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Séance du 26 juillet 2004 (compte rendu intégral des débats)

PRÉSIDENCE DE M. Serge Vinçon

vice-président

M. le président. La séance est reprise.

Nous poursuivons la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, après déclaration d'urgence, relatif à l'assurance maladie.

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l'article 29 bis.

Art. additionnel après l'art. 29
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. 29 ter

Article 29 bis

Après l'article L. 183-1-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 183-1-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 183-1-2. - Les unions régionales des caisses d'assurance maladie peuvent conclure des contrats avec des professionnels de santé libéraux dans le but de les inciter à un exercice regroupé, notamment dans des zones rurales ou urbaines où est constaté un déficit en matière d'offre de soins. Ces contrats prévoient des engagements des professionnels concernés portant notamment sur l'amélioration des pratiques et le cas échéant les dépenses d'assurance maladie prescrites par ces professionnels, ainsi que les modalités d'évaluation du respect de ces engagements.

« Les unions régionales transmettent pour avis ces contrats aux unions mentionnées à l'article L. 4134-1 du code de la santé publique. Cet avis est rendu dans un délai maximum de trente jours à compter de la réception du texte par les unions susmentionnées. A l'expiration de ce délai, l'avis est réputé favorable. Ces contrats sont soumis à l'approbation du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. »

M. le président. L'amendement n° 81, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Dans la dernière phrase du second alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 183-1-2 du code de la sécurité sociale, remplacer le mot :

directeur

par les mots :

collège des directeurs

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de coordination.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Favorable.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cela commence bien ! (Sourires.)

M. Ivan Renar. Bonne coordination !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 81.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 29 bis, modifié.

(L'article 29 bis est adopté.)

Art. 29 bis
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. additionnel avant l'art. 30

Article 29 ter

Les dispositions des conventions nationales mentionnées à l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale actuellement en vigueur, dont la date d'échéance intervient entre le 1er août et le 31 décembre 2004, sont prorogées jusqu'au 31 décembre 2004. - (Adopté.)

Section 5

Organisation de l'assurance maladie

Art. 29 ter
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. 30

Article additionnel avant l'article 30

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 504, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 30, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Les élections à la Sécurité sociale sont rétablies.

II. - En conséquence, les dispositions contraires des articles L. 211-2, L. 2122, L. 2132, L. 2152 et L. 2153 du code de la sécurité sociale sont abrogées.

III - La perte de recettes est compensée par le relèvement à due concurrence de la contribution sociale de solidarité sur les sociétés visées par les articles L. 6511 à L. 6519 du code de la sécurité sociale.

L'amendement n° 505, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Avant l'article 30, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 222-3 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art L. 221-3. - I - Sont électeurs pour le conseil d'administration de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés les assurés sociaux âgés de plus de 16 ans, affiliés au régime général de la sécurité sociale au titre du risque maladie.

« La qualité d'électeur s'apprécie à une date fixée par décret.

« Les personnes énumérées au I de cet article doivent n'avoir encouru aucune des condamnations mentionnées aux articles L. 5 et L. 6 du code électoral.

« II - Sont éligibles au conseil d'administration de la caisse pour chaque catégorie d'administrateurs élus correspondante les électeurs âgés de 18 ans accomplis et n'ayant pas fait l'objet d'une condamnation à une peine correctionnelle ou, dans les 5 années précédentes, à une peine contraventionnelle prononcée en application des dispositions du présent code.

« III - Sont inéligibles, ne peuvent pas être désignés ou perdent le bénéficie de leur mandat :

« 1° Les assurés volontaires, les assurés personnels, les employeurs et les travailleurs indépendants quoi ne sont pas à jour de leurs obligations en matière de cotisations de sécurité sociale ;

« 2° Les membres du personnel des organismes du régime général de sécurité sociale, de leurs unions, fédérations ou de leurs établissement, ainsi que les anciens membres qui ont cessé leur activité depuis moins de 5 ans, s'ils exerçaient une fonction de direction dans l'organisme pour lequel ils sollicitent un mandat, ou qui ont fait l'objet depuis moins de 10 ans d'un licenciement pour motifs disciplinaire ;

« 3° Les agents exerçant effectivement, ou ayant cessé d'exercer depuis moins de 5 ans, dans le cadre de leur attributions, des fonctions de contrôle ou de tutelle sur l'organisme concerné ;

« 4° Les personnes, salariées ou non, exerçant les fonctions d'administrateur, de directeur ou de gérant d'une entreprise, institution ou association à but lucratif, qui bénéficient d'un concours financier de la part dudit organisme, ou qui participent à la prestation de fournitures ou de services, ou à l'exécution de contrats d'assurance, de bail ou de location ;

« 5° Les personnes qui perçoivent, à quelque titre que ce soit, des honoraires de la part d'un organisme du régime général de sécurité sociale ;

« 6° Les personnes qui, dans l'exercice de leur activité professionnelle, plaident, consultent pour ou contre l'organisme où elles siègent, ou effectuent des expertises pour l'application de la législation de sécurité sociale à des ressortissants dudit organisme.

« L'inéligibilité des candidats n'entraîne pas l'invalidité de la liste sur laquelle ils se présentent.

« Perdent également bénéfice de leur mandat :

« 1° Les personnes qui cessent d'appartenir à l'organisation qui à procédé à leur désignation au sein du conseil d'administration ;

« 2° Les personnes dont le remplacement est demandé par l'organisation qui a procédé à leur désignation ;

« 3° Les administrateurs qui, sans motif légitime, n'assistent pas à quatre séances consécutives du conseil.

« IV - Les électeurs sont inscrits sur la liste électorale de la commune de leur résidence. Il pourra être fait exception à cette règle suivant des modalités fixées par décret, pour les résidents à l'étranger.

« L'employeur doit communiquer aux organismes compétents le nom, les prénoms, la date et le lieu de naissance ainsi que la résidence du salarié qu'il emploie.

« Les listes électorales sont établies par le maire, assisté d'une commission administrative, compte tenu des documents qui lui sont transmis par les organismes de sécurité sociale, par les administrations, les établissements ou entreprises publics. Elles sont publiées dans chaque commune.

« Les dispositions des articles L.25, L.27 et L.34 du code électoral sont applicables en cas de contestation portant sur la liste électorale telle qu'elle a été établie par le maire.

« V - La liste des candidats représentant les assurés sociaux sont présentées par les organisations syndicales nationales représentatives des salariés au sens de l'article L. 1332 du code du travail.

« Les listes de candidatures doivent comprendre un nombre de candidats égal au minimum au nombre d'administrateurs à élire et au maximum à une fois et demie ce nombre.

« VI - Pour assurer aux candidats en présence l'égalité des moyens au cours de la campagne électorale, l'ensemble des candidats de chaque liste disposera de documents dont les caractéristiques, le nombre, les dates d'établissement et d'envoi aux électeurs sont fixés par décret.

« Soixante jours avant la date des élections il est institué une commission présidée par un magistrat et dont la composition est fixée par décret.

« Cette commission est chargée de l'ensemble des opérations matérielles de la propagande électorale et de la préparation du scrutin.

« Les candidats de chaque liste feront procéder eux-mêmes à l'impression de leurs bulletins, circulaires et affiches, dont le coût leur sera remboursé dans des conditions fixées par décret.

« VII - L'élection des membres du conseil d'administration de la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés a lieu à une date fixée par décret ; celui-ci fixe également la date d'ouverture de la campagne électorale.

« En cas de circonstances faisant obstacle au renouvellement général du conseil d'administration avant la date d'expiration du mandat des administrateurs, les membres du conseil en fonction à cette date continuent, jusqu'à l'installation du nouveau conseil d'administration et pendant un délai ne pouvant excéder six mois, à assumer la gestion et le fonctionnement de cet organisme.

« VIII - Un décret en conseil d'Etat fixe les conditions de déroulement du scrutin, notamment celles du vote par procuration et du vote par correspondance.

« L'employeur est tenu d'autoriser les salariés à s'absenter afin de leur permettre de participer au scrutin. Cette absence ne peut donner lieu à aucune retenue de rémunération à condition que le salarié justifie s'être présenté au bureau de vote.

« IX - L'élection des représentants des assurés sociaux au conseil d'administration a lieu au scrutin de liste à la représentation proportionnelle suivant la règle du plus fort reste sans panachage ni rature ni vote préférentiel. Sur chaque liste, les sièges sont attribués aux candidats d'après l'ordre des présentations.

« X - Le recensement général des votes est opéré par une commission composée, pour chaque collège électoral, du Président du tribunal d'instance ou d'un juge désigné par lui, président, et de deux électeurs désignés par l'autorité compétente de l'Etat.

« La commission détermine le nombre de suffrages obtenus par chaque liste. Elle proclame les résultats.

« XI - Les règles établies par les articles L.10, L.59, L.61, L.67, L.86, L. 92, L. 93, L. 113 à L. 116 du code électoral s'appliquent aux opérations électorales.

« Les contestations relatives à l'électorat, à l'éligibilité et à la régularité des opérations électorales sont de la compétence du tribunal d'instance qui statue en dernier ressort.

« XII - Les dépenses afférentes aux élections sont prises en charge par la caisse d'assurance vieillesse, à l'exception des dépenses de fonctionnement courant exposées à ce titre par les collectivités locales et qui leur seront remboursées par l'Etat et de la rémunération des salariés pendant le déroulement du scrutin qui est à la charge des employeurs. Un décret en fixe les conditions d'application. »

La parole est à M. Ivan Renar, pour présenter ces deux amendements.

M. Ivan Renar. L'amendement n° 504, qui pose le principe du rétablissement des élections à la sécurité sociale, et l'amendement n° 505, qui décline les modalités pratiques de ces élections, nous permettent de revenir sur une question essentielle, pourtant éludée par la réforme : celle de la démocratie du système de santé.

En étatisant le pilotage de l'assurance maladie, vous choisissez de vous écarter de l'esprit des propositions du Conseil national de la Résistance, dont nous venons de fêter le soixantième anniversaire, et des décisions des gouvernements du général de Gaulle, que nous retrouvons par ailleurs dans les ordonnances de 1945, qui stipulaient que la sécurité sociale devait être gérée par les représentants des assurés sociaux eux-mêmes. (M. Jean Chérioux s'exclame.)

Si, mon cher collègue, le général de Gaulle a joué un rôle important, même s'il y avait un ministre communiste.

M. Jean Chérioux. Nous vous en donnons acte.

M. Ivan Renar. Dans cette affaire de sécurité sociale, à mon discours s'ajoute le poids de l'histoire !

En ce qui nous concerne, nous sommes clairs : nous avons l'ambition de revenir aux élections à la sécurité sociale.

L'année dernière, nous avons célébré un anniversaire particulier : les vingt ans de la sécurité sociale sans élections en son sein, la dernière élection remontant, en effet, à 1983. C'est un scandale d'autant plus grand que le budget de la sécurité sociale est de 30% plus élevé que le budget de l'Etat !

Trouverions-nous normal que les dirigeants des partis politiques nomment, par exemple, les députés à la place des électeurs ?

M. Jean Chérioux. La proportionnelle, c'est cela !

M. Ivan Renar. Mais non, réfléchissez bien : c'est l'exemple soviétique, mon cher Jean Chérioux ! (Sourires.)

C'est pourtant ce qui se passe pour les caisses de la sécurité sociale, où les responsables des syndicats dits représentatifs nomment les administrateurs en lieu et place des assurés sociaux !

Pourquoi ne pas revenir aux idées généreuses du Conseil national de la Résistance et supprimer le paritarisme, qui a été imposé aux assurés sociaux par les ordonnances de 1967 ? Pourquoi ne pas avoir des élus avec un collège syndical majoritaire et un collège associatif ?

Mes chers collègues, ce qui peut paraître utopique est réalisé en Alsace et en Moselle. Alors pourquoi ne pas commencer par généraliser à toute la France le statut de la sécurité sociale d'Alsace et de Moselle, qui est meilleur que celui qui existe ? Suivons cet exemple, qui vaut mieux que celui du Concordat !

M. Jean-Jacques Hyest. C'est sûr. Très bonne idée ! (Sourires.)

M. Ivan Renar. Voilà trois départements qui remboursent aux assurés sociaux du secteur privé 100% des frais hospitaliers, 90% des visites et des médicaments, et cela grâce à une cotisation supplémentaire de 1,7% du salaire déplafonné, et qui se permettent également de lancer un programme de prévention des maladies cardiovasculaires. Et il n'y a pas de déficit !

Jusqu'à preuve du contraire - rassurez-moi ! - les Alsaciens et les Mosellans ne sont pas majoritairement des utopistes irresponsables !

M. Jean Chérioux. C'est le système de Bismarck !

M. Ivan Renar. Tel est le sens de l'amendement n° 504, qui nous permettrait de revenir à une sécurité sociale administrée par les assurés sociaux.

L'amendement n° 505 est la déclinaison pratique - sur deux pages et demie quand même ! - de l'élection des représentants des assurés sociaux à toutes les caisses d'assurance maladie, y compris à la caisse nationale. Comme vous avez le texte sous les yeux, je considère qu'il est défendu.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'avis de la commission n'a pas varié depuis que cet amendement concernant les élections est déposé de manière récurrente à chaque PLFSS !

La proposition part sans aucun doute d'un bon sentiment et d'un désir de véritable légitimité dans un souci démocratique. Mais la référence au mode de désignation des députés en Union soviétique n'est certainement pas la meilleure, surtout venant de la part de M. Renar !

M. Ivan Renar. Nous savons tirer les leçons de l'histoire !

M. Alain Vasselle, rapporteur. En 1945, ceux qui siégeaient à la caisse n'avaient pas été élus. Les élections ont commencé uniquement à partir de 1946. Mais il est vrai que, depuis 1983, il n'y a eu aucune élection.

On n'a pas encore tranché et rien n'est prévu dans le présent projet de loi. La preuve en est que vous avez déposé des articles additionnels sur le sujet.

La commission des affaires sociales a considéré qu'il n'y avait pas lieu de donner un avis favorable sur vos propositions, même si, dans l'amendement n° 505, vous essayez de définir les modalités de désignation des personnes qui seraient appelées à siéger au conseil d'administration.

Il revient maintenant au Gouvernement de vous dire ce qu'il en pense. S'il a un autre avis, la commission verra alors quelle décision adopter !

M. Ivan Renar. Il y a donc encore un espoir ! (Sourires.)

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Monsieur Renar, nous avons pris le temps du dialogue social, et cette question a été abordée par deux syndicats.

Force est de constater que, sur ce point, il n'y a pas de consensus au sein du monde syndical. Dans ces conditions, nous avons préféré que chaque organisation syndicale désigne ses représentants au sein de chaque conseil, comme c'est le cas aujourd'hui. Le paritarisme rénové auquel nous croyons, auquel nous redonnons justement de la force avec cette réforme, peut trouver sa place, même sans élections.

Si cette question avait vraiment fait l'objet, non pas d'une unanimité, mais au moins d'un réel consensus, nous aurions pu l'aborder de nouveau ; mais tel n'a pas été le cas. C'est pourquoi le Gouvernement n'a pas donné suite à vos propositions et demande le rejet de ces deux amendements.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 504.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 505.

(L'amendement n'est pas adopté.)

Art. additionnel avant l'art. 30
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. additionnels après l'art. 30

Article 30

I. - L'article L. 221-2 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La caisse nationale est dotée d'un conseil et d'un directeur général. »

II. - L'article L. 221-3 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 221-3. - Le conseil est composé :

« 1° D'un nombre égal de représentants des assurés sociaux désignés par les organisations syndicales nationales de salariés représentatives au sens de l'article L. 133-2 du code du travail et de représentants d'employeurs désignés par les organisations professionnelles nationales d'employeurs représentatives ;

« 2° De représentants de la Fédération nationale de la mutualité française ;

« 3°  De représentants d'institutions désignées par l'Etat intervenant dans le domaine de l'assurance maladie.

« Le conseil est majoritairement composé de représentants visés au 1°.

« Siègent également avec voix consultative des représentants du personnel élus.

« Le conseil élit en son sein son président dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat.

« Les organisations et institutions mentionnées aux 1°, 2° et 3° désignent pour chaque siège un membre titulaire et un membre suppléant. En cas de démission, d'empêchement ou de décès d'un membre, titulaire ou suppléant, un membre est désigné en remplacement pour la durée du mandat restant à courir.

« Le directeur général assiste aux séances du conseil.

« Le conseil a pour rôle de déterminer :

« 1° Les orientations relatives à la contribution de l'assurance maladie à la mise en oeuvre de la politique de santé ainsi qu'à l'organisation du système de soins, y compris les établissements de santé, et au bon usage de la prévention et des soins ;

« 2° Les orientations de la politique de gestion du risque et les objectifs prévus pour sa mise en oeuvre ;

« 3° Les propositions prévues à l'article L. 111-11 relatives à l'évolution des charges et des produits de la caisse ;

« 4° Les orientations de la convention d'objectifs et de gestion prévue à l'article L. 227-1 ;

« 5° Les principes régissant les actions de contrôle, de prévention et de lutte contre les abus et les fraudes ;

« 6° Les objectifs poursuivis pour améliorer la qualité des services rendus à l'usager ;

« 7° Les axes de la politique de communication à l'égard des assurés sociaux et des professions de santé, dans le respect des guides de bon usage des soins et de bonne pratique établis par la Haute autorité de santé ;

« 8° Les orientations d'organisation du réseau des organismes régionaux, locaux et de leurs groupements ou unions ;

« 9° Les budgets nationaux de gestion et d'intervention.

« Le directeur général prépare les orientations mentionnées au douzième alinéa, les propositions mentionnées au treizième alinéa et les budgets prévus au dix-neuvième alinéa en vue de leur approbation par le conseil. Le conseil peut, sur la base d'un avis motivé, demander au directeur général un second projet. Il ne peut s'opposer à ce second projet qu'à la majorité des deux tiers de ses membres.

« Le président du conseil et le directeur général signent la convention d'objectifs et de gestion mentionnée à l'article L. 227-1.

« Le directeur général met en oeuvre les orientations fixées et formule, en tant que de besoin, les recommandations qu'il estime nécessaires pour leur aboutissement.

« Le conseil procède aux désignations nécessaires à la représentation de la caisse dans les instances ou organismes européens ou internationaux au sein desquels celle-ci est amenée à siéger.

« Le conseil peut être saisi par le ministre chargé de la sécurité sociale de toute question relative à l'assurance maladie.

« Le conseil peut, sur le fondement d'un avis motivé rendu à la majorité des deux tiers de ses membres, diligenter tout contrôle nécessaire à l'exercice de ses missions.

« Le conseil se réunit au moins une fois par trimestre sur convocation de son président. La convocation est de droit lorsqu'elle est demandée par l'un des ministres chargés de la tutelle de l'établissement. Elle est également de droit sur demande de la moitié des membres du conseil. Le président fixe l'ordre du jour. En cas de partage des voix, il a voix prépondérante.

« Les modalités de mise en oeuvre du présent article, notamment les conditions de fonctionnement du conseil, sont précisées par voie réglementaire. »

III. - Après l'article L. 221-3 du même code, il est inséré un article L. 221-3-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 221-3-1. - Le conseil, saisi pour avis par le ministre chargé de la sécurité sociale, peut à la majorité des deux tiers de ses membres s'opposer à la proposition de nomination du directeur général.

« Le directeur général est nommé par décret pour une durée de cinq ans. Avant ce terme, il ne peut être mis fin à ses fonctions qu'après avis favorable du conseil à la majorité des deux tiers.

« Le directeur général dirige l'établissement et a autorité sur le réseau des caisses régionales et locales. Il est responsable de leur bon fonctionnement. A ce titre, il prend toutes décisions nécessaires et exerce toutes les compétences qui ne sont pas attribuées à une autre autorité.

« Il négocie et signe la convention d'objectifs et de gestion mentionnée à l'article L. 227-1 ainsi que les contrats pluriannuels de gestion mentionnés à l'article L. 227-3.

« Il est notamment chargé pour ce qui concerne la gestion de la caisse nationale et du réseau des caisses régionales, locales et de leurs groupements :

« 1° De prendre toutes décisions et d'assurer toutes les opérations relatives à l'organisation et au fonctionnement de la caisse nationale, à sa gestion administrative, financière et immobilière, et dans le cadre de cette gestion de contracter, le cas échéant, des emprunts ;

« 2° D'établir et d'exécuter les budgets de gestion et d'intervention et les budgets des différents fonds, de conclure au nom de la caisse toute convention et d'en contrôler la bonne application ;

« 3° De prendre les mesures nécessaires à l'organisation et au pilotage du réseau des caisses du régime général ; il peut notamment définir les circonscriptions d'intervention des organismes locaux, prendre les décisions prévues aux articles L. 224-11, L. 224-12, L. 224-13 et L. 281-2, et confier à certains organismes, à l'échelon interrégional, régional ou départemental, la charge d'assumer certaines missions communes ;

« 4° D'assurer pour les systèmes d'information les responsabilités prévues à l'article L. 161-28.

« Le directeur général prend les décisions nécessaires au respect des objectifs de dépenses fixés par le Parlement. Il informe dans les meilleurs délais, outre le conseil de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, les commissions compétentes des assemblées, le ministre chargé de la sécurité sociale et le comité d'alerte visé à l'article L. 114-4-1 des circonstances imprévues susceptibles d'entraîner un dépassement de ces objectifs.

« Le directeur général représente la caisse nationale en justice et dans tous les actes de la vie civile. Il signe les marchés et conventions, est l'ordonnateur des dépenses et des recettes de la caisse, et vise le compte financier. Il recrute le personnel et a autorité sur lui. Il peut déléguer sa signature.

« Dans le cadre de l'exercice de ses missions, le directeur général peut suspendre ou annuler toute délibération ou décision prise par une caisse locale ou régionale qui méconnaîtrait les dispositions de la convention d'objectifs et de gestion mentionnée à l'article L. 227-1 ou du contrat pluriannuel de gestion mentionné à l'article L. 227-3.

« Le directeur général rend compte au conseil de la gestion de la caisse nationale et du réseau après la clôture de chaque exercice.

« Il rend également compte périodiquement au conseil de la mise en oeuvre des orientations définies par ce dernier. »

IV. - L'article L. 221-4 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 221-4. - Sous réserve des dispositions particulières applicables à la branche accidents du travail et maladies professionnelles, la commission mentionnée à l'article L. 221-5 exerce pour cette branche les compétences dévolues au conseil mentionné à l'article L. 221-3, notamment les missions définies au 2° de l'article L. 221-1.

« Les dispositions relatives au fonctionnement du conseil de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés sont applicables à cette commission. »

V. - Le mandat des membres en fonction du conseil d'administration de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés prend fin à la date d'installation du nouveau conseil.

Pour l'application de la condition de renouvellement prévue au dernier alinéa de l'article L. 231-7 du code de la sécurité sociale, il n'est pas tenu compte du mandat interrompu par la présente loi.

M. le président. La parole est à M. Claude Domeizel, sur l'article.

M. Claude Domeizel. L'article 30 porte sur la réforme des instances dirigeantes de la caisse d'assurance maladie. Je serai peut-être un peu plus long que prévu, monsieur le président, mais cela me permettra d'être beaucoup plus bref lorsque j'aurai à présenter mes amendements.

La caisse d'assurance maladie est dotée d'un conseil d'administration ayant un rôle d'orientation stratégique et d'un directeur général ayant un rôle de mise en oeuvre opérationnel.

La composition du conseil présente peu de changements par rapport à l'ancien. On sait que sa composition est paritaire, mais le nombre de représentants des assurés sociaux et des employeurs n'est pas précisé. Il le sera ultérieurement.

La nouveauté réside dans la présence de représentants d'institutions désignées par l'Etat intervenant dans le domaine de l'assurance maladie, c'est-à-dire les assurances privées.

Le conseil d'administration a des missions très larges. Il détermine notamment les orientations relatives à la contribution de l'assurance maladie à la mise en oeuvre de la politique de santé ainsi qu'à l'organisation du système de soins et au bon usage de la prévention et des soins ; les orientations de la politique de gestion du risque ; les propositions relatives à l'évolution des charges et des produits de la caisse ; etc.

Le directeur général est nommé pour cinq ans par l'Etat avec avis du conseil, mais il faut préciser - on y reviendra - que, pour s'opposer cette nomination, deux tiers des voix sont nécessaires. Ce n'est pas mince et cela enlève pratiquement toute possibilité au conseil de le faire !

Le directeur général prend les décisions nécessaires à la mise en oeuvre du respect des objectifs de dépenses fixés par le Parlement. Il est explicitement chargé de préparer les orientations de gestion du risque et les propositions relatives à l'évolution des dépenses et des recettes.

Les missions du conseil créées pour la branche assurance maladie sont dévolues à la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles pour la branche ATMP.

Sous couvert d'un paritarisme rénové - il y a toujours parité entre les représentants des assurés sociaux et les représentants des employeurs ! -, cet article permet d'installer un directeur général tout puissant et met en place une étatisation déguisée.

Est-il acceptable que le directeur général ait autant de pouvoir ? C'est une vraie question !

Pouvons-nous accepter qu'il puisse gérer, pratiquement à lui seul, un budget de 130 milliards d'euros, sans aucun contrôle du Parlement, ni du ministre, ni des partenaires sociaux ?

Pouvons-nous accepter qu'en l'absence de réforme profonde de l'organisation de notre système de santé le directeur général assure la maîtrise budgétaire annuelle, inscrite dans une prochaine loi organique qui sera paradoxalement votée après celle que nous examinons aujourd'hui ?

On comprend mieux que le MEDEF revienne au paritarisme - si ce n'est dans l'enthousiasme, c'est du moins dans son intérêt ! -, sans cacher qu'il l'abandonnera si l'équilibre comptable n'est pas réalisé en 2007.

De plus, ce « superdirecteur », que mes collègues ont déjà qualifié de proconsul, aura la possibilité de se substituer à la direction des caisses locales en cas de carence ou de non-exécution d'une dépense ou d'une recette obligatoire. Il aura la responsabilité de mettre en place le dossier médical personnel.

Cet homme - ou cette femme - nommé en conseil des ministres verra d'autant moins son pouvoir limité par le conseil d'orientation que le MEDEF détiendra - il faut le dire - une minorité de blocage au sein de celui-ci, avec le renfort éventuel des personnalités désignées par l'Etat.

Tout cela s'apparente bel et bien à une étatisation de la gouvernance.

Nous passons d'un système régi par les partenaires sociaux, au moins dans les principes philosophiques, à un système qui sera dorénavant étatisé ; c'est ce que l'on appelle chez vous - je dis bien chez vous, car ce n'est pas le cas chez nous - le paritarisme rénové !

M. le président. Je suis saisi de vingt-deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 506, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Cet article, qui participe de la réforme du pilotage de l'assurance maladie, a été indiscutablement l'un des points durs de la concertation.

Seulement voilà, à trop vouloir chercher à satisfaire tout le monde, qu'il s'agisse des syndicats, désireux de se réapproprier la gestion de l'assurance maladie, ou du MEDEF, qui ne reconnaît plus aucune légitimité aux partenaires sociaux, vous ne contentez finalement personne, à l'exception de ceux qui s'accommodent de l'appauvrissement de la démocratie sociale, en l'occurrence les organismes tels que les assurances, qui réclament une responsabilité de gestion.

Le pendant d'une plus large délégation de gestion donnée à l'assurance maladie aurait dû être la restitution de la réalité des pouvoirs de décision au nouveau conseil de la CNAMTS, qui remplace l'ancien conseil d'administration.

Or, « une fois gratté le vernis du paritarisme rénové », nous pourrons constater qu'il restera un déséquilibre entre les pouvoirs confiés au conseil et ceux qui seront détenus par le directeur général. Sur ce point, au moins, le rapporteur de notre commission des affaires sociales est explicite, même s'il ne tire pas toutes les conclusions qu'imposait pourtant une telle constatation, se contentant de préciser que le directeur général tiendra le conseil informé.

Sur un autre point nodal, celui de la légitimité des membres des instances dirigeantes et de la représentativité des conseils, là encore, vous n'avez pas résisté au renforcement de l'étatisme, tout en acceptant de tourner définitivement le dos à la philosophie du système de 1945, qui, notre collègue Ivan Renar vient de l'expliquer, impliquait un pilotage de l'assurance maladie par les représentants élus des assurés sociaux.

Monsieur le secrétaire d'Etat, vous avez créé les conditions du retour du MEDEF au sein de l'assurance maladie, le schéma proposé étant sensiblement similaire à celui qui avait été préconisé par ses dirigeants. La réalité du pouvoir appartient effectivement à une seule personne, le directeur général, nommé par vos soins et difficilement révocable. Les partenaires sociaux, pour l'affichage, se voient confier un certain nombre de compétences d'attribution. Leurs délibérations pourront toutefois être suspendues ou annulées par ce fameux et bien nommé « proconsul », lequel gérera quasiment seul 130 milliards d'euros, comme vient de le rappeler notre collègue Claude Domeizel.

Vous nous dites avoir recherché, avec pragmatisme, l'équilibre des pouvoirs au sein de l'assurance maladie. (M. le secrétaire d'Etat acquiesce.) L'examen des articles à venir démontrera qu'il n'en est rien. La gestion paritaire nouvelle n'est pas rénovée en profondeur pour permettre une gestion efficace de ce bien collectif qu'est l'assurance maladie.

C'est pourquoi nous envisageons la suppression de cet article.

M. le président. L'amendement n° 511, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le II de cet article.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. L'amendement n° 511 tend à supprimer le II de l'article 30, qui prévoit une nouvelle rédaction du code de la sécurité sociale, en définissant, d'une part, la composition du conseil de la CNAMTS, et en détaillant, d'autre part, les compétences d'attribution de ce dernier.

Concernant la composition du conseil, il est à la fois vrai et faux de dire qu'elle est marquée par une grande continuité par rapport aux règles régissant celle de l'actuel conseil d'administration.

C'est vrai, d'un côté, dans la mesure où les représentants des assurés sociaux continueront d'être désignés par les organisations syndicales nationales représentatives. Toutefois, le principe de l'élection de ces représentants n'a pas été rétabli, pas plus que n'a été retenu le principe, un moment envisagé, de la prise en compte de la représentativité des organisations syndicales en s'appuyant sur les résultats des élections prud'homales.

C'est faux, d'un autre côté, dans la mesure où siégeront désormais, au sein du conseil, des représentants d'institutions désignées par l'Etat intervenant dans le domaine de l'assurance maladie. Cet ajout de taille n'est pas sans nous inquiéter, la rédaction retenue pouvant laisser supposer que les représentants des assurances complémentaires, autres que les mutuelles, pourraient faire leur entrée. Outre le statu quo en matière de démocratisation dans la gestion du risque, cet ajout justifie notre rejet de cet article.

Par ailleurs, comme nous l'avons déjà indiqué, le conseil rénové aurait dû posséder une compétence de droit commun. Or, malgré un habillage habile et au vu de l'évolution du texte pendant la phase de concertation qui a permis de donner un peu plus de poids au conseil, il s'avère que ce dernier oriente beaucoup, mais, in fine, décide peu, l'essentiel des pouvoirs étant concentré entre les mains du directeur général.

M. le président. L'amendement n° 201, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Après le quatrième alinéa (3°) du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 2213 du code de la sécurité sociale, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« 4°- De représentants des associations d'usagers de l'assurance maladie ;

La parole est à M. Claude Domeizel.

M. Claude Domeizel. Je l'ai dit tout à l'heure, le nouveau conseil comprendra notamment des représentants des assurances, ce qui est nouveau, et des représentants des mutuelles, ce qui est déjà le cas.

Pour notre part, nous souhaiterions que la responsabilisation des usagers, dont nous avons beaucoup parlé, passe également par leur implication directe dans les choix stratégiques en matière de santé.

C'est la raison pour laquelle nous proposons que le conseil comprenne également des représentants des associations d'usagers de l'assurance maladie.

M. le président. L'amendement n° 266 rectifié, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Après le quatrième alinéa (3°) du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 2213 du code de la sécurité sociale, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« 4° De représentants des familles désignés par l'Union nationale des associations familiales et de représentants des usagers désignés par les associations agréées dans le cadre de l'article L. 11141 du code de la santé publique ;

La parole est à M. Jean-Léonce Dupont.

M. Jean-Léonce Dupont. Pour des raisons à la fois de principe et d'efficacité, il est nécessaire d'associer les bénéficiaires de l'assurance maladie à son fonctionnement.

Or, aujourd'hui, selon les termes mêmes du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie, « la place limitée » des usagers « prête à discussion », compte tenu de la nature de « bien collectif » que constitue l'assurance maladie.

La réforme de la gouvernance du système de soins doit être l'occasion de remédier à cette sous-représentation, à la fois surprenante et contreproductive, d'autant que les caisses d'assurance maladie voient leurs prérogatives renforcées par trois mesures : premièrement, la convention, moyen de régulation des services des professionnels de santé, prend de l'ampleur ; deuxièmement, la participation des caisses d'assurance maladie au comité de l'hospitalisation et au comité économique des produits de santé élargit considérablement leur champ d'intervention dans la politique de santé ; troisièmement, le développement du partenariat entre URCAM et ARH, pour mettre en place un pilotage global du système de soins, renforce aussi leur rôle au niveau essentiel que constitue la région.

Par ailleurs, dans le cadre de la recherche de nouvelles bases à un contrat social relatif à la santé, il serait incompréhensible que les familles et les usagers ne soient pas associés plus largement au fonctionnement du système de santé.

Les familles étant déjà présentes au sein des conseils des caisses de la MSA, la Mutualité sociale agricole, avec voix délibérative, et au sein des conseils de la CNAMTS et des CPAM, avec voix consultative, il est donc proposé de poser le principe général d'une représentation familiale, avec voix délibérative, et d'intégrer les représentants des usagers.

M. Pierre Fauchon. Excellent !

M. le président. L'amendement n° 507, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer la dernière phrase du vingtième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 2213 du code de la sécurité sociale.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. L'article 30 dispose que le nouveau conseil de la CNAMTS est notamment chargé d'élaborer, dans le champ d'activité de la caisse, un projet de budget en dépenses et en recettes. Le directeur général, quant à lui, prépare les propositions de budget déterminées par le conseil.

Si, sur cette question importante, comme sur celle qui a trait à la négociation des conventions d'objectifs et de gestion ou à la gestion du risque, le conseil peut refuser le premier projet du directeur général, il ne peut s'opposer au second projet présenté qu'à la majorité des deux tiers de ses membres. Autant dire que cela n'arrivera jamais, une majorité de blocage étant ainsi conférée au MEDEF.

Pour redonner au conseil un véritable pouvoir, nous envisageons, à travers cet amendement, de supprimer cette condition relative à la majorité qualifiée.

M. le président. L'amendement n° 82, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le vingt-deuxième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 2213 du code de la sécurité sociale :

« Le directeur général met en oeuvre les orientations fixées par le conseil et le tient périodiquement informé. Le conseil formule, en tant que de besoin, les recommandations qu'il estime nécessaires pour leur aboutissement.

L'amendement n° 83, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après le II de cet article, insérer un II bis ainsi rédigé :

II bis. - Après l'article L. 221-3-1 du même code, il est inséré un article L. 221-3-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 221-3-2. -Tout financement par l'assurance maladie, sous forme de subvention ou de dotation, d'un organisme intervenant dans le champ de l'assurance maladie donne lieu à une convention entre l'assurance maladie et l'organisme bénéficiaire. »

La parole est à M. le rapporteur, pour présenter ces deux amendements.

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 82 a pour objet de préciser que le directeur général est chargé de la mise en oeuvre des orientations fixées par le conseil, qu'il doit tenir informé. Par ailleurs, il est prévu que le conseil peut formuler des recommandations nécessaires à l'aboutissement des orientations. Nous essayons ainsi de créer le lien le plus étroit possible entre le conseil et le directeur général.

L'amendement n° 83 concerne les subventions qui pourraient être accordées par la caisse à d'autres organismes. Nous souhaitons qu'elles puissent faire l'objet d'une convention.

En effet, il arrive assez fréquemment que la caisse soit amenée à participer financièrement à diverses instances qui interviennent dans le domaine de la santé. Ces participations financières, lorsqu'elles ne prennent pas la forme d'une subvention octroyée par décision des instances de la CNAMTS, sont généralement des dotations dont le montant peut être fixé par arrêté ministériel.

L'amendement n° 83 a donc pour objet de clarifier les financements des différentes instances intervenant dans le champ de l'assurance maladie. Il est souhaitable de poser le principe selon lequel les financements par l'assurance maladie, quelle qu'en soit la forme, donnent lieu à une convention.

Nous sommes nombreux, ici, à connaître de telles situations, en tant que maire, président de conseil général ou de conseil régional : en effet, les collectivités qui accordent des subventions à des associations peuvent demander, depuis de récentes dispositions législatives, la signature d'une convention et la fourniture de justificatifs sur l'utilisation des crédits qui ont été accordés.

M. le président. Le sous-amendement n° 583, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Dans le texte proposé par l'amendement n° 83, après les mots :

dans le champ de l'assurance maladie

insérer les mots :

, à l'exclusion des établissements de santé et des établissements médico-sociaux,

La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Ce sous-amendement tend à exclure du conventionnement les établissements de santé et les établissements médico-sociaux, lesquels sont déjà visés par différentes modalités de conventionnement. Il s'agit, notamment, des contrats d'objectifs et de moyens, pour les hôpitaux, et des conventions tripartites, pour les EPAD, les établissements pour personnes âgées dépendantes.

Il nous semble donc plus judicieux de pouvoir exclure de tels établissements de la rédaction proposée par la commission.

M. le président. L'amendement n° 512, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer le III de cet article.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Nous souhaitons supprimer le paragraphe III de l'article 30 relatif au directeur général de la CNAMTS, pour deux raisons principales.

En premier lieu, comme nous l'avons déjà indiqué, ce nouvel acteur clé de la gestion de l'assurance maladie n'est ni plus ni moins que l'émanation du ministre, même si vous avez quelques difficultés à assumer ouvertement ce nouveau « regard » étatique.

En second lieu, les compétences du directeur général sont immenses. Ainsi, ce dernier exerce non pas une compétence d'attribution, comme c'est le cas du conseil, mais une compétence de principe, afin d'assurer la permanence d'un exécutif fort.

Désormais, le directeur général devra prendre les décisions nécessaires au respect de l'ONDAM, c'est-à-dire qu'il endossera la responsabilité des mesures de réduction du champ d'intervention de l'assurance maladie obligatoire, ainsi que les mesures d'augmentation du ticket modérateur d'ordre public et les mesures relatives au déremboursement de certains médicaments.

Comme l'a justement relevé M. Dubernard, dans son rapport fait au nom de la commission spéciale de l'Assemblée nationale sur le présent projet de loi, cet article renforce le caractère opposable de l'ONDAM au directeur général de la CNAMTS, sans que, pour autant, ce dernier ait en sa possession les outils pour jouer sur l'offre de soins.

Telles sont les observations que je souhaitais formuler à l'appui de notre amendement.

M. le président. L'amendement n° 509, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 22131 du code de la sécurité sociale, supprimer les mots :

des deux tiers

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Les amendements nos 509 et 510 visant un objectif identique, à savoir le renforcement du contrôle du conseil de la CNAMTS sur son directeur général, je me permets de vous les présenter en même temps.

Comme nous l'avons indiqué, le directeur général est nommé en Conseil des ministres. Même si, en théorie, le conseil de la CNAMTS dispose d'un pouvoir d'opposition sur sa nomination, les conditions posées, en l'occurrence la majorité des deux tiers, rendent l'intervention du conseil quasiment impossible.

En effet, eu égard à sa composition, cette majorité qualifiée d'opposition ne pourra jamais être atteinte. C'est pourquoi nous voulons que le texte fasse référence à une majorité simple des membres du conseil.

S'agissant, en outre, du pouvoir de ce conseil lors de la révocation du directeur général, nous proposons que ledit conseil puisse être à l'origine de cette révocation.

M. le président. L'amendement n° 203, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Dans le deuxième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 22131 du code de la sécurité sociale, après les mots :

est nommé par décret

insérer les mots :

après avis du conseil de la caisse

La parole est à M. Claude Domeizel.

M. Claude Domeizel. Cet amendement est défendu.

M. le président. L'amendement n° 265 rectifié bis, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Remplacer la seconde phrase du deuxième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 221-3-1 du code de la sécurité sociale par un alinéa ainsi rédigé : 

« Pour les situations exceptionnelles de défaillance majeure du directeur un processus de récusation pourra être engagé devant les autorités juridiques compétentes. Il reviendra au Parlement de déclencher la procédure par un vote majoritaire.

La parole est à M. Jean-Léonce Dupont.

M. Jean-Léonce Dupont. Les remarques que nous avons formulées au sujet de la compétence des membres du collège de la Haute autorité de santé et de la nécessité de pouvoir les révoquer en cas de manquements graves valent également pour le directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés.

Nous avons besoin d'une gouvernance rénovée où chacun ait un champ de compétences bien identifié afin d'être mieux responsabilisé.

Dans cette optique, la redéfinition du partage de compétences au sein de la CNAMTS entre le directeur général, dont l'autorité est accrue, et le conseil, qui se voit exclusivement chargé d'une mission d'orientation stratégique, nous semble aller dans le bon sens. Mais, comme d'habitude, tout dépendra de la personnalité qui occupera le poste de directeur général.

Le présent amendement vise à faire en sorte que le directeur général de la CNAMTS puisse être révoqué en cas de manquement grave. Une possibilité de révocation paraît naturelle compte tenu des pouvoirs importants et accrus confiés à cette personnalité.

Par ailleurs, dans le droit fil des principes généraux de gouvernance qui semblent se dégager de la présente réforme, la procédure de révocation devrait pouvoir être engagée par un vote majoritaire du Parlement. Le Parlement s'est vu renforcé dans sa mission de contrôle des grands équilibres ; notre amendement va simplement dans ce sens.

M. le président. L'amendement n° 510, présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Compléter le deuxième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 22131 du code de la sécurité sociale par une phrase ainsi rédigée :

Le conseil peut être à l'origine de cette révocation.

Cet amendement a déjà été défendu.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 200 est présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée.

L'amendement n° 508 est présenté par Mme Demessine, MM. Autain,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Compléter le troisième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 22131 du code de la sécurité sociale par les mots :

sous le contrôle du conseil.

La parole est à M. Claude Domeizel, pour présenter l'amendement n° 200.

M. Claude Domeizel. Il nous apparaît légitime que l'action du directeur général n'échappe pas au contrôle du conseil. C'est la moindre des choses !

M. le président. La parole est à Mme Michelle Demessine, pour présenter l'amendement n° 508.

Mme Michelle Demessine. Comme vient de le dire M. Domeizel, l'action du directeur général ne saurait échapper au contrôle du conseil de la CNAMTS.

M. le président. L'amendement n° 202, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi le quatrième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 22131 du code de la sécurité sociale :

« Il négocie et signe la convention d'objectifs et de gestion mentionnée à l'article L. 2271 qui comporte les obligations respectives de l'Etat et de l'assurance maladie dans le cadre de la délégation de gestion, consentie à celle-ci par celui-là, en assumant en permanence son évaluation dans le sens de l'appréciation d'une obligation de résultat. En outre, il négocie et signe avec les organismes régionaux et locaux les contrats pluriannuels de gestion.

La parole est à M. Claude Domeizel.

M. Claude Domeizel. Il s'agit, par cet amendement, de mettre à profit cet article consacré aux missions de la CNAMTS pour officialiser le concept de délégation de gestion et ainsi affirmer la prééminence de l'Etat dans la conception du système et de ses règles dont il confie la gestion à l'assurance maladie.

M. le président. L'amendement n° 84, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Dans la deuxième phrase du onzième alinéa du texte proposé par le III de cet article pour l'article L. 221-3-1 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :

et conventions

par les mots :

, conventions et transactions

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet amendement vise à donner à la CNAMTS le pouvoir de procéder à des transactions en cas de litiges.

M. le président. Le sous-amendement n° 584, présenté par le Gouvernement est ainsi libellé :

Compléter l'amendement n° 84 par les mots :

au sens de l'article 2044 du code civil, selon des modalités définies par décret.

La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Ce sous-amendement vise à préciser qu'un décret déterminera les conditions et les domaines dans lesquels le directeur général de la CNAMTS pourra effectuer les transactions.

M. le président. Je suis saisi de trois amendements identiques.

L'amendement n° 264 rectifié est présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly.

L'amendement n° 288 est présenté par MM. Pelletier et  de Montesquiou.

L'amendement n° 555 est présenté par M. P. Blanc.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Rédiger comme suit le texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 2214 du code de la sécurité sociale :

« Art L. 221-4 - Sous réserve des dispositions particulières applicables à la branche accidents du travail et maladies professionnelles, la commission mentionnée à l'article L.221-5 est composée de :

« 1°) Cinq représentants des assurés sociaux désignés par les organisations syndicales de salariés interprofessionnelles représentatives au plan national ;

« 2°) Cinq représentants des employeurs désignés par les organisations professionnelles nationales d'employeurs représentatives.

« Elle exerce pour cette branche les compétences définies à l'article L. 221-1 du même code.  Les dispositions relatives au fonctionnement du conseil de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés ne sont pas applicables à cette commission. Les modalités de fonctionnement de cette commission sont définies par décret en Conseil d'Etat. »

La parole est à M. Jean-Léonce Dupont, pour présenter l'amendement n° 264 rectifié.

M. Jean-Léonce Dupont. En attendant la création d'une véritable caisse des accidents du travail et des maladies professionnelles, que nous appelons de nos voeux, cet amendement vise à rappeler la nécessité de conserver le caractère strictement paritaire de la commission des accidents du travail et des maladies professionnelles, la CATMP.

En effet, l'article L. 221-5 du code de la sécurité sociale prévoit actuellement une commission de la branche AT-MP comprenant pour moitié des représentants des employeurs et pour moitié des représentants des salariés. Mais le texte du projet de loi relatif à l'assurance maladie est ambigu sur la composition future des instances chargées de la gestion des risques des accidents du travail et des maladies professionnelles.

C'est pourquoi nous demandons que le paritarisme strict soit réaffirmé. Ce principe de paritarisme intégral découle de la fonction même de la branche AT-MP. En effet, s'il est normal que les entreprises financent les accidents du travail et les maladies professionnelles, il est tout aussi normal que leurs représentants participent à parité à la gestion des fonds qu'elles consacrent à ce risque.

La parole est à M. Jacques Pelletier, pour présenter l'amendement n° 288.

M. Jacques Pelletier. Cet amendement est identique au précédent, qui vient d'être excellemment défendu.

M. le président. La parole est à M. Paul Blanc, pour présenter l'amendement n° 555.

M. Paul Blanc. Cet amendement est également défendu.

M. le président. L'amendement n° 85, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 221-4 du code de la sécurité sociale, après le mot :

notamment

insérer le mot :

pour

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de précision.

M. le président. L'amendement n° 86, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après le premier alinéa du texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 221-4 du code de la sécurité sociale, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Un décret détermine les conditions dans lesquelles la commission est consultée pour les affaires communes aux deux branches.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit également d'un amendement de précision.

M. le président. L'amendement n° 87, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après le IV de cet article,  insérer un IV bis ainsi rédigé :

IV bis. - Le dernier alinéa de l'article L. 242-5 du même code est supprimé.

La parole est à M. le rapporteur, pour présenter l'amendement n° 87 et pour donner l'avis de la commission sur les amendements autres que ceux qu'elle a déposés.

M. Alain Vasselle, rapporteur. L'amendement n° 87 est un amendement de coordination.

M. Domeizel et Mme Demessine se sont exprimés très clairement sur les dispositions de l'article 30. Le grand reproche qui est formulé concerne surtout le directeur général de la CNAMTS : sa nomination, ses pouvoirs. Ils auraient souhaité que le conseil dispose de pouvoirs plus importants dans ce domaine.

Des négociations ont été menées, pendant un temps certain, avec l'ensemble des partenaires sociaux. Un point d'équilibre semble avoir été trouvé. La commission des affaires sociales n'a pas estimé utile de le bousculer. C'est la raison pour laquelle elle a émis un avis défavorable sur la plupart des amendements qui ont été présentés.

Il en est ainsi, notamment, des amendements nos 506 et 511.

La commission est également défavorable à l'amendement n° 201, dont les auteurs demandent d'une façon récurrente une place pour les représentants des associations d'usagers de l'assurance maladie. Nous avons la faiblesse de penser que les représentants des syndicats sont à même de les représenter. C'est d'ailleurs l'une de leurs revendications. Je ne suis donc pas persuadé qu'ils verraient cette disposition d'un bon oeil.

L'amendement n° 266 rectifié vise à associer les représentants des familles désignés par l'Union nationale. Sur ce point particulier, la commission souhaite entendre le Gouvernement.

L'amendement n° 507 est un amendement de suppression. De nombreux amendements portent sur le directeur général et, à chaque fois, il s'agit soit de supprimer soit de réduire ses pouvoirs. Comme je l'ai expliqué tout à l'heure, la commission ne peut pas suivre ces propositions. M. le secrétaire d'Etat reviendra sans doute sur ce point tout à l'heure.

La commission est favorable au sous-amendement n° 583 du Gouvernement.

La commission est défavorable à l'amendement n° 512.

L'amendement n° 509 vise à modifier la règle des deux tiers. Le MEDEF ne pourra, seul, constituer un élément de blocage. Il faudra qu'il trouve le concours d'un ou deux syndicats pour que la règle des deux tiers puisse s'appliquer. Je ne suis pas là pour défendre le MEDEF, mais il s'agit là d'un procès d'intention qui ne me semble pas fondé. On peut vous apporter la démonstration du contraire !

La commission est également défavorable à l'amendement n° 203, qui vise à changer les procédures.

L'amendement n° 265 rectifié bis, présenté par le groupe de l'Union centriste, soulève un point qui a déjà été évoqué à l'occasion de la discussion d'un précédent amendement.

La procédure qui est présentée risque de se révéler un peu complexe. Je pense que l'on pourrait aboutir au même résultat, et beaucoup plus rapidement, avec des modalités différentes. A l'heure où l'on parle de simplification administrative, il ne serait pas judicieux de compliquer les choses, même si nous comprenons le souci qui est le vôtre, monsieur le sénateur. Je vous invite donc, mon cher collègue, à retirer votre amendement.

La commission est défavorable à l'amendement n° 510, qui vise à donner au conseil de la caisse le pouvoir de révoquer le directeur général. Le texte comporte des mesures qui précisent les conditions dans lesquelles cette révocation peut intervenir.

J'en viens aux deux amendements identiques nos 200 et 508. Ces amendements sont satisfaits par un amendement de la commission. J'en demande donc le retrait.

L'amendement n° 202 est également satisfait. Les conventions d'objectifs et de gestion font partie des missions du conseil.

La commission est favorable au sous-amendement n° 584.

J'en viens aux amendements identiques nos 264 rectifié, 288 et 555. L'article 30 bis, dont nous allons aborder la discussion dans un instant, prévoit l'engagement d'une procédure de concertation pour définir les nouvelles conditions de fonctionnement de la caisse des accidents du travail et des maladies professionnelles.

Le Gouvernement s'étant engagé à cet égard, je vous invite, mes chers collègues, à retirer vos amendements. Je pense que le Gouvernement vous apportera des précisions complémentaires dans un instant.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Je souhaite revenir un instant sur les questions qui ont été soulevées tout à l'heure par M. Domeizel. Cet article a fait l'objet d'une attention particulière de la part du Sénat puisque plus de vingt amendements ont été déposés.

Monsieur Domeizel, vous estimez que le futur directeur de l'UNCAM sera doté de pouvoirs exorbitants.

M. Claude Domeizel. Exactement !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement ne partage pas votre opinion, et il n'est pas le seul.

Nous sommes parvenus, j'en suis intimement persuadé, à un équilibre. D'ailleurs, les partenaires sociaux ont noté la réelle volonté du Gouvernement d'avancer sur ce point. Il est vrai que, par rapport aux dispositions initiales, nous sommes parvenus à un équilibre de nature à susciter leur adhésion...

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Celle de tous les partenaires ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. ...et qui, surtout, est porteur d'efficacité pour l'avenir.

Vous disiez également, monsieur Domeizel, que les attributions seraient concentrées sur une seule et même personne, sans contrôle ni collégialité.

Tout d'abord, je rappelle que, s'agissant des professionnels de santé, les pouvoirs de l'assurance maladie demeurent ce qu'ils sont, des pouvoirs de négociation. En cas de désaccord, comme le prévoit l'article 28, c'est à un arbitre et non pas au directeur de l'UNCAM que revient le soin de trancher.

Par ailleurs, s'agissant du fonctionnent de l'UNCAM - nous le verrons lors de l'examen de l'article 31 - il est prévu un collège associant les directeurs des trois caisses. Nous avons en effet souhaité préciser dans la loi le fonctionnement collégial de l'UNCAM. En particulier, le directeur agit sur le mandat de ses collègues pour l'ensemble des questions importantes, les conventions et accords avec les professionnels et les conventions d'objectifs et de gestion.

Tant à la CNAMTS qu'à l'UNCAM, les services n'exercent leur mission que dans le cadre d'orientations arrêtées par le conseil.

Permettez-moi de rappeler les missions du conseil pour faire taire un certain nombre d'idées reçues ou d'idées propagées qui nous éloignent de la nature réelle du conseil de la CNAMTS.

« Le conseil a pour rôle de déterminer :

« 1° Les orientations relatives à la contribution de l'assurance maladie, à la mise en oeuvre de la politique de santé ainsi qu'à l'organisation du système de soin,... » - Ce n'est pas rien, mesdames, messieurs les sénateurs !

« 2° Les orientations de la politique de gestion du risque et les objectifs prévus pour sa mise en oeuvre ;

« 3° Les propositions prévues à l'article L. 111-11 relatives à l'évolution des charges et des produits de la caisse ;

« 4° Les orientations de la convention d'objectifs et de gestion prévue à l'article L. 227-1 ; [...]

« 7° Les axes de la politique de communication à l'égard des assurés sociaux et des professionnels de santé,...

« 9° Les budgets nationaux d'intervention et de gestion ».

L'article 30 précise également que le conseil peut diligenter « tout contrôle nécessaire à l'exercice de ses missions », « procéder aux désignations nécessaires à la représentation de la caisse dans les instances ou organismes européens ou internationaux au sein desquels celle-ci est amenée à siéger ». Il peut aussi « être saisi par le ministre chargé de la sécurité sociale de toute question relative à l'assurance maladie ».

Cette liste n'est pas exhaustive. Les partenaires sociaux qui le souhaiteront pourront prendre toutes leurs responsabilités dans cette nouvelle gouvernance.

Je rappellerai ensuite que cette nouvelle gouvernance n'est pas le fruit de la seule volonté du Gouvernement. Le Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie avait clairement indiqué qu'elle était nécessaire. C'est dans cet esprit que nous avons travaillé.

Je voudrais enfin souligner que l'équilibre des pouvoirs entre conseil et directeur a été discuté dans le détail avec les partenaires sociaux. Ce nouvel équilibre, obtenu grâce à la concertation, permet le retour de l'ensemble des acteurs. Mme Demessine a évoqué les conditions du retour du MEDEF. Nous pourrions avoir la cruauté de rappeler également les conditions ou les causes, à l'époque, du départ du MEDEF. Elles n'avaient pas grand-chose à voir avec l'assurance maladie, mais tenaient plus à la façon dont certains gouvernements précédents se servaient d'elle pour permettre le financement de politiques liées à l'Etat ! (Protestations sur les travées du groupe socialiste.)

M. Philippe Marini. Très bien !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Je voudrais maintenant revenir sur l'amendement de suppression n° 506. Pour les raisons que je viens d'exposer, le Gouvernement en demande le rejet. Il est parvenu, nous semble-t-il, à un équilibre en la matière.

Il émet également un avis défavorable sur l'amendement n° 511, qui tend à supprimer le II de l'article 30.

L'amendement n° 201 traite de la participation des représentants des associations d'usagers de l'assurance maladie. Le Gouvernement veut ouvrir les conseils des caisses à d'autres acteurs intervenant dans le domaine de l'assurance maladie et provenant d'institutions bien déterminées dont la liste sera fixée par voie réglementaire.

J'espère vous rassurer en vous disant que, à partir de la rentrée scolaire, il mettra un soin tout particulier à ce que j'ai coutume d'appeler le « service après- vote ». Il concernera toute cette partie réglementaire, qui sera précédée d'une vraie et large concertation en la matière.

En conséquence, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

Il en est de même pour l'amendement n° 266 rectifié. Comme je viens de l'indiquer, nous poursuivons à l'heure actuelle les discussions pour déterminer la composition exacte des conseils des caisses. La gestion de la présence des représentants des familles se posera dans ce cadre. A cet égard, je vous rappelle qu'un amendement similaire a été défendu à l'Assemblée nationale. Il n'est pas possible aujourd'hui de figer cette composition et de désigner tel ou tel représentant plutôt que tel autre. Nous souhaitons que la concertation puisse encore nous permettre d'avancer afin d'aboutir à la meilleure solution possible.

Le Gouvernement émet un avis favorable sur l'amendement n° 82.

En revanche, il est défavorable à l'amendement n° 507. Comme l'a très bien indiqué M. le rapporteur, aucun partenaire social n'est en mesure, seul, de bloquer le système de l'assurance maladie. Ce n'est pas possible et, dans l'esprit du Gouvernement, ce n'est certainement pas souhaitable. Les raisons qui motivaient cet amendement n'ont donc pas lieu d'être.

Le Gouvernement émet un avis favorable sur l'amendement n° 83, sous réserve de l'adoption du sous-amendement que j'ai présenté tout à l'heure.

Concernant l'amendement n° 512, qui vise à la suppression du III de l'article 30, le Gouvernement en demande le rejet.

Sur l'amendement n° 509, je viens d'indiquer pourquoi cette majorité des deux tiers nous semblait nécessaire. Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.

Il en est de même pour l'amendement n° 203, puisqu'il est déjà prévu, au premier alinéa du texte proposé pour l'article L 221-3-1 du code de la sécurité sociale, que le conseil est saisi pour avis par le ministre chargé de la sécurité sociale sur la proposition de nomination du directeur général. C'est d'ailleurs grâce à cette procédure que le conseil peut s'opposer à la proposition de nomination à la majorité des deux tiers.

S'agissant de l'amendement n° 265 rectifié bis, nous avons déjà prévu que le directeur général ne pourra être révoqué qu'après un avis favorable du conseil à la majorité des deux tiers. Voilà pourquoi le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

Pour les raisons évoquées à l'amendement n° 505, il demande également le rejet de l'amendement n° 510.

Sur l'amendement n° 200, il émet un avis défavorable. En ajoutant les mots : « sous le contrôle du conseil », en définitive, les auteurs de cet amendement cherchent à casser l'équilibre auquel nous sommes parvenus avec l'accord des partenaires sociaux.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Tous les partenaires sociaux ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Cet amendement tend à opérer une remise en cause profonde de l'équilibre qui a été trouvé à la suite de notre travail de concertation.

Le Gouvernement demande également le rejet de l'amendement n° 508, qui n'apporte aucune précision supplémentaire, nous semble-t-il, par rapport au texte.

Quant à l'amendement n° 202, il y est défavorable, car le projet de loi vise d'abord et avant tout à définir un partage clair des responsabilités entre l'Etat et les gestionnaires de l'assurance maladie, cette clarification ayant été réclamée par tous les acteurs, sans exception, dans le cadre du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie.

Nous souhaitons, en outre, donner à l'UNCAM et aux caisses nationales les compétences et les outils qui leur permettent d'assumer leurs responsabilités. Ce projet de loi confiera notamment à l'assurance maladie la fixation des taux de remboursement. Mais ce pouvoir sera encadré par l'Etat, car il ne saurait être question que l'Etat abdique toute responsabilité en la matière.

En définitive, cet amendement ne rend pas plus lisible le dispositif prévu.

Sous réserve de l'adoption de son sous-amendement, le Gouvernement émet un avis favorable sur l'amendement n° 84.

Les amendements n°s 264 rectifié, 288 et 555 visent à réaffirmer le paritarisme au sein de la branche des accidents du travail, et donc à modifier le mode de désignation des membres de la commission des accidents du travail.

Comme vous le savez, l'article 30 bis prévoit de faire précéder la réforme de la gouvernance de la branche accidents du travail-maladies professionnelles d'une concertation avec les partenaires sociaux. Celle-ci est limitée à un an afin que nous parvenions à un résultat dans les meilleurs délais. Il ne nous semble pas souhaitable d'anticiper les conclusions de cette concertation.

Par conséquent, nous solliciterons le retrait de ces amendements. A défaut, nous émettrons un avis défavorable.

En revanche, le Gouvernement émet un avis favorable sur les amendements n°s 85, 86 et 87.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 506.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 511.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. Claude Domeizel, pour explication de vote sur l'amendement n° 201.

M. Claude Domeizel. Monsieur le secrétaire d'Etat, vous nous avez fait part de votre surprise concernant les propos que j'ai tenus sur le directeur général. J'ai effectivement dit qu'il disposait de prérogatives exorbitantes.

Pour s'opposer à la proposition de nomination du directeur général, le conseil n'a qu'un seul moyen : se prononcer à la majorité des deux tiers.

Contrairement à ce que nous a dit M. le rapporteur, le MEDEF détient bien une minorité de blocage. Je ne vais pas entrer dans le détail de ces mécanismes complexes. Mais, à partir du moment où le MEDEF a plus d'un tiers des représentants, il détient une minorité de blocage.

Permettez-moi de vous citer quelques-uns des pouvoirs exorbitants du directeur général :

« Il négocie et signe la convention d'objectifs et de gestion mentionnée à l'article L. 227-1 ainsi que les contrats pluriannuels de gestion mentionnés à l'article L. 227-3. » C'est tout de même important ! La convention d'objectifs, qu'il négocie et signe sans l'avis du conseil d'administration, est un document primordial pour la caisse elle-même ainsi que pour le bon fonctionnement du conseil.

En matière budgétaire - le budget, c'est important ! -, le directeur général est chargé «  d'établir et d'exécuter les budgets de gestion et d'intervention et les budgets des différents fonds, de conclure au nom de la caisse toute convention et d'en contrôler la bonne application ».

Il peut « définir les circonscriptions d'intervention des organismes locaux (...) et confier à certains organismes, à l'échelon interrégional, régional ou départemental, la charge d'assumer certaines missions communes ». Et tous ces pouvoirs ne seraient pas exorbitants ! Le directeur général fait absolument ce qu'il veut !

Il est tout de même précisé que «  le directeur général rend compte au conseil de la gestion de la caisse nationale et du réseau après la clôture de chaque exercice ». Chez moi, cela s'inscrit au chapitre des « cause toujours, tu m'intéresses ! » (Exclamations sur les travées de l'UMP.)

Autrement dit, nous maintenons notre position. Compte tenu de la façon dont vous avez traité nos amendements et des demandes que vous avez formulées, je ne retirerai, au nom du groupe socialiste, aucun de ceux que nous avons déposés. (Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 201.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. Michel Dreyfus-Schmidt, pour explication de vote sur l'amendement n° 266 rectifié.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. A quoi sert le Sénat ? On peut vraiment se le demander ! En effet, à toutes les observations, quelles que soient les travées sur lesquelles elles sont formulées, il est répliqué qu'un accord des partenaires sociaux est intervenu. Mais on ne nous précise pas lesquels en sous-entendant qu'ils ont tous donné leur accord. Or nous savons très bien que ce n'est pas vrai.

En outre, la loi se fait au Parlement et pas ailleurs ! En tout état de cause, il est manifeste que les règles que vous avez arrêtées pour le directeur général dépassent l'entendement. Même le Premier ministre peut être renversé sans la majorité des deux tiers !

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Lorsque l'on vous demande, de tous côtés, que les usagers et les familles soient représentés au conseil, vous répondez qu'il faut attendre le règlement. Mais nous n'avons aucune garantie. Et puisque vous dites que vous êtes d'accord, il n'y a aucune raison d'attendre !

Je suis reconnaissant à nos collègues de l'Union centriste d'avoir maintenu leur amendement n° 266 rectifié. A défaut, nous l'aurions repris. Nous serons donc ravis de le voter. S'il était adopté, les dispositions prévues seraient acquises.

On nous renvoie toutes les cinq minutes à des décrets : simples décrets ou décrets en Conseil d'Etat. Quand seront-ils pris ? Avant les élections de 2007 ou après ?

Le moins que l'on puisse dire, c'est que les pouvoirs que vous donnez au directeur général dans cet article 30 sont absolument inadmissibles.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. M. Dreyfus-Schmidt, fidèle à ses bonnes vieilles habitudes, conserve son caractère provocateur !

Comme l'ont fait à plusieurs reprises certains membres de la commission des affaires sociales, je vous invite à sortir de l'hexagone pour voir ce qui se passe dans les autres pays de la Communauté européenne. Vous apprendrez qu'en Italie, en Suède, en Norvège, partout où les réformes des retraites ou de l'assurance maladie ont été conduites, elles ont toutes été réussies quand elles s'appuyaient sur les partenaires sociaux, au moins sur la très grand majorité d'entre eux. C'est comme cela que les réformes aboutissent.

Ne venez pas donner des leçons au Parlement ! Le Gouvernement ne s'est pas contenté d'entériner purement et simplement les négociations qui ont été menées avec les partenaires sociaux, il a tenu le plus grand compte de leur avis. Vous lui avez suffisamment reproché de ne pas conduire une concertation en amont de toute réforme. Elle a été conduite et a abouti ; vous devriez vous en féliciter au lieu de la dénoncer ! (Bravo ! et applaudissements sur les travées de l'UMP.)

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Avant de répondre à M. Dreyfus-Schmidt, je voudrais dire à M. Domeizel que, s'agissant des deux tiers, un cas exceptionnel ne fait pas la règle. Vous envisagez des situations de blocage, monsieur le sénateur. Pour notre part, nous faisons un autre pari, à savoir qu'en matière d'assurance maladie, grâce à une nouvelle gouvernance, nous pourrons, nous en sommes intimement persuadés, envisager différemment l'avenir ; c'est d'ailleurs la raison pour laquelle nous avons pris le temps du dialogue social. Parce que nous avons ainsi trouvé la voie de l'équilibre, nous pouvons maintenant avancer sur de nouvelles bases.

En outre, si le temps du dialogue social et si le temps du débat parlementaire sont essentiels, vous savez aussi que ce qui se passera dans le champ conventionnel sera également important à partir de la rentrée, et nous pourrons tous nous réjouir si le système fonctionne mieux demain que par le passé.

Concernant la partie réglementaire, je voudrais rappeler, comme je l'avais fait en détail au cours de la discussion générale, que le Gouvernement prend l'engagement que ce « service après-vote », qui sera important tant pour l'information du grand public et des parlementaires que pour les professionnels de santé, s'accompagnera d'un travail efficace. Nous travaillons déjà à l'élaboration des décrets tout en tenant compte, bien évidemment, des amendements parlementaires ; c'est la moindre des choses.

Les premiers décrets pourront ainsi paraître au cours de la première quinzaine du mois de septembre et nous prenons l'engagement que plus de 80 % de l'ensemble des décrets seront publiés d'ici à la fin de l'année, ce qui constituera véritablement une première. Dans la mesure où le Parlement prend ses responsabilités en votant des textes, il est clair que le Gouvernement doit prendre les siennes en les appliquant le plus rapidement possible.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Très bien !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 266 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 507.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 82.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix le sous-amendement n° 583.

(Le sous-amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 83, modifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 512.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 509.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 203.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. La parole est à M. Michel Dreyfus-Schmidt, pour explication de vote sur l'amendement n° 265 rectifié bis.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Cet amendement du groupe de l'Union centriste, cosigné par M. Mouly, précise que : « Pour les situations exceptionnelles de défaillance majeure du directeur, un processus de récusation pourra être engagé devant les autorités juridiques compétentes. Il reviendra au Parlement de déclencher la procédure par un vote majoritaire ». A cela, M. le secrétaire d'Etat a répondu, si je ne me trompe, qu'il s'agissait là d'une procédure lourde et que, pour cette raison, le Gouvernement était défavorable à cet amendement.

C'est peut-être un peu « lourd », j'en conviens, mais il n'y a rien d'autre en l'état actuel des choses et je préfère, pour ma part, une procédure lourde mais qui prévoit tout de même la possibilité d'une récusation de ce  « proconsul » que vous êtes en train de mettre en place que pas de possibilité de récusation du tout ! C'est pourquoi nous voterons cet amendement.

J'aurais aimé, monsieur le secrétaire d'Etat, que vous puissiez nous rassurer sur le fond en nous disant comment il sera possible de récuser ce directeur général s'il abuse des pouvoirs énormes que vous lui conférez.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 265 rectifié bis.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 510.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques nos 200 et 508.

(Les amendements ne sont pas adoptés.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 202.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix le sous-amendement n° 584.

(Le sous-amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 84, modifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 264 rectifié est-il maintenu, monsieur Jean-Léonce Dupont ?

M. Jean-Léonce Dupont. Non, monsieur le président, je le retire.

M. le président. L'amendement n° 264 rectifié est retiré.

Maintenez-vous l'amendement n° 288, monsieur Pelletier ?

M. Jacques Pelletier. Je vais retirer cet amendement, monsieur le président, mais je souhaiterais auparavant rappeler au Gouvernement la nécessité de conserver le paritarisme strict au sein de la commission des accidents du travail.

J'espère que, lors des discussions qui vont avoir lieu avec les partenaires sociaux, dans les jours qui viennent, il en sera bien ainsi.

M. le président. L'amendement n°288 est retiré.

L'amendement n° 555 est-il maintenu, monsieur Paul Blanc ?

M. Paul Blanc. Non, monsieur le président, je le retire.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Je le reprends, monsieur le président.

M. le président. Je suis donc saisi d'un amendement n° 555 rectifié, présenté par M. Dreyfus-Schmidt, et ainsi libellé :

Rédiger comme suit le texte proposé par le IV de cet article pour l'article L. 2214 du code de la sécurité sociale :

« Art L. 2214 - Sous réserve des dispositions particulières applicables à la branche accidents du travail et maladies professionnelles, la commission mentionnée à l'article L. 2215 est composée de :

« 1°) Cinq représentants des assurés sociaux désignés par les organisations syndicales de salariés interprofessionnelles représentatives au plan national ;

« 2°) Cinq représentants des employeurs désignés par les organisations professionnelles nationales d'employeurs représentatives.

« Elle exerce pour cette branche les compétences définies à l'article L. 2211 du même code.  Les dispositions relatives au fonctionnement du conseil de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés ne sont pas applicables à cette commission. Les modalités de fonctionnement de cette commission sont définies par décret en Conseil d'Etat. ».

Vous avez la parole pour le défendre, mon cher collègue.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Quelle parfaite illustration des conditions dans lesquelles nous travaillons ! (Exclamations sur les travées de l'UMP.)

En effet, voilà trois amendements identiques déposés respectivement par le groupe de l'Union centriste, par MM. Pelletier et de Montesquiou et par M. Paul Blanc dont la commission et le Gouvernement demandent le retrait au motif qu'il faut s'en remettre au règlement !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Mais, pas du tout ! Je n'ai jamais dit cela !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Soyez attentif, monsieur Dreyfus-Schmidt !

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Si ce n'est pas ce que vous avez dit, je ne vois pas pour quelles raisons le paritarisme ne pourrait pas être inscrit dans la loi, puisqu'un accord semblait s'être fait sur ce point. Dès lors, j'avoue ne plus rien comprendre.

Donc, vous avez rejeté ces deux amendements sans donner de raisons...

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il faut suivre ! Quand vous relirez le compte rendu des débats, vous comprendrez !

M. le président. La parole est à M. Paul Blanc, pour explication de vote.

M. Paul Blanc. Après avoir écouté avec beaucoup d'attention les explications données par M. le rapporteur et par M. le secrétaire d'Etat, j'ai cru comprendre, malgré l'heure tardive, que ce problème serait évoqué au cours de la discussion de l'article 30 bis. C'est la raison pour laquelle j'ai retiré cet amendement.

M. Charles Revet. Voilà quelqu'un qui a écouté !

M. le président. La parole est à Mme Marie-Claude Beaudeau, pour explication de vote.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Je m'exprimerai tout à l'heure sur l'article 30 bis, mais je tiens à dire d'ores et déjà que nous ne voterons pas l'amendement n° 555 rectifié.

On nous annonce une prochaine disposition législative. Or on voit bien, à travers cet amendement et les discussions qui ont précédé, que la volonté du Gouvernement est de donner satisfaction au MEDEF qui souhaite prendre le contrôle de la branche accidents du travail. Cette prise de contrôle aurait deux objectifs : limiter au maximum les dépenses et les cotisations AT-MP et justifier dans le même temps son désengagement de la branche maladie et la politique d'exonération de cotisations sociales patronales dont il bénéficie déjà de façon considérable.

Pour notre part, nous ne sommes absolument pas prêts à voter une mesure législative dont on voit bien qu'elle irait dans le sens du MEDEF, comme c'est déjà le cas déjà depuis deux ans.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Je demande la réserve de cet amendement jusqu'après l'examen de l'article 31.

M. le président. Quel est l'avis de la commission sur cette demande de réserve ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Défavorable.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Défavorable.

M. le président. L'amendement est-il maintenu, monsieur Dreyfus-Schmidt ?

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Non, monsieur le président, je le retire.

M. Philippe Marini. C'était bien la peine !

M. le président. L'amendement n°555 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 85.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 86.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 87.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 30, modifié.

(L'article 30 est adopté.)

Art. 30
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. 30 bis

Articles additionnels après l'article 30

M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 287 est présenté par MM. Pelletier et  de Montesquiou.

L'amendement n° 556 est présenté par M. P. Blanc.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 30, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au quatrième alinéa de l'article L. 242-5 du code de la sécurité sociale, les mots : « équilibre financier de la sécurité sociale » sont remplacés par les mots : « équilibre financier de la branche ».

La parole est à M. Jacques Pelletier, pour défendre l'amendement n° 287.

M. Jacques Pelletier. Cet amendement a pour objet de souligner le caractère spécifique de la branche AT-MP qui doit s'affirmer par la mise en place d'un financement et d'une caisse autonomes de l'assurance maladie.

En effet, il paraît nécessaire de prévoir que la fixation des éléments de calcul des cotisations par le conseil d'administration de la caisse AT-MP se fera uniquement en fonction de l'équilibre financier de la branche AT-MP et non pas en fonction de l'équilibre financier général de la sécurité sociale.

M. le président. La parole est à M. Paul Blanc, pour présenter l'amendement n° 556.

M. Paul Blanc. Je considère que cet amendement a été défendu, monsieur le président.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je suis désolé d'émettre ici le même avis que celui que j'ai exprimé sur l'amendement précédent.

Je me permets, mes chers collègues, de vous renvoyer à l'article 30 bis dans lequel il est précisé qu'une concertation sera menée avec l'ensemble des partenaires sociaux concernant l'avenir de la branche accidents du travail. Cette concertation aura lieu à partir de l'automne et devrait déboucher sur des dispositions de nature à répondre aux attentes des uns et des autres.

Cela dit, je laisse le soin à M. Xavier Bertrand de bien vouloir confirmer ce point afin que vous soyez pleinement rassurés, si besoin est.

La commission souhaite, pour sa part, le retrait de ces deux amendements.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Je voudrais simplement rappeler la philosophie qui a présidé à la réflexion du Gouvernement en la matière.

Le Gouvernement n'a pas souhaité traiter de façon incidente, dans le cadre de ce projet de loi de réforme de l'assurance maladie, la question de la gouvernance de la branche AT-MP. Certes, une réflexion doit s'engager sur les conditions d'une plus grande autonomie de gestion, mais cette réflexion devra être précédée d'un échange de vues et de propositions formulées par les partenaires sociaux qui sont les gestionnaires de la branche. C'est à eux qu'il reviendra d'indiquer quel degré d'autonomie ils souhaitent pour la branche et par quels moyens ils entendent parvenir à ce résultat. Or cela est clairement prévu dans l'article 30 bis et le Gouvernement souhaite s'y tenir.

Sur le fond, nous ne pouvons qu'être d'accord avec le fait que les cotisations de cette branche doivent bien refléter ses seules dépenses.

Cela étant, je voudrais attirer votre attention, mesdames, messieurs les sénateurs, sur une question bien précise, à savoir que la branche des accidents du travail est une branche de la sécurité sociale. De ce fait, elle entre dans le champ de la loi de financement de la sécurité sociale et il ne nous semble pas souhaitable de la soustraire à l'examen annuel par le Parlement.

Je voudrais revenir sur une question qui a été posée par M. Dreyfus-Schmidt : il n'a jamais été question de traiter tout cela par voie réglementaire. Ce qui est vrai, c'est que nous croyons le dialogue social et que, dès lors que nous le respectons, nous devons lui donner toute sa place.

Cela étant, si les partenaires sociaux n'étaient pas en mesure de trouver un accord, nous prendrions à nouveau nos responsabilités. Toutefois, il ne s'agirait pas d'agir par voie réglementaire, car ce serait bien évidemment au législateur qu'il reviendrait de prendre lui aussi ses responsabilités, soit en ratifiant l'accord, soit en définissant des modalités que les uns et les autres n'auraient pas trouvées.

Quoi qu'il en soit, conformément aux explications que je viens de donner, le Gouvernement vous demande, monsieur Pelletier, monsieur Blanc, de bien vouloir retirer vos amendements identiques nos 287 et 556.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Fourcade. Monsieur le secrétaire d'Etat, les amendements de nos collègues s'expliquent par l'histoire, qui a apporté la preuve que l'excédent de la branche accidents du travail et maladies professionnelles servait à compenser le déficit d'autres branches.

Par conséquent, il me semble tout à fait légitime de demander au Gouvernement, sans bouleverser la concertation qui doit avoir lieu - à cet égard, je comprends votre demande de retrait de ces amendements - d'affirmer, à ce point du débat, que son objectif est d'atteindre un équilibre entre les recettes et les dépenses.

Nous avons la chance d'avoir un régime qui peut s'équilibrer grâce à un système de cotisations mobiles et une maîtrise de l'ensemble des risques et des accidents. De nombreux prélèvements sur ce régime ayant servi, dans le passé, à réduire des déficits, il faut que vous fassiez la part de l'histoire et que vous disiez clairement que votre objectif est de créer les conditions d'un équilibre permanent de ce régime, sous le contrôle annuel, bien entendu, du Parlement, dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale.

Mme Marie-Claude Beaudeau. La branche est en déficit depuis deux ans !

M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Monsieur Fourcade, comme je l'ai déjà indiqué, il s'agit bel et bien de parvenir à une véritable clarification, à une véritable transparence pour chacune des branches de la sécurité sociale.

S'agissant de la branche accidents du travail et maladies professionnelles, les cotisations doivent correspondre aux recettes. Je pense que nous nous retrouvons sur ce point, monsieur le sénateur.

M. le président. Monsieur Pelletier, l'amendement n° 287 est-il maintenu ?

M. Jacques Pelletier. Notre collègue Jean-Pierre Fourcade a eu raison de dire que nous avons été échaudés un certain nombre de fois. Cependant, j'ai été rassuré par les propos tenus par M. le secrétaire d'Etat. Par ailleurs, je pense que les partenaires sociaux ne seront pas opposés à l'autonomie financière de leur branche.

Je retire donc l'amendement n° 287, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 287 est retiré.

L'amendement n° 556 est-il maintenu, monsieur Blanc ?

M. Paul Blanc. Monsieur le secrétaire d'Etat, je suis, comme vous, un fervent partisan du dialogue social. Or, dans notre pays, il a disparu depuis trop longtemps. Je suis donc tout à fait d'accord pour retirer mon amendement, compte tenu de ce que vous venez de nous indiquer.

M. le président. L'amendement n° 556 est retiré.

Art. additionnels après l'art. 30
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. 31

Article 30 bis

Les organisations professionnelles d'employeurs et les organisations syndicales de salariés représentatives au plan national sont invitées, dans un délai d'un an après la publication de la présente loi, à soumettre au Gouvernement et au Parlement des propositions de réforme de la gouvernance de la branche des accidents du travail et maladies professionnelles, ainsi que, le cas échéant, d'évolution des conditions de prévention, de réparation et de tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles.

M. le président. La parole est à Mme Marie-Claude Beaudeau, sur l'article.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Monsieur le secrétaire d'Etat, cet article 30 bis a été introduit par l'Assemblée nationale, avec votre approbation.

Il prévoit que les partenaires sociaux remettront au Gouvernement et au Parlement, au plus tard un an après la publication de la présente loi, des propositions de réforme de la gouvernance de la branche AT-MP, la branche accidents du travail et maladies professionnelles, ainsi que des propositions relatives aux conditions de prévention, de réparation et de tarification du risque.

Comme nous l'avons encore montré au cours de ce débat, à l'instar des organisations syndicales et de certaines associations de victimes, notamment les victimes de l'amiante et des éthers de glycol, qui sont pourtant ignorées dans cet article, nous ne manquons pas de propositions visant à l'amélioration indispensable de la réparation et de la prévention des AT-MP. Samedi dernier, monsieur le secrétaire d'Etat, vous les avez une fois de plus écartées, nous renvoyant à cet article 30 bis.

Toutefois, nous ne pouvons pas nous tromper sur l'objectif réel de ce « rapport de plus » ni sur les intentions du Gouvernement et de sa majorité concernant l'avenir de la branche AT-MP. Ce sont celles du MEDEF, que, grâce à une habile répartition des rôles, nos collègues centristes ont été amenés à défendre, en particulier à l'Assemblée nationale, mais aussi ici, assistés de quelques sénateurs UMP, comme nous venons de l'entendre.

Que veut le MEDEF ?

D'abord, il veut se désengager du financement de l'assurance maladie, autrement dit mettre la main sur la source principale de financement de ce régime, qui représente encore 58% du total, les cotisations maladie patronales ayant été définies très justement à la Libération, et pas seulement de notre côté de l'hémicycle, comme une part socialisée du salaire.

La multiplication des exonérations et le blocage du taux de cotisation depuis plus de vingt ans montrent combien les gouvernements successifs obéissent à une revendication patronale qui prend généralement le nom de « baisse des charges ». Nous avons déjà évoqué ce point, je ne vais pas y revenir.

La réforme de la gouvernance de l'assurance maladie prévue à l'article 30 de ce projet de loi, que vous venez de voter, chers collègues, à travers l'étatisation que vous mettez en place, monsieur le secrétaire d'Etat, aux dépens, d'ailleurs, de la démocratie sociale établie en 1946, traduit également la rupture que vous voulez établir entre le financement de l'assurance maladie et le lieu de création des richesses par le travail, à savoir l'entreprise.

Le MEDEF poursuit sa campagne inlassable pour imposer la conception qui correspond à ses intérêts : la maladie serait un risque relevant de la solidarité nationale et ne regarderait donc pas l'entreprise.

Sur deux points, cette conception se heurte à ses propres limites.

Tout d'abord, les arrêts de travail pour maladie sont difficiles à écarter du champ de l'entreprise. C'est sans doute pour cette raison que votre projet de loi multiplie, en écho, les procédés coercitifs de contrôle et de limitation des indemnités journalières.

Dans la même logique, sur un plan financier, les seules cotisations maladie salariées qui sont maintenues sont celles qui correspondent aux indemnités journalières. Toutes les autres cotisations maladie salariées ont ; en effet ; été transférées en 1998 sur la CSG.

Ensuite, il est impossible de nier la responsabilité patronale dans les accidents du travail et les maladies professionnelles. A ce propos, j'ai quand même quelques difficultés à vous entendre parler de « partenariat » entre les employeurs qui sont responsables, par exemple, des problèmes liés à l'amiante et les salariés qui en sont morts ou qui sont en train d'en mourir !

Sur ce point, et comme son projet de « refondation sociale » l'a clairement exprimé, le MEDEF a choisi de faire la part des choses : ne pouvant se désengager du financement de la branche AT-MP, il en veut le contrôle et ne cesse de revendiquer son « autonomisation ».

C'est dans cet objectif qu'il faut replacer l'article 30 bis, qui confirme votre volonté et celle de votre majorité à l'Assemblée nationale, monsieur le secrétaire d'Etat, de vous inscrire dans le droit- fil des projets du patronat.

Lorsque le MEDEF a quitté avec fracas les négociations, dans le cadre d'un chantage que nous avons dénoncé et qui sert encore aujourd'hui de prétexte à la liquidation de la démocratie sociale, il s'est trouvé de fait en dehors de la commission AT-MP et, du même coup, éloigné des « commandes ».

Dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2003, François Fillon, alors ministre du travail, a tenté de réintroduire les représentants des employeurs en position dominante dans la commission AT-MP, mais la disposition, vous vous en souvenez, a été annulée par le Conseil constitutionnel.

Au demeurant, le Gouvernement avait déjà permis l'intrusion du MEDEF dans le conseil d'administration du FIVA, le Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante.

Dans le rapport annexé au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, le Gouvernement revient à la charge en annonçant l'adoption prochaine d'une disposition législative spécifique, pour doter la branche AT-MP d'un conseil d'administration propre. Nous ne l'avons pas inventé, cela a été dit ici, au cours du débat.

Je remercie mes collègues de l'Union centriste et de la droite du RDSE, sans oublier M. Paul Blanc, qui ont souligné, par leurs amendements et leurs interventions, combien cet article 30 bis, aux apparences anodines, correspond à un double objectif que nous combattons résolument.

Il s'agit, d'une part, de confier la gestion de la branche AT-MP aux représentants de ceux-là mêmes qui portent la responsabilité des accidents du travail et des maladies professionnelles, accidents qui, bien souvent, par les exonérations de charges, les ont enrichis !

Il s'agit, d'autre part, de participer au désengagement de l'entreprise du financement de l'assurance maladie.

M. le président. Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 513, présenté par Mmes Beaudeau et  Demessine, MM. Fischer,  Autain,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Marie-Claude Beaudeau.

Mme Marie-Claude Beaudeau. Par cet amendement, nous vous proposons de supprimer l'article 30 bis.

Personne ne s'y trompera, cet article tend à nous placer dans la perspective, d'ici à un an, de ce que vous appelez, avec votre art d'inverser le sens des substantifs, la « rénovation », la « réforme » de l'organisation de la branche AT-MP. Il s'agit en fait de son « autonomisation » par rapport à la branche maladie et de sa mise sous tutelle par le MEDEF.

Monsieur le secrétaire d'Etat, l'amélioration de la prévention et de la réparation, la modification de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ne nécessitent en rien une modification de la gouvernance de la branche AT-MP.

A maintes reprises, ici même, j'ai présenté nombre d'amendements visant à permettre ces améliorations.

Quand j'ai défendu une reconnaissance meilleure et plus rapide des maladies professionnelles pour que nous ne vivions pas un deuxième drame de l'amiante avec certaines substances chimiques, parmi lesquelles certains éthers de glycol, ce n'est pas l'organisation de la branche AT-MP qui s'y opposait.

Quand j'ai défendu de meilleures indemnisations des accidentés, des malades et de leurs ayants droit allant dans le sens de la réparation intégrale, qui fut pendant un moment l'objectif proclamé de votre gouvernement, ce n'est pas l'organisation de la branche AT-MP qui vous empêchait d'y répondre favorablement.

Quand j'ai fait des propositions pour renforcer les moyens, les prérogatives et l'indépendance de la médecine et de l'inspection du travail, ce n'est pas non plus l'organisation de la branche AT-MP qui y faisait obstacle.

Non, monsieur le secrétaire d'Etat, à chaque fois, c'est votre absence de volonté politique qui est en cause, notamment votre refus de trouver les financements, de mettre à contribution le patronat en respectant les principes d'organisation actuels de la branche AT-MP et, avant tout, le principe, qui suit autant une logique de sanction que de prévention, d'équilibre de ses comptes par l'adaptation des taux de cotisations patronales.

Monsieur le secrétaire d'Etat, la Cour de cassation a établi, dans l'un de ses arrêts, que « la survenance d'accidents du travail ou de maladies professionnelles constitue en soi l'échec de l'employeur à assumer ses obligations contractées à l'égard du salarié dans le cadre du contrat de travail ».

Le MEDEF ne peut être des deux côtés du manche. Voilà pourtant l'objectif à peine dissimulé de votre majorité, à laquelle vous donnez un gage explicite avec cet article 30 bis.

De connivence avec le MEDEF, vous êtes en train de programmer la remise en cause de l'organisation de la branche AT-MP pour revenir sur ce qui existe, entraver encore davantage la prise en compte du risque AT-MP et vous défausser de vos responsabilités.

Vous devez au Parlement et aux salariés la vérité sur vos intentions. Aussi, je vous invite, monsieur le secrétaire d'Etat, à nous communiquer le calendrier précis de vos projets.

A cet égard, que prévoyez-vous concernant la branche AT-MP dans le projet de modification de la loi organique relative aux lois de financements de la sécurité sociale que vous avez annoncé pour l'automne ? La création d'un conseil d'administration indépendant de celui de l'assurance maladie y figurera-t-elle ? Comptez-vous créer une caisse nationale indépendante à cette occasion ? Si vous la créez plus tard, quelle en sera l'échéance ?

Dans l'attente de votre réponse, monsieur le secrétaire d'Etat, je vous invite, mes chers collègues, à voter notre amendement de suppression de l'article 30 bis.

M. le président. L'amendement n° 279, présenté par MM. Mercier,  Nogrix et les membres du groupe de l'Union Centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit cet article :

Il est créé une Caisse spécifique pour les accidents du travail et les maladies professionnelles gérée paritairement. Un décret en fixera l'organisation.

La parole est à M. Jean-Léonce Dupont.

M. Jean-Léonce Dupont. L'article 30 bis introduit à l'Assemblée nationale va dans le bon sens. Il était temps, en effet, de s'interroger sur la nécessaire réforme institutionnelle de la branche accidents du travail et maladies professionnelles.

Cependant, l'objet de cet article est encore très conditionnel. Est-il réellement nécessaire d'attendre un délai d'un an et que les partenaires sociaux aient fait des propositions au Gouvernement pour savoir que notre système gagnerait en lisibilité par la création d'une caisse autonome affectée à la gestion du risque accidents du travail et maladies professionnelles ? Nous ne le croyons pas.

C'est la raison pour laquelle, par le présent amendement, nous vous proposons la création immédiate d'une caisse spécifique AT-MP, qui devra jouir, comme ses homologues, d'une large autonomie.

Or, pour que la caisse puisse effectivement bénéficier pleinement de l'autonomie que ses statuts lui reconnaîtront, la composition de ses organes de direction doit être adaptée à la spécificité de sa mission. Comme nous l'avons déjà souligné, parce qu'il est normal que l'entreprise finance ce risque, il est aussi naturel que les règles du paritarisme intégral s'y appliquent. Ainsi, nous pensons que, comme dans l'actuelle commission AT-MP, la future caisse dédiée à ce risque devra comprendre à parité des représentants des salariés et des représentants des employeurs.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je vous renvoie, mes chers collègues, à la lecture de mon rapport, où sont précisées les conditions dans lesquelles cet article a été introduit dans le projet de loi, sur l'initiative de l'Assemblée nationale.

Il est indiqué notamment que « le rapport annexé à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 recensait les pistes envisagées par le Gouvernement pour l'évolution future de la branche accidents du travail - maladies professionnelles, qui s'articulent autour de deux objectifs principaux : rénover la gouvernance de la branche et statuer sur l'adaptation de notre système de répartition.

« Le présent article propose une concertation anticipée sur ce thème » - nous allons donc plus vite que ce qui était initialement prévu - «en invitant les partenaires sociaux » - la balle est donc dans leur camp - « à soumettre au Gouvernement et au Parlement, un an après la publication de la loi, des propositions de réforme de la gouvernance de la branche AT-MP, ainsi que, le cas échéant, des propositions relatives aux conditions de gestion de ce risque. »

Je pense que chacun pourra trouver ici des éléments de réponse à ses questions.

Mme Beaudeau, qui devrait souhaiter que ce dossier avance, qu'on engage la concertation, demande de supprimer l'occasion de se concerter avec les partenaires sociaux à travers son amendement. On avait plutôt l'habitude de positions contraires de la part de son groupe !

Nous comprenons tout à fait l'objectif recherché par M. Jean-Léonce Dupont, au nom du groupe de l'Union centriste. Nous lui suggérons néanmoins d'accepter de retirer cet amendement, étant donné l'engagement pris par le Gouvernement devant la Haute Assemblée d'accélérer le processus de concertation.

Mme Marie-Claude Beaudeau. C'est bien ce qui nous inquiète !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cela nous permettra de déboucher très rapidement sur des dispositions allant dans le sens que vous désirez, et cela grâce au dialogue qui va s'instaurer entre les partenaires sociaux et le Gouvernement. M. Xavier Bertrand s'est déjà exprimé à deux occasions sur le sujet et j'espère que, faisant confiance aux engagements du Gouvernement, vous accepterez de retirer cet amendement.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Celles et ceux qui ne seraient pas enclins à faire confiance au Gouvernement ont toujours la possibilité de faire confiance aux partenaires sociaux. Voilà pourquoi le Gouvernement demande le rejet de l'amendement n° 513, amendement de suppression présenté par Mme Beaudeau.

Concernant l'amendement n° 279, nous avons indiqué combien, sur des sujets aussi complexes que l'organisation, la gouvernance et le financement de cette branche AT - MP, il nous semblait important que les partenaires sociaux en discutent au préalable entre eux. Monsieur Dupont, je vous demanderai donc de bien vouloir retirer cet amendement, faute de quoi nous en solliciterons le rejet.

M. le président. La parole est à M. Claude Domeizel, pour explication de vote sur l'amendement n° 513.

M. Claude Domeizel. Les questions relatives aux accidents du travail et aux maladies professionnelles sont traitées dans l'article 30 que nous venons d'examiner, particulièrement dans son paragraphe IV. Je ne vois pas, dès lors, pourquoi annoncer dans cet article 30 bis une concertation et une proposition aux partenaires sociaux pour la gouvernance de la branche accidents du travail et maladies professionnelles. Cet article n'apporte absolument rien, et c'est pour cette raison que le groupe communiste républicain et citoyen propose de le supprimer.

Peut-être le Gouvernement, doutant de son cap, veut-il se rassurer, veut-il rassurer tout le monde. A cet effet, il promet d'organiser dans l'année qui vient une concertation pour les accidents du travail et les maladies professionnelles. C'est tout ce que l'on peut déduire de l'introduction, par l'Assemblée nationale, de cet article  30 bis, qui n'apporte par ailleurs vraiment rien !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 513.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Monsieur Dupont, l'amendement n° 279 est-il maintenu ?

M. Jean-Léonce Dupont. Devant la demande de confiance du Gouvernement d'une part, des partenaires sociaux d'autre part, je retire cet amendement.

M. le président. L'amendement n° 279 est retiré.

La parole est à Mme Marie-Claude Beaudeau, pour explication de vote sur l'article 30 bis.

Mme Marie-Claude Beaudeau. C'est après avoir entendu notre collègue Jean-Pierre Fourcade que je reprends la parole.

Lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2004, nous avions dénoncé le vote d'un déficit - pour la première fois, monsieur Fourcade - de la branche AT - MP, à hauteur de 74 millions d'euros. En réponse, M. Falco, secrétaire d'état, avait, depuis son banc, comparé ce montant à l'épaisseur d'une feuille de papier à cigarette. Pour cette année, un déficit de 500 millions d'euros est annoncé !

Cette situation inédite fait peser une lourde menace sur l'avenir de la branche alors que, pendant de nombreuses années - M. Fourcade l'a rappelé -, elle était excédentaire et servait d'ailleurs à compenser d'autres déficits.

Il est aisé d'imaginer comment le MEDEF, s'il obtient la mainmise sur la gestion d'une branche AT - MP totalement autonome et dotée d'un conseil d'administration indépendant où il serait en position dominante, saura en tirer partie. Pour le MEDEF, la priorité est de bloquer, sinon d'abaisser les taux des cotisations patronales qui sont, je le rappelle, les seules recettes de la branche, en vertu du principe de pleine responsabilité des entreprises vis-à-vis des salariés.

Le Gouvernement lui a déjà donné raison en fixant les taux à un niveau historiquement bas, comme il est indiqué dans le rapport annexé au projet de loi de financement pour 2004 : 2,185 % en moyenne. Là réside la cause majeure de l'accroissement du déficit pour cette année.

Vous pensez bien que le MEDEF, s'il est en position de force, ne manquera pas de tenter d'inverser le principe d'équilibre de la branche, qui est défini à l'origine dans la loi du 25 juillet 2004, et de substituer à l'objectif d'alignement du niveau des cotisations sur les dépenses l'objectif d'alignement des dépenses sur les cotisations. C'est pratiquement ce que vous disiez tout à l'heure, monsieur le secrétaire d'Etat !

Or, l'établissement du document unique, prévu par le décret du 5 novembre 2001, milite déjà pour que des critères de respect de l'évaluation des risques a priori prennent le pas dans la définition des taux sur la prise en compte de la fréquence des AT - MP réellement constatés. Le déficit deviendra dès lors l'argument imparable pour s'opposer à toute amélioration de l'indemnisation et de la prévention des AT - MP, voire pour différencier les risques selon leur gravitée, et pour introduire, bien entendu, les assurances privées dans le système, leur permettant de gérer certains risques parmi les moins graves.

Je vous renvoie d'ailleurs à un article de notre collègue André Lardeux, rapporteur pour avis du projet de loi de financement pour 2004 pour la branche AT-MP, qui dévoile clairement sa position dans un article de La Tribune du mois de janvier 2004. Il y explique comment le déficit pourrait prochainement se traduire par la remise en cause de dépenses jugées indues, pourtant directement liées aux responsabilités des employeurs concernant les AT-MP.

Et je rapproche cela d'une réponse que nous a faite M. Douste-Blazy, samedi dernier, concernant l'allocation de cessation d'activité pour les victimes de l'amiante, l'allocation de solidarité nationale, les difficultés avec les dossiers du FIVA et la dotation à l'assurance maladie au titre de la compensation forfaitaire de la sous- déclaration des AT - MP. C'est un problème de fond, et vous comprendrez, dès lors, notre inquiétude face à vos intentions de légiférer en la matière.

M. le président. Je mets aux voix l'article 30 bis.

(L'article 30 bis est adopté.)

Art. 30 bis
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. 31 bis (début)

Article 31

I. - Après le chapitre II du titre VIII du livre Ier du code de la sécurité sociale, il est inséré un chapitre II bis ainsi rédigé :

« CHAPITRE II BIS

« Union nationale des caisses d'assurance maladie. - Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. - Union nationale des professions de santé

« Section 1

« Union nationale des caisses d'assurance maladie

« Art. L. 182-2. - L'Union nationale des caisses d'assurance maladie a pour rôle, dans le respect des objectifs de la politique de santé publique et des objectifs fixés par les lois de financement de la sécurité sociale :

« 1° De négocier et signer l'accord-cadre, les conventions, leurs avenants et annexes, et les accords et contrats régissant les relations avec les professions de santé mentionnées à l'article L. 162-14-1 et les centres de santé mentionnées à l'article L. 162-32-1 ;

« 2° De prendre les décisions en matière d'actes et prestations prévues à l'article L. 162-1-7 ;

« 3° De fixer la participation prévue en application des articles L. 322-2 et L. 322-3 ;

« 4° D'assurer les relations des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie avec l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire ;

« 5° De rendre un avis motivé et public sur les projets de loi et de décret relatifs à l'assurance maladie.

« L'Union nationale des caisses d'assurance maladie peut, en accord avec les organisations syndicales représentatives concernées et dans des conditions précisées par décret, associer l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire à la négociation et à la signature de tout accord, contrat ou convention prévus aux articles L. 162-1-13, L. 162-12-17, L. 162-12-18, L. 162-12-20, L. 162-14-1, L. 162-14-2, L. 162-16-1, L. 162-32-1, L. 165-6 et à leurs annexes ou avenants.

« Art. L. 182-2-1. - L'Union nationale des caisses d'assurance maladie est un établissement public national à caractère administratif. Elle est soumise au contrôle des autorités compétentes de l'Etat.

« Celles-ci sont représentées auprès de l'union par des commissaires du Gouvernement.

« Art. L. 182-2-2. - L'Union nationale des caisses d'assurance maladie est dotée d'un conseil, d'un collège des directeurs et d'un directeur général.

« Le conseil est composé de :

« 1° Douze membres, dont le président, désignés par le conseil de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés en son sein ;

« 2° Trois membres, dont le président, désignés par le conseil d'administration de la Caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés en son sein ;

« 3° Trois membres, dont le président, désignés par le conseil central d'administration de la Mutualité sociale agricole en son sein.

« Les trois présidents visés aux alinéas précédents composent le bureau du conseil de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Ce bureau assure la permanence de l'union entre les réunions du conseil. Il est informé des décisions prises en collège des directeurs ou par le directeur général de l'union. Il est consulté sur l'ordre du jour du conseil par le président de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.

« Le collège des directeurs est composé :

« 1° Du directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ;

« 2° Du directeur de la Caisse nationale d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés ;

« 3° Du directeur de la Caisse centrale de mutualité sociale agricole.

« Le directeur général de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés dispose de deux voix. Il assure les fonctions de directeur général de l'union.

« Art. L. 182-2-3. - Le conseil délibère sur :

« 1° Les orientations de l'union dans ses domaines de compétence ;

« 2° La participation mentionnée aux articles L. 322-2 et L. 322-3, sur proposition du collège des directeurs ;

« 3° Les orientations de l'union relatives aux inscriptions d'actes et de prestations prévues à l'article L. 162-1-7, sur la base des principes généraux définis annuellement par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale ;

« 4° Les orientations relatives à la négociation des accords, contrats et conventions qui sont de la compétence de l'union ;

« 4° bis Les projets de loi et de décret transmis par le ministre chargé de la sécurité sociale ;

« 5° Le budget annuel de gestion administrative.

« Le collège des directeurs prépare, en vue de son adoption par le conseil, un projet sur la participation mentionnée au 2°. Le conseil peut, sur la base d'un avis motivé, demander au directeur un second projet. Il ne peut s'opposer à ce second projet qu'à la majorité qualifiée des deux tiers.

« Art. L. 182-2-4. - Le directeur général, sur mandat du collège des directeurs :

« 1° Négocie et signe l'accord-cadre, les conventions, leurs avenants et annexes, et les accords et contrats régissant les relations avec les professions de santé mentionnés à l'article L. 162-14-1 et les centres de santé mentionnées à l'article L. 162-32-1 ;

« 2° Négocie et signe les contrats pluriannuels d'objectifs et de gestion interrégimes prévus à l'article L. 183-2-3.

« Le collège des directeurs :

« 1° Etablit le contrat type visé à l'article L. 183-1 servant de support aux contrats de services passés entre chaque union régionale des caisses d'assurance maladie et les organismes de sécurité sociale concernés ;

« 2° Met en oeuvre les orientations fixées par le conseil relatives aux inscriptions d'actes et prestations prévues à l'article L. 162-1-7 ;

« 3° Met en oeuvre les orientations fixées par le conseil dans les relations de l'assurance maladie avec l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.

« Art. L. 182-2-5. - La Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés assure la gestion administrative de l'union sous l'autorité du directeur général. Celui-ci exerce les compétences qui ne sont pas attribuées à une autre autorité et met en oeuvre les orientations fixées par le conseil.

« Art L. 182-2-6. - Les ressources de l'union sont constituées notamment par des contributions des trois caisses nationales d'assurance maladie.

« Section 2

« Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire

« Art. L. 182-3-1. - L'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire regroupe des représentants des mutuelles régies par le code de la mutualité, des institutions de prévoyance régies par le présent code, de l'instance de gestion du régime local d'assurance maladie complémentaire obligatoire des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle et des entreprises mentionnées à l'article L. 310-1 du code des assurances et offrant des garanties portant sur le remboursement ou l'indemnisation de frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident. Cette union est dotée d'un conseil.

« L'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire émet des avis sur les décisions de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie prises en application des articles L. 322-2, L. 322-3 et L. 162-1-7, à l'exception de celles mentionnées au troisième alinéa du I de l'article L. 322-2.

« L'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire et l'Union nationale des caisses d'assurance maladie examinent conjointement leurs programmes annuels de négociations avec les professionnels et les centres de santé portant sur leur champ respectif. Elles déterminent annuellement les actions communes menées en matière de gestion du risque.

« Section 3

« Union nationale des professions de santé

[Division et intitulé nouveaux]

« Art. L. 182-4-1. - L'Union nationale des professions de santé regroupe des représentants de l'ensemble des professions de santé. Sa composition est fixée par décret en Conseil d'Etat.

« L'Union nationale des professions de santé émet un avis sur les propositions émises chaque année par les caisses d'assurance maladie en matière d'équilibre financier prévu à l'article L. 111-11.

« L'Union nationale des professions de santé émet des avis sur les propositions de décisions de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie prises en application des articles L. 322-2, L. 322-3 et L. 322-4.

« L'Union nationale des professions de santé examine annuellement un programme annuel de concertation avec l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. »

II. - Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° A l'article L. 162-5, les mots : « la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie » et les mots : « la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés » sont remplacés par : « l'Union nationale des caisses d'assurance maladie » ;

2° L'article L. 162-5-12 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « des caisses nationales d'assurance maladie signataires » sont remplacés par les mots : « de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie signataire » ;

b) Au deuxième alinéa, les mots : « les représentants des caisses mentionnées » sont remplacés par les mots : « les représentants de l'union mentionnée » ;

c) Au sixième alinéa, les mots : « les caisses d'assurance maladie signataires » sont remplacés par les mots : « l'Union nationale des caisses d'assurance maladie signataire » ;

3° A l'article L. 162-9, les mots : « la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie » sont remplacés par les mots : « l'Union nationale des caisses d'assurance maladie » ;

4° Aux articles L. 162-12-2 et L. 162-12-9, les mots : « la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie » sont remplacés par les mots : « l'Union nationale des caisses d'assurance maladie » ;

5° L'article L. 162-12-17 est ainsi modifié :

a) Aux premier et dernier alinéas, les mots : « la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés » sont remplacés par les mots : « l'Union nationale des caisses d'assurance maladie » ;

b) Au deuxième alinéa, les mots : « la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie » sont remplacés par les mots : « l'Union nationale des caisses d'assurance maladie » ;

c) Au septième alinéa, les mots : « le directeur de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, après avis favorable du directeur d'au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie, » sont remplacés par les mots : « l'Union nationale des caisses d'assurance maladie » ;

6° L'article L. 162-12-18 est ainsi modifié :

a) A l'antépénultième alinéa, les mots : « le directeur de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, après avis favorable du directeur d'au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie, » sont remplacés par les mots : « l'Union nationale des caisses d'assurance maladie » ;

b) Au dernier alinéa, les mots : « la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés » sont remplacés par les mots : « l'Union nationale des caisses d'assurance maladie » ;

7° A l'article L. 162-12-19, les mots : « la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et d'au moins une autre caisse nationale » sont remplacés par les mots : « l'Union nationale des caisses d'assurance maladie » ;

8° L'article L. 162-12-20 est ainsi modifié :

a) Au septième alinéa, les mots : « le directeur de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, après avis favorable du directeur d'au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie, » sont remplacés par les mots : « l'Union nationale des caisses d'assurance maladie » ;

b) Au dernier alinéa, les mots : « la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés » sont remplacés par les mots : « l'Union nationale des caisses d'assurance maladie » ;

9° A l'article L. 162-14, les mots : « la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie » sont remplacés par les mots : « l'Union nationale des caisses d'assurance maladie » ;

10° L'article L. 162-15 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, les mots : « la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés » sont remplacés par les mots : « l'Union nationale des caisses d'assurance maladie » et les mots : « à la caisse » sont remplacés par les mots : « à l'union » ;

b) Au troisième alinéa, les mots : « la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ainsi qu'à la ou les autres caisses nationales d'assurance maladie concernées » sont remplacés par les mots : « l'Union nationale des caisses d'assurance maladie » ;

11° A l'article L. 162-16-1, les mots : « la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie » sont remplacés par les mots : « l'Union nationale des caisses d'assurance maladie » ;

12° A l'article L. 162-32-1, les mots : « la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie » sont remplacés par les mots : « l'Union nationale des caisses d'assurance maladie » ;

13° A l'article L. 322-5-2, les mots : « au moins deux caisses nationales d'assurance maladie, dont la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés » sont remplacés par les mots : « l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ».

M. le président. La parole est à M. Claude Domeizel, sur l'article.

M. Claude Domeizel. L'article 31 a pour objet la création de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, formée des caisses nationales des trois principaux régimes, la CNAMTS, la MSA et la CANAM, et qui serait dirigée par un conseil et par un collège de directeurs issus des trois caisses. Ses missions, nous l'avons vu lors de l'examen des articles précédents, seraient de négocier les rapports conventionnels, d'établir des propositions pour les taux de remboursement et la participation des assurés, d'assurer les relations entre l'assurance maladie et l'union des assurances complémentaires.

Mais cet article 31 a aussi pour objet la création de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dont la mission consistera à émettre des avis sur les décisions de l'UNCAM et, comme cette dernière, à conclure avec les professionnels et les centres de santé des accords cadres relatifs à la politique de gestion du risque.

On voit bien que l'entrée des organismes complémentaires dans le système d'assurance maladie revient à autoriser les compagnies d'assurance à participer à la gestion du système, et s'inscrit donc dans une logique de privatisation.

N'y a-t-il pas déjà suffisamment d'organismes pour qu'il soit nécessaire d'en créer deux supplémentaires ? La Haute autorité de la santé, le conseil de la CNAMTS, l'UNCAM, l'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire, le Haut comité d'hospitalisation, le Haut comité des produits de santé - et j'en oublie - sont autant d'institutions dont la vocation est, paraît-il, d'organiser l'offre de soins.

Ne pensez-vous pas que cette multiplication va créer la confusion ? Où est le pilote unique dont vous nous parliez en préambule ? Et qui va supporter les énormes frais de gestion que tout cela va engendrer ?

Sous prétexte d'organiser un pilotage plus responsable, l'UNCAM, qui sera sous la coupe du directeur général de la caisse des salariés, lui-même nommé, je le rappelle, par le Gouvernement, chapeautera les trois caisses d'assurance maladie.

Si le système est parfaitement ficelé, quelle sera la destinée juridique de cette instance, comment fonctionnera-t-elle, quel sera son statut, quelle sera la nature de son pilotage ?

La réponse à toutes ces questions est limpide : la création de l'UNCAM est une façon supplémentaire de faire entrer les assurances privées dans le champ de la couverture maladie et permet d'inscrire le texte dans une logique de privatisation.

M. le président. Je suis saisi de douze amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 514, présenté par Mme Demessine, MM. Autun,  Fischer,  Muzeau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Nous sommes en désaccord sur le fonctionnement de l'outil choisi pour améliorer la coordination des régimes de base comme sur le principe même de la création d'une Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, censée permettre de mieux coordonner les actions menées par le régime de base et ses institutions complémentaires.

S'agissant de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, regroupant la CNAMTS, la CANAM et la MSA, si l'on peut adhérer à l'objectif, nous sommes plus que circonspects quant aux missions assignées à cette nouvelle entité, qui ouvrent la voie à la création d'un régime monolithique.

En effet, l'UNCAM, au nom des trois caisses, conduira notamment la négociation conventionnelle avec les professions de santé. Ainsi, elle devrait engager par sa signature les caisses pour les actes qui découlent de cette négociation. Comment prétendre dès lors que les caisses demeureront véritablement gestionnaires du risque maladie ?

Comment, monsieur le secrétaire d'Etat, assurer à la MSA, comme le requiert sa présidente, « que le périmètre de l'action ne s'arrête pas à une fonction administrative prestations/cotisations » ? Les limites de votre dispositif sont bien visibles !

S'agissant de l'Union des organismes d'assurance maladie, nous sommes opposés à cette nouvelle institution, aux pouvoirs a priori étendus et suffisamment flous pour permettre aux députés « d'en rajouter », et dont la création permettra d'associer aux négociations conventionnelles l'Association des mutuelles, les assurances et institutions de prévoyance, et cela en plus de l'avis qu'elle doit donner sur les propositions de l'UNCAM concernant le périmètre des soins remboursables et le taux de remboursement.

Sa composition, elle aussi imprécise, nous amène à nous interroger sur le poids des différents organismes censés la composer, les complémentaires santé n'ayant pas toutes, loin s'en faut, la même conception de la santé.

Nous avons posé en préalable à toute réforme de l'assurance maladie que la santé est un bien spécifique ne pouvant faire l'objet d'une quelconque marchandisation.

Dans ces conditions, vous comprendrez aisément notre position sur l'article 31, confortée par l'analyse du rapporteur de la commission des affaires sociales sur les présentes dispositions. Ne considère-t-il pas, en effet, « que la création de l'Union des complémentaires confirme le rôle essentiel joué par les assureurs complémentaires » ?

M. le président. L'amendement n° 292, présenté par MM. J. Blanc, P. Blanc et Leclerc, est ainsi libellé :

A la fin du texte proposé par le I de cet article pour l'intitulé du chapitre II bis du titre VIII du livre Ier du code de la sécurité sociale, remplacer le mot :

professions

par le mot :

professionnels

La parole est à M. Paul Blanc.

M. Paul Blanc. Cet amendement, qui peut sembler a priori purement rédactionnel, entre en réalité dans le cadre de la nouvelle gouvernance de l'assurance maladie.

En effet, il importe d'accorder une véritable reconnaissance aux acteurs de la santé : c'est à des hommes que nous avons affaire. C'est pourquoi je préfère la rédaction que je vous propose.

M. le président. L'amendement n° 204, présenté par MM. Chabroux, Godefroy et Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme, Sueur et les membres du groupe socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Compléter le troisième alinéa (1°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 18222 du code de la sécurité sociale par les mots :

comprenant des représentants des usagers

La parole est à M. Claude Domeizel.

M. Claude Domeizel. Il est défendu, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 515, présenté par Mme Demessine, MM. Autain, Fischer, Muzeau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi la dernière phrase du dernier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 18223 du code de la sécurité sociale :

Il peut s'opposer à ce second projet par un nouveau vote à la majorité simple.

La parole est à Mme Michelle Demessine.

Mme Michelle Demessine. Eu égard à l'ampleur des missions confiées à l'UNCAM et à son directeur général, nous considérons qu'il importe, sur le modèle des modifications introduites pour la gouvernance de la CNAMTS, de renforcer la place du conseil, composé de membres des conseils d'administration de chaque caisse.

Certes, et nous l'avons déjà déploré, le mode de désignation des membres du conseil des caisses est loin d'être satisfaisant en termes de démocratie. Il reste que ce conseil apparaît comme le seul rempart à l'omnipotence du directeur de l'UNCAM, qui est le directeur général de la CNAMTS, donc une émanation de l'Etat.

S'agissant du projet de budget annuel, nous voulons que le conseil puisse s'opposer au second projet présenté par le directeur sans être tenu de recueillir la majorité qualifiée des deux tiers.

M. le président. L'amendement n° 586, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par cet article pour l'article L. 18223 du code de la sécurité sociale par un alinéa ainsi rédigé :

« Le conseil est tenu informé par le collège des directeurs de la mise en oeuvre des orientations prévues au 3° et au 4°. Il peut rendre un avis motivé sur la mise en oeuvre de ces orientations et notamment sur l'accord cadre, les conventions, les avenants et annexes régissant les relations avec les professions de santé et les centres de santé.

La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Il semble logique et important au Gouvernement - et, compte tenu des propos qui ont été tenus sur les différentes travées, cet amendement devrait recueillir un vote favorable de la Haute Assemblée - que le conseil soit tenu informé de la mise en oeuvre de la politique conventionnelle et puisse, s'il le souhaite, rendre un avis sur les accords conclus dans ce cadre.

M. le président. L'amendement n° 89, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 182-2-6 du code de la sécurité sociale, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Art. L. 182-2-7. - Sous réserve des dispositions du présent chapitre, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est régie par les dispositions du livre II du présent code. »

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cet amendement vise à harmoniser les règles qui régissent le fonctionnement de l'UNCAM avec celles qui s'appliquent aux caisses.

M. le président. L'amendement n° 280, présenté par M. Mercier et les membres du groupe de l'Union centriste et M. Mouly, est ainsi libellé :

Après le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 18231 du code de la sécurité sociale, insérer l'alinéa suivant :

« Les membres du conseil de la caisse nationale d'assurance maladie ne peuvent être membres de l'Union nationale des organismes de protection sociale complémentaire. 

La parole est à M. Jean-Léonce Dupont.

M. Jean-Léonce Dupont. Je retire cet amendement, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 280 est retiré.

L'amendement n° 317, présenté par MM. Fouché, P. Blanc, Dériot et Leclerc, est ainsi libellé :

I. - Rédiger ainsi le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 18241 du code de la sécurité sociale :

Le Centre national des professions de santé devient l'Union nationale des professions de santé. L'Union nationale des professions de santé organise régionalement son fonctionnement interne.

II. - En conséquence, après le premier alinéa du II de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Dans le premier alinéa de l'article L. 162113 du code de la sécurité sociale, les mots : « par la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, au moins une autre caisse nationale d'assurance maladie et le Centre national des professions de santé » sont remplacés par les mots : « par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et l'Union nationale des professions de santé »

La parole est à M. Paul Blanc.

M. Paul Blanc. Les professionnels de santé sont l'un des piliers de la réforme de l'assurance maladie. Ils contribuent à l'information et à la responsabilisation du patient ainsi qu'à la nécessaire élaboration de la qualité du système de soins. C'est pourquoi ils sont intégrés à la gouvernance du système, et ce dans le cadre d'une union nationale représentative de tous les secteurs de la santé qui trouve tout naturellement sa place dans la nouvelle architecture de notre système de soins.

Or, le Centre national des professions de santé, le CNPS, fédère déjà l'ensemble des syndicats nationaux représentatifs des professions de santé d'exercice libéral. Le CNPS existe en effet depuis vingt-cinq ans ; il regroupe vingt-cinq syndicats et a déjà été reconnu comme représentatif dans la loi du 6 mars 2002. La transformation du CNPS en une union nationale, qui est aujourd'hui possible par la simple modification de ses statuts, lui permettra de représenter l'ensemble des organisations représentatives des professionnels de santé libéraux.

M. le président. Le sous-amendement n° 587, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Supprimer le I de l'amendement n° 317.

La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. S'il est logique que l'UNPS négocie l'accord cadre interprofessionnel, en revanche, il n'est pas souhaitable, à ce stade, d'en prévoir dans la loi une organisation régionale.

L'examen de l'article 36 A du projet de loi sera, j'en suis intimement persuadé, l'occasion d'un vrai débat sur l'organisation régionale. Nous verrons alors que beaucoup de questions se posent et que les réponses ne sont pas forcément communes, car elles ne prédisposent pas le même système d'assurance maladie au niveau régional. C'est là source d'inquiétude pour nombre d'acteurs.

Le Gouvernement souhaite donc que la Haute Assemblée n'anticipe point trop le débat que nous aurons à propos de l'article 36 A et adopte ce sous-amendement.

M. le président. L'amendement n° 314, présenté par MM. Dériot, P. Blanc, Fourcade, Leclerc, Del Picchia et P. André, est ainsi libellé :

I. - Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 18241 du code de la sécurité sociale, après les mots :

professions de santé

insérer les mots :

libérales mentionnées au titre VI du présent Livre

II. - Compléter le premier alinéa du même texte par une phrase ainsi rédigée :

Cette composition prend en compte les effectifs des professions concernées.

La parole est à M. Paul Blanc.

M. Paul Blanc. Le présent amendement vise à préciser que l'Union nationale des professions de santé regroupe les professions de santé libérales qui ont des relations avec l'assurance maladie soit par le biais d'une convention, nationale ou départementale, soit par le biais d'un règlement arbitral.

M. le président. L'amendement n° 90, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer le deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 182-4-1 du code de la sécurité sociale.

L'amendement n° 91, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Compléter in fine le troisième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 182-4-1 du code de la sécurité sociale par les mots :

, à l'exception de la décision mentionnée au troisième alinéa de l'article L. 3222.

L'amendement n° 92, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Compléter in fine le II de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« 14° A la fin du premier alinéa de l'article L. 162-1-13, les mots : « le Centre national des professions de santé, regroupant des organisations syndicales représentatives des professions concernées » sont remplacés par les mots : « l'Union nationale des professions de santé, mentionnée à l'article L. 182-4-1. »

La parole est à M. le rapporteur, pour présenter ces trois amendements et pour donne l'avis de la commission sur les autres amendements.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Ces trois amendements visent à préciser les compétences de l'Union nationale des professionnels de santé.

L'amendement n° 514 tend à la suppression de l'article 31. Mme Demessine a compris depuis longtemps le sort que nous réservons à de telles propositions ! En tout cas, je ne peux que confirmer la position de la commission des affaires sociales, qui a émis un avis défavorable.

Elle s'est en revanche prononcée favorablement sur l'amendement n° 292.

Je me suis déjà exprimé à maintes reprises sur les raisons qui ont conduit la commission à émettre un avis défavorable sur l'amendement n° 204, je ne les répéterai pas.

Madame Demessine, il faut bien pouvoir mettre un terme aux délibérations sur les projets de budget ! Une disposition prévoit que la majorité des deux tiers est requise pour que le conseil puisse s'opposer à un projet de budget : nous nous en tenons là et nous émettons un avis défavorable sur l'amendement n° 515.

L'avis est en revanche favorable sur l'amendement n° 586 ainsi que sur l'amendement n° 317, sous réserve de l'adoption du sous-amendement n° 587, auquel la commission est également favorable.

Enfin, la commission est favorable à l'amendement n° 314.

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Monsieur Domeizel, vous avez évoqué l'articulation entre l'UNCAM et l'Union des organismes d'assurance maladie complémentaire. Je voudrais citer à ce propos le rapport du Haut conseil pour l'avenir de l'assurance maladie : « La définition de visions communes aux différents financeurs (assurance maladie obligatoire et assureurs complémentaires), voire l'élaboration de stratégies concertées, peut se révéler un précieux atout. Aujourd'hui, l'intervention non coordonnée des régimes [...] est source d'affaiblissement de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé. »

Ces quelques lignes vous montrent clairement combien le Gouvernement agit dans la droite ligne des recommandations du Haut conseil : vous y trouvez exactement la juste mesure de ce qu'a voulu entreprendre le Gouvernement, rien de plus, rien de moins.

J'entends prononcer parfois le terme d'« étatisation », parfois celui de « privatisation ».

Mme Michelle Demessine. Oui ! Il y a les deux !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Il faut donc croire que le Gouvernement est dans la vérité : quand on entend, venant de travées différentes, des critiques différentes, cela montre bien en fin de compte qu'on a refusé et l'un et l'autre.

Pour ce qui est du directeur de l'UNCAM, monsieur le sénateur, j'ai eu à coeur de tenter de vous répondre en expliquant combien, encore une fois, entre les remarques que j'ai pu vous adresser et celles que vous avez bien voulu formuler au Gouvernement, nous sommes parvenus à un équilibre.

J'en viens aux amendements.

Madame Demessine, nous accroissons aujourd'hui les responsabilités de l'assurance maladie ; il nous semble logique d'accroître en parallèle la coordination de l'action des régimes d'assurance maladie. Les travaux de l'Assemblée nationale nous ont permis d'améliorer et d'enrichir le texte initial du Gouvernement, de façon à préserver l'identité de chacun des régimes. Ce point était important et, si j'en juge par les commentaires que j'ai entendus à l'Assemblée nationale en conclusion des débats, je crois que, là encore, nous sommes arrivés à une position qui recueille l'accord des différents régimes.

L'UNCAM sera bel et bien l'interlocuteur des professionnels de santé, comme elle sera l'interlocuteur, je l'indiquais à l'instant à M. Domeizel, de l'Union des organismes d'assurance maladie complémentaire. Le Gouvernement demande donc le rejet de l'amendement n° 514, qui lui semble de nature à remettre en cause la position d'équilibre à laquelle nous sommes parvenus.

Le Gouvernement émet un avis favorable sur l'amendement n° 292, car la précision qu'il vise à apporter lui semble utile et va dans le bon sens.

Il demande le rejet de l'amendement n° 204, parce que le projet de loi prévoit que le conseil de l'UNCAM comprend des représentants du conseil de la CNAMTS et que, par ailleurs, la composition de ce conseil fera l'objet d'une réelle concertation.

Le Gouvernement demande également le rejet de l'amendement n° 515. En effet, il est intimement persuadé que, dans la très grande majorité, voire dans la quasi-totalité des cas, ce double niveau d'opposition ne sera pas utilisé. Il est normal que vous vous intéressiez aux situations qui pourraient faire l'objet de blocages, mais le dispositif déjà contenu dans le projet de loi nous semble de nature à garantir la viabilité de l'institution même dans ce cas. Nous ne pensons point nécessaire d'aller au-delà.

Le Gouvernement est favorable à l'amendement n° 89.

Il a également émis un avis favorable sur l'amendement n° 317, sous réserve que soit adopté le sous-amendement n° 587 que j'ai présenté tout à l'heure, ainsi que sur l'amendement n° 314, qui apporte des précisions rédactionnelles opportunes.

Enfin, le Gouvernement a émis un avis favorable sur les amendements nos 90, 91 et 92, et remercie M. le rapporteur de ces utiles précisions.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 514.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 292.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 204.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 515.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 586.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 89.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix le sous-amendement n° 587.

(Le sous-amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 317, modifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 314.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 90.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 91.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 92.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 31, modifié.

(L'article 31 est adopté.)

Art. 31
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Art. 31 bis (interruption de la discussion)

Article 31 bis

I. - Le chapitre III du titre VI du livre VIII du code de la sécurité sociale devient le chapitre IV. L'article L. 863-1 du même code devient l'article L. 864-1.

II. - A. - Le chapitre III du titre VI du livre VIII du même code est ainsi rétabli :

« CHAPITRE III

« Crédit d'impôt au titre des contrats d'assurance complémentaire de santé individuels

« Art. L. 863-1. - Ouvrent droit à un crédit d'impôt au titre de la contribution due en application de l'article L. 862-4 les contrats d'assurance complémentaire de santé individuels souscrits auprès d'une mutuelle, d'une entreprise régie par le code des assurances ou d'une institution de prévoyance par les personnes résidant en France dans les conditions fixées à l'article L. 861-1 dont les ressources, appréciées dans les conditions prévues à l'article L. 861-2, sont comprises entre le plafond prévu à l'article L. 861-1 et ce même plafond majoré de 15 %.

« Le montant du crédit d'impôt varie selon le nombre et l'âge des personnes composant le foyer, au sens de l'article L. 861-1, couvertes par le ou les contrats.

« Il est égal à 150 ? par personne âgée de vingt-cinq à cinquante-neuf ans, de 75 ? par personne âgée de moins de vingt-cinq ans et de 250 ? par personne âgée de soixante ans et plus. L'âge est apprécié au 1er janvier de l'année.

« Les contrats d'assurance complémentaire souscrits par une même personne n'ouvrent droit qu'à un seul crédit d'impôt par an.

« Art. L. 863-2. - La mutuelle, l'entreprise régie par le code des assurances ou l'institution de prévoyance auprès de laquelle le contrat a été souscrit déduit du montant de la cotisation ou prime annuelle le montant du crédit d'impôt mentionné à l'article L. 863-1.

« Le montant du crédit d'impôt ne peut excéder le montant de la cotisation ou de la prime.

« Art. L. 863-3. - L'examen des ressources est effectué par la caisse d'assurance maladie dont relève le demandeur. La décision relative au droit à déduction prévu à l'article L. 863-2 est prise par l'autorité administrative qui peut déléguer ce pouvoir au directeur de la caisse. La délégation de pouvoir accordée au directeur de la caisse en application du troisième alinéa de l'article L. 861-5 vaut délégation au titre du présent alinéa. L'autorité administrative ou le directeur de la caisse est habilité à demander toute pièce justificative nécessaire à la prise de décision auprès du demandeur.

« La caisse remet à chaque bénéficiaire une attestation de droit dont le contenu est déterminé par arrêté interministériel. Sur présentation de cette attestation à une mutuelle, une institution de prévoyance ou une entreprise régie par le code des assurances, l'intéressé bénéficie de la déduction prévue à l'article L. 863-2.

« Art. L. 863-4. - Les dispositions de l'article L. 861-9 sont applicables pour la détermination du droit à la déduction prévue à l'article L. 863-2.

« Art. L. 863-5. - Le fonds mentionné à l'article L. 862-1 rend compte annuellement au Gouvernement de l'évolution du prix et du contenu des contrats ayant ouvert droit au crédit d'impôt. »

B. - Le chapitre II du titre VI du livre VIII du même code est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa de l'article L. 862-1 est complété par les mots : « et d'assurer la gestion du crédit d'impôt prévu à l'article L. 863-1 » ;

2° Le III de l'article L. 862-4 est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Ils déduisent également un montant correspondant, pour chaque organisme, au quart du crédit d'impôt afférent aux contrats en vigueur le dernier jour du deuxième mois du trimestre civil au titre duquel la contribution est due. » ;

3° Après le b de l'article L. 862-3, il est inséré un c ainsi rédigé :

« c) Une dotation globale de l'assurance maladie versée dans les conditions prévues par l'article L. 174-2 » ;

4° Au deuxième alinéa (a) de l'article L. 862-7, après les mots : « de l'article L. 862-2 » sont insérés les mots : « et les déductions opérées en application du III de l'article L. 862-4 ».

III. - Les dispositions du présent article entrent en vigueur le 1er janvier 2005.

M. le président. La parole est à Mme Michelle Demessine, sur l'article.

Mme Michelle Demessine. Le Gouvernement a beaucoup communiqué autour du dispositif mis en place par l'article 31 bis, peut-être pour essayer de faire oublier que, dans sa globalité, la réforme de l'assurance maladie est particulièrement injuste, car il fait reposer l'essentiel des sanctions et restrictions à venir sur les assurés sociaux, de préférence les plus malades et les plus démunis.

S'il est vrai également que nombreux sont encore nos concitoyens à renoncer aux soins, faute de moyens suffisants pour avancer les frais ou pour s'acquitter du ticket modérateur, et faute d'être couverts par une complémentaire santé, peut-on accueillir la proposition d'une aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire pour les personnes dont les ressources sont tout juste supérieures au plafond de la CMU complémentaire comment étant la panacée ?

Nous ne le pensons pas.

D'une part, en effet, cette aide à la mutualisation est, dans son principe même, critiquable : elle aménage un système de santé à plusieurs vitesses, alors que cette réforme aurait dû être l'occasion de reconquérir pour tous des droits élargis à la couverture d'assurance de base obligatoire.

Cette proposition, qui prend acte de la réduction du champ des dépenses socialisées et de l'augmentation, pour l'assuré, du reste à sa charge s'accompagne nécessairement de l'institutionnalisation des assurances complémentaires comme partenaires à part entière de l'assurance maladie. Il s'agit là d'un glissement dangereux.

Pour autant - c'est là également où le bât blesse - cette prise en charge des soins par les assurances complémentaires que vous entendez amplifier, et dont les cotisations - je vous le rappelle quand même - sont déterminées librement, loin de résoudre le problème des inégalités sociales de santé, les aggravera.

Comment pourrait-il en être autrement alors que le marché des assurances complémentaires offre des garanties très disparates, au rabais pour les familles ne pouvant cotiser plus de 100 euros par mois ?

D'autre part, dans ses modalités pratiques, votre dispositif est inacceptable. Seraient concernées les personnes dont les ressources sont 15% au-dessus du seuil retenu pour la CMU. L'aide dont elles disposeraient, d'un montant moyen de 150 euros par an, est sans commune mesure, convenez-en, monsieur le secrétaire d'Etat, avec le coût réel d'une couverture complémentaire. Etes-vous persuadé que, pour ces familles, dans ces conditions, la priorité sera de s'assurer ?

Enfin, et surtout - et là, je dois dire ma profonde stupéfaction - vous vous arrangez pour faire financer les compagnies d'assurances privées par la sécurité sociale, via le fonds de la CMU complémentaire. Vous affichez ainsi sans complexe une mesure d'une « grande générosité », alors que l'Etat ne déboursera pas un euro ! Vous vous servez de la sécurité sociale, de ses fonds, pour torpiller le régime d'assurance maladie.

Vous l'aurez compris, nous ne voterons pas l'institution de ce crédit d'impôt.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Nous abordons un problème important, celui de l'aide à l'acquisition d'une assurance complémentaire.

Le Président de la République, à Toulouse, lors de sa visite au congrès de la mutualité, en juin 2003, avait promis un crédit d'impôt pour aider à la souscription d'une assurance santé complémentaire. Le Gouvernement va le mettre en place, mais nous ne pouvons pas approuver le dispositif qu'il a retenu.

Nous allons expliquer les raisons qui nous amènent à voter contre les propositions du Gouvernement et à présenter un dispositif qui permettrait de répondre véritablement aux problèmes qui se posent à toutes celles et à tous ceux qui sont un peu au-dessus du seuil de la CMU.

Le Gouvernement va instaurer ce dispositif de crédit d'impôt, mais il va le faire au rabais et avec l'argent de la sécurité sociale. Tel n'était pas le sens de la promesse qui avait été faite.

En fait, ce sont les mutuelles et les compagnies d'assurance qui vont bénéficier d'une aide. Ce n'est pas la même chose que si ce crédit d'impôt était accordé aux bénéficiaires. Deux millions de personnes sont concernées : celles qui ont des revenus compris entre le plafond de ressources de la CMU complémentaire, soit 577 euros par mois, et le plafond augmenté de 15 %, soit 663 euros. Elles vont disposer d'une aide de 150 euros en moyenne : 75 euros pour celles qui ont moins de vingt-cinq ans, 150 euros pour celles qui sont âgées de vingt-cinq à soixante ans, et 250 euros pour celles qui ont plus de soixante ans.

Je remarque au passage que cette aide va varier sensiblement, dans un rapport de un à trois, selon l'âge, des plus jeunes aux moins jeunes : vous introduisez donc une différenciation - je n'irai pas jusqu'à parler de discrimination - par l'âge. La différence sera sensible selon que la personne sera jeune ou moins jeune, ce qui est en rupture complète avec l'esprit de 1945, celui du Conseil national de la Résistance, celui du général de Gaulle, et les principes fondateurs de notre système d'assurance maladie universel solidaire, principes qui ont été abondamment rappelés mais que vous n'appliquez pas.

Je n'insiste pas, car nous sommes déjà longuement intervenus à ce sujet. Nous voyons bien que vous faites exactement le contraire de ce que vous dites.

Je tiens à revenir sur le crédit d'impôt, car le mécanisme de financement retenu est vraiment étonnant.

Nous sommes loin du système de crédit d'impôt sur le revenu mettant à contribution le budget de l'Etat préconisé dans le rapport Chadelat d'avril 2003. Nous pensions pourtant que vous alliez en suivre les recommandations, comme l'avait annoncé le Président de la République à Toulouse.

En fait, vous mettez en place un système qui va permettre d'accorder une aide à la mutuelle ou à la compagnie d'assurance. C'est elle qui bénéficiera de ce crédit d'impôt et non la personne qui va souscrire l'assurance complémentaire. La compagnie d'assurance ou la mutuelle aura droit à un crédit d'impôt en déduction de sa contribution due au titre du financement de la CMU complémentaire et de l'URSSAF ; les caisses nationales d'assurance maladie participeront au financement de ce crédit d'impôt par le redéploiement des crédits d'action sanitaire et sociale.

En fait, le mécanisme dégrève les mutuelles et les assureurs d'une charge financière, ce qui nous semble particulièrement scandaleux : non seulement des fonds publics vont financer des cotisations d'assurance privée, mais, de plus, ils le feront en prélevant sur des dotations qui étaient destinées aux plus démunis. C'est une singulière conception de la générosité et de la solidarité !

Je remarque, d'ailleurs, que l'aide moyenne de 150 euros correspond, au mieux, au quart, ou, au pire, au dixième du prix réel de la souscription à une complémentaire santé. Nous nous interrogeons et nous vous ferons des propositions.

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Sueur.

M. Jean-Pierre Sueur. Monsieur le président, monsieur le secrétaire d'Etat, mes chers collègues, cette affaire est grave.

En effet, ce n'est pas la première fois, depuis que nous étudions ce texte, que nous avons à examiner des dispositions qui sont relativement étranges eu égard aux principes fondateurs de la sécurité sociale, dispositions dont nous comprenons qu'elles donnent satisfaction, ici ou là, dans des conditions qui sont, à notre sens, extrêmement contestables.

Permettez-moi de prendre l'exemple des honoraires des spécialistes. Nous en avons déjà parlé, mais, plus j'y pense, plus je trouve incongru le dispositif qui est proposé : le patient doit se rendre chez le médecin traitant avant d'aller chez le spécialiste - nous comprenons cette logique - et, s'il consulte directement un spécialiste, il sera moins remboursé, mais le spécialiste, lui, sera mieux payé.

Ainsi donc, ne pas se conformer à ce qui est prévu dans la loi se soldera par des conséquences très positives pour certaines personnes et négatives pour d'autres. C'est incompréhensible et ne se justifie que par la nécessité de satisfaire un certain nombre de revendications, nous le savons très bien. Mais où sont la logique et la cohérence ?

Ici, c'est la même chose : comme l'ont démontré Mme Demessine et M. Chabroux, il s'agit vraiment d'un faux-semblant.

Vous nous rétorquerez que, conformément à ce qu'a dit le Président de la République, vous instaurez un crédit d'impôt, mais vous allez le refuser aux personnes en difficulté. Vous êtes vraiment sans coeur ! Et, dans vos publicités, payées par les contribuables, dans lesquelles, de page en page, est expliqué de manière extrêmement sélective ce projet de loi, vous vous vantez d'offrir un crédit d'impôt.

Or, en réalité, ce n'est pas une personne qui bénéficiera du crédit d'impôt, c'est un organisme : mutuelle, caisse complémentaire ou assurance.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Qu'est-ce que cela change ?

M. Jean-Pierre Sueur. Monsieur Vasselle, vous vous demandez ce que cela change. Je vais vous le dire : ce qui change par rapport à l'esprit ayant présidé à la création de la sécurité sociale, c'est le financement choisi pour ce crédit d'impôt.

Monsieur le secrétaire d'Etat, je trouve qu'il aurait été sain et honnête de faire financer ce crédit d'impôt par le budget de l'Etat. Vous avez choisi de le mettre en place ; assumez les conséquences financières de cette mesure dont vous faites la publicité !

Que cette disposition, destinée, en quelque sorte, à ceux qui sont un peu moins pauvres, soit financée par des sommes prélevées sur ce que les mêmes organismes sont tenus de verser pour la CMU, l'URSSAF et les aides sociales, dépasse l'entendement. C'est du recyclage !

Je vais voir si vous pouvez avancer des arguments qui vous permettent de défendre cette position.

Pourquoi avoir choisi cette forme de financement plutôt qu'une autre ? Vous avez voulu instaurer un crédit d'impôt ; c'est une oeuvre de solidarité nationale ? Très bien ! Vous l'assumez ? Nous dirons « bravo ! ». Mais si le financement du crédit d'impôt est pris sur les fonds de la sécurité sociale et sur les fonds destinés aux plus démunis, alors nous clamerons haut et fort notre indignation !

M. le président. L'amendement n° 3 rectifié, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Compléter le A du II de cet article par un alinéa ainsi rédigé :

« Art. L. ...  - Le bénéfice du crédit d'impôt mentionné à l'article L. 8631 est subordonné à la condition que les garanties assurées ne couvrent pas la participation mentionnée au II de l'article L. 3222. ».

La parole est à M. le secrétaire d'Etat.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Il s'agit d'un amendement de cohérence.

Comme nous avons déjà eu l'occasion de le souligner, la participation forfaitaire de un euro est un outil de prise de conscience, de responsabilisation et d'incitation au bon usage du système de santé. Ce n'est pas un ticket modérateur et il nous semble possible qu'il soit supporté par les assurés sociaux.

Le montant de cette participation est modique, nous l'avons indiqué, et restera égal à un euro : le Président de la République l'a lui-même rappelé le 14 juillet dans son intervention.

Cet euro, qui plus est, est plafonné. Le fait qu'il ne soit pas couvert par les assurances complémentaires est pour nous essentiel - certains pourront même dire qu'il a une vertu pédagogique - et ne saurait en aucun cas constituer un obstacle à l'accès aux soins.

Nous souhaitons donc que le bénéfice du crédit d'impôt, comme les autres aides proposées aux termes de l'article 32, soit conditionné à la non-prise en charge de cet euro.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit effectivement d'un amendement de cohérence. La commission des affaires sociales n'a donc pas émis de réserves.

Je rappelle au Sénat que, lors de la discussion sur les exemptions éventuelles au paiement de l'euro supplémentaire, nous avions abordé la question des handicapés. Nous aurons l'occasion d'en reparler, car cela n'a pas de lien direct avec l'article 31 bis. Je le précise seulement pour apaiser quelque peu les craintes et les objections que Jean-Pierre Sueur a déjà exprimées à ce sujet.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour explication de vote.

M. Gilbert Chabroux. Nous sommes opposés au dispositif présenté par le Gouvernement. En revanche, nous avons des propositions à formuler afin que soit mise en place une mesure satisfaisante.

Il faudrait s'appuyer sur la CMU, qui, je le rappelle, existe depuis quatre ans : il est donc possible de mesurer les avancées qu'elle a permis de réaliser.

La CMU comporte deux étages : la CMU de base, qui vise à couvrir tous les résidents réguliers sur le territoire français pour la partie assurance obligatoire - 1 400 000 personnes en bénéficient - et la CMU complémentaire, qui vise à permettre aux plus démunis d'être couverts pour la partie mutuelle de leurs dépenses de santé ; elle concerne 4 700 000 personnes, soit 7,4 % de la population. C'est considérable, mais encore insuffisant.

La moitié des bénéficiaires de la CMU sont également des bénéficiaires du RMI et cette prestation concerne une population jeune, avec un grand nombre d'enfants. Les divers acteurs qui s'occupent des publics démunis - professionnels de santé, intervenants sociaux, monde associatif - s'accordent à dire que la CMU constitue un progrès majeur en matière d'accès aux soins. Personne ne me contredira, je pense, sur ce point.

Sur le plan financier, la CMU ne peut être accusée d'avoir généré une dérive. L'analyse des coûts moyens fait ressortir des dépenses moyennes inférieures à 300 euros, soit un coût plus faible que celui de nombre de contrats complémentaires classiques. De plus, ce coût ne paraît pas connaître une évolution significativement différente de celle des dépenses de santé.

Une étude récente du Centre de recherche d'étude et de documentation en économie de la santé, le CREDES, montre que, à état de santé comparable, les bénéficiaires de la CMU ne consomment pas plus que les autres personnes. Toutefois, la nécessité d'améliorer le dispositif subsiste. J'y reviendrai en présentant l'amendement n° 205.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 3 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 205, présenté par MM. Chabroux,  Godefroy et  Domeizel, Mme Printz, MM. Vantomme,  Sueur et les membres du groupe Socialiste, apparenté et rattachée, est ainsi libellé :

Supprimer le 3° du B du II de cet article.

 

La parole est à M. Gilbert Chabroux.

M. Gilbert Chabroux. Il faut, je l'ai dit, améliorer le dispositif de la CMU. Le principal sujet de préoccupation reste sans conteste le problème de l'effet de seuil du plafond de ressources applicable à la CMU complémentaire.

Cette difficulté avait été perçue et débattue, mes chers collègues, dès la discussion du projet de loi portant création de la couverture maladie universelle. Nous nous souvenons ici des propositions formulées par le rapporteur de la commission des affaires sociales sur ce projet de loi, M. Charles Descours. Nous n'avions pas pu aller aussi loin qu'il aurait été souhaitable : nous n'en étions qu'au début et il fallait d'abord mettre en place la CMU.

Maintenant que la CMU existe depuis quatre ans, nous proposons de l'aménager et nous voudrions que vous puissiez, à votre tour, assurer cette tâche, comme nous avions à l'époque assumé la nôtre, qui était alors considérable.

Ainsi, à la place d'une aide forfaitaire de 150 euros, qui s'avérera déconnectée des besoins des assurés, notamment si les assurances complémentaires procèdent à des hausses de tarifs ou à une tarification fortement différenciée du risque - on a vu par exemple ce qu'il en est de l'âge -, nous proposons une aide réelle à la mutualisation, ajustée selon les revenus de chacun et ouverte à toutes les personnes qui n'en bénéficient pas dans le cadre de la CMU ou dans un cadre professionnel.

Nous suggérons donc de compléter aujourd'hui ce dispositif en prévoyant la mise en place d'un crédit d'impôt d'aide à la mutualisation. Il sera destiné aux personnes dont les revenus sont inférieurs à l'équivalent de 1,4 fois le SMIC et qui ne bénéficient pas de la déductibilité de leurs cotisations, soit parce qu'elles ne sont pas couvertes par un contrat de groupe ou un contrat obligatoire dans le cadre de leur activité salarié, soit parce qu'elles ne sont pas ou ne sont plus en activité.

Il s'agit donc d'un véritable crédit d'impôt, d'un montant couvrant la totalité des cotisations pour les personnes disposant de revenus égaux au plafond de la CMU + 10 %, dont le montant décroîtrait régulièrement pour s'éteindre au niveau de 1,4 fois le SMIC.

La mise en place de ce crédit d'impôt devra, bien sûr, s'accompagner de négociations avec les institutions mutualistes et les sociétés d'assurance afin d'éviter tout effet d'aubaine à leur profit qui se traduirait par une hausse des tarifs des contrats proposés et de conduire à la définition d'un contrat « modèle » assurant un niveau de couverture satisfaisant qui pourrait être proposé dans ce cadre.

Mes chers collègues, vous le voyez, il s'agit d'élargir le champ d'intervention de la CMU en mettant en place une véritable aide à la mutualisation. Maintenant que la CMU a fait ses preuves, il est temps d'adopter ces propositions constructives - et à l'opposé des vôtres -, qui avaient déjà été formulées ici même il y a quatre ans.

M. le président. Quel est l'avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Ceux qui ont eu l'occasion de suivre le débat sur la création de la CMU-C s'étonneront des propos que vient de tenir notre collègue Gilbert Chabroux !

M. Gilbert Chabroux. Quatre ans après !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Oui, quatre ans après... Que ne l'avez-vous fait !

M. Gilbert Chabroux. Il fallait bien commencer par le commencement !

M. Jean-Pierre Sueur. Nous avons fait beaucoup !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Jean-Pierre Sueur, en s'exprimant sur le sujet, s'est drapé dans son indignation parce que cette disposition était financée par le budget de la sécurité sociale.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Vous avez la mémoire courte ! Quand vous avez mis en place la CMU-C, comment a-t-elle été financée ?

M. Jean-Marc Todeschini. Les situations ne sont pas comparables !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Elle l'a été par le budget de la sécurité sociale !

Aujourd'hui, vous vous indignez du fait que ce soit financé de la même manière !

M. Jean-Marc Todeschini. Cela n'a rien à voir !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Comment avez-vous financé la réforme des 35 heures ? Alors que vous aviez déclaré qu'elle le serait par le budget de l'Etat, vous l'avez également financée par le budget de la sécurité sociale !

M. Paul Blanc. C'est vrai !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Ayez donc un peu de pudeur et un minimum d'amour-propre ! (Exclamations sur les travées du groupe socialiste.)

Ne reprochez à ce Gouvernement ce que vous n'avez pas hésité à faire en votre temps !

M. Jean-Pierre Sueur. C'était pour les plus démunis ! C'était un droit ! C'était la justice !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Vous le savez très bien, monsieur Sueur, vous feignez de ne pas le savoir, monsieur Chabroux,... (Protestations sur les travées du groupe socialiste.)

Laissez-moi m'exprimer ! Vous aurez le temps de répondre au moment des explications de vote !

...ce Gouvernement a affiché très clairement dans ce texte que, dorénavant, tout allégement de charges sociales serait compensé. Nous l'avions déjà fait avec la loi relative à la sécurité sociale, dite « loi Veil », alors que, vous, vous ne l'avez jamais fait ! Une loi organique devrait d'ailleurs permettre la clarification des flux financiers entre le budget de l'Etat et celui de la sécurité sociale.

M. Jean-Pierre Sueur. Nous verrons !

M. Alain Vasselle, rapporteur. A partir du moment où le Gouvernement prend cet engagement formel, nous allons dans la bonne direction.

Pourquoi vous indigner aujourd'hui d'une telle disposition alors que vous avez fait bien pire ? Si la situation de la sécurité sociale est ce qu'elle est, vous avez une grande part de responsabilité dans l'équilibre des comptes !

M. Charles Revet. Très bien ! C'est la vérité !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Si les 2,5 milliards d'euros - et même plus ! - qui ont été détournés pour financer les 35 heures...

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Il y a moins de chômeurs !

M. Alain Vasselle, rapporteur. ...étaient rendus à la sécurité sociale, le déficit que nous sommes obligés de transférer à la Caisse d'amortissement de la dette sociale ne serait pas aussi important ! (Très bien ! et applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)

M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Le Gouvernement demande le rejet de cet amendement.

Vous proposez que l'aide à l'acquisition d'une assurance complémentaire soit intégralement financée par l'Etat. Ce débat a eu lieu à l'Assemblée nationale : cela représenterait un coût de quatre milliards d'euros ! (M. Philippe Marini s'exclame.) Nous avons besoin d'assurer la viabilité et la pérennité financière de notre système d'assurance maladie. Nous avons donc le courage de présenter un plan de modernisation et de sauvetage de l'assurance maladie de 15 milliards d'euros.

Je ne saurais préjuger l'attitude de votre groupe ici, au Sénat, mais j'attends encore un certain nombre de propositions courageuses de financement de la part du groupe socialiste de l'Assemblée nationale !

Toujours est-il que vous ne proposez pour l'instant...

M. Philippe Marini. Que des dépenses !

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. ...aucune mesure, sinon 4 milliards d'euros de dépenses nouvelles. Chacun appréciera !

Monsieur Chabroux, je voudrais aller un tout petit peu plus loin dans l'explication et faire, avec le système que vous proposez, ce que vous avez fait avec le dispositif gouvernemental.

Le dispositif que vous présentez est quelque peu complexe ; pour autant, ses conséquences sont assez simples. La manière dont les revenus sont appréciés au titre de la CMU diffère largement des règles de prise en compte des revenus au titre de l'impôt, vous le savez. Votre proposition ne pourrait être mise en oeuvre sans un recalcul complexe des revenus des demandeurs.

Par ailleurs, du fait du décalage dans la déclaration des revenus, votre proposition conduirait à faire bénéficier les personnes de l'aide douze à dix-huit mois après la date de souscription. En matière de lisibilité, convenez que l'on peut mieux faire !

Enfin, les personnes concernées sont, pour la plupart, exonérées de l'impôt sur le revenu. Le choix du Gouvernement nous semble donc beaucoup plus pragmatique, car il permet à la personne de bénéficier de l'aide au moment où elle souscrit le contrat d'assurance complémentaire de santé.

Je répondrai maintenant aux questions qui ont été posées sur cet article.

Mesdames, messieurs les sénateurs, et particulièrement vous qui vous êtes exprimés au nom du groupe socialiste, quel terrible dilemme vous semblez vivre !

Vous l'avez compris, avec cette avancée sociale majeure pour notre pays, qui va concerner deux millions de Français, ce dont vous aviez pu rêver à une époque, le Gouvernement est en train de le réaliser avec le courage qui s'impose et en cherchant les solutions qui permettront de répondre à l'un des problèmes les plus porteurs d'inégalités dans notre pays : les fameux effets de seuil.

La CMU a en effet été votée et créée. Pour autant, les personnes dont les revenus sont supérieurs de un euro au seuil de la CMU n'ont pas droit à une assurance complémentaire de santé. Aujourd'hui, 8 % de Français n'en ont pas. Si certains n'en veulent pas - la plupart du temps, leurs moyens leur donnent la possibilité de s'en passer -, d'autres, en revanche, ne peuvent pas en prendre, car leurs moyens ne le leur permettent pas. Par ce dispositif, nous apportons donc une réponse très concrète aux deux millions de Français concernés.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Très bien !

Mme Michelle Demessine. A 150 euros ?

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Cette réponse très concrète est et sera une réalité.

J'ai entendu que nous mettions en cause les fondements de l'assurance maladie, notamment les principes de 1946, parce que nous étions en train de moduler l'aide à l'assurance complémentaire de santé. Regardons la vérité en face !

Vous le savez, les uns et les autres, les tarifs des complémentaires santé varient en fonction de l'âge du souscripteur. Il est donc normal, si nous voulons être au plus près de la réalité et apporter la réponse la plus efficace et la plus pragmatique possible, que l'aide de l'Etat soit plus importante lorsque la personne vieillit et que les tarifs sont plus élevés. Que n'auriez-vous dit - j'ose à peine l'imaginer ! - si jamais nous avions adopté une solution uniforme en la matière !

M. Chabroux a prétendu que nous aidions les complémentaires santé et non les personnes. C'est tout le contraire ! C'est bien l'individu qui saura très clairement, en fonction de son âge, de quelle aide il pourra bénéficier. Certes, ce n'est pas l'intégralité du montant d'une assurance complémentaire santé qui sera reversée sous forme de crédit d'impôt, mais nous sommes intimement persuadés que cette incitation très forte permettra justement à ces personnes d'avoir enfin la couverture complémentaire santé à laquelle elles ont droit.

La formule du crédit d'impôt que nous avons choisie permettra également d'éviter le décalage que n'empêche pas votre proposition. En effet, les modalités du crédit d'impôt sont très proches de celles de la CMU. Il ne me semble pas - n'étant pas élu alors, je n'en ai guère le souvenir - que, à l'époque, vous ayez guère critiqué le dispositif.

Monsieur Sueur, ce n'est pas l'affaire qui est grave, c'est bien plutôt la façon dont vous caricaturez un tel dispositif. Nous avons bien mis en place un crédit d'impôt qui profitera aux usagers. Il est explicitement prévu que le tarif de la mutuelle sera bel et bien réduit du montant de ce crédit d'impôt.

Quant aux prélèvements qui seraient opérés sur les aides accordées aux plus pauvres, c'est foncièrement caricatural ! Le Gouvernement ne fait que redéployer des sommes servant à financer un dispositif qui devient inutile. Il a décidé d'élargir la couverture. Ne faites pas croire que ce redéploiement s'effectuerait au détriment des uns ou des autres, parce qu'il s'agit, en réalité, d'une avancée sociale qui va profiter à un plus grand nombre de Français.

Les sommes qui sont aujourd'hui versées ne suffiront peut-être pas, mais si tel est le cas, nous saurons prendre nos responsabilités. Quoi qu'il en soit, ce que nous voulons, c'est bel et bien sauver notre système de solidarité.

Je veux dire à celles et à ceux qui sont intervenus pour essayer de remettre en cause le principe de cette aide à l'acquisition d'une couverture complémentaire santé que, à un certain moment, il faut savoir être sérieux et prendre ses responsabilités. Parfois, il y a loin de la coupe aux lèvres. J'ai le sentiment que nous, nous prenons nos responsabilités et que les 2 millions de Français qui vont bénéficier de ce dispositif sauront reconnaître quels sont ceux qui ont agi dans leur intérêt ! (Applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'Union centriste.)

M. le président. La parole est à M. Michel Dreyfus-Schmidt, pour explication de vote.

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Le crédit d'impôt dont vous vous gargarisez, monsieur le secrétaire d'Etat, est une tromperie sur la marchandise.

Lorsque l'Etat octroie un crédit d'impôt, il accorde une remise d'impôt. En l'espèce, ce n'est pas du tout le cas. C'est un cadeau qui est fait avec l'argent de la sécurité sociale aux compagnies d'assurance...

M. Philippe Marini. Et aux mutuelles ! Citez-les aussi ! Vous les défendez souvent !

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Et peut-être aux mutuelles. En tout état de cause, ce n'est pas vous, monsieur Marini, qui me démentirez si je dis que la mesure qui est envisagée n'a rien à voir avec un crédit d'impôt. C'est sur ce point qu'il y a tromperie sur la marchandise, tromperie que nous condamnons en tant que telle.

En ce qui concerne la CMU, cela vous va bien de nous opposer un effet de seuil, parce que c'est non pas vous mais nous qui en avons pris l'initiative. Il convient de remarquer que de très nombreuses personnes ont déjà bénéficié de cette couverture.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Vous avez écarté les handicapés !

M. Michel Dreyfus-Schmidt. Qu'une amélioration soit apportée à ce dispositif, c'est parfait ! Mais il ne me semble pas qu'à l'époque ce soit vous qui ayez proposé l'instauration de la CMU ni même que vous l'ayez votée. Parlez-en donc plus humblement.

M. le président. La parole est à M. Gilbert Chabroux, pour explication de vote.

M. Jean-Jacques Hyest. Mais c'est votre amendement et vous l'avez déjà défendu !

M. Gilbert Chabroux. J'ai tout de même le droit d'expliquer mon vote ! Nous ne faisons pas d'obstruction ! Nous n'avons pas présenté de très nombreux amendements ! Nous parlons d'un sujet important et il est bien normal que nous en débattions de manière approfondie.

Monsieur le secrétaire d'Etat, vous évoquez la CMU. Mais les membres de la majorité à laquelle vous appartenez ne l'ont pas votée, il faut le dire.

Relevons que 4,7 millions de personnes en bénéficient. Tout le monde reconnaît qu'il s'agit d'une avancé sociale majeure. Cependant, il faudrait aller encore un peu plus loin.

Je me souviens des débats qui ont eu lieu dans cet hémicycle. Des propositions ont été formulées. Pourquoi ne les reprenez-vous pas ? On pourrait aménager la CMU quatre ans après sa création.

Monsieur le secrétaire d'Etat, nous ne partageons pas la même logique. Pour ce qui nous concerne, nous sommes dans une logique d'assurance maladie obligatoire qui doit rester au coeur du système de couverture du risque maladie.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Nous aussi !

M. Gilbert Chabroux. Vous l'avez rappelé vous-même : 76 % des dépenses de soins remboursables sont actuellement couverts par l'assurance maladie obligatoire. Il ne faudrait pas que ce taux soit remis en cause.

Malheureusement, ce projet de loi ouvre la porte à une logique de déremboursement. Toutes les pénalisations que vous voulez mettre en place feront régresser le système.

Il faut pouvoir disposer d'une couverture maladie complète qui comprenne à la fois l'assurance obligatoire et une couverture complémentaire. C'est une nécessité, notamment pour les Français les plus modestes. Je vous rappelle le rôle qu'a joué la CMU en la matière.

M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est ce que nous faisons !

M. Gilbert Chabroux. Monsieur le secrétaire d'Etat, vous soutenez que franchir une nouvelle étape coûterait cher ; vous avez même parlé de 4 milliards d'euros.

Sans polémiquer, on peut tout de même rappeler que les baisses d'impôt sur le revenu, qui ont profité aux personnes les plus aisées, se sont élevées à 6 milliards d'euros. C'est une comparaison valable. Cette somme aurait pu contribuer au financement d'un certain nombre de mesures.

Je rappelle que le précédent gouvernement avait su répondre aux exigences que j'ai exprimées pour les plus modestes en instaurant la CMU, qui assure une double couverture, puisqu'elle prend en compte à la fois la couverture obligatoire et la couverture complémentaire de ses bénéficiaires.

Pour les personnes qui disposent de revenus légèrement supérieurs à ceux qui permettent de bénéficier de la CMU, une aide directe à la mutualisation a ensuite été mise en place afin de modérer l'effet de seuil et d'avancer précisément vers une meilleure couverture de tous.

L'actuel gouvernement a totalement négligé cette démarche. Il ne s'est pas du tout impliqué dans le développement de l'aide à la mutualisation qui permettait notamment aux caisses d'assurance maladie de fournir une aide aux personnes modestes.

Nous sommes entrés dans une phase de régression avec ce projet de loi et avec un dispositif qui n'a plus rien à voir avec le système solidaire que le gouvernement précédent avait mis en place. (Très bien ! et applaudissements sur les travées du groupe socialiste.)

M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour explication de vote.

M. Jean-Pierre Sueur. Au cours de l'examen de ce projet de loi, il nous est arrivé de défendre des amendements avec une certaine célérité, comme vous avez pu le constater. Mais nous voulons insister sur le sujet dont nous traitons aujourd'hui, comme nous insistons sur les points forts de ce débat, ce qui est bien légitime.

En ce qui concerne l'état de la sécurité sociale, à la fin de l'année 2001, le régime général enregistrait un excédent de 1,2 milliard d'euros.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Et la branche maladie ?

M. Jean-Pierre Sueur. Aujourd'hui, le déficit s'élève à 14 milliards d'euros, dont 13 milliards d'euros pour l'assurance maladie. Ce sont les faits.

Pendant deux ans, qu'avez-vous fait pour réduire le déficit, pour maîtriser les dépenses ? Après tout, c'est vous qui avez gouverné ! Selon certains discours, si l'assurance maladie et le régime général connaissent aujourd'hui un déficit respectivement de 13 milliards d'euros et de 14 milliards d'euros, c'est la faute au gouvernement précédent...

M. Alain Vasselle, rapporteur. Oui, les 35 heures !

M. Jean-Pierre Sueur. Il suffisait d'y penser !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Cela vous ennuie qu'on vous le rappelle !

M. Jean-Pierre Sueur. Mais pas du tout !

Vous comprenez que votre discours est stéréotypé.

M. Jean-Jacques Hyest. Le vôtre aussi !

M. Jean-Pierre Sueur. Oui, peut-être, monsieur Hyest !

M. Jean-Jacques Hyest. Vous avez tout bien fait !

M. Jean-Pierre Sueur. Non, mon cher collègue, et le résultat des élections est là pour nous le rappeler, mais le résultat des élections plus récentes est aussi ce qu'il est !

M. Jean-Jacques Hyest. Cela n'a rien à voir !

M. Jean-Pierre Sueur. Il faut prendre en compte les résultats de toutes les élections.

M. Alain Vasselle, rapporteur. En ce qui concerne les discours stéréotypés, regardez de votre côté !

M. Jean-Pierre Sueur. Mais, mon cher collègue, la plus grande réforme réalisée par le gouvernement Jospin, qui doit rester l'une de ses fiertés, c'est la CMU...

M. Alain Vasselle, rapporteur. C'est la réforme des retraites ! (Sourires.)

M. Jean-Pierre Sueur. ... parce que cette disposition représente une avancée très novatrice, pratiquement unique en Europe, qui est d'ailleurs étudiée par de nombreux pays.

La CMU, c'est le droit à la couverture maladie, simplement parce qu'on est un être humain ; de la même manière, le RMI, c'est le droit à un revenu, simplement parce qu'on est un être humain. C'est une avancée considérable.

Vous nous dites que la CMU est payée par la sécurité sociale.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Vous vous raccrochez aux branches !

M. Jean-Pierre Sueur. Encore heureux, mes chers collègues, car si la sécurité sociale ne finance pas l'assurance maladie pour les plus démunis, où est la solidarité ? C'est la moindre des choses qu'elle les prenne en compte à travers la CMU.

En revanche, vous savez très bien que la mesure que nous examinons est un tour de passe-passe, parce que vous prenez de l'argent aux uns pour le donner aux autres, en particulier aux caisses complémentaires, aux assurances.

M. Xavier Bertrand, secrétaire d'Etat. Parlez de la CMU avec les départements !

M. Philippe Marini. Dans les finances publiques, c'est toujours comme cela !

Mme Marie-Claude Beaudeau. Mais vous, vous prenez toujours aux mêmes !

M. Jean-Pierre Sueur. Monsieur Marini, précédemment, tous les Français n'ont pas bénéficié des mesures fiscales que vous avez prises. Tout le monde le sait.

M. Philippe Marini. Ne mélangez pas tout !

M. Alain Vasselle, rapporteur. Vous faites de l'amalgame !

M. Jean-Pierre Sueur. Nous ne mélangeons pas tout. C'est vous qui parlez de « crédit d'impôt » et M. Dreyfus-Schmidt a bien démontré que nos concitoyens allaient comprendre tout à fait autre chose que ce que vous sous-entendez par cette appellation.

Enfin, monsieur le secrétaire d'Etat, vous êtes prudent et je vous en félicite. J'ai noté les propos que vous avez tenus tout à l'heure selon lesquels « les sommes qui sont aujourd'hui versées ne suffiront peut-être pas, mais (...) nous saurons prendre nos responsabilités ». Qu'est-ce que cela signifie ?

Vous nous avez expliqué que les sommes que vous prélevez étaient jusque-là inutilisées. Il y avait donc au sein de la sécurité sociale, en dépit du déficit de 14 milliards d'euros que connaît le régime général, des fonds qui étaient inemployés ! Cela tombe très bien. Vous proposez de les affecter à l'aide à l'acquisition d'une assurance complémentaire tout en admettant que cela ne suffira pas. Par conséquent, vous affirmez que vous saurez prendre vos responsabilités.

Quelles seront-elles? Reviendrez-vous sur les mesures de réduction de l'impôt sur le revenu pour que le budget de l'Etat vous aide à les assumer ou allez-vous en « remettre une louche » en ce qui concerne le recours au même financement ? La réponse à cette question aurait pour nous quelque intérêt.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Il mélange tout !

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 205.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 31 bis, modifié.

(L'article 31 bis est adopté.)

M. le président. La suite du débat est renvoyée à la prochaine séance.

Art. 31 bis (début)
Dossier législatif : projet de loi relatif à l'assurance maladie
Discussion générale