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Séance du 3 février 2009 (compte rendu intégral des débats)

développement et soutien des établissements et services d'aide par le travail

M. le président. La parole est à Mme Nicole Bricq, auteur de la question n° 378, adressée à Mme la secrétaire d'État chargée de la solidarité.

Mme Nicole Bricq. Madame la secrétaire d’État, je souhaite ce matin vous interroger sur les moyens qui sont affectés par l’État aux ESAT, les établissements et services d’aide par le travail, notamment lors de leur ouverture.

Vous connaissez mieux que moi encore les paroles fortes prononcées par le Président de la République qui, le 10 juin 2008, lors de la conférence nationale du handicap, faisait du droit à l’emploi la composante fondamentale de la citoyenneté des personnes handicapées.

Le programme « Handicap et dépendance » de la mission « Solidarité, insertion et égalité des chances » vise à augmenter la capacité d’accueil dans le secteur protégé, à un rythme de 1 400 créations de places chaque année dans les établissements et services d’aide par le travail.

Pourtant, qu’il s’agisse du soutien aux structures existantes ou des créations en suspens, nous constatons que les moyens ne suivent pas.

En Seine-et-Marne, département dont je suis l’élue, ce sont plusieurs ouvertures d’ESAT qui restent bloquées, paralysant ainsi le travail des associations et des élus, lesquels se sont engagés fortement dans cette action et en ont fait l’une de leurs priorités, compte tenu des nombreuses demandes qu’ils reçoivent. Naturellement, cette situation suscite la déception des familles.

J’évoquerai un cas quelque peu emblématique, dans le sud du département de la Seine-et-Marne, celui de Champagne-sur-Seine, où toutes les conditions sont pourtant réunies pour avancer.

La fondation Léopold Bellan, acteur associatif reconnu et expérimenté, travaille de longue date avec la municipalité, qui a intégré ce projet d’ESAT dans sa politique de renouvellement du tissu économique fragilisé de la commune.

En effet, cette ville, comme toute la vallée en amont de la Seine où de nombreuses industries étaient autrefois implantées, a beaucoup souffert des restructurations économiques. Son tissu urbain et économique doit donc être renouvelé.

En mai 2007 – j’insiste sur cette date ! –, le projet a reçu un avis favorable du CROSMS, le comité régional de l’organisation sociale et médico-sociale, d’Île-de-France. Pourtant, le dossier a pris un retard considérable, alors que les demandes d’intégration sont nombreuses.

Il existe donc un décalage très important entre les autorisations délivrées par les administrations compétentes et les budgets qui devraient leur correspondre.

Madame la secrétaire d'État, ma question découle de ce constat : quelles actions envisagez-vous pour résorber ce décalage et, plus précisément, pour répondre à l’initiative prise par les élus et les associations à Champagne-sur-Seine ?

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État chargée de la solidarité. Madame la sénatrice, vous savez tout l’attachement du Gouvernement – vous l’avez d’ailleurs rappelé – à l’outil original que constituent les établissements et services d’aide par le travail, les ESAT. Grâce à la combinaison, unique en Europe, d’une activité à caractère professionnel et d’un accompagnement médico-social, ils permettent à des personnes dont la capacité de travail est faible de s’épanouir dans une forme d’activité correspondant à leurs possibilités.

Avec 116 811 places financées et plus de 2 milliards d’euros consacrés au fonctionnement de ces structures et à la rémunération des personnes handicapées qu’elles accueillent, l’État apporte un soutien important aux ESAT.

Depuis mon arrivée au Gouvernement, 6 900 places nouvelles ont été financées pour un montant total de 103 millions d’euros et, dans le cadre du plan de créations de places annoncé par le Président de la République le 10 juin dernier, 10 000 places supplémentaires seront financées.

Vous appelez plus précisément mon attention sur le projet d’ESAT porté par la fondation Léopold Bellan. Ce projet est effectivement intéressant, d’autant plus que l’activité envisagée s’inscrit dans la filière de l’écologie et du développement durable. Son financement est programmé pour 2009.

Vous avez raison sur un point, madame la sénatrice : notre procédure de programmation et d’autorisation de places nouvelles n’est plus satisfaisante. En effet, les porteurs de projet ne savent pas, au moment où ils déposent leur dossier, si leur projet s’inscrit bien dans l’approche collective des besoins et les choix stratégiques des pouvoirs publics et s’il a une chance d’être financé. Comme vous l’avez rappelé, même lorsqu’il obtient l’avis favorable du comité régional de l’organisation sociale et médico-sociale, le CROSMS, il n’est pas aujourd’hui assuré d’être retenu et financé.

C’est bien la raison pour laquelle Roselyne Bachelot-Narquin et moi-même avons décidé de réformer cette procédure dans le cadre du projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires ».

Le CROSMS sera supprimé et remplacé par une procédure d’appel à projet permettant de sélectionner les meilleurs projets grâce à une programmation concertée avec l’ensemble des acteurs. Les dossiers retenus pourront alors être autorisés et financés sans délais.

Vous avez évoqué la situation actuelle, madame la sénatrice. Effectivement, aujourd’hui, l’avis rendu par le CROSMS sur un dossier ne peut être qu’un avis de principe si le volume des projets présentés est dix ou quinze fois supérieur à l’enveloppe financière et aux besoins constatés. Il peut être favorable d’un point de vue technique, mais ne déboucher sur aucune autorisation de financement.

Comme vous l’indiquez, il n’y a donc pas d’adéquation entre les besoins, le montant des financements et les demandes des porteurs de projet. Par exemple, on peut trouver, sur un même territoire, dix projets de création d’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes et un projet de service de soins infirmiers, alors que les besoins sont inverses. Il existe alors un décalage certain entre les projets portés et les besoins effectifs.

Le projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires » a bien pour objectif de mettre en adéquation ces deux éléments. Les projets retenus lors des appels à projet seront financés parce qu’ils correspondront réellement aux besoins et à l’enveloppe budgétaire nécessaire à la satisfaction de ces besoins.

Comme vous le voyez, madame la sénatrice, l’engagement que le Gouvernement a pris pour améliorer l’offre de places en ESAT et, plus largement, pour accélérer la création de places dans le secteur médico-social est en train de se concrétiser. Nous avons bon espoir non seulement de continuer à répondre à l’appel des porteurs de projets, mais surtout de le faire dans un délai plus court et en répondant mieux aux besoins des territoires.

M. le président. La parole est à Mme Nicole Bricq.

Mme Nicole Bricq. Je note que, s’agissant du point précis de Champagne-sur-Seine, vous annoncez une réalisation pour 2009. Nous sommes déjà en février…

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Ne vous inquiétez pas !

Mme Nicole Bricq. Je vérifierai, avec le maire de Champagne-sur-Seine, que vous tiendrez parole, et j’espère que vous le ferez dans le courant du premier semestre. Cela fera tout de même deux ans de retard pour ce projet !

Par ailleurs, je note que la procédure sera réformée à l’avenir. Le cas que j’ai évoqué est effectivement emblématique, madame la secrétaire d’État. (Mme le secrétaire d’État acquiesce.) Si vous interrogez certains de mes collègues, ils vous feront part des mêmes interrogations. Ces évolutions seront donc profitables aux nouveaux projets, mais il existe tout un stock de projets à gérer.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Bien sûr ! Nous examinerons ces cas !

Mme Nicole Bricq. Au moment où plusieurs dizaines, voire des centaines de milliards d’euros sont injectés dans l’économie – c’est en tout cas ce que l’on nous dit ! –, l’effort que vous déclarez avoir fourni en faveur des ESAT porte sur une petite centaine de millions d’euros. Alors, vraiment, s’il s’agit d’une priorité, l’effort doit être très manifeste en 2009 ! Cela participera aussi à l’emploi et au soutien des personnes handicapées.

participation de l'état au financement de la politique du handicap

M. le président. La parole est à M. Claude Jeannerot, auteur de la question n° 381, adressée à Mme la secrétaire d'État chargée de la solidarité.

M. Claude Jeannerot. Madame la secrétaire d’État, à l’instar de mon collègue Alain Fouché, je souhaite attirer votre attention sur les difficultés rencontrées par les conseils généraux en matière de financement de la prise en charge du handicap.

En effet, les moyens mobilisés par la loi de finances pour 2009 dans ce domaine s’avèrent tout à fait insuffisants.

Dans la réalité, comme vous le savez, les collectivités territoriales sont contraintes de financer sur leurs ressources propres, c’est-à-dire sur l’impôt local, des politiques qui relèvent de la solidarité nationale. Vous comprendrez que cette situation met en péril ces politiques.

À cet égard, deux points retiennent tout particulièrement mon attention.

En premier lieu, aucun crédit n’a été prévu par la loi de finances pour 2009 afin d’abonder les fonds départementaux de compensation du handicap, qui, je le rappelle, ont été créés par la loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées.

Cela s’étant déjà produit en 2008, c’est donc la deuxième année consécutive que, dans nombre de départements, ces fonds seront principalement financés par les conseils généraux. C’est notamment le cas dans mon département, le Doubs.

Vous conviendrez pourtant avec moi, madame la secrétaire d’État, que les départements ont relevé avec efficacité le défi de la mise en place des maisons départementales des personnes handicapées. Or, depuis 2005, force est de reconnaître que la dotation de l’État s’est chaque année révélée insuffisante.

Dans un tel contexte, il va devenir impossible pour les départements de prendre en compte certains besoins en raison de leur coût. Je pense notamment – ce n’est qu’un exemple – à l’interprétariat et à l’interface en faveur des enfants sourds dans le cadre de leur scolarité.

C’est pourquoi je veux attirer votre attention sur deux points. D’une part, il faut maintenir toutes les dotations et compensations de l’État consacrées au financement des maisons départementales des personnes handicapées. D’autre part, il est impératif que l’État verse les crédits correspondants aux besoins réels de ces structures, notamment pour pouvoir stabiliser leurs activités initiales.

En second lieu, un décret tendant à plafonner le versement aux départements des montants qu’ils ont réellement dépensés dans le cadre de la prestation de compensation du handicap avait été envisagé. Les sommes ainsi dégagées seraient susceptibles d’être attribuées à la vingtaine de départements pour lesquels le montant des dépenses cumulées est supérieur aux recettes versées par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie.

Il aurait été indispensable de tout mettre en œuvre pour que ce décret puisse être signé et publié avant la fin de l’année 2008.

Je prends l’exemple de mon département, madame la secrétaire d’État. La charge nette du département du Doubs au titre de la compensation des déficiences passera de 6 millions d’euros à la fin de l’année 2005 à 11 millions d’euros pour l’exercice 2010.

Or, il n’existe aucune garantie que la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie abonde les crédits de manière à compenser cette évolution de la charge pour les départements. Par conséquent, je souhaite que le montant de la recette versée par cette caisse au titre de la prestation de compensation du handicap soit corrigé de manière à prendre en compte l’effort global des conseils généraux pour les prestations de maintien à domicile et la création de places en services et en établissements spécialisés.

En résumé, madame la secrétaire d’État, je vous demande de nous informer des mesures que vous envisagez de prendre pour corriger ces situations d’iniquité.

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État chargée de la solidarité. Monsieur le sénateur, la loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées avait prévu la création des fonds départementaux de compensation du handicap afin de préserver la mutualisation des aides extra-légales qui était opérée jusqu’alors par les sites pour la vie autonome et qui permettait la prise en charge de techniques ou d’aménagements du logement particulièrement coûteux.

L’État a joué le jeu de cette mutualisation, puisqu’il a participé, en 2006 et en 2007, à l’abondement des fonds à hauteur de 14 millions d’euros pour chacune de ces années.

Mais l’État a également la responsabilité des deniers publics ! Le bilan de l’activité des fonds, réalisé à la fin de 2007 et, à nouveau, à la fin de 2008, ayant montré un excédent global de ces derniers, il a donc décidé de faire une pause dans leur abondement.

Toutefois, le Gouvernement est conscient du fait que la participation de l’État à ces fonds a un effet de levier important sur la participation d’autres financeurs. C’est la raison pour laquelle il souhaite intégrer l’abondement des fonds au règlement financier global qui accompagnera l’évolution du statut des maisons départementales des personnes handicapées prévue dans le cadre du projet de loi sur le « cinquième risque ».

Vous avez également appelé mon attention sur le concours que la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie verse aux conseils généraux afin d’aider ces derniers à financer la nouvelle prestation de compensation du handicap, la PCH.

Vous soulignez à juste titre que ce concours a été, depuis l’origine, très supérieur aux dépenses réelles des conseils généraux, compte tenu d’une montée en charge très progressive de la prestation. Au total, les départements disposent d’un excédent de près de 700 millions d’euros au titre du financement de cette prestation.

Une réflexion a bien été conduite pour plafonner le versement de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie à hauteur des dépenses qui sont réellement engagées par les conseils généraux. Mais nous avons rapidement conclu que le principe de libre administration des collectivités locales s’opposait à une récupération de ces excédents.

Pour autant, je vous rejoins sur un point, monsieur le sénateur. Il est sans doute nécessaire de revoir à l’avenir les critères de répartition de l’enveloppe consacrée par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie à la prestation de compensation du handicap, afin de les faire davantage coïncider avec les charges réelles des départements.

Une expertise a été menée par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie et les services de l’État à ce sujet. Elle nous conduira à proposer une disposition qui pourrait, une fois de plus, être intégrée au projet de loi sur le « cinquième risque ». Celui-ci comprendra effectivement tout un volet sur le handicap, particulièrement sur le statut et le financement global des maisons départementales des personnes handicapées, sur le statut de leurs personnels, mais aussi sur l’ensemble de la problématique que je viens d’évoquer dans la seconde partie de mon propos.

Comme vous pouvez le constater, monsieur le sénateur, le Gouvernement est particulièrement vigilant sur l’ensemble des sujets qui touchent à la compensation du handicap. Après trois ans de mise en œuvre de la loi de 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées, nous opérons une évaluation à mi-parcours et nous procéderons à tous les ajustements qu’exige nécessairement une loi aussi ambitieuse.

Nous sommes toutefois attentifs à toutes les préconisations qui viennent d’être exprimées.

M. le président. La parole est à M. Claude Jeannerot.

M. Claude Jeannerot. Je vous remercie, madame la secrétaire d’État, pour les perspectives d’ouverture que vous avez bien voulu nous donner.

Je note que le projet de loi qui est en préparation sur le « cinquième risque » porte les deux préoccupations dont je viens de faire état. Mais je veux simplement souligner qu’il faut absolument éviter le développement sur nos territoires de situations d’iniquité. (Mme le secrétaire d’État acquiesce.)

J’insiste sur ce point : il est totalement anormal que les départements soient aujourd’hui contraints de relayer la solidarité nationale. S’agissant de la seconde problématique, en particulier, certains départements se trouvaient en situation excédentaire alors que d’autres manquaient de fonds pour pouvoir s’acquitter de cette mission de première nécessité. Il n’est pas normal qu’une telle situation perdure !

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État. Bien sûr !

M. Claude Jeannerot. En tout cas, j’ai noté avec beaucoup d’intérêt les assurances que vous avez données pour l’avenir. Je souhaite bien sûr que ce texte puisse être examiné le plus tôt possible par notre assemblée, puis que ses dispositions soient rapidement mises en œuvre.

pérennité du service de néo-natalité de l'hôpital saint camille de bry-sur-marne

M. le président. La parole est à Mme Catherine Procaccia, auteur de la question n° 395, adressée à Mme la secrétaire d'État chargée de la solidarité.

Mme Catherine Procaccia. Madame la secrétaire d'État, ma question porte sur la pérennité du service de néonatalogie de l’hôpital Saint Camille de Bry-sur-Marne, service qui revêt une grande importance pour toute une partie du Val-de-Marne.

L’hôpital Saint Camille de Bry-sur-Marne est un établissement participant au service public hospitalier, ou EPSPH. Situé à une extrémité du Val-de-Marne, il accueille la population du nord de ce département, ainsi que celle de départements limitrophes, la Seine-Saint-Denis et la Seine-et-Marne.

Je tiens à préciser que cet établissement hospitalier est implanté dans un lieu assez particulier du Val-de-Marne : il est en effet coupé du reste de ce département par l’autoroute A4 et par la Marne, soit deux barrières difficiles à traverser. Cette situation particulière mérite d’être soulignée, cet hôpital devant assurer un service d’accueil des urgences.

Je citerai quelques chiffres pour illustrer l’activité de l’hôpital Saint Camille : en 2008, le service d’accueil des urgences a enregistré 60 000 passages, c'est-à-dire plus que les grands hôpitaux du Val-de-Marne, dont 25 000 passages au titre de la pédiatrie, activité qui correspond normalement à 350 lits, alors que cet hôpital n’en compte que 250.

Le service de pédiatrie abrite un pôle mère-enfant, au sein duquel dix lits sont consacrés à la néonatalogie de niveau IIB, c'est-à-dire les grossesses à risque.

Pour se mettre en conformité avec les textes, dans lesquels il est prévu que tout service de néonatalogie doit être adossé à une maternité, la direction de l’hôpital a sollicité voilà quelques années ses organismes de tutelle. En 2005, l’agence régionale de l’hospitalisation, l’ARH, a autorisé la création d’une maternité de niveau IIB comptant 35 lits de gynéco-obstétrique, ainsi que l’extension du service de néonatalogie à dix-huit lits, soit six lits supplémentaires et six lits dédiés aux soins intensifs.

En mars 2006, ce projet a été inscrit dans les annexes du schéma régional de l’organisation sanitaire. Puis, en avril de la même année, un contrat de retour à l’équilibre financier, ou CREF, a été conclu avec l’agence régionale de l’hospitalisation, qui a alors demandé le différé de la mise en œuvre du projet de maternité.

L’hôpital Saint Camille a profité de cette période pour lancer des études fonctionnelles, architecturales et budgétaires, toujours en liaison avec l’ARH, pour permettre l’inscription du projet de maternité au plan Hôpital 2012.

Or, l’annonce par Mme Roselyne Bachelot-Narquin, voilà moins d’une semaine, de vingt-neuf nouveaux projets dans le cadre du plan Hôpital 2012 a fait prendre conscience aux élus et aux équipes de l’hôpital Saint Camille du fait que le projet de maternité ne figurait pas parmi les projets retenus pour la première et la seconde tranche du plan Hôpital 2012.

Il faut déplorer, outre les conséquences financières – des frais d’étude avaient été engagés –, la déception des équipes qui s’étaient investies dans ce projet et l’apparition d’un problème juridique : comme je l’ai dit, selon les textes en vigueur, un service de néonatalogie, pour exister, doit être adossé à une maternité.

Que va donc devenir l’actuel service de néonatalogie de l’hôpital Saint Camille si, contrairement à ce qui était prévu, aucune maternité n’est créée ?

Madame la secrétaire d’État, au nom de tous les élus du Val-de-Marne, quelle que soit leur tendance politique, je veux attirer votre attention sur l’avenir de ce service de néonatalogie, obtenir des certitudes quant à sa survie et savoir pourquoi une maternité de niveau IIB ne peut être créée sur ce site, proche de la Seine-et-Marne et de la Seine-Saint-Denis.

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Valérie Létard, secrétaire d'État chargée de la solidarité. Madame la sénatrice, vous avez interrogé Mme Roselyne Bachelot-Narquin sur la pérennité du service de médecine néonatale de l’hôpital Saint Camille de Bry-sur-Marne.

Votre interrogation fait suite à la remise en cause du projet de construction d’une maternité dans cet hôpital.

Je tiens à le préciser, l’ajournement de ce projet n’aura aucune conséquence sur le maintien du service de néonatalité, qui fonctionne parfaitement et offre des prestations de grande qualité à la population.

Le projet de construction de la maternité n’a, à ce jour, pas été retenu dans le plan Hôpital 2012 par l’agence régionale de l’hospitalisation d’Île-de-France, car il ne correspond pas à un besoin de la population du territoire et risquerait de déstabiliser l’hôpital Saint Camille.

En effet, le projet de nouvelle maternité risquerait de mettre en difficulté les maternités voisines et d’accroître les difficultés financières de l’établissement en question.

Ainsi, au terme d’une étude récente, il est apparu que le seuil de viabilité de la maternité, qui se situe à 2 500 accouchements par an, était susceptible de ne pas être atteint. Ce serait, par conséquent, un préjudice supplémentaire pour l’établissement, qui connaît des difficultés financières. En 2008, l’hôpital Saint Camille a affiché un déficit de 300 000 euros. Ce déficit est certes en diminution par rapport à l’année précédente, mais les démarches de l’établissement doivent être encouragées et poursuivies.

L’offre de soins en matière d’obstétrique se développe, dans ce même territoire, avec l’ouverture de la nouvelle maternité de l’hôpital Esquirol en mars 2008, l’extension de la maternité du centre hospitalier intercommunal de Créteil et l’ouverture prochaine de l’hôpital privé de Marne-la-Vallée. Ce nouvel hôpital regroupe les deux cliniques actuelles de Noisy-le-Grand et de Neuilly-sur-Marne.

Vous le voyez, madame la sénatrice, l’offre de soins en matière d’obstétrique n’est pas diminuée sur ce territoire, bien au contraire.

L’hôpital Saint Camille ne manque d’ailleurs pas de projets : il doit faire face à une activité très importante d’accueil des urgences. Avec 60 000 passages par an, il a besoin d’augmenter en priorité ses capacités en lits de médecine.

C’est donc dans ce sens que ma collègue Mme Roselyne Bachelot-Narquin souhaite que s’oriente le projet de l’établissement, qui pourra ainsi développer son activité et mieux répondre aux besoins de la population de son territoire. Telles sont les réponses qu’elle m’a priée de vous communiquer. Pour ma part, je lui rappellerai tout l’intérêt et toute l’attention que les élus de votre territoire portent à ce dossier.

M. le président. La parole est à Mme Catherine Procaccia.

Mme Catherine Procaccia. Je vous remercie, madame la secrétaire d’État, des assurances que vous m’avez données quant à la pérennité de ce service de néonatalité. Toutefois, je suis étonnée : en effet, juridiquement, tout service de néonatalité doit être adossé à une maternité, et cet hôpital n’en a plus.

Votre réponse satisfera au moins les équipes de l’hôpital.

En revanche, nous, élus, n’avons pas la même approche : les statistiques prouvent que les femmes du Val-de-Marne vont accoucher à Paris, les maternités de leur département n’offrant pas un nombre suffisant de lits.

Enfin, l’hôpital Esquirol, situé sur la commune de Saint-Maurice, est relativement loin de l’hôpital Saint Camille. De surcroît, l’autoroute A4, dont on sait qu’elle connaît les pires embouteillages de France, oppose une véritable barrière, alors qu’il s’agit de répondre à des urgences en matière de maternités.

Vous vous faites l’écho des propos de Mme Roselyne Bachelot-Narquin quant au nouvel hôpital privé de Marne-la-Vallée : ce dernier n’est, en fait, que le regroupement de deux maternités qui existent déjà.

J’espère que, concernant la maternité, les prévisions ne sont pas fausses et qu’aucun contretemps ne surviendra. Je persiste à estimer que l’hôpital Esquirol est un peu loin de l’hôpital Saint Camille, dont le service de néonatalité demeure de qualité.

Les élus regrettent sincèrement que ce projet, sur lequel l’hôpital Saint Camille s’était engagé à la demande de l’ARH, soit remis en cause, et espèrent que le plan Hôpital 2012, grâce à la création des agences régionales de santé, permettra d’éviter, à l’avenir, ce type de démarche.