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Séance du 19 novembre 2008 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Voilà un tir groupé sur toutes les travées contre l’article 31 bis, ce qui me conduit à faire œuvre de pédagogie à l’égard tant des chirurgiens-dentistes que de mes collègues sénateurs qui ont accepté de porter ces amendements de suppression.

Ces amendements identiques sont fondés sur deux arguments essentiels pour justifier le rejet de la mesure proposée.

Tout d’abord, les professionnels de santé concernés ont le sentiment d’être spoliés, estimant que la mesure qui s’imposera à eux crée un déséquilibre au regard des accords conventionnels qu’ils ont signés avec la CNAM et l’UNCAM en 2006.

Ensuite, est avancé, et M. Lardeux a souligné ce point dans son intervention, un argument de droit : les dispositions d’une loi ordinaire ne pourraient déroger aux dispositions d’une loi organique, seule une loi organique pouvant déroger à un dispositif organique. Sur ce point de droit, je demanderai à Mme la ministre de bien vouloir nous éclairer.

Pour ma part, en tant que rapporteur et après avoir analysé le dossier avec les administrateurs de la commission, je n’ai pas le sentiment qu’un tel problème de droit se pose.

Dès lors que la mesure proposée a un impact sur l’équilibre des finances, donc sur l’ONDAM, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie, elle est parfaitement justifiée et a toute sa place dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale. En revanche, tout amendement n’ayant aucune incidence financière pourrait être considéré comme un cavalier législatif et pourrait, à ce titre, être déclaré irrecevable au titre de l’article 40 de la Constitution.

À cet égard, je veux dire à certains de nos collègues qu’il n’est pas impossible que l’évolution du règlement de notre assemblée nous conduise, dans les semaines ou les mois à venir, à déclarer irrecevables des amendements n’ayant pas d’impact financier sur l’équilibre des comptes du projet de loi de financement de la sécurité sociale, ce que nous n’avons pas fait jusqu’à aujourd'hui.

En conséquence, la commission a émis un avis défavorable sur ces amendements identiques, essentiellement au motif que l’article 31 bis ne fait que rétablir la situation d’équilibre telle qu’elle aurait dû résulter des accords conventionnels de 2006.

En vertu de ces accords, les professionnels de santé chirurgiens-dentistes ont accepté, en compensation d’une revalorisation de leurs honoraires, une augmentation de leurs cotisations sociales, ne bénéficiant plus d’une exemption au même taux que précédemment. Or un arrêt du Conseil d’État a annulé la disposition relative aux cotisations sociales. Les chirurgiens-dentistes ont donc bénéficié de la revalorisation sans avoir à supporter l’augmentation de leurs cotisations sociales qui devait créer un équilibre et assurer la neutralité du dispositif.

La mesure proposée revêt un caractère exceptionnel, puisqu’elle ne s’appliquera que sur l’exercice 2009. Comme elle n’est pas appelée à être reconduite au-delà, on aboutit donc ni plus ni moins à la neutralité du dispositif adopté en 2006.

Si vous êtes convaincus, mes chers collègues, par l’éclairage supplémentaire que Mme la ministre va vous apporter, il me serait particulièrement agréable que vous acceptiez de retirer vos amendements respectifs.

D’ailleurs, je tiens à votre disposition un tableau (M. le rapporteur brandit un document) tout à fait éclairant, qui montre l’évolution, dans la colonne de droite, des revalorisations et, dans celle de gauche, du poids des cotisations pour les professionnels de santé. Ce tableau est donc assez parlant.

M. Guy Fischer. On voudrait bien le connaître !

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. J’appuierai l’argumentation très complète de M. le rapporteur.

Une convention dentaire signée en mai 2006 fait état d’une revalorisation très importante – et justifiée – des actes de soins conservateurs et de chirurgie dentaire, qui représente une hausse de 290 millions d’euros d’honoraires en année pleine, afin que les chirurgiens-dentistes soient véritablement des acteurs de prévention.

Par ailleurs, on note une avancée dans le domaine de la santé bucco-dentaire avec le programme « M’T dents ».

De plus, cette convention dentaire s’est accompagnée, en 2006, d’une revalorisation très importante – 30 % ! – des forfaits applicables aux bénéficiaires de la CMU-c.

En contrepartie de ces hausses très importantes – le tableau présenté par M. le rapporteur, qui sera à votre disposition, mesdames, messieurs les sénateurs, est très éclairant en la matière –, les syndicats dentaires ont accepté que la prise en charge des cotisations sociales par les caisses ne s’applique plus aux dépassements d’honoraires sur les prothèses.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je suis d’ailleurs quelque peu surprise de voir que certains d’entre vous qui ont dénoncé les dépassements d’honoraires…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. …veulent maintenant que la prise en charge des cotisations sociales s’applique précisément aux dépassements ! Je me permets de mettre chacun devant ses responsabilités intellectuelles.

La CNSD, la Confédération nationale des syndicats dentaires, et l’UJCD, l’Union des jeunes chirurgiens-dentistes, ont accepté cet accord.

Patatras ! Un arrêt du Conseil d’État a annulé une partie de l’accord. Toutefois, comme Mme Dini l’a parfaitement souligné, celui-ci n’a pas jugé au fond. Sa décision est fondée sur le caractère très légèrement rétroactif de cette mesure, la date de signature de la convention étant intervenue le 11 mai 2006, après la date d’appel des cotisations fixée le 1er mai de chaque année.

En revanche, les revalorisations, elles, n’ont pas été annulées. Un certain nombre d’organisations représentatives ont empoché les revalorisations, tout en n’acceptant pas le fait que la prise en charge des cotisations sociales ne s’applique plus aux dépassements d’honoraires en matière de prothèses, au motif que le Conseil d’État avait annulé cette disposition.

Cette décision a donc faussé l’équilibre de la convention.

Si ces amendements identiques étaient adoptés, ils entraîneraient une charge supplémentaire de 135 millions d’euros. Je suis donc un peu surprise de constater qu’ils n’ont pas été « retoqués » par la commission des finances.

M. François Autain. Les voies de l’article 40 de la Constitution sont impénétrables !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Ils ne sont pas gagés et ils apparaissent donc irrecevables au titre de l’article 40 de la Constitution.

M. Guy Fischer. Deux poids deux mesures !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Nous étions devant une situation de blocage. Pour y remédier, une disposition exceptionnelle a été adoptée par voie d’amendement à l'Assemblée nationale. Elle est nécessaire pour revenir à la situation existante, qui, je le rappelle, avait été adoptée par toutes les parties et comporte une très importante augmentation des honoraires des chirurgiens-dentistes.

Mme Dini m’a interrogée sur les compétences du directeur général de l’UNCAM.

Le directeur général de l’UNCAM se voit attribuer, par cet article, une compétence unilatérale.

Or ce n’est pas nouveau. Il dispose d’ores et déjà d’autres compétences unilatérales, puisqu’il fixe le ticket modérateur de chaque médicament, tout comme les tarifs de l’ensemble des actes de la nomenclature, qu’il s’agisse des médecins, des chirurgiens-dentistes, des auxiliaires ou des biologistes.

Le directeur général de l’UNCAM est également délégataire du pouvoir réglementaire sur des points très importants : il signe notamment, sur la base des orientations adoptées par le Conseil et sur mandat du collège des directeurs de l’UNCAM, les conventions avec les professionnels de santé, et il négocie et signe les conventions d’objectifs et de gestion avec l’État.

La mesure proposée entre donc dans le champ de ses prérogatives, qui sont bien connues. Il agira en toute responsabilité. L’article 31 bis tire les conséquences de l’échec, à ce jour, des négociations engagées avec les syndicats de chirurgiens-dentistes pour rétablir l’équilibre rompu par l’arrêt du Conseil d’État.

Je veux signaler, comme l’a fait excellemment M. le rapporteur, que cette compétence n’est déléguée au directeur général de l’UNCAM que pour les cotisations de l’année 2009. Elle n’est donc pas reconductible.

Sous le bénéfice de ces explications, je vous demande donc, mesdames, monsieur les sénateurs, de bien vouloir retirer ces amendements.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis de la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la nation. Je le sais, nos collègues éprouvent toujours une grande émotion dès qu’on « dégaine » l’article 40 de la Constitution, qui est appliqué avec compétence et souvent bienveillance par la commission des finances, aidée en cela par les administrateurs. Ces derniers, déjà surchargés en cette période budgétaire, sont ainsi confrontés à un surcroît de travail.

Si l’article 40 n’a pas été invoqué ici, c’est qu’il s’agit en fait d’un droit existant, la disposition ayant été introduite par l’Assemblée nationale.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. C’est le Conseil d’État qui a commis la faute !

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. En tant que rapporteur pour avis, même si cela dépasse ma compétence, j’estime que l’adoption de ces amendements identiques poserait problème. Il serait donc préférable qu’ils soient retirés, eu égard aux finances publiques. Je le rappelle, la commission des finances est toujours soucieuse de ne pas aggraver le déficit.

M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission des affaires sociales partage le même souci !

M. le président. Monsieur Lardeux, l’amendement n° 234 rectifié bis est-il maintenu ?

M. André Lardeux. À situation particulière, traitement particulier. J’ai bien entendu l’avis de M. le rapporteur et les explications données par Mme la ministre. Dans la mesure où il s’agit de régler, une fois pour toutes, une question ponctuelle, cette disposition n’étant pas destinée à devenir pérenne, je retire cet amendement.

M. le président. L’amendement n° 234 rectifié bis est retiré.

Madame Le Texier, qu’advient-il de l’amendement n° 273 rectifié ?

Mme Raymonde Le Texier. Nous le maintenons, monsieur le président.

Je tiens à répondre à Mme la ministre, s’agissant de l’ambiguïté de la position de certains par rapport aux dépassements d’honoraires. Nous les dénoncerions dans certains cas et les soutiendrions dans d’autres, notamment s’agissant des dentistes.

Certains d’entre nous habitent dans des secteurs défavorisés. Pour ma part, je suis élue dans l’est du Val-d’Oise, à Villiers-le-Bel, là où tout brûlait voilà tout juste un an. Nous rencontrons beaucoup de difficultés pour garder nos dentistes, qui ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires et dont 50 % de la clientèle bénéficie de la CMU, la couverture maladie universelle. Lorsque je suis sur le fauteuil de mon dentiste, celui-ci reçoit sans arrêt des appels d’infirmières de collège lui demandant de soigner tel enfant ou tel adolescent. Il accepte de les soigner gratuitement, car il sait qu’ils n’ont pas d’argent. Ces situations existent aussi !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Leurs cotisations sont donc prises en charge ! Il s’agit de ne pas prendre en charge les cotisations liées à des dépassements d’honoraires.

Mme Raymonde Le Texier. Comme mes collègues, je continue de m’inquiéter des dépassements d’honoraires et de les dénoncer lorsqu’ils sont excessifs.

M. le président. Madame Dini, l’amendement n° 341 est-il maintenu ?

Mme Muguette Dini. Je vous remercie, madame la ministre, de vos explications très complètes. Je retire cet amendement, monsieur le président.

M. le président. L’amendement n° 341 est retiré.

Madame Desmarescaux, l’amendement n° 371 rectifié est-il maintenu ?

Mme Sylvie Desmarescaux. Selon moi, cette discussion a eu le mérite d’exister. Sauf erreur de ma part, l’Assemblée nationale n’a pas pu disposer de toutes les informations que vous venez de nous apporter. Je prends bonne note que la disposition s’appliquera à titre exceptionnel, seulement pour l’année 2009 et je prends acte de ses conséquences sur l’ONDAM.

En conséquence, je retire cet amendement.

M. le président. L’amendement n° 371 rectifié est retiré.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote sur l'amendement n° 273 rectifié.

M. Bernard Cazeau. Madame la ministre, il semblerait que, en vertu de la décision du Conseil d’État, l’ACOSS, l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, ait commencé à rembourser une partie des sommes indues aux chirurgiens-dentistes depuis plusieurs semaines. Si tel est le cas, comment allez-vous vous sortir d’une telle situation ? Ces praticiens devront-ils rembourser une deuxième fois ? Cette affaire me paraît très obscure.

M. le président. La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je voudrais lever une ambiguïté dans les propos tenus par Mme Le Texier pour justifier le maintien de son amendement.

Selon elle, si nous ne suivons pas sa proposition de suppression de l’article 31 bis, cela pourrait nuire à ceux de nos concitoyens qui n’ont pas sur leur territoire un professionnel de santé dentiste. Or tel n’est pas le cas ! Pour justifier le maintien de l’amendement n° 273 rectifié, il faut s’appuyer sur d’autres arguments et ne pas agiter la menace d’une réduction de l’offre des professionnels sur le territoire !

Au demeurant, je remercie Mme Desmarescaux d’avoir souligné que l’Assemblée nationale ne disposait pas de toutes les informations nécessaires et Mme la ministre d’avoir fait preuve de pédagogie.

Par ailleurs, j’invite les syndicats dentaires à lire le compte rendu de nos débats pour mieux comprendre les raisons pour lesquelles le Sénat prend une telle décision. Ce dispositif ne vise en aucun cas à pénaliser les professionnels de santé. Il s’agit simplement de respecter à la lettre l’engagement pris par les professionnels de santé envers l’UNCAM dans le cadre des accords conventionnels. C’est parce qu’il n’y a pas eu de nouvel accord que nous sommes obligés d’inscrire dans la loi une telle disposition, qui permet de rétablir l’équilibre.

M. le président. La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je souhaite répondre à la question précise posée par M. Cazeau. Les caisses ont reversé en 2008 le trop-perçu de 2006. La mesure que nous préconisons prendra effet en 2009, pour compenser ce reversement des caisses.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 273 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 31 bis.

(L'article 31 bis est adopté.)

Article 31 bis
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009
Article 32

Article additionnel après l'article 31 bis

M. le président. L'amendement n° 362, présenté par M. Leclerc, est ainsi libellé :

Après l'article 31 bis, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La première phrase du quatrième alinéa de l'article L. 1142-15 du code de la santé publique est ainsi rédigée :

« Sauf dans les cas où, d'une part, le délai de validité de la couverture d'assurance garantie par les dispositions du cinquième alinéa de l'article L. 251-2 du code des assurances est expiré, et d'autre part, sont dépassés les plafonds de garantie prévus dans les contrats d'assurance en application des dispositions du troisième alinéa de l'article L. 1142-2 du présent code, l'office est subrogé. »

La parole est à M. Dominique Leclerc.

M. Dominique Leclerc. À la suite de discussions antérieures et de réformes qui allaient dans le bon sens, certains médecins libéraux exerçant des spécialités à risques importants, notamment les chirurgiens, les obstétriciens et les anesthésistes, restent toujours confrontés à des difficultés d'assurance de leur responsabilité civile professionnelle. En particulier, il existe des « trous de garantie » dans la couverture d'assurance.

En effet, la loi du 30 décembre 2002 relative à la responsabilité civile médicale avait autorisé un plafond minimum de garantie fixé à 3 millions d'euros. La majorité des contrats d'assurance actuels est alignée sur ce plafond. Au-delà de ce montant, l'ONIAM, l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, intervient et peut ensuite se retourner contre le médecin en cause, qui est donc insuffisamment couvert en cas de sanctions financières lourdes.

Aussi, il importe de clarifier le cadre législatif et d'éviter les recours contre les praticiens au-delà du plafond de garantie.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. M. Leclerc a eu raison, me semble-t-il, d’appeler notre attention et celle du Gouvernement sur le dispositif d’assurance concernant les professionnels de santé, plus particulièrement les médecins libéraux.

La question qui se pose est de savoir si, effectivement, au-delà du montant de 3 millions d’euros auquel M. Leclerc a fait référence, l’ONIAM intervient et peut ensuite se retourner contre le médecin en cause, qui serait alors insuffisamment couvert en cas de sanctions financières lourdes.

D’après l’ONIAM, il semblerait que ce cas de figure ne se soit pas présenté. Il apparaîtrait intéressant d’avoir l’éclairage du Gouvernement sur ce dispositif, de manière à juger de l’opportunité d’adopter ou non cet amendement.

Dans l’hypothèse où Mme la ministre apaiserait toutes vos inquiétudes à ce sujet, je vous proposerais, monsieur Leclerc, de retirer votre amendement au bénéfice de ces garanties.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Leclerc, vous abordez un sujet important, celui de la responsabilité civile des professionnels de santé, notamment des médecins, et tout particulièrement ceux, comme les obstétriciens et les chirurgiens, qui exercent les spécialités les plus à risque.

Les pouvoirs publics ne sont pas restés passifs devant l’augmentation, depuis 2000, des primes d’assurance ni devant le retrait d’un certain nombre d’offreurs.

À cet égard, je souhaite rendre hommage à M. le président About, dont la proposition de loi adoptée à la fin de l’année 2002 a permis d’améliorer l’assurabilité des risques médicaux en apportant plus de visibilité, et donc de sécurité, à l’assureur, aucun dommage ne pouvant être mis à sa charge après la fin de validité du contrat.

Créé en 2004, l’Observatoire des risques médicaux, dont les compétences ont d’ailleurs été renforcées par la loi du 30 janvier 2007, doit permettre d’accroître la transparence du marché de l’assurance de responsabilité civile.

En 2006, l’aide de l’assurance maladie à la souscription d’une assurance professionnelle a été mise en place pour les médecins qui s’engagent dans une démarche d’accréditation. Cette aide n’est pas minime, puisqu’elle varie de 55 % à 65 % de la prime. On peut donc parler d’une véritable prise en charge par l’assurance maladie des assurances des praticiens.

Cette aide a bénéficié, en 2006 comme en 2007, à environ 7 000 médecins – des chirurgiens pour 60 % d’entre eux, mais aussi des anesthésistes et des gynécologues obstétriciens –, pour un montant cumulé d’environ 60 millions d’euros. Cet effort important de la collectivité a permis d’aider efficacement les médecins des spécialités dites « à risque » à faire face à leurs charges d’assurance.

Ces mesures ont eu un effet positif : le nombre de décisions du bureau central de tarification, qui est chargé de trouver un assureur aux médecins ayant des difficultés à en trouver un, est passé de 1 096 à 49 de 2003 à 2006. Le problème paraît donc quasiment réglé, ce qui traduit une détente du marché de l’assurance.

Avant de modifier encore une fois le cadre législatif, il faut laisser aux dispositions existantes la possibilité de prendre leur plein effet. Je pense notamment à la montée en puissance de l’accréditation des professionnels sous l’égide de la Haute Autorité de santé.

Monsieur Leclerc, vous proposez de faire prendre en charge par l’ONIAM, en cas d’accident médical fautif, la part d’indemnisation supérieure à 3 millions d’euros.

Compte tenu des mesures déjà prises, cela ne me paraît ni opportun ni déterminant pour garantir une couverture assurantielle des professionnels de santé dans de bonnes conditions économiques.

En outre, une telle mesure aurait un coût pour l’assurance maladie, qui finance l’ONIAM.

Par ailleurs, la réforme ne serait pas anodine sur le plan des principes : elle conduirait en effet l’ONIAM à intervenir en cas de faute médicale alors que la mission de cet établissement est l’indemnisation de l’aléa thérapeutique.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Absolument !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cette mesure, de prime abord strictement financière – mais qu’il conviendrait néanmoins de financer ! –, modifierait en effet complètement les missions de l’ONIAM.

Sous le bénéfice de ces explications, et en sachant que nous avons déjà largement pris en compte vos préoccupations, je souhaiterais que vous retiriez cet amendement, monsieur le sénateur.

M. le président. Monsieur Leclerc, l'amendement n° 362 est-il maintenu ?

M. Dominique Leclerc. Je vous remercie, madame la ministre, de toutes les précisions que vous venez d’apporter.

La mesure prise par le Gouvernement était bien ciblée et a effectivement apporté une aide plus qu’appréciable à l’ensemble de ces professionnels, qui, rappelons-le, sont tous les jours exposés à un risque élevé de poursuites pénales. Il était, évidemment, très important pour nous qu’une distinction soit faite entre la faute et le risque. Désormais, je pense que mes collègues ont bien compris ce qui a été fait entre 2006 et aujourd’hui, c’est-à-dire en très peu de temps.

En conséquence, je retire cet amendement, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 362 est retiré.

Article additionnel après l'article 31 bis
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009
Article additionnel après l'article 32

Article 32

I. - L'article L. 111-11 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Ces propositions sont accompagnées d'un bilan détaillé de la mise en œuvre et de l'impact financier des propositions de l'année précédente qui ont été retenues dans le cadre de la mise en œuvre de la loi de financement de la sécurité sociale, ainsi que des négociations avec les professionnels de santé conduites en vertu de l'article L. 182-2. »

II. - Le troisième alinéa de l'article L. 114-4-1 du même code est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Il analyse les conditions d'exécution de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie pour l'année précédente et le risque qui en résulte pour le respect de l'objectif de l'année en cours. » 

III. - À la deuxième phrase du dernier alinéa de l'article L. 114-4-1 du même code, après le mot : « transmises », sont insérés les mots : « dans un délai d'un mois ». 

M. le président. L'amendement n° 69, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

Après le II de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

II bis. – À la première phrase du dernier alinéa de l'article L. 114-4-1 du même code, le taux : « 1 % » est remplacé par le taux : « 0,5 % ». 

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis. Dans le cadre de la procédure d’alerte, le risque de dépassement de l’ONDAM est jugé sérieux si son ampleur prévisible est supérieure à un seuil fixé par décret, lequel ne peut excéder 1 % de l’ONDAM. Ce seuil a été fixé par décret à 0,75 %.

La procédure d’alerte a été déclenchée pour la première fois en 2007. Si les mesures de redressement décidées dans ce cadre n’ont eu qu’un impact limité, c’est en raison de leur mise en œuvre tardive.

Afin de pouvoir agir plus en amont, cet amendement prévoit que ce seuil ne pourra excéder 0,5 % de l’ONDAM. Si tel avait été le cas, la procédure d’alerte aurait été déclenchée cette année.

Il me semble que cette proposition s’inscrit, madame la ministre, dans le sens des préconisations du Gouvernement. Éric Woerth a en effet déclaré, lors de la discussion générale, que l’objectif de croissance de 3,3 % de l’ONDAM « correspond à l’évolution observée cette année. Ce sera peut-être difficile, mais je pense que nous pouvons […] tenir cet objectif. Nous allons nous y employer avec Roselyne Bachelot-Narquin et Xavier Bertrand, chacun pour sa part, tant à l’hôpital que pour les soins de ville. Nous voudrions surtout intervenir plus en amont, en créant des seuils d’alerte ».

C’est, me semble-t-il, le treizième ONDAM sur lequel le Parlement doit se prononcer. Le seuil d’alerte a été institué il y a quatre ans et déclenché pour la première fois en 2007, mais son déclenchement tardif n’avait pas permis de réagir avec suffisamment d’efficacité.

Le Parlement serait davantage concerné par le vote de l’ONDAM, et ses délibérations plus utiles, si ce pourcentage était ramené à 0,5 %. Cela donnerait à tous les acteurs concernés les moyens d’agir plus efficacement en cas de déclenchement de l’alerte.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Vasselle, rapporteur. Je comprends la démarche prudentielle de notre collègue Jean-Jacques Jégou. Il voudrait que le comité d’alerte réagisse beaucoup plus vite qu’il ne le fait aujourd’hui. Un décret a fixé le seuil de déclenchement de l’alerte à 0,75 %, en application de l’article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale qui dispose que ce seuil ne pourra excéder 1 %. L’amendement présenté par M. Jégou tend, de son côté, à abaisser ce coefficient à 0,5 %.

Compte tenu des incertitudes qui pèsent sur l’élaboration de l’ONDAM – nous ne disposons pas de résultats consolidés pour l’année en cours –, il est apparu à la commission des affaires sociales qu’il serait sans doute prématuré de prévoir un déclenchement aussi rapide.

En revanche, si nous étions amenés à constater, à l’avenir, un dérapage systématique de l’ONDAM et donc à prendre, chaque année, des mesures d’équilibre, je crois qu’il y aurait effectivement lieu de réduire le pourcentage de manière à pouvoir déclencher plus précocement le mouvement d’alerte.

Il faut reconnaître que l’ONDAM 2008 a été peu ou prou respecté, le dépassement étant évalué à 3,3 %. (M. Bernard Cazeau s’exclame.) Le même taux est retenu pour les exercices futurs. Un point d’interrogation subsiste néanmoins : quel sera l’effet de la conjoncture sur l’ONDAM 2009 ? Compte tenu des incertitudes, faut-il faire preuve d’une plus grande prudence et demander au comité d’alerte d’accroître sa vigilance ?