Question de M. SIGNÉ René-Pierre (Nièvre - SOC) publiée le 28/04/2005
M. René-Pierre Signé attire l'attention de M. le ministre des solidarités, de la santé et de la famille sur la situation des établissements hospitaliers publics. Les hôpitaux publics n'ont pas les moyens de faire face aux contraintes budgétaires auxquelles ils sont exposés pour 2005. Une stricte reconduction des moyens qui leur sont alloués aboutira à une hausse mécanique de 4,74 % des dépenses. Dans ces conditions, l'augmentation accordée par les pouvoirs publics entraînera des déficits qui prendront la forme de reports de charges massifs. En outre, l'entrée en vigueur, depuis le 14 janvier dernier, du système de tarification T2A qui prévoit, dans le cadre de la réforme Hôpital 2007, d'adosser les ressources des établissements hospitaliers à leur volume d'activité, aggrave la situation. En effet, le manque de transparence et l'absence de visibilité dans sa mise en oeuvre concrète sont de nature à compromettre la réforme engagée. Cette tarification à l'activité en s'appuyant sur une convergence des tarifs accélère la baisse des budgets de manière insoutenable en zone rurale où la rotation des lits médicaux occupés est plus lente que dans les centres hospitaliers urbains. En conséquence, il aimerait savoir si le Gouvernement entend offrir des garanties budgétaires aux établissements hospitaliers publics et s'il compte engager une évaluation de la mise en place de la réforme de la tarification à l'activité.
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Transmise au Ministère de la santé et des solidarités
Réponse du Ministère de la santé et des solidarités publiée le 12/01/2006
L'attention du ministre des solidarités, de la santé et de la famille a été appelée sur le financement de l'hospitalisation publique en 2005 et les modalités de la réforme du financement lié au passage à la tarification à l'activité. En ce qui concerne le financement de l'hospitalisation publique en 2005 que certaines organisations représentant les établissements de santé jugent insuffisant, indiquant qu'un taux de progression des ressources financières supérieur à 5 % serait nécessaire pour couvrir l'évolution des dépenses, le taux prévisionnel d'évolution de la part hospitalière de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie a été fixé à 3,6 % pour 2005. Il convient de rappeler que ce taux d'évolution est cohérent avec celui de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie limité à 3,2 % dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 qui doit assurer le retour à l'équilibre de l'assurance maladie. Il correspond en effet à un effort pour les établissements de santé qui doivent contribuer à cet objectif majeur de retour à l'équilibre de l'assurance maladie, notamment grâce à la réalisation d'économies sur les achats hospitaliers. Il convient d'insister sur le fait que ce taux prévisionnel de 3,6 % reste très largement supérieur à la croissance prévisible du produit intérieur brut pour 2005, évaluée à 1,5 % par l'INSEE dans sa note de conjoncture de juin 2005. Il reste que ce taux de 3,6 % permet effectivement de couvrir l'ensemble des facteurs d'évolution des dépenses, notamment de personnel : mesures salariales générales telles qu'elles sont actuellement arrêtées, achèvement du financement de la RTT médicale et mesures nouvelles adoptées dans le cadre de la réforme des retraites. La marge dégagée par le taux de croissance de l'objectif permettra de financer en même temps la tranche annuelle 2005 des plans de santé publique (cancer, urgences, maladies rares, périnatalité et santé mentale). En ce qui concerne la mise en oeuvre de la réforme du financement de l'hospitalisation publique, il est normal qu'elle soulève des interrogations même si l'ensemble de ses modalités d'application figuraient dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 du 19 décembre 2003. La campagne budgétaire et tarifaire 2005 est en effet très différente des précédentes. Depuis cette année, les budgets de l'ensemble des établissements de santé, publics et privés, sont déterminés non selon un montant de dépenses dites « encadrées » arrêtées par l'agence régionale de l'hospitalisation mais selon les ressources dont ils pourront disposer et qui dépendent en partie, pour ceux qui réalisent une activité de médecine, de chirurgie, d'obstétrique et d'odontologie, de leur volume d'activité. Cette logique nouvelle constitue un premier changement majeur, de nature à désorienter certains acteurs du monde hospitalier. Le second changement majeur est constitué par la part croissante de ressources non fixées a priori mais déterminées par l'activité effectivement réalisée par l'établissement et donc par nature conditionnelles et incertaines, au contraire des dotations arrêtées par les agences régionales de l'hospitalisation. Ce double changement a pu faire encourir à la réforme le reproche de complexité et d'opacité. Par ailleurs, ménager une phase de transition a impliqué de faire coexister deux systèmes de financements obéissant à des logiques différentes : des dotations fixées par les agences régionales de l'hospitalisation et des ressources liées à l'activité. Il est en effet évident que l'ambitieuse réforme de la tarification à l'activité ne peut s'appliquer sans tenir compte des situations existantes. En particulier, les ressources des établissements de santé ne peuvent être modifiées trop brutalement d'une année sur l'autre. De ce fait, dans la phase de transition actuelle, la réforme, simple dans son principe, est d'application complexe. En outre, l'intégration et le traitement exhaustif de très nombreuses données ont conduit à des retards dans sa mise en oeuvre initiale cette année. La réforme de la tarification à l'activité, comme celle de l'assurance maladie introduite par la loi du 13 août 2004, donnera évidemment lieu à une évaluation. Cette évaluation ne peut cependant intervenir alors que la réforme est encore à son début.
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