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Séance du 2 décembre 1998





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M. le président. « Art. 18. - I. - Avant le dernier alinéa de l'article 8 de la loi n° 93-8 du 4 janvier 1993 relative aux relations entre les professions de santé et l'assurance maladie, sont insérés quatre alinéas ainsi rédigés :
« Les sections constituant les unions des médecins exerçant à titre libéral contribuent, en liaison avec l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, à l'information des médecins libéraux sur les pratiques professionnelles individuelles et collectives. Elles organisent des actions d'évaluation des pratiques de ces médecins et contribuent à la diffusion des méthodes et référentiels d'évaluation.
« Pour l'exercice de cette mission, les sections constituant les unions ont recours à des médecins habilités à cet effet par l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé et notamment à des experts mentionnés à l'article L. 791-4 du code de la santé publique. Les médecins habilités qui exercent parallèlement une activité médicale procèdent à la demande des médecins libéraux intéressés, à des évaluations individuelles ou collectives des pratiques.
« Les sections constituant les unions établissent chaque trimestre, avec le concours de l'union régionale des caisses d'assurance maladie, une analyse de l'évolution des dépenses médicales et communiquent les conclusions à l'ensemble des médecins libéraux de leur ressort ainsi qu'à l'Etat qui en assure la synthèse et la diffusion à toutes fins utiles.
« Les modalités de mise en oeuvre des présentes dispositions sont fixées par voie réglementaire. »
« II. - Non modifié. »
Par amendement n° 20, M. Descours, au nom de la commission, propose :
A. - Au début du premier alinéa du texte présenté par le paragraphe I de cet article pour insérer quatre alinéas avant le dernier alinéa de l'article 8 de la loi n° 93-8 du 4 janvier 1993, de remplacer les mots : « Les sections constituant les unions » par les mots : « Les unions ».
B. - Au deuxième alinéa du même texte, de supprimer les mots : « les sections constituant ».
C. - De rédiger comme suit le début du troisième alinéa du même texte :
« En utilisant les données transmises par les médecins mentionnées au présent article, les unions établissent... »
La parole est à M. le rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Je rappelle que les unions régionales de médecins, qui ont été créées voilà quelques années, doivent recevoir, de même que les caisses d'assurance maladie, les informations données par les médecins, notamment par le biais de l'outil informatique.
Or l'article 18 prévoit que ce sont les sections des unions régionales, c'est-à-dire soit la section des généralistes soit les sections de spécialistes, qui bénéficieront des nouvelles compétences instituées par l'article 18. Nous pensons qu'il est préférable de confier aux unions régionales plutôt qu'aux sections les missions d'évaluation des pratiques individuelles et collectives.
Nous profitons aussi de cette discussion, madame le ministre, monsieur le secrétaire d'Etat, pour vous dire combien nous regrettons que le décret qui organise la transmission des données entre les médecins et les unions ne soit pas encore publié.
Je vous ai écoutés souvent, et je vous ai crus parfois (Mme le ministre et M. le secrétaire d'Etat s'esclaffent), lorsque vous avez fait part de votre volonté d'améliorer les relations avec la profession médicale.
Pour avoir reçu les unions régionales, je sais combien elles ont le sentiment d'être encore « doublées » par les caisses d'assurance maladie. Il faut donc publier ce décret le plus vite possible, et j'espère que vous allez me dire qu'il est en examen au Conseil d'Etat !
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. M. le rapporteur sait déjà tout...
M. Charles Descours, rapporteur. Absolument pas !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. ... mais il aime nous entendre dire ce qu'il sait !
M. Charles Descours, rapporteur. Je ne le sais pas officiellement !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Eh bien, officiellement, monsieur le rapporteur, je suis contre votre amendement. Mais cela n'est pas nouveau !
Cette disposition ne me semble pas de nature à améliorer l'efficacité du dispositif. Il convient de permettre à chaque section d'organiser les actions d'analyse ds dépenses. Et Dieu sait si cela est difficile ! Et Dieu sait si on nous demande d'être au plus près du terrain pour le faire ! Nous nous y efforçons.
M. Charles Descours. rapporteur. Pour faire plaisir à MG France !
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Mais non ! Pour faire plaisir aux malades ! Les médecins viennent après !
Chaque section doit également pouvoir organiser les actions d'information des médecins et d'évaluation des pratiques. Cela n'empêche nullement d'engager des actions communes, associant généralistes et spécialistes. Vous savez très bien que, personnellement, j'en suis un partisan convaincu. Mais il se trouve que, pour le moment, il existe, dans le corps médical, cette désunion.
Pour vous répondre précisément sur le décret, je vous indique que la transmission aux unions par les médecins des données relatives à leur activité est d'ores et déjà prévue par l'article 8 de la loi n° 93-8 du 4 janvier 1993. Ce sujet a été longuement abordé par les groupes STASSE.
Il en est ressorti les deux conclusions suivantes.
Les logiciels de télétransmission des feuilles de soins devront, à l'avenir, inclure une fonctionnalité de « transmission aux unions ». Le GIE SESAM-Vitale et le Centre national des professions de santé étudient les différents moyens d'y parvenir sans compromettre le secret médical, puisque, bien entendu, la confidentialité devra être assurée.
Par ailleurs, l'assurance maladie devra transmettre aux unions, sous une forme appropriée, des données exploitables pour l'évaluation des pratiques de soins. Le conseil pour la transparence institué à l'article 16 aura à se prononcer sur ce point.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 20, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 21, M. Descours, au nom de la commission, propose, à la fin du troisième alinéa du texte présenté par le paragraphe I de l'article 18 pour insérer quatre alinéas avant le dernier alinéa de l'article 8 de la loi n° 93-8 du 4 janvier 1993, après les mots : « ainsi qu'à l'Etat », d'insérer les mots : « et à la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés ».
La parole est à M. le rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Selon le texte, les unions, une fois qu'elles ont reçu les informations dont nous venons de parler, transmettent leurs analyses à l'Etat. Nous pensions qu'elles devraient être plutôt trnasmises aux caisses nationales d'assurance maladie puisque ce sont elles qui gèrent les dépenses maladies.
Nous proposons une synthèse entre les deux positions, et notre amendement prévoit que les informations seront transmises à l'Etat et aux caisses nationales d'assurance maladie.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, secrétaire d'Etat. Je m'en remets à la sagesse du Sénat.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 21, pour lequel le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'article 18, modifié.

(L'article 18 est adopté.)

Article 19




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