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SEANCE DU 20 NOVEMBRE 2002


M. le président. L'amendement n° 165, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
« Avant l'article 24, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
« I. - Il est inséré au titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique un chapitre V ainsi rédigé :

« Chapitre V

« Permanence des soins

« Art. L. 6325-1. - Sous réserve des missions dévolues aux établissements de santé, les médecins mentionnés à l'article L. 162-5, dans le cadre de leur activité libérale, et à l'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, participent, dans un but d'intérêt général, à la permanence des soins dans des conditions et selon des modalités d'organisation définies par un décret en Conseil d'Etat. »
« II. - A l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale est ajouté un 15° ainsi rédigé :
« 15° Les modes de rémunération par l'assurance maladie, le cas échéant autres que le paiement à l'acte, de la participation des médecins au dispositif de permanence des soins en application des dispositions prévues à l'article L. 6325-1 du code de la santé publique. »
La parole est à M. le ministre.
M. Jean-François Mattei, ministre. C'est un point important, car cet amendement n'a pas été discuté à l'Assemblée nationale : il s'agit de reconnaître que la permanence des soins relève de l'intérêt général.
Nous n'aurions pas été amenés à discuter de cette question si, l'année dernière, les médecins généralistes ne s'étaient pas mis en grève pendant sept mois. Une fois en grève, ils se sont affranchis de l'obligation des gardes et ils ont découvert que, finalement, une bonne nuit, c'était plutôt agréable. Certains rechignent donc à reprendre le système de garde.
J'ai confié au sénateur honoraire Charles Descours la difficile mission de mener à bien une négociation avec tous les partenaires, de sorte que notre pays retrouve enfin une permanence de soins médicaux digne de ce nom et, surtout, que soient allégées nos urgences.
M. Alain Gournac. C'est certain !
M. Jean-François Mattei, ministre. Car, en l'absence de système médical de garde, les urgences ne peuvent plus faire face.
M. Alain Gournac. Bien sûr !
M. Jean-François Mattei, ministre. A l'évidence, des problèmes de rémunération se posent : les médecins assurant des gardes soulèvent la question des gardes qui pourraient être prises soit dans des maisons médicales de garde, soit par téléphone - un centre « 15 bis » -, soit dans d'autres circonstances.
La question qui se pose est de savoir si ces gardes seront rémunérées au forfait, à l'acte, ou s'il s'agira d'un panaché des deux. Pour que ces gardes puissent être payées au forfait, il faut que la permanence des soins soit reconnue comme un service d'intérêt général. Telle est donc la disposition que je vous demande d'adopter aujourd'hui et qui nous permettra d'aller plus vite,...
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Tout à fait !
M. Jean-François Mattei, ministre. ... après les conclusions de la mission de Charles Descours, pour rétablir la permanence des soins et rémunérer justement les praticiens qui l'assureront.
M. Alain Gournac. C'est une très bonne mesure !
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission est tout à fait favorable à cet amendement, qui va dans le sens de ses attentes. Il répond, en effet, au souci de rendre plus efficace l'action des professionnels de santé et de mieux couvrir l'ensemble du territoire. L'engagement de ces médecins leur permettra donc de bénéficier d'une rémunération adaptée à ce service.
M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.
M. Guy Fischer. Nous voterons cet amendement du Gouvernement. En fait, il traduit le problème du service des urgences et les difficultés de plus en plus grandes auxquelles est confronté le corps médical pour assurer dans de très bonnes conditions, y compris de sécurité, les astreintes.
Nous savons fort bien en effet que, aujourd'hui, notamment dans les zones urbaines, mais également parfois dans les zones rurales, il est très difficile d'obtenir un médecin en urgence. Les attentes sont longues, ce qui accroît notamment les angoisses des familles des patients qui attendent un médecin dans des conditions particulières, souvent la nuit et le week-end.
Un certain nombre d'outils, en particulier des maisons médicales de garde, se développent actuellement. Dans ma ville a été inaugurée la première maison médicale de garde de la région Rhône-Alpes. Je sais que d'autres projets sont financés par l'union régionale des caisses d'assurance maladie, l'URCAM, etc.
Il nous faut réfléchir à l'accès aux soins qui sera proposé dans les quartiers qui se trouvent confrontés à de grandes difficultés : je pense aux grands ensembles, à la démographie médicale. Dans certains quartiers, beaucoup de cabinets médicaux ont fermé leur porte, le personnel médical est moins nombreux, de sorte qu'il est très difficile de faire appel à un médecin, à une infirmière ou à une aide-soignante.
Vous venez de nous faire une proposition. Nous la voterons ! Mais je voulais attirer votre attention sur cette réalité, que vous n'ignorez pas.
M. le président. La parole est à M. Alain Gournac, pour explication de vote.
M. Alain Gournac. Monsieur le ministre, bien évidemment, je soutiendrai votre amendement, encore plus que mes collègues, parce que j'ai besoin de la présence des médecins de garde. Dans ma circonscription, l'hôpital de Saint-Germain-en-Laye n'assure plus les urgences à partir de dix-huit heures jusqu'au lendemain matin. Avec cet amendement, monsieur le ministre, en attendant de rétablir le service des urgences au centre hospitalier de Saint-Germain-en-Laye, vous allez nous offrir la possibilité d'avoir des médecins de garde. C'est une très bonne mesure !
M. le président. La parole est à M. Dominique Leclerc, pour explication de vote.
M. Dominique Leclerc. Monsieur le ministre, je soutiendrai, moi aussi, cette initiative, car elle va dans le bon sens sous deux aspects.
D'abord, du point de vue de la permanence des soins, cette mesure est très importante. Je puis en témoigner aussi, car, dans mon département, cette permanence de soins est en train de se mettre en place.
Le deuxième aspect du problème, c'est la pénurie des médecins de ville. Découragés, fatigués, ceux-ci ont du mal à assurer le service des urgences. Aujourd'hui, le centre « 15 » regroupe le secteur public hospitalier et le secteur de la médecine de ville, ce qui représente déjà une avancée considérable en matière de permanence des soins.
L'autre avancée est d'ordre technique : l'accueil téléphonique est assuré par un personnel médical. Aujourd'hui, le débordement des urgences que l'on déplore est souvent dû au fait que celles-ci accueillent des populations qui n'ont pas obligatoirement besoin d'un service médical. Dans nos quartiers, nous le vivons tous les jours : ces populations demandent souvent, par méconnaissance ou par obligation, une réponse médicale à leur désarroi moral ou social.
A cet égard, monsieur le ministre, certains départements voisins plus avancés ont constaté une chute spectaculaire du nombre des urgences grâce à la réponse in situ d'un médecin.
Enfin, et je rejoins là la préoccupation de mes collègues, il faut savoir que l'on est attentif, à juste titre, à la réponse qui est apportée sur l'ensemble d'un territoire. Mais notre première cohérence, celle qui est la plus proche de chez nous, c'est le département. Dans mon département, le conseil général est en train de travailler avec les professionnels publics et privés pour apporter une réponse matérielle à l'échelle du canton. Nous avons là cette fameuse réponse de proximité, et en permanence. Par conséquent, nous ne pouvons qu'encourager cette initiative.
Des conflits peuvent surgir avec des associations : je pense à SOS Médecins, très présent et très efficace, mais la démarche n'est pas tout à fait la même. Tout à l'heure, je parlais d'une réponse entièrement médicalisée dès l'instant où l'appel avait été filtré. La logique n'est pas obligatoirement territoriale sur ce plan-là. C'est donc, je le répète, une bonne avancée.
M. le président. La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.
M. Gilbert Barbier. Je vous prie de m'excuser de ne pas chanter à l'unisson : je m'interroge sur ce que cache cette mesure.
Monsieur le ministre, comment allez-vous concrètement organiser la permanence des services, même avec le motif d'intérêt général ? A défaut d'un calendrier de gardes précis et de personnes pour les assurer, comment ferez-vous ? Allez-vous procéder par réquisition ? (M. le ministre fait signe de dénégation.) Le critère d'intérêt général vous permettra-t-il d'intervenir de manière autoritaire ?
Je pense que cette mesure n'était pas nécessaire : pour discuter valablement avec les associations et les groupements de médecins d'un secteur géographique donné, il suffit, et vous le savez, de rémunérer les gardes à leur juste valeur. Et le problème sera résolu !
Je souhaite donc que cette permanence de soins puisse être organisée plus par la concertation que par la contrainte.
M. le président. La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.
M. Jean-Pierre Godefroy. Je rejoins ceux de nos collègues qui viennent de s'exprimer. Toutefois, je suis un peu en désaccord avec M. Barbier s'agissant de la solution du volontariat : personnellement, je l'ai essayée dans ma commune pendant très longtemps, mais cela n'a pas fonctionné.
Je crois donc qu'un texte qui reste incitatif tout en permettant de régler les problèmes est une avancée indéniable. C'est la raison pour laquelle, avec mes collègues du groupe socialiste, je voterai cet amendement.
M. Alain Gournac. Très bien !
M. le président. La parole est à M. le ministre.
M. Jean-François Mattei, ministre. Je remercie tous les intervenants de leur assentiment et je rassure M. Barbier : il n'y aura ni contrainte ni réquisition.
Ce que nous sommes en train de faire, ou plus exactement ce qu'est en train de faire votre ancien collègue M. Charles Descours, c'est d'obtenir de l'ensemble des partenaires un accord pour que le dispositif fonctionne. Reste que l'affaire est beaucoup plus compliquée qu'il n'y paraît, car un certain nombre de femmes choisissent désormais de faire des études de médecine mais sans avoir forcément le même désir que les hommes de s'impliquer dans des gardes de nuit : leur mode de vie est différent ; elles peuvent avoir des enfants à élever.
Ainsi, sans aller jusqu'au volontariat absolu, nous cherchons véritablement la voie consensuelle. Je ne veux pas dévoiler par avance les conclusions du groupe de travail de M. Descours, mais je puis vous dire que nous cheminons.
M. Alain Gournac. Très bien !
M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 165.

(L'amendement est adopté.)
M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, avant l'article 24.

Article 24





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