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Compte rendu analytique officiel du 15 novembre 2010

Financement de la sécurité sociale pour 2011 (Suite)

Mme la présidente. - Nous reprenons la discussion du PLFSS pour 2011.

Discussion des articles (Quatrième partie - Suite)

Articles additionnels (Suite)

Mme la présidente. - Amendement n°160 rectifié, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Avant l'article 43 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 312-8 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Les évaluations mentionnées à l'article L. 312-8 peuvent être communes à plusieurs établissements et services gérés par le même organisme gestionnaire lorsque ces établissements et services sont complémentaires dans le cadre de la prise en charge des usagers ou lorsqu'ils relèvent du même contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens en application des articles L. 313-11 à L. 313-12-2. »

Mme Gisèle Printz. - Ces évaluations ont des coûts certes amortissables mais qui majorent les tarifs des établissements et services sociaux et médico-sociaux.

Bien que cette disposition soit susceptible de bénéficier à tous les établissements et services sociaux et médico-sociaux financés par le budget de l'État, les conseils généraux et la sécurité sociale, le poids des dépenses de sécurité sociale dans cet ensemble justifie qu'elle soit proposée dans le cadre de ce PLFSS.

L'amendement n°194 rectifié n'est pas défendu.

Mme la présidente. - Amendement identique n°401 rectifié, présenté par M. About et les membres du groupe UC.

Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales. - Il s'agit de permettre une mutualisation des évaluations externes des établissements sociaux et médico-sociaux.

L'amendement n°452 rectifié n'est pas défendu.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Le texte proposé est ambigu. Ou bien c'est une mesure de bonne gestion qui peut déjà être établie par la loi, ou bien cet amendement est dangereux.

L'amendement n°401 rectifié est retiré.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Une circulaire rappellera les possibilités existantes. Les démarches d'évaluation doivent rester propres aux établissements considérés.

L'amendement n°160 rectifié n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°176 rectifié, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Avant l'article 43 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de l'action sociale est des familles est ainsi modifié :

I. - Après l'article L. 313-6, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. 313-6-1. - Sans préjudice des articles L. 7231-1 et L. 7232-1 du code du travail, pour pouvoir prendre en charge des bénéficiaires de l'aide sociale, des allocataires de l'allocation personnalisée d'autonomie ou des bénéficiaires de la prestation de compensation du handicap, les services d'aide, d'accompagnement et de maintien à domicile non médicalisés doivent obtenir une autorisation du président du conseil général de leur département d'implantation dans les conditions précisées au présent chapitre. »

II. - L'article L. 314-1 est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« X - Selon des règles et des modalités fixées par décret, les services d'aide, d'accompagnement et de maintien à domicile mentionnés à l'article L. 313-6-1 sont tarifés par le président du conseil général sous la forme d'un forfait globalisé dans le cadre d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens prévu à l'article L. 313-12-4.

« Ce contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens constitue un acte de mandatement au sens de la directive européenne n°2006-123 du 12 décembre 2006 et il est conclu entre le président du conseil général du département d'implantation du service et l'organisme gestionnaire du service ou la personne morale mentionnée à l'article L. 313-12-1. »

III. - Après l'article L. 313-12-3, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. 313-12-4. - I. - le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens prévu au X de l'article L. 314-1 précise notamment :

« 1° le nombre annuel d'heures d'interventions directes au domicile des personnes prises en charge, lequel prend en compte les facteurs sociaux et environnementaux et pour les services d'aide à domicile relevant du 6° du I de l'article L. 312-1 de la grille nationale mentionnée à l'article L. 232-3 ;

« 2° le plafonnement des heures autres que celles mentionnées au 1° ;

« 3° les objectifs de qualification des personnels prenant en compte les conditions techniques de fonctionnement des services d'aide à domicile définies par décret pris en application du II de l'article L. 312-1, et, le classement pour les services d'aide à domicile relevant du 6° du I de l'article L. 312-1 dans la grille nationale mentionnée à l'article L. 232-3 ;

« 4° les missions d'intérêt général, notamment en matière de prévention de la maltraitance, de prévention de la précarité énergétique, d'éducation et de prévention en matière de santé, de prévention des accidents domestiques, à assurer en lien avec les organismes compétents sur leur territoire d'intervention ;

« 5° la participation en tant qu'opérateur du schéma régionale de prévention prévu aux articles L. 1434-5 et L. 1434-6 du code de la santé publique et par conventionnement avec les organismes de protection sociale complémentaire et les fonds d'action sociale facultative des caisses de sécurité sociale aux actions d'aide au retour et au maintien à domicile à la suite d'une hospitalisation.

« II. - Le forfait globalisé mentionné au X de l'article L. 314-1 est évalué au regard des objectifs fixés en application du I du présent article.

« III. - Un arrêté ministériel définit et plafonne les coûts de structure. »

Mme Raymonde Le Texier. - Les services d'aide à domicile sont financés à 80 % par les départements au titre principalement de l'APA et à 20 % par l'assurance maladie.

L'ADF a proposé aux fédérations gestionnaires de services d'aide à domicile prestataires de créer un groupe de travail pour parvenir à un diagnostic partagé. Ce groupe de travail est arrivé à des propositions communes.

Le volet législatif de ces propositions fait l'objet de cet amendement.

Les services d'aide à domicile prestataires ainsi refondés pourront être une pièce maitresse des politiques de santé publique.

Il y a 22 000 chutes à domicile entraînant 7 000 décès. Ces chiffres effrayants renouvelés chaque année devraient nous émouvoir autant que les 15 000 morts de la canicule de 2003 !

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - La réforme en question devrait être examinée dans le cadre de la prochaine loi sur la dépendance, l'hiver prochain. Retrait d'ici là ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - La question est étrangère au PLFSS. Mais, conscient de son importance, le Gouvernement a missionné l'Igas et l'IGF, dont le rapport sera versé au dossier avec celui que vous venez d'évoquer. Défavorable.

M. Yves Daudigny. - Je comprends la réponse du rapporteur mais je ne puis accepter la réponse ministérielle. La concertation a eu lieu ! Pour une fois que ceux qui financent se concertent avec les prestataires de service pour rechercher le meilleur service rendu au meilleur prix, la réponse gouvernementale témoigne d'un mépris inadmissible. (MM. Roland Courteau et Guy Fischer le confirment)

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Vous êtes sévère ! Il me paraît pertinent de confronter les conclusions des deux groupes de travail pour élaborer une position commune qui reste cohérente.

M. Yves Daudigny. - Donc, il va falloir continuer à attendre pendant que les associations se cassent la figure.

L'amendement n°176 n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°165 rectifié, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Avant l'article 43 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le 3° de l'article L. 314-3-1 du code de l'action sociale et des familles est complété par les mots : « et les services de soins de longue durée pour personnes âgées relevant du I de l'article L. 313-12 ».

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. - Le financement de la médicalisation des EHPAD a été unifié au niveau local puisqu'il relève désormais de la seule ARS. Cette simplification n'a pas été prise en compte au niveau central puisque subsistent deux donneurs d'ordre : la CNSA et la DGOS, lesquelles transmettent des consignes différentes, notamment en matière de financement du plan Alzheimer qui est pourtant l'un des chantiers présidentiels du quinquennat !

L'amendement n°464 rectifié bis n'est pas défendu.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Cette évolution importante requiert une expertise précise. En outre, les soins aux personnes âgées relèvent du sanitaire. Défavorable.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Les patients en cause nécessitent un environnement hospitalier. La partition qui a été effectuée est logique. Défavorable.

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. - Vous ne m'apprenez pas grand-chose... Le problème, c'est qu'il y a maintenant deux donneurs d'ordre.

L'amendement n°165 rectifié n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°500 rectifié bis, présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie, J. Blanc et Revet et Mme Sittler.

Avant l'article 43 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 314-3-4 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un article L. 314-3-5 ainsi rédigé :

« Art. L. 314-3-5. - L'évolution des charges des établissements sociaux et médico-sociaux publics et privés est mesurée par un indice social et médico-social qui est établi pour chacune des catégories d'établissements et services énumérés au I de l'article L. 312-1. Cet indice est publié par une institution publique et prend en compte l'ensemble des charges de personnel et des autres charges de l'établissement ».

M. Marc Laménie. - Les tensions sur les finances sociales conduisent les pouvoirs publics à demander des efforts et des gains de productivité aux établissements sociaux et médico-sociaux ; leurs évolutions tarifaires et budgétaires sont déconnectées de la réalité de l'évolution mécanique des charges telle que l'indice des prix social et médico-social le mesurerait.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Ce dispositif est bien trop imprécis, sans rien ajouter. Défavorable.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Le comité d'alerte de l'Ondam a déjà un tel rôle. En outre, cet amendement est partiellement étranger à un PLFSS puisque certains établissements médio-sociaux sont hors Ondam. Retrait ?

M. Marc Laménie. - Vu ces précisions, je retire l'amendement.

L'amendement n°500 rectifié bis est retiré.

Mme la présidente. - Amendement n°167 rectifié, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Avant l'article 43 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 314-5 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. 314-5-1. - I. - Au sein de chacun des objectifs nationaux de dépenses relevant des articles L. 314-3, L. 314-3-2 et L. 314-4, les ministres mentionnés aux articles précités peuvent fixer un sous objectif destiné à permettre le financement de missions d'intérêt général.

« La liste de ces missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation est fixée par arrêté du ministre chargé de l'action sociale.

« II. - Au sein de chaque objectif de dépense, le montant annuel dédié au financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation mentionné au I est réparti en dotations régionales dans les mêmes conditions que l'ensemble des enveloppes mentionnées aux L. 314-3, L. 314-3-2 et L. 314-4.

« L'autorité de tarification compétente au niveau régional fixe par arrêté les forfaits afférents au financement de ces missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation.

« Ces forfaits font l'objet d'une imputation comptable, dans les établissements et services, distincte de celle afférente aux produits de la tarification.

« L'utilisation de ces forfaits fait l'objet d'un compte rendu d'exécution et d'un compte d'emploi propres.

« III. - Les forfaits afférents au financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation peuvent être attribués directement aux sièges sociaux agréés mentionnés au VI de l'article L. 314-7 et aux groupements de coopération mentionnés aux articles L. 312-7 et L. 451-2.1.

« L'utilisation de ces forfaits fait l'objet d'un compte rendu d'exécution et d'un compte d'emploi propres. »

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. - Le secteur médico-social nécessite la détermination d'enveloppes d'intérêt général dédiées à des missions d'intérêt général complémentaires de la mission des ses établissements mais non directement rattachables. Nous proposons que des forfaits spécifiques complètent les moyens des établissements pour une période limitée dans le temps ou pour un usage non directement lié à la mission première de l'établissement. Cela éviterait de recalculer les tarifs pour les structures à prix de journée, puisque le forfait spécifique s'ajoute au tarif de l'exercice mais ne le modifie pas.

La taille des établissements ne leur permet pas toujours d'organiser et de gérer eux-mêmes ces activités en parallèle de leur activité principale. Il serait donc bien qu'ils puissent émarger sur ces enveloppes en contrepartie de l'organisation et de la conduite de ces politiques d'intérêt général.

Ce dispositif d'enveloppes d'intérêt général permettrait de couvrir dans les EHPAD des dépenses non couvertes par la tarification « à la ressource ».

Mme la présidente. - Amendement identique n°274 rectifié, présenté par Mme Pasquet et les membres du groupe CRC-SPG.

M. Guy Fischer. - Nous proposons d'appliquer au secteur médico-social le même mécanisme que celui applicable au secteur hospitalier, c'est-à-dire la création d'enveloppes spécialement dédiées à leur mission d'intérêt général. C'est particulièrement important quand, comme cette année, l'Ondam médico-social est excessivement bas. L'article 40 nous interdit de formuler nos propositions en la matière ; nous y reviendrons à l'occasion d'une proposition de loi que le groupe socialiste et nous-mêmes avons déposée.

Cet amendement permettrait de sanctuariser des ressources liées à des actions très particulières et donnerait aux établissements une visibilité que ne leur apportent pas les forfaits spécifiques ou exceptionnels.

Mme la présidente. - Amendement identique n°403 rectifié, présenté par M. About et les membres du groupe Union centriste.

Mme Muguette Dini, présidente de la commission des affaires sociales. - Le secteur médico-social a besoin d'enveloppes d'intérêt général pour mener des actions complémentaires, comme la formation à la bientraitance ou des dépenses non permanentes dans un épisode de canicule, ou la gratification des stagiaires.

Cette disposition ne crée pas de charges nouvelles mais apporterait une sécurité juridique à des pratiques d'ores et déjà assurées.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Il faudrait déjà déterminer les missions en cause ! Ce sera l'objet de la future loi sur la dépendance. Retrait d'ici là.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Ces budgets sont déjà prévus ! La gratification des stagiaires relève du budget soins et la formation du budget des EHPAD. La tarification de ces établissements fait l'objet de réformes dont il convient de préserver la cohérence. Il ne serait pas opportun d'anticiper sur les réflexions en cours. Défavorable.

L'amendement n°403 rectifié est retiré.

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. - Depuis deux ou trois ans, la loi a prévu une gratification pour les stagiaires. Or les ressources manquent pour apporter cette gratification et les stages sont annulés. J'en ai été informée à la fois par l'école de formation des travailleurs sociaux et par les établissements eux-mêmes.

M. Jacky Le Menn. - C'est quand même un problème !

M. Guy Fischer. - J'ai le même écho à l'institut Rockefeller de Lyon, qui joue un rôle très important pour la formation des travailleurs sociaux. La vision du Gouvernement est excessivement optimiste ! La possibilité même de faire des stages se trouve mise en cause.

M. Yves Daudigny. - Je ne comprends pas que des propositions de ce type ne puissent recevoir un avis favorable ! Il ne s'agit pas d'aggraver les charges de l'État mais d'organiser les dépenses de façon cohérente. L'idée est défendue par plusieurs groupes : ces amendements ont été travaillés et vous les rejetez !

M. Roland Courteau. - C'est regrettable.

Les amendements identiques nos167 et 274 ne sont pas adoptés.

M. Guy Fischer. - Vous aviez le même amendement, madame Dini, et vous votez contre ! Je ne comprends plus rien !

Mme la présidente. - Amendement n°169 rectifié, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Avant l'article 43 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 314-6 du code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° La fin de la première phrase du premier alinéa est complétée par les mots : «, et sous réserve de leur compatibilité avec les enveloppes limitatives de crédits mentionnées à l'article L. 313-8 et aux articles L. 314-3 à L. 314-5. »

2° Après le premier alinéa, il est inséré deux alinéas ainsi rédigés :

« Ces conventions ou accords d'entreprise ou d'établissement ne sont pas soumis à la procédure d'agrément prévue au présent article s'ils interviennent dans le cadre d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionné à l'article L. 313-11 et si le coût est compatible avec le montant des dotations limitatives mentionnées aux articles L. 313-8 et L. 314-3 à L. 314-4.

« Les accords locaux d'entreprises qui n'interviennent pas dans le cadre d'un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens sont agréés par les autorités de contrôle et de tarification dans des conditions fixées par décret. »

M. Yves Daudigny. - Le 1° vise à accorder une primauté aux articles du code de l'action sociale et des familles relatifs aux crédits limitatifs des financeurs publics afin de mettre fin « aux contrariétés » entre ces derniers.

Il existe de nombreuses situations dans lesquelles les marges budgétaires nécessaires au financement d'un accord d'entreprise pourraient être dégagées. Or la jurisprudence de la Cour de cassation prive les accords d'entreprise conclus dans le secteur social et médico-social de portée juridique dès lors qu'ils ne sont pas agréés.

Le poids des dépenses de sécurité sociale dans cet ensemble justifie que ces dispositions soient proposées dans le cadre de ce PLFSS. Cet article L. 314-6 a déjà été modifié à plusieurs reprises dans ce cadre.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Cet amendement est irrecevable dans le cadre d'un PLFSS ; en revanche, nous accepterons d'autres amendements prévoyant un rapport sur la question. Retrait ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - L'État s'assure que les conventions collectives sont conformes à l'objectif d'évolution de la masse salariale. La Commission nationale d'agrément dégage une jurisprudence identique pour tous les accords ; cet amendement rompt cette égalité de traitement des salariés. Défavorable.

M. Yves Daudigny. - Je ne veux pas être désagréable avec vous pour votre premier soir dans vos nouvelles fonctions ! (Applaudissements à droite)

Mme Isabelle Debré. - Quelle galanterie !

L'amendement n°169 rectifié est retiré.

Mme la présidente. - Amendement n°166 rectifié, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Avant l'article 43 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au premier alinéa de l'article L. 314-9 du code de l'action sociale et des familles, après le mot : « mentionnés », sont insérés les mots : « au a) du V de l'article L. 314-1 et ».

Mme Raymonde Le Texier. - Le vieillissement de la population d'adultes handicapés dans les différents services et foyers est un phénomène qui ne peut que s'accentuer. En conséquence, le processus de médicalisation de ces structures est inévitable, à l'instar de la création, à partir de 1978, des sections de cure médicale dans les maisons de retraite et des forfaits de soins courants dans les foyers logements.

Mme la présidente. - Amendement identique n°273 rectifié, présenté par Mme Pasquet et les membres du groupe CRC-SPG.

Mme Odette Terrade. - La tarification doit correspondre au mieux aux besoins des personnes accueillies. La distinction entre « maison d'accueil » et « foyer d'accueil » tend à s'atténuer ; il faut en tenir compte ! Les dépenses des départements s'accroissent sans cesse, obligés que sont ceux-ci de mettre la main à la poche pour que les projets ne soient pas arrêtés.

L'amendement n°465 rectifié n'est pas défendu.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Les référentiels ne sont pas les mêmes des deux côtés ! Il faut y réfléchir de plus près. Défavorable.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Je suis d'accord avec l'idée de réformer la tarification. Le chantier va être lancé. Ces amendements sont prématurés, avant qu'un recensement fin n'ait dégagé une grille adaptée. Défavorable.

M. Bernard Cazeau. - Vos réponses témoignent d'une totale méconnaissance du problème auquel sont confrontés les départements. On ne sait plus quoi faire de personnes moyennement handicapées, qui confinent à la sénescence.

Étudions le problème, dit la ministre. Sans doute, mais ne perdez pas trop de temps ! Un tel amendement pourrait être retenu au moins à titre d'appel !

M. Yves Daudigny. - La question des personnes handicapées vieillissantes pose un problème insurmontable aux conseils généraux. Les budgets ont explosé en quelques années. C'est le cas dans l'Aisne.

M. Gérard Dériot. - Pour une fois, je suis d'accord avec mes collègues Cazeau et Daudigny. Ces personnes veulent, le plus souvent, rester dans les établissements où elles ont vécu. Il faudra régler rapidement les problèmes évoqués. (M. Guy Fischer applaudit)

Les amendements identiques nos166 rectifié et 273 ne sont pas adoptés.

Mme la présidente. - Amendement n°171 rectifié, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Avant l'article 43 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le second alinéa de l'article L. 315-19 du code de l'action sociale et des familles est remplacé par huit alinéas ainsi rédigés :

« a. Les établissements publics sociaux et médico-sociaux peuvent déroger à l'obligation de dépôt auprès de l'État pour les fonds qui proviennent :

« - des dépôts de garantie reçus des résidents ;

« - des fonds déposés par les résidents ;

« - des recettes des activités annexes ;

« - des recettes d'hébergement perçues du résident dans la limite d'un mois des recettes de l'espèce.

« Les placements sont effectués en titres nominatifs, en titres pour lesquels est établi le bordereau de référence nominative prévu à l'article L. 211-9 du code monétaire et financier, ou en valeur admises par la banque de France en garantie d'avance.

« Les produits financiers réalisés sont affectés en réserves des plus values nettes afin de financer les opérations d'investissement.

« b. Les décisions mentionnées au a de cet article et au III de l'article L. 1618-2 du code général des collectivités territoriales relèvent de la compétence du directeur de l'établissement public social et médico-social qui informe chaque année le conseil d'administration des résultats des opérations réalisées. »

M. Jacky Le Menn. - Les établissements publics autonomes sociaux et médico-sociaux ont une trésorerie oisive importante : 70 jours d'exploitation courante selon une étude parue dans la revue du Trésor public. En effet, les personnes âgées versent leurs prix de journée « à terme à échoir » et plus « à terme échu ». Enfin, elles doivent verser à leur entrée, selon la réglementation, un mois de caution.

J'ajoute que ces établissements ont un fort besoin d'investissement pour se mettre aux normes de sécurité et améliorer la qualité de la prise en charge sans majorer excessivement les tarifs.

La disposition a été préconisée par la Mecss, coprésidée par M. Morange et Mme Guinchard en 2006, et la Cour des comptes. Or, le Gouvernement ne lui a pas donné une suite.

L'amendement n°469 rectifié n'est pas défendu, non plus que l'amendement n°511 rectifié bis.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Cet amendement est très intéressant. L'année dernière, la ministre avait dit que le Gouvernement allait réfléchir. Sagesse.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Cette disposition permettrait aux établissements de faire des placements, sans contrôles. Il faut sécuriser la trésorerie des établissements. Cette liberté existe dans le sanitaire mais pour les seules recettes d'activité subsidiaires, pas pour l'ensemble des ressources. Cette mesure ferait ici courir des risques aux pensionnaires. Avis défavorable.

M. Jacky Le Menn. - Je ne veux pas être désagréable mais après un an de réflexion, votre réponse n'est pas encourageante. Le but est de poursuivre les investissements nécessaires. Or, les financements manquent. Les risques sont plus que faibles et ne pénaliseraient pas le CNSA. En outre, les pensionnaires bénéficieraient de ces investissements.

M. Gérard Dériot. - Je me retrouve une nouvelle fois avec mes collègues socialistes. Cette disposition est intéressante, à condition qu'elle soit contrôlée.

Votons cet amendement pour accélérer les choses.

M. Yves Daudigny. - Cette mesure avait été préconisée par la Mecss en 2006 mais aussi par la Cour des comptes. C'est tout de même une garantie.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Nous parlons de trésorerie qui relève des fonds de l'État et des résidents. Vous voudriez permettre aux établissements publics de procéder à des placements. Pensez un peu à ce qui s'est passé durant la crise ! Je m'étonne que la gauche propose de faire de tels placements !

M. Jacky Le Menn. - C'est spécieux !

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Je demande le rejet de cet amendement.

L'amendement n°171 rectifié est adopté et devient article additionnel.

Mme la présidente. - Amendement n°525 rectifié, présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie et J. Blanc.

Avant l'article 43 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Après l'article L. 6161-3 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. 6161-3-1 - Lorsque l'établissement privé non lucratif négocie un accord d'intéressement, cet accord peut prendre la forme d'une réduction des cotisations sociales à la charge des personnels bénéficiaires.

« Le montant global des réductions de cotisations consenties à ce titre ne peut dépasser 10 % du montant total des rémunérations brutes. »

II. - Après l'article L. 311-1 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. 311.2 - Lorsque les établissements et services sociaux et médico-sociaux privés non lucratifs négocient un accord d'intéressement, cet accord peut prendre la forme d'une réduction des cotisations sociales à la charge des personnels bénéficiaires.

« Le montant global des réductions de cotisations consenties à ce titre ne peut dépasser 10 % du montant total des rémunérations brutes. »

III. - ... - La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I et II ci-dessus est compensée, à due concurrence, par la création d'une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

M. Marc Laménie. - Les établissements privés non lucratifs sont confrontés aux mêmes contraintes d'efficience que les établissements publics. Ils doivent, comme ces derniers, se montrer réactifs dans l'évolution de leur organisation. Il faut donc leur appliquer un régime identique en termes de mise en place d'un dispositif d'intéressement permettant la valorisation des initiatives individuelles et collectives.

Cette identité de traitement apparaît d'autant plus justifiée compte tenu de l'existence d'un différentiel de charges objectivé par différents rapports. Il convient de ne pas aggraver ce différentiel.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Un rapport est prévu sur cette question. Attendons sa publication avant de nous prononcer.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Défavorable.

L'amendement n°525 rectifié est retiré.

Article 43 bis

M. Yves Daudigny. - Je veux féliciter l'Assemblée nationale d'avoir voté la CNSA à l'instigation du groupe socialiste. Une partie du chemin est faite. Reste à trouver le financement. C'est tout l'objet de cet article.

Je n'ai pas voté le budget de la CNSA pour 2011 en raison d'une diminution des crédits pour certaines prestations.

Nos concitoyens comprennent que les départements ne décident pas du montant des prestations, fixé par l'État.

Le périmètre des interventions de la CNSA est une question. Doit-elle permettre le désengagement de l'assurance maladie ? À enveloppe constante, les financements proposés s'apparentent à un jeu de chaises musicales.

Mme la présidente. - Amendement n°575 rectifié, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales.

I. - Après l'alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Au a) du 1 du I, le pourcentage : « 10 % » est remplacé par le pourcentage : « 8 % » et le pourcentage : « 14 % » est remplacé par le pourcentage : « 12 % » ;

II. - Après l'alinéa 7

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Au b) du 2 du I, le pourcentage : « 40 % » est remplacé par le pourcentage : « 38 % » ;

III. - Après l'alinéa 10

Insérer quatre alinéas ainsi rédigés :

...° Il est ajouté un paragraphe ainsi rédigé :

« ... - Une section consacrée à l'aide à l'investissement. Elle retrace :

« a) En ressources, 4 % du produit des contributions mentionnées aux 1° et 2° de l'article L. 14-10-4 ;

« b) En charges, le financement d'opérations d'investissement immobilier portant sur la création de places, la mise aux normes techniques et de sécurité et la modernisation des locaux des établissements et des services mentionnés à l'article L. 314-3-1, ainsi que le financement des intérêts des emprunts contractés pour le financement des investissements immobiliers dans les établissements relevant des 2°, 3° et 4° de l'article L. 342-1 et les établissements habilités à l'aide sociale pour la totalité de leurs places relevant du 6° du I de l'article L. 312-1 ayant conclu la convention prévue au I de l'article L. 313-12. »

IV. - Avant l'alinéa 11

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

... - Le a) de l'article L. 14-10-9 du même code est abrogé.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Le Gouvernement a décidé de restituer 100 millions non consommés par la CNSA à l'assurance maladie. Mais ces aides à l'investissement sont nécessaires. Sans elles, les autres investisseurs potentiels ne s'engageront pas. C'est ainsi que, cette année, aucun projet d'investissement n'est prévu.

Il est indispensable de dégager des ressources pérennes pour les investissements. Le Gouvernement a dit à l'Assemblée nationale qu'une solution serait trouvée d'ici la CMP.

Nous proposons donc cet amendement, qui a été voté à l'unanimité par la commission, permettant d'éviter le transfert de crédits non consommés.

Mme la présidente. - Amendement n°175 rectifié bis, présenté par M. Daudigny et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

I. - Après l'alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Au a) du 1 du I, les mots : « au moins égale à 10 % et au plus égale à 14 % », sont remplacés par les mots : « de 10 % » ;

II. - Après l'alinéa 10

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Au a) du 1 du IV, les mots : « qui ne peut être inférieure à 5 % ni supérieure à 12 % » sont remplacés par les mots : « qui ne peut dépasser 5 % ».

M. Yves Daudigny. - La contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA), issue principalement de la suppression d'un jour férié, a été créée pour compenser l'APA et la PCH et non pour se substituer au financement par l'assurance maladie des établissements et services médico-sociaux.

Sans cette CSA, les plans de création d'établissements et services médico-sociaux que tous les gouvernements, depuis vingt cinq ans, ont impulsés auraient continué à être financés à 100 % par l'assurance maladie.

La répartition de la CSA entre la compensation APA-PCH et le financement en complément de l'assurance maladie des établissements et services médico-sociaux (ESMS) pour personnes âgées et personnes handicapées doit être remise en cause : la suppression de la fraction de 40 % pour les ESMS personnes âgées et la fraction de 10 à 14 % sur ESMS personnes handicapées permettrait de réaffecter 927,3 millions à la compensation de l'APA et 324,6 millions à la compensation de la PCH, soit plus d'un milliard.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - La question est effectivement essentielle, mais il vaut mieux attendre la future loi sur la dépendance pour en débattre. Retrait.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Mme le rapporteur a évoqué la restitution de 100 millions à la CNSA. L'investissement dans le secteur médico-social est bien évidemment indispensable. Ce sujet fondamental devra être examiné lors du débat sur la dépendance. À l'issue des discussions à l'Assemblée nationale, le Gouvernement s'était engagé à réfléchir à cette question. Un plan d'aide de 40 millions va être lancé pour 2011.

Je souhaite donc le retrait de l'amendement n°575 rectifié.

Le débat sur la dépendance sera l'occasion d'une réflexion d'ensemble, notamment sur la place des départements dans la prise en charge de l'autonomie.

Avis défavorable sur l'amendement n°175 rectifié bis.

M. Yves Daudigny. - Je veux tordre le cou à l'idée que les excédents de la CNSA auraient pour origine l'assurance maladie. Les ressources propres de la CSA sont de 3,4 milliards. Notre amendement est donc pleinement justifié.

L'amendement de la commission permettra de sanctuariser les recettes de la CSA. Nous sommes en total désaccord sur le retour des 100 millions à l'assurance maladie. Si l'Ondam santé peut être dépassé, l'Ondam médico-social ne peut pas l'être ; c'est une enveloppe fermée.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Le Gouvernement a parlé de 40 millions : l'effort n'est pas suffisant, au regard des travaux à accomplir. Je maintiens donc l'amendement qui inscrit une ligne spécifique. C'est une réponse aux établissements, mais surtout à nos aînés.

M. Guy Fischer. - Nous sommes d'accord avec Mme le rapporteur.

Mettre sur pied le financement d'un EHPAD relève du parcours du combattant. Dans les grands quartiers populaires, les besoins sont immenses. Nous y reviendrons avec cette fameuse loi dépendance. Nous voterons l'amendement n°575 rectifié.

Mme Annie Jarraud-Vergnolle. - J'ai reçu le rapport de la CNSA il y a deux jours et il fait le point sur les investissements. Depuis 2006, 1,3 milliard a été utilisé : 1 649 dossiers ont été traités.

Au 30 juin 2010, 1 100 établissements ont engagé des travaux pour 8,3 milliards, soit un effet levier de 6,27 ! Il faut donc poursuivre cette aide à l'investissement.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - La nécessité d'aider l'investissement est indéniable. Pour 2011, en plus des 40 millions, il y aura d'ici la fin de l'année une enveloppe supplémentaire.

L'amendement n°575 rectifié est adopté.

L'amendement n°175 rectifié bis devient sans objet.

L'article 43 bis, modifié, est adopté.

Article 43 ter

Mme la présidente. - Amendement n°411 rectifié bis, présenté par M. About et les membres du groupe UC.

I. - Au début de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Au début de la seconde phrase du troisième alinéa du I de l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles, les mots : « peut être » sont remplacés par le mot : « est » ;

II. - Compléter cet article par six alinéas ainsi rédigés :

...° Après le troisième alinéa du même I, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les annexes mentionnées au 7° du III de l'article LO. 111-4 du code de la sécurité sociale mentionnent l'impact de ces modifications des règles de tarification ou de ces changements de régime sur l'objectif fixé en application du présent article » ;

...° Le dernier alinéa du même I est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Cet arrêté précise, au sein du montant total annuel des dépenses, la part de celles résultant des modifications des règles de tarification ou des changements de régime mentionnés au troisième alinéa. » ;

...° Le II du même article est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La décision du directeur de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie fixant le montant des dotations régionales limitatives précise, pour chacune des régions, la part de la dotation correspondant à la mise en oeuvre des modifications des règles de tarification ou des changements de régime mentionnés au troisième alinéa du I. »

M. Jean Boyer. - Il faut une fongibilité entre les secteurs soins de ville et médico-sociaux.

L'Assemblée nationale a prévu un rapport. La loi HPST a voulu décloisonner les secteurs de soins de ville et a créé les ARS, mais les objectifs de l'Ondam continuent à être votés par secteur. Il faut aller plus loin qu'un simple rapport au Parlement, d'où cet amendement.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Cet amendement est largement satisfait par l'article 43 ter. Retrait.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Retrait.

M. Jean Boyer. - Pas par principe, car ce n'est pas ma nature, mais du fait de vos explication précises, je retire mon amendement.

L'amendement n°411 rectifié bis est retiré.

L'amendement n°187 rectifié bis n'est pas défendu.

Mme la présidente. - Amendement identique n°501 rectifié ter, présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie, J. Blanc et Revet et Mme Sittler.

Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

...° Le second alinéa du II de l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Ces règles tiennent compte de coefficients correcteurs, s'appliquant aux tarifs plafonds, adaptés aux écarts de charges financières résultant d'obligations légales et réglementaires particulières en matière sociale et fiscale. »

M. Marc Laménie. - Cet amendement intègre dans la conduite de la convergence tarifaire des établissements sociaux et médico-sociaux les écarts de coûts résultant d'obligations légales et réglementaires différentes dans la détermination des charges salariales et de fiscalité.

Il existe des écarts très importants entre les établissements publics hospitaliers ou autonomes et les établissements privés : un rapport de l'Igas de 2006 a chiffré cet écart, pour les établissements sanitaires, à 4,15 %.

Il convient d'éviter que les établissements privés concernés par la convergence tarifaire subissent une « double peine » : les tarifs plafonds sont uniques et constituent d'ores et déjà un ajustement difficile pour ceux qui sont concernés, avec des obligations d'économies ou de non-remplacements d'effectifs, tandis qu'elles auraient à supporter par ailleurs un niveau supérieur de charges sociales et fiscales.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Un rapport est prévu sur cette question. Retrait.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Même avis.

L'amendement n°501 rectifié ter est retiré.

Mme la présidente. - Amendement n°299 rectifié ter, présenté par Mmes Hermange, Kammermann, Procaccia et Rozier et MM. Laménie, Milon et Lardeux.

Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigé :

...° Le second alinéa du II de l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Ces règles tiennent compte de coefficients correcteurs géographiques, s'appliquant aux tarifs plafonds, adaptés aux écarts de charges financières qui doivent être assumées par les établissements implantés dans certaines zones afin de tenir compte d'éventuels facteurs spécifiques, qui modifient de manière manifeste, permanente et substantielle le prix de revient de certaines charges immobilières et de prestations dans la zone considérée. »

M. Marc Laménie. - Cet amendement intègre dans la conduite de la convergence tarifaire des établissements sociaux et médico-sociaux les écarts de coûts résultant de sujétions financières spécifiques et objectives, tenant à la géographie. Le pourcentage correcteur est de 5 % pour la Corse, 7 % pour les départements d'Ile-de-France, 25 % pour les départements d'outre-mer, à l'exception de La Réunion où il est porté à 30 %.

Mme la présidente. - Amendement identique n°502 rectifié ter, présenté par MM. Milon, P. Blanc, Laménie et J. Blanc, Mme Sittler et M. Revet.

M. Marc Laménie. - Il est défendu.

Mme la présidente. - Amendement n°346 rectifié ter, présenté par M. Le Menn, Mme Jarraud-Vergnolle, M. Daudigny, Mme Le Texier, MM. Cazeau et Desessard, Mmes Demontès, Campion, Alquier, Printz et Schillinger, MM. Kerdraon, Godefroy, Jeannerot, S. Larcher et Gillot, Mmes San Vicente-Baudrin et Ghali et M. Teulade.

Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

...° Le second alinéa du II de l'article L. 314-3 du code de l'action sociale et des familles est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Ces règles tiennent compte de coefficients correcteurs géographiques, s'appliquant aux tarifs plafonds, adaptés aux écarts de charges financières qui doivent être assumées par les établissements implantés dans certaines zones afin de tenir compte d'éventuels facteurs spécifiques qui modifient de manière manifeste, permanente et substantielle le prix de revient de leurs charges immobilières et prestations dans la zone considérée. »

M. Jacky Le Menn. - Il convient de prendre en compte des écarts résultant de facteurs spécifiques de coûts liés aux implantations géographiques au sein des différentes catégories d'établissements sociaux et médico-sociaux dans le cadre de la convergence tarifaire.

Mme la présidente. - Amendement identique n°392 rectifié bis, présenté par M. About et les membres du groupe UC.

M. Jean Boyer. - Il faut intégrer explicitement dans la conduite de la convergence tarifaire des établissements sociaux et médico-sociaux les écarts de coûts résultant de sujétions financières spécifiques et objectives tenant à la géographie.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Ces tarifs plafonds sont conçus pour que les résidents soient traités de la même manière, comme ils le sont dans le champ sanitaire. Les écarts de coûts devraient être pris en compte dans le secteur médico-social. Sagesse.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - La convergence tarifaire dans le secteur médico-social ne concerne que les forfaits soins, c'est-à-dire les coûts en personnel.

Les différences dont vous parlez tiennent à l'hébergement, qui n'est pas du ressort de l'État. Avis défavorable à ces quatre amendements.

Les amendements identiques nos299 rectifié ter et 502 rectifié ter sont adoptés.

Les amendements identiques nos346 rectifié ter et 392 rectifié ter deviennent sans objet.

L'article 43 ter modifié est adopté.

Articles additionnels

Mme la présidente. - Amendement n°269 rectifié, présenté par Mme Pasquet et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 43 ter, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au plus tard six mois après la promulgation de cette loi, un rapport examinant les différentes possibilités pour appliquer un juste partage de financement entre l'État et les départements pour les dépenses qui résultent de la médicalisation continue des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes.

M. François Autain. - Nous en arrivons à la médicalisation des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes. Un rapport sur le financement conjoint entre l'EPA et les départements serait nécessaire.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - La future loi sur le cinquième risque va être examinée en 2011. Un rapport n'est pas nécessaire. Retrait.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Même avis.

M. François Autain. - Je me rends à ces arguments, d'autant qu'un ministre a été nommé pour régler le problème du cinquième risque.

L'amendement n°269 rectifié est retiré.

Mme la présidente. - Amendement n°272 rectifié, présenté par Mme Pasquet et les membres du groupe CRC-SPG.

Après l'article 43 ter, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, au plus tard six mois après la promulgation de cette loi, un rapport évaluant la faisabilité financière et les conséquences pour les personnes en situation de handicap, d'une mesure permettant aux foyers d'accueil médicalisés de bénéficier des dispositions prévues par l'article 86 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007.

Mme Odette Terrade. - Il ne faut pas que le reste à charge augmente encore ou que les départements voient encore leurs charges accrues.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Un tel rapport n'est pas opportun mais la question est d'importance et appelle des explications du Gouvernement.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Le Gouvernement est défavorable à cet amendement. Il n'y a pas de reste à charge pour les usagers des maisons pour handicapés, lesquels sont pris en charge à 100 %. Le forfait annuel global de soins a vocation à financer des soins et non un hébergement.

Cet amendement n'est déposé que pour contourner l'obstacle de l'article 40 ! (Protestations sur les bancs CRC)

L'amendement n°272 n'est pas adopté.

L'amendement n°503 rectifié

Article 43 quater

L'amendement n°516 rectifié bis est retiré.

Mme la présidente. - Amendement n°414, présenté par M. Autain et les membres du groupe CRC-SPG.

Alinéa 5

Supprimer cet alinéa.

M. François Autain. - L'Assemblée nationale a prolongé la mesure expérimentale concernant la réintroduction des médicaments dans les forfaits soins des EHPAD. Une expérimentation est déjà actuellement en cours et l'on ne dispose pas pour l'heure des résultats de celle-ci. Attendons-les pour trancher en connaissance de cause.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - Je suis mal votre raisonnement.

M. François Autain. - Cela ne m'étonne pas ! (Sourires)

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. - La rédaction de l'amendement conduit à la généralisation de l'expérimentation dès le 1er janvier 2011 ! Ce ne doit pas être votre intention.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - J'ai compris.

M. Yves Daudigny. - C'est pourquoi vous êtes ministre ! (Sourires)

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - La date du 1er janvier 2013 est pertinente : il est indispensable de la maintenir. Retrait ?

M. François Autain. - Nous sommes d'accord pour repousser la date d'échéance de l'expérimentation. Ce que nous voulons supprimer, c'est que les médicaments restent hors de l'expérimentation. Si, en 2013, les résultats sont probants, on pourra supprimer cette possibilité. Nous voulons que l'on puisse continuer à utiliser l'ancien système, si l'expérimentation n'est pas probante.

M. Gérard Dériot. - Ce qu'un PLFSS a fait, un autre peut le défaire.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - D'ici deux ans, on a le temps d'avoir des résultats utilisables.

M. Yves Daudigny. - Mme la ministre est claire ; ses explications et la lecture du 5ème alinéa m'amènent à voter l'amendement Autain. (Sourires)

L'amendement n°414 n'est pas adopté.

Mme la présidente. - Amendement n°409, présenté par M. About et les membres du groupe UC.

Après l'alinéa 5

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

...° La dernière phrase du quatrième alinéa de l'article L. 314-8 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigée :

« Un rapport remis au Parlement avant le 15 octobre 2012 évalue le fonctionnement de ces établissements et services et les modifications de périmètre de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie mentionnées au 7° du III de l'article L.O. 111-4 du code de la sécurité sociale pouvant résulter de l'intégration des dépenses de médicaments au sein des prestations de soins mentionnées au 1° de l'article L. 314-2. ».

M. Jean Boyer. - Nous voulons intégrer l'analyse des modifications du périmètre de l'Ondam pouvant résulter de l'intégration des médicaments dans les forfaits soins des EHPAD dans le rapport que le Gouvernement devra remettre au Parlement avant le 1er octobre 2012.

Les résultats actuels ont montré la nécessité de prolonger l'expérimentation de deux ans. Il faut s'assurer des conditions socio-économiques de cette réintégration dans les budgets des établissements. Il ne faudrait pas que ceux-ci sélectionnent leurs résidents au regard de leur coût !

Laissons à la représentation nationale le temps de se prononcer de façon plus éclairée.

Mme Sylvie Desmarescaux. - La précision n'est pas indispensable, et votre amendement ne modifie pas le bon alinéa. Retrait ?

M. Jean Boyer. - Il y a les réponses du coeur, celles de la raison et celles de la résignation. J'en suis au stade de la résignation ! (Rires et applaudissements)

L'amendement n°409 est retiré.

L'article 43 quater est adopté.

L'article 43 quinquies est adopté.

Prochaine séance demain, mardi 16 novembre 2010, à 9 heures 30.

La séance est levée à 23 heures 50.

Le Directeur du service du compte rendu analytique :

René-André Fabre

ORDRE DU JOUR

du mardi 16 novembre 2010

Séance publique

À 9 HEURES 30

1. Questions orales.

À 14 HEURES 30, LE SOIR ET LA NUIT

2. Suite du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2011 (n°84, 2010-2011).

Rapport de M. Alain Vasselle, Mme Sylvie Desmarescaux, MM. André Lardeux, Dominique Leclerc et Gérard Dériot, fait au nom de la commission des affaires sociales (n°88, 2010-2011) ;

Avis de M. Jean-Jacques Jégou, fait au nom de la commission des finances (n°90, 2010-2011).