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SEANCE DU 14 NOVEMBRE 2001


M. le président. « Art. 10 A. - I. - Il est inséré, avant la sous-section I de la section 3-1 du chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale, un article L. 162-14-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 162-14-1. - La ou les conventions prévues aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9 et L. 162-14 définissent les engagements, collectifs et individuels, des signataires, le cas échéant pluriannuels, portant notamment sur l'organisation des soins, sur l'évolution des pratiques et de l'activité des professions concernées ; la ou les conventions définissent à cet effet les mesures de toute nature propres à assurer le respect de ces engagements et en particulier les modalités du suivi pluriannuel de l'évolution des dépenses de la profession concernée ; elles précisent également les actions d'information, de promotion des références professionnelles opposables et des recommandations de bonne pratique ou d'évaluation des pratiques ainsi que les dispositions applicables en cas de non-respect des engagements.
« II. - L'article L. 162-15-2 du même code est ainsi modifié :
« 1° Dans le dernier alinéa du I, les mots : "ou à défaut d'annexe pour l'une des conventions," sont supprimés ;
« 2° Le premier alinéa du II est ainsi rédigé :
« En l'absence de convention pour l'une des professions mentionnées aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14 et L. 322-5-2, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés et au moins une autre caisse nationale assurent le suivi des dépenses lors de la fixation de l'objectif des dépenses mentionné au I et au moins deux fois dans l'année ; une première fois au vu des résultats des quatre premiers mois de l'année et une seconde fois au vu de ceux des huit premiers mois de l'année. »
La parole est à M. Cazeau.
M. Bernard Cazeau. L'insertion dans le projet de loi de l'article 10 A résulte de l'adoption d'un amendement par l'Assemblée nationale. Sa rédaction a été inspirée par la concertation engagée sur l'initiative de Mme Guigou et de vous-même, monsieur le ministre, avec les professionnels de la santé au cours de l'année 2001, concertation que l'on a pris l'habitude de désigner par l'expression « Grenelle de la santé ».
Cet article tend à ouvrir à ces mêmes professionnels la possibilité de passer contrat, collectivement ou individuellement, avec les caisses. Il définit, en outre, les mesures propres à assurer le respect de ces engagements.
En effet, deux grands axes sous-tendent les treize propositions relatives à la réforme des soins de ville qui viennent d'être présentées aux professionnels de la santé.
Le premier axe a trait à la place des professionnels dans l'organisation des soins : nous retrouvons certaines des propositions que j'ai évoquées dans le présent texte ou dans le projet de loi relatif aux droits des malades et à la qualité du système de santé, que vous avez déjà présenté, monsieur le ministre, à l'Assemblée nationale et qui viendra en discussion au Sénat dans quelques semaines.
Le second axe touche à la restauration du cadre conventionnel, dont l'article 10 A constitue la « première pierre ».
A cet égard, un dispositif à trois étages est prévu : d'abord, une convention interprofessionnelle édictant les règles communes à l'ensemble des professions de santé ; ensuite, des conventions nationales par profession telles qu'elles existent aujourd'hui ; enfin, des conventions particulières, qui préciseraient, au travers de contrats types différents, des modalités innovantes et de bonnes pratiques.
Il est indéniable, et chacun le ressent aujourd'hui, monsieur le ministre, que le dialogue avec les professionnels de la santé doit être sinon rénové, du moins renforcé, par le biais d'un système conventionnel qui soit accepté par la grande majorité des intéressés, ce qui n'est pas encore tout à fait le cas aujourd'hui. C'est à ce prix qu'un certain nombre de bonnes pratiques, par exemple en matière de prescription médicamenteuse, pourront porter leurs fruits sur le plan financier.
Devant la majorité sénatoriale, que j'ai sentie quelque peu nerveuse cet après-midi, je ne saurais mieux illustrer cette nécessité de négocier qu'en citant M. Alain Juppé, qui est intervenu récemment à Bordeaux lors du congrès des unions régionales des caisses d'assurance maladie. La Tribune en a d'ailleurs rendu compte, M. Juppé ayant dressé, selon ce journal, « un bilan nuancé de son plan "sécu 96" ».
A l'époque, rappelle M. Juppé, « il y avait le feu dans la maison sécurité sociale, et notamment dans la pièce assurance maladie, avec un déficit prévisionnel de 100 milliards de francs et une dette du régime général de 247 milliards. »
« Je reconnais, ajoute-t-il, que les mesures d'urgence - RDS, accords restrictifs avec les laboratoires pharmaceutiques, sanctions des médecins en cas de dépassement - n'ont pas toujours été mises en cohérence avec la philosophie du plan lui-même et qu'elles ont mis le feu aux poudres, car les pénalités de départ ont été ressenties comme une sanction collective, injuste et brutale, et c'est cela qui a bloqué le système. Sans doute ai-je eu tort d'insister. » On peut toujours se repentir !
« Avec le recul, poursuit M. Juppé, j'ai conscience qu'il est illusoire de développer un système de régulation sans l'accord et la concertaion du corps médical. »
Je ne saurais mieux dire, monsieur le ministre, pour inciter le Gouvernement à approndir cette concertation. Dans cette optique, les propositions qui vous ont été présentées et auxquelles je me suis référé constituent une avancée importante : les professionnels devront les examiner avec attention et réfléchir à deux fois avant de les repousser. J'espère que l'on pourra ainsi élaborer un conventionnement qui soit le plus large possible.
M. le président. Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 7 est présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement n° 47 est présenté par Mme Bocandé, M. Franchis et les membres du groupe de l'Union centriste.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
« Rédiger comme suit l'article 10 A :

« L'article 24 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000 (n° 99-1140 du 29 décembre 1999) est abrogé. »
La parole est à M. Vasselle, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 7.
M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission des affaires sociales propose au Sénat de ne pas retenir la rédaction présentée par le Gouvernement pour l'article 10 A et adoptée par l'Assemblée nationale et de supprimer l'article 24 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000, qui prévoyait la mise en oeuvre du dispositif des lettres clés flottantes, c'est-à-dire de la sanction collective à laquelle vient de faire allusion M. Cazeau.
Les mesures qui avaient été prises par M. Juppé mettaient en jeu non pas les lettres-clefs flottantes, mais un système de sanctions collectives s'apparentant aux dispositions que Mme Martine Aubry a ensuite présentées en son temps : il ne s'agissait donc que de prolonger, selon des modalités un peu différentes, un dispositif qui avait été mis en place par le précédent gouvernement.
Cela étant, l'article 10 A marque une grande ambition, puisqu'il vise ni plus ni moins que la rénovation du cadre conventionnel et du dispositif de régulation des soins de ville.
Sur le fond, il paraît bien difficile de se prononcer sur une rédaction qui reste encore très floue et dont on sait d'ores et déjà qu'elle ne constitue qu'une esquisse ayant vocation à être profondément remaniée d'ici à la nouvelle lecture du projet de loi à l'Assemblée nationale, du moins si je m'en tiens aux déclarations faites par le Gouvernement sur ce sujet. M. Kouchner pourra peut-être infirmer ou confirmer ce point.
L'écart est d'ailleurs important entre le dispositif normatif voté par l'Assemblée nationale, dont le contenu est pour le moins succinct, et les intentions réformatrices affichées par le Gouvernement.
De l'aveu même de celui-ci, le dispositif proposé reste encore à l'état d'ébauche. Le Gouvernement semble retenir l'idée, avancée notamment par le G 14, lequel rassemble un certain nombre de syndicats de professionnels de la santé, d'une architecture conventionnelle à trois niveaux, qui comprendrait un socle conventionnel commun à toutes les professions et des conventions collectives par profession, auxquels s'ajouteraient par la suite des contrats individuels que pourraient négocier les médecins désireux de s'engager dans une démarche d'amélioration de la qualité des soins en échange de rémunérations forfaitaires complémentaires.
Toutefois, cet article ne tranche ni la question du mode de régulation des dépenses ni celle des responsabilités respectives de l'Etat et de l'assurance maladie dans cette régulation. Du moins, les précisions nécessaires ne sont pas encore apportées en l'état actuel de la rédaction de l'article.
Le mécanisme pernicieux des lettres clés flottantes, que j'ai déjà évoqué lors de la discussion générale, est maintenu, même si, à en croire les déclarations de Mme Guigou, il ne s'appliquerait plus aux professionnels ayant accepté le système conventionnel.
Sur la forme, la méthode s'avère peu respectueuse des droits du Parlement et ne témoigne finalement que d'un faible souci de concertation avec les professionnels de la santé, à qui l'on demande un avis sur une disposition qui a déjà été votée par l'Assemblée nationale.
Après une année de concertation, le Gouvernement esquisse donc, dans l'improvisation la plus totale, un dispositif inachevé et incomplet, mais auquel s'opposent déjà, nous le savons, une bonne partie des professionnels de la santé.
Pour sa part, la commission propose au Sénat d'adopter un amendement substituant à la rédaction proposée l'abrogation de l'article 24 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2000. L'adoption de cet amendement entraînerait donc la suppression du dispositif des lettres clés flottantes, qui constitue à nos yeux un préalable indispensable à la reprise du dialogue avec les professionnels de la santé et à l'ouverture d'une véritable négociation sur une nouvelle architecture conventionnelle et sur un nouveau dispositif de régulation des dépenses.
En effet, monsieur le ministre, ce n'est pas en maintenant la menace de la sanction collective que vous parviendrez à rassembler autour de vous l'ensemble des professionnels de la santé et à créer des conditions favorables à une véritable entente.
Cela étant dit, nous comprenons les objectifs. D'ailleurs, comme l'ont montré les auditions auxquelles la commission a procédé, les professionnels de la santé sont pour une approche fondée sur la reconnaissance de la bonne pratique des soins. Quand vous aurez défini, avec les professionnels de la santé, par le système conventionnel, dans quelle mesure cette bonne pratique des soins deviendra une référence, tous ceux qui ne respecteront pas cette bonne pratique des soins pourront faire l'objet d'une sanction individuelle. Nous pourrons alors considérer que les dispositions que vous prendrez vont peut-être dans le sens souhaité par les professionnels de la santé.
M. Cazeau s'est fait l'écho des propos de M. Juppé, qui a eu l'expérience douloureuse du résultat de ce dispositif. S'il s'en est fait l'écho, c'est sans doute parce que le Gouvernement partage le sentiment selon lequel cette démarche ne pourra aboutir que si elle est menée dans le cadre de la concertation, en essayant de dégager le consensus le plus large possible sur les mesures qui doivent être prises pour réguler l'ensemble des dépenses de santé, en particulier les soins de ville. (Marques d'approbation sur les travées du RPR.)
M. Nicolas About, président de la commission. Tout à fait !
M. Paul Blanc. Très bien !
M. le président. La parole est à Mme Bocandé, pour défendre l'amendement n° 47.
Mme Annick Bocandé. Je partage, bien sûr, les arguments qui viennent d'être développés par le rapporteur, M. Alain Vasselle.
Ces sanctions collectives, en particulier les lettres clés flottantes, ont montré leurs limites et elles ne permettent pas de mener avec la sérénité qui conviendrait une négociation avec les professionnels de santé. Elles favorisent l'incompréhension, le découragement, voire la colère, de ces professionnels. Aussi, il est grand temps de changer de méthode, et c'est l'objet de l'amendement que présente le groupe de l'Union centriste.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements identiques n°s 7 et 47 ?
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Je ne vous surprendrai pas en maintenant la position du Gouvernement. En effet, cet article résultant d'un amendement présenté par le Gouvernement à l'Assemblée nationale, je ne vois pas comment je pourrais me prononcer contre. Dans ces conditions, je demande aux auteurs de ces deux amendements de bien vouloir les retirer.
Cela étant dit, les choses sont un peu plus compliquées que la présentation qui en a été faite ici. Les différences entre la sanction posée par le Gouvernement de M. Juppé et la lettre clé flottante sont grandes. Je ne m'attarderai pas sur ce point. Le mécanisme était un peu différent.
Je ferai simplement observer que nous n'avons, ni les uns ni les autres, trouvé la solution permettant à la fois de satisfaire les professionnels, essentiellement les médecins, et de faire entrer de force, si je puis dire, dans les pratiques les économies qu'il est nécessaire de réaliser.
Or, même si ce n'est pas parfait, monsieur le rapporteur, nous avons proposé cette nouvelle convention, qui compte trois niveaux. Vous l'avez d'ailleurs fort bien résumée, et je rends grâce à votre objectivité.
D'ailleurs, je ne doute pas que cette concertation soit un jour acceptée, sous cette modalité ou sous une autre, en tout cas à ces trois niveaux.
Citons, en particulier, le dernier niveau, que vous avez bien illustré, à propos des prises en charge au forfait et des activités en matière de santé publique et de réseaux, qui seraient menées en dehors de l'activité de soins rétribuée à l'acte, qu'il n'est, bien sûr, pas question de remettre en cause.
Récemment, nous est parvenue une brochure faite par un institut privé et qui concernait des mesures de santé publique et de prévention prises par les médecins généralistes. Tout cela devrait être, au contraire, amplifié et pourait être pris en charge, s'ils l'acceptent - en tout cas, je le propose - au forfait. Les prestations représentant 15 %, parfois 20 %, de l'activité des médecins généralistes, il est très important qu'elles soient rémunérées, même lorsqu'elles prennent la forme de conseils et quand elles concernent la vie quotidienne.
Telle est notre proposition. Elle ne me semble pas mirifique. En tout cas, elle constitue une avancée.
Vous avez évoqué le G 14. Qu'il s'agisse du G 7, du G 14 ou du comité des sages, la concertation s'est engagée et elle doit se poursuivre. Monsieur le sénateur, je suis évidemment d'accord avec vous : il faut absolument que nous en sortions ! Entre nous, ce n'est pas simple. Si cela l'avait été, nous aurions, les uns et les autres, trouvé la solution.
Quant au glissement des dépenses de santé concernant les soins en ville, je n'accuse personne, pas plus les médecins que les malades. Cependant, notre système, qui est imparfait et insuffisant, est luxueux puisqu'on peut en particulier puiser dans le tiroir-caisse en permanence. On s'aperçoit, à la fin, que ce n'était pas tellement utile. Cette convention est née de cette concertation, de ces deux « Grenelle de la santé ».
Dans cette direction, avec un assentiment individuel, une possibilité de formation et un fonctionnement supplémentaire - j'insiste sur ce point - au forfait, nous nous dirigerons un jour vers une médecine à la française qui sortira un peu de ce tunnel.
Je me souviens d'une journée passée avec les représentants de la CSMF, la Confédération des syndicats médicaux français. Ils veulent que l'on supprime les lettres clés flottantes avant de parler ; mais nous parlons déjà tous les jours !
M. Nicolas About, président de la commission. C'est symbolique !
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Certes ! C'est en effet très difficile. Il n'y a pas mauvaise volonté à vouloir épargner les deniers des Français et en même temps avoir une médecine de qualité. Personne n'a trouvé la recette. Je vous le dis, d'ailleurs vous le savez, nous n'avons pas trouvé la recette exacte. Cependant, après cette nouvelle année passée au ministère de la santé, sans oublier les années précédentes - j'arrive des Etats-Unis après avoir notamment été aux Pays-Bas -, je peux vous dire que nulle part on a inventé mieux. J'en suis persuadé, en dépit de l'existence de difficultés considérables.
Un Sénateur socialiste. Bien sûr !
M. le président. Je vais mettre aux voix les amendements identiques n°s 7 et 47.
M. Paul Blanc. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Paul Blanc.
M. Paul Blanc. Monsieur le ministre, je vous ai écouté avec beaucoup d'attention. Si j'ai bien compris, ce que je crois, vous souhaitez avant tout, à travers cet article qui résulte d'un amendement que vous avez présenté, renouveler le dialogue avec les médecins.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Et reconventionner !
M. Paul Blanc. Pour cela, vous n'avez pas besoin d'un texte législatif.
Aujourd'hui, les médecins ne peuvent être dans de bonnes dispositions pour renouer ce dialogue car ils ont au-dessus de leur tête cette épée de Damoclès que sont les sanctions collectives fondées sur les lettres clés flottantes. Si vous voulez vraiment renouer le dialogue, il y a d'autres moyens. Surtout, il faut supprimer ce système de sanctions collectives. La question des sanctions collectives s'était déjà posée sous le précédent gouvernement. Personnellement, j'ai toujours été hostile à ces sanctions. Je ne change pas de position. Je dirai simplement : errare humanum est perseverare diabolicum. D'autres ont fait l'erreur, vous persévérez dans cette voie. Monsieur le ministre, cela ne peut pas fonctionner.
Aussi, je voterai ces amendements.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le ministre.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Moi aussi, j'ai toujours été contre. (Sourires.)
Je voudrais simplement ajouter une précision, qui est importante. La proposition à trois niveaux que nous avons formulée permettait de supprimer les lettres clés flottantes. C'est dans ce domaine que nous pensions avancer et que, à mon avis, nous avancerons encore. Il est évident que ce nouveau conventionnement supprimait totalement les lettres clés flottantes.
M. Guy Fischer. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer. Je veux expliquer les raisons qui motivent notre abstention.
L'article 10 A, introduit à la suite d'un amendement du Gouvernement, pose les premières pierres d'un nouveau dispositif conventionnel liant les professionnels à l'assurance maladie.
Cette ébauche d'architecture, qui, fait l'objet de nombreuses négociations, est, en l'état actuel, loin de satisfaire les différentes parties, notamment les organisations syndicales, même si tout le monde reconnaît la nécessité de réformer le système conventionnel actuel pour supprimer les lettres clés flottantes.
Un important travail a été accompli. Je pense, notamment, pour avoir travaillé avec eux, aux propositions faites par les syndicats de salariés et de médecins remettant en cause la maîtrise comptable des dépenses de santé et la politique conventionnelle de la CNAM. Je pense au G7.
Tous s'accordent à demander le rétablissement d'une convention unique sur la base d'un accord majoritaire. Mme Guigou et vous-même, monsieur le ministre, avez avancé, après les « Grenelle de la santé », un certain nombre de pistes. Concernant la régulation des soins de ville, la rénovation du cadre d'exercice des professionnels de la santé, vous aviez suggéré un temps d'expertise et de négociation. Nous y sommes.
C'est pourquoi la présentation, dès la première lecture de ce projet de loi, d'un amendement nous semble, peut-être à tort, prématurée. Sur la forme, nous pensons que les négociations ne sont pas achevées. Sur le fond, faute de disposer d'éléments plus précis, il nous est bien difficile aujourd'hui de prendre position sur cet article 10 A.
Par conséquent, nous nous abstiendrons.
M. le président. Je mets aux voix les amendements identiques n°s 7 et 47, repoussés par le Gouvernement.
M. Guy Fischer. Le groupe communiste républicain et citoyen s'abstient.

(Les amendements sont adoptés.)
M. le président. En conséquence, l'article 10 A est ainsi rédigé.

Article 10





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