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Compte rendu analytique officiel du 14 novembre 2009

Financement de la sécurité sociale pour 2010 (Suite)

Discussion des articles (Suite)

L'amendement n°463 n'est pas soutenu, non plus que l'amendement n°464.

M. le président. - Amendement n°515, présenté par le Gouvernement.

Après l'alinéa 10

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - L'article 33 précité est complété par deux paragraphes ainsi rédigés :

« VIII. - Par dérogation à l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, jusqu'à une date fixée par décret et au plus tard jusqu'au 1er janvier 2012, la part des frais d'hospitalisation, des actes et consultations externes mentionnés à l'article L. 162-26 du même code, prise en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie au titre des soins dispensés dans le cadre des activités de médecine exercées par les hôpitaux locaux au sens de l'article L. 6141-2 du code de la santé publique, dans sa version antérieure à la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 susvisée, est incluse dans la dotation annuelle de financement mentionnée à l'article L. 174-1 de ce même code.

« IX. - Les dispositions du I, à l'exclusion du quatrième alinéa, celles du II et du V, à l'exception du G, du présent article sont applicables aux activités de médecine exercées par les hôpitaux locaux au sens de l'article L. 6141-2 du code de la santé publique, dans sa rédaction antérieure à la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 susvisée, selon des modalités et un calendrier fixés par décret, et sous les réserves suivantes :

« 1° Le B du V s'applique à compter d'une date fixée par décret ;

« 2° À la fin du dernier alinéa du C et dans la seconde phrase du D du V, l'année : « 2012 » est remplacée par les mots : « une date fixée par décret ».

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cet amendement prend en compte la situation spécifique des hôpitaux locaux, qui sont aujourd'hui financés en dotation globale. L'Assemblée nationale a procédé de manière similaire pour la Guyane. La suppression de la catégorie des hôpitaux locaux par la loi HPST entraîne leur basculement dans le droit commun ; ils devraient ainsi dès le 1er janvier 2010 être financés en T2A à 100 %, affectée du coefficient de transition de l'année. Mais ils ne sont pas prêts -le codage des actes n'y a pas été fait de façon exhaustive et les effets du basculement n'ont pas été mesurés. L'amendement tend à maintenir le mode de financement dérogatoire au plus tard jusqu'en 2012, puis à aménager le calendrier de la transition par décret.

M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Avis favorable.

L'amendement n°515 est adopté.

L'amendement n°461 n'est pas soutenu.

M. le président. - Amendement n°301, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Après le troisième alinéa du même V, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« - pour mesurer et prévenir les taux d'infection nosocomiale et de mortalité, le nombre d'hospitalisations évitables, les taux de réadmission et de mortalité post-hospitalière ; »

M. François Autain. - J'avais déposé un amendement voisin lors de l'examen de la loi HPST. Il s'agit de traduire dans la loi l'injonction prononcée par le Président de la République dans son discours du 22 septembre 2008 à Bletterans, et d'enrichir ainsi le rapport déjà prévu sur la mise en oeuvre de la T2A. Si je le redépose sur ce texte, c'est qu'il a un impact financier indéniable.

Nos voisins européens publient déjà de tels indicateurs. L'Institut de recherche et documentation en économie de la santé (Irdes) déplorait en 2008 le retard de la France ; les résultats publiés en mai 2005, dans la revue Études et résultats de la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees) d'une étude consacrée aux événements indésirables graves observés dans les établissements de santé suggèrent que la question n'est pas anodine. On y apprend par exemple que les admissions causées par des événements indésirables graves représentaient 3 % à 5 % de l'ensemble des séjours, et étaient plus fréquentes en médecine qu'en chirurgie ; que près de 50 % de ces événements étaient associés à des produits de santé et que la moitié d'entre eux étaient évitables ; que près de deux événements identifiés pendant l'hospitalisation sur cinq seraient évitables et que, dans deux cas sur cinq, ils prolongeaient l'hospitalisation. Les auteurs de l'étude imputaient cette situation à des défauts d'organisation et aux contraintes financières qui pèsent sur les établissements. Or la T2A a des conséquences organisationnelles. On estime à 400 le nombre d'événements indésirables graves survenant chaque jour dans les établissements publics et privés ; leur impact financier est réel.

M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Nous nous sommes déjà prononcés lors du vote de la loi HPST. Avis défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - L'amendement est satisfait : le rapport sur la mise en oeuvre de la T2A traite déjà de la qualité des soins, dont le taux d'infections nosocomiales est un des indicateurs.

M. François Autain. - Satisfait, je ne sais pas... J'y reviendrai si nécessaire l'année prochaine.

L'amendement n°301 est retiré.

M. le président. - Amendement n°19, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

I. - Alinéa 15

Supprimer les mots :

de dispositions communautaires ou

et les mots :

ou en application d'un accord particulier conclu par la France soit dans le cadre de dispositions communautaires, soit dans le cadre d'un accord conclu avec cet Etat

II. - Après l'alinéa 15

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Au neuvième alinéa de l'article L. 174-1-1, après les mots : « au titre » sont insérés les mots : « du 7° du présent article et »

III. - Alinéa 17

Remplacer les mots :

des accords mentionnés

par les mots :

de l'accord mentionné

M. Alain Vasselle, rapporteur général. - L'article 32 permet notamment la prise en charge des frontaliers qui se font soigner dans un hôpital étranger pour des raisons pratiques. Les dépenses correspondantes seront prises en compte dans l'Ondam. Il convient cependant d'écarter celles qui relèvent d'engagements communautaires : les remboursements suivent alors un circuit particulier via le Centre de liaisons européennes et internationales de sécurité sociale et sont pris en compte dans un sous-objectif particulier de l'Ondam.

L'amendement n°19, accepté par le Gouvernement, est adopté.

L'article 32, modifié, est adopté.

Articles additionnels

M. le président. - Amendement n°184, présenté par MM. P. Blanc, Laménie et Gilles, Mlle Joissains et M. Gournac.

Après l'article 32, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le II de l'article L162-22-2 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« II. - Un décret en Conseil d'Etat, pris après avis des organisations nationales les plus représentatives de ces établissements, détermine les modalités selon lesquelles, chaque année, sont déterminées les évolutions des tarifs des prestations compatibles avec le respect de cet objectif. Il prend en compte à cet effet notamment l'évolution des charges au titre des soins dispensés l'année précédente, des prévisions de l'évolution de l'activité des établissements pour l'année en cours ainsi que de l'évaluation prévisionnelle de la croissance de cette activité pour les années à venir et les changements de régime juridique et financier de certains établissements. »

M. Paul Blanc. - La loi de financement pour 2006 a affiné l'objectif quantifié national pour les établissements de soins de suite et pour les établissements de psychiatrie. Depuis lors, les créations et fermetures d'établissements et les changements de régime juridique et financier sont pris en compte. Mais la loi de financement pour 2009 a supprimé la mention des éléments entrant dans la détermination de l'objectif national, en contradiction avec la volonté constante du Parlement de coller à la réalité. Plus on retire de paramètres, plus les objectifs risquent de devenir inexacts, irréalistes, arbitraires. Nous réintégrons dans la loi des dispositions qui y figuraient antérieurement et ajoutons une évaluation prévisionnelle de croissance de l'activité.

M. le président. - Amendement identique n°466, présenté par MM. Milon et Houpert et Mmes Sittler et Panis.

M. Alain Milon. - Il est défendu.

M. Alain Vasselle, rapporteur général. - La demande est légitime mais ces éléments n'ont pas disparu : ils étaient du domaine réglementaire et figurent donc dans un décret de février 2009. Les charges des établissements, les gains de productivité envisageables, les changements de régime juridique ou financier sont mentionnés !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je vous le confirme, ces dispositions ont été réintégrées par décret et les amendements sont donc sans objet.

M. Paul Blanc. - Je regrette que nous ne soyons pas informés de la publication des décrets.

Les amendements identiques nos184 et 466 sont retirés.

M. le président. - Amendement n°152, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 32, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« 4° Pour les établissements privés autres que les établissements privés non lucratifs, les tarifs intègrent les honoraires des médecins libéraux qui y exercent. »

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. - La convergence est un chemin semé d'embûches. Nous souhaitons que les honoraires médicaux soient intégrés dans les coûts de séjour des cliniques privées, comme ils le sont dans les établissements publics.

Malgré l'affichage d'un report d'échéance, le processus de convergence suit son cours. Mais les établissements publics affichent un coût « tout compris » et la régulation prix-volume leur est donc défavorable. Prendre en compte les dépassements d'honoraires dans le privé ferait progresser la régulation. Cessons de soumettre le secteur public à une double peine : les rémunérations des professionnels médicaux sont intégrées dans sa tarification ; et les établissements privés non seulement n'incluent pas dans leurs tarifs les honoraires des médecins mais pratiquent des dépassements parfois excessifs.

M. Alain Vasselle, rapporteur général. - La commission ne vous suit pas mais admet que cet élément doit être intégré dans le calcul des prestations. Quoi qu'il en soit, vous voulez aller encore plus vite que moi dans la convergence. Je relève une petite contradiction avec le vote de M. Cazeau lorsque j'ai proposé de ramener l'échéance de 2018 à 2014. Vous voulez quant à vous une convergence immédiate ! Votre mesure est prématurée. Aller vite, oui, mais pas à marche forcée. Défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je partage cet avis. L'intégration des honoraires des médecins dans les coûts des établissements privés remettrait en cause l'exercice libéral de leur activité ; ils sont payés à l'acte et ne sont pas des salariés de la clinique. En revanche, pour les comparaisons, tout est pris en compte, non seulement les honoraires mais les actes d'imagerie, de biologie, les frais de transport, etc. Et il reste toujours un écart de 27 %.

M. Guy Fischer. - Je crois Mme la ministre... à moitié.

M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Décidément !

M. Guy Fischer. - C'est que nous avons subi l'avalanche du lobbying des établissements privés ! Il y a en réalité des différences énormes de tarification dans les actes. Par exemple, la chirurgie répétitive, dans laquelle le pronostic vital n'est pas engagé, se pratique à 65 % voire 70 % dans le privé ; les cliniques appliquent à leur bloc opératoire les critères de rentabilité de la Générale de santé. La comparaison ne peut être totalement juste. Nous soutenons l'amendement n°152.

L'amendement n°152 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°469, présenté par MM. Milon, Houpert et Barbier et Mmes Sittler et Panis.

Après l'article 32, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 3° du I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« 4° Le cas échéant, les coefficients d'aménagement du territoire s'appliquant aux tarifs nationaux et aux forfaits annuels mentionnés ci-dessus, afin de tenir compte des situations qui affectent certains établissements et de leur permettre d'améliorer leur capacité d'attractivité des personnels en raison de leur isolement géographique. »

M. Alain Milon. - Certains facteurs géographiques ont une incidence non négligeable sur le prix de revient des prestations ; il faut donc appliquer des coefficients correcteurs. Les établissements situés dans des zones d'isolement sanitaire doivent bénéficier de tarifs corrigés.

M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Vous proposez des coefficients d'aménagement du territoire. Mais certaines régions sont déjà considérées comme des exceptions et cela suscite des contestations. En outre, l'unicité disparaît, car chaque territoire invoquera des spécificités. C'est plutôt dans la dotation Migac qu'il faut tenir compte des spécificités.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - C'est ce que nous faisons. Mais un zonage en cette matière serait une peau de léopard ! Même les territoires bien dotés comprennent telle petite zone moins favorisée. Votre idée est impossible à mettre en oeuvre, raison pour laquelle nous traitons la question au cas par cas.

L'amendement n°469 est retiré.

L'amendement n°400 n'est pas soutenu, non plus que le n°192.

M. le président. - Amendement n°446, présenté par M. Milon, Mme Procaccia, MM. P. Blanc, Laménie, Houpert et Barbier et Mmes Sittler et Panis.

Après l'article 32, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Après la première phrase du premier alinéa du VII de l'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004, il est inséré une phrase ainsi rédigée :

« Cette mesure tient, notamment, compte des écarts de coûts résultant d'obligations légales et réglementaires différentes dans la détermination des charges salariales et fiscales supportées par les catégories d'établissements visés à l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale. »

II. - Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après le quatrième alinéa du I de l'article L. 162-22-10, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« 4° Un coefficient correcteur, s'appliquant aux tarifs nationaux et aux forfaits annuels mentionnés aux 1° et 2° ci-dessus, correspondant aux écarts de charges financières résultant d'obligations légales et réglementaires particulières en matière sociale et fiscale. »

2° Dans la première phrase du II de l'article L. 162-22-9, les références : « 1° à 3° » sont remplacées par les références : « 1°à 4° ».

M. Alain Milon. - Nous intégrons dans le calcul des coûts ceux qui résultent d'obligations spécifiques en matière de salaires et de fiscalité locale. Et ce, par un coefficient correcteur « de contraintes spécifiques ».

Ces deux dernières années, plusieurs parlementaires de toutes appartenances avaient interpellé Mme la ministre sur le différentiel de charges sociales mis en évidence par l'Igas. On ne peut toujours renvoyer à plus tard les mesures !

La convergence est repoussée à 2018 : il n'est pas possible d'attendre cette date lointaine pour mettre un terme à ce lourd désavantage ! L'Igas l'évalue à 4,05 % de la masse salariale. Il serait logique de procéder à une première étape en 2010 puis en 2011.

M. Alain Vasselle, rapporteur général. - La question est récurrente. Nous avons déjà évoqué le rapport de l'Igas en 2006 et l'étude de mars 2007. Le Gouvernement n'a jamais contesté le différentiel de charge. J'avais présenté un amendement sur ce point les années passées mais je désespérais de le voir aboutir.

Le Gouvernement va nous dire sans doute qu'il est prématuré d'agir.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Laissez-moi le soin de répondre !

M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Nous connaîtrons en 2010 le résultat des deux études actuellement en cours sur le coût du travail et de la fiscalité. On peut imaginer que le Gouvernement tiendra compte de leurs conclusions, puisqu'il dit avoir pris en compte, pour fixer les tarifs, nos deux études conduites sur la précarité et sur la permanence des soins.

Il est plus que temps d'avancer, car de nombreux établissements seront en difficulté d'ici 2018.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - L'excellent rapport de M. Vasselle relate en effet que l'étude sur le coût du travail sera disponible fin 2009. Celle relative à la fiscalité devrait être achevée en 2012, même si je ne peux être plus précise, le prestataire n'ayant pas encore été désigné.

L'Igas a démontré en 2007 que le coût du travail était plus élevé dans les établissements privés, avec un différentiel compris entre 3 % et 7 %. Mais on ne peut bien sûr rendre opposable à l'assurance maladie la politique de ressources humaines suivie par ces établissements.

Ce surcoût doit être intégré dans le différentiel global de charges pesant sur les établissements publics et privés. Au demeurant, aucun coefficient correcteur ne pourrait garantir l'équilibre financier d'établissements mis en difficulté par leur positionnement ou leur stratégie.

L'amendement n°446 est adopté par assis et levé après une épreuve à main levée déclarée douteuse.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Vote intervenu grâce à la bienveillante abstention de la gauche !

M. François Autain. - Débrouillez-vous entre vous !

M. le président. - Amendement n°155, présenté par M. Le Menn et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 32, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le 2° de l'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale est complété par deux phrases ainsi rédigées :

« Les caisses d'assurance-maladie inscrivent à l'ordre du jour de l'organisme paritaire national prévu par l'accord national des centres de santé l'application à ces centres de l'ensemble des dispositions conventionnelles qu'elles concluent avec les différentes catégories de professionnels libéraux dans un délai de trois mois après leur signature. Sauf opposition d'une des parties, ces dispositions conventionnelles deviennent applicables aux centres de santé et sont formalisées dans un avenant à l'accord national des centres de santé ».

M. Bernard Cazeau. - Depuis la promulgation en avril 2008 de l'accord national des centres de santé, aucun dispositif conventionnel négocié avec les professionnels libéraux ne leur a été transposé. Cette situation a été révélée par le rapport de Mme Acker et par la commission de suivi des rapports de l'Igas.

Actuellement, rien n'oblige les caisses d'assurance maladie à discuter la transposition aux centres de santé des dispositifs conventionnels, malgré l'inégalité de traitement qui en résulte.

M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Avis défavorable, pour des raisons maintes fois exposées.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je répète chaque année à l'auteur de cet amendement combien la mesure qu'il propose serait périlleuse pour les centres de santé, qui perdraient le forfait médecin traitant de 46 euros par patient -contre 40 euros en médecine libérale- les forfaits de suivi et de soins dentaires -soit 50 euros pour le diagnostic et 30 pour le suivi, alors que les chirurgiens-dentistes ne perçoivent rien- enfin les forfaits accordés aux centres de santé infirmiers.

L'accord national des centres de santé rencontre un succès avéré.

Bien sûr, les tarifs opposables aux patients sont les mêmes qu'en médecine libérale.

M. Bernard Cazeau. - Des centres de santé nous sollicitent en raison des avantages dont seuls bénéficient les praticiens libéraux.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ils oublient ce qui les favorise.

M. Bernard Cazeau. - Je veux bien cesser de présenter cet amendement, mais à condition que les centres de santé reconnaissent qu'il est inutile.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Ils veulent le beurre et l'argent du beurre : cumuler leurs avantages propres avec ceux du secteur conventionnel. Mais il faut choisir son secteur ! Les centres de santé ne pratiquent pas une médecine libérale.

Il n'y a pas d'égalité à la carte additionnant tout ce qu'on préfère.

M. François Autain. - Habituellement, nous proposons la même disposition. Je ne sais pas pour quelle raison elle n'apparaît pas cette année sous notre signature.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Un acte manqué...

M. François Autain. - Plutôt une irrecevabilité fondée sur l'article 45 ou sur l'article 40.

D'habitude, je vous crois sur parole. C'est d'ailleurs ce que j'ai fait l'an dernier lorsque je vous ai entendue raconter à propos de mon amendement les mêmes histoires que celles servies aujourd'hui à M. Cazeau.

Contrairement à ce que vous prétendez, les centres de santé ne perçoivent pas le forfait longue maladie en sus du forfait coordination.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - J'ai mentionné un forfait de médecin traitant.

M. François Autain. - L'expérience montre que vos affirmations ne sont pas exactes. Je veux bien faire preuve de bonne volonté, mais il ne faut pas exagérer. Ce matin, vous vous êtes plantée (marques de désapprobation à droite) à propos de l'ASMR du Gardasil : c'est niveau III, pas I. Il y a quelque chose qui ne va pas.

M. le président. - Gardons le ton qui sied habituellement à nos débats !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Une erreur a pu se glisser dans les informations transmises par les services. Je vérifierai.

L'amendement n°155 n'est pas adopté.

L'amendement n°436 n'est pas défendu.

M. le président. - Amendement n°317, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 32, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le chapitre I du titre VI du livre premier de la sixième partie du code de la santé publique, il est inséré un chapitre ainsi rédigé :

« Chapitre ...

« Modalités de contrôle de l'exercice de missions de service public par les établissements de santé privés.

« Art. L. ... - Les établissements de santé privés, dès lors qu'ils sont amenés à participer à une ou plusieurs missions de service public, organisent dans un recueil spécifique la séparation comptable entre les recettes et les dépenses liées à des activités effectuées par lesdits établissements en raison desdites missions de service public, et des activités non liées à l'exécution de ces missions.

« Un décret en Conseil d'État détermine les modalités selon lesquelles les établissements de santé privés participant à une ou plusieurs missions de service public soumettent les comptes ainsi organisés à l'autorité chargée de la tarification de ces établissements.

« Art. L. ... - Les comptes ainsi certifiés doivent attester que les établissements de santé privés participant à une ou plusieurs missions de service public ne tirent aucun bénéfice financier de l'exercice des missions mentionnées à l'article L. 6112-1 du code de la santé publique.

« Art. L. ... - Le directeur des établissements de santé privés communique au directeur de l'agence régionale de santé et de la chambre régionale et territoriale des comptes les conclusions du recueil mentionné à l'article L. ... du chapitre....... du titre VI du livre premier de la sixième partie du code de la santé publique.

« Un décret en Conseil d'État détermine les modalités selon lesquelles le directeur de l'agence régionale de santé et la chambre régionale et territoriale des comptes organisent la publicité des conclusions mentionnées à l'alinéa précédent.

« Art. L. ... - Le directeur de l'agence régionale de santé, s'il constate, au regard des éléments comptables communiqués par les établissements de santé privés, l'existence d'un bénéfice financier au titre de l'exercice par cet établissement d'une ou de plusieurs missions de service public, dispose, dans un délai de six mois à compter de cette publication, de la capacité juridique pour exiger de l'établissement de santé privé le remboursement des bénéfices ici mentionnés.

« Un décret en Conseil d'État détermine les modalités selon lesquelles le directeur de l'agence régionale de santé organise les mécanismes de récupération des sommes visées à l'alinéa précédent. »

M. François Autain. - Des établissements de santé privés à but lucratif bénéficient d'importants financements publics, a fortiori depuis que la loi HSPT leur a confié de nouvelles missions de service public, comme la formation des internes et des chefs de clinique. D'ailleurs, le président du groupe Générale de santé prétend que 450 cliniques privées sont prêtes à les accueillir.

Or, ces établissements n'ont curieusement aucun compte à rendre, sauf à leurs actionnaires, pour les sommes versées par la collectivité. C'est pourquoi nous avions déposé un amendement à la loi HPST tendant à imposer une comptabilité distincte retraçant les délégations de missions de service public.

Nous n'avions pas envisagé de déposer le même amendement à l'occasion du PLFSS, mais la campagne médiatique conduite par la Fédération de l'hospitalisation privée nous a fait changer d'avis. En quelques mois, nous avons reçu de nouveaux renforts, puisque l'amendement de M. Vasselle aboutit au même résultat : faire cesser la situation inégalitaire au détriment des établissements publics de santé, en rendant la Cour des comptes compétente pour vérifier les établissements privés à but lucratif percevant un financement public.

On ne comprendrait pas qu'une telle mesure de bon sens se heurte à un refus.

M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Cet amendement semble s'opposer à la convergence puisqu'il estime implicitement qu'on ne peut pas séparer les missions de l'hôpital public. Il n'est donc pas recevable en l'état.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Avis défavorable.

M. François Autain. - Je suis désolé de ne pas m'être fait comprendre du rapporteur. Nous nous rallierons néanmoins à son amendement n°20.

L'amendement n°317 est retiré.

M. le président. - Amendement n°185 rectifié, présenté par MM. P. Blanc, Laménie et Gilles, Mlle Joissains et M. Gournac.

Après l'article 32, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le I de l'article 77 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007 est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Afin de mettre en place un nouveau mode de financement des activités de soins de suite et de réadaptation, une étude nationale de coûts à échelle commune aux secteurs hospitaliers publics et privés est instituée à compter du 1er janvier 2010. »

M. Paul Blanc. - La mise en oeuvre d'une tarification à l'activité en soins de suite et de réadaptation doit s'appuyer sur une étude nationale des coûts fondée sur une échelle commune entre les établissements publics et privés. Dans ces activités plus encore que dans d'autres, les prises en charge sont identiques entre les établissements, quel que soit leur statut. Depuis le 17 juin 2008, un cadre réglementaire unique régit les conditions d'implantation et les conditions techniques de fonctionnement des établissements de santé sans distinction de statut. En outre, les profils des patients sont identiques, quelle que soit la nature de l'établissement qui les accueille.

M. le président. - Amendement identique n°467, présenté par MM. Milon, Houpert et Barbier et Mmes Sittler et Panis.

M. Alain Milon. - Il est défendu.

M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Si la demande est légitime, il n'est sans doute pas réaliste d'imaginer qu'au 1er janvier l'échelle commune des coûts soit mise en place. Cependant, cette interpellation est tout à fait judicieuse : c'est pourquoi je vous propose, sous le bénéfice des informations que vous donnera le Gouvernement, de retirer cet amendement, à moins que le Gouvernement veuille jouer l'inertie sur ce dossier, ce qui m'étonnerait.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Le Gouvernement est rarement inerte ! Effectivement, la demande de M. Blanc est légitime mais il part du postulat que la prise en charge des patients et les charges sont identiques dans les deux secteurs. Or, si la réglementation est commune depuis 2008, les prises en charges diffèrent. Ainsi, les statuts des personnels non médicaux sont distincts, et une partie du personnel médical continue d'exercer en mode libéral en clinique. Dans ces conditions, seule une étude comparative permettra d'identifier les similitudes ou les différences entre les deux secteurs. Je ne peux donc pas mettre en oeuvre dès l'année prochaine le dispositif que vous me proposez, même si l'objectif est louable.

M. Paul Blanc. - Mon expérience de praticien me prouve qu'il n'y pas grande différence entre les deux secteurs.

M. François Autain. - Ah bon ?

M. Paul Blanc. - Je parle des soins de suite.

Toutefois, comme vous semblez vouloir aller très vite, je retire mon amendement.

M. Alain Milon. - Moi aussi.

L'amendement n°185 rectifié est retiré, ainsi que l'amendement n°467.

M. le président. - Amendement n°318, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 32, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Un rapport du Gouvernement sur l'opportunité de la création d'un nouveau sous-objectif de dépenses qui permette de distinguer, au sein de l'actuel sous objectif relatif aux dépenses des établissements de santé tarifés à l'activité, l'évolution respective des crédits de l'objectif national des dépenses d'assurance maladie relatifs aux établissements de santé publics d'une part et aux établissements de santé commerciaux d'autre part, est remis au Parlement avant le 15 octobre 2010.

M. François Autain. - Je souhaiterais entendre l'avis du Gouvernement sur l'opportunité de créer un nouveau sous-objectif de dépenses. La fonction et les activités de ces deux types d'établissements ne sont pas les mêmes : ils ne traitent pas exactement les mêmes malades et les durées de séjours ne sont pas identiques. Il serait intéressant de faire la distinction entre les crédits qui leurs sont affectés au titre de l'Ondam de manière à connaître leur évolution et d'éviter des transferts de l'hôpital public vers l'hôpital privé, étant donné que ce dernier dépasse plus souvent les objectifs de l'Ondam. Pour modifier les sous-objectifs, il faut sans doute revenir sur la loi organique, mais qu'en dit le Gouvernement ?

M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Lorsque nous avions examiné la loi organique, nous avions envisagé de créer toute une série de sous-objectifs. Finalement, nous n'en avons rien fait. Il serait donc difficile d'adopter cet amendement sans avoir préalablement modifié la loi organique : retrait.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - M. Autain souhaitait connaître mon avis : il est défavorable. (Sourires)

M. François Autain. - C'est une réponse un peu laconique, mais je retire mon amendement. Je le déposerai une nouvelle fois l'année prochaine.

L'amendement n°318 est retiré.

M. le président. - Amendement n°537, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Après l'article 32, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans l'article L. 111-7 du code des juridictions financières, après le mot : « européenne », sont insérés les mots : « , sur les organismes mentionnés à l'article L. 6161-1 du code de la santé publique et à l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et de la famille ».

M. Alain Vasselle, rapporteur général. - La Cour des comptes doit avoir dans son champ de contrôle les organismes médico-sociaux et les établissements privés qui bénéficient d'importants financements publics.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Cette proposition n'est pas illégitime, mais il serait préférable de l'intégrer dans le futur projet de loi sur les juridictions financières.

M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Qui peut le plus peu le moins ! Pourquoi ne pas prévoir cette mesure dans ce projet de loi de financement ?

M. Guy Fischer. - Très bien !

M. François Autain. - Pour une fois !

L'amendement n°537 est adopté et devient un article additionnel.

Article 32 bis

L'article L. 1111-3 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Nonobstant les dispositions de l'article L. 4127-1, les sites informatiques des établissements de santé peuvent comporter des informations sur les tarifs et honoraires des professionnels de santé qui y exercent. »

M. le président. - Amendement n°21, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.

Alinéa 2

Rédiger comme suit cet alinéa :

« Nonobstant les dispositions de l'article L. 4127-1, les sites informatiques des établissements de santé peuvent comporter les informations transmises par les gestionnaires des régimes obligatoires de base d'assurance maladie à leurs assurés sociaux en application de l'article L. 162-1-11 du code de la sécurité sociale sur les tarifs et honoraires des professionnels qui exercent dans ces établissements. Une convention entre l'union nationale des caisses d'assurance maladie et les organisations représentatives des établissements de santé précise les conditions dans lesquelles les régimes fournissent les informations aux établissements. »

M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Cet article permet aux établissements de santé de publier sur leur site informatique des informations sur les tarifs des praticiens qui y exercent. Ces informations doivent être celles dont disposent les régimes obligatoires de base de l'assurance maladie pour garantir la meilleure information possible des assurés.

Le sous-amendement n°504 n'est pas défendu.

M. le président. - Amendement n°123 rectifié, présenté par MM. Barbier et Charasse et Mmes Escoffier et Laborde.

Alinéa 2

Au début de cet alinéa, supprimer les mots :

Nonobstant les dispositions de l'article L. 4127-1,

M. Gilbert Barbier. - La déontologie médicale n'interdit pas, bien au contraire, l'information sur les honoraires médicaux.

M. le président. - Amendement n°151, présenté par Mme Jarraud-Vergnolle et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

« Le site informatique de la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés est tenu de publier les mêmes informations. ».

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. - Cet article va dans le bon sens : il permet d'éclairer le choix du patient. Pourtant, l'information des usagers sur les tarifs pratiqués peut être encore améliorée : le site Ameli de la Cnam, devra publier les honoraires des professionnels exerçant dans un établissement de santé. Cela permettrait aux patients qui ont de faibles ressources ou qui n'ont pas de mutuelle de trouver facilement un praticien pratiquant des tarifs opposables.

M. Nicolas About. - Je souhaite reprendre le sous-amendement n°504 de M. Badré.

M. le président. - Il s'agit alors du sous-amendement n°539 à l'amendement n° 21 de M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, présenté par M. About.

Alinéa 3 de l'amendement n°21, après la première phrase

Insérer une phrase ainsi rédigée :

Les sites informatiques des professionnels de santé d'exercice libéral bénéficient du même droit.

M. Nicolas About. - Nous souhaitons étendre ce droit aux professionnels de santé libéraux afin d'améliorer l'information des assurés et de réaliser des économies dans les dépenses de soins.

M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Avis favorable sur le sous-amendement n°539. Avis également favorable à l'amendement n°123 rectifié sous réserve que M. Barbier le transforme en sous-amendement.

M. Gilbert Barbier. - Ce que j'accepte !

M. le président. - Il s'agit donc du sous-amendement n°123 rectifié bis.

M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Enfin, je demande à Mme Jarraud-Vergnolle de retirer son amendement au bénéfice de celui de la commission : les modalités ne sont pas les mêmes mais la finalité est identique.

L'amendement n°151 est retiré.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je suis très favorable à l'amendement n°21, et défavorable au sous-amendement n°539 : cette information sur un site personnel pourrait être tronquée et inexacte, à la différence de celle que donne l'assurance maladie, qui, elle, est normalisée et permet ainsi de vraiment comparer les tarifs. Je suis favorable au sous-amendement n°123 rectifié bis.

Le sous-amendement n°539 est adopté, ainsi que le sous-amendement n°123 rectifié bis.

L'amendement 21, sous-amendé, est adopté.

M. le président. - Amendement n°313, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Après le sixième alinéa de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Dans les établissements privés mentionnés aux d) et e), les tarifs intègrent les honoraires des médecins libéraux. »

M. Guy Fischer. - Cet amendement est sensiblement le même que le n°151. Nous ne sommes pas convaincus par l'argumentation du Gouvernement, dans notre quête de vérité sur le financement des établissements privés. Nous continuerons à approfondir notre recherche.

M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Je reste défavorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Je n'ai pas changé d'avis.

L'amendement n°313 n'est pas adopté.

L'article 32 bis, amendé, est adopté

Article 32 ter

À la fin du quatrième alinéa de l'article L. 6323-1 du code de la santé publique, les mots : « publics ou des établissements de santé d'intérêt collectif » sont supprimés.

M. le président. - Amendement n°22, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales.

Supprimer cet article.

M. Alain Vasselle, rapporteur général. - L'article 32 ter est un article de coordination qui tend à supprimer une incohérence de rédaction entre deux dispositions du code de la santé publique modifiées par la loi HPST.

Une telle disposition n'a pas vocation à figurer dans une loi de financement de la sécurité sociale. La loi HPST a prévu l'intervention d'une ordonnance ; la disposition proposée par l'article 32 ter pourra être examinée lors de sa ratification.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Retrait : j'ai accepté l'amendement de l'Assemblée nationale qui réglait le problème en introduisant cet article.

M. Alain Vasselle, rapporteur général. - On est dans un problème technique juridique délicat au regard du droit communautaire. Cet article 32 ter me semble ne pas pouvoir passer le cap du Conseil constitutionnel... Notre amendement avait pour fonction de rendre service au Gouvernement. S'il ne veut pas de notre aide...

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Tout est réglé !

M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Je veux bien retirer notre amendement. S'il y a une victime, ce sera vous, pas nous.

L'amendement n°22 est retiré.

L'article 32 ter est adopté.

Articles additionnels

M. le président. - Amendement n°233, présenté par Mme Le Texier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Après l'article 32 ter, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La dernière phrase du premier alinéa de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « après avis des partenaires conventionnels ».

Mme Christiane Demontès. - Depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, les actes en série sont homogénéisés et soumis à des référentiels de prescription auxquels il ne sera possible de déroger qu'avec l'accord préalable du service du contrôle médical de l'assurance maladie. C'est le collège des directeurs de l'Uncam qui fixe les conditions d'application des règles relatives à la procédure de mise sous entente préalable, sans que les professionnels soient associés à l'élaboration des référentiels.

Les syndicats représentatifs des masseurs kinésithérapeutes libéraux et l'Uncam ont signé un protocole relatif aux thèmes de négociation dans lesquels l'Union s'engage à associer les représentants des masseurs kinésithérapeutes libéraux à la démarche d'élaboration des référentiels qu'elle proposera pour validation à la HAS et au suivi de cette mesure. Nous demandons que tous les partenaires conventionnels soient associés à cette démarche.

M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Retrait : les conditions d'élaboration par la Haute autorité de santé sont déjà prévues par la loi. Si l'on vous suivait, cet amendement alourdirait inutilement les procédures.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Défavorable.

L'amendement n°233 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°321, présenté par Mme Pasquet et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 32 ter, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Les 13° et 14° du I de l'article 124 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires sont abrogés.

M. Guy Fischer. - En juin dernier, à l'occasion de la loi Hôpital, patients, santé, territoires, vous révisiez les règles en matière d'installation du secteur médico-social, et imposiez la « cépomisation », c'est-à-dire l'obligation faite aux établissements, pour continuer à bénéficier de subventions publiques, de contractualiser avec l'État. Nous avions dénoncé cette drôle de conception de la contractualisation et de la démocratie, sans parvenir à vous convaincre.

Vous pourriez cependant être sensible à notre argument puisqu'il est fondé sur le pragmatisme. Si vous accélérez le processus de contractualisation dès 2010, le mécanisme risque d'avoir de graves incidences sur la situation économique des établissements et donc sur leurs capacités. C'est pourquoi nous proposons de supprimer le caractère obligatoire des CPOM, pour laisser aux gestionnaires d'établissement le temps de s'organiser, de se projeter dans l'avenir et de négocier.

A supposer que notre amendement ne soit pas adopté, pourriez-vous nous dire quel sort vous entendez réserver au fonds d'aide à la contractualisation ? Maintenant que la contractualisation est obligatoire, entendez-vous le maintenir ? Les établissements comptent sur ce fonds et ses 40 millions.

M. Alain Vasselle, rapporteur général. - La commission est favorable à l'extension des CPOM aux établissements médico-sociaux. Et la rédaction de l'amendement est inopérante car elle ne supprime pas les dispositions introduites à cet effet dans le code de l'action sociale et de la famille.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Défavorable.

M. Guy Fischer. - Nous faisons quelquefois des erreurs -mais c'est exceptionnel ! (Sourires) Je tiens tout de même à vous faire part de l'inquiétude qui se manifeste dans les 30 000 établissements médico-sociaux, face à ce qui apparaît comme des restrictions budgétaires.

L'amendement n°321 est retiré.

M. le président. - Amendement n°500, présenté par M. About et les membres du groupe Union centriste.

Après l'article 32 ter, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Pour les pathologies portant sur les actes chirurgicaux et orthopédiques ne nécessitant pas, pour un patient justifiant des soins de masso-kinésithérapie, de recourir de manière générale à une hospitalisation en vue de la dispensation des soins de suite et de réadaptation mentionnés à l'article L. 6111-2 du code de la santé publique, le médecin prescripteur devra adresser à la caisse primaire d'assurance maladie locale une demande d'entente préalable selon des modalités définies par décret en Conseil d'État.

M. Nicolas About. - Nous voulons autoriser la CPAM, sur des critères médicalisés, à se prononcer sur l'autorisation ou non d'effectuer une rééducation en centre, lorsqu'il existe des recommandations de la HAS. En conséquence, l'assurance maladie ne participerait aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous la réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution des prestations.

M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Favorable.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - M. About a raison de vouloir que les patients soient orientés en fonction de leurs besoins. Mais il oublie que ce sont 900 000 admissions qui sont prononcées chaque année. Il est inimaginable de faire 900 000 dossiers d'entente préalable. Cette paperasserie ne ferait qu'allonger les délais au détriment des malades et sans intérêt pour personne. Ce serait introduire de la rigidité quand nous faisons notre possible pour fluidifier les parcours.

M. Nicolas About. - Puisque Mme la ministre ne veut pas de l'outil que j'ai proposé...

L'amendement n°500 est retiré.

Article 33

Après l'article L. 344-1-1 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un article L. 344-1-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 344-1-2. - Les frais de transport entre le domicile et l'établissement des personnes adultes handicapées fréquentant en accueil de jour les établissements mentionnés à l'article L. 344-1 ou les foyers d'accueil médicalisés mentionnés au 7° du I de l'article L. 312-1 sont inclus dans les dépenses d'exploitation de ces établissements et foyers et sont financés par l'assurance maladie. »

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. - De nombreux handicapés accueillis en établissement médico-social connaissent des difficultés financières liées aux frais de transport entre ce dernier et leur domicile. Certains doivent même, pour cette raison, renoncer à l'accueil en établissement. Cet article prévoit que les maisons d'accueil spécialisées et les foyers d'accueil médicalisés prendront en charge les frais de transport.

L'homogénéisation de ce dispositif avec celui existant pour les personnes âgées en accueil de jour est souhaitable : une offre de transport adaptée doit être mise en place et la dotation de soins revalorisée, ce que l'article ne garantit pas. Cette mesure ne peut être financée dans le cadre de la seule croissance de l'Ondam 2010 de reconduction. Une enveloppe pérenne devrait être réévaluée chaque année au regard des dépenses engagées par les structures. Les frais de transport étant très variables d'un exercice budgétaire à l'autre, il est difficile d'envisager une allocation budgétaire forfaitaire. Les dépassements pourraient être financés par la PCH et par les crédits de la CNSA.

M. Yves Daudigny. - En février 2007, la parution du décret relatif à la PCH a créé une confusion et certaines caisses primaires d'assurance maladie, qui assumaient jusqu'alors les frais de transport des adultes handicapés au titre de leur action sociale, ont cessé de le faire. La PCH étant plafonnée à 200 euros par mois, un nouveau reste à charge, parfois insupportable, est apparu pour les intéressés et leurs familles. Les différences d'interprétation d'une caisse à l'autre ont en outre généré des inégalités selon les territoires.

A l'initiative de la secrétaire d'État chargée de la solidarité, un groupe de travail a été constitué en 2009 sous l'égide de la CNSA afin de proposer un nouveau dispositif de prise en charge des frais de transports. Ce projet de loi aborde enfin la question, mais on ne peut que regretter, avec les représentants des handicapés et nos rapporteurs, une réaction aussi tardive. Cet article concerne l'accueil en foyer ou en maison d'accueil uniquement de jour et exclusivement pour les adultes. Il ne traite pas du transport des enfants, pourtant également prioritaires.

Cette question s'inscrit dans un contexte devenu fort peu lisible pour la CNSA, où s'accumulent déjà des projets de création de places si ambitieux que l'on peut douter de leur réalisme. Cet élargissement désordonné de ses missions nuit à la lisibilité du rôle de la caisse, dont la mission est d'intervenir « en plus » et non « à la place ». Il laisse craindre, selon les fédérations gestionnaires du secteur, « un rendez-vous financier quasi impossible pour la CNSA ». S'il est plus que temps de clarifier la prise en charge des frais de transport, la mesure proposée est a minima. Elle relève d'une politique des petits pas, fréquente dans ce texte.

M. le président. - Amendement n°323, présenté par Mme Pasquet et les membres du groupe CRC-SPG.

Alinéa 2

Remplacer cet alinéa par deux alinéas ainsi rédigés :

« Art. L. 344-1-2. - Les frais de transport des personnes adultes handicapées admises en accueil de jour dans les établissements mentionnés à l'article L. 344-1 ou les foyers d'accueil médicalisés visés au 7° de l'article L. 312-1 sont réintégrés dans les dépenses d'exploitation desdits établissements sur la base des dépenses constatées ex ante dans les différents chapitres budgétaires concernés.

« Un rapport d'évaluation portant sur la mise en oeuvre de cette mesure de réintégration est présenté par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie au Conseil national consultatif des personnes handicapées, qui peut faire les propositions d'amélioration nécessaires, notamment en matière de bon accès à une prestation en accueil de jour des personnes adultes handicapées. »

M. Guy Fischer. - Les handicapés connaissent de grandes difficultés pour financer leurs frais de transport entre leur domicile et l'établissement d'accueil médico-social. Suivant une recommandation de la CNSA rendue en juillet dernier, cet article propose une avancée certaine, mais limitée aux maisons d'accueil spécialisées et aux foyers d'accueil médicalisés. Nous proposons donc d'étendre ce dispositif aux personnes accueillies en établissement de semaine.

Madame la ministre, le financement sera-t-il suffisant pour bénéficier au plus grand nombre ? Ce texte n'apporte aucune garantie sur ce point. « Unir les associations pour développer les solidarités en France » (Uniopss) et l'Union nationale des associations de parents et amis de personnes handicapées mentales (Unapei) ont demandé une dotation financière spécifique pour les établissements correspondant à cette nouvelle obligation financière. Avec quels crédits entendez-vous financer ce dispositif, que nous espérons voir étendu ?

M. le président. - Amendement n°445 rectifié, présenté par MM. Milon, Houpert et Barbier et Mmes Sittler et Panis.

Alinéa 2

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Art. L. 344-1-2. - Les frais de transport entre le domicile et l'établissement des personnes adultes handicapées fréquentant les établissements mentionnés à l'article L. 344-1 ou les foyers d'accueil médicalisés mentionnés au 7° du I de l'article L. 312-1 sont inclus dans les dépenses d'exploitation de ces établissements et foyers et sont financés par l'assurance maladie. »

M. Alain Milon. - Les établissements concernés recevront un forfait sur les dépenses gérées par la CNSA afin de financer l'organisation de transports privilégiant un mode partagé de proximité. Cette amélioration, limitée, exclut les frais de transport vers ces établissements lorsque la personne est accueillie en internat, mais aussi les jeunes adultes fréquentant des établissements en Belgique. Par ailleurs, la question du transport des enfants et des jeunes adultes accueillis au sein des centres d'action médico-sociale précoce et des centres médico-psycho-pédagogiques, dont il avait été question dans le rapport de la CNSA, n'est toujours pas résolue.

La réponse proposée reste donc extrêmement partielle comparée aux besoins identifiés par le rapport de la CNSA au terme de plusieurs mois de travail. Il faudrait au moins prendre en charge le transport des personnes lourdement handicapées accueillies au sein des maisons et des foyers d'accueil, en externat comme en internat et, pour cela, accorder aux établissements les financements nécessaires.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Je partage le souci des auteurs de l'amendement n°323 quant au financement de la mesure prévue à cet article. J'ai insisté dans mon rapport sur la nécessité de prévoir une enveloppe suffisante pour que les établissements concernés puissent organiser un système de transport efficient et de qualité. Pour couvrir la première tranche d'intégration, il est prévu de transférer, en 2010, 18 millions d'euros de l'enveloppe sanitaire vers l'enveloppe médico-sociale. Au total, le transfert d'enveloppe devrait atteindre 36 millions. Il n'est pas nécessaire d'inscrire cette précision dans la loi, mais nous devrons veiller à ce que les moyens transférés soient à la hauteur des ambitions affichées. Un rapport d'évaluation serait également superflu car le groupe de travail de la CNSA assure déjà le suivi de ce dispositif, ainsi que celui de son éventuelle extension à d'autres modes d'accueil. Avis défavorable.

L'amendement n°445 rectifié propose d'étendre cette mesure aux adultes handicapés accueillis en internat dans les maisons d'accueil spécialisées. Je souscris à l'objectif recherché, mais cette disposition ne constitue qu'une première étape dans un processus de réforme qui devra, à terme, concerner tous les modes d'accueil. Conformément aux préconisations du groupe de travail de la CNSA, il faut avancer par étapes sur cette question complexe car chaque type de structure nécessite un traitement adapté. La réflexion se poursuivra l'année prochaine afin d'améliorer la prise en charge des frais de transport des adultes handicapés. Retrait ou avis défavorable.

Mme Nadine Morano, secrétaire d'État chargée de la famille et de la solidarité. - Même avis sur l'amendement n°323 : je ne peux souscrire aux critères proposés pour le calibrage de l'enveloppe des transports pour l'accueil de jour. Ce dispositif vise à organiser et mutualiser ces transports afin d'assurer un meilleur service et de rationaliser les coûts : nous ne pouvons donc nous fonder sur les dépenses historiquement constatées. Afin de fixer le montant de cette enveloppe, nous avons demandé au CNSA de réaliser une étude auprès d'un échantillon représentatif d'établissements. Il s'agit de savoir quelles distances sont parcourues, avec quelle fréquence, avec quel type de transport et pour quel coût, avant de prendre une décision. Je souhaite le retrait de l'amendement de M. Milon.

M. Guy Fischer. - La commission partage nos inquiétudes mais n'en est pas moins défavorable à nos amendements... Comme tous les sénateurs ici présents, nous entretenons des contacts étroits avec les responsables de l'Uniopss et l'Unapéi, que M. Blanc a longuement auditionnés...

M. Paul Blanc. - Très longuement !

M. Guy Fischer. - C'est donc qu'ils avaient à vous faire part de problèmes graves !

M. Paul Blanc. - Divers et variés.

M. Guy Fischer. - Au-delà de la question de la prise en charge du transport des personnes handicapées, il faudra s'attaquer aux difficultés que rencontre le secteur médico-social, car la CNSA, siphonnée par la sécurité sociale, va très vite se retrouver en déficit.

L'amendement n°323 n'est pas adopté.

M. Alain Milon. - M. Blanc connaît sans doute mieux que moi la situation des personnes handicapées, mais j'ai moi-même adopté une enfant handicapée, aujourd'hui âgée de 16 ans, et j'ai appris ce que coûte le handicap : il a fallu lui acheter un fauteuil, la scolariser, la placer dans des foyers... Je sais ce qu'il en coûte à notre caisse de sécurité sociale.

Certes, le texte du Gouvernement constitue un progrès. Mais je me disais : qui peut le plus, peut le moins. Si l'on peut prendre en charge le transport des personnes accueillies de jour, pourquoi pas celui des internes ? Si le Gouvernement promet de prolonger le moratoire de la sécurité sociale afin que ces déplacements soient financés et de travailler sur ce dossier avec la CNSA, je veux bien retirer l'amendement, mais si rien n'est fait d'ici là je serai présent l'année prochaine pour vous rappeler vos engagements.

Mme Nadine Morano, secrétaire d'État. - Et vous aurez raison ! Je prends cet engagement.

L'amendement n°445 rectifié est retiré.

L'article 33 est adopté.

Articles additionnels

M. le président. - Amendement n°324, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Si les médicaments visés à l'alinéa précédent sont considérés, par la commission prévue à l'article L. 5123-3 du code de la santé publique, comme n'apportant aucune amélioration du service médical rendu, leur prix ne peut être supérieur à celui du générique du médicament de référence. »

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - J'ai l'impression d'avoir déjà entendu cela quelque part...

M. François Autain. - Pour vous témoigner ma bonne volonté, je retirerai l'amendement n°325 déjà défendu par nos collègues socialistes. Mais je maintiens l'amendement n°324, nouveau, destiné à faire faire des économies à la sécurité sociale, qui en a bien besoin. J'espère que vous y serez plus favorable qu'à mes autres amendements, que vous avez systématiquement rejetés.

De plus en plus de médicaments sont mis sur le marché sans qu'ils apportent une amélioration du service médical rendu par rapport aux autres produits de la même classe thérapeutique. Les chiffres produits par la commission de transparence de la Ceps sont éloquents : la proportion de médicaments examinés ne présentant aucun gain d'efficacité est passée de 68 % en 2000 à 91 % en 2006 et 94 % en 2008 ! Cela montre l'essoufflement de la recherche pharmaceutique. Or, dans un point d'information du 13 mars 2007, les députés ont établi que les médicaments mis sur le marché au cours des deux années précédentes avec un SMR de niveau IV ou V avaient occasionné en 2007 un surcoût de 260 millions d'euros pour la sécurité sociale par rapport à 2006. Je propose donc que ces fausses innovations ne puissent être vendues à un prix supérieur à celui du générique.

L'amendement n°325 est retiré.

M. Alain Vasselle, rapporteur général. - M. Autain parlait d'un amendement « nouveau », mais il en a déjà présenté plusieurs sur le même sujet.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Quatre au moins !

M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Il connaît donc la réponse de la commission. Mme Dini s'est engagée à inviter M. Renaudin pour qu'il montre à M. Autain que sa demande est injustifiée. (M. François Autain s'agace) Je sollicite donc le retrait de cet amendement, d'ailleurs difficilement applicable aux médicaments sans générique.

M. François Autain. - C'est bien ceux-là qui posent problème !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. - Avis défavorable. Cela me donne l'occasion d'apporter à M. Autain un complément d'information au sujet de la rémunération forfaitaire : je tiens à sa disposition le Journal Officiel de la République française qui indique clairement que les centres médicaux perçoivent un forfait de 46 euros pour chacun de leurs patients, alors que les médecins libéraux ne touchent qu'un forfait de 40 euros pour les seuls patients souffrant d'une affection de longue durée. Un partout, la balle au centre...

M. François Autain. - J'espère marquer un deuxième but.

M. le président. - Je mets aux voix l'amendement.

M. François Autain. - Permettez-moi d'expliquer mon vote, monsieur le président.

M. le président. - Je regrette, vous ne vous êtes pas manifesté assez tôt.

M. François Autain. - J'ai tout de même le droit de m'expliquer sur l'amendement que j'ai présenté !

M. le président. - Il est trop tard. Ne soyez pas de mauvaise foi. Vous savez que j'essaie de présider avec objectivité. (M. François Autain proteste vivement)

L'amendement n°324 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°329, présenté par Mme Pasquet et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 14-10-1 du code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° Le I est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« 11° D'organiser l'analyse des coûts de revient et l'observation des différents tarifs des établissements sociaux et médico-sociaux, sur la base d'enquêtes nationales représentatives par catégories homogènes d'établissements et services ou d'interventions sociales ou médico-sociales et en tenant compte d'indicateurs relatifs à leur nature et à leur qualité, notamment pour déterminer sur des bases objectives les tarifs sociaux et médico-sociaux définis aux articles L. 314-3 et L. 314-4 et concourir à l'information des usagers, des personnes morales gestionnaires et des autorités de contrôle et de tarification. »

2° Il est ajouté un paragraphe ainsi rédigé :

« ... - Les modalités d'organisation des enquêtes nationales définies au 11° du I, la communication de leur contenu aux associations et organismes représentés au conseil national consultatif des personnes handicapées ou dans les collèges d'organismes oeuvrant au niveau national en faveur des personnes handicapées et des personnes âgées définis aux articles R. 14-10-4 et R. 14-10-5, ainsi que la publication de leurs résultats, sont établis dans des conditions définies par décret en Conseil d'État. »

M. Guy Fischer. - Les personnes accueillies dans les établissements médico-sociaux doivent acquitter un reste à charge de plus en plus lourd, bien que l'assurance maladie prenne en charge la partie dédiée aux soins du budget de ces établissements et finance les unités de soins de longue durée, et malgré la réduction de TVA sur certains appareillages. Ce reste à charge porte essentiellement sur les frais liés à la dépendance et à l'hébergement.

C'est d'autant plus pénalisant que 18 % des personnes âgées de 60 ans et plus sont attributaires du minimum vieillesse, dont le montant ne permet pas le placement. Faut-il rappeler que, pour une personne seule, il est de 600 euros et de 1 095 euros pour deux personnes ?

Pour les familles, la recherche d'un placement pour un proche devient de plus en plus la recherche d'un moindre reste à charge. Voilà une mission qui pourrait utilement être confiée à la CNSA.

L'amendement n°439 n'est pas défendu.

M. le président. - Amendement n°421, présenté par MM. P. Blanc et Laménie, Mmes Debré, Hermange, Rozier et Procaccia et M. Milon.

Après l'article 33, insérer un article additionnel rédigé comme suit :

I.- Le I de l'article L. 14-10-1 du code de l'action sociale et des familles est complété par un 11° ainsi rédigé :

« 11° De réaliser, dans des conditions fixées par voie réglementaire, une étude relative à l'analyse des différents coûts de revient et tarifs des établissements et services mentionnés à l'article L. 312-1 et relevant de sa compétence, sur la base des données qu'ils lui transmettent ainsi que le prévoit l'article L. 312-9. »

II.- Après le deuxième alinéa de l'article L. 312-9 du code de l'action et des familles, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsqu'ils relèvent de son domaine de compétence, ils transmettent à la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie les données nécessaires à l'étude mentionnée au 11° du I de l'article L. 14-10-1 dans des conditions fixées par voie réglementaire. »

M. Paul Blanc. - Alors qu'a été engagé un mouvement de rationalisation des coûts et de convergence des tarifs pour tous les établissements et services sociaux et médico-sociaux, il paraît plus que jamais nécessaire de mettre en place un système de recensement centralisé des données comptables, permettant de comparer les tarifs pratiqués et les coûts de revient observés en distinguant les structures par catégorie homogène, selon la nature des prestations offertes et les publics accueillis.

Outre qu'elle assurera une transparence sur les coûts de revient pour prendre en compte les réalités techniques et économiques auxquelles doivent faire face les opérateurs, cette étude pourra servir de référence pour la définition des tarifs plafonds et permettra de mieux appréhender les évolutions du reste à charge.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - La proposition contenue dans l'amendement n°329 est tout à fait pertinente alors que se met en place la convergence dans le secteur médico-social. Elle aiderait en effet à définir les tarifs plafond et à assurer une meilleure information des usagers. Toutefois, la rédaction de l'amendement n°421, qui poursuit le même objectif, nous semble plus satisfaisante. La commission souhaite donc le retrait de l'amendement n°329 au profit du n°421.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Même avis. Le recensement ainsi conduit servira de référence aux travaux ultérieurs. J'ajoute qu'il n'est pas bon que la CNSA soit chargée d'une mission nouvelle de collecte d'informations, alors que d'autres organismes en ont déjà la charge.

M. Bernard Cazeau. - Voilà deux amendements d'importance : le reste à charge est aujourd'hui le problème le plus aigu du secteur médico-social. Mme la ministre a été bien rapide dans ses réponses. Je puis vous donner l'exemple d'un département rural...

M. Gérard Dériot. - Un exemple au hasard...

M. Bernard Cazeau. - ...où la moyenne des retraites est de 5 à 600 euros, notamment en milieu agricole, tandis que le coût moyen des maisons de retraite est de 1 500 à 1 800 euros, et encore, elles ne sont pas chères... J'aimerais que vous nous disiez, avant l'explosion, comment régler le problème. Souvent, les enfants sont eux-mêmes chargés de famille. Souvent, ils sont condamnés à perdre le petit bien que leur avaient transmis leurs ascendants, si ce n'est à payer toute leur vie. Il serait bon que le Gouvernement s'empare de ce problème urgent.

M. Alain Vasselle, rapporteur général. - La mission dépendance doit rendre des conclusions...

M. Guy Fischer. - Je vais retirer notre amendement, la rédaction de Paul Blanc est en effet meilleure. Mais nous sommes tous maires ou présidents de conseil général : nous savons que les remarques de M. Cazeau sont pertinentes. Si la mission Marini-Vasselle sur la dépendance est un peu en panne... c'est qu'elle bute sur le problème du financement.

Ce qui est clair, c'est qu'il faudra bientôt dès la naissance s'assurer contre la dépendance. Je ne sais quelles solutions seront préconisées par la mission. Je sais les relations de M. Marini avec le monde de la finance... Ce qui est clair, c'est que si le Gouvernement met un frein, c'est qu'il se heurte au problème du financement.

Les Français ont toujours travaillé à transmettre un patrimoine à leurs enfants, aussi modeste fût-il. Mais désormais, pour payer le séjour en maison de retraite, souvent les familles doivent vendre le fruit de toute une vie de travail. Les choses deviennent de plus en plus difficiles.

Nous ne sommes malheureusement pas d'accord sur la solution. Pour les uns, elle est nationale, et passe par la création d'un cinquième risque, pour les autres, on n'a tout simplement pas les moyens. C'est un débat qu'il nous faudra avoir. Mais peut-être Mme la ministre pourra-t-elle nous en dire plus ?

L'amendement n°329 est retiré.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Je ne peux pas ne pas réagir aux propos de M. Cazeau et à ses accusations. La question du reste à charge est une préoccupation constante du Gouvernement, et de moi en particulier, qui suis en charge des aînés. Le débat n'est pas clos. Je vous donne rendez-vous au printemps, quand les propositions de la mission dépendance seront avancées.

M. Yves Daudigny. - Je m'associe aux propos de mes collègues, et en particulier de M. Cazeau. Il ne s'agit pas d'accuser, mais de dire la réalité vécue dans les départements par les familles. La question des tarifs des établissements est un problème majeur. Je vous ai adressé une question, madame la ministre, le 27 octobre dernier, pour vous dire combien la deuxième mouture de votre projet de décret d'application de l'article 63 du dernier collectif budgétaire soulevait d'inquiétudes -autant que sa précédente version. Les réponses sur la question de l'hébergement sont attendues avec d'autant plus d'impatience que la mise en route de la convergence tarifaire augmente les inquiétudes. Les coûts, déjà insupportables tant pour les familles que pour les conseils généraux, ne pourront que s'accroître.

L'amendement n°421 est adopté.

M. le président. - Je partage, comme président de conseil général, les observations de M. Cazeau : c'est la réalité qu'il a décrite.

Amendement n°422, présenté par MM. P. Blanc et Laménie, Mmes Debré, Hermange, Rozier et Procaccia et M. Milon.

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Pour 2010, le concours mentionné au b du III de l'article L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles fait l'objet d'une péréquation au bénéfice des départements qui, au titre des exercices des années 2006 à 2010, présentent une dépense cumulée, relative à la prestation de compensation mentionnée à l'article L. 245-1 du même code, minorée de la baisse des montants versés au titre de l'allocation compensatrice mentionnée à l'article 95 de la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, excédant les concours susmentionnés versés au cours de la même période. Les modalités de cette péréquation sont définies par décret en Conseil d'État, pris après avis du conseil de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie mentionné à l'article L. 14-10-3 du même code.

M. Paul Blanc. - L'article L. 14-10-7 du code de l'action sociale et des familles fixe les critères selon lesquels sont répartis les concours versés aux départements par la CNSA pour couvrir les dépenses relatives à la prestation de compensation du handicap, la PCH, minorées de la baisse des montants versés au titre de l'allocation compensatrice pour tierce personne, l'ACTP. Un décret en Conseil d'État a défini les pondérations appliquées à chacun de ces critères -potentiel fiscal, population, bénéficiaires de la PCH et montant versés, etc- en visant une certaine équité de traitement entre départements.

Pourtant, une grande disparité persiste. Fin 2008, certains présentent un excédent de trésorerie sur les trois derniers exercices, avec un taux de couverture cumulé des dépenses de PCH supérieur à 100 % -plus de150 % dans certains cas, comme dans le Pas-de-Calais- tandis que ce taux, dans quelques autres départements est de l'ordre de 90 %, l'Aude ne dépassant pas les 70 %.

Au terme de l'exercice 2010, la CNSA prévoit un déficit cumulé de trésorerie dans un nombre croissant de départements : près d'un tiers d'entre eux présenteraient, sur les exercices 2006 à 2010, un taux de couverture inférieur à 100 %, et parfois de seulement 70 %. Cet amendement propose d'opérer l'an prochain une péréquation ponctuelle à leur profit. Autrement dit, de remettre à cette date les compteurs à zéro.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Au vu des taux de couverture très divers d'un département à l'autre, un mécanisme de péréquation ne serait sans doute pas inutile. Mais une concertation préalable s'impose avec les conseils généraux. Je m'en remets à la sagesse du Sénat, en attendant l'avis du Gouvernement.

Mme Nadine Morano, secrétaire d'État. - L'amendement aurait pour effet de réduire les concours de la CNSA aux deux tiers des départements, ce qui déséquilibrerait leurs comptes à deux mois du début de l'exercice 2010. Ils n'auront pas le temps de se retourner. Je souhaite le retrait en prenant l'engagement de mener expertise et concertation préalables.

M. Bernard Cazeau. - Je suis assez circonspect. La CNSA a déjà procédé à une péréquation, mais la réalité est que certains départements sont allés plus vite que d'autres et ont consommé plus rapidement leurs crédits. Il y a eu des excédents les deux années qui ont suivi la promulgation de la loi, mais depuis cette année des déficits commencent à apparaître, déficits que les départements doivent compenser.

Aujourd'hui, on peut choisir entre la PCH et l'ACTP ; dans la grande majorité des cas, les personnes handicapées qui perçoivent la seconde la conservent, parce qu'elle est financière, tandis que la première est en prestations. La conjugaison des deux systèmes n'est pas simple à gérer. Il faudrait faire évoluer la loi, d'abord pour que la PCH devienne l'allocation unique, ensuite pour qu'une meilleure péréquation soit possible.

M. Alain Vasselle, rapporteur général. - Je voudrais que certains présidents de conseil général, comme celui de mon département, cessent de dénoncer les transferts de charges alors qu'ils ne consomment pas les enveloppes qu'ils reçoivent !

M. Bernard Cazeau. - Cela suffit !

M. Alain Vasselle, rapporteur général. - On se rend compte aujourd'hui que la PCH n'est pas adaptée à toutes les situations et qu'elle ne permet pas la fongibilité qu'autorise l'ACTP. Remettre tout à plat, comme le suggère M. Paul Blanc, est opportun ; certains départements ont des besoins importants et d'autres non, certains jouent le jeu et d'autres ne le jouent pas...

Mme Isabelle Debré. - Je suis cosignataire de cet amendement. Il est anormal, inadmissible qu'il y ait autant de différence d'un département à l'autre. Une famille qui a certaines prestations dans un département en aura d'autres si elle déménage.

M. Yves Daudigny. - J'ai connu M. Vasselle plus pertinent... Tous les départements, qu'ils soient de gauche ou de droite, s'inquiètent des trois allocations personnelles universelles que sont le RSA anciennement RMI, l'APA et la PCH. Ce sont eux qui financent, alors qu'ils ne sont pas maîtres des critères d'éligibilité, ce sont eux qui doivent compléter les concours de l'État. C'est le cas partout. Ces allocations doivent-elles relever de la solidarité nationale ou de la solidarité départementale ? Ceux des départements qui doivent verser le plus d'allocations parce que la précarité y est plus grande, ceux où le nombre de personnes âgées est le plus important, en général les moins riches, sont pris dans un redoutable effet de ciseaux. On voit bien que la péréquation n'est pas facile à réaliser.

L'amendement ne met pas en place un dispositif pérenne (M. Paul Blanc le confirme), il propose que les dépenses engagées dans chacun des départements sur les exercices 2006-2010 soient couvertes en 2010 à 100 %. Je sais que la commission des affaires sociales de l'Association des départements de France ne s'est pas prononcée ; mais il sera temps plus tard de rechercher une solution durable. (Applaudissements sur les bancs socialistes)

M. Paul Blanc. - Il s'agit uniquement de mettre les compteurs à jour en 2010. Pour la suite, je déposerai une proposition de loi pour mettre fin aux dysfonctionnements que Mme Jarraud-Vergnolle et moi-même avons dénoncés dans notre rapport. Il est dommage que les départements qui ont fait leur travail, qui ont appliqué la loi à son maximum soient financièrement pénalisés, alors que ceux qui n'ont pas fait l'effort de passer à la PCH ont fait de la trésorerie... Je veux que l'équilibre soit rétabli en 2010 et que pour la suite on recherche davantage d'équité.

L'amendement n°422 est adopté.

Prochaine séance demain, dimanche 15 novembre 2009, à 10 heures.

La séance est levée à minuit.

Le Directeur du service du compte rendu analytique :

René-André Fabre

ORDRE DU JOUR

du dimanche 15 novembre 2009

Séance publique

A 10 HEURES, 15 HEURES 30 ET LE SOIR

- Suite du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale. (n°82, 2009-2010)

Rapport de MM. Alain Vasselle, Dominique Leclerc, Gérard Dériot, André Lardeux et Mme Sylvie Desmarescaux, fait au nom de la commission des affaires sociales. (n°90, 2009-2010)

Avis de M. Jean-Jacques Jégou, fait au nom de la commission des finances. (n°91, 2009-2010)