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Séance du 20 novembre 2008 (compte rendu intégral des débats)

Article additionnel après l'article 46
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009
Article 48

Article 47

I. - Le chapitre Ier du titre II du livre II de la première partie du code de la santé publique est complété par un article L. 1221-14 ainsi rédigé :

« Art. L. 1221-14. - Les victimes de préjudices résultant de la contamination par le virus de l'hépatite C causée par une transfusion de produits sanguins ou une injection de médicaments dérivés du sang réalisée sur les territoires auxquels s'applique le présent chapitre sont indemnisées par l'office mentionné à l'article L. 1142-22 dans les conditions prévues à la seconde phrase du troisième alinéa de l'article L. 3122-1, aux deuxième et troisième alinéas de l'article L. 3122-2, au premier alinéa de l'article L. 3122-3 et à l'article L. 3122-4.

« Dans leur demande d'indemnisation, les victimes ou leurs ayants droit justifient de l'atteinte par le virus de l'hépatite C et des transfusions de produits sanguins ou des injections de médicaments dérivés du sang. L'office recherche les circonstances de la contamination, notamment dans les conditions prévues à l'article 102 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

« L'offre d'indemnisation visant à la réparation intégrale des préjudices subis du fait de la contamination est faite à la victime dans les conditions fixées aux deuxième, troisième et cinquième alinéas de l'article L. 1142-17.

« La victime dispose du droit d'action en justice contre l'office si sa demande d'indemnisation a été rejetée, si aucune offre ne lui a été présentée dans un délai de six mois à compter du jour où l'office reçoit la justification complète des préjudices ou si elle juge cette offre insuffisante.

« La transaction à caractère définitif ou la décision juridictionnelle rendue sur l'action en justice prévue au précédent alinéa vaut désistement de toute action juridictionnelle en cours et rend irrecevable toute autre action juridictionnelle visant à la réparation des mêmes préjudices.

« L'action subrogatoire prévue à l'article L. 3122-4 ne peut être exercée par l'office si l'établissement de transfusion sanguine n'est pas assuré, si sa couverture d'assurance est épuisée ou encore dans le cas où le délai de validité de sa couverture est expiré, sauf si la contamination trouve son origine dans une violation ou un manquement mentionnés à l'article L. 1223-5.

« Les modalités d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'État. »

II. - Au deuxième alinéa de l'article L. 1142-22 du code de la santé publique, après les mots : « de l'article L. 3122-1 », sont insérés les mots : « , de l'indemnisation des victimes de préjudices résultant de la contamination par le virus de l'hépatite C causée par une transfusion de produits sanguins ou une injection de médicaments dérivés du sang en application de l'article L. 1221-14 ».

III. - L'article L. 1142-23 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Supprimé ;

2° Après le cinquième alinéa, il est inséré un 3° bis ainsi rédigé :

« 3° bis Le versement d'indemnités en application de l'article L. 1221-14 ; » 

3° Il est ajouté un 7° ainsi rédigé :

« 7° Une dotation versée par l'Établissement français du sang couvrant l'ensemble des dépenses exposées en application de l'article L. 1221-14. Un décret fixe les modalités de versement de cette dotation. »

IV. - À compter de la date d'entrée en vigueur du présent article, l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales se substitue à l'Établissement français du sang dans les contentieux en cours au titre des préjudices mentionnés à l'article L. 1221-14 du code de la santé publique n'ayant pas donné lieu à une décision irrévocable.

Dans le cadre des actions juridictionnelles en cours visant à la réparation de tels préjudices, pour bénéficier de la procédure prévue à l'article L. 1221-14 du même code, le demandeur sollicite de la juridiction saisie un sursis à statuer aux fins d'examen de sa demande par l'office.

Cependant, dans ce cas, par exception au quatrième alinéa de l'article L. 1221-14 du même code, l'échec de la procédure de règlement amiable ne peut donner lieu à une action en justice distincte de celle initialement engagée devant la juridiction compétente.

V. - Le livre Ier de la troisième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le troisième alinéa de l'article L. 3111-9 est ainsi rédigé :

« L'offre d'indemnisation adressée à la victime ou, en cas de décès, à ses ayants droit est présentée par le directeur de l'office. Un conseil d'orientation, composé notamment de représentants des associations concernées, est placé auprès du conseil d'administration de l'office. » ;

2° La seconde phrase du troisième alinéa de l'article L. 3122-1 est ainsi rédigée :

« Un conseil d'orientation, composé notamment de représentants des associations concernées, est placé auprès du conseil d'administration de l'office. » ;

3° Au troisième alinéa de l'article L. 3122-5, les mots : «, sur avis conforme de la commission d'indemnisation mentionnée à l'article L. 3122-1 » sont supprimés.

VI. - Le montant de la dotation globale pour le financement de l'Office national d'indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, mentionné à l'article L. 1142-23 du code de la santé publique, est fixé à 117 millions d'euros.

M. le président. La parole est à Mme Raymonde Le Texier, sur l'article.

Mme Raymonde Le Texier. Cet article instaure une procédure d’indemnisation à l’amiable des victimes d’une contamination par le virus de l’hépatite C résultant d’une transfusion sanguine ou d’une injection de médicaments dérivés du sang. Cette indemnisation est confiée à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, ONIAM.

Les risques de transmission de l’hépatite C lors de transfusions sanguines sont désormais « très faibles » grâce à l’amélioration de la sélection des donneurs et aux progrès du dépistage, selon une étude de l’Institut de veille sanitaire.

Compte tenu du repérage des facteurs de risques chez les donneurs et des techniques de dépistage, le « risque résiduel » de transmettre ces infections par transfusion a été estimé, entre 2003 et 2005, à 1 pour 6,5 millions de dons pour le virus de l’hépatite C.

On pourrait donc a priori s’interroger sur la pertinence du présent article. Ce serait toutefois oublier que plusieurs milliers de patients avaient été victimes d’une infection par l’hépatite C au cours des années 1980 et 1990 à l’occasion d’une transfusion sanguine.

Ces patients ont été indemnisés, dans la quasi-totalité des cas, à l’issue d’une action contentieuse longue et coûteuse engagée contre l’Établissement français du sang, et ce alors même que l’imputabilité de l’infection à une transfusion était le plus souvent avérée.

C’est parce qu’il tend à faciliter l’indemnisation des victimes et que, de surcroît, il répond à une attente forte des associations de patients concernés que nous apporterons notre soutien à l’article 47

M. le président. L'amendement n° 317, présenté par M. A. Dupont, est ainsi libellé :

Dans la seconde phrase du deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1221-14 du code de la santé publique, supprimer le mot :

notamment

La parole est à M. Ambroise Dupont.

M. Ambroise Dupont. J’ai bien écouté les propos tenus par Mme Le Texier, mais mon approche de cet article est différente de la sienne.

L’amendement n° 317 tend à supprimer l’adverbe « notamment ». Je souhaiterais obtenir des précisions de la part du Gouvernement, afin que l’on n’en donne pas une interprétation qui permettrait à l’ONIAM de s’affranchir d’une présomption légale.

À l’origine, le régime d’indemnisation en matière de transfusions ayant entraîné une contamination par des maladies telles que le SIDA et l’hépatite C était jurisprudentiel.

Selon la jurisprudence, comme il a été constaté qu’il était impossible d’administrer la preuve absolue de l’origine transfusionnelle de la contamination, il a été considéré que les victimes de transfusions « contaminantes » devaient bénéficier d’une présomption d’imputabilité de la contamination aux transfusions reçues, à la condition que la victime prouve, d’une part, la réalité de la contamination par le VIH, et, d’autre part, l’existence d’une transfusion.

La seule solution pour que le responsable de la transfusion puisse être déchargé de l’indemnisation est d’apporter la preuve inverse, c’est-à-dire que la contamination avait une autre origine que la transfusion – par exemple la toxicomanie intraveineuse, ou encore des relations avec un partenaire sexuel contaminé – et que tous les produits transfusés étaient indemnes de toute contamination.

Cette jurisprudence a d’abord été légalisée en ce qui concerne le SIDA par la loi du 31 décembre 1991. Pour les victimes de l’hépatite C contaminées par transfusion, c’est l’article 102 de la loi du 4 mars 2002 qui a concrétisé la jurisprudence antérieure. Ainsi, il s’agit aujourd’hui d’un régime légal d’indemnisation dont on ne peut sortir.

Si l’adverbe « notamment » figure dans le texte, l’ONIAM risquerait de s’affranchir du cadre législatif posé par la loi du 4 mars 2002. La présomption d’imputabilité serait abandonnée et les victimes soumises à un choix inéquitable entre deux régimes juridiques de preuve différents.

Dans le cadre d’une transaction avec l’ONIAM, on aurait une procédure rapide et peu onéreuse avec la liberté de la preuve, c’est-à-dire un abandon de la présomption législative d’imputabilité et le renvoi de la victime à l’exigence d’une « preuve positive », impossible à fournir en matière de transfusion.

Au contraire, dans le cadre d’une procédure juridictionnelle, longue et coûteuse, on aurait des règles d’administration de la preuve facilitées, encadrées par l’article 102 de la loi du 4 mars 2002, qui instaure au bénéfice des victimes une présomption d’imputabilité, la preuve positive ayant été reconnue impossible à fournir par la jurisprudence, puis par la loi.

Il y aurait donc éventuellement une inégalité de traitement entre les victimes, selon qu’elles choisiraient, ou plutôt subiraient, l’un ou l’autre de ces régimes d’indemnisation – dans un cas, devant l’ONIAM, il n’y aurait pas de présomption en faveur de la victime ; dans l’autre, devant une juridiction, il y aurait présomption – ainsi qu’un risque de violation de la loi.

C’est pourquoi le présent amendement tend à supprimer le mot « notamment » pour contraindre l’ONIAM à appliquer dans tous les cas la présomption légale.

Madame la ministre, je veux m’assurer que l’ONIAM ne pourra pas choisir une autre procédure que celle faisant appel à la présomption légale.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Bien que, vous le savez, je déteste l’adverbe « notamment », je pense qu’en l’espèce la suppression de ce mot pourrait, au contraire, constituer un risque de ne pas voir pris en charge ceux que nous entendons protéger par cet article.

Il nous apparaît nécessaire de rappeler que ce texte s’applique aussi – c’est le sens du mot « notamment » – aux victimes relevant de l’article 102 de la loi du 4 mars 2002.

Toutes les associations que nous avons rencontrées approuvent la proposition du Gouvernement.

Pour ces raisons, nous sommes défavorables à cet amendement.

M. François Autain. C’est dommage !

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative. Monsieur le président, je préférerais répondre à l’ensemble des quatre amendements déposés par M.  Ambroise Dupont sur cet article. Il serait plus cohérent qu’il présente dès maintenant les trois suivants.

M. le président. Je vais donc appeler ces trois amendements.

L'amendement n° 321, présenté par M. A. Dupont, est ainsi libellé :

Supprimer le 1° du V de cet article.

L'amendement n° 322, présenté par M. A. Dupont, est ainsi libellé :

Supprimer le 2° du V de cet article.

L'amendement n° 323, présenté par M. A. Dupont, est ainsi libellé :

Supprimer le 3° du V de cet article.

La parole est à M. Ambroise Dupont.

M. Ambroise Dupont. Les amendements nos 321, 322 et 323 abordent le problème de la procédure d’offre d’indemnisation.

En matière de contaminations post-transfusionnelles par le SIDA, les victimes sont indemnisées par l’ONIAM selon une procédure d’avis conforme d’une commission d’indemnisation. Les demandes d’indemnisation présentées sont examinées collégialement, et la commission rend un avis auquel l’ONIAM, qui présente l’offre, doit impérativement se conformer.

Il me semble évident qu’on ne peut pas confier au seul payeur, comme tend à le faire le paragraphe I de cet article, le soin de juger du bien-fondé de la preuve et de fixer le montant des indemnités qui seront offertes. Or, le projet de loi supprime la commission et l’avis conforme pour les remplacer par un « conseil d’orientation » dont on ne connaît pas encore les attributions, puisque sa création est renvoyée à un décret. De toute évidence, il ressort des conversations que j’ai pu avoir avec vos collaborateurs, madame la ministre, que ce conseil n’aura, comme son nom l’indique, qu’un rôle d’orientation, ce qui veut dire qu’il n’aura pas un pouvoir de décision.

Je crains – et c’est l’objet de l’amendement n° 322 – que cela nous amène à réformer également les procédures existant en matière de SIDA post-transfusionnel et de vaccinations obligatoires.

On risque ainsi d’aller vers une « barèmisation » de l’offre, puisque, si j’ai bien compris, le conseil d’administration, qui préparera les décisions du directeur de l’ONIAM, sera encadré.

Je ne suis pas sûr que cela corresponde à la volonté du législateur. En tout cas, passer d’un avis conforme à un avis simple change fondamentalement les moyens de négociation des victimes.

Mme la ministre essaiera sans doute de m’apporter tous les éléments susceptibles d’apaiser mes craintes, mais je ne suis pas sûr qu’elle me convainque !

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je voudrais dire à notre collègue Ambroise Dupont que je ne pense pas que ces amendements soient en mesure d’atteindre le but visé. Car, contrairement à ce qu’il a dit, les commissions ne fixent rien, elles proposent et n’ont aucun pouvoir décisionnaire.

Aujourd’hui, l’objectif est simplement de réunir au sein d’un conseil d’orientation l’ensemble des missions de l’ONIAM, en remplacement des trois commissions existant actuellement.

Selon Ambroise  Dupont, il n’est pas normal que ce soit l’ONIAM qui décide. Je lui demande pardon, mais c’est la raison d’être de l’ONIAM, qui a été créé pour faire des offres d’indemnisation !

Je rappelle également que, si la victime ne s’estime pas pleinement satisfaite par cette offre, elle peut à tout moment retourner devant le juge, en première instance comme en appel. Par conséquent, elle n’est jamais privée de recours.

En tout cas, la procédure envisagée nous semble plus rationnelle. La commission est donc favorable au texte du Gouvernement et, par voie de conséquence, émet un avis défavorable sur les trois amendements proposés.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. J’ai souhaité, par l’article 47, donner des droits supplémentaires aux malades.

Il est vrai que la loi de 2002 créait un régime favorable aux victimes, mais elle n’était applicable qu’aux contaminations antérieures à la date d’entrée en vigueur de cette loi, c’est-à-dire le 4 mars 2002.

Aujourd’hui, je vous propose un nouveau dispositif qui permettra à l’ONIAM, dans la recherche des circonstances de la contamination, d’appliquer le régime de présomption le plus favorable à toutes les victimes, quelle que soit la date de leur contamination.

Or, supprimer l’adverbe « notamment », comme vous le proposez, mon cher collègue, reviendrait au fond à priver les victimes de contaminations récentes de cette avancée, à laquelle je tiens, et à mettre la charge de la preuve du côté de la victime.

C’est pourquoi je vous demande de retirer votre amendement n° 317 au bénéfice des explications que je viens de vous fournir.

En ce qui concerne les trois amendements suivants, je voudrais vous apporter un certain nombre de précisions sous forme de données chiffrées relatives aux contentieux faisant suite à des avis. En effet, ces données expliqueront l’avis que je donnerai sur ces amendements.

Pour ce qui concerne les avis simples émis par les commissions régionales d’indemnisation, le taux de refus exprès des victimes est de 4 %, sur une cohorte de 500 dossiers pris sur un semestre.

Nous pouvons penser que ces dossiers donneront lieu à des contentieux de la part des victimes, mais ce n’est pas certain pour la totalité.

Pour ce qui concerne les avis conformes émis par les commissions placées auprès du directeur de l’ONIAM, sur une cohorte de 280 dossiers, et sur la même période, le taux de contentieux faisant suite à des décisions des deux commissions fonctionnant au sein de l’Office selon cette procédure est aujourd’hui de près de 20 %.

Il faut évidemment être prudents sur l’interprétation de ces données, qui ne portent pas sur le même type d’accidents médicaux et qui doivent être replacées dans leur contexte respectif : il est certain que la question de l’indemnisation des victimes du VIH à la suite d’une transfusion est plus conflictuelle que celle des victimes d’aléas thérapeutiques, pour qui l’intervention de l’ONIAM est un « plus » par rapport à la situation antérieure.

Il n’en reste pas moins vrai, monsieur le sénateur, que l’avis conforme ne protège pas du recours au contentieux de la part de la victime, bien au contraire.

Ces chiffres sont donc importants pour expliquer l’avis du Gouvernement.

J’en viens à l’amendement qui vise à la suppression des dispositions relatives au remplacement par un conseil d’orientation des commissions d’indemnisation chargées d’examiner collégialement les demandes des victimes en matière d’accidents vaccinaux, de contaminations VIH et VHC transfusionnelles.

Je vous rassure, monsieur le sénateur : ces dispositions visent non pas simplement à supprimer le conseil consultatif sur le VIH au sein de l’ONIAM, mais plus fondamentalement à en confier les missions à un conseil d’orientation placé auprès de l’Office, tout en complétant sa composition – cette mesure, à laquelle, vous le savez, je suis très attachée, recueillera certainement l’assentiment de tous dans cette assemblée – par l’adjonction de représentants des victimes.

Il apparaît plus rationnel de remplacer les instances existantes en matière de VIH et de vaccinations obligatoires par une instance unique, le conseil d’orientation, garante, notamment, de l’égalité de traitement de toutes les victimes, et il est évidemment plus opérationnel de confier à un même organisme la double fonction de réfléchir aux modalités les mieux adaptées et de les appliquer ensuite aux dossiers instruits.

Telle est la raison pour laquelle je ne suis pas favorable à l’amendement n° 321, pas plus qu’aux amendements nos 322 et 323.

J’espère que, ma réponse vous ayant rassuré, vous allez retirer vos amendements : je vous en serais reconnaissante.

M. le président. Monsieur Ambroise Dupont, vos amendements sont-ils maintenus ?

M. Ambroise Dupont. Je vous remercie, madame le ministre, monsieur About, d’avoir su, grâce à ces précisions très importantes, apaiser mes inquiétudes.

À partir du moment où il est certain que les dossiers des victimes seront examinés dans le respect des dispositions de l’article 102 de la loi de 2002, l’amendement n° 317 n’a plus lieu d’être. Je voulais être assuré que le terme « notamment » ne permettait pas de s’affranchir de cette procédure. (Mme la ministre fait un signe d’assentiment.)

Pour ce qui est des amendements nos 321, 322 et 323, le conseil d’orientation qui va remplacer les commissions n’aura pas la même fonction, puisque les commissions statuent par un avis conforme.

Monsieur About, je n’ai pas tout à fait la même interprétation que vous de l’avis conforme. Cet avis conforme s’impose au directeur de l’ONIAM. Charger un conseil d’orientation de préparer le cadre d’examen des demandes d’indemnisation puis laisser le soin au directeur de l’ONIAM de fixer le montant de ces dernières ne relève pas du tout de la même philosophie que celle qui consiste à donner à une commission toute liberté et toute indépendance pour traiter ces dossiers et proposer un montant d’indemnisation.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Un peu plus de coordination !

M. Ambroise Dupont. Madame la ministre, les précisions chiffrées que vous avez apportées sont intéressantes, mais il existe plusieurs sortes de contentieux : ceux qui sont relatifs à la recevabilité et ceux qui concernent l’indemnisation.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Absolument !

M. Ambroise Dupont. Par ces amendements, je souhaitais attirer l’attention du Gouvernement sur le fait que nous sommes en train de changer de régime d’indemnisation et de modalités d’examen des recours présentés par les malades.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Nous en prenons de plus en plus en charge !

M. Ambroise Dupont. Je vous l’accorde, vous travaillez à une indemnisation des victimes qui soit meilleure et plus juste. C’est pourquoi je vais retirer ces amendements, mais croyez bien que cette différence entre l’avis conforme et l’avis simple ne relève pas de la pure littérature.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Cela permet une meilleure harmonisation.

M. le président. Les amendements nos 317, 321, 322 et 323 sont retirés.

Je mets aux voix l'article 47.

(L'article 47 est adopté.)

M. René Garrec. Je demande la parole.

M. le président. La parole est à M. René Garrec.

M. René Garrec. Peut-être cette remarque paraîtra-t-elle anecdotique, mais je tiens à la faire, tant le terme « notamment » pose de difficultés sur le plan juridique.

Que signifie « notamment », dans ce cas précis ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il signifie « en particulier » !

M. René Garrec. Cela veut dire : « entre autres ». Que recouvre le mot « autres » ? Il vaudrait mieux employer les termes « en particulier ».

Je suis favorable au pouvoir d’appréciation du juge, mais qu’on lui ouvre ainsi un boulevard, qu’on l’autorise à dire le droit à notre place ne me paraît pas convenable. J’ai vu que M. le président de la commission des affaires sociales avait hésité. Ne pourrait-on changer ce mot ? « Notamment » ne devrait pas exister dans un texte normatif.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il suffit de le supprimer !

M. le président. Mon cher collègue, ce sera désormais la tâche de la commission mixte paritaire, car nous ne saurions revenir sur un vote.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Nous venons d’adopter l’article. Nous ne nous en sortirons pas si nous revenons en arrière ! Cette discussion est bien littéraire…

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je demande la parole.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je partage le sentiment de M. Garrec, qui est trop fin juriste pour ne pas réagir sur cette question.

Ce « notamment » est détestable : il attire l’attention sur un point, au détriment de tous les autres, comme s’ils n’avaient que peu d’importance. Il laisse supposer que les autres dossiers sont moins concernés.

Il suffisait d’indiquer que tous les dossiers étaient concernés.

J’ai coutume de supprimer le mot « notamment » dans tous les textes qui sont soumis à la commission des affaires sociales.

Ce « notamment » n’a aucun sens, mais nous réglerons ce problème rédactionnel en commission mixte paritaire.

M. François Autain. Les questions de forme sont souvent des questions de fond !