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Séance du 28 mai 2009 (compte rendu intégral des débats)

Article 14 ter (Texte modifié par la commission)
Dossier législatif : projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires
Article additionnel après l'article 14 quater (réservé)

Article 14 quater

(Texte modifié par la commission)

Après l'article L. 6323-3 du code de la santé publique, il est inséré un chapitre III ter ainsi rédigé :

« CHAPITRE III TER

« Pôles de santé

« Art. L. 6323-4. - Les pôles de santé assurent des activités de soins de premier recours au sens de l'article L. 1411-11, le cas échéant de second recours au sens de l'article L. 1411-12 et peuvent participer aux actions de prévention, de promotion de la santé et de sécurité sanitaire prévues par le schéma mentionné à l'article L. 1434-5.

« Ils sont constitués entre des professionnels de santé et, le cas échéant, des maisons de santé, des centres de santé, des réseaux de santé, des établissements de santé, des établissements et des services médico-sociaux, des groupements de coopération sanitaire et des groupements de coopération sociale et médico-sociale.

« Les pôles de santé signataires du contrat mentionné à l'article L. 1435-3 perçoivent une dotation de financement du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins, laquelle contribue à financer l'exercice coordonné des soins, selon des modalités fixées par le comité national de gestion du fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins et approuvées par le conseil national de la qualité et de la coordination des soins. »

M. le président. L'amendement n° 1226, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Supprimer le dernier alinéa du texte proposé par cet article pour l'article L. 6323-4 du code de la santé publique.

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cet amendement complète l’amendement n° 895 rectifié, qui vise à fusionner en un seul article les dispositions relatives à la dotation de financement que percevraient les structures de soins ambulatoires, à savoir les maisons de santé, les centres de santé, les pôles de santé et les réseaux de santé. Je souhaite en effet que les pôles de santé puissent bénéficier d’une dotation du FIQCS dans les mêmes conditions que les centres de santé et les maisons de santé.

Dans le cas où ce dernier amendement serait adopté, il conviendrait que soient supprimées de l’article 14 quater les dispositions identiques, et donc redondantes, relatives aux aides attribuées aux pôles de santé.

M. le président. Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. La commission émet un avis favorable sur cet amendement de cohérence.

M. le président. Je mets aux voix l'amendement n° 1226.

(L'amendement est adopté.)

M. le président. Je mets aux voix l'article 14 quater, modifié.

(L'article 14 quater est adopté.)

Article 14 quater (Texte modifié par la commission)
Dossier législatif : projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires
Article 14 quinquies

Article additionnel après l'article 14 quater (réservé)

M. le président. L’examen de l’amendement tendant à insérer un article additionnel après l’article 14 quater a été réservé jusqu’après l’article 21 nonies.

Article additionnel après l'article 14 quater (réservé)
Dossier législatif : projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires
(Texte non modifié)

Article 14 quinquies

Article 14 quinquies
Dossier législatif : projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires
Articles additionnels après l'article 14 quinquies (réservés)

(Texte non modifié)

Avant le 15 septembre 2009, le Gouvernement présente au Parlement un rapport évaluant l'intérêt qu'il y aurait à rendre l'article L. 3111-9 du code de la santé publique applicable aux personnes exerçant ou ayant exercé une activité professionnelle ou volontaire au sein de services d'incendie et de secours qui ont été vaccinées contre l'hépatite B depuis la date d'entrée en vigueur de la loi n° 91-73 du 18 janvier 1991 portant dispositions relatives à la santé publique et aux assurances sociales. – (Adopté.)

(Texte non modifié)
Dossier législatif : projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires
Article additionnel avant l'article 15 (réservé)

Articles additionnels après l'article 14 quinquies (réservés)

M. le président. L’examen des amendements tendant à insérer des articles additionnels après l’article 14 quinquies a été réservé jusqu’après l’article 21 nonies.

Articles additionnels après l'article 14 quinquies (réservés)
Dossier législatif : projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires
Article 15 (Texte modifié par la commission) (début)

Article additionnel avant l'article 15 (réservé)

M. le président. L’examen de l’amendement tendant à insérer un article additionnel avant l’article 15 a été réservé jusqu’après l’article 21 nonies.

Article additionnel avant l'article 15 (réservé)
Dossier législatif : projet de loi portant réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires
Article 15 (Texte modifié par la commission) (interruption de la discussion)

Article 15

(Texte modifié par la commission)

I. - L'article L. 631-1 du code de l'éducation est ainsi rédigé :

« Art. L. 631-1. - I. - La première année des études de santé est commune aux études médicales, odontologiques, pharmaceutiques et de sage-femme. Les ministres chargés de l'enseignement supérieur et de la santé déterminent par voie réglementaire :

« 1° L'organisation de cette première année des études de santé ;

« 2° Le nombre des étudiants admis dans chacune des filières à l'issue de la première année des études de santé ; ce nombre tient compte des besoins de la population, de la nécessité de remédier aux inégalités géographiques et des capacités de formation des établissements concernés. Toutefois, les universités peuvent répartir ce nombre entre plusieurs unités de formation et de recherche pour répondre à des besoins d'organisation et d'amélioration de la pédagogie. Un arrêté détermine les critères de répartition de ce nombre de façon à garantir l'égalité des chances des candidats ;

« 3° Les modalités d'admission des étudiants dans chacune des filières à l'issue de la première année ;

« 4° Les conditions dans lesquelles les étudiants peuvent être réorientés à l'issue du premier semestre de la première année des études de santé ou au terme de celle-ci ainsi que les modalités de leur réinscription ultérieure éventuelle dans cette année d'études.

« II. - 1. Des candidats, justifiant notamment de certains grades, titres ou diplômes, peuvent être admis en deuxième année ou en troisième année des études médicales, odontologiques, pharmaceutiques ou de sage-femme.

« 2. Peuvent également être admis en deuxième année des études médicales, odontologiques, pharmaceutiques ou en première année d'école de sage-femme des étudiants engagés dans les études médicales, odontologiques, pharmaceutiques ou de sage-femme et souhaitant se réorienter dans une filière différente de leur filière d'origine ; cette possibilité de réorientation est ouverte aux étudiants ayant validé au moins deux années d'études dans la filière choisie à l'issue de la première année.

« Les ministres chargés de l'enseignement supérieur et de la santé arrêtent le nombre, les conditions et les modalités d'admission des étudiants mentionnés aux 1 et 2.

« III. - Le ministre chargé de la santé est associé à toutes les décisions concernant les enseignements médicaux, odontologiques et pharmaceutiques. »

II. - L'article L. 632-2 du même code est ainsi rédigé :

« Art. L. 632-2. - Le troisième cycle des études médicales est ouvert à tous les étudiants ayant validé le deuxième cycle des études médicales.

« Un arrêté du ministre chargé de l'enseignement supérieur et du ministre chargé de la santé détermine pour une période de cinq ans le nombre d'internes à former par spécialité, en particulier celle de médecine générale, et par subdivision territoriale, compte tenu de la situation de la démographie médicale dans les différentes spécialités concernées et de son évolution au regard des besoins de prise en charge spécialisée et compte tenu des capacités de formation des différentes subdivisions.

« Un arrêté du ministre chargé de l'enseignement supérieur et du ministre chargé de la santé détermine les modalités en fonction desquelles tout étudiant qui présente le concours d'entrée en deuxième année d'études de médecine est informé de l'objectif de la collectivité nationale de rééquilibrage de la densité médicale sur le territoire et des mesures permettant d'y concourir.

« Un arrêté du ministre chargé de l'enseignement supérieur et du ministre chargé de la santé détermine le nombre de postes d'internes offerts chaque année par discipline ou spécialité et par centre hospitalier universitaire. Le choix effectué par chaque étudiant est subordonné au rang de classement aux épreuves classantes nationales.

« Les élèves médecins des écoles du service de santé des armées exercent leur choix au sein d'une liste établie, en fonction des besoins des armées, par arrêté du ministre de la défense et des ministres chargés de l'enseignement supérieur et de la santé. Un décret en Conseil d'État fixe les conditions dans lesquelles les postes d'internes sont attribués à ces élèves.

« Des décrets en Conseil d'État déterminent les subdivisions territoriales mentionnées au deuxième alinéa, les modalités des épreuves d'accès au troisième cycle, de choix d'une spécialité par les internes, d'établissement de la liste des services formateurs, d'organisation du troisième cycle des études médicales, de changement d'orientation ainsi que la durée des formations nécessaires durant ce cycle, et ultérieurement, pour obtenir selon les spécialités une qualification. »

III. - Les articles L. 631-3, L. 632-1-1, L. 632-3, L. 632-9, L. 632-10 et L. 632-11 du même code sont abrogés.

III bis. - Après le 4° de l'article L. 632-12 du code de l'éducation, il est inséré un 5° ainsi rédigé :

« 5° Les conditions dans lesquelles l'expérience acquise au cours de l'exercice professionnel peut être validée, en tout ou partie, en vue de l'obtention d'un diplôme de formation médicale spécialisé, dans une limite compatible avec les besoins de soins de la population et après une durée minimum d'exercice de la spécialité correspondant à la formation initiale, précisées par la voie réglementaire ; ».

IV. - L'article L. 632-5 du même code est ainsi modifié :

1° À la dernière phrase du deuxième alinéa, après le mot : « praticiens », sont insérés les mots : «, de centres de santé ou de structures de soins alternatives à l'hospitalisation » ;

2° Les troisième et dernier alinéas sont supprimés.

V. - L'article L. 634-1 du même code est ainsi modifié :

1° Les deux premiers alinéas sont remplacés par quatre alinéas ainsi rédigés :

« Le troisième cycle long des études odontologiques, dénommé internat en odontologie, est accessible par concours national aux étudiants ayant obtenu la validation du deuxième cycle des études odontologiques.

« Les étudiants nommés à l'issue du concours en qualité d'interne en odontologie peuvent accéder à des formations qualifiantes de troisième cycle dont la liste est fixée par les ministres chargés de l'enseignement supérieur et de la santé. Le choix de la formation et du centre hospitalier universitaire de rattachement est subordonné au rang de classement aux épreuves de l'internat.

« Après validation de ce troisième cycle et soutenance d'une thèse, les internes obtiennent en plus du diplôme d'État de docteur en chirurgie dentaire, un diplôme mentionnant la qualification obtenue.

« Le titre d'ancien interne ne peut être utilisé que par des personnes justifiant du diplôme d'État de docteur en chirurgie dentaire et du diplôme sanctionnant l'une des formations de troisième cycle prévues au précédent alinéa. » ;

2° À la première phrase du dernier alinéa, les mots : « le contenu des formations, » sont supprimés.

VI. - Après l'article L. 1434-6 du code de la santé publique, tel qu'il résulte de l'article 26 de la présente loi, il est inséré un article L. 1434-6-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 1434-6-1. - Le schéma régional d'organisation des soins détermine les zones dans lesquelles le niveau de l'offre de soins médicaux est particulièrement élevé.

« À l'échéance d'un délai de trois ans à compter de l'entrée en vigueur du schéma régional d'organisation des soins, le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie évalue la satisfaction des besoins en implantations pour l'exercice des soins de premier recours mentionnés à l'article L. 1434-6. Cette évaluation comporte un bilan de l'application des mesures mentionnées au cinquième alinéa du même article. Elle est établie dans des conditions et suivant des critères arrêtés par les ministres chargés de la santé et de l'assurance maladie.

« Si cette évaluation fait apparaître que les besoins en implantations précités ne sont pas satisfaits et que, de ce fait, l'offre de soins de premier recours ne suffit pas à répondre aux besoins de santé de la population dans certains territoires de santé, le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie peut, après avis de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie, de l'union régionale des professionnels de santé compétente pour les médecins et des organisations les plus représentatives des étudiants en médecine, des internes et des chefs de clinique, proposer aux médecins exerçant dans les zones visées au premier alinéa du présent article d'adhérer à un contrat santé solidarité par lequel ils s'engagent à contribuer à répondre aux besoins de santé de la population des zones mentionnées à l'article L. 1434-6 où les besoins en implantations ne sont pas satisfaits.

« Les médecins qui ne respectent pas les obligations qu'il comporte pour eux, s'acquittent d'une contribution forfaitaire annuelle, au plus égale au plafond mensuel de la sécurité sociale.

« L'application du présent article se fera dans des conditions définies en Conseil d'État. »

M. le président. La parole est à M. François Autain, sur l'article.

M. François Autain. L’article 15 prévoit des mesures destinées à remédier aux difficultés que nous connaissons du fait de la dégradation de la démographie médicale. Ces difficultés tiennent moins au nombre de médecins qu’à leur inégale répartition territoriale et disciplinaire.

La note récente de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, la DRESS, et les résultats de février 2009 démontrent – vous l’avez rappelé, madame la ministre – qu’il n’y a jamais eu autant de médecins dans notre pays. Ils étaient 208 000 au 1er janvier 2007, ce qui constitue un véritable record. En revanche, à l’horizon 2020, la densité médicale pourrait atteindre son point bas, avec 276 médecins pour 100 000 habitants.

Si nous voulons rattraper notre retard, il ne suffira pas de maintenir le numerus clausus à son niveau de 2008. Il faudra l’augmenter pour pouvoir prétendre, en 2030, retrouver une situation semblable à celle que nous connaissons actuellement.

Les médecins sont nombreux, mais ils sont inégalement répartis sur le territoire. Le ministère de la santé a fait paraître, l’année dernière me semble-t-il, une note démontrant qu’un nombre très important de Français n’a pas accès à des soins dans des conditions normales.

Ce nombre avait été évalué à près à 2,5 millions. Lors du débat que nous avons eu sur la démographie médicale dans le cadre de l’examen du projet de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, vous avez déclaré, que, en fait, ce sont 4 millions de Français qui n’auraient pas accès aux soins dans des conditions normales. Il y a là un grave déficit que les dispositions que vous nous proposez à l’article 15 ne sont malheureusement pas à même de combler.

Vous avez recours à deux types de mesures : l’augmentation et la régionalisation du numerus clausus, d’une part, la création de contrats de solidarité, d’autre part.

En tout état de cause, il ne suffit pas d’augmenter le numerus clausus, ni même de le régionaliser, pour répondre aux difficultés actuelles. Ces difficultés, je le répète, sont liées moins au nombre de médecins qu’à la mauvaise répartition de ces derniers.

Il ne suffit pas d’augmenter le numerus clausus pour obtenir une meilleure répartition entre disciplines médicales ou une progression du nombre de médecins généralistes

Supposons que l’on décide d’accroître le nombre de postes d’internes en spécialité de médecine générale. D’abord, il n’y a pas de certitude que tous les postes seront pourvus. Ensuite, l’évasion est considérable : aujourd’hui, seuls 40 % des internes en spécialité de médecine générale exerceront effectivement le métier de médecin généraliste.

Un nombre croissant d’internes en spécialité de médecine générale choisissent d’autres options ou des modes d’exercice particuliers. On pourrait d’ailleurs s’interroger sur les raisons – mais elles sont multiples – pour lesquelles la spécialité de médecin généraliste n’attire pas autant qu’on pourrait le souhaiter les internes en spécialité de médecine générale.

L’article 15 n’apporte pas de réponse à ces problèmes. On augmente certes le numerus clausus, mais on ne prévoit pas les moyens qui permettront de former les médecins.

Les contrats de solidarité ne permettent pas davantage de répondre à ce problème, d’autant qu’ils ont été sensiblement modifiés par la commission. Désormais, ils ne constituent plus une obligation pour les médecins. En outre, ils ne s’appliqueront qu’en 2016. Ils ne nous permettront donc pas de faire face à l’urgence de la situation.

L’article 15 ne répond absolument pas aux questions ni aux problèmes de l’heure. C’est pourquoi nous ne pourrons sans doute pas le voter s’il reste en l’état.

M. le président. La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. L’article 15 nous permet d’aborder le sujet essentiel de la démographie médicale.

Nous le savons tous ici, que nous soyons élus de zones rurales ou urbaines, ce sera l’un des problèmes majeurs de l’accès aux soins dans les années qui viennent. C’est pourquoi nous devons l’anticiper et prendre dès à présent un certain nombre de mesures.

Pour les définir, il faut s’accorder au préalable sur quelques grandes idées, afin de permettre la conciliation, d’une part, du principe fondamental du droit à la santé et de l’accès aux soins et, d’autre part, du principe de liberté d’installation des médecins qui, je le précise, n’a pas valeur constitutionnelle et peut faire l’objet d’aménagements, comme l’a indiqué le Conseil constitutionnel.

Je tiens à insister sur le fait que toutes les mesures susceptibles de faire évoluer la situation ne sont pas d’ordre législatif.

Ainsi, la fixation du numerus clausus, qui est l’un des premiers facteurs sur lesquels on peut intervenir, est entre les mains des ministres chargés de la santé et de l’enseignement supérieur.

La commission des affaires sociales considère qu’il est impératif d’élargir rapidement ce numerus clausus. En effet, le temps médical d’un médecin formé aujourd’hui est très différent de celui que l’on constatait voilà encore quelques années, du fait, entre autres, de la féminisation de la profession, de la durée hebdomadaire de travail, des changements d’orientation professionnelle. Il nous semble que l’on ne tient pas assez compte de ces données.

En outre, il est assez surprenant de devoir faire appel à des médecins formés à l’étranger alors que l’on interdit l’accès à la formation médicale de jeunes qui sont recalés à la fin de leur première année d’études avec des moyennes plus qu’honorables. Nous serions donc heureux, madame la ministre, de vous entendre sur ce sujet.

L’article 15 prévoit, ce qui particulièrement opportun, que l’on détermine pour une période de cinq ans le nombre d’internes à former par spécialité.

Pour satisfaire les besoins de santé des zones sous-denses, qui seront désormais clairement identifiés dans les schémas régionaux d’organisation sanitaire, les SROS, toutes sortes de mesures peuvent être envisagées.

Nous sommes très favorables à tout ce qui pourra être mis en place sur le mode incitatif. Les collectivités territoriales ont d’ailleurs déjà expérimenté avec succès un certain nombre de dispositifs. Il reviendra aux agences régionales de santé et à leurs directeurs généraux de faire preuve du même dynamisme et de la même créativité afin de faire évoluer les tendances actuelles dans certaines zones de notre territoire.

La majorité de la commission ne croit pas à l’efficacité de mesures coercitives. L’enjeu est plutôt aujourd’hui d’attirer les jeunes, à travers des moyens positifs et non négatifs, vers des zones moins bien pourvues sur le plan médical et vers des formes d’exercice de la médecine plus collectives, adaptées à la nouvelle situation. Nous sommes persuadés que cela est possible.

L’avis de la commission sur les nombreux amendements déposés à l’article 15 reflétera l’ensemble de ces convictions.

M. le président. La parole est à M. Jacques Blanc, sur l’article.

M. Jacques Blanc. L’avenir des soins de proximité – médecins et professions paramédicales – est préoccupant.

Un élu d’une zone rurale ou de montagne qui considère l’âge des médecins actifs et les perspectives d’évolution ne peut qu’être très inquiet.

Certes, il n’y a jamais eu autant de médecins. Mais il faut aussi tenir compte de leur répartition. En Lozère, par exemple, le centre d’urgence de l’hôpital de Mende emploie dix-neuf médecins qui travaillent 35 heures, peut-être même moins.

M. François Autain. Ils ne font rien, ces médecins !

M. Jacques Blanc. D’une manière générale, un grand nombre de médecins exercent en milieu hospitalier, mais les médecins libéraux sont moins nombreux en zone rurale. Ce n’est pas une critique, c’est un constat.

Par ailleurs, la profession est féminisée à plus de 50 %. Ces femmes, et on les comprend, veulent maîtriser leur emploi du temps, et elles exercent donc souvent à temps partiel.

En outre, il existe des fonctions médicales dans divers secteurs.

Lorsque l’on compare le nombre de médecins en France et dans d’autres pays européens, il faut tenir compte de ces données. En fait, il n’est pas étonnant que l’on manque de médecins dans les campagnes, mais également dans certains secteurs urbains.

Pendant trop longtemps, madame la ministre, vos prédécesseurs ont cru que, en réduisant le nombre de médecins, on diminuerait les dépenses.

M. Jacques Blanc. Or, cette analyse est totalement fausse.

M. Jean Desessard. Absolument !

M. Jacques Blanc. C’est comme si l’on prétendait que l’on allait manger plus de pain parce qu’il y a plus de boulangers. Ce n’est pas parce qu’il y a plus de médecins que l’on dépensera plus ! Peut-être même est-ce l’inverse.

M. Jean Desessard. Absolument !

M. Jacques Blanc. Si les médecins ne sont pas assez nombreux, ils sont surmenés. Faute de temps, ils multiplient les actes au lieu de procéder à un examen approfondi. Et ceux qui ont exercé la médecine savent qu’il faut parfois aller vite pour assurer toutes les visites et consultations !

En tout état de cause, mes chers collègues, il faut tordre le cou à cette fausse analyse !

M. Jean Desessard. Absolument !

M. Jacques Blanc. Madame la ministre, vous avez décidé d’augmenter le numerus clausus. Pourriez-vous nous donner des chiffres précis ? Il était à une époque de 3 500. Il semble qu’il soit aujourd’hui entre 7 000 et 8 000.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. 7 400 !

M. Jacques Blanc. Il faudrait arriver à 10 000 si l’on veut vraiment peser sur la situation.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. 8 000 !

M. Jacques Blanc. M. le rapporteur a indiqué que, pour satisfaire les besoins de santé, il fallait agir sur le mode incitatif. De grâce, madame la ministre, tenez bon sur ce point ! Ce n’est pas en obligeant des médecins à s’installer dans des régions dans lesquelles ils ne veulent pas vivre que l’on contribuera au bon fonctionnement d’un service de soins de proximité. Il faut certes inciter les médecins à s’installer dans les zones délaissées, et nous vous soutiendrons sur ce point, mais il ne faut pas les y contraindre : incitation, oui, mais pas de coercition !

Les zones sous-dotées en médecins méritent mieux que des praticiens qui viennent la mort dans l’âme et qui, au fond, n’adhéreront pas à la réalité de la vie locale. Mieux vaut les inviter à venir découvrir ces régions à l’occasion d’un remplacement. J’ai d’ailleurs déposé un amendement allant dans ce sens. Ensuite, ils seront volontaires pour s’y installer, et tout le monde s’y retrouvera.

M. le président. La parole est à M. Bernard Cazeau, sur l’article.

M. Bernard Cazeau. Avec l’article 15, nous abordons le point essentiel de la formation des étudiants en médecine et de leur répartition territoriale.

Cet article entend répondre à une angoisse diffuse sur les zones du territoire de la République.

C’est d’abord l’inquiétude de nos concitoyens, en particulier dans certains secteurs, qui appréhendent de devoir parcourir de nombreux kilomètres en voiture pour pouvoir être soignés convenablement.

C’est aussi celle des élus et des forces vives qui ont peur pour l’attractivité de leur territoire. Ce projet de loi est relatif aux patients, mais aussi aux territoires. Il faut en tenir compte. Chacun sait que, pour les familles, comme pour les entreprises d’ailleurs, le choix d’une installation sur un territoire donné est naturellement conditionné par des critères de bien-être.

À ce sujet, madame la ministre, votre texte comporte des mesures positives, en particulier la coopération, les stages, le guichet unique et potentiellement les maisons de santé pluridisciplinaires.

Cela étant, à mon avis, comme l’ont dit les précédents orateurs, il ne va pas suffisamment loin. On ne règle pas de tels problèmes à distance, et l’on peut craindre que la névrose, voire la psychose, qui s’est emparée de la population n’aille grandissant.

Certaines zones périurbaines ou rurales souffrent d’un déficit en matière de démographie médicale, paradoxalement pour des raisons différentes. En milieu rural, les médecins craignent le surmenage et l’éloignement ; en milieu urbain ou périurbain et dans les banlieues parfois difficiles, c’est l’environnement et le style de vie qui n’ont rien d’attrayant.

Dans mon propre département, si la cote d’alerte n’a pas encore été atteinte pour l’instant, certains secteurs sont déjà en manque. D’ici à 2012, plusieurs autres devraient s’y ajouter, et à cette même date, seize nouveaux cantons – on sera passé de trois à seize en quatre ans – n’auront plus que deux à quatre médecins en activité. Autant dire que nous nous trouvons là devant un effet boule-de-neige…

Plusieurs fermetures de cabinet, faute de repreneur, sont révélatrices d’un fait : les jeunes médecins, du moins un grand nombre d’entre eux, ne veulent pas s’installer en zone rurale, pour diverses raisons. À l’issue de leurs études, ils attendent souvent dix ans pour s’établir, et, pendant ce temps, ils assurent des remplacements. Leur moyenne d’âge au moment de leur installation est de trente-huit à quarante ans,…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est vrai !

M. Bernard Cazeau. … après douze ou treize ans d’études. Il faut le dire !

Outre le fait que ces jeunes médecins sont confrontés à un problème de méconnaissance – un travail pourrait être mené dans ces secteurs –, l’évolution du métier telle qu’elle apparaît en zone rurale n’aide pas à les convaincre.

À cela s’ajoutent les changements de mentalités, la manière de vivre des jeunes praticiens, ou plutôt des jeunes praticiennes, qui deviennent majoritaires. Celles-ci sont très souvent attirées par le temps partiel, car elles veulent avoir du temps libre et pouvoir s’occuper de leur famille.

Tout cela ne fait qu’aggraver la situation et nous amène à nous interroger : quelles solutions envisager ? Obliger un médecin à s’installer quelque part ? Comment pourrait-on alors faire ? La décision aurait-elle lieu à l’issue du concours ou en fonction du classement de sortie ?