Question de Mme ALQUIER Jacqueline (Tarn - SOC) publiée le 09/06/2005
Mme Jacqueline Alquier attire l'attention de M. le ministre de la santé et des solidarités sur la situation très préoccupante des hôpitaux publics qui traversent aujourd'hui une crise profonde due à la fois à leur sous-financement et aux difficultés de mise en oeuvre de la réforme de la tarification à l'activité. Selon la Fédération hospitalière de France, la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer, les conférences des directeurs et de présidents de commission médicale d'établissement des centres hospitaliers et des centres hospitaliers universitaires, les dépenses autorisées des budgets hospitaliers augmentent seulement de 3,6 % alors que la simple reconduction de l'activité en 2005 conduit à une augmentation mécanique de leurs besoins de financement de 5 %. Ils ont demandé la saisine du comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie créé par la loi réformant l'assurance maladie du 13 août 2004, chargé d'alerter le Parlement et les caisses nationales d'assurance maladie en cas d'évolution des dépenses incompatibles avec l'objectif national voté. L'augmentation des salaires de la fonction publique, bien que légitime, risque d'aggraver encore la situation et ne pourra être réalisée qu'au détriment d'autres charges. Au-delà de cette crise budgétaire, ce sont les modalités de mise en oeuvre de la réforme de la tarification à l'activité qui suscitent de plus en plus l'inquiétude des hospitaliers. Sans remettre en cause les principes de la réforme, il apparaît que les modalités concrètes de mise en place posent des problèmes susceptibles d'entraîner l'échec de la réforme elle-même. Un des problèmes majeurs est celui des tarifs : la baisse constatée est bien supérieure à celle annoncée et, parallèlement à cette baisse des tarifs du secteur public, on assiste à une progression des tarifs des établissements de secteur commercial... L'enveloppe destinée à compenser les missions particulières liées à l'exercice du service public correspond à une liste de missions incomplète et ne retient pas la demande de prise en compte du surcoût lié aux capacités d'accueil pour faire face à des situations exceptionnelles (épidémies, aléas climatiques...). De manière globale, une grande opacité règne dans la mise en oeuvre de la réforme et les modalités de calcul nécessaires à la bonne compréhension des tarifs des groupes homogènes de séjour ne sont toujours pas disponibles. Ainsi, la communauté hospitalière ne perçoit plus le sens d'une réforme dont les modalités techniques de mise en oeuvre deviennent de plus en plus incompréhensibles. Cette opacité pose un problème démocratique pour des dépenses représentant près de 1 000 euros par Français et par an. C'est pourquoi elle lui demande qu'une évaluation de la réforme soit rapidement menée et qu'un projet de loi de financement de la sécurité sociale rectificatif soit débattu dans les meilleurs délais afin de mettre en place les ajustements qui s'imposeront, et notamment les modalités de convergence entre les secteurs public et privé.
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Réponse du Ministère de la santé et des solidarités publiée le 12/01/2006
L'attention du ministre de la santé et des solidarités a été appelée sur le financement de l'hospitalisation publique en 2005. En ce qui concerne le financement de l'hospitalisation publique en 2005, que certaines organisations représentant les établissements de santé jugent insuffisant, indiquant qu'un taux de progression des ressources financières supérieur à 5 % serait nécessaire pour couvrir l'évolution des dépenses, le taux prévisionnel d'évolution de la part hospitalière de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie a été fixé à 3,6 % pour 2005. Il convient de rappeler que ce taux d'évolution est cohérent avec celui de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, limité à 3,2 % dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, qui doit assurer le retour à l'équilibre de l'assurance maladie. Il correspond en effet à un effort pour les établissements de santé, qui doivent contribuer à cet objectif majeur de retour à l'équilibre de l'assurance maladie, notamment grâce à la réalisation d'économies sur les achats hospitaliers. Il convient d'insister sur le fait que ce taux prévisionnel de 3,6 % reste très largement supérieur à la croissance prévisible du produit intérieur brut pour 2005, évaluée à 1,5 % par l'INSEE dans sa note de conjoncture de juin 2005. Il reste que ce taux de 3,6 % permet effectivement de couvrir l'ensemble des facteurs d'évolution des dépenses, notamment de personnel : mesures salariales générales telles qu'elles sont actuellement arrêtées, achèvement du financement de la RTT médicale et mesures nouvelles adoptées dans le cadre de la réforme des retraites. La marge dégagée par le taux de croissance de l'objectif permettra de financer en même temps la tranche annuelle 2005 des plans de santé publique (cancer, urgences, maladie rares, périnatalité et santé mentale). Des représentants du monde hospitalier ont demandé le dépôt d'un projet de loi de financement de la sécurité sociale rectificative et la saisine du comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie. Le comité d'alerte, créé par la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie, a rendu son premier avis le 31 mai 2005. Après avoir analysé les informations disponibles et entendu les experts de l'administration et des caisses nationales, le comité a considéré qu'à la date de cet avis et au vu des tendances du début de l'année le respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie hospitalier fixé pour 2005, soit 134,9 milliards d'euros, paraissait possible. Le comité a considéré que dès lors, il n'y avait pas lieu de mettre en oeuvre la notification prévue en cas de risque sérieux de dépassement de l'objectif de plus de 0,75 %. Le comité a certes souligné la fragilité des données disponibles à cette date et la grande incertitude qui entoure la prévision des dépenses, incertitude qu'il a jugé aggravée cette année par la difficulté d'évaluer tous les effets de la réforme de l'assurance maladie et par les perturbations résultant de l'instauration de la tarification à l'activité dans les établissements de santé. En ce qui concerne les tarifs des groupes homogènes de séjour (GHS), le perfectionnement du modèle de la T2A entre 2004 et 2005 par l'introduction de suppléments pour certaines activités, dont la réanimation, par la réévaluation de certains forfaits et, surtout, par une meilleure prise en compte des missions d'intérêt général assurées par les établissements a conduit, à enveloppe constante, à revoir les tarifs des GHS à la baisse. Si l'introduction de suppléments et le choix de payer en sus des tarifs certains dispositifs médicaux a conduit à de fortes baisses pour certains tarifs de GHS - jusque 40 %, - il reste que l'enveloppe constituée par les produits des GHS et des suppléments diminue effectivement de 2,8 % avant application des mesures nouvelles pour 2005, comme cela avait été indiqué par les services du ministère de la santé et des solidarités. Il convient d'insister sur le fait que la baisse apparente des seuls tarifs des GHS - en moyenne environ 8,5 % - correspond bien à un réajustement du modèle dans sa phase de démarrage : elle trouve sa compensation dans l'augmentation importante des suppléments, d'une part, et des ressources des enveloppes « missions d'intérêt général et aide à la contractualisation (MIGAC) » et des forfaits annuels (urgences notamment), d'autre part. A activité prévisionnelle inchangée, en intégrant l'ensemble des ressources dans le calcul, les établissements bénéficieront en 2005, au terme de l'exercice budgétaire, de ressources supérieures à leur niveau de 2004. Afin de répondre aux critiques dont elles ont pu faire l'objet, les modalités de calculs des tarifs ont été communiquées aux experts des fédérations représentant les établissements de santé. En ce qui concerne l'évolution comparée des tarifs des groupes homogènes de séjour (GHS) pour le secteur public et le secteur privé commercial et la convergence tarifaire entre établissements anciennement financés par dotation globale et établissements anciennement sous objectif quantifié national, il faut rappeler qu'il correspond à un engagement politique fort affirmé par le Parlement et inscrit dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005 qu'il appartient au Gouvernement de mettre en oeuvre dès cette année. Il convient de préciser sur ce point que les établissements privés commerciaux sont, depuis le 1er mars 2005, dans le système de T2A à 100 %. L'échelle et la valorisation de leurs GHS leur sont propres. Une étude de coût est en cours de réalisation, appliquée à un échantillon d'établissements privés et publics, avec une méthodologie commune d'élaboration de comptabilité analytique. Ses résultats seront connus en 2007. Cette étude permettra de poursuivre, à partir de 2008, le processus de convergence, toutes choses égales par ailleurs, des modalités de financement et des tarifs entre secteurs public et privé sur des bases solides et validées scientifiquement. Par ailleurs, le ministère de la santé et des solidarités va confier à l'inspection générale des affaires sociales une mission portant sur les modalités, les fondements méthodologiques et le calendrier du processus de convergence. La réforme de la tarification à l'activité, comme celle de l'assurance maladie introduite par la loi du 13 août 2004, donnera évidemment lieu à une évaluation. Cette évaluation ne peut cependant intervenir alors que la réforme est encore à son début.
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