ce n'est pas juste ! (Rires)

L'article 59 est adopté.

Article 60

I. - L'article L. 245-1 du code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° Dans le premier alinéa du I, les mots : « ayant dépassé l'âge d'ouverture du droit à l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé prévue à l'article L. 541-1 du même code, » sont supprimés ;

2° Le III est ainsi rédigé :

« III. - Les bénéficiaires de l'allocation prévue à l'article L. 541-1 du code de la sécurité sociale peuvent la cumuler :

« 1° Soit avec la prestation de compensation prévue dans le présent article, dans des conditions fixées par décret, lorsque les conditions d'ouverture du droit au complément de l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé sont réunies et lorsqu'ils sont exposés, du fait du handicap de leur enfant, à des charges relevant de l'article L. 245-3 du présent code. Dans ce cas, le cumul s'effectue à l'exclusion du complément de l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé ;

« 2° Soit avec le seul élément de la prestation mentionné au 3° de l'article L. 245-3, dans des conditions fixées par décret, lorsqu'ils sont exposés, du fait du handicap de leur enfant, à des charges relevant dudit 3°. Ces charges ne peuvent alors être prises en compte pour l'attribution du complément de l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé. »

II. - Dans le premier alinéa de l'article L. 541-4 du code de la sécurité sociale, après la référence : « L. 54--1 », sont insérés les mots : « ou de cette allocation et de la prestation mentionnée à l'article L. 24--1 du code de l'action sociale et des familles ».

III. - Après le 8° de l'article L. 544-9 du même code, il est inséré un 9° ainsi rédigé :

« 9° L'élément de la prestation de compensation mentionné au 1° de l'article L. 245-3 du code de l'action sociale et des familles. »

IV. - Le présent article entre en vigueur le 1er avril 2008.

Mme Claire-Lise Campion. - Cet article met en place un droit d'option entre le complément de l'allocation d'éducation pour enfant handicapé (AEEH) et la prestation de compensation du handicap (PCH) pour les enfants handicapés de moins de 20 ans. Il est beaucoup trop restrictif et contraire à l'esprit de la loi du 11 février 2005.

En effet, les dispositions proposées ouvrent droit à la prestation de compensation du handicap en fonction du taux incapacité de l'enfant. Il y aurait donc, pour les adultes, une compensation attribuée en dehors de toute référence à un taux d'incapacité et, pour l'enfant, une compensation toujours liée à un taux d'incapacité. C'est inadmissible !

De plus, les conditions d'attribution des compléments sont assez complexes et fonction, selon les compléments demandés, de la nécessité, pour l'un des parents, de diminuer ou de cesser son activité professionnelle, d'avoir recours à une tierce personne salariée ou de devoir faire face à certaines dépenses. Nous avions demandé la suppression de ces dispositions : nous regrettons que notre amendement ait été rejeté par la commission des finances.

Enfin, cet article interdit le cumul entre l'allocation journalière de présence parentale et la prestation de compensation du handicap dans sa part « aide humaine ». C'est une véritable injustice ! Les associations de handicapés regrettent l'introduction en catimini de cette disposition qui suscite autant d'étonnement que d'inquiétude tant elle rompt brutalement avec la réelle concertation qui avait entouré la loi du 11 février 2005.

Cet article peut être utile à titre transitoire pour quelques personnes mais il est très insuffisant à terme. Le Gouvernement doit engager une réflexion globale et concertée.

La séance est suspendue à 19 h 30.

présidence de M. Philippe Richert,vice-président

La séance reprend à 21 h 30.

M. Guy Fischer. - Lors de la dernière campagne présidentielle, on a beaucoup débattu du handicap. Mais passé le temps des promesses, Nicolas Sarkozy s'est contenté de proposer un droit opposable à l'inscription des enfants handicapés dans les établissements scolaires sans, pour autant, augmenter de manière substantielle les crédits destinés à l'allocation d'éducation spéciale. Selon la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, il manquerait plus de 3 000 places en établissement en 2008. En matière d'emploi, les entreprises préfèrent payer la taxe plutôt que d'engager des personnes handicapées. Familles et associations, dont l'Association des paralysés de France, déplorent cette situation.

Avec cet article, la prestation de compensation du handicap, PCH, est ouverte aux enfants. Les parents ont la possibilité de percevoir cette prestation ou de continuer à recevoir le complément de l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé, l'AEEH, alors que les conditions d'accès à ces allocations sont différentes. De plus, les parents dont les enfants sont titulaires de l'allocation de base sont exclus de ce dispositif, ce qui n'est pas conforme à l'esprit de la loi. Madame la ministre, nous souhaitons que le plan personnalisé de compensation soit véritablement mis en oeuvre !

M. le président. - Amendement n°471, présenté par le Gouvernement.

Après le 1° du I de cet article, insérer un 1° bis ainsi rédigé :

1 ° bis Après le premier alinéa du I, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque la personne remplit les conditions d'âge permettant l'ouverture du droit à l'allocation prévue à l'article L. 541-1 du code de la sécurité sociale, l'accès à la prestation de compensation se fait dans les conditions prévues au III du présent article. »

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Il s'agit de préciser que l'on accède toujours à la PCH dans le cadre du droit d'option avec l'AEEH.

L'amendement n°471, accepté par la commission, est adopté.

M. le président. - Amendement n°203, présenté par M. Détraigne et les membres du groupe UC-UDF.

Supprimer le II de cet article.

Mme Anne-Marie Payet. - Il faut autoriser les parents à cumuler l'allocation journalière de présence parentale avec la PCH pour qu'ils puissent faire appel à une aide extérieure, qui leur est souvent nécessaire.

M. André Lardeux, rapporteur de la commission des affaires sociales. - Retrait, car l'amendement, tel que rédigé, va à l'encontre de l'objectif recherché.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Même avis : supprimer le deuxième paragraphe, qui est de coordination, introduirait une rupture d'égalité entre les titulaires de la PCH et ceux de l'AEEH.

L'amendement n°203 est retiré.

M. le président. - Amendement n°204, présenté par M. Détraigne et les membres du groupe UC-UDF.

Après le III de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - L'article L. 245-12 du code de l'action sociale et des familles est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Dans le cas d'un enfant mineur, un décret prévoit les modalités permettant que l'âge de l'enfant n'introduise pas de discriminations financière dans l'application des dispositions du présent article. ».

Mme Anne-Marie Payet. - Depuis le 1er août 2008, les enfants mineurs doivent bénéficier de tous les éléments de la PCH. Nous proposons donc, qu'ils puissent, comme les adultes, rémunérer un parent.

M. André Lardeux, rapporteur. - L'hypothèse est irréaliste... De plus, un enfant mineur ne peut être un employeur. La question gagnerait à être réglée par voie réglementaire. Retrait ?

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Même avis. Le code civil interdit aux enfants mineurs de souscrire un contrat. Certes, le représentant légal peut contracter à la place de l'enfant, mais ce serait absurde car il passerait un contrat avec lui-même.

L'amendement n°204 est retiré.

M. le président. - Amendement n°468, présenté par le Gouvernement.

Après le III de cet article, insérer trois paragraphes ainsi rédigés :

... - Le b) du I de l'article L. 241-10 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « ou à la prestation de compensation dans les conditions définies au 1° du III de l'article L. 245-1 du code de l'action sociale et des familles » ;

... - Au 2° de l'article L. 333-3 du code de la sécurité sociale, les mots : « lorsque celui-ci est accordé en contrepartie d'une cessation d'activité », sont remplacés par les mots : « , ou l'élément de la prestation de compensation prévu au 1° de l'article L. 245-3 du code de l'action sociale et des familles, lorsque ceux-ci sont accordés en contrepartie d'une cessation d'activité » ;

... - A l'article L. 351-4-1 du code de la sécurité sociale, après les mots : « et à son complément », sont insérer les mots : « ou, en lieu et place de ce dernier, de la prestation de compensation prévue par l'article L. 245-1 du code de l'action sociale et des familles ».

L'amendement de coordination n°468, accepté par la commission, est adopté.

Mme Michèle San Vicente-Baudrin. - Les amendements déposés par le groupe socialiste, qui réaffirmaient les dispositions de la loi du 11 février 2005, ont été déclarés irrecevables par la commission des finances. Autrement dit, les engagements pris par Mme Marie-Anne Montchamp, alors secrétaire d'État aux personnes handicapées, sont caducs.

Les barrières d'âge ne seront pas supprimées en 2008, contrairement à ce qui était prévu dans la loi pour l'égalité des droits et des chances des personnes handicapées. Pour preuve, le dispositif de l'article 60, l'ouverture de la PCH aux enfants, tient toujours compte de l'âge.

Au reste, cet article fait la distinction entre enfants handicapés relevant de la politique familiale et enfants handicapés relevant de la politique de compensation, ce qui avait été écarté en 2005.

Pourquoi réécrire la loi du 11 février 2005 ?

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Le dispositif de l'article 60 ne représente qu'une étape dans la mise en oeuvre de la PCH, telle qu'elle a été conçue par la loi du 11 février 2005. Aujourd'hui, nous devons adapter le G20 pour le calcul de la prestation enfant. Comment différencier le niveau de dépendance d'un enfant de 4 ans de celui d'un handicapé du même âge ? Tous deux ont besoin d'être accompagnés par leurs parents. Dans cette période intermédiaire, nous avons établi un droit d'option entre PCH et AEEH afin que les familles puissent choisir l'allocation qui leur est la plus favorable. Nous avons voulu faire au mieux des intérêts de l'enfant.

L'objectif du comité de suivi de la loi de 2005 est aujourd'hui de faire le point et de réfléchir à la mise en place de la PLH par paliers. On ne desservira pas les familles mais on construira le meilleur dispositif.

L'amendement n°468 est adopté.

Mme Claire-Lise Campion. - M. Cazeau constate que le droit d'option constitue un nouveau transfert de charges vers les départements. Il estime que les 410 enfants concernés en Dordogne pourraient se voir attribuer la PLH, soit une charge de 3,3 millions. Il faut instruire et financer cette aide et personne n'y est prêt : les budgets ne le permettent pas. L'État va-t-il compenser ? On fait du social à crédit sur le dos des conseils généraux. Le sujet aurait mérité un texte spécifique.

L'article 60, modifié, est adopté.

L'amendement n°95 n'est pas soutenu.

Article 61

I. - Le premier alinéa de l'article L. 512-2 du code de la sécurité sociale est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :

« Bénéficient de plein droit des prestations familiales dans les conditions fixées par le présent livre les ressortissants des États membres de la Communauté européenne, des autres États parties à l'accord sur l'Espace économique européen et de la Confédération suisse qui remplissent les conditions exigées pour résider régulièrement en France, la résidence étant appréciée dans les conditions fixées pour l'application de l'article L. 512-1.

« Bénéficient également de plein droit des prestations familiales dans les conditions fixées par le présent livre les étrangers non ressortissants d'un État membre de la Communauté européenne, d'un autre État partie à l'accord sur l'Espace économique européen ou de la Confédération suisse, titulaires d'un titre exigé d'eux en vertu soit de dispositions législatives ou réglementaires, soit de traités ou accords internationaux pour résider régulièrement en France. »

II. - Dans le troisième alinéa de l'article L. 831-1 du code de la sécurité sociale et le premier alinéa de l'article L. 351-2-1 du code de la construction et de l'habitation, les mots : « titulaires d'un des titres de séjour ou documents justifiant de la régularité du séjour et prévus en application de » sont remplacés par les mots : « dans les conditions prévues par les deux premiers alinéas de l'article L. 512-2 ».

III. - L'article L. 512-5 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 512-5. - Les prestations familiales du régime français ne peuvent se cumuler avec les prestations pour enfants versées en application des traités, conventions et accords internationaux auxquels la France est partie ou en application d'une législation ou d'une réglementation étrangère, ainsi qu'avec les prestations pour enfants versées par une organisation internationale.

« Lorsque des prestations familiales ou des avantages familiaux sont versés, en application des traités, conventions et accords internationaux auxquels la France est partie ou en application d'une législation étrangère de sécurité sociale, à une famille résidant en France et que leurs montants sont inférieurs à celui des prestations familiales du régime français de sécurité sociale, seules des allocations différentielles peuvent être éventuellement versées. Un décret fixe les modalités d'application du présent article. »

M. Guy Fischer. - Voici l'une des lignes de fracture entre nous et le gouvernement d'identité nationale : cet article introduit une nouvelle discrimination contre les étrangers extracommunautaires. M. Sarkozy avait pourtant souhaité que, sous condition de résidence, ils participent aux élections municipales...

M. Jacques Gautier. - Sous réserve de réciprocité !

M. Guy Fischer. - Je regrette qu'on ne l'entende plus...

M. François Autain. - Sur ce sujet car sur tant d'autres...

M. Guy Fischer. - La traque contre les sans-papiers contribue déjà à charger les étrangers de tous les maux, à les accuser de toutes les fraudes.

L'article 61 est adopté, le groupe CRC votant contre.

L'article 61 bis est adopté.

Article additionnel

M. le président. - Amendement n°62 rectifié bis, présenté par M. Lardeux au nom de la commission des affaires sociales.

Avant l'article 62, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. L'article L. 212-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les caisses d'allocations familiales assurent l'information sur les différentes possibilités de garde d'enfants et les prestations associées. »

II. A titre expérimental, les caisses d'allocations familiales peuvent centraliser les informations sur les disponibilités de garde d'enfants.

Au titre de cette expérimentation, les personnes assumant la charge d'un enfant reçoivent une information sur l'ensemble des disponibilités de garde assurée par les assistants maternels mentionnés à l'article L. 421-1 du code l'action sociale et des familles, les personnes mentionnées à l'article L. 772-1 du code du travail, les organismes mentionnés à l'article L. 531-6 du code de la sécurité sociale et les structures visées à l'article L. 2324-1 du code la santé publique.

Elles reçoivent également, à leur demande, une simulation de calcul sur les coûts respectifs de ces différents modes de garde, compte tenu de leur situation.

Une convention de mise en oeuvre de l'expérimentation est signée entre le représentant de l'État dans le département, les représentants des collectivités territoriales concernées et le directeur de l'organisme mentionné à l'article 212-2 du code de la sécurité sociale.

La convention détermine le territoire de l'expérimentation et précise la nature, la périodicité et les modalités de communication des informations entre d'une part les personnes mentionnées au deuxième alinéa et d'autre part la caisse d'allocations familiales.

Cette expérimentation fait l'objet d'une évaluation.

M. André Lardeux, rapporteur. - Nous proposons d'autoriser une expérimentation qui simplifiera les démarches des parents et permettra de mieux adapter l'offre de garde à la demande.

M. le président. - Sous-amendement n°475 à l'amendement n°62 rectifié de M. Lardeux au nom de la commission des affaires sociales, présenté par le Gouvernement.

Compléter le premier alinéa du II de l'amendement n° 62 rectifié bis par les mots :

et, le cas échéant, procéder à l'inscription des enfants.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Vous offrez un cadre juridique à de nombreuses initiatives mais l'on peut aller plus loin et c'est l'objet de mon sous-amendement qui intègre les structures d'accueil collectives.

M. André Lardeux, rapporteur. - La commission n'a pu examiner l'amendement. Fallait-il aller jusque là ? Je m'en remettrai à la sagesse.

Le sous-amendement n°475 est adopté, ainsi que l'amendement n°62 rectifié bis sous amendé ; l'article additionnel est inséré.

L'article 62 est adopté.

Division et article additionnels

M. le président. - Amendement n°63, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Après l'article 62, insérer une division additionnelle ainsi rédigée :

Section 4 bis

Dispositions relatives à l'information et au contrôle du Parlement

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Amendement de coordination.

M. le président. - Amendement n°64, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Après l'article 62, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans la première phrase de l'article L. 135-5 du code des juridictions financières, après les mots : « aux commissions des finances » sont insérés les mots : « et, dans leur domaine de compétence, aux commissions chargées des affaires sociales ».

M. Alain Vasselle, rapporteur. - C'est tellement de bon sens que je me demande pourquoi cela ne se fait pas déjà.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Sagesse bienveillante.

L'amendement n°63 est adopté ainsi que l'amendement n°64 ; la division et l'article additionnels sont insérés.

Article 63

I. - Après le septième alinéa de l'article L. 224-5-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Il donne son avis sur les orientations de la convention d'objectifs et de gestion mentionnée à l'article L. 224-5-5. »

II. - Après le 2° de l'article L. 224-5-2 du même code, il est inséré un 2° bis ainsi rédigé :

« 2° bis De déterminer, pour la conclusion de la convention mentionnée à l'article L. 224-5-5, les orientations pluriannuelles relatives aux missions de l'union ainsi que l'ensemble des moyens nécessaires à la réalisation de ces orientations ; ».

III. - Après l'article L. 224-5-4 du même code, il est inséré deux articles L. 224-5-5 et L. 224-5-6 ainsi rédigés :

« Art. L. 224-5-5. - Une convention d'objectifs et de gestion conclue entre l'État et l'Union des caisses nationales de sécurité sociale détermine les orientations pluriannuelles liées à la mise en oeuvre des missions confiées à l'union.

« Cette convention détermine également les moyens de fonctionnement dont l'union dispose et fixe les règles de calcul et d'évolution de son budget. Elle prévoit les indicateurs associés aux objectifs fixés. Elle précise les conditions de conclusion des avenants en cours d'exécution, notamment pour tenir compte du renouvellement des conventions mentionnées à l'article L. 227-1.

« La convention est signée par le président du conseil d'orientation, le président du comité exécutif et le directeur de l'union.

« La convention, conclue pour une durée minimale de quatre ans, et, le cas échéant, les avenants qui la modifient sont transmis aux commissions parlementaires mentionnées à l'article L.O. 111-9.

« Art. L. 224-5-6. - Les caisses nationales et l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale concluent avec l'Union des caisses nationales de sécurité sociale une convention précisant leurs objectifs et leurs engagements réciproques pour la réalisation des missions de l'union. Cette convention est signée par le directeur général ou le directeur de chaque caisse nationale et de l'agence centrale et, pour l'union, par le président du comité exécutif et le directeur. Elle est transmise au ministre chargé de la sécurité sociale. »

IV. - Dans la troisième phrase du premier alinéa de l'article L. 153-1 du même code, les mots : « à l'Union des caisses nationales de sécurité sociale, » sont supprimés.

V. - L'article L. 224-10 du même code est ainsi modifié :

1° Dans le premier alinéa, les mots : « et de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale » sont remplacés par les mots : «, de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale ainsi que du conseil d'orientation et du comité exécutif des directeurs de l'Union des caisses nationales de sécurité sociale » ;

2° Dans le deuxième alinéa, les mots : « ou des conseils d'administration » sont remplacés par les mots : «, des conseils d'administration, du conseil d'orientation ou du comité exécutif des directeurs », et les mots : « et de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale » sont remplacés par les mots : «, de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale et de l'Union des caisses nationales de sécurité sociale ».

M. le président. - Amendement n°65, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Au début du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 224-5-6 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

Les caisses nationales et l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale concluent

par les mots :

Les caisses nationales du régime général et l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale concluent chacune

L'amendement de précision n°65, accepté par le Gouvernement, est adopté, ainsi que l'article 63, modifié.

Article 64

I. - Après le deuxième alinéa de l'article L. 224-5 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Elle peut assurer la fonction de centrale d'achat au sens du code des marchés publics, pour le compte des caisses nationales du régime général, de l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale ou des organismes locaux. »

II. - L'article L. 224-12 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 224-12. - Les caisses nationales, l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale et l'Union des caisses nationales de sécurité sociale peuvent passer, pour leur propre compte et celui des organismes locaux, des marchés ou des accords-cadres. Dans le cadre de la procédure d'accord-cadre, lorsque celui-ci est attribué à plusieurs opérateurs économiques, les organismes locaux passent les marchés subséquents dans les conditions fixées par l'arrêté pris en application de l'article L. 124-4. Lorsque l'accord-cadre est attribué à un seul opérateur économique, les organismes locaux sont alors dispensés du respect de ces obligations. »

III. - Le c du 2° de l'article L. 723-11 du code rural est ainsi rédigé :

« c) En assurant la fonction de centrale d'achat au sens du code des marchés publics, pour le compte des organismes de mutualité sociale agricole mentionnés à l'article L. 723-1 et en passant, pour son propre compte et celui desdits organismes, des marchés ou des accords-cadres. Dans le cadre de la procédure d'accord-cadre, lorsque celui-ci est attribué à plusieurs opérateurs économiques, les organismes locaux passent les marchés subséquents dans les conditions fixées par l'arrêté pris en application de l'article L. 124-4 du code de la sécurité sociale. Lorsque l'accord-cadre est attribué à un seul opérateur économique, les organismes locaux sont alors dispensés du respect de ces obligations. »

IV. - Après le premier alinéa de l'article L. 124-4 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les groupements d'intérêt public et les groupements d'intérêt économique financés majoritairement par un ou plusieurs organismes mentionnés au premier alinéa, ou par un ou plusieurs organismes nationaux cités à l'article L. 200-2, respectent dans les mêmes conditions les garanties prévues en matière de marchés de l'État. »

IV bis. - L'article L. 153-3 du même code est ainsi modifié :

1° Dans l'avant-dernier alinéa, les mots : « budgets de la gestion administrative, de l'action sanitaire et sociale, de la prévention ou du contrôle médical » sont remplacés par les mots : « budgets de gestion, d'action sanitaire et sociale ou de prévention » ;

2° Dans le dernier alinéa, les mots : « budgets de la gestion administrative, de l'action sanitaire et sociale, de la prévention et du contrôle médical » sont remplacés par les mots : « budgets de gestion, d'action sanitaire et sociale ou de prévention ».

V. - Dans le 4° du I de l'article L. 227-1 du même code, les mots : « des budgets de gestion administrative et, s'il y a lieu, des budgets de contrôle médical, » sont remplacés par les mots : « des budgets de gestion, en faisant apparaître clairement les moyens consacrés, le cas échéant, au contrôle médical, et, s'il y a lieu, ».

M. le président. - Amendement n°66, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

I. - Remplacer les deux dernières phrases du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 224-12 du code de la sécurité sociale par une phrase ainsi rédigée :

Les marchés subséquents aux accords cadres sont passés par les caisses nationales, l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale ou par les organismes locaux.

II. - Remplacer les deux dernières phrases du second alinéa du III de cet article par une phrase ainsi rédigée :

Les marchés subséquents aux accords cadres sont passés par la caisse centrale ou les organismes de mutualité sociale agricole.

L'amendement rédactionnel n°66, accepté par le Gouvernement, est adopté.

L'amendement n°121 rectifié n'est pas soutenu.

M. le président. - Amendement n°68, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Rédiger comme suit le second alinéa du IV de cet article :

« Les dispositions de l'alinéa précédent sont également applicables aux groupements d'intérêt public et aux groupements d'intérêt économique financés majoritairement par un ou plusieurs organismes mentionnés au premier alinéa, ou par un ou plusieurs organismes nationaux cités à l'article L. 200-2 du présent code. »

L'amendement rédactionnel n°68, accepté par le Gouvernement, est adopté.

M. le président. - Amendement n°67, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Dans le V de cet article, supprimer les mots :

en faisant apparaître clairement les moyens consacrés, le cas échéant, au contrôle médical,

M. Alain Vasselle, rapporteur. - La précision ajoutée par l'Assemblée nationale complexifiait trop.

L'amendement n°67, accepté par le Gouvernement, est adopté, ainsi que l'article 64, modifié.

Article 65

I. - Après l'article L. 723-4 du code rural, il est inséré un article L. 723-4-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 723-4-1. - Le conseil central d'administration de la mutualité sociale agricole peut décider, sur proposition de l'assemblée générale centrale, la fusion de deux ou plusieurs caisses de mutualité sociale agricole. La date d'effet est fixée au 1er janvier de l'année civile du terme du mandat des membres des conseils d'administration des caisses appelées à fusionner ou au premier jour du mois civil suivant le terme de ce mandat.

« Pour l'application du premier alinéa, le conseil central d'administration peut, en lieu et place des conseils d'administration des caisses concernées, constituer en son sein une commission chargée de prendre toutes mesures nécessaires à la mise en place de la nouvelle caisse. Cette commission peut s'adjoindre des personnalités qualifiées désignées par le conseil central d'administration. La composition de cette commission est soumise à l'approbation du ministre chargé de l'agriculture. Les décisions de la commission sont soumises au contrôle de l'État dans les conditions prévues par l'article L. 152-1 du code de la sécurité sociale et sont exécutoires par les directeurs des caisses concernées dès leur approbation. »

II. - L'article L. 723-11 du même code est complété par un 10° ainsi rédigé :

« 10° De prendre les mesures nécessaires au pilotage du réseau des organismes de mutualité sociale agricole et de confier à certains d'entre eux la charge d'assumer des missions communes. »

III. - L'article L. 723-13 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 723-13. - La Caisse centrale de la mutualité sociale agricole exerce, au titre des attributions énoncées aux articles L. 723-11, L. 723-12 et L. 723-12-1 un pouvoir de contrôle sur les caisses de mutualité sociale agricole mentionnées à l'article L. 723-2 ainsi que sur les groupements et associations mentionnés à l'article L. 723-5.

« Sans préjudice des dispositions de l'article L. 724-1, elle peut également contrôler la régularité des opérations de liquidation des cotisations et des prestations de sécurité sociale par les caisses de mutualité sociale agricole.

« Ces contrôles sont effectués selon des modalités fixées par décret. »

M. le président. - Amendement n°393, présenté par M. Le Cam et les membres du groupe CRC.

Supprimer cet article.

M. Guy Fischer. - Voilà qui me ramène à mes origines agricoles. (Sourires) Dans un souci de productivité, vous voulez supprimer la moitié des caisses de MSA.

Nous sommes passés de 78 caisses départementales de la mutualité sociale agricole (MSA) en 2000 à 53 aujourd'hui. Pour 2010, l'objectif est de 35 caisses. Ce plan remet en cause le fondement même du système de protection sociale agricole démocratique, solidaire, de proximité, universel et sans but lucratif. Cette disposition a été critiquée par les députés de l'opposition mais également par certains de la majorité, qui dénonçaient une « concentration et une intégration du régime qui n'est conforme ni à l'esprit de ses fondateurs ni à celui de ses ressortissants ».

Au cours de l'assemblée générale de la caisse centrale de la mutualité sociale agricole en juin dernier, le plan stratégique 2010 a également suscité une forte opposition -41 % des votes. La résolution présentant la configuration du réseau de la mutualité sociale agricole 2010 a été elle aussi très contestée. En créant une obligation légale de regroupement des caisses du réseau, le Gouvernement entend transformer la caisse centrale en caisse nationale, avec pour conséquence une centralisation du pouvoir décisionnel. L'instauration d'une caisse nationale éloigne cette instance de sa mission de coordination. Pour les salariés cette réforme présente le risque d'un fractionnement des tâches, d'une mobilité géographique imposée, de la fusion subie, du stress et de la démotivation.

L'article 65 s'inscrit dans un contexte de désengagement de l'État, qui annonce une privatisation de la protection sociale agricole. La restructuration du système de mutualité sociale agricole, au nom des économies d'échelle, entraînera sans aucun doute une diminution des personnels, une baisse de la qualité du service public de santé et une diminution des dépenses au détriment des assurés sociaux. Attachés à un système de protection sociale agricole de haut niveau pour tous et au principe de solidarité du régime par répartition, nous demandons la suppression de l'article 65.

M. Alain Vasselle. - M. Fischer aurait pu faire l'économie de son intervention, lui qui est respectueux de la démocratie, car les agriculteurs représentés au sein de la caisse centrale de la MSA ont approuvé à la quasi-unanimité la réforme du réseau.

M. Guy Fischer. - 41% contre !

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. - Même avis défavorable.

L'amendement n°393 n'est pas adopté.

L'article 65 est adopté.

Article 66

Afin de renforcer la coordination des actions du service du contrôle médical avec les prérogatives de l'employeur telles qu'elles découlent de la loi n° 78-49 du 19 janvier 1978 relative à la mensualisation et à la procédure conventionnelle, les caisses de sécurité sociale qui, en 2006, ont servi un nombre d'indemnités journalières par assuré supérieur à la moyenne nationale et qui figurent sur une liste fixée par le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie expérimentent, par dérogation au II de l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, une procédure fixée comme suit :

1° Lorsque le service du contrôle médical reçoit l'avis mentionné au troisième alinéa du II du même article L. 315-1, celui-ci, au vu de l'avis :

a) Soit procède à un nouvel examen de la situation de l'assuré ;

b) Soit, sans qu'il soit besoin d'un contrôle supplémentaire, demande à la caisse de suspendre le versement des indemnités journalières. La caisse en informe l'assuré et son employeur. Dans un délai fixé par décret à compter de la réception de cette information, l'assuré peut demander à la caisse de saisir le service du contrôle médical qui se prononce dans un délai fixé par décret.

Lorsque le service du contrôle médical, saisi ou non par l'assuré, estime que l'arrêt de travail est médicalement justifié, la caisse maintient ou rétablit le service des prestations. La décision de maintien ou de rétablissement des indemnités journalières est communiquée, par l'organisme de prise en charge, à l'assuré ainsi qu'à l'employeur ;

2° Lorsque la prescription d'un arrêt de travail est consécutive à une décision de suspension des indemnités journalières, l'organisme de prise en charge suspend le service de ces indemnités et saisit le service du contrôle médical, qui rend son avis dans un délai fixé par décret.

L'expérimentation prend fin le 31 décembre 2009. Le ministre chargé de la sécurité sociale transmet au Parlement, avant le 30 juin 2009, un rapport d'évaluation, assorti des observations des caisses de sécurité sociale ayant participé à l'expérimentation.

Mme Raymonde Le Texier. - Le contrôle et la lutte contre la fraude sont des objectifs louables, mais encore faut-il que, puissants ou misérables, tous connaissent le même traitement. Malheureusement, alors que vous vous acharnez à repérer la fraude chez l'assuré social ou le salarié, vous supprimez tout contrôle pour ceux qui profitent du bouclier fiscal. La suspicion pèse sur les employés, mais la fraude des employeurs mobilise moins l'attention -en témoigne la faiblesse des moyens alloués à l'inspection du travail. Les malades paient des taxes pour se « responsabiliser » mais les médecins super-prescripteurs sont rarement contrôlés, encore moins poursuivis.

L'article 66 est symptomatique : il permet de suspendre le versement des indemnités journalières après un contrôle de l'employeur, pour peu que l'assuré habite un département où le nombre d'indemnités journalières versées est supérieur à la moyenne nationale. Ce raisonnement purement mathématique nie les possibilités d'épidémie localisées comme la structure socioprofessionnelle des populations concernées. Qui peut croire que les risques pour la santé sont identiques selon que l'on est mineur ou employé de bureau, dans une région industrialisée ou une région tertiaire ?

Cet article est injuste et absurde. L'objectivité du contrôle est en cause lorsque l'on délègue aux médecins envoyés directement par les entreprises, et donc à la fois juges et parties, le pouvoir de justifier ou non des indemnités journalières. Ce type de contrôle ne garantit ni les droits, ni la santé du salarié.

Suspendre les indemnités journalières en cas d'abus constaté est normal si le contrôle ne souffre d'aucun reproche. L'assurance maladie doit disposer d'assez de médecins pour remplir ses missions. S'il y a défaillance du contrôle, c'est aux dysfonctionnements administratifs qu'il faut s'attaquer.

L'article 66 recèle d'autres mauvaises surprises pour le salarié malade. En cas de contrôle « fructueux », ses indemnités journalières seront automatiquement suspendues s'il tombe à nouveau malade. Ainsi, une employée d'une grande surface en arrêt maladie contrôlée par son employeur alors qu'elle est allée chercher son enfant à l'école verra ses indemnités journalières automatiquement suspendues si elle est à nouveau souffrante, leur versement éventuel dépendant d'un nouveau contrôle. C'est instaurer d'office une présomption de culpabilité !

J'ai été scandalisée par cet article. Comment le Gouvernement peut-il assumer un tel déni de justice ? M. Fillon, durant la campagne présidentielle, a traité les hommes et les femmes de gauche de « grandes âmes sèches qui pratiquent la justice sociale comme on offre un caramel mou, du bout des doigts, à la sortie des kermesses dominicales ». Ce jugement de valeur est particulièrement choquant de la part de quelqu'un qui s'apprêtait à devenir chef du Gouvernement. M. Fillon parlait-il véritablement des hommes et des femmes de gauche, ou s'agissait-il d'une projection personnelle au sens psychanalytique ? (Applaudissements à gauche)

M. Jean-Pierre Godefroy. - Je voudrais également vous dire tout le mal que je pense de cet article qui, en permettant de déroger à la contrevisite médicale de l'employeur, aboutit à une privatisation du contrôle médical de la sécurité sociale.

Il est inacceptable que le médecin mandaté par l'employeur soit seul juge de la justification de l'arrêt de travail et donc du versement des indemnités journalières. S'agissant de médecins payés par les employeurs, il y a manifestement conflit d'intérêts. Le drame de l'amiante est là pour nous rappeler que le statut actuel de la médecine du travail ne lui permet pas de garantir son indépendance vis-à-vis des employeurs -sans parler des récentes révélations concernant le financement des Medef locaux.

Il est inadmissible que le versement des indemnités journalières soit suspendu sans contrôle supplémentaire de la part de la caisse de sécurité sociale qui a reçu les conclusions de la contrevisite de l'employeur déniant la justification de l'arrêt. Il est inadmissible qu'une telle disposition soit applicable dans les départements où un nombre d'arrêts maladie supérieur à la moyenne nationale a été constaté, liste dressée par le seul directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam). Après le traitement comptable de l'assurance maladie, voilà le traitement statistique !

Il est inadmissible qu'une telle mesure s'applique aux accidentés du travail et aux personnes souffrant de maladies professionnelles qui sont des victimes. L'ordonnance du 15 avril 2004 a prévu que les dispositions de l'article L. 315-1 sont applicables aux accidents du travail. Comment accepter qu'il soit délégué au responsable de l'arrêt -l'employeur- la vérification, par un médecin qu'il rémunère, de la justification de cet arrêt ? C'est comme si, quand un chauffard renverse un piéton, il payait le médecin qui effectue la contrevisite...

Il convient de supprimer ce dispositif expérimental dont la dangerosité pour les assurés sociaux est patente ou, à tout le moins, de le rendre inapplicable aux victimes du travail. A défaut, les assurés sociaux et les victimes du travail seront « livrés », alors qu'ils ont cotisé pour leurs droits à des revenus de remplacement, aux médecins employés par des sociétés commerciales au lieu d'être examinés par les médecins du contrôle médical de la sécurité sociale.

Il y a beaucoup d'éléments désagréables dans ce projet de loi, mais cette disposition va au bout de la provocation. (Applaudissements à gauche)

M. le président. - Amendement n°394, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC.

Supprimer cet article.

M. Guy Fischer. - Raymonde Le Texier et Jean-Pierre Godefroy ont parfaitement décrit l'objectif scandaleux que poursuit cet article, bien digne de cette section VI de votre texte, relative au contrôle et à la lutte contre la fraude. Vous ne visez jamais que les plus démunis. Après les titulaires de minima sociaux, les salariés, bientôt les retraités ? Mme la ministre nous disait que 70 % des dépenses d'assurance maladie étaient mobilisées par des personnes atteintes d'affections de longue durée. Quand nous rencontrons M. Van Roeckeghem, qui a la mainmise sur l'Uncam, nous n'entendons jamais que deux antiennes, celles-là même que l'on retrouve sur tous les documents de la Cnam : faire diminuer le nombre d'indemnités journalières et d'affections de longue durée. Belle unanimité ! Mais dans la lutte contre l'hégémonie des grands laboratoires pharmaceutiques ou les excès des dépassements d'honoraires, vous vous faites plus discrets. Il faut aller dans le sens du poil...

M. Godefroy a parlé de privatisation du contrôle médical. Il a raison. Le Medef, ébranlé par les récents scandales, trouve ici satisfaction. Le plan de lutte contre la fraude dont nous parlait M. Woerth est en marche. On sait contre qui s'exercera ce contrôle véritablement comptable : contre les seuls salariés. Le cynisme est à son comble. Nous demanderons un scrutin public sur cet article.

M. le président. - Amendement identique n°109, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

M. Jean-Pierre Godefroy. - Il est défendu.

L'amendement n°405 n'est pas défendu.

M. Alain Vasselle. - Défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je ne peux vous laisser tenir ces propos exagérés.

M. Guy Fischer. - C'est vous qui allez trop loin !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La lutte contre la fraude est une exigence absolue.

Mme Raymonde Le Texier. - Nous ne la mettons pas en cause.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Qu'existe une fraude aux indemnités journalières, c'est une évidence.

Mme Raymonde Le Texier. - Nous ne le mettons pas en cause !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La progression des indemnités journalières, stabilisée ces dernières années, a repris. Les employeurs disposent d'un droit de contrevisite depuis trente ans...

Mme Raymonde Le Texier. - Nous ne le mettons pas en cause.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - ...que la gauche n'a jamais imaginé supprimer.

Que proposons-nous ? D'expérimenter une suspension possible des indemnités, sous contrôle du service médical de l'assurance maladie, quand la contrevisite de l'employeur a conclu à une aptitude du salarié au travail. Le service médical de la Caisse pourra à tout moment y revenir...

Mme Raymonde Le Texier. - J'espère bien !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - ...et l'assuré pourra demander un nouvel examen.

M. Guy Fischer. - Quelle mansuétude !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Pourront participer à l'expérimentation les caisses qui ont eu à supporter le plus grand nombre d'arrêts maladie par assuré en 2006, sous le contrôle d'un comité de pilotage, comprenant des représentants de l'ordre national des médecins et des associations de malades. Si l'expérimentation est concluante, elle sera généralisée par le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Le Gouvernement est défavorable à ces deux amendements.

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. - Nous voterons contre cet article qui privatise le contrôle médical de la Sécurité sociale, délégué à des médecins privés, payés par les employeurs pour traquer leurs salariés en arrêt de travail, présumés fraudeurs. Il y aura désormais deux catégories d'assurés sociaux : les salariés et les autres, employeurs et travailleurs indépendants, réputés irréprochables !

L'ordonnance du 15 avril 2004, ainsi que l'article 71 du présent PLFSS disposent que les articles L. 315-1 et L. 315-2 du code de la sécurité sociale s'appliquent aux victimes d'accidents de travail ou de maladie professionnelle comme aux autres assurés. Rien n'indique que cet article 66 ne s'appliquera pas à eux, puisque aucune exception n'est prévue. Or, dans ce cas, le salarié n'est pas au premier chef un malade, il est d'abord une victime, ce que reconnaissent tant la législation que la jurisprudence, et la victime a droit à des prestations plus favorables, cette branche étant financée par les cotisations des employeurs.

Que se passera-t-il dans l'intervalle de trente jours pour la victime d'un accident du travail, si ses indemnités sont suspendues ? Faudra-t-il qu'elle retourne travailler ? C'est pourtant bien à un manquement de l'employeur, tenu à une obligation contractuelle de résultat, qu'est imputable l'accident. Que se passera-t-il si le médecin émet un avis négatif ? Quelles conséquences sur les indemnités liées au dommage ? Les employeurs ont tout intérêt à échapper aux conséquences financières lourdes qu'entraîne un accident du travail : ils seront juges et parties et pourront peser sur les rémunérations de leurs médecins privés pour jeter le soupçon sur les salariés et leurs médecins traitants.

M. Jean-Pierre Godefroy. - Vos propos, madame la ministre, ne m'ont pas rassuré. Vous n'avez pas donné de réponse sur les accidents du travail.

Lutter contre la fraude ? Mais les salariés ne sont pas les seuls concernés. Il en est d'autres qui fraudent plus gravement. Et dans les départements où l'on trouve des chantiers de construction navale ou du bâtiment, il est fort probable que l'on recense davantage d'accidents du travail.

Vous allez livrer les salariés malades à la merci de sortes de shérifs. Il y aura possibilité d'appel, dites-vous. Le médecin, payé par le patron fera supprimer les indemnités journalières et ce sera au salarié de faire appel, de prouver qu'il a droit à ces indemnités ? Dans quels délais ? Et pendant ce temps, ses indemnités auront été confisquées ? Bien entendu, il ne pourra entretemps que reprendre le travail parce qu'il sera en situation de faiblesse. C'est le monde à l'envers ! Depuis cinq jours, je me tue à répéter aux ministres qui se succèdent ici que les accidentés du travail sont des victimes. Ils ne veulent pas comprendre. Cette disposition est la pire de toutes et je ne comprends pas que certains collègues, que je connais bien, ne s'élèvent pas contre elle.

M. François Autain.- Vous voulez nous persuader que l'article 66 ne change pas grand-chose à la situation actuelle. Il n'en est rien !

Face à la remontée du nombre des arrêts de travail, la sécurité sociale aurait dû augmenter le nombre de ses médecins conseils ou se demander si les conditions de travail et les cadences imposées par l'obsession de la compétitivité n'étaient pas en cause. Plus grave : il semble que la sécurité sociale sous-traite avec des médecins patronaux, même pas avec des médecins libéraux ! Même la Confédération des syndicats médicaux français, qui n'est pas franchement révolutionnaire, s'est élevée contre cet article. Cette mesure ne révulse pas seulement les gens de gauche, mais toutes les personnes honnêtes. Nous voterons contre.

A la demande du groupe socialiste, l'amendement n°109, identiques à l'amendement n°394, est mis aux voix par scrutin public.

M. le président. - Voici les résultats du scrutin :

Nombre de votants 328
Nombre de suffrages exprimés 327
Majorité absolue des suffrages exprimés 164
Pour l'adoption 127
Contre 200

Le Sénat n'a pas adopté.

A la demande du groupe CRC, l'article 66 est mis aux voix

par scrutin public.

M. le président. - Voici les résultats du scrutin

Nombre de votants 327
Nombre de suffrages exprimés 326
Majorité absolue des suffrages exprimés 164
Pour l'adoption 199
Contre 127

Le Sénat a adopté.

L'article 66 bis est adopté.

Article 66 ter

L'article L. 114-9 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les organismes nationaux visés au troisième alinéa sont avisés sans délai par l'organisme de sécurité sociale de la fraude constatée et des suites qu'il entend lui donner. À défaut de plainte avec constitution de partie civile de l'organisme lésé, les organismes nationaux peuvent agir, en son nom et pour son compte, à l'expiration d'un délai d'un mois après une mise en demeure de ce dernier restée infructueuse. Les organismes nationaux peuvent aussi déposer plainte avec constitution de partie civile au nom et pour le compte d'un ou plusieurs organismes de sécurité sociale qui les mandatent à cette fin. »

M. le président. - Amendement n°69 rectifié, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Rédiger comme suit la première phrase du second alinéa de cet article :

Les organismes nationaux sont avisés par l'organisme de sécurité sociale de cette fraude et de la suite donnée.

L'amendement rédactionnel n°69 rectifié, accepté par le Gouvernement, est adopté.

L'article 66 ter, modifié, est adopté.

L'amendement n°246 n'est pas défendu.

L'article 67 est adopté.

Articles additionnels

M. le président. - Amendement n°70, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Après l'article 67, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le troisième alinéa (2°) est complété par les mots : « et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. »

2° Dans le sixième alinéa, après les mots : « trois ans » sont insérés les mots : « , sauf en cas de fraude, ».

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Le 1° permet la récupération d'un indu auprès d'un professionnel ou d'un établissement de santé, même si le remboursement a été effectué à l'assuré. En effet, un récent arrêt de la Cour de cassation a remis en cause ce principe en indiquant que, selon les articles 1235 et 1376 du code civil, l'indu ne peut être récupéré qu'auprès de celui qui a effectivement perçu les sommes en question.

Le 2° propose qu'en cas de fraude, le délai de prescription soit celui de droit commun.

L'amendement n°70, accepté par le Gouvernement, est adopté et devient un article additionnel.

M. le président. - Amendement n°173 rectifié, présenté par Mme San Vicente-Baudrin et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 67, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le cinquième alinéa de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale est remplacé par trois alinéas ainsi rédigés :

« Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré, l'organisme de prise en charge récupère la totalité de l'indu.

« Lorsqu'il est débiteur à l'égard de l'organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge obligatoire récupère l'indu pour le compte de ce dernier ou laisse à celui-ci le soin de procéder au recouvrement, au libre choix de l'organisme complémentaire.

« L'organisme de prise en charge obligatoire restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire, les montants qu'ils ont versé à tort ».

Mme Michèle San Vicente-Baudrin. - Cet amendement s'explique par son texte même.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Qu'en pense le Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La récupération des indus au profit des organismes complémentaires est aujourd'hui une simple faculté ; l'amendement en fait une obligation, fort complexe à mettre en oeuvre. Cette proposition technocratique me paraît inapplicable. Attendons le bilan du dispositif mis en place par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007.

M. Guy Fischer. - Bien souvent, la totalité des sommes récupérées ne permet pas aux organismes complémentaires de récupérer leurs propres indus. C'est anormal.

L'amendement n°173 rectifié n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°89, présenté par M. Jégou au nom de la commission des finances.

Après l'article 67, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 243-7-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 243-7-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 243-7-2.- Ne peuvent être opposés aux organismes mentionnés à l'article L. 213-1 les actes ayant pour objet d'éviter, en totalité ou en partie, le paiement des charges sociales.

« Les organismes mentionnés au premier alinéa sont en droit de restituer son véritable caractère à l'opération litigieuse. En cas de désaccord sur les rectifications notifiées sur le fondement du présent article, le litige est soumis, à la demande de l'assujetti ou de l'organisme chargé du recouvrement, à l'avis de la commission de recours amiable des organismes mentionnés au premier alinéa.

« Si l'organisme ne s'est pas conformé à l'avis de la commission, il doit apporter la preuve du bien-fondé de sa rectification.»

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Il s'agit de transposer en matière sociale les règles de l'article L 64 du livre des procédures fiscales, pour permettre aux organismes de requalifier les actes ayant eu pour objectif le non paiement des charges sociales et de déterminer les compléments de rémunération qui n'ont pas été incluses dans l'assiette des cotisations.

L'amendement n°89, accepté par la commission et le Gouvernement, est adopté et devient un article additionnel.

L'article 67 bis est adopté.

Article 67 ter

I. - La fraude aux allocations mentionnées aux articles L. 542-1 et L. 831-1 du code de la sécurité sociale et à l'article L. 351-1 du code de la construction et de l'habitation, notamment la fausse déclaration délibérée ayant abouti au versement de prestations indues, lorsqu'elle est constatée pour un montant supérieur à deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale, est sanctionnée par la suppression du service de ces allocations selon la procédure définie à l'article L. 114-17 du code de la sécurité sociale. La durée de la sanction est fixée en fonction de la gravité des faits, dans la limite d'une année à compter de la décision administrative de suppression. Le directeur de l'organisme de sécurité sociale concerné prend notamment en compte le montant de la fraude, sa durée, la récidive éventuelle et la composition du foyer.

Cette suppression ne peut être prononcée lorsque la personne concernée a pour les mêmes faits déjà été définitivement condamnée par le juge pénal ou a bénéficié d'une décision définitive de non-lieu ou de relaxe déclarant que la réalité de l'infraction n'est pas établie ou que cette infraction ne lui est pas imputable. Si une telle décision de non-lieu ou de relaxe intervient postérieurement au prononcé de la suppression du service des allocations, celles-ci font l'objet d'un versement rétroactif au bénéficiaire. Si, à la suite du prononcé d'une suppression des allocations, une amende pénale est infligée pour les mêmes faits, le montant des allocations supprimées s'impute sur celle-ci.

Le présent I s'applique jusqu'au 31 décembre 2009.

II. - Avant le dernier alinéa de l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le présent article s'applique à la couverture complémentaire prévue à l'article L. 861-1. La pénalité est prononcée et notifiée par l'autorité administrative ou par délégation de pouvoir par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie. »

M. le président. - Amendement n°71, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Compléter le dernier alinéa du I de cet article par une phrase ainsi rédigée :

Le ministre chargé de la sécurité sociale transmet au Parlement, avant le 30 juin 2009, un rapport d'évaluation de cette mesure, assorti des observations des organismes ayant participé à l'expérimentation.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Nous demandons un rapport d'évaluation du dispositif expérimental.

L'amendement n°71, accepté par le Gouvernement, est adopté, ainsi que l'article 67 ter, modifié.

Article 67 quater

Toute personne faisant une demande d'aide au logement devra fournir une copie du bail.

M. le président. - Amendement n°72, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Supprimer cet article.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Cet article est de nature règlementaire.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Sagesse.

L'amendement n°72 est adopté ; l'article 67 quater est supprimé.

Article 67 quinquies

I. - Les articles L. 542-6 et L. 831-7 du code de la sécurité sociale sont complétés par un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque le demandeur de l'allocation de logement est étudiant, les organismes débiteurs des prestations familiales peuvent, en cas de doute sérieux sur la déclaration de ce dernier, subordonner le versement de l'allocation à une justification de son inscription dans un établissement ou organisme d'enseignement. »

II. - L'article L. 351-12 du code de la construction et de l'habitation est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque le demandeur de l'aide personnalisée au logement est étudiant, les organismes débiteurs des prestations familiales peuvent, en cas de doute sérieux sur la déclaration de ce dernier, subordonner le versement de l'allocation à une justification de son inscription dans un établissement ou organisme d'enseignement. »

M. le président. - Amendement n°73, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Supprimer cet article.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Même motif.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Même sagesse.

L'amendement n°73 est adopté ; l'article 67 quinquies est supprimé.

Article additionnel

M. le président. - Amendement n°412 rectifié, présenté par M. About.

Après l'article 67 quinquies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le sixième alinéa (2°) de l'article L. 114-12-1 du code de la sécurité sociale est complété par les mots: « et les centres communaux et intercommunaux d'action sociale mentionnés aux articles L. 123-4 à L. 123-9 du code de l'action sociale et des familles ».

M. Nicolas About. - Il s'agit d'autoriser en cas de fraude les centres communaux et intercommunaux d'action sociale à accéder au répertoire national commun aux organismes de sécurité sociale.

L'amendement n°412 rectifié, accepté par la commission et le Gouvernement, est adopté et devient un article additionnel.

Article 68

I. - Après l'article L. 242-1-1 du code la sécurité sociale, il est inséré un article L. 242-1-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 242-1-2. - Pour le calcul des cotisations et contributions de sécurité sociale et par dérogation à l'article L. 242-1, les rémunérations qui ont été versées ou qui sont dues à un salarié en contrepartie d'un travail dissimulé au sens de l'article L. 324-10 du code du travail sont, à défaut de preuve contraire, évaluées forfaitairement à six fois la rémunération mensuelle minimale définie à l'article L. 141-11 du même code en vigueur au moment du constat du délit de travail dissimulé. Ces rémunérations sont soumises à l'article L. 242-1-1 du présent code et sont réputées avoir été versées au cours du mois où le délit de travail dissimulé est constaté.

« Sur la base des informations contenues dans les procès-verbaux de travail dissimulé qui leur sont transmis, les organismes de recouvrement mentionnés aux articles L. 213-1 et L. 752-1 du présent code procèdent au recouvrement des cotisations et contributions qui leur sont dues au titre des rémunérations évaluées conformément à l'alinéa précédent.

« Les modalités de prise en compte, au titre de l'assurance vieillesse, de la rémunération forfaitaire prévue au premier alinéa ainsi que la procédure décrite au deuxième alinéa, en particulier la manière dont est assuré le respect du principe du contradictoire, sont précisées par décret en Conseil d'État. »

II. - Après l'article L. 741-10-1 du code rural, il est inséré un article L. 741-10-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 741-10-2. - Pour le calcul des cotisations et contributions de sécurité sociale et par dérogation à l'article L. 741-10, les rémunérations qui ont été versées ou qui sont dues à un salarié en contrepartie d'un travail dissimulé au sens de l'article L. 324-10 du code du travail sont, à défaut de preuve contraire, évaluées forfaitairement à six fois la rémunération mensuelle minimale définie à l'article L. 141-11 du même code en vigueur au moment du constat du délit de travail dissimulé. Ces rémunérations sont soumises à l'article L. 741-10-1 du présent code et sont réputées avoir été versées au cours du mois où le délit de travail dissimulé est constaté.

« Sur la base des informations contenues dans les procès-verbaux de travail dissimulé qui leur sont transmis, les organismes de recouvrement mentionnés à l'article L. 723-3 du présent code procèdent au recouvrement des cotisations et contributions qui leur sont dues au titre des rémunérations évaluées conformément à l'alinéa précédent. »

III. - Après l'article L. 324-12 du code du travail, il est inséré un article L. 324-12-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 324-12-1. - Les agents de contrôle mentionnés à l'article L. 324-12 communiquent leurs procès-verbaux de travail dissimulé aux organismes de recouvrement mentionnés aux articles L. 213-1 et L. 752-1 du code de la sécurité sociale et à l'article L. 723-3 du code rural qui procèdent à la mise en recouvrement des cotisations et contributions qui leur sont dues sur la base des informations contenues dans lesdits procès-verbaux. »

IV. - Après l'article L. 8271-8 du code du travail issu de l'ordonnance n° 2007-329 du 12 mars 2007 relative au code du travail (partie législative), il est inséré un article L. 8271-8-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 8271-8-1. - Les agents de contrôle mentionnés à l'article L. 8271-7 communiquent leurs procès-verbaux de travail dissimulé aux organismes de recouvrement mentionnés aux articles L. 213-1 et L. 752-1 du code de la sécurité sociale et à l'article L. 723-3 du code rural qui procèdent à la mise en recouvrement des cotisations et contributions qui leur sont dues sur la base des informations contenues dans lesdits procès-verbaux. »

V. - Le IV entre en vigueur en même temps que l'ordonnance n° 2007-329 du 12 mars 2007 relative au code du travail (partie législative).

VI. - L'article L. 133-4-2 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Dans le premier alinéa, les mots : « acquittées auprès des » sont remplacés par les mots : « dues aux » ;

2° Le deuxième alinéa est complété par les mots : « et pratiquées au cours d'un mois civil, lorsque les rémunérations versées ou dues à un ou des salariés dissimulés au cours de ce mois sont au moins égales à la rémunération mensuelle minimale définie à l'article L. 141-11 du même code » ;

3° Le dernier alinéa est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :

« Lorsque les rémunérations dissimulées au cours du mois sont inférieures à la rémunération mensuelle minimale mentionnée au deuxième alinéa, l'annulation est réduite à due proportion en appliquant aux réductions ou exonérations de cotisations ou contributions pratiquées un coefficient égal au rapport entre les rémunérations dues ou versées en contrepartie du travail dissimulé et la rémunération mensuelle minimale.

« Cette annulation est plafonnée à un montant fixé par décret. »

M. le président. - Amendement n°74, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Compléter le texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 741-10-2 du code rural par un alinéa ainsi rédigé :

« Les modalités de prise en compte, au titre de l'assurance vieillesse, de la rémunération forfaitaire prévue au premier alinéa ainsi que la procédure décrite au deuxième alinéa, en particulier la manière dont est assuré le respect du principe du contradictoire, sont précisées par décret en Conseil d'État. »

L'amendement de coordination n°74, accepté par le Gouvernement, est adopté, ainsi que l'article 68, modifié.

Articles additionnels

M. le président. - Amendement n°90, présenté par M. Jégou au nom de la commission des finances.

Après l'article 68, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans la première phrase du premier alinéa de l'article L. 324-14 du code du travail, après les mots : « ou de l'une d'entre elles seulement, », sont insérés les mots : « et que ce cocontractant est à jour de ses cotisations et contributions dues aux organismes de protection sociale, ».

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Les donneurs d'ordre doivent s'assurer que leurs sous-traitants sont à jour de leurs cotisations sociales.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Quel est l'avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les donneurs d'ordre ont aujourd'hui l'obligation de s'assurer que leurs sous-traitants ne commettent pas le délit de travail dissimulé. Ne pas être à jour de ses cotisations sociales n'est pas constitutif de ce délit ; l'entreprise considérée peut par exemple avoir des difficultés de trésorerie. L'amendement introduit de la confusion.

Craignant d'être pénalisé, un donneur d'ordre pourrait en outre renoncer à sous-traiter à une entreprise connaissant des problèmes passagers, avec pour conséquence une aggravation de ceux-ci. J'ajoute que le donneur d'ordre est déjà tenu de s'acquitter des cotisations non payées par ses sous-traitants en cas de travail dissimulé. Je souhaite le retrait.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. - Les donneurs d'ordre ne procèdent pas souvent aux vérifications nécessaires. Mais je reconnais que mon amendement n'est sans doute pas abouti. Et comme l'heure est tardive...

L'amendement n°90 est retiré.

Les amendements n°273 et 440 ne sont pas soutenus.

Article 68 bis

Dans le premier alinéa de l'article L. 114-15 du code de la sécurité sociale, les mots : « a, de manière intentionnelle, accepté de travailler » sont remplacés par les mots : « a travaillé ».

M. le président. - Amendement n°110, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Supprimer cet article.

Mme Raymonde Le Texier. - L'article L 114-15 du code de la sécurité sociale est nuancé ; on a tenu compte, dans sa rédaction, du fait que si les personnes employées ont parfois conscience de l'illégalité de leur position, elles n'en subissent pas moins la contrainte de leur employeur. Le ministre, à l'Assemblée nationale, avait convenu que le travail au noir était souvent subi et s'était demandé s'il était alors intentionnel.

Le travail clandestin est le plus grave, le plus rare aussi ; dans ce cas, la contrainte est évidente. C'est l'employeur, non le salarié, qui doit être pénalisé.

Le travail illégal peut aussi être exercé par certains allocataires indélicats de minima sociaux ou d'allocations chômage qui complètent ainsi des ressources insuffisantes. On est presque, ici, devant un état de nécessité. C'est d'ailleurs cette observation qui sous-tend en partie le revenu de solidarité active de M. Hirsch. Ce projet de loi de financement propose de son côté d'instaurer des cotisations pour les petits travaux réalisés par des personnes en insertion suivies par des associations. Le fait de cotiser est aussi un facteur d'intégration sociale ; il n'est pas, accessoirement, sans incidence sur les statistiques du chômage.

Mais la forme de travail illégal la plus répandue, ce sont les heures non déclarées. Or le Gouvernement a fait voter une loi prévoyant que les heures supplémentaires seront exonérées socialement et fiscalement. En bonne logique, le salarié et l'employeur devraient avoir tout intérêt à les déclarer. A quoi sert cet article 68 bis ? S'agit-il d'inciter à la déclaration des heures supplémentaires ? Et d'inciter qui ? Les salariés.

Les personnes qui effectuent des heures supplémentaires, clandestines ou non, le font parce que leur salaire est faible. II est évident que le salarié qui effectue des heures supplémentaires ou complémentaires payées de la main à la main est conscient de la situation. Mais si ces heures ne sont pas déclarées, l'argent versé de la main à la main n'apparaît pas sur la fiche de paie, et le salarié et sa famille conservent leur droit aux prestations sociales ; si elles sont déclarées, les prestations disparaissent. Comme il s'agit le plus souvent de personnes qui ne sont pas redevables de l'impôt sur le revenu, que les heures supplémentaires soient exonérées ou non leur est parfaitement égal. Ce qui compte pour elles, qui sont modestes, c'est de préserver l'accès aux prestations.

Voilà comment en gagnant plus, ils vont en réalité avoir moins. Voilà comment, drapés dans la légalité, on parvient à faire diminuer le revenu des salariés et à bricoler pour économiser quelques prestations sociales.

M. Guy Fischer. - Très bien.

L'amendement n°110, repoussé par la commission et le gouvernement, n'est pas adopté.

L'article 68 bis est adopté, ainsi que l'article 68 ter.

Article 69

Le chapitre IV ter du titre Ier du livre Ier du code de la sécurité sociale est complété par trois articles L. 114-19 à L. 114-21 ainsi rédigés :

« Art. L. 114-19. - Le droit de communication permet d'obtenir, sans que s'y oppose le secret professionnel, les documents et informations nécessaires :

« 1° Aux agents des organismes de sécurité sociale pour contrôler la sincérité et l'exactitude des déclarations souscrites ou l'authenticité des pièces produites en vue de l'attribution et du paiement des prestations servies par lesdits organismes ;

« 2° Aux agents chargés du contrôle mentionnés aux articles L. 243-7 du présent code et L. 724-7 du code rural pour accomplir leurs missions de contrôle définies aux mêmes articles et leur mission de lutte contre le travail dissimulé définie à l'article L. 324-12 du code du travail.

« Le droit prévu au premier alinéa s'exerce quel que soit le support utilisé pour la conservation des documents et peut s'accompagner de la prise immédiate d'extraits et de copies.

« Art. L. 114-20. - Sans préjudice des autres dispositions législatives applicables en matière d'échanges d'informations, le droit de communication défini à l'article L. 114-19 est exercé dans les conditions prévues et auprès des personnes mentionnées à la section 1 du chapitre II du titre II du livre des procédures fiscales à l'exception des personnes mentionnées aux articles L. 82 C, L. 83 A, L. 83 B, L. 84, L. 84 A, L. 91, L. 95 et L. 96 B à L. 96 F.

« Art. L. 114-21. - L'organisme ayant usé du droit de communication en application de l'article L. 114-19 est tenu d'informer la personne physique ou morale, à l'encontre de laquelle est prise la décision de supprimer le service d'une prestation ou de mettre des sommes en recouvrement, de la teneur et de l'origine des informations et documents obtenus auprès de tiers sur lesquels il s'est fondé pour prendre cette décision. Il communique, avant la mise en recouvrement ou la suppression du service de la prestation, une copie des documents susmentionnés à la personne qui en fait la demande. »

M. le président. - Amendement n°395, présenté par Mme David et les membres du groupe CRC.

Supprimer cet article

M. Guy Fischer. - Il est défendu.

L'amendement n°395, repoussé par la commission et le Gouvernement, n'est pas adopté.

L'article 69 est adopté.

Article additionnel

M. le président. - Amendement n°206, présenté par M. Mercier et les membres du groupe UC-UDF.

Après l'article 69, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 146-3 du code de l'action sociale et des familles est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Pour l'exercice de ses missions, la maison départementale des personnes handicapées peut habiliter les agents de conseil général, dans la limite de leurs attributions respectives et pour l'exercice de leurs missions dans le cadre de la gestion de la prise en charge du handicap, pour le paiement des prestations prévues aux articles L.245-1 et suivants, des transports scolaires ou des prises en charge de services ou établissements sociaux ou médico-sociaux relevant de sa compétence, à accéder à son système d'information mis en oeuvre pour le traitement des données prévu à l'alinéa précédent, à l'exclusion des informations médicales mentionnées au f du 1° de l'article R. 146-39. »

Mme Anne-Marie Payet. - Le département doit pouvoir accéder au système d'information et aux données de la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH), tout en préservant la confidentialité des données à caractère médical, par souci de cohérence et de mutualisation de leurs outils.

Cette disposition permettrait de sécuriser le traitement des données tout au long de la procédure d'instruction des demandes jusqu'à leur paiement et même au-delà.

M. le président. - Amendement n°207, présenté par M. Mercier et les membres du groupe UC-UDF.

Après l'article 69, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Au troisième alinéa de l'article L. 146-3 du code de l'action sociale et des familles, après les mots : « des centres » est ajouté le mot : « départementaux, ».

II. - Le même article est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La maison départementale des personnes handicapées peut partager avec les services du département le système d'information qu'elle a mis en oeuvre pour le traitement des données prévu à l'alinéa précédent. Elle habilite les agents du département qui y ont accès dans la limite de leurs attributions respectives et pour l'exercice de leurs missions dans le cadre de la gestion de la prise en charge du handicap, pour le paiement des prestations prévues aux articles L. 245-1 et suivants, des transports scolaires ou des prises en charge de services ou établissements sociaux ou médico-sociaux relevant de sa compétence, à l'exclusion des informations médicales mentionnées au f du 1° de l'article R.146-39. »

Mme Anne-Marie Payet. - Il est défendu.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le Gouvernement n'est pas opposé à une articulation entre les systèmes d'information des MPDH et des Conseils généraux, dès lors que les droits des personnes et le secret médical sont garantis. Le décret du 15 mai 2007, pris en application de l'article L146-3, permet déjà une transmission électronique directe, à laquelle la Cnil ne s'est pas opposée. La réflexion pourra avoir lieu dans le cadre du groupe de travail sur les MDPH, au sein du comité de suivi de la réforme de la politique du handicap, mais ces amendements n'ont pas leur place dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale. Retrait ?

M. Guy Fischer. - Après la chasse aux pauvres, c'est la chasse aux handicapés.

Mme Anne-Marie Payet. - Nous voulions simplement attirer l'attention du ministre sur ce sujet.

Les amendements n°206 et 207 sont retirés.

Article 70

I. - L'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le I est complété par les mots : « ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles » ;

2° Dans le III, après les mots : « bénéficiaires de l'assurance maladie », sont insérés les mots : «, de l'aide médicale de l'État ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, » ;

3° Le III bis est complété par les mots : « ou à prise en charge par l'État en application des articles L. 251-2 ou L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles » ;

4° Dans le premier alinéa du IV, après les mots : « bénéficiaires de l'assurance maladie, », sont insérés les mots : « de l'aide médicale de l'État ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, ».

II. - L'article L. 315-2 du même code est ainsi modifié :

1° Le cinquième alinéa est complété par les mots : « ou de l'État en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles » ;

2° Dans le sixième alinéa, les mots : « l'admission au remboursement » sont remplacés par les mots : « la prise en charge » ;

3° Dans la première phrase de l'avant-dernier alinéa, après les mots : « l'assuré », sont insérés les mots : « ou le bénéficiaire de l'aide médicale de l'État ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles » ;

4° Dans la première phrase du dernier alinéa, après les mots : « tout assuré », sont insérés les mots : « ou bénéficiaire de l'aide médicale de l'État ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles ».

III. - Le premier alinéa de l'article L. 315-2-1 du même code est ainsi modifié :

1° Dans la première phrase, après les mots : « des soins dispensés à un assuré », sont insérés les mots : « ou à un bénéficiaire de l'aide médicale de l'État ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles » ;

2° Dans la deuxième phrase, les mots : « l'assuré » sont remplacés par les mots : « l'intéressé » ;

3° Dans la dernière phrase, après les mots : « à l'assuré », sont insérés les mots : « ou au bénéficiaire de l'aide médicale de l'État ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l'article L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles, ».

Mme Michèle San Vicente-Baudrin. - Cet article étend le contrôle médical aux bénéficiaires de l'AME ou de la prise en charge des soins urgents, avec pour but affiché de rétablir l'équité entre assurés contributifs et bénéficiaires à titre gratuit et d'améliorer l'efficience de l'AME.

Nous ne contestons pas la nécessité d'un renforcement des moyens de contrôle pour réduire les abus, mais celui-ci ne doit en aucun cas se faire au détriment de la santé publique et de l'accès aux soins des plus démunis. Nous dénonçons le caractère idéologique de cet article.

M. le président. - Amendement n°174, présenté par Mme San Vicente-Baudrin et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Supprimer cet article.

Mme Michèle San Vicente-Baudrin. - Il est défendu.

L'amendement n°120 rectifié n'est pas défendu.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Défavorable.

M. Guy Fischer. - Cette batterie d'articles « anti-fraude », visant encore et toujours les plus démunis, pose la question des droits de l'homme et de la politique d'accès aux soins en France. Si l'État a une dette, c'est que le coût de l'AME a toujours été sous-estimé, faisant l'objet de pressions de la part du Gouvernement. Les grandes associations qui accueillent les sans-papiers, les personnes en détresse, le savent bien ! Pourtant, vous voulez aller plus loin encore. Les amendements de Mme Payet, qui ont été retirés, sont symptomatiques : derrière la volonté de lutter contre la fraude, on fait un pas de plus vers la connexion des fichiers. Le plan anti-fraude de M. Woerth, présenté en avant-première par le Figaro Magazine, illustre bien la philosophie qui est la vôtre. Nous sommes résolument opposés à ces articles qui stigmatisent une partie de la population.

L'amendement n°174 n'est pas adopté.

L'article 70 est adopté.

Article 71

I. - L'article L. 433-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le droit à l'indemnité journalière est subordonné au respect des dispositions de l'article L. 323-6. »

II. - L'article L. 442-5 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 442-5. - Les articles L. 315-1 et L. 315-2 sont applicables aux accidents du travail. »

M. le président. - Amendement n°75, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Rédiger comme suit le second alinéa du I de cet article :

« Le droit à l'indemnité journalière est ouvert dans les conditions définies à l'article L. 323-6. »

L'amendement de précision n°75, accepté par le Gouvernement, est adopté.

L'article 71, modifié, est adopté, ainsi que l'article 72.

Article 73

En annexe au projet de loi de financement de la sécurité sociale, le Gouvernement communique au Parlement le montant des pertes de recettes pour les organismes de sécurité sociale dû au différentiel de cotisations sociales de l'État et des employeurs publics par rapport au taux de cotisation des employeurs du secteur privé.

M. le président. - Amendement n°76, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Supprimer cet article.

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Le différentiel de taux actuel entre les cotisations des employeurs publics et celles des employeurs du secteur privé représente une perte d'assiette importante pour la sécurité sociale, chiffrée par la Cour des comptes à 4,6 milliards. Ce n'est toutefois pas un rapport qui permettra de régler la question.

L'amendement n°76, accepté par le Gouvernement, est adopté et l'article 73 supprimé.

La quatrième partie est adoptée.

Interventions sur l'ensemble

M. Guy Fischer. - Durant ces cinq jours, nous avons eu un débat de qualité. Tout en reconnaissant le bien-fondé de quelques articles, nous vous avons fait part de notre opposition complète sur certains sujets : franchises médicales, T2A à 100 %, privatisation du contrôle médical, conception du service public et de la protection sociale.

Affirmer, comme l'a fait un sénateur, que le Parlement ne sert qu'à « parlementer, c'est-à-dire parler durant des heures pour peu de résultats », c'est avoir une bien basse conception du débat public. La majorité doit comprendre que tous ne sont pas d'accord avec elle et que le débat n'est pas une ignominie, mais la garantie de la qualité de nos travaux !

M. Alain Vasselle, rapporteur. - Il faut être concis et aller à l'essentiel. (Sourires)

M. Guy Fischer. - Le Gouvernement est resté sourd à toutes nos propositions en matière de financement. Nous vous avons pourtant proposé des remèdes, mais il n'y a pire sourd que celui qui ne veut pas entendre... Vous ne nous avez pas convaincu de la nécessité d'instaurer des franchises médicales qui rapporteront 850 millions, alors que la taxation dérisoire sur les stock-options rapportera deux fois moins.

Vous ne nous avez pas convaincus lorsque vous avez eu l'audace de dire que le passage à la T2A était bénéfique pour l'hôpital public, qui souffre déjà du manque de crédits. Vous ne nous avez pas convaincus lorsque vous avez justifié le recours à l'emprunt pour financer les retraites. Vous ne nous avez pas convaincus non plus lorsque vous avez défendu la taxation des préretraites avec une CSG à 7,5 % alors que le montant de retraites ne va s'accroître que d'un tout petit pour cent.

L'examen de ce PLFSS, et tout particulièrement le débat sur l'IVG médicamenteuse, montre la persistance d'un clivage encore bien tenace entre la droite et la gauche, un clivage sur la question de l'utilisation des fonds publics. Pour vous l'objectif est la diminution des dépenses. Ce qui nous importe, c'est de satisfaire les besoins en allant prendre l'argent là où il est. Il se trouve dans les poches des grands groupes pharmaceutiques, qui n'hésitent pas à utiliser leurs bénéfices pour racheter leurs propres actions afin de satisfaire la poignée de privilégiés qui les détiennent en nombre. Il se trouve du côté des parachutes dorées qui ont réussis l'exploit d'être préservés.

Vous avez fait le choix d'un budget strictement comptable. Et encore cela ne suffit pas à parvenir à l'équilibre. Malgré toutes vos restrictions, les comptes resteront très largement déficitaires, preuve, s'il en est, que vos mesures de rigueur sont inefficaces. Sans doute trouvent-ils leurs origines dans une autre ambition. Nous sommes au moins d'accord avec vous sur un point, il s'agit d'un PLFSS de construction. Là où nous différons, c'est sur la nature de cette construction. Pour vous, c'est celle d'un autre modèle de protection sociale, fondé plus sur l'individu et moins sur la solidarité, fondé sur les règles assurantielles et non sur la prise en compte des besoins de tous avec la contribution de chacun. Vous bâtissez effectivement une France dont on nous annonçait avant les élections qu'elle serait différente de la France d'avant. Cela est vrai : pour les pauvres, les jeunes, les précaires, cette France d'après est pire que celle d'avant. (Applaudissements à gauche)

M. Jean-Pierre Godefroy. - Permettez-moi de vous confier mon sentiment de déception, même si nous avons connu une éclaircie lorsqu'il a été question de l'IVG médicamenteuse. Si finalement la raison l'a emporté, c'est grâce à votre pugnacité, madame la ministre, mais aussi à nos voix.

Pour le reste, c'est un PLFSS de classe car vous faites tout pour rallumer la lutte des classes. Qu'est-ce d'autre, quand on fait payer 850 millions de franchises aux Français pauvres et modestes, et qu'on n'ose pas taxer les stock-options au droit commun, qu'on ne leur demande que 250 millions ? Il n'y a pas, là, de justice sociale, pas d'égalité des droits et des devoirs.

En portant la T2A à 100 %, on va précipiter les hôpitaux publics, déjà bien mal en point, dans une situation très grave.

La fin de parcours de cette discussion aura été très amère. Vous voulez prendre des dispositions sur les indemnités journalières et refusez de nous entendre sur les accidents du travail et maladies professionnelles. J'ai en pensée tous ceux que j'ai connus, tous mes camarades de travail que l'amiante a emportés. Les médecins du travail nous disaient que l'amiante était sans danger, qu'on pouvait en respirer dix fibres au centimètre cube. Et ils savaient que c'était faux ! Quand les médecins du travail sont au service des employeurs, toutes les dérives sont possibles. Et voilà que vous faites cet odieux cadeau au Medef, alors que les discussions sur la pénibilité n'avancent pas.

Quand je pense aux victimes de l'amiante, je suis heureux de siéger de ce côté de l'hémicycle ! (Applaudissements à gauche)

Mme Anne-Marie Payet. - Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 n'est pas un texte de rupture. Les tableaux d'équilibre qu'il présente s'inscrivent, tout naturellement, dans la droite ligne de ceux des années passées. Avec 11,7 milliards de déficit du régime général pour 2007, dont 4,6 pour la branche vieillesse et 6,2 pour la branche maladie, on reste dans les mêmes ordres de grandeur que ceux constatés en 2004 et 2005. L'embellie de 2006 était largement imputable à la taxation des plans d'épargne logement de plus de dix ans.

Rien de nouveau non plus pour 2008. Certes, l'effort de ramener le déficit du régime général à 9 milliards doit être apprécié à sa juste valeur, mais les moyens utilisés ne rompent pas avec la logique du saupoudrage. La franchise n'est pas une manière de répondre à l'évolution structurellement déficitaire des deux principales branches de notre protection sociale.

Si ce PLFSS s'inscrit dans la continuité d'un système qui peine à se réformer, il est tout de même annonciateur d'avancées rassurantes. La première bonne nouvelle, c'est le niveau fixé pour l'Ondam : 3,4 % en prenant en compte l'impact de la franchise, c'est crédible. C'est aussi sa construction qui est crédible puisque, après l'importante sous-évaluation de l'objectif de dépenses soins de ville de l'année dernière, il est enfin équilibré entre l'ambulatoire et l'hospitalier.

Nous nous réjouissons aussi de l'amélioration des relations financières entre l'État et la sécurité sociale, entre le remboursement à la sécurité sociale de 5,1 milliards et la compensation par le panier fiscal prévu en loi de finances des heures supplémentaires de la loi Tepa. Ces évolutions positives sont de nature à assainir la situation et préparer la mise en oeuvre de véritables réformes structurelles. Je pense là à la réforme du financement de la protection sociale.

Nous sommes particulièrement satisfait que cette discussion nous ait permis d'aborder un sujet qui me tient particulièrement à coeur, à moi qui viens de la Réunion où le manque de soins de premier recours se fait parfois cruellement ressentir. C'est celui de la démographie médicale, sujet sur lequel les sénateurs du groupe UC-UDF ont beaucoup travaillé. Ce sujet est capital pour des raisons d'équité et d'égalité d'accès aux soins, et aussi parce qu'il touche au coeur de l'évolution structurelle de la médecine libérale.

En la matière de démographie médicale, vos propos, madame la ministre, nous ont rassurés ; nous partageons votre constat que « l'heure n'est plus à l'évaluation ». Cela fait un moment que nous le disons. Des choses ont été faites, en matière d'intéressement financier notamment. Mais si les praticiens hésitent à s'installer dans une zone sous-médicalisée, ce n'est pas pour des questions de rémunération mais parce que l'exercice de la profession et le cadre global de vie y sont beaucoup plus difficiles. Ce sera de plus en plus vrai compte tenu de l'évolution de la mentalité des médecins et de leur féminisation. C'est ce qui nous conduit à penser que la sanction pure et simple n'est pas à recommander et que la solution réside dans l'expérimentation d'exercices alternatifs de la médecine de ville : nouveaux modes de rémunération, délégation des actes, regroupement des praticiens en maisons de santé.

Concernant l'expérimentation d'autres modes de rémunération, le présent PLFSS fait un premier pas appréciable avec son article 31. La délégation des actes est un chantier en cours. Enfin, nous sommes très favorables au développement des maisons de santé. Nous avions déposé un amendement tendant à rendre systématique le financement par le Fiqcs des maisons de santé s'installant dans une zone sous-médicalisée et des maisons de santé installées dans des zones qui seraient sous-médicalisées en leur absence. La commission des finances l'a refusé au nom de l'article 40 dont elle fait parfois un usage abusif. Nous attendons donc avec impatience les conclusions des états généraux de la santé, qui se tiendront en février prochain.

L'égalité d'accès des soins de premier recours sur tout le territoire, c'est aussi la question de la restructuration du réseau des officines de pharmacie. Je suis très satisfaite que nous ayons pu avancer avec le Gouvernement pour que toute demande de création, de transfert ou de regroupement d'une officine, accompagnée d'un dossier complet reçu par le représentant de l'État dans le département à la date du 23 novembre 2007, et non du 11 octobre comme l'amendement du Gouvernement le prévoyait d'abord, puisse être acceptée si les critères prévus par la loi en vigueur à cette date le permettent sur la base d'un recensement de la population réalisé en 2007.

Nos travaux ont enrichi le texte sur des points non négligeables. Nous regrettons que l'amendement de la commission des finances supprimant la part salariale des charges assises sur les stock-options et actions gratuites n'ait pas été adopté, mais il semble plus équitable que le principe de non rétroactivité ait été intégré au texte pour le prélèvement de ces charges nouvelles.

Autre point positif : la création de la taxe comportementale sur les boissons sucrées. Au même titre que les accises et droit sur l'alcool et le tabac, il est bien naturel qu'apparaisse, pour financer la santé une fiscalité alimentaire, d'autant que l'obésité risque de causer des dégâts considérables. En revanche, nous regrettons que la flat tax n'ait pas vu le jour. Ce serait là une réforme véritablement structurelle du financement de la protection sociale.

Enfin, je me réjouis qu'ait été adopté mon amendement interdisant la vente du tabac en distributeurs automatiques.

La branche maladie c'est aussi l'hôpital. Nous ne pouvons qu'être favorables à l'accélération du passage à la tarification à l'activité des activités de médecine, chirurgie et obstétrique des établissements de santé.

Un mot sur les retraites : si nous souscrivons aux mesures de dissuasion des retraites anticipées, nous sommes suspendus au rendez-vous que nous a donné le ministre en 2008.

Pour toutes ces raisons, globalement positives, la majorité du groupe UC-UDF votera le PLFSS pour 2008. (Applaudissements au centre et à droite)

M. Alain Gournac. - Au terme de ces riches débats, je veux remercier, au nom du groupe UMP, les rapporteurs pour la qualité de leur travail et le président de la commission pour sa participation active. Le maintien de notre système de protection sociale, auquel nos concitoyens sont légitimement attachés, ne peut être garanti par l'immobilisme. (Marques d'ironie à gauche) Avec ce texte de transition, chaque acteur est mis à contribution. Nous soutenons le Gouvernement dans sa volonté de maîtrise des dépenses publiques. Ce texte constitue un premier pas vers le redressement des comptes sociaux et la réforme structurelle que le Président de la République a appelés de ses voeux. Pour toutes ces raisons, le groupe UMP le votera avec conviction ! (Applaudissements à droite)

M. Christian Cambon. - Excellent !

M. Nicolas About, président de la commission. - Je remercie également les rapporteurs, l'équipe de la commission des affaires sociales et les quatre ministres qui ont participé à l'examen de ce texte. Leur présence dans l'hémicycle a permis de donner toute sa dimension à ce projet de loi de financement, j'en sais particulièrement gré à M. le Premier ministre. Je remercie également les présidents de séance, notamment M. Fischer, bien qu'il soit surtout intervenu de son banc...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Hélas ! (Sourires)

M. Nicolas About, président de la commission. - Cette année, l'examen du projet de loi de financement a été l'occasion de nouvelles procédures, à commencer par une application plus stricte de l'article 40 de la Constitution. Compte tenu des délais, les amendements déclarés irrecevables n'ont pas pu être rectifiés à temps. Si ce problème persiste, je m'engage à ce que la commission reprenne les amendements retoqués pour que ceux-ci puissent au moins être évoqués en séance. De toute façon, ce point sera soulevé en Conférence des Présidents. En revanche, la suppression des discussions communes a été une expérience concluante grâce à laquelle nous avons eu des échanges plus vifs.

Cette année, le Sénat s'est montré créatif, avec la taxation des stock options sans rétroactivité, la taxe sur les boissons sucrées, la reconnaissance des maisons de santé et des dispositifs en faveur l'emploi des seniors. Nous avons débattu de manière approfondie de sujets peu abordés par les députés, tels que la démographie médicale, le DMP, les logiciels d'aide à la prescription, la T2A et la convergence ou encore l'IVG médicamenteuse, qui ont donné lieu à des apports substantiels. Par le biais des articles additionnels, les sénateurs ont fait valoir leur droit à écrire la loi. Toute critique sur le volume de la loi de financement serait malvenue et injuste au regard du travail que nous avons fourni ! Au nom de la commission, je remercie du fond du coeur tous ceux qui ont participé à ces débats ! (Applaudissements à droite et au centre et sur quelques bancs socialistes)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - A mon tour de remercier chaleureusement les présidents de séance, le président de la commission, les rapporteurs ainsi que les personnels du Sénat.

Cette loi de financement était un texte de fondation. Nous avons présenté un Ondam équilibré et réaliste, comme l'a souligné Mme Payet. Nous avons trouvé des ressources avec les franchises pour financer les nouveaux besoins définis par le Président de la République -Alzheimer, cancer, soins palliatifs. Nous avons mis en place des outils de maîtrise médicalisée pour réduire les dépenses. Nous avons généralisé la T2A, ce qui permettra à l'hôpital de se muscler. Enfin, nous avons accompli des progrès en matière de répartition des professionnels de santé sur le territoire, de santé des femmes et de lutte contre les fraudes.

Les apports du Sénat à ce texte sont très substantiels. Nous avons eu des échanges extrêmement riches, dont je conserverai le souvenir, sur le DMP ; les nouvelles ressources de la protection sociale, débat qui se poursuivra selon le souhait du Président de la République au cours du premier semestre 2008 ; sur l'IVG médicamenteuse, sujet sur lequel des points de vue radicalement opposés se sont fait entendre, mais dans l'écoute ; et enfin, sur la démographie médicale, -dans ma vie de femme politique, j'ai rarement assisté à un débat aussi fécond. J'en suis très reconnaissante au Sénat ! (Applaudissements à droite et au centre et sur quelques bancs socialistes).

A la demande de la commission et du groupe CRC, l'ensemble du projet de loi est mis aux voix par scrutin public.

M. le président. - Voici les résultats du scrutin :

Nombre de votants 326
Nombre de suffrages exprimés 317
Majorité absolue des suffrages exprimés 159
Pour l'adoption 190
Contre 127

Le Sénat a adopté.

M. le président. - Puis-je ajouter que le Sénat a adopté 129 amendements dont 110 d'origine parlementaire, et que j'ai eu plaisir à présider ces débats aussi précis que passionnés ?

Commission mixte paritaire (Nominations)

M. le président. - M. Le Premier ministre ayant demandé la constitution d'une commission mixte paritaire sur le texte que nous venons d'adopter et n'ayant reçu aucune opposition aux candidatures, je proclame membres titulaires : MM. Nicolas About, Alain Vasselle, André Lardeux, Gérard Dériot, Jean-Jacques Jégou, Bernard Cazeau et Guy Fischer ; suppléants : MM. François Autain, Gilbert Barbier, Paul Blanc, Mme Marie-Thérèse Hermange, MM. Jean-Marc Juilhard, Dominique Leclerc et Mme Raymonde Le Texier.

Prochaine séance, mardi 20 novembre 2007 à 10 heures.

La séance est levée à 23h 50.

Le Directeur du service du compte rendu analytique :

René-André Fabre

ORDRE DU JOUR

du mardi 20 novembre 2007

Séance publique

A DIX HEURES

Dix-sept questions orales.

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