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Situation des hôpitaux publics

12e législature

Question écrite n° 18398 de M. Jean-Pierre Bel (Ariège - SOC)

publiée dans le JO Sénat du 30/06/2005 - page 1750

M. Jean-Pierre Bel attire l'attention de M. le ministre de la santé et des solidarités sur les vives inquiétudes des hôpitaux publics. La Fédération hospitalière de France, la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer et les conférences de directeurs et de présidents des commission médicale d'établissement des centres hospitaliers et de centres hospitaliers universitaires tirent la sonnette d'alarme quant à leur financement et aux difficultés de mise en oeuvre de la réforme de la tarification à l'activité. Les représentants de la communauté hospitalière publique dénoncent la situation « intenable » des budgets hospitaliers dont les dépenses autorisées vont augmenter de seulement 3,6 % alors que la simple reconduction de leur activité en 2005 conduit à une augmentation mécanique de leurs besoins de financement à + 5 %. Au-delà de ces difficultés de budget, ce sont les modalités de mise en oeuvre de la réforme de la tarification à l'activité qui suscitent leur inquiétude du fait d'absence de visibilité dans la mise en oeuvre de cette réforme et le manque de transparence dans la détermination des enveloppes et des tarifs. D'autre part, la publication de la circulaire fixant les budgets et les tarifs 2005 pour les hôpitaux n'a fait que confirmer les inquiétudes dans les établissements hospitaliers. Face à ces difficultés, la communauté hospitalière est démobilisée et ne perçoit plus le sens d'une réforme dont les modalités techniques de mise en oeuvre deviennent de plus en plus incompréhensibles. Compte tenu de ces observations, il demande si le Gouvernement entend remédier aux difficultés budgétaires des hôpitaux publics par l'élaboration dans les meilleurs délais d'un projet de loi de financement de la sécurité sociale rectificatif.



Réponse du Ministère de la santé et des solidarités

publiée dans le JO Sénat du 12/01/2006 - page 113

L'attention du ministre de la santé et des solidarités a été appelée sur le financement de l'hospitalisation publique en 2005 et les modalités de la réforme du financement lié au passage à la tarification à l'activité. En ce qui concerne le financement de l'hospitalisation publique en 2005, que certaines organisations représentant les établissements de santé jugent insuffisant, indiquant qu'un taux de progression des ressources financières supérieur à 5 % serait nécessaire pour couvrir l'évolution des dépenses, le taux prévisionnel d'évolution de la part hospitalière de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie a été fixé à 3,6 % pour 2005. Il convient de rappeler que ce taux d'évolution est cohérent avec celui de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, limité à 3,2 % dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2005, qui doit assurer le retour à l'équilibre de l'assurance maladie. Il correspond en effet à un effort pour les établissements de santé, qui doivent contribuer à cet objectif majeur de retour à l'équilibre de l'assurance maladie, notamment grâce à la réalisation d'économies sur les achats hospitaliers. Il convient d'insister sur le fait que ce taux prévisionnel de 3,6 % reste très largement supérieur à la croissance prévisible du produit intérieur brut pour 2005, évaluée à 1,5 % par l'INSEE dans sa note de conjoncture de juin 2005. Il reste que ce taux de 3,6 % permet effectivement de couvrir l'ensemble des facteurs d'évolution des dépenses, notamment de personnel : mesures salariales générales telles qu'elles sont actuellement arrêtées, achèvement du financement de la RTT médicale et mesures nouvelles adoptées dans le cadre de la réforme des retraites. La marge dégagée par le taux de croissance de l'objectif permettra de financer aussi la tranche annuelle 2005 des plans de santé publique (cancer, urgences, maladie rares, périnatalité et santé mentale). En ce qui concerne la mise en oeuvre de la réforme du financement de l'hospitalisation publique, il est normal qu'elle soulève des interrogations. La campagne budgétaire et tarifaire 2005 est en effet très différente des précédentes. Depuis cette année, les budgets de l'ensemble des établissements de santé, publics et privés, sont déterminés non selon un montant de dépenses dites « encadrées », arrêtées par l'agence régionale de l'hospitalisation, mais selon les ressources dont ils pourront disposer et qui dépendent en partie, pour ceux qui réalisent une activité de médecine, de chirurgie, d'obstétrique et d'odontologie, de leur volume d'activité. Cette logique nouvelle constitue un premier changement majeur. Le second changement majeur est constitué par la part croissante de ressources non fixées a priori mais déterminé par l'activité effectivement réalisée par l'établissement, et donc par nature conditionnelles et incertaines, au contraire des dotations arrêtées par les agences régionales de l'hospitalisation. Ce double changement a pu faire encourir à la réforme le reproche de complexité et d'opacité. Par ailleurs, ménager une phase de transition a impliqué de faire coexister deux systèmes de financements obéissant à des logiques différentes : des dotations fixées par les agences régionales de l'hospitalisation et des ressources liées à l'activité. Il est en effet évident que l'ambitieuse réforme de la tarification à l'activité ne peut s'appliquer sans tenir compte des situations existantes. En particulier, les ressources des établissements de santé ne peuvent être modifiées trop brutalement d'une année sur l'autre. De ce fait, dans la phase de transition actuelle, la réforme, simple dans son principe, est d'application complexe. En ce qui concerne les tarifs de groupes homogènes de séjour (GHS), le perfectionnement du modèle de la T2A entre 2004 et 2005 par l'introduction de suppléments pour certaines activités, dont la réanimation, par la réévaluation de certains forfaits et, surtout, par une meilleure prise en compte des missions d'intérêt général assurées par les établissements a conduit, à enveloppe constante, à revoir les tarifs de GHS à la baisse. Si l'introduction de suppléments et le choix de payer en sus des tarifs certains dispositifs médicaux a conduit à des baisses plus importantes pour certains tarifs de GHS, il reste que l'enveloppe constituée par les produits des GHS et des suppléments diminue effectivement de 2,8 % avant application des mesures nouvelles pour 2005, comme cela avait été indiqué par les services du ministère de la santé et des solidarités. Il convient d'insister sur le fait que la baisse apparente des seuls tarifs des GHS correspond bien à un réajustement du modèle dans sa phase de démarrage : elle trouve sa compensation dans l'augmentation importante des suppléments, d'une part, et des ressources des enveloppes « missions d'intérêt général et aide à la contractualisation (MIGAC) » et des forfaits annuels (urgences notamment), d'autre part. A activité prévisionnelle inchangée, en intégrant l'ensemble des ressources dans le calcul, les établissements bénéficieront en 2005, au terme de l'exercice budgétaire, de ressources supérieures à leur niveau de 2004. Afin de répondre aux critiques dont elles ont pu faire l'objet, les modalités de calcul des tarifs ont été communiquées aux experts des fédérations représentant les établissements de santé.