Séance du 2 décembre 1998

M. le président. « Art. 21. - I. - L'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale est complété par un 11° ainsi rédigé :
« 11° Les dispositions permettant aux parties à la convention d'assurer un suivi périodique des dépenses médicales et de prendre toutes mesures, notamment d'ajustement des tarifs mentionnés à l'article L. 162-5-2, de nature à permettre le respect des objectifs prévus au même article ; ».
« II. - L'article L. 162-5-2 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Art. L. 162-5-2. - I. - Chaque année, compte tenu de l'objectif des dépenses de soins de ville, une annexe à la ou aux conventions prévues à l'article L. 162-5 fixe, pour les médecins généralistes conventionnés, d'une part, pour les médecins spécialistes conventionnés, d'autre part, l'objectif des dépenses d'honoraires, de rémunérations, de frais accessoires et de prescription. Cet objectif, dénommé « objectif des dépenses médicales », s'applique à compter du 1er janvier de l'année civile concernée. Il porte sur les dépenses remboursables par les régimes d'assurance maladie, maternité, invalidité et accidents du travail et permet d'établir le montant prévisionnel des dépenses médicales.
« L'annexe annuelle fixe également la décomposition de ce montant en :
« 1° Un montant prévisionnel des dépenses d'honoraires, rémunérations et frais accessoires des médecins ;
« 2° Un montant prévisionnel des dépenses de prescription des médecins, établi notamment au vu des orientations relatives au médicament.
« L'annexe annuelle détermine, en outre, dans des limites définies par décret, l'écart entre le montant prévisionnel des dépenses médicales et le montant constaté à partir duquel il est fait application des dispositions des IV et V du présent article ou des II, III et IV de l'article L. 162-5-3.
« II. - L'annexe annuelle fixe les tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux médecins par les assurés sociaux en dehors des cas de dépassement autorisés par la ou les conventions.
« L'objectif des dépenses médicales peut comprendre une provision pour revalorisation d'honoraires. Une revalorisation d'honoraires ne peut être accordée si elle n'a été préalablement provisionnée.
« III.- L'annexe annuelle établit le montant constaté des dépenses médicales des médecins conventionnés nécessaire à la mise en oeuvre des dispositions des IV et V du présent article et de l'article L. 162-5-3. Ce montant est arrêté par les parties à la convention, dans les conditions prévues par l'avenant annuel à la convention d'objectifs et de gestion mentionné à l'article L. 227-1, et après avis du secrétaire général permanent de la commission des comptes de la sécurité sociale prévue à l'article L. 114-1.
« IV. - Lorsque le montant constaté des dépenses médicales de l'année est inférieur à l'objectif mentionné au I, la différence est versée à un fonds de régulation, selon des modalités de calcul et dans les limites déterminées par décret en Conseil d'Etat, en fonction des dépenses constatées d'une part sur les honoraires, rémunérations et frais accessoires et d'autre part sur les prescriptions, et dans la limite du montant de la provision prévue au II.
« V. - Au vu du constat mentionné au III, l'annexe annuelle détermine :
« a) La part des sommes versées au fonds de régulation affectées au financement des actions non reconductibles de modernisation du système de soins, et notamment des actions mentionnées au 12° de l'article L. 162-5 ;
« b) Les honoraires, rémunérations et frais accessoires des médecins dont les tarifs seront revalorisés, ainsi que le niveau et la date d'effet de ces revalorisations, à concurrence du montant global résultant de l'application du IV.
« VI. - La charge des sommes versées au fonds de régulation est répartie entre les régimes d'assurance maladie qui financent le régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés prévu à l'article L. 722-4 selon les modalités fixées au titre du même exercice pour l'application du quatrième alinéa de l'article L. 722-4. »
« III. - L'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Art. L. 162-5-3. - I. - Les parties à la convention effectuent le suivi des dépenses médicales prévu au 11° de l'article L. 162-5 au moins deux fois dans l'année, une première fois au vu des résultats des quatre premiers mois de l'année, et une seconde fois au vu des résultats des huit premiers mois de l'année. Lorsqu'elles constatent que l'évolution de ces dépenses n'est pas compatible avec le respect de l'objectif fixé en application de l'article L. 162-5-2, elles déterminent les mesures de toute nature propres à garantir son respect, sans que soit remis en cause le niveau de la prise en charge de la dépense des soins par l'assurance maladie. Les mesures prises peuvent comporter notamment des actions d'information des médecins, de promotion des références médicales opposables et des recommandations de bonne pratique, d'évaluation des pratiques ou, le cas échéant, des ajustements des tarifs pour une période déterminée qui, sous réserve des dispositions du III de l'article L. 162-5-8, ne saurait aller au-delà du 31 décembre de l'année en cours. Les parties à la convention peuvent en outre proposer à l'Etat des mesures d'adaptation de la nomenclature. L'ensemble des mesures prévues par cet alinéa peut être adapté par spécialité médicale, notamment en fonction des évolutions constatées des dépenses.
« Les nouveaux tarifs établis en application de l'alinéa précédent sont mis en oeuvre par voie d'avenant à l'annexe annuelle prévue à l'article L. 162-5-2, transmis au plus tard respectivement les 30 juin et 30 octobre pour approbation. En l'absence de notification d'une opposition d'un des ministres compétents à l'avenant dans le délai de quinze jours après sa transmission par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, l'avenant est réputé approuvé.
« A défaut de constat établi ou de mesures proposées par les parties conventionnelles, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés ou une autre caisse nationale signataire de la convention mentionnée à l'article L. 162-5 peut proposer, lorsque le montant des dépenses réalisées n'est manifestement pas de nature à permettre le respect de l'objectif des dépenses médicales, au plus tard respectivement les 15 juillet et 15 novembre, à l'Etat de modifier, par arrêté interministériel pris au plus tard respectivement les 31 juillet et 30 novembre, les tarifs mentionnés au premier alinéa et leur durée d'application.
« Lorsqu'il apparaît que les mesures proposées au titre des trois alinéas précédents ne sont manifestement pas de nature à permettre le respect de l'objectif des dépenses médicales, un arrêté interministériel fixe, au plus tard respectivement les 31 juillet et 30 novembre, après avis de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, les tarifs mentionnés au premier alinéa et leur durée d'application.
« II. - En cas de non-respect de l'objectif des dépenses médicales par les médecins généralistes ou par les médecins spécialistes, les médecins conventionnés généralistes ou spécialistes sont redevables d'une contribution conventionnelle.
« Un décret en Conseil d'Etat détermine les conditions dans lesquelles le montant exigible de l'ensemble des médecins conventionnés, généralistes ou spécialistes qui ne peut excéder le montant global du dépassement constaté, est calculé en fonction des honoraires perçus et des prescriptions réalisées.
« Les sommes affectées au fonds de régulation, à l'exception de la part mentionnée au a du V de l'article L. 162-5-2, sont, sans préjudice de l'application des III et IV du présent article, imputées sur la somme ainsi calculée.
« L'annexe annuelle prévue à l'article L. 162-5-2 fixe le montant global mis à la charge de l'ensemble des médecins conventionnés généralistes ou spécialistes.
« III. - La somme exigible est mise à la charge des médecins conventionnés dans les conditions ci-après.
« La contribution conventionnelle est due par l'ensemble des médecins généralistes ou spécialistes adhérents à la convention ou au règlement conventionnel minimal prévu à l'article L. 162-5-9.
« La charge de cette contribution est répartie entre les médecins conventionnés en fonction des revenus au sens de l'article L. 131-6 qu'ils ont tirés de leurs activités professionnelles définies à l'article L. 722-1 au cours de l'année pour laquelle le dépassement est constaté.
« Les médecins qui, au 31 décembre de l'année pour laquelle le dépassement est constaté, justifient, depuis la date de leur première installation à titre libéral, d'un nombre d'années d'exercice libéral au plus égal à sept ans, sont exonérés de cette contribution. Toutefois, la ou les conventions prévues à l'article L. 162-5 peuvent déterminer un plafond des revenus au sens de l'alinéa précédent au-delà duquel ils ne peuvent bénéficier de cette exonération.
« Le taux de la contribution conventionnelle est fixé par arrêté, au plus tard le 31 juillet de l'année civile suivant celle pour laquelle le dépassement est constaté, de telle façon que le produit global de la contribution représente une somme égale à celle définie au dernier alinéa du II du présent article.
« La ou les conventions prévues à l'article L. 162-5 peuvent déterminer les conditions dans lesquelles le taux de cette contribution est modulé en fonction du niveau des revenus et du choix du médecin d'appliquer des honoraires différents de ceux fixés par la convention, sous la réserve que le montant global de cette contribution soit inchangé.
« Le montant de la contribution due par chaque médecin fait l'objet d'un abattement forfaitaire déterminé par décret en Conseil d'état.
« La contribution conventionnelle est déductible du bénéfice imposable.
« IV. - La contribution conventionnelle est recouvrée et contrôlée par les organismes chargés du recouvrement des cotisations de sécurité sociale du régime général, selon les règles et sous les garanties et sanctions applicables au recouvrement des cotisations personnelles d'allocations familiales des employeurs et travailleurs indépendants.
« Les modalités de versement de la contribution sont fixées par décret. Elles peuvent prévoir le versement d'un acompte calculé, à titre provisionnel, sur la base des revenus afférents à l'avant-dernière année, ou, le cas échéant, sur la base de revenus forfaitaires définis par décret.
« Le produit de la contribution conventionnelle est réparti entre les différents régimes d'assurance maladie qui financent le régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés prévu à l'article L. 722-4 selon les modalités fixées au titre du même exercice pour l'application du quatrième alinéa de l'article L. 722-4. »
« IV. - L'article L. 162-5-4 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Art. L. 162-5-4. - En cas de non-paiement, total ou partiel, par le médecin, du montant de la contribution conventionnelle prévue à l'article L. 162-5-3 dans le délai de deux mois après sa date limite de paiement, les organismes chargés du recouvrement des cotisations de sécurité sociale du régime général en informent, dans les deux mois qui suivent, la caisse primaire d'assurance maladie. Celle-ci peut, après que ce médecin a été mis en mesure de présenter ses observations, le placer hors de la convention ou du règlement conventionnel minimal, pour une durée de un à six mois. La caisse peut tenir compte, pour établir la durée du déconventionnement, du montant de la contribution conventionnelle. Les litiges relatifs à cette décision sont de la compétence des tribunaux administratifs. »
Par amendement n° 27, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger comme suit cet article :
« I. - Le paragraphe I de l'article L. 162-5-2 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Elle met en place les instruments de maîtrise médicalisée de nature à favoriser le respect de l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses par l'ensemble des médecins conventionnés. »
« II. - L'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Art. L. 162-5-3. - I. - Lorsque, à l'occasion de l'analyse annuelle des résultats de l'exercice, les parties conventionnelles constatent un dépassement de l'objectif prévisionnel, elles recensent les postes de dépenses concernés et arrêtent, dans l'annexe annuelle mentionnée à l'article L. 162-5-2, la liste des contrats locaux d'objectifs et de moyens applicables à ces postes pour l'année suivante.
« Avant le 1er mars de l'exercice suivant, les contrats locaux d'objectifs et de moyens conclus dans chaque circonscription de caisse par les représentants des parties conventionnelles fixent, pour chacun de ces postes, l'objectif d'activité à ne pas dépasser par chaque médecin conventionné au cours dudit exercice en fonction :
« 1° Du respect des objectifs mentionnés aux troisième (1°) et quatrième (2°) alinéas de l'article L. 162-5-2 ;
« 2° De l'évolution du niveau relatif et des caractéristiques de l'activité du médecin, notamment en ce qui concerne ses prescriptions ;
« 3° Des évaluations réalisées par l'union des médecins exerçant à titre libéral et mentionnées à l'article 8 de la loi n° 93-8 du 4 janvier 1993 ;
« 4° Des actions de formation médicale continue visées à l'article L. 367-2 ;
« 5° De l'importance des dépassements d'honoraires ;
« 6° Du respect des références médicales opposables.
« Chaque médecin est informé, dans un délai de huit jours, des éléments établis dans le contrat local d'objectifs et de moyens.
« En fin d'exercice, la progression moyenne de l'activité du médecin constatée au cours de cet exercice et du précédent est comparée à celle de l'objectif prévisionnel d'évolution des dépenses médicales au titre de ces deux exercices. En cas de dépassement, le médecin est redevable, selon des modalités déterminées par décret, de l'intégralité du dépassement.
« II. - Un décret en Conseil d'Etat fixe les conditions dans lesquelles, en l'absence de dispositions conventionnelles prévues par le I ci-dessus ou en cas de carence des parties à la convention, les organismes du régime général de l'assurance maladie mettent en oeuvre les dispositions prévues par le présent article. »
La parole est à M. le rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Cet amendement constitue un des principaux points de difficulté dans la discussion de ce projet de loi.
Le premier concernait, je le rappelle, le fonds de réserve, le deuxième, la politique familiale, et voici le troisième ; il s'agit de ce qu'on appelle pudiquement, en langage technocratique, le mécanisme de régulation des dépenses reposant sur la mise en oeuvre de lettres clés flottantes et de sanctions collectives. En tout cas, c'est ainsi que le système a été perçu par les médecins.
Avec ces sanctions collectives, on est arrivé à un véritable butoir. C'était vrai sous le gouvernement Juppé, c'est vrai sous le gouvernement Jospin. Il faut en sortir !
La commission avait proposé, en première lecture, de substituer à ce dispositif de régulation comptable des dépenses un mécanisme de maîtrise médicalisée et individualisée, compatible avec le respect, à la fois de la qualité des soins et des objectifs de dépenses définis à la suite du vote annuel du Parlement.
L'Assemblée nationale n'a pas souhaité retenir ce dispositif. Elle a préféré suivre le Gouvernement, qui semble s'être souvenu, à la suite de l'exposé des arguments de la Haute Assemblée, de l'existence d'instruments de maîtrise médicalisée des dépenses.
Conscient que l'institution du mécanisme des lettres-clés flottantes - même si cette expression ne figure pas dans le projet de loi, madame la ministre - était légitimement mal perçue par les médecins, le Gouvernement a procédé à une espèce de dissimulation - moyennement habile - de cette institution par un artifice de rédaction.
Aux termes du texte adopté par les députés en nouvelle lecture, en effet, les partenaires conventionnels ou le Gouvernement pourront décider, en cours d'année, en cas de dérapage des dépenses, toutes mesures de nature à garantir le respect de l'objectif, et notamment « des actions d'information des médecins, de promotion des références médicales opposables et des recommandations de bonne pratique ou, le cas échéant, des ajustements de tarifs ».
Lorsqu'on parle d'ajustements de tarifs en médecine, il s'agit, je le répète, de la lettre C, de la lettre K, de la lettre Z, etc. Par conséquent, ce sont bien des lettres clés flottantes.
Afin de prendre en considération les revendications d'un syndicat de médecins spécialistes, le Gouvernement a souhaité préciser que l'ensemble de ces mesures pourrait être « adapté par spécialité médicale ». On comprend bien le désir du Gouvernement de trouver quelqu'un pour signer une convention pour les spécialistes. Mais cette précision n'apporte pas grand-chose, étant entendu que l'une des caractéristiques majeures d'un dispositif de lettres clés flottantes est de pouvoir être adapté par spécialité. Elle ne saurait donc être comprise comme autorisant la fixation possible d'un objectif de dépenses par spécialité, qui est reconnue aux partenaires conventionnels dans le droit en vigueur, comme dans le texte adopté par le Sénat, qui ne l'a pas modifié sur ce point.
L'autre modification introduite par l'Assemblée nationale par rapport au texte qu'elle a adopté en première lecture, elle aussi sur l'initiative du Gouvernement, revêt une portée qui nous paraît symbolique. Elle consiste, en effet, à prévoir que la contribution versée, en fin d'année, par les médecins « fera l'objet d'un abattement forfaitaire déterminé par décret en Conseil d'Etat ».
Cette précision revêt une portée d'autant plus limitée que le texte initial du projet de loi prévoyait déjà qu'« un décret en Conseil d'Etat détermine les conditions dans lesquelles le montant exigible de l'ensemble des médecins conventionnés... est calculé en fonction des honoraires perçus et des prescriptions réalisées ».
Par conséquent, selon cette rédaction, même légèrement modifiée en nouvelle lecture à l'Assemblée nationale par le Gouvernement, les médecins restent soumis aux lettres clés flottantes et aux reversements. Ils pourront se demander si, de surcroît, le Gouvernement ne les considère pas comme un peu naïfs.
Dans ces conditions, je vous propose de rétablir le texte tel que nous l'avions voté en première lecture. Il faut vraiment sortir des sanctions collectives. Je rappelle que errare humanum est, perseverare diabolicum !
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Monsieur le rapporteur, vous ne faites peur qu'à vous-même, car personne, y compris les syndicats de médecins, n'a eu cette lecture du texte. (M. le rapporteur s'exclame.)
Heureusement, les mots ont un sens ! Le mécanisme des lettres clés flottantes - vous y êtes défavorable, mais le Gouvernement l'est également - entraînerait une augmentation ou une diminution du prix du montant des lettres clés en fonction de l'évolution des dépenses. Il s'agirait d'ajustements totalement automatiques. Ce serait une aberration, je vous le concède. Nous n'avons donc jamais pensé instaurer un tel mécanisme ! D'ailleurs, aucune organisation de médecins n'a pensé que nous le ferions.
En revanche, nous avons dit qu'en présence de dérapages exceptionnels et en l'absence d'accord conventionnel pour pouvoir y remédier, il était possible que le Gouvernement modifie les lettres clés. Cette faculté a toujours existé, je tiens à vous le rappeler, y compris avec les ordonnances Juppé. Vous ne vous êtes jamais privés de cette possibilité ! Nous avons souhaité l'exprimer très clairement dans la loi au moyen de l'adverbe « notamment », qui montrait bien que cette modification n'était pas automatique, qu'il s'agissait d'une mesure parmi d'autres.
Pour répondre à votre souhait - essentiellement au vôtre, d'ailleurs, monsieur le rapporteur, car personne d'autre n'avait les mêmes craintes - nous avons intégré dans le texte - mais je le regrette, puisque cela ne suffit pas à vous convaincre, à moins que vous ne fassiez semblant de ne pas être convaincu - les mesures que vous proposiez, assorties des indications orales que j'avais données : lorsqu'il y aura dépassement, nous prendrons toutes les mesures utiles pour « rentrer dans les clous », à savoir information des médecins, références mieux appliquées, évaluation des pratiques et, dans des cas que j'espère exceptionnels - peut-être ne se produiront-ils jamais ! - une évolution des lettres clés.
Par conséquent, je croyais vous faire plaisir, monsieur le rapporteur. Je suis désolée que cette rédaction, qui reprenait quasi intégralement ce que vous aviez souhaité, ne vous donne toujours pas satisfaction. Décidément, il vous en faut vraiment beaucoup ! Mais, heureusement, les syndicats de médecins, eux, ont bien compris.
Aussi, je suis évidemment défavorable à votre amendement.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Je souhaite tout de même rassurer Mme la ministre : depuis que j'ai déposé cet amendement, j'ai reçu un certain nombre de félicitations de syndicats de médecins, ce qui ne m'était pas arrivé depuis longtemps !
Par ailleurs, vous avez décidé de ponctionner 450 millions de francs aux radiologues en juillet 1998, en faisant baisser de 13 % leur lettre clé. Maintenant que ces 450 millions de francs sont récupérés, allez-vous augmenter la lettre clé tout de suite ? Telle est la question que m'ont posée les radiologues.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. M. le rapporteur a fait l'exacte démonstration de ce que je viens de dire : si nous avons pu, au mois de juillet, baisser la lettre clé des radiologues, c'est que cela était rendu possible par les ordonnances Juppé, sans quoi nous n'aurions pas pu le faire.
M. Charles Descours, rapporteur. Je ne suis pas contre !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Par conséquent, prévoir dans la loi que le Gouvernement peut, dans des cas exceptionnels, baisser les lettres clés n'est pas une innovation.
Nous rendrons peut-être publiques, dans quelques jours, les dépenses exactes des spécialistes cette année. Vous verrez que les radiologues ont une part majeure dans les dépassements actuels.
M. Charles Descours, rapporteur. Je sais !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. On ne peut pas à la fois prôner la rigueur et accepter qu'une profession qui, à elle seule, compte pour moitié dans les dépassements des honoraires n'accomplisse aucun effort.
D'ailleurs, si je n'avais pas pris cette mesure, vous me l'auriez reproché !
Maintenant, la porte est ouverte ! Nous pouvons discuter avec les radiologues. Nous pouvons voir avec eux comment mettre en place d'autres pratiques : que l'auto-prescription n'entraîne pas systématiquement - pour certains - un scanner quand on fait une radio, que nous puissions mieux travailler au forfait, comme c'est le cas dans d'autres pays, bref, que nous évoluions vers des pratiques beaucoup plus modernes.
Mon bureau est ouvert ; celui de Bernard Kouchner l'est aussi. Nous discuterons avec les radiologues dès qu'ils accepteront de le faire. Mais nous ne pouvons pas admettre que l'ensemble des spécialistes, notamment ceux qui respectent totalement les règles fixées par le Parlement - je pense, par exemple, aux pédiatres - paient pour ceux qui n'acceptent pas de rentrer dans cette logique, alors même que la sécurité sociale solvabilise leurs clients. (Applaudissements sur les travées socialistes.)
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 27, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, l'article 21 est ainsi rédigé.

Article 22