SEANCE DU 5 FEVRIER 2002

SEANCE DU 5 FEVRIER 2002

M. le président. « Art. 34. - I. - Au 1° de l'article L. 1414-1 du code de la santé publique, les mots : "des soins et des pratiques professionnelles" sont remplacés par les mots : "des stratégies et des actes à visée préventive, diagnostique et thérapeutique".
« II. - Après le 2° de l'article L. 1414-1 du même code, il est inséré un 3° ainsi rédigé :
« 3° De participer à l'évaluation de la qualité de la prise en charge sanitaire de la population par le système de santé et de contribuer à son développement. »
« III. - Au début de l'article L. 1414-2 du même code, les mots : "au titre de sa mission d'évaluation des soins et des pratiques professionnelles" sont remplacés par les mots : "au titre de sa mission d'évaluation des stratégies et des actes à visée préventive, diagnostique ou thérapeutique".
« IV. - Le 7° de l'article L. 1414-2 du même code est ainsi rédigé :
« 7° De donner un avis sur les actes, procédés, techniques, méthodes et prescriptions ainsi que sur les règles qui leur sont applicables. »
« V. - Après l'article L. 1414-3 du même code, sont insérés deux articles L. 1414-3-1 et L. 1414-3-2 ainsi rédigés :
« Art. L. 1414-3-1 . - Au titre de sa mission d'évaluation de la qualité de la prise en charge sanitaire de la population, l'agence nationale est chargée :
« 1° De participer à la mise en oeuvre d'actions d'évaluation des pratiques professionnelles ;
« 2° D'analyser les modalités d'organisation et les pratiques professionnelles à l'origine des faits mentionnés à l'article L. 1413-14 relevant de son champ de compétence et de proposer aux autorités sanitaires toute mesure utile pour y remédier ;
« 3° D'évaluer, à la demande du ministre chargé de la santé, la qualité et l'efficacité des actions ou programmes de prévention, notamment d'éducation pour la santé, de diagnostic ou de soins.
« Art. L. 1414-3-2 . - L'agence est chargée d'assurer la veille scientifique et technique relevant de son domaine de compétence et d'actualiser ses travaux en fonction de l'évolution des données de la science.
« Elle fournit au ministre chargé de la santé l'expertise et l'appui scientifique qu'il juge nécessaires et procède aux études qu'il lui demande.
« Pour l'accomplissement de ses missions, l'agence travaille en liaison notamment avec l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l'Institut de veille sanitaire et l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments et mène toute action commune avec les organismes ayant compétence en matière de recherche dans le domaine de la santé. »
« VI. - L'article L. 1414-6 du même code est ainsi modifié :
« a) Le 6° est ainsi rédigé :
« 6° De représentants des usagers, membres des associations mentionnées à l'article L. 1114-1 ; » ;
« b) Il est inséré un 7° ainsi rédigé :
« 7° De personnalités qualifiées. » ;
« c) Au douzième alinéa, les mots : "aux 1° , 2° et 6°" sont remplacés par les mots : "aux 1° , 2° et 7°".
« VI bis. - Le deuxième alinéa de l'article L. 1414-8 du même code est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Le conseil comprend également des représentants des usagers, membres des associations mentionnées à l'article L. 1114-1. »
« VII. - Au troisième alinéa de l'article L. 1414-9 du même code, les mots : "mentionnés aux 1° , 2° et 6° de l'article L. 1414-6" sont supprimés et, après les mots : "ministre chargé de la santé", sont insérés les mots : ", qui désigne également les membres des associations mentionnées à l'article L. 1114-1". »
L'amendement n° 91, présenté par M. Dériot, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
« Supprimer le VI bis de l'article 34. »
La parole est à M. Dériot, rapporteur.
M. Gérard Dériot, rapporteur. Cet amendement vise à supprimer l'obligation d'une représentation des usagers au sein du conseil scientifique de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, l'ANAES. En effet, le droit existant rend déjà possible une telle représentation.
La commission des affaires sociales considère en outre que la représentation obligatoire des usagers au sein du conseil d'administration est à la fois plus pertinente et largement suffisante.
Le paragraphe VI bis concerne le conseil scientifique de l'ANAES, dont la compétence semble purement professionnelle. Voilà pourquoi la commission propose de supprimer ce paragraphe VI bis.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Je suis désolé de rompre cette belle unanimité, monsieur le rapporteur, mais je n'approuve pas cet amendement.
Le conseil scientifique est destiné avant tout, certes, aux professionnels, mais également aux patients. Son rôle est d'expliquer à ces derniers ce qui se passe et sur quels critères on se fonde pour juger et évaluer. Cela me paraît correspondre exactement au fondement de cette loi : les usagers - ce terme peut choquer et, pour ma part, je ne l'aime pas, mais je l'emploie parce que toutes les personnes qui fréquentent le système de santé ne sont pas malades - les usagers, disais-je, sont tenus au courant grâce à leur représentation au sein du conseil scientifique, et ce serait donc une erreur de les chasser de ce dernier. En effet, c'est en les faisant participer au conseil scientifique que - j'en suis tout à fait certain - l'on établira la confiance. Or établir - ou rétablir - la confiance entre le système de soins et les malades potentiels que nous sommes tous, c'est exactement ce que nous souhaitons !
M. Gérard Dériot, rapporteur. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. Dériot, rapporteur.
M. Gérard Dériot, rapporteur. Je tiens à apporter une précision ; comme je l'ai signalé tout à l'heure, monsieur le ministre, le droit existant offre déjà cette possibilité.
M. Alain Gournac. Effectivement !
M. Gérard Dériot, rapporteur. Je ne vois donc pas pourquoi on le reprécise. Evitons d'encombrer les lois de termes redondants !
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le ministre.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué à la santé. C'est vrai, monsieur le rapporteur, cette possibilité existe ; mais je souhaiterais qu'il ne s'agisse pas que d'une possibilité. C'est possible si on le demande, si on le sollicite, si on le sait, et si, finalement, ces usagers - encore une fois, pardonnez-moi ce terme ! - se font violence pour chercher leur place dans cet établissement. Pour ma part, je souhaiterais que le système de soins permette en permanence l'instauration d'un dialogue entre les médecins et les malades.
M. Guy Fischer. Très bien ! Il faut le confirmer et le préciser !
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 91.
M. Jean Chérioux. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Chérioux.
M. Jean Chérioux. Je comprends très bien le souci de dialogue de M. le ministre - d'ailleurs, son image est celle d'un homme de dialogue -, mais le dialogue doit être un vrai dialogue : or, pour qu'il en soit ainsi, il faut que les gens soient en état de dialoguer les uns avec les autres et de parler à peu près le même langage. Autant je comprends que les usagers participent au conseil d'administration et s'expriment sur les problèmes d'administration courants, autant je ne vois pas très bien ce que sera le dialogue au sein du conseil scientifique.
C'est la raison pour laquelle je préfère le système actuel, qui permet de nommer éventuellement au conseil scientifique des usagers ayant une compétence particulière. Mais la présence systématique d'usagers audit conseil risque à mon avis de n'être qu'un trompe-l'oeil, même si le terme est peut-être excessif.
Monsieur le ministre, vous avez participé à bien des réunions de conseils techniques ou autres. Pour ma part, n'étant pas technicien, à chaque fois que j'ai représenté des électeurs ou une collectivité locale dans des organismes de ce genre, je me suis trouvé bien petit, bien timide, et je me suis demandé à quoi je servais.
M. Jean-Pierre Godefroy. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Godefroy.
M. Jean-Pierre Godefroy. Pour une raison tout à fait contraire à celle que vient d'expliquer notre collègue, les membres du groupe socialiste voteront contre l'amendement n° 91.
M. Guy Fischer. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Fischer.
M. Guy Fischer. Il nous faut faire des pas en avant, et nous avons là une occasion de les concrétiser.
Je constate que, bien souvent, les rapporteurs ont une vision particulière des problèmes. Les usagers ont, à mon avis, plus de compétences qu'on ne le croit, et, en matière de démocratie sanitaire, comme cela a été démontré lors de l'examen du titre Ier, de très nombreux efforts restent à faire.
Cet amendement ne contribuera à mon avis pas du tout à progresser sur ce chemin. C'est pourquoi les sénateurs du groupe communiste républicain et citoyen voteront contre.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le ministre.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Monsieur Chérioux, il s'agit bien sûr d'un conseil scientifique, mais la science visée par le système d'évaluation est à la portée de tous, et surtout des personnes informées. Or, personnellement, j'ai souvent appris beaucoup des représentants des associations de malades, à propos d'une pathologie très particulière.
Grâce à Internet, les patients sont maintenant au courant des progrès et des ajustements. Ainsi, s'agissant de la bactérie particulière appelée xénopie, qui a frappé certains malades après des interventions orthopédiques, les représentants des associations de malades en savaient plus que les spécialistes parce qu'ils se tenaient très informés. De même, les associations m'ont appris beaucoup sur le sida.
L'un des progrès de cette loi que vous consentez, dans une ambiance excellente, à élaborer avec nous est l'instauration d'un dialogue sans l'imposer. Il sera imposé, me dites-vous, dans le conseil scientifique. Non ! Si nous ne trouvons pas de volontaires, des représentants d'associations ayant peu de lien avec ces pathologies y siégeront alors ; mais il serait cependant formidable de trouver des volontaires.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je demande la parole.
M. le président. La parole est à M. le président de la commission.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Nous ne sommes pas tout à fait dans le cadre des dispositions concernant les autres instances de concertation : il s'agit ici du conseil scientifique de l'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, qui est composé de personnalités très savantes chargées de mettre au point les systèmes de référence, les références opposables, les bonnes pratiques. Leur rôle est donc de donner des conseils scientifiques très pointus.
Cela signifie-t-il pour autant que nul, excepté les scientifiques et les médecins, n'a le droit de siéger dans cette instance ? Pas du tout ! D'ailleurs, actuellement, l'article définissant la composition du conseil scientifique précise bien que le ministre a autorité pour désigner « des personnalités qualifiées ». Nul n'oblige ce dernier à choisir ces personnalités parmi d'autres scientifiques. Au contraire !
Comme vous venez de l'indiquer, monsieur le ministre, peut-être conviendrait-il de choisir des usagers, des non-scientifiques particulièrement intéressés par ces problèmes de santé. Mais ils devront alors manifester pour ces questions un minimum d'intérêt et de compétences. Le conseil scientifique de cette agence extrêmement importante qui aura à assumer des responsabilités de plus en plus lourdes en matière de santé, puisque sa décision va s'imposer aux médecins et aux professionnels de santé, doit comprendre des personnalités ayant une très grande connaissance de ces questions ou éprouvant à leur égard un grand intérêt. Vous en avez aujourd'hui les moyens.
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 91, repoussé par le Gouvernement.

(Après une épreuve à main levée déclarée douteuse par le bureau, le Sénat, par assis et levé, adopte l'amendement.)
M. le président. L'amendement n° 309, présenté par MM. Vasselle, Paul Blanc, Gournac, Murat et Chérioux, est ainsi libellé :
« Au début du VII de l'article 34, supprimer les mots :
« Au troisième alinéa de l'article L. 1414-9 du même code, les mots : "mentionnés aux 1°, 2° et 6° de l'article L. 1414-6" sont supprimés et, ».
La parole est à M. Gournac.
M. Alain Gournac. L'article 34 conforte le rôle de l'ANAES comme acteur central de la qualité de notre système de santé.
Il introduit également une réforme de la procédure actuelle de nomination des membres du collège de l'ANAES, qui n'apparaît en revanche guère opportune. Pourquoi changer quelque chose qui fonctionne ? Il est à craindre qu'une modification de la procédure de nomination n'affecte l'implication de ces membres dans leur lourde mission.
Cet amendement vise donc tout simplement à maintenir la procédure actuelle de nomination des membres du collège de l'ANAES.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Gérard Dériot, rapporteur. La réforme de la procédure de nomination des membres du collège de l'accréditation de l'ANAES, prévue dans l'article 34, n'entraînera guère de simplification.
En revanche, elle risque de resteindre par trop la place des professionnels de santé dans la procédure. En outre, elle entraînera certaines incohérences curieuses. Ainsi les représentants de l'Etat au conseil d'administration de l'ANAES seront-ils amenés à émettre un avis sur une décision qui relève du ministre. Il nous semble donc préférable de maintenir la procédure actuelle.
M. Alain Gournac. Bravo !
M. Gérard Dériot, rapporteur. C'est ce que prévoit l'amendement ; c'est pourquoi la commission a émis un avis favorable.
M. Alain Gournac. Je vous en remercie.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Puisque l'on songe à défendre le ministre, je ne peux que proposer au Sénat de voter dans sa sagesse ! Au demeurant, personnellement, je suis un peu réservé sur cette proposition : en effet, plus l'on fait recours à des compétences variées, plus les regards portés sont différents, et mieux c'est !
M. Alain Gournac. Ne mélangeons pas tout !
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 309, accepté par la commission et pour lequel le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. L'amendement n° 92, présenté par M. Dériot, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
« A la fin du VII de l'article 34, supprimer les mots :
« et, après les mots : "ministre chargé de la santé" sont insérés les mots : ", qui désigne également les membres des associations mentionnées à l'article L. 1114-1". »
La parole est à M. Dériot, rapporteur.
M. Gérard Dériot, rapporteur. Dans la même logique, la commission propose de supprimer l'obligation de faire siéger une représentation des usagers au sein du collège de l'accréditation de l'ANAES. Là encore, ne sont véritablement concernés que ceux qui connaissent à fond le sujet, c'est-à-dire les professionnels.
En revanche, il nous paraît tout à fait normal que les usagers soient présents au sein du conseil d'administration pour déterminer la politique globale de l'ANAES.
Je profite de l'occasion qui m'est offerte, monsieur le ministre, pour vous poser une question au sujet de l'ANAES : nous sommes tous très satisfaits de son existence, mais sera-t-elle en mesure de faire face à l'extension des missions qu'on lui confie ? Je pense que se posera un problème d'organisation, qu'il conviendra de régler.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. On a déjà supprimé la représentation des usagers dans un autre comité, mais on la conserve au sein du conseil d'administration ; c'est gentil à vous, monsieur le rapporteur ! Quoi qu'il en soit, je pense que vous n'avez pas raison - vous voyez je suis courtois, je n'ai pas dit que vous aviez tort - parce que le dialogue qui s'instaurera entre les usagers et les professionnels de santé doit se développer à tous les niveaux.
En effet, comme on l'a dit, le malade doit participer à la décision ; bravo pour cela monsieur le rapporteur !
Si j'ai donné mon approbation, c'est parce que la thérapeutique n'atteindra son effet optimal qu'avec sa participation. C'est un peu vrai à tous les niveaux ! Je ne vais pas refaire un numéro de charme...
M. Alain Gournac. C'est vraiment dommage !
M. Jean Chérioux. Cela nous va si bien ! (Sourires.)
M. le président. Monsieur Chérioux, vous ferez ces observations après la séance.
M. Bernard Kouchner, ministre délégué. Cela nous change du ton des échanges qui peuvent exister en d'autres lieux, n'est-ce pas ? (Nouveaux sourires.)
Monsieur le rapporteur, vous m'avez interrogé sur les moyens de l'ANAES. Un contrat d'objectifs et de moyens est en préparation car il convient d'augmenter les moyens de l'ANAES pour les adapter aux missions qui lui sont confiées et qui s'étendent, très justement d'ailleurs.
Il a souvent été dit que l'ANAES était lente. Mais c'est la première fois qu'en France on évalue, on accrédite les établissements hospitaliers.
Son existence a constitué un bouleversement dans notre pays. Mais nous soutiendrons cet organisme, totalement indépendant, dont les avis, trop souvent ignorés, sont intéressants à lire.
Pour le moment, c'est vrai, l'ANAES n'accrédite que les établissements hospitaliers dans leur ensemble. Il faut aller plus loin et lui donner compétence pour les actes médicaux. Mais, si on multiplie ses tâches, vous avez raison, il faudra augmenter ses moyens.
M. le président. Je vais mettre aux voix l'amendement n° 92.
M. Jean Chérioux. Je demande la parole pour explication de vote.
M. le président. La parole est à M. Chérioux.
M. Jean Chérioux. Je souhaite lever une équivoque.
Tout à l'heure, M. le ministre a interprété les propos de M. Dériot comme un refus de faire siéger les usagers dans les conseils scientifiques, alors qu'il accepterait de les faire figurer dans l'administration. Cette présentation dénature quelque peu notre pensée. On pourrait en conclure que la majorité sénatoriale est opposée à la présence des usagers, ce qui est totalement inexact.
Nous souhaitons simplement que les usagers soient présents là où ils doivent l'être, là où ils peuvent faire quelque chose. S'ils doivent participer uniquement pour la forme, pour dire qu'ils sont présents, sans servir à rien, cela n'a aucun intérêt ! Nous avons tous ici eu l'occasion de faire une expérience de ce genre : dans les conseils ou les comités dans lesquels nous avons siégé, nous avons parfois eu l'impression de n'être que des otages parce que nous ne comprenions pas très bien le langage qui était parlé, quelle que soit, par ailleurs, notre intelligence.
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 92, repoussé par le Gouvernement.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. Je mets aux voix l'article 34, modifié.

(L'article 34 est adopté.)

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