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Séance du 23 juin 2009 (compte rendu intégral des débats)

impact du coût des travaux dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes sur le prix de journée dû par les résidents

M. le président. La parole est à M. Didier Guillaume, auteur de la question n° 565, adressée à M. le ministre du travail, des relations sociales, de la famille, de la solidarité et de la ville.

M. Didier Guillaume. Ma question a trait au prix de journée dû par nos anciens dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, les EHPAD, ce qu’on appelle communément les maisons de retraite, et, plus largement, au vieillissement de la population.

Le 6 février dernier, lors de la conférence sur la protection sociale, le Président de la République a insisté sur le grand défi que constitue le vieillissement de la population et il a notamment évoqué le cinquième risque. Nous constatons malheureusement que les travaux sur la création de cette cinquième branche n’avancent pas assez vite, alors même que certains de nos anciens sont confrontés à des situations très graves, qui ne sont pas sans conséquences pour leurs familles.

Qui sont les personnes âgées qui résident en EHPAD ? Ce sont tout d’abord des femmes et des hommes qui, âgés en moyenne de 82 à 85 ans, ont connu la guerre et ses privations, qui ont donc vécu des temps difficiles. Généralement anciens agriculteurs, commerçants ou artisans, ces personnes ont travaillé à une époque où les cotisations sociales n’étaient pas ce qu’elles sont aujourd’hui. C’est ainsi que certaines perçoivent le minimum vieillesse tandis que d’autres touchent une retraite très faible ou une pension de réversion.

Récemment, le journal Le Parisien-Aujourd’hui en France a publié un sondage sur l’image des maisons de retraite. Les Français s’interrogent sur les phénomènes de maltraitance, en particulier psychologique. Surtout, ils considèrent que les maisons de retraite sont réservées aux personnes disposant d’importants moyens financiers et que, bien souvent, les pensions de retraite que perçoivent les personnes âgées qui résident en EHPAD ne leur suffisent pas pour s’acquitter du prix de journée, déduction faite de l’allocation personnalisée d’autonomie, l’APA.

J’ai regretté que le Président de la République, dans le catalogue qu’il a présenté hier au Congrès, bien que je sois d’accord sur certains des constats qu’il a établis, n’ait pas évoqué ce qui m’apparaît aujourd’hui comme l’enjeu essentiel de la cohésion sociale de notre société, à savoir l’accompagnement de nos anciens, notamment lorsqu’ils sont en fin de vie.

Aujourd’hui, pour m’en tenir à mon département, 25 % des Drômois ont plus de soixante ans. Qu’allons-nous faire des personnes âgées ? Les maintiendrons-nous à domicile aussi longtemps que possible ? Ce qui est certain, c’est qu’il manque des places en établissement et que la création d’une branche consacrée au cinquième risque impliquera qu’on en ouvre.

Le cadre juridique actuel fixe la prise en charge des financements de l’accueil en EHPAD en trois blocs : la partie hébergement est à la charge des résidents, la dépendance à la charge des départements et les soins à la charge de l’État.

Les charges liées à l’APA augmentent fortement pour les départements. Ceux-ci supportent désormais les trois quarts de son coût, alors que, initialement, ils le partageaient à égalité avec l’État.

En outre, les EHPAD sont soumis à de nouvelles normes qui obligent leurs gestionnaires à engager des travaux de rénovation ou de sécurité. L’ensemble des charges qui en découlent, notamment celles qui sont liées aux emprunts, sont répercutées uniquement sur les tarifs d’hébergement, ce qui conduit à un accroissement du prix de journée.

Madame la secrétaire d'État, serait-il possible que les frais occasionnés par les travaux de mise en sécurité ou visant à un meilleur confort soient répercutés non seulement sur les frais d’hébergement mais aussi sur les tarifs des soins ? Après tout, les travaux d’amélioration des conditions d’accueil d’une maison de retraite ou la réalisation d’un local pour les infirmières ont des effets aussi bien sur les conditions d’hébergement que sur l’administration des soins. En tout cas, une telle mesure permettrait de réduire le prix de journée dû par les occupants des EHPAD.

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Nadine Morano, secrétaire d'État chargée de la famille. Monsieur le sénateur, évidemment, le Gouvernement est conscient du vieillissement de la population. Dans l’allocution qu’il a prononcée hier, le Président de la République a abordé la question des retraites et évoqué les mesures que nous devrons adopter dans ce domaine.

L’espérance de vie à la naissance est passée de soixante-quinze ans à quatre-vingt-un ans. C’est une très bonne nouvelle, mais, en même temps, cela va nous amener à diversifier très largement les modes d’accueil et d’accompagnement des personnes âgées, dont certaines, vous l’avez rappelé, ont connu les privations de la guerre. Il est clair que nous avons à leur égard un devoir de solidarité et qu’il nous faut les aider dans leur vie quotidienne.

J’en viens à présent à votre question.

Vous interrogez le Gouvernement sur la question du financement de l’investissement dans les EHPAD et, de façon plus générale, sur la question du reste à charge supporté par les usagers dans ces établissements.

Il convient de rappeler que le tarif d’hébergement des maisons de retraite, à la différence de leur budget de soins et de dépendance, n’est pas, dans son principe, à la charge de la collectivité, puisqu’il correspond aux charges de logement des pensionnaires. Les pouvoirs publics, c’est-à-dire les collectivités territoriales et l’État, n’ont pas vocation à se substituer aux usagers pour les charges qui leur reviennent. En revanche, leur politique doit permettre aux personnes âgées dépendantes d’accéder à des établissements de qualité en apportant le soutien financier nécessaire aux plus modestes et en accompagnant, au travers des mécanismes fiscaux et de l’aide directe à l’investissement, le développement et la modernisation des établissements.

De ce point de vue, l’État s’est montré particulièrement actif ces dernières années pour favoriser l’investissement dans les EHPAD et maîtriser le reste à charge.

Ainsi, depuis 2006, les EHPAD ont accès au prêt locatif social et bénéficient à ce titre de la TVA à taux réduit à 5,5 % sur les travaux, bénéfice qui a été étendu par la loi du 5 mars 2007 instituant le droit opposable au logement.

L’admission aux prêts locatifs sociaux permet également l’exonération de taxes foncières pendant vingt-cinq ans et ouvre le droit à l’allocation personnalisée au logement pour les résidants. Cela permet de réduire le coût d’investissement, de modérer le reste à charge des résidents et de garantir l’accès à ces établissements des personnes à revenus modestes.

Par ailleurs, en écho aux recommandations de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 a, pour la première fois, autorisé l’utilisation des crédits d’assurance maladie pour couvrir les frais financiers induits par les opérations de modernisation.

Enfin, depuis 2006, date à laquelle a été mise en place la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, près d’un milliard d’euros ont été affectés aux aides à l’investissement destinés aux EHPAD.

L’effort de l’État a été multiplié par quatre par rapport aux montants antérieurement engagés au titre des contrats de plan État-région – 50 à 70 millions d’euros par an.

Au cours des trois dernières années, plus de 800 EHPAD ont été aidés, pour un montant moyen supérieur à un million d’euros. De ce fait, la modernisation de ces établissements a été fortement accélérée et ces subventions ont permis de réduire le tarif acquitté par l’usager puisqu’une subvention à hauteur de 20 % permet de réduire la facture de l’usager de plus de 100 euros par mois.

En tenant compte de l’effet de levier des subventions accordées et, en 2009, de l’effort additionnel consenti au titre du plan de relance, le l’aide financière globale apportée par l’État représente, en quatre ans, plus de 5 milliards d’euros de travaux dans ce secteur. Il constitue également un soutien important pour les entreprises du bâtiment.

Cependant, le Gouvernement a parfaitement conscience que les défis les plus importants du vieillissement sont encore à venir et que notre système de protection sociale n’est pas adapté pour y faire face.

C’est pourquoi une réflexion est engagée afin de mieux prendre en charge la perte d’autonomie. Augmenter le nombre de places en établissement médicalisé et réduire le reste à charge des usagers nécessite d’identifier de nouveaux financements pérennes et innovants dans un contexte difficile.

Plusieurs hypothèses techniques sont actuellement à l’étude, qui font appel simultanément à la solidarité nationale, à la solidarité familiale et à la responsabilité individuelle afin de répondre à ce défi majeur pour notre société et de manifester concrètement la solidarité que nous devons à nos aînés.

M. le président. La parole est à M. Didier Guillaume.

M. Didier Guillaume. Madame la secrétaire d'État, je peux faire miens tous les propos que vous venez de tenir dès lors qu’il s’agit d’établir des constats objectifs.

Cela dit, même si les EHPAD ont bénéficié d’aides, la facture mensuelle que doivent acquitter les pensionnaires ou leurs familles ne cesse d’augmenter. C’est la raison pour laquelle, au moment où nos concitoyens souffrent et voient leur pouvoir d’achat diminuer, nous devons engager un effort dans cette direction, pour éviter d’imposer aux enfants des personnes résidant en EHPAD de se substituer financièrement à celles-ci, ainsi que la loi les y oblige. En effet, s’ils ne sont pas en mesure de le faire, la situation devient réellement problématique.

Je crois donc qu’un effort de solidarité s’impose et qu’il revient à l’État de le financer.

Je citerai à nouveau le cas de la Drôme, dont je préside le conseil général. Lorsque nous signons des conventions tripartites avec les hébergeurs et la direction départementale des affaires sanitaires et sociales, nous mettons en balance plusieurs paramètres au moment de fixer le prix de journée : faut-il l’augmenter pour offrir à nos concitoyens âgés de meilleures conditions d’accès à ces établissements d’hébergement dans ou convient-il au contraire de le réduire pour qu’ils puissent plus sûrement le payer, le risque étant alors que les maisons de retraite aient bien du mal à respecter les normes en vigueur.

J’espère que, dans les mois qui viennent, le Gouvernement s’engagera en faveur de la création d’une branche consacrée au cinquième risque. C’est essentiel pour ceux de nos concitoyens qui ont aujourd’hui quatre-vingt-cinq, quatre-vingt-dix, quatre-vingt-quinze ans, parfois plus. La solidarité nationale doit jouer en leur faveur !

accueil des enfants de deux à trois ans dans les écoles maternelles

M. le président. La parole est à Mme Samia Ghali, auteur de la question n° 552, transmise à Mme la secrétaire d'État chargée de la famille.

Mme Samia Ghali. Madame la secrétaire d’État, le rôle de l’école maternelle est fondamental. Les rapports de l’éducation nationale aboutissent tous aux mêmes conclusions : les performances au cours préparatoire des élèves de zones d’éducation prioritaire qui sont scolarisés précocement sont meilleures dans presque tous les domaines. C’est ce que constatent au quotidien les personnels du service départemental de la protection maternelle et infantile.

Dans les familles pour lesquelles les actions de parentalité et les interventions sociales s’avèrent nécessaires, l’inscription précoce de l’enfant à l’école est un élément indispensable de l’éveil et de son développement.

Alors que l’école n’est obligatoire qu’à partir de six ans, la quasi-totalité des enfants de trois ans y sont inscrits.

Concernant l’inscription des enfants de moins de trois ans, les pouvoirs publics avaient privilégié une approche souple et pragmatique. En 2002, près de 37 % des enfants de moins de trois ans se trouvaient scolarisés. Aujourd’hui, en raison des obstacles posés et des refus affichés, ils ne seraient plus que 22 %.

Nous nous trouvons en ce moment en période de pré-inscription et, même dans les quartiers les plus défavorisées, les inspections académiques opposent des fins de non-recevoir. Il s’agit pourtant de populations fragiles, qui connaissent des difficultés culturelles, sociales et financières. L’inscription à l’école publique et gratuite les aiderait en favorisant l’éveil de leurs enfants et en permettant à ceux-ci d’acquérir les premiers apprentissages.

Il est évident que l’accueil des enfants de moins de trois ans au sein des écoles maternelles doit être amélioré. Dans cette optique, l’effort doit être porté sur le niveau de la formation des personnels et, bien sûr, le ratio d’encadrement. Ce n’est pas votre option puisque, aujourd’hui, pour ces enfants, les portes de l’école tendent à se fermer…

Votre politique va même en sens inverse : en septembre dernier, une expérimentation concernant la prise en charge payante des enfants de deux à trois ans dans des « jardins d’éveil » a été engagée dans le département du Rhône et, au début du mois d’avril, vous avez annoncé son extension par l’attribution payante de 8 000 places en jardin d’éveil.

Je vous demande donc de bien vouloir préciser à la représentation nationale dans quels locaux se feront ces expérimentations, dans quelles conditions – je pense notamment au ratio d’encadrement – et avec quels personnels ? Quelles seront leur formation et leurs compétences ? Enfin, pourriez-vous nous indiquer le coût qui sera supporté par les familles et les collectivités territoriales ?

Pour être maman d’un enfant de vingt mois, j’ai bien conscience des problèmes importants de garde que rencontrent de nombreux parents, qui se posent d’ailleurs plus à la naissance qu’à l’âge de deux ans. Il faut augmenter l’offre de places en crèche.

Madame la secrétaire d’État, vous vous désengagez par principe – et, je le crains, par économie – de la scolarisation des enfants de moins de trois ans, quels que soient les quartiers. Nous sommes nombreux à nous inquiéter de la mise en place, in situ, de structures payantes pour les parents, dont les missions seront en deçà de celles du service public de l’éducation nationale.

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Nadine Morano, secrétaire d'État chargée de la famille. Madame la sénatrice, je voudrais d’abord vous rappeler que je suis chargée du développement des modes de garde. Il y a, d’un côté, l’éducation nationale et, de l’autre, la mission que m’a confiée le Président de la République, consistant à développer sur l’ensemble du territoire, au service des familles, 200 000 places supplémentaires correspondant à de nouveaux modes de garde, pour accompagner et encourager la natalité, qui, vous le savez, est la plus forte d’Europe.

Vous avez sans doute eu connaissance de l’étude de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, la DRESS, qui démontre que, entre 2002 et 2007, le coût des gardes d’enfants, tous modes confondus, a baissé de plus de 4,5 % par an, soit 24,35 % en cinq ans – c’est une bonne nouvelle ! – grâce à la prestation d’accueil du jeune enfant, la PAJE, au crédit d’impôt en faveur des familles modestes et aux aides fiscales.

Vous soulevez la question de la préscolarisation. Vous savez que l’école maternelle à la française est une exception mondiale ! Je vous rappelle que la quasi-totalité des études qui ont été réalisées – nous ne disposons sans doute pas des mêmes, mais Mme Royal en avait elle-même commandé une sur ce sujet – démontrent qu’une scolarisation trop précoce est généralement néfaste pour les jeunes enfants. Cela dit, il se peut que, dans certains quartiers difficiles, des enfants qui ne sont pas suffisamment pris en charge en retirent un bénéfice.

Sans généraliser à l’excès, il demeure qu’une préscolarisation n’est pas souhaitable parce que l’enfant n’est pas accompagné de la même manière que dans un mode de garde plus traditionnel. Entre deux et trois ans, un enfant est encore un bébé ! Dans ces conditions, s’il est pris en charge à l’école maternelle, avec une enseignante et un ATSEM – agent territorial spécialisé des écoles maternelles –, l’encadrement n’est pas suffisant, ne serait-ce que parce que, bien souvent, il n’est pas encore « propre ».

Les jardins d’éveil que nous allons expérimenter ont fait l’objet d’un rapport sénatorial de Mme Papon et de M. Martin, puis de consultations et de concertations avec l’ensemble des acteurs de la petite enfance, des collectivités locales et des représentants de l’Association des maires et de l’Assemblée des départements de France.

L’objectif est de diversifier les modes de garde sur l’ensemble du territoire. Ainsi, les 8000 places prévues dans le cadre de l’expérimentation ne viendront aucunement concurrencer la maternelle, ni même les zones où se trouvent déjà des structures de préscolarisation. En revanche, les jardins d’éveil représentent un outil utile pour compléter les modes de garde existants.

Cette structure, plus souple à mettre en œuvre, repose sur la mutualisation des moyens : une mairie, une association ou une entreprise pourra mettre en place un jardin d’éveil en utilisant des moyens déjà existants. Par exemple, un maire peut consacrer des locaux disponibles pour organiser un accueil périscolaire dans le cadre d’un groupe scolaire : cela lui permettra, à partir du bâti existant de mutualiser l’électricité, le chauffage, etc.

Le coût moyen d’une place de crèche, vous le savez, c’est 13 000 euros par an, contre moins de 8 000 euros pour une place en jardin d’éveil. Tout le monde y gagne puisque les financements seront croisés : les caisses d’allocations familiales, les collectivités locales – et je vous rappelle que la petite enfance relève bien de leurs attributions –, les parents, qui contribuent en fonction de leurs revenus. Même les entreprises pourront participer au financement des jardins d’éveil dans le cadre de leur politique familiale.

L’encadrement sera beaucoup plus resserré, avec des groupes de douze à vingt-quatre enfants. Il y aura trois encadrants, auxquels s’ajouteront deux employés qui pourront travailler à mi-temps dans d’autres structures.

Par ailleurs, un bilan du fonctionnement de ces structures innovantes sera effectué chaque année.

Du reste, nous croulons déjà sous les demandes de maires ! J’enverrai la méthodologie des jardins d’éveil à tous les parlementaires, et je vous rappelle que vous pouvez aussi la télécharger sur le site de la caisse nationale des allocations familiales ou sur celui du Gouvernement, <www.familles.gouv.fr>.

Ce dispositif est un atout pour les collectivités locales et pour les familles parce qu’il répond vraiment à l’exigence d’un encadrement privilégié des tout-petits.

M. le président. La parole est à Mme Samia Ghali.

Mme Samia Ghali. Madame la secrétaire d’État, s’agissant de la question de l’entrée à l’école maternelle à moins de trois ans, je mettrai en avant mon statut de mère de quatre enfants, dont l’aîné a dix-huit ans et passe son bac en ce moment même – j’espère que tout va bien se passer (Sourires.) – et le plus jeune, vingt mois.

Madame la secrétaire d’État, j’entends vos arguments et, sur le fond, je suis d’accord avec vous sur ce sujet important. Ce qui m’inquiète, ce sont les inégalités qui risquent d’apparaître entre les communes riches et les communes pauvres ou entre les quartiers d’une même ville. À Marseille, où je suis élue, je peux vous dire qu’on ne parle pas aujourd’hui de jardin d’éveil…

Madame la secrétaire d’État, vous avez raison, il est toujours mieux, pour un enfant, d’être gardé par une nounou ou d’être accueilli dans une crèche plutôt que d’aller à l’école à deux ans. Mais que se passe-t-il pour les enfants de moins de trois ans qui sont nés, par exemple, au mois de mars et qui rentreront finalement à l’école à trois ans et demi ? Est-il plus intéressant qu’ils soient à l’école maternelle ou qu’ils restent devant la télé à regarder des feuilletons américains ? Car c’est cela qui se passe !

Il s’agit là d’un problème bien réel, et même s’il ne relève pas entièrement de votre compétence, madame la secrétaire d’État, vous êtes chargée de la famille, et c’est la raison pour laquelle je vous interpelle.

Le Président de la République a affirmé hier qu’il fallait donner des moyens aux écoles de la deuxième chance pour qu’elles se développent. J’estime, pour ma part, que l’on devrait commencer par donner des moyens suffisants aux écoles de la première chance, qui en ont bien besoin, surtout dans certains quartiers. En scolarisant certains enfants à deux ans et demi et d’autres à quatre ans, on crée des disparités importantes et certains enfants prennent d’emblée du retard !

M. le président. La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Mme Nadine Morano, secrétaire d'État. Madame la sénatrice, je veux souhaiter bonne chance à votre fils qui passe le bac ! (Nouveaux sourires.) Vous avez quatre enfants, j’en ai trois. (Bravo ! sur les travées du groupe socialiste.) Nous avons toutes deux l’expérience des différents modes de garde…

Je voudrais vous rassurer sur un point.

Les secteurs déficitaires, notamment en milieu rural ou dans certains quartiers qui sont dépourvus de structures de garde et qui ont besoin de les développer, seront aidés par la caisse nationale d’allocations familiales à hauteur de près de 3 200 euros.

Dans la convention d’objectifs et de gestion que nous avons signée avec la CNAF, vous le savez, l’État a fait un effort de près de 1,3 milliard d’euros pour développer ces modes de garde. Nous avons prévu une ligne budgétaire de 30 millions d’euros, à laquelle Fadela Amara et moi-même tenions beaucoup, pour développer les modes de garde dans 215 quartiers prioritaires.

On le sait, certaines femmes à la recherche d’un emploi ne peuvent même pas répondre à un entretien parce qu’elles ne savent pas comment faire garder leurs enfants ! La ligne budgétaire que nous avons donc mise en place pour les tout-petits pourra sans doute intéresser les quartiers de Marseille, en permettant d’y développer l’offre de garde.

Les appels à projets ont été lancés, et je suis tout à fait prête à vous recevoir pour que nous examinions ensemble très concrètement les secteurs de votre choix afin de trouver des solutions pour les quartiers difficiles et les familles les plus défavorisées.