Question de M. MARQUÈS René (Pyrénées-Orientales - UC) publiée le 10/01/2001
M. René Marques appelle l'attention de Mme le secrétaire d'Etat à la santé et aux handicapés sur le problème de la dialyse en France. Il lui indique qu'aujourd'hui les traitements de dialyse dits " hors centre ", c'est-à-dire à domicile et dans les centres d'autodialyse, ont été largement développés et ont permis un moindre coût de cette pathologie lourde. Il lui rappelle que la nécessité d'augmenter le nombre de postes de dialyse en centre, soumis à la régulation par la carte sanitaire, vient d'être reconnue, puisqu'un indice des besoins plus large a été décidé par le secrétariat d'Etat à la santé et aux handicapés en août 1999. Or, il lui indique que la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM), dans les dernières propositions adoptées par le conseil d'administration au cours de sa séance du7 novembre 2000, propose à l'agrément du ministre des mesures de diminution de la valeur de l'acte de surveillance en hémodialyse. En allant jusqu'au bout d'une logique de régulation strictement comptable, il lui fait observer que la CNAM ne prend pas en compte les besoins de santé publique de la population, puisque le traitement par hémodialyse est indispensable à la vie de ces populations fragiles. Il lui précise que la mesure de baisse de l'honoraire de surveillance d'hémodialyse représente 5,5 % de décote, après une décote de 7,5 % intervenue il y a à peine plus de trois ans pour le même acte médical. Il lui rappelle que l'acte de surveillance d'hémodialyse constitue 90 % environ du chiffre d'affaires des néphrologues qui verraient ainsi leur spécialité touchée par une décote de 13 % en trois ans. Il lui fait observer que cette évolution ne fait que correspondre à un besoin de santé publique et touche une spécialité médicale très astreignante. C'est la raison pour laquelle il lui demande quelles mesures elle compte prendre pour remédier à cette situation inacceptable, s'agissant d'un problème visant à la défense de la qualité des soins apportés au patient et d'une réponse à un besoin en terme de santé publique, dont ni les professionnels concernés ni les patients ne sauraient être les victimes.
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Réponse du ministère : Droits des femmes publiée le 31/01/2001
Réponse apportée en séance publique le 30/01/2001
M. René Marquès. Madame la secrétaire d'Etat, nous savons tous que la France a été un
pays pionnier en matière d'hémodialyse et d'épuration extra-rénale, à telle enseigne que, à
l'heure actuelle, un tiers des patients - dont, nous le savons tous, la vie est menacée - sont
traités hors hospitalisation, souvent à domicile, ou dans des centres d'hémodialyse.
Chaque année, le nombre de ces patients augmente en raison de l'allongement de leur durée
de vie et du fait des performances des techniques médicales. Et aujourd'hui, il est nécessaire
d'augmenter le nombre des postes de dialyse en centres.
La carte sanitaire devrait prendre en compte cette nécessité. Mais la Caisse nationale
d'assurance maladie, dans une décision récente, a proposé des mesures pour diminuer le
coût dans ces centres, qui est pourtant moins élevé qu'à l'hôpital.
En fait, la baisse des honoraires qui a été proposée par la Caisse nationale d'assurance
maladie représente, au total, 12,5 % depuis trois ans, et les néphrologues sont très inquiets.
Cette décision de la CNAM découle de l'augmentation continue du nombre des malades. De
4,5 % à 6 % tous les ans, sur une à deux décennies, cela représente des sommes
importantes, qui alarment la CNAM.
Que va-t-il se passer, dans la mesure où il n'est pas possible de maintenir la situation en
l'état et où l'on craint même une baisse de l'activité des néphrologues ? Pourquoi
connaissons-nous actuellement une situation de pénurie alors que l'hémodialyse est
indispensable à la vie de malades fragilisés, souvent en attente d'une greffe rénale, que les
besoins sont flagrants et que l'on ne constate pas, comme dans certains autres secteurs
médicaux, une course à la multiplication des actes de la part des professionnels, qui seraient
alors répréhensibles aux yeux de la loi ?
Si l'on établit une comparaison avec ce qui se pratique aux Etats-Unis, on voit que la
mortalité et la morbidité des patients soumis à une hémodialyse y sont pratiquement doubles
de ce que nous constatons en France, parce que le ratio patients par médecin est très
largement supérieur à ce qu'il est chez nous.
Madame la secrétaire d'Etat, il s'agit de défendre la qualité des soins et, par ailleurs,
d'apporter une réponse à un besoin réel en termes de santé publique. Ni les professionnels
concernés ni les patients ne sauraient être les victimes de cette situation.
M. le président. La parole est à Mme le secrétaire d'Etat.
Mme Nicole Péry, secrétaire d'Etat aux droits des femmes et à la formation professionnelle.
Monsieur le sénateur, les dépenses déléguées dont la CNAM a la responsabilité de la
gestion ont connu une évolution importante au cours de l'année 2000.
Dans ce contexte, la CNAM n'a pour autant proposé la baisse que de quatre cotations
concernant les spécialités ayant enregistré les plus fortes tendances à la hausse dans le
cadre du troisième rapport d'équilibre du 15 novembre, qui a été transmis au Parlement ainsi
qu'aux ministres concernés. Ces mesures ont été approuvées par les ministres compétents
et ont fait l'objet d'une publication au Journal officiel du 2 décembre 2000.
Parmi ces mesures figure la baisse relative à la cotation de l'acte de surveillance des
séances d'hémodialyse. Il n'est pas acceptable de laisser affirmer que cette baisse remettrait
en cause le dispositif de prise en charge des dialysés en France ou les actes médicaux
effectués par les néphrologues concernant ces patients.
Je rappelle que l'accord conclu en 1996 entre la CNAM et les syndicats de néphrologues
posait déjà le principe d'une nouvelle baisse de cotation. Au demeurant, la baisse proposée
en novembre 2000, comme celle qui avait été opérée en janvier 1997, est apparue justifiée par
le niveau élevé de la cotation. En effet, compte tenu de l'évaluation des conditions de
réalisation de certains actes et, notamment, de l'amélioration du matériel et des techniques
d'hémodialyse, la charge de surveillance pour les malades les moins lourds s'est vue
relativement réduite au fil des ans.
Enfin, il importe de noter que cette mesure représentait une baisse de 0,95 % des honoraires
perçus par les néphrologues en 1998 et que l'augmentation de leurs honoraires estimée par la
CNAM serait, pour 2000, de l'ordre de 4,6 %, avant application de cette baisse.
Par ailleurs, la mesure a une contrepartie positive, puisqu'il est envisagé d'affecter les
économies ainsi obtenues à un fonds de restructuration qui serait géré en partenariat avec les
professionnels des disciplines intéressées. Les modalités de création de ce fonds sont en
cours d'étude avec la CNAM.
Tels sont, monsieur le sénateur, les éléments de réponse que je suis en mesure de vous
apporter aujourd'hui.
M. René Marquès. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Marquès.
M. René Marquès. Je ne vous réponds que d'un mot, madame le secrétaire d'Etat, pour
attirer rapidement votre attention sur deux problèmes : d'une part, le manque de postes
d'hémodialyse et, d'autre part, le traitement des malades hors hospitalisation, pour lesquels
l'intervention financière de la CNAM n'est pas ce qu'elle serait si ces malades étaient tous
traités en milieu hospitalier.
Par ailleurs se pose un problème économique.
Madame le secrétaire d'Etat, le Languedoc-Roussillon, que je représente dans cette
assemblée, enregistre, dans le domaine du tourisme, beaucoup de « pertes » de patients
susceptibles de passer des vacances dans le sud de la France. En effet, avant de venir, ces
derniers se renseignent sur les possibilités d'hémodialyse et ils estiment que les moyens
sont insuffisants pour assurer leurs besoins. N'oublions pas que l'hémodialyse nécessite que
le patient soit, pratiquement deux ou trois fois par semaine, relié à une machine qui
fonctionne toute seule. Un contrôle médical est assuré, contre lequel la CNAM s'est élevée,
vous l'avez évoqué, et je vous remercie des précisions que vous m'avez données. Par
conséquent, si des mesures étaient prises pour remédier à ce manque de moyens sur les
plans numérique et volumétrique, elles offriraient probablement des possibilités différentes
aux régions pour lesquelles le facteur économique est en jeu.
La légitime revendication des néphrologues doit être prise en compte par la CNAM. Il n'y a ni
course au rendement, ni multiplication des actes. Les légitimes contestations des
néphrologues méritent donc l'attention de la CNAM.
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