Encadrement des centres de santé
M. le président. - L'ordre du jour appelle la discussion de la proposition de loi, adoptée par l'Assemblée nationale, visant à améliorer l'encadrement des centres de santé.
Discussion générale
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée chargée de l'organisation territoriale et des professions de santé . - On compte près de 1 000 centres dentaires sur le territoire français. Leur nombre a progressé de 60 % en cinq ans. La tendance est similaire pour les centres ophtalmologiques, passés de 88 en 2015 à 157 en 2020. Leur développement rapide impose une double exigence : soutenir ce modèle d'exercice collectif de la médecine, et lutter avec intransigeance contre les dérives. Nous devons créer un cadre légal pour que ces centres se développent de façon éthique.
Je salue l'auteure de la proposition de loi, la députée Fadila Khattabi, ainsi que le rapporteur Jean Sol.
Nous avons tous été marqués par les scandales Dentexia et Proxidentaire. Les manquements à la qualité des soins sont évidents. Des mutilations volontaires ont même parfois eu lieu. Fraude, surfacturations, surtraitements et multifacturations ont été aussi constatés.
Le 23 janvier, deux centres ont été déconventionnés en Seine-Saint-Denis et dans les Yvelines, pour un préjudice pour l'assurance maladie de 1,5 million d'euros.
C'est d'autant plus choquant que ces centres ont abusé de la confiance de patients précaires. Un retraité s'est vu arracher inutilement ses six dents, perdant la capacité de s'alimenter normalement. « On m'a volé une partie de moi » : ses mots nous obligent.
Le Gouvernement a rapidement réagi : l'ordonnance du 12 janvier 2018 a représenté une première avancée. Nous avons consolidé notre arsenal juridique pour déconventionner plus rapidement les centres frauduleux. Des amendes administratives ont été créées dans la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2022. C'est par l'union des forces de contrôle que nous serons efficaces. Ainsi, en novembre dernier, dix centres de santé ont fait l'objet d'une inspection de contrôle conjointe des agences régionales de santé (ARS), des caisses primaires d'assurance maladie (CPAM), de l'inspection du travail et du fisc. Elle a aussi été soutenue par la mission interministérielle de coordination antifraude.
Cette proposition de loi sécurisera mieux la prise en charge des patients.
Notre premier objectif est de lutter contre les inégalités d'accès à la santé. L'offre de soins connaît de grandes tensions dans tout le pays, ce qui affecte les plus fragiles. Les centres de santé sont reconnus comme des lieux d'accès rapide aux soins. Leur présence au coeur des territoires est essentielle - on en compte 2 400, regroupant 38 000 professionnels. Ces structures collectives répondent, de plus, à l'aspiration des jeunes praticiens. Ne leur jetons pas l'opprobre, même si certaines d'entre elles connaissent des dérives.
Encadrer ces centres, c'est rendre le système fiable et garantir la qualité des soins.
Cette proposition de loi prévoit des dispositions légitimes et équilibrées. L'agrément au niveau régional inscrira les structures dans un projet territorial plus large, défini par les ARS. La qualité des soins sera garantie par la vérification des diplômes et des contrats de travail des praticiens.
Nous ne transigeons pas avec la sincérité de la gestion financière, en imposant la certification des comptes et leur transmission aux ARS.
Durant la première année, des contrôles renforcés auront lieu : l'agrément ne deviendra définitif qu'à l'issue de cette période.
Les sanctions seront renforcées : les amendes pourront aller jusqu'à 500 000 euros. Nous souscrivons au durcissement voulu par votre commission.
Le Gouvernement soutient cette proposition de loi, qui favorisera un développement éthique de ces centres, au service de nos concitoyens. (Applaudissements sur les travées du RDPI ; M. Joël Guerriau applaudit également.)
M. Jean Sol, rapporteur de la commission des affaires sociales . - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains ; M. Joël Guerriau applaudit également.) En 2015, les centres Dentexia fermaient après avoir mutilé et escroqué de nombreux patients. En 2020, les centres Dental Access fermaient à leur tour. Ils avaient fait l'objet de nombreux signalements. En mars 2018, une patiente y était même décédée, pendant une intervention. En 2021 éclatait le scandale Proxidentaire : attirés par la promesse de soins à bas coût, des patients se voyaient facturer des soins superflus et étaient parfois édentés à vie.
À chaque fois, la même indifférence de la part de gérants qu'il faut bien qualifier d'aigrefins.
Ces dérives ont été rendues possibles par un assouplissement du cadre juridique comportant des failles. La loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) de 2009 avait substitué à l'agrément une simple déclaration de conformité.
L'ordonnance de 2018 a notamment interdit la distribution des bénéfices issus de l'exploitation de ces centres ainsi que la publicité, mais cela n'a pas suffi. La Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) peut déjà déconventionner des centres, mais cela ne résout pas un problème plus large.
Le nombre de centres a bondi de 50 % entre 2017 et 2021, cette proportion atteignant 124 % pour les centres ophtalmologiques. Le secteur se financiarise, à l'instar de celui des maisons de retraite.
Cette proposition de loi de la présidente de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale est donc bienvenue. Il ne s'agit pas de jeter l'opprobre sur tous ces centres, mais de prévenir les scandales.
L'article 1er rétablit l'agrément, mais seulement pour les activités dentaires et ophtalmologiques. Sa demande sera examinée sur le fondement d'un dossier, incluant les déclarations d'intérêts des dirigeants. Il pourra être remis en cause après une visite de conformité organisée par l'ARS.
L'agrément sera définitif sous réserve de la transmission des diplômes et des contrats de travail des professionnels aux ARS.
La commission a clarifié cet article et renforcé les moyens d'information des ARS sur les liens d'intérêts des dirigeants.
L'article 1er quater prévoit un mécanisme transitoire afin de faire entrer les centres de santé existants dans le nouveau régime. La commission a aménagé le délai prévu.
L'article 1er bis exclut le dirigeant d'un centre en cas de lien d'intérêts avec un prestataire, afin d'éviter certains montages complexes.
L'article 1er ter prévoit une obligation d'information des organismes en cas de fermeture d'un centre de santé, pour réduire la fraude. La commission a approuvé ces deux articles, sous réserve de clarifications.
La commission a en outre adopté deux articles additionnels : l'article 1er bis A vise à assurer la continuité de la prise en charge des patients après la fermeture d'un centre de santé ; l'article 1er quinquies renforce l'interdiction de publicité.
L'article 2 impose un comité dentaire ou ophtalmologique, utile contrepoids au pouvoir du gestionnaire, composé des seuls médecins. Il favorise également l'identification, par les patients, des professionnels qui les prennent en charge. La commission en a clarifié la rédaction et en a renvoyé le détail au décret.
L'article 2 bis prévoit une identification personnelle des professionnels dépendant des centres, étendue par la commission à tous les praticiens.
L'article 4 précise les conséquences d'un constat de manquement d'un centre à ses obligations. Il garantit que les décisions de suspension et de fermeture sont transmises sans délai à la Cnam et aux ordres. Une décision de suspension ou de fermeture peut justifier pendant huit ans le refus d'un nouvel agrément.
Il facilite aussi le recensement des mesures de suspension. La commission a en outre rendu obligatoire la publication de ces refus sur le site de l'ARS, à l'initiative du GEST.
L'article 5 dispose que les gestionnaires des centres de santé font certifier leurs comptes et les transmettent annuellement au directeur général de l'ARS.
L'article 7 précise que les centres de santé ne peuvent demander le paiement des soins encore non dispensés.
L'article 8 précise les sanctions financières à la main du directeur général de l'ARS. Ainsi, un barème gradué sera précisé par voie réglementaire. La commission a relevé le montant des amendes.
Même si elle ne porte pas de vision nouvelle de l'organisation de l'offre de soins de ville, ce que nous regrettons, cette proposition de loi est indispensable. La commission souhaite son adoption, sous réserve d'ajustements. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains ; M. Alain Duffourg applaudit également.)
M. Joël Guerriau . - (Applaudissements sur les travées des groupes INDEP et UC) Sur internet, des photos choquantes relatives au scandale Dentexia, en 2016, témoignent du traumatisme des victimes. Ce n'était que le début d'une longue série. Problèmes d'hygiène, surfacturations, escroqueries, mutilations : les victimes de ces centres low cost sont nombreuses. Se soigner moins cher, pourquoi pas, mais avec quelles conséquences ?
La loi du 21 juillet 2009 a supprimé l'obligation d'agrément pour les centres de santé, ce qui a favorisé leur développement. Il s'agissait d'éviter que des Français se rendent à l'étranger pour leurs soins dentaires, ou simplement y renoncent.
Les dérives constatées ne concernent pas tous les centres, qui regroupent de nombreux praticiens et offrent un accès facile et abordable aux patients. Les médecins y bénéficient de conditions d'exercice intéressantes, telles que le salariat, ce qui satisfait les aspirations des nouvelles générations.
Il fallait légiférer. Cette proposition de loi renforce les conditions d'ouverture des centres dentaires ou ophtalmologiques. Elle rétablit l'obligation d'agrément et le soumet à une visite de conformité, qui reste cependant facultative, ainsi qu'à la transmission de divers documents. Elle prévient aussi les conflits d'intérêts et instaure un comité médical, entre autres.
Les mesures proposées encadrent plus strictement l'activité de ces centres et sécurisent la prise en charge des patients. Mais, afin que l'objectif soit atteint, il faudrait que les ARS disposent des moyens d'effectuer des contrôles. Sinon, cette proposition de loi restera symbolique.
En toute situation, le manque de contrôle favorise les dérives. On voit aussi que l'enfer est pavé de bonnes intentions et qu'à trop simplifier la réglementation pour faciliter l'accès aux soins, on expose les patients à d'autres risques. Nous devons mieux mesurer l'impact de nos décisions.
Le groupe INDEP votera ce texte. (Applaudissements sur les travées du groupe INDEP ; Mmes Brigitte Devésa et Christine Bonfanti-Dossat applaudissent également.)
Mme Raymonde Poncet Monge . - (Applaudissements sur les travées du GEST) Pratiques commerciales trompeuses, opacité, manquements à l'hygiène... après Orpea, voici les centres dentaires.
Encore une fois, le but est de réaliser des bénéfices. C'est l'histoire de la rencontre entre le lucratif et la santé, au détriment des plus pauvres. Rappelons la persistance de fortes inégalités de santé bucco-dentaire. Le pourcentage d'adultes à qui il manque des dents varie du simple au double en fonction des catégories socioprofessionnelles : 45 % des ouvriers non qualifiés sont concernés. Cela s'explique par le coût des soins pour des personnes aux revenus modestes, qui ne possèdent pas toujours de complémentaire. Les soins dentaires sont, après les soins ophtalmologiques, les premiers auxquels on renonce.
L'offre à bas prix de certains centres de santé est attractive. Mais les centres de santé ne devraient pas être lucratifs. Ils demeurent l'un des piliers de la lutte contre les déserts médicaux. Ne faisons donc pas d'amalgames. Le rôle médico-social de la majorité d'entre eux est essentiel.
Des garde-fous sont nécessaires contre les abus.
Certaines mesures du texte créent des doublons. De plus, l'agrément avait été supprimé en raison du manque de moyens humains des ARS. L'Inspection générale des affaires sociales (Igas) défend la mobilisation des ressources humaines sur des contrôles ciblés, sinon, l'impact des contrôles restera limité.
Les moyens humains du contrôle de l'État et de l'assurance maladie se sont raréfiés au fil des ans. Nous appelons à leur renfort et promouvons les contrôles inopinés.
Nous regrettons que les maisons de santé pluridisciplinaires (MSP) soient exemptées des obligations créées par cette proposition de loi.
Malgré tout, celle-ci améliore la traçabilité des actes et prévoit de meilleures sanctions financières, ainsi qu'une identification plus facile des professionnels. Les comptes des gestionnaires seront en outre mieux suivis, et les conflits d'intérêts mieux prévenus. Nous saluons l'adoption en commission de notre amendement rendant obligatoire la publication sur le site de l'ARS des sanctions financières infligées aux centres frauduleux.
Nous soutenons la forme associative des centres de santé, parfois détournée dans un but lucratif.
Malgré ces réserves, le GEST votera cette proposition de loi. (Applaudissements sur les travées du GEST et sur quelques travées du groupe SER et du RDPI ; Mme Laurence Cohen applaudit également.)
M. Xavier Iacovelli . - (Applaudissements sur les travées du RDPI) Cette proposition de loi est attendue et nécessaire. Attendue, car nos concitoyens veulent accéder à des soins abordables, pratiqués dans de bonnes conditions. Les acteurs de la santé la soutiennent largement.
Nécessaire, car, treize ans après la loi HPST, le cadre juridique existant n'a pas empêché les scandales. La simple déclaration s'est substituée à l'autorisation d'exercice, et certains centres de santé se sont engouffrés dans la brèche pour devenir des objets lucratifs.
Les scandales Dentexia et Proxidentaire ont révélé des pratiques gravissimes. Dentexia a fait 2 400 victimes pour 350 plaintes. Les soins étaient réalisés à la va-vite et les victimes, qui se sont parfois endettées pour des soins mal réalisés, sont nombreuses. Certes, ces dérives ne sont pas la norme - les centres mutualistes et municipaux, notamment, jouent pleinement leur rôle.
Mais ces drames nous obligent. Pallions les limites de la loi, dont certains abusent. Je me réjouis que nous débattions de ce texte et j'exprime ma pleine solidarité à son auteure, Fadila Khattabi, à la suite des attaques dont elle a été victime.
Nous devons aller plus loin dans le contrôle des centres de santé. Je salue le travail du rapporteur Sol, qui a renforcé le texte.
Il était indispensable de rétablir l'agrément préalable à l'ouverture d'un centre. Mais le renforcement des contrôles doit s'accompagner d'une amélioration des moyens des ARS. L'agrément sera conditionné à la production des diplômes des professionnels : c'est une avancée.
Cette proposition de loi répond à un problème systémique : la logique du profit aux dépens de la santé des patients doit cesser. Trop de victimes garderont des séquelles ; trop de patients ont été arnaqués.
L'accès à des soins de qualité n'est pas négociable. Il faut revenir à un encadrement plus strict, et mieux contrôler. Le groupe RDPI votera ce texte, fruit d'un travail collectif. (Applaudissements sur les travées du RDPI)
Mme Annie Le Houerou . - (Applaudissements sur les travées du groupe SER) L'émergence des centres de santé a modifié la pratique de la médecine de ville. Ces structures, qui dispensent des soins de premier et de second recours, sont indispensables pour répondre aux besoins.
Toutefois, les scandales ont révélé les dérives de certains d'entre eux. Nous ne pouvons tolérer que des patients soient mutilés par des charlatans qui n'ont pour objectif que le profit.
Cette proposition de loi était nécessaire. Il y va de la sécurité sanitaire et de la pérennité de notre système de sécurité sociale.
Luttons plus sévèrement contre l'exercice illégal, les surfacturations et autres surtraitements.
Cette proposition de loi s'ajoute à d'autres, qui collent une rustine sur un système de santé à bout de souffle.
La santé n'est pas un produit de consommation. La qualité des soins doit être garantie.
Les centres de santé sans médecin se multiplient, comme dans les Côtes d'Armor. Sur place, des assistants réalisent les examens et l'ophtalmologue pose son diagnostic à distance. Cette pratique profite de la pénurie de professionnels de santé et déshumanise le système.
Face à ces dérives, un encadrement s'impose.
Ce texte rétablit l'agrément préalable à l'ouverture d'un centre et crée un répertoire national des gestionnaires sanctionnés, pour éviter leur nomadisme. L'article 3 impose de transmettre une copie des diplômes et des contrats de travail des praticiens. Enfin, le directeur général de l'ARS pourra refuser l'ouverture d'un nouveau centre à un gestionnaire dont l'un des centres fait déjà l'objet d'une procédure.
Le renforcement des contrôles contribuera à lutter contre les dérives. Mais il faut augmenter les moyens de contrôle des ARS.
La question du caractère lucratif de ces centres se pose. En 2018, le Gouvernement a permis aux personnes morales gestionnaires d'établissements privés de santé de créer des centres de santé ; telle n'est pas notre conception de l'organisation des soins. Cette mesure dénature l'esprit des centres de santé et contribue à la marchandisation de la santé.
Pourquoi limiter les nouvelles mesures d'encadrement aux seuls centres dentaires et ophtalmologiques ? Nous défendrons un ratio minimal d'assistants, pour garantir la qualité des soins.
Notre groupe votera malgré tout ce texte, même si nous souhaitons que les moyens des ARS soient renforcés. (Applaudissements sur les travées du groupe SER et sur quelques travées du groupe CRCE)
Mme Laurence Cohen . - Je remercie le rapporteur Sol pour la qualité de son travail.
Mon groupe est très attaché aux centres de santé, établissements de proximité essentiels à l'accès aux soins, implantés historiquement dans des quartiers populaires. Depuis dix ans, ils se sont développés dans les zones rurales. Ce sont aussi des structures collectives, où le tiers payant est généralisé, qui sont plus attractives pour les jeunes professionnels.
Pourtant, certains centres de santé sont ébranlés par des scandales. Il existe, d'un côté, des structures à but non lucratif ; de l'autre, des structures qui n'ont de centre de santé que le nom. Ces marchands d'actes se sont implantés plus facilement grâce à la loi HPST. Ces centres low cost, dentaires et ophtalmologiques, sont détenus par des holdings qui font remonter les bénéfices dans des structures commerciales à but lucratif. Selon la Cnam, la patientèle est passée de 400 000 à 800 000 entre 2015 et 2019, le coût des remboursements a bondi de 245 %, à 69 millions d'euros. Parallèlement, les contrôles des ARS ont diminué.
Ce qui était prévisible arriva, avec les affaires Dentaxia et Proxidentaire. Comment ne pas être en colère de voir des patients mutilés ? De trop nombreuses victimes ne peuvent recevoir d'indemnisation. À quand un procès pénal pour dénoncer ces escroqueries qui ont ruiné des vies ?
Cette proposition de loi sera-t-elle suffisante ? Nous en doutons. Le rétablissement de l'agrément préalable est bienvenu, de même que la transmission des diplômes et contrats de travail à l'ARS. Toutefois, l'absence de moyens de contrôle supplémentaires pour les ARS interroge.
Les centres déviants devraient être fermés automatiquement. Nous aurions souhaité plus de fermeté face à des prédateurs capables de détourner la loi.
Nous aurions voulu que le texte interdise aux gestionnaires d'établissements à but lucratif d'ouvrir des centres de santé. Finissons-en avec les structures privées lucratives qui voient la carte Vitale comme une carte bleue !
Cela étant, nous voterons cette proposition de loi, qui est une première étape en attendant une loi plus générale sur les centres de santé. C'est aussi un des moyens de faire reculer les déserts médicaux. (Applaudissements sur les travées du groupe CRCE, ainsi que sur quelques travées du groupe SER et du RDPI)
M. Olivier Henno . - (Applaudissements sur les travées du groupe UC) Je salue l'excellent travail du rapporteur. La révélation de scandales a souligné l'urgence à renforcer l'encadrement des centres de santé.
La suppression de l'agrément préalable, en 2009, a entraîné des dérives. Le résultat est accablant : patients mutilés, multiples fraudes... Je n'ai aucun doute sur le bien-fondé de ce texte.
Je regrette au passage la tendance à légiférer par petits bouts sur notre système de santé. Euripide disait que ce n'est pas l'abondance, mais l'excellence qui est richesse... La multiplication des initiatives législatives stresse le système de santé. À quand une grande loi Santé ?
Pour paraphraser Georges Pompidou, arrêtons, dans ce pays, « d'emmerder » les soignants et les médecins.
Beaucoup de nos problèmes résultent de la pénurie de médecins. Malgré la fin du numerus clausus, nous ne formons que 17 % de médecins en plus, faute de locaux et de professeurs de médecine. Résultat : de nombreux jeunes Français vont se former à l'étranger. C'est ubuesque !
L'ordonnance de 2018 n'était pas suffisante. Cette proposition de loi contient de nombreuses avancées telles que le rétablissement de l'agrément et l'obligation de transmettre à l'ARS les contrats de travail des praticiens du centre.
L'article 2 oblige les centres à se doter de comités dentaires ou ophtalmologiques. Ces mesures sont attendues par les assurés et par les professionnels de santé.
Rappelons que les centres de santé associatifs ou municipaux effectuent un travail de qualité. Nous légiférons pour les brebis galeuses, les centres de santé low cost, pour lesquels la qualité et la sécurité des soins ne sont clairement pas prioritaires.
La surconcentration se caractérise par l'apparition d'acteurs financiers à la recherche d'une rentabilité record. Cela vaut aussi pour les maisons de retraite ou les laboratoires.
En cas de fermeture d'un centre de santé, le directeur de l'ARS, celui de la caisse locale d'assurance maladie et le président départemental de l'ordre compétent devront être informés dans les sept jours. C'est une réponse à la circulation incontrôlée des cartes de professionnels de santé. Les professionnels des centres devront être identifiés par un numéro personnel distinct de celui du centre : la traçabilité est une exigence morale.
Le développement de centres à bas prix a participé à la multiplication des fraudes : luttons contre cet exercice illégal de la médecine.
De plus, la fermeture de laboratoires transforme les zones rurales en zones sous-dotées. Or ce sont les plus modestes qui, généralement, fréquentent ces centres.
Notre groupe votera ce texte, parce que la qualité des soins n'est pas négociable. (Applaudissements sur les travées du groupe UC et sur quelques travées du groupe Les Républicains)
Mme Véronique Guillotin . - (Applaudissements sur les travées du RDSE et sur quelques travées du groupe UC) Ne transigeons pas avec la qualité des soins. En 2009, le législateur a assoupli les règles d'ouverture des centres de santé, avant tout pour faciliter l'accès aux soins, notamment en zone sous-dotée. C'était une alternative à l'offre libérale.
Face à des devis de libéraux dépassant leurs capacités financières, les patients se sont tournés en toute confiance vers ces nouveaux centres de santé. Mais l'ouverture de ces derniers n'était soumise qu'à une simple déclaration et les contrôles n'ont pas suivi.
Il n'en fallait pas plus pour que des gestionnaires peu scrupuleux s'engouffrent dans la brèche, faisant des milliers de victimes : infections, surfacturations, mutilations...
Pour que des scandales tels que Dentexia et Proxidentaire ne se reproduisent plus, renforçons les règles et les procédures de contrôle.
Le groupe RDSE souscrit pleinement à ce texte, notamment parce qu'il rétablit l'autorisation préalable et renforce les pouvoirs des ARS. La déclaration des liens et conflits d'intérêts empêchera également des sociétés privées de servir de tels canaux pour faire sortir l'argent engendré par l'association à but non lucratif. Mais il faudra sans doute augmenter les moyens affectés aux ARS pour le contrôle.
Nous saluons l'interdiction, pour toute personne ayant des liens avec un gestionnaire, de diriger un centre de santé. Jusqu'à présent, le président d'une association pouvait exercer cette fonction à titre bénévole tout en étant rémunéré par une société dont l'association était la seule cliente. Cinq des sept centres dentaires visés par la mission de l'Igas fonctionnaient de la sorte.
L'article 1er bis cible mieux les dérives observées, pour mieux les contrer. Je salue l'interdiction du paiement anticipé des soins - qui s'accompagnait même de crédits dans certains cas.
La proposition de loi renforce également le pouvoir de sanction des ARS, empêchant qu'un gestionnaire fautif puisse ouvrir une nouvelle structure. Le groupe RDSE la votera. (Applaudissements sur les travées du RDSE et sur quelques travées du groupe Les Républicains ; M. Franck Menonville applaudit également.)
Mme Corinne Imbert . - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) Cette proposition de loi résulte d'un double constat : l'augmentation exponentielle du nombre de centres de santé et, malheureusement, la hausse des dérives.
Nous n'intentons pas de procès au modèle des centres de santé, qui répondent à un besoin, même s'ils restent concentrés dans les centres urbains. En revanche, les pratiques frauduleuses, mises en lumière par le scandale Dentexia, sont intolérables.
Ce texte se focalise sur les activités dentaires et ophtalmologiques. Les dérives sont diverses : non-respect du code du travail, fraude à l'assurance maladie, mise en danger de la sécurité du patient. Elles fragilisent la confiance des patients. Ce sont des entorses au pacte républicain.
La majorité sénatoriale intervient régulièrement sur le sujet. Les professionnels de santé auditionnés sont favorables à ce texte, à cause de l'impact désastreux des scandales sur l'image de leur profession.
La suppression de l'agrément préalable à l'ouverture d'un centre de santé, en 2009, a eu des effets désastreux sur certains patients. Attention à ne pas ouvrir de nouvelles boîtes de Pandore sous couvert de simplification...
J'ai déposé un amendement introduisant une parité entre le nombre d'assistants médicaux et de médecins dans les centres de santé, initialement prévue dans la proposition de loi sur l'amélioration de l'accès aux soins.
Ce texte relativement consensuel ne devrait pas rencontrer d'opposition frontale. Veillons à sa bonne application et à son évaluation. Notre système de santé en sortira grandi. Le groupe Les Républicains le votera. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains ; Mme Émilienne Poumirol et M. Bernard Jomier applaudissent également.)
M. Jean-Luc Fichet . - (Applaudissements sur les travées du groupe SER) La multiplication des scandales dans les centres de santé illustre les dérives de notre système : au lieu d'essaimer sur le territoire, les centres de santé se sont concentrés dans les zones urbaines surdotées.
Dans le Finistère, une partie de la population n'a pas accès aux soins dans des conditions satisfaisantes, et les centres de santé n'ont pas permis le rééquilibrage de l'offre de soins. Le groupe SER proposera un amendement pour interdire l'implantation de nouveaux centres dans les zones géographiques où ils sont déjà très nombreux, et où ils ne recherchent que la maximisation des profits.
Certaines dispositions de ce texte vont dans le bon sens, comme l'agrément délivré par le directeur de l'ARS, supprimé par la loi HPST de 2009 afin de faciliter les installations. Nous proposerons d'améliorer le dispositif avec une visite de conformité obligatoire préalable à l'agrément car le contrôle sur pièces est insuffisant.
Le texte n'aborde pas réellement le fléau de la financiarisation du système, qui s'accentue depuis 2017. D'où notre amendement qui soumet l'ensemble des centres de santé à agrément. Mais il faudra augmenter les moyens des ARS. Madame la ministre, il y va de la santé et de la sécurité de nos concitoyens.
Le groupe SER propose aussi de fixer un ratio d'assistants dans les centres dentaires et ophtalmologiques.
Ce texte est utile, mais parcellaire - nous attendons une nouvelle loi de santé. Nous le voterons néanmoins. (Applaudissements sur les travées du groupe SER et du GEST)
Mme Pascale Gruny . - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) Comme beaucoup de Français, j'ai été révoltée par les scandales récents dans des centres dentaires et ophtalmologiques, avec des dégâts irréversibles pour certains patients, souvent les plus fragiles, et un endettement lourd.
Les fraudes ont accompagné le développement des centres de santé : entorses aux règles déontologiques, surfacturation, soins non pertinents ou inachevés, etc. Certains praticiens mal intentionnés se sont installés dans les grandes villes, dévoyant la vocation des centres. Il est inacceptable de jouer ainsi avec la santé des Français.
Que de temps perdu ! Il y a trois ans et demi, le Gouvernement refusait de soutenir une proposition de loi du groupe Les Républicains restaurant l'agrément. Je me félicite néanmoins de l'arrivée de ce texte, qui prévoit enfin ce rétablissement, ainsi que la communication des contrats de travail à l'ARS et aux ordres professionnels et la mise en place d'un numéro personnel obligatoire pour chaque praticien.
Je salue le travail de la commission des affaires sociales et de son rapporteur, qui ont renforcé l'opérationnalité et la cohérence de la proposition de loi. Je songe au renforcement du contrôle des ARS sur les liens d'intérêts entre organismes gestionnaires et sociétés tierces, au retrait de l'agrément en cas de manquements, à l'alourdissement des sanctions qui deviennent réellement dissuasives et à la transmission du projet de santé aux ordres.
Je voterai donc cette proposition de loi : la régulation de l'installation des centres de santé est un combat que le groupe Les Républicains mène depuis longtemps. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains)
M. Édouard Courtial . - (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains) L'accès aux soins de proximité est fondamental : la désertification médicale, qui continue à progresser, remet en cause la liberté d'habiter à la ville ou à la campagne. C'est notre identité nationale qui est fragilisée.
Ce texte adopté à l'unanimité par l'Assemblée nationale est une avancée. Les centres dentaires se sont multipliés, dans un opportunisme qui doit désormais être régulé après une série de drames et de scandales : victimes parfois édentées à vie, soins superflus, surfacturations.
L'assouplissement du cadre juridique par la loi HPST, qui substituait à l'agrément une simple déclaration de conformité, a conduit à de telles dérives. L'ordonnance de 2018 a amélioré l'encadrement, avec l'interdiction de la redistribution des bénéfices, l'ouverture à tous les patients et l'interdiction de la publicité.
Je salue le travail du rapporteur et celui de l'Assemblée nationale. Au-delà du rétablissement de l'agrément pour les centres dentaires et ophtalmologiques, il faut saluer la création d'un comité médical ou dentaire et le renforcement du pouvoir de sanction des ARS.
Il faut absolument renforcer le contrôle, dans l'intérêt de l'immense majorité des centres de santé qui font un travail sérieux et pâtissent terriblement de cette mauvaise presse. (Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains)
Discussion des articles
AVANT L'ARTICLE 1er
M. le président. - Amendement n°12, présenté par M. Fichet et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.
Avant l'article 1er
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 6323-1 du code de la santé publique est complété par deux alinéas ainsi rédigés :
« Les centres de santé sont soumis, pour leurs activités de soins autres que dentaires et ophtalmologiques, à une procédure d'agrément définie par décret en Conseil d'État.
« Ceux de ces centres autorisés à dispenser des soins avant l'entrée en vigueur de la présente loi doivent effectuer une demande d'agrément dans des conditions fixées par décret, dans un délai d'un an à compter de l'entrée en vigueur de la présente loi. »
M. Jean-Luc Fichet. - Cet amendement soumet l'ensemble des centres de santé à l'agrément. En effet, les centres de santé en psychiatrie ou en gynécologie où le spécialiste n'est accessible que par téléconsultation se multiplient aussi. La logique est de faire de l'argent au détriment du juste soin. Il convient de freiner cette financiarisation.
M. Jean Sol, rapporteur. - Avis défavorable. La loi HPST a supprimé l'agrément pour encourager le développement des centres de santé et parce que la procédure était trop lourde. Il serait irréaliste de le rétablir pour tous les centres : ce serait une tâche colossale à la fois pour les centres de santé et les ARS. Concentrons-nous sur les spécialités sujettes à dérives.
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - Avis défavorable. Les centres de santé apportent une réponse aux besoins de santé, notamment ceux des plus fragiles. Les dérives constatées concernent surtout les centres dentaires et ophtalmologiques. Pour les autres, il y a une palette de sanctions, jusqu'au déconventionnement et à la fermeture administrative. Enfin, la téléconsultation fait l'objet d'un agrément spécifique.
Mme Émilienne Poumirol. - Le 1er février 2022, j'ai interpellé le ministre Véran sur un projet de rachat d'un centre de santé de la Croix-Rouge par le groupe Ramsay. Il m'a répondu que l'État n'avait pas à intervenir dans le cadre d'un rachat. Bref, il fallait laisser faire le marché.
La financiarisation touche désormais les soins primaires : les chaînes de cliniques commerciales créent des centres de santé de premier recours. Ramsay expérimente la tarification à la capitation, qui repose sur un forfait en fonction du nombre et de la typologie des patients. Cela incite au tri des patients en fonction de leur rentabilité ; les moins rentables sont dirigés vers l'hôpital public... La santé ne peut devenir une marchandise comme une autre. (Mme Michelle Meunier applaudit.)
L'amendement n°12 n'est pas adopté.
ARTICLE 1er
M. le président. - Amendement n°6, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.
I. - Alinéa 4
Après le mot :
dentaire
insérer les mots :
principale en termes de chiffre d'affaires
II. - Alinéa 5
Après le mot :
ophtalmologique
insérer les mots :
principale en termes de chiffre d'affaires
Mme Laurence Cohen. - Évitons les amalgames entre centres de santé. La proposition de loi encadre des dérives, mais elle risque de pénaliser les centres vertueux. D'où notre proposition de restreindre l'agrément aux structures monoprofessionnelles où les activités dentaires et ophtalmologiques sont majoritaires.
M. Jean Sol, rapporteur. - Avis défavorable. Certes, l'agrément peut être lourd dans le cas d'un centre pluridisciplinaire où l'activité dentaire, par exemple, est limitée à un ou deux fauteuils. Mais traiter différemment deux centres pratiquant une même activité est problématique au regard du principe d'égalité devant la loi. J'ajoute que l'agrément étant préalable, votre amendement est inopérant.
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - L'activité majoritaire d'un centre de soins ne peut se déterminer avant sa création, puisqu'elle est déterminée en fonction du chiffre d'affaires. En outre, les centres déviants pourraient licencier les praticiens non dentaires ou ophtalmologiques une fois obtenue la dispense d'agrément... Avis défavorable.
L'amendement n°6 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°13, présenté par Mme Le Houerou et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.
I. - Après l'alinéa 4
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Ils ne peuvent fonctionner sans dentiste physiquement présent. »
II. - Après l'alinéa 5
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Ils ne peuvent fonctionner sans ophtalmologue physiquement présent. »
Mme Annie Le Houerou. - Les centres au rabais, parfois sans spécialiste physiquement présent, ont pour objectif le profit, au détriment du soin. C'est une déshumanisation de notre système de santé. Cet amendement impose la présence physique d'un dentiste ou d'un ophtalmologue.
M. Jean Sol, rapporteur. - Avis défavorable. Je partage l'intention, mais de telles situations constituent déjà des fraudes.
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - Même avis.
L'amendement n°13 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°14, présenté par M. Fichet et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.
Après l'alinéa 5
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Aucun agrément pour de tels centres de santé ou leurs antennes n'est délivré dans les zones définies au 2° de l'article L. 1434-4. »
M. Jean-Luc Fichet. - Les centres de santé visés par la proposition de loi sont principalement implantés dans les zones urbaines et surtout dans les zones les plus dotées. C'est particulièrement vrai en Île-de-France. Pour lutter contre les dérives inhérentes à la logique de pur profit, cet amendement interdit les implantations dans les zones urbaines déjà très dotées.
M. Jean Sol, rapporteur. - Avis défavorable. Cet amendement conduirait à la fermeture de centres existants, qui ne pourraient pas obtenir l'agrément : c'est disproportionné. De plus, l'agrément peut être refusé en cas d'incompatibilité avec le projet régional de santé : c'est un garde-fou.
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - Je partage l'intention de lutter contre les centres déviants, mais cet amendement crée une rupture d'égalité avec les autres professionnels de santé. De plus, l'article 1er prévoit déjà le refus d'agrément en cas d'incompatibilité avec le projet régional de santé. Avis défavorable.
Mme Laurence Cohen. - Il y a un problème de discrimination entre les différents exercices : on frappe les centres de santé, mais pas la pratique libérale. Cet amendement est une fausse bonne idée.
L'amendement n°14 n'est pas adopté.
M. le président. - Amendement n°20, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Breuiller et Dantec, Mme de Marco et MM. Dossus, Fernique, Gontard, Labbé, Parigi et Salmon.
I. - Alinéa 8
Supprimer cet alinéa.
II. - Alinéa 9, première phrase
Supprimer le mot :
provisoire
III. - Alinéa 11, première phrase
Supprimer le mot :
définitif
Mme Raymonde Poncet Monge. - L'agrément pour les centres de soins existants ne deviendra définitif qu'après un an. Voilà qui est trop complexe pour les ARS, qui manquent de moyens pour réaliser les visites de contrôle. Nous saluons l'intégration par la commission des affaires sociales d'une visite inopinée, mais voulons supprimer le caractère provisoire de l'agrément.
M. Jean Sol, rapporteur. - Avis défavorable. La commission a adhéré à la première proposition de l'Assemblée nationale, celle d'un agrément en deux temps, qui propose une forme de souplesse. Le processus de retrait d'un agrément définitif est en effet très lourd.
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - Avis défavorable.
L'amendement n°20 n'est pas adopté.
L'article 1er est adopté.
L'article 1er bis A est adopté.
APRÈS L'ARTICLE 1er BIS A
M. le président. - Amendement n°5, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.
Après l'article 1er bis A
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Au premier alinéa de l'article L. 6323-1-3 du code de la santé publique, les mots : « ou à but lucratif » sont supprimés.
Mme Laurence Cohen. - Cette proposition de loi vise à lutter contre les pratiques déviantes des centres de santé obsédés par la rentabilité financière. La santé n'est pas une marchandise. Des structures lucratives se trouvent derrière ces centres : ce sont elles qui sont à l'origine des scandales. Il est temps de mettre fin à ce système. Les personnes morales gestionnaires d'établissements à but lucratif ne devraient pas gérer des centres de santé.
M. le président. - Amendement identique n°17 rectifié, présenté par Mme Le Houerou et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.
Mme Annie Le Houerou. - Cette proposition de loi ne met pas assez en cause les groupes qui exploitent les failles de la tarification et les personnes vulnérables. Nous n'acceptons pas la marchandisation de la santé.
M. le président. - Amendement identique n°21 rectifié, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel.
Mme Raymonde Poncet Monge. - L'Igas a montré qu'il fallait des garde-fous. La maximisation du profit ne peut guider la gestion des centres de santé : ils ne doivent pas être gérés par des groupes lucratifs, qui trouveront toujours le moyen de contourner la réglementation. Réservons l'ouverture des centres de santé aux seuls organismes publics ou de l'économie sociale et solidaire.
M. Jean Sol, rapporteur. - Avis défavorable. L'exclusion des cliniques n'est pas pertinente à ce stade. La commission est préoccupée par la place prépondérante du secteur privé dans les centres de santé. Mais tel n'est pas l'objet du texte. Les dérives sont le fait de groupes privés dissimulés derrière des associations paravents. De plus, les groupes de santé ont un enjeu de réputation à préserver.
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - Les dérives observées concernaient des centres non lucratifs. Votre proposition n'aurait pas d'effet. Avis défavorable.
Les amendements identiques nos5, 17 rectifié et 21 rectifié ne sont pas adoptés.
ARTICLE 1er BIS
M. le président. - Amendement n°24, présenté par M. Sol.
Après l'alinéa 2
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
...° À la seconde phrase du second alinéa, les mots : « présent article » sont remplacés par les mots : « présent I » ;
L'amendement de coordination rédactionnelle n°24,accepté par le Gouvernement, est adopté.
M. le président. - Amendement n°22, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Breuiller et Dantec, Mme de Marco et MM. Dossus, Fernique, Gontard, Labbé, Parigi et Salmon.
Alinéa 4
Après le mot :
privées
insérer le mot :
lucratives
Mme Raymonde Poncet Monge. - Cet article, introduit par le groupe écologiste à l'Assemblée nationale, interdit le cumul de la direction d'un centre de santé avec une fonction dirigeante dans la structure gestionnaire. D'où la déclaration des liens et conflits d'intérêts recommandée par l'Igas. Cependant, il faut préciser la rédaction, pour ne pas pénaliser les groupes mutualistes.
M. Jean Sol, rapporteur. - Avis défavorable. Il faudrait mieux expertiser les effets de bord.
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - Avis défavorable. Il convient de contrôler tous les liens, y compris avec les structures à but non lucratif : leur objet social est souvent détourné.
L'amendement n°22 n'est pas adopté.
L'article 1er bis, modifié, est adopté.
Les articles 1er quater et 1er quinquies sont successivement adoptés
ARTICLE 2
M. le président. - Amendement n°1 rectifié, présenté par MM. Guerriau, Chasseing et Decool, Mme Mélot et MM. A. Marc, Lagourgue, Grand, Wattebled, Chatillon, Haye, Moga, Pellevat et Laménie.
Alinéa 4
1° Première phrase
Après le mot :
Les
insérer les mots :
organismes gestionnaires de
2° Deuxième phrase
Remplacer les mots :
, à l'exclusion du représentant légal de son organisme gestionnaire
par les mots :
et du représentant légal de l'organisme gestionnaire
M. Joël Guerriau. - La création d'un comité médical au niveau de chaque centre pose des difficultés, pour les petits centres comme pour les centres pluridisciplinaires. Ce comité doit être créé au niveau de l'organisme gestionnaire.
M. le président. - Amendement identique n°2 rectifié, présenté par Mme N. Delattre, MM. Corbisez, Guérini, Cabanel, Gold et Bilhac et Mme M. Carrère.
Mme Maryse Carrère. - Défendu.
M. le président. - Amendement identique n°7, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.
Mme Cathy Apourceau-Poly. - L'article 2 présente deux difficultés : un comité ophtalmologique ou dentaire est difficile à mettre en place dans les petits centres, et ce comité ne prévoit pas la présence de l'organisme gestionnaire. Une instance de dialogue social sans représentant... Cela n'est pas possible. C'est bien l'organisme gestionnaire qui assume la responsabilité pénale en cas de manquement sanitaire vis-à-vis de l'assurance médicale.
Mme Catherine Deroche, présidente de la commission des affaires sociales. - Vous ouvrez la brèche !
L'amendement n°10 n'est pas défendu.
M. le président. - Amendement identique n°19 rectifié bis, présenté par Mme Estrosi Sassone, MM. D. Laurent, Savary, Calvet, Daubresse, J.B. Blanc, Burgoa et Cardoux, Mmes Chauvin, Belrhiti, Di Folco et Puissat, MM. Savin et Tabarot, Mmes L. Darcos et Micouleau, MM. Belin, Brisson, Frassa, Rapin, Panunzi et Bascher, Mme Dumont, MM. Charon, Bouchet et Meignen, Mme Joseph, M. Cuypers, Mme Richer et MM. Gremillet, B. Fournier et Klinger.
Mme Dominique Estrosi Sassone. - Il me semble préférable de renforcer le contrôle des dispositifs de droit commun, tels que les obligations ordinales ou les outils de l'assurance maladie. Dans tous les cas, un tel comité doit être mis en place au niveau de l'organisme gestionnaire.
M. le président. - Amendement identique n°23, présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Breuiller et Dantec, Mme de Marco et MM. Dossus, Fernique, Gontard, Labbé, Parigi et Salmon.
Mme Raymonde Poncet Monge. - Dans de petits centres, n'exercent parfois que deux ou trois professionnels. Cet amendement nous a été suggéré par la Mutualité française.
M. Jean Sol, rapporteur. - Avis défavorable. Ajouter le gestionnaire dans le comité serait contre-productif, car ce dernier doit servir de contrepoids face au gestionnaire. Par ailleurs, les risques de dérive remonteront plus vite si les comités sont organisés au sein même des centres.
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - Au vu des enjeux de qualité et de sécurité des soins, les comités doivent être au plus proche du terrain. Les salariés doivent aussi y participer au plus près de leur lieu de travail. En revanche, les gestionnaires ne doivent pas en faire partie, afin de conserver l'indépendance des comités.
L'amendement n°19 rectifié bis est retiré.
Mme Catherine Deroche, présidente de la commission. - L'objectif du comité médical est bien d'éloigner l'organisme gestionnaire ! (Mme Émilienne Poumirol et M. Jean-Luc Fichet acquiescent.) Sinon, ces organismes s'engouffreront dans la brèche. Pour les petits centres, Jean Sol propose que le comité soit élargi à l'ensemble des professionnels de santé.
Les amendements identiques nos2 rectifié, 7, 23 et 1 rectifié sont retirés.
M. le président. - Amendement n°25, présenté par M. Sol.
Alinéa 4, deuxième phrase
Remplacer le mot :
médicaux
par les mots :
de santé
M. Jean Sol, rapporteur. - Il serait pertinent d'intégrer les professionnels paramédicaux dans les comités.
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - Ces professionnels interviennent à part entière dans l'activité des centres et sont concernés par la politique d'amélioration de la qualité, de la pertinence et de la sécurité des soins, ainsi que par la formation continue. Avis favorable.
L'amendement n°25 est adopté.
M. le président. - Amendement n°26, présenté par M. Sol.
Alinéa 5
Compléter cet alinéa par les mots :
à compter de la prise de rendez-vous
M. Jean Sol, rapporteur. - Nous voulons renforcer les obligations d'identification des professionnels de santé, en prévoyant une information sur les praticiens dès la prise de rendez-vous.
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - Avis favorable, car cet amendement sert la bonne information des patients.
L'amendement n°26 est adopté.
M. le président. - Amendement n°11 rectifié, présenté par Mme Le Houerou et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.
Compléter cet article par un alinéa et un paragraphe ainsi rédigés :
« ... - Dans les centres de santé ou leurs antennes ayant une activité ophtalmologique, l'emploi d'assistants médicaux au sens de l'article L. 4161-1 est subordonné, pour ces activités, à l'embauche, en nombre identique, de médecins. »
... - Le chapitre III bis du titre IX du livre III de la quatrième partie du code de la santé publique est complété par un article L. 4393-... ainsi rédigé :
« Art. L. 4393-.... - Quelle que soit la structure d'exercice, le nombre d'assistants dentaires ne peut excéder le nombre de chirurgiens-dentistes ou de médecins qui la composent. »
Mme Annie Le Houerou. - Nous voulons instaurer un ratio d'assistants par rapport aux professionnels de santé. Cette disposition était inscrite dans le texte portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, mais a été supprimée par la rapporteure Imbert, car elle avait plus sa place dans le présent texte.
M. le président. - Amendement n°3, présenté par Mme Imbert.
Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :
« .... - Dans les centres de santé et leurs antennes ayant une activité ophtalmologique, le nombre d'assistants médicaux ne peut excéder le nombre de médecins. »
Mme Corinne Imbert. - Nous voulons un ratio de 1 pour 1 entre assistants et médecins. Ainsi nous éviterons des dérives. Cette proposition de loi est le bon véhicule.
M. Jean Sol, rapporteur. - Par souci de clarté, retrait de l'amendement n°11 rectifié au profit de l'amendement n°3 rectifié bis de Mme Imbert.
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - Retrait de l'amendement n°11 rectifié au profit de l'amendement n°3 rectifié bis, auquel je suis favorable, car il luttera efficacement contre des dérives potentielles.
L'amendement n°11 rectifié est retiré.
L'amendement n°3 rectifié bis est adopté.
L'article 2, modifié, est adopté.
APRÈS L'ARTICLE 2
M. le président. - Amendement n°9, présenté par Mme Cohen et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.
Après l'article 2
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le i du II de l'article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale est abrogé.
Mme Laurence Cohen. - Une dérogation au principe du salariat pour les professionnels des centres de santé avait été adoptée sous forme d'expérimentation dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2019. Ce statut de salarié est l'un des principes fondateurs des centres. Rien n'interdit à des professionnels libéraux d'exercer de manière mixte, ce qui satisfait toutes les parties, depuis toujours. Proposer un exercice libéral en centre de santé témoigne d'une méconnaissance du fonctionnement de ces centres, dont il faut préserver les valeurs.
M. Jean Sol, rapporteur. - Avis défavorable. Vous abrogez une disposition introduite en 2019 à titre expérimental, pour une durée de cinq ans, dont les effets n'ont pas encore été évalués.
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - Laissons l'expérimentation arriver à son terme. Il faut l'évaluer avant toute chose. Avis défavorable.
Mme Laurence Cohen. - Pour la loi Rist, vous n'avez pas les mêmes exigences en matière d'expérimentations... Je me méfie de ces positionnements à géométrie variable, et ne comprends pas le rejet de notre amendement : les centres de santé fonctionnent avec des professionnels qui exercent en tant que salariés à l'intérieur des centres et en libéral à l'extérieur. Vous apportez de la confusion avec une perméabilité qui n'a pas de raison d'être.
L'amendement n°9 n'est pas adopté.
L'article 2 bis est adopté.
ARTICLE 4
M. le président. - Amendement n°16, présenté par M. Fichet et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.
Alinéa 5
Compléter cet alinéa par les mots :
sur tout le territoire national
M. Jean-Luc Fichet. - Nous voulons lutter contre le nomadisme des fraudeurs et des structures commerciales déviantes. Le refus d'ouverture d'un nouveau centre doit avoir une portée nationale.
M. Jean Sol, rapporteur. - L'amendement est satisfait par l'article, qui prévoit la création d'un répertoire national, accessible aux services intéressés. Demande de retrait.
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - Vous précisez le périmètre national de cet article, qui crée également un répertoire national recensant l'ensemble des mesures de suspension et de fermeture des centres de santé sur le territoire. Avis favorable.
L'amendement n°16 est adopté.
L'article 4, modifié, est adopté.
L'article 5 est adopté.
L'article 7 est adopté.
ARTICLE 8
M. le président. - Amendement n°18, présenté par M. Iacovelli et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
.... - Au dernier alinéa de l'article L. 162-32-3 du code de la sécurité sociale, le mot : « deux » est remplacé par le mot : « trois ».
M. Xavier Iacovelli. - Pour renforcer la protection des patients et se prémunir contre les pratiques déviantes, nous rétablissons la base légale pour le déconventionnement en urgence des centres de santé en cas de dérives.
M. Jean Sol, rapporteur. - Cet amendement corrige une malfaçon légistique qui a supprimé la base légale du déconventionnement en urgence des centres de santé. Avis favorable.
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. - Cet amendement limite le préjudice subi par l'assurance maladie en cas de faute grave d'un centre de santé. Avis favorable.
L'amendement n°18 est adopté.
L'article 8, modifié, est adopté.
La proposition de loi, modifiée, est adoptée.
M. le président. - À l'unanimité. (Applaudissements sur les travées du RDPI et sur plusieurs travées des groupes Les Républicains et SER)