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25 novembre 2021 : Innovation en santé ( texte déposé au sénat - première lecture - exposé des motifs )

EXPOSÉ DES MOTIFS

Mesdames, Messieurs,

La présente proposition de loi a pour objet de renforcer l'évaluation éthique de la recherche en santé et d'améliorer les conditions d'accès aux thérapies innovantes, dans le prolongement des recommandations formulées par la commission des affaires sociales du Sénat dans ses rapports de juin 2018 sur l'accès précoce aux médicaments innovants1(*) et de juin 2021 sur l'innovation en santé2(*).

Dans cette logique, le titre Ier de la proposition de loi a pour objectif de réunir les conditions d'un développement optimal de la recherche en santé dans notre pays. Son chapitre Ier vise ainsi à rénover en profondeur les conditions d'examen des projets de recherche par les comités de protection des personnes (CPP) et leurs modalités de mise en oeuvre.

L'article 1er reprend des dispositions introduites par le député Cyrille Isaac-Sibille dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 visant à faciliter le déploiement d'essais cliniques en ambulatoire, en autorisant leur réalisation au domicile des participants aux recherches et en permettant au promoteur de désigner des investigateurs chargés de coordonner la recherche par site ou territoire, plutôt que par lieux.

L'article 2 prévoit de renommer les CPP « comités d'éthique de la recherche et de protection des personnes » : en effet, alors que la très grande majorité des pays européens privilégie l'expression « comités d'éthique » pour désigner les instances chargées d'évaluer le respect des principes éthiques par les projets de recherche biomédicale, l'absence du mot « éthique » dans l'appellation de ces comités en France a pu, selon un rapport de l'inspection générale des affaires sociales (IGAS) de janvier 20143(*), dérouter un certain nombre de promoteurs.

Afin de garantir la mise à la disposition des comités de moyens administratifs de fonctionnement suffisants ainsi qu'un lien permanent de leurs équipes avec la recherche clinique et universitaire, il est prévu, à l'article 3, de les rattacher systématiquement à un centre hospitalier universitaire (CHU). Certains CPP restent aujourd'hui rattachés à des centres hospitaliers ne disposant pas des moyens logistiques et de l'envergure nécessaires pour les accompagner efficacement dans l'examen de projets de recherche de plus en plus pointus.

Dans un souci d'amélioration des pratiques d'évaluation par les 39 CPP actuels, l'article 4 confie à la commission nationale des recherches impliquant la personne humaine le soin d'établir un référentiel d'évaluation commun à tous les CPP, de définir les bonnes pratiques garantissant le recours à l'expertise la plus pertinente en fonction de la spécialité concernée par le projet de recherche tout en veillant à la prévention des conflits d'intérêts, et de mettre à disposition de tous les CPP une liste réactualisée d'experts dans les différentes spécialités couvertes par les projets de recherche qu'ils ont à examiner. La commission sera, en outre, chargée de proposer aux membres des CPP des formations leur permettant de mieux appréhender les mécanismes d'action des innovations de rupture dans le domaine de la santé. Par ailleurs, il est institué, au sein de la commission, une fonction de déontologue de la recherche en santé, chargé de conseiller les comités sur les conditions garantissant le recours à l'expertise pertinente et le respect de la réglementation en matière de déontologie et de prévention des conflits d'intérêts.

Par analogie avec la plupart des pays européens ayant mis en place une accréditation de leurs comités d'éthique, l'article 5 prévoit leur évaluation périodique par les agences régionales de santé, selon une procédure établie par l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé et la commission nationale de la recherche impliquant la personne humaine. Les résultats de cette évaluation permettront au ministre chargé de la santé de se prononcer sur l'attribution ou le renouvellement éventuel de l'agrément de chaque comité.

Compte tenu de l'engorgement de l'ordre du jour des CPP consécutif à l'examen d'un nombre croissant de demandes de recherches non interventionnelles, il est proposé, à l'article 6, conformément aux recommandations de l'IGAS, de centraliser l'examen de ces projets au sein d'un seul comité d'éthique qui serait dénommé « comité d'éthique des recherches non interventionnelles, de protection des personnes et des données de santé ». Ce transfert permettra de décharger l'ordre du jour des autres comités d'éthique afin que ceux-ci puissent se consacrer pleinement à l'examen des projets de recherche interventionnelle. Sur le modèle des dispositions introduites par le député Cyrille Isaac-Sibille dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2022, Est également pérennisée, pour répondre aux situations d'urgence ou de menace sanitaire grave, la procédure accélérée qui a permis, pendant la crise sanitaire liée à la covid-19, au ministre de la santé de déroger au principe du tirage au sort des CPP et de désigner le comité devant se prononcer sur une recherche.

En outre, l'article 7 acte dans la loi la mise en place d'un portail unique, au niveau national, permettant la soumission centralisée du projet de recherche par le promoteur en vue de sa transmission à l'ANSM et au comité d'éthique qui peut, par le biais de ce portail, être désigné de façon aléatoire en tenant compte de sa disponibilité et de sa compétence. S'agissant spécifiquement des essais cliniques de médicaments, ce portail national préfigure le portail de l'Union européenne des demandes d'essais cliniques, en anticipation de l'entrée en vigueur du règlement européen de 2014 relatif aux essais cliniques de médicaments.

Afin de faciliter le recrutement par les comités d'éthique d'un secrétariat, de membres et d'experts, l'article 8 pose le principe d'une valorisation de la participation aux activités d'un comité d'éthique dans la carrière des intéressés lorsque ceux-ci relèvent de la fonction publique hospitalière ou de l'enseignement supérieur et de la recherche.

L'article 9 définit un cadre légal pour l'activité des comités d'éthique de la recherche, rattachés à des universités ou des organismes de recherche, qui sont chargés d'évaluer les projets de recherche en santé qui ne poursuivent pas des finalités biologiques ou médicales et qui ne relèvent donc pas des recherches impliquant la personne humaine.

L'article 10 prévoit, pour sa part, une simplification des modalités de versement des indemnités versées aux rapporteurs experts et aux membres des CPP par le recours au chèque emploi service universel, conformément aux recommandations de l'IGAS et du contrôle général économique et financier.

Par ailleurs, il est essentiel que la transformation de notre système de santé s'opère, notamment, par un changement de paradigme du suivi du patient : d'une vision strictement réactive, intervenant uniquement en aval de l'apparition des pathologies, la médecine doit agir en amont du risque. À cet égard, la prévention, l'identification des déterminants de santé (tels que l'environnement de vie ou la nutrition), sont consubstantiels à la construction de parcours de soins personnalisés, s'incarnant par une médecine « 4P » : préventive, prédictive, personnalisée et participative. Cet avènement de la santé personnalisée implique une mobilisation importante des ressources numériques à la disposition des professionnels de santé et des chercheurs, au premier rang desquelles se trouvent les données de santé.

Dans cette perspective, la création de la plateforme des données de santé (ou « Health Data Hub »)par la loi du 24 juillet 2019 a permis d'accélérer la numérisation du système de santé, en permettant de réunir, d'organiser et de mettre à disposition les données du système national des données de santé à des fins de recherche clinique ou de nouveaux usages numériques, telle que le développement des technologies algorithmiques d'intelligence artificielle. Parallèlement au déploiement des nouvelles technologies numériques, les progrès considérables en termes d'innovation thérapeutique apportés par la recherche publique et l'industrie pharmaceutique françaises constituent la seconde clé de maturation de la santé personnalisée. Le secteur de la recherche médicale et pharmacologique française est mondialement reconnu, dans des domaines de pointe tels que la cancérologie, la virologie, les neurosciences, et les outils technologique tels que biotechnologies, la robotique, l'imagerie 3D ou le diagnostic in vitro.

La santé personnalisée incarne de nouveaux espoirs, tant pour les patients atteints de pathologies rares et aux implications thérapeutiques complexes, que pour l'ensemble des assurés sociaux qui verraient la philosophie de leurs parcours de soins améliorées par l'individualisation des stratégies préventives et thérapeutiques. En ce sens, il est essentiel que la recherche médicale et la compréhension de la diversité des mécanismes d'une maladie donnée, spécifique d'un patient ou d'un groupe de patients, soient stimulées, et que l'accès aux innovations thérapeutiques et numériques soit garanti, tout en assurant un niveau élevé de pertinence d'utilisation et de protection des données de santé.

Le chapitre II du titre Ier comprend ainsi plusieurs dispositions visant à favoriser le développement de la recherche dans le domaine de la médecine personnalisée.

L'article 11 inscrit l'enjeu de la reconquête de la souveraineté sanitaire de la France comme un objectif majeur de la politique nationale de recherche. L'article 12 introduit dans le code de la santé publique le concept de médecine personnalisée et consacre la contribution de la recherche appliquée en santé aux progrès de la médecine personnalisée. L'article 13 engage le ministère chargé de la recherche et le ministère de la santé à réviser la stratégie nationale de recherche et la stratégie nationale de santé en y introduisant un chantier dédié à la santé personnalisée.

Le titre II de la proposition de loi comprend plusieurs dispositions visant à favoriser l'accès des patients à l'innovation.

L'article 14 vise à généraliser l'usage des solutions de diagnostic et de médecine génomique (tests ciblés/NGS) pour améliorer la prise en charge du patient et choisir le bon traitement au bon moment pour le bon patient. Cette disposition institue, pour tout nouveau cancer diagnostiqué chez un patient, un forfait « diagnostic cancer » finançant la recherche de biomarqueurs compagnons permettant d'identifier les éventuelles thérapies ciblées les plus pertinentes pour le patient.

L'article 15 confie à la Haute Autorité de santé (HAS) une mission de veille et de prospective sur le développement de produits de santé innovants, visant à anticiper l'arrivée sur le marché de nouvelles molécules, leurs impacts budgétaires potentiels, et préparer, en lien avec les ministères de la santé et de la sécurité sociale, les modes de financement adaptés. Il est également prévu de donner à la Haute Autorité de la souplesse dans son organisation en lui permettant par exemple de de créer, en son sein, une commission spécialisée chargée d'examiner les conditions de prise en charge d'actes innovants.

L'article 16 prévoit, à titre expérimental, que le comité économique des produits de santé (CEPS) pourra fonder le prix du médicament sur un autre critère, la valeur thérapeutique relative, qui serait soumis à des réévaluations périodiques en fonction des données de vie réelle collectées. La prise en charge de ces médicaments, y compris sur la liste en sus à l'hôpital, serait conditionnée à la collecte de ces données. Afin de rendre ce dispositif opérationnel, un mécanisme de récupération du différentiel de prix est envisagé en cas de révision du prix.

L'article 17 prévoit de déverrouiller l'accès à la liste en sus pour des médicaments présentant une amélioration du service médical rendu (ASMR) de niveau IV ou équivalent, afin de mieux s'adapter à la réalité de l'innovation, qui repose non seulement sur des progrès de rupture mais également sur des progrès incrémentaux.

Le titre III comprend plusieurs dispositions relatives au pilotage et à la régulation des données de santé.

L'article 18 vise à intégrer les données de santé en vie réelle dans l'évaluation de l'ASMR des médicaments innovants, afin de compléter les résultats en essais cliniques randomisés présentés par les industriels de santé, après mise sur le marché de leur traitement. La loi est ainsi modifiée pour inclure le principe d'une évaluation des prix des médicaments innovants sur la base des données en vie réelle.

L'objectif est de pouvoir, à terme, substituer à la politique traditionnelle de fixation d'un prix de référence par le CEPS une pratique de fixation d'un prix différentié sur la base de l'efficacité constatée en vie réelle pour chaque traitement. Par voie de conséquence, cette évolution instaurera une nouvelle relation entre les industriels de santé et le CEPS sur la base d'accords de prix différentiés, évolutifs, ajustés et révisés de manière dynamique en fonction de l'efficacité en vie réelle des traitements innovants et des tests compagnons sur les populations concernées, la finalité étant de permettre aux malades un accès précoce aux traitements innovants de dernière génération.

L'article 19 procède à la correction d'une erreur légistique intervenue lors de l'examen de la loi du 7 décembre 2020 d'accélération et de simplification de l'action publique : il rétablit l'article L. 1111-13 du code de la santé publique relatif à l'espace numérique de santé dans sa rédaction issue de la loi du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé, tout en reprenant la précision apportée par la loi du 7 décembre 2020 précitée, prévoyant l'intégration du dossier médical partagé dans l'espace numérique de santé.

L'article 20 prévoit d'intégrer dans les finalités du « Health Data Hub » l'évaluation de l'efficacité en vie réelle des traitements. Il pose ainsi le principe nécessaire d'une base de données en vie réelle qui serait indispensable à l'élaboration d'une évaluation dynamique des médicaments innovants et à la fixation d'accords de prix différentiés sur ces innovations thérapeutiques en fonction des usages constatés en vie réelle dans les stratégies thérapeutiques. L'accès aux données en vie réelle stockées dans le système national des données de santé (SNDS) est conditionné par la délivrance d'un rapport annuel d'impact et de pharmacovigilance rendu par les industries pharmaceutiques ayant accès à ces données à l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, analysant les effets de la prescription de leurs produits constatés via l'exploitation de ces données en vie réelle.

L'article 21 vise à circonscrire le traitement des données de santé par les organismes de complémentaire santé aux seules fins de remboursement des soins. Les données qui leur sont transmises ne doivent pas leur permettre d'appliquer des majorations sur les contrats d'assurance-maladie en fonction des données relatives à un état de santé, ni conditionner les choix thérapeutiques et médicaux.

L'article 22, suivant une recommandation récemment émise par la commission nationale de l'informatique et des libertés (CNIL), entend optimiser la sécurisation des données de santé stockées sur la plateforme des données de santé, en réservant leur hébergement et leur gestion à des opérateurs dont la domiciliation juridique et commerciale relève de la juridiction de l'Union européenne. Cette disposition vise notamment à ce que des entreprises soumises à des juridictions extra-européennes autorisant la communication des données hébergées aux autorités publiques ne puissent être en charge de la gestion du fichier de données constitué par le Health Data Hub.

L'article 23 vise à gager les éventuelles conséquences financières découlant de la présente proposition de loi.

Tel est l'objet de la proposition de loi que nous vous demandons d'adopter.


* 1 Rapport d'information n° 569 (2017-2018) de M. Yves Daudigny et Mmes Catherine Deroche et Véronique Guillotin, intitulé Médicaments innovants : consolider le modèle français d'accès précoce, fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale et de la commission des affaires sociales, déposé le 13 juin 2018.

* 2 Rapport d'information n° 708 (2020-2021) de Mmes Annie Delmont-Koropoulis et Véronique Guillotin, intitulé Refonder l'écosystème français et européen de l'innovation en santé, fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 23 juin 2021.

* 3 Évolution des comités de protection des personnes (CPP) évaluant les projets de recherche impliquant la personne humaine, après la loi « Jardé » du 5 mars 2012, rapport n° 2013-103R de l'inspection générale des affaires sociales, janvier 2014.