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Compte rendu analytique officiel du 29 mai 2009

Hôpital, patients, santé et territoires (Urgence - Suite)

Discussion des articles (Suite)

Article 16 (Suite)

M. le président. - Nous reprenons la discussion des amendements à l'article 16.

Amendement n°217 rectifié, présenté par Mme Dini et les membres du groupe UC.

Compléter le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6314-1 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

« Les centres de régulation téléphonique des activités de permanence des soins et d'aide médicale urgente, équipés de moyens interopérables avec les services publics dédiés aux activités de secours d'urgence, sont interconnectés entre eux et avec les services publics dédiés aux activités de secours d'urgence. »

Mme Muguette Dini. - L'interconnexion entre les services téléphoniques dédiés 15 et 18 n'est pas effective partout. Et le texte n'assure l'interconnexion qu'entre le 15 et les associations participant à la permanence des soins. Cela n'est pas suffisant.

M. Alain Milon, rapporteur. - Favorable mais je crois que Mme la ministre estime l'amendement satisfait...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il l'est par l'article premier, paragraphe X. L'interconnexion des services de régulation avec « les dispositifs des services de police et d'incendie et de secours » y est mentionnée.

Mme Muguette Dini. - Cela vaut-il aussi d'un département à l'autre ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Pas encore, mais c'est une question de moyens techniques, non de volonté, car nous mettons tout en oeuvre pour faire progresser l'interopérabilité.

L'amendement n°217 rectifié est retiré.

M. le président. - Amendement n°218, présenté par M. Arthuis et les membres du groupe UC.

Compléter le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6314-1 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

« Pour l'accomplissement de la mission de service public de permanence des soins, des modalités particulières de prescription sont fixées par voie réglementaire. »

Mme Muguette Dini. - Nous autorisons le médecin régulateur d'un centre 15 et le médecin régulateur libéral de la permanence des soins à effectuer des prescriptions par fax, courriel ou téléphone. Les règles en vigueur ont été définies avant la création du médecin régulateur ; si celui-ci conseille au téléphone à des patients de prendre tel médicament qu'ils possèdent déjà, il se place dans l'illégalité et s'expose à des poursuites... Avec notre amendement, il pourra demain faxer sa prescription au patient ou au pharmacien, dans un cadre préservant la sécurité de l'acte médical.

M. Alain Milon, rapporteur. - La Haute autorité de santé vient de se pencher sur la question. Sagesse dans l'attente des informations que nous fournira Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - La Haute autorité a émis des recommandations tendant à garantir l'homogénéité des pratiques et la sécurité des professionnels, ainsi qu'un accès aux soins plus rapide. Très favorable.

M. Alain Milon, rapporteur. - Alors la commission l'est également !

L'amendement n°218 est adopté.

M. le président. - Amendement n°565, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Supprimer le I ter de cet article.

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - Le I ter donne aux médecins la possibilité de se dégager de leurs obligations de service public. Madame la ministre, vous avez vanté les médecins d'antan, dévoués jour et nuit à leur métier, mais avez souligné que les temps changent et que chacun aspire aujourd'hui à des conditions de vie plus agréables. Votre approche est à géométrie variable, car le Gouvernement n'hésite pas à imposer aux salariés le travail du dimanche, voire le travail pendant les arrêts maladie ou les congés de maternité, sur la base du « volontariat »... contraint par le niveau des salaires et le chômage.

Notre système de santé est fondé sur la socialisation des financements avec, en contrepartie, des obligations de service public : certes, les financements se tarissent et les assurés en sont de plus en plus souvent de leur poche, mais n'abandonnons pas le service public !

M. le président. - Amendement n°566, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Dans la première phrase du texte proposé par le I ter de cet article pour l'article L. 6314-1-1 du code de la santé publique, remplacer le mot :

trois

par le mot :

un

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - Repli. Pourquoi attendre encore trois ans avant de mettre en oeuvre la permanence des soins ? Si vous estimez celle-ci nécessaire, agissez avec diligence !

M. le président. - Amendement identique n°737 rectifié, présenté par M. Cazeau et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

M. Bernard Cazeau. - Un an suffit !

M. le président. - Amendement n°567, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Dans la première phrase du texte proposé par le I ter de cet article pour l'article L. 6314-1-1 du code de la santé publique, supprimer les mots :

et aux établissements de santé des territoires concernés.

M. François Autain. - La permanence des soins concerne essentiellement les soins de ville, en coordination avec la médecine hospitalière. La permanence des soins vise à répondre par des moyens structurés aux demandes de soins non programmés exprimées par un patient, en dehors des horaires d'ouverture des cabinets libéraux et en l'absence d'un médecin traitant.

Cette notion ne doit cependant pas être confondue avec celle figurant à l'article 47 du code de déontologie, c'est-à-dire la continuité des soins. Or, la rédaction proposée peut laisser croire que les établissements publics de santé participent à la permanence des soins au même titre que les médecins libéraux. On ne peut leur demander de pallier l'insuffisante participation des libéraux à la permanence des soins ! Tel est le sens de notre amendement, que je retirerai si les explications du Gouvernement sont convaincantes.

M. le président. - Amendement n°568, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Compléter le texte proposé par le I ter de cet article pour l'article L. 6314-1-1 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :

Le non respect par les médecins libéraux du schéma d'organisation de la permanence des soins est puni d'une peine d'amende de 7 500 euros.

M. François Autain. - Si aucune sanction n'est prévue, la permanence des soins restera lettre morte. Le montant de l'amende a été aligné sur celui prévu en cas de refus de la réquisition préfectorale. La sanction repose en tout état de cause sur les Ordres.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement n°565 supprime une disposition introduite par la commission à l'initiative des membres socialistes : avis défavorable. J'attends l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s566 et 737 rectifié. Avis défavorable aux amendements n°s567 et 568.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le Gouvernement est favorable à l'amendement n°565. L'ARS ne peut attendre trois ans, ni même un seul -raison pour laquelle je m'oppose aux amendements n°s566 et 737 rectifié- pour organiser une permanence des soins que je souhaite fiable et pérenne. Les enjeux sont trop importants. L'ARS doit mettre en place des solutions adaptées dès le 1er janvier 2010.

Avis défavorable à l'amendement n°567 : il est évident que les établissements publics de santé participent autant que de besoin à la permanence des soins, c'est d'ailleurs ce qui se passe aujourd'hui. Même avis défavorable à l'amendement n°568, qui relève l'amende. L'objectif est qu'un maximum de professionnels participent au système. On pourrait se poser la question si les refus de réquisition étaient massifs ; mais ils sont tout à fait exceptionnels, preuve, soit dit en passant, que le montant actuel de l'amende, 3 750 euros, est suffisamment dissuasif.

M. Alain Milon, rapporteur. - La commission avait souhaité un délai. Dès lors que le Gouvernement nous assure qu'il n'y a pas lieu d'en prévoir un, elle se rallie à son avis. Les directeurs d'ARS auront-ils cependant le temps d'organiser tout cela concrètement dès le 1er janvier ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ils l'auront.

M. Jean Desessard. - Allons-nous bien voter sur un amendement du groupe CRC-SPG dont ne voulait pas la commission mais qui a l'agrément du Gouvernement ? (Sourires)

L'amendement n°565 est adopté, M. Vasselle votant contre.

Les amendements n°s566, 737 rectifié, 567 et 568 deviennent sans objet.

M. le président. - Amendement n°484, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Supprimer le II de cet article.

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - Cette proposition radicale de suppression est un amendement d'appel. Nous ne sommes pas opposés à ce que la loi protège les médecins libéraux dans les mêmes conditions que celles appliquées aux agents des établissements publics de santé dès lors qu'ils participent à la mission de régulation. Mais la rédaction actuelle tend à laisser penser que seuls les médecins libéraux sont capables d'assumer en ville l'activité de régulation, alors que rien ne fait obstacle à ce que cette activité puisse être exercée, par exemple, par les médecins salariés intervenant dans les centres de santé.

M. le président. - Amendement n°1232, présenté par le Gouvernement.

Dans la première phrase du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6314-2 du code de la santé publique, supprimer les mots :

participant à la permanence des soins ou

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Il s'agit de combler un vide juridique source de confusion. L'activité de régulation exercée à l'hôpital par les médecins libéraux entraîne des risques spécifiques qui ne sont pas couverts par l'assurance professionnelle qu'ils doivent souscrire, au contraire des visites et consultations qu'ils assurent dans le cadre de la permanence des soins ; mais elle l'est par le régime de responsabilité administrative qui s'applique aux agents de l'établissement public. Chaque praticien devra par ailleurs prévoir la couverture du délai de carence de 90 jours avant la prise en charge par la sécurité sociale.

Outre qu'une charge supplémentaire considérable pèserait sur l'hôpital, il ne faut pas laisser croire aux médecins qu'un régime spécial couvrirait ce qui relève en réalité de leur activité quotidienne ; 30 000 professionnels volontaires participent à la permanence des soins.

M. Alain Milon, rapporteur. - La rédaction de l'article ne donne aucune exclusivité aux médecins libéraux, mais traite des conditions de mise en cause de leur responsabilité ; rien ne s'oppose à ce que des médecins salariés assurent la régulation des appels. Avis défavorable à l'amendement n°484.

L'amendement n°484 est retiré.

M. Alain Milon, rapporteur. - La commission avait étendu le bénéfice de la protection à l'ensemble des médecins participant à la permanence des soins ; mais il est vrai que les médecins qui ne font pas de régulation sont couverts par leur propre assurance professionnelle. Avis favorable à l'amendement n°1232.

M. Alain Vasselle. - Je crains des difficultés pour la couverture assurantielle des médecins qui assureront la permanence des soins dans le cadre d'un l'hôpital. Ne risque-t-on pas de voir apparaître dans leurs contrats d'assurance professionnelle de nouvelles contraintes ou des clauses d'exclusion ?

M. Alain Milon, rapporteur. - Je le sais d'expérience : quand un médecin souscrit une assurance, il est couvert pour l'ensemble de ses activités médicales.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je le confirme. Ce risque n'existe pas. Il n'y a pas de lien contractuel entre l'hôpital et le médecin libéral qui y exerce dans le cadre de la permanence des soins, ni de subordination.

L'amendement n°1232 est adopté.

M. le président. - Amendement n°485, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG

Après le II de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Dans le premier alinéa de l'article L. 4163-7 du code de la santé publique, le montant : « 3 750 euros » est remplacé par le montant : « 7 500 euros ».

M. François Autain. - Nous revenons au dispositif pénal prévu initialement par le Gouvernement, que la commission a modifié.

M. Alain Milon, rapporteur. - Défavorable, naturellement.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le Sénat vient de rejeter un amendement identique. L'amende de 3 750 euros est efficace, vu qu'aucun médecin ne refuse la réquisition.

M. François Autain. - Je faisais confiance au Gouvernement, qui a manifestement changé d'avis ! (Sourires)

L'amendement n°485 est retiré.

M. le président. - Amendement n°487, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG

Rétablir le III et le IV de cet article dans la rédaction suivante :

III. - Le 2° de l'article L. 4163-7 du même code est abrogé.

IV. - Le chapitre III du titre VI du livre Ier de la quatrième partie du même code est complété par un article ainsi rédigé :

« Art. L. .... - Est puni de 7 500 € d'amende le fait pour un médecin de ne pas déférer aux réquisitions de l'autorité publique. »

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - Même chose. Nous vous faisons confiance...

L'amendement n°487 est retiré.

M. le président. - Amendement n°862, présenté par MM. P. Blanc et Laménie.

Supprimer le VII de cet article.

M. Marc Laménie. - Obliger les médecins à informer le Conseil départemental de l'Ordre à chaque absence est une atteinte évidente à l'exercice libéral et à la vie privée. Ce serait nationaliser la médecine libérale, tout en augmentant la contrainte horaire des médecins libéraux.

L'amendement n°873 n'est pas défendu.

M. le président. - Amendement n°94 rectifié, présenté par MM. Gilles et Leclerc, Mme Goy-Chavent, Mlle Joissains et Mme Bruguière.

Supprimer la deuxième phrase du premier alinéa du texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6315-1 du code de la santé publique.

M. Dominique Leclerc. - Étant donné qu'il s'agit d'absences programmées, je retire l'amendement.

L'amendement n°94 rectifié est retiré.

M. le président. - Amendement n°1231, présenté par le Gouvernement.

Compléter le texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6315-1 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

« Le directeur général de l'agence régionale de santé s'assure, en collaboration avec le conseil départemental de l'ordre, que les organisations prévues permettent de répondre aux besoins de la population. »

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cet amendement prévoit une veille de l'ARS sur les organisations prévues pour garantir la continuité des soins. L'ARS doit pouvoir s'assurer que les patients seront pris en charge même lorsque leur médecin est absent, notamment pendant les périodes de tension, fêtes de fin d'année ou congés d'été.

La continuité des soins est d'ailleurs une obligation déontologique. Nous n'inventons rien. (Mme Nicole Borvo Cohen-Seat approuve) Le texte prévoit l'information obligatoire du Conseil départemental de l'Ordre des médecins pour les absences programmées : elle n'a aucunement pour objet d'interdire aux médecins de s'absenter ! Je demande le retrait de l'amendement n°862.

M. Alain Milon, rapporteur. - Sur l'amendement n°862 : retrait, sinon rejet. Il va au-delà de la position de la commission.

L'amendement n°1231 du Gouvernement revient sur la rédaction de la commission, qui confiait aux médecins la charge d'organiser entre eux la continuité des soins. Il faut choisir entre les deux positions...

L'amendement n°862 est retiré.

M. Jean Desessard. - Je demande à Mme la ministre de retirer son amendement, car il est satisfait ! (Sourires.) Page 116 du projet de loi, on lit que les ARS « organisent la veille sanitaire, l'observation de la santé dans la région, le recueil et le traitement des signalements d'événements sanitaires » et sont chargées « de réguler, d'orienter et d'organiser l'offre de services de santé, de manière à répondre aux besoins en matière de soins et de services médico-sociaux, et à garantir l'efficacité du système de santé. » Mis à part quelques détails d'ordre règlementaire, je ne vois pas ce que l'amendement n°1231 apporte de plus !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - L'amendement n'est pas satisfait ! C'est une chose de constater une carence, c'en est une autre d'organiser les choses pour y remédier. Le Conseil de l'Ordre pose un diagnostic mais n'a pas les moyens d'agir. Ce sont les ARS qui demanderont aux préfets d'user de leur pouvoir de réquisition. Il faut donc qu'elles organisent la veille. Le Conseil ne peut que rester les bras ballants.

M. Gilbert Barbier. - Jusqu'à présent, c'est le Conseil de l'Ordre qui est chargé de recenser les absences. En fera-t-il la simple communication à l'ARS, ou bien celle-ci donnera-t-elle des instructions au Conseil pour assurer les remplacements ? La rédaction est ambiguë...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - L'ARS ne donnera pas d'ordres au Conseil : elle constatera les carences et saisira le préfet, qui procèdera aux réquisitions en conservant sa liberté d'appréciation. En tant qu'organisatrice de l'appareil des soins, l'ARS peut décider par exemple de renforcer une structure hospitalière, une ligne de garde ou de régulation. Le Conseil de l'Ordre n'a aucun moyen de cette nature. Chacun est dans son rôle, mais l'administration sanitaire doit veiller à la permanence des soins.

M. Alain Milon, rapporteur. - M. Desessard a renvoyé à la page 116. D'après le 2°de l'article L. 1431-2, les ARS sont chargées « de réguler, d'orienter et d'organiser l'offre de services de santé de manière à répondre aux besoins en matière de soins et de services médico-sociaux et à garantir l'efficacité du système de santé ». C'est suffisant ; il est inutile d'en rajouter...

M. Alain Vasselle. - Le rapporteur et la commission n'ont pas modifié la rédaction initiale pour le plaisir d'être en désaccord avec le Gouvernement. Personnellement, je suivrai le rapporteur.

M. Jean-Pierre Fourcade. - Je vais faire une proposition qui jettera un pont entre les positions du Gouvernement et de la commission. Il s'agirait d'ajouter in fine au texte de celle-ci : « et en informe le directeur général de l'agence régionale de santé ». (Assentiment sur de nombreux bancs)

M. Gilbert Barbier. - Bonne synthèse !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je ne suis pas là pour faire de la poésie... Dans les moments de tensions, j'ai besoin d'un outil pratique, au service de nos concitoyens. Rappelez-vous ce jour de Noël proche d'un dimanche où les failles dans la permanence des soins ont été béantes. Si l'administration sanitaire avait été informée de toutes les absences, les urgences n'auraient pas été aussi engorgées... Ma première mission de ministre de la santé, c'est tout de même de veiller à la permanence des soins ! La proposition de M. Fourcade me paraît intelligente et je fais confiance au rapporteur pour en faire un amendement.

M. le président. - Ce sera donc l'amendement n°1363, présenté par M. Milon, au nom de la commission.

Compléter le second alinéa du texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6315-1 du code de la santé publique par les mots :

et en informe le directeur général de l'agence régionale de santé

L'amendement n°1363 est adopté.

L'amendement n°1231 devient sans objet.

M. le président. - Amendement n°48 rectifié, présenté par MM. Laménie et Huré.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Après l'article L. 5125-22 du code de la santé publique, sont insérés deux articles ainsi rédigés :

« Art. L. ... - Dans le cadre du service de garde et d'urgence mentionné à l'article L. 5125-22, les pharmaciens d'officine peuvent, sur demande des médecins participant à la régulation mentionnée à l'article L. 6314-1, mettre en oeuvre, dans des conditions déterminées par la Haute autorité de santé, des protocoles leur permettant de délivrer sans ordonnance, aux patients, les médicaments nécessaires à leur prise en charge, y compris les médicaments inscrits sur les listes mentionnées à l'article L. 5132-6.

« Art. L. ... - Les modalités d'application de l'article L. 5125-22-1 sont fixées par décret en Conseil d'État. »

M. Marc Laménie. - Nous proposons de permettre au pharmacien d'officine, dans des conditions strictement encadrées, de mettre en oeuvre, sur indication du médecin régulateur et à l'occasion d'épisodes épidémiques, des protocoles établis par la Haute autorité de santé, pour éviter que les urgences ne soient perturbées par l'afflux de patients atteints de pathologies mineures qui ne justifient pas une prise en charge hospitalière. A cette fin, elle autorise, de façon exceptionnelle, la prescription, hors ordonnance, de médicaments listés, ainsi que leur délivrance.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement de Mme Dini, adopté tout à l'heure, satisfait en partie celui-ci. Hier, le Sénat a refusé la primo-délivrance de la pilule ; je ne vois pas pourquoi, aujourd'hui, on accepterait une délivrance de médicaments sans ordonnance.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Dès lors que l'amendement de Mme Dini a permis de prescrire des médicaments par des moyens modernes de télécommunication, votre légitime souci est satisfait et votre amendement devient sans objet.

L'amendement n°48 rectifié est retiré.

L'article16, modifié, est adopté.

Article 16 bis

I. - Après l'article L. 161-36-3-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 161-36-3-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 161-36-3-2. - Avant la date prévue au dernier alinéa de l'article L. 161-36-1 et avant le 31 décembre 2010, un dossier médical implanté sur un dispositif portable d'hébergement de données informatiques est remis, à titre expérimental, à un échantillon de bénéficiaires de l'assurance maladie atteints d'une des affections mentionnées aux 3° ou 4° de l'article L. 322-3.

« Le groupement d'intérêt public prévu à l'article L. 161-36-4-3 fixe la liste des régions dans lesquelles est menée cette expérimentation. Avant le 15 septembre de chaque année, il remet au Parlement un rapport qui en présente le bilan.

« Le deuxième alinéa de l'article L. 161-36-1 et l'article L. 161-36-3-1 ne sont pas applicables aux dossiers médicaux créés en application du présent article.

« Un décret fixe les modalités d'application du présent article, garantissant notamment la confidentialité des données contenues dans les dossiers médicaux personnels. »

II. - Après le mot : « applicables », la fin du dernier alinéa de l'article L. 161-36-1 du même code est ainsi rédigée : « dès que l'utilisation du dossier médical personnel est possible sur l'ensemble des territoires auxquels s'applique la présente section. »

M. le président. - Amendement n°486, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Supprimer cet article.

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - L'article 16 bis introduit dans cette loi, une disposition initialement proposée dans le PLFSS pour 2009 et retoquée par le Conseil constitutionnel au motif « que cette disposition n'a pas d'effet ou a un effet trop indirect sur les dépenses des régimes obligatoires de base ou des organismes concourant à leur financement ; que, par suite, elle ne trouve pas sar place dans une loi de financement de la sécurité sociale ». Vous choisissez donc, astucieusement, de la réintroduire dans ce projet de loi.

Nous sommes toujours opposés à ce que l'on applique aux malades atteints d'une Affection de longue durée (ALD), une mesure dérogatoire, même si le remboursement de leur traitement semble trop coûteux au Gouvernement. Cet article crée un dispositif portable d'hébergement de données informatiques, censé recueillir le dossier médical personnel d'une certaine catégorie de malades. Sans doute s'agit-il, avec cette proposition de la Cnil, de sauver le Dossier médical personnalisé (DPM), aujourd'hui en grande difficulté. Mais la Cnil, si elle est compétente pour la gestion des fichiers, n'est pas compétente sur le fond du sujet. Lors du dernier PLFSS, nous avions dénoncé cette stigmatisation qui consiste à expérimenter ce dossier médical personnel contenu dans un dispositif portable, en somme une clé USB, sur les patients souffrant d'ALD. Ce que nous dénonçons, ce n'est pas tant la nature de ce dossier -même si la forme choisie ne paraît absolument pas sécurisée- c'est le choix des personnes qui expérimenteront ce nouveau dispositif. Depuis près de deux ans vous ne cessez de stigmatiser les patients en ALD...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Mais non !

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - Je vous renvoie aux discussions sur le déremboursement de certaines de ces pathologies. C'est pourquoi nous maintenons notre amendement.

M. Alain Milon, rapporteur. - La commission a approuvé le principe de cette expérimentation. Avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je ne trouve pas cette proposition discriminatoire... Ce dispositif n'est qu'expérimental : s'il n'est pas concluant, on l'abandonne, s'il l'est, on l'étend. Je souhaite sanctuariser la prise en charge des patients en ALD, je n'en ai sorti aucune pathologie et vous me faites-là un procès d'intention qui n'est étayé par rien !

M. le président. - Amendement n°1252, présenté par le Gouvernement.

Avant le I de cet article, ajouter deux paragraphes ainsi rédigés :

... - L'article L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le deuxième alinéa est ainsi rédigé :

« L'accès au dossier médical personnel des professionnels mentionnés au premier alinéa est subordonné à l'autorisation que donne le patient d'accéder à son dossier. »

2° Le dernier alinéa est supprimé.

... - 1. Le chapitre premier du titre 1er du livre Ier de la première partie du code de la santé publique est complété par une section 3 intitulée : « Dossier médical personnel et dossier pharmaceutique ».

2. Les articles L. 161-36-1, L. 161-36-2, L. 161-36-2-1, L. 161-36-2-2, L. 161-36-3, L. 161-36-3-1, L. 161-36-4, L. 161-36-4-1, L.161-36-4-2 et L. 161-36-4-3 du code de la sécurité sociale deviennent respectivement les articles L. 1111-14, L. 1111-15, L. 1111-16, L. 1111-17, L. 1111-18, L. 1111-19, L. 1111-20, L. 1111-21, L. 1111-22 et L. 1111-23 du code de la santé publique, insérés dans la section 3 créée au 1.

3. En conséquence, les articles L. 161-36-1, L. 161-36-2, L. 161-36-2-1, L. 161-36-2-2, L. 161-36-3, L. 161-36-3-1, L. 161-36-4, L. 161-36-4-1, L.161-36-4-2 et L. 161-36-4-3 du code de la sécurité sociale sont abrogés.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Lors d'un colloque, j'ai précisé les grandes lignes de ce projet. Le dossier médical personnel réunissant l'ensemble des données sanitaires d'un patient sera consultable partout et sans délai. Grâce à lui, l'accès à son dossier médical deviendra effectif. Il offrira un bouquet de services : rappels de vaccins, suivi des prescriptions, etc.

Les professionnels de santé pourront suivre le parcours de santé du patient, sécuriser leur démarche de diagnostic et de thérapeutique et échanger des informations avec leurs confrères pour une meilleure qualité des soins. C'est là un grand progrès de santé publique.

Nous sommes repartis dans le bon sens grâce à la reprise en main complète du dossier et à la grande performance de l'équipe de diagnostic et de projet. Il faut maintenant traduire ces nouvelles orientations dans la loi. L'amendement que je vous présente supprime donc la disposition prévue par la loi du 13 août 2004, qui prévoyait une pénalité pour les patients qui refuseraient à un professionnel de santé l'accès à leur dossier médical personnel. Il transfère en outre les dispositions concernées du code de la sécurité sociale au code de la santé publique : le dossier médical personnel n'est pas destiné à un usage financier ; c'est un outil de santé publique fait pour améliorer la qualité des soins.

J'émettrai donc, au motif de ces explications, un avis défavorable à l'amendement n°486.

M. le président. - Sous-amendement n°1362 à l'amendement n°1252 du Gouvernement, présenté par M. Milon, au nom de la commission.

I.- Dans le 2 du 2° de l'amendement n°1252, après la référence :

L. 161-36-3-1

insérer la référence :

L. 161-36-3-2

et remplacer :

et L. 1111-23

par :

, L. 1111-23 et L. 1111-24

II.- Dans le 3 du 2° du même amendement, après la référence :

L. 161-36-3-1

insérer la référence :

L. 161-36-3-2

M. Alain Milon, rapporteur. - Cohérence. La commission sera favorable à l'amendement du Gouvernement sous réserve de l'adoption de son sous-amendement.

L'amendement n°486 n'est pas adopté.

Le sous-amendement n°1362 est adopté.

M. Alain Vasselle. - Je félicite Mme la ministre de ses efforts pour sortir le DMP de l'ornière dans laquelle il était embourbé depuis sa création. Je suis favorable à l'expérimentation, qui permettra d'avancer un peu plus vite. J'ai cependant deux préoccupations. La première concerne la suppression de la pénalité pour les patients refusant l'accès à leur dossier au personnel soignant. Comment voulez-vous soigner quelqu'un si vous n'avez pas connaissance de ses pathologies et des examens qu'il a subis ? Il faudra donc prescrire de nouveaux examens, coûteux pour l'assurance maladie. On voudrait aggraver les dépenses de l'assurance maladie que l'on ne s'y prendrait pas autrement. Je veux bien que cette pénalité ne soit pas appliquée à titre transitoire, le temps de l'expérimentation, mais il ne faudrait pas que cela devienne une règle pérenne.

Je ne partage pas, ensuite, le point de vue de Mme la ministre sur le transfert de ces dispositions d'un code à l'autre. Dans le cadre de la gestion des risques et de la liquidation des droits, la sécurité sociale et l'assurance maladie en particulier ont besoin d'éléments d'information. Comment cette dernière pourrait-elle mener une politique de gestion des risques -qu'il vous reviendra de définir, madame la ministre- si elle n'a pas connaissance de ces dossiers, fût-ce sous forme anonymisée ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je vous rassure. Le transfert du code de la sécurité sociale au code de la santé publique répond à ma philosophie du DMP, que je considère comme un outil pour l'amélioration de la qualité des soins. Cela n'interdit en rien la transmission, dans le respect des règles de confidentialité, de certaines informations à l'assurance maladie, qui fait d'ailleurs pleinement partie du comité de pilotage et a toujours été à nos côtés, nous apportant une aide précieuse.

M. Gilbert Barbier. - Je ne suis pas tout à fait d'accord avec M. Vasselle. Nous sommes dans un pays de liberté. Il est certaines informations, dans le DMP, qui n'ont pas à être connues de l'ensemble des médecins amenés à traiter un patient. Un dermatologue, par exemple, n'a pas besoin de tout savoir. Pour le reste, il me semble que c'est au médecin d'établir avec son patient une relation de confiance pour accéder à son dossier.

M. François Autain. - Je suis d'accord avec M. Barbier, et je rassure M. Vasselle. Le médecin, aujourd'hui, se fie aux déclarations du malade, qui peut avoir des oublis, volontaires ou involontaires. Nous avons déjà eu ce débat lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Il faut laisser au malade la liberté de ne pas dévoiler certaines données, s'il le juge nécessaire.

Je me réjouis, madame la ministre que vous supprimiez la pénalité. J'ai souvenir qu'en 2007, M. Douste-Blazy nous annonçait que le DMP nous ferait faire une économie de trois milliards et demi... Aujourd'hui, il semble que vous soyez prête à de grands sacrifices financiers par souci des libertés. Mais ce que vous accordez au patient à titre expérimental, l'étendrez-vous à tous lors de la généralisation du dispositif ?

M. Jean Desessard. - Si je comprends bien, on donnera une clé USB à son médecin. Mais je me pose une petite question technique, car je vois mal comment, dans ces conditions, ce dernier n'aurait pas accès à tout ce que contient cette clé.

Autre sujet de perplexité : je croyais qu'il y avait là un enjeu politique entre l'État et l'assurance maladie. D'un côté, la ministre qui veut récupérer la maîtrise du dossier, de l'autre, M. Vasselle qui défend les prérogatives de l'assurance maladie. Mais je vois que M. Autain soutient l'amendement de Mme Bachelot. Je ne comprends plus très bien...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - J'aime vos questions de faux candide, monsieur Desessard... En effet, je n'ai pas la même vision du DMP.

Pourquoi le cacher ? Je ne crois pas qu'il permettra des économies.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je ne crois d'ailleurs pas qu'il soit fait pour ça, c'est un outil pour la qualité des soins...

M. François Autain. - Voilà !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - ...même si les deux ne sont pas antinomiques, surtout lorsqu'on évite des examens redondants.

Je ne priverai donc pas l'assurance maladie de recettes purement virtuelles, ce dont M. Autain ne pouvait douter. M. Vasselle était sans doute convaincu lui aussi que le DMP ne ferait rien économiser à l'assurance maladie.

M. Alain Vasselle. - Il peut éviter des dépenses inutiles.

L'amendement n°1252 est adopté.

L'article 16 bis, modifié, est adopté.

Article 17

I. - Au début de la quatrième partie du code de la santé publique, sont insérées les dispositions suivantes :

« LIVRE PRÉLIMINAIRE

« DISPOSITIONS COMMUNES

« TITRE IER

« COOPÉRATION ENTRE PROFESSIONNELS DE SANTÉ

« CHAPITRE UNIQUE

« Art. L. 4011-1. - Par dérogation aux articles L. 1132-1, L. 4111-1, L. 4161-1, L. 4161-3, L. 4161-5, L. 4221-1, L. 4311-1, L. 4321-1, L. 4322-1, L. 4331-1, L. 4332-1, L. 4341-1, L. 4342-1, L. 4351-1, L. 4361-1, L. 4362-1, L. 4364-1 et L. 4371-1, les professionnels de santé peuvent s'engager, à leur initiative, dans une démarche de coopération ayant pour objet d'opérer entre eux des transferts d'activités ou d'actes de soins ou de réorganiser leurs modes d'intervention auprès du patient. Ils interviennent dans les limites de leurs connaissances et de leur expérience ainsi que dans le cadre des protocoles définis aux articles L. 4011-2 et L. 4011-3.

« Le patient est informé, par les professionnels de santé, de cet engagement dans un protocole impliquant d'autres professionnels de santé dans une démarche de coopération interdisciplinaire impliquant des transferts d'activités ou d'actes de soins ou de réorganisation de leurs modes d'intervention auprès de lui.

« Art. L. 4011-2. - Les professionnels de santé soumettent à l'agence régionale de santé et de l'autonomie des protocoles de coopération. L'agence vérifie que le protocole répond à un besoin de santé constaté au niveau régional puis le soumet à la Haute Autorité de santé.

« Ces protocoles précisent l'objet et la nature de la coopération, notamment les disciplines ou les pathologies, le lieu et le champ d'intervention des professionnels de santé concernés.

« Le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie autorise la mise en oeuvre de ces protocoles par arrêté pris après avis conforme de la Haute Autorité de santé.

« La Haute Autorité de santé peut étendre un protocole de coopération à tout le territoire national. Dans ce cas, le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie autorise la mise en oeuvre de ces protocoles par arrêté. Il informe la Haute Autorité de santé de sa décision.

« Les protocoles de coopération étendus sont intégrés à la formation initiale ou au développement professionnel continu des professionnels de santé selon des modalités définies par voie réglementaire.

« Art. L. 4011-3. - Les professionnels de santé qui s'engagent mutuellement à appliquer ces protocoles sont tenus de faire enregistrer, sans frais, leur demande d'adhésion auprès de l'agence régionale de santé et de l'autonomie.

« L'agence vérifie, dans des conditions fixées par arrêté du ministre chargé de la santé, que la volonté de l'ensemble des parties prenantes de coopérer est avérée, que le demandeur dispose d'une garantie assurantielle portant sur le champ défini par le protocole et qu'il a fourni la preuve de son expérience dans le domaine considéré et de sa formation. L'enregistrement de la demande vaut autorisation.

« Les professionnels s'engagent à procéder, pendant une durée de douze mois, au suivi de la mise en oeuvre du protocole selon des modalités fixées par arrêté du ministre chargé de la santé et à transmettre les informations relatives à ce suivi à l'agence régionale de santé et de l'autonomie et à la Haute Autorité de santé.

« L'agence régionale de santé et de l'autonomie peut décider de mettre fin à l'application d'un protocole, pour des motifs et selon des modalités définies par arrêté. Elle en informe les professionnels de santé concernés et la Haute Autorité de santé. »

II. - L'article 131 de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique est abrogé.

M. Bernard Cazeau. - La coordination des interventions professionnelles autour du patient joue un rôle déterminant dans la qualité des soins, l'exercice libéral isolé ne répondant plus aux attentes des professionnels ni aux besoins des patients.

A cet égard, la répartition des tâches entre professionnels de santé mérite une attention particulière. L'article répond en partie à cette ambition. A ce titre, il bénéficie d'un consensus de fond et sur la forme.

A l'étranger, la coopération est plus développée qu'en France. Ainsi, les infirmières assurent de nombreuses formalités en Suède, permettant aux médecins de ce concentrer sur la relation médicale avec le patient. J'ajoute qu'une micro-spécialisation des auxiliaires médicaux améliore la prise en charge, comme le montre l'exemple des infirmières cliniciennes qui suivent des patients chroniques.

L'article 17 permet de déléguer certains actes médicaux à d'autres professionnels de santé qui agissent sous le triple contrôle des médecins, de l'HAS et de l'ARS. Nous sommes ouverts à cette évolution.

Article l.4011-1 du code

M. le président. - Amendement n°219, présenté par Mme Dini et les membres du groupe UC.

Compléter le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 4011-1 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :

En cas de carence de l'initiative des professionnels de santé pour organiser les transferts d'activités ou d'actes de soins susmentionnés, le directeur général de l'agence régionale de santé s'y substitue.

Mme Muguette Dini. - Le développement de nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé par transfert de certaines compétences médicales est un enjeu majeur pour l'avenir, qu'il s'agisse d'actes couramment pratiqués ou émergeants. Selon l'Office national de la démographie des professions de santé, (ONDPS) il est temps de recentrer les médecins sur le coeur de leur métier.

L'article 17 reposant sur un dispositif exclusivement volontaire, le directeur général de l'ARS doit pouvoir pallier les carences de l'initiative locale afin d'améliorer la prise en charge des patients.

M. Alain Milon, rapporteur. - La coopération volontaire instituée par l'article 17 exclut tout pouvoir coercitif du directeur général de l'ARS.

La commission souhaite que l'amendement soit retiré.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le pari de la coopération professionnelle n'est pas gagné, car chacun défend son pré carré. Tout le monde est d'accord sur le principe, mais l'exemple de la deuxième vaccination contre la grippe montre qu'il faut se battre au quotidien.

Il reste que le succès du dispositif est conditionné par l'initiative des professionnels.

Je demande aussi le retrait de l'amendement.

Mme Muguette Dini. - Nous souhaitons une réflexion sur la coopération dans l'exécution de certains actes, mais aussi en vue de créer de nouveaux métiers en liaison avec l'évolution technique.

L'amendement n°219 est retiré.

L'amendement n°739 est retiré, ainsi que l'amendement n°893.

Paragraphes additionnels

M. le président. - Amendement n°488, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Après le I de cet article, insérer deux paragraphes ainsi rédigés :

... - La deuxième phrase du deuxième alinéa de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale est complétée par les mots : « et des représentants des fédérations représentant les établissements de santé ».

... - Le premier alinéa de l'article L. 162-1-13 du même code est complété par les mots : « et les représentants des fédérations représentant les établissements de santé ».

M. François Autain. - La loi du 13 août 2004 confie aux représentants des médecins libéraux et à l'Uncam le soin de fixer les tarifs des actes médicaux, sans que les fédérations représentant les établissements de santé ne soient associées à ce travail, alors que la tarification à l'activité suffirait à le justifier. En outre, la valorisation des actes médicaux influence le choix entre une pratique libérale et en établissement public de santé.

M. Alain Milon, rapporteur. - La disposition n'a rien à voir avec ce texte ! Elle relève peut-être du PLFSS...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - En effet !

L'accord dont il s'agit ne concerne en rien les fédérations hospitalières, même si l'on pourrait envisager de les mettre à contribution pour compléter la nomenclature des actes et examens novateurs, habituellement conçus dans les établissements de santé. Il reste que par nature les actes dont il s'agit concernent exclusivement l'exercice libéral.

Je vous invite à présenter éventuellement cette disposition dans le cadre du PLFSS, peut-être après l'avoir retravaillée... (Sourires.)

M. François Autain. - Vous avez raison. Honte à moi, je le retire humblement.

L'amendement n°488 est retiré.

L'amendement n°232 n'est pas soutenu.

M. le président. - Amendement n°741, présenté par M. Michel et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Dans le 5° de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, après les mots : « notamment en fonction du lieu », il est inséré le mot « géographique ».

M. Jacky Le Menn. - Nous voulons éviter toute discrimination entre l'exercice libéral d'une profession de santé ou en coopération avec un établissement de santé ou social et médico-social.

Les professionnels libéraux doivent pouvoir coopérer avec des établissements sanitaires et médico-sociaux sans que leur statut conventionnel n'en pâtisse, notamment quant à la participation des caisses d'assurance maladie au financement de leurs cotisations.

M. Alain Milon, rapporteur. - Avis défavorable, car la disposition relève du PLFSS.

En outre, ajouter le mot « géographique » ne permettrait pas d'atteindre l'objectif.

L'amendement n°741, repoussé par le Gouvernement, n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°489, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Dans la première phrase du neuvième alinéa de l'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale, après les mots : « pour avis à l'Union nationale des organismes d'assurance-maladie complémentaire », sont insérés les mots : « et aux fédérations hospitalières publiques ».

M. François Autain. - Cet amendement risque de connaître le sort du précédent... (Rires)

Il est pourtant justifié, puisque la revalorisation des honoraires médicaux a des répercussions importantes pour le pilotage des établissements de santé.

Les mesures conventionnelles doivent être soumises à l'avis préalable des fédérations hospitalières dans le cadre des concertations précédant l'approbation tacite ou l'opposition expresse du ministre chargé de la sécurité sociale.

L'amendement n°742 est retiré.

M. Alain Milon, rapporteur. - L'amendement, sans lien avec l'article 17, relève du PLFSS. Retrait, sinon rejet.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - M. Autain sait bien que cet amendement technique a sa place dans le PLFSS. Il a pour objet de soumettre à l'avis des fédérations hospitalières toute mesure conventionnelle de revalorisation tarifaire, comme cela se passe à l'Unocam qui regroupe des organismes ayant en charge le ticket modérateur. Mais la situation n'est pas la même : les évolutions tarifaires sont consenties aux médecins libéraux en contrepartie d'engagements portant sur leur activité et leurs prescriptions, ce qui n'est pas le cas pour les établissements de santé. Avis défavorable, pour des raisons de forme et de fond.

M. François Autain. - N'avons-nous pas examiné d'autres amendements qui relevaient du PLFSS ?

M. Alain Milon, rapporteur et Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ils ont tous été retirés ou rejetés.

M. François Autain. - Je n'en suis pas sûr, mais je retire l'amendement : nous en rediscuterons lors de l'examen du PLFSS.

L'amendement n°489 est retiré.

M. le président. - Amendement n°490, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

.... - Après l'article L. 1110-1 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. ....- Les professionnels de santé et du secteur médico-social reçoivent, au cours de leur formation initiale et continue, une formation spécifique concernant l'évolution des connaissances relatives aux pathologies professionnelles. »

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - Cet amendement au moins ne relève pas du PLFSS...

Mme Isabelle Debré. - Dommage !

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - Il a pour objet de favoriser la coopération entre professionnels et de décloisonner la médecine au bénéfice des patients, notamment de ceux qui sont victimes de maladies ou d'accidents professionnels, en prévoyant que les professionnels de santé et ceux du secteur médico-social reçoivent une formation spécifique portant sur l'évolution des connaissances relatives aux pathologies professionnelles.

Vous me direz que cette disposition a sa place ailleurs, mais la loi n'a-t-elle pas pour fonction de dire ce qu'il faut faire ?

M. Alain Milon, rapporteur. - Les maladies professionnelles sont ainsi nommées parce qu'elles sont liées à l'activité professionnelle mais pour les médecins, ce sont des maladies comme les autres. Retrait, sinon rejet.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Même avis.

L'amendement n°490 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°740 rectifié, présenté par M. Mirassou et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - La coopération entre professionnels de santé s'appuie également sur des projets de regroupement en cabinet partagé ou en maison de santé pluridisciplinaire dont l'implantation peut s'appuyer sur les établissements de santé, et est définie après consultation des collectivités territoriales concernées et des représentants de l'assurance maladie.

M. Bernard Cazeau. - Cet amendement vise à favoriser la coopération des Epad et des professionnels libéraux.

M. Alain Milon, rapporteur. - Il est satisfait par l'article et par le projet de loi dans son ensemble. Retrait.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Même avis. En outre, tous les professionnels doivent pouvoir conclure un protocole de coopération ou s'intégrer à un protocole existant, quel que soit leur lieu ou leur mode d'exercice -hôpital, centre pluridisciplinaire, maison de santé...- contrairement à ce que laisse entendre le libellé de l'amendement.

L'amendement n°740 rectifié est retiré.

L'article 17 est adopté, ainsi que l'article 17 bis.

Article 17 ter

(Texte modifié par la commission)

I. - L'article L. 161-35 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° La deuxième phrase est ainsi rédigée :

« Le directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie mentionnée à l'article L. 182-2 fixe le montant de cette contribution forfaitaire. » ;

2° La dernière phrase est supprimée.

II. - Le I entre en vigueur le 1er septembre 2009. Avant cette date, les conventions mentionnées au I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale peuvent définir des dérogations à l'obligation prévue à l'article L. 161-35 du même code, en tenant compte notamment du volume de feuilles de soins papier ou autres documents papier servant à constater la délivrance aux assurés sociaux de soins, de produits ou de prestations remboursables et, le cas échéant, de l'ancienneté d'exercice des professionnels.

III . - Après le premier alinéa de l'article L. 161-39 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« L'Union nationale des caisses d'assurance maladie et les caisses nationales chargées de la gestion d'un régime obligatoire d'assurance maladie peuvent consulter la Haute Autorité de santé sur tout projet de référentiel de pratique médicale élaboré dans le cadre de leur mission de gestion des risques ainsi que sur tout projet de référentiel visant à encadrer la prise en charge par l'assurance maladie d'un type particulier de soins. La Haute Autorité de santé rend un avis dans un délai de deux mois à compter de la réception de la demande. A l'expiration de ce délai, l'avis est réputé favorable. »

M. le président. - Amendement n°863, présenté par MM. P. Blanc et Laménie.

Supprimer cet article.

M. Marc Laménie. - La plupart des jeunes médecins pratiquent la télétransmission ; il est donc tout à fait inapproprié de brandir la menace d'une sanction. Il convient plutôt de favoriser l'informatisation des cabinets médicaux et le développement des logiciels spécialisés.

M. Alain Milon, rapporteur. - C'est l'Assemblée nationale, contre l'avis du Sénat, qui a naguère décidé de renvoyer à la négociation conventionnelle la fixation de la contribution. Il serait paradoxal que la commission ne saisisse pas l'occasion de généraliser la télétransmission. Retrait, sinon rejet.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Les médecins sont encore beaucoup trop nombreux à ne pas pratiquer la télétransmission : 43 % des spécialistes et 18 % des généralistes ! La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a confié aux partenaires conventionnels le soin de fixer le montant de la taxation des feuilles de soin dans un délai de douze mois, mais les syndicats de médecins ont refusé de négocier. Il est inacceptable de bafouer ainsi la loi de la République !

L'article 17 ter confie définitivement au directeur général de l'Uncam le soin de fixer ce montant à partir du 1er septembre 2009. Avant cette date, les partenaires pourront s'accorder sur des dérogations en fonction de l'âge ou du volume d'activité. Il ne s'agit pas d'imposer aux médecins proches de la retraite ou à ceux qui réalisent peu d'actes l'obligation de s'équiper d'un matériel coûteux !

L'article a également pour objet de permettre à l'Uncam de recueillir l'accord de la Haute autorité de santé sur les référentiels encadrant la prise en charge par l'assurance maladie des soins avant leur diffusion auprès des professionnels. Cette mesure importante permettra de valider ces référentiels dans leurs aspects scientifiques et médico-économiques.

Avis défavorable.

L'amendement n°863 est retiré.

Article 18

(Texte modifié par la commission)

I. - L'article L. 1110-3 du code de la santé publique est complété par sept alinéas ainsi rédigés :

« Un professionnel de santé ne peut refuser de soigner une personne pour l'un des motifs visés au premier alinéa de l'article 225-1 du code pénal ou au motif qu'elle est bénéficiaire de la protection complémentaire ou du droit à l'aide prévus aux articles L. 861-1 et L. 863-1 du code de la sécurité sociale, ou du droit à l'aide prévue à l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles.

« Toute personne qui s'estime victime d'un refus de soins illégitime peut saisir le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le président du conseil territorialement compétent de l'ordre professionnel concerné des faits qui permettent d'en présumer l'existence. Cette saisine vaut dépôt de plainte. Elle est communiquée à l'autorité qui n'en a pas été destinataire. Le récipiendaire en accuse réception à l'auteur, en informe le professionnel de santé mis en cause et peut le convoquer dans un délai d'un mois à compter de la date d'enregistrement de la plainte.

« Hors cas de récidive, une conciliation est menée dans les trois mois de la réception de la plainte par une commission mixte composée à parité de représentants du conseil territorialement compétent de l'ordre professionnel concerné et de l'organisme local d'assurance maladie.

« En cas d'échec de la conciliation, le président du conseil territorialement compétent transmet la plainte à la juridiction ordinale compétente avec son avis motivé et en s'y associant le cas échéant.

« En cas de carence du conseil territorialement compétent, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut prononcer à l'encontre du professionnel de santé une sanction dans les conditions prévues à l'article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale.

« Les modalités d'application du présent article sont fixées par voie réglementaire.

« Hors le cas d'urgence et celui où le professionnel de santé manquerait à ses devoirs d'humanité, le principe énoncé au premier alinéa ne fait pas obstacle à un refus de soins fondé sur une exigence personnelle ou professionnelle essentielle et déterminante de la qualité, de la sécurité ou de l'efficacité des soins. La continuité des soins doit être assurée quelles que soient les circonstances, dans les conditions prévues par l'article L. 6315-1. »

II. - Le titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Suppression maintenue par la commission.......................................

2° Après l'article L. 162-1-14, il est inséré un article L. 162-1-14-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 162-1-14-1. - Peuvent faire l'objet d'une sanction, prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, les professionnels de santé qui :

« 1° Pratiquent une discrimination dans l'accès à la prévention ou aux soins, définie à l'article L. 1110-3 du code de la santé publique ;

« 2° Exposent les assurés à des dépassements d'honoraires excédant le tact et la mesure ;

« 3° Exposent les assurés à des dépassements d'honoraires non conformes à la convention dont relève le professionnel de santé, au I de l'article L. 162-5-13, au dernier alinéa de l'article L. 162-9 ou aux deuxième et troisième alinéas de l'article L. 165-6 ;

« 4° Ont omis l'information écrite préalable prévue par l'article L. 1111-3 du code de la santé publique.

« La sanction, prononcée après avis de la commission et selon la procédure prévus à l'article L. 162-1-14 du présent code, peut consister en :

« - une pénalité financière forfaitaire, dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale pour les cas mentionnés au 1° ;

« - une pénalité financière proportionnelle aux dépassements facturés pour les cas mentionnés aux 2°, 3° et 4°, dans la limite de deux fois le montant des dépassements en cause ;

« - en cas de récidive, un retrait temporaire du droit à dépassement ou une suspension de la participation des caisses au financement des cotisations sociales telle que prévue au 5° de l'article L. 162-14-1.

« Les sanctions prononcées en vertu du présent article peuvent faire l'objet d'un affichage au sein des locaux de l'organisme local d'assurance maladie et peuvent être rendues publiques, en cas de récidive, dans les publications, journaux ou supports désignés par le directeur de l'organisme local à moins que cette publication ne cause un préjudice disproportionné aux parties en cause. Les frais en sont supportés par les personnes sanctionnées.

« L'organisme local d'assurance maladie informe l'organisme d'assurance maladie complémentaire de la sanction prononcée en vertu du présent article, ainsi que des motifs de cette sanction.

« L'organisme local d'assurance maladie ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalités prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner le même comportement du professionnel de santé.

« Les modalités d'application du présent article, notamment les modalités d'affichage et le barème des sanctions applicables, sont fixées par voie réglementaire. »

III. - La dernière phrase du deuxième alinéa de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique est supprimée.

M. Jean Desessard. - Je tiens d'abord à remercier Mme la ministre...

M. François Autain. - Encore !

M. Jean Desessard. - J'y suis bien obligé : j'avais demandé que l'on m'informe sur la prise en compte des honoraires des médecins libéraux dans le calcul des coûts comparés des cliniques privées et des établissements publics. Mme la ministre et M. le rapporteur m'ont dit qu'un rapport avait été publié à ce sujet. Je l'ai demandé, et on me l'a remis cet après-midi : le voici. (L'orateur brandit le document) Je n'en ai pas encore pris connaissance dans son intégralité, mais je vais passer mon week-end à le lire.

Mme Isabelle Debré. - Vous travaillez le dimanche ?

M. Alain Vasselle. - Le Saint-Esprit va descendre sur vous !

M. Jean Desessard. - Avec cet article 18, nous abordons la question sensible de la lutte contre les refus de soins et les discriminations.

Le premier testing, mené en 2006 sur six communes du Val-de-Marne, à la demande du fonds de financement de la CMU, a révélé que 41 % des spécialistes, 39 % des dentistes et 17 % des généralistes en secteur II refusaient les bénéficiaires de la CMU. Une autre étude a montré que ces derniers renonçaient souvent à consulter un spécialiste faute de pouvoir obtenir un rendez-vous dans des délais raisonnables. Cette semaine, un nouveau testing mené sur 446 spécialistes dans onze villes a révélé que 11 % des spécialistes ne leur attribuaient pas de rendez-vous et que 5 % le faisaient sous condition, les patients étant renvoyés vers les consultations publiques à l'hôpital. Ces pratiques discriminatoires doivent être condamnées avec la plus grande fermeté. Il faut renforcer le rôle des associations de patients, autoriser le recours en suppléance directe ainsi que les opérations de testing. Outre l'inversion de la charge de la preuve, il convient de prendre garde à ce que le respect du tact et du discernement dans les dépassements d'honoraires n'apporte pas de garantie ; nous vous proposerons donc de fixer des plafonds par décret en Conseil d'État.

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - Nous partageons ce ressentiment. L'article 18 avait suscité l'espoir mais le Gouvernement et sa majorité, sensibles aux pressions des professionnels de la santé, ont suscité la colère en revenant sur les mesures introduites à l'Assemblée nationale. Selon Médecins du monde, le constat est accablant. A Paris, de nombreux médecins libéraux refusent les bénéficiaires de la CMU ou de l'aide médicale d'État. Et l'on s'étonne de l'engorgement des services d'urgence des hôpitaux ? Constatant des discriminations, la Halde avait alerté M. Xavier Bertrand, qui a saisi l'Ordre des médecins, lequel a écrit à ses membres... Et il ne s'est rien passé depuis. La commission des affaires sociales a amputé l'article 18 qui prévoyait le testing et inversait la charge de la preuve. Ils avaient dû recevoir cette lettre de l'Ordre des médecins dénonçant une partialité à l'égard de leur profession... La loi a créé la CMU, l'AME, mais pour certains médecins il n'est pas discriminatoire de refuser de traiter leurs bénéficiaires ! Tous les acteurs, dont les parlementaires, doivent se saisir de cette question : il n'est pas possible de renoncer à faire appliquer la loi, il n'y a aucune raison de laisser perdurer les contraventions. Les médecins ne manquent pas à Paris : la moitié des spécialistes en secteur II, le tiers des généralistes en secteur II peuvent-ils continuer à refuser de recevoir les bénéficiaires de la CMU et de l'AME ? (On applaudit à gauche)

M. François Autain. - La commission a choisi de supprimer le mécanisme introduit à l'Assemblée nationale contre les pratiques discriminatoires. Le testing, explique son rapporteur, « fait peser sur l'ensemble de la profession un soupçon sans fondement au regard de l'engagement quotidien de l'immense majorité des praticiens dans l'exercice de leur profession ». Nous ne partageons pas cette analyse et voulions présenter un amendement mais nos conditions de travail, le refus de la majorité de repousser le délai limite de leur dépôt, nous en ont empêchés. La pratique du testing, malgré ses inconvénients, ne jette pas l'opprobre sur une profession. Si les pratiques des médecins ne sont pas discriminatoires, il montrera que leur immense majorité exerce leur art dans le respect de la loi et de leur déontologie. Faut-il donc craindre des résultats catastrophiques, monsieur le rapporteur ? Le soupçon, c'est aujourd'hui qu'il existe. Les informations sont alarmantes et la Dress a publié un rapport en 2004. La Halde pratique le testing à l'encontre des bailleurs privés et des employeurs. Jette-t-elle l'opprobre sur tous les bailleurs privés et tous les employeurs ? Je m'étonne qu'on veuille ainsi protéger une catégorie contre le testing. La récente enquête, que vient d'évoquer M. Desessard, montre que sur 470 spécialistes, 22 %, et non 21 %, des praticiens refusent de recevoir les bénéficiaires de la CMU, et ce pourcentage augmente avec la richesse de la ville. Ils représentent une minorité non marginale. La confédération des syndicats médicaux de France a dénoncé le testing comme un acharnement sans précédent contre les médecins. Quelle mesure, quelle sobriété dans le propos ! Les médecins accomplissent une mission de service public, ils reçoivent des rémunérations complémentaires, ils ont vocation à servir et ont prêté le serment de soigner sans discrimination. Y aurait-il par principe des professions protégées contre le testing ? Les discriminations jouent contre les malades et contre la santé publique, elles sont contraires aux principes de notre République.

M. Bernard Cazeau. - Que reste-t-il de l'article 18 ?

M. Bernard Cazeau. - Que reste-t-il de cet article emblématique ? Une peau de chagrin, élimée à l'Assemblée nationale, rognée par la commission des affaires sociales. A l'origine, en 2002, Médecins du monde avait mené une enquête téléphonique sur 230 dentistes dans onze villes : 35,3 % ont refusé de soigner un patient bénéficiaire de la CMU. En 2004, UFC-Que choisir a constaté un taux de refus compris entre 30 et 40 % en Ile-de-France mais nul en Lozère, en Hérault ou dans le Pas-de-Calais.

M. Bernard Cazeau. - Une enquête du ministère de la santé a été menée en 2003 auprès de 3 000 ménages disposant de la CMU : 15 % d'entre eux ont déjà essuyé un refus de soins. La Halde, lorsqu'elle est saisie, y voit une discrimination. Tout cela est rappelé dans le rapport Chadelat remis au Gouvernement en novembre 2006.

L'article 18 pose donc l'interdiction des discriminations, formalisant dans la loi une règle de déontologie existante. Les directeurs de caisses d'assurance maladie peuvent prendre des sanctions contre les praticiens concernés. Il était initialement prévu d'inverser la charge de la preuve sur ces contentieux : comme dans le code du travail, la victime soumet les faits et le défendeur doit prouver l'absence de discrimination. Cependant, un amendement du rapporteur, à l'Assemblée nationale, a introduit à la place une procédure de sanction, estimant que l'inversion de la charge de la preuve était inappropriée -elle serait un procès d'intention à l'égard des professionnels de santé.

M. Alain Vasselle. - Il a raison !

M. Bernard Cazeau. - La rédaction, à ce stade, conservait au moins le testing. Nous espérions que l'assurance maladie l'appliquerait largement. Las ! Notre commission l'a supprimé. Il ferait peser un risque inutile sur l'ensemble des médecins. Ce risque n'affecte pas les employeurs, les artisans, les commerçants, mais les médecins, oui !

Mais comment fera-t-on, alors, reculer les discriminations ? Le collectif interassociatif sur la santé a révélé que 50 % des spécialistes parisiens à honoraires libres refusent les patients ayant la CMU... (Applaudissements sur les bancs socialistes)

Mme Catherine Procaccia. - Il n'est pas acceptable qu'un médecin refuse de soigner un malade. Mais pourquoi ce refus ? J'ai interrogé des médecins, ils m'ont répondu que si le bénéficiaire de la CMU n'avait pas fait renouveler sa carte annuelle, ils n'étaient pas payés par la caisse. Une fois, cela est supportable, mais dix ou quinze, non !

M. François Autain. - Minable.

Mme Catherine Procaccia. - Il semble d'ailleurs que le phénomène soit propre à la région parisienne. Mme la ministre pourrait-elle intervenir auprès des caisses sur ce point ?

L'attitude des titulaires de la CMU explique aussi la réaction des médecins : lorsque nous prenons rendez-vous chez un ophtalmologue, nous comprenons très bien de devoir attendre quelques semaines ; les personnes qui ont la CMU, non ! (On s'indigne à gauche)

M. François Autain. - C'est petit.

M. Bernard Cazeau. - Minable.

Mme Catherine Procaccia. - Les bénéficiaires de la CMU n'avaient pas de médecin traitant : M. Vasselle avait fait voter un amendement en loi de financement pour modifier cela. Or aucun des médecins avec lesquels j'ai discuté ne savait que les choses avaient changé. Une meilleure information par les caisses serait bienvenue, d'autant que l'intervention d'un médecin traitant réduirait sans aucun doute le nombre des refus.

S'il existe 20 % de brebis galeuses, cela signifie que 80 % se comportent bien. Pourquoi mettre l'accent sur ce qui fonctionne mal ?

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - De tels propos sont inadmissibles.

M. Christian Cambon. - Nous connaissons les réalités !

M. Alain Milon, rapporteur. - Il faut tordre le cou aux idées fausses. Non, les études de médecine ne sont pas particulièrement onéreuses. Et non, les praticiens ne tirent pas l'essentiel de leurs ressources des deniers publics. La sécurité sociale rembourse les patients, elle ne paye pas les médecins. (Exclamations indignées à gauche)

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - Combien de médecins y a-t-il dans les pays dépourvus de sécurité sociale ?

M. Alain Milon, rapporteur. - L'article aborde un point sensible. La sanction des comportements contraires à la déontologie justifie l'intervention des caisses. La commission a proposé que la conciliation ne soit pas obligatoire dans les cas de récidive ; elle a clarifié la procédure, afin de ne pas l'alourdir en multipliant les acteurs susceptibles d'intervenir. La condamnation du refus de soins est unanime.

M. François Autain. - Hypocrisie !

M. Alain Milon, rapporteur. - Le rapport de M. Chadelat se fonde sur les relevés d'activité des médecins dont disposent les caisses primaires d'assurance maladie. Or ils montrent que le refus de soins est cantonné à certaines spécialités et certaines zones géographiques. La part des généralistes n'ayant aucun bénéficiaire de la CMU parmi sa clientèle est seulement de 0,29 %. Le refus systématique de soins est donc le fait d'une minorité. Dès lors, la pratique du testing fait porter un soupçon injuste sur tous les médecins. De plus, le caractère démonstratif de ces méthodes n'est pas prouvé et elles ont d'abord pour vocation de susciter un écho médiatique, comme le montre la dernière campagne menée par les associations afin de peser sur nos débats. (Soupirs à gauche) Preuve que ceux qui veulent recourir au testing n'ont pas besoin de la loi pour le faire ! Point n'est besoin de le conserver dans le texte.

Mme Isabelle Debré. - Nous sommes tous d'accord...

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat, M. François Autain, M. Jean Desessard. - Non ! Non !

Mme Isabelle Debré. - Tout le monde a un droit identique à se faire soigner.

Mais si on a des droits, on a aussi des devoirs. J'ai fait une petite enquête dans mon département des Hauts-de-Seine...

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - Vous avez fait du testing ?

Mme Isabelle Debré. - Je connais un orthoptiste, qui n'a jamais refusé les titulaires de la CMU ou de l'AME, que l'assurance maladie met trois à six mois à rembourser.

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - Est-ce une raison pour pénaliser les malades ?

Mme Isabelle Debré. - Il faut donner des instructions aux caisses. Si tout se passait bien, aucun médecin ne refuserait les titulaires de la CMU !

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - On pourrait s'en assurer en faisant un testing avant et après !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cet article est extrêmement important. Le refus de soins est une pratique gravissime contre laquelle il faut lutter avec une détermination sans faille. A ma demande, le Gouvernement a intégré la possibilité d'apporter des éléments de preuve en ayant recours au testing. Pourquoi l'ai-je fait ? Lorsqu'ont lieu des opérations de testing à la demande de la Halde, la discrimination est établie sur des faits. Celles qui sont pratiquées en milieu de soins le sont par des personnes qui ne sont ni malades ni bénéficiaires de la CMU ou de l'AME.

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - Certains procèdent de la même façon avec les CV anonymes.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le testing est une technique qui permet de mieux protéger les plus défavorisés, qui peuvent plus facilement prouver la discrimination dont ils s'estiment les victimes, mais aussi les professionnels, qui peuvent y trouver des éléments objectifs pour se disculper d'accusations abusives. Si dans certaines zones et certaines spécialités, on constate des refus de soins en nombre important, il faut les rapporter à l'ensemble de la population : le pourcentage est alors très faible. Je ne vois pas ce qui fait peur aux médecins, qui disent par ailleurs ne pas refuser de bénéficiaires de la CMU ou de l'AME...

L'explication par les retards de versement n'est pas recevable. Le rôle social des médecins est d'accueillir les personnes en difficulté. Et les bénéficiaires de la CMU ne représentent que 8 % de la population -ils sont loin de peser dans les revenus des médecins. (Mme Catherine Procaccia s'exclame) Alors un petit retard de paiement... De toute façon, un médecin peut toujours renoncer à poursuivre un traitement avec un patient si sa relation avec celui-ci est perturbée ; s'il le fait avec un bénéficiaire de la CMU, comment prouvera-t-il qu'il n'y a pas discrimination de sa part ? Il pourra être sanctionné alors qu'il a des raisons objectives de renoncer. Je suis donc une militante du testing, qui protège et les malades et les médecins.

Je ne suis pas le rapporteur lorsqu'il estime que ce qui s'est passé avec la Ciss invalide le texte ; au contraire ! Si vous refusez un testing encadré et concerté, vous en aurez un sauvage, qui mettra les médecins en cause sans contrôle. Je vous garantis que dans deux ans, vous verrez dans les magazines un classement des médecins qui refusent les pauvres ! Les professionnels en seront les premières victimes.

M. François Autain. - Bravo !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cela dit, le Gouvernement prend acte que la représentation nationale n'a pas entendu son message. Je le regrette. La défense des plus vulnérables est au coeur de mon engagement et de mon combat politique. Je ne déposerai pas d'amendement et ne demanderai pas le rétablissement du testing.

M. Gilbert Barbier. - Très bien !

M. le président. - Amendement n°569, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Rédiger comme suit le deuxième alinéa du I de cet article :

« Un professionnel de santé ne peut refuser de soigner une personne en raison de ses moeurs, de sa situation de famille, de son handicap ou de son état de santé, de son origine ou de son appartenance ou non-appartenance, vraie ou supposée, à une ethnie, une nation, une race ou une religion déterminée, pour tout autre motif visé au premier alinéa de l'article 225-1 du code pénal ou au motif qu'elle est bénéficiaire de la protection complémentaire ou du droit à l'aide prévus aux articles L. 861-1 et L. 863-1 du code de la sécurité sociale, ou du droit à l'aide prévue à l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles.

M. François Autain. - Nous revenons à la rédaction du texte avant son passage en commission des affaires sociales. Certes, les éléments que nous détaillons comme constitutifs d'actes de discrimination dans l'accès aux soins sont définis dans le code pénal, notamment -nous y faisons référence pour être sûr de ne rien oublier- en son article 225-1. Mais il nous a semblé opportun de les regrouper de telle sorte que la lecture de la loi soit plus facile pour ceux qu'elle est censée protéger.

M. Alain Milon, rapporteur. - La simplification est mieux assurée par un renvoi simple au code pénal, dont les dispositions sont connues. Il faut en outre éviter des différences de rédaction qui viendraient au fil du temps entre le code pénal et le code de la santé publique. Avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Même avis.

L'amendement n°569 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°491, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Rédiger comme suit la première phrase du troisième alinéa du I de cet article :

Toute personne qui s'estime victime d'un refus de soins illégitime peut soumettre les faits qui permettent d'en présumer l'existence directement au directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou au conseil départemental de l'ordre professionnel compétent ou par l'intermédiaire des associations mentionnées à l'article L. 1114-1.

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - M. le rapporteur le sait bien : c'est parce que le financement de la santé est socialisé que la grande majorité de la population a accès aux soins, même si aujourd'hui nombreux sont ceux qui renoncent à des soins à cause de l'évolution de notre régime de sécurité sociale. Si ce financement n'était pas socialisé, il y aurait beaucoup moins de médecins, ce que montrent les exemples étrangers. Il n'est pas admissible de dire que les médecins ne vivent pas en France de financement public.

S'agissant de l'amendement : nous entendons permettre aux personnes qui s'estiment victimes d'un refus de soins de disposer d'un droit de saisine par le biais des associations qui les représentent dans les instances de santé publique. Ce dispositif devrait recueillir l'approbation de la majorité : nous ne faisons que transposer à la santé ce qui existe dans les domaines du travail et du logement.

Quand j'entends certaines de mes collègues, je me dis que bailleurs et gérants de boîtes nuit, qui font l'objet d'opérations de testing de la Halde, ne vont pas tarder à demander haut et fort qu'on les interdise !

M. le président. - Amendement n°745, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Dans la première phrase du troisième alinéa du I de cet article, après le mot :

concerné

insérer les mots :

ou son organisme d'assurance maladie complémentaire qui retransmettra sa demande à l'une des deux instances précitées dans un délai et selon des modalités fixées par décret,

M. Bernard Cazeau. - Cet amendement est de la même veine que le précédent.

M. Alain Milon, rapporteur. - Défavorable à l'amendement n°491 ainsi qu'à l'amendement n°745. Il n'y a pas lieu de multiplier les acteurs intervenant dans la procédure.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le décret du 27 mars 2007 permet déjà à une association de défense des droits des patients d'introduire une action contre un médecin devant la chambre disciplinaire. S'il y a peu de plaintes, c'est que les victimes sont des personnes fragiles qui ont du mal à faire valoir leurs droits. Il faut préserver le principe de l'action à l'initiative de la victime tout en encourageant les associations à accompagner leur action.

Défavorable à l'amendement n°745 : il n'est pas de bonne gestion de viser un organisme qui n'a aucune prérogative d'action, d'autant que les complémentaires peuvent informer leurs adhérents et réorienter les plaintes. Défavorable à l'amendement n°491.

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. - Dommage.

L'amendement n°491 n'est pas adopté, non plus que l'amendement n°745

M. le président. - Amendement n°492, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG

Après la deuxième phrase du troisième alinéa du I de cet article, insérer une phrase ainsi rédigée :

Au vu de ces éléments, il appartient à la partie défenderesse de prouver que le refus en cause est justifié par des éléments objectifs étrangers à toute discrimination.

M. François Autain. - Nous revenons à la rédaction initiale du Gouvernement. L'inversion de la charge de la preuve était préférable car les discriminations sont par nature difficiles à prouver. Il est plus aisé pour le professionnel de santé de prouver que son refus de soigner un patient n'est pas fondé sur un traitement inégalitaire.

Sous l'impulsion de la législation européenne, la loi du 16 novembre 2001 a fait peser la charge de la preuve sur l'employeur accusé de discrimination. Cette approche se généralise : depuis la loi du 27 mai 2008, il suffit de présenter devant la juridiction les faits qui laissent présumer l'existence d'une discrimination.

M. Alain Milon, rapporteur. - Cette mesure fait peser un soupçon infondé sur le médecin, obligé de faire la preuve de sa bonne foi. (M. François Autain s'exclame)

Dans un rapport sur un projet de directive communautaire concernant les femmes enceintes, notre collègue Annie David estimait que des faits qui laissent simplement présumer l'existence d'une faute ne peuvent suffire à prouver l'existence de celle-ci et qu'en imposant un renversement de la charge de la preuve, la proposition de directive remettait en cause le principe de la présomption d'innocence. Je réclame le bénéfice de cette analyse pour les médecins. Avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Défavorable.

L'amendement n°492 n'est pas adopté.

L'amendement n°748 est retiré.

M. le président. - Amendement n°785, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Compléter le troisième alinéa du I de cet article par une phrase ainsi rédigée :

Cette disposition est applicable également quand le refus est commis à l'encontre d'une personne ayant sollicité les soins dans le but de démontrer l'existence du refus discriminatoire.

M. Bernard Cazeau. - Nous rétablissons la possibilité de recourir au testing, et nous demanderons un scrutin public.

M. Alain Milon, rapporteur. - Défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Défavorable.

M. Alain Vasselle. - De plus en plus, certains, dont le Gouvernement, semblent considérer que le code de déontologie ne suffit plus et qu'il faut lui substituer des dispositions législatives. Dès lors, conserve-t-il encore sa raison d'être ? Y a-t-il un changement dans le comportement des médecins français qui justifie une telle suspicion ?

A entendre la ministre, le testing ne sert pas uniquement à défendre les intérêts des patients mais aussi à protéger les médecins d'accusations abusives. En supprimant l'inversion de la charge de la preuve, l'Assemblée nationale a répondu à cette dernière préoccupation. Nous verrons à l'usage s'il faut aller plus loin. A ce stade, mieux vaut s'en tenir au texte du Sénat, plus équilibré.

M. Jean Desessard. - Cher collègue, vous êtes à côté de la plaque. Nous sommes tous d'accord pour reconnaître que la discrimination existe. Certes, c'est parce que les médecins craignent d'être payés avec du retard, dit notre collègue Mme Debré... (M. François Autain approuve, Mme Isabelle Debré proteste)

M. François Autain. - C'est la Sécu qui discrimine !

M. Jean Desessard. - Faut-il laisser faire ? Non, il faut sanctionner. Les bénéficiaires de la CMU ne sont pas les plus à même d'engager un combat juridique contre la discrimination. Ils doivent pouvoir s'appuyer sur des critères objectifs. Pour ce faire, il faut que le législateur autorise le testing. C'est simple ! L'amendement est pleinement justifié.

M. Jacky Le Menn. - Tout cela commence à m'irriter. Lorsqu'il s'agit de discrimination envers les plus fragiles, il n'y a pas d'outil bon ou d'outil mauvais. Le testing ne fait porter la suspicion sur aucune des professions testées et il n'y a pas de raison pour que les professions de santé ne comprennent pas de fripouilles, comme toutes les autres professions. Par solidarité envers ceux qui connaissent le plus de difficultés, il faut pouvoir pratiquer le testing. Il est difficile de se faire rembourser. Soit ! Mais il est encore plus grave de ne pas pouvoir se soigner ! Envers les professions de santé, il faut être radical. (M. François Autain applaudit)

M. Gilbert Barbier. - La ministre nous a objecté que, en l'absence de testings officialisés, il y en aurait de sauvages. Mais il y en aura de toute façon ! Vous ne les empêcherez jamais, pas plus que le classement officiel des établissements de santé par votre ministère n'a empêché les classements fantaisistes des magazines ! Tout récemment encore, 466 spécialistes ont été testés dans onze villes différentes ! Le testing est tout à fait déshonorant pour la profession médicale. Une clause de conscience qui n'existe pas dans les autres professions lui permet de ne pas prendre en charge un patient, sans en révéler la raison. (Exclamations sur les bancs socialistes)

A la demande du groupe socialiste, l'amendement n°785 est mis aux voix par scrutin public.

M. le président. - Voici les résultats du scrutin :

Nombre de votants 314
Nombre de suffrages exprimés 301
Majorité absolue des suffrages exprimés 151
Pour l'adoption 141
Contre 160

Le Sénat n'a pas adopté.

Prochaine séance, mardi 2 juin 2009, à 15 heures.

La séance est levée à 17 h 55.

Le Directeur du service du compte rendu analytique :

René-André Fabre

ORDRE DU JOUR

du Mardi 2 juin 2009

Séance publique

A QUINZE HEURES ET LE SOIR

Proposition de résolution tendant à modifier le Règlement du Sénat pour mettre en oeuvre la révision constitutionnelle, conforter le pluralisme sénatorial et rénover les méthodes de travail du Sénat, présentée par M. Gérard Larcher, Président du Sénat (n° 377, 2008-2009).

Rapport de M. Patrice Gélard, fait au nom de la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du Règlement et d'administration générale (n° 427, 2008-2009).

Texte de la commission (n° 428, 2008-2009).

Proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, tendant à modifier l'ordonnance n° 58-1100 du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaire et à compléter le code de justice administrative (n° 373, 2008-2009).

Rapport de M. Patrice Gélard, fait au nom de la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du Règlement et d'administration générale (n° 425, 2008-2009).

Texte de la commission (n° 426, 2008-2009).