Allez au contenu, Allez à la navigation

Compte rendu analytique officiel du 10 novembre 2011

Financement de la sécurité sociale pour 2012 (Suite)

M. le président. - Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2012.

Discussion des articles (Suite)

Article 34 ter

Mme Nathalie Goulet. - L'Orne est sans doute lanterne noire de la démographie médicale ! Les hôpitaux d'Alençon, de Flers et d'Argentan emploient plus de 50 médecins étrangers ; la perspective de les voir contraints de quitter le territoire national a beaucoup inquiété et le président de la région s'est mobilisé. Les médecins étrangers font vivre nos hôpitaux, et pas seulement dans les zones rurales.

Cet article important proroge l'autorisation d'exercice des médecins étrangers en France jusqu'en 2014 ; leur tête est sauvée, si je puis dire, jusqu'à cette date. Mais nous devons trouver une solution pérenne. M. Guéant nous a dit hier avoir reçu le président du Mali, qui lui a indiqué que son pays manquait de médecins -qui exercent tous en France... Nous formons beaucoup de médecins, mais ils sont mal répartis sur le territoire.

M. le président. - Amendement n°274, présenté par Mme Lepage et les membres du groupe SOC-EELVr.

I. - Alinéa 3

Remplacer le mot :

huit

par le mot :

neuf

II. - Après l'alinéa 7

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les conditions d'exercice prévues au 1° et au 2° ne sont pas requises pour les médecins, de nationalité française, titulaires d'un diplôme obtenu dans un État non membre de l'Union européenne ou non partie à l'accord sur l'Espace économique européen et permettant l'exercice de la profession dans le pays d'obtention de ce diplôme.

Mme Claudine Lepage. - J'ai défendu ce matin en vain un amendement pour permettre aux médecins français qui ont obtenu un diplôme hors de l'Union européenne et souhaitent exercer en France de postuler à des postes de « faisant fonction d'interne ». Ces médecins sont, en quelque sorte, soumis à une double peine : ils ne peuvent pas non plus bénéficier de la procédure prévue à l'article 34 ter. Pourquoi ne pourraient-il pas participer eux aussi à la lutte contre la désertification médicale ? Combien de temps porteront-ils la faute d'être nés à l'étranger ? Ils n'aspirent à rien d'autre qu'aux droits accordés à leurs confrères étrangers. La discrimination dont ils sont victimes est choquante.

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Je comprends l'intention, mais je crains que l'amendement ne crée une discrimination dans l'autre sens...

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Ce sujet m'a préoccupée dès ma prise de fonctions. J'ai réuni les professionnels et les syndicats pour travailler à un dispositif relais. Je vous propose de vous rallier à l'amendement n°227 : la nationalité ne peut pas être un critère. Les médecins que vous visez peuvent prétendre à des postes d'attaché ou d'assistant associé ; la porte ne leur est donc pas fermée.

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Sagesse.

L'amendement n°274 n'est pas adopté.

M. le président. - Amendement n°227, présenté par M. Milon, Mmes Bouchart et Bruguière, M. Cardoux, Mmes Cayeux et Debré, M. Dériot, Mme Deroche, MM. Fontaine et Gilles, Mme Giudicelli, M. Gournac, Mmes Hummel, Jouanno et Kammermann, MM. Laménie, Lorrain et Pinton, Mme Procaccia et MM. Savary et Villiers.

1° Alinéa 9

Remplacer les mots :

recrutées avant la publication de la présente loi

par les mots :

recrutées avant la publication de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012

2° Alinéa 10

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Les fonctions exercées avant la réussite à ces épreuves peuvent être prises en compte après avis de la commission compétente, dans des conditions fixées par décret.

M. Alain Milon. - L'article 34 ter prolonge le dispositif prévu pour les médecins étrangers jusqu'au 31 décembre 2014 en instituant une nouvelle épreuve de vérification des connaissances dont les modalités seront fixées par décret. Cet article doit, cependant, être aménagé pour viser les sages-femmes recrutées avant la publication de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012.

D'autre part, le dispositif impose aux lauréats de l'épreuve d'aptitude une année de fonctions probatoires avant l'obtention de l'autorisation d'exercice. Compte tenu des durées de service de certains candidats, supérieures parfois à plus de dix ans, il est prévu que la commission d'autorisation d'exercice puisse, sous réserve de conditions précisées par décret, prendre en compte les fonctions exercées auparavant, qui vaudront alors année probatoire.

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - L'amendement apporte des précisions utiles : favorable.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - La deuxième partie de l'amendement est importante ; elle permet de prendre en compte les états de service des médecins étrangers. Ce faisant, il apporte une solution pérenne aux médecins qui exercent aujourd'hui. Pour les autres, s'appliquera le principe du concours. Nous ne recréerons pas de cohorte de médecins à statut précaire.

Mme Claudine Lepage. - Je crains qu'il y ait une confusion. Les médecins français dont j'ai parlé ne sont même pas traités, si j'ose dire, comme des étrangers. Ils ne demandent pas un traitement de faveur ! Je veux combattre une discrimination, non en créer une !

Mme Dominique Gillot. - L'amendement de Mme Lepage visait vraiment à réparer une injustice faite aux médecins français qui ont obtenu leur diplôme à l'étranger. Il faudra y revenir.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - L'amendement n°227 règle le problème : seule compte l'origine du diplôme, que l'on soit Français ou non.

Mme Nathalie Goulet. - Cet amendement présente bien des avantages. Mais quid de la situation des médecins étrangers après 2014 ? Une durée de six ans par exemple -celle d'un mandat de sénateur- serait le minimum pour leur donner un peu de visibilité...

M. Jacky Le Menn. - J'ai passé toute ma carrière à chercher à régler ce problème. Je constate qu'on utilise des stratagèmes, qu'on exploite financièrement ces médecins, sans lesquels la médecine hospitalière n'existerait pas dans nombre de territoires. Il faut une solution réellement pérenne. Reste à s'interroger sur la désaffection pour les établissements hospitaliers et ses causes... Nous voterons l'amendement.

M. René-Paul Savary. - C'est un vrai problème d'aménagement du territoire : les médecins étrangers sont essentiels au bon fonctionnement de nos hôpitaux périphériques. Cet amendement est bienvenu.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - La procédure d'autorisation d'exercice (PAE) permet de régulariser la majorité des médecins étrangers qui exercent dans nos hôpitaux -et qui peuvent représenter jusqu'à 30 % de leur personnel médical. La prorogation du dispositif permettra d'achever le processus de régularisation et de régler définitivement le problème.

Mme Nathalie Goulet. - Très bien !

L'amendement n°227 est adopté.

L'article 34 ter, modifié, est adopté.

Article 34 quater

M. le président. - Amendement n°15, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales.

Supprimer cet article.

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Cet article, inséré à l'Assemblée nationale, permet à des spécialités pharmaceutiques dont le principe actif est d'origine végétale ou minérale d'obtenir le statut de médicament générique. Élargir la liste des médicaments pouvant être génériqués est a priori positif.

Pour autant, la définition de la spécialité générique proposée est imparfaite ; et la notion de spécialité de référence est inadaptée à ce type de médicaments, ce qui rend impossible la constitution d'un groupe générique au sens de l'article L. 5121-1 du code de la santé publique.

Mieux vaut supprimer l'article.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Je demande la priorité sur les articles concernant le secteur médico-social et la famille, que le Gouvernement souhaite examiner lors de la reprise des travaux lundi matin ; sont concernés les articles 37 et additionnels, 37 bis, 37 ter et additionnels, 38 et additionnels, 57, 58 et additionnels, 58 bis, 58 ter et additionnels, et 59.

M. le président. - Quel est l'avis de la commission sur la demande de priorité du Gouvernement ?

Mme Annie David, présidente de la commission des affaires sociales. - Favorable.

La priorité est ordonnée.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - J'en viens à l'amendement. Ces spécialités sous forme génériques se développent chez nos voisins et sont commercialisées par des laboratoires internationaux présents sur le marché français. La rédaction proposée par l'article 34 quater ne pose aucun problème pour la santé publique. Elle offre une solution pragmatique à des difficultés purement juridiques. Les spécialités en cause pourront figurer dans le répertoire sans pour autant avoir le statut de générique stricto sensu ; cela s'est déjà fait. L'avis est donc favorable.

Mme Nathalie Goulet. - J'aimerais comprendre. Nous venons d'adopter un texte sur la sécurité du médicament. Que vient faire cet article 34 quater dans le PLFSS ?

Mme Chantal Jouanno. - Nous voterons contre l'amendement car, nous en sommes tous d'accord, il faut développer les génériques pour des raisons d'économies -d'où la présence de cet article dans un PLFSS. Je me félicite que se développe l'utilisation de médicaments à base de plantes, dont nous avions discuté lors du Grenelle. Toutes les garanties sont en outre apportées. Et nos voisins ont emprunté cette voie ; il n'y a pas de raison que nous prenions du retard.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Je confirme les propos de Mme Jouanno. Ces médicaments sont soumis aux mêmes contraintes pour l'obtention de l'AMM. La future agence de sécurité sanitaire aura les mêmes exigences en termes de sécurité.

M. Yves Daudigny, rapporteur pour avis. - La rédaction de l'Assemblée nationale fait référence à une définition élargie des génériques, qui prévoit notamment que peuvent figurer dans un même groupe de génériques deux spécialités qui « ne présentent pas de propriétés sensiblement différentes au regard de la sécurité ou de l'efficacité » : c'est bien flou...

L'amendement n°15 est adopté.

L'article 34 quater est supprimé.

Articles additionnels

M. le président. - Amendement n°311 rectifié, présenté par Mme Escoffier, MM. Collombat, Mézard, Collin et Fortassin, Mme Laborde et MM. Vendasi, Baylet, Bertrand, C. Bourquin, Plancade, Requier, Tropeano, Vall et Barbier.

Aprés l'article 34 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le b) du 5° de l'article L. 5121-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Pour l'application du présent b), sont inscrites au répertoire des spécialités génériques les formes pharmaceutiques destinées à une administration par voie respiratoire qui présentent la même composition qualitative et quantitative en principe actif et qui ont une activité thérapeutique équivalente à celle de la spécialité de référence, à condition que ces spécialités et la spécialité de référence ne présentent pas de propriétés sensiblement différentes au regard de la sécurité ou de l'efficacité. »

M. Jean-Claude Requier. - Cet amendement inscrit les spécialités pharmaceutiques présentées sous forme de spray au répertoire des spécialités génériques et accorde aux pharmaciens le droit de substitution sur ces produits.

Appliquée largement en Allemagne et aux Pays-Bas, cette mesure permettrait des économies non négligeables. Ces spécialités ont la même composition quantitative et qualitative en principe actif, mais ne peuvent pas obtenir le statut de générique, notamment parce que le princeps est généralement encore protégé par un brevet.

Cet amendement propose de les inscrire au répertoire des génériques sans leur donner le statut de générique -comme cela a été fait pour les « quasi-génériques ».

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Décidément, pour être parlementaire, il faut être spécialiste dans tous les domaines ! M. Bur a proposé cet amendement à l'Assemblée nationale, mais le rapporteur pour l'assurance maladie et la ministre ont fait valoir l'incertitude sur l'équivalence thérapeutique. Le système existe pourtant chez nos voisins. Qu'en pense le Gouvernement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Il est possible de déroger aux règles habituelles dans un cadre strictement sécurisé -nous l'avons fait par exemple pour substituer des comprimés aux gélules. Je ne suis pas favorable à un élargissement aux aérosols pour des pathologies aussi lourdes que l'asthme, qui peuvent présenter des phases aigües. Je souhaite en revanche que le Ceps prenne des mesures tarifaires significatives dès la chute du brevet. Je maintiens l'avis défavorable.

M. Alain Milon. - Nous voterons contre cet amendement.

Les spécialités utilisées en pneumologie se présentent sous diverses formes et sont le plus souvent administrées à l'aide d'un dispositif spécifique. En 2009, l'Agence européenne des médicaments a noté que l'efficacité des produits inhalés était conditionnée par la performance et aussi le bon usage du dispositif ; même avec les dispositifs les plus performants, le succès tient pour 10 % au traitement et pour 90 % à l'éducation du patient. En pneumologie, les produits ne sont pas interchangeables.

La prescription d'un médicament inhalé avec un dispositif d'administration spécifique est un choix de prescription du médecin ; autoriser en l'espèce la substitution serait une perte de chance pour le patient.

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Retrait.

L'amendement n°311 rectifié est retiré.

M. le président. - Amendement n°309 rectifié, présenté par Mme Escoffier, MM. Collombat, Mézard, Collin et Fortassin, Mme Laborde et MM. Vendasi, Baylet, Bertrand, C. Bourquin, Plancade, Requier, Tropeano, Vall et Barbier.

Après l'article 34 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le troisième alinéa de l'article L. 5125-23 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque le prescripteur exclut la possibilité de substitution telle que prévue au deuxième alinéa du présent article, il le justifie auprès du médecin conseil selon des conditions définies par arrêté. »

M. Jean-Claude Requier. - La mention « non substituable » doit être manuscrite et portée sur chaque ligne de prescription, pour des raisons tenant exclusivement à l'état de santé du patient. Or, l'usage de cette mention par les médecins prescripteurs s'est amplifié, en dehors des règles définies par la loi. En septembre dernier, le taux de substitution est passé sous la barre des 70 %.

Pour éviter de telles dérives, cet amendement exige que les exceptions pour raisons médicales soient justifiées auprès du médecin conseil de l'assurance maladie.

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Cet amendement est tout à fait digne d'intérêt : favorable.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Il faut responsabiliser chacun dans la démarche de soins. Que le médecin justifie la non-substitution du princeps est légitime.

L'amendement n°309 rectifié est adopté, et devient un article additionnel.

Article 34 quinquies

M. le président. - Amendement n°16, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales.

Supprimer cet article.

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Cet article, inséré à l'Assemblée nationale, demande à la Cnam de réaliser, chaque année, une évaluation de la part de la rémunération des médecins liée au respect d'objectifs de santé publique. Cette disposition existe déjà dans le code de la sécurité sociale.

L'amendement n°16, accepté par le Gouvernement, est adopté et l'article 34 quinquies est supprimé.

Article 34 sexies

M. le président. - Amendement n°17, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales.

Supprimer cet article.

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Cet article prévoit que les fédérations régionales représentatives des établissements de santé donnent leur avis sur le programme régional que les ARS doivent approuver pour que se mette en place la procédure d'accord préalable pour les prestations de soins de suite et de réadaptation. Cette étape alourdirait encore la procédure instaurée par la loi de financement pour 2011. Pour autant, madame la ministre, nous attendons toujours le rapport sur cette question, qui devait être remis au Parlement avant le 1er octobre...

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - La concertation participe de la transparence et favorise l'adhésion des acteurs ; certaines ARS l'ont déjà menée. Défavorable.

M. Alain Milon. - En l'état des textes, la procédure contradictoire semble insuffisante. Il faut la renforcer pour garantir une équité de traitement entre les établissements de santé, quels que soient leur taille et leur statut. Nous voterons contre l'amendement n°17.

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Je retire donc l'amendement, mais maintiens la demande de rapport.

L'amendement n°17 est retiré.

L'amendement n°261 n'est pas défendu.

L'article 34 sexies est adopté.

Article 34 septies

L'amendement n°264 n'est pas défendu.

L'article 34 septies est adopté.

L'article 34 octies est adopté.

Article 34 nonies

M. le président. - Amendement n°18, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales.

Supprimer cet article.

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Le Gouvernement a proposé, à la dernière minute à l'Assemblée nationale, un amendement bien complexe qui vise à forcer la main des partenaires conventionnels sur le secteur optionnel. Les dépassements d'honoraires, auxquels j'ai consacré de larges développements dans mon rapport, ont doublé en vingt ans.

Le secteur optionnel vise à encadrer les dépassements pratiqués par les chirurgiens, anesthésistes et gynécologues. Les contreparties à la maîtrise des tarifs sont substantielles, équivalentes à celles accordées aux médecins exerçant en secteur 1. Le système sera un effet d'aubaine pour certains -ils seront incités à augmenter leurs tarifs- et sans incidences pour la plupart ! Les contrats responsables et solidaires prennent déjà en charge les dépassements : avec la taxation accrue, ne vont-ils pas disparaître ?

La prise en charge obligatoire des dépassements dans le secteur optionnel renchérira le coût de l'ensemble des contrats des complémentaires.

Le secteur optionnel ne règle rien. Pour régler le problème, il faudrait limiter les dépassements ! Les renoncements aux soins se sont pas limités à l'optique et au dentaire, et se multiplient.

Pour toutes ces raisons, la commission vous propose de supprimer cet article.

M. le président. - Amendement identique n°121 rectifié, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe CRC.

Mme Isabelle Pasquet. - Cet article est symptomatique de votre conception du dialogue social : vous l'avez imposé, contre l'avis des complémentaires ! Le secteur optionnel siphonnera le secteur 1, sans mettre fin aux dépassements scandaleux imposés aux patients. Ceux-ci devront soit opter pour des contrats complémentaires plus chers, soit payer les dépassements à chaque consultation ! Vous amputez une fois de plus le pouvoir d'achat de nos concitoyens !

M. le président. - Amendement identique n°183, présenté par M. Houpert.

M. Alain Houpert. - Un tel dispositif revient indirectement à exclure du parcours de soin tous les patients qui se rendraient chez des praticiens du secteur 2 pratiquant des dépassements d'honoraires de plus de 50 %. De fait, aux termes de l'article 36 de la convention de coordination, l'option de coordination ne concerne que les praticiens du secteur 2.

L'amendement n°297 rectifié n'est pas défendu.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Je suis étonnée de cette opposition au secteur optionnel, qui répond à une de vos préoccupations ! Nous voulons limiter les dépassements d'honoraires, avec une mesure incitative pour les médecins exerçant en secteur 2.

Le renoncement aux soins ? Nous prenons en compte la solvabilité des patients.

Je ne comprends pas votre opposition. Défavorable.

M. Alain Milon. - La grande majorité du groupe UMP votera contre l'amendement de suppression. L'accès aux soins ne doit pas être entravé par les dépassements d'honoraires.

Tous les acteurs -médecins, assurance maladie, complémentaires- ont intérêt à construire un partenariat cohérent, pour une prise en charge satisfaisante de la rémunération des professionnels de santé. À défaut d'accord des partenaires, le Gouvernement a pris ses responsabilités en modifiant la convention du 26 juillet dernier.

La lutte contre les dépassements sera efficacement garantie : les contrats responsables, qui représentent 90 % des complémentaires, prendront en charge obligatoirement les dépassements à hauteur de 50 % et pour trois spécialités seulement.

Mme Dominique Gillot. - Le groupe socialiste s'oppose au secteur optionnel. Cet article à la rédaction hermétique n'apporte pas de solution au problème des dépassements. Le médecin de secteur 1 est en voie de disparition. Les patients sont trop souvent contraints de s'acquitter de dépassements d'honoraires, qui doivent être pratiqués « avec tact et mesure », incontrôlés. La clientèle est captive ! La proposition du Gouvernement est insuffisante : nous voterons l'amendement de suppression.

À la demande du groupe socialiste, les amendements identiques nos18, 121 rectifié et 183 sont mis aux voix par scrutin public.

M. le président. - Voici les résultats du scrutin :

Nombre de votants 314
Nombre de suffrages exprimés 314
Majorité absolue des suffrages exprimés 158
Pour l'adoption 175
Contre 139

Le Sénat a adopté.

L'article 34 nonies est supprimé.

L'amendement n°184 est sans objet.

Article 35

M. le président. - Amendement n°19, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales.

Supprimer cet article.

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Cet article intègre dans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens des établissements de santé des « indicateurs de performance », assortis de sanctions accrues par l'Assemblée nationale.

Le code de la sécurité sociale prévoit déjà que chaque établissement élabore un programme de performance, assorti d'indicateurs de suivi, qui recoupent largement ceux prévus ici dans les contrats d'objectifs et de moyens, dits « Cpom ». Peut-on faire moins technocratique ?

Autant il faut approfondir les relais entre les établissements et l'Agence nationale d'amélioration de la performance (Anap), autant il est malvenu de surcharger les ARS -et de stigmatiser les établissements ! D'où notre amendement de suppression.

M. Alain Gournac. - - Regardez à droite ! Coucou !

Mme Annie David, présidente de la commission des affaires sociales. - M. Vasselle, lui, nous tournait systématiquement le dos quand il répondait à nos amendements.

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Excusez-moi, je n'avais aucunement l'intention de vous ignorer !

M. le président. - Amendement identique n°80 rectifié, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe CRC.

M. Dominique Watrin. - La T2A est si opaque que la Cour des comptes en demande une évolution. Pour le Gouvernement, la performance n'a rien à voir avec la qualité des soins, et repose uniquement sur les efforts d'économies ! Vous ne démordez pas de votre objectif de convergence tarifaire avec le secteur privé lucratif.

De quelle nature seront ces critères « de performance » ? Nous ne sommes guère rassurés.

L'amendement n°186 est retiré.

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - L'amélioration de la performance des établissements est une impérieuse nécessité. C'est une recherche d'efficience, donc de la bonne santé de l'hôpital. Le premier bénéficiaire, c'est le patient !

Le taux d'occupation des salles d'IRM ou de scanner, par exemple, a une incidence sur les temps d'attente des patients. N'ayons pas une vision trop abstraite.

L'article 35 s'inscrit dans la ligne de la loi HPST, qui avait instauré des indicateurs de qualité.

Les indicateurs de performance sont concertés avec les acteurs, l'Anap, la HAS et les établissements de santé : ils ne sont pas imposés par le ministère !

M. Alain Milon. - La performance des établissements de santé doit être améliorée, dit la Mecss. Il est paradoxal de supprimer un article qui répond à ses préconisations !

Mme Dominique Gillot. - Cette argumentation ne tient pas. L'efficience, garante de la bonne santé de l'hôpital ? Ce dernier est asphyxié !

Les Cpom entre les ARS et les établissements de santé contiennent des orientations stratégiques, des objectifs et des missions de service public. Seuls les établissements ayant signé un contrat de retour à l'équilibre doivent fournir des objectifs de performance concernant la gestion des lits, la durée du séjour, la gestion des plateaux techniques. Avec cet article, ce sera le cas de tous les établissements -avec sanctions financières à la clé. Celles-ci pourront être décidées par le directeur général de l'ARS.

La mesure constituera « un levier d'économies significatives », lit-on dans l'étude d'impact, prise en compte pour construire l'Ondam hospitalier de 2012.

L'objectif est clairement affiché : le Gouvernement veut récupérer 10 millions d'euros sur le dos des hôpitaux publics.

Nous voterons la suppression de l'article.

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - Nous partageons l'objectif d'améliorer la gestion de nos hôpitaux. Il en va de la protection de notre population. Mais nous divergeons sur la méthode. L'Anap porte de nombreux projets de contractualisation avec les établissements : c'est une méthode plus positive, moins contraignante que nous préférons à la sanction et à la stigmatisation. Désormais, on va « classer » les hôpitaux, comme on classe des voitures !

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Levons ces malentendus. L'approche contractuelle ? C'est le cas avec les Cpom ! Les indicateurs font l'objet de concertation avec les acteurs : les fédérations hospitalières sont d'accord ! Le mécanisme est incitatif, car il faut que les établissements s'investissent. Le classement ? le Gouvernement a refusé un amendement qui prévoyait le classement des hôpitaux selon leur performance.

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - C'est bien !

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Nous parlons de fonds publics ; il ne s'agit pas de spoliation : ces économies sont réinvesties dans l'hôpital, au bénéfice des patients. Le système est vertueux pour les finances publiques.

M. Yves Daudigny, rapporteur général. - J'ai rencontré l'ensemble des fédérations hospitalières : je n'ai pas entendu la même chose que vous, madame la ministre !

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. - Dans le cadre des Cpom, les critères ne sont pas imposés mais négociés. Il n'y a là rien d'autoritaire.

À la demande du groupe socialiste, l'amendement n°19, identique à l'amendement n°80 rectifié, est mis aux voix par scrutin public. (Exclamations à droite)

M. le président. - Voici les résultats du scrutin :

Nombre de votants 315
Nombre de suffrages exprimés 315
Majorité absolue des suffrages exprimés 158
Pour l'adoption 176
Contre 139

Le Sénat a adopté.

L'article 35 est supprimé.

Mme Isabelle Debré. - Rappel au Règlement.

Est-ce la peine de continuer, s'il faut procéder à un scrutin public sur chaque amendement parce que la gauche n'est pas majoritaire dans l'hémicycle ?

M. le président. - J'allais lever la séance incessamment, pour permettre à chacun de se rendre dans son département pour les célébrations du 11 novembre.

Mme Annie David, présidente de la commission des affaires sociales. - J'allais proposer la même chose.