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Séance du 2 juin 1999





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M. le président. « Art. 20. _ I. _ L'intitulé du livre VIII du code de la sécurité sociale est complété par les mots : "_ Protection complémentaire en matière de santé" ».
« II. _ Le livre VIII du même code est complété par un titre VI intitulé : "Protection complémentaire en matière de santé", et comprenant trois chapitres.
« III. _ Le chapitre Ier du titre VI du livre VIII du même code est ainsi rédigé :

« Chapitre Ier

« Dispositions générales

« Art. L. 861-1. _ Les personnes résidant en France dans les conditions prévues par l'article L. 380-1, dont les ressources sont inférieures à un plafond déterminé par décret, révisé chaque année pour tenir compte de l'évolution des prix, ont droit à une couverture complémentaire dans les conditions définies à l'article L. 861-3. Ce plafond varie selon la composition du foyer et le nombre de personnes à charge.
« Un décret en Conseil d'Etat précise les conditions d'âge, de domicile et de ressources dans lesquelles une personne est considérée comme étant à charge.
« Les personnes mineures ayant atteint l'âge de seize ans, dont les liens avec la vie familiale sont rompus, peuvent bénéficier à titre personnel, à leur demande, sur décision de l'autorité administrative, de la protection complémentaire dans les conditions définies à l'article L. 861-3. Une action en récupération peut être exercée par l'organisme prestataire à l'encontre des parents du mineur bénéficiaire lorsque ceux-ci disposent de ressources supérieures au plafond mentionné au premier alinéa.
« Art. L. 861-2. _ L'ensemble des ressources du foyer est pris en compte pour la détermination du droit à la protection complémentaire en matière de santé, à l'exception de certaines prestations à objet spécialisé et de tout ou partie des rémunérations de nature professionnelle lorsque celles-ci ont été interrompues. Un décret en Conseil d'Etat fixe la liste de ces prestations et rémunérations, les périodes de référence pour l'appréciation des ressources prises en compte ainsi que les modalités particulières de détermination des ressources provenant d'une activité non salariée.
« Les bénéficiaires du revenu minimum d'insertion ont droit à la protection complémentaire en matière de santé.
« Les bénéficiaires des dispositions du présent titre qui sont affiliés sur critère de résidence au régime général sont exonérés de la cotisation prévue à l'article L. 380-2.
« Art. L. 861-3. _ Les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 ont droit, sans contrepartie contributive, à la prise en charge, sous réserve de la réduction, de la suppression ou de la dispense de participation prévues par le présent code ou stipulées par les garanties collectives obligatoires professionnelles :
« 1° De la participation de l'assuré aux tarifs de responsabilité des organismes de sécurité sociale pour les prestations couvertes par les régimes obligatoires ; »
« 2° Du forfait journalier prévu à l'article L. 174-4 ;
« 3° Des frais exposés, en sus des tarifs de responsabilité, pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale et pour les dispositifs médicaux à usage individuel admis au remboursement, dans des limites fixées par arrêté interministériel.
« L'arrêté mentionné au 3° ci-dessus précise notamment la liste des dispositifs et la limite du montant des frais pris en charge.
« Les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 sont dispensées de l'avance de frais pour les dépenses prises en charge par les régimes obligatoires des assurances maladie et maternité et celles prévues au présent article. Les personnes ayant souscrit un acte d'adhésion, transmis à leur caisse d'assurance maladie, formalisant leur engagement auprès d'un médecin référent dans une démarche qualité fondée sur la continuité et la coordination des soins bénéficient de la procédure de dispense d'avance de frais pour les frais des actes réalisés par ce médecin ou par les médecins spécialistes qui se déclarent correspondants de ce médecin, pour eux-mêmes ou leurs ayants droit. Pour l'application de cette dispense d'avance de frais, un décret détermine les modalités de paiement des professionnels et établissements de santé permettant notamment qu'ils aient un interlocuteur unique pour l'ensemble de la procédure.
« Art. L. 861-4. _ Les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 obtiennent le bénéfice des prestations définies à l'article L. 861-3, à leur choix :
« a) Soit auprès des organismes d'assurance maladie, gestionnaires de ces prestations pour le compte de l'Etat, dans les conditions prévues au chapitre II du présent titre ;
« b) Soit par adhésion à une mutuelle régie par le code de la mutualité, ou par souscription d'un contrat auprès d'une institution de prévoyance régie par le livre IX du présent code ou par le livre VII du code rural, ou d'une entreprise régie par le code des assurances, dans les conditions prévues au chapitre II du présent titre.
« Art. L. 861-5. _ La demande d'attribution de la protection complémentaire, accompagnée de l'indication du choix opéré par le demandeur en application de l'article L. 861-4, est faite auprès de la caisse du régime d'affiliation du demandeur. Le formulaire de la demande d'adhésion ou le contrat est établi d'après un modèle défini par décret en Conseil d'Etat.
« Les services sociaux et les associations ou organismes à but non lucratif agréés par décision du représentant de l'Etat dans le département ainsi que les établissements de santé apportent leur concours aux intéressés dans leur demande de protection complémentaire et sont habilités, avec l'accord du demandeur, à transmettre la demande et les documents correspondants à l'organisme compétent.
« La décision est prise par l'autorité administrative qui peut déléguer ce pouvoir au directeur de la caisse. Cette décision doit être notifiée au demandeur dans un délai maximal fixé par décret et peut faire l'objet d'un recours contentieux devant la commission départementale d'aide sociale. En l'absence de notification de la décision au demandeur, la demande est considérée comme acceptée.
« Lorsque la situation du demandeur l'exige, le bénéfice de la protection complémentaire en matière de santé est attribué, dès le dépôt de la demande, aux personnes présumées remplir les conditions prévues aux articles L. 380-1 et L. 861-1.
« Les droits reconnus conformément aux articles L. 861-1 à L. 861-4 sont attribués pour une période d'un an renouvelable.
« Art. L. 861-6. _ La prise en charge prévue au a de l'article L. 861-4 est assurée par l'organisme qui sert au bénéficiaire les prestations en nature des assurances maladie et maternité, qui ne peut refuser cette prise en charge. Elle prend effet à la date de la décision de l'autorité administrative prévue au troisième alinéa de l'article L. 861-5.
« Art. L. 861-7. _ Les organismes mentionnés au b de l'article L. 861-4 qui souhaitent participer à la protection complémentaire en matière de santé établissent une déclaration dont le modèle est fixé par arrêté.
« L'autorité administrative établit et diffuse la liste des organismes participants, en particulier aux associations, services sociaux, organismes à but non lucratif et établissements de santé visés à l'article L. 861-5.
« En cas de manquement aux obligations prévues aux articles L. 861-3 et L. 861-8, l'autorité administrative peut retirer de la liste l'organisme en cause. Les conditions dans lesquelles le retrait est prononcé et le délai au terme duquel une nouvelle déclaration peut être établie sont fixées par décret en Conseil d'Etat.
« Art. L. 861-8. _ Pour les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 qui ont choisi d'adhérer à une mutuelle ou de souscrire un contrat auprès d'une institution de prévoyance ou d'une entreprise d'assurance inscrite sur la liste prévue à l'article L. 861-7, l'adhésion ou le contrat, selon l'organisme choisi, prend effet à la date de la décision de l'autorité administrative prévue au troisième alinéa de l'article L. 861-5. Les organismes en cause ne peuvent subordonner l'entrée en vigueur de cette adhésion ou de ce contrat à aucune autre condition ou formalité que la réception du document attestant l'ouverture de leurs droits.
« Art. L. 861-9. _ Pour la détermination du droit aux dispositions de l'article L. 861-3 et le contrôle des déclarations de ressources effectué à cette fin, les organismes d'assurance maladie peuvent demander toutes les informations nécessaires aux organismes d'indemnisation du chômage qui sont tenus de les leur communiquer. Les informations demandées doivent être limitées aux données strictement nécessaires à l'accomplissement de cette mission, dans le respect des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Les personnes intéressées sont informées de la possibilité de ces échanges d'informations. »
Sur l'article, la parole est à Mme Dieulangard.
Mme Marie-Madeleine Dieulangard. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, nous abordons un des articles clés de ce projet de loi puisqu'il organise le système de la couverture complémentaire. C'est ici que s'expriment les principaux clivages entre la logique du projet de loi et celle de la majorité de la commission des affaires sociales.
J'ai eu hier l'occasion de m'exprimer sur les principales réserves que nous avions à l'égard de l'APS, l'allocation personnalisée à la santé.
La discussion de cet article nous permet de revenir sur le régime juridique d'une telle allocation et sur son fonctionnement à la lumière, notamment, d'un certain nombre d'amendements qui nous seront soumis dans le cadre de cette discussion.
Alors que le projet de loi prévoit une couverture universelle sans discrimination pour toute personne ne disposant pas d'un certain revenu, la majorité sénatoriale envisage une allocation personnalisée de santé soumise à cotisation, c'est-à-dire à participation différentielle - à l'exception des allocataires du RMI, il est vrai - et l'amendement n° 32 tendra à sa suspension dès lors que le versement des cotisations est interrompu.
Cette disposition marque une profonde différence avec le système que définit le projet de loi, qui, en ne liant pas le bénéfice de la couverture complémentaire au paiement d'une cotisation ou d'une prime, tient précisément compte des accidents de parcours que peuvent connaître les futurs bénéficiaires de la CMU.
Ce mécanisme permet de garantir véritablement l'accès à la santé, alors que le système de l'APS renforce sa conditionnalité.
Mais poursuivons le parallèle avec l'APL, l'aide personnalisée au logement, ainsi que le fait M. le rapporteur : les élus locaux que nous sommes connaissent parfaitement les conséquences du non-paiement des résiduels de loyer pour les attributaires de l'APL. L'allocation est alors suspendue, tout comme le sera, si nous l'adoptons, l'APS, et le volume de l'endettement prendra alors très rapidement des proportions inquiétantes. Le Fonds de solidarité pour le logement n'intervient-il d'ailleurs pas pour endiguer l'endettement grandissant de ces personnes ?
Il est à craindre que, sur le plan de la santé, les bénéficiaires ne s'enferment à nouveau dans une spirale de privation de soins. C'est pourquoi les sénateurs socialistes ne peuvent souscrire à cette démarche.
Sur un autre point, le projet de loi, tel qu'amendé par nos collègues de l'Assemblée nationale, étend le bénéfice du tiers payant à l'ensemble des patients qui feront appel à un médecin référent et à des spécialistes correspondants.
Nous rappelons notre attachement à l'extension de la dispense d'avance de frais, car celle-ci représente un outil de la politique de prévention et un facteur de lissage des effets de seuil.
De plus, le recours à un médecin référent et à des spécialistes correspondants est l'une des pistes que nous devons explorer pour améliorer la démarche de soins pour l'ensemble des patients, y compris, d'ailleurs, pour ceux qui ont parfois tendance à se livrer à ce que certains appellent le « nomadisme médical ». La mise en réseau de plusieurs médecins devrait permettre une prise en charge des patients plus efficace, parce que mieux coordonnée.
Aussi ne comprenons-nous pas pourquoi M. le rapporteur propose de supprimer cette disposition, ouvrant là à nouveau un débat que vous avons déjà eu.
Par ailleurs, cette mesure est un élément pertinent d'une maîtrise médicalisée des dépenses de soins, maîtrise que chacun invoque lors de la publication des comptes de la sécurité sociale mais que certains semblent oublier dès qu'il s'agit de l'organiser concrètement.
C'est pourquoi nous nous opposerons à la proposition de la commission tendant à supprimer la référence à l'extension du tiers payant.
Enfin, je rappelle que le projet de loi, dans sa rédaction actuelle, vise à assumer la couverture santé de 6 millions de personnes dont les ressources se situent en deçà de 3 500 francs mensuels pour une personne seule, alors que la proposition de la majorité sénatoriale - nous en avons déjà parlé hier - prévoit une couverture à 100 % pour un nombre beaucoup plus faible de nos concitoyens, et pour un coût que nous ignorons encore. (Applaudissements sur les travées socialistes.)
M. François Autain. Très bien !
M. le président. La parole est à Mme Printz.
Mme Gisèle Printz. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, l'article 20 constitue l'une des avancées remarquables du projet de loi en matière de protection sociale. Il rend effectif l'accès aux soins, puisqu'il permet l'attribution d'une protection complémentaire pour les personnes résidant en France et dont les ressources ne dépassent pas un certain plafond.
Cet article prévoit la prise en charge par une assurance complémentaire du ticket modérateur, du forfait journalier, ainsi que le dépassement tarifaire en matière de prothèses dentaires et de dispositifs médicaux à usage individuel, notamment les frais d'optique. Concernant ces derniers, nous savons à quel point la partie à la charge de l'assuré est dissuasive, au même titre que pour les prothèses dentaires ou auditives. Or ces soins se rapportant à la vue, à l'ouïe et à la nutrition des individus sont indispensables pour mener une vie normale. Ils sont même vitaux lorsqu'il s'agit d'enfants.
L'avancée est donc considérable, mais l'effort des fabricants et des financeurs devra être significatif afin de proposer des produits de qualité à chaque individu.
Les plafonds prévus permettront à 6 millions de personnes de devenir des assurés sociaux dignes de ce nom, pouvant se soigner dans de bonnes conditions.
Afin de lisser l'effet de seuil, madame la ministre, vous nous proposez de véritables avancées : un fonds d'accompagnement et l'extension du tiers payant à tous ceux qui choisiront un médecin référent.
S'agissant de la contribution des bénéficiaires, la question mérite, certes, d'être soulevée, mais quelle est, en fait, la signification d'une telle contribution qui donnerait accès à un droit dont on ne cesse de rappeler qu'il est fondamental ? A cet égard, nous soutenons pleinement la position du Gouvernement.
Le service de la prestation sera assuré, au choix du bénéficiaire, par sa caisse d'assurance maladie ou par un organisme complémentaire. Toutefois, dans le second cas, la loi accordera un an de couverture maladie universelle après la sortie du dispositif, puis un tarif préférentiel pendant une année supplémentaire. La situation sera donc différente à la sortie du système.
Pourriez-vous, madame la ministre, nous éclairer sur ce point, qui suscite de nombreuses interrogations ?
A propos du lieu de résidence, madame la ministre, pourriez-vous nous faire savoir quel lieu de résidence sera retenu pour les gens du voyage ? Pour les sédentaires, je pense qu'il n'y aura pas de difficultés, mais, pour ceux qui sillonnent le pays en ne restant que peu de temps au même endroit, comment s'effectuera la domiciliation ? (Applaudissements sur les travées socialistes.)
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Nous reviendrons, à l'occasion de l'examen des nombeux amendements que nous avons déposés, sur cet article 20, article clé sur lequel notre philosophie de la couverture maladie universelle s'oppose à celle du Gouvernement. Je ne vais donc pas répondre en détail aux interventions de Mmes Dieulangard et Printz.
Cependant, madame Dieulangard, vous affirmez que le projet de loi permettra de répondre sans discrimination aux besoins alors que vous savez comme moi - Mme Aubry l'a dit à plusieurs reprises - et même mieux que moi - vous êtes une spécialiste des affaires sociales - que la fixation à 3 500 francs du seuil signifie que les allocataires du minimum vieillesse, fixé, lui, à 3 540 francs, seront exclues de la couverture maladie universelle, de même que les bénéficiaires de l'allocation aux adultes handicapés, elle aussi supérieure à 3 500 francs.
Mais tout dépend de ce que l'on entend par discrimination ! Pour ma part, je pense que le système progressif, ou dégressif, que nous proposons permet d'intégrer les personnes âgées bénéficiant du minimum vieillesse et les adultes handicapés bénéficiant de l'allocation aux adultes handicapés, et je crois qu'ils nous en seront reconnaissants.
Nous allons en tout cas essayer d'être modérés au cours de cette discussion de l'article 20, qui est un article crucial. Mais, je le dis clairement, le projet du Gouvernement ne prend pas en compte les personnes âgées et les adultes handicapés alors que notre projet les prend en compte.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je demande la parole.
M. le président. La parole est Mme la ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Ainsi que Mmes Dieulangard et Printz l'ont souligné, nous souhaitons que, en dessous du seuil, tout le monde soit considéré de la même manière, afin de ne pas faire de différence, notamment, comme vous le prévoyez dans votre projet, monsieur le rapporteur, en faisant dépendre les RMIstes de la caisse primaire et les autres des assurances complémentaires, ou bien en demandant une contribution différente.
Encore une fois, je comprends qu'une discussion s'instaure sur ce point, mais il est vrai qu'en dessous du seuil aucune discrimination n'existe dans notre projet.
J'en arrive maintenant, monsieur le rapporteur, aux personnes âgées et aux personnes handicapées.
Tout seuil crée par définition un effet de seuil ! Par conséquent, pour reprendre votre expression, une discrimination subsiste pour les personnes en dessous et au-dessus du seuil. Toutefois, on ne peut pas dire que cette discrimination s'exerce particulièrement à l'encontre des personnes handicapées ou des personnes âgées !
Ainsi, monsieur le rapporteur, les salariés qui gagnent 3 540 francs sont au même niveau que ceux qui perçoivent le minimum vieillesse et ils n'auront pas non plus droit à la CMU. Or, si ce sont des jeunes qui travaillent à temps partiel, ils peuvent ne pas avoir, comme une personne âgée, une habitation personnelle, ou avoir des investissements à réaliser parce qu'ils ont des enfants encore jeunes.
En ce qui concerne les personnes handicapées et les personnes âgées, disons les choses très simplement : un certain nombre d'entre elles sont déjà prises en charge à 100 % en cas de maladie grave et importante. Bien sûr, ce système va perdurer, sachant que ces personnes sont dans la même situation que celles qui ont un revenu inférieur à 3 500 francs.
S'agissant des personnes âgées, nous reviendrons sur leur situation lorsque nous parlerons du seuil, mais disons, là aussi, les choses simplement. Hier, M. Mercier nous rappelait que l'usage en matière d'aide médicale gratuite était d'examiner la situation de chacun. Il est vrai qu'aujourd'hui, dans notre pays, une personne âgée bénéficiant du minimum vieillesse de 3 540 francs n'est pas du tout dans la même situation si elle est locataire d'un logement dans une grande ville ou si elle est propriétaire de sa maison à la campagne, par exemple.
Au-dessus du seuil, la situation de la personne âgée en proie à des difficultés à payer son assurance complémentaire sera prise en compte, comme c'est le cas aujourd'hui. Il s'agit, en effet, de l'une des missions majeures des caisses d'action sociale de l'assurance vieillesse. La personne âgée sera alors effectivement aidée dans le paiement de son assurance complémentaire.
Il en est de même pour les personnes handicapées. En général, la caisse d'action sociale de la CNAM prend en compte ce genre de problème.
Nous avons donc le droit de ne pas être d'accord, mais vous ne pouvez nous reprocher d'exercer une quelconque discrimination envers telle ou telle catégorie. Un seuil est fixé, et l'effet de seuil s'applique à tous, quel que soit son statut, en dessous et au-dessus du seuil.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Nous pourrons constater, madame le ministre, au fil de l'examen des amendements qui ont été déposés sur cet article 20, que certaines composantes de la majorité plurielle ne partagent pas votre optimisme à cet égard, de même que certaines associations !
Mme Martine Aubry ministre de l'emploi et de la solidarité Je ne dis pas le contraire ! J'ai dit que cela pouvait se discuter, monsieur le rapporteur !
M. Charles Descours, rapporteur. Nous en discuterons effectivement dans un instant !
M. le président. Je suis saisi de deux amendements présentés par M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement n° 11 tend, dans le paragraphe I de l'article 20, à remplacer les mots : « Protection complémentaire en matière de santé » par les mots : « Allocation personnalisée à la santé ».
L'amendement n° 12 vise, dans le paragraphe II du même article, à remplacer les mots : « Protection complémentaire en matière de santé » par les mots : « Allocation personnalisée à la santé ».
La parole est à M. Descours, rapporteur, pour défendre ces deux amendements.
M. Charles Descours, rapporteur. Ces deux amendements ont pour objet d'adapter l'intitulé du livre VIII du code de la sécurité sociale, qui concerne non pas la protection complémentaire en matière de santé mais l'aide apportée aux personnes à faibles revenus pour souscrire une couverture complémentaire.
La commission propose, en effet, la création d'une allocation personnalisée à la santé, ou APS, dégressive en fonction des revenus. Pour éviter tout débat stérile, je précise qu'elle sera très faiblement dégressive au début - qu'on ne vienne pas dire que nous allons faire payer 4 000 francs par an à ceux qui sont juste au-dessus du RMI, car ce n'est pas vrai ! - et plus fortement lorsque les revenus augmentent.
Cette allocation s'inspire du même principe - Mme le ministre l'a rappelé tout à l'heure, Mme Dieulangard également - que celui de l'allocation personnalisée au logement, que nous connaissons bien. Elle permet, pour les bénéficiaires du revenu minimum d'insertion, un accès totalement gratuit à la protection complémentaire en matière de santé.
A la différence de la couverture maladie universelle proposée par le projet de loi, l'allocation personnalisée à la santé présente, à nos yeux, d'indéniables avantages - je vous remercie, madame le ministre, de ne pas avoir caricaturé notre position, car les bénéficiaires de la couverture maladie universelle méritent mieux que des débats caricaturaux - tant pour les bénéficiaires de l'allocation que pour l'avenir de la protection sociale et celui de notre économie.
Expression de la solidarité nationale - hier, sur toutes les travées, tout le monde s'est réjoui que cette solidarité nationale commencée sous le gouvernement Juppé se poursuive - l'APS tend à solvabiliser toutes les personnes disposant de faibles revenus afin de leur permettre d'adhérer à une couverture complémentaire dans des conditions de droit commun.
De la même manière que les locataires titulaires de l'allocation logement sont des locataires « comme les autres » - psychologiquement, c'est très important, vous le savez aussi bien que moi, madame le ministre - des locataires qui paient un loyer dans des conditions de droit commun, les bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la santé adhéreront à une mutuelle ou souscriront un contrat de couverture complémentaire auprès d'une institution de prévoyance ou d'une compagnie d'assurance participant au dispositif. Ainsi, les bénéficiaires seront intégrés au système général, et non pas laissés en dehors.
Cette disposition rend possible le scénario « partenarial » proposé par M. Jean-Claude Boulard dans le rapport qu'il a remis au Premier ministre avant d'être nommé rapporteur du projet de loi.
Si la commission propose, comme dans ce rapport, que la couverture complémentaire des bénéficiaires du RMI continue d'être gérée par le régime général - si vous voulez proposer un sous-amendement, madame le ministre, nous l'accepterons - la création de l'allocation personnalisée à la santé s'insère dans un schéma dans lequel chacun des acteurs, les régimes obligatoires de base comme les organismes de protection sociale complémentaire, reste à sa place.
La confusion des genres, induite par le projet de loi, entre le régime de base et les régimes complémentaires n'est pas bonne : tous les acteurs du régime complémentaire, que ce soient les mutuelles, les organismes d'assurance ou les organismes de prévoyance, l'ont dit.
Notre schéma, à la différence de celui qui est retenu par le projet de loi, répond aux exigences posées par la jurisprudence européenne. J'aimerais d'ailleurs connaître votre position sur ce sujet, madame le ministre.
L'APS permet, enfin, de responsabiliser tous les bénéficiaires. Vous avez dit à l'Assemblée nationale, et j'ai repris votre propos dans mon intervention liminaire, « qu'il est vrai qu'une contribution, dans bien des domaines, est un moyen de faire appel à la responsabilité ». J'approuve, bien évidemment, ce propos.
Cette observation se justifie d'autant plus dans le domaine de l'accès aux soins, toute démarche sanitaire exigeant une responsabilisation du patient, ne serait-ce que pour assurer l'observance thérapeutique.
A cet égard, la commission propose que même les bénéficiaires du RMI, pour lesquels l'allocation personnalisée à la santé couvrira l'entier coût de la couverture complémentaire, puissent, comme les autres résidents, recevoir l'allocation et payer leur cotisation complémentaire.
Enfin - nous en avons déjà beaucoup débattu hier - nous proposons de supprimer les effets de seuil, qui sont dangereux lorsqu'ils sont nationaux, proches du SMIC - on voit bien leurs effets pervers au regard du travail au noir - et dans un système fonctionnant « à guichets ouverts ».
Il serait en effet dangereux, tant pour les bénéficiaires que pour notre système de protection sociale et pour l'économie française, de retenir le dispositif tel qu'il est prévu dans le projet de loi, dans lequel, en dessous d'un seuil de revenu, aucune cotisation, ni pour le régime de base, ni pour le régime complémentaire, n'est due pour un remboursement à 100 %, alors que, au-dessus du seuil, à 10 francs près, on paye les cotisations primaires, les cotisations pour le régime complémentaire et l'on n'est pas remboursé à 100 %. C'est un système très pervers.
La création d'une allocation personnalisée à la santé, qui se caractérise par sa dégressivité par rapport aux revenus et donc par la progressivité de l'effort contributif des bénéficiaires, permet d'éviter cet effet de seuil. Elle permettra aussi de contribuer à solvabiliser les personnes dont les revenus sont situés au-dessus du seuil retenu par le Gouvernement.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s 11 et 12 ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. J'ai déjà été amenée à m'exprimer sur le système proposé par la commission. Je redis très rapidement les raisons pour lesquelles le Gouvernement n'y est pas favorable.
Tout d'abord, on supprime toute possibilité de choix pour les bénéficiaires de la CMU entre les régimes obligatoires et la gestion par les organismes complémentaires, alors que, je l'ai répété, au moins dans une première étape, l'ouverture de cette possibilité m'apparaît nécessaire.
Par ailleurs - nous venons d'en parler - on fait une distinction entre les RMistes et les autres, ce qui n'est pas acceptable.
On s'en remet pour la définition du panier de soins, à une convention avec les régimes complémentaires et les régimes obligatoires, alors que la décision doit être prise dans le cadre de ce droit à l'accès aux soins.
En outre, une contribution est également prévue, et, à cet égard, monsieur le rapporteur, je partage votre point de vue selon lequel, lorsque c'est nécessaire, il faut faire appel à la responsabilité.
Finalement, ce qui nous distingue, c'est la détermination du moment à partir duquel l'appel à la responsabilité a un sens, c'est-à-dire à partir duquel on ne provoque pas, chez les bénéficiaires, un renoncement à leurs droits parce qu'ils ne peuvent plus répondre effectivement à l'appel à contribution qui leur est fait.
En fait, il y a là une marge d'appréciation ; ce n'est pas sur les principes que nous nous opposons.
Après y avoir travaillé et réfléchi, nous estimons, nous, qu'il est difficile de payer une contribution. Ou alors, ce serait une contribution tellement basse qu'on n'irait pas la chercher si elle n'était pas payée.
Quel est d'ailleurs le niveau de contribution que vous pensez fixer ? Je note en effet qu'il n'y a ni barème ni chiffrage dans vos propositions, monsieur le rapporteur.
Nous avons pensé, nous, que nous ne pouvions fixer une contribution, forcément modique compte tenu de la situation des bénéficiaires de la CMU, et que de toute façon nous n'irions pas chercher si elle n'était pas payée.
Parce que nous souhaitons qu'il y ait véritablement un accès universel aux soins, nous avons finalement renoncé à cette contribution.
Je comprends que l'on veuille faire profiter du système y compris ceux qui touchent le minimum vieillesse, l'allocation aux adultes handicapés, ou les salariés qui sont au-dessus de 3 500 francs, et je comprends que certains le demandent.
Peut-être, un jour, pourrons-nous aller jusque là. Mais cela va encore alourdir le coût. Qui va payer ? Et à partir de quel niveau ? Quelle serait cette contribution ?
Il ne faut pas, en effet, que nous en restions au niveau des principes ; nous devons pouvoir vérifier pourquoi nous ne sommes pas d'accord sur le niveau de la contribution.
J'ajoute - c'est encore une difficulté - qu'une aide personnalisée à la santé entraînant le paiement d'une contribution se traduirait aujourd'hui, concrètement, pour un million de personnes à qui les départements ont donné des droits supérieurs au RMI, par un recul.
Certains ont une carte de santé gratuite. Si votre système était retenu, devrait-on, demain, leur retirer cette carte et leur faire payer une contribution ? Sinon, il y aurait une rupture d'égalité avec le reste du territoire.
Nous savons donc que, pour un million de personnes, d'ores et déjà, ce sera un recul.
Enfin, la proposition de la commission bouleverse les frontières entre régimes obligatoires et régimes complémentaires.
Or, on sait combien, dans le contexte actuel de la sécurité sociale, le Gouvernement est attentif à ce qu'il n'y ait pas de changement de frontière.
Encore une fois, nous pouvons très bien nous entendre sur les principe, monsieur le rapporteur. Mais, au moment où il convient de définir très concrètement un système, nous n'avons pas la même appréciation que vous et, en tout état de cause, nous souhaitons savoir quel serait le montant de la contribution que vous prévoyez et selon quel barème elle s'appliquerait.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole et à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Je ne veux pas entrer dans le détail, madame le ministre. Je vous invite à vous reporter au rapport de M. Boulard, député socialiste chargé de mission par le Premier ministre ; il donne la hauteur des contributions.
Mais puisque je vous vois verser des larmes sur le million de personnes qui seraient prises en compte par votre système et non par le nôtre, je vous rappelle qu'en fixant le plafond à 3 500 francs vous rejetez hors du système des dizaines de milliers de personnes vivant dans dix départements, dont Paris, les Hauts-de-Seine, l'Oise, le Rhône, dont le sort est aujourd'hui pris en compte et qui, demain, n'auraient plus droit à rien. Chacun peut donc verser des larmes sur qui il veut.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Franchement, ce débat me semble mériter autre chose que ce genre de propos ! (Murmures sur les travées du RPR.)
Monsieur le rapporteur, présentant l'allocation personnalisée à la santé, l'APS, vous faites référence au rapport de M. Boulard, dont c'était le premier rapport - il en a fait un second - et qui, depuis, a changé d'avis. Il n'allait d'ailleurs pas jusqu'à inclure les bénéficiaires du minimum vieillesse et de l'AAH.
Je n'imagine pas que vous proposiez aujourd'hui un contre-projet à la Haute Assemblée sans en avoir mesuré le coût et sans avoir établi un barème !
M. Charles Descours, rapporteur. C'est à coût constant !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Cela veut dire que la contribution sera extrêmement élevée et, dans ce cas, il n'y a aucune protection.
M. Charles Descours, rapporteur. Pas du tout !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Nous sommes là au coeur du sujet.
M. Charles Descours, rapporteur. Bien sûr !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Il faut que les Français sachent ce que vous leur proposez. Puisque vous parlez de contre-projet, quelle sera cette contribution et selon quel barème sera-t-elle établie ?
M. Boulard fixait le seuil à 3 500 francs. De plus, dans un second rapport, après avoir étudié l'ensemble des possibilités, il a finalement renoncé à cette contribution.
Il est sain que le débat ait lieu. Il a d'ailleurs déjà eu lieu lors de la préparation de ce projet.
Mais, encore une fois, que propose le Sénat ? Quelle contribution les Français devront-ils payer et à partir de quel niveau de rémunération, y compris ceux qui touchent le minimum vieillesse ou l'AAH, que l'on dit vouloir protéger ?
Si tout cela est à coût constant, j'imagine qu'ils devront payer quasiment ce qu'ils paient aujourd'hui. Mais alors, ne prétendez pas protéger plus de gens que nous !
Voilà pourquoi je souhaite vraiment avoir des informations en la matière.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Madame le ministre, nous, notre système est dégressif, ou progressif. Au niveau du RMI, on est pris en charge quasiment en totalité. Et au fur et à mesure que l'on s'éloigne de la barre des 3 500 francs, la part réservée aux ayants droit devient plus importante.
Mais je vous retourne la question : dans votre système, dès qu'on a franchi le seuil de 3 500 francs, ce qui est le cas des allocataires du minimum vieillesse et ne paie-t-on pas « plein pot » ? Dans le nôtre, tel ne sera pas le cas ; ils paieront « plein pot » moins quelque chose puisqu'on leur attribuera une allocation personnalisée à la santé.
Dès lors, permettez-moi de vous dire que les adultes handicapés et les 800 000 personnes touchant le minimum vieillesse, et dont le revenu est compris entre 3 500 francs et 3 540 francs, préfèrent notre système au vôtre. (Exclamations sur les travées socialistes.) C'est évident !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Si je comprends bien, monsieur le rapporteur, vous ne pouvez pas nous donner le barème, ce qui pose tout de même, notamment, le problème du financement.
M. Charles Descours, rapporteur. Si ! C'est du domaine du décret. La somme de 3 500 francs n'apparaît pas dans la loi !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je vous ai, moi, donné le barème. J'essaie d'être sérieuse quand je présente un projet de loi !
Si je comprends bien, monsieur le rapporteur, pour pouvoir donner une part à ceux qui sont au-dessus, vous allez faire payer ceux qui sont en dessous. Autrement dit, pour pouvoir donner aux moins pauvres, vous faites payer les plus pauvres.
Au-dessus de 3 500 francs, je le répète, je considère, tout comme vous, que certains ont sans doute droit, au regard de leur situation personnelle, à une aide.
Je rappelle qu'aujourd'hui plus de 2 milliards de francs restent dans les caisses d'action sociale, dans les caisses d'assurance maladie, dans les caisse d'assurance vieillesse, dans les caisses du FSV, dans les CASS, et qu'ils pourront tout à fait nous permettre de soutenir ceux qui ne sont pas compris dans les six millions de personnes prises en charge à 100 %.
Les sommes qui restent aujourd'hui sur le terrain et qui étaient destinées à aider ceux qui ne faisaient pas partie des 2,5 millions de bénéficiaires de l'aide médicale seront suffisantes pour aider ceux dont les revenus sont supérieurs à ceux des six millions de bénéficiaires de la CMU.
Dans notre système, 6 millions de personnes seront prises en charge à 100 % ; les autres bénéficieront de l'action sociale des caisses, des CASS et autres organismes.
Je pense que vous aurez quand même du mal à nous faire croire que votre système est plus favorable que le nôtre, sauf à considérer que faire payer les plus pauvres est plus favorable que de leur donner la possibilité d'être soignés gratuitement. (Applaudissements sur les travées socialistes, sur les travées du groupe communiste républicain et citoyen, ainsi que sur certaines travées du RDSE.)
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Les personnes âgées percevant le minimum vieillesse et les personnes handicapées bénéficiaires de l'AAH seront contentes d'apprendre que, dans votre système, elles sont riches !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Ne caricaturez pas !
M. Charles Descours, rapporteur. Vous m'avez expliqué que je fais payer les plus pauvres !
J'ai compris que, pour éviter l'effet de seuil, vous trouviez d'autres fonds ailleurs. « A votre bon coeur, m'sieudames ! »
C'est une démarche tout à fait socialiste, madame le ministre !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. C'est la situation actuelle !
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 11, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 12, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement, n° 167, Mme Borvo, M. Guy Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent :
A. - Dans la première phrase du premier alinéa du texte présenté par le paragraphe III de l'article 20 pour insérer un article L. 861-1 dans le code de la sécurité sociale, de remplacer les mots : « , révisé chaque année pour tenir compte de l'évolution des prix, » par les mots : « qui ne peut être inférieur au seuil de pauvreté tel que défini par les organismes internationaux et indexé sur l'évolution du SMIC, ».
B. - De compléter cet article par un paragraphe additionnel ainsi rédigé :
« ... - Le taux prévu à l'article 219 du code général des impôts est relevé à due concurrence du relèvement du plafond de ressources prévu à l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale. »
La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo. La défense de cet amendement vaudra également pour les amendements n°s 167, 168 et 169.
Tout à l'heure, M. le rapporteur croyait savoir que, dans la majorité plurielle, certains n'étaient pas satisfaits du seuil. C'est vrai, mais je veux dire tout de suite que je ne m'inscris pas pour autant dans la logique de la majorité sénatoriale ; j'y reviendrai, au nom de mon groupe, lors des explications de vote sur l'article 20.
Je partage totalement la logique retenue par le Gouvernement, pour la bonne raison que je ne me situe pas du tout dans l'optique du coût constant. Evidemment, à coût constant, le système élaboré par la majorité sénatoriale entraîne forcément bien d'autres dysfonctionnements.
Ma logique est de considérer que, en dessous du seuil reconnu comme seuil de pauvreté en France, soit 3 800 francs, il est indécent de ne pas faire bénéficier les personnes concernées de la gratuité. En effet, en dessous du seuil de pauvreté, on a beaucoup de mal à vivre.
Je ne m'étendrai pas sur le fait que les titulaires de l'AAH et du minimum vieillesse ne sont pas couverts par ce dispositif.
Je dirai simplement que, lors du débat sur la loi d'orientation relative à la lutte contre les exclusions, le groupe communiste républicain et citoyen avait demandé que les titulaires de l'AAH soient exonérés de forfait hospitalier. En effet, au-delà de soixante jours d'hospitalisation, ils subissent, selon leur situation de famille, une réduction de leur allocation de 20 % à 35 % au titre de leur participation à leurs frais d'entretien et d'hébergement. Sur la part d'allocation restante, ils doivent s'acquitter du paiement du forfait hospitalier et continuer à faire face à leurs charges et dépenses courantes.
Aujourd'hui, à l'instar du dispositif prévu pour les titulaires du RMI, nous proposons que tous les bénéficiaires de minima sociaux, notamment les titulaires de l'AAH, se voient ouvrir automatiquement le droit à la protection complémentaire de la couverture maladie vieillesse.
Madame la ministre, vous le savez très bien, le financement du handicap, dont une large partie reste à la charge des familles, est un réel obstacle au bien-être de la personne handicapée.
Avant tout, et la manifestation de samedi dernier en témoigne, les associations attendent des pouvoirs publics qu'ils s'engagent non seulement pour assurer de meilleurs remboursements des appareillages et des prothèses, mais aussi pour les intégrer dans le dispositif de la CMU.
Nous sommes conscients que, comme dans d'autres domaines, la fixation d'un plafond de ressources n'est pas chose facile. Un certain nombre de personnes ayant des revenus à peine supérieurs seront immanquablement laissées de côté. C'est le propre des seuils ; je ne m'y attarderai pas.
Le texte prévoit des mécanismes pour lisser les effets de seuil : maintien des droits durant un an quelle que soit l'évolution des revenus ; dispositif de sortie ; fonds d'aide à la mutualisation. Depuis longtemps déjà, je le fais remarquer, les mutuelles pratiquent concrètement la solidarité. Elles sont nombreuses notamment à avoir passé des conventions avec les associations pour offrir une protection à des familles dont les ressources dépassent les barèmes de l'aide médicale gratuite.
Pour notre part, nous proposons qu'au-delà du seuil les personnes puissent se mutualiser à des tarifs préférentiels fixés par arrêté, en s'acquittant de cotisations réduites.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. La commission souhaite au préalable connaître l'avis du Gouvernement.
M. le président. Quel est donc l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je l'ai dit tout à l'heure, je comprends très bien qu'on puisse penser qu'au-delà d'un revenu de 3 500 francs, on n'est pas riche. Monsieur le rapporteur, je parlais des plus pauvres et des moins pauvres ; je ne parlais pas des riches et des pauvres.
Bien évidemment, si le relèvement du seuil de 3 500 francs à 3 800 francs, qui concerne deux millions de personnes et coûte environ 2,5 milliards de francs, n'avait pas été de cette ampleur et de ce coût-là, le problème aurait pu se poser.
Vous avez évoqué le seuil de pauvreté. Vous savez qu'il en existe plusieurs, et nous n'allons pas en discuter maintenant. Celui qui est retenu par le panel européen des ménages est de 3 400 francs, pour la France, celui qui est retenu pour le budget des familles est de 3 500 francs. Il n'en demeure pas moins qu'avec 3 800 francs les besoins restent importants.
Mais, je l'ai déjà dit, compte tenu des possibilités de financement qui étaient les nôtres, nous avons préféré faire le choix de la gratuité totale en dessous de 3 500 francs et de l'analyse au cas par cas au-dessus de ce seuil.
Cependant, je l'ai également dit tout à l'heure, la situation économique de notre pays s'améliorera peut-être encore, et nous pourrons alors faire un effort supplémentaire. Aujourd'hui, il ne serait pas raisonnable de le prévoir étant donné les moyens de financement de ce projet de loi. Aussi le Gouvernement souhaite-t-il s'en tenir au seuil de 3 500 francs. En conséquence, il est défavorable à l'amendement n° 167.
M. le président. Quel est maintenant l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. Je ne serai pas plus royaliste que le roi : puisque le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement, la commission fait de même.
J'invite malgré tout le groupe communiste à se rapprocher de l'allocation personnalisée à la santé, qui permet d'éviter ces effets de seuil... (Exclamations sur les travées du groupe communiste républicain et citoyen.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 167, repoussé par la commission et par le Gouvernement.

(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Par amendement n° 13, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose, à la fin de la première phrase du premier alinéa du texte présenté par le III de l'article 20 pour l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale, de remplacer les mots : « à une couverture complémentaire dans les conditions prévues à l'article L. 861-3 » par les mots : « à une allocation personnalisée à la santé, dégressive en fonction des revenus ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Nous avons eu tout à l'heure un long débat de fond sur la différence de philosophie entre le projet du Gouvernement et celui de la commission. Un certain nombre d'amendements visent maintenant à remplacer la couverture complémentaire telle qu'elle est prévue dans le texte du Gouvernement par l'allocation personnalisée à la santé, dégressive en fonction des revenus.
L'amendement n° 13 a pour objet d'éviter de stigmatiser les personnes à faible revenu. Il s'inscrit dans la logique des arguments que nous avons déjà développés longuement.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Avis défavorable !
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 13, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 15, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de compléter in fine le premier alinéa du texte présenté par le III de l'article 20 pour l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale par les mots : « effective et permanente ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Cet amendement vise à préciser la notion de personnes à charge. Les adjectifs « effective et permanente » font référence au droit applicable en matière de prestations familiales.
Cela ne bouleverse pas la philosophie du texte !
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Cette précision me paraît inutile car elle viserait pour l'essentiel les jeunes adultes qui vivent en dehors du foyer ou les étudiants. Le décret - nous en parlerons quand nous aborderons le problème des jeunes, j'imagine - qui définira la composition du foyer prendra en compte leur degré d'autonomie au regard de leur logement et de leur statut fiscal.
L'avis du Gouvernement est donc défavorable.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. La notion de « personnes à charge » ne concerne pas seulement les étudiants.
Je maintiens donc l'amendement. Mais je n'en fais pas une affaire de fond.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 15, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 16, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de compléter, in fine, le deuxième alinéa du texte présenté par le III de l'article 20 pour l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale par les mots : « effective et permanente ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Cet amendement a le même objet que le précédent.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Même avis défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 16, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 14, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose, dans la première phrase du troisième alinéa du texte présenté par le III de l'article 20 pour l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale, de remplacer les mots : « de la protection complémentaire » par les mots : « de l'allocation personnalisée à la santé ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de cohérence.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 14, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 168, Mme Borvo, M. Guy Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent d'insérer, après le texte présenté par le III de l'article 20 pour l'article L. 861-1 du code de la sécurité sociale, un article additionnel ainsi rédigé :
« Art.... - Les personnes dont les ressources sont supérieures au plafond fixé au premier alinéa de cet article et dans une limite déterminée par décret bénéficient, pour un tarif n'excédant pas un montant fixé par arrêté, de la prise en charge par les organismes complémentaires visés au b) de l'article L. 861-4 du code de la sécurité sociale de l'ensemble des prestations définies à l'article L. 861-3 de ce même code. »
La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo. J'ai défendu cet amendement en même temps que l'amendement n° 167.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. Même avis défavorable que pour l'amendement n° 167.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Même avis défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 168, repoussé par la commission et par le Gouvernement.

(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Par amendement n° 17, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose, dans la première phrase du premier alinéa du texte présenté par le paragraphe III de l'article 20 pour l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale, de remplacer les mots : « la protection complémentaire en matière de santé » par les mots : « l'allocation personnalisée à la santé ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Il s'agit à nouveau d'un amendement de cohérence.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 17, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 110, Mme Dieulangard, MM. Autain, Chabroux, Cazeau, Lagorsse, Mme Printz, MM. Domeizel, Courteau et les membres du groupe socialiste et apparentés proposent, dans la première phrase du premier alinéa du texte présenté par le paragraphe III de l'article 20 pour l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale, après les mots : « à la protection complémentaire en matière de santé », d'insérer les mots : « après déduction des charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires et ».
La parole est à M. Courteau.
M. Roland Courteau. Le premier alinéa du texte présenté par le paragraphe III de l'article 20 pour l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale précise comment seront prises en compte les ressources d'un foyer pour apprécier le droit de celui-ci à bénéficier de la protection complémentaire.
Ainsi, il sera tenu compte de l'ensemble des ressources, à deux exceptions près : certaines prestations à objet spécifique et tout ou partie des rémunérations professionnelles lorsque le versement de ces revenus a été interrompu. C'est d'ailleurs un décret en Conseil d'Etat qui précisera la nature exacte de ces exceptions, et si, par exemple, ce décret reprenait les règles actuellement applicables pour l'attribution du RMI, pourraient alors être exclues de la liste des ressources à prendre en compte des prestations telles que l'allocation d'éducation spéciale, l'allocation de rentrée scolaire, l'allocation pour jeune enfant, ou encore la majoration pour tierce personne.
Cependant, selon la rédaction présentée par ce premier alinéa, le calcul des ressources envisagé pour l'accès à la protection complémentaire ne tient pas compte de certaines charges auxquelles doivent faire face les demandeurs. Nous pensons notamment aux charges consécutives au versement des pensions et obligations alimentaires. Il s'agit là de dépenses régulières et mensuelles, qui impliquent qu'il y a bien des personnes à charge, y compris à l'extérieur du foyer.
Ainsi, une personne seule peut avoir des ressources supérieures au barème, mais vivre avec moins de 3 500 francs par mois du fait du prélèvement d'une pension ou d'une obligation alimentaire sur ses revenus. Cette personne se trouve donc dans la même situation qu'une personne qui a des ressources inférieures au barème mais sans charges lourdes à payer, et elle rencontre donc les mêmes difficultés pour accéder aux soins.
C'est pourquoi nous proposons de préciser, à l'article L. 861-2, que, pour la détermination de ce droit à la protection complémentaire en matière de santé, est pris en compte l'ensemble des ressources du foyer, mais, indiquons-nous aussitôt « après déduction des charges consécutives aux versements des pensions et obligations alimentaires... »
Nous demandons au Sénat de bien vouloir adopter cet amendement, qui entend compléter et parfaire les dispositions de cette avancée sociale majeure que constitue la CMU, dont l'objectif est bien de mettre fin à la plus terrible des discriminations, ou à la plus inacceptable des inégalités : l'inégalité face à l'accès aux soins et à la prévention. (Applaudissements sur les travées socialistes.)
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. La commission émet un avis favorable.
Même si cet amendement est incomplet - nous l'avons dit en commission - il n'en pose pas moins le problème de la notion du « reste à vivre ».
Nous pensons, comme d'ailleurs Mme le ministre l'a dit tout à l'heure, qu'il y a des différences que le texte de loi - celui du Gouvernement comme le nôtre d'ailleurs - ne prend pas en compte. Il est évident que la situation d'une personne à faibles revenus locataire en ville et celle d'une personne avec le même niveau de revenus propriétaire d'une petite maison ou d'un petit logement à la campagne n'est pas la même.
Cela étant, le problème qu'évoquent les auteurs de cet amendement est un vrai problème. Je le repète, l'avis de la commission est favorable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Le Gouvernement est favorable à cet amendement, qui vise à prendre en compte les sommes versées à titre de pensions alimentaires par le demandeur pour l'établissement de son droit à la CMU. Il faut en effet tenir compte de ces sommes que l'intéressé doit acquitter de manière durable et qui réduisent donc ses revenus. L'amendement n° 110 va dans le bon sens.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Decours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Comme Mme Aubry ne m'a pas fait grâce des chiffres tout à l'heure, je lui demande à mon tour : « Combien ça coûte ? ».
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je vous promets, monsieur le rapporteur, que je calculerai le coût de cette mesure d'ici à la nouvelle lecture. Je veux seulement vous faire remarquer que ce n'est pas un amendement gouvernemental, alors que votre contre-projet est bien le vôtre et que vous n'avez pas calculé son coût ! (Rires et applaudissements sur les travées socialistes.)
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Decours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Nos ordinateurs n'ont pas fini de tourner ! D'ici à la nouvelle lecture, je vous le dirai !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Ce n'est pas sérieux !
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 110, accepté par la commission et par le Gouvernement.

(L'amendement est adopé.)
M. le président. Par amendement n° 172, Mme Borvo, M. Fisher et les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent, après la première phrase du premier alinéa du texte présenté par le III de l'article 20 pour l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale, d'insérer une phrase ainsi rédigée : « L'examen des ressources se fait en tenant compte du nombre de personnes à charge, des charges du demandeur, notamment des sommes dont l'intéressé doit nécessairement s'acquitter pour des raisons indépendantes de sa volonté. »
La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer. Cet amendement a pratiquement le même objet que celui qui a été défendu par notre collègue socialiste : prendre en compte la situation des personnes obligées de faire face à une pension ou à une obligation alimentaire.
Notre collègue socialiste est sur la même longueur d'onde que nous, ce dont me réjouis.
M. le président. M. Fischer, maintenez-vous l'amendement n° 172 ?
M. Guy Fischer. Pour avoir le plaisir d'avoir un amendement voté à l'unanimité par le Sénat, je ne le retire pas. (Sourires).
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. Je ne voudrais pas faire de peine à notre excellent collègue M. Fischer, mais le groupe socialiste a évoqué des situations précises : le versement de pensions. Or, dans votre amendement, monsieur Fisher, vous mentionnez « des raisons indépendantes de sa volonté ». Je vous demande de m'excuser de trouver que cette définition est un peu vague, et je suis donc obligé de donner un avis défavorable sur cet amendement.
M. Guy Fischer. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer. Je sais bien que, dans la forme,...
M. le président. Monsieur Fischer, retirez-vous l'amendement ?
M. Guy Fischer. Je le retire, monsieur le président.
M. le président. L'amendement n° 172 est retiré.
Par amendement n° 169, Mme Borvo, M. Fischer, les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent :
A. - Dans le deuxième alinéa du texte présenté par le paragraphe III de l'article 20 pour l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale, après les mots : « du revenu minimum d'insertion », d'insérer les mots : « de l'allocation spécifique de solidarité, de l'allocation d'insertion, de l'allocation adulte handicapé, du minimum vieillesse et de l'allocation de parent isolé »,
B. - De compléter cet article par un paragraphe additionnel ainsi rédigé :
« ... - Le taux prévu à l'article 219 du code général des impôts est relevé à due concurrence de l'extension du bénéfice de la couverture maladie universelle à l'ensemble des bénéficiaires de minima sociaux. »
La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo. J'ai déjà défendu cet amendement.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Charles Descours, rapporteur. Dans la mesure où le groupe communiste républicain et citoyen n'a pas rejoint la position de la majorité du Sénat, la commission a émis un avis défavorable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 169, repoussé par la commission et par le Gouvernement.

(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Par amendement n° 18, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose, à la fin du deuxième alinéa du texte présenté par le paragraphe III de l'article 20 pour l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale, de remplacer les mots : « à la protection complémentaire en matière de santé » par les mots : « au montant maximal de l'allocation personnalisée à la santé, leur permettant un accès gratuit à la couverture complémentaire ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Cet amendement prévoit que les bénéficiaires du RMI seront automatiquement bénéficiaires du montant maximal de l'APS et qu'ils auront gratuitement accès à la protection complémentaire.
J'écoute toujours avec beaucoup d'attention les propos de Mme le ministre de l'emploi et de la solidarité, et, selon elle, je stigmatiserais les RMIstes. Il n'en est rien !
Aujourd'hui, les RMIstes sont pris en charge par les caisses primaires s'agissant de la protection complémentaire et de la protection de base. Par conséquent, nous maintenons le système actuel.
Toutefois, si Mme le ministre veut sous-amender cet amendement, nous voterons avec plaisir son texte.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je me réjouis que la commission n'ait pas souhaité revenir sur la loi de 1992 assurant la gratuité des soins pour les RMIstes. Cependant, je ne peux, bien évidemment, agréer un amendement qui traite différemment les RMIstes et les autres bénéficiaires de la couverture maladie universelle.
J'émets donc un avis défavorable sur cet amendement.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 18, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 19, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de supprimer le dernier alinéa du texte présenté par le paragraphe III de l'article 20 pour l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Cet amendement vise à supprimer le dernier alinéa du texte présenté par le paragraphe III de l'article 20 parce qu'il nous semble inutile. C'est d'ailleurs à la suite des remarques de Mme le ministre que nous l'avons déposé.
A la lecture, cet alinéa laisse entendre que les plafonds de ressources prévus pour la couverture de base et pour la couverture complémentaire ne sont pas identiques.
Si je ne me trompe, cet amendement est caduc ; il n'en demeure pas moins que cet alinéa nous semble opérer une différenciation entre la couverture de base et la couverture complémentaire.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. La différence de calcul découle, en fait, de l'existence de deux régimes différents.
Outre le mode de calcul des revenus pour la sécurité sociale, que nous maintenons pour le régime de base, nous avons retenu un mode de calcul différent des revenus pour l'assurance complémentaire, le même que pour le RMI, ce qui est plus favorable aux intéressés.
En toute logique, je ne peux donc pas être favorable à cet amendement.
M. le président. Monsieur le rapporteur, à la suite de ces explications, l'amendement est-il maintenu ?
M. Charles Descours, rapporteur. Je m'interroge, madame le ministre : il y a bien deux plafonds de ressources différents...
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Oui, monsieur le rapporteur.
Vous souhaitez qu'il n'y ait pas de rapprochement, pas de « brouillage », comme cela a été dit hier, entre le régime de base et le régime complémentaire, et nous retenons des modes de calcul différents pour deux régimes qui continuent à être distincts.
Nous n'avons aucune raison de rapprocher les conditions d'attribution puisque, pour nous, il s'agit bien de deux régimes différents.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Le dernier paragraphe de l'article L. 861-2 du code de la sécurité sociale dispose : « Les bénéficiaires des dispositions du présent titre qui sont affiliés sur critère de résidence au régime général sont exonérés de la cotisation prévue à l'article 380-2. »
Il nous semble qu'il y a confusion, dans la mesure où il existe deux plafonds de ressources.
Il ne s'agit pas là d'une agression, madame le ministre !... Ce dispositif nous semble être source de confusion.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Tout cela me semble relativement simple.
Pour le régime de base, on calcule effectivement les 3 500 francs de revenu comme pour la sécurité sociale. Pour le régime complémentaire, nous prenons en compte tous les revenus, comme pour le RMI.
Nous avons retenu des modes de calcul différents puisqu'il s'agit de deux régimes différents.
Nous avons souhaité que des personnes exonérées du versement de cotisations aux organismes complémentaires ne versent pas de cotisation au régime de base. Les personnes dans ce cas seront peu nombreuses et ce dispositif leur sera plus favorable.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Malheureusement, ce projet de loi est déclaré d'urgence ! Je maintiens donc l'amendement.
J'insiste sur le fait que la navette aurait permis d'apporter des éclaircissements sur ce dispositif.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 19, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 20, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger comme suit le premier alinéa du texte présenté par le paragraphe III de l'article 20 pour l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale :
« Les organismes mentionnés au a de l'article L. 861-4 qui souhaitent être inscrits sur la liste prévue par cet article s'engagent à offrir aux bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la santé une couverture complémentaire prenant en charge, sous réserve de la réduction, de la suppression ou de la dispense de participation prévues par le présent code ou stipulées par les garanties collectives obligatoires professionnelles : »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Cet amendement prévoit que les organismes complémentaires qui participent au dispositif s'engageront à proposer aux bénéficiaires de l'APS une couverture complémentaire complète.
Pour ne pas qu'il soit reproché aux organismes complémentaires, notamment aux assurances, d'accorder des couvertures à la carte, nous précisons qu'il s'agit d'une couverture complémentaire complète, dont le contenu sera d'ailleurs précisé par les amendements suivants.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Avis négatif.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 20, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la réserve des amendements n°s 21 et 22 jusqu'après l'examen de l'amendement n° 23.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur cette demande de réserve ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Favorable.
M. le président. La réserve est ordonnée.
M. Charles Descours, rapporteur. Je vous remercie, madame le ministre d'avoir eu la courtoisie d'accepter cette réserve.
M. le président. Par amendement n° 23, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose, d'insérer après l'avant-dernier alinéa du texte présenté par le paragraphe III de l'article 20 pour l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, neuf alinéas ainsi rédigés :
« Pour la détermination des frais pris en charge au titre du présent article, une convention conclue entre, d'une part au moins deux des trois caisses nationales d'assurance maladie mentionnées à l'article L. 162-7 dont la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés et d'autre part au moins une fédération représentative des mutuelles régies par le code de la mutualité et au moins une organisation représentative des entreprises régies par le code des assurances peut :
« a) Déroger aux articles L. 321-1 et L. 615-14 du présent code en ce qu'ils concernent les frais couverts par l'assurance maladie pour garantir la meilleure qualité des soins au meilleur prix ;
« b) Fixer la nature des frais mentionnés aux articles L. 321-1 et L. 615-14 pris en charge au titre du présent article pour tenir compte de la qualité et du prix du service médical rendu ;
« c) Fixer les critères de qualité et de prix auxquels doivent satisfaire les producteurs de biens et services médicaux pour bénéficier d'un agrément délivré par les signataires de la convention et ouvrant droit à la prise en charge des soins au titre du présent article ;
« d) Déterminer les modalités suivant lesquelles l'agrément prévu au c est délivré et porté à la connaissance des bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la santé, ainsi que les modalités suivant lesquelles la nature des frais mentionnés au a est portée à la connaissance des professionnels de santé et des assurés sociaux ;
« e) Fixer les conditions dans lesquelles des médecins conventionnés pourront accepter de renoncer à tout dépassement, sauf exigence particulière du malade, pour les bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la santé, les conditions dans lesquelles les chirurgiens-dentistes pourront accepter de limiter les dépassements susceptibles d'être autorisés par la convention nationale des chirurgiens-dentistes pour les soins visés au 3° ci-dessus et celles selon lesquelles les bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la santé pourront en avoir connaissance.
« La convention, ses annexes et avenants n'entrent en vigueur qu'après approbation par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale pris après avis du conseil national de l'ordre des médecins et du conseil de la concurrence.
« En l'absence de convention, un arrêté ministériel pris dans les mêmes conditions détermine le panier de soin, prévu au présent article.
« Le montant de la cotisation ou de la prime exigible pour cette couverture complémentaire est fixé par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et révisé chaque année. »
Cet amendement est assorti d'un sous-amendement n° 157, présenté par MM. Francis Giraud, Blanc et Gournac, et tendant, après le sixième alinéa de l'amendement n° 23, à insérer un alinéa ainsi rédigé :
« f) Fixer les conditions dans lesquelles est prise en compte la spécificité de la situation des bénéficiaires de l'allocation aux adultes handicapés et des personnes visées aux 3° et 4° de l'article L. 322-3. »
La parole est à M. Descours, rapporteur, pour défendre l'amendement n° 23.
M. Charles Descours, rapporteur. S'il appartient en effet à l'Etat, c'est-à-dire au Gouvernement, sous le contrôle du Parlement - je ne sais pas si, tout à l'heure, nous étions bien d'accord sur ce point - de déterminer le panier de soins correspondant à une allocation qu'il institue, la commission estime que la voie conventionnelle préalable à la publication de l'arrêté ministériel permettra effectivement au dispositif de s'inscrire dans un scénario « partenarial » et de garantir le meilleur rapport « qualité-prix » de la couverture et des soins pris en charge.
Je sais bien, madame le ministre - vous nous l'avez dit hier - quel regard désapprobateur vous portez sur l'accord conclu entre la CNAM, les mutuelles, les assurances et les instituts de prévoyance. Le présent amendement ne trouvera donc probablement pas grâce à vos yeux, et j'en suis tout à fait désolé.
La convention, ses annexes et ses avenants n'entreront en vigueur qu'après approbation par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale pris après avis du conseil national de l'ordre des médecins et du conseil de la concurrence.
En l'absence de convention, c'est un arrêté ministériel pris dans les mêmes conditions qui déterminera le panier de soins proposé aux personnes bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la santé.
Devant la commission des comptes de la sécurité sociale, vous vous êtes défendue de l'intention, sans doute malveillante, que je vous prêtais de vous substituer à la CNAM. Qu'elle fasse son travail, avez-vous dit ; si elle le fait, le Gouvernement n'interviendra pas.
Je propose d'appliquer la même méthode en l'occurrence : que les partenaires des organismes de base et complémentaires fassent leur travail, et que le Gouvernement l'approuve.
Votre commission suggérera, enfin, que le tarif auquel les organismes de protection sociale complémentaire proposeront cette couverture aux bénéficiaires de l'allocation soit fixé annuellement par arrêté ministériel.
Cette disposition s'inscrit dans un cadre où, à l'article 25, la commission proposera que ces organismes soient remboursés par le fonds de la différence entre le montant des cotisations ou primes reçues et celui des prestations effectivement servies aux bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la santé.
Nous estimons aujourd'hui qu'il risque d'y avoir un écart entre les 1 500 francs prévus et le coût réel. Nous souhaitons que la survie des mutuelles ne soit pas menacée par cette différence. Nous proposons donc que, comme pour les caisses primaires d'assurance maladie, les mutuelles et les assurances complémentaires soient remboursées au franc le franc.
M. le président. La parole est à M. Francis Giraud, pour présenter le sous-amendement n° 157.
M. Francis Giraud. Ce sous-amendement préconise que, dans le cadre des conventions dont vient de parler M. Descours, il soit tenu compte de la spécificité des personnes handicapées dans les modalités de fixation du panier de soins.
En effet, les personnes handicapées doivent supporter des traitements et acquérir des appareillages particuliers et très onéreux. A titre d'exemple, sachez que le coût d'un simple fauteuil roulant varie de 10 000 francs à 20 000 francs et que, pour un appareil électrique, il faut compter entre 50 000 francs et 125 000 francs.
Ce sous-amendement vise donc à ce qu'il soit tenu compte, en toute justice, de ces spécificités lors de l'établissement des critères qualité-prix auxquels devront satisfaire les producteurs de biens et de services pour recevoir l'agrément des signataires desdites conventions. Il tend donc à ajouter un sixième alinéa fixant les conditions nécessaires pour les adultes handicapés.
M. le président. Quel est l'avis de la commission sur le sous-amendement n° 157 ?
M. Charles Descours rapporteur. Favorable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 23 et sur le sous-amendement n° 157 ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Monsieur le président, je suis évidemment opposée à l'amendement n° 23 car il me semble que la définition des biens pris en compte par la sécurité sociale au titre de la CMU relève d'une prérogative du Parlement et du Gouvernement. En disant cela, monsieur le rapporteur, je suis en totale cohérence avec ce que j'ai dit hier devant la commission des comptes de la sécurité sociale.
Je souhaite que la CNAM remplisse son rôle, qu'elle le remplisse pleinement. Je serais d'ailleurs ravie si le Gouvernement n'avait pas à traiter des problèmes avec les médecins spécialistes. Je relève cependant que ce n'est pas sa faute si la caisse n'a pas pu signer de convention avec les médecins spécialistes.
Je serai ravie que la CNAM remplisse pleinement son rôle, disais-je. Toutefois, je note que, depuis deux jours, nous expliquons que la sécurité sociale n'a rien à voir avec la couverture complémentaire en termes de financement et que ce n'est donc pas à la CNAM qu'il revient de fixer un panier de soins avec les organismes complémentaires et les assurances. Il s'agit bien d'une prestation nationale de solidarité, en vue de l'accès aux soins, c'est-à-dire de l'accès à un droit fondamental, le droit à la santé. C'est donc bien le Parlement et le Gouvernement qui doivent définir le panier de soins.
Bien évidemment, comme à chaque fois, nous l'établirons après consultation de l'ensemble des organismes concernés - cela tombe sous le sens - mais je crois vraiment que nous devons rester dans cette logique-là.
Je me suis exprimée contre le protocole technique entre la CNAM, les fédérations mutualistes et les assurances. Je pense en effet que ces dispositifs doivent rester dans l'ordre de la protection de tous, qu'il s'agit de clauses d'ordre public définies par l'Etat et par le Parlement.
Je signale d'ailleurs que, si nous renvoyions à des conventions, nous n'aurions par exemple aucune chance que les médecins de secteur II, qui, pourtant, ne se sont pas exprimés contre la CMU, s'engagent à respecter des tarifs de sécurité sociale sans dépassement pour la couverture maladie universelle. Je n'imagine pas qu'ils acceptent de signer une convention, même s'ils peuvent se résigner à accepter une disposition telle que celle que nous avons mise en place.
Cela constituerait donc véritablement un recul majeur, encore une fois, s'agissant d'une protection et d'un accès à un droit fondamental, qui doit relever des pouvoirs du Gouvernement, et, bien sûr, du Parlement sur les principes.
Enfin, cet amendement pose le principe d'une contribution des bénéficiaires, point sur lequel nous nous sommes déjà largement expliqués.
S'agissant du sous-amendement n° 157, qui est tout à fait important, je voudrais dire à M. Francis Giraud, qui évoque là la question des aides techniques et, plus largement, la situation des personnes handicapées, qu'un véritable problème se pose dans notre pays. Les handicapés ont d'ailleurs su nous le rappeler lors de la manifestation qui a eu lieu samedi dernier.
Nous n'avons pas été capables jusqu'à présent de rembourser correctement un certain nombre d'équipements nécessaires aux personnes handicapées, pour leur permettre de survivre convenablement, de se déplacer ou de rester à domicile.
Le Gouvernement a mis en place un certain nombre d'analyses, car aujourd'hui il y a plusieurs financeurs, plusieurs intervenants. Il est, selon moi, urgent - je l'ai expliqué aux associations de handicapés la semaine dernière, et nous allons prendre des mesures à cet égard - que tous ceux qui ont financé ces aides techniques soient capables de se mettre autour d'une table pour simplifier les procédures et améliorer les remboursements pour les personnes handicapées.
Mais, monsieur le sénateur, ce dossier doit être traité en parallèle - et j'y travaille actuellement - et je ne suis donc pas favorable à votre amendement, même si j'en partage totalement l'esprit.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Madame le ministre, nous pourrions être d'accord.
Je vous ai reproché, avant-hier, lors de la réunion de la commission des comptes de la sécurité sociale, d'avoir très longuement rappelé au cours de votre discours tout ce que vous aviez fait avec les professionnels de santé, notamment les médecins.
Je vous ai demandé à quoi servait la CNAM ? Dans votre conférence de presse, vous avez expliqué que c'était le « génie des Carpates ».
Je propose que l'Etat ne fasse pas tout, et que les partenaires - les professionnels, la CNAM et les organismes de protection complémentaire : mutuelles, assurances, instituts de prévoyance, dont c'est le métier - se mettent d'accord pour déterminer un panier de soins.
En revanche, c'est à vous, madame le ministre, qu'il reviendra de prendre l'arrêté. Et si vous n'approuvez pas le panier de soins proposé, il n'y aura pas d'arrêté !
Au contraire, vous donnez le sentiment que l'Etat veut tout faire, en dépit du système partenarial, qui nous semble pourtant logique dans un domaine extrêmement technique ; c'est d'ailleurs ainsi que vous l'avez qualifié en répondant à M. Francis Giraud, ajoutant qu'il fallait par conséquent se mettre autour d'une table pour en discuter.
J'insiste donc pour que les partenaires déterminent eux-mêmes le panier de soins. C'est d'ailleurs ce qu'ils ont déjà fait dans le protocole qu'ils ont signé, même si vous les avez critiqués !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je suis d'accord avec vous pour dire que l'Etat ne doit pas tout faire. Mais je croyais que les plus libéraux chez les libéraux...
M. Charles Descours, rapporteur. Pas moi !
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Non, pas vous !
... acceptaient au moins que l'Etat protège les plus pauvres et les plus déshérités dans un pays, ce qu'on appelle l'ordre public social, qui figure depuis très longtemps dans notre Constitution et sur lequel repose toute la jurisprudence !
Si l'Etat a un rôle, c'est donc bien, effectivement, de définir les droits minima fondamentaux auxquels nos concitoyens doivent avoir accès. Je considère pour ma part que, dans l'accès aux soins, il revient à l'Etat de préciser comment, à l'intérieur de ce panier de soins, nous allons par exemple pouvoir enfin permettre à des jeunes enfants en proie à des difficultés scolaires faute d'avoir des lunettes que leurs parents ne peuvent pas leur payer d'être pris en charge à 100 % grâce aux tarifs pratiqués.
Il en ira de même en matière d'appareillage et de dentisterie, domaines dans lesquels nous savons bien que la sécurité sociale française ne rembourse pas suffisamment. C'est d'ailleurs l'un des sujets auxquels nous devrons nous attaquer quand les choses s'amélioreront.
En attendant, pour ceux qui sont le plus en difficulté et qui n'ont aucune chance de pouvoir se faire soigner en raison de la faiblesse des taux de remboursement, il me paraît très important que l'Etat fixe le panier des soins et, donc, le minimum auquel ont droit les bénéficiaires de la couverture maladie universelle dans notre pays.
J'espère d'ailleurs que, sur un certain nombre de points, ils tireront vers l'avant l'ensemble des assurés sociaux, qui profiteront à leur tour de tarifs privilégiés ! En effet, quand les mutuelles signeront des conventions, comme elles commencent aujourd'hui à le faire - je pense en particulier à celle qui a été signée entre la MSA et les fabricants de prothèses, qui est très intéressante - avec les fabricants de matériel médical pour les personnes handicapées, de matériel optique, d'appareillage acoustique et autres, et définiront les prix maximum, nous nous appuierons sur ces conventions !
Pourquoi trouve-t-on des paires de lunettes à un coût moyen de 180 francs en Italie, alors que c'est impossible en France ? C'est peut-être faute d'avoir négocié fermement avec les fabricants !
Ce texte permettra, j'en suis convaincue, non seulement de mieux protéger les bénéficiaires de la CMU, mais également d'améliorer le traitement de l'ensemble des assurés de la sécurité sociale.
Bien sûr, nous examinerons tous les nouveaux accords et toutes les nouvelles conventions, et nous en tiendrons compte. Il n'est en effet pas question de nous couper de la réalité. Mais, encore une fois, le dernier mot doit revenir à l'Etat car si, comme le prévoit votre texte, nous devions attendre qu'une convention intervienne pour simplement l'agréer, nous n'aurions pas la possibilité de prendre des intiatives au-delà des accords des différents partenaires !
Nous nous appuierons donc sur la réalité, mais nous souhaitons définir le panier de soins minimal auquel auront droit les bénéficiaires de la couverture maladie universelle.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Selon l'amendement que je propose, le ministre interviendrait à trois niveaux.
En effet, d'abord la convention n'entre en vigueur « qu'après approbation par arrêté du ministre ».
Ensuite, « en l'absence de convention, un arrêté ministériel pris dans les mêmes conditions détermine le panier de soins ».
Enfin, « le montant de la cotisation ou de la prime exigible pour cette couverture complémentaire est fixé par arrêté du ministre ».
Le ministre a donc un rôle d'arbitre.
Vous savez, madame, que j'appartiens à un parti plutôt jacobin.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Pas moi !
M. Charles Descours, rapporteur. Comme quoi les rôles sont inversés quand on est sur le terrain !
Sans sous-estimer le rôle de l'Etat, je crois qu'il faut laisser les professionnels faire leur travail et que l'Etat ne peut pas tout faire.
S'agissant des prothèses, dont vous avez parlé, le texte qui nous vient de l'Assemblée nationale précise que, pour les dispositifs médicaux à usage individuel - c'est ainsi que l'on appelle les prothèses -, « ces accords prévoient soit l'obligation pour les distributeurs de proposer un dispositif à un prix n'excédant pas le montant des frais pris en charge défini par l'arrêté mentionné à l'article L. 861-3, soit le montant maximal pouvant être facturé au bénéficiaire du droit à la protection complémentaire en matière de santé. »
Madame le ministre, pardonnez-moi de vous le dire, mais votre texte crée « la prothèse du pauvre ». Ce n'est pas convenable !
La discussion entre les partenaires, qui vous proposeront un panier de soins que vous, ou votre successeur, approuverez ou non, permet de mieux prendre en compte la demande de l'ensemble des assurés sociaux, notamment des personnes qui adhèrent à la CMU.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je répète que, pour moi, l'Etat doit être un Etat protecteur. Si nous souhaitons que des accords puissent être conclus entre les mutuelles, les organismes complémentaires et notamment les fabricants de prothèses, puisque vous avez repris cet exemple, c'est parce que nous pensons que des progrès peuvent réellement être accomplis.
Il ne s'agit nullement de faire des lunettes « sécurité sociale », comme c'était le cas auparavant, lesquelles avaient pour effet que soient ainsi montrés du doigt ceux qui étaient pauvres. Nous ouvrons ici l'accès de tous à tout et nous souhaitons que soient mieux protégés ceux qui, aujourd'hui, n'ont pas la possibilité de financer autrement leur accès aux soins.
Nous nous inspirerons de ces accords. Je dirai même que nous inciterons les mutuelles à conclure de tels accords. Certaines ont déjà commencé de le faire. Mais dans le cas où il n'y en aurait pas, nous souhaitons intervenir pour protéger effectivement les bénéficiaires de la couverture maladie universelle.
M. Charles Descours, rapporteur. Que l'Etat laisse faire les professionnels !
M. le président. Je vais mettre aux voix le sous-amendement n° 157.
M. Alain Vasselle. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Vasselle.
M. Alain Vasselle. Le débat auquel nous venons d'assister est très intéressant. Il est tout à fait révélateur des effets pervers du dispositif portant création de la CMU tel qu'il est prévu. Nous aboutirons en effet à un système à trois vitesses. C'est vraiment le sentiment profond que j'ai après la discussion qui vient de s'instaurer.
Il aurait été préférable, me semble-t-il, d'instaurer un dispositif inspiré de celui qui est proposé par la commission. L'objectif est de solvabiliser l'ensemble de nos concitoyens pour qu'ils aient accès à un même niveau, qualitatif et quantitatif, de soins, notamment pour les prothèses.
Mais il y a l'effet de seuil, notamment au travers du panier de soins. La couverture sera donc à trois niveaux : d'abord au-dessous de 3 500 francs ; puis entre 3 500 francs et 3 540 francs ou 3 541 francs. Je pense notamment aux titulaires du minimum vieillesse ou de l'AAH. Dans ce cas, il appartiendra, nous dit-on, aux conseils généraux de compléter l'apport de la CMU avec des moyens que la plupart des conseils généraux n'ont pas dégagés jusqu'à présent. Enfin, au-delà, ceux qui ont une situation beaucoup plus aisée, par leurs cotisations et grâce aux mutuelles ou aux assurances complémentaires, obtiendront une couverture qui leur permettra d'accéder aux prothèses du niveau qualitatif recherché.
Le fait de vouloir satisfaire les besoins des plus démunis nous conduira paradoxalement à cette triple couverture sur le territoire français, alors qu'on aurait dû gommer les différences. C'est pourquoi, je répète ce que j'ai dit ce matin, il aurait mieux valu que ce texte fasse l'objet de deux lectures et non de la procédure d'urgence. Nous nous rendrons très rapidement compte que les effets pervers seront plus importants que nous ne le pensons maintenant.
Le sous-amendement n° 157 de notre collègue M. Francis Giraud a pour objet, me semble-t-il, de conforter l'amendement n° 123 de M. le rapporteur. Il va dans le sens que nous souhaitons les uns et les autres, à savoir une meilleure couverture de la totalité des besoins de nos concitoyens en fonction des revenus qui sont les leurs.
M. le président. Je vais mettre aux voix le sous-amendement n° 157.
M. Bernard Murat. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Murat.
M. Bernard Murat. Permettez-moi de vous citer les propos de M. Gilles Johanet, secrétaire général de la CNAM, parus dans un excellent hebdomadaire : « Nous leur proposons » - il parle des patients - « d'établir des bilans de leurs besoins. Vous avez besoin de trois plombages et de deux couronnes dans le cadre d'un plan de soins qui vous engage ou vous rembourse au maximum en dehors d'un suivi ? Désolé, nous ne pouvons faire mieux qu'aujourd'hui. »
Nous devons effectivement prendre en charge ces malades, et c'est bien l'objet du débat mené par notre rapporteur. Dans cette logique, les malades à haut risque demanderont automatiquement de plus en plus de soins et coûteront de plus en plus cher.
Je pose donc la question, madame le ministre : ne serait-il pas temps, pour le Gouvernement, au lieu de toujours poser des rustines, de proposer au Parlement un véritable projet de loi d'orientation de la santé publique en France ? Nous pourrions alors fixer dans ce cadre à la fois des objectifs et des enveloppes en fonction d'une politique déterminée de prévention et de soins. C'est vraiment aujourd'hui une nécessité et il faut avoir le courage de le faire.
M. Alain Gournac. Très bien !
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix le sous-amendement n° 157, accepté par la commission et repoussé par le Gouvernement.

(Le sous-amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix, ainsi modifié, l'amendement n° 23, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Nous en revenons aux amendements n°s 21 et 22, qui ont été précédemment réservés.
Par amendement n° 21, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose, à la fin du quatrième alinéa (3°) du texte présenté par le III de l'article 20 pour l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale, de supprimer les mots : « , dans des limites fixées par arrêté interministériel ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Cet amendement apporte un élément de cohérence après la discussion qui vient de nous opposer à Mme le ministre.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 21, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 22, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de supprimer l'avant-dernier alinéa du texte présenté par le III de l'article 20 pour l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale.
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Il s'agit également d'un amendement de cohérence.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Défavorable !
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 22, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Je suis saisi de deux amendements qui peuvent faire l'objet d'une discussion commune.
Par amendement n° 171, Mme Borvo, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent de supprimer les deuxième et troisième phrases du sixième alinéa du texte présenté par l'article 20 pour l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale.
Par amendement n° 24, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de supprimer la deuxième phrase du dernier alinéa du texte présenté par le III de l'article 20 pour l'article L. 861-3 du code de la sécurité sociale.
La parole est à M. Fischer, pour défendre l'amendement n° 171.
M. Guy Fischer. Nous proposons de supprimer le lien, introduit dans le texte par l'Assemblée nationale, entre la dispense d'avance de frais et le choix du médecin référent.
Cette pratique du tiers payant existe déjà en médecine de ville, dans le cadre de la « convention médecin référent ».
Présentée, à notre sens très habilement, comme une avancée, comme un préalable à la généralisation du tiers payant, la disposition incriminée restreint, en fait, drastiquement la liberté de choix de chaque patient et introduit ainsi une profonde inégalité de traitement devant le système de soins. Elle contribue à promouvoir une option, que nous refusons de valider, qui privilégie le patient prétendument vertueux » !
Les bénéficiaires de la CMU auront automatiquement droit à la dispense d'argent tant à l'hôpital que dans les centres de santé ou chez les médecins libéraux.
C'est évidemment capital car, comme nous l'avons souligné, l'obligation faite à des personnes dont les revenus sont modestes d'avancer les frais médicaux contraint celles-ci, le plus souvent, à différer le recours à la prévention, donc à l'accès aux soins, dès l'étape du généraliste.
Si nous voulons que des barrières soient levées en vue de mettre un terme aux renoncements aux soins et traiter l'effet de seuil induit par le texte, nous devons faire, à notre sens, le choix de généraliser le tiers payant pour l'appliquer à tous et à tout le système de soins.
Madame la ministre, nous avons compris que vous envisagiez, à terme, de vous engager dans cette voie. Pouvez-vous nous assurer que, dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000, nous franchirons ce pas ?
Je sais que les médecins sont réticents et qu'il conviendra de mettre en place un dispositif leur assurant d'être rémunérés en temps utile. Pourquoi ne pas s'appuyer sur la carte Vitale et l'informatisation ?
Je sais aussi que certains craignent que la généralisation du tiers payant n'entraîne une surconsommation médicale et, à terme, un accroissement des dépenses de santé. Le bilan de l'application de la carte « Paris santé » va à l'encontre de cette idée.
On sait fort bien que ce sont ceux qui se trouvent en difficulté qui, pour différentes raisons, culturelles, sociales ou économiques, ont une sous-consommation sur le plan médical. Des statistiques prouvent ainsi que les titulaires de la carte font bien moins souvent appel aux spécialistes que le reste de la population.
Si nous sommes favorables à l'extension du tiers payant à tous pour l'ensemble des soins, nous ne pouvons pas accepter que le projet conditionne l'octroi de ce dernier au degré de contrainte accepté par le patient, à son adhésion ou non à une filière de soins et donc indirectement aux efforts consentis en matière de maîtrise des dépenses de santé. Nous pensons en effet que, dans ce domaine, de nombreux besoins restent encore à satisfaire.
Pour toutes ces raisons, nous vous demandons, mes chers collègues, d'adopter notre amendement de suppression.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 24 et donner l'avis de la commission sur l'amendement n° 171.
M. Charles Descours, rapporteur. Soyons clairs : le dernier alinéa du texte proposé par le III de cet article ne concerne en aucun cas les bénéficiaires de la CMU. Il s'agit d'un superbe cavalier législatif, qui a pour but d'opérer une validation déguisée des dispositions de la convention signée avec les médecins généralistes, convention qui a été annulée, comme vous le savez, par le Conseil d'Etat, et qui accordait le bénéfice du tiers payant au patient abonné auprès d'un médecin référent lorsqu'il va consulter un médecin spécialiste qui s'est déclaré correspondant du médecin référent.
Je demande donc au Sénat de supprimer la deuxième phrase de l'alinéa en question.
Monsieur le président, puisque vous m'avez invité à donner l'avis de la commission sur l'amendement n° 171, j'en profite pour suggérer à ses auteurs de ne pas demander la suppression de la troisième phrase de l'alinéa, de telle sorte que nous présentions un amendement commun.
M. le président. Monsieur Fischer, accédez-vous à cette demande ?
M. Guy Fischer. Non, monsieur le président.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s 24 et 171 ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Nous savons bien que nombre de nos concitoyens, même s'ils sont assurés d'être remboursés des frais qu'ils engagent, renoncent aux soins parce qu'ils ne peuvent avancer les sommes nécessaires.
C'est la raison pour laquelle, comme M. Fischer l'a dit, nous avons prévu le tiers payant dans le cadre de la CMU.
Je partage, pour ma part, l'avis selon lequel le tiers payant doit être développé dans notre pays. Mais, comme vous le savez, son extension se heurte aujourd'hui à l'opposition de bien des professionnels de santé. Je souhaite que nous parvenions à la mettre en oeuvre en concertation avec eux. Aussi, même si je pense que le développement du tiers payant aurait pour effet de lisser le seuil puisque, en définitive, au-dessus du seuil on n'avancerait que le ticket modérateur, je ne peux pas aujourd'hui le généraliser. Au demeurant, j'espère que nous aurons fait d'importants pas en avant - mais je ne peux vous l'assurer - lors de la présentation du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2000. En tout cas, nous souhaitons vivement avancer, et nous en avons parlé à plusieurs reprises avec les médecins.
Je ne peux donc pas être favorable, aujourd'hui, à l'amendement n° 171, même si j'en partage complètement la philosophie.
Je dirai aussi amicalement à M. Descours que, comme je ne suis pas étatiste et comme je crois beaucoup à la politique conventionnelle, je ne me permettrai pas de modifier un accord signé entre la CNAM et les médecins généralistes qui prévoit de limiter le tiers payant essentiellement aux médecins référants, en l'étendant à l'ensemble des médecins. Moi, je fais confiance aux partenaires conventionnels pour signer une convention visant à développer le tiers payant.
Aussi, par respect des partenaires conventionnels et pour ne pas étatiser la sécurité sociale de base, je ne suis pas favorable à l'amendement n° 24.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Chacun aura compris, je pense, que, même si l'amendement de la commission est en partie identique à celui du groupe communiste républicain et citoyen, il procède d'une philosopie différente. Il est évident que la commission des affaires sociales n'avait pas pour objectif de demander l'extension du tiers payant.
Cela étant, madame le ministre, j'avoue que je ne comprends pas quand vous me dites que vous êtes pour la convention. Moi aussi, je suis pour la convention ! Depuis des années, tous les gouvernements sont pour la convention !
Mais, tout en étant pour la convention, vous faites figurer dans la loi une disposition que les partenaires conventionnels n'ont pu retenir puisque le Conseil d'Etat l'a annulée. Aussi n'est-ce pas la convention qu'on approuve en l'occurrence : on fait voter une disposition qui n'existe pas dans la convention puisqu'elle a été annulée.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à Mme le ministre.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Comment mieux honorer une convention qu'en reprenant certaines de ses clauses qui ont été annulées, et ce d'ailleurs pour des motifs qui ne concernaient pas le tiers payant - M. le rapporteur le sait bien - alors que le travail réalisé par les partenaires conventionnels pour développer le tiers payant était reconnu.
Je rappelle que, dans notre droit, notamment dans le droit du travail, le législateur a souvent repris le contenu d'accords interprofessionnels, justement parce qu'il constituait des avancées significatives pour les salariés. Je crois que c'est une bonne manière de procéder dès lors qu'il ne s'agit pas des droits fondamentaux, qui, eux, relèvent de l'Etat et doivent être définis dans la loi.
M. Charles Descours, rapporteur. En tout cas, chacun comprend que tout cela n'a rien à voir avec la CMU !
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 171, repoussé par la commission et par le Gouvernement.

(L'amendement n'est pas adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 24, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 25, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de supprimer, à la fin du premier alinéa du texte présenté par le III de cet article pour l'article L. 861-4 du code de la sécurité sociale, les mots : « , à leur choix ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Monsieur le président, avec votre autorisation, je présenterai ensemble les amendements n°s 25, 26 et 27, qui découlent les uns des autres.
M. le président. J'appelle donc les amendements n°s 26 et 27.
Par amendement n° 26, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger comme suit le deuxième alinéa a) du texte présenté par le III de l'article 20 pour l'article L. 861-4 du code de la sécurité sociale :
« a) Par adhésion à une mutuelle régie par le code de la mutualité, à une section d'assurance complémentaire maladie régie par l'article 1049 du code rural, ou par souscription d'un contrat auprès d'une institution de prévoyance régie par le livre IX du présent code ou par le livre VII du code rural, ou d'une entreprise régie par le code des assurances, dans les conditions prévues au chapitre II du présent titre ; ».
Par amendement n° 27, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger comme suit le dernier alinéa b) du texte présenté par le III de l'article 20 pour l'article L. 861-4 du code de la sécurité sociale :
« b) Auprès des caisses primaires d'assurance maladie du régime général, pour les bénéficiaires du revenu minimum d'insertion. »
Poursuivez, monsieur le rapporteur.
M. Charles Descours, rappporteur. Il s'agit là aussi, et j'en suis désolé, d'un sujet qui va nous opposer au Gouvernement.
Ces amencements n°s 25, 26 et 27 permettent aux personnes bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la santé - sur ce point nous avons déjà un désaccord - d'obtenir une couverture complémentaire dans des conditions de droit commun.
Comme je l'ai longuement expliqué depuis hier, nous prenons certes en considération dans cette affaire la spécificité de la situation des bénéficiaires du RMI, mais nous évitons tout mélange des genres entre les organismes de couverture de base et les organismes de couverture complémentaire. Que chacun fasse son métier ! Ce n'est pas une option que le Gouvernement a retenue. Je le regrette, en rappelant que M. Boulard, dans son rapport initial au Premier ministre, l'avait, lui, retenue.
Enfin, nous prévoyons la possibilité d'adhérer aux sections d'assurance complémentaire de la MSA pour que tous les régimes soient au même niveau. Nous nous sommes longuement expliqués sur ce point depuis hier. Nous estimons que donner la possibilité aux CPAM de faire de la couverture complémentaire, c'est mélanger les genres et c'est engager la caisse d'assurance maladie dans un avenir que nous ne cernons pas très bien.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s 25, 26 et 27.
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je me suis longuement exprimée pour dire que nous n'acceptons pas que l'on supprime la possibilité de choix donnée aux bénéficiaires de la CMU entre l'assurance complémentaire et la CPAM et que l'on traite différemment les RMIstes et les autres bénéficiaires de la couverture maladie universelle.
Je suis donc défavorable à ces trois amendements.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 25, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 26, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 27.
Mme Marie-Madeleine Dieulangard. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à Mme Dieulangard.
Mme Marie-Madeleine Dieulangard. Nous voterons contre le dispositif que la commission nous propose d'adopter ; nous avons déjà eu l'occasion d'expliquer pourquoi. Je voudrais simplement relever les ambiguïtés de la formule qu'elle a retenue.
Si le projet de loi transmis par l'Assemblée nationale offre un droit d'option à l'ensemble des bénéficiaires de la CMU entre les CPAM et les mutuelles et assurances pour le volet complémentaire en souhaitant, d'ailleurs, privilégier la deuxième formule, l'amendement que l'on nous propose vise à supprimer ce droit d'option pour une partie des bénéficiaires de l'APS, à savoir les allocataires du RMI.
M. le rapporteur justifie cette position par des considérations pratiques tout à fait réelles : les bénéficiaires du RMI connaissent actuellement un système souvent géré totalement par les CPAM ; mais il fige le dispositif en faisant des bénéficiaires du RMI une catégorie à part et, de ce fait, en s'écartant de la logique qu'il prétend suivre tendant au respect très strict des champs de compétences de chacun.
Nous ne sommes pas favorables au dispositif de l'APS qui nous est présenté, et le risque de voir se constituer une catégorie composée des bénéficiaires du RMI nous conforte dans notre position.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 27, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 28, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger comme suit la première phrase du premier alinéa du texte présenté par le paragraphe III de l'article 20 pour l'article L. 861-5 du code de la sécurité sociale :
« La demande d'attribution de l'allocation personnalisée à la santé, accompagnée de l'indication du choix opéré par le demandeur en application du a de l'article L. 861-4, est faite auprès de l'organisme d'affiliation du demandeur. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de cohérence, puisque nous parlons d'« allocation personnalisée à la santé » plutôt que de « protection complémentaire », et que le choix doit être fait auprès de l'organisme d'application et non auprès de la caisse.
Par ailleurs, l'amendement vise à confier aux organismes conventionnés assureurs et mutualistes du régime d'assurance maladie des professions indépendantes la totalité de l'instruction des dossiers déposés par les assurés en vue de bénéficier de la protection complémentaire en matière de santé.
Il a également pour objet de permettre aux mêmes organismes de prendre des décisions au nom de l'autorité administrative en cas de délégation. A défaut, l'instruction des dossiers sera éclatée entre les caisses mutuelles régionales et les organismes conventionnés, au détriment de la qualité du service rendu et des principes qui gouvernent la répartition des compétences entre les caisses régionales et les organismes conventionnés pour la liquidation des prestations.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 28, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 29, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose, dans le deuxième alinéa du texte présenté par le paragraphe III de l'article 20 pour l'article L. 861-5 du code de la sécurité sociale, après les mots : « les établissements de santé », d'insérer les mots : « et les organismes inscrits sur la liste mentionnée à l'article L. 861-7 ».
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Cet amendement vise à aligner les organismes de protection sociale complémentaires sur les associations, les services sociaux et les établissements de santé pour aider les bénéficiaires potentiels de l'allocation personnalisée à la santé à accomplir les démarches administratives nécessaires.
J'ai beaucoup entendu dire, depuis hier, qu'un grand nombre de nos concitoyens, notamment parmi les plus défavorisés, éprouvaient quelques difficultés à accomplir ces démarches administratives, et le projet de loi prévoit que certains organismes pourront les y aider. Je propose que d'autres organismes, tout aussi compétents, puissent également le faire : cela m'apparaît comme une mesure d'équité.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 29, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 30, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger comme suit l'avant-dernier alinéa du texte présenté par le III de l'article 20 pour l'article L. 861-5 du code de la sécurité sociale :
« Lorsque l'état de santé du demandeur l'exige, l'allocation personnalisée à la santé est attribuée pour une période de deux mois aux personnes présumées remplir les conditions prévues à l'article L. 861-1 du présent code. Son versement est prolongé pour les dix mois suivants après vérification de la situation du bénéficiaire au regard des conditions susmentionnées. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Cet amendement tend à prévoir un accès immédiat aux soins pour les personnes dont l'état de santé l'exige, sans toutefois définir, comme le fait le projet de loi, un droit immédiat à une protection complémentaire pour un an sans vérification des ressources du bénéficiaire.
Nous proposons que ces personnes puissent être prises en charge pendant deux mois, estimant que ce délai permettra aux organismes de contrôler les ressources des bénéficiaires avant de décider éventuellement une prolongation de la prise en charge pous les dix mois suivants.
Accorder d'emblée un an de prise en charge à ces personnes, ce serait encourager les organismes qui doivent mener ces enquêtes à laisser « dormir » les dossiers. Nous voulons, au contraire, les inciter à se montrer diligents.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Comme M. le rapporteur, le Gouvernement souhaite qu'il soit possible de résoudre les cas exceptionnels d'urgence médicale lorsque cela s'avère nécessaire. Il est clair que, si ce droit est ouvert pour un an, il sera suspendu au cas où il apparaîtrait que les ressources du bénéficiaire ne lui donnent pas accès à ce droit.
M. Charles Descours, rapporteur. Interrompu en cours d'année ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Oui.
A la vérité, nous souhaitions faire figurer cette mesure dans un décret. Mais je me demande, à la suite de l'examen de votre amendement, s'il ne serait pas préférable d'apporter cette précision dans la loi. Mes services vont étudier ce problème.
Cela étant, je ne suis pas sûre qu'un délai de deux mois soit une bonne solution. L'essentiel est que nous soyons d'accord sur le fond : la situation d'urgence doit être traitée et la personne concernée doit être prise en charge mais, dès que l'on a constaté que le droit était ouvert sur une présomption erronnée, cette prise en charge doit être interrompue.
S'il est nécessaire d'inscrire cela dans la loi, je proposerai une nouvelle rédaction en nouvelle lecture, mais sans fixer une limite de deux mois, car la vérification et l'interruption de prise en charge qui en découlera éventuellement pourront intervenir avant, aussi bien qu'après.
Je vous demande donc, monsieur le rapporteur, de me faire confiance : nous allons étudier ce problème de façon qu'il puisse être réglé lors de la nouvelle lecture.
M. le président. Monsieur Descours, maintenez-vous votre amendement ?
M. Charles Descours, rapporteur. Madame le ministre, je fais toujours confiance au Gouvernement de la République !
Pour ma part, je pense que cela relève plutôt de la loi. Mais les spécialistes trancheront.
En tout cas, puisque nous sommes d'accord sur le fond, je retire mon amendement.
M. le président. L'amendement n° 30 est retiré.
Par amendement n° 31, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose d'insérer, après le texte présenté par le paragraphe III de l'article 20 pour l'article L. 861-5 du code de la sécurité sociale, un article ainsi rédigé :
« Art. L. 861-5-1. - L'allocation personnalisée à la santé est exonérée de la contribution prévue à l'article L. 136-1, de la contribution au remboursement de la dette sociale et de l'impôt sur le revenu. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Il s'agit simplement d'indiquer que l'allocation personnalisée à la santé est, comme d'autres allocations sociales, exonérée de la CSG, de la CRDS et de l'impôt sur le revenu.
De toute façon, cette APS s'adresse à des gens dont les revenus sont modiques.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Cet amendement est inspiré par un louable souci. Cependant, étant opposée à l'allocation personnalisée à la santé, je ne peux que m'opposer à l'adoption de cet amendement.
M. Charles Descours, rapporteur. Je suis rassuré, madame le ministre : j'ai cru que votre avis défavorable serait motivé par le souci de défendre Bercy ! (Sourires.)
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 31, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 32, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger comme suit le texte présenté par le paragraphe III de l'article 20 pour l'article L. 861-6 du code de la sécurité sociale :
« Art. L. 861-6. - Le versement de l'allocation personnalisée à la santé est interrompu si le bénéficiaire n'acquitte pas la cotisation ou prime à l'organisme de son choix mentionné au a de l'article L. 861-4 ou, pour les personnes allocataires du revenu minimum d'insertion, à la caisse primaire d'assurance maladie.
« L'allocation peut être directement versée à cet organisme ou à cette caisse avec l'accord du bénéficiaire. Dans ce cas, celui-ci n'est redevable que du reliquat de cotisation ou prime correspondant à son adhésion ou à sa souscription. Les personnes bénéficiaires du revenu minimum d'insertion ne sont redevables d'aucune contribution. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. S'agissant de l'allocation personnalisée à la santé, nous nous inspirons des dispositions qui régissent l'allocation logement. Cette APS n'est due qu'en contrepartie du versement d'une cotisation ou d'une prime à l'organisme de son choix.
Nous prévoyons aussi la possibilité de versement direct de l'allocation à l'organisme de protection complémentaire. Cette possibilité est offerte à tous les bénéficiaires de l'APS qui sont aujourd'hui titulaires du RMI.
Sans reprendre le débat que nous avons eu il y a quelques instants, cela me permet de préciser qu'il s'agit bien d'appliquer le droit commun à tous ceux qui ont droit à cette allocation.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 32, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Par amendement n° 33, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger comme suit le premier alinéa du texte présenté par le III de l'article 20 pour l'article L. 861-7 du code de la sécurité sociale :
« Les organismes mentionnés au a de l'article L. 861-4 qui souhaitent participer à la protection complémentaire des bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la santé établissent une déclaration dont le modèle est fixé par arrêté. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Il s'agit d'un amendement de cohérence.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Défavorable.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 33, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Je suis saisi de deux amendements qui peuvent faire l'objet d'une discussion commune.
Par amendement n° 34, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger comme suit le texte présenté par le paragraphe III de l'article 20 pour l'article L. 861-8 du code de la sécurité sociale :
« Art. L. 861-8. - Pour les bénéficiaires du revenu minimum d'insertion, le bénéfice de l'allocation personnalisée à la santé est accordé automatiquement à la date de la décision d'octroi du revenu minimum d'insertion.
« Pour les autres bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la santé, le bénéfice des prestations complémentaires est accordé dans les conditions de droit commun à la date de l'adhésion ou de la souscription du contrat. L'organisme figurant sur la liste prévue par l'article L. 861-7 choisi par le bénéficiaire de cette allocation ne peut subordonner l'entrée en vigueur de l'adhésion ou du contrat à aucune autre condition ou formalité que celle du versement de la cotisation ou de la prime correspondante. »
Par amendement n° 170, Mme Borvo, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen proposent de compléter le texte présenté par cet article pour l'article L. 861-8 du code de la sécurité sociale par une phrase ainsi rédigée :
« En cas de litige avec les organismes susvisés, le demandeur peut saisir la commission départementale de l'aide sociale selon les conditions fixées par décret en Conseil d'Etat. »
La parole est à M. Descours, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 34.
M. Charles Descours, rapporteur. Cet amendement prévoit que les bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la santé auront droit à une couverture complémentaire dans les délais du droit commun, hors ceux que nous avons évoqués à l'instant, les droits étant ouverts à compter de la souscription du contrat ou de l'adhésion à la mutuelle.
Nous prévoyons aussi une procédure particulière pour les bénéficiaires du RMI puisque les deux prestations, APS et RMI, sont liées et que l'APS est intégrée dans le statut du RMI.
M. le président. La parole est à Mme Borvo, pour présenter l'amendement n° 170.
Mme Nicole Borvo. Madame la ministre, comme je l'ai indiqué dans mon intervention générale, nous sommes satisfaits que de nombreuses garanties encadrent la participation des mutuelles, institutions de prévoyance ou sociétés d'assurance parties au dispositif de la CMU.
Ainsi, tout organisme figurant sur la liste et qui s'aventurera à refuser l'inscription ou l'adhésion d'une personne bénéficiaire sera retiré de cette liste dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat. Il en sera de même lorsque l'organisme manquera à ces obligations relatives au contenu de la couverture complémentaire CMU.
De plus, des barrières ont été dressées contre l'utilisation des procédés de sélection des bénéficiaires de la CMU. Ce sont là des mesures justifiées au regard des pratiques commerciales assurantielles auxquelles recourent certains organismes, et nous tenons beaucoup à ces garanties.
Toutefois, il me semble qu'un point important, conditionnant l'effectivité du droit à l'assurance complémentaire, n'a pas encore été tranché. Il s'agit d'un droit de recours accordé aux bénéficiaires de la CMU en cas de litige avec leur organisme. Juridiquement, de tels conflits relèvent à l'évidence du droit privé mais, on le sait, le coût de la procédure, sa complexité et sa lenteur dissuaderont de nombreuses personnes qui, de ce fait, ne pourront faire valoir leurs droits.
Par exemple, si l'organisme décide de limiter dans le temps la prise en charge du forfait hospitalier, à qui la personne pourra-t-elle s'adresser ? Il faudrait, à mon sens, qu'une instance puisse intervenir rapidement - car il y a généralement urgence - pour régler le problème, alerter le préfet afin qu'il prenne des sanctions.
Nous proposons donc que le bénéficiaire de la CMU puisse saisir la commission départementale d'aide sociale où, sous l'autorité du préfet, le règlement des conflits serait assuré.
M. le président. Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 170 ?
M. Charles Descours, rapporteur. Nous y sommes défavorables.
Nous nous sommes exprimés très longuement sur ce point : nous considérons que les bénéficiaires de l'allocation personnalisée à la santé sont couverts dans les conditions de droit commun.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n°s 34 et 170 ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je suis défavorable à l'amendement n° 34, pour des raisons que j'ai déjà exprimées.
En ce qui concerne l'amendement n° 170, je pense qu'il convient que les bénéficiaires de la CMU soient des mutualistes ou des clients d'assureur comme les autres. Les contentieux relève donc des juridictions civiles, ce qui signifie que le bénéficiaire de l'aide médicale aura bien un recours.
Je rappelle par ailleurs que de nombreux bénéficiaires de la CMU seront, comme on l'a dit tout à l'heure, assistés par les associations ou par les CCAS en cas de difficulté.
J'ajoute que, si des organismes complémentaires inscrits sur la liste pour la prise en charge des bénéficiaires de la CMU ne respectaient pas leurs obligations, ils seraient évidemment rayés de cette liste par le préfet.
Il n'est pas possible de modifier les règles habituelles de recours, d'autant que le juge de l'aide sociale serait très mal armé pour juger de tels litiges entre une société d'assurance ou une mutuelle et son client.
Je suis donc défavorable à l'amendement n° 170.
M. le président. Personne ne demande la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 34, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, l'amendement n° 170 n'a plus d'objet.
Par amendement n° 35, M. Descours, au nom de la commission des affaires sociales, propose de rédiger comme suit le texte présenté par le paragraphe III de l'article 20 pour l'article L. 861-9 du code de la sécurité sociale :
« Art. L. 861-9 - Pour l'obtention et le renouvellement de l'allocation, le contrôle de la déclaration des ressources du demandeur est effectué par le personnel assermenté des organismes mentionnés à l'article L. 861-5 auquel les administrations publiques et notamment, par application de l'article 160 du livre des procédures fiscales, les administrations financières sont tenues de communiquer toutes pièces nécessaires à l'exercice de leurs fonctions.
« Le personnel assermenté mentionné à l'alinéa précédent peut aussi demander toutes les informations nécessaires aux organismes d'indemnisation du chômage qui sont tenus de les leur communiquer.
« Les informations demandées au titre du présent article doivent être limitées aux données strictement nécessaires à l'accomplissement de cette mission, dans le respect des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés.
« Les personnes intéressées sont informées de la possibilité de ces échanges d'information. »
La parole est à M. Descours, rapporteur.
M. Charles Descours, rapporteur. Par le biais d'un amendement d'apparence anodine, nous abordons un vrai problème que pose la création de la CMU, celui du contrôle des ressources des ayants droit par les CPAM.
Nous le savons tous, nous qui siégons dans les commissions d'aide sociale de nos communes, que l'administration fiscale nous apporte, ainsi qu'à tous nos travailleurs sociaux, une aide tout à fait précieuse. Or les CPAM n'ont pas cette expérience, alors même que ce sont désormais 10 % de la population qui seront concernés. C'est donc un travail absolument considérable qui devra être accompli - d'autant que les contentieux risquent d'être extrêmement nombreux - pour savoir si les ressources de l'intéressé lui donnent droit ou non à la CMU.
Cet amendement prévoit simplement que, comme pour l'attribution de l'allocation logement, il soit possible de s'adjoindre le concours de l'administration fiscale pour le contrôle des ressources des demandeurs.
Le projet de loi ne prévoit que le concours des ASSEDIC. Ce n'est certes pas à vous, mes chers collègues, que j'apprendrai qu'un tel concours serait insuffisant !
Je dois d'ailleurs à la vérité de dire très sincèrement que, si nous avions choisi de récrire le projet de loi de A à Z, nous aurions probablement confié le soin d'instruire les dossiers aux CAF, qui ont plus l'habitude de ce genre de travail que les CPAM.
Puisque nous avons souhaité rester dans la logique du projet de loi, il faut au moins que les CPAM puissent bénéficier du concours de l'administration fiscale. Sinon, elles seront absolument incapables de connaître les ressources réelles du postulant.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
Mme Martine Aubry, ministre de l'emploi et de la solidarité. Je voudrais apporter des précisions pour apaiser M. le rapporteur.
Le système sera évidemment un système déclaratif, celui qui demande le bénéfice de la CMU devant produire toutes les pièces nécessaires à l'appui de sa demande. Cette procédure doit être simple, afin que les dossiers puissent être traités rapidement.
Les caisses d'assurance maladie vont instruire ces demandes et pourront effectuer des contrôles auprès des caisses d'allocations familiales dont les postulants sont allocataires. Vous le savez, les caisses d'allocations familiales connaissent la plus grande partie des ménages, en tout cas tous ceux qui perçoivent une quelconque prestation familiale.
Ce sont également les CAF qui assurent la gestion du RMI.
Par conséquent, il y aura un lien direct entre les fichiers de la CNAF et ceux de la CNAM.
D'ailleurs, ces échanges d'informations entre les CAF et les CAM sont déjà autorisés par le code de la sécurité sociale ; il s'agit d'une pratique habituelle.
Par ailleurs, les caisses d'assurance maladie pourront vérifier auprès des ASSEDIC, pour les indemnités de chômage, les données concernant les chômeurs qui ne figureraient pas dans le fichier de la CNAF. Elles pourront également demander aux bénéficiaires leurs avis d'imposition et leurs déclarations de revenus. Les échanges avec les ASSEDIC sont autorisés par l'article 20 du projet de loi.
On considère souvent dans notre pays que les déclarations sont fantaisistes ; il est vrai que, lorsqu'il existe un système de protection, il y a toujours quelques personnes pour essayer d'en bénéficier indûment. Cependant, à en juger par les rapports dont nous disposons sur le RMI, qui met en oeuvre le même type de déclarations et de contrôles, les indus sont très peu nombreux, puisqu'ils ont représenté, en 1996, 0,3 % du montant total du RMI et, en 1997, 0,6 %. Dans tous les cas, c'est un phénomène marginal même si, j'en suis tout à fait d'accord, il doit être contrôlé et faire l'objet des poursuites adéquates.
Par conséquent, ce sont bien les caisses primaires d'assurance maladie qui réaliseront ce contrôle, sur le fondement de fichiers qui, dans la plupart des cas, permettront de contrôler très rapidement les déclarations de revenus, comme ce sont elles qui confirmeront leurs droits aux bénéficiaires de la CMU.
Par conséquent, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.
M. Charles Descours, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Descours, rapporteur.

M. Charles Descours, rapporteur. Je ne crois pas que ce croisement de fichiers sera aussi simple que veut bien le dire Mme la ministre. Aujourd'hui, 6 millions de personnes, c'est absolument considérable ! Ou bien les CAF instruisent, et elles voudront se faire payer par les CPAM, ou bien elles n'ont pas d'actes d'instruction nouveaux à faire, et ce sera simplement un croisement de fichiers.
Mais nous n'allons pas polémiquer sur ce point.
Des contentieux surgiront, nous le verrons. Je maintiens donc cet amendement simplement pour préciser que l'administration fiscale peut venir au secours des CPAM.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 35.
M. Alain Vasselle. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Vasselle.
M. Alain Vasselle. J'interviens sur cet amendement, d'abord pour attirer l'attention de Mme le ministre et de notre assemblée sur l'une des conséquences financières du dispositif pour la sécurité sociale, ensuite, pour exprimer un regret devant l'abandon du dispositif actuel de l'aide médicale ou de l'assurance personnelle.
S'agissant du premier point, il est bien évident que le dispositif proposé va représenter un travail supplémentaire non négligeable pour les caisses primaires ou pour la sécurité sociale, donc des charges de personnel plus importantes, donc des charges de gestion qui vont venir alourdir les dépenses de la caisse et peser d'autant sur le déficit de la branche maladie.
S'agissant du second point, après nos collègues Charles Descours, Jacques Oudin et Michel Mercier, je regrette que l'on abandonne l'étude personnalisée des dossiers au profit du seul système déclaratif, dont j'estime qu'il est à l'origine du dérapage constaté en matière de dépenses indues.
Madame le ministre, interrogez les maires des communes rurales, et ils sont nombreux dans mon département, ils seront unanimes à dire, s'agissant du RMI, que l'erreur fondamentale a été de ne pas imposer l'avis des CCAS et des maires en préalable à l'attribution. Malheureusement, même si nous ne battons pas les Italiens, le travail au noir est une réalité dans ce pays. Nous avons tous présents à l'esprit de nombreux exemples de personnes qui, si l'instruction des dossiers avait été faite par les CCAS, ne bénéficieraient pas des droits et avantages qui leur sont aujourd'hui accordés.
Je regrette donc l'abandon de l'étude personnalisée des dossiers, comme je regrette que le Gouvernement soit défavorable au dispositif par ailleurs proposé par la commission qui me paraît beaucoup plus cohérent, même s'il ne « colle » pas vraiment à ce qui existait antérieurement avec le concours de conseils généraux et des communes. Et que dire du rôle des maires ? N'oublions pas qu'ils sont aussi les représentants de l'Etat sur le territoire de leur commune. A ce titre, ils auraient pu contribuer, aux côtés de l'Etat, à assurer une utilisation aussi pertinente que possible des deniers publics, sachant que, en matière d'action sociale, des dérapages non négligeables sont constatés même si les chiffres laissent penser qu'ils sont minimes.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'amendement n° 35, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Je vais mettre aux voix l'article 20.
Mme Nicole Borvo. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à Mme Borvo.
Mme Nicole Borvo. L'article 20 du projet de loi définit la couverture complémentaire en matière de santé attribuée aux bénéficiaires de la CMU.
Ce point clé du texte cristallise toutes les questions : gratuité totale du dispositif, comme le recommande, à juste titre, le Conseil d'Etat, ou minimum contributif à qui d'aucuns prêtent des vertus responsabilisantes ? Droit simplifié à la couverture complémentaire sous condition de ressources ou mise en place, plus lourde, d'une allocation personnalisée santé ? Libre choix du bénéficiaire entre une CPAM et un organisme complémentaire pour gérer cette prestation de solidarité ou seule mobilisation des mutuelles, organismes de prévoyance et assurances ?
Nous en sommes tous conscients, au-delà des modalités pratiques retenues pour mettre en oeuvre la CMU, le scénario choisi - option généralisée ou partenariale - ne manquera pas d'influer sur l'évolution de l'ensemble de notre système de protection sociale.
Substituant à la couverture complémentaire maladie gratuite proposée dans cet article une allocation personnalisée à la santé, la majorité sénatoriale bouleverse toute l'architecture du texte gouvernemental.
Si la donne proposée présente apparemment l'atout de limiter les effets de seuil brutaux, les problèmes essentiels de condition de ressources, de coordination entre couverture obligatoire et complémentaire, de différence de niveaux de couverture, de proximité et d'accessibilité restent entiers.
Mais, plus grave encore, la majorité sénatoriale introduit une profonde incertitude quant à l'étendue de cette couverture complémentaire de référence qui, disjointe de la couverture de base, se réduira à une couverture complémentaire « pour pauvres ».
En autorisant par convention les régimes obligatoires d'assurance maladie et les organismes complémentaires à définir ensemble le meilleur rapport qualité-prix de la couverture et des soins pris en charge, ou préparer le terrain à une cogestion de l'assurance maladie.
L'APS est, à mon sens, une fausse bonne idée, de surcroît dangereuse, car destinée à ouvrir le marché de la santé des plus démunis aux assureurs.
Le groupe communiste républicain et citoyen est tout à fait opposé à cet article 20 nouvelle manière.
M. le président. Personne ne demande plus la parole ?...
Je mets aux voix l'article 20, modifié.

(L'article 20 est adopté.)

Article 20 bis




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