M. le président. La parole est à M. Michel Boutant, auteur de la question n° 470, adressée à Mme la ministre de la santé et des sports.
M. Michel Boutant. Je souhaite attirer votre attention, monsieur le secrétaire d’État, ainsi que celle de votre ministre de tutelle, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, sur les difficultés financières que rencontre depuis plusieurs mois l’hôpital de Cognac.
Ma collègue député Marie-Line Reynaud a déjà alerté Mme Bachelot-Narquin à ce sujet voilà quelques semaines, mais la situation ne s’est guère arrangée depuis, ce qui m’amène à poser à mon tour une question.
C’est tout d’abord la réalisation des nouveaux locaux de l’hôpital, pourtant prévue de longue date, qui est menacée. Ceux-ci devaient voir le jour à côté de la clinique privée dès 2005, afin de constituer un grand pôle de santé, mais les études géologiques ont mis en évidence dans le sous-sol la présence de failles extrêmement importantes, qui renchérissent le montant des travaux de plus de 2 millions d’euros. Le directeur de l’hôpital a dû interrompre les travaux dans l’attente de nouvelles sources de financement. Le chantier est stoppé depuis six mois, ce qui place les entreprises attributaires du marché de construction dans une grande difficulté, à un moment où la situation générale de notre pays est préoccupante, notamment pour les entreprises du secteur du BTP.
Devant l’incapacité de l’État à mobiliser les ressources nécessaires au financement de ces travaux, les collectivités locales vont devoir se mobiliser, et la communauté de communes de Cognac, accompagnée le cas échéant des communautés de communes de Jarnac, de Grande-Champagne et du Rouillacais, devrait apporter une participation au financement des travaux. Ce sera un signal très fort envoyé à l’État, qui aurait dû apporter les financements nécessaires depuis déjà quatre ans ! Malheureusement, ce geste ne suffira ni à combler le surcoût de la construction dû aux failles ni à résorber le déficit chronique de l’hôpital de Cognac.
Je me permets de vous rappeler brièvement les faits, monsieur le secrétaire d’État : le 27 juillet 2001, le conseil d’administration du centre hospitalier de Cognac, présidé par l’ancien maire de la ville, a décidé la fermeture du service de chirurgie et la cession de cette activité à une clinique privée, sur proposition de l’Agence régionale de l’hospitalisation de Poitou-Charentes. Cette décision, à laquelle s’ajoutent les nouvelles règles de financement des hôpitaux, en particulier la tarification à l’acte, a abouti à un déficit considérable des comptes de l’hôpital, soit 1,2 million d’euros en 2008.
L’aide exceptionnelle de 545 000 euros attribuée par l’Agence régionale de l’hospitalisation de Poitou-Charentes n’a permis que de diminuer le déficit, et non de le résorber. Surtout, elle ne résout pas le problème d’un déficit devenu chronique, lequel fait peser des menaces sérieuses sur le maintien de plusieurs services, dont la maternité, pourtant labellisée « amie des bébés », et le service de réanimation.
Chacun redoute aujourd’hui que les 80 000 usagers potentiels de l’ouest de la Charente et de l’est de la Charente-Maritime qui souhaitent avoir recours à l’hôpital public n’aient bientôt d’autre choix que d’aller se faire soigner dans les hôpitaux d’Angoulême, de Bordeaux ou de Poitiers, situés à plusieurs dizaines de kilomètres.
Devant l’évidente nécessité d’une intervention financière de l’État, tant pour trouver une solution au déficit chronique que pour permettre le redémarrage des travaux de construction du nouvel hôpital, je vous demande, monsieur le secrétaire d’État, si le Gouvernement entend effectivement mettre en œuvre cette double intervention et, si oui, dans quels délais.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.
M. Bernard Laporte, secrétaire d'État chargé des sports. Monsieur le sénateur, vous avez bien voulu interroger Roselyne Bachelot-Narquin sur la situation de l’hôpital de Cognac. Cet établissement rencontre en effet des difficultés de deux ordres : d’une part un déséquilibre financier, d’autre part des incertitudes liées à la construction du nouvel hôpital.
Le centre hospitalier de Cognac fait l’objet de toute l’attention de Mme Bachelot-Narquin, qui s’est appliquée à permettre l’achèvement des travaux pour rendre possible la constitution du grand pôle de santé, améliorer la situation financière et, ainsi, garantir la proximité des activités de l’hôpital.
L’exercice 2008 fait apparaître un déficit de 1 million d’euros. Eu égard à ces difficultés, l’Agence régionale de l’hospitalisation de Poitou-Charentes a attribué une aide exceptionnelle de 545 000 euros, laquelle a permis de réduire de moitié le déficit de l’établissement.
Afin de rétablir durablement la situation, la direction du centre hospitalier de Cognac a travaillé à des mesures de réorganisation dont l’ambition est de garantir la pérennité des activités actuelles.
Les orientations suivantes ont été arrêtées : une économie sur le coût des travaux de 2,4 millions d’euros, rendue possible par la suppression d’un demi-étage et l’abandon de la construction de l’unité de restauration, sans incidence sur le projet médical de l’établissement ; une réorganisation plus pertinente des locaux ; la concession de la restauration à la commune, qui a la capacité d’absorber ce surcoût ; enfin, un engagement de la communauté de communes à apporter un fonds de concours de 240 000 euros.
Parallèlement, une renégociation du contrat de retour à l’équilibre est en cours, qui vise à intégrer une organisation du bloc opératoire sur trois jours au lieu de cinq, avec maintien d’une astreinte pour les césariennes. Cette nouvelle organisation, cohérente avec le niveau d’activité du bloc opératoire, permettra de dégager une économie de 250 000 euros par an.
Par ailleurs, un audit sur l’organisation et le temps de travail vient d’être lancé. Il permettra, grâce à un examen analytique des charges, d’identifier les voies d’optimisation et d’efficience.
Au total, l’objectif est un retour à l’équilibre en 2010, avec un déficit prévisionnel ramené en 2009 à environ 400 000 euros.
L’ensemble de ces mesures permettront de réduire le niveau d’endettement de l’hôpital sans remettre en cause le projet médical de l’établissement. En particulier, le maintien de la maternité fait pleinement partie de ce projet.
Vous le voyez, Roselyne Bachelot-Narquin a engagé les mesures nécessaires pour mener les travaux à leur terme, réduire le déficit du centre hospitalier de Cognac et assurer la pérennité de l’offre de soins pour la population.
M. le président. La parole est à M. Michel Boutant.
M. Michel Boutant. Monsieur le secrétaire d’État, je vous remercie de votre réponse. Cette dernière manque toutefois de précision s’agissant des 2 millions d’euros de surcoût liés à la configuration du sous-sol au-dessus duquel l’hôpital doit être édifié. Si, localement, les communautés de communes sont en train de s’engager financièrement, la question de la contribution de l’État reste posée.
Pour ce qui est du fonctionnement futur de l’hôpital, j’ai pris bonne note, monsieur le secrétaire d’État, des décisions que vous avez annoncées quant à la restauration et à la maternité. Il subsiste néanmoins un point d’interrogation sur la réanimation.
l'accès aux soins menacé en dordogne
M. le président. La parole est à M. Claude Bérit-Débat, auteur de la question n° 463, adressée à Mme la ministre de la santé et des sports.
M. Claude Bérit-Débat. Monsieur le secrétaire d’État, la problématique de l’accès aux soins pour les patients préoccupe les élus, les professionnels de la santé et les citoyens de la Dordogne, département essentiellement rural – le troisième par sa superficie sur le territoire hexagonal – qui ne compte que quarante-trois habitants au kilomètre carré.
Or, comme vous le savez, les médecins généralistes, qui constituent un rouage essentiel de notre système de santé en milieu rural, éprouvent aujourd’hui un malaise grandissant.
C’est dans ce contexte que l’État a décidé de procéder à une coupe claire dans les secteurs de garde : alors que la Dordogne en compte aujourd’hui quarante-six, il n’en resterait que dix-huit à partir du mois d’avril 2009 !
Cela obligera les patients à recourir de manière croissante aux secours d’urgence, avec tous les inconvénients que cela implique dans les zones éloignées des centres urbains. Cela aura aussi pour conséquence de rendre le fonctionnement de ces secours encore plus difficile qu’il ne l’est déjà.
On ajoute ainsi un problème au problème : en réduisant le nombre de secteurs de garde, on rend l’accès aux soins plus difficile pour les patients et on complique le fonctionnement des secours d’urgence, alors même que l’on constate d’ores et déjà des cas de démission de médecins généralistes dans les services départementaux d’incendie et de secours, les SDIS.
Aujourd’hui, 408 généralistes sur 426 participent aux permanences de soins. Réduire le nombre de secteurs de garde diminuerait donc, c’est vrai, le nombre de gardes à effectuer pour les médecins. Mais, contrairement à ce qui peut se passer en milieu urbain, cette réduction mettrait ces derniers, en milieu rural, dans des situations très compliquées en cas d’urgences simultanées sur le même secteur.
De surcroît, 12 % de ces généralistes ont soixante ans, voire davantage. Il faut donc encourager les vocations : si cela passe effectivement par l’amélioration des conditions de travail des médecins, cela ne doit pas se faire au détriment des patients périgourdins. Nos citoyens ne doivent en aucun cas être la variable d’ajustement des politiques de santé inadaptées qui sont menées en France !
Le projet de réforme n’apporte malheureusement pas de réponses satisfaisantes à cette situation. Au contraire, il privilégie encore une fois la rentabilité plutôt que la solidarité.
Lorsque la présence d’un service public important comme celui de la santé est menacée, cela a des conséquences graves pour les territoires en termes d’attractivité et de maintien de la population.
Monsieur le secrétaire d’État, quelles mesures comptez-vous prendre pour inciter réellement les médecins généralistes à continuer à travailler dans des zones rurales, autrement qu’en leur promettant moins d’heures de garde ?
Comptez-vous développer véritablement les maisons de santé dans lesquelles des médecins généralistes, ainsi que d’autres professionnels de la santé, pourraient s’installer ? Surtout, de quels moyens dispose l’État pour les mettre en place, sans chercher une nouvelle fois à se décharger sur le dos des collectivités territoriales ?
En Dordogne, vous le savez, les personnes âgées de plus de soixante-cinq ans représentent 25 % de la population totale et plus du tiers dans les communes les plus rurales, soit quinze points de plus que la moyenne nationale. Notre département a donc besoin de tous ses médecins. J’espère par conséquent, monsieur le secrétaire d’État, que votre volonté de rationaliser l’accès aux soins ne transformera pas la Dordogne en un désert médical.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.
M. Bernard Laporte, secrétaire d'État chargé des sports. Monsieur le sénateur, la situation de la démographie médicale en Dordogne vous préoccupe et vous souhaitez savoir quelles mesures seront mises en œuvre pour améliorer l’accès aux soins dans ce département.
Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé, a parfaitement conscience du fait que la plupart des départements, notamment celui de la Dordogne, seront prochainement confrontés à une baisse du nombre de médecins installés. C’est pourquoi, dès aujourd’hui, elle agit pour améliorer sur l’ensemble du territoire l’organisation de l’offre de soins de premier recours, notamment la permanence des soins.
Ainsi, à l’avenant 27 de la convention médicale, il est proposé aux préfets et aux comités départementaux de l’aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires d’améliorer l’organisation de la permanence des soins en généralisant la régulation médicale, en créant des maisons médicales de garde et en limitant le nombre de secteurs de permanence sur l’ensemble du territoire.
Pour accompagner les acteurs départementaux dans cet exercice, Roselyne Bachelot-Narquin a créé une mission nationale d’appui à cette réorganisation. La Dordogne a été entendue, et la mission d’appui a formulé un avis afin d’optimiser le dispositif de permanence des soins et de garantir un égal accès aux soins à la population.
Sur les 426 généralistes en activité que compte la Dordogne, 408 d’entre eux participent à la permanence des soins, dont 12 % ont plus de soixante ans. Il est donc indispensable que ce département réduise rapidement le nombre de ses secteurs de garde, comme le font la plupart des autres départements, afin d’améliorer la garantie d’accès aux soins de nos concitoyens.
La mission d’appui a aussi encouragé ce département à mettre en œuvre rapidement les projets de maison médicale de garde afin de rassembler les différents acteurs de la permanence des soins.
Je tiens à rappeler l’ambition première du projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoires », qui consiste justement, comme vous le souhaitez, monsieur le sénateur, à garantir à tous nos concitoyens, où qu’ils se trouvent sur le territoire, un égal accès aux soins, tout en consolidant le modèle libéral sur lequel est fondé notre système de santé.
Ce projet de loi comporte une série de mesures opérationnelles telles que le développement rapide de la filière universitaire de médecine générale, la définition du nombre de médecins à former dans chaque région pour chacune des spécialités, la création des bourses garantissant la présence de médecins dans les zones les plus en difficulté, la généralisation des coopérations entre professionnels de santé, le développement des maisons et des pôles de santé, la définition de schéma régional d’organisation sanitaire pour le secteur ambulatoire, et, enfin, l’assouplissement des modalités d’organisation et de financement de la permanence des soins.
L’organisation et le financement de la permanence des soins étaient placés auparavant sous la responsabilité de multiples acteurs : le préfet de département, l’assurance maladie, le conseil départemental de l’ordre des médecins, la mission régionale de santé.
Désormais, la permanence des soins sera entièrement confiée à l’agence régionale de santé. Cette dernière disposera d’une marge de manœuvre lui permettant d’adapter la rémunération des professionnels de santé en fonction de l’organisation retenue et de la charge de travail que la garde représente. Une complémentarité pourra être recherchée avec les établissements de santé, notamment en nuit profonde.
Par ailleurs, l’activité du médecin libéral assurant la régulation des appels en lien avec les centres « 15 » entrera dans le champ couvert par le régime de responsabilité administrative s’appliquant aux agents de l’établissement.
Je suis certain, monsieur le sénateur, que ces mesures seront encore enrichies des réflexions de la Haute Assemblée et que le projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires » fournira un cadre modernisé pour les professionnels de santé en améliorant l’accès de nos concitoyens à des soins de qualité.
M. le président. La parole est à M. Claude Bérit-Débat.
M. Claude Bérit-Débat. Monsieur le secrétaire d'État, je vous remercie de votre réponse, mais, si vous me permettez cette remarque aux connotations sportives, je trouve que vous bottez quelque peu en touche ! (Sourires.)
La Dordogne, qui compte actuellement 48 points de garde, verra ce chiffre passer à 18. Cela ne soulèvera pas trop de difficultés en milieu urbain, notamment dans les trois villes-centres que compte le département ; il n’en sera en revanche pas de même en milieu rural ! Ainsi, dans le nord du département, on ne comptera plus qu’un seul secteur de garde, contre 8 ou 9 actuellement. Ma collègue députée Colette Langlade a déjà interrogé le Gouvernement à ce sujet. Concrètement, il faudra désormais, pour rejoindre un secteur de garde, parcourir de trente à quarante kilomètres sur des routes certes agréables d’un point de vue touristique, mais difficiles, ce qui n’ira pas sans soulever des problèmes, surtout en nuit profonde.
Je souhaiterais donc que Mme la préfète révise sa copie et fasse passer le nombre de points de garde de 18 à 30, par exemple, afin que le milieu rural soit mieux pris en compte.
Par ailleurs, vous décrivez le dispositif médical. Mais quel est l’engagement de l’État en la matière ? Aujourd’hui, nous n’avons pas véritablement de réponse.
Enfin, je peux vous assurer que les membres de la Haute Assemblée, sur quelque travée qu’ils siègent, s’attacheront à améliorer le projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoires », que nous examinerons au cours du mois de mai et qui revêt une grande importance non seulement pour les patients, mais également pour l’attractivité des territoires. La disparition des cabinets médicaux et des écoles conduirait en effet à une désertification totale de nos territoires et à la fin de l’attractivité de ces derniers. Or les 400 000 habitants de la Dordogne tiennent à vivre et à travailler au pays.
Mme Nathalie Goulet. Très bien !
M. le président. Tandis que la France rurale voit ses médecins disparaître, un numerus clausus est imposé à Grasse et à Marseille aux étudiants en médecine, compte tenu du nombre important de médecins en provenance d’autres régions… Nous ne doutons pas que Mme Bachelot-Narquin saura réparer au plus vite cette injustice.
J’en profite d’ailleurs pour saluer le conseil municipal de Grasse et son sénateur-maire, présents dans les tribunes.
réforme des tribunaux des affaires de sécurité sociale
M. le président. La parole est à M. René Teulade, auteur de la question n° 469, adressée à M. le ministre du travail, des relations sociales, de la famille, de la solidarité et de la ville.
M. René Teulade. Dans la continuité de la question précédente, je souhaite attirer l’attention de M. le ministre du travail, des relations sociales, de la famille, de la solidarité et de la ville sur un projet qui nous concerne tous, celui de la suppression de 44 tribunaux des affaires de sécurité sociale, qui fait d’ailleurs suite à d’autres suppressions. Cette mesure touche des populations particulièrement fragiles, celles et ceux que nous appelons « les accidentés de la vie », et je ne doute pas, monsieur le secrétaire d'État, que vous serez très sensible à cette question.
Dans une circulaire datée du 9 janvier dernier, M. le ministre des affaires sociales et Mme le garde des sceaux préconisent le regroupement des tribunaux des affaires de sécurité sociale qui traitent moins de 550 dossiers par an. Autant nous admettons que des adaptations sont nécessaires, autant nous considérons, à l’instar de nombreuses associations, que la réforme des tribunaux des affaires de sécurité sociale ne peut être engagée sur le fondement de ce seul critère.
Après la réforme de la carte judiciaire, qui a entraîné la fermeture, sans aucune concertation, de certains tribunaux d’instance et de grande instance, voilà que les tribunaux des affaires de sécurité sociale sont victimes de la révision générale des politiques publiques.
Pour le département de la Corrèze, par exemple, le Gouvernement préconise la suppression du tribunal de Tulle pour transférer son activité à Limoges, chef-lieu de région. En se fondant sur le seul nombre des affaires traitées, le Gouvernement fait preuve d’une absence totale de vision en matière d’aménagement du territoire.
De plus, pour rendre une justice de qualité, les magistrats n’ont pas besoin de traiter des affaires en nombre.
Monsieur le secrétaire d'État, vous n’ignorez pas que les justiciables ayant recours aux tribunaux des affaires de sécurité sociale sont souvent des victimes d’un accident du travail ou des personnes handicapées en conflit avec les organismes sociaux. Le regroupement des tribunaux éloignera encore une fois la justice des justiciables. Si votre projet est mené à terme, un requérant pourra mettre plus de deux heures trente pour se rendre devant la juridiction !
Déjà, les délais de traitement de certains dossiers peuvent atteindre parfois deux ans, voire plus. Qu’en sera-t-il lorsque les tribunaux seront regroupés ? De plus, que vont devenir les personnels des tribunaux actuels, dans une période ô combien difficile ! où nous devons tous nous montrer solidaires ?
Dans la circulaire précitée, il est demandé aux préfets de région et aux présidents de cour d’appel de faire connaître leurs observations avant le 28 février. Ce délai a été prorogé jusqu’au 3 avril. Dans beaucoup de régions, les associations de justiciables devraient participer aux concertations. C’est une bonne chose.
Monsieur le secrétaire d'État, pouvez-vous nous préciser quelles sont les intentions du Gouvernement en matière de refonte de l’organisation des tribunaux des affaires de sécurité sociale ? Nous souhaitons que celui-ci prenne en compte l’intérêt des justiciables et qu’il écoute avec la plus grande attention l’avis des associations qui les représentent. Ces dernières nous ont fait part de leur inquiétude, qui est également la nôtre et celle de tous ceux qui connaissent la vulnérabilité de ces personnes envers lesquelles la solidarité nationale doit plus particulièrement s’exercer.
M. le président. La parole est à M. le secrétaire d'État.
M. Bernard Laporte, secrétaire d'État chargé des sports. Monsieur le sénateur, les tribunaux des affaires de sécurité sociale, ou TASS, actuellement au nombre de 115, sont chargés de régler les litiges d’application de la législation de la sécurité sociale. Chacun de ces TASS est présidé par un magistrat de l’ordre judiciaire, assisté de deux assesseurs élus et d’un secrétariat composé d’agents administratifs. Les TASS constituent à ce titre une juridiction sociale.
Afin d’obtenir une meilleure affectation des moyens de la justice et d’améliorer la qualité du service public rendu aux justiciables, un avant-projet de réforme, élaboré conjointement par les ministères de la justice, du travail et de l’agriculture à partir du mois d’octobre 2008, envisage de rassembler, au sein de TASS de taille plus importante, ceux qui sont saisis de moins de 550 requêtes nouvelles en moyenne annuelle. L’activité de ces TASS, dont le nombre est actuellement estimé à 44, représente 12 % de l’activité globale de cette juridiction.
Ce regroupement ne serait envisagé qu’au moment où, grâce à la récente simplification des procédures administratives, la diminution du nombre de requêtes émanant d’institutions publiques réduirait sensiblement la charge de travail des TASS, avec un effet positif sur les délais de jugement.
Concernant les personnels, l’avant-projet prévoit que les agents des administrations sociales qui assurent en partie le secrétariat des TASS et qui pourraient être concernés par cette réorganisation seraient affectés aux directions régionales ou départementales du secteur social, sans mobilité géographique obligatoire.
Afin de vérifier l’adéquation des propositions envisagées au regard des réalités locales, notamment en matière d’accessibilité pour les justiciables, cet avant-projet fait actuellement l’objet d’une large consultation locale, menée par les premiers présidents de cours d’appel et les procureurs généraux près les cours d’appel, d’une part, et par les préfets de région, d’autre part.
Dans le même esprit, la fédération nationale des accidentés du travail et des handicapés a été reçue le 27 février dernier par les directions des ministères concernés.
Afin que la consultation soit la plus large et la plus complète possible, il a été décidé de prolonger la période de concertation jusqu’au 3 avril prochain. À cette fin, il a notamment été demandé aux préfets de région de porter une attention spécifique à la consultation des parlementaires et des élus locaux.
Rien n’a donc été décidé, car le Gouvernement souhaite que la concertation soit approfondie. C’est en fonction des résultats de cette dernière que la décision sera prise de conduire la réforme envisagée ou d’échafauder de nouvelles hypothèses.
M. le président. La parole est à M. René Teulade.
M. René Teulade. Monsieur le secrétaire d'État, je vous sais gré de m’avoir confirmé que les organisations représentant en particulier les accidentés de la vie, personnes particulièrement vulnérables, seront consultées. Vous nous dites que le débat aura lieu. Je n’ai aucune raison d’en douter, mais je demande simplement qu’il se poursuive. Je souhaite surtout que le critère de l’accès aux tribunaux soit davantage pris en considération, et que l’on ne se limite pas à apprécier uniquement le nombre d’affaires traitées, même s’il ne peut être totalement ignoré.
Il conviendrait aussi que des précisions soient apportées sur la réforme de la carte judiciaire.
En particulier, on annonce la création de cités judiciaires : quand et comment ces cités fonctionneront-elles ? Quelles juridictions regrouperont-elles ?
J’insiste à nouveau sur le fait que, pour les personnes à mobilité réduite de mon département, notamment celles qui doivent utiliser des véhicules spécialisés pour se déplacer, l’aller-retour à Limoges peut prendre jusqu’à cinq heures et donc relever de la quasi-impossibilité. Or, dans ces affaires de sécurité sociale, la procédure est orale et il est indispensable que le requérant puisse se faire entendre.
Nous sommes donc très attachés à ce que la consultation se poursuive.