Rapport n° 337 (1990-1991) de M. Claude HURIET , fait au nom de la commission des affaires sociales, déposé le 22 mai 1991
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Sommaire du rapport
AVANT-PROPOS : Pourquoi faut-il examiner le texte au fond ? (p. 11)
TITRE I - L'EVOLUTION DU SYSTEME DE SOINS APPELLE UNE REFORME (p. 13)
A. L'EVOLUTION DU SYSTEME DE SOINS ET DES BESOINS DE LA POPULATION EXIGE UNE ADAPTATION DES INSTRUMENTS DE CONTROLE ET DE PLANIFICATION (p. 13)
I. L'EVOLUTION DES TECHNIQUES MEDICALES ET DES BESOINS DE LA POPULATION (p. 14)
a)
L'évolution des techniques médicales (p. 14)
1)
Les effets sur les coûts (p. 14)
2)
Les effets sur les structures (p. 15)
b)
Les évolutions des besoins de la population (p. 15)
1)
L'évolution démographique (p. 15)
2)
L'évolution des pathologies et des comportements (p. 16)
II. LES INSTRUMENTS DE LA PLANIFICATION ET DU CONTROLE DU SYSTEME HOSPITALIER SONT INADAPTES (p. 17)
a)
L'outil de planification sanitaire est juridiquement inefficace et économiquement médiocre (p. 17)
1)
Les lacunes du dispositif réglementaire (p. 17)
2)
La médiocrité des résultats de la politique de maîtrise de l'offre (p. 18)
b)
Les instruments du contrôle sont peu opérants et paralysants (p. 19)
1)
Les outils de gestion interne sont souvent rudimentaires (p. 19)
2)
Les outils de la tutelle sont inadaptés (p. 20)
B. LE MALAISE DES ACTEURS DU SYSTEME HOSPITALIER S'INSCRIT DANS UN CONTEXTE DE MAITRISE DES DEPENSES (p. 21)
I. LE MALAISE DES ACTEURS DU SYSTEME HOSPITALIER (p. 21)
a)
Le faux débat "public-privé" (p. 21)
1)
Quelques chiffres (p. 21)
2)
Une réalité composite (p. 22)
b)
Le découragement de la fonction publique hospitalière (p. 23)
1)
Le malaise du corps médical (p. 23)
2)
La crise d'identité des autres catégories de personnel (p. 24)
II. UN CONTEXTE DE MAITRISE DES DEPENSES (p. 25)
a)
Les chiffres (p. 25)
1)
La consommation médicale totale (p. 25)
2)
La dépense hospitalière (p. 26)
b)
Un bilan discutable de l'instrument du contrôle financier : la dotation globale (p. 27)
1)
Un instrument de maîtrise fragile (p. 27)
2)
Un instrument peu structurant (p. 27)
TITRE II - LA REFORME SOUMISE A L'EXAMEN DU SENAT DOIT ETRE PROFONDEMENT AMENAGEE (p. 29)
A. LA REFORME PRESENTEE PAR LE GOUVERNEMENT: UN DISPOSITIF INACCEPTABLE, MALGRE CERTAINES AMELIORATIONS APPORTEES PAR L'ASSEMBLEE NATIONALE (p. 29)
I. LA PLANIFICATION ET L'ORGANISATION SANITAIRES : UN CADRE INCERTAIN ET MENACANT (p. 30)
a)
La planification sanitaire : un cadre incertain (p. 30)
1)
Le champ de la planification : un dirigisme excessif (p. 30)
2)
La mise en oeuvre de la planification : une profession de foi dépourvue de tout engagement sur les moyens (p. 32)
b)
Le régime d'autorisation : une menace pour l'autonomie et la liberté des établissements (p. 32)
1)
Des procédures contraignantes et arbitraires (p. 33)
2)
L'institution d'autorisations à durée déterminée : un facteur de précarité et un frein aux investissements (p. 33)
II. LA REFORME DES ETABLISSEMENTS PUBLICS DE SANTE: UN DISPOSITIF INACHEVE QUI PORTE ATTEINTE A LA HIERARCHIE NEE DU MERITE (p. 34)
a)
Une réforme inachevée du statut et du contrôle des établissements publics desanté (p. 34)
1)
Le statut : un faux semblant (p. 34)
2)
Le desserrement des tutelles : le maintien d'un contrôle a priori et d'une tutelle financière étroite et asphyxiante (p. 35)
b)
La réforme de l'organisation des soins et du fonctionnement médical : une menace pour la qualité des soins (p. 35)
1)
Le modèle initial : un curieux dispositif, aux intentions indiscernables (p. 36)
2)
L'amendement "Durieux" : une ouverture (p. 36)
B. LES PROPOSITIONS DE VOTRE COMMISSION : RENFORCER L'AUTONOMIE DES ETABLISSEMENTS PUBLICS ET RESPECTER LA LIBERTE DES ETABLISSEMENTS PRIVES DANS LE CADRE D'UNE PLANIFICATION SOUPLE (p. 37)
I. RENFORCER LES GARANTIES OFFERTES AUX ACTEURS DU SYSTEME DE SOINS ET RESPECTER LA LIBERTE DES ETABLISSEMENTS (p. 37)
a)
Les garanties offertes aux acteurs du système de soins (p. 37)
1)
Une définition claire des principes fondamentaux : les droits du malade, la définition de l'évaluation de l'activité hospitalière (p. 37)
2)
Les missions des établissements de santé, pubics ou privés : une clarification du dispositif (p. 38)
b)
Respecter la liberté des acteurs dans le cadre d'une planification souple etconcertée (p. 39)
1)
Une planification souple et concertée (p. 39)
2)
Le respect de la liberté des acteurs (p. 39)
II. RENFORCER L'AUTONOMIE DES ETABLISSEMENTS PUBLICS DE SANTE ET METTRE UN TERME A LA "GUERRE DE LA DEPARTEMENTALISATION" (p. 41)
a)
Renforcer l'autonomie des établissements (p. 41)
1)
La définition d'un statut authentiquement spécifique des établissements publics de santé (p. 41)
2)
Une innovation essentielle : l'instauration du principe du contrôle a posteriori (p. 41)
b)
Mettre un terme à la "guerre de la départementalisation" (p. 42)
1)
L'organisation des soins et le fonctionnement médical : la recherche d'un compromis (p. 42)
2)
Le consultanat : une issue honorable (p. 43)
CONCLUSION : les quatre réserves de votre commission (p. 44)
TRAVAUX DE LA COMMISSION (p. 47)
I - Audition des Ministres (p. 47)
II - Auditions de la commission ou du rapporteur (p. 53)
III - Examen du projet de loi (p. 57)
EXAMEN DES ARTICLES (p. 69)
TITRE PREMIER : DISPOSITIONS MODIFIANT LE TITRE PREMIER DU LIVRE VII DU CODE DELA SANTE PUBLIQUE (Articles premier A à 15)
(p. 69)
Article premier A : Principes fondamentaux : Droits du malade, évaluation et analyse de l'activité hospitalière (chapitre premier A (nouveau)
du titre premier du livre VII du code de la santé publique)
(p. 71)
Section 1 - Des droits du malade (p. 73)
Art. L.710-1 du code de la santé publique : Libre-choix du malade (p. 73)
Art. L. 710-2 du code de la santé publique : Droit du malade à l'information (p. 74)
Art. L. 710-3 du code de la santé publique : Droit du malade à des soins de qualité et évaluation de l'activité hospitalière (p. 75)
Section 2 - De l'évaluation et de l'analyse de l'activité hospitalière (p. 76)
Art. L. 710-4 du code de la santé publique : Evaluation de l'activité hospitalière (p. 77)
Art. L. 710-5 du code de la santé publique : Analyse de l'activité hospitalière (p. 77)
Section 3 - Art. L. 710-6 du code de la santé publique : De l'Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale (p. 77)
Article Premier : Missions et obligations des établissements de santé (Chapitrepremier du titre premier du livre VII du code de la santé publique)
- Sections 1 et 2 (p. 79)
Section 1 - Dispositions générales (p. 80)
Art. L. 711-1 du code de la santé publique : Missions des établissements de santé (p. 80)
Art. L. 711-2 du code de la santé publique : Définition des fonctions des établissements de santé (p. 82)
Art. L. 711-3 du code de la santé publique : Suppression (p. 84)
Section 2 - Dispositions propres au service public hospitalier (p. 85)
Art. L. 711-4 du code de la santé publique : Missions du service public hospitalier (p. 85)
Art. L. 711-5 du code de la santé publique : Suppression (p. 88)
Art. L. 711-6 du code de la santé publique : Obligations du service public hospitalier et définition des établissements qui y sont soumis (p. 88)
Art. additionnel après l'art. L. 711-6 : Coopération des établissements assurant le service public hospitalier avec les autres acteurs du système de santé (p. 91)
Art. L. 711-7 du code de la santé publique : Catégories d'établissements publics de santé (p. 93)
Art. L. 711-8 du code de la santé publique : Participation au service d'aide médicale urgente (p. 95)
Art. L. 711-8-1 du code de la santé publique : Gestion, par les établissements publics de santé, de structures de lutte contre la toxicomanie (p. 97)
Art. 2 : Codification et création d'un haut comité hospitalo-universitaire (complément à la section 2 et à la section 3 du chapitre premier du titre premier du livre VII du code de la santé publique)
(p. 99)
Art. L. 711-15 du code de la santé publique : Création d'un haut comité hospitalo-universitaire (p. 99)
Art. 3 : L'organisation et l'équipement sanitaires (chapitre II du titre premier du livre VII du code de la santé publique)
(p. 101)
Section 1 - Carte sanitaire et schéma d'organisation sanitaire (p. 101)
Art. L. 712-1 du code de la santé publique : Objet et révision de la carte sanitaire et des schémas d'organisation sanitaire (p. 101)
Art. L. 712-2 du code de la santé publique : Contenu de la carte sanitaire (p. 107)
Art. L. 712-3 du code de la santé publique : Contenu du schéma d'organisation sanitaire (p. 109)
Art. L. 712-3-1 du code de la santé publique : Contenu de l'annexe au schéma d'organisation sanitaire (p. 111)
Art. L. 712-4 du code de la santé publique : Contrats pluri-annuels pour la réalisation des objectifs retenus par le schéma d'organisation sanitaire (p. 112)
Art. L. 712-5 du code de la santé publique : Organes compétents pour arrêter lacarte sanitaire et les schémas d'organisation sanitaire (p. 113)
Art. additionnel après l'art. L. 712-5 du code de la santé publique : Mission régionale de l'organisation sanitaire et sociale (p. 115)
Art. L. 712-6 du code de la santé publique : Composition et organisation du Comité national et des comités régionaux de l'organisation sanitaire et sociale (p. 116)
Art. L. 712-6-1 : Comissions régionales d'évaluation (p. 118)
Art. L. 712-7 du code de la santé publique : Mise en place d'un système d'informations (p. 118)
Section 2 - Autorisations (p. 119)
Art. L. 712-8 du code de la santé publique : Projets soumis à autorisation (p. 119)
Art. L. 712-9 du code de la santé publique : Conditions d'autorisation (p. 121)
Art. L. 712-10 du code de la santé publique : Régime d'autorisation dérogatoire, applicable aux structures de soins alternatives à l'hospitalisation (p. 122)
Art. L. 712-11 du code de la santé publique : Régime d'autorisation dérogatoire, applicable aux regroupements d'établissements (p. 123)
Art. L. 712-12 du code de la santé publique : Dispositions générales applicables à l'autorisation (p. 124)
Art. L. 712-12-1 du code de la santé publique : Conditions d'évaluation et de maîtrise des coûts (p. 125)
Art. L. 712-13 du code de la santé publique : Conditions particulière d'autorisation (p. 126)
Art. L. 712-14 du code de la santé publique : Durée de l'autorisation et conditions de son renouvellement (p. 127)
Art. L. 712-15 du code de la santé publique : Périodicité de l'examen des demandes (p. 129)
Art. L. 712-16 du code de la santé publique : Procédure d'attribution ou de renouvellement des autorisations (p. 131)
Art. L. 712-17 du code de la santé publique : Caducité des autorisations (p. 133)
Art. L. 712-18 du code de la santé publique : Suspension de l'autorisation en raison de l'urgence (p. 133)
Art. additionnel après l'article L. 712-18 du code de la santé publique : Structures alternatives à l'hospitalisation - Champ d'application (p. 134)
Art. 4 : Codification (complément à la section 2 du chapitre II du titre premier du livre VII du code de la santé publique)
(p. 135)
Art. 5 : Actions de coopération (Section 1 du chapitre III du titre premier du livre VII du code de la santé publique)
(p. 135)
Section 1 : Les conférences sanitaires de secteur (p. 135)
Art. L. 713-1 du code de la santé publique : Constitution et composition (p. 136)
Art. L. 713-2 du code de la santé publique : Compétences (p. 137)
Art. L. 713-3 du code de la santé publique : Modalités de représentation des établissements (p. 137)
Art. L. 713-4 du code de la santé publique : Participation éventuelle d'organismes concourant aux soins (p. 138)
Art. 6 : Codification et conventions de coopération (Sections 2 et 3 du chapitre III du titre premier du livre VII du code de la santé publique)
(p. 139)
Art. L. 713-12 du code de la santé publique : Conventions de coopération (p. 139)
Art. 7 : Dispositions applicables aux établissements publics de santé (chapitreIV du titre premier du livre VII du code de la santé publique)
(p. 141)
Section 1 - Organisation administrative et financière (p. 142)
Art. L. 714-1 du code de la santé publique : Statut des établissements publics de santé (p. 142)
Art. additionnel après l'art. L. 714-1 : Régime juridique particulier des établissements publics de santé (p. 145)
Art. L. 714-2 du code de la santé publique : Composition du Conseil d'administration des établissements publics de santé (p. 146)
Art. L. 714-3 du code de la santé publique : Incompatibilités encourues par lesmembres du conseil d'administration (p. 149)
Art. L. 714-4 du code de la santé publique : Attributions du conseil d'administration (p. 151)
Art. L. 714-5 du code de la santé publique : Modalités d'exécution de délibérations du conseil d'administration - Instauration du principe du contrôle a posteriori (p. 153)
Art. additionnel après l'art. L. 714-5 du code de la santé publique : Contrôlea priori de certaines délibérations - champ d'application (p. 155)
Art. L. 714-6 du code de la santé publique : Rapport prévisionnel d'activité (p. 156)
Art. L. 714-7 et L. 714-8 du code de la santé publique : Procédure d'élaboration et d'approbation du budget (p. 158)
Art. L. 714-9 du code de la santé publique : Procédure applicable au cas de refus du conseil d'administration de délibérer sur le budget (p. 162)
Art.