Question de M. TRUCY François (Var - RI) publiée le 14/09/2000
M. François Trucy attire l'attention de Mme le secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés sur l'une des spécialités médicales les plus importantes, la gynécologie médicale. Il constate que la gynécologie médicale joue un rôle fondamental dans notre système de santé, qu'il s'agisse d'information, de prévention, de contraception, de dépistage des cancers féminins ou des traitements médicaux. Il précise que c'est une médecine de proximité, peu coûteuse car préventive. Il insiste sur le fait que grâce à l'excellente gynécologie médicale française, le bilan sanitaire dans notre pays depuis vingt ans, s'est largement amélioré dans les domaines de stérilité, des GEU, des cancers, des salpingites aiguës. Il s'interroge sur les raisons pour lesquelles, malgré un bilan digne d'éloges, les pouvoirs publics ont supprimé l'enregistrement de cette spécialité il y a treize ans et se montrent réticents à le rétablir. La réforme proposée par le Gouvernement perpétue la situation existante et ne donne pas de garantie sur une spécialité à part entière, distincte de la gynéco-obstétrique. Pourtant, le CNESER (Conseil national de l'enseignement supérieur et de la recherche) s'est prononcé clairement par deux fois en faveur des demandes du comité. Il s'inquiète des conséquences qu'entraînerait le refus du Gouvernement de recréer cette spécialité de gynécologue médical ne concernant qu'un nombre réduit d'internes (il en faudrait 80 par an pour garantir le nombre actuel de gynécologues médicaux dans l'avenir). Il souligne que le nombre de praticiens expérimentés continue à fondre alors qu'il est déjà insuffisant. Il rappelle que s'il est un domaine médical où l'accès au médecin est particulièrement délicat, c'est celui de cette spécialité où la timidité, la crainte et l'ignorance réclament un contact particulier et exigeant, et un accès facile. Cet accès direct au gynécologue médical reste le meilleur moyen susceptible de créer la confiance. Encore faut-il qu'il soit explicitement précisé dans un texte réglementaire ou législatif qui légalise cet accès sans ambiguïté. Il souligne que l'émotion, face aux menaces qui pèsent sur cet exercice médical, a créé une mobilisation massive des femmes (un million de signatures) et des syndicats médicaux. Il rappelle que le CNESER lui-même a clairement exprimé un avis solidaire de ces réclamations. En conséquence, il lui demande les réponses qu'elle compte apporter à celles et ceux qui lui demandent : de rétablir un enseignement de gynécologie médicale, une spécialité et un diplôme distincts de celui de gynécologie obstétricienne, afin de garantir la pérennité de cette spécialité ; de doter cet enseignement des postes des PU-PH nécessaires dès maintenant ; de décider un quota de 80 internes par an de la spécialisation dans cette spécialité ; de fonder, dans les textes adéquats, l'autorisation de la consultation directe même en cas d'existence d'un médecin référent.
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Réponse du ministère : Santé publiée le 28/12/2000
Réponse. - Tout d'abord la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés tient à réaffirmer son attachement, ainsi que celui de l'ensemble du Gouvernement, non seulement au maintien de la gynécologie médicale, mais à son confortement compte tenu de l'importance de cette spécialité dans la prise en compte des besoins de santé des femmes. Un nouveau diplôme de gynécologie obstétrique et gynécologie médicale est accessible aux étudiants depuis cette rentrée 2000. Le contenu en est paru au Journal officiel le 17 août dernier. Ce DES comprend trois années de tronc commun suivies de deux années de formation professionnelle soit à la gynécologie médicale, soit à la gynécologie obstétrique. Les maquettes de formation pratique et théorique de ce diplôme ont été élaborées par un comité de suivi comprenant des représentants de tous les partenaires concernés (professionnels, comité de défense santé des femmes, ministère de la santé, ministère de l'éducation nationale). La formation théorique comprend dorénavant des enseignements communs, dont des modules de formation classique à la gynécologie (grossesse normale et pathologique, accouchement normal et pathologique, médecine de la reproduction, orthogénie, etc.) ainsi que des modules plus nouveaux comme éthique, droit et responsabilité médicale en gynécologie ou économie de la santé. Elle comprend aussi des enseignements spécifiques comme par exemple, pour l'option gynécologique et mammaire ; ou pour l'option gynécologie médicale : biochimie et physiologie hormonale ou oncologie médicale. Pour ce qui est de la formation pratique, les internes choisissant l'option gynécologie médicale n'ont plus que deux semestres obligatoires à effectuer en obstétrique ou chirurgie. Parmi les huit autres semestres de stages pratiques qu'ils ont à valider, trois sont à choix libre : l'étudiant peut choisir de les valider dans un service exerçant une toute autre spécialité. Pour les internes de l'option gynécologie obstétrique, deux semestres sont à choix entièrement libre et deux sont à valider dans des services agréés pour des disciplines chirurgicales proches : chirurgie générale, viscérale ou urologique. Cette réforme mise en uvre fait sans conteste de la gynécologie médicale une spécialité d'exercice à part entière, exactement au même titre que la gynécologie obstétrique. Simplement, compte tenu de la grande imbrication et complémentarité des aspects médicaux et chirurgicaux de cette discipline, il est apparu nécessaire que tous, gynécologues médicaux et gynécologues obstétriciens, puissent réellement en appréhender tous les aspects. C'est pourquoi après plusieurs mois de consultation interne il a été décidé de maintenir ces deux options de formation à l'intérieur d'un DES unique médico-chirurgical qui porte les deux options au même niveau de reconnaissance hospitalo-universitaire. En cela, ce nouveau DES de gynécologie obstétrique et gynécologie médicale est une réelle innovation qui servira de modèle dans les années qui viennent à l'élaboration d'autres cursus de formation dans des disciplines dont les aspects médicaux et chirurgicaux sont maintenant intimement mêlés. En ce qui concerne le nombre de stages d'internes ouverts à l'option médicale, il sera de 45 dès la rentrée 2000. Il atteindra 55 en 2001 et 70 en 2002. Il sera donc d'un tiers des effectifs globaux réservés pour la gynécologie obstétrique. Ultérieurement, si l'effectif global des spécialistes continue à augmenter, celui des gynécologues médicaux fera de même. Une circulaire précisera aux préfets, année après année, le nombre de postes d'internes à affecter par région à chacune des deux options. S'agissant de l'enseignement, il sera assuré par des spécialistes de chacune des spécialités abordées, et notamment par des gynécologues médicaux. Des postes de chefs de clinique et d'agrégés seront affectés pour ce faire à la gynécologie médicale, en proportion du nouveau quota d'internes. Enfin, pour ce qui est du libre accès au gynécologue, la secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés tient à revenir sur cette question afin de la clarifier. Le mécanisme du médecin référent est une option offerte pour garantir un meilleur suivi à l'usager. Il ne s'impose à aucun(e) assuré(e). Avant de s'y engager, une femme peut faire valoir auprès de son futur médecin référent sa volonté de continuer à consulter régulièrement et librement son gynécologue médical. D'autre part, si une assurée a choisi de s'engager dans le dispositif du médecin référent, elle peut à tout moment aller consulter directement un gynécologue médical comme tout autre spécialiste de son choix, sans en aviser préalablement son médecin référent. Dans ce cas, elle sera remboursée dans les conditions de droit commun par la sécurité sociale, mais ne pourra pas exiger de bénéficier du tiers payant. Si le médecin référent était en désaccord avec la patiente sur cette initiative, il pourrait demander à ce que soit mis fin à l'option " médecin référent ". Mais, de son côté, l'assurée peut, elle aussi, demander à tout moment à sa caisse de changer de médecin référent. C'est sa liberté et cette liberté n'est pas menacée.
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