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Séance du 20 novembre 2008 (compte rendu intégral des débats)

M. le président. L'amendement n° 37 rectifié, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après le II de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

II bis.- A la fin de la première phrase du paragraphe V de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles, les mots : « dont les missions sont définies par décret. » sont remplacés par les dispositions suivantes : «. Le médecin coordonnateur contribue auprès des professionnels de santé exerçant dans l'établissement à la bonne adaptation aux impératifs gériatriques des prescriptions de médicaments et des produits et prestations inscrits sur la liste mentionnée à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale. A cette fin, il élabore une liste, par classe pharmaco-thérapeutique, des médicaments à utiliser préférentiellement, en collaboration avec les médecins traitants des résidents et avec le pharmacien chargé de la gérance de la pharmacie à usage intérieur ou le pharmacien d'officine référent mentionné au premier alinéa de l'article L. 5126-6-1 du code de la santé publique. Ses autres missions sont définies par décret. ».

La parole est à Mme le rapporteur.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Le problème de la iatrogénie médicamenteuse en EHPAD nécessite une action sur la prescription médicale. L’amendement n° 37 rectifié vise à rappeler que les professionnels de santé exerçant à titre libéral en établissement pour personnes âgées dépendantes doivent tenir compte de ce risque dans leur activité.

Le médecin coordonnateur a un rôle à jouer pour amener les médecins traitants à faire un usage adéquat de la prescription médicamenteuse, notamment en dressant une liste indicative des médicaments devant être utilisés préférentiellement. Cette liste doit, bien sûr, être élaborée en collaboration avec les médecins traitants et les pharmaciens d’officine référents.

Il est donc proposé de conférer une valeur législative à ce dispositif qui existe déjà à l’échelon réglementaire.

M. le président. Le sous-amendement n° 453 rectifié, présenté par M. Autain, Mme David, M. Fischer, Mmes Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Dans le second alinéa de l'amendement n° 37 rectifié, après le mot :

médicaments

insérer les mots :

qui doivent se limiter à cinq lignes par ordonnance

Le sous-amendement n° 452 rectifié, présenté par M. Autain, Mme David, M. Fischer, Mmes Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Dans le second alinéa de l'amendement n° 37 rectifié, après le mot :

pharmacien

supprimer les mots :

d'officine

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Le sous-amendement n° 452 rectifié reprend l’amendement que je viens de présenter relatif aux référentiels de la Haute autorité de santé. Il serait judicieux de prévoir que les prescriptions de médicaments doivent se faire conformément auxdits référentiels.

Pour ce qui concerne le sous-amendement n° 453 rectifié, j’ai pris connaissance de certaines statistiques relatives au nombre de lignes figurant sur les ordonnances délivrées aux personnes âgées. Je me suis aperçu que ce nombre était inférieur à celui que je voulais voir inscrire dans la loi. Par conséquent, je retire le sous-amendement n° 453 rectifié.

M. le président. Le sous-amendement n° 453 rectifié est retiré.

L'amendement n° 413, présenté par M. Darniche, est ainsi libellé :

Après le II de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - La première phrase du deuxième alinéa de l'article L. 5126-6-1 du code de la santé publique est complétée par les mots : « ainsi que les critères permettant la désignation du pharmacien référent ».

La parole est à M. Philippe Darniche.

M. Philippe Darniche. Pour ce qui concerne la désignation du pharmacien d'officine chargé d’intervenir en tant que pharmacien référent, il serait judicieux de prévoir que la convention liant ce dernier à l’EHPAD définisse les critères auxquels il doit répondre, notamment son appartenance au réseau local d'officinaux pour assurer une proximité d'intervention, la durée du contrat le liant.

M. le président. L'amendement n° 38, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Dans le III de cet article, remplacer le mot :

sixième

par le mot :

septième

La parole est à Mme le rapporteur.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. L’amendement n° 38 est un amendement de rectification.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. La commission des affaires sociales a approuvé la rédaction de compromis, adoptée par l’Assemblée nationale, sur l’article 45 relatif à la réintégration des médicaments dans le forfait soins des EHPAD. Cet article comprend trois parties.

La première concerne la mise en place d’une expérimentation pendant deux ans auprès d’établissements volontaires et la rédaction d’un bilan à la fin de l’année 2010.

La deuxième partie vise la création d’une liste en sus pour les médicaments les plus coûteux.

La troisième partie, enfin, est relative à la reconnaissance de la mission des pharmaciens d’officine référents au sein des EHPAD, et j’insiste sur ce point.

La commission a complété ce dispositif en adoptant l’amendement n° 37, qui tend également à souligner le rôle du médecin coordonnateur et des médecins traitants dans la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse chez les personnes âgées.

Je souhaite que nous en restions à ce point d’équilibre. Par conséquent, la commission est défavorable à tous les amendements, à l’exception des amendements ou des parties d’amendement qui visent à supprimer l’avis du médecin coordonnateur pour la désignation du médecin référent.

En effet, l’avis du médecin coordonnateur peut apparaître comme inutilement vexatoire pour les pharmaciens et non nécessaire à l’équilibre général du dispositif.

M. le président. Si j’ai bien compris, madame le rapporteur, la commission des affaires sociales est défavorable à tous les amendements qu’elle n’a pas proposés ! (Exclamations sur les travées du groupe socialiste.)

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Oui, monsieur le président.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État chargée de la solidarité. Pour ce qui concerne les deux amendements de suppression, l’article 45 a pour objet de lutter contre la surconsommation de médicaments et la iatrogénie responsables de 20 % des hospitalisations. Afin de mener à bien cette lutte, il est nécessaire d’agir non seulement sur la prescription mais aussi sur la diffusion du médicament. C'est pourquoi, dès le mois d’octobre, le Gouvernement a entrepris de travailler avec les médecins coordonnateurs et les médecins libéraux sur la prescription. Il souhaite également aborder la question du rôle éducatif des pharmaciens dans le domaine de la diffusion du médicament dans les EHPAD.

M. Guy Fischer. Ils ne le font jamais !

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. La mesure tend à encourager une meilleure politique d’achat des médicaments, en intégrant le rôle d’expertise des pharmaciens d’officine par la conclusion de conventions entre EHPAD et officines

La suppression de l’article 45 reviendrait à laisser la situation actuelle perdurer. Or, quelques arguments paraissent sécuriser le système.

Non seulement ce dispositif ne sera pas défavorable aux personnes âgées concernées, mais il permettra de réduire le reste à charge parce que l’intégration des médicaments dans le forfait permet une économie des coûts de mutuelle.

Par ailleurs, vous savez tous, mesdames, messieurs les sénateurs, qu’une liste en sus a été retenue lors du débat à l’Assemblée nationale. Elle vise à « sortir » les médicaments les plus coûteux et à adapter le forfait, qui ne sera pas a minima, à la lourdeur de la dépendance des personnes âgées accueillies dans l’établissement.

Les mesures proposées à l’issue de la première lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale par l’Assemblée nationale et enrichies par les amendements présentés par la commission des affaires sociales du Sénat, auxquels le Gouvernement est favorable, comportent une expérimentation sur plusieurs années conclue par un rapport d’évaluation, dont le Gouvernement tirera les conséquences avant toute généralisation du système. Elles présentent des avantages, prévoient des filets de sécurité. Un travail sera réalisé avec les médecins coordonnateurs. Un certain laps de temps est laissé afin que les dispositions finales soient élaborées en partenariat avec la profession et les parlementaires.

Le Gouvernement est donc défavorable à tous les amendements autres que ceux de la commission.

M. le président. La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Monsieur le président, la commission des affaires sociales demande le vote par priorité de l’amendement n° 33.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement sur cette demande de priorité formulée par la commission ?

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Favorable.

M. le président. La priorité est de droit.

Je mets aux voix l'amendement n° 33.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, les amendements identiques nos 170 et 286 n'ont plus d'objet.

Monsieur Dériot, l'amendement n° 351 rectifié est-il maintenu ?

M. Gérard Dériot. Oui, monsieur le président.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Monsieur le président, le Gouvernement demande un scrutin public sur cet amendement.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 351 rectifié.

Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

(Le scrutin a lieu.)

M. le président. Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

(Il est procédé au comptage des votes.)

M. le président. Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 44 :

Nombre de votants 336
Nombre de suffrages exprimés 335
Majorité absolue des suffrages exprimés 168
Pour l’adoption 157
Contre 178

Le Sénat n'a pas adopté.

La parole est à Mme le rapporteur.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Je veux indiquer qu’une erreur a été commise en ce qui concerne mon vote.

Dans la précipitation, mon collègue Philippe Darniche s’est trompé, mais je lui pardonne, car je tiens aujourd'hui à ménager les pharmaciens ! (Sourires.)

J’ai donc bien voté contre cet amendement.

M. le président. Je vous donne acte de la mise au point que vous avez faite sur votre vote, madame le rapporteur.

La parole est à M. Gérard Dériot.

M. Gérard Dériot. Je crois que ce scrutin pose problème. Son résultat me semble curieux. Est-ce à dire que seul le groupe UMP a voté pour cet amendement ? (Marques de confirmation.) Dans ce cas, très bien !

M. le président. Mon cher collègue, je ne fais, pour ma part, que constater les résultats du scrutin !

Je mets aux voix l'amendement n° 34 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 35 rectifié bis.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 36.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Madame Dini, l'amendement n° 333 est-il maintenu ?

Mme Muguette Dini. Non, je le retire, monsieur le président.

M. le président. L'amendement n° 333 est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 172 rectifié.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 379 rectifié bis.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, les amendements nos 412, 454 et 451 n'ont plus d'objet.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur le sous-amendement n° 452 rectifié.

M. François Autain. Je regrette que ce sous-amendement n’ait reçu un avis favorable ni de la commission ni du Gouvernement. Mais peut-être ai-je mal compris Mme la secrétaire d'État, dont j’espère qu’elle va s’expliquer clairement sur ma proposition.

Ce sous-amendement ne vise pas à exclure du dispositif les pharmaciens d’officine. Si je souhaite supprimer les mots « d’officine » dans le texte de l’amendement n° 37 rectifié, c’est pour permettre à d’autres pharmaciens, par exemple les mutualistes, qui ne sont d'ailleurs que soixante-huit en France, de participer à un groupement de coopération sanitaire au même titre que les pharmaciens hospitaliers.

Madame la secrétaire d'État, un pharmacien praticien hospitalier de Saint Jean d’Angély m’a informé qu’il envisageait de créer un groupement de coopération sanitaire associant les pharmaciens, l’EHPAD et l’hôpital afin de forfaitiser le poste « médicaments de résidence ». Une telle expérimentation sera-t-elle possible ?

Vous ne pouvez guère désapprouver ce projet, puisqu’il débouchera sur des économies ! Quand on parle de réductions de coûts, vous tendez l’oreille ; quand on évoque l’intérêt du patient, vous n’êtes pas contre, mais à condition que la mesure proposée soit favorable aux finances publiques !

Une expérimentation de ce type sera-t-elle possible alors que vous avez précisé explicitement que le pharmacien référent devrait être un pharmacien d’officine ? Si tel est le cas, je suis prêt à retirer mon sous-amendement.

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Monsieur Autain, je comprends tout à fait votre préoccupation. Néanmoins, les conventions entre les EHPAD et les pharmaciens visent en premier lieu la fourniture des médicaments à ces établissements, et celle-ci ne peut être organisée qu’à partir d’une officine.

Par ailleurs, ces conventions tendent à améliorer le circuit du médicament et les pharmaciens d’officine se sont fortement engagés à mettre leur expertise au service de l’EHPAD pour diminuer les problèmes de iatrogénie, qui, comme je l’ai rappelé tout à l'heure, sont particulièrement importants.

La simple possession d’un diplôme de pharmacien, sans précision sur la réalité de l’activité professionnelle qui y correspond, ou non, ne permet pas d’assurer cet impératif.

Si l’établissement ne possède pas lui-même une pharmacie à usage intérieur, la pharmacie d’officine est la mieux placée pour apporter l’expertise requise.

M. François Autain. Mais un projet du type de celui que j’ai évoqué est-il possible, oui ou non ?

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Juridiquement, un tel projet pose aujourd'hui problème. C’est pourquoi je souhaite que vous retiriez votre amendement, faute de quoi j’émettrai un avis défavorable.

M. le président. Monsieur Autain, le sous-amendement n° 452 rectifié est-il maintenu ?

M. François Autain. Madame la secrétaire d'État, vous n’avez pas répondu à ma question ! Si on ne supprime pas les mots « d’officine », une expérimentation comme celle que j’évoquais à l’instant ne sera pas possible.

Je maintiens donc mon sous-amendement, monsieur le président.

M. le président. Je mets aux voix le sous-amendement n° 452 rectifié.

(Le sous-amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 37 rectifié.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Monsieur Darniche, l'amendement n° 413 est-il maintenu ?

M. Philippe Darniche. Oui, je le maintiens, monsieur le président.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 413.

(L'amendement n'est pas adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 38.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. La parole est à Mme Raymonde Le Texier, pour explication de vote sur l’article.

Mme Raymonde Le Texier. Madame la secrétaire d'État, je ne voudrais pas que vous vous sentiez personnellement agressée par mes propos. Nous avons travaillé ensemble lorsque vous étiez membre de la commission des affaires sociales du Sénat – c’était avant que vous ne gâchiez vos talents dans ce gouvernement ! (Sourires.) – et je suis donc persuadée de votre bonne foi.

Néanmoins, mes propos seront vifs.

Si vous voulez vraiment lutter contre la iatrogénie, supprimez carrément les médicaments ! Vous réglerez ainsi bien des problèmes. Les gens vieilliront moins et la sécurité sociale pourra faire des économies. Ne mégotez pas, allez jusqu’au bout de votre logique !

Par ailleurs, madame la secrétaire d'État, chers collègues de la majorité, pensez-vous avoir toujours raison contre tous ? N’êtes-vous jamais assailli par le doute ? Non, vous êtes toujours dans le vrai, et cela s’appelle la démocratie !

Nous voterons bien sûr contre cet article.

M. le président. Je mets aux voix l'article 45, modifié.

(L'article 45 est adopté.)

Article 45
Dossier législatif : projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009
Article additionnel après l'article 46

Article 46

I. – Le IV de l'article L. 14-10-5 du code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, après les mots : « promotion des actions innovantes », sont insérés les mots : «, à la formation des aidants familiaux et des accueillants familiaux mentionnés à l'article L. 441-1 » ;

2° Le b des 1 et 2 est ainsi modifié :

a) Après les mots : « une assistance dans les actes quotidiens de la vie, », sont insérés les mots : « de dépenses de formation des aidants familiaux et des accueillants familiaux mentionnés à l'article L. 441-1 » ;

b) Sont ajoutés les mots : « et que les frais de remplacement des personnels en formation lorsque ces formations sont suivies pendant le temps de travail ».

II. - L'article L. 14-10-9 du même code est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa, les mots : « dans les deux sous-sections mentionnées au V de ce même article. » sont remplacés par les mots : « dans les conditions suivantes : » ;

2° Au début du deuxième alinéa, sont insérés les mots : « a) Dans les deux sous-sections mentionnées au V de ce même article, » ;

3° Le quatrième alinéa est ainsi rédigé :

« b) Dans les deux sous-sections mentionnées au IV de ce même article, ces crédits peuvent être utilisés pour le financement d'actions ponctuelles de préformation et de préparation à la vie professionnelle, de tutorat, de formation et de qualification des personnels des établissements mentionnés à l'article L. 314-3-1, à l'exception des établissements sociaux et médico-sociaux accueillant des personnes âgées qui n'ont pas conclu la convention prévue au I de l'article L. 313-12 ou ont opté pour la dérogation à l'obligation de passer cette convention en application du premier alinéa du I bis de cet article. Ces crédits peuvent également être utilisés pour financer les actions réalisées dans le cadre du plan de gestion prévisionnelle des emplois et des compétences pour les établissements et services médico-sociaux mentionnés à l'article L. 314-3-1. »

M. le président. L'amendement n° 39, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Dans le b) du 2° du I de cet article, remplacer les mots :

et que les frais

par les mots :

et les frais

La parole est à Mme le rapporteur.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Il s'agit d’un amendement rédactionnel.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 39.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. L'amendement n° 40, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du second alinéa du 3° du II de cet article, après les mots :

personnels des établissements

insérer les mots :

et services médico-sociaux

La parole est à Mme le rapporteur.

Mme Sylvie Desmarescaux, rapporteur. Cet amendement vise à corriger un oubli.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Favorable.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 40.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 46, modifié.

(L'article est adopté.)

Article 46
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Article 47

Article additionnel après l'article 46

M. le président. L'amendement n° 522 rectifié bis, présenté par M. Lardeux, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l'article 46, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le deuxième alinéa de l'article L. 444-1 du code de l'action sociale et des familles est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les accueillants familiaux employés par des établissements publics de santé sont des agents non titulaires de ces établissements ».

La parole est à M. le rapporteur.

M. André Lardeux, rapporteur pur la famille. Cet amendement a pour objet de clarifier la situation juridique des accueillants familiaux employés par les établissements publics de santé.

Actuellement, le code de l’action sociale et des familles ne précise pas le statut de ces accueillants, ce qui les place dans une situation d’insécurité juridique préjudiciable au bon exercice de leur profession.

Toutefois, selon la jurisprudence dite « Berkani » du Tribunal des conflits, « les personnels non statutaires travaillant pour le compte d'un service public à caractère administratif sont des agents contractuels de droit public quel que soit leur emploi ».

Les accueillants familiaux qui sont employés par ces établissements devraient donc être, en vertu de cette jurisprudence, des agents non titulaires.

Le présent amendement vise simplement à transcrire dans la loi la jurisprudence du Tribunal des conflits, afin de donner aux accueillants familiaux un support juridique plus solide, ce qui leur permettra de faire respecter leurs droits vis-à-vis des établissements de santé qui les emploient.

Cette disposition ne modifie en rien le droit applicable, mais lui donne une plus grande clarté.

M. le président. Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Monsieur le rapporteur, comme vous le soulignez à juste titre, la rédaction actuelle de l’article L. 444-1 du code de l’action sociale et des familles ne couvre pas les établissements publics de santé qui ont pourtant la possibilité de salarier leurs personnels.

Le présent amendement vise à compléter cet article en spécifiant que les accueillants familiaux employés par les établissements du service public de soins sont des agents non titulaires de ces établissements et soumis au code du travail.

Je suis bien sûr favorable à cet amendement qui s’inscrit dans la ligne du rapport sur les accueillants familiaux que m’a remis ce matin Mme Rosso-Debord. Ces propositions nous seront très utiles pour améliorer le statut des accueillants familiaux et les conditions d’exercice de leur activité.

Nous espérons publier rapidement un décret qui concrétisera ces avancées et nous permettra de bénéficier d’un nouveau dispositif qui, je pense, fera l’unanimité. Il donnera aux salariés qui souhaitent s’engager dans cette voie une véritable sécurité professionnelle. Il sera donc très intéressant pour l’accueil et la prise en charge des personnes concernées puisqu’il préserve leur libre choix. Enfin, il profitera aussi bien aux accueillants qu’aux personnes accueillies.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 522 rectifié bis.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 46.