Comptes rendus analytiques officiels du 12 novembre 2009

M. le président.  - L'ordre du jour appelle la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010. Nous en sommes parvenus à la discussion des articles de la première partie.

Article premier

Au titre de l'exercice 2008, sont approuvés :

1° Le tableau d'équilibre, par branche, de l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale :

2° Le tableau d'équilibre, par branche, du régime général de sécurité sociale :

3° Le tableau d'équilibre des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base de sécurité sociale :

4° Les dépenses constatées relevant du champ de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, s'élevant à 153,0 milliards d'euros ;

5° Les recettes affectées au Fonds de réserve pour les retraites, s'élevant à 1,8 milliard d'euros ;

6° Le montant de la dette amortie par la Caisse d'amortissement de la dette sociale, s'élevant à 2,9 milliards d'euros.

M. François Autain.  - Le Gouvernement soumet à l'approbation du Sénat les comptes de l'année 2008. Chaque année, la majorité adopte un article initial qui n'est ni plus ni moins que la reconnaissance de l'insincérité des débats budgétaires dénoncée par l'opposition au travers des motions tendant à opposer l'exception d'irrecevabilité, systématiquement rejetées.

Lors du débat sur le PLFSS pour 2008, M. Woerth nous avait présenté deux tableaux : le premier, fondé sur des estimations hautes, prévoyait un déficit de 7,6 milliards d'euros, le second, fondé sur des estimations basses, un déficit de 8,8 milliards. Mais l'article premier témoigne d'un déficit global de 10,2 milliards d'euros.

La crise, que vous présentez comme la principale responsable des déficits, n'a pourtant commencé qu'au dernier trimestre 2008. C'est cette année-là, en revanche, que vous avez instauré les franchises médicales et multipliés les transferts vers les organismes d'assurance santé complémentaire.

En réalité, le déficit est structurel et résulte de votre inconséquence et de votre refus de doter la sécurité sociale de ressources suffisantes. Nous voterons donc contre cet article.

Mme Patricia Schillinger.  - Les finances de la sécurité sociale ne cessent, depuis huit ans, de se dégrader. Le temps où le régime général était excédentaire paraît bien loin : c'était en 2001, sous le gouvernement de Lionel Jospin. Entre 1998 et 2011, les quatre branches de la sécurité sociale étaient à l'équilibre, alors même que nous avions créé la couverture médicale universelle.

La crise ne suffit pas à expliquer cette situation. M. Séguin déclarait lui-même : « Rien ne serait plus dangereux à mes yeux que de tirer prétexte de la situation conjoncturelle pour ne pas voir qu'avant même la crise, la sécurité sociale faisait face à un déficit structurel de 10 milliards d'euros et à une dette cumulée de plus de 100 milliards ». Selon M. Vasselle, « le retard pris dans l'engagement de réformes structurelles, dont chacun sait depuis longtemps qu'elles sont absolument indispensables, pourrait être payé fort cher dans le contexte de récession actuelle. »

Madame la ministre, votre politique a échoué. Vous stigmatisez les malades en les faisant payer davantage et vous vous attaquez aux plus précaires en creusant les inégalités face à la santé. On entend souvent dire que le parti socialiste n'a aucune proposition à formuler ; c'est que vous ne voulez pas nous entendre. Nous préconisons avant tout la suppression des niches fiscales et du bouclier fiscal, à l'heure où la Grande-Bretagne et les États-Unis ont choisi de faire contribuer les plus riches aux dépenses communes. Quand vous déciderez-vous à lancer des réformes structurelles ?

M. Bernard Cazeau.  - Cet article démontre l'échec des trois mesures phares de la majorité depuis 2002, et d'abord de la réforme des retraites de 2003. L'année 2008 devait être celle du retour à l'équilibre durable du régime vieillesse. Or le déficit a dépassé 5,6 milliards d'euros cette année-là, et pourrait atteindre 10,5 milliards en 2010 et 14,5 milliards en 2013 si l'on en croit l'annexe B ! Rappelons que la branche disposait en 2003 d'un excédent d'un milliard d'euros...

La loi de 2003, en rendant encore plus complexe un ensemble de règles déjà peu lisibles, a rendu très difficile toute prévision sur les évolutions du régime des retraites. La Cour des comptes a d'ailleurs refusé de certifier les comptes du régime vieillesse pour l'année 2008.

Le deuxième échec est celui de la réforme de l'assurance maladie d'août 2004. En 2008, le déficit de cette branche a atteint 4,4 milliards d'euros, et il quadruplera l'an prochain pour s'établir à plus de 17 milliards ! Certaines mesures prises en 2004 -dossier médical personnel, médecin traitant, contribution forfaitaire à la charge de l'assuré- resteront dans les mémoires comme des exemples de mesures catastrophiques. En démontant finalement ces gadgets, vous nous donnez raison.

Enfin, la loi Tepa, en exonérant les heures supplémentaires de cotisations sociales à compter du 1^er octobre 2007, a plombé durablement les comptes de la sécurité sociale : plus de 2,8 milliards d'euros sont ainsi partis en fumée l'année dernière, sans que cette perte ait été entièrement compensée par l'État. Le montant des recettes fiscales perçues par le régime général s'est pourtant élevé à 24,8 milliards d'euros en 2008, en augmentation de 15,5 % par rapport à l'année précédente !

Rien ne serait plus dangereux que de tirer prétexte de la crise pour différer les indispensables réformes. On ne pourra plus se contenter longtemps de demi-mesures : certes, il faut lutter contre les fraudes, responsabiliser les médecins, améliorer ce qui existe, mais cela ne suffira pas à résorber les déficits ni à faire face à l'explosion des dépenses. Ces mesures seront douloureuses et sans doute impopulaires auprès de votre électorat mais elles sont nécessaires si nous voulons transmettre aux générations futures le legs que nous avons reçu de nos aînés. (M. Jacky Le Menn et Mme Patricia Schillinger applaudissent)

M. Yves Daudigny.  - Si vous voulez une raison de plus de ne pas voter cet article, je vous invite à lire Les Échos de ce matin. On y apprend que « la santé coûte 50 % plus cher aux familles qu'en 2001 » ; la proportion varie entre 39 % et 57 % selon les cas. C'est le résultat des diverses mesurettes prises depuis quelques années -franchises médicales, déremboursements, augmentation du forfait hospitalier...- ainsi que des dépassements d'honoraires. Les inégalités se creusent entre les familles en fonction du revenu et du type de couverture.

L'article premier est adopté.

Article 2

Est approuvé le rapport figurant en annexe A à la présente loi décrivant les mesures prévues pour l'affectation des excédents ou la couverture des déficits constatés à l'occasion de l'approbation, à l'article 1^er, des tableaux d'équilibre relatifs à l'exercice 2008.

M. Bernard Cazeau.  - Le régime général a accusé, en 2008, un déficit de 10,3 milliards d'euros, renouant ainsi avec les déficits « abyssaux » de 2003-2005, pour reprendre l'expression de M. Mattéi. Cette situation est sans précédent.

La deuxième partie de l'article 2 est consacrée aux organismes courant au financement des régimes de sécurité sociale.

Alors que la crise était déjà amorcée l'an dernier, vous avez choisi, par un numéro de prestidigitation budgétaire que nous avions dénoncé, de dégrader la situation du Fonds de solidarité vieillesse. Résultat, le déficit, en y incluant celui du FSV, s'élève pour les régimes de base à 61,6 milliards pour 2009 et 2010. Or, au lieu de chercher à le résorber, vous autorisez l'Acoss à emprunter 65 milliards contre l'avis de son conseil d'administration. Et pourquoi pas 100 milliards l'an prochain ? La Cour des comptes, elle-même, a fait savoir son opposition à cette mesure irresponsable.

Ensuite, parce que le FSV prendra en charge les périodes d'arrêt maladie, de maternité, d'accidents du travail ou d'invalidité pour 1,2 milliard cette année puis davantage en 2011, il affichera un solde négatif cumulé de 18,3 milliards de 2009 à 2013. Les charges financières en découlant seront supportées par la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés.

L'article 2 est adopté, avec l'annexe A.

La première partie est adoptée.

Article 3

Est ratifié le décret n° 2009-939 du 29 juillet 2009 portant relèvement du plafond des avances de trésorerie au régime général de sécurité sociale.

Mme Annie David.  - Pour la cinquième fois, vous entendez relevez le plafond des avances de trésorerie à l'Acoss, ce qui est pour le moins le signe d'une mauvaise gestion. Votre refus de transférer à la Cades la dette sociale vous oblige à faire fonctionner la machine à tirer les bons de trésorerie, la Caisse des dépôts et consignations, le banquier de l'Acoss, n'étant pas en mesure d'avancer les quelque 30 milliards manquants. Le risque est donc grand que l'État fasse appelle demain aux marchés financiers. Ce mécanisme est scandaleux car quelques spéculateurs s'enrichiront sur le dos de la sécurité sociale au grand dam de ceux qui l'ont imaginée au lendemain de la guerre, et dangereux parce qu'il la soumet aux fluctuations des marchés internationaux. Autrement dit, tel un pompier pyromane, vous entendez confier son avenir aux acteurs de la spéculation financière, responsables de la crise et du déficit de la sécurité sociale ! La Cour des comptes souligne d'ailleurs que ce système « rend la trésorerie de la sécurité sociale particulièrement exposée au risque des taux, qu'ils soient fixes ou variables ; rien ne dit que les taux favorables actuels perdureront. » Et pourtant, vous continuez obstinément de refuser nos propositions de recettes nouvelles. En conséquence, le groupe CRC-SPG s'opposera à cet article.

Mme Patricia Schillinger.  - Une fois de plus, le Gouvernement augmente le plafond des avances de trésorerie de l'Acoss. Celui-ci est passé de 12 milliards en 1998 à 4 milliards en 2000, puis 29 milliards aujourd'hui. De quoi donner le vertige ! Le Gouvernement ayant écarté l'option de transférer la dette sociale à la Cades en refusant d'augmenter le taux de la CRDS, l'Acoss devra porter seule un déficit de 60 milliards en 2010, situation dont s'alarme le directeur de l'Acoss. Dans son rapport, M. Vasselle préconise, à l'instar de la Cour des comptes, un transfert de ces découverts à la Cades et donc, par respect de la loi organique de 2005, une hausse de la CRDS. Madame le ministre, vous et M. Woerth vous êtes déclarés favorables à cette solution pour 2011. Pourquoi attendre ?

Mme Raymonde Le Texier.  - Relever le plafond des avances de trésorerie de l'Acoss pour financer la dette est contraire à la loi organique du 22 juillet 1996. En recourant à cette solution, autorisée seulement pour faire face aux écarts de trésorerie, vous pratiquez la politique de l'autruche. A moins que le Gouvernement ne trouve le secret de la pierre philosophale qui change le déficit en recette, il devra se résoudre à financer la dette. Plutôt que de sacrifier des générations entières sur l'autel de votre mauvaise gestion, vous pourriez revoir les allégements généraux, taxer selon le droit commun toutes les rémunérations complémentaires, mettre fin aux niches fiscales et sociales et sortir du bouclier fiscal la participation à la solidarité nationale. Mais, au lieu de vous attelez à ce travail de fond, vous choisissez de faire de la cavalerie comptable pour dispenser les plus privilégiés de leur devoir de solidarité. En temps de crise, ce choix est indécent et dangereux. Si vous usez de telles ficelles face à un déficit de 22 milliards, comment ferez-vous quand il atteindra 30 milliards en 2013 ? Enfin, ultime paradoxe, un tel choix revient à inviter les marchés financiers à tirer des profits substantiels du financement des déficits qu'ils ont, grâce à la crise, en partie contribué à créer.

M. le président.  - Amendement n°254, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Supprimer cet article.

Mme Annie David.  - Plutôt qu'autoriser l'Acoss à émettre des titres de créance, l'État devrait s'acquitter de sa dette à l'égard de la sécurité sociale et cesser d'appauvrir notre protection sociale à coup d'exonérations de cotisations sociales non compensées. Mais le respect de la légalité n'est pas la priorité du Gouvernement. La présidente de la sixième chambre de la Cour des comptes, à l'occasion d'une récente audition à l'Assemblée nationale, rappelait que « les ordonnances de 1996 reprennent le principe posé antérieurement selon lequel la sécurité sociale ne peut avoir d'autre déficit que des déficits ponctuels de trésorerie » avant de conclure : « si l'on a pour ambition de corriger ce déséquilibre, il faut agir sur les dépenses et sur les recettes ». On ne saurait mieux dire !

M. Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales.  - Cet amendement est manifestement un appel au secours : comment l'Acoss va-t-elle faire face, vu le niveau des déficits, demandez-vous.

Mme Annie David.  - Quand l'État paiera-t-il sa dette ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Les réponses à votre légitime interrogation se trouvent dans la suite des articles. On ne peut laisser l'Acoss en situation de cessation de paiements : vous auriez été la première à vous en indigner ! Le Gouvernement a pris ses responsabilités en relevant le plafond par décret. Le supprimer aujourd'hui n'aurait aucun sens. La suite du texte porte ce plafond à 65 milliards -sauf si vous votez l'amendement que je propose, avec la commission des finances, qui augmente la CRDS de 0,15 % et ramène le plafond à 45 milliards... Avis défavorable.

Mme Annie David.  - Nous le voterons si vous acceptez notre sous-amendement !

M. Yves Daudigny.  - Il sera intéressant d'entendre l'avis du Gouvernement !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports.  - Défavorable : le rapporteur général vous a répondu avec son brio habituel. (On apprécie le compliment sur le banc des commissions) Il ne faut pas confondre les enjeux de 2009 et ceux de 2010. Nous y reviendrons à l'article 27.

M. François Autain.  - Nous ne sommes pas opposés par principe à une augmentation des ressources de la sécurité sociale ; c'est vous qui refusez de combler les déficits ! Nous voterons l'augmentation de la CRDS, à condition que vous acceptiez notre sous-amendement, qui procède à d'autres augmentations et supprime des niches. Rendez-vous dans quelques heures !

Mme Annie David.  - Si le rapporteur émet un avis favorable à notre sous-amendement, pourquoi ne pas voter son amendement ?

L'amendement n°254 n'est pas adopté.

M. Yves Daudigny.  - Le plafond de trésorerie était de 4,7 milliards en 1998, 4,4 milliards en 1999, 15 milliards en 2003 : aujourd'hui, on passe à 29 milliards, avant un doublement prévu en 2010 ! Cette fuite en avant est irresponsable. La sécurité sociale a de plus en plus de mal à assurer le portage d'une dette devenue structurelle, en témoignent les tensions entre l'Acoss et la CDC.

Malgré des taux d'intérêt historiquement bas, les frais financiers explosent : 748 millions en 2010, cinq fois plus qu'en 2009 ! Le déficit du régime général se creuse : 23 milliards cette année, 30 l'an prochain. Les besoins de trésorerie de l'Acoss dépasseront les 60 milliards en 2010, sans qu'aucune reprise de dette ne soit prévue d'ici là. Dès que les taux d'intérêt à court terme remonteront, les charges financières s'envoleront. Selon M. Séguin, il n'y aura pas d'apurement des déficits sociaux sans recettes nouvelles...

En 2009, il a fallu consacrer plus de 4 milliards au paiement des intérêts de la dette du régime général et du régime agricole, hors amortissement. En 2008, la somme des charges nettes d'intérêts et de l'amortissement de la dette sociale a dépassé 7 milliards, en hausse continue. En 2009, la baisse des taux d'intérêt sera compensée par un effet volume.

L'endettement de l'Acoss traduit l'accumulation des résultats déficitaires. Cet article désinvolte va à l'encontre de la loi organique de 2005, qui prévoyait que toute nouvelle reprise de dette par la Cades devait être assortie de ressources affectées, afin de ne pas reporter l'horizon de remboursement.

L'article 3 est adopté.

Article 4

Au titre de l'année 2009, sont rectifiés, conformément aux tableaux qui suivent :

1° Les prévisions de recettes et le tableau d'équilibre, par branche, de l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale :

2° Les prévisions de recettes et le tableau d'équilibre, par branche, du régime général de sécurité sociale :

3° Les prévisions de recettes et le tableau d'équilibre des organismes concourant au financement des régimes obligatoires de base de sécurité sociale :

Mme Isabelle Pasquet.  - L'article 4 rectifie les estimations du dernier PLFSS. Nous voterons contre, non pour nier la réalité mais pour appeler le Gouvernement à plus de responsabilité. Nous avions dénoncé l'an dernier vos estimations aléatoires : le Gouvernement tablait sur un taux de croissance de 1 %, or il a été de -2,25 % ! Vos nouvelles estimations -0,8 % en 2010, 2,5 %, en 2011- sont tout aussi irréalistes. Certes, il y a eu la crise, mais vous construisez systématiquement vos projets de loi de financement à l'envers, en prenant vos désirs pour des réalités. Cela témoigne de vos faiblesses en tant que gestionnaires mais aussi de votre refus d'asseoir un financement pérenne de la sécurité sociale. Nous y reviendrons, notamment à l'article 9.

M. Bernard Cazeau.  - L'année 2009 fut funeste pour la protection sociale. Les réformes mises en oeuvre depuis 2007 se traduiront, au mieux, par plus de prélèvements et une couverture sociale diminuée, au pire, par une faillite progressive de la sécurité sociale et une dérive vers un système d'assurance individuelle.

Si une mauvaise gestion explique sans doute une partie des dérives, l'éboulement des recettes résulte avant tout de la naïveté de M. Woerth, qui n'a pas anticipé la diminution des cotisations et l'augmentation constante du chômage. La crise n'est pas seule responsable. La multiplication des exonérations de cotisations nous a privés des produits nécessaires à la sauvegarde de notre protection sociale.

Ce sont nos concitoyens qui sont mis à contribution. Les « paniers fiscaux » de 2006 et 2007, visant à compenser les allégements ou exonérations de charges, traduisent une tendance à la fiscalisation de l'assurance maladie. Ainsi, le dégrèvement des plus-values des entreprises sur les cessions de titres, qui devait coûter 4,3 milliards en 2008 et 4,5 en 2009, en a finalement coûté 12,5 en 2008, et 8 en 2009 ! Preuve que l'on peut trouver de nouveaux financements...

Votre politique d'abstinence fiscale a pour corollaire l'augmentation de la prise en charge individuelle des frais de santé. Au nom de la responsabilité, vous mettez les malades à contribution. La solidarité voulue en 1945 se défait et les patients sont invités à être solidaires entre eux.

Dans dix ans, l'assurance maladie remboursera péniblement 50 % des soins au lieu de 75 % aujourd'hui, faute d'avoir proposé à temps des solutions pérennes de financement de notre système de santé : bonheur à ceux qui pourront payer des assurances privées, malheur aux autres !

En novembre 2007, les prévisions du Gouvernement et de la majorité s'étaient révélées fausses. En novembre 2008, vous vous êtes encore trompée, madame le ministre. J'espère qu'il s'agissait d'une erreur et non d'une manipulation.

Les chiffres que vous nous proposez de voter aujourd'hui ne sont pas ceux que nous avons adoptés en novembre 2008. Comment vous croire pour les exercices à venir ? Nous voterons donc contre cet article.

L'article 4 est adopté.

Article 5

I.  -  Au titre de l'année 2009, l'objectif d'amortissement rectifié de la dette sociale par la Caisse d'amortissement de la dette sociale est fixé à 5,1 milliards d'euros.

II.  -  Au titre de l'année 2009, les prévisions rectifiées des recettes affectées au Fonds de réserve pour les retraites sont fixées à 1,5 milliard d'euros.

M. François Autain.  - Cet article concerne la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) et les prévisions de recettes du Fonds de réserve pour les retraites.

Pourquoi M. Woerth refuse-t-il de transférer la dette à la Cades, préférant un relèvement du plafond de l'Acoss ? Il a d'ailleurs déclaré à la presse : « La dette sociale accumulée sur plusieurs années, nous la financerons à court terme par un octroi de trésorerie supplémentaire à l'Acoss », et il a ajouté : « le plus cohérent serait que nous transférions la dette à la Cades ». On comprend mal pourquoi ce qui est cohérent pour 2011 ne le serait pas l'année prochaine ! S'agit-il de profiter de la faiblesse passagère des taux ? Tout cela manque de clarté et donne l'impression que le Gouvernement essaye d'éviter les icebergs qui se dressent sur sa route.

Nous sommes opposés à la diminution des recettes du Fonds de réserve des retraites (F2R) qui passeront de 1,7 à 1,5 milliard. Cette différence pourrait sembler minime si elle ne s'ajoutait pas aux sous-dotations des années précédentes. Le F2R, qui devait se monter à 150 milliards en 2020, ne les atteindra jamais. M. Woerth l'a d'ailleurs reconnu à l'Assemblée : « Quant à son avenir, je ne peux pas aujourd'hui le prédire mais l'on en discutera au moment du rendez-vous des retraites », « nous n'atteindrons pas les 150 milliards mais nous en sommes à 30 aujourd'hui et nous en serons, grosso modo, à 31,5 l'année prochaine ».

Les réponses du Gouvernement sur la Cades, comme sur le F2R, ne sont pas satisfaisantes. Il ne semble pas avoir pris la mesure de la situation, d'où une véritable fuite en avant. Nous voterons donc contre cet article, compte tenu de l'importance que devrait jouer le F2R à partir de 2020.

M. Yves Daudigny.  - La Cades a été créée en 1996 par Alain Juppé pour reprendre le déficit de la protection sociale. Le remboursement était assuré par des versements de l'État et par la création de la CRDS sur tous les revenus au taux de 0,5 %. Initialement, la Cades devait s'éteindre en 2009, mais M. Douste-Blazy l'a prolongée jusqu'en 2021.

Au 31 mars, la Cades avait repris un montant de dettes de 134,5 milliards et son endettement net s'élevait à 96,9 milliards. L'objectif d'amortissement de la dette pour 2009 était de 4 milliards et elle est de 5,1 milliards dans cette loi de financement. L'aggravation de la dette sociale attise bien des convoitises. En effet, la Cades est l'un principaux émetteurs d'obligations européens non gouvernementaux. Elle permet à des investisseurs de bénéficier de la signature de l'État français, avec un rendement légèrement supérieur aux obligations souveraines. Parmi les principaux souscripteurs, les plus actifs restent le Japon et le Moyen-Orient et, à un degré moindre, la Chine. Cette dépendance de l'étranger n'est guère réjouissante.

La perspective d'un déficit 2009 supérieur à 20 milliards, sans précédent dans l'histoire de la sécurité sociale, a conduit le Gouvernement à annoncer en juin un prochain relèvement du plafond d'avances du régime général qui devrait être porté à près de 30 milliards. Si le niveau des taux courts à la fin du premier semestre allège le coût de portage de la dette sociale, le relèvement des plafonds d'avance ne permet pas de faire face à ces déficits structurels et conjoncturels. Ceux-ci ne pourront être apurés sans nouvelles recettes.

En 2005, nous avions fait voter un article dans la loi organique prévoyant que tout nouveau transfert de dette devait s'accompagner de rentrées supplémentaires. La Cades peut en principe assurer le remboursement de la dette qui lui a été confiée d'ici à 2021. Mais n'allez-vous pas faire sauter ce verrou, à savoir l'extinction de la dette à l'horizon 2021 et la compensation par des recettes supplémentaires de chaque déficit transféré ? Une telle solution serait moralement inacceptable car la dette pèserait alors lourdement sur les générations futures. Nous ne voterons donc pas cet article.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Vous nous faites un procès d'intention ! Nous n'avons jamais parlé de cela !

Mme Raymonde Le Texier.  - Cet article concerne l'objectif d'amortissement rectifié de la Cades et les prévisions de recettes rectifiées du F2R. Avec plus de 90 milliards de dette à amortir, la Cades gère une créance qui pèse déjà lourdement sur l'avenir de nos enfants et de nos petits-enfants. La dette sociale n'est pas un investissement pour l'avenir où les dépenses d'aujourd'hui sont les équipements ou les recettes de demain : elle ne fait que reporter les charges de fonctionnement du quotidien. C'est pourquoi, en 2005, dans le cadre de loi organique, nous avions voté un article prévoyant que tout nouveau transfert de dettes devait s'accompagner de recettes supplémentaires. C'est pour contourner ce principe que vous avez augmenté le plafond de l'Acoss, pour en faire un véritable crédit revolving et ainsi pouvoir cumuler les nouveaux déficits en vous défaussant de vos obligations. Ce mode de gestion ne fait que repousser artificiellement des décisions inéluctables. Or les déficits de 2009 et de 2010 n'étant pas financés, il faudra bien les transférer un jour ou l'autre à la Cades et augmenter la CRDS. L'objectif d'amortissement que vous nous présentez étant complètement déconnecté de la réalité, nous ne voterons pas cet article.

M. le président.  - Amendement n°255, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Alinéa 2

Supprimer cet alinéa.

Mme Isabelle Pasquet.  - La question de l'avenir du F2R n'est pas nouvelle : le 8 janvier, cinq organisations syndicales envoyaient une lettre au Président de la République afin « de lui rappeler les engagements sur la nécessité de pérenniser le Fonds de réserve des retraites ». Le Fonds n'atteindra jamais, en 2020, les 152 milliards initialement prévu. M. Sarkozy n'est pas le seul responsable : son prédécesseur a également fauté. La sécurisation de l'avenir des retraites de nos concitoyens ne semble en effet pas faire partie des priorités de la majorité.

La loi instaurant le F2R prévoyait plusieurs types de dotations : contrairement à ses engagements, le Gouvernement s'est contenté des 2 % de prélèvement social, et il a refusé de verser les recettes de privatisation.

En refusant la réduction de recettes de 200 millions destinés au F2R, nous entendons mettre un terme à l'appauvrissement de ce fonds car les plus pauvres de nos concitoyens seraient pénalisés, qui devraient cumuler emploi et retraite ou vivre dans la misère. Il est inacceptable que l'État continue à confondre les comptes sociaux et le budget de l'État.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - il s'agit vraisemblablement d'un amendement d'appel car nos collègues savent qu'il n'est pas possible de maintenir un montant de recettes qui ne correspond pas à la réalité. Le produit assis sur les revenus du capital n'a pas permis d'atteindre le montant espéré : on peut le regretter mais c'est ainsi. Il aurait été plus cohérent de proposer l'augmentation du prélèvement de 2 % à due concurrence des 200 millions manquants. Vous ne souhaitez pas taxer davantage le capital, ce qui me parait tout à fait logique de la part du groupe CRC. (Sourires) L'avis est donc défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Même avis car cet amendement n'est pas légitime.

L'amendement n°255 n'est pas adopté.

L'article 5 est adopté.

Articles additionnels

M. le président.  - Amendement n°256, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 5, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Un rapport sur la sécurité des instruments financiers détenus par le Fonds de Réserves des Retraites visé à l'article L. 135-6 du code de la sécurité sociale, est déposé au plus tard le 30 septembre 2011 sur le Bureau des Assemblées.

Mme Isabelle Pasquet.  - Nous vous avons déjà alertés l'année dernière sur la situation du Fonds de réserve des retraites (FRR), dont les actifs avaient fondu d'environ 25 %. Après avoir perdu plus de 3 milliards d'euros au premier trimestre 2008, il semblerait que le FRR progresse cette année de 10,5 % en raison d'une amélioration de la situation internationale et d'une gestion plus prudente. Or, son portefeuille comptant toujours 55 % d'actifs risqués, cette amélioration pourrait n'être que passagère. La représentation nationale et l'ensemble de nos concitoyens doivent disposer d'une analyse de la sécurité des instruments financiers détenus par le FRR.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Le FRR a été créé à l'initiative de Lionel Jospin.

M. François Autain.  - Absolument.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Il a choisi, pour les conseils de surveillance et d'administration, des hommes et des femmes compétents. Les placements effectués à l'époque et la crise survenue depuis ont abouti au résultat actuel, soit un manque à gagner de 4 milliards d'euros. L'annexe 8 du rapport contient déjà une analyse exhaustive des risques présentés par ce type de placements. Les responsables du FRR sont suffisamment éclairés pour gérer ce fonds en bon père de famille. Retrait ou avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Même avis.

L'amendement n°256 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°257, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 5, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 135-11 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « après avis du conseil de surveillance mentionné à l'article L. 135-8 ».

Mme Isabelle Pasquet.  - Il ne serait pas illogique que le conseil de surveillance, qui fixe les orientations générales de la politique de placement des actifs du FRR, en détermine également les règles prudentielles. Cet amendement relève d'une approche pragmatique et non dogmatique.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Les règles prudentielles sont fixées par un décret en Conseil d'État et le Fonds est placé sous la tutelle de l'État. Le conseil de surveillance fixe des orientations d'après les résultats obtenus par la gestion du conseil d'administration. Vos inquiétudes sont cependant partagées par la majorité de cette assemblée et par le Gouvernement, qui souhaitent renforcer les règles prudentielles pour éviter des pertes plus importantes. Avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Excellente argumentation ! Même avis.

L'amendement n°257 n'est pas adopté.

Article 6

I.  -  Au I de l'article 68 de la loi n° 2008-1330 du 17 décembre 2008 de financement de la sécurité sociale pour 2009, le montant : « 240 millions d'euros » est remplacé par le montant : « 190 millions d'euros ».

II.  -  Au IV du même article, le montant : « 44 millions d'euros » est remplacé par le montant : « 414 800 000 € ».

Mme Annie David.  - Cet article réduit la dotation du Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Ficqs). Créé par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007, ce fonds est censé améliorer l'efficacité de la politique de coordination des soins et le décloisonnement du système de santé. Or, pour ce qui est de la lutte contre les « zones blanches », tels les territoires ruraux ou de montagne, tout reste à faire.

Une réduction du Ficqs pourrait être envisagée si elle s'accompagnait de règles contraignantes pour les professionnels de santé refusant de s'installer dans les zones de faible densité. Plus généralement, il est étonnant que ce fonds ne soit pas totalement utilisé. Les consignes de prudence données pas vos services auraient permis de constituer une réserve de plus de 70 millions d'euros. Il serait logique que le Gouvernement ne récupère pas cette somme. Le Gouvernement et ses relais européens imposent des règles prudentielles aux organismes d'assurance complémentaire, les obligeant à constituer des réserves pour y piocher ensuite en loi de financement de la sécurité sociale. Nous voterons donc contre cet article.

M. Bernard Cazeau.  - Cet article réduit la dotation du Ficqs de 240 à 190 millions d'euros et augmente celle de l'Etablissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires (Eprus) de 44 à 414,8 millions d'euros. Compte tenu des tirages opérés par la Caisse nationale d'assurance maladie au titre du Ficqs en 2009, la réduction de la dotation de ce dernier permet de contenir l'augmentation de sa créance sur la branche maladie.

Le Ficqs est un outil primordial de la politique de prévention sanitaire : il finance des maisons de santé, des réseaux de soins, des structures de permanence des soins et l'installation de professionnels dans les zones déficitaires. Comme l'année dernière, la sous-consommation des crédits de ce fonds conduit à les rectifier à la baisse. Cette situation est d'autant plus intolérable que, dans de nombreux territoires, des projets importants ne sont pas financés.

Comment cela se fait-il ? Combien de projets opérationnels n'ont pas été financés ? On ne peut nous sermonner sur la qualité et la coordination des soins, et ne pas tenir compte des mesures que nous votons. Il faudra un jour allouer les crédits non consommés, si réellement ils existent, au financement de ces projets. Nous nous opposons donc à cet article sur le principe, et détaillerons notre position au sujet de l'amendement du Gouvernement qui modifie le financement du Ficqs et de l'Eprus.

M. François Autain.  - Cet article modifie l'équilibre de la part de l'État et de la Caisse nationale d'assurance maladie dans le financement de l'Eprus. Le montant financé par l'assurance maladie passera de 44 à 414,8 millions d'euros, soit une augmentation de 373,8 millions. L'amendement n°506 ramène cette augmentation à 188,3 millions, mais l'amendement n°507 prive l'assurance maladie des 300 millions de contribution exceptionnelle sur le chiffre d'affaires des mutuelles.

L'État souhaite donc se décharger encore davantage des dépenses engagées pour lutter contre la pandémie de grippe A. C'est pourtant à lui d'assumer les coûts induits par les décisions de santé publique prises dans des circonstances exceptionnelles. L'article 3131-1 du code de la santé publique est très clair sur ce point : le ministre de la santé peut prendre les mesures nécessaires « en cas de menace sanitaire grave appelant des mesures d'urgence, notamment en cas de menace d'épidémie ». La collectivité tout entière doit financer la campagne de vaccination.

En outre, nous nous interrogeons sur les conditions dans lesquelles ont été achetés les vaccins, avant même l'autorisation de mise sur le marché (AMM). Aucune pénalité n'a été prévue en cas de retard de livraison et le prix d'achat est plus élevé que celui obtenu par les autorités américaines. Pour ce qui est du nombre d'injections, l'Agence européenne du médicament en prévoit deux, mais la campagne de prévention française une seule. Pouvez-vous nous éclairer sur ce point, madame la ministre ?

L'enthousiasme pour cette vaccination est très faible, tant dans les professions de santé que dans la population. Les 94 millions de doses risquent donc d'excéder les besoins. Que ferez-vous de ce qui vous restera sur les bras ? Allez-vous demander à l'assurance maladie de le prendre en charge ?

Je déplore également que les médecins et les pharmaciens aient été tenus à l'écart de cette campagne.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Plusieurs questions m'ont été posées sur la campagne de vaccination, notamment par M. Autain.

M. Nicolas About.  - Qui devrait se faire vacciner ! (Sourires)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Nous sommes confrontés à la première pandémie du siècle, une grippe qui n'a rien à voir avec la grippe saisonnière. Des formes très graves ont touché des personnes qui ne présentaient aucun risque particulier, en particulier des enfants, et ce de façon parfois fulminante. Tous nos compatriotes pourront se faire vacciner.

Les différences de prix s'expliquent par des différences techniques. Le Baxter est plus coûteux parce qu''il n'est pas cultivé sur une base d'oeufs mais sur une base cellulaire ; nous en avons acheté 50 000 doses pour les allergiques à l'oeuf.

Nous ne souhaitons pas être liés à un seul fournisseur. Afin que les choses soient tout à fait transparentes, j'ai indiqué au Parlement les montants précis, le nombre de doses, leur prix. Nous avons été aidés par des spécialistes de la construction des prix pharmaceutiques. J'ai agi en concertation aussi bien formelle qu'informelle avec mes collègues européens afin de négocier les prix de façon plus efficace.

Pourquoi 94 millions de doses ? Quand elles ont été achetées, les autorités sanitaires jugeaient que deux injections étaient nécessaires ; il semble aujourd'hui qu'une seule suffise. C'est une bonne nouvelle, même s'il faudra peut-être conserver deux doses pour les enfants.

Que faire des excédents éventuels ? Je n'ai aucune crainte là-dessus ! Des pays moins précautionneux que nous -regardez la situation de l'Ukraine !- pourront en avoir besoin. Même les États-Unis n'ont pas été assez précautionneux.

Pourquoi pas les généralistes ? Pour cette raison simple qu'à l'heure actuelle, le vaccin se présente dans des flacons multi-doses qui doivent être utilisés dans la journée. Combien un généraliste devrait-il en commander ? Nul ne le sait. Combien disposent d'un frigo adéquat ? (Exclamations sur les bancs socialistes) Vous imaginez les problèmes de traçabilité et les risques de perte !

Les deux tiers des généralistes se sont d'ores et déjà fait vacciner, et 100 000 professionnels de santé dans les hôpitaux, et ils sont 10 000 de plus à le faire chaque jour. Ils savent qu'ils doivent se protéger, et aussi leurs patients. Un malade qui vient de décéder de la grippe l'avait contractée en milieu hospitalier... Je rends hommage aux professionnels de santé qui ont pris la mesure des risques induits par la pandémie.

M. le président.  - Amendement n°258, présenté par M. Fischer et les membres du groupe CRC-SPG.

Supprimer cet article.

Mme Annie David.  - Avec cet article, le Gouvernement entend récupérer 50 millions alloués initialement au Fiqcs, au prétexte de non-utilisation de tous les crédits alloués. Nous nous interrogeons sur cette sous-utilisation alors que le renouvellement des pratiques de la médecine est au coeur des préoccupations des professionnels de santé, à commencer par les jeunes diplômés. Une majorité de jeunes médecins voudraient rompre leur isolement et favoriser l'exercice collectif et pluridisciplinaire. Malgré le nombre des projets déposés, les crédits ne seraient pas entièrement utilisés ! Il y a de quoi s'étonner.

Nous nous opposons à la diminution de ces crédits, considérant qu'il est plus facile de moduler les règles d'attribution de crédits déjà existants que d'augmenter ceux-ci. Les besoins sont grands. Il n'y a jamais eu autant de médecins installés en France et subsistent pourtant des zones déficitaires : la Franche-Comté compte 123 généralistes pour 100 000 habitants et la région Centre 81 ; la région Provence-Alpes-Côte-d'Azur compte 65 spécialistes pour 100 000 habitants, et la région Centre 32.

Il faut donc des mesures contraignantes quant à l'installation des professionnels de santé ou alors accroître les aides en faveur d'un exercice collectif et décloisonné de la médecine, ces deux mesures devant s'accompagner d'une vraie politique d'aménagement du territoire.

Notre groupe est très attaché au mode de médecine qui est celui pratiqué dans les centres de santé : exercice collectif de la santé, souvent pluridisciplinaire, salarié et à tarifs opposables. Ces centres pratiquent également le tiers payant, qu'ils couplent autant que possible avec l'absence d'avance de frais pour les patients. Cette pratique, parce qu'elle permet à la sécurité sociale d'être plus performante et plus efficiente, devrait ouvrir droit au financement par le Fiqcs, ce qui n'est actuellement pas le cas.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Je constate une nouvelle fois que le Sénat a souvent le tort d'avoir raison trop tôt Le Gouvernement serait bien inspiré de nous suivre davantage. L'an dernier, nous vous avons dit, au vu de la sous-consommation des crédits alloués en 2007, que le Fiqcs n'avait pas besoin de 240 millions. Vous avez refusé de nous entendre et cette fois, vous allez bien au-delà de la diminution que nous vous suggérions. Entre-temps, des crédits ont été mobilisés inutilement.

La dotation est suffisante pour 2009 et je ne puis donc être favorable à cet amendement, qui témoigne d'un manque de clairvoyance.

Si on supprime 400 millions pour la vaccination, comment la finance-t-on ? Ne reprochez pas au Gouvernement d'appliquer le principe de précaution qui a valeur constitutionnelle. En revanche, puisque l'Ukraine et les États-Unis demandent des vaccins, ne pourrait-on revendre des doses au double de leur prix d'achat ? (Sourires)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Le rapporteur général a dit beaucoup de choses avec pertinence et humour. Nous avons tiré les conséquences d'une nouvelle sous-consommation des crédits mais gardons la possibilité de mener les missions dévolues au Fiqcs. Celui-ci est parfois confronté à une absence de projets viables : ce n'est pas un guichet ouvert, où les promoteurs de projets -pas toujours pertinents- viendraient se servir ! Les projets doivent être inspirés par une logique d'aménagement du territoire, portés par des professionnels matures et associés à une démarche de justice et d'accès aux soins. Il est difficile de lancer des projets insuffisamment mûris : certaines maisons pluridisciplinaires sont vides ! Il n'est pas légitime que des projets soient entièrement financés par des subventions publiques. Nous verrons si les crédits sont consommés ; en tout cas, l'enveloppe est assez importante pour faire face à une montée en charge du dispositif.

M. François Autain.  - Plus on étend les compétences du Fiqcs, et moins il dépense les fonds.

Je ne m'explique pas cette contradiction apparente, sauf à imaginer que le Gouvernement ne mène pas une politique volontariste en faveur des nouveaux modes d'exercice de la médecine et des maisons pluridisciplinaires. Je le déplore. La loi vient d'étendre les compétences du Fonds : avec une politique volontariste, ses dépenses devraient augmenter.

Mme Annie David.  - J'ai bien entendu la ministre et je lui accorde que le Fonds n'est pas un guichet où se servir pour des projets non matures. Il n'y en a pas moins de zones blanches. Le Fiqcs pourrait apporter une aide supplémentaire, administrative et logistique, pour des projets qui ne répondent pas assez aux critères. En montagne, ceux qui sont à proximité des stations renommées de ski ont accès aux soins, mais beaucoup d'endroits sont désertifiés. Il faudrait aider à l'installation dans ces zones. Or les centres de santé, qui offrent une réponse très pertinente, ne bénéficient pas du Fiqsc.

M. Bernard Cazeau.  - Nous soutiendrons l'amendement du groupe CRC : nous avons dit ce que nous pensions du Fiqsc. Je ne reviens pas sur ce qui est conforme ou non au droit, car il faudrait aller au fond des choses pour distinguer les bons projets pas suivis des mauvais qui l'ont été. Je m'interroge en revanche sur le propos de la ministre relatif à l'absence de réfrigérateur dans les cabinets médicaux. (Protestations à droite) Les vaccins doivent être conservés au moins à + 3°. Vous jetez la suspicion sur la validité des vaccins des cabinets médicaux où l'on est obligé de conserver les vaccins quelques jours. Les généralistes n'apprécieront pas beaucoup ces propos.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Réservez votre indignation à des causes plus légitimes. La vaccination ne peut être que collective puisque les flacons multi-doses doivent avoir une utilisation extrêmement rapide, d'où le choix de centres de vaccination collectifs. C'est vrai, il y a d'excellents appareils de réfrigération dans les cabinets médicaux, et d'autres qui sont un peu moins fiables. J'ai surtout voulu sécuriser la vaccination contre le virus H1N1.

L'amendement n°258 n'est pas adopté.

M. le président.  - Amendement n°506, présenté par le Gouvernement.

Alinéa 2

Remplacer le montant :

414 800 000 euros

par le montant :

188 300 000 euros

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Nous avons commandé 94 millions de doses de vaccin, pour lesquelles les assurances complémentaires ont décidé depuis le vote à l'Assemblée nationale d'apporter un concours exceptionnel de 300 millions. L'établissement de préparation et de réponse aux urgences acquiert les vaccins et c'est à lui, plutôt qu'à l'assurance maladie que nous avons affecté cette contribution. Compte tenu de l'autorisation de mise sur le marché, le taux réduit de TVA peut s'appliquer, d'où une baisse de 97 millions du coût de l'acquisition. Enfin, les vaccins offerts à l'OMS conformément aux engagements du président Sarkozy sont intégralement financés par l'État, soit 56 millions pour 9 millions de doses.

Le financement de la préparation à la pandémie est ainsi équitablement réparti : la préparation représente 1,5 milliard et les produits de santé 1,1 milliard, dépenses prises en charge par l'Eprus financé à parité par l'État et l'assurance maladie. Ce financement sera complété par la contribution des assurances complémentaires. L'assurance maladie prend en charge les dépenses des professionnels de santé qui viendront dans les centres de vaccination sur la base du volontariat, la réquisition n'étant là que pour couvrir leur responsabilité civile ; la logistique est assumée par l'État. Cette nouvelle maquette financière respecte un partage 50-50 et l'amendement tire les conséquences des remodelages intervenus.

M. le président.  - Amendement n°510, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéa 2

Remplacer le montant :

414 800 000 euros

par le montant :

338 300 000 euros

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - La défense de cet amendement vaudra avis sur celui du Gouvernement. La commission propose de réduire la dotation de la Cnam à l'Eprus pour tenir compte du changement de taux de TVA sur les vaccins, et du financement par l'État de la mise à la disposition de l'OMS de 9 millions de doses. Sur l'amendement n°506, il me semble nécessaire de rafraîchir la mémoire du Gouvernement. Le texte soumis au Conseil d'État prévoyait que la part de l'Unocam serait versée directement à l'assurance maladie et non à L'Eprus. Je rappelle que lors de la mise en place du plan Biotox, notre commission s'était prononcée pour un financement à 100 % par l'État. Ensuite, nous avons obtenu, après des discussions acharnées, et le soutien du Sénat, un financement partagé par moitié.

M. François Autain.  - C'est insuffisant !

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Le Gouvernement s'appuie aujourd'hui sur cet accord pour faire supporter à l'assurance maladie 50 % de la dépense. Or, dans l'esprit du législateur, cette clé de répartition concernait l'ensemble des produits de santé et non la réserve sanitaire. Le Gouvernement étend cette clé à tout, y compris à la réquisition des professionnels de santé. Nous comprenons la rectification due à la TVA et aux livraisons à l'OMS mais, pour le reste, nous ne sommes pas d'accord avec l'amendement du Gouvernement. L'assurance maladie est un tout qui comprend le régime obligatoire et les régimes complémentaires et il n'y a aucune raison que la contribution de l'Unocam vienne diminuer la contribution de l'État. Dans ce débat purement comptable entre l'État et la Cnam, la position de notre commission est claire : le financement doit être partagé à parité pour les produits de santé, non pour le volet sanitaire !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis de la commission des finances   - Au risque d'intervenir un peu à contre-emploi, je soutiens la position du rapporteur général. L'amendement n°506 diminuerait la participation de l'État. Serait-il impertinent de soutenir que la lutte contre la pandémie est une fonction régalienne de l'État et que ce dernier perçoit la TVA sur les vaccins, même si le taux en a été abaissé ? Il serait déplorable qu'il se fasse de l'argent avec cette pandémie !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Ah ? Parce que vous croyez que l'État se fait de l'argent avec cette pandémie ?

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis.  - Vous-même avez-dit que, dès que l'AMM a été obtenue, le taux de TVA est passé à 5,5 %. Même si je ne suis pas dans mon rôle de commissaire des finances en le disant, je tiens à faire remarquer que, avec l'amendement n°506, l'État se défausse encore un peu plus de ses responsabilités financières.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - On aurait très bien pu disposer de vaccins unidoses, vendus en pharmacie, et envoyer les gens se faire vacciner chez leur généraliste, au prix d'une consultation, le tout étant remboursé à 65 % par l'assurance maladie et, éventuellement, à 35 % par les complémentaires. L'État n'aurait rien versé !

Ce que vous oubliez complètement, les uns et les autres, ce sont les frais logistiques à la charge de l'État ! Devrions-nous faire payer à l'assurance maladie 50 % de ces frais, et notamment l'armement de 1 060 centres de vaccination ? La logistique de l'Eprus est supportée à parité, l'assurance maladie paie les professionnels de santé et l'État paie les frais d'armement opérationnel des centres. Au total, la répartition est bien de 50-50. Il faut prendre en compte toutes les dépenses, et pas uniquement celles qui vous arrangent...

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Je vous renvoie l'argument. D'après le code de la santé, c'est à l'État, non à l'assurance maladie, de financer la réquisition des moyens logistiques des grandes actions de santé publique ! Nous avions trouvé, après d'âpres négociations, le compromis de payer à parité les produits de santé. Mais il n'a jamais été question de faire de même avec la logistique ! Ce n'est pas par défiance envers le Gouvernement mais nous invitons à repousser son amendement pour s'en tenir à la position de la commission. Quitte à corriger le tir dans un futur projet de loi de financement... (Applaudissements sur de nombreux bancs à droite et sur certains bancs à gauche)

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Je suis ministre de la santé et de l'assurance maladie : il est absurde d'opposer ces deux fonctions ! Qui prend les risques politiques liés aux restructurations de l'assurance maladie, sinon moi ? Je souhaite préserver l'équilibre 50-50, et je crois que les tableaux que j'ai présentés témoignent du sérieux de ma démarche.

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Nous avons le même souci de l'équilibre.

M. Gérard Dériot.  - Nous chicanons pour savoir qui paie quoi, alors qu'une pandémie est en cours. Il s'agit d'un problème de santé publique !

M. François Autain.  - L'État doit donc payer.

M. Gérard Dériot.  - L'important est que Mme la ministre ait pris les devants et commandé des doses de vaccins pour protéger la population. Monsieur Cazeau, vous pouvez toujours jouer du violon : vous n'y êtes guère meilleur que lorsque, dans votre cabinet, vous vous occupiez de votre réfrigérateur !

M. Bernard Cazeau.  - C'est une attaque gratuite !

M. Gérard Dériot.  - Ces chicaneries sont ubuesques.  Nous nous accordons tous pour préserver la répartition 50-50, mais chacun y fait entrer ce qu'il veut : cela me rappelle les débats sur les financements croisés... Les organismes complémentaires veulent faire connaître le montant de leur participation, mais on ne pense qu'à celle de la Cnam. L'essentiel, toutefois, est que la campagne de vaccination puisse se dérouler dans de bonnes conditions. (Mme Catherine Procaccia applaudit)

M. Bernard Cazeau.  - L'attaque de M. Dériot, très inélégante... (Mme la ministre tente d'intervenir) Vous n'avez pas la parole, madame la ministre ! (Rires unanimes) ... me surprend d'autant plus qu'il est habituellement courtois. Cela montre qu'il est en service commandé pour jouer du violon ! La réponse de Mme la ministre ne m'a pas convaincu : elle parle du « coût des armements » -quel langage martial !- mais elle n'a pas donné suite à la demande que j'ai formulée, en en tant que président du conseil général de Dordogne, pour que la protection maternelle et infantile (PMI) prenne en charge la vaccination. Les armements ont bon dos !

M. François Autain.  - Notre groupe soutient la position de M. le rapporteur général. Nous voudrions même aller plus loin, puisque à notre sens la vaccination contre la grippe H1N1 devrait être entièrement prise en charge par l'État. Mme la ministre évoquait la possibilité de faire pratiquer la vaccination par les médecins de ville avec des doses obtenues en pharmacie : c'est ce qui se passe pour la grippe saisonnière, et nous ne voyons aucune objection à ce que l'assurance maladie rembourse ces vaccinations. Mais la pandémie est un problème de santé publique ! Les doses ont d'ailleurs été achetées à l'initiative du Gouvernement : l'assurance maladie n'a pas à les payer.

M. Jégou, dans son rapport sur la gestion du « stock national santé » par l'Eprus, a mis en évidence la contradiction entre la constitution d'un stock considérable de Tamiflu et l'efficacité toute relative de ce traitement. La Direction générale de la santé a d'ailleurs demandé à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé d'étudier la possibilité de reporter la date de péremption de stocks de Tamiflu inutilisés.

Mme Raymonde Le Texier.  - Nous avons rarement l'occasion de nous prononcer sur un conflit entre la commission et le Gouvernement. Cette fois-ci, M. le rapporteur a été plus convaincant que Mme la ministre.

Nous nous étonnons que le texte initial, adopté en l'état par l'Assemblée nationale, ait prévu le décuplement de la contribution des régimes obligatoires d'assurance maladie au financement de l'Eprus, qui serait passée de 44 millions à 412 millions d'euros, et que deux semaines plus tard le Gouvernement ait déposé un amendement pour ramener ce montant à 188 millions. Quelle facilité à manipuler les chiffres !

Lors de la discussion du projet de loi à l'Assemblé nationale, l'examen des contrats de commande de vaccins a donné lieu à un débat houleux entre Mme la ministre et M. Gérard Bapt, rapporteur spécial de la commission des finances sur le budget de la sécurité sociale. Celui-ci avait révélé que la baisse du coût des vaccins de 808 à 712 millions d'euros était due au passage de la TVA à 5,5 %. Il est inconcevable que le Gouvernement se soit rendu compte de cette baisse au cours de l'examen du texte !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - C'est parce que l'autorisation de mise sur le marché est intervenue.

Mme Raymonde Le Texier.  - Pourquoi n'en a-t-il pas fait part dès qu'il en a eu connaissance ? Je m'interroge non seulement sur ses capacités de gestion, d'évaluation et de maîtrise des dépenses, mais aussi sur sa bonne foi.

La contribution demandée aux organismes complémentaires est excessive. Nous défendrons à l'article 10 des amendements destinés à y remédier.

M. Gilbert Barbier.  - Au terme de cette discussion très technique, au cours de laquelle la commission et le Gouvernement ont échangé des arguments contradictoires -comme le dit M. le rapporteur général, l'assurance maladie doit participer au financement des produits de santé et non de l'ensemble des besoins de l'Eprus- je propose un compromis : (exclamations amusées) pourquoi ne pas augmenter la contribution de l'assurance maladie de 100 millions d'euros, soit la moitié de ce que demande le Gouvernement ? (M. Alain Vasselle, rapporteur général, s'y refuse)

M. Yves Daudigny.  - Comptes d'apothicaire ! (Sourires)

L'amendement n°506 n'est pas adopté.

L'amendement n°510 est adopté.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Madame Le Texier, les médicaments qui n'ont pas obtenu d'autorisation de mise sur le marché sont soumis à une TVA de 19,6 % ; une fois cette autorisation obtenue, le taux est ramené à 5,5 %.

Bref, il n'y avait aucune zone d'ombre ! Madame Le Texier, je ne vous ferai pas l'injure de croire que vous ignoriez cette différence de taux de TVA. C'est le b.a.-ba. pour des spécialistes tels que vous ! J'ai communiqué au Sénat le montant des marchés, le nombre de doses et leur prix. Toutes ces informations figurent, au reste, sur le site du Sénat depuis que la commission d'accès aux documents administratifs l'a autorisé. Et tous les parlementaires qui ont consulté ces documents ont salué la parfaite transparence dont le Gouvernement a fait preuve sur ce dossier. Je ne peux pas être plus royaliste que le roi !

L'article 6, modifié, est adopté.

Article 7

I.  -  Au titre de l'année 2009, les prévisions rectifiées des objectifs de dépenses, par branche, de l'ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale sont fixées à :

II.  -  Au titre de l'année 2009, les prévisions rectifiées des objectifs de dépenses, par branche, du régime général de sécurité sociale sont fixées à :

M. Bernard Cazeau.  - Cet article élude, encore une fois, la question fondamentale de la prise en charge de la dépendance. En effet, avec le vieillissement de la population, les dépenses devaient passer de 1,1 % à 1,55 % du PIB de 2009 à 2025, entraînant une augmentation des coûts salariaux de 17,6 à 32,5 millions durant la même période en euros constants. L'année 2009 était l'occasion historique d'envisager la question de la dépendance dans son entièreté : les retraites, la santé, les dépenses médico-sociales. A mesure que nous élaborons nos budgets départementaux, les services de l'État nous annoncent, dans un style technocratique, que nous devrons faire des économies pour les dépenses médico-sociales.

M. Guy Fischer.  - Très juste !

M. Bernard Cazeau.  - Conséquence de la crise, la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, la CNSA, a réduit son budget par deux fois cette année et les fonds transférés aux départements pour financer l'allocation personnalisée d'autonomie, l'APA, sont moins élevés que prévu. Pour la première fois, la participation des départements devrait dépasser 70 % de l'APA. Cette situation est inadmissible compte tenu des difficultés financières des départements qui s'aggraveront demain avec la réforme de la taxe professionnelle.

L'article 7 est adopté.

Article 8

Au titre de l'année 2009, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie rectifié de l'ensemble des régimes obligatoires de base est fixé à :

M. Bernard Cazeau.  - La révision du taux de progression de l'Ondam pour 2009 de 3,3 à 3,4 %, laquelle ne tient pas compte des dépenses liées à la grippe H1N1, ne suffira pas à répondre à la demande de soins ambulatoires et aux besoins du secteur hospitalier intégralement financé, désormais, par la T2A. En outre, le faible dépassement de l'Ondam de 300 millions a été obtenu au prix d'économies sur les dépenses médicosociales -moins 150 millions- les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation déléguées aux hôpitaux -moins 25 millions- et le Fonds d'intervention pour la qualité des soins de ville -moins 50 millions. Enfin, je regrette que le débat se limite à l'Ondam remboursable quand nos concitoyens, par manque de médecins en secteur 1, sont confrontés à d'importants dépassements d'honoraires. Si l'on tenait compte de l'ensemble des dépenses de santé, y compris celles financées par les complémentaires, les chiffres seraient moins élogieux !

M. Yves Daudigny.  - Après l'excellente explication de M. Cazeau, (exclamations ironiques à droite) je veux insister sur le gel des crédits destinés aux personnes âgées de l'Ondam médico-social. Cette mesure est particulièrement malvenue compte tenu des difficultés des établissements, des problèmes de tarification et de la baisse des crédits de la CNSA. (Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre, le conteste) Les excédents financiers de la Caisse auraient pu concourir au financement de l'APA et de la prestation de compensation du handicap, la PCH, même si ce n'était pas leur destination initiale. A situation exceptionnelle, mesure exceptionnelle. Le Gouvernement a refusé cette solution, contre l'avis de tous les autres membres de la CNSA. Cette mauvaise mesure de politique sociale témoigne d'un manque de respect envers les collectivités territoriales. Raison de plus de ne pas voter cet article !

M. Guy Fischer.  - Avec la PCH et l'APA, on voit bien que les assurés sociaux sont non seulement ponctionnés mais qu'ils devront également faire face à la hausse inexorable du reste à charge. Autre exemple : l'augmentation du forfait hospitalier de 12,5 % ! Une hausse incroyable quand les salaires sont gelés ; ceux de la fonction publique seront contenus à 0,5 %. En conséquence, le pouvoir d'achat sera réduit.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - Non, pas du tout !

M. Guy Fischer.  - Vous faites peser une pression considérable sur les salaires et les retraites des petites gens !

M. Jean-Pierre Godefroy.  - Très bien !

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - Cessons cet amalgame entre les comptes de 2009, que nous arrêtons, et le budget pour 2010. Vous savez bien que l'augmentation du forfait hospitalier est pour 2010 ! Plutôt que de vous livrer à cet exercice, vous auriez mieux fait de souligner que l'Ondam, pour la première fois depuis 1997, a été respecté cette année à 300 millions près...

M. Guy Fischer.  - Sur le dos de qui ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général.  - ... grâce à la ferme volonté de la ministre -j'espère que nous poursuivrons sur cette voie- et que la progression de 3 % de l'Ondam pour 2010 représente un effort considérable du Gouvernement.

M. Bernard Cazeau.  - Nous l'avons dit, mais vous n'avez pas écouté !

L'article 8 est adopté.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.  - En vertu de l'article 44-6 du Règlement, le Gouvernement, conformément au souhait de M. Woerth, demande la réserve des articles additionnels après l'article 9 et l'examen en priorité des articles 13 et 17 ainsi que des articles additionnels après l'article 17.

Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales.  - Avis favorable.

L'ordre du jour de la commission étant très chargé, je souhaite que la séance ne reprenne qu'à 14 h 45.

La priorité est ordonnée.

La deuxième partie est adoptée.

La séance est suspendue à midi et demi.

présidence de Mme Catherine Tasca,vice-présidente

La séance reprend à 14 h 55.