M. le président. L'amendement n° 188, présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Avant l'article 39, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le II de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale est abrogé.
La parole est à M. Guy Fischer.
M. Guy Fischer. Cet amendement vise à supprimer la contribution d'un euro qui a été instituée par la réforme de l'assurance maladie votée l'été dernier.
L'an passé, j'ai éprouvé quelques instants de bonheur véritable quand ce même amendement a été adopté. Je le présente devant vous à nouveau aujourd'hui.
Lorsque la contribution forfaitaire a été fixée à un euro pour chaque acte médical, le montant de ce forfait non remboursable n'a pas été précisé. Nous pouvons donc penser qu'il pourra être, à l'avenir, multiplié par deux, trois ou quatre, comme l'est aujourd'hui le forfait journalier.
Nous pouvons en effet nous inquiéter du devenir de ce forfait. Quoi qu'en disent ses défenseurs, il n'a aucune vocation à responsabiliser les assurés, à susciter chez les Français une prise de conscience du coût de la santé, comme si ces derniers, d'ailleurs, n'avaient pas déjà l'occasion de constater par eux-mêmes le prix élevé de certaines prestations médicales et de certains médicaments ! Cette analyse a été confirmée récemment dans le rapport 2005 de la Cour des Comptes, qui juge inefficace l'utilisation du ticket modérateur comme mode de responsabilisation des assurés sociaux.
Au contraire, ce même rapport insiste sur le fait qu'un tel recours alourdit inutilement la charge des assurés sociaux et accroît les inégalités d'accès à la santé. Rappelons tout de même que, aujourd'hui, une partie de la population française ne consulte pas de médecin faute de moyens financiers.
Or les assurés sociaux, qui supportent pourtant un certain nombre de charges, sont considérés comme des consommateurs aveugles et intempérants, qu'il faut sevrer par tous les moyens ! Auriez-vous oublié, monsieur le ministre, que les assurés sociaux cotisent ? Dois-je vous rappeler que, si l'assurance maladie prend en charge 76 % des dépenses de santé et les organismes complémentaires 12 %, environ 11 % de ces mêmes dépenses restent à la charge des assurés ?
Cette part, qui est loin d'être négligeable, n'est malheureusement pas près de diminuer avec le système que vous mettez en place. Les dispositions contenues dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale nous le confirment encore, malheureusement, qu'il s'agisse des déremboursements de médicaments ou de la fameuse franchise de 18 euros.
Dans ces conditions, vous ne pouvez prétendre plus longtemps que la gratuité de la médecine se trouve en quelque sorte à l'origine du déficit de l'assurance maladie.
M. Philippe Bas, ministre délégué. Mais la médecine n'est pas gratuite. Nous ne sommes pas dans un système soviétique !
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ni chinois !
M. Guy Fischer. Par ailleurs, le forfait d'un euro, susceptible d'être augmenté à tout moment, pénalise les personnes dont les faibles revenus dépassent cependant le plafond permettant d'accéder à la couverture maladie universelle.
Aussi modique soit-elle, cette contribution constitue un obstacle supplémentaire à l'accès aux soins et à la prévention du risque mineur qui, s'il est négligé, peut dégénérer et devenir beaucoup plus coûteux à prendre en charge.
La responsabilisation des usagers ne peut se limiter à l'accroissement de leur participation financière.
M. Guy Fischer. À ce titre, il n'est pas acceptable qu'un usager qui souscrit aux mesures proposées concernant la qualité et la coordination des soins, telles que le dossier médical personnel, le médecin traitant ou le protocole de soins, soit considéré comme un gaspilleur potentiel ou un irresponsable et qu'il s'acquitte, en outre, d'une telle participation.
L'amendement n° 188 est un amendement de principe, vous l'avez compris, mais ce principe, il convenait de le rappeler.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Comme l'a dit M. Fischer, il s'agit d'un amendement de principe, qui nous ramène un an en arrière. Or notre collègue connaît le vote de l'année dernière, que je souhaite maintenir. L'avis de la commission est donc défavorable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président. Mes chers collègues, je crois utile de faire le point de nos travaux. Il nous reste 104 amendements à examiner. Au rythme actuel de nos débats, il nous faudra environ dix heures de séance pour achever l'examen de ce texte. Je vous laisse tirer les conclusions qui s'imposent.
Article 39
I. - 1. L'article 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 (n° 98-1194 du 23 décembre 1998) devient l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale, inséré après l'article L. 221-1 du même code.
2. Le même article est ainsi modifié :
1° Dans le I, les mots : «, pour une durée de neuf ans à compter du 1er janvier 1999 » sont supprimés ;
2° Le deuxième alinéa du II est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Jusqu'au 31 décembre 2006, il peut également contribuer à la mise en oeuvre du dossier médical personnel, au sens des articles L. 161-36-1 et suivants du présent code. » ;
3° Dans le troisième alinéa du II, les mots : « à l'alinéa précédent » sont remplacés par les mots : « au premier alinéa du présent II » ;
4° Le II est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Le fonds peut attribuer des aides pour le financement des structures participant à la permanence des soins, notamment des maisons médicales. Il peut aussi contribuer au financement de toute action visant à favoriser une bonne répartition des professionnels de santé sur le territoire. » ;
5° Dans le III, les mots : «, et pour 1999 à 500 millions de francs » sont supprimés.
I bis. - 1. Dans le cinquième alinéa de l'article L. 6121-9 du code de la santé publique, la référence : « 25 de la loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 de financement de la sécurité sociale pour 1999 » est remplacée par la référence : « L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale ».
2. Dans le douzième alinéa de l'article L. 162-12-18 du code de la sécurité sociale, la référence : « 25 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 1999 (n° 98-1194 du 23 décembre 1998) » est remplacée par la référence : « L. 221-1-1 ».
II. - Pour 2006, le montant maximal des dépenses du fonds institué à l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale est fixé à 150 millions d'euros.
Ce fonds est doté de 110 millions d'euros au titre de l'année 2006.
M. le président. L'amendement n° 189, présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Supprimer le 2° du 2 du I de cet article.
La parole est à M. Guy Fischer.
M. Guy Fischer. L'article 39 détermine la dotation au fonds d'aide à la qualité des soins de ville, le FAQSV. Une première modification vise à pérenniser au préalable ce fonds, ce qui prouve que le coût des structures participant à la permanence des soins ou des actions visant à favoriser une bonne répartition des professionnels de santé sur le territoire est plus élevé que prévu et nécessite un financement plus important.
Monsieur le ministre, vous portez cette année de 60 millions d'euros à 110 millions d'euros la dotation du FAQSV, qui n'en demeure pas moins dérisoire au regard de son champ d'intervention, d'ailleurs considérablement élargi. Le fonds devra notamment financer la mise en place du dossier médical personnel, dont nul ne croit qu'elle sera effective en 2007, comme M. le rapporteur de la commission des finances en a apporté la preuve et comme le souligne un article très intéressant paru dans la presse aujourd'hui. Quant aux économies estimées par votre prédécesseur à 3,5 milliards d'euros, plus personne ne s'aventure à les chiffrer.
L'amendement que je soutiens devant vous fait sortir des missions du FAQSV la mise en place du dossier médical personnel. Deux arguments justifient ce choix.
Le premier, qu'a évoqué ma collègue Hélène Luc, est lié aux besoins criants des maisons médicales de garde et des services d'aide médicale initiale, les SAMI. Mais des carences se font aussi sentir ailleurs, et il est important de reclasser certaines priorités.
Mon second argument s'appuie sur le dernier rapport de M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur spécial des crédits de la santé. L'une des parties de ce rapport est intitulée « un calendrier de mise en place irréaliste : un constat unanime », et nous partageons ce point de vue.
Finalement, nous partageons les principales interrogations de M. le rapporteur pour avis : comment se répartira le financement ? Qu'en sera-t-il de la contribution du fonds d'aide à la qualité des soins de ville ? Comment pourra-t-il financer ses autres missions ? Comment le reste du financement du dossier médical personnel, le DMP, sera-t-il assuré ? Ce sont autant de questions auxquelles il faut répondre, car l'investissement prévu représente un effort important, au regard de l'utilité même de cet outil.
À ce propos, monsieur le ministre, où en est le projet de carte SESAM-Vitale 2, annoncée comme plus moderne et plus complète que SESAM-Vitale 1 ? Va-t-elle voir le jour ? À quel coût ? Surtout, quel investissement réclamera-t-elle, à quelques années de la mise en place du DMP, au coût plus ou moins extravagant ? Avec tous ces projets, nous sommes curieux de connaître les domaines dans lesquels des économies sont réellement possibles.
Par ailleurs, le DMP pose le problème de la confidentialité des données, puisque les assurances complémentaires de santé réclament d'y avoir accès. Vous nous assurez que les données qu'il contient ne leur seront pas accessibles. Mais cette garantie est-elle tenable, compte tenu du rôle que vous faites jouer aux assurances complémentaires dans la nouvelle gouvernance de la sécurité sociale ? Le DMP risque, à l'évidence, de devenir un instrument de coercition, car sa non-communication par le patient sera assortie de sanctions financières. Trop de questions restent donc sans réponse, au regard des sommes que vous souhaitez y investir.
En outre, le FAQSV contient un troisième volet, qui a été prévu pour financer la formation continue des médecins, plus précisément les actions d'évaluation des pratiques professionnelles.
Par conséquent, nous sommes vraiment sceptiques sur ce sujet, car nous ne pouvons accepter de pénaliser ainsi les structures de soins essentielles, au profit d'un système complexe dont tout le monde doute de l'efficacité. J'aurai d'ailleurs l'occasion de revenir sur la situation des maisons médicales de garde.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Cet amendement vise à réduire la participation financière du fonds d'aide à la qualité des soins de ville dans la mise en oeuvre du DMP. Or ce fonds est tout à fait dans son rôle en finançant une telle expérimentation.
La commission a donc émis un avis défavorable sur l'amendement n° 189.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.
M. François Autain. Je ne suis pas du tout d'accord avec M. le président de la commission des affaires sociales, car j'estime que nous courons un grave danger à pérenniser le FAQSV, compte tenu, surtout, du besoin de financement des maisons médicales de garde.
En la matière, l'action doit s'inscrire dans la durée, car il ne s'agit pas seulement d'initier ou de promouvoir un dispositif qui ne serait plus nécessaire demain, sauf à douter de son utilité et à considérer que les maisons médicales de garde ne correspondent pas à un véritable besoin.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ce n'est pas une expérimentation.
M. François Autain. Nous aurions tendance à le penser, au regard de l'attitude de l'Etat qui trahit son désintéressement et son désengagement face à ce problème.
L'objectif initial, auquel j'étais tout à fait favorable, était d'encourager les médecins à se réunir au sein des maisons médicales de garde pour y exercer des gardes dans des conditions tout à fait nouvelles. Ces structures correspondaient, me semble-t-il, aux souhaits des médecins de pouvoir assurer leurs gardes dans d'autres conditions que par le passé, c'est-à-dire de manière plus satisfaisante et plus moderne. Auparavant, en effet, les gardes étaient peu assurées, voire pas du tout, et en tout cas elles l'étaient dans de mauvaises conditions.
Si le Gouvernement estime que les maisons médicales de garde sont réellement utiles, il doit prévoir leur budgétisation, à partir d'un financement « normal » de la sécurité sociale et non d'un quelconque fonds. Or, aujourd'hui, vous le savez très bien, nous en sommes loin.
Avec le refus de prendre en charge les rémunérations des gardes du samedi après-midi, nous nous dirigeons vers une disparition progressive des maisons médicales de garde. Ou alors, ce sont les collectivités locales qui seront amenées à en assurer totalement le financement.
Nous ne pouvons continuer ainsi, en restant dans l'incertitude et dans l'improvisation à propos des financements. Si nous continuons dans cette voie, les médecins qui ont repris le chemin des gardes finiront par ne plus s'impliquer dans la permanence des soins. En réalité, par son action, le Gouvernement prend une responsabilité très grave. Il devra l'assumer et nous expliquer pour quelles raisons il se désengage.
Certes, la dotation du fonds a été augmentée, passant de 60 millions d'euros à 110 millions d'euros. Mon collègue et ami Guy Fischer l'a montré, le calcul a été fait un peu n'importe comment. Il n'est qu'à voir les crédits prévus pour financer l'évaluation des pratiques professionnelles, à savoir 11 millions d'euros, qui seront très insuffisants. Je passe, bien sûr, sur ceux qui seront affectés aux maisons médicales de garde, dont je viens de parler.
Quant au financement du DMP, il est absolument dérisoire. Je me demande même si le Gouvernement n'est pas en train d'abandonner, petit à petit, les objectifs qu'il s'était fixés sur ce dossier. Non seulement il ne parle plus d'économies, mais il ne semble plus décidé à investir et à tenir les délais annoncés.
Par conséquent, j'invite le Gouvernement à bien étudier la situation de ce fonds, pour transférer, autant que faire se peut, les actions envisagées vers des financements normaux, ce qui apparaît comme absolument indispensable pour l'avenir de notre système de santé.
M. le président. La parole est à Mme Catherine Procaccia, pour explication de vote.
Mme Catherine Procaccia. Le Val-de-Marne est un département qui compte plusieurs SAMI. C'est d'ailleurs dans ma ville, Vincennes, que le premier du genre a été créé.
Ces services fonctionnent bien. Les collectivités se mettent d'accord pour leur fournir le local et le matériel nécessaires. Pour la pérennité des gardes et des SAMI, la question qui se pose porte uniquement sur la rémunération des médecins. En effet, au cours d'une garde de quatre ou cinq heures, le médecin peut très bien ne voir personne ou, au contraire, soigner trente ou quarante patients. Or la rémunération des médecins et leur indemnisation relèvent non pas de l'Etat, mais des accords qui ont été signés.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Et de la convention !
Mme Catherine Procaccia. Et, effectivement, de la convention départementale dans nombre de cas.
M. Gérard Dériot. Très bien !
M. le président. La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.
M. Guy Fischer. À la suite du congrès de la Fédération nationale des maisons médicales de garde, qui s'est tenu à Lyon voilà quinze jours, je tiens à témoigner des difficultés rencontrées et du conflit qui est en train de naître. En effet, les décisions prises vont à l'encontre de la volonté, affirmée à l'origine, de désengorger complètement les services d'urgence des hôpitaux.
Le conflit actuel est dû au désengagement de la Caisse nationale d'assurance maladie, qui a pour conséquence la suppression des permanences du samedi après-midi. Le Gouvernement affirme que ce problème, à nos yeux très préjudiciable, doit être réglé au niveau des régions.
Par ailleurs, je dirai un mot sur les SAMI, en me faisant l'interprète de Mme Luc qui souhaitait intervenir sur le sujet. Le problème évoqué par Mme Procaccia est bien réel.
À partir de la fin de l'année 2002, certaines collectivités, les professionnels de santé et les caisses primaires d'assurance maladie se sont montrés très volontaires pour mettre en place un partenariat, ce qui a permis le financement de ces structures.
Aujourd'hui, dix SAMI rayonnent dans le département du Val-de-Marne et répondent à une demande de nos concitoyens de bénéficier de soins d'urgence de proximité. Financé en partie par le Fonds national d'action sanitaire et social, le FNASS, le paiement des astreintes a été fixé à 165 euros la nuit, soit trois consultations. Le système fonctionne très bien. Or l'application de l'avenant n° 4 aurait pour conséquence de ramener le montant de l'astreinte à 150 euros.
Nous ne pouvons que déplorer l'hétérogénéité de financement de ces structures sur les territoires, compte tenu des résultats probants obtenus dans certains départements. Ainsi, dans le Rhône, plus précisément à Vénissieux, dont je suis l'élu, nous avons mis en place la première maison médicale de garde de la région Rhône-Alpes, pour répondre aux difficultés des populations. Au bout d'un an à peine - nous n'aurons peut-être même pas le temps de fêter son anniversaire ! -, cette structure est remise en cause par la volonté du Gouvernement de ne plus s'impliquer, lequel, me rétorquera à coup sûr que la responsabilité en revient à la CNAM. Il n'en demeure pas moins que toutes ces structures se retrouvent aujourd'hui en difficulté, ce que nous ne pouvons accepter.
Mme Marie-Thérèse Hermange. Il faudrait que les maisons médicales de garde soient situées à l'intérieur des hôpitaux !
M. le président. La parole est à M. Gérard Delfau, pour explication de vote.
M. Gérard Delfau. Je souhaite attirer l'attention sur la situation des maisons médicales de garde. Je préciserai d'ailleurs ma position à l'occasion de la discussion de l'amendement suivant, dont je suis le premier signataire.
Quelles que soient les difficultés, quels que soient les financements et leur origine, il s'agit d'un sujet d'avenir, qui concerne tout le territoire, non seulement les zones urbaines, mais aussi les zones rurales, et toutes les catégories de populations.
Par conséquent, monsieur le ministre, en cet instant, nous attendons de vous un engagement ferme, au nom du Gouvernement, y compris par rapport au rôle joué par la CNAM. En tant que parlementaires, nous pensons en effet que celle-ci est un organisme autonome, certes, mais pas indépendant de la représentation nationale et du Gouvernement.
M. le président. L'amendement n° 96, présenté par MM. Delfau, A. Boyer, Fortassin et Mouly, est ainsi libellé :
Compléter le texte proposé par le 4° du 2 du I de cet article pour compléter l'article 25 de la loi n° 98-1194 du 23 décembre 1998 par les mots :
, en milieu urbain tout comme en milieu rural
La parole est à M. Gérard Delfau.
M. Gérard Delfau. Cet amendement a d'abord pour objet de souligner l'importance de ces nouvelles structures que sont les maisons médicales de garde, eu égard à la nécessité d'assurer une permanence des soins tout au long de la semaine, la nuit et le week-end compris.
En réalité, nous nous trouvons devant un service public « nouvelle manière », qui se veut adapté à l'évolution des moeurs et aux demandes légitimes du corps médical, lesquelles émanent, pour l'essentiel, des médecins généralistes. Il s'agit aussi de répondre à la nécessité de regrouper les moyens pour atténuer les coûts.
À tous égards - nous sommes tous unanimes sur ce point, me semble-t-il - les maisons médicales de garde sont l'avenir de la médecine et elles en représentent désormais une composante indispensable, pour donner l'assurance à nos concitoyens de pouvoir bénéficier d'une aide médicale à tous les moments de leur vie.
Or, lors du congrès qui s'est tenu voilà quinze jours, il a été constaté que, sur environ trois cents maisons médicales de garde existantes, un grand nombre rencontrait de graves difficultés.
Il en est ainsi parce que la CNAM ne veut pas conventionner, parce que l'État n'intervient pas suffisamment et aussi parce qu'il y a parfois incompréhension et mésentente au sein du corps médical. Ce dernier élément ne doit pas être sous-estimé.
Mais le rôle de la représentation nationale est de favoriser l'intérêt de nos concitoyens et de promouvoir des formules innovantes.
Aujourd'hui, les maisons médicales de garde bénéficient d'une aide provenant du fonds d'aide à la qualité des soins de ville, dont vous nous proposez, monsieur le ministre, d'augmenter sensiblement le montant.
Pour ma part, je fais miennes les objections formulées par nos collègues du groupe communiste républicain et citoyen. En effet, comment ce fonds va-t-il pouvoir financer autant de politiques différentes ? Nous craignons que les moyens mis à disposition ne soient pas suffisants.
J'en viens maintenant à l'objet plus précis de mon amendement. Je veux qu'il soit bien établi - je pense d'ailleurs que tous nos collègues seront d'accord sur ce point - que, si ces maisons médicales de garde sont nées en ville - et nous félicitons les élus et les professionnels qui ont été à leur origine -, elles ont néanmoins vocation à s'étendre sous des formes adaptées, très diversifiées, aux zones rurales.
Dans mon département, je constate qu'un nombre de plus en plus important de généralistes, qui habitent des villes moyennes ou des villages, ne veulent plus assumer des semaines de travail continu et ne trouvent pas de confrère pour les remplacer. La généralisation des maisons médicales de garde est donc nécessaire.
Je propose par conséquent que soit insérée dans l'article 39 la précision « en milieu urbain tout comme en milieu rural ». Cet ajout ne devrait poser aucune difficulté. Ainsi, un signal serait donné aux élus locaux des régions rurales, et l'importance que nous attachons aux maisons médicales de garde serait démontrée.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. La commission est favorable à cet amendement, qui souligne l'importance des professionnels de santé en milieu rural.
M. Guy Fischer. Très bien !
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Philippe Bas, ministre délégué. Le Gouvernement ne veut pas engager un long débat sur ce point. Tout à l'heure, M. Delfau a eu l'amabilité de me dire que mes raisonnements, mes argumentations étaient biaisés !
Cette remarque m'a paru désagréable, et je ne voudrais pas encourir de sa part une nouvelle réaction aussi violente, qui n'a pas manqué de m'ébranler. (Sourires.)
Mais s'agissant des maisons médicales de garde, je voudrais apporter une précision, en réponse aux précédents propos de MM. Autain et Fischer, en particulier au sujet du Val-de-Marne.
Mme Catherine Procaccia. C'est moi qui ai évoqué le Val-de-Marne !
M. Philippe Bas, ministre délégué. Madame Procaccia, je n'allais pas manquer de vous citer ! Attendez, votre patience sera récompensée ! (Sourires.)
M. le député Pierre-Louis Fagniez et le président du conseil de l'ordre du Val-de-Marne ont fait part à M. Xavier Bertrand des particularités de ce département.
Effectivement, des initiatives ont été prises dans les communes de ce département qui se sont fortement investies. Je tiens à les saluer, notamment la ville de Vincennes, que je connais bien,...
Mme Catherine Procaccia. C'est vrai !
M. Philippe Bas, ministre délégué. ...et Mme Procaccia a eu tout à fait raison de souligner ce point. Un dispositif de maisons médicales de garde pertinent et complet a été mis en place dans le Val-de-Marne,...
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Avec les sous des communes !
M. Philippe Bas, ministre délégué. ...- M. Jégou pourrait en parler lui aussi avec beaucoup de compétence -, grâce aux initiatives des communes, notamment.
Bien sûr, Xavier Bertrand et moi-même veillons à ce que la Caisse nationale d'assurance maladie et la caisse primaire du Val-de-Marne assurent la pérennisation du financement de ces maisons médicales qui apportent un service de qualité à la population du département.
Plus généralement, en 2004, les maisons médicales de garde ont bénéficié d'une subvention de 8,5 millions d'euros. Aujourd'hui, les crédits sont disponibles. Grâce à la pérennisation du fonds d'aide à la qualité des soins de ville, nous allons pouvoir les maintenir.
Sans vouloir vous faire de peine, monsieur Delfau, et bien que je craigne vos réactions, je le répète (Sourires), j'estime qu'en réalité votre amendement est inutile. En effet, il est déjà prévu que le FAQSV couvre l'ensemble du territoire. Si seuls les territoires urbains avaient été visés, il aurait fallu ajouter les territoires ruraux. Mais à partir du moment où tout le territoire est concerné, nul n'est besoin d'apporter cette précision supplémentaire.
Par conséquent, monsieur le sénateur, je vous demande de bien vouloir retirer l'amendement n° 96, faute de quoi le Gouvernement émettra un avis défavorable. Il ne ferait toutefois pas un drame de l'adoption de ce texte.
M. le président. Monsieur Delfau, l'amendement n° 96 est-il maintenu ?
M. Gérard Delfau. Monsieur le ministre, constatons ensemble que lorsque, au nom du Gouvernement, vous avez annoncé hier après-midi une augmentation substantielle des moyens des établissements accueillant des personnes âgées et des personnes handicapées, je suis intervenu pour remercier le Gouvernement et pour approuver l'amendement que vous nous présentiez.
Admettez que nous puissions exprimer des désaccords et que nous puissions aussi avoir des points d'accord. C'est heureux, car c'est ainsi que progresse la démocratie.
Par ailleurs, je remercie la commission des affaires sociales d'avoir émis un avis favorable sur l'amendement n° 96.
Monsieur le ministre, je vous comprends mais je ne suis pas votre raisonnement jusqu'au bout. J'ai parlé de « signal ». Pour l'ensemble des élus locaux concernés comme, me semble-t-il, pour l'ensemble des membres du Sénat, préciser que l'expression « tout le territoire » figurant dans le texte initial doit se traduire par « en milieu urbain comme en milieu rural » représente un pas en avant significatif.
De surcroît, je vous donne acte d'avoir admis que les structures en question doivent être généralisées. Mais vous savez comme moi que la CNAM n'a pas forcément la même conception. C'est alors que le Parlement intervient. Il indique quelle orientation politique doit être donnée sur ce point précis de la politique de santé. C'est pourquoi, monsieur le président, je maintiens mon amendement.
M. le président. L'amendement n° 282, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Dans le premier alinéa du II de cet article, remplacer le nombre :
150
par le nombre :
165
La parole est à M. le ministre délégué.
M. Philippe Bas, ministre délégué. Mesdames, messieurs les sénateurs, vous savez l'importance que le Gouvernement attache au fonds d'aide à la qualité des soins de ville, dont il vous demande de bien vouloir porter le montant des dépenses de 150 millions d'euros à 165 millions d'euros.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Favorable.
M. le président. La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.
M. François Autain. Monsieur le ministre, le laconisme de votre intervention m'amène à vous demander quelques explications, que vous pourrez d'ailleurs fort bien ne pas me fournir, comme d'habitude. Au moins, j'aurai essayé de comprendre !
Tout le monde se plaint de l'insuffisance des ressources dont dispose le fonds, notamment pour faire fonctionner les maisons médicales de garde. Or tout à coup, à la fin de l'année 2005, on s'aperçoit que l'ensemble de ces ressources n'a pas été dépensé et qu'une partie va être reportée sur 2006. C'est incohérent.
Soit les demandes formulées par les maisons médicales de garde sont exorbitantes et le fonds n'a pas à les assumer, soit ce dernier ne finance pas ce qui devrait l'être et dispose d'un reliquat qui peut être transféré sur 2006.
Quelque chose m'échappe. Monsieur le ministre, peut-être allez-vous m'aider à comprendre. Si j'y arrive, je voterai éventuellement en faveur de cet amendement.
M. le président. L'amendement n° 75, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :
Compléter le premier alinéa du II de cet article par une phrase ainsi rédigée :
Ce fonds consacre 100 millions d'euros, en 2006, à la mise en oeuvre du dossier médical personnel, au sens des articles L. 161-36-1 et suivants du même code.
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation. Monsieur le ministre, je suis d'autant plus à l'aise pour vous présenter cet amendement que nous venons d'adopter l'amendement n° 282.
L'amendement n° 75 s'inscrit dans le droit-fil des propositions que j'ai formulées à l'occasion de la présentation des conclusions de mon contrôle sur l'informatisation dans le secteur de la santé, sujet qui a d'ailleurs été abordé lors de l'examen des différents amendements précédents.
En effet, j'ai pu constater que la mise en oeuvre du dossier médical personnel pâtissait notamment de l'absence tout à la fois d'une volonté politique ferme - je vous l'ai indiqué hier -, de cadrage à moyen et long terme, d'une task force administrative à même de conduire le projet et de moyens budgétaires suffisants dans la durée.
Au cours de mes auditions dans le cadre de ce contrôle, le responsable du groupement d'intérêt public de préfiguration du dossier médical personnel m'a indiqué que la conduite de l'expérimentation et de la prégénéralisation du dossier médical personnel en 2006 - vous-même, monsieur le ministre délégué, et M. Xavier Bertrand en avez confirmé la mise en place au mois de juillet 2006 - nécessiterait un effort de 100 millions d'euros. Pour votre part, vous avez cité la somme de 90 millions d'euros, en tenant compte de votre prévision d'un coût de 19 euros et d'une expérimentation concernant 3 millions de personnes.
Le Gouvernement ayant décidé de permettre au fonds d'aide à la qualité des soins de ville de contribuer à la mise en oeuvre du dossier médical personnel jusqu'au 31 décembre 2006, je propose de prévoir que ce fonds consacre une enveloppe de dépenses de 100 millions d'euros à l'instauration dudit dossier en 2006, tout en sachant que ce n'est qu'un début dans le long chemin que vous devrez parcourir pour qu'un véritable dossier médical personnel soit mis en place pour le bien tant de tous les Français que des finances sociales.
M. le président. Quel est l'avis de la commission ?
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. La commission est heureuse de cet effort souhaité par M. le rapporteur pour avis en faveur du dossier médical personnel. Elle émet donc un avis favorable.
M. le président. Quel est l'avis du Gouvernement ?
M. Philippe Bas, ministre délégué. Monsieur le rapporteur pour avis, le Gouvernement vous remercie pour votre engagement en faveur de la réussite du dossier médical personnel.
Mais affecter à son instauration 10 millions d'euros supplémentaires l'année prochaine est inutile. Refaisons ensemble les calculs. Cette mesure, dont le coût est estimé à 19 euros, doit être expérimentée sur 3 millions de personnes. Le résultat de la multiplication de ces deux chiffres ne correspond pas à 100 millions d'euros. Le Gouvernement a donc budgété ce qui était nécessaire. Point n'est besoin de dépenser plus d'argent l'année prochaine.
Si nous affections 10 millions d'euros supplémentaires au dossier médical personnel, une somme équivalente serait retirée aux maisons médicales de garde. Il faut faire des choix. Pour ma part, je préfère en rester là.
Monsieur le rapporteur pour avis, sachez toutefois que si, par extraordinaire - mais cela peut bien sûr arriver -, le Gouvernement se trompait,...
M. Guy Fischer. Ce ne serait pas la première fois !
M. Philippe Bas, ministre délégué. ...la somme de 90 millions d'euros ne constitue pas un plafond et peut donc être dépassée. À ce moment, des ajustements pourraient être réalisés à l'intérieur du fonds, dont l'enveloppe n'est pas fermée.
Sous le bénéfice des explications que je viens de vous donner, accepteriez-vous, monsieur le rapporteur pour avis, de retirer l'amendement n° 75 ?
M. le président. Monsieur le rapporteur pour avis, l'amendement n° 75 est-il maintenu ?