PROJET DE LOI RELATIF À L'ASSURANCE MALADIE
première lecture
[n° 2004-810 (22, 23, 24, 26 et 27 juillet 2004)]
Discussion générale:
Choix du libéralisme à l'opposé de celui de la solidarité prônée par la gauche. Déficit préoccupant imputé trop exclusivement aux comportements abusifs des assurés sociaux. Nécessité de lutter contre le chômage et de revoir le calcul des cotisations sociales. Possibilité immédiate d'un doublement de la contribution sociale sur les bénéfices des entreprises. Plan coercitif s'agissant des assurés sociaux et bienveillant pour les entreprises et les professions de santé. Instauration d'une médecine à deux vitesses ouvrant la porte à la privatisation. Renoncement à lutter contre la recrudescence des maladies professionnelles et à traiter des conditions de travail et de la pénibilité des métiers. Absence déplorable d'une réorientation du système de santé vers la prévention et l'éducation à la santé. Part grandissante des médicaments dans les dépenses de santé. Absence regrettable de prise en compte de ce problème. (texte intégral du JO)Nécessité de rendre la formation médicale continue indépendante des laboratoires pharmaceutiques. Retour illusoire à l'équilibre en 2007. Hausse inévitable des dépenses. Prévisions d'économies hasardeuses attendues du dossier médical personnel et des changements de comportement des acteurs sociaux. Impasse. Report du déficit sur les générations futures. Reprise souhaitable des propositions alternatives des députés socialistes. Priorité à la prise en charge qualitative du malade. Place à la prévention, source considérable d'économies. Priorité à la santé scolaire et à la santé au travail. Continuité des soins. Réduction du coût de la consommation de médicaments. Création des agences régionales de santé. Renforcement du contrôle du Parlement sur le principal budget de la nation. Nécessité d'un financement pérenne et solidaire de l'assurance maladie pour la sauvegarde du pilier fondateur du pacte social. (texte intégral du JO)
Question préalable :
Demande de renvoi à la commission :
Art. 1er (Art. L. 111-2-1 du code de la sécurité sociale - Principes fondateurs de l'assurance maladie)
Unanimité sur la valeur des principes énoncés. Désaccord sur leur portée. Remise en cause de l'accès universel et solidaire à des soins de qualité sur l'ensemble du territoire. Mise en place d'une médecine à deux vitesses. Mesures de financement injustes et déséquilibrées. Contribution insuffisante des entreprises. Projet de "refondation sociale" du MEDEF mis en oeuvre par le gouvernement Raffarin. Volonté de respecter le principe de solidarité et le système d'assurance maladie obligatoire, universel et solidaire mis en place en 1945. (texte intégral du JO)Refus d'introduction des assurances privées dans la couverture maladie de base. (texte intégral du JO)
Son amendement n° 119 : protection indépendante des situations d'âge et de santé ; devenu sans objet. (texte intégral du JO)
Art. additionnels avant l'art. 2
Son amendement n° 128 : réunion d'une conférence nationale sur la profession médicale pour la mise en place d'un plan global de formation, de revalorisation, de qualification et d'emplois ; rejeté. (texte intégral du JO)Son amendement n° 129 : développement des réseaux de santé ; rejeté. (texte intégral du JO)
Art. 2 (Art. L. 161-31, L. 161-45 à L. 161-47, L. 162-1-1 à L. 162-1-6 du code de la sécurité sociale - Dossier médical personnel)
Accord du groupe socialiste sur le principe du dossier médical. Rejet de la logique comptable qui anime le Gouvernement. Absence de financement. Perplexité des médecins sur les difficultés de mise en oeuvre. Atteinte à la relation de confiance médecin-malade. Injustice de ce "casier sanitaire". Réserves émises par le groupe socialiste. (texte intégral du JO)Art. 3 (Art. L. 322-3 et L. 324-1 du code de la sécurité sociale - Prise en charge des patients atteints d'une pathologie chronique ou sévère)
Renforcement du protocole entre le médecin conseil et le médecin traitant conduisant à une contractualisation forcée. Absence totale de médiation. Inexistence des politiques de prévention des risques sanitaires. (texte intégral du JO)Son amendement n° 145 : consultation des associations d'usagers et de malades pour la définition des protocoles ; adopté après modification par le sous-amendement n° 567 du Gouvernement. (texte intégral du JO)
Son amendement n° 146 : possibilité pour le patient de se faire assister de la personne de son choix ; rejeté. (texte intégral du JO)
Art. additionnel après l'art. 3
Son amendement n° 147 : rémunération du médecin traitant constituée d'une part forfaitaire en complément du paiement à l'acte ; rejeté. Prise en compte de la prévention et de la santé publique. (texte intégral du JO)Art. 4 (Art. L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale - Médecin traitant)
Distinction entre médecin référent et médecin traitant. Opposé à la pénalisation financière des patients. (texte intégral du JO)Son amendement n° 148 : modalités de mise en oeuvre des dispositions relatives au médecin traitant ; rejeté. (texte intégral du JO)
Son amendement n° 149 : suppression de la disposition prévoyant une majoration de la participation des assurés n'ayant pas choisi de médecin traitant ; rejeté. (texte intégral du JO)
Art. 5 (Art. L. 162-5 du code de la sécurité sociale - Dépassements d'honoraires des médecins)
Caractère immoral de la mesure proposée. Opposition du conseil d'administration de la CNAMTS. (texte intégral du JO)Son amendement n° 150 : suppression ; rejeté. Pénalisation financière des populations les plus fragiles. (texte intégral du JO)
Art. 7 (Art. L. 183-1-1 du code de la sécurité sociale, L. 6113-2 et L. 6114-3 du code de la santé publique - Promotion des bonnes pratiques)
Objectif de rentabilité des activités de l'hôpital par la contractualisation à l'échelon de l'agence régionale de l'hospitalisation. (texte intégral du JO)Art. additionnels après l'art. 8
Son amendement n° 160 : mise en place par les URCAM de plates-formes d'appel permettant aux assurés sociaux de contacter des médecins et du personnel paramédical et médico-social ; retiré. (texte intégral du JO)Art. additionnel après l'art. 9
Son amendement n° 161 : rôle de la Conférence nationale de santé ; rejeté. (texte intégral du JO)Art. 11 (Art. L. 322-2, L. 322-4, L. 325-1 et L. 432-1 du code de la sécurité sociale - Création d'une contribution forfaitaire à la charge des assurés)
Pénalisation des assurés les plus fragiles. Participation financière indépendante de la responsabilisation des usagers. Simple mesure d'ajustement financier. Inégalité de traitement des usagers par rapport aux entreprises. Remise en cause des fondements de notre système de soins. (texte intégral du JO)Son amendement n° 168 : suppression ; rejeté. (texte intégral du JO)
Art. 12 (Art. L. 161-31, L. 162-4-3 et L. 162-21 du code de la sécurité sociale - Accès des professionnels de santé aux informations détenues par les caisses d'assurance maladie et contrôle de l'utilisation de la carte Vitale)
Conclusions du rapport l'IGAS sur les fraudes liées à la carte Vitale. Interrogation sur la nouvelle carte Vitale. Son amendement n° 169 : suppression ; rejeté. (texte intégral du JO)Son amendement n° 170 : impossibilité de justifier un refus de soins par l'absence de vérification d'identité ; rejeté. (texte intégral du JO)
Art. 13 (Art. L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale - Institution de pénalités financières en cas d'abus ou de fraude des professionnels, des établissements de santé et des assurés)
Son amendement n° 171 : représentation des associations des usagers du système de santé à la commission prononçant une pénalité à l'encontre d'un usager ; rejeté. (texte intégral du JO)Art. 14 (Art. L. 162-1-15 du code de la sécurité sociale - Renforcement du contrôle des prescripteurs de transport ou d'arrêts de travail)
Intervient sur l'article. Interrogation indispensable sur la santé au travail et sur les moyens donnés aux caisses pour mettre en oeuvre la réforme. (texte intégral du JO)Son amendement n° 175 : participation des représentants des usagers à la commission chargée de donner un avis en cas d'abus de prescriptions d'arrêts de travail ou de transports ; rejeté. (texte intégral du JO)
Art. 17 (Art. L. 5121-1 du code de la santé publique - Élargissement de la définition du médicament générique)
Intervient sur l'article. Poids des médicaments sur les dépenses de santé. Développement indispensable des médicaments génériques. (texte intégral du JO)Art. additionnel après l'art. 17
Son amendement n° 183 : rapport du Gouvernement établissant les conditions et modalités de délivrance des médicaments et l'impact financier de la mesure ; retiré. (texte intégral du JO)Art. additionnel après l'art. 18 ter
Son amendement n° 184 : rapport du Gouvernement sur les conditions de création des comités de pilotage régionaux de développement de la télémédecine associant l'ensemble des établissements de santé ; retiré. (texte intégral du JO)Art. additionnels avant l'art. 1er (précédemment réservés)
Ses amendements n° 110 : priorité nationale de la santé ; n° 116 : priorités nationales de la prévention et de la promotion de la santé ; n° 111 : référence à l'Europe ; n° 112 : financement équitable et durable du droit à la santé ; n° 113 : rapport du Gouvernement sur les conséquences sanitaires et sociales de l'extension de la CMUC à l'ensemble des bénéficiaires des minima sociaux ; n° 114 : rapport du Gouvernement sur les conditions de prise en charge par l'assurance maladie des consultations pour toxicomanie ; et n° 115 : modalités de mise en place d'un crédit d'impôt sur le revenu pour l'aide à la mutualisation ; rejetés. (texte intégral du JO)Art. 19 (Art. L. 161-37 à L. 161-44 du code de la sécurité sociale - Haute autorité de santé)
Système organisé autour d'une logique financière de déremboursement. Intérêt de la mise en place de la Haute autorité de santé sous réserve de la garantie de son indépendance. Refus d'une confusion entre les impératifs liés à la santé publique et les choix économiques. Compétence de la Haute autorité de santé. Interrogation sur son financement. Attente de clarification. (texte intégral du JO)Son amendement n° 185 : remplacement de la Haute autorité de santé par un Conseil scientifique de santé ; rejeté. (texte intégral du JO)
Son amendement n° 187 : suppression du rôle consultatif de la Haute autorité de santé en matière d'élaboration de décisions à caractère économique ; rejeté. Caractère strictement scientifique de la Haute autorité. (texte intégral du JO)
Son amendement n° 186 : intégration de l'élaboration et du suivi de l'évaluation et de la formation continue des professionnels de santé aux missions de la Haute autorité de santé ; rejeté. (texte intégral du JO)
Son amendement n° 188 : représentation des associations de malades et d'usagers du système de santé dans les commissions de la Haute autorité de santé ; rejeté. (texte intégral du JO)
Art. 20 (Art. L. 165-1 du code de la sécurité sociale, art. L. 4001-1, L. 4001-2, L. 5123-3 à L. 5123-5, L. 5211-5-1 et L. 5311-2 du code de la santé publique - Transfert à la Haute autorité de santé de certaines compétences de l'AFSSAPS)
Son amendement n° 189 : suppression ; rejeté. (texte intégral du JO)Son amendement n° 190 : mise à disposition des professionnels de la santé d'une base de données de médicaments ; retiré. (texte intégral du JO)
Art. additionnel avant l'art. 21
Son amendement n° 191 : création d'un office parlementaire de contrôle et de suivi de l'assurance maladie ; retiré. Nécessité pour le Parlement de jouer son rôle de contrôle démocratique du principal budget de la Nation. (texte intégral du JO)Accepte de retirer son amendement dans l'attente de la discussion du projet de loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale. (texte intégral du JO)
Art. 21 (Art. L. 111-11 du code de la sécurité sociale et article 31 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003 - Association des caisses à la préparation du budget de l'assurance maladie)
Son amendement n° 192 : suppression ; rejeté. (texte intégral du JO)Art. 22 (Art. L. 114-1 et L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale - Création d'un comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie)
Son amendement n° 193 : suppression ; rejeté. Politique gouvernementale de l'enveloppe budgétaire fermée. Rôle de verrouillage dévolu au comité d'alerte. (texte intégral du JO)Art. 23 (Art. L. 251-4, L. 322-2 et L. 322-3 du code de la sécurité sociale - Fixation par l'UNCAM des taux de remboursement des médicaments et prestations)
Son amendement n° 194 : suppression ; rejeté. Rupture avec l'esprit fondateur du système de sécurité sociale. Logique de rentabilité. (texte intégral du JO)Son amendement n° 195 : suppression de l'avis de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire ; rejeté. (texte intégral du JO)
Art. 24 (Art. L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale - Modalités d'inscription à la nomenclature des actes et prescriptions)
Son amendement n° 196 : suppression ; rejeté. (texte intégral du JO)Son amendement n° 197 : représentation des associations de malades et d'usagers ; rejeté. (texte intégral du JO)
Art. 25 (Art. L. 162-16, L. 162-16-4 à L. 162-16-6, L. 162-17-3, L. 162-17-4, L. 162-17-7, L. 162-38, L. 165-2 à L. 165-4 et L. 165-6 du code de la sécurité sociale et art. L. 5126-4 du code de la santé publique - Elargissement des missions du Comité économique des produits de santé)
Favorable à l'amendement n° 491 de Mme Michelle Demessine (suppression). Cheminement vers la privatisation. (texte intégral du JO)Art. 26 (Art. L. 162-21-2 du code de la sécurité sociale - Comité de l'hospitalisation)
Son amendement n° 198 : représentation des usagers au sein du Conseil de l'hospitalisation ; rejeté. (texte intégral du JO)Rappel au règlement :
Interroge le ministre sur les problèmes que vont rencontrer les caisses d'assurance maladie en terme de frais de gestion et d'effectifs de personnel suite à l'annonce de suppressions de postes. (texte intégral du JO)Art. additionnels après l'art. 27
Son amendement n° 548 : financement par l'assurance maladie de la rémunération des professionnels et des soins relatifs aux personnes âgées et aux personnes handicapées ; rejeté. (texte intégral du JO)Art. 27 bis (Art. L. 631-1 du code de l'éducation - Création d'un comité de la démographie médicale)
Art. 28 (Art. L. 162-5-9, L. 162-14-2, L. 162-15, L. 162-15-2 et L. 162-15-4 du code de la sécurité sociale - Cadre des relations conventionnelles)
Son amendement n° 199 : rétablissement des notions de santé publique et de maîtrise médicalisée des dépenses de santé pour justifier le refus d'un agrément à une convention ; rejeté. (texte intégral du JO)Art. 29 (Art. L. 162-5-2, L. 162-5-11, L. 162-11, L. 162-12-3, L. 162-12-10, L. 162-12-18, L. 162-14-1, L. 645-2, L. 645-2-1, L. 722-1-1, L. 722-4 et L. 722-4-1 du code de la sécurité sociale pour 1999 et article 4 de l'ordonnance n° 96-345 du 24 avril 1996 relative à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins - Dispositif conventionnel d'aides à l'installation et de prise en charge des cotisations sociales des médecins libéraux)
Art. 31 bis (Art. L. 863-1 à L. 863-5, art. L. 862-1, L. 862-3, L. 862-4 et L. 862-7 du code de la sécurité sociale - Instauration d'une aide pour l'acquisition d'une couverture complémentaire de santé)
Dispositif de crédit d'impôt bénéficiant aux mutuelles et aux compagnies d'assurance. Le groupe socialiste s'oppose à ces propositions. (texte intégral du JO)Proposition alternative au dispositif présenté par le Gouvernement. Amélioration du dispositif de la CMU. Son amendement n° 205 : suppression du financement par la sécurité sociale ; rejeté. Elargissement du champ d'intervention de la CMU avec la mise en place d'un crédit d'impôt d'aide à la mutualisation. (texte intégral du JO)
Nécessité de renforcer la CMU. Projet de loi s'appuyant sur une logique de déremboursement. Favorable à une logique d'assurance maladie obligatoire. Rappel du coût des baisses d'impôt sur le revenu. Projet de loi régressif. (texte intégral du JO)
Art. 32 (Art. L. 242-1 et L. 871-1 du code de la sécurité sociale, art. 83, 154 bis et 995 du code général des impôts et art. 9-1 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques - Coordination entre l'UNCAM et les organismes de protection sociale complémentaire)
Son amendement n° 206 : suppression des dispositions interdisant la prise en charge de l'euro correspondant à la contribution forfaitaire ; rejeté. (texte intégral du JO)Art. 33 (Art. L. 211-2, L. 211-2-1, L. 211-2-2, L. 217-3, L. 217-3-1, L. 217-6 et L. 227-3 du code de la sécurité sociale - Réforme des instances dirigeantes des caisses primaires d'assurance maladie et autorité du directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie sur le réseau)
Son amendement n° 207 : participation de représentants des associations d'usagers de l'assurance maladie au conseil d'administration des CPAM ; rejeté. 10 000ème amendement déposé depuis le début de l'année parlementaire. (texte intégral du JO)Son amendement n° 208 : renforcement du rôle des CPAM dans le domaine de la prévention en liaison avec les services de santé au travail, la médecine scolaire et universitaire ; rejeté. (texte intégral du JO)
Ses amendements n° 211 : contrôle du conseil d'administration sur les actions du directeur de la CPAM, n° 212 : élaboration d'un plan de prévention annuel par les conseils d'administration des CPAM, et n° 210 : obligation de consulter le conseil d'administration de la CNAMTS avant toute désignation des directeurs et agents comptables ; rejetés ; et n° 209 : compte rendu périodique par le directeur au conseil de la mise en oeuvre des orientations définies par ce dernier ; adopté. (texte intégral du JO)
Art. 35 (Art. L. 161-38 et L. 161-28-2 à L. 161-28-4 du code de la sécurité sociale - Création de l'Institut des données de santé)
Ses amendements n° 214 : transformation du futur Institut des données de santé en autorité publique indépendante intégrant la participation de l'ensemble des acteurs du système de santé à l'exclusion des assureurs privés ; rejeté, et n° 213 : représentation des associations d'usagers et des professionnels de santé au sein du futur Institut des données de santé ; devenu sans objet. (texte intégral du JO)Art. additionnels avant l'art. 36
Ses amendements n° 215, 216, 217, 218, 219, 220, 221 et 222 : création des agences régionales de santé et des conseils régionaux de santé ; rejetés. Nécessaire cohérence entre la médecine de ville et l'hôpital, la permanence des soins et l'organisation de la répartition territoriale de l'offre sanitaire. (texte intégral du JO)Insiste sur l'intérêt de son amendement n° 215 précité pour le décloisonnement de la gestion de l'offre de soins. Souhaite un engagement plus ferme du Gouvernement par delà l'expérimentation régionale sur la base du volontariat. (texte intégral du JO)
Art. 39 (Art. L. 131-7 du code de la sécurité sociale - Mesures visant à garantir les ressources de la sécurité sociale)
Plan de redressement financier très injuste. Ecart de 1 à 4 entre la contribution des entreprises et celle des ménages, qui sera amplifié par la prolongation de la contribution au remboursement de la dette sociale, CRDS, au-delà de 2014. Dispositif inopérant pour le comblement du déficit. Alourdissement de la dette reportée sur les générations futures. (texte intégral du JO)Son amendement n° 234 : affectation à la CNAMTS de 7,4 milliards d'euros de droits de consommation sur les tabacs et compensation des pertes de recettes pour l'Etat ; devenu sans objet. (texte intégral du JO)
Interroge le Gouvernement sur la contrepartie en termes d'emplois des allégements de cotisations sociales patronales inscrits au budget pour près de 20 milliards d'euros. Réaffectation logique au budget de la sécurité sociale des droits sur le tabac et l'alcool. (texte intégral du JO)
Art. additionnels avant l'art. 41 (réserve)
Art. 41 (Art. L. 136-2, L. 136-7-1 et L. 136-8 du code de la sécurité sociale - Dispositions relatives à la contribution sociale généralisée)
Demande au Gouvernement d'expliquer sa décision d'augmenter l'assiette de la CSG. Mise à contribution insuffisante des entreprises en dépit de leur responsabilité dans la dégradation de la santé en matière de conditions de travail et d'environnement. Question sur l'exclusion des participations et des stock-options de l'assiette de la CSG. Rééquilibrage nécessaire de la part des salaires dans la valeur ajoutée en diminuant les profits improductifs. Paupérisation des retraités. (texte intégral du JO)Son amendement n° 237 : suppression ; rejeté. (texte intégral du JO)
Intervient sur son amendement de suppression n° 237 identique à l'amendement n° 539 de Mme Michelle Demessine. (texte intégral du JO)
Art. 44 (Art. L. 245-13 du code de la sécurité sociale - Contribution additionnelle à la contribution sociale de solidarité des sociétés)
Ses amendements n° 240 : suppression et n° 241 : repli ; rejetés. Hausse symbolique de la C3S. Financement non pérenne de l'assurance maladie. (texte intégral du JO)Art. 45 (Art. 1er, 2, 4, 7 et 14 à 18 de l'ordonnance n° 96-5 du 24 janvier 1996 relative au remboursement de la dette sociale - Dette sociale)
Prolongation inacceptable de la CADES au-delà de 2014. Report de la dette sur les générations futures. Malaise au sein de la majorité. Intérêt de connaître la position du Gouvernement par rapport à une dette qui n'en finit plus. (texte intégral du JO)Son amendement n° 242 : suppression ; rejeté. (texte intégral du JO)
Intervient sur son amendement n° 242 précité, identique à l'amendement n° 547 de Mme Michelle Demessine. Aggravation des déficits imputable à la majorité depuis 2002. S'interroge sur l'inconscience ou le cynisme des déclarations du Gouvernement. (texte intégral du JO)
Art. additionnels avant l'art. 39 (précédemment réservés)
Ses amendements n° 228, 230 et 231 : affectation de la totalité du produit des droits sur les tabacs au financement de l'assurance maladie ; et n° 229 : affectation de la totalité du produit de la taxe sur les conventions d'assurance au financement de l'assurance maladie ; rejetés. (texte intégral du JO)Soutient l'amendement n° 232 de M. Claude Domeizel (alignement du taux de cotisation d'assurance maladie versée par l'Etat pour ses agents sur celui des collectivités territoriales et des établissements hospitaliers) ; rejeté. (texte intégral du JO)
Art. additionnel avant l'art. 39 ou avant l'art. 44 (précédemment réservé)
Son amendement n° 239 : doublement du taux de la contribution sociale sur les bénéfices des sociétés ; rejeté. (texte intégral du JO)Art. additionnels avant l'art. 39 (précédemment réservés)
Son amendement n° 227 : affectation au financement de l'assurance maladie d'une cotisation des entreprises qui sera fonction de leur excédent brut d'exploitation ; rejeté. (texte intégral du JO)Art. additionnel avant l'art. 44 (précédemment réservé)
Son amendement n° 238 : affectation de la totalité du produit de la contribution sociale sur les bénéfices au financement de l'assurance maladie ; rejeté. (texte intégral du JO)Art. additionnels avant l'art. 41
Ses amendements n° 235 et 236 : identification de la part du produit des contributions attribuées aux régimes obligatoires d'assurance maladie sous le nom de "contribution santé universelle" ; rejetés. (texte intégral du JO)