Rapport d'information n° 31 (1992-1993) de M. Jacques OUDIN , fait au nom de la commission des finances, déposé le 28 octobre 1992
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Sommaire du rapport
AVANT-PROPOS (p. 9)
PREMIERE PARTIE : L'ANALYSE FINANCIERE DE LA PROTECTION SOCIALE OU LE PARADOXE FRANCAIS (p. 17)
PROPOS LIMINAIRE : LA COMPLEXITE DU SYSTEME FRANCAIS DE PROTECTION SOCIALE ou DE L'UTILITE DE QUELQUES REPERES CONCEPTUELS ET METHODOLOGIQUES (p. 19)
1. Les différentes composantes du concept de protection sociale (p. 20)
2.La mise en place progressive et empirique d'un système de protection sociale généralisée (p. 22)
3.Une grande diversité institutionnelle (p. 26)
4.Un circuit financier complexe (p. 38)
5.La difficulté d'une approche statistique globale, fiable et cohérente sur longue période (p. 43)
I -UN IMPORTANT BESOIN STRUCTUREL DE FINANCEMENT (p. 45)
A.LE SYSTEME FRANCAIS DE PROTECTION SOCIALE MOBILISE DES MASSES FINANCIERES TRES ELEVEES ET EN CONSTANTE PROGRESSION (p. 45)
1.La France consacre une part très importante de sa richesse nationale au financement de la protection sociale (p. 45)
2.Le niveau et le rythme d'accroissement des dépenses de protection sociale constatés en France sont supérieurs à ceux des autres grands pays européens (p. 49)
B.LA STRUCTURE DES DEPENSES DE PROTECTION SOCIALE EST CARACTERISEE PAR LE POIDSPREDOMINANT DES PRESTATIONS LIEES A LA MALADIE ET A LA VIEILLESSE (p. 53)
1.Le coût de la gestion (p. 53)
2.Les différents types de prestations et leur décomposition par risque (p. 54)
3.Une structure de prestations comparable à celle des autres grands pays européens, mais un rythme d'accroissement plus rapide (p. 58)
C.LE FINANCEMENT DU SYSTEME DE PROTECTION SOCIALE A JUSQU'A PRESENT REPOSE ESSENTIELLEMENT SUR LES COTISATIONS (p. 60)
1.La prépondérance des cotisations au sein des diverses sources de financement (p. 60)
2.Une part croissante des cotisations sociales acquittées par les ménages (p. 62)
3.Une structure de financement atypique comparativement aux autres pays européens (p. 64)
II - UN SYSTEME DONT LA QUALITE N'EST PAS NECESSAIREMENT PROPORTIONNELLE A L'EFFORT FINANCIER ENGAGE : L'EXEMPLE DES DEPENSES DE SANTE (p. 67)
A.LA FRANCE EST L'UN DES PAYS LES PLUS GROS "CONSOMMATEURS DE SANTE" AU MONDE (p. 67)
1.Des dépenses de santé parmi les plus élevées au monde (p. 68)
2.Des dépenses de santé qui continuent à croître à un rythme plus rapide que dans les pays étrangers (p. 69)
B.CETTE SITUATION CORRESPOND A UNE INSUFFISANTE MAITRISE DES DEPENSES D'ASSURANCE MALADIE (p. 70)
1.Le financement public des dépenses de santé absorbe une part croissante de larichesse nationale, plus élevée que celle qu'y consacrent les autres grands pays développés (p. 70)
2.Le montant des dépenses de santé "remboursées" par habitant s'est accru à unrythme rapide et atteint un niveau particulièrement élevé au sein de l'O.C.D.E. (p. 71)
C.LE NIVEAU ELEVE ET LE RYTHME D'ACCROISSEMENT RAPIDE DES DEPENSES D'ASSURANCE MALADIE NE SE TRADUISENT PAS POUR AUTANT PAR UN ETAT SANITAIRE, NI UN NIVEAU DE PRESTATIONS PARTICULIEREMENT EXCEPTIONNELS (p. 73)
1.Les indicateurs disponibles ne montrent pas de corrélation, au sein des pays développés, entre le niveau des dépenses et l'état de santé des populations (p. 74)
2.En l'absence de mécanismes de régulation financière, les rigidités et les dysfonctionnements du système de santé français conduisent à des gaspillages patents (p. 75)
III -L'INCONTOURNABLE CONTRAINTE ECONOMIQUE D'UNE MAITRISE DE L'EVOLUTION DES DEPENSES SOCIALES (p. 81)
A.UNE AUGMENTATION CONTINUE DES PRELEVEMENTS SOCIAUX (p. 82)
1.Une croissance significative des prélèvements sociaux au sein de l'ensemble des prélèvements obligatoires (p. 82)
2.Un taux particulièrement élevé de prélèvements obligatoires et sociaux au sein des pays industrialisés (p. 85)
B.LES INCIDENCES MACROECONOMIQUES DU FINANCEMENT DE LA PROGRESSION DES DEPENSES SOCIALES CONSTITUENT A TERME UNE MENACE POUR LA COMPETITIVITE DE L'ECONOMIE FRANCAISE (p. 88)
1.Jusqu'ici la croissance des prélèvements sociaux ne paraît pas avoir obéré demanière certaine le coût du travail (p. 88)
2.La croissance des prélèvements sociaux a toutefois pesé sur les salaires directs (p. 89)
3.Les incidences macroéconomiques du financement de la progression des dépensessociales apparaissent de ce fait préoccupantes à long terme (p. 91)
C.L'IMPERIEUSE NECESSITE D'UNE MAITRISE DES DEPENSES SOCIALES APPARAIT CLAIREMENT A LA LUMIERE DES RESULTATS D'UNE PROJECTION A MOYEN TERME DE L'EVOLUTION SPONTANEE DES COMPTES DE LA SECURITE SOCIALE (p. 92)
1.En dépit d'hypothèses macroéconomiques relativement favorables (p. 93)
2....la projection à moyen terme des évolutions tendancielles actuellement constatées met en évidence un besoin de financement très élevé (p. 95)
3....qui, malgré les incertitudes inhérentes à ce genre d'exercice, paraît en tout état de cause difficilement supportable pour la collectivité nationale (p. 101)
DEUXIEME PARTIE : L'ABSENCE DE MECANISMES EFFICACES DE REGULATION (p. 103)
I -LA CONFUSION DES ROLES (p. 107)
A.L'ETAT ASSUME AUJOURD'HUI L'ESSENTIEL DES RESPONSABILITES (p. 108)
1.La fiction de l'autonomie des organismes sociaux (p. 108)
2.Une organisation centralisée des ressources financières de la sécurité sociale (p. 110)
B.L'ETAT NE DISPOSE PAS NECESSAIREMENT DES MOYENS ADAPTES A L'ETENDUE DE SES INTERVENTIONS (p. 111)
1.Des moyens administratifs inadaptés (p. 112)
2.Les limites inhérentes à toute gestion centralisée (p. 113)
II - LA DIFFICILE PRISE DE CONSCIENCE D'UN PROBLEME STRUCTUREL DE FINANCEMENT (p. 115)
A.LA PERSISTANCE DE CERTAINES AMBIGUITES JURIDIQUES ET CONCEPTUELLES (p. 115)
1.Un système particulièrement émietté (p. 116)
2.Deux notions imparfaitement appréciées : solidarité et assurance (p. 119)
B.LES LIMITES DE L'APPROCHE COMPTABLE (p. 121)
1.L'absence d'agrégats comptables homogènes (p. 121)
2.L'interférence de considérations d'ordre politique (p. 124)
C.DES CIRCUITS FINANCIERS COMPLEXES, DONT LES DIFFICULTES REELLES DE MISE EN OEUVRE ENTRAVENT LA PRISE DE CONSCIENCE D'UN PROBLEME STRUCTUREL DE FINANCEMENT (p. 128)
1.Un dispositif complexe : la compensation entre les régimes sociaux (p. 128)
2.Des difficultés de mise en oeuvre entravant parfois la prise de conscience d'un problème structurel de financement (p. 131)
3.Des critiques qui ne sauraient toutefois aboutir à la remise en cause d'un dispositif ayant fait la preuve de son utilité et de son efficacité (p. 132)
III - LE NECESSAIRE DEPASSEMENT DES MESURES PALLIATIVES (p. 135)
A. UN IMPOSSIBLE EQUILIBRE FINANCIER ? (p. 135)
1.Le déficit de la sécurité sociale : mythes et réalité (p. 136)
2.La confirmation de l'efficacité limitée des plans ponctuels de financement (p. 140)
B. LA NECESSITE DE L'ENGAGEMENT DE REFORMES STRUCTURELLES (p. 155)
1.Le financement de la protection sociale : une réforme à l'ordre du jour depuis 1945 (p. 155)
2.Des aménagements concrets limités (p. 158)
TROISIEME PARTIE : LES PROPOSITIONS DU GROUPE DE TRAVAIL ou L'IDENTIFICATION DES ELEMENTS FONDAMENTAUX D'UNE REFORME DU SYSTEME FRANCAIS DE PROTECTION SOCIALE (p. 161)
I -LA DETERMINATION DU CHAMP DES POSSIBLES (p. 164)
A. L'IMPOSSIBILITE PRATIQUE ET POLITIQUE DES SOLUTIONS EXTREMES (p. 164)
1.Les systèmes de protection sociale : un essai de typologie (p. 164)
2.Les tentations impossibles du système français de protection sociale (p. 166)
B-UNE SOLUTION DE BON SENS : L'AMENAGEMENT PRAGMATIQUE ET RAISONNE DU SYSTEME EXISTANT (p. 167)
1.Le niveau actuel des prélèvements obligatoires affectés au financement de la protection sociale doit suffire pour assurer durablement les solidarités essentielles (p. 168)
2.La complémentarité de l'action des différents acteurs susceptibles de participer, plus ou moins directement, à la gestion de la protection sociale, doit être favorisée. (p. 170)
II -LES MODALITES D'UNE ADAPTATION PROGRESSIVE DES REGIMES DE RETRAITE (p. 174)
A.LA REPARTITION : UN INCONTESTABLE SUCCES QU'IL CONVIENT DESORMAIS DE CONFORTER (p. 175)
1.Le constat du succès des régimes de retraite par répartition (p. 176)
2.L'identification des perspectives à moyen et long terme (p. 179)
3.Une évolution raisonnable: l'adaptation des régimes de retraite par répartition à leur nouvel environnement (p. 184)
(p. )
B.L'EPARGNE RETRAITE : UN COMPLEMENT VOLONTAIRE DEVANT ETRE ENCOURAGE (p. 188)
III -LA RESPONSABILISATION DES ACTEURS DU SYSTEME DE SANTE (p. 191)
A .L'IDENTIFICATION DE QUELQUES PRINCIPES FONDAMENTAUX (p. 192)
1.Le respect du caractère libéral de l'activité médicale (p. 192)
2.La participation effective du corps médical à la définition des objectifs dusystème de santé (p. 193)
3.L'affirmation d'un impératif de gestion (p. 193)
4.La régionalisation des structures et des procédures décisionnelles (p. 194)
5.La prise en compte des spécificités du système de santé (p. 195)
B.LA DEFINITION PROGRESSIVE ET EMPIRIQUE D'UN NOUVEL EQUILIBRE INSTITUTIONNEL ET FINANCIER (p. 195)
1.La régionalisation des structures et des modalités d'organisation du système hospitalier (p. 196)
2.Les premiers jalons d'une autorégulation des dépenses de médecine ambulatoire (p. 200)
IV-LA RENOVATION DES FINALITES ET DU MODE DE FINANCEMENT DE LA BRANCHE FAMILLE (p. 203)
A.LA RATIONALISATION NECESSAIRE DU SYSTEME DE PRESTATIONS FAMILIALES (p. 203)
B.LA REFORME DU FINANCEMENT DE LA BRANCHE FAMILLE (p. 204)
(p. )
V -LA DEFINITION DE PROCEDURES PERMETTANT D'ASSOCIER, EN TOUTE TRANSPARENCE, LANATION A LA GESTION DE LA SECURITE SOCIALE (p. 206)
A.DU PARITARISME A LA GESTION TRIPARTITE (p. 207)
B.L'ETABLISSEMENT D'INDICATEURS FINANCIERS COHERENTS ET PERTINENTS (p. 208)
C.LA CREATION D'UN ORGANISME SPECIFIQUE INCARNANT L'UNITE DE LA SECURITE SOCIALE (p. 209)
D.LA DEFINITION D'UN MECANISME SOLENNEL DE VERIFICATION ANNUELLE DE L'ADEQUATION DE L'EVOLUTION DE LA SECURITE SOCIALE A SON ENVIRONNEMENT (p. 210)
1.Des limites à la transparence des comptes sociaux... (p. 211)
2....qui doivent impérativement être dépassées (p. 212)
EXAMEN EN COMMISSION (p. 215)
ANNEXE I : Observations de M. Jean-Pierre Masseret, membre du groupe de travail, et représentant le groupe socialiste (p. 221)
ANNEXE II : Observations de M. Robert Vizet, membre du groupe de travail, et représentant le groupe communiste (p. 225)
ANNEXE III : Comptes rendus des auditions du groupe de travail (p. 229)