Organisation du système de santé (Procédure accélérée - Suite)
Explications de vote
M. Michel Amiel . - Nous avons examiné ce texte, le troisième en dix ans sur notre système de santé, qui décline dans la loi le plan « Ma Santé 2022 » présenté par le président de la République en septembre 2018. La mesure phare de la réforme des études médicales ressemble à un effet d'annonce : la suppression du numerus clausus ne changera pas massivement le nombre de médecins formés, une augmentation de 20 % des effectifs ne prenant pas effet avant dix à quinze ans, pour voir arriver dans nos territoires des professionnels formés.
Le changement de culture lié à la suppression de la Paces ne correspondra pas à une absence de sélection. Il favorisera la diversité des étudiants recrutés. Mais quelle sera la capacité des universités et des hôpitaux à accueillir les étudiants ? Ce sera une question budgétaire pour l'État. Parcoursup pose aussi question. Les besoins de professionnels de santé dans les territoires seront discutés entre universités et ARS.
L'examen national classant, à la fin du deuxième cycle, sera remplacé par un examen vérifiant les compétences des étudiants et prenant en compte leur parcours et leur choix de spécialité.
Le problème des déserts médicaux recouvre des réalités très différentes, qu'il s'agisse des zones rurales, des banlieues surpeuplées ou des hôpitaux où de nombreux postes ne sont pas pourvus. Plus que de médecins, nous manquons de temps médical. L'exercice de la médecine a changé parce que la société a changé.
Aux tenants d'une réforme musclée, s'opposent ceux de l'incitation. La coercition produirait à coup sûr l'effet inverse de celui escompté en termes d'augmentation du nombre des médecins. Un amendement élargit l'exercice de la pratique des médecins adjuvants. Le Sénat ne brade pas la formation des médecins, mais fait de la dernière année d'études une opportunité pour les étudiants d'exercer concrètement ce qu'ils ont appris. Cela ne réglera pas tout mais pourrait améliorer un dispositif plus global. Mais veut-on vraiment sauver la médecine libérale ? Sinon, une médecine déconventionnée, doublée d'une médecine salariée, ferait la joie des compagnies d'assurances.
Nous avons voulu que les professionnels s'approprient les communautés professionnelles territoriales de santé qui élaboreront les projets territoriaux de santé plutôt que de se les voir imposer par les ARS.
Si nous aurions souhaité plus de précisions sur le contenu des hôpitaux de proximité, nous les considérons comme un outil essentiel pour assurer l'interface entre la médecine de ville et les établissements de santé de recours.
Quant au titre III, il manque d'une dimension éthique sur les questions numériques, soulevée par le Comité consultatif national d'éthique fin mai.
Ce texte sera-t-il suffisant ? Il était néanmoins nécessaire. Nous le voterons quoi qu'il en soit. (Applaudissements sur les bancs du groupe LaREM)
Mme Laurence Cohen . - Je déplore la seconde délibération qui vient d'être adoptée pour supprimer l'allongement du délai légal de l'IVG, de 12 à 14 semaines. Cette seconde délibération ne grandit pas le Sénat.
Sur les 82 amendements que mon groupe avait déposés, quatre seulement ont été adoptés. En renforçant la lutte contre les conflits d'intérêts, en alignant la durée du zonage des zones sous-denses à trois ans, en annulant les règles de captage d'eau souterraine et en supprimant l'expérimentation d'exercice libéral dans les centres de santé, nous avons fait oeuvre utile. C'est positif, mais bien maigre. Je regrette que nos amendements défendant l'IVG aient été retoqués. Notre groupe défend la constitutionnalisation du droit à l'IVG.
Nos débats ont eu lieu comme si 95 services d'urgences n'étaient pas en grève et comme si le personnel qui tient à bout de bras le service public n'était pas au bord de l'épuisement généralisé. À l'appel de l'intersyndicale, ils manifestent pourtant encore aujourd'hui devant le ministère. Ils ont tout notre soutien et nous regrettons que la ministre refuse de les entendre. Après des décennies d'austérité, 8,6 milliards d'euros d'économies ont été réalisés sur le dos des hôpitaux.
Madame la ministre, vos 900 millions d'euros ne suffiront pas à rattraper ces politiques : entendez les infirmières et brancardiers qui vous demandent des créations de postes, davantage de lits et une revalorisation des conditions de travail ! Les primes annoncées n'éteindront pas la colère. Comment rester inébranlable sur les demandes de renfort quand on sait que les besoins s'élèvent à 100 000 emplois dans les hôpitaux publics et 100 000 emplois par an, sur trois ans, dans les Ehpad ?
Écoutez donc Patrick Pelloux, président de l'Association des médecins urgentistes de France : « Les gendarmes viennent chercher les médecins grévistes de Lons-le-Saunier, les réquisitions pleuvent. Mais pourquoi personne n'envoie les gendarmes chercher les directeurs d'ARS pour négocier et les directeurs réquisitionnés pour dialoguer ? »
Les parlementaires sont restés silencieux, voire n'ont pas jugé utile d'être présents dans l'hémicycle pour le vote de l'article 8. Seul notre groupe a proposé un moratoire contre les fermetures d'hôpitaux prévues.
Le maillage des hôpitaux doit être maintenu avec le réseau de centres de santé et la psychiatrie de santé indispensable. N'attendez pas pour voir que nous avons raison, madame la ministre, et cessez de mettre à mal l'hôpital.
On ne peut tolérer le « soigne et tais-toi » non plus que le « vote et tais-toi » adressé aux parlementaires par le biais des ordonnances. Relisez le Discours de la servitude volontaire de La Boétie !
Mme Victoire Jasmin et MM. Pierre-Yves Collombat et Jean-Pierre Sueur. - Très bien !
Mme Laurence Cohen. - Nous ne voulons pas d'un système qui transforme le patient en client et l'hôpital en entreprise. Nous continuerons à défendre, comme nous nous y sommes engagés dans notre tour de France des hôpitaux, une loi ambitieuse pour la santé, qui place l'être humain au coeur, personnel et patients, et pour une sécurité sociale du XXIe siècle, solidaire et universelle. Il y a urgence ! (« Très bien ! » et applaudissements sur les bancs du groupe CRCE)
M. Yves Daudigny . - (Applaudissements sur les bancs du groupe SOCR) Après une semaine de discussions intenses, passionnées, parfois, comment ne pas faire écho à trois mois de colère et à ce mouvement des urgentistes en grève qui se durcit, s'enlise, alors que le collectif Inter-Urgences réunit 90 services en grève ?
Madame la ministre, vous n'avez pas pris la mesure du niveau d'épuisement, rarement atteint, de ce personnel si dévoué ! Leurs conditions d'exercice sont totalement insupportables. L'avenir ne se construira pas sans solutions apportées aux difficultés du présent, ce « pressant avenir immédiat » selon l'expression du philosophe Vladimir Jankélévitch...
M. Jean-Pierre Sueur. - Très bien !
M. Yves Daudigny. - Lundi dernier, j'indiquais que la traduction législative du plan « Ma Santé 2022 » suscitait des inquiétudes, voire des oppositions, quand le Gouvernement ne respecte pas le temps nécessaire du dialogue avec le Parlement. Vos vieux démons vous rattrapent, madame la ministre.
À la sortie du Conseil des ministres, vous présentiez un projet de 23 articles sur lesquels les parlementaires n'auraient pas à se prononcer.
Pourtant, le Premier ministre s'est encore récemment prononcé, devant les élus, pour construire « les outils d'une démocratie plus représentative et participative », affirmant que « si l'on ne prend pas le temps d'écouter, généralement, on n'écoute pas bien ».
Madame la ministre, prenez le temps d'écouter le Sénat ! Cette dérive dans laquelle vous êtes installée nous inquiète... Nous n'acceptons pas que la démocratie représentative soit reléguée au « vieux monde ».
Comment ne pas constater l'utilité du travail de la commission des affaires sociales ? Des amendements similaires, dont un amendement socialiste, portant sur le troisième cycle des études de médecine générale, illustrent la capacité du Sénat à apporter des solutions pertinentes, réalistes et efficaces aux inquiétudes de la population.
Grâce à un autre amendement socialiste sur la formation des professionnels de santé, la détermination du nombre d'étudiants reçus en deuxième et troisième année de premier cycle fera primer les besoins de santé des territoires sur la capacité d'accueil des facultés.
Nous reconnaissons l'avancée du dispositif garantissant l'interopérabilité des outils numériques en santé.
Un amendement avait allongé de deux semaines le recours du délai de l'IVG. La majorité sénatoriale et le Gouvernement ont malheureusement fait le choix, constitutionnel, certes, mais brutal, de la seconde délibération.
Trop de recours aux ordonnances, sur des sujets majeurs et structurants, aux articles 8 et 9, reste inacceptable.
Nous n'avons pas pu mesurer les simplifications réelles de certaines mesures pour les patients et les professionnels de santé dans certains territoires.
Le groupe socialiste et républicain votera contre ce texte. (Applaudissements sur les bancs du groupe SOCR)
Mme Véronique Guillotin . - (Applaudissements sur les bancs du groupe RDSE ; M. Jean-François Husson applaudit également.) Troisième loi de santé en dix ans, ce texte intervient dans un contexte toujours plus tendu. Les territoires expriment des attentes très fortes. Le groupe RDSE assure son soutien au personnel médical et paramédical.
Cette loi n'est pas de financement mais propose une nouvelle organisation de notre système de santé, en réorganisant notamment les soins ambulatoires.
La situation que nous connaissons résulte de la baisse du numerus clausus, du vieillissement de la population, du développement des maladies chroniques, mais aussi des aspirations des jeunes professionnels, qui plébiscitent la pratique en équipe pluridisciplinaire. Aucune mesure miracle n'existe. La suppression du numerus clausus ne portera ses fruits que dans dix à quinze ans.
Les élus souhaitent être davantage associés à la définition de la politique de santé sur leur territoire. Notre amendement y pourvoit, qui associe le comité territorial des élus locaux à la stratégie des groupements hospitaliers de territoire.
Certains professionnels de santé, lors de la mission que j'ai menée avec Catherine Deroche et Yves Daudigny, nous ont exprimé leurs craintes d'une suradministration de la santé au détriment du soin. D'où un amendement qui simplifie l'administration des parcours de santé. Les changements attendus ne peuvent se matérialiser sur le terrain que grâce à eux et en coopération avec les collectivités locales.
Certaines mesures redonnent à court terme du temps médical aux professionnels, comme le recours à un médecin adjoint, le développement de la télémédecine, la simplification du statut de praticien hospitalier ou l'évolution de certaines tâches confiées aux infirmiers, pharmaciens et sages-femmes, qui complète la création du métier d'assistant médical.
D'autres dispositions porteront des fruits à plus long terme.
Les apports de l'Assemblée nationale et du Sénat ont levé certains doutes mais des peurs existent sur les structures de proximité. Nous veillerons à ce qu'elles pourvoient en premier recours un accès aux soins acceptable.
Les mesures de transformation numérique sont bienvenues. La coordination des professionnels sera accrue grâce à ce projet de loi, pour une meilleure organisation des soins.
Deux regrets cependant : d'abord, un recours excessif aux ordonnances. Certains sujets auraient mérité un débat parlementaire plus abouti. Je regrette aussi personnellement - j'ai compris que nous étions peu à penser ainsi - le stage de troisième année qui s'affranchit de la logique d'excellence. La qualité de la formation, que beaucoup de pays nous envient, ne doit pas être une variable d'ajustement.
Je suis convaincue de l'inefficacité des mesures coercitives mais j'espère voir les effets de ce projet de loi. La majorité du groupe RDSE votera en faveur de ce texte. (Applaudissements sur les bancs du groupe RDSE)
Mme Nassimah Dindar . - (Applaudissements sur les bancs du groupe UC) Avec passion et en toute connaissance de leurs territoires, les sénateurs ont exprimé leur inquiétude d'un inégal accès, dans l'Hexagone comme outre-mer, à des soins de qualité.
Beaucoup de professionnels de santé s'investissent sans relâche. De premiers résultats se font sentir. Ainsi, il y a désormais 17 % de médecins supplémentaires agréés maîtres de stage universitaires, une centaine d'infirmières supplémentaires dans le protocole Asalée et la généralisation du vaccin contre la grippe à toutes les pharmacies.
C'est par la co-construction que les mesures seront acceptées. Beaucoup de collègues défendent les territoires qui décrochent. Il faut s'en occuper d'urgence ! Pourtant ce projet de loi est indispensable car il libère du temps médical et casse les démarches en silo. Il structure les territoires pour répondre aux enjeux de notre temps et dessine le paysage médical de demain.
Il supprime - enfin ! - le numerus clausus et réforme en profondeur les études de santé en prenant en compte les compétences humaines et numériques.
Le projet de loi soutient les délégations de tâches et crée le statut d'assistant médical, avancée unanimement saluée.
Le groupe UC souscrit à l'ambition de réorganisation du système de santé.
Le débat a eu lieu entre ceux qui auraient souhaité plus d'obligations pour les futurs professionnels, et ceux qui préféraient d'autres solutions, tous reconnaissant que la diversité et la multiplication des lieux de stage est « la » priorité.
Quelque 68 % des étudiants ayant fait le stage d'initiation à la médecine générale se sont dits intéressés par cette spécialité ; pourtant, le nombre de généralistes a baissé de 8 % depuis 2010.
Je me félicite de l'adoption des amendements du groupe UC, dont l'amendement n°16 rectifié bis et celui de Nadia Sollogoub qui généralise la possibilité pour les internes d'effectuer leurs stages en-dehors des hôpitaux publics. Le groupe UC a beaucoup discuté des amendements identiques de Mme Imbert, MM. Chasseing et Daudigny, faisant de la dernière année d'études du troisième cycle des études de médecine générale une année de pratique en autonomie. Il a finalement voté contre.
Il convient de rendre chacun acteur de la politique de santé. Je me réjouis que le Sénat ait adopté les deux amendements du groupe UC en ce sens, impliquant les intercommunalités dans le projet territorial et prévoyant une concertation avec les élus.
Le chantier de la réorganisation du système de santé passera d'abord par le terrain, plus que par la loi. À nous, législateurs, de nous mobiliser en ce sens !
Le groupe UC votera majoritairement en faveur de ce projet de loi enrichi par le Sénat. (Applaudissements sur les bancs du groupe UC, ainsi que sur quelques bancs du groupe LaREM)
M. Daniel Chasseing . - (Applaudissements sur les bancs du groupe Les Indépendants) Ce projet de loi a pour but de réorganiser en profondeur notre système de santé, afin qu'il réponde plus efficacement aux grands enjeux de notre siècle, tels que les inégalités territoriales, le vieillissement de la population et la recrudescence des maladies chroniques.
Quelque six millions de Français vivent aujourd'hui dans les déserts médicaux, que ce texte tend à résorber progressivement.
Les articles premier et 2 opèrent une refonte salutaire des études médicales, en supprimant le numerus clausus et les épreuves classantes, ce qui vaudra une augmentation de 15 % à 20 % du nombre d'étudiants, qui portera ses fruits dans dix ans.
Le Sénat a transformé la dernière année de troisième cycle en année de pratique ambulatoire, afin que 3 500 étudiants puissent oeuvrer en tant que médecins adjoints, en priorité dans les territoires qui en ont le plus besoin. Ce dispositif provient d'une réflexion commune avec le Conseil national de l'Ordre des médecins avec Corinne Imbert et Yves Daudigny.
Le Sénat sécurise le contrat d'engagement de service public en alignant le bénéfice de ce contrat en zone sous-dense avec celui de l'internat de médecine générale. La limitation à trois ans de la durée de remplacement après la thèse stabilisera les communautés médicales sur l'ensemble du territoire.
Nous sommes favorables au rôle donné au maire pour constater la carence médicale, recruter un médecin adjoint, mais aussi à l'élargissement du domaine du numérique avec le DMP.
Nous sommes favorables à un élargissement contrôlé, à l'article 21, du recours aux Padhue.
Nous regrettons que l'exonération fiscale prévue à l'article 4 bis n'ait pas été davantage ciblée sur les installations de jeunes médecins dans les zones sous-dotées.
Nous regrettons que le rétablissement du droit opposable au médecin traitant ait été rejeté.
Nous aurions souhaité que le Sénat accepte l'extension du droit à l'oubli pour les patients en bonne santé ayant été atteints d'infarctus cardiaques et ne présentant pas de risque significatif de récidive.
La présence des élus dans les communautés professionnelles de santé élaborant les projets territoriaux de santé va dans le bon sens.
Nous devons faire des hôpitaux de proximité des pivots du maillage territorial en conservant le plus possible les services d'urgences.
Ce projet de loi améliore l'accès à la santé pour tous, notamment grâce aux apports du Sénat pour mieux lutter contre les déserts médicaux. Le groupe Les Indépendants le votera. (Bravos et applaudissements sur les bancs du groupe Les Indépendants, ainsi que sur quelques bancs du groupe UC)
Mme Corinne Imbert . - (Applaudissements sur les bancs du groupe Les Républicains) Avec près de 250 amendements, le Sénat a contribué, dans un esprit constructif, à enrichir ce projet de loi. Je salue le travail du rapporteur et des rapporteurs pour avis. Par-delà nos divergences, nous avons tous eu à coeur de traduire dans ce projet de loi l'urgence d'agir, pour refonder un système de santé « à bout de souffle », que nous constatons dans nos territoires depuis de trop nombreuses années. L'inquiétude de nos concitoyens est à la mesure de leur attachement à notre modèle de prise en charge solidaire des soins. Nombre d'entre nous avaient regretté, dans le texte transmis au Sénat, son caractère inachevé, des pans essentiels étant laissés à des ordonnances, et la gouvernance et le financement, enjeux majeurs, étant laissés de côté.
Nous reconnaissons des inflexions positives que nous avons améliorées, telles que la réforme des études de santé et l'entrée de plain-pied dans le numérique, où il faut saluer le travail accompli par la commission des affaires sociales, tout en prenant en compte la protection des données et la nécessité de l'interopérabilité. Nous avons mis la priorité sur les territoires.
La réforme du numerus clausus limitera sans doute le gâchis universitaire de la Paces, mais elle n'augmentera pas le nombre de médecins en cabinets ou dans les hôpitaux. Or la redéfinition des hôpitaux de proximité ne se fera pas sans médecins. J'entends les arguments de chacun sur la contrainte ou l'incitation à l'installation. Il n'y a pas une panacée dans ce domaine. Ce projet de loi propose une palette d'outils, qu'il nous faut mobiliser.
Professionnaliser la dernière année d'internat pour les zones sous-dotées offre une réponse rapide et pragmatique à des difficultés qui ne peuvent plus attendre dix ou quinze ans pour être traitées. Il ne s'agit pas de raboter les études, car la professionnalisation fait partie de la formation. Espérons que la voix du Sénat sera entendue. Il ne tient qu'à vous, madame la ministre, de faire de cette année sur le terrain une année de formation utile. Nous souhaitons que la voix du Sénat soit entendue sans être déformée. Quelque 3 500 médecins viendraient ainsi renforcer les territoires fragiles.
Les outre-mer n'ont pas été oubliés, avec une mesure spécifique pour répondre aux problématiques des Caraïbes. Nous avons été nombreux à plaider pour plus de souplesse. Ne décourageons pas les porteurs de projets par des carcans trop rigides ! Nous avons privilégié le volontariat des établissements pour l'acte Il des groupements hospitaliers de territoire. Nous avons souhaité rééquilibrer les rôles entre l'État en région, à travers les ARS, et les élus du territoire, en renforçant les prérogatives du conseil de surveillance des ARS et en confiant sa présidence à un élu, le président de région.
Dans ce texte, nous avons défendu une certaine idée du système de santé. Nos réponses concrètes, complémentaires, sont simples sans être simplistes et s'appuient sur notre expérience des territoires.
Le groupe Les Républicains votera le projet de loi tel qu'il a été amendé. (Applaudissements sur les bancs du groupe Les Républicains, ainsi que sur plusieurs bancs du groupe UC)
Scrutin public solennel
M. le président. - Il va être procédé dans les conditions prévues par l'article 56 du Règlement au scrutin public solennel sur l'ensemble du projet de loi relatif à l'organisation et à la transformation du système de santé.
Ce scrutin, qui sera ouvert dans quelques instants, aura lieu en salle des Conférences, parallèlement à la discussion de la proposition de loi sur la métropole de Lyon.
Je remercie nos collègues Mme Annie Guillemot, M. Michel Raison et Mme Patricia Schillinger, secrétaires du Sénat, qui vont superviser ce scrutin.
Une seule délégation de vote est admise par sénateur.
Je déclare le scrutin ouvert pour une demi-heure.
La séance est suspendue quelques instants.